Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Психосоматический статус больных ИБС: оценка его клинической и прогностической значимости для развития предоперационного стресса

РГ6 од

1 3 АИВ 1997

На правах рукописи

ГУЛЯЕВА ЕЛИЗАВЕТА НИКОЛАЕВНА

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ ИБС: ОЦЕНКА ЕГО КЛИНИЧЕСКОЙ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ДЛЯ РАЗВИТИЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО СТРЕССА.

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Кемерово - 1996

Работа выполнена ь Кемеровском кзод^ологичес.ком и^нто^

Научные руководители: доктор медицинских наук.

профессор Н.А.Баэбараш кандидат медицинских наук О.Л.Барбараи

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.В. Лисаченко доктор медицинских наук, профессор Г.А.Гольдберг

Ведущая организация - Омская государственная медицинская академия.

Защита состоится " ^^ " __1997 г.

7 у часов на заседании диссертационного Совета

К 084.65.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Кемеровской государственной медицинской академии по адресу: г.Кемерово, ул.Ворошилова, 22-А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровской государственной медицинской академии.

.зослан _ Г? 1'^^У^А^Л. 199бг

Автореферат разос

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук В.И.Подо.пужный

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.Заболевания сердца, прежде всего, ИБС являются ведущей причиной смерти взрослого населения в развитых странах. Снижение распространенности такой патологии, связанных с ней временной нетрудоспособности и инвалиди-зации больных, приводящих к большим экономическим потерям, представляет собой одну из важнейших задач медицинской науки и практического здравоохранения, значимую социальную и экономическую проблему [ Чазов Е.И., 1985; Weiner Н.,19911.

В настоящее время считается доказанной роль эмоционального стресса в патогенезе многих заболеваний [ Положенцев С.Д. , 1990; Lane S.Р.,1992; Меерсон Ф.З.,19931. Сердце, являясь необходимым эффектором большинства адаптационных реакций организма, достаточно часто становится органом, где реализуется повреждающий эффект стресса [Меерсон Ф.З.,1984.]. Вместе с тем убедительно доказать роль стресса как фактора риска ИБС не удается. Исследования стрессреактивности и ее взаимосвязи с личностными характеристиками у данной категории больных единичны,а результаты противоречивы [Steptol А.,19911.

Существующие в настоящее время работы по изучению стрессреактивности больных ИБС касаются, в основном, различий между больными и здоровыми или особенностей различных форм ИБС [ Положенцев С.Д.,1990; Соколов Е.И.,1991;Steptol А.,19911.

Выдвинутая американскими кардиологами [Rosenman R.H., Friedman М.,1977'] гипотеза о существовании поведенческого стиля личности типа А, связанного с предрасположенностью к развитию ИБС. имеет равное число как сторонников [Положенцев С.Д., 1990.], так и противников [Case R.B.,1985]. В связи с этим является актуальным изучение связи кортико-висцеральных проявлений эмоционального стресса с типологическими особенностями личности у людей как здоровых, так и больных.

Наряду с медикаментозной терапией ИБС в мировой практике широко распространены хирургические методы ее лечения, в частности, операция прямой реваскуляризадии миокарда - аор-то-коронарное шунтирование (АКШ). Ряд исследований свидетельствует о том, что результат операции, помимо факторов хирургического риска, во многом зависит от степени предоперацион-

ного психоэмоционального напряжения [Berlatsky Y.,1954 ], называемого предоперационным стрессом. Слишком высокий его уровень связан с увеличением коронарной недостаточности, снижением сократительной способности миокарда и повышением его электрической нестабильности, что определяет неблагоприятный прогноз оперативного вмешательства [Berlatzky Y.,"1994 ]. Являясь защитной реакцией, предоперационный стресс у определенного контингента больных ИБС с исходно сниженными адаптационными возможностями может иметь повреждающий характер и отрицательно влиять на прогноз оперативного вмешательства [Баевс-кий P.M.,19841. В связи с этим является актуальным изучение роли психологических характеристик личности больных ИБС в развитии предоперационного психоэмоционального стресса, разработка доступных для практического применения критериев его оценки и определение прогностической значимости психосоматического статуса больных ИБС для подбора индивидуальной стресслимитирующей терапии.

Целью настоящего исследования явилось выявление особенностей психосоматического статуса больных ИБС, его клинической и прогностической значимости для развития предоперационного психоэмоционального стресса и оценка влияния этого статуса на течение и исход операции АКШ.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить различия в психосоматическом статусе и вегетативном гомеостазе больных стабильной стенокардией напряжения и здоровых лиц различных типов коронарного поведения.

