Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние предоперационной эссенциальной артериальной гипертензии на течение раннего и позднего послеоперационных периодов у больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования

^ ® шпшс^йкто здравоохранении российской федерации

2 ^ FEO Í9D3

Москогокпя медшцшскпя шадемия галсши И.М. Сочоновя

Ня правах рукописи УДК 616.13 - 089.331 Л

ХЛЕВЧУК ТАТЬЯНА БЛС11ЛЫВИА

Елпяшгс продопорацпошюИ оссенциалишй пртеркплыюй птпортонзпи tin течстю репного и позднего nocjiconopoiptomiux периодов у большее ишсгличоскоИ болезнью сордип, поронееппх опоряцш оортокоро-нлрпого шуптиропалш.

Слоциалыюстъ: 14.00.06 - "Кордаологш!*

Автор^юра?

диссортоцзгл па соиоклзшо ученой стопопн кплдадатп подгашоких

ппук

Москва - 1993 г.

/

Роботп выполнена в Московской модащшской акодеши шло1ш U.M.Сеченова на öase Научного центра хирургии I Российской академии модмшнских ниук

Научшп 1уководигол»1 - доктор ыодащшоких наук,

профессор, лауреат Госу-дарствешюН щхзшш Роосш! ЕОКАРЕВ 11.11.'

- доктор медвдшскях наук, процессор, лауреат Государственной прс1,нш СССР ШАЕШШ1 Б,В.

Официошшо оппоненты- доктор медицинских наук,

профессор СЧРКШ АД.

- доктор шдоцшгских наук, профессор !ААЗУР ИД.

Бедуцоя организация - Московский медицинский отомато-

лотачеогай! институт имени H.A. Семадао

Защита состоится " ^¿-¿¿^/¿¿¿с^— IS93 г.

в И " чао на заседании спетщалкапрстпшюго Ученого Совета Д 074. 05. 01 при Московской медицинской екадетш имени И.1.1. Сеченова по адрооу; Москва,Б.Пироговская ул.,д.2

С диссертацией мсишо овнакомцтьоя в библиотеке Мооков-окой медицинской аходешл! ш. И.М.Сеченова

Автореферат равосллн и " __ 1993г.

УчешШ сокрэтарь специализированного Совета

кпндадпт медшишских тич Подаолков В.И.

ОБЩАЯ ХАГ/КТЕЭДСТИКА РАБОТЫ

Впболовпомооть ИБС п артериальной гипертвизисП (АГ) остается зогсоЛ п влечет яп о обо?! вшчитолытй уровень нетрудоспособности змортиоети. (И.К.Игвлгибвя 1907, В.И.Метелица, Г.Г.Огонов 1988, З.Гогпн 1990, Н.А.Мяяур 1989, Дкулплн 1978). Одним па оокошппс годов лечения ИБС в ппотоятее лремл пвляотшг опероцпл оорто-коро-■>иого шунтирования (Alffll) ( r.ivnloro И.о. 1969, Tnlmro Т. 1976), ншо литерлти" позволяют сделать внпод об оЭДектиппооти опорпцкп I ( Vnrnaunhn З.Е. И СОЯНТ. I9G9, Пот/в U.U. I9GQ).

хжпо рондомяэировашше исследования ( iilatky я сопят. £900, ?nraonnot V. и сопгг. 1209 ) показпля, что АГ прпктп-

!ки но плтит нв процент внживяеттооти больных ИБС поело АИ1).

Изучение факторов ртопа алввшшоЯ смерти больных ИБС iq«n оболв-юнип 9777 больных, проведенном и pnmmx программ! слзз , геило, что на 7-лотнюв выживаемость после AI®] при порпяеттл одного

ЮНарНОГО ООСУДО ВЛИЯОТ урОЯОЯЬ АЛ, ВОЭрОСТ, КУРС!ТИ0 ( ИоНсгау

J.D, н соявт. 1908).

МИОГОЧИСЛОШГОО КССЛОДОВОНИЯ подтверждают гот факт, что у боль-ютвя больных, перенесших опорпцго АМН, симптомы отенокярпгн про-1ят ( схвз 1903 Howe .v.u. я ооавт. 1989), уменьшается !Л0 ПНфярнТОВ МИОКЛЦЯЯ ( McGJnnin J. и СОДВТ.19В2, lim r.f.ii сопит. ISG'i), увеличивается процент выживаомоотл эор Г.П.19ПЗ, Aldernnn E.L.Я СОавт.1СС4, Cnliff Л.М,1909 ). •

!п»в pnsinne авторов пеоьмя противоречивы относительно влияния енцияльноЛ артериальной гипертензии(ЭАГ ) но последствия AlflU, и утверждают, что ЭАГ но влияет ня выживаемость, рецидив стоно-ДИИ ( Cnnpenn L. И СОШЗТ» 1904, 31п;Опя L.A., Simons J. 1907 ), '. гие отрицают ото (Chiorielo L. и соавт.19Пп, chiitmnn в.к.1931).

В приведенншс исследованиях но проводоаоь научение влшшия длительности существования А1* и характери ее течения на послеоперационную реабилитацию болышх о ИБС, перапесшас оно]ющш А1Ш. В овяэм о этш.1, актуально изучение клинического течения АГ у бол] лшс о ИБС, перенесших AIM, особенно как в рением послеолерацношю! нериоде, ток и в отдаленной,

Отоутотвух/г сведения ой осойешосиа юшшчоского щюиташя ИБС у лиц, тютях розную продалзтельносг'ь иродонориццошюй АГ. В сшаи о этим оообий кителе представляет проспективное найдвдеш болы их, отрадащих оочехонцем ИБС и АГ и неронесших операции AKL

Цель исследовании .

Основной целью роботы било изучение влияния ЭАГ у болышх ИЫ на результаты операции АМН в ранней и отдаленной послооиориционнш периодах.

Основные впдачи исследования.

1. Научить характер раннего послеоперационного периода у <5од1 перенесших операцию АШ, страдавших ИБС и ЭАГ, в вавиоимости от де иости существования ЭАГ и ее стадии.

2. Изучить влияние операции АКШ на точение стенокардии в отде лепном послеоперационной периоде у болышх, отрадавших ИБС в сочетании о ЭАГ.

3. Научить течение ЭАГ в отдаленном периоде после операции АШ по дашши многолетних иросцоктшишх исследовании.

Научная новнзна.

Внервио докаеано, что тронвиторное повышенно АД в ранней uocj опорпционнон периоде источается чащо при наличии в ш .тле за 1.ЛГ

-30 СрОШ!01ПТО о опорпровплгалпг больными, когор;а пмвли норгтплыгсш окозптолл АД; Вияллоно, что ооложнштл в раннем ноолоопораплонпом ориоде чаще В081ШЮ10Т у больше:, стрпдпкщтос DAT сглто Ю лот.

По результатом 1шшгасо-т1отрументгш>ша иоолодотэшгай уотппов-ено, что у большое ИБС, стродяотпс ЭАГ, ротщдпвн стонокарцпл после лерпцлл АКШ ппзттпют о одинаковой чпстотоЛ, что п я контрольной руппа; Ila большом материале проспактпвшх ппблгщапий о использо-янпем клшшпо-ливтрумепташплс исследований показано, что оггр-вдпл AlfflJ (,'OEQt нормализовать АД у лип, длятолыго стрздогтцлх ЭАГ.

рактлчеокая значимость.

1. ЭАГ длительностью меппо 10 лет нэ приводят к существенному яудшетго результатов опорпгщя А1Ш в рпнлем послсопоргмщотшом поря-Ц9.

2. Нялпчие ЭАГ,продолжительностью ошпо 10 лот у большие о ИБС, эвкяпот pirOK развития осложнений в рпннем по слео и о pn irnoi шбм периоде

требует повнгаенного внимания кардиохирургов и реаниматологов.

3.7 аначительной чаотп большее ИБС я ЭАГ опврппгаг AI-QII окяпп-дет лечебный эффект не только в отношении ИБС, но я ЭАГ.

недронио результатов рпботн.

Материалы диссертации иопольвуютоя в качестве рекомендаций при! тспаксерном нпбтэдении больних, переиесшх опзрлцепо АНЯ в Научном энтро хирургии РАМН. гроба пил реботв.

Ооновнне положения диссертационной робота обсувдонн на сошест-эй конференции кофодри внутренних болезней № 3 1-го лечебного (1л-гльтотя Московской модищшской пкадеглпт шегпт И.М. Сеченова и отдо-

ишя хнрурпш тломической болозни сорлпп Ипучного центра хирургии

РосоийокоИ амдемяи «едицияошос наук 6 декабри 1991г. Публика ции.

По теме диссертации опубликовало два роботи.

Структура и объем работ».

Диасертация иалокела на листах машинописного топота и включает таблиц. Состоит иа введения, 4 глав, вшзодов и практических рекомендаций. Библиограрческпй указатель содержит отечественных и варубеяшх источников. •

Материал» и методы исследования.

Обследовано 258 больных, страдающих ИБС в сочетании о ЭАГ, Среди них - 254 иукчшш, 4 кетцали. В работе бшш иопольвовани дна: лостичдокие критерии и клиническая классификация ИБС, ревработанна: во Эсесоюзнои кардиологическом научном центре АМН СССР на основе щхэдложешш Кошгит вкспертоа БОЗ (1983 ). Среди больных с ИБС отеиокарцмеИ напряжения I функционального класса ('¡К } няблццалось 4 большие, И ФК - 13 ( Ы ), Ш г К - 77 ( 30£ ), 1У <г>К - 102 ( 40$ ; прогреосирущая стенокардия напряжения у 62 больных ( 2\% ).

ЗАГ диагностирована у 261 ( Ьй% ) болышх и сиштонатичешсая АГ - у 7 ( 4£ ).

Стабильно повшшпше дафщ систолического и/или диастолическо] АД сыние 160/95 ш рт.ст. иаблвдались у 31$ болышх иа 169 о ЗАГ длительностью ыенее 10 лет, и у Ъй% болышх из 09 о ЭАГ длительностью более 10 лет. У большинства пациентов до операции обичнпИ уровень АД кок систолического, так и диететического, соответствовги трн&шшм шкагателям.

Го уровня изменений максимального дааотоличёокого АД мы клаеоифи-¡ировали ЭАГ по течению на легкуп, уморенную п тяяолуя, и стадиям оглооно рокомзидациям экопертоэ ВОЗ от 1986 года. Уровни АД в вави-имоотл от степени ттгаесп; ЭАГ от во длительности продотавлош в а&т. № 4. У 185 большое тает мэото ЭАГ I отадил; и у 73 болыпсс-АГ П стадии.

При верификации диагнова ЭАГ, кроме общоклишгчооких могодов, спольвоваш ультразвуковое исследование поток, обэоршя и экскре-орноя урогрофия. Всем болыпш до операции АШ проводилась коропаро-ентрикулографта. Попользовали методику И. СиДИпз . йтетеризощпо левой л правой коронарной артерии осуществляли отдоль-

катетерами после пункции одной из бодрстпп артерий по Соль-ггнгэру.

У большинства больных наблюдалось сорьевноа иорушешю коро-арного кровообращения. Поражение 3-х основных артерий наблюдалось 132 больных ( 51^ ), степов ствола левой коронарюй артерш у 34 шлих ( 13$ ), поражение 2-х ооиовша артерий у 77 большее (30%), »ряжение 1-й артерии у 15 болышх ( ), Всем болыпш выполнялась [ерация АШ. Операция проводилась в условиях ггагаторгщчеокой пор-гвии миокарда, управляемой гомодинамики, комбинированной холодовой 1рдиоплегией.

Операция по восстановлению кровотока в миокарде были олвдувдпш

восотановлопяо кровотока а - артерш у 10 больных < 4% ), в 2 - артериях у 37 { 14% ), 3 <г артериях у 72 ( )„ в 4 - артериях у ВЗ ( 32% ), в 5 - ар->рлйх у 41 ( 16% ), в 6 - артериях у 15 ( ) болышх. Среднее шгчество шунтов ив одного больного составило 3,8. Среди опориро-ишых болышх в возрасте от 28 до 39 лот было 22 человека (8,5$), 1 40 до 49 лет - 113 пациентов ( 44,% ), от 60 до 69 лот - 112 больше С 44,5$ ), от 60 до СЗ лот - II пациоитов ( 4% ).

-с-

Дди-голыюсть сущестшваиш отепокацции о г 1-го месяца до I года нпблвданооь у 73 ( 28$ ) 1! более 1-го года у 18Ь ( 42% } больных.

Программа оболодивьнш большие, наряду с общеиршштиш шииш-часкши и лабо^т'оршми исследованиями, тшлиош проведении эхо-кадошог^фичесиого исслодонашш, выполненного на апшцт'о иа и-иишг "АЬТ" в ре;т.к) 1.1 и В - окшшроьшнш в полоиешш больного ни сш если возникли 8лт{)уд1юшш - в поло&ошш ла ловои боку. Методика и оценка ахокащног^афиц соотиотсгх'шшш! роког.юндацшш, щаддставлии-||цх в исследованиях: Зирощаи! В,В. и еопШ'. 1970г.

В ходе О'гшс исследовании определялись следующие иокиватолт ноу.а'цщ'А ддистолнчоокиН равней левого колудочка, коночный систолический размер левого желудочка, фикция иипшшш, толщина иокжолу-дочковоЙ перегородки и аадней отешеи левого иелудочка в $>а8е диастолы. По форлуле ь, Ть1о]ЛоХг 1Э76 шчисляли наосу миокоэда левого яелудочка.

Велоэргометрическо» исследование проводилось до операции АКШ и после нее, в сроки от I до 5 лог. Процедура ылюлыяяась в положении лака путем ножного педалирования со скоростью 60 оборотов/ минуту с постепенно возрастание!! физической нагрузкой, Кршорщши прекрщешш ВЭМ исследования являлись: возникновение 'шшчного пр1 ступа стенокардии, депрессии УТ более I ш, повышение АД вше 220/] ш рт.ст.

Походя ив изменений АД в ответ на фигкческую нагруеку у обал< дованннх болъшх наш определялись слодуицие типы реакций; норло-«оиичаоквя ( имма моото у 2/3 болышх), тшертошгсескйя №5блюда-* лась у 1/3 исследуешх.

ИрОСПОКТПБПОО наблюдения о помощью амбулаторного о бело.дотопил стандпртизпроБппноИ пикет» от I года продолжалось у 75 ( 29% ) от 2-х до 6 лет у IB3 ( 71% ) большее.

Контрольную группу составляли 100 башпга, но шошпх nor.irjon-tro АД, стргдащгос ИьС, стонотспрдиоП, л возрпсто от 31 до G6 лат, >Л»оргиихся оперицип AIM. Из них, до оперящтп, стенокардией 111 1У <Ж страдали 69 большее ( 69% ), нестабильной отоноклщпой х>гресопрущого типа - 19 болыппс ( I95S ), у 75 большие (75$) хяыпис, coot ялпвтсс контрольную труппу, диагностировано порпяснла яоронярпк сооудоп. Сродное количество шуптоп, пплокечлпх в этоЯ руттпе большое во время onepmttm AI3II, составило 3,6. Лпцл контроль-зй грутпш по полу, возрасту, наличию оопутстпутптое влболовплиА п з характеру onopnmm бит полностью оопоотлвпи? о лицами сонотшоЯ ругаw, Ылтем.чтэтескля обработка получен»!« дпшшх иослодогпттЯ пгалнена с помощью вариационной статистики рпзноотнпм we годом по рпторилм Стыодеита. Различш вчитались вначимшт при доверительном рошо Г ¿ 0,05,

взультатц OOÓOTBOHmiX ПССЛОЛОПЛППД П ИХ ОбСУПЦОНПО.

Ияучошто алпяняя ЭАГ un ','отешго ройного лоелеолероцпонлого ориодп били прояедош у 258 большое с ИБО, поренпешпе оггорещип 101!, Частота возникновения ранних послеопорпцлопнюе оологсюний п гтиста.гаоти от стадии, тяхести и длительности течения ЭАГ, прод~ ташгснн в табл. I.

Un последние по до у ряда клттлцпегов о оодэо вптшгпп пгтиооо реходящео повнпгашго АД, которое имело место в раннем послеоиорп-полпом периоде, длилось до 6 ч , п которое могло окпзотт. опродо-онтоо илиппио на исход опорпптпи Пршпчлтолыю, что ото яплопно нло подмечено у лиц, oncp:tiwiiim;x нл корппршх пртерчлх. I„it,r> Tfiicin Р.С.., Ü.C. I'>73, '.YnlWll И СРЛГТ. 1°'"6 )•

Чаотота воатшновошш рг.иншс носдзоиериплоти« оолокнонмН у большое ' ИБС в вависимости от длительности существования

и отедии предоперационной ЭАГ.

Иоолеоцоцвдюшщо ОАТ Контрольная группа

осложнения I стадам 11 стадия

дяител. ■менее 30 лет длмтел. более 10 лет даггел. |;ш1тол. понос более 10 лот! Ю лот

ТАГ 1 г 15х 22« 13х 1 » и« 7 1

Порноквтйццошшй инфаркт1 миокарда 1 14 6 3 1 а 6

АРИТМИЯ ! II 6 7 1 1 3 6 1

Острая сердечная недостаточность 1 22 7 II 1 8 ! 25

Кровотечение 1 1 4 3 1 1 ' 3 1

Отсутствие осл сомнений 1 1 I 69 16 10 1 I ! Б 1 ! 51 1

ИТОГО 1 ! 125 60 1 44 1 1 29 1 100 1

н - омочены ьшлгврш ( Р ^ 0.01 ) частоты послеонерацвошшх осложшг.шй у бсшлинс о продопврацношюй 'ЭАГ доотоверю отличающиеся от контрольной .груши.

1 связи о этим нам представлялось важным изучение этого Феномена ' лиц, подвергнутых операции АМН, которые до нов шали, наряду ИБС, и покшютгоо Д.

Трпнзиторюе ( до 6 ч ) повышение систолического и/или дилсто-ичоокого АД ( ТАГ ) в раннем послеоперационном периоде является длин из частих оолоянениЯ, которое представляет определенны!) ñm~ op риска развития пориопорпциогшого шгйлркгп миокарда, острой сор-очной недостаточности и кровотечения. Наличие этого явлония ипбдю-;алось наш у 72 оперированных большие ( 27% ). При этом уровень овигаения АД составил 20 - 40% по сравнению о исходными янпче-ияш АД. Несмотря из проведения пдокялтноЛ шеетезии, соверпенство-ятте техники операция, уровень ТАГ на протяжении 5 лот сохраняется a высоком уровне у 20 - 40$ оперированных больных. В контрольной руппе, то есть у лиц, страдаицпх до операции АНШ только ИБС, дашшЯ еномен наблюдался лить у 7 пациентов ( 7$ ). Это значительно реке, ем в исследуемо!! группе, что статистически достоверно (Р < 0,001).

У больных ИБС с ЭАГ давностью более 10 лот данное осложнение тмочоно у 37$ оперфомшпос болымх. . У болыпос ИБС

ЭАГ I стадии, длительностью менее 10 лот, в раннем поояеопоря-ионном периоде ТАГ наблюдалось у 15£. ТАГ в рпыюм послоопора-¡:omio.'! портодо у бэльшх ИБС и ЭАГ П стадии било зарегистрировано 30% случаях при длительности "гипертонического" amvosn до 10 лет в 39;? случаях при наличии повышенного АД евшие 10 лат.

Таким образом, проводеннно ^следования позволили сделать вывод том, что ЭАГ является фактором риска в рпзви-лпг ТАГ у оперирование больmix в цапнем поолоапо-prщгонпом периоде.

Осложнения в группе вольных НЕС в сочот.шга с ЭАГ, подворг-ПХС.Я операции АЖ1 п ет.'сишх ТАГ, били диагиостнрогапы у 13 ( 18;' )

о 72 большие. Среди этих осло; :r:cJtuf; m> ;лр;ст гпогпрчп д'тогпеппт-Wîii у 4 , ос/р"л оррдочнпя (ггг-то-.по о ть у 7, к^ого'пукччг.ч 1:3

линин шва у 2 болышх. Ьавиошооть частот возникновения ранних послеоперационных осложнений от одадш, тяжести и длительности течения ЭАГ представлена I табл. I,

В контрольной грушм в раннем послеоперационном периода толькс у I из 10 ( I0J? ) больных о ТАГ наблвдплось оолоннешш в вида острой сердечной недостаточности. Это мело место реке, чем в группе болышх ИБС и ЭАГ, при отатической достоверности различия Р ^ 0,05,

Чаотота Еовшкновения периоперациошюго инфаркты шокорда, острой недостаточности функции миокарда, кровоточенпй встречались одинаково часто как у больных ИБС о ЭАГ, так и в контрольной группе Даише представлены в табл. 2• I,

В настоящее время, несмотря на то, что патогенетическое вна-чениа увеличенной шоои миокарда левого желудочка, у болышх о ИБС в развитии оотрой сердечной недостаточности в раннем послеоперацион ноы периода, оообекно при поражении ствола левой коронарзюй артерии ( ЛНА ) панно считать установлешшм / Белов Ю.В. 1987, Cooper H.s. и соавг. 1990/, частота раввития данного осложнения при сочетают ИБС и ЗАГ остается неизученной.

Нами било проведено исследование влияния увеличенной массы миокарда левогэ желудочка в двух группах больных, страдающих ИБС и ЭАГ и ИБС бее ЭАГ, на раввитио оотрой сердечно!! недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Наоса миокарда левого келудочка оценивалась нами но данным вхокарциогрлрш, диагностировалось увеличенной при значении показателя отношения массы миокарда левого нелудочка к площади тела свыше или равное 80 г/м2.

При анализе данных у болышх с ИБС и ЭАГ по сравнению с лицами этой не групш, не шевших гипертрофии миокарда лового нелудочка, т.е. при ЭАГ I стадам, в рокием послеоперациотюи периоде было

Чаотота возникновения ранних послеоперационных ослониешхЦ у больных ИБС и ЭЯ* в зависимости от наличия отеноэа ЛКА ( более 50$ просвета ).

¡ЭАГ I отэнени ЭАГ Л степени Контр, груша

| Послеопора- • циошшо 1 оолозшения | стонов ЛКА •отоутств. [стонова 1 ЛКА 1 стеноз ЛКА •отсутств 1отенозо ' ЛКА 1 стеноз ЛКА • отоутсч'в. I стеноза 1 ЛКА 1

ГАГ 7 43 3 20 2 7

Пешоперацион-ний инфаркт миокарда 4 16 2 2 2 7

Острая сердечная недостаточность 4 16 4 18 4 21

Кровотечение 2 9 2 I

Аритмия . 3 в 3 6 3

Отсутствие оолояшеяий В 67 3 12 10

ИТОГО: 28 157 15 60 20 СО

вннвлоно, что чаще раэвгсвпетоя острая сердечная недостаточность, при статически значимых показателях Р 0,05. В то жо время, в контрольной группе большие с ИБС боз ЭАГ, но с увеличенной массой гшокаща лового келудочкп ( их число соотавллот 24% от общего числа больных ноитральной группы) этот фоломеп но наблвдается. Проведеп-IIUG ПОГ.1И исследования показали, что увеличение мясо» миокарда лового желудочка шбладпотся как у больных, стрпдещцих сочетанием ИБС и ЭАГ, так и у болышх ИБС без ЭАГ. Причем, уполичешто няссн шюкарца лового желудочка в обеих группах больных имело глосто на <J'ouo ттяттш полости левого келудочка и гипертрофии его стснгат. При зтоп степень увеличения г,моей миокарда левого лелудочка • была большей у больных ИБС прп давности оуществовашся ЭАГ ешме 10 лот.

Известно, что отоиоз ствола левой коронарной артирий ( ЛКА ) является фактором хирургического риска ( Roborts A.J. и coobt.IS77 Наш было изучено влияние тянеоти ЭАГ на частоту стеноза ствола JIKA и развитие ослокнешШ в раннем послеоперонтюшюм пориодо после АКШ, данные представлены в табл.2.

Среди больных ИБС и ЭАГ и болышх ИБС, имевгаих нормальные показатели АД, стеноз ствола ЛКА встречается одинаково чпото,. в Iß?, ( 46 болышх ) п 20% ( Z'J больных ) случаев соответственно. Гашшо шелеоперагрюнньо осдаглсшш при наличии стеноза ЛКА как в грутгпо больных ИБС в сочетании ЭА1', так и в контрольной группе встречаются одинаково часто, в частности, ТАГ , исрпоперлщгонпш» im^apKT миокарда и т.д.

С возрастом увеличивается риск рамнк иослооиерптоюиипх осло.?.-iiointfî у ллц, подаортпосся ояодоадт Alffl ( А.И.Иарщшкявпчуо п соавт.

1Г8Э ). В возрпстно;! группо от 51 до 60 лот у болыпга ИБС с ЭАГ лс'лпьпостгл более Ю лот чщо ипбледнится ослопжти; поело опе-

!•';-" /л;.| ( '<'.< ), не Г Л ItOirVJXVtT.l'Oii vpyrnto < СЛ.'ЛЭТС г)

у больных о ЭАГ длительностью менее 10 лот ( 39% случаев ) ( Р <1 0,05 ). В частности, у рассматриваемой гр/тш бальных у цого третьего развивается TAI1 в раннем послеопсрмщюшшм периода I значительно увеличивается число аритмий.

Такш образом, у больных о ИБО, страдакщих до onojnioin А1Ш1 зопутствуыцей ЭАГ длительностью более 10 лет, в возрастной коте-гории старше 60 лет осложнения в течение раннего послеоперационного периода возникают чпще. ЭАГ у больных с ИБО, является фактором риска в развитии TAI1 в раннем послеоперационном пернодо при проведении операции АМН.

Клиническое точение отелокардош у больных о ИБС и ЭАГ, поднесших операцию АШ, было изучено ломи по данным проспективного исследования опуотя 1-6 лет, результаты представлены в табд.З.

Та Линда 3

Злияииэ длительности ЭАГ на клиническое течение ИБС у больных, иоренеоших операщш АЗОВ

зарианти клинического течения ИБС УАГ продолжительностью менее 10 лет ли продолжительноетью овышо 10 лет

Роцидивп-рованио ■ стенокардии Стенокардии нот Рецидивировали о стенокардии' Стенокардии нет

¡юрлалиаация

АД после АИД 19 65 7 16

этоутствиа

нормализации 40 45 25 41

АД, посла А1Ш1

■ШГО | I .. i к Ii 1 . ■ 11 69 110 32 67

ícílk видно из ТабЛ.З, у ботьшх, стрпдлших VOUQO 10 лот ЭЛГ, роцилиш ст0и0кп]1дии б отдалоииом периодо поело проведения операции ЛЛШ возникали одиноково часто, у 69 па 169 баш,шве ( 35$ ), teme и у больных, отрядивших ЭЛГ свито 10 лот, у 32 на 69 больных ( 36$ ).

Анализ частоты войнпкповоиия стенокардии иооло опорангат показал, что в точение иортого года этот гашшчоскиИ феномен, возтгкаоз члщо у больных, страдающих ИБС и ЭАГ - у 39 больных из 258 ( 15$ ), чаи п контрольной груше - у 8 из 100 ( 8$ ), хотя в последующие годы послс 01ЩЛЦ1П1 А1Ш подобной корреляции не выявлено, т.е. рецидивы отенокардии потрочаются одныпково часто как в послодуомой группо, tojí и в контрольной.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались несколько чаще у больных с рошшгопми стенокардии в течении первогс года жизни после оиорлш:« на фоне ИБС и ЭАГ ( 78$ ), чем у больных без рецидивов отенокардии в тоИ ко подгруппе ( 00$ ). В контрольно! группе больных эти клинические проявления наблвдплись в 50$ и 40$ случаов, соответственно. Таким образом, осложнения рапного посло-онороционного периода но ответственны за раапитио рецидивов стенокардии после операции А;3([.

Изучпвиб в эрипнтов клшг.гчоского точения ЭАГ у больных ИБС с ЭАГ, переросших операцию AIÜI1, лроводеио у 258 патентов по данным прэепсктивних исследований в течении 1-5 лет. Нроведснныо последов-титл показали, что почти у половины больных ( 41,5$ ) отмочена лоришгзпщш АД. При даителыюоти ЭАГ менее 10 лет у 50$ (87 больных) нормализовалась АД, п прп ддиталыюстн ЭАГ более 10 лот норг.гл-лппяция АД отночонп у 25$ ( 21 больных ). При отои следует оаю-т, тго 1Ч).[ппл;г:;.-ипя АД щхтп::од-чп без назначения иптонзишпе лекарств.

Нрн многократном ивморелии u точинио суток, an дюнifuniuanui) АД принимали ого стшоиао до цифр, но щхллшлыцих принятых ло[г/, ( по критерии ши 1'jBÜ г. - I40/'jU ш.рт.от. ).

НрОВеДиЛО иаучинло UiiUlICllMOUTll ИОДСПЗП'ГОЛеЯ мшссишльлого АД поело операции A1U11 п сроки от I до Б лот от длительности сущсство-вилил ЭАГ. Получении« ^аультати представлен« и табл.4.

При иаучишш дплаышш у^ювля максимального АД или зависимости оч длительности предоперационной ЭАГ ( дшшио представлена в табл; J." 4 ) после оперший AlOil шоот моего достоверное елн-дении у^юшш дшютоллчиского M при уморенном и тяжелом течении ЭАГ. СраднпН уровень максимального систолического АД Taimo îiuoev тенденцию к еннкошао посла ошцхищи.

Свлзн между нормализацией АД поело АШ и развитием норлопори-ционного инфаркта миокарда с последующим снижением АД не отмечается. Число большое, имекицих стабильно повшионноа АД после олерыша AIÜ11 заметно уменьшается: при ЭАГ длительностью менее 10 лет -у 16;« поело операции и у 31% до операции, npi длительности ЭАГ болов 10 лет - у 32$ и у 60$ болышх, соответственно.

Таким образом, операция АМН окавивоот'лочебиий o<Ti¿iokt но только в отношении ИБС, но и ЭАГ. У половшш болышх о ЭАГ продолжительностью мелеэ 10 лет и у четворти - о ЭАГ продслгшталыюстыа болое 10 лет после операции АШ нормализуется АД. При возникновении рецидива стенокардии только у 19 ( 32?, ) болышх из 09, при ЭАГ продолжительностью ионов 10 лот, отшченя нормализация АД. При отсутотвни рецидива стенокардии количество большое и "иштчен-ио!1" ЭАГ составляет G5 ( б9£ ) пэ 110 большое, У лиц, схродатях ЭАГ, продолжительностью более 10. лет, достоверно'! спяиошооук щяду 1«циливом стенокардии и норнопгаапдеН АД но отмечало.

Показатели уровней иаксгмадьного АД у больных с разной длительностью и степенью т.слсстп ЭАГ до опора пли АКП и после ее выполнения ( в среднем 24 месяца )

! ЗАГ продолнп1 ельност^и ыенее 10 лет ! ЭАГ продана ■^ельностыз бол 10 лет

л . . — л« - СГ. ! иягхое , течение ! » умеренное течение ! тягелое ! , течеше , млп:ое течение 1 ; умет^синое течение » г тяжелое течение

; 5 до опетатш МП

дггзстслгч. ! 27,1 + 5,8 г НО + 3,8 ! 122г± 10,4 ! 97,3 + 4,2 » ПО + 3,1 ; 127,5 ± б

с::етол!гч. ! 176,7 + 25,7 ! 155,3 + 28,9 ! 203,7+29,4 Г 181,7 + 23,3 т 182,7 + 8 г 217,9 + 19,6

I После о п е т> а ц л и АКП ?

I 1 I »

диастолпчг ! 89,4 + II | I г 88,8 + 9,2 я ! 94,1 + 10,& | т 95 +13 I ; 91 + 5 й » 107,8 + 7 *

спстолзч. ' ! 145,7 + 27,6 ; 145 + 34,9 !156,9 + 49 ! 158,9 + 28,3 1 152 + 23 т 1Б0 + 15

ж - отпечены величины ( Р<" 0,05 ) АД

достоверно отлггавдпеся от данных уровня АД до операцш АК

Улучшетю коронарного кровотока в ровультпто операции АШ но Bucü верад'шоати способотвуот снш&шш или иормплиапшш АД, что позволяет сделать предпололонио о ванной роли короьаркл'о щюво-тока в регулировании системного АД.

Изучение реакции изменений АД в условиях про6« о дозщшпн-иой физической нагрузкой в условиях велоэргомотрической проба проводим ломи у 258 (Зольних исследуемой группы до и после щюведшыл опоршщи AKÜ1 и у 100 болышх, составивших контрольную группу. Изменения АД в условиях велоэргомотрической пробы продсшачегш в табл.5.

Тпгкина б

Ивмонешо реакции АД при велоэргомотричвсной иробо у больных о ИБС и равной давности существования ЭАГ до и поело операции АИ11.

Тип реакции на физич. нагрузку

Гипертонический до Alüil и гипертонический после АШ

Гипертонический до А1Ш п ноцюто-ническнй после Ш

Ноцлоа'оии— ческнй до Alüil и нор-

мотоннчй-

(Jitini поели а1ш

Ноц.кжнш-ЧОСКПЙ до АШ и П1-нортони-

40(;l'.uií

после АКШ

ВСКГО

Длительность ЭАГ 1 1 1

ЭАГ менее 10 лет 19* I" ' ai- п. • \ 1 23" t ' It ICO

ЭАГ свыше 10 лот 2* 4" il' I г;» » 44" ' 14" 3 1 Ы)

Всего 2ô 1 54 ! I 174 1 i 4 ! 25В

KoHTjxm. > б ! 1 90 ! . ' 5 1 Ï00

" - больше, у Koïojux поело оно^ииш AlZi iiüi:.:..m:iúj;iuccb АД. " - болшю, у kovqií.'í: после операции AICll но ni orao;Uí» üoir.iui íií¡!v.::i у|овня АД.

Вело эргометрпчопхлл проба, проводенппя в предоперационном нориодо, позволили диагностировать гипертоническую реакцию прп максимально нороносимоП фиэическоП нагрузке у 80 ( 31% ) больных, стрпдгшшх ИБС и ЭАГ. После операции АКИ у БО ( 67% ) па гая регл: пил на максимально переносимую физическую нагрузку изменилась на иорютопическую. При этом евлзп о нормализацией АД не отмочено. У 90 ( 9Сй ) лиц в контрольной группе ноблщялаоь нортогачоскш реакция па максимально переносимую нагрузку п ео отсутствие боз изменения после опорпцпи А1Ш1. Была отмочена связь продолжительное ЭАГ с изменениями типа решении ЛД на физическую нагруз!су о ппго; тонического но нормотоиичоскиЯ. Прп ЭАГ длительностью мопсо 10 ле1 у 30 больных ( 1В% ) изменилось проявлений типа реакции, в прп ЭАГ длительностью евшие 10 лот это на&тащалось у большего числа больных этой группы 27% { 24 больных ). Эти различия статистически достоверны ( Р < 0,05 ).

Таким образом ш можем говорить о том, что операция АНШ, улучитндяя впекуляризпцгао миокарда, у больных, стродпюгщх ЭАГ, в ряде случаев оказывает влияние на изменение реакции АД на физическую нагрузку.

Выводы;

' I. Транзитерноо повышение АД в раннем послеоперационной периоде у больных о шенической болезнью сердца и оссонциалыюй артериальной гипертешией, подвергшихся опохищга АКШ, встречается значительно чаще, чем у лиц, страдавших шяеиической болоонью оордда беэ сопутствующих ваболеяашШ ( 285? против 7% ).

2, У больных о ишемической болешшо сердца, страдающих до операции аохлокоронариого шунтирования сопутствующей оссепцг-олыюй артериальной гппертензиой длительностью более 10 лот, ослаг-нения в течение раннего послеоперационного периода возникают чаща, чей в контрольной группе и у больных о ЭАГ длительностью менее

10 лет.

3, Наличие эооенциалыюй артериальной гшортензии.у болышх ишемичеекой болезнью сердца, подвергшихся операции аортс-коронарного шунтирования, ив влияет на частоту возташовешш рецидивов отенокарции после операции АИЛ.

4, Почти у половины большое ( А2% ) шеиической болезнью оердца, тлевших оддовремешю ц ессашдаальную артериальную пшор-тепаию, посла операции оортокоронарюго шунтирования АД нормализуется самостоятельно, беа назначения гипотензивных с^юдств.

б. У части больных шдамичеекой болознью сердца о пасен-циальной гцл'орипльной гипертензией ( 21% ) операнды воркжоронар-ного шунтировании нормализует роанщш АД на шкеитдыю ¡юрлносп- . иую физическую нагрузку. Практические рекомендации.

I. Наличие прединароцшиной эсосшцииаиоИ а]/тец.1')лыюй

пшортензни у болишх ншеиичоской болезнью сердил, нодьорплш-л опочий« яортокорюиорного ПУНТИ1ЮНПНШ1 являйся 11оЛ[.чГ"!::;

-20г

щюгпостпчесшш фактором в плане развития трсшзиторной артериальной гппсргеиэпи в раннем иослеоперпциотюм пориоде, что требует погашенного внимания хирургов и реаниматологов дая предотвращения развития кровотечения, шриоперащюнного инфаркта миокарда и остро] сердечной недостаточности.

2. При диспансерном няблюдешт вп больными, стрпдяшимп предоперационной оссеиииплъной артериальной гппертешшой и перенесших операция яортокогонарпого гауптировяиия, возмохна отмена постоянной гллотензиальной торпшш в виду самопроизвольной нормализации артериального давлоштя.

3. Предоперационная зеепшщялыюл артериальная гипертеияил не влияет на возникновение рецидива стенокардии у больных, поронес-ших операцию аортокореиорюго шунтирования.

Гпбота, опублттковпиздо по темо дпссортпщт.

1, Блнятю артерлалыюй гапертошш на точонио рашюго послеоперационного периода у больных, пероиеоших операцию аорто-коронприого шунтирования ( соавт. Б.В. Шпбалтиш ). Актуальные вопроси оксикршоитолыгоИ и глшичсской медицины, И,1А им. И.М.Сечилова, 1590 г., стр. 133-135,

2. Клиническое точение оссонциялыгей артериальной гипор-теизии у болышх, порснесгапх опоргншю яортокороиарюго гаунтировянкл ( соавт, Б.В. Шабалкш ). Научно-практическая конференция, посвященная 125-дотпю Тульской областной болышцц.

Тула, 1992г., стр. 37-38,