Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Влияние препарата Искадор Qu на течение хронического вирусного гепатита С в зависимости от генотипа вируса

На правах рукописи

БАВАШЕВА Елизавета Викторовна

ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТА ИСКАДОР Qu НА ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГЕНОТИПА ВИРУСА

14.00.10-инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профс< ТУРЬЯНОВ Мэлс Хабибович

Научный консультант: Кандидат биологических наук МЕЗЕНЦЕВАМарина Владимировна

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор БОГОМОЛОВ Борис Павлович

доктор медицинских наук, профессор МАЛЫШЕВ Николай Александрович

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова-

Защита диссертации состоится "_" ( 2005 года в_часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.071.02 при Российской Медицинской Академии последипломного образования (123995 г. Москва, Баррикадная ул., д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования (г. Москва, ул. Беломорская, д. 19)

Автореферат разослан "Я-Ь"НоЦ^рЯ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор КИЦАК В.Я.

Актуальность темы.

Вирус гепатита С (ВГС) обладает наиболее выраженной способностью к хронизации, что может приводить к развитию его негативных последствий - цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (Рахманова А.Г., 2001, Радченко В.Г.,2002, Серов В.В., Апросина З.Г.,2002). Одной из особенностей ВГС является его высокая генетическая вариабельность, что затрудняет разработку эффективных специфических средств для лечения больных ХГС (Консенсус 2002, США). Первая классификация генотипов ВГС предложенная Н. ОкашоШ и Р. 81шшопё8 была принята в 1994 году на II Международной конференции по вирусу ГС и родственным вирусам. Изоляты, имеющие более 80% гомологии, были отнесены к одному генотипу, многие из которых содержали более родственные варианты вируса, названные субтипами. Генотипы были пронумерованы от 1 до 6 в порядке их открытия, тогда как субтипам присвоили прописные латинские буквы (а, Ь, с и т.д.), согласно алфавиту и порядку их открытия. Известно, что генотипы 1,2 и 3 получили наибольшее распространение, при этом тот или иной их субтип доминирует в разных географических зонах. В России доминируют 1Ь и За генотипы ВГС, также встречались субтипы 2а, 2Ь (Львов Д.К., 1999, Мукомолов С.Н., 2000). Большинство исследователей соглашаются с выводами о значении генотипов ВГС как важного фактора, влияющего на эффективность противовирусной терапии, наряду с уровнем РНК вируса, дозой препарата, длительностью курса лечения. В настоящее время считают, что генотип 1 ассоциирован с менее выраженным эффектом при лечении. Генотипы «не 1» в основном ассоциированы с хорошими результатами лечения и благоприятным течением заболевания.

У больных ХГС отмечены нарушения Т-клеточного иммунитета, системы интерферона (Григорян С.С.,1989, Ершов Ф.И.,1989), а также гиперпродукция провоспалительных цитокинов, т.е. проявляется сдвиг в сторону ТЬ-2 (Журкин А.С., 2001, Мезенцева М.В., 2002).

Несмотря на успехи общепринятых методов лечения ХГС (комбинация пегелированных интерферонов с рибавирином), у них есть целый ряд недостатков (развитие возможных побочных эффектов, включая плохую переносимость, снижение качества жизни и большие материальные затраты на лечение), из-за которых применение препаратов интерферона для значительного количества больных ограничено, в связи с чем вопрос патогенетического лечения ХГС остается открытым.

Известен положительный опыт применения при лечении ВГС индуктора эндогенного интерферона - амиксина, имеющий ряд преимуществ перед рекомбинантными интерферонами. Амиксин стимулирует выработку интерферонов всех трех классов, обладает способностью восстанавливать

активность клеток-интерферонопродуцогоор (Василиев А.П' 2000, Турьянов МХ 2003) юс. национальная |

библиотека^ д спстср О» ЯП*

IV • к

В последнее время повышается интерес к изучению иммуноактивных препаратов растительного происхождения, содержащих лектины и виско-токсины - природных гликопротеидов, обладающих противовирусной активностью. Известно, что больше всего их содержится в растении - Омеле белой, известной и применявшейся с древнейших времен в народной медицине. Наиболее эффективным препаратом из омелы, который применяется в клинической практике, является Искадор Qu, который содержит два класса биологически активных компонентов - лектины и вискотоксины (Frans Н., 1986, Тоневицкий А.Г.,1995). В эксперименте было показано иммуномо-дулирующее действие Искадора Qu: увеличение активности натуральных киллеров и фагоцитирующей активности гранулоцитов, влияние на антите-лообразование (Hajto Т.,1986, Kuttan G.,1992, Klein R., 2000). По данным Muller E.A.,1990, Tusenius K.J.,2001 отмечается увеличение выработки ин-терлейкина-1 (IL-1), интерлейкина-2 (IL-2) и эндогенного интерферона, а также увеличение CD4 и CD8 клеток (Nicolai G., 1997). Разные компоненты экстракта омелы могут по-разному воздействовать на иммунный ответ, подавляя или стимулируя его, поэтому конечный результат зависит от количества введенного препарата и схемы введения (Ботт В., 1999). По данным ряда авторов (Tusenius K.J.,2001, Турьянов М.Х.,2001, Малышев НА,2001, Блохина Н.П.,2001) Искадор Qu применяется как иммуномодулятор с целью уменьшения активности воспаления и улучшения качества жизни при хронических воспалительных заболеваниях, в том числе при хронических вирусных гепатитах.

Имеющиеся отечественные и зарубежные работы по лечению больных ХГС Искадором Qu единичны и неоднозначны. Это послужило поводом для более глубокого изучения влияния Искадора Qu на течение ХГС в зависимости от генотипа вируса в настоящей работе.

Цель исследования:

Изучить влияние препарата Искадор Qu на клинико-биохимические, вирусологические и иммунологические показатели при хроническом вирусном гепатите С в зависимости от генотипа вируса.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние генотипа вируса на терапевтическую эффективность препарата Искадор Qu при хроническом гепатите С.

2. Выявить влияние Искадора Qu на динамику показателей клеточного иммунитета у больных хроническим гепатитом С в зависимости от генотипа вируса.

3. Изучить особенности цитокинового профиля у больных ХГС в зависимости от генотипа вируса и изменение его показателей при лечении препаратом Искадор Qu.

4. Определить особенности интерферонового статуса у больных ХГС в зависимости от генотипа вируса и изменение его показателей при лечении препаратом Искадор Qu.

Научная новизна исследования.

Впервые в отечественной практике было изучено влияние генотипа вируса на терапевтическую эффективность препарата Искадор Qu при хроническом гепатите С.

Впервые было изучено влияние Искадора Qu на показатели клеточного иммунитета больных ХГС в зависимости от генотипа вируса.

Впервые исследован уровень экспрессии генов 11 цитокинов при лечении Искадором Qu.

Впервые изучено влияние Искадора Qu на показатели интерфероно-вого статуса у больных с ХГС в зависимости от генотипа вируса.

Практическая значимость исследования.

Проведенные исследования позволили разработать критерии к назначению препарата Искадор Qu больным ХГС в зависимости от генотипа вируса.

Разработаны схемы лечения в амбулаторных условиях препаратом Искадор Qu больных ХГС в зависимости от генотипа вируса.

Показана эффективность Искадора Qu, обладающего иммуноактивным и противовирусным действием при лечении различных генотипов вируса хронического гепатита С.

Показана необходимость исследования ИФН-статуса и цитокинового профиля для выявления характера иммунного ответа при ХГС и прогноза течения заболевания, для выбора иммунокоррегирующей терапии в зависимости от генотипа вируса.

Внедрение результатов работы.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность инфекционного сектора ГКБ им.С.П.Боткина для лечения пациентов ХГС. Результаты диссертационной работы включены в план тематических занятий с клиническими ординаторами, слушателями циклов по усовершенствованию врачей на кафедре инфекционных болезней РМАПО.

Апробация диссертационной работы.

Основные материалы диссертации представлены на научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней РМАПО (декабрь, 2002), на VI Российском съезде врачей инфекционистов (С.-Петербург, октябрь, 2003), на Международной конференции "Cytokines, Signalling & Diseases" (Керне, Австралия, октябрь, 2003), на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004).