2. Выявить у больных ИБС с различными типами коронарного поведения особенности предоперационного стресса и связанных с ним нарушений гуморального и вегетативного гомеостаза.

3. Оценить возможность неинвазивного тестирования больных для выявления у них предоперационного стресса.

4. Определить значимость пробы "математический счет" для прогнозирования осложнений у больных ИБС с различными типами коронарного поведения в предоперационном периоде.

5. Выявить психосоматические показатели предоперационного стресса, значимые для прогностической оценки течения раннего интраоперационного периода у больных ИБС.

Научная новизна исследования заключается в комплексной оценке психосоматического статуса, вегетативного гомеостаза и клинических показателей в условиях относительного покоя, моделированной стрессорной ситуации (проба "математический счет") и естественного психоэмоционального стресса ожидания оперативного вмешательства у больных стабильной стенокардией с различными типами коронарного поведения.

Выяснено, что поведенческие типы А и Б могут быть неблагоприятными клиническими и прогностическими признаками личности больных ИБС. Более благоприятная психосоматическая характеристика свойственна больным с типом АБ.

Показано наличие "динамики поведенческого стиля", заключающейся в том, что после формирования болезни выраженность поведенческих черт личности, свойственных типу А, уменьшается, что является проявлением адаптационно-приспособительного механизма. Вместе с тем доказано, что ситуационнозависимая трансформация поведенческих черт сопровождается сохранением определенных, стабильных для индивида личностных характеристик.

Использование как у здоровых лиц, так и у больных ИБС моделированной психоэмоциональной пробы "математический счет"(МО позволило обосновать ее высокую диагностическую ценность. Применение в этих условиях математического анализа ритма сердца позволило выявить клиническую и прогностическую значимость изменений вегетативного гомеостаза на фоне пробы.

Впервые во время моделированной стрессорной ситуации у больных ИБС выявлена индукция замедленной желудочковой активности как маркера электрической нестабильности миокарда и, таким образом, показана роль психоэмоционального стресса в возникновении механизма re-entry, играющего роль в развитии сложных желудочковых нарушений ритма.

В настоящем исследовании впервые у больных ИБС оценены клинико-метаболические проявления предоперационного стресса, установлена его прогностическая значимость для течения раннего интраоперационного периода аорто-коронарного шунтирования. Выяснено, что уровень как предоперационного, так и интраоперационного стресса неразрывно связан с типом коронарного поведения больного ИБС.

Практическая значимость настоящего исследования состоит в выявлении у (Зольных ИБС с различными типами коронарного поведения критериев прогнозирования предоперационной стрессре-акции, в оценке ее елияния на течение раннего интраоперацион-ного периода и исход аорто-коронарного шунтирования. Установлена необходимость проведения в предоперационном периоде индивидуальной стресслимитирующей терапии больных ИБС с учетом существенного влияния их психосоматического статуса и вегетативного гомеостаза на течение предоперационного стресса и раннего внутриоперационного периода.

Положения, выносимые на защиту:

1. Больные ИБС отличаются от здоровых лиц более высокими темпами старения, склонностью к стрессу и напряжением адаптационно-приспособительных механизмов регуляции ритма сердца. На фоне психоэмоционального стресса у больных поведенческих типов А и Б развивается феномен дисрегуляции ритма сердца. Поведенческий стиль личности больных под влиянием заболевания трансформируется в сторону снижения социатьной активности.

2. Математический анализ ритма сердца, проводимый у больных ИБС в условиях покоя, при выполнении психоэмоциональной нагрузочной пробы "математический счет", накануне и во время операции аорто-коронарного шунтирования, позволяет эффективно оценить состояние регуляции работы сердца и уровень стрессреактивности.

3. Неблагоприятными прогностическими признаками развития осложнений раннего внутриоперационного периода являются:

а/ наличие у больного ИБС с давностью заболевания до пяти лет поведенческого типа А, а при длительности более пяти лет - типа Б;,

б/ индекс напряжения регуляции работы сердца выше 450; на фоне пробы "математический счет" децентрализация управления ритмом сердца;

в/ развитие значительного предоперационного психоэмоционального стресса.

