Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Влияние нарушений липидного обмена и тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза на дисфункцию коронарных шунтов у больных ИБС в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией

На правах рукописи

ЯРКОВ ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ

ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И ТРОМБОЦИТАРНО-СОСУДИСТОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА НА ДИСФУНКЦИЮ КОРОНАРНЫХ ШУНТОВ У БОЛЬНЫХ ИБС В СОЧЕТАНИИ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ДЕК

Новосибирск - 2008

003456770

Работа выполнена в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чернявский Александр Михайлович Официальные оппоненты: ' '

доктор медицинских наук, профессор Железнев Сергей Иванович (Центр хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина»

доктор медицинских наук, профессор Бондарева Зоя Геннадьевна (кафедра неотложной терапии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки врачей Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирский Государственный медицинский университет»

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12)

Защита состоится 17 декабря 2008 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина». Адрес: 630055, Новосибирск, Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru, http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина»

Автореферат разослан 17 ноября 2008 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ- аргериальная гипертензия

АД- артериальное давление

АКШ - аортокоронариое шунтирование

АСК- ацетилсалициловая кислота

ЕЗ ГА- внутренняя грудная артерия

ВЭМ- велоэргометрия

гх- гиперхолсстеринемия

ДА- диагональная артерия

ДЛП- дислипопротеидемия

ЗМЖА- задняя межжелудочковая артерия

ИБС- ишемическая болезнь сердца

ИМ- инфаркт миокарда

КА- коронарная артерия

кдо- конечнодиастолический объем

КДР- конечнодиастолический размер

ксо- конечносистолический объем

КСР- конечносистолический размер

КР- коронарное русло

КИ1- коронарное шунтирование

кшг- коронарошунтография

лж- левый желудочек

ЛКА- левая коронарная артерия

лпвп- липопротеиды высокой плотности

лпнп- липопротеиды низкой плотности

лпонп- липопротеиды очень низкой плотности

МЖП- межжелудочковая перегородка

мкш- маммарокоропарное шунтирование

нх- нормохолестеринемия

ОА- огибающая артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

СЛКА - ствол левой коронарной артерии

ТГ- триглицериды

УО- ударный объем

ФВЛЖ- фракция выброса левого желудочка

ФВ- фактор фон Виллебрапда

ФК- функциональный класс

хс- холестерин

хсн- хроническая сердечная недостаточность

4ПФ- четвертый пластиночный фактор

эд- эндотелиальная дисфункция

ЭКГ- электрокардиография

эхокг- эхокардиография

ртг- (3 - тромбоглобулин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин смертности и инвалидизации населения и, одной из наиболее актуальных и изучаемых проблем современной кардиологии (Murray С J.L., 1997).

Современный подход к патогенезу ИБС, прежде всего, основывается на представлении о прогрессирующей атеросклеротичсской окклюзии коронарных артерий. По мнению многих авторов, ведущими факторами риска ИБС являются гипертензия, нарушения липидного обмена с высоким содержанием триглицеридов, гиперхолестеринемия, курение, толерантность к глюкозе, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, гипертрофия левого желудочка и высокий уровень фибриногена (Лаврентьев А. В. и соавт., 2004). Выполняемая в связи с патологией коронарных сосудов операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) занимает около половины всех хирургических вмешательств у таких пациентов. Несмотря на постоянно улучшающиеся хирургические методики выполнения данной операции, наряду с совершенствованием тактики послеоперационной антитромботической терапии, несостоятельность шунтов в первый год после операции преимущественно связана с тромбогенными осложнениями, тогда как атеросклеротические процессы в стенках шунтов и отсроченные тромбогические осложнения выступают на передний план в более отдаленной перспективе (Метелица В.И. и соавт., 2000).

Различные исследования, посвященные вопросам профилактики патолотческих изменений в шунтах после АКШ, указывают на то, что влияние различных факторов на частоту поражения шунтов неодинаково в разные сроки после перенесенной операции (Рязанов А. С. и соавт., 2000; Работников B.C. и соавт., 2002). Большинство проведенных исследований посвящено изучению клинических факторов риска их закрытия. В течение первого года после операции чрезвычайно важную роль играет состояние дисталыюго русла, качество анастомоза с коронарной артерией, диаметр шунтируемой артерии. Данные факторы в значительной мере влияют на качество оттока и, таким образом, определяют скорость кровотока по шунту. Исследования, проводимые с целью определения клинических предикторов окклюзий шунтов в ближайшем послеоперационном периоде, выявили клинические факторы (сахарный диабет, курение, гипертония), негативно влияющие на частоту окклюзий в ранние послеоперационные сроки.

Большинство исследователей, изучавших проходимость венозных шунтов после операции, сходятся во мнении, что в случаях поражения шунта в течение первого года после операции происходит его тромботическая окклюзия (Тепляков А.Т. и соавт., 1998; Чернявский A.M. и соавт., 2003). А так как в это время после операции наблюдается наибольшее количество окклюзий имплантированных шунтов, этот механизм можно признать

ведущим среди причин, приводящих к несостоятельности аортокоронарных анастомозов.

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения ИБС в послеоперационном периоде многие авторы связывают с техническими трудностями выполнения коронарных анастомозов из-за малого диаметра коронарных артерий (Бсленков Ю. Н. и соавт., 2001), другие авторы причины своих неудач связывают с часто встречающимся диффузным поражением коронарных артерий (Жбанов И. В. и соавт., 2000). Лишь немногие работы, выходящие из кардиологических клиник, рассматривают проблему влияния нарушений липидного обмена и тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза на активность атеротромботического процесса (Li N et al., 2003), на развитие окклюзионных поражений, особенно в группе больных с тяжелой степенью АГ. Исследование данной проблемы важно для пациентов с ИБС и эссенциалыюй АГ, поскольку улучшение результатов хирургического лечения для данной группы пациентов до настоящего времени является актуальной задачей. Это и послужило основой для формирования цели и задач данного исследования.

Цель исследования

Оценить влияние нарушений липидного обмена и тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза на дисфункции аортокоронарных шунтов при ишемической болезни сердца в сочетании с артериальной гипертензией.

Задачи исследования

1. Изучить функцию различных видов аортокоронарных шунтов у пациентов, страдающих эссенциалыюй артериальной гипертензией различной степени, после хирургической коррекции ишемической болезни сердца.

2. Исследовать профиль липидов плазмы крови после операции аортокоронарного шунтирования у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией.

3. Определить особенности тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у больных эссенциалыюй артериальной гипертензией с нормо- и гиперхолестеринемией после операции аортокоронарного шунтирования.

4. Оценить взаимосвязь между уровнем липидов плазмы, активацией тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза и изменением функции шунтов у пациентов, страдающих эссенциальной артериальной гипертензией, после хирургического лечения ИБС.

Научная новизна работы

Уточнено влияние степени эссепциальной артериальной гипертензии у пациентов с ИБС на функциональное состояние коронарного русла и ранее наложенных шунтов.

Уточнено влияние нарушений лилидного обмена на состояние различных видов кондуитов у больных с ИБС и эссенциальной артериальной гипертензией, с рецидивом стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования.Получены новые знания об активации тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза у пациентов, страдающих ИБС на фоне эссенциальной артериальной гипертензии, с рецидивом стенокардии в течении первого года после операции аортокоронарного шунтирования.

Впервые произведен комплексный анализ статуса тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, липиднош профиля крови у пациентов с ИБС и эссенциальной артериальной гипертензией и неудовлетворительным результатом аортокоронарного шунтирования.

Отличие наиболее существенных научных результатов, полученные лично соискателем, от результатов полученных другими авторами.

В отличие от исследований A.C. Рязанова и соавт.,2000; B.C. Работникова 2002 уточнено влияние степени эссенциальной артериальной гипертензии у оперированных больных ИБС на функциональной состояние коронарного русла и наложенных шунтов. Доказано, что тяжесть рецидивирующей стенокардии и ХСН после КШ возрастает по мере увеличения степени артериальной гипертензии, особенное сочетании с гиперхолестеринемией и при аутовенозном шунтировании.( Н.А.Мазур,1999; И.В.Жбанов и соавт.2000) проведено комплексное исследование статуса тромбоцитарно-сосуцистого звена гемостаза у оперированных больных ИБС с рецидивом стенокардии после КШ в зависимости от степени, эссенциальной артериальной гипертензии. Установлены наиболее значимые изменения при AT III степени в сочетании с гиперхолестеринемией: увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов, повышение АДФ -индуцированной агрегации тромбоцитов, повышение уровня фактора Виллебранда и пластиночного фактора -4, а также существенное повышение В - тромбоглобулина.