В завершенном виде диссертационная работа обсуждена на научно-практической конференции кафедры инфекционных болезней РМАПО.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на150 страницах текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указа-

теля литературы, включающего ПО отечественных и ИЗ зарубежных источников. Диссертация включает ^¿таблицы, рисунков и 3 клинических примера.

Положения, выносимые на защиту.

1.Препарат Искадор Qu оказывает достоверно положительный терапевтический эффект на течение ХГС. У больных ХГС с генотипом вируса «не 1» отмечается более выраженная положительная динамика клинико-биохимических показателей.

2.Искадор Qu обладает противовирусной активностью.

3.При ХГС более выраженные нарушения клеточного звена иммунитета наблюдаются у больных с генотипом вируса 1 в отличие от генотипа вируса «не 1». Терапия иммуноактивным препаратом Искадором Qu корре-гирует нарушения клеточного звена иммунитета,

4.У больных ХГС по сравнению со здоровыми лицами отмечается повышение продукции мРНК 8 из 11 исследуемых цитокинов. Искадор Qu активирует экспрессию генов всех исследованных цитокинов.

5.У больных ХГС с генотипом вируса 1Ь отмечается более выраженное, чем при генотипе вируса За нарушение синтеза цитокинов, вырабатываемых Ш.

6. Положительный клинический эффект терапии Искадором Qu наблюдался у пациентов с экспрессией генов мРНК ИЛ-2 и ИФН-у, вырабатываемых ТЫ-лимфоцитами, ИЛ-4 (ТЬ2) и мРНК ФНО-а.

7. Искадор Qu восстанавливает способность к продукции ИФН-а и ИФН-у. У пациентов с 1Ь генотипом в отличии За генотипа ИСУ сохраняется высокий уровень ИФН-а- и ИФН-у-ингибирующей активности сыворотки крови.

8. Искадор Qu улучшает показатели ИФН статуса и цитокинового профиля у 20% больных с генотипом За и у 10% пациентов генотипом 1Ь, у которых в дальнейшем не определялась РНК ИСУ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследованы 80 больных с хроническим вирусным гепатитом С в возрасте 18-45 лет, ранее не получавших противовирусную терапию, среди которых преобладали мужчины и лица молодого возраста. На этапе скрининга уточнялись критерии исключения из исследования. У больных получали согласие на проведение лечения. Всем больным проведено комплексное обследование, включающее: сбор жалоб и анамнез заболевания, эпидемиологический анамнез, физикальные данные, лабораторное обследование, ультразвуковое исследование печени и других органов брюшной полости.

При анализе клинических проявлений преобладали астеновегетатив-ный и диспепсический синдромы. При осмотре обращали внимание на су-биктеричность склер и дает кожных покровов, наличие телеангиэктазий, на гепато- и спленомегалию.

По данным эпиданамнеза все пациенты отрицали наличие острого вирусного поражения печени в анамнезе. Предполагаемая длительность инфекционного процесса у всех больных оказалась не более 4-х лет. Средняя продолжительность составила 3,02 ± 0,08 года.

Среди сопутствующей патологии ведущее место (72,5%) занимали заболевания ЖКТ вне обострения.

Всем больным проведено УЗИ органов брюшной полости, при котором выявили повышение эхогенности печени, признаки дискинетических изменений, хронического холецистита и панкреатита.

Анализ общеклинического исследования крови и мочи у пациентов не выявил каких-либо отклонений от нормы.

При биохимическом обследовании синдром цитолиза обнаружен у 100% пациентов, он проявлялся достоверным повышением уровней транса-миназ - АлАТ и АсАТ. Распределение пациентов по степени биохимической активности позволило установить, что у 6 (7,5%) пациентов активность АлАТ была минимальной степени, у 74 (92,5%) пациентов - умеренной степени.

По генотипу выявленного вируса пациенты распределялись следующим образом: у 37 (46,25%) пациентов выявлен генотип 1b, у 3 (3,75%) генотип 1а, у 4 (5%) генотип 2а, у 3 (3,75%) генотип 2b, у 33 (41,25%) генотип За. Распределение по результатам генотипирования показало, что генотипы HCV 1b и За преобладали в 46,25% и 41,25% случаев соответственно.

У пациентов с положительными результатами в ИФА наличие перси-стирующей HCV-инфекции подтвердили методом качественного определения РНК HCV. По данным количественного анализа больные были распределены на группы: I группа - с вирусной нагрузкой РНК HCV x 104 - 31 (38,75%) больных со средним значением вирусной нагрузки - 6,2 ± 0,28 и II группа - с вирусной нагрузкой RNA HCV x 105 - составили 49 (61,25%) больных, со средним значением вирусной нагрузки - 5,5 ± 0,27.

С целью уточнения состояния иммунной системы у больных ХГС было проведено исследование клеточного иммунитета 80 пациентам, и интерфе-ронового статуса и цитокинового профиля - 40 пациентам. В качестве контроля показателей клеточного иммунитета, ИФН статуса и цитокинового профиля были обследованы 40 здоровых доноров в возрасте от 18 до 30 лет без сопутствующих заболеваний.

Диагноз хронического вирусного гепатита С устанавливали на основании следующих критериев: выявление вирусологического маркера anti-HCV в сыворотке крови в течение 6 месяцев и более посредством иммунофер-ментного анализа и РНК HCV с помощью ПЦР; изменений биохимических показателей (повышение уровней АлАТ не более чем в 2 - 3 раза от верхней границы нормы при скрининге и в течение последнего месяца до включения в исследование).

На этапе скрининга у больных определяли вирусную нагрузку и генотип ИСУ, показатели иммуной системы (клеточного иммунитета, ИФН статуса и цитокинового профиля).

В контролируемое исследование терапевтической эффективности Ис-кадора Ои в зависимости от генотипа вируса были включены 80 пациентов с ХГС. Больные методом случайной выборки были распределены на две группы, которые были сопоставимы по полу, возрасту, эпидемиологическому анамнезу и сопутствующим заболеваниям. I - Основную группу составили 60 пациентов, получавших Искадор Ои, и 20 пациентов, вошедшие во II группу сравнения - получали амиксин. Обе группы были разделены на две подгруппы по генотипам вируса (см. табл.1). Основная группа состояла из: 1А - 32 пациента с генотипом вируса 1 (1а - 2 человека, 1Ь - 30 чел.), 1Б -28 пациентов с генотипами «не 1» (2а - 2 чел., 2Ь — 1 чел., За - 25 чел.). Группа сравнения также состояла из двух подгрупп: 11А - 8 пациентов с генотипом 1 (1а -1 чел., 1Ь — 7 чел.), 11Б -12 пациентов с генотипами «не 1» (2а - 2 чел., 2Ь - 2 чел., За - 8 человек).

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и генотипам ИСУ в обеих группах.

В основную группу включены 60 пациентов, из них 51 (85%) мужчин и 9 (15%) женщин в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст составил 24,8 ± 2,14 лет. Группу сравнения составили 20 пациентов, из них 17 (85%) мужчин и 3 (15%) женщин, средний возраст 25,1 ±1,15 лет.

Пациенты основной группы получали препарат Искадор Ои в индивидуальной дозировке 2 раза в неделю в течение 12 месяцев. Пациенты группы сравнения получали амиксин по 0,125 г в день в течение 2 дней, затем по 0,125 г через 48 часов, затем по 0,125 г 1 раз в неделю в течение 12 месяцев.

Методы исследования. При обследовании пациентов ХГС учитывали жалобы, анамнестические сведения, эпиданамнез, клинический осмотр по органам и системам, УЗИ печени и других органов брюшной полости.

Гематологические параметры оценивались по данным общего анализа периферической крови, по развернутому биохимическому анализу крови с определением общего белка, белковых фракций сыворотки крови, общего билирубина, щелочной фосфотазы, гаммаглютамилтранспептидазы, тимоловой пробы, С-реактивного белка, определения активности аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ).

Биохимическая активность воспалительного процесса оценивалась по уровню аминотрансфераз в сыворотке крови, в частности, по уровню актив-

ности АлАТ. Минимальная активность ХГС считалась при уровне АлАТ не превышающем l,5 нормы, умеренная - при уровне 2-3 нормы.