Апробация работы:

Результаты исследования были доложены на Научной конференции "Перспективные методы функциональной диагностики" (Барнаул, 1994); Ученом Совете Кемеровского кардиологического

центра (1995.);, итоговой научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых, посвященной 40-летию КГМА (1996); Конференции кафедр патологической физиологии, внутренних болезней N2 Кемеровской государственной медицинской академии и сотрудников Кемеровского кардиоцентра (.1996) Внедрение:

Результаты исследования используются в работе отделения кардиологии областной клинической больницу (г.Кемерово), в кардиологическом центре (г.Кемерово), при чтении курса лекций и проведений практических занятий на кафедрах внутренних болезней N2 и нормальной физиологии Кемеровской государственной медицинской академии.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав (обзора литератур^,материалов и методов исследования, описания результатов собственных исследований и их обсуждения,1, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 299 источников, из них 127 -отечественных и 172 - иностранных. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 108 больных ИБС мужчин 35-69 (в среднем 54,3+ 0,65) лет со стабильной стенокардией напряжения и 30 психосоматически здоровых мужчин в возрасте 34-61 (в среднем 51,9+ 1,3) лет. В соответствии с канадской классификацией все наблюдаемые больные были подразделены на функциональные классы (ФК).

У 17 (15,7%) больных длительность ИБС составляла менее одного года, у 50 (46,3%) больных - от одного года до пяти лет, у 41 (33%) - более пяти лет. Признаки перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) выявлены у 66 (61,Ш больных, из них 26 (24%) больных перенесли повторный ИМ. У 46 (AZ,ñZ) больных имелись клинические признаки недостаточности кровообращения (НЮ: НК I степени выявлена у 25 (23.Ш, НК П степени - у 21 (19,4%) больных.

Нарушения ритма и проводимости выявлены у 92 (85,2%) больных. Желудочковая зкстраеиеголия 1-П градаций по шт регистрировалась у 44 (40,71), III-IV градаций - у 23 (21,3%), суправентрикулярная экстрасистолия - у 73 (67,7%) больных, желудочковая тахикардия (ЗШ - у одного (0,9%) больного, атрио-вентрикулярная блокада I степени была отмечена у трех (2,77с) и внутрижелудочковые блокады - у 29,-(26,9%) больных.

В обследования не включались больные с атрио-вентрику-лярной блокадой II-III степеней, мерцательной аритмией, синдромом слабости синусного узла и сопутствующими хроническими заболеваниями, способными изменить вегетативный и гуморальный гомеостаз организма.

Коронарный атеросклероз документирован ангиографически у 73 (67.6%) больных, при этом поражение одной коронарной артерии выявлено у двух (2,7%), двух артерий - у 36 (52%), трех -у аз (48%) больных.

Все больные в условиях стационара принимали традиционную коронароактивнув терапию, включающую нитраты, бета-блокато-ры, антагонисты кальция, при необходимости - сердечные глико-зиды, мочегонные средства и антиаритмические препараты.

У 42 больных при проведении аорто-коронарного шунтирования (АИИ) проводился анализ периоперационного периода. Всем больным проводили множественное аутовенозное аорто-коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. Многокомпонентная общая анестезия обеспечивалась введением фента-нила, оксибутирата натрия, морфина, дроперидола, реланиума и ардуана на фоне ингаляции смеси N¿,0 : О^в соотношении 2:1. ИК осуществляли в условиях гипотермии (минимальная температура в прямой кишке составляла 28 С) и гемодилюции на уровне 29-35%. Во время пережатия аорты использовали кристаллоидную фарма-ко-холодовую кардиоплегию. Длительность ИК составляла в среднем 72,5+ 2,1 мин., период пережатия аорты - 33,7_+ 2,4 мин. Количество шунтов было равно 3,2_+ 0,07 на одного больного. У семи (6,5%) пациентов операция АКШ сочеталась с резекцией постинфарктной аневризмы леЕого желудочка.

В ходе исследования проводили анализ психосоматического статуса больных и их клинике-Функциональных показателей. Эти

исследования осуществляли на третьи-пятые сутки пребывания больных в стационаре. Состояние вегетативного гомеостаза и забор крови из вены для исследований производили, кроме того, в день операции перед премедикацией и в условиях операционной - после введения в наркоз и при вскрытии перикарда.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение типа "коронарного поведения" проводили по методу Д.Дженкинса [Киселев В.И. с соавт.,1989].

Определение уровня личностной тревожности (ЛТ) осуществляли опросником Ч.Спилбергера и Ю.Л.Ханина, а также "временной пробой" [ Забродин Ю.М.,1992].

Расчет биологического возраста (БВ) проводили по методу В.П.Войтенко с соавторами [1990].

Тест "математический счет" (МО состоял в устном вычитании в течение трех минут числа 7 из 624 с переключением внимания в условиях дефицита Еремени, помех и критики работы.

Математический анализ ритма сердца, или вариационную пульсометрию (ВПМ) проводили по методу Р. М.Баевского [1984] с использованием предназначенного для оценки состояния регуля-торных систем аппаратно-программного комплекса "Ритмокард", созданного на базе института медико-биологических проблем Минздрава России.