Практическая значимость работы

Полученные в ходе исследования данные позволяют выявить факторы риска осложнений ранее оперированных больных ишемической болезнь сердца с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией с нормо-и гиперхолестеринемией. Результаты проведенного исследования, выводы, сформулированные практические рекомендации используются в практической работе Центра хирургии аорты, коронарных и периферических

артерий ФГУ «ННИИ ПК имени академика Е.Н.Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Их целесообразно рекомендовать к внедрению в практическую деятельность кардиохирургических центров России, занимающихся хирургическим лечением ишемической болезни сердца.

Достоверность выводов и рекомендаций

Достаточное число клинических наблюдений (90), проведение научного анализа с применением современных высокоинформативных методик, комплексность исследования, использование современных методов статистики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования

В основу работы положены результаты комплексного обследования 90 больных, ИБС сочетающейся с эссенциальной АГ, которым была выполнена операция КШ, имеющие клинические признаки рецидива стенокардии на базе клинических подразделений ФГУ « Новосибирский научно -исследовательский институт патологии кровообращения им.Е.Н.Мешалкина Росмедтехнологий ».

Наряду с анализом клинических симптомов заболевания мониторировалось в течение суток артериальное давление, выполнялось велоэргометрия, трансторакальная ЭХО КГ, коронароангиография. Лабораторный контроль включал в себя параметры спектра сыворотки крови - ОХС, Тг.ЛПНП и а-х в плазме крови. Исследовались показатели системы гемостаза: производился подсчет количество тромбоцитов, исследование агрегационной функции тромбоцитов, количественной определение фактора Виллебранда, определение ПФ-4,ВТГ.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор самостоятельно разработал план обследования ранее оперированных пациентов с ишемической болезнью сердца, сочетающейся с артериальной гипертензией у которых после коронарного шунтирования возник рецидив стенокардии, обследовал всех пациентов включенных в настоящее исследование, проанализировал медицинскую документацию, провел статистическую обработку данных с применением пакета программ 81аиз1ка 6.0; дал научную интерпретацию полученных результатов.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения диссертации доложены на XIII ежегодной сессии Всероссийского научного цента сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева. Москва, 2007.

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Росмедтехнологий», 2007 г.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в журнале, рекомендуемом в Перечне ВАК.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Материалы диссертации изложены на 134 страницах машинописного текста, содержат 29 таблиц и 14 рисунков.

Список литературы включает 190 работ, из них 79 отечественных и 111 зарубежных источников.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выраженность изменений ряда параметров липидного обмена у пациентов с ИБС и неудовлетворительным результатом КШ в сроки до года после операции зависит от степени эссенциальной артериальной гипертензии.

2. Тяжесть рецидивирующей стенокардии и ХСН после коронарного шунтирования возрастает по мере увеличения степени эссенциальной артериальной гипертензии, особенно в сочетании с гиперхолестеринемией.

3. Неудовлетворительные результаты КШ в сроки до одного года после операции у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензисй с нормо- и гиперхолестеринемией обусловлены непроходимостью шунтов (преимущественно аутовенозных) и прогрессированием стенозирующего атеросклероза в нативных коронарных артериях.

4. У пациентов с ИБС через год после операции КШ наблюдаются достоверно значимые изменения в системе гемостаза, наиболее выраженные при эссенциальной артериальной гипертензии III степени в сочетании с гиперхолестеринемией.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В клинике ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика Е.Н.Мешалкина Росмедтехнологий» ( директор: член-корр. РАМН, д.м.н., профессор А.М. Караськов) за период с 2004 по 2006 г.г. обследованы 90 больных ИБС с эссенциальной АГ после операции КШ, имеющих клинические признаки рецидива с тенокардии.

Критериями включения в исследование явились:

- больные ИБС с рецидивом стенокардии после КШ; наличие эссенциальной АГ по Российским рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (второй пересмотр), 2004 г. АГ П степени, риск 4 (средние значения сАД 163,2±10,1 ммрт. ст.; дАД 100,4±4,36 мм рт. ст)

АГ 1П степени, риск 4 (средние значения сАД 181,4±10,6 мм рт. ст.; дАД 110,4±3,67 мм рт. ст.)

- гиперхолестеринемия по критериям ЕОА 1998 г. (ОХС > 5,2 ммоль/л). Критериями исключения из исследования явились:

- сахарный диабет I и II типов;

- недостаточность кровообращения ПБ и ИГ клшшческой стадии (по классификации Н.Д. Сгражеско, В.Х. Василенко)

- заболевшшя крови;

- невозможность отмены терапии по поводу любого другого заболевания;

- больные с рецидивом стенокардии после КШ при сочетанной патологии коронарных артерий и клапанов сердца;

- больные с рецидивом стенокардии после КШ при сочетании с мультифокальным атеросклерозом, требующим хирургической коррекции;

- больные с рецидивом стенокардии после КШ и сложными нарушениями ритма сердца, требующими хирургической коррекции.

Среди обследованных лиц мужского пола было 63 (70%), женского - 27 (30%). Возраст пациентов определялся в диапазоне от 43 до 76 лет (средний возраст составил 59,8±1,02 года).

При ретроспективном анализе операции КШ у пациентов ИБС с АГ было оценено количество наложенных анастомозов. Всего было выполнено 280 анастомозов с коронарными артериями, в среднем 3,1 на больного. Левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА), выделенная скелетизированно, использована в позицию передней нисходящей артерии (ПНА) у 90 пациентов (100%), правая внутренняя грудная артерия устанавливалась в позицию правой коронарной артерии (ПКА) - в 65 (23,2%) случаях. В одном случае пришлось отказаться от использования ЛВГА вследствие погрешностей при ее выделении. Кроме того, в 125 случаях в качестве кондуита была использована большая подкожная вена. Таким образом, «стандартная» операция с использованием хотя бы одного артериального шунта выполнена в 100 процентах случаев, в 72% случаев (65 пациентов)

использовано 2 артериальных кондуита. Переднюю стенку ЛЖ и ПКА чаще шунтировали с помощью артериальных кондуитов, заднюю стенку ЛЖ - с помощью венозных трансплантатов.

Нарушение липидного обмена наблюдалось у 49 (54,4%) больных.

Все ранее оперированные были разделены на группы в зависимости от степени АГ и уровня общего холестерина:

Первая группа - пациенты, поступившие с рецидивом стенокардии после КШ, страдающие АГ II степени тяжести с нормохолестеринемией Вторая группа - пациенты, поступившие с рецидивом стенокардии после КШ, страдающие АГ II степени тяжести с гиперхолестеринемией Третья группа - пациенты, поступившие с рецидивом стенокардии после КШ, страдающие АГ III степени тяжести с нормохолестеринемией Четвертая группа - пациенты, поступившие с рецидивом стенокардии после КШ, страдающие АГ III степени тяжести с гиперхолестсринемией В группу контроля вошли пациенты после КШ не страдающие АГ с нормохолестеринемией. Формирование группы контроля без клинических проявлений хронических заболеваний системы кровообращения, ЖКТ, органов дыхания и мочевыделительной системы проводили с учетом возрастных и половых характеристик групп исследования. Схема лечения: Для лечения больных эссенциальной АГ И степени, риск 4 использовали комбинированную схему гипотензивной терапии ингибитор АПФ (престариум 8 мг/сутки) + блокатор ß - адренорецепторов (бисопролол 5 мг/сутки). Для лечения больных эссенциальной АГ III степени, риск 4 использовали ингибитор АПФ (престариум 8 мг/сутки) + блокатор ß -адренорецепторов (бисопролол 5 мг/сутки) +блокатор кальциевых каналов (амлодипин 5-10 мг/сут.) и диуретик (индапамид-ретард 1,5 мг/сут.). Симптоматическая терапия назначалась по показаниям, в зависимости от степени АГ и степенью риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Пациенты получали антиагреганты: ацетилсалициловую кислоту (АСК) в дозе 75 мг/сутки. Артериальное давление определялось по общепринятой методике Короткова.

Суточное мониторирование артериального давления: Всем больным проводилось суточное мониторирование артериального давления с использованием мониторов АВРМ-02 производства фирмы MEDITECH (Венгрия) и "OMRON" (Германия). Длительность суточного мониторинга АД была не менее 22,5-24 часов.

Велоэргометрия: Проба выполнялась на велоэргометрах фирмы Kettler (Germany) с регистрацией ЭКГ на многоканальном полиграфе Mingograph-4 (Siemens) (Germany) и велоэргометрах фирмы CardioSys Version 4.2 GE (USA).