Для подтверждения этиологии ХГС сыворотки крови всех пациентов тестировались на маркеры вирусных гепатитов. Определяли anti-HCV методом ИФА с использованием коммерческих тест-систем Hepagnostika Lia Tek.

РНК HCV в сыворотке крови исследовали методом полимеразной цепной реакции с использованием тест-системы "Amplicor" фирмы Hoffinan-La Roche. Количественную оценку РНК HCV копий в мл проводили на приборе Cobas Amplicor HCV Test (2.0) Roche Diagnostics, Bianchburg, NJ. до лечения, к моменту окончания лечения и через б месяцев после прекращения лечения. Для идентификации генотипа использовались реактивы "Ам-пли-СЕМС-50-R-HGV генотип" в лаборатории ИКБ №1 г Москвы.

Иммунные методы исследования.

Оценка клеточного иммунитета осуществлялась с помощью метода двуцветной проточной цитометрии на цельной лизированной крови, проводимого с помощью проточного цитофлюориметра FACSCalibur ("Becton Discinson", USA), и проводилась в ГКБ им. СП. Боткина. Исследовалось количество Т- и В-лимфоцитов и натуральных киллеров.

Определение цитокинового профиля проводили методом оценки экспрессии генов ряда цитокинов по продукции их мРНК.

Определение активности мРНК И цитокинов в мононуклеарах периферической крови (МНПК) проводили с использованием методов обратной транскрипции полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) по методике, предложенной Gelder. Выделение РНК проводили по методике P.Chomczynsky, N.Sacchi методом кислой гуанидин тиоцианат - фенол - хлороформ экстракции. В работе были использованы пары праймеров для следующих ци-токинов: ИФН-a, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-lß, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-Ю ФНО-a, ИФН-у, ИЛ-18, ИЛ-12. В качестве положительного контроля использовали ß-актин. Регистрацию результатов ПЦР осуществляли электрофоретически в 2,5% агарозном геле, окрашенным бромистым этидием. Для идентификации нук-леотидных последовательностей использовали маркер для электрофореза фирмы Promega (G1758).

Определение интерферонового статуса Материалом для исследования показателей ИФН статуса служили 10 мл гепаринизированной (10 ME) крови больных.

ИФН статус включал определение следующих показателей:

1. титры циркулирующего (сывороточного) ИФН в крови;

2. титры спонтанно продуцируемого ИФН клетками крови in vitro;

3. титры ИФН-a, продуцируемого клетками крови в условиях стимуляции вирусом болезни Ньюкасла (ВБН), штамм Канзас, in vitro;

4. титры ИФН-y продуцируемого клетками крови в условиях индукции ми-тогеном in vitro;

5.ИФН-ингибирующая способность/ИФН-стимулирующая способность плазмы или сыворотки крови.

За единицу активности ИФН (Ед/мл) принимали величину, обратную его максимальному разведению, которая защищала 50% клеток от цитопа-тического действия 100 ТЦЦ50 вируса. В каждом титровании использовался также референс-препарат ИФН для перевода полученной активности ИФН в международные единицы (ME).

Определение цитокинового профиля и интерферонового статуса проводились в отделе интерферонов НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Методы лечения.

У 60 пациентов в качестве основного лечения использовался иммуно-активный препарат растительного происхождения - Искадор Qu, содержащий водную вытяжку, ферментированную из омелы белой (Viscum album L), производство "Weleda AG" Schw. Gmuend., Германия. Препарат разрешен к применению в медицинской практике (Решение Фармкомитета МЗ РФ от 04.07.2002).

Терапия препаратом Искадор Qu делится на две фазы: вводная и основная. Вводная фаза: подбор дозы начинается с 0,01 мг препарата нулевой серии, затем - в возрастающей дозе до 1,0 мг 2 раза в неделю до достижения индивидуальной реакции, повышали дозу ступенчато вплоть до 3,0 мг. Препарат Искадор(}и вводится подкожно в область правого подреберья. После введения препарата больному рекомендуется покой в течение 30 минут.

При подборе дозы ориентировались на временное повышение содержания в сыворотке крови ферментов (АлАТ не более 250 ед/л; АсАТ не более 140 ед/л) и появление С-реактивного белка, на временную локальную реакцию в месте инъекции в виде гиперемии не более 5 см в диаметре в течение первых 24 - 48 часов после инъекции. Это считается ответом организма на лечебную дозу препарата. Индивидуальной оптимальной дозой препарата считается та доза Искадора Qu, при применении которой выполняются, по меньшей мере, два первых из вышеуказанных критерия. В тот момент, когда у пациента появляется необходимая индивидуальная реакция, заканчивается вводная фаза лечения, прекращается увеличение дозы, далее пациента лечат введением ему подобранной дозы (основная фаза). После проведения указанных 7 инъекций рекомендуется пауза в 1 неделю. После паузы вводят подобранную дозу, например, по 1,0 мг препарата 2 раза в неделю в течение 1 месяца. Затем вновь делают недельную паузу в лечении.

Если не наблюдалось транзиторного повышения трансаминаз через 16 дней подбора дозы, то дозу препарата увеличивали до 2,0 мг. У тех больных, когда через месяц лечения (т.е. в основной фазе) трансаминазы оставались повышенными (2-3 нормы), то дозу препарата увеличивали до 3,0 мг. В результате подбора индивидуальной дозы Искадора Qu пациенты распределились на три группы: группа А - 53 больных получали 1,0 мг 2 раза в неделю, из них 27 с генотипом 1 и 26 с генотипом «не 1»; группа В включала 5 пани-

ентов. получавших 2,0 мг 2 раза в неделю, из них 4 больных с генотипом 1 и один пациент с генотипом «не 1»; группа С включала 2 пациента, получавших 3,0 мг 2 раза в неделю в течение 12 месяцев, по 1 пациенту с генотипами 1 и «не 1».

Критерии оценки эффективности лечения.

Оценку терапевтической эффективности Искадора Qu проводили на основании клинических данных в каждой группе, биохимических и вирусологических показателей, а также иммунных показателей.

Ежемесячно на протяжении всего периода лечения проводили клиническое, лабораторное обследование больных. Для оценки изменений иммунной системы проводили исследование клеточного иммунитета в сроки 1, 3, 6,12 месяцев. Исследование интерферонового статуса и цитокинового профиля проводились 2 раза: до лечения и после лечения.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на компьютере Intel ® Pentium MMX с использованием статистического пакета STATISTICA for Windows. Для параметров, отвечающих закону нормального распределения, различия между группами считались по критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. Для независимых групп и для сравнения показателей в динамике использовался парный критерий Стьюдента. Для нахождения различий между группами использовались методы Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни, для сравнения малых групп критерий Фишера. Для выявления значимых различий в динамике в пределах одной группы применяли парный критерий Уилкоксона. Определялось среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (т).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 60 пациентов I основной группы мужчин было 51 (85 %), женщин -9 (15 %) в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст которых составил 29,8 ± 1,15 лет. II - группу сравнения составили 20 пациентов, из них 17 (85 %) мужчин и 3 (15 %) женщины средний возраст 28,2 ± 1,25 лет. Среди больных ХГС преобладали мужчины и лица молодого возраста.

По результатам генотипирования (см рис. 1) оказалось, что в основной группе преобладали lb генотип у 30 (50 %) больных и За генотип у 25 (41,7 %). По 2 (3,3 %) пациента имели 1 а и 2а генотипы, 2Ь встречался у 1 (1,7 %). В группе сравнения также преобладали lb генотип у 7 (35 %) и За генотип у 8 (40%) пациентов. По 2(10%) пациента имели 2а И 2Ь генотипы, 1а был у 1(5%).

В результате проведенного лечения у всех больных наблюдалась достоверная положительная клиническая динамика (см рис.2).

Наилучшая клиническая динамика отмечалась у пациентов в группе Искадора Qu с генотипом «не 1», где все клинические симптомы заболевания, такие как гепатомегалия, субиктеричность склер, тяжесть в правом подреберье, слабость и утомляемость исчезли.

Рис.1. Распределение больных по генотипам вируса

Рис.2. Клинические проявления у больных ХГС с различными генотипами в динамике на фоне проводимой терапии.