Выявление поздних желудочковых потенциалов (ПЖП), или замедленной желудочковой активности производили с помощью прибора "MegacarWOO" (Siemens).

Велозргометрию проводили на приборе Sicard-440 (Siemens)

Мониторирование ЭКГ до операции осуществляли с помощью закрепленного на поясе больного монитора"Соп1:гоп"(США). В интраоперационном периоде с этой целью применяли систему "Si-recust"-1260 (Siemens).

Эхокардиографию (ЭхКГ) проводили аппаратом "Allo-ka-725"(Япония).

Коронарографию (КАГ) производили по методу M.Judkins с последующим расчетом процента поражения коронарного русла.

Балльную оценку состояния сердечно-сосудистой системы осуществляли по методу Ю.Л.Шевченко с соавторами [1994].

Для определения содержания липидов оценивали концентрацию

общего холестерина (Хс), триглицеридов (ТГ) и бета-липопротеи-дов ферментативным методом с помощью прибора ФЭК "Экспресс- 550". Индекс атерогенности (ИА) определяли по формуле Фрвдвальда [Меньшиков В.В. а соавторами,19873.

Определение концентрации в плазме крови кортизола (К) и тестостерона (Т) осуществляли коммерческой тест-системой -"CIS" (Франция) с помощью счетчика "вета-2".

Статис-тнч"ску)!) обработку результатов исследования производили на персонал!-ном компьютере IBM, "Pentium" с использованием программы "Statgraf".

НЗЛУЛЬШЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В работе выявлена тенденция к увеличению числа лиц поведенческого тина А среди больных ИБС по сравнению с количеством здоровых лиц .-(того типа (рисунок 1).

Pm'.viior 1. Распределение здоровых лиц и больных И13С по типам коронарного поведения.

Как излестно. Л1 является характерисгкой, отражающей склонность человека к хроническому стрессу [Booth I.K.,et al,19921. Данные, полученные в настоящем исследовании, свидетельствуют о том, что повышенный уровень J1T является элементом поведения типа А (Таблица 1). При этом больные ИБС типов

А и АЕ отличаются недостоверно более высоким уровнем лт по сравнению с показателями здоровых лип; эти различия оказались более выраженными и достоверными в пределах типа Б.

Таблица 1.

Уровень ЛТ (баллы) испытуемых контрольной группы (1) и больных ИБС 12) различных типов коронарного поведения.

Типы Контрольная группа (1) Больные ИБС (2) Показатель Р достоверности различий (1) - (2)

А 49,5+1,1 (п=10) 51,0+0,4 (п=53) > 0,05

АБ 42,3+1,2 (п=14) 44,4+0,4 (п=37) > 0,05

Б 37,6+1,8 (п=6) 47,2+1,0 (П=18) < 0,001

Показатель Р достоверности различий А-АБ АБ-Б А -Б оюо ООО ООО V V ООО ООО ОСЛО

Показано, что у больных ИБС ЛТ представителей типа Б больше показателей типа АБ, в то время как у здоровых лиц

- наоборот. Таким образом, тревожность Еыше у больных с крайними вариантами коронарного поведения, соответствующими типам А и Б. Наряду с мнением о типе коронарного поведения как о стабильной характеристике индивида [Friedman M.3.,et.al., 1985]. существуют данные, позволяющие считать, что ряд индивиду альноличносгных слагаемых этого типа ситуационнозависим [Gallacher J.E. et.al.,1988]. Однако до настоящего времени убедительные доказательства этой концепции не получены.

Результаты настоящего исследования показывают возможность развития под влиянием заболевания феномена "динамики поведенческого стиля личности" в сторону снижения ее социальной активности. Оказалось, в частности, что у больных типов А и АБ по мере увеличения длительности заболевания степень выраженности поведенческих черт, свойственных типу А, уменьшается, и нарастает удельный вес поведенческих особенностей, характерных для типа Б, однако, ЛТ при этом не снижается (таблица 2) .

Таблица Г:.