Эхокардиография: Эхо-КГ исследование проводили с помощью эхокардиографа с цветной допплерографией на аппарате Acusón 128 ХР/10. Использовался датчик 3 Мгц в двухмерном и М-модальном режиме. Анализ локальной сократимости основывался на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов (Schiller е.а., 1993).

Биохимическое исследование: Параметры липидного спектра сыворотки крови - ОХС, ТГ, ЛПНП, и а-ХС в плазме крови определяли ферментативным калориметрическим методом с использованием реактивов фирмы "Boehringer Mannheim".

Эндоваскулпрные методы обследования: Диагностические

интервенционные процедуры проводились в условиях

рентгеноперационной, оборудованной ангиографической установкой

"INNOVA 4100" фирмы General Electric. Селективная коронароангиография и левая вентрикулография выполнялась по методике Judkins (1967) с введением катетера путем чрезкожной пункции по методике Seidinger (1963). В качестве рснгеноконтрастнош вещества использовался визипак-320. Съемка левой коронарной артерии выполнялась в следующих проекциях: прямая, правая косая каудальная, правая косая краниальная, левая косая каудальная, левая косая краниальная. Правую коронарную артерию снимали в правой косой проекции и правой косой проекциях. Тип кровоснабжения миокарда определяли по методике Shlesinger M J.

Лабораторные методы исследования системы гемостаза

Производился подсчет количества тромбоцитов на гематологическом автоанализаторе Micros 60 ОТ (АВХ, Франция).

Исследование агрегационной функции тромбоцитов проводилось на лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов LA 220 (производства НПФ БИОЛА) - микропроцессорном приборе, предназначенном для исследования агрегации кровяных пластинок (тромбоцитов) и других клеток. Агрегация регистрируется традиционным турбидиметрическим методом. При использовании в качестве индуктора агрегации аденозиндифосфата (АДФ) фирмы "Sigma", готовился раствор АДФ в концентрации 155 мкМ. Количественное определение фактора Виллебранда

фотоэлектроколориметрическим методом (Баркаган З.С., Момот А.П., 1999). Определение ПФ-4, РТГ проводилось ELISA-методом, наборами Wellwosh Ascent (Thermo-Labsystems, Финляндия).

Суточное мониторирование артериального давления проводили с использованием мониторов АВРМ-02 производства фирмы MEDITECH (Венгрия) и "OMRON" (Германия), велоэргометрию проводили на велоэргометрах фирмы CardioSys Version 4.2 GE (USA),фирмы Kettler (Germany), запись ЭКГ проводили на многоканальном полиграфе Mingograph-61 (Siemens) (Germany), Эхо-КГ исследование проводили с помощью эхокардиографа с цветной допплерографией на аппарате Acusón 128 ХР/10. Использовался датчик 3 Мгц в двухмерном и М-модалышм режиме, коронаро-ангиографические исследования выполняли по методике М. Judkins на аппарате "INNOVA 4100" (General Electric).

Параметры липидного спектра сыворотки крови - ОХС, ТГ, ЛПНП, и а-ХС в плазме крови определяли ферментативным калориметрическим методом с использованием реактивов фирмы "Boehringer Mannheim".

Исследование системы тромбоцитарпо-сосудистого звена гемостаза проводилась на базе кафедры клинической лабораторной диагностики НГМУ. Подсчет количества тромбоцитов на гематологическом автоанализаторе Micros 60 ОТ (АВХ, Франция), исследование агрегационной функции тромбоцитов проводилось на лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов LA 220 (производства НПФ БИОЛА), в качестве индуктора агрегации -аденозиндифосфат фирмы "Sigma", определение 4 пластиночного фактора и бета-тромбоглобулина проводилось ELISA методом с использованием тест-систсм Wellwosh Ascent (Thermo-Labsystems, Финляндия). Статистический метод исследования: Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерной программы SPSS version 11.5 for Windows. Достоверность результатов оценивалась по критерию Манна-Уитпн. Все данные, касающиеся средних величин, приведены в виде М±т, где М - средняя арифметическая выборочной совокупности, m - стандартная ошибка средней. Различия считались достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У большинства больных после операции КШ отмечается повышенное содержание общего холестерина и атерогеиного холестерина ЛПНП. Эти изменения встречаются достоверно чаще у больных с рецидивом стенокардии, и для них также характерны высокий уровень триглицерндов и низкое содержание ЛПВП (Агапов A.A. и соавт., 1996; Седов В.М. и соавт., 2001; Шишло Л.А. и соавт., 2000). У этой категории пациентов вероятность прогрессирования атеросклероза после КШ значительно возрастает (Агапов A.A. и соавт., 1996; Тепляков А.Т. и соавт., 1998). За 10-летнин послеоперационный период у больных с дислипопротеинемией (ДЛП) повышается риск развития инфаркта миокарда в 3,5 раза, риск возобновления стенокардии и летального исхода от сердечно-сосудистых заболеваний более чем в 2 раза (Седов В.М. и соавт., 2001). Следовательно, ДЛП является фактором, отрицательно влияющим на течение отдаленного послеоперационного периода, вызывая прогрессировать атеросклероза в нативных КА, развитие диффузной формы поражения в них. Данная гипотеза нашла подтверждение в проведенном исследовании.

Из 90 обследованных пациентов ИБС после КШ с эссенциальной АГ II и III степени, нарушения лшшдного обмена были зафиксированы у 49 (54,4%) больных.

Данное исследование показало, что наиболее выраженные изменения параметров липидного обмена были отмечены у больных ИБС с АГ III степени, после КШ (табл.1).

Таблица 1.

Параметры показателей липпдного обмена (М±т)

Параметры Контроль (20) Степень АГ (п-49)

• II(n-22) III (п-27)

ХС, ммоль/л 4,1 ±0,3 6,4±1,6* 7,9±1,8*

ТГ, ммоль/л 1,9±0,71 2,3±0.2 2,7±0,65*

ЛПНП, ммоль/л 1,8±0,7 3,5±0,3* 4,6±1,1*/**

ЛПВП, ммоль/л \ ,4±0,4 0,8±0.3* 0,6±0,1*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контролем; ** - р<0,05 по сравнению с результатами АГ II степени.

Уровень ОХС был выше контроля и показателя ОХС у больных ИБС с АГ II степени, в 1,9 и 1,2 раза соответственно (р<0,05). Уровень ТГ у больных ИБС с АГ II степени, был не достоверно выше группы контроля. В группе больных ИБС с АГ III степени, после КШ, этот показатель был выше контрольных значений в 1,4 раза(р<0,05) и в 1,1 раза выше этого показателя у больных ИБС с АГ II степени, (р>0,05). Уровень ЛПНП у лиц страдающих ИБС с АГ II степени, после КШ превышал контрольные значения в 1,95 раза (р<0,05). Для больных ИБС с АГ III степенью, после КШ было характерно превышение контрольных значений ЛПНП в 2,5 раза (р<0,05) и в 1,3 раза, чем у больных ИБС с АГ II степени, (р<0,05). Что касается ЛПВП, то его уровень оцененный по уровню а-ХС, при ИБС осложненной АГ различной степени на фоне ГХС был достоверно низким по сравнению с контролем. В группе больных ИБС с АГ И степени, он был ниже контрольных значений на 42,8% (р<0,05).Снижение этого показателя у больных ИБС с АГ III степени, произошло на 56,1% (р<0,05). Достоверных различий этого показателя между различными группами больных не выявлено.

У всех пациентов через 12 месяцев после КШ, в независимости от степени тяжести АГ и изменений липидного спектра, наблюдается возврат стенокардии. С целыо определения функционального класса стенокардии использована классификация CCS (Canadian Cardiovascular Society angina classification).

Стабильная стенокардия выявлена у 81 (86,4%) пациента: 2 функционального класса- у 35 (38,8%), 3 ФК - у 52 (57,7%), 4 ФК - у 3 (3,3%) пациента. Нестабильная стенокардия зарегистрирована в 9 (10%) случаях, из них у 5 (5,5%) пациентов выявлена нестабильная постинфрактная стенокардия, а у 4 (4,4%) - прогрессирующая. В первой группе преобладают пациенты со стабильной стенокардией 2 ФК (13 больных). Во второй группе преобладает 3-4 ФК стабильной стенокардии (21 пациент). В третей группе преобладает 3 ФК стабильной стенокардии (10 больных), но увеличивается количество пациентов с клинической картиной нестабильной стенокардии (5 больных). В четвертой группе 19 больных имеют клинические признаки тяжелой стабильной стенокардии 3-4 ФК и 3 пациента с нестабильной стенокардией.