При генотипе 1 в группе Искадора Ои сохранялись на момент окончания лечения тяжесть в правом подреберье в 3,1 % случаев, слабость и утомляемость в 6,25 % случаев. Менее выраженная динамика была отмечена в группе амиксина.

В обеих группах у больных с ХГС содержание общего билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТП в крови соответствовало норме.

В наших исследованиях при терапии Искадором Ои зарегистрировано достоверное снижение активности аминотрансфераз (см рис.3 и 4). При анализе динамики показателя АлАТ и АсАТ отмечалась тенденция к увеличению абсолютных цифр через 1 месяц после начатого лечения, затем наблю-

далась выраженная тенденция к снижению и достижения нормальных значений к концу 12-и месячного лечения в анализируемых группах больных.

Рис.3. Изменения показателей АлАТ у больных ХГС в подгруппах на фоне лечения Искадором Qu и амиксином.

150 т--Ф-IA

до

1 мес 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес

Рис.4. Изменения показателей АсАТ у больных ХГС в подгруппах на фоне лечения Искадором Ои и амиксином.

У пациентов с генотипами 1 и «не 1», пролеченных Искадором Ои отмечалась более выраженная тенденция к нормализации аминотрансфераз, по сравнению с пациентами с этими же генотипами, пролеченных амиксином. При этом, в сравнении между генотипом 1 и «не 1» в группе Искадора Ои, лучшей картиной биохимической динамики обладали пациенты с генотипом «не 1» (р<0,01). Данные о купировании цитолитического синдрома при применении Искадора Ои согласуются с результатами иссследований, проведенных К.Дж. Тусениусом, М.Х. Турьяновым и соавторами.

Динамика вирусологического показателя. В основной группе при оценке вирусологического ответа на момент окончания лечения исчезновение РНК ИСУ наблюдалось в I А подгруппе у 2 (6,3 %) из 32 пациентов с генотипом 1, во I Б у 5 (17,9 %) из 28 пациентов с генотипом «не 1». Снижение вирусной нагрузки РНК ИСУ не менее, чем на 2 Ъэ^О по сравнении с исходным значением отмечалось у 30 (93,7 %) пациентов из 1А подгруппы и у 23 (82,1 %) из 1Б подгруппы.

В группе сравнения при оценке вирусологического ответа на момент окончания лечения в группе сравнения уровень вирусной нагрузки РНК ИСУ копий в мл перестал определяться во 11А подгруппе у 1 (12,5 %) пациентов, во 11Б у 1 (8,3 %). Снижение вирусной нагрузки по сравнении с ис-

ходной не менее, чем на 2 loglO отмечалось во IIA подгруппе у 7 (87,5 %) из 8 пациентов, во 11Б подгруппе у 11 (91,7 %) из 12 больных.

Исследование клеточного иммунитета проводилось до лечения и через 1, 3, 6, 12 месяцев от начала лечения Искадором Qu и амиксином (см.табл.2). Анализ индивидуальных показателей иммунитета больных ХГС до начала лечения выявил признаки иммунодефицита в Т-клеточном звене иммунитета (снижение относительного содержания CD3 клеток ниже 55%, CD4 клеток ниже 31 % и соотношения CD4/CD8 ниже 1,3).

После терапии Искадором Qu и амиксином наблюдалось достоверное увеличение показателя CD3 более выраженное в группе ИскадораQи. В обеих группах уровень показателя CD3 был выше при генотипах «не 1». В группе Искадора Qu при генотипе «не 1» повышение показателя CD3 наблюдалось уже через 1 месяц лечения, при генотипе 1 - через 6 месяцев терапии. В группе амиксина отмечалось плавное повышение показателя CD3 к 12-му месяцу лечения.

При анализе исходно низких показателей Т-хелперов (CD4) после лечения отмечено их достоверное (р<0,05) повышение. В группе Искадора Qu при генотипе вируса «не 1» отмечалась более выраженная динамика показателя CD4, с максимальным подъемом цифр через 1 месяц лечения. При генотипе вируса 1 повышение показателя CD4 наблюдалось через 6 месяцев. В группе амиксина отмечалось плавное повышение показателя CD4 к 12-му месяцу терапии.

Абсолютные величины субпопуляций Т-супрессоров (CD8) были достоверно (р<0,05) выше до лечения у больных ХГС по сравнению со здоровыми донорами. На фоне терапии Искадором Qu отмечалось достоверное повышение показателей CD8 к 12 месяцам терапии. При этом у пациентов с генотипами 1 наблюдались более высокие показатели, чем при генотипах «не 1».

Исходно сниженные показатели натуральных киллеров (CD56) повышались в обеих группах (р<0,05). В группе Искадора Qu положительная динамика прослеживалась отчетливее: при генотипе вируса «не 1» максимальный подъем отмечался уже после месяца лечения, при генотипе вируса 1 - к полугоду. В группе амиксина отмечалось плавное повышение показателя CD56 лишь к 12 месяцам терапии.

При анализе первоначально сниженных показателей В-лимфоцитов (CD 19) после лечения Искадором Qu и амиксином отмечалось их достоверное повышение (р<0,05). Выраженная положительная динамика наблюдалась при генотипе «не 1» в группе Искадора Qu.

У больных ХГС с исходно низкими показателями иммунорегулятор-ного индекса (CD4/CD8) после лечения отмечались повышения индекса им-мунорегуляции, с лучшей динамикой при генотипах «не 1».

Динамика показателей клеточного иммуните'

Таблица 2

Лимф Срок опред доноры Искадор Ои Амиксин

IА 1Б ПА ПБ

СБЗ Долеч 1425,2±67,4 652,3±66,1 680,8±73,9 633,7±19,4 676,1±48,7

1 мес ■ 1159,3±97,5 1643,7±72,3 731,8±115,5 824,3±87,3

3 мес - 1164,1±98,5 15б8,5±78,6 942,4±117,8 968,7± 124,4

6 мес - 1582,3±71,2 1513,9±82,3 1005,7±118,7 1024,3±99,5

12 мес - 1066,4±108,9 1375,1±114,7 1010,5±123,4 1060,7±95,4

СШ Долеч 456,2±46,2 320,7±60,4 339,8±63,9 321,6 ±51,7 380,5±58,3

1 мес 492,3±51,1 1467,9*74,9 497,1±89,7 575,0±45,3

Змее 523,5±51,4 1383,0±53,1 592,4±88,5 661,5±49,8

6 мес - 1089,6±45,8 1243,3±58,3 665,2±93,0 727,3±113,6

12 мес - 1017,3±81,8 1026,0±67,0 925,9±95,3 83 8,2± 106,5

свд Долеч 267,5±23,1 400,8±18,9 373,8±21,5 395,1±15,7 392,8±19,8

1 мес - 505,0±61,5 734,0±10,5 421,4±37,9 403,2±26,8

3 мес - 666,3±42,5 720,1±9,4 568,4±31,7 506,0±32,6

6 нес 729,5±18,3 709,3±20,1 67б,4±27,0 549,5±29,7

12 мес 72б,7±26,2 687,3±32,3 712,3±37,8 598,7±38,5

С056 Долеч 184,6±15,7 110,9±25,7 118,4±19,5 112,7 ±19,8 120,8±10,3

1 мес - 157,6±16,0 188,3±15,5 146,5±17,4 158,5±18,6

Змее - 175,1±17,0 185,7±15,8 159,4±16,3 162,4±16,8

6 мес 182,3±7,9 184,3±11,6 162,8±14,9 174,0±10,2

12 мес - 178,1±10,1 183,2±18,2 174,7±17,3 176,6±18,6

СБ19 Долеч 225,7±12,4 115,1 ±5,7 158,3±6,1 118,4±3,0 138,5±4,5

1 мес 109,8±2,9 93,1±25,1 127,0±2,5 149,1±9,9

Змее - 253,6±2,5 104,8±12,3 159,8±1,7 167,4±2,5

6 мес - 195,0±1,3 158,9±9,9 172,1 ±3,9 184,2±4,6

12 мес - 215,5±2,7 223,7±6,2 189,9±3,5 199,6±6,5

СГМ/ С08 Долеч 1,7 ±0,02 0,8 ±0,07 0,9 ±0,01 0,8 ±0,05 0,9 ±0,03

12 мес - 1,4 ±0,05 1,5 ±0,07 1,3 ±0,04 1,4 ±0,05

а у больных ХГС

На цитокиновый профиль и интерфероновый статус было обследовано 20 больных ХГС с генотипом 1Ь и 20 пациентов с генотипом За основной группы, получавших лечение Искадором ри.