Психофуккциональнал характеристика больных ИБС различных типов коронарного поведения в соответствии со сроками заболевания

т и п ы Длительность заболевания (годы) Выраженность типа (баллы) ЛТ(баллы по шкале Спил-бергера-Ха-нина) ЛТ по пока зателям МТ ГС) БВ

А Менее 1,п=10 1 - 5, п-27 Более 5,п=16 21,3+1, 0* * Р < 24,6+0,5 24,2+0.7 %<оц, 52,3+0,5 50,0+0,6 ■ 52,1+0,9 54,5+0,6 55,0+0,5 54,2+0,6 1,08+0,02 1,07+0,01 1,08+0,01

АБ Менее 1,п= 5 1 - 5, п=18 Более -5,п='14 34,6+3 ,Of<4BS 39,2+0.8 42,of1,1 ' 45,2+2,2 43,4+0,8 4.4,8+0,9 56,5+1,7 55,0+0,5 56,0 КЗ,7 1,07+0,03 1,08+0,01 1,08+0,01

Б Менее 1,п= 2 1-5, п= 5 Более 5,п=11 49 0+7, 0 53,5+2,<7 51,3+1,1 44,0+Я,9 49,3+2,6 47,2+1,5 62,0+1,8 55.0+1.3 54,5+1.1 1,08+ 0,07 1,09+0,01 1,10+0,01

Р А-АБ Менее 1 1-5 Более 5 < oo ! < <7 O&t < 0,00 t 0,01 < 0,001 0,001 > 0,05 ' 0,05 > 0,05 • 0,05 0,05 ■> 0,05

Р АБ-Б Менее 1 1-5 Более 5 < Or OO / < 0 OO 1 < о oo/ > 0.05 < 0,05 > 0,05 < 0.01 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,01

Р А-Б Менее 1 1-5 Более 5 < p oof < О с/О! < о Co / > 0.05 > 0,05 < 0,01 < 0,01 > 0,05 > 0,05 •> 0-05 > 0,05 < 0,01

Наименее благоприятное клинико-функциональное состояние отмечено у больных типа А с длительностью заболевания до года и у пациентов типа Б с анамнезом заболевания более пяти лет, что проявляется наличием у таких больных меньшей толерантности к физической нагрузке (ТФН), большего количества эпизодов ишемии миокарда по данным суточного мониторировачия ЭКГ, бо-

лее высоких темпов старения организма как меры его системной дезинтеграции, а также более выраженной гиперхолестеринемии и дислипопрот^идемии <Табл

Таблица 3.

Динамика некоторых клинических характеристик у больных ИБС различных типов коронарного поведения по мере увеличения продолжительности заболевания.

Типы поведения Длительность ИБС ТФН (Вт) Количество эпизодов ишемии за сутки по данным мони-торировзния по Holter поражения коронарного русла

А п=53 1, 3. 50,3+5.4 52,3+2,2 51,0+2,2 6,1 + 1.1 5,2 +0.6 5,9 + 0,9 80,4+4,6 39,0+3,3***А-АБ 41,6+4\2** А-АБ

АБ П--37 1. 2- 60,2+7.0 59,8+2,7 58,1+2,8**АБ-Б 4,1 + 2.2 4.8 + 0.9 4,5 +0,8*АБ-В 13,3+13,7 '17,9+ 4.2 12,5+ Ъ',8

Б П=! Ь 1. 75,0+26,5 53,0+ 8.6 50,0+ 2.3** 4.0 + 3.5 4,5 + 1.7 6,3 + 0,8* 7.5 38,3+14,2 44,6+ 4,6

Обозначения: 1 - длительность анамнеза до года; 2 - от одного года до пяти лет; 3 - более пяти лет; достоверные различия показателей;* - при Р<0,05;** - при Р<0,01;*** •- при Р< 0,001

Психоэмоцональная проба "математический счет" у больных ИБС в меньшей степени ииндуцироваяа ишемию миокарда, чем проба с физической нагрузкой, однако высокая частота выявления нарушений ритма сердца при пробе "математический счет" диктует необходимость проведения этого теста в кардиологической практике.

Благодаря применению метода высокоразрешашей ЭКГ в настоящем исследовании стал возможным анализ некоторых механизмов стрессиндуцированных нарушений ритма. Динамика показателей сигналусредненной ЭКГ при проведении пробы "математический счет" свидетельствует о развитии в этих условиях электрической нестабильности миокарда, проявляющейся замедлением и фрагментацией проведения возбуждения., достигающих критериев замедленной желудочковой активности.

Изменение вариабельности ритма сердца считается критерием неинвазивной оценки состояния его вегетативной регуляции [Баевский Г.М. с соавторами,1984]. У здоровых лиц в покое обнаружена связь поведенческих типов с характером доминирования одного из двух отделов вегетативной нервной системы. Показатели вариационной пульсометрии лиц типа А имели симпатикото-нический, а лиц типа Б - парасимпатикотонический характер.

При проведении стресспробы "математический счет" у здоровых лиц отмечено повышение симпатической активности и увеличение индекса напряжения регуляторных систем, более выраженное у обследуемых типа А.

У больных ИБС в покое снижена активность автономного контура регуляции и повышен уровень централизации управления, что объясняется неспособностью сердца адекватно реагировать на изменение симпатической и парасимпатической активности (.таблица 4).