При оценке ХСН по классификациям Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко и ЫУНА больные распределились следующим образом. В первой группе больных ХСН 1 стадии имела место у 15 (65%) пациентов, 2Л стадии - у 7 больных (30,4%). По функциональному классу (ФК) ХСН (ОТНА) больные этой группы распределились следующим образом: 1 ФК - у 5 (21,7%), 2 ФК -у 18 (78,2%), 3 и 4 ФК в этой группе не было.

Во второй группе больных 1 стадия ХСН зафиксирована у 12 (54,5%) больных, у 11 (50%) - 2А стадия. По классификации ОТНА ХСН 1 ФК наблюдалась у 4 пациентов (18,1%), 2 ФК - у 7 (31,8%) больных, 3 ФК - 11 (50%)у пациентов.

В третьей группе больных ХСН 1 стадии отмечалась у 8 больных (44,4%), 2А стадии - у 10 больных, что соответствует 50% от количества больных этой группы. По классификации КУНА ХСН 1 ФК имела место у 1 (5,5%) больного, 2 ФК - у 4 больных (22,2%) 3 ФК - у 13 (72,1%). В четвертой группе больных ХСН 1 стадии отмечалась у 10 больных (37%), 2А стадии - у 17 больных, что соответствует 62,9% от количества больных этой группы. По классификации ЫУНА ХСН 1 ФК не было, 2 ФК - у 2 больных (7,7%) 3 ФК - у 25 (92,5%), 4 ФК - у 1 (3,7%) больных.

Диагноз постинфарктного кардиосклероза выносился при документальном подтверждении данных анамнеза и характерных проявлений рубцового поражения миокарда при ЭКГ.

До операции КШ инфаркт миокарда перенесли 65 больных (76,7%), из них мелкоочаговый - 15 (16,6%), крупноочаговый - 32 (35,5%), трансмуральный - 18 (20%). После операции КШ в срок до 12 месяцев инфаркт миокарда имел место у 5 больных (5,5%), из них все пациенты перенесли мелкоочаговый инфаркт.

При анализе данных ЭКГ проводимой всем пациентам, отмечено что в группах исследования увеличивается процент расширения комплекса (ЗЯБ более 0,1 сек. увеличение частоты встречаемости комплекса инверсии зубца Т, случаев синусовой тахикардии, синусовой брадикардии, экстрасистолии, замедления атриовентрикулярной проводимости, удлинения интервала Р() более 0,20 сек. по мере увеличения степени сопутствующей эссенциалыюй АГ. Наибольший процент частоты очаговых изменений миокарда при ЭКГ, нарушений ритма и проводимости наблюдается при наличии у пациентов эссенциалыюй АГ III степени, на фоне ГХ (р<0,05).

Всем больным, проводилось трансторакальное ЭХОКГ - исследование. При оценке полученных результатов ЭХОКГ, исследуемые параметры достоверно не отличались от результатов полученных в контрольной группе. Только значения фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) у групп исследования и контрольной группы были достоверно различны (рис. 1).

Средние значения ФВПЖ у пациенов с ИБС и АГ после операции КШ

ИБС с АГ II ст и ИХ ИБС с АГ II ст. и ГХ ИБС-с АГ II сг и ИХ ИБС С АГ III с и ГХ юнгальнзв<р»ппа

ЯФ6

Рис. 1 .Изменение ФВЛЖ у пациентов ИБС в зависимости от степени АГ и уровня липидов плазмы после операции КШ.

В контрольной группе ФВЛЖ была 70,1+2,7%. ФВЛЖ у больных, вошедших в первую группу, была 69,3+3,1% и колебалась в пределах от 55% до 71%. Больные, включенные во вторую группу, имели ФВЛЖ 58,1 ±4,9%, индивидуальные значения данного показателя находились в диапазоне от 47% до 66%. В третьей группе больных ФВЛЖ колебалась от 45% - 60%, и в среднем составила 52,112,4%. Среднее значение ФВЛЖ у пациентов четвертой группы соответствовало 51,1±3,2%, а индивидуальные показатели ФВЛЖ у этой группы больных колебались от 40% - 57%. Общая фракция выброса у одного пациента четвертой группы была 20%, у остальных - выше 45%. Подавляющая часть пациентов имела нарушение сегментарной сократимости в зоне клинико-зависимой артерии (по данным коронарографии). Ни в одном случае не выявлено постинфарктной аневризмы ЛЖ.

Всем больным, проводилась велоэргометрия. Представленные данные показывают, что в первой группе больных, 15 пациентов (65,2%), имели толерантность к нагрузке не более 100 Вт; 9 больных (39,2%) имели толерантность к нагрузке 125Вт; 3-е (13%) больных имели толерантность более 125 Вт. Во второй группе толерантность к нафузке не более 100 Вт была у 11 пациентов (50%) этой группы; 8 пациентов (36,5%) имели толерантность к нагрузке 125 Вт; 1 пациент (4,5%) имел толерантность к нагрузке более 125 Вт. В третьей группе - 9 (50%) пациентов имели толерантность к нагрузке не более 100 Вт; при увеличении нагрузки до 125 Вт толерантность была у 6 больных (33,3%); толерантность к нагрузке более 125 Вт - у 2 больных (11%). В четвертой группе у 9 (33,3%) больных толерантность к нагрузке была не более 100 Вт, при нагрузке 125 Вт только 4 (14,8%) пациента были толерантны к данному увеличению, при нагрузке более 125 Вт, толерантность имелась только у 1 (3,7%) человека (табл.2).

Таблица 2

Толерантность к физической нагрузке пациентов ИБС с эссенциальной АГ IIIII степени тяжести с нормо- и гиперхолестеринемией, после операции

КШ.

Нагрузка Вт ИБС и АГ 11 степени тяжести ИБС и АГ 111 степени тяжести Контроль

НХ 1-Х НХ ГХ ИБС без АГ с НХ

25 23 22 18 27 20

50 17 18 15 20 20

00 ^ 11 9 9 7

25 9 8 6 4 5

Более 125 3 1 2 1 9

Таким образом, с увеличением степени тяжести сопутствующей эссенциальной АГ и нарушением липидного обмена, у пациентов через 1 год после первичной операции КШ возрастет доля больных с тяжелым течением ХСН, отмечалось увеличение процента больных со стабильной стенокардией напряжения Ш-1У ФК и нестабильной стенокардией, как более тяжелыми формами заболевания, что было подтверждено данными ЭКГ, ЭХОКГ, велоэргометрической пробы.

Результаты коронарошунтографии у пациентов ИБС в зависимости от степени сопутствующей эссенциальной АГ и тяжести течения стенокардии

Ангиографическое исследование прошли 90 (100%) пациентов ранее перенесших КШ, в последующем подвергшиеся возврату симптомов стенокардии. В общей группе обследованных больных выявлены следующие основные причины рецидива стенокардии после КШ (табл.3).

Таблица 3

Причины возврата стенокардии после операции КШ

Причины Количество б-х

Непроходимость шунтов 25

Прогрессирование стенозирующего атеросклероза КА 20

Сочетание непроходимости шунтов и прогрессирования атеросклероза КА 45

Общее количество пациентов 90

Таким образом, на первое место в. 50 % случаев, по причине возврата клинических симптомов стенокардии выходит поражение шунтов в сочетании с поражением КА нативного русла. У 27,7% пациентов отмечается непроходимость ранее наложенных кондуитов, что и явилось причиной возобновления болевого синдрома, а у 22,2% от общего числа обследованных лиц наблюдается прогрессирование атеросклероза в ранее интактных КА.

По данным различных авторов, более частой причиной рецидива стенокардии является дисфункция шунтов (от 64% до 71,4%), реже

прогрессированне атеросклероза коронарных артерий (10,7% - 12%), в 12,5% - 20% имело место сочетание этих причин (Алекян Б.Г. и соавт., 2001; Бокерия Л.А. и соавт.. 2002; Бузиашвили Ю.И. и соавт., 1998; 2004).

Количество пораженных КА в группах пациентов ИБС и АГ II степени с НХ и ГХ, через год после операции КШ представлено на рисунке 2.

Рис. 2.Поражение коронарного русла в группах пациентов ИБС и АГ II степени с нормо- и гиперхолестеринемией.

Так у больных с НХ однососудистые поражения встречаются в 12,2% случаев. Двухсосудистые поражения КР в 52,2% случаев, трехсосудистые поражения КР встречаются у 30,4% пациентов из этой группы. При ГХ двухсосудистые поражения КР встречаются у 13.6% пациентов, трехсосудистые поражения КР встречаются у 40,9% пациентов данной группы и увеличивается в 1,3 раза по сравнению с группой без изменений липидного спектра (р<0,05), у 47% больных этой группы было четырехсосудистое поражение КР.