У обследованных больных ХГС по сравнению со здоровыми лицами отмечено повышение продукции мРНК 8 из 11 исследуемых цитокинов: 1Ш-а - на 90%, 1Ь8 и 1Ы8 -та 60-70%, 1ЫР и 1Ь-6- на 4045%, 1Ь-2, 1Ь-4 и 1Ы0 - на 10-20%. При этом мРНК 1Ш-у, ШБ-а и 1Ы2 определялась у больных на 15%, 25% и 50%, соответственно, реже, чем у здоровых доноров (см. табл.3).

По нашим данным у обследованных больных ХГС обнаружена активация гена 1ЕЫ-а у всех 40 (100 %) больных (см. табл.3) и, в то же время, -низкая способность к продукции 1ЕК-а у 34 (85 %) из 40 пациентов, определяемая биологическим методом 1,20+0,04** Ед/мл (см. табл.4). Т.е. можно предполагать нарушение синтеза этого цитокина на посттранскрипционном уровне.

- Также у обследованных пациентов с ХГС по сравнению со здоровыми лицами в большинстве случаев нами отмечено наличие мРНК 1Ь-1|3, 1Ь-2, 1Ь-4, 1Ь-6 и 1Ь-8 (см. табл.3), что свидетельствует об активации механизмов синтеза этих цитокинов на уровне транксрипции, приводящей к повышенной их продукции.

Таблица 3

Определение генов (мРНК) цитокинов у здоровых лиц п=40) __и больных ХГС (п=40)_

Гены Количество людей с выявленной мРНК цитокинов

(мРНК) Здоровые Больные ХГС

цитокинов абс(%) абс(%)

Ш-а 1(2,5%) 40(100%)

1Ш-у 12(30%) 6(15%)

ТЫБ-а 30(75%) 20(50%)

1ЫЗ 14(35%) 30(75%)

И-2 0 8(20%)

ТЬ4 0 6(15%)

11-6 8(20%) 26 (65 %)

П-8 4(10%) 32(80%)

1Ы0 8(20%) 12(30%)

1Ы2 28(70%) 10(25%)

И-18 12(30%) 36(90%)

Таблица 4

Нарушение показателей интерферонового статуса у больных ХГС

Показатели 1Ш статуса Количество пациентов(%)с нарушениями в 1Ш статусе (п=40) Тигр ГШ (М±ш, Ед/мл) (п=40)

Циркулирующий 1Ш в плазме крови 8(20%) 3,0±0,11*

Спонтанно вырабатываемый 1ЕК 0 0*

Способность к продукции 1Ш-а 34(85%) 1,20±0,04**

Способность к продукции 1Ш-у 14 (35 %) 2,45±0,95*

1Ш-а-ингибирующая активность крови 18(45%) 3,01±0,38*

ингибирующая активность крови 22(55%) 3,53±0,53*

Примечание: * - значения представлены в виде 1о§2 (титр-1), ** - значения представлены в виде 0,1 х 1о§2 (титр"1) Нормы показателей 1Ш статуса:

циркулирующий - 2,0 ± 0,16*; спонтанно вырабатываемый - 0; продукция 1Ш-а - 2,05 ± 0,11**; продукция 1Ш-у - 3,45 ± 0,17*; - ингибирующая активность плазмы крови - 2,5 ± 0,38*

В то же время, у обследованных нами больных ХГС по сравнению со здоровыми донорами обнаружено снижение выработки мРНК ГРЫ-у, 1Ь-12 и ТЫР-а что доказывает нарушение механизмов синтеза этих цитокинов на уровне транскрипции.

У 34 (85 %) больных ХГС выявлено выраженное снижение способности к продукции ШЫ-а - интегративного показателя состояния противовирусной защиты организма, а также ГРЫ-у - показателя функциональной активности Т-лимфоцитов и способности к активации иммунной системы у 14 (35 %) больных (см. табл.4). При этом у 8 (20 %) пациентов обнаруживались высокие титры циркулирующего ЕЕМ в плазме крови и повышенная ШЫ-а-ингибирующая активность плазмы крови у 18 (45 %) больных, ГРЫ-у- инги-бирующая активность плазмы крови у 22 (55 %).

Следует отметить, что результаты исследования цитокинового профиля и ИФН статуса наглядно демонстрируют снижение противовирусного иммунитета у больных ХГС, выражающееся нарушением механизмов синтеза ШЫ-а и дисбалансом функций клеточного звена иммунитета.

Таблица 5

Выявление генов (м РНК) цитокинов у здоровых лиц (п=40) и больных ХГС

мРНК цитокинов Количество людей с выявленной мРНК цитокинов

Здоровые п=40 абс (%) ХГС 1 b (п=20) ХГС За (п=20)

До лечения абс(%) После лечения абс(%) До лечения абс (И) После лечения абс (%)

IFN-a 1 (2,5) 20(100) 20 (100) 20(100) 20(100)

IFN-y 12 (30) 0 10 (50) 6(30) 20 (100)

TNF-ct 30(75) 8(40) 15 (75) 6(30) 18(90)

IL-ip 14(35) 18(90) 20(100) 12(60) 18(90)

IL-2 0 2(10) 20(100) 6(30) 18(90)

IL-4 0 0 10(50) 6(30) 12(60)

IL-6 8(20) 8(40) 20 (100) 18(90) 20(100)

IL-8 4(10) 18(90) 20(100) 14(70) 20(100)

IL-10 8(20) 4(20) 20 (100) 8(40) 20(100)

IL-12 28(70) 0 5(25) 10(50) 14(70)

IL-18 12(30) 18(90) 20(100) 18(90) 18(90)

Проведенный сравнительный анализ цитокинового профиля больных ХГС показал (табл.5), что у обследованных пациентов с генотипом За в отличие от больных с генотипом 1Ь, в большинстве случаев выявлена экспрессия генов №N-7, 1Ь-2, 1Ь-4, 1Ь-6, 1Ь-10 и 1Ь-12. В то же время у этих пациентов в меньшем проценте случаев определялись мРНК 1Ь-1р и 1Ь-8 - провос-палительные цитокины.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у обследованных больных ХГС с генотипом 1b, в отличие от пациентов с генотипом За, наблюдалась ингибиция экспрессии генов цитокинов, вырабатываемых ТЫ клетками (IFN-y), и экспрессии гена IL-12, активирующего продукцию INF-y естественными киллерами. Т.е. у больных с генотипом вируса lb были более выражены нарушения клеточного звена иммунитета, чем у больных с генотипом вируса За. Данные иммунного статуса обследованных больных подтверждали отмеченные закономерности, т.к. именно у пациентов с генотипом 1b обнаруживалось снижение количества Т-лимфоцитов, в частности, Т-хелперов (CD4) и натуральных киллеров (NK),

При этом у пациентов с генотипом вируса 1b по сравнению с больными с За генотипом вируса в большей степени активировалось макрофа-гальное звено иммунной системы, судя по экспрессии генов цитокинов, вырабатываемых макрофагами (IL-ip и IL-8). Являясь медиаторами воспаления, эти цитокины в данном случае указывали на активное течение заболевания, что и подтверждалось клиническими и биохимическими тестами.

Практически у всех обследованных больных независимо от генотипа вируса определялись мРНК IFN-a и IL-18. При этом выявляемость мРНК TNF-a у этих пациентов была гораздо ниже, чем у здоровых добровольцев. Известно, что дефицит TNF-a сопровождается нарушением функций В-лимфоцитов. Этот факт подтверждался и в исследованиях IFN - статуса (табл.5 и табл.6): способность к продукции IFN-a - показателя функциональной активности В-лимфоцитов, была снижена у большинства обследованных пациентов.

Полученные нами данные, показывающие нарушения экспрессии генов цитокинов, продуцируемых Th1, могут объяснить некоторые механизмы изменений продукции цитокинов при ХГС, играющих ключевую роль в патогенезе заболевания. Возможно, именно нарушение синтеза ци-токинов, вырабатываемых ТЫ, при ХГС lb является причиной неблагоприятного прогноза течения заболевания.