Таблица 4

Показатели ВПМ (М+т) у больных в покое (1) и на фоне пробы "математический счет" (2).

Типы Показатели А (П=53) ! АБ (п=37! i | Б (п=18) F А-Б P А-АБ Р В-АЕ

Mo (с) 1 2 0,80+0,02 0.74+0,03 0,80+0.02 0,72+0,02 0,79+0,03 0,72+0,03 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0.05 >0,05

Р > 0,05 < 0,01 > 0,05

AMo(Z) 1 48,10+1,30 53,10+1,30 43,00+1.30 47,00+1,25 44,80+2,70 44,00+3,00 >0.05 <0,001 >0,05 <0,001 <0,05 >0,05

Р < 0,01 0,05 > 0,05

.X (с) 1 2 0,079+0,002 0,077+0,002 0,082+0.002 0,075+0,002 0,074+0,003 0,080+0,002 >0,05 >0,05 >0,05 '0,05 <0.05 >0,05

р > 0,05 < 0,01 > 0,05

ИНРС 1 п 392,3+43.2 430,0+37,1 323.0+26,0 450,0+30,0 415,0+54.3 390,0+ 63,2 >0,05 >0,05 >0.05 >0,05 >0,05 >0,05

р > 0,05 ' 0,01 > 0,05

Примечание: Мо - мода; АМо - амплитуда моды;лХ - вариационный размак; ИНРС - индекс напряжения регуляторных систем При проведении стресс-пробы у больных ИБС выявлено ски-

ИГОиТДС) Т^ ГЧЛМП ПС/СИГТПЛ1Л ПГ1 ппарцоимш П Гк^СЭУТТИЧМТ.* п-

ровых лин, иго расценить как признак истощения стресс-

реализующего потенциала организма, в высокой степени коррелирующего с Т11*ес'!'ь'о гопнического состояния (рисунок 2).

АБ1 А62 |ип коронарного поведения

Рисунок 2. Значения индекса напряжения регуляторных систем (ИНРС) V здоровых п больных различных типов коронарного поведения до проведения пробы "МС"(1) и на ее фоне (2).

Принадлежность к тому или тому типу коронарного поведения в значительной степени определяют характер реагирования больных на моделированную стресснагрузку. Больные типа А отличаются повышенной сыпатикотонией покоя и более высокой стрессорной симпатической активацией по сравнению с параметрами больных типа АБ. Наименее благоприятны показатели у пациентов типа В при сроке заболевания более пяти лет, у которых в покое проявляется еще более высокая активность адренер-гических структур, чем у больных типа А, а на фоне пробы "математический счет" развивается децентрализация управления, что сочетается с более тяжелым клинико-функциональным состоянием этих больных (оисунок 3).

5 юо

' 12 Д1

тип реакции ИНРСна пробе МС

Д2

Рисунок 3. Значение индекса напряжения регулятор-ных систем у больных различных типов коронарного поведения в зависимости от развития централизации (Ц) и децентрализации (Л) управления ритма сердца до проведения пробы "МС" (1) и на ее фоне (2).

Под влиянием естественного психоэмоционального стресса -на этапе подготовки ЛКШ и иго ожидания за сутки до операции -у больных отмечается увеличение степени коронарной недостаточности - рост количества приступов стенокардии и принятых за сутки таблеток нитроглицерина, а также увеличения желудочковых экстрасистол как проявление стрессиндуцированной электрической нестабильности миокарда.

За сучки до операции АКШ у больных всех типов коронарного поведения отмечено снижение концентрации кортизола плазмы крови и соотношения кортизол/тестостерон, свидетельствующее об истощении надпочечникового стероидного стрессреалиэу-ющего механизма. Наибольшие изменения в предоперационном периоде развиваются у пациентов типа А и у больных типа Б с длительностью ИБС более пяти лет (таблица 5).

Таблица 5

Показатели стрессорного напряжения в первые дни пребывания в стационаре (1] и накануне операции (2) у больных разных типов, реагировавших на "МС" централизацией (Ц.) и децентрализацией (Д) управления ритмом сердца.