У пациентов с АГ II степени, при стенокардии 2 ФК, на фоне НХ было поражено два коронарных сосуда - у 21,7% больных, трехсосудистое поражение КА было выявлено в 4.3% случаев, а однососудистое поражение коронарного русла в 8,6 % от общего числа пациентов вошедших в эту группу. При сопутствующей ГХ две КА были поражены у 44,5% больных, а трехсосудистое поражение КА встречалось у 9% больных. При рецидиве стенокардии 3-4 ФК у пациентов с НХ в 21,7% случаев встречается трехсосудистое поражение КР, а в 13% четырехсосудистое поражение КР, при наличии у пациентов ГХ преобладает трехсосудистое в 40,9% случаев поражение КА и множественное поражение коронарного русла (31,8%).

Следующим этапом нашего исследования была оценка тяжести поражения коронарных артерий по степени стенозов коронарных артерий. Проведен анализ результатов степени поражения КА у больных ИБС с АГ II степени, с рецидивом стенокардии после операции КШ в зависимости от ФК стенокардии (табл.4).

Так у пациентов с ИБС и эссенциальной АГ II степени: степень стеноза <50% была у 4 (8.8%>) пациентов с рецидивом стенокардии 2 ФК, и у 2 (4,4%) пациентов с 3-4 ФК стенокардии.

Таблица 4.

Степень поражение КА у больных ИБС и эссенциальной АГ II степени с нормо- и гиперхолестеринемией, с рецидивом стабильной стенокардии различных ФК, после КШ

Степень стеноза Поражение коронарного русла

эссенциальная АГ II степени, (п=45)

2 ФК 3-4 ФК Нестабильная стенокардия

НХ ГХ НХ ГХ

Менее 50% 3 1 1 1 -

От 50% до 75% 7 4 8 7 -

От 75% до 90% 2 3 3 4 1

Субтотальный

стеноз более 90% - - -

Окклюзия - - -

Степень гемодинамически значимых стенозов от 50% до 75% увеличивается до 33,3% случаев при наличии 3-4 ФК стенокардии. Степень стенозов от 75% до 90%, в группе больных ИБС с эссенциальной АГ II степени, с клинической картиной стенокардии 2ФК наблюдается у 11,1% пациентов и в 15,5% случаев при наличии стенокардии 3-4 ФК. У одного пациента с нестабильной стенокардией степень стеноза была от 75% до 90 %.

При оценке результатов КШГ у пациентов ИБС и АГ Ш степени, выявлено, что поражение коронарного русла в данной группе имеют более выраженный характер (рис. 3).

25 го

10

Рис.3.Поражение КР у пациентов ИБС и эссенциальной АГ ГН степени, с нормо- и гиперхолестеринемией.

При оценке результатов поражения КР пациенты с сопутствующей эссенциальной АГ III степени, с учетом нарушений липидного обмена, были распределены следующим образом: в группе с НХ двухсосудистое поражение КР в 27,7% случаев, трехсосудисгое поражение КР в 72,2% случаев и в 5,5% случаев - четырехсосудисое поражение КР. При наличии ГХ двухсосудистое поражение встречается в 3,7% случаев, в 22% трехсосудистое поражение КР и у 70,3% пациентов четырех сосудистое поражение КР.

При наличии у этих больных стенокардии 2 ФК однососудиетых поражений коронарного русла - нет, поражение двух коронарных сосудов встречается у

11,1 % больных, трех сосудистое поражение КЛ в 2,2% случаев от общего числа пациентов вошедших в эту группу. При рецидиве стенокардии 3-4 ФК у 33,3 % пациентов было трехсосудистое поражение КЛ, в 35,5% случаев поражение коронарного русла было множественным (четыре и более КА). У 4 больных из этой группы с нестабильной стенокардией, после КШ, выявлено трехсосудистое поражение коронарного русла и у 4 больных этой группы с клиническими признаками нестабильной прогрессирующей стенокардии по данным КШГ было выявлено множественное поражение коронарного русла.

При проведении оценки тяжести поражения KP по степени стенозов КА, у данной группы исследования, были получены следующие данные (табл.5). Как при 2, так и при 3-4 ФК стенокардии степень стеноза <50% не наблюдалась. Степень стеноза КА от 50% до 75% была характерна для 6 человек со стенокардией 2ФК и для 4 больных с признаками стенокардии 3-4 ФК. У 10 пациентов со стенокардией 3-4 ФК по данным КШГ, диагностированы стенозы КА от 75 до 90%, у пациентов этой же группы в 13 случаях диагностирован субтотальный стеноз >90% и в 3 случаях окклюзия КА. У больных ИБС с АГ III степени, с клиническими признаками возврата нестабильной стенокардии преобладали гемодинамически значимые стенозы. В 6 случаев в коронарном русле выявлялись субтотальные стенозы КА > 90%, у 1 пациента из этой группы выявлена окклюзия КА и стеноз от 75% до 90% был диагностирован у 1 больного из этой группы.

Таблица 5

Степень поражение КА у больных ИБС и эссенциальной АГ III степени с рецидивом стабильной и нестабильной стенокардии после реваскуляризации миокарда

Степень Поражение коронарного русла

стеноза АГ III степени

2 ФК 3-4 ФК Нестабильная

стенокардия

НХ ГХ НХ ГХ НХ ГХ

Менее 50% - - - - —

От 50% до 75% 2 4 2 2 -

От 75% до 90% - - 4 6 1

Субтотальный стеноз более 90% - - 4 9 6

Окклюзия - - 1 2 1

Оценка дисфункции шунтов в зависимости от типа кондуита (аутовенозного, аутоартериалыюго) примененного при операции коронарного шунтирования и рецидива стенокардии у пациентов ИБС и эссенциальной АГ различной степени

Количество наложенных шунтов в зависимости от степени тяжести АГ представлено в табл. 6.

Таблица 6.

Количество шунтов ИБС и АГ

II ст. III ст.

Маммарокоронарные 71 84

Аутовенозные 58 67

Проведен анализ частоты нарушения функции шунтов в группах больных ИБС с АГ различной степени, с рецидивом стенокардии различных ФК, нестабильной стенокардии, после операции КШ.

Дисфункция аутовенозных шунтов происходила значительно чаще, чем аутоартериальных шунтов. Исследованиями многих авторов доказана меньшая подверженность атеросютеротическому поражению маммарокоронарных шунтов в сравнении с венозными (Abramov D.et al, 2000; Bartnes K.et al. 2002; Fournial Get al, 1999; Sirivella S. et al, 2005). Это в первую очередь связано с особенностями строения стенки ВГА. Интима и медиа BFA кровоснабжаются из просвета артерии, что сохраняет нормальную трофику стенки сосуда при его использовании в качестве шунта. Эффективность применения ВГА установлена как у пациентов с нормальной сократимостью миокарда, так и при плохой функции левого желудочка.

Из 58 аутовенозных шунтов у пациентов ИБС с АГ Ü степени, были повреждены 62%, следует отметить, что при наличии у данной группы больных ГХ количество пораженных шунтов увеличивается в 2,6 раза (р<0,05) в сравнении с пациентами с НХ (рис.4).

■ АА DAB

Рис. 4. Количество пораженных кондуитов у больных с ИБС и эссенциальной АГ III степени с НХ и ГХ.

Повреждение аутоартериальных шунтов наблюдалось, в группе с ГХ, в 2,8%. При рецидиве стенокардии 3-4 ФК непроходимость кондуитов из БПВ наблюдалась в группе с ГХ - 65,5% Изменение аутоартериальных кондуитов при сопутствующей АГ II степени, отмечается в 5,6% от их общего числа и в 4,2% у пациентов этой же группы но с ГХ.

100 ¡М

обш. число Ui. 2фк i s 2 фк их 3-4 фк |.\3-4фк

■ ЛА П AB

Рис. 5. Количество пораженных кондуитов у больных с ИБС и эссенциальной АГ III степени с НХ и ГХ.

При сопутствующей эссенциальной АГ III степени, аутоартериальные кондуиты были повреждены в одинаковом количестве как при НХ, так и при ГХ. в 7,1% от их общего числа. Кондуиты из БПВ были поражены в 70.1% от их общего числа, при этом при наличии у пациентов ГХ количество поражений увеличивалось 1.4 раза (рис.5).

Помещенный в артериальное русло венозный сосуд испытывает повышенную нагрузку, что в условиях высокого давления и отсутствия регуляционных механизмов может приводить к нарушению тонуса, патологическому расширению и, в конечном итоге, замедлению кровотока и тромбозу (Кнышев Г.В.. Фуркало С.Н., 1994).