Под влиянием проведенной терапии препаратом Искадор Qu (табл.5) наблюдалась активация экспрессии генов всех исследованных цитокинов. При этом практически у всех больных с разными генотипами вируса (90100% обследованных) наблюдалась выработка мРНК IFN-a, IL-ip, EL-2, IL-6, IL8, IL-10 и IL-18, а выявляемость мРНК IL-4 была отмечена в 50-60% случаев. Следует отметить, что после лечения у пациентов с генотипом За мРНК IFN-y и TNF-a определялась также в 90-100% случаев, а у больных с генотипом lb - у 50-75% обследованных. В то же время, в отличие от пациентов с генотипом lb, у больных с генотипом За синтез мРНК IL-12 наблюдался на уровне здоровых добровольцев.

TNF-a на всех этапах фагоцитоза усиливает процесс уничтожения возбудителя макрофагами. В наших исследованиях показано, что у больных

ХГС на фоне терапии Искадором ри выявляемость мРНК ТКБ-а возрастала в ходе лечения, что служило благоприятным прогнозом при заболевании.

1Ь-2 активирует Ж, поэтому стимуляция продукции мРНК ГЬ-2 указывает на усиление активности этих клеток и ингибицию репродукции ВГС у обследованных больных.

Исходя из полученных данных, сопоставленных с клиническими, вирусологическими и биохимическими тестами, можно заключить, что положительный клинический эффект наблюдался лишь у тех больных, у которых появлялась мРНК 1Ь-2 и №N-7, вырабатываемых ТЫ-лимфоцитами, а также - мРНК 1Ь-4 (ТЬ2) и мРНК ТОТ-а.

Показатели ИФН статуса до лечения были нарушены практически у всех обследованных больных ХГС в той или иной степени (табл.6 и табл.7).

Таблица 6

Динамика нарушений показателей ИФН статуса у больных ХГС _с генотипом 1Ь при лечении препаратом Искадор ри_

Показатели ИФН статуса Количество пациентов с нарушениями в ИФН статусе, п=20

до лечения абс (%) после лечения абс (%)

Циркулирующий 1Ш в плазме крови 4(20%) 0

Спонтанно вырабатываемый ОРИ 0 0

Способность к продукции 1Ш-а 20(100%) 6(30%)

Способность к продукции 6(30%) 2(10%)

ШЫ-а-ингибирующая активность плазмы крови 12(60%) 10(50%)

1Ш-у- ингибирукнцая активность плазмы крови 12(60%) 10(50%)

Таблица 7

Динамика нарушений показателей ИФН статуса у больных ХГС _с генотипом За при лечении препаратом Искадор ри_

Показатели ИФН статуса Количество пациентов с нарушениями в ИФН статусе, п=20

до лечения абс(%) после лечения абс (%)

Циркулирующий П^ в плазме крови 4(20%) 0

Спонтанно вырабатываемый 1ОД 0 0

Способность к продукции 1Ш-а 14(70%) 12(60%)

Способность к продукции 1Ш-у 8(40%) 10(50%)

ШЫ-а-ингибирукицая активность плазмы крови 6(30%) 0

П-Ы-у- ингибирующая активность плазмы крови 10(50%) 0

Однако отмечено, что у пациентов с генотипом вируса 1Ь в большей степени была снижена способность к продукции ¡Ш-а - показателя состояния противовирусной защиты организма, чем у больных с генотипом За.

Определение тех же показателей ИФН статуса больных после лечения препаратом Искадор Qu выявило нормализацию титров циркулирующего IFN в сыворотке крови практически у всех пациентов.

Отмечено, что способность к продукции ГР^а и ГШ-у восстанавливалась у большинства больных с генотипом вируса 1Ь (табл.6). Но, в то же время, у этих пациентов ¡Ш-а- и 1Р^у-ингибирующая активность сыворотки крови оставалась на достаточно высоком уровне. По данным литературы известно, что только снижение титров ингибиторов IFN является благоприятным прогнозом восстановления системы EFN и течения заболевания. Исходя из этого, нельзя было говорить о стабильности положительных изменений показателей системы 1Ш у больных с генотипом 1Ь. Лишь у 2 обследованных (10%) было отмечено улучшение всех показателей EFN статуса. Именно у этих пациентов с генотипом 1Ь после лечения не определялась PHK ИСУ

При этом у пациентов с генотипом вируса За отмечено восстановление синтеза ¡Ш-а и №N-7 до нормальных значений в 20% случаев (табл.7). У этих же больных наблюдалась нормализация всех остальных показателей ИФН статуса и исчезновение РНК ВГС.

Итак, при исследовании ИФН статуса и цитокинового профиля у 10% обследованных больных с генотипом вируса 1Ь и у 20% - с генотипом За наблюдался положительный клинический эффект терапии препаратом Иска-дор Qu, который сопровождался нормализацией всех показателей ИФН статуса и количества Т- и В-лимфоцитов, а также активацией генов цитокинов, продуцируемых ТЫ-лимфоцитами, и NK-клетками (табл.8).

Таблица 8

Эффективность терапии Искадором Qu у больных ХГС в зависимости от показа-

телей цитокинового, интерферонового и иммунного статусов.

Показатели Положительный Отрицательный

До лечения После леч. До лечения После леч.

мРНК 1Ь-2 - + - -/+

мРНК1Ш-у - - -

мРНК 1Ь-4 - + - -

мРНКЮТ-а -/+ + -

Продукция 1Ш-а t 1 1

Продукция Е№у N N 4 4-

Т-лимфоциты N/t N N/4- N

В-лимфоциты N/4 N 1

Количество Ж 1 f 1 t

21

ВЫВОДЫ

1.Применение препарата Искадор Qu у больных с ХГС приводит к положительной клинико-биохимической динамике; нормализует уровни АлАТ и АсАТ при генотипе вируса 1 у 75 % больных и 85,7 % случаев при генотипе «не 1».

Шскадор Qu обладает противовирусной активностью. Снижение вирусной нагрузки РНК HCV наблюдалось на 2 ^Ю по сравнению с исходным значением у 100% больных. Исчезновение РНК HCV отмечено у 17,9% больных с генотипом вируса «не 1» и у 6,3% пациентов с генотипом вируса 1.

3.Искадор Qu повышает показатели клеточного иммунитета у пациентов с ХГС при различных генотипах вируса. Выраженная положительная динамика показателей отмечалась у больных ХГС при генотипе «не 1» через 1 месяц, при генотипе 1 - через 6 месяцев лечения Искадором Qu. У больных ХГС с генотипом 1 к концу лечения наблюдались более низкий уровень иммунорегуляторного индекса и повышенное содержание CD8 клеток.

4.У больных ХГС наблюдается нарушение синтеза ИФН-а на посттранскрипционном уровне, активируются механизмы синтеза ИЛ-ф, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-18 на уровне транскрипции, приводящих к повышенной их продукции, а также отмечается нарушение механизмов синтеза ИФН-у, ИЛ-12 и ФНО-а на уровне транскрипции, приводящих к их снижению. После терапии препаратом Искадор Qu наблюдалась активация экспрессии генов всех исследованных цитокинов.

5.У больных ХГС с генотипом вируса 1Ь отмечается более выраженное, чем при генотипе вируса За нарушение синтеза цитокинов, вырабатываемых ТЫ, что является причиной неблагоприятного прогноза течения заболевания.

6.Положительный клинический эффект терапии Искадором Qu наблюдался у пациентов с экспрессией генов мРНК ИЛ-2 и ИФН-у, вырабатываемых ТЫ-лимфоцитами, ИЛ-4 (ГЪ2) и мРНК ФНО^

7.При лечении Искадором Qu способность к продукции ИФН-а и ИФН-у восстанавливается у большинства больных с генотипом вируса 1Ь и За. У пациентов с 1Ь генотипом в отличии За генотипа НСУ сохраняется высокий уровень ИФН-а- и ИФН-у-ингибирующей активности сыворотки крови, что является неблагоприятным.прогнозом восстановления системы ИФН и течения заболевания.

8.На фоне лечения Искадором Qu наблюдалось улучшение показателей ИФН. статуса и цитокинового профиля у 20% больных с генотипом За и у 10% пациентов генотипом 1Ь, у которых в дальнейшем не определялась РНК НСУ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Искадор Qu, как иммуноактивный препарат, может быть использован для лечения больных хроническим гепатитом С при различных генотипах вируса с минимальной и умеренной степенью активности.

2. При назначении Искадора Qu необходим индивидуальный подбор дозы препарата.

3. Для прогноза иммунного ответа при терапии Искадором Qu рекомендован мониторинг клеточного иммунитета, ИФН статуса и цитокинового профиля у больных ХГС с различными генотипами вируса.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Турьянов М.Х., Блохина Н.П., Бавашева Е.В., Сапронов Г.В., Трякина И.П., Дьячковская П.С., Алешкович Т.В., Моховикова ГА, Шепелева Г.К. Влияние препарата искадор на течение хронического вирусного гепатита С в зависимости от генотипа вируса. // Актуальные проблемы инфекционной патологии: Тез. докл. научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней РМАПО. - М. - 2002. - С. 80 - 81.

2. Турьянов М.Х., Бавашева Е.В. Иммуномодулирующее действие препарата Искадор при лечении хронического вирусного гепатита С. // Успехи теоретической и клинической медицины. Материалы научных исследований РМАПО. Тезисы. - М. - 2003. - № 5. - С. 55 - 56.

3. Бавашева Е.В., Турьянов М.Х Отечественный опыт терапии хронического вирусного гепатита С с использованием препарата искадор. // Материалы XI Рос. нац.конгресса «Человек и лекарство».Тез.-М. - 2004. - С. 420.

4. Бавашева Е.В., Турьянов М.Х., Ватагина О.Н., Семернина В.В., Павлов В.И., Мезенцева М.В. Особенности синтеза цитокинов при хроническом вирусном гепатите С. // Материалы VI Рос. съезда врачей-инфекционистов. Тезисы. - СПб. - 2003. - С.22.

5. Бавашева Е.В., Турьянов М.Х Опыт применения препарата искадор у больных хроническим вирусным гепатитом С. //Материалы VI Рос. съезда врачей-инфекционистов. Тезисы. - СПб. - 2003. - С. 21 - 22.

6. Турьянов М.Х., Бавашева Е.В. Препарат искадор как иммуномодулятор при лечении хронического вирусного гепатита С. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Научно-практический журнал. Гастроэнтерология. Гепа-тология. Колопроктология. Фармакотерапия. Питание. Тез. - СПб - 2003. -№2-3.-С.174-175.

7. M.V. Mezentseva, A.V. Sanin, V.E. Scherbenko, A.N. Vatagina, A.N. Darevskaya, E.V. Bavasheva, M.H. Turyanov, A.N. Narovlyansky. The pattern of cytokine synthesis in patients with chronic viral С hepatitis. // Proceedings of the annua meeting 2003. - International Society for interferon and Cytokine Research (ISICR).-Kerns. Australia. -2003.- С 133.

8. Е.В. Бавашева, М.Х. Турьянов. Клиническая эффективность препарата ис-кадор у больных хроническим вирусным гепатитом С. // Новые лекарства. Журнал для врачей.-М.-2004. -№2(13). - С. 49-51.

9. Клиническая эффективность препарата искадор у больных хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от генотипа вируса. // МЗ РФ. Гос. мед. акад. последипломн. образования. - М., - 2004. - С. 11. Рук, деп. в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова. № Д - 27458 от 20.01.04.

10. Бавашева Е.В., Турьянов М.Х., Кузьменко Т.Н., Иванова Л.И. Хронический вирусный гепатит С: опыт лечения препаратом искадор. // Аспирант и соискатель. Ж. актуальной научной информации. - М. - 2004. - № 3(22). - С. 136-137.

»24774

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в 0 0 0 «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

В XX веке началась «золотая эра» изучения проблемы вирусных гепатитов. Были открыты возбудители гепатитов - А, В, С, D, Е, F, G, TTV. Хронические вирусные гепатиты рассматриваются не как исход или, тем более, осложнение острых гепатитов, а как фазы едшюго инфекционного процесса. Среди парентеральных гепатитов доминирующее место занимает хронический вирусный гепатит С. По данным ВОЗ на Земле вирусом гепатита С инфицировано около 170 млн. человек (примерно 3% популяции) и ежегодно становятся инфицированными от 3 до 4 млн. человек. В России насчитывают не менее 2 млн. больных с HCV — инфекцией, при этом ежегодное увеличение числа больных составляет 7-15% (Шахгильдян И.В., 2002).

Клинические проявления хронического вирусного гепатнта С разнообразны и зависят от продолжительности заболевания, состояния иммунной системы, от признаков поражения печени - с минимальной активностью процесса до тяжелых и терминальных форм (Радчснко В.Г., 2000, Рахманова А.Г., 2001, Серов В.В., 2002).

Персистирующнй вирус вызывает иммунодефицитное состояние в организме, благоприятное для развития вирусной инфекции. При хроническом гепатите С наблюдается отсутствие активного Т-клеточного иммунного ответа, организм не вырабатывает в полной мере факторы гуморального и клеточного иммунитета (Лопаткина Т.Н., 2000, Турьянов М.Х., 2002, Маевская М.В., 2002). В то же время вирус слабо иммуногенен, генетически высоко вариабелен, что затрудняет разработку специфических противовирусных средств (Консенсус 2002, США). Первая классификация генотипов ВГС предложенная Н. Okamoto и P. Simmonds была принята в 1994 году на II Международной конференции по вирусу ГС и родственным вирусам (II International Conference of HCV and Related Viruses).

Согласно этой классификации, изоляты, имеющие более 80% гомологии, были отнесены к одному генотипу, многие ш которых содержали более родственные варианты вируса, названные субтипами. Генотипы были пронумерованы от 1 до 6 в порядке их открытия, тогда как субтипам присвоили прописные латинские буквы (а, Ь, с и т.д.), согласно алфавиту и порядку их открытия [192, 205]. Известно,что генотипы 1, 2 и 3 получили наибольшее рас-пространение, при этом, тот или иной их субтип доминирует в разных гео-графических зонах.

В России доминирует lb и За генотипы ВГС, также встречались субтипы 1а, 2а, 2Ь [20, 34,37, 50, 51, 52, 64, 82].

Большинство исследователей соглашаются с выводами о значении генотипов ВГС как важного фактора, влияющего на эффективность противовирусной терапии, наряду с уровнем РНК вируса, дозой препарата, длительностью курса лечения [184, 220].

В настоящее время считают, что генотип 1 ассоциирован с менее выраженным эффектом при лечении. Генотипы 2 и 3 в основном ассоциированы с хорошими результатами лечения и благоприятным исходом заболевания [190, 220]. Основные достижения в области лечения хронического гепатита С связаны с интерферонотерапией, направленной на механизмы иради-кации вируса. Наиболее признанным методом лечения ВГС сегодня является комбинация пегелированных иитерферонов с рибавприном [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 15, 16, 27, 28, 29, 30, 71, 72]. Однако, шггенферонотерапия имеет целый ряд существенных недостатков: множество побочных действий, включая плохую переносимость, снижение качества жизни пациентов, большое количество противопоказаний, высокая стоимость. Следовательно, у подавляющего большинства пациентов применение интерферонотерапии ограничено. Поэтому поиск методов лечения ХГС альтернативных иитерферонотерапии продолжается.

Одним из методов терапии является применение индукторов иитерферонов, которые относятся к новому поколению лекарств и имеющие ряд преимуществ перед рекомбинантными шггерферонами [14, 74, 84, 99, 100]. Одним ю них является амиксин, который стимулирует выработку интерферонов всех трех классов, обладает способностью восстанавливать активность клее-ток-шггерферонпродуцептов (Васильев А.П., 2000, Сахарова Е.Г., 2000, Турьянов М.Х., 2003).

В последнее время возрастает интерес к: изучению иммуномодуляторов растительного происхождения. Препараты, приготовленные из натурального сырья по своим биогенетическим характеристикам имеют большое сродство к тканям организма человека, легко ассимилируются и практически лишены побочных эффектов[38, 39, 62, 93, 94]. В настоящее время большое значение в комплексной терапии вирусного гепатита С приобретают средства повышения неспецифической резистенции оргашома. Таким действием обладают препараты природного происхождения марнол, силибор, силимарин из растения расторопша, а также растения, содержащие лектины и вискотоксины — природные гликопротенды, обладающие противовирусной активностью [1, 12, 35, 36, 41, 55, 77, 94, 96-98, 101, 102]. Известно, что наибольшее их количество содержится в растении Омела белая, которая известна своими целебными свойствами со времен Гиппократа и широко применяется в народной медицине [62].

В европейской литературе последних лет обсуждаются результаты лечения вирусных гепатитов В и С препаратами из Омелы белой - Искадором Qu [21,35,48, 63, 77,96, 101].

Основными компонентами состава Искадора Qu являются два класса биологически активных веществ — вискотокснн и лектины (Franz Н., 1986, Тоневицкий А.Г., 1995). В эксперименте было показано иммуномодулирую-щее влияние этих компонентов на активность натуральных киллеров, Т-хел-перов и Т-супрессоров, фагоцитирующую активность гранулоцитов, влияние на интерфероногенез, на антителообразованис, а также их вирусостатическое действие (Hajto Т., 1986, Klein R., 2000, Kuttan G., 1992, Tusenius K.L., 2001). Выявлено повышение выработки интерлейкииа-1 (IL-1), интерлейкина-6 (IL-6) и эндогенного интерферона (Mueller Е.А., 1990, Tusenius K.L., 2001), а также значительное увеличение CD4 и CD8 клеток (Nicolai G., 1997). По дан

11ым Ботт В.(1999), разные компоненты экстракта омелы могут по-разному влиять на иммунный ответ, а именно, подавляя или стимулируя его, поэтому конечный результат во многом зависит от схемы введения и количества введенного препарата.

На сегодняшний день нет достаточных рекомендаций по лечению больных хроническим гепатитом С препаратом Искадор Qu, отсутствуют данные о влиянии препарата в зависимости от генотипа вируса на клишие-ское течение, клеточный иммунитет, цитокиновый профиль и интерфероно-вый статус. Данное обстоятельство способствовало более глубокому шуче-нию и анализу применения препарата Искадор Qu у пациентов с хроническим гепатитом С в зависимости от генотипа вируса в этой диссертационной работе.

Цель исследования:

Изучить влияние препарата Искадор Qu на клинико — биохимические, вирусологические и иммунологические показатели при хроническом вирусном гепатите С в зависимости от генотипа вируса.

Задачи исследования:

1. Оцепить влияние генотипа Birpyca на терапевтическую эффективность препарата Искадор Qu при хроническом гепатите С.

2. Выявить влияние Искадора Qu на динамику показателей клеточного иммунитета у больных хроническим гепатитом С в зависимости от генотипа вируса.

3. Изучить особенности цитокинового профиля у больных ХГС в зависимости от генотипа вируса и изменение его показателей при лечении препаратом Искадор Qu.

4. Определить особенности интерферонового статуса у больных ХГС в зависимости от генотипа вируса и шменение его показателей при лечении препаратом Искадор Qu.

Научная новизна исследования.

Впервые в отечественной практике было изучено влияние генотипа Birpyca на терапевтическую эффективность препарата Искадор Qu при хроническом гепатите С.

Впервые было изучено влияние Искадора Qu на показатели клеточного иммунитета больных ХГС в зависимости от генотипа Birpyca.

Впервые исследован уровень экспрессии генов 11 цитокинов при лечении Искалором Qu.

Впервые щучено влияние Искадора Qu на показатели интерферонового статуса у больных с ХГС в зависимости от генотипа вируса.

Практическая значимость исследования.

Проведенные исследования позволили разработать критерии к назначению препарата Искадор Qu больным ХГС в зависимости от генотипа вируса.

Разработаны схемы лечения в амбулаторных условиях препаратом Искадор Qu больных ХГС в зависимости от генотипа вируса.

Показана эффективность Искадора Qu, обладающего иммуноактивным и противов!грусным действием при лечении различных генотипов вируса хронического гепатита С.

Показана необходимость исследования ИФН-статуса и цитокинового профиля необходимы для выявления характера иммунного ответа при ХГС и прогноза течения заболевания, для выбора иммунокоррегирующей терапии в зависимости от генотипа вируса.

Внедрение результатов работы.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность инфекционного сектора ГКБ им. С.П. Боткина для лечения пациентов ХГС. Результаты диссертационной работы включены в план тематических занятий с клиническими ординаторами, слушателями циклов по усовершенствованию врачей на кафедре инфекционных болезней РМАПО.

Апробация диссертационной работы.

Основные материалы диссертации представлены на научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней РМАПО (декабрь, 2002), на VI Российском съезде врачей инфекционистов (Санкт-Петербург, октябрь, 2003), на Международной конференции «Cytokines, Signalling & Diseases» (Керне, Австралия, октябрь, 2003), на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004).

В завершенном виде диссертационная работа обсуждена на научно-практической конференции кафедры инфекционных болезней РМАПО.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 150 страницах текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 110 отечественных и 113 зарубежных источников. Диссертация включает 32 таблицы, 9 рисунков и 3 клинических примера.

ВЫВОДЫ

1. Применение препарата Искадор Qu у больных с ХГС приводит к положительной клинико-биохимической динамике; нормализует уровни АлАТ и АсАТ при генотипе вируса 1 у 75 % больных и 85,7 % случаев при генотипе «не 1».

2. Искадор Qu обладает противовирусной активностью. Снижение вирусной нагрузки РНК HCV наблюдалось на 2 loglO по сравнению с исходным значением у 100% больных. Исчезновение РНК HCV отмечено у 17,9% больных с генотипом вируса «не 1» и у 6,3% пациентов с генотипом вируса 1.

3. Искадор Qu повышает показатели клеточного иммунитета у пациентов с ХГС при различных генотипах вируса. Выраженная положительная динамика показателей отмечалась у больных ХГС при генотипе «не 1» через 1 месяц, при генотипе 1 - через 6 месяцев лечения Искадором Qu. У больных ХГС с генотипом 1 к концу лечения наблюдались более низкий уровень иммунорегуляторного индекса и повышенное содержание CD8 клеток.

4. У больных ХГС наблюдается нарушение синтеза ИФН-а на посттранскрипционном уровне, активируются механизмы синтеза ИЛ-ip, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-18 на уровне транскрипции, приводящих к повышенной их продукции, а также отмечается нарушение механизмов синтеза ИФН-у, ИЛ-12 и ФНО-а на уровне транскрипции, приводящих к их снижению. После терапии препаратом Искадор Qu наблюдалась активация экспрессии генов всех исследованных цитокинов.

5. У больных ХГС с генотипом вируса lb отмечается более выраженное, чем при генотипе вируса За нарушение синтеза цитокинов, вырабатываемых Thl, что является причиной неблагоприятного прогноза течения заболевания.

6. Положительный клинический эффект терапии Искадором Qu наблюдался у пациентов с экспрессией генов мРНК ИЛ-2 и ИФН-у, вырабатываемых Thl-лимфоцитами, ИЛ-4 (Th2) и мРНК ФНО-а.

7. При лечении Искадором Qu способность к продукции ИФН-а и ИФН-у восстанавливается у большинства больных с генотипом вируса lb и За. У пациентов с lb генотипом в отличии За генотипа HCV сохраняется высокий уровень ИФН-а- и ИФН-у-ингибирующей активности сыворотки крови, что является неблагоприятным прогнозом восстановления системы ИФН и течения заболевания.

8. На фоне лечения Искадором Qu наблюдалось улучшение показателей ИФН статуса и цитокинового профиля у 20% больных с генотипом За и у 10% пациентов генотипом lb, у которых в дальнейшем не определялась РНК HCV.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Искадор Qu, как иммуноактивный препарат, может быть использован для лечения больных хроническим гепатитом С при различных генотипах вируса с минимальной и умеренной степенью активности.

2. При назначении Искадора Qu необходим индивидуальный подбор дозы препарата.

3. Для прогноза иммунного ответа при терапии Искадором Qu рекомендован мониторинг клеточного иммунитета, ИФН статуса и цитокинового профиля у больных ХГС с различными генотипами вируса.