Показатель Типы реакций на "МС" А п=21 АБ п=13 Б п=8

ИНРС Ц(п=13) 1 о с Р Д(п=29) 1 о Р 210+ 90 255+ 52 > 0.05 82+4.0 115+28 > 0,05 220+ 45 230+ 36 > 0.05 94+80* 107+41 > 0705 180+ 45 190+ 40 > 0705 61+11 * 102+56 > 0,05

Р ц-д •1 о > 0,05 < 0,05 < 0,05 0,05 < 0,05

Корти-зол/Тестостерон (К/Т) Ц(п=13) 1 р Д(п=29) 1 2 Р 39.0+3,0 34,0+3,0 > 0,05 44,0+1,4 33,0+1,5 < 0,01 36,0+2,0 34,0+3,0 > 0.05 44,0+5.0 37,0+6,0 > 0.05 37,0+11.0 33,0+12 ',0 > 0,05 45.0+3,0 36,0+3,0 < 0,05

Р Ц-Д 1 2 -- 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Примечание:Знаком * отмечены достоверно (Р<0,05)

различающиеся показатели соответствующих типов реакций.

В настоящей работе впервые установлена прогностическая значимость моделированного в условиях пробы "математический счет" психоэмоционального стресса для развития операционного стресссиндрома. Показано, что признаки более высокого напряжения с истощением симпато-адреналовых и гипофизарно-надпо-чечниковых систем регуляции в период предоперационного психоэмоционального стресса развиваются у тех больных, у которых при математическом счете было выявлено истощение адаптационно-приспособительных механизмов. Более высокий уровень предоперационного стресса отмечен у больных типа А.

Показана высокая прогностическая значимость выраженности предоперационного стресса и реакции на "МС" для течения раннего интраоперационного периода. В группе больных, у которых задолго до операции выявлялся феномен снижения индекса напря-

жения регуляторных систем на Фоке пробы "МС", б период предоперационного психоэмоционального напряжения развивался более выраженный стресс и значительно чаще наблюдались осложнения раннего внутриоперационного периода (таблица 6).

Таблица 6

Число ранних внутриоперационных осложнений у больных. ИБС различных типов коронарного поведения, у которых при проведении пробы "МС" развивались централизация Ш) и децентрализация (Д) регуляции ритма сердца.

Осложнения Типы реакций А АБ Б

на "МС" п=21 п=1з п=8

II -4 II -7 ц -г

Д -17 Д -6 д -6

..... п ■«А 1(25%) -

Ишемия

Д 5(29%) 1(17%) К. 1 »'-.'/О

Нарушения ц - -

ритма д 1(6%) -

Нарушения ц - -

проводимос-

ти миокарда д 2 (12%.) 1(17%) -

Нестабиль- ц - -

ность

гемодинамига 1 д 2(12%) 1(17%)

ВСЕГО тд 1(25%)

Д 10(59%) 2(34%) 3(50%)

Эти явления развивались чаще у больных с коронарным поведением типа А и у больных с поведением типа Б при длительности ИБС более пяти лет. Показана высокая прогностическая значимость для развития внутриоперационных осложнений индекса напряжения регуляторных систем, регистрируемого непосредственно перед операцией (таблица 7).

Таблица 7

Величина ИНРС (М+гп) у больных с осложнениями и без осложнений раннего операционного периода в первые дни пребывания е стационаре (1), накануне (.2) и во время операции- перед катетеризацией подключичной артерии (3) и при вскрытии перикарда (4).

Характер течения раннего операционного периода ИНРС Р

'1 - 2 1-3 1 - 4

Без осложнений п=26 1. 279+18 2. 351+18 3. 320+15 4.2400+177 ' 0,01 > 0,05 < 0,001

С осложнениями П=16 1. 5Р>1+'НЗ 2. 597+ 88 3. 600+94 4.£650+190 > 0,05 > 0,05 ' 0.001

Показатель Р достоверности различий М 1. <■ 0.05 2. <■ 0,01 3. < о;001 4. > о;05

Исходные значения ИНРС,степень его повышения на различных этапах операции у больных с осложненным и неосложненным ранним внутриоперационным периодом значительно различались. Пациенты с развившимися осложнениями отличались в покое высокой напряженностью адренергических систем регуляции и развитием их угнетения - децентрализации регуляции ритма сердца - на фоне пробы "МС". Показано, что пациенты типа АБ имеют меньшую вероятность развития ранних внутриоперационных осложнений.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что оперативное вмешательство вызывает развитие стресса, обусловленного действием на организм не только физических, но и -накануне операции - эмоциональных факторов. Выявлена четкая связь между исходным психосоматическим состоянием больных ИБС и клинико-метаболическими проявлениями стрессреакции в предоперационном и операционном периодах. Это позволяет считать, что игнорирование психоэмоционального фактора, запускающего каскад срессиндуцированных реакций, может существенно сказаться на течении операции и стать причиной серьезных ослож-

нений, способных определить ее исход. По-видимому, стрессли-митирующий потенциал типичной премедикации больных типа А недостаточен.