Исследования, проводимые с целью определения клинических предикторов окклюзий шунтов в ближайшем послеоперационном периоде, не выявили клинических факторов (сахарный диабет, курение, гипертония), негативно влияющих на частоту окклюзий в ранние послеоперационные сроки. В то же время, в отдаленные сроки после операции клинические факторы, способствующие прогрессии атеросклероза в нативном русле, способны ускорять развитие патологических изменений в аутовенозных шунтах (Жбанов И. В. и соавт., 2000).

Известно, что при атеросклеротическом поражении сосудов различной локализации реализуются универсальные механизмы, среди которых весьма велик удельный вес гиперкоагуляционного синдрома, проявляющегося в значительной степени за счет повышения адгезивной и агрегационной активности тромбоцитов (Wilson J.M., Ferguson J.J.. 1999). Образующиеся на ранних стадиях развития коронарной и церебральной болезней агрегаты тромбоцитов вызывают микротромбирование и (как следствие) нарушают коронарный и церебральный кровоток, При этом у пациентов с одной локализацией сосудистого поражения существует высокий риск выявления при длительном наблюдении рецидива той же локализации или другого его проявления. Одной из основных причин развития тромбозов различной локализации являются тромбоциты (Lindemann S. et al., 2001). В местах повреждения сосудистой стенки или разрыва атеросклеротической бляшки

неконтролируемая активация и адгезия тромбоцитов приводит к формированию тромба внутри сосуда с окклюзией последнего и развитием транзиторной ишемии или инфаркта. Установлено, что повышение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов является фактором, предрасполагающим к развитию тромбозов, образованию агрегатов тромбоцитов, способных блокировать кровоток в капиллярах и вызывать нарушения транскапиллярного обмена (Панченко Е.П., 2001; Шалаев C.B., 2003).

Для оценки спонтанной агрегации тромбоцитов использовались следующие показатели:

- степень агрегации;

- средний радиус агрегата;

максимальный угол наклона кривой агрегации, по которому оценивается скорость агрегации.

Степень агрегации у больных ИБС и AT II степени, с ГХ увеличивалась по сравнению с контролем в 1,6 раза (р<0,05), и по сравнению с АГII степени, с НХ - в 1,3 раза (р<0,05). У больных, ИБС и АГ III степени, протекающих на фоне ГХ степень агрегации тромбоцитов выше, контрольных значений в 2,5 раза (р<0,05), выше показателей больных ИБС с АГ III степени, с НХ в 1,5 раза (р<0,05), и в 1,6 раза больше (р<0,05), чем у больных страдающих АГ II степени с ГХ. Средний радиус агрегата у больных ИБС и АГ II степени с ГХ был больше контрольных значений в 1,3 раза (р<0,05), и в 1,2 раза выше (р<0,05), значений полученных у больных этой же группы с НХ. В группе больных ИБС и АГ 1П с НХ данный показатель был выше контроля в 1,5 раза (р<0,05), и в 1,2 раза (р<0,05), выше значений больных ИБС и АГ II степени с НХ. При наличии ГХ средний радиус агрегата был больше в 1,7 раза, чем в контроле и в 1,2 раза (р<0,05) выше, чем в группе с НХ. При оценке результатов этого показателя между 1руппами с ГХ, значения были выше в 1,4 раза (р<0,05), чем у пациентов с АГ П степени с ГХ. В группе больных с ИБС и АГ П степени с НХ показатели скорости агрегации превышали контроль в 2,5 раза (р<0,05). Значения в группе больных с АГ II степени и ГХ были выше контроля в 2,2 раза и в 1,2 раза, чем у больных этой же группы с НХ (р<0,05). У больных ИБС и АГ Ш степени с НХ значения были выше показателей контроля и пациентов с ИБС и АГ II степени с НХ в 3,9 и 2,1 раза соответственно (р<0,05). При наличии ГХ у данной группы пациентов скорость агрегации выше контроля в 3,5 раза (р<0,05) и в 1,1 раза (р<0,05) показателей этой же группы, но с НХ, и выше показателей полученных у пациентов ИБС и АГ II степени с ГХ в 1,6 раза (р<0,05).

Отмечено, что ГХ и АГ способствуют повышению спонтанной агрегации тромбоцитов, при сочетании ГХ и увеличении степени тяжести АГ данное воздействие удваивается.

При оценки агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, у больных ИБС и АГ различной степени с НХ и ГХ значения индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов не достоверно увеличены по сравнению с контролем, только средний радиус агрегата выше чем в контроле у больных с ИБС и АГ II степени, в 1, 3 раза при НХ (р<0,05) и в 1,4 раза при ГХ (р<0,05), а

при ИБС и АГ П1 степени в 1,4 раза при НХ (р<0,05) и в 1,5 раза при ГХ (р<0,05). При этом значения этого показателя у пациентов ИБС и АГ П1 степеш! как с НХ, так и с ГХ в 1,1 раза выше, чем это же значение у больных ИБС И АГ II степени.

Отмечено, что при достаточно высокой спонтанной агрегации тромбоцитов, агрегация, индуцированная АДФ не достаточно велика и по многим оцененным параметрам не достоверно отличается от контроля. Скорее всего, это связано с рекомендованным приемом АСК после операции КШ (Остроумова О.Д., 2003). Фармакологическое действие АСК происходит путем ингибирования второй фазы агрегации тромбоцитов - АДФ индуцированной (Шалаев C.B., 2003;Mehta S. et al., 2001). Однако показатели не достигают контрольных значений, следовательно, на уровень АДФ индуцированной агрегации в большей степени оказывает влияние степень эссенциальной АГ. Как известно, АДФ-агрегация зависит от активности фактора фон Виллебранда, являющегося основным маркером повреждения сосудистого эндотелия; таким образом, с выраженностью АГ увеличивается вероятность повреждения эндотелия. Это связано с тем, что усиливается выброс ФВ из гранул Вейбеля-Паладе в эндотелиоцитах. Триггерами такой секреции являются тромбин, фибрин, плазмин, АДФ, а также гистамин, компоненты комплемента: С5а и С5Ь-9, лейкотриены, супероксид-апионы, эндотоксин. Кроме того, быстрое, кратковременное увеличение уровня фактора фон Виллебранда вызывается введением адреналина, вазопресина, физической нагрузкой, гипогликемией и венозной окклюзией (Баркаган З.С., 1988). Наличие всех этих компонентов в патогенезе АГ ведет к выбросу ФВ в значительных концентрациях. Таким образом, данные, представленные в литературе, свидетельствуют о том, что уровень ФВ в крови является патофизиологически, экспериментально и клинически верифицированным маркером дисфункции эндотелия, позволяющим оценивать наличие и степень выраженности нарушения функционального состояния эндотелия при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, что подтверждают результаты данного исследования.

Таблица 7

Показатели концентрации фактора фон Виллебранда в плазме крови больных ИБС и АГ различной степени, с нормо- и гиперхолестеринемией после операции КШ (М±т).__

Группа ФВ (%)

Контроль 102,9±12,08

II ст. с НХ 124,6± 10,06

III ст. с НХ 139,4±11,18 *

II ст. с ГХ 130,6110,16 *

III ст. с ГХ 149,9+10,07 *

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

У больных ИБС с АГ различной степени уровень ФВ в плазме крови был выше контрольных значений (табл.7). Так, у больных АГ II степени среднее значение ФВ в плазме крови было не достоверно выше, чем в контроле как при ГХ (р>0,05), так и при НХ. В группе больных с АГ III степени с НХ значения уровня ФВ в плазме были достоверно выше контроля в 1,4 раза (р<0,05). Анализ концентрации ФВ у больных АГ III степени с ГХ выявил, что уровень изучаемого показателя был выше контрольных значений в 1,5 раза (р<0,05).

Дополнительным молекулярным маркером глубины вовлечения тромбоцитов в механизмы активации первичного гемостаза является увеличение концентрации в плазме 4ПФ и рТГ, которые являются маркерами внутрисосудистой активации и деструкции кровяных пластинок (Аркадьева Г.Е., Петрищев H.H., 1988; Шитикова A.C., 2000).

Уровень 4ПФ в контроле составил 7,1±0,03МЕ\мл и возрастал со степенью АГ и изменений липидного обмена (табл.8).

Таблица 8.