Данные настоящего исследования позволяют считать,что, помимо известных факторов, определяющих исход оперативного вмешательства, самостоятельное значение может иметь психосоматический статус больного ИБС.

ВЫВОДЫ

1. Больные ИБС отличаются от здороЕЫХ лиц более высокой тревожностью, склонностью к стрессу и повышению темпов старения. Психоэмоциональная нагрузка способна спровоцировать у больных ИБС развитие механизма re-entry, играющего роль в появлении фатальных нарушений ритма желудочков сердца.

2. При продолжительности ИБС более пяти лет снижаются социальная активность больных и Еыраженность у них поведенческих признаков личности типа А.

3. Математический анализ ритма сердца, проводимый v больных ИБС е условиях покоя, при выполнении пробы "математический счет", накануне оперативного вмешательства и во время него позволяет эффективно оценить состояние регуляции работы сердца и уровень стрессреакгивности.

4. В предоперационном периоде у больных ИБС повышается тревожность, учащаются приступы стенокардии и аритмии. Наибольшие изменения развиваются у больных поведенческого типа А. Больные типа Б при длительности заболевания более пяти лет обладают наименьшей стрессреактивностью, у этих больных на фоне стресса развивается феномен истощения симпато-адренало-вых механизмов регуляции.

6. Неблагоприятными прогностическими признаками развития у больных ИБС осложнений раннего внутриоперационного периода при аорто-коронарном шунтировании являются:

а'" наличие при длительности заболевания до пяти лет поведенческого типа А, а при длительности более пяти лет - типа Б;

б/ индекс напряжения регуляторных систем выше 450 и

децентрализация регуляции работы сердца при математическом счете;

в/ развитие значительного предоперационного психоэмоционального стресса, сопровождающегося снижением в плазме крови концентрации кортизола и тестостерона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Определение типа коронарного поведения позволяет выделить группу больных ИБС, нуждающихся при ожидании операции АКШ в индивидуальной стресслимитирующей терапии.

5. Показатель индекса напряжения регуляторных систем, выявленный при математическом анализе ритма сердца, может быть использован в качестве еще одного критерия для выделения группы больных, нуждающихся перед операцией АКШ в более активной стресслимитирующей терапии.

;?. Динамика изменений индекса напряжения регуляторных систем при проведении моделированной психоэмоциональной пробы "математический счет" может быть использована в качестве прогностического признака развития у больных ИБС осложнений в раннем внутриоперационном периоде аорто-коронарного шунтирования.

4. С целью повышения выявляемости у больных ИБС скрытой коронарной недостаточности и потенциальных нарушений ритма сердца целесообразно проведение проб как с физической, так и психоэмоциональной нагрузками.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Функциональные методы количественной оценки предопе-рацонного стресса у больных ИБС //"Перспективные методы функциональной диагностики". Барнаул, 1994.- С.50-51. (Соавт. О.Л.Варбараш)

2. Показатели регуляции ритма сердца у больных ИБС с различными типами личности. // Там же С.22-23. (Соавт. О.Л.Барбарапп

о. Возможность стрессовой индукции электрической нестабильности миокарда.//'Тезисы докладов "Диагностика,лечение и профиилактика сердечно-сосудистых заболеваний".- Новосибирск, 1996.-С.45-46. (Соавт. 0.Л.Барбарам, Н.А.Барбараш)

4. Психосоматический статус больных ИБС и возможность

лрп т?-'ПТТ'-,>"Ь.г*г'>у дпттт.'тд гт/~»тт тг- тт,т*г?гтт*{^х / ^ п^ч—- тт,- г- пшда и'<—мотгл —

дых ученых КГМА. - Кемерово,1996. - С.14- 16. (Соавт. 0.Л.Барбар, аш)

5. Показатели вариационной пульсометрии V больных ИБС б зависимости от типа личности. Там же. С.8~10 (Соавт. О.Л.Бар-бараш, Н.А.Барбараш. Е.И.Берген и др.)

с. Способ оптимизации результатов аорто-коронарного шунтрования.//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1996.- N2. С.38 - 43 (Соавт. О.Л.Барбараш, Е.И.Берген, Л.В.Шебалина и др. )

7. Тип коронарного поведения и вариабельность ритма сердца у здоровых лиц и больных ИБС. // Материалы Международного симпозиума. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение. Ижевск, 1996.- С.19-20. (Соавт. О.Л.Барбараш. Н.А.Барбараш)

8. Прогностическое значение пробы "математический счет" для развиития предоперационного стресса у больных ИБС. //Сибирский медицинский журнал.- 1997. (Принята к публикации: соавт. О.Л.Барбараш, Н.А.Барбараш, Е.И.Берген и др.)