Показатели 4 пластиночного фактора у пациентов ИБС и эссенциалыгой АГ различной степени, после операции КШ (М±ш)__

Группы 4ПФ (МЕ\мл)

Контроль 7,1±0,13

II с НХ 7,8±0,04 *'

III с НХ 8,5±0,07 *"

II с ГХ 9,1 ±0,05

III с ГХ 10,2±0,08 *"

Примечание: ¡* р<0,05 - по сравнению с контролем; 2* р<0,05 - по сравнению с аналогичной группой; з* р<0,05 - по сравнению с АГ II степени;

У пациентов ИБС с АГ II степени, данный показатель был выше контроля в 1,1 раза при НХ и в 1,3 раза при ГХ (р<0,05), при этом значения 4ПФ у пациентов с ГХ превышали данный показатель у больных с НХ в 1,2 раза (р<0,05). Для пациентов ИБС с АГ III степени, было характерно повышение уровня 4ПФ в 1,2 раза при НХ и в 1,4 раза при наличии у больных ГХ и в 1,2 раза выше чем у больных с этой же группы с НХ (р<0,05). Уровень 4ПФ в плазме крови у пациентов ИБС и АГ III степени с НХ и ГХ был выше значений полученных у пациентов ИБС и АГ II степени, с НХ и ГХ в 1,2 раза (р<0,05).

В таблице 9 представлены показатели уровня ß-тромбоглобулина (РТГ) в плазме крови у больных ИБС после операции КШ в зависимости от степени эссенциальной АГ и нарушений липидного обмена.

У пациентов с ИБС и АГ II степени, на фоне НХ значения РТГ были не достоверно выше контроля (р>0,05), то при наличии ГХ у данной группы больных уровень ßTT в плазме крови был выше контроля в 1,4 раза (р<0,05) и в 1,2 раза (р<0,05) значений полученных у пациентов с НХ. В группе

больных ИБС и АГ III степени с НХ концентрация ßTT в плазме крови была выше контроля в 1,4 раза (р<0,05) и в 1,2 раза выше (р<0,05), чем значения РТГ у больных ИБС и АГ II степени с НХ. При наличии у данной группы пациентов ГХ значения рТГ были выше контроля в 1,7 раза (р<0,05), выше значений аналогичной группы без патологии липидного обмена и значений рТГ полученных у пациентов ИБС и АГ II степени с ГХ в 1,2 раза (р<0,05).

Таблица 9

Уровень ß-тромбоглобулина в плазме крови у пациентов ИБС и АГ различной

Группы РТГ (нг\мг)

Контроль 35,5±3,2

Ист. с НХ 41,2±2,01

III ст. с НХ 48,7±2,16

II ст. с ГХ 50,9±1,91

III ст. с ГХ 58,9±3,01 *'-"

Примечание: 1* р<0,05 - по сравнению с контролем; 2* р<0,05 - по сравнению с аналогичной группой; з* р<0,05 - по сравнению с АГ II степени;

Таким образом, активация тромбоцитов - ключевой момент в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений, во многом определяющий выраженность нарушений кровоснабжения органов и тканей (сердце, головной мозг, периферические сосуды).

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что степень изменения параметров липидного обмена у пациентов с ишемической болезнью сердца и неудовлетворительным результатом коронарного шунтирования сроки до года после операции зависит от степени эссенциальной артериальной гипертензией. При эссенциальной артериальной гипертензии III степени уровень общего холестерина был выше, чем в группе контроля и его значений у больных ишемической болезнью сердца с артериальной гипертензией II степени в 1,9 и 1,2 раза соответственно; уровень триглицеридов выше контрольных значений в 1,4 раза, уровень липопротеидов высокой плотности снижен на 56,1% от контрольных значений, уровень липопротеидов низкой плотности повышен в 2,5 раза по сравнению с контролем и в 1,3 раза выше, чем у больных ишемической болезнью сердца с артериальной гипертензией II степени.

2. Тяжесть рецидивирующей стенокардии и хронической сердечной недостаточности после коронарного шунтирования возрастает по мере увеличения степени эссенциальной артериальной гипертензии, особенно в сочетании с гиперхолестеринемией (3 функционального класса

стенокардии напряжения имел место у 55,5% пациентов, 4 функциональный класс зарегистрирован в 14,8% случаев, нестабильная постинфарктная стенокардия наблюдалась в 11,1% случаев, манифестная хроническая сердечная недостаточность - в 62,9%.)

3. Установлено, что у большинства пациентов имелось множественное поражение коронарного русла, особенно выраженное при стенокардии 34 функционального класса, возрастающее с увеличением степени эссенциальной артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии у 77,8 % обследованных больных стенозы превышали 75%.

4. Дисфункция аутовенозных шунтов происходила значительно чаще, чем аутоартериальных, наблюдалось увеличение частоты дисфункции аутовенозных шунтов при более тяжелом течении артериальной гипертензии с сопутствующей гиперхолестеринемией в группах больных с тяжелой стенокардией ПНУ функционального класса и нестабильной стенокардией.

5. У пациентов ишемической болезнью сердца через год после операции коронарного шунтирования выявлены значимые изменения в системе гемостаза, наиболее выраженные при эссенциальной артериальной гипертензии III степени в сочетании с гиперхолестеринемией: увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов в 3,5 раза, АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в 1,5 раза, повышение фактора Виллебранда в 1,5 раза, повышение пластиночного фактора-4 в 1,4 раза и Р-тромбошобулина в 1,7 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты ишемической болезнью сердца с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией и гиперхолестеринемией нуждаются в более пристальном динамическом контроле, соответствующей терапии, как пациенты группы риска по возможности рецидива стенокардии.

2. Целесообразно при планировании операции коронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца и эссенциальной артериальной гипертензией П-Ш степени с гиперхолестеринемией предпочесть аутоартериальный вариант коронарного шунтирования .

3. Показано проведение контроля уровней агрегации тромбоцитов, фактора фон Виллебранда, 4-пластиночного фактора и р-тромбоглобулина в плазме крови, как предикторов ранней дисфункции шунтов.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние системы гемостаза на функциональное состояние шунтов после операции аортокоронарного шунтирования пациентам с артериальной' гипертензией / Е.А.Васькина, М.В.Викторова, А.Г.Самохин,

A.М.Чернявский, М.ГЛустоветова, В. И.Ярков // Вестник новых медицинских технологий. 2007. Т. XIV, № 1. С.84-87.

2. ЯрковВ.И. Маркеры тромбообразования после прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с артериальной гипертензией./

B.И.Ярков, А.М.Чернявский, М.Г.Пустоветова, // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2007. Т 8, №3. С. 156.

3. Яр ко в В.И. Оценка активности тромбоцитов после прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с артериальной гипертензией / В.И.Ярков, А.М.Чернявский, М.Г.Пустоветова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2007. Т.8, № 3. С.160.

4. Маркеры активации тромбоцитов и их влияние на функциональное состояние шунтов после проведении операции аорто-коронарного шунтирования пациентам с эссенциальной артериальной гипертензией / Е.А. Васькина, М.В. Викторова, М.Г. Пустоветова, A.M. Чернявский, М.А. Чернявский, В.И. Ярков // Вестник новых медицинских технологий. 2007. Т. XIV, № 2. С.171-173.

5. Течение стенокардии после КШ у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией // Медицина и образование в Сибири: электронный журнал. 2008. № 3.

6. Влияние нарушения параметров липидного обмена у пациентов с ИБС в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией на результаты КШ // Медицина и образование в Сибири: электронный журнал.

2008. № 3.

Соискатель

В.И. Ярков

Подписано к печати 25.09.2008 г. Формат 60x84 1/16 Объем 1,6 п.л. Зак. 47. Тираж 100. Отпечатано в типографии ОАО «ШШсистем. г. Новосибирск, ул. Русская, 39, тел. 333-37-39

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин смертности и инвалидизации населения и, одной из наиболее актуальных и изучаемых проблем современной кардиологии (Murray C.J.L., 1997). Высокая заболеваемость, значительная распространенность, частота осложнений, приводящих к длительной госпитализации, ранней инвалидизации и преждевременной смерти больных, объясняет большую социальную значимость и тот интерес, который проявляют к ее изучению, как представители теоретических дисциплин, так и клиницисты (Гогин Е.Е., 1997).

Современный подход к патогенезу ИБС, прежде всего, основывается на представлении о прогрессирующей атеросклеротической окклюзии коронарных артерий. По мнению многих авторов, ведущими факторами риска ИБС являются гипертензия, нарушения липидного обмена с высоким содержанием триглицеридов, гиперхоле стеринемия, курение, толерантность к глюкозе, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, гипертрофия левого1 желудочка и высокий уровень фибриногена (Лаврентьев А. В. и соавт., 2004). В клинических и экспериментальных исследованиях доказана роль нарушения функции эндотелия в патогенезе ИБС (Матвеева С.А., 1997). Важной функцией эндотелия коронарных артерий является адаптивная регуляция коронарного кровотока в соответствии с потребностью миокарда в кислороде. Все большее значение в возникновении преходящих нарушений, касающихся преимущественно способности миокарда к расслаблению, придают нарушениям миокардиального кровотока, которые ассоциируются с недостаточной дилатацией микрососудов при повреждении эндотелия. Основные причины этих повреждений обусловлены длительным существованием гемодинамической перегрузки артерий (высоким напряжением сдвига) при артериальной гипертензии, гиперактивацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что проявляется извращением вазодиллатирующий реакции эндотелия на обычные стимулы (Charbit М. el al., 1997). Тем не менее, предполагают, что диастолическая дисфункция, тесно- связанная с процессами ремоделирования не только миокарда, но и сосудов, может вносить свой вклад в суммарный риск возникновения осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (Карпов P.C. и соавт., 1999). Таким образом, основные звенья патогенеза ИБС (атеросклеротическое поражение, спазм коронарных артерий и тромбоз) соединяются воедино, приводя к ишемии миокарда и его ремоделированию.

Выполняемая в связи с патологией коронарных сосудов операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) занимает около половины всех хирургических вмешательств у таких пациентов. Несмотря на постоянно улучшающиеся хирургические методики выполнения данной операции, наряду с совершенствованием тактики послеоперационной антитромботической терапии, несостоятельность шунтов в первый год после операции преимущественно связана с тромбогенными осложнениями, тогда как атеросклеротические процессы в стенках шунтов и отсроченные тромботические осложнения выступают на передний план в более отдаленной перспективе (Метелица В.И. и соавт., 2000).

Различные исследования, посвященные вопросам профилактики патологических изменений в шунтах после АКШ, указывают на то, что влияние различных факторов на частоту поражения шунтов' неодинаково в разные сроки после перенесенной операции (Рязанов А. С. и соавт., 2000; Работников B.C. и соавт., 2002). Большинство проведенных исследований посвящено изучению клинических факторов риска их закрытия. В течение первого года после операции чрезвычайно важную роль играют факторы, которые влияют на скорость кровотока по шунту (состояние дистального русла, качество анастомоза с коронарной артерией, диаметр шунтируемой артерии). Данные факторы в значительной мере влияют на качество оттока и, таким образом, определяют скорость кровотока по шунту. Исследования, проводимые с целью определения клинических предикторов окклюзий шунтов в ближайшем послеоперационном периоде, выявили клинические факторы (сахарный диабет, курение, гипертония), негативно влияющие на частоту окклюзий в ранние послеоперационные сроки.

Большинство исследователей, изучавших проходимость венозных шунтов после операции, сходятся во мнении, что в случаях поражения шунта в 1-й год после операции происходит его тромботическая окклюзия»(Тепляков А.Т. и соавт., 1998; Чернявский A.M. и соавт., 2003). А так как в 1-й год после операции наблюдается наибольшее количество окклюзий имплантированных шунтов, этот механизм можно признать ведущим среди причин, приводящих к несостоятельности искусственных аортокоронарных анастомозов.

Оперативные вмешательства на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) оказывают повреждающее действие на тромбоциты, которые являются наиболее уязвимыми клетками крови (Агапов A.A. и соавт., 1996). Повреждение тромбоцитов при ИК может играть существенную роль в развитии послеоперационных тромбозов (Мазур H.A., 1999). В результате этой реакции в процесс агрегации вовлекаются новые тромбоциты, он становится самоподдерживающимся и завершается формированием тромба. Агрегация тромбоцитов завершается путем формирования мостиков между адгезивными белками (фибриноген, фактор Виллебранда) и активированными рецепторами llb/llla тромбоцитов. Этот конечный этап агрегации тромбоцитов одинаков при всех возможных путях стимуляции тромбоцитов.

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения ИБС в послеоперационном периоде многие авторы связывают с техническими трудностями выполнения коронарных анастомозов из-за малого диаметра коронарных артерий (Беленков Ю. Н. и соавт., 2001), другие авторы причины своих неудач связывают с часто встречающимся диффузным поражением коронарных артерий (Жбанов И. В. и соавт., 2000). Лишь немногие работы, выходящие из кардиологических клиник, рассматривают проблему влияния нарушений показателей тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза на активность атеротромботического процесса (Li N et al., 2003), на развитие окклюзионных поражений, особенно в группе больных с тяжелой степенью АГ. Исследование данной проблемы важно для пациентов с ИБС и эссенциальной АГ, поскольку улучшение результатов хирургического лечения для данной группы пациентов до настоящего времени является актуальной задачей. Это и послужило основой для формирования цели и задач данного исследования.

Цель исследования: оценить влияние нарушений липидного обмена и тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза на дисфункции аортокоронарных шунтов при ишемической болезни сердца в сочетании артериальной гипертензией. Задачи исследования:

1. Изучить функцию различных видов аортокоронарных шунтов у пациентов, страдающих эссенциальной артериальной гипертензией различной степени, после хирургической коррекции ишемической болезни сердца.

2. Исследовать профиль липидов плазмы крови< после операции аортокоронарного шунтирования у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией.

3. Определить особенности тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у больных эссенциальной артериальной гипертензией- с нормо- и гиперхолестеринемией после операции аортокоронарного шунтирования

4. Оценить взаимосвязь между уровнем липидов плазмы, активацией тромбоцитарно-сосудистого' звена гемостаза и изменением функции шунтов у пациентов, страдающих эссенциальной артериальной гипертензией, после хирургического лечения ИБС.

Научная новизна Уточнено влияние степени эссенциальной артериальной гипертензии у пациентов с ИБС на функциональное состояние коронарного русла и ранее наложенных шунтов.

Уточнено влияние нарушений липидного обмена на состояние различных видов кондуитов у больных с ИБС и эссенциальной артериальной гипертензией, с рецидивом стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования.

Получены новые знания об активации тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза у пациентов, страдающих ИБС на фоне эссенциальной артериальной гипертензии, с рецидивом стенокардии в течении первого года после операции аортокоронарного шунтирования.

Впервые произведен комплексный анализ статуса тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, липидного профиля крови у пациентов с ИБС и эссенциальной артериальной гипертензией и неудовлетворительным результатом аортокоронарного шунтирования.

Практическая значимость

Полученные в ходе исследования данные позволяют выявить факторы риска осложнений ранее оперированных больных ИБС с сопутствующей ' эссенциальной артериальной гипертензией с пормо- и гиперхолестеринемией. Результаты проведенного исследования, выводы, сформулированные практические рекомендации используются в практической работе Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИ ПК имени академика Е.Н.Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Их целесообразно рекомендовать к внедрению в практическую деятельность кардиохирургических центров России, занимающихся хирургическим лечением ИБС.

Положения, выносимые на защиту

1. Выраженность изменений ряда параметров липидного обмена у пациентов с ИБС и неудовлетворительным результатом КШ в сроки до года после операции зависит от степени эссенциальной артериальной гипертензии.

2. Тяжесть рецидивирующей стенокардии и ХСН после коронарного шунтирования возрастает по мере увеличения степени эссенциальной артериальной гипертензии, особенно в сочетании с гиперхолестеринемией.

3. Неудовлетворительные результаты КШ в сроки до одного года после операции у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией с нормо- и гиперхолестеринемией обусловлены непроходимостью шунтов (преимущественно аутовенозных) и прогрессированием стенозирующего атеросклероза в нативных коронарных артериях.

4. У пациентов с ИБС через год после операции КШ наблюдаются достоверно значимые изменения в системе гемостаза, наиболее выраженные при эссенциальной артериальной гипертензии III степени в сочетании с гиперхолестеринемией.

Личный вклад

При выполнении работы автор лично принимал участие в обследовании, хирургическом лечении и ведении в послеоперационном периоде пациентов; проанализировал медицинскую документацию; провел статистическую обработку данных с применением пакета программ 81айзйса 6.0; дал научную интерпретацию полученных результатов.

Обзор литературы

Несмотря на значительные успехи современной медицины, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из ведущих причин инвалидизации и смертности взрослого населения ведущих стран мира (Бокерия Л. А. и соавт., 1999; Аронов Д.М., 2000; Гафаров В.В., 2000; Оганов Р.Г., 2000; НаШег В. & ег а1., 1999). По данным Европейского кардиологического общества смертность от ишемической болезни сердца в нашей стране оказалась наивысшей в Европе, как среди лиц в возрасте от 35 до 65 лет, так и среди лиц старше 65 лет. На сегодняшний день достигнуты существенные успехи в консервативном лечении ИБС и ее осложнений, однако у 20-25% больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом медикаментозная терапия оказывается неэффективной, в связи с чем, возникает необходимость коррекции коронарной недостаточности путем хирургической реваскуляризации ишемизированного миокарда (Жбанов И.В. и соавт., 2000). В настоящее время процедура восстановления, нормального коронарного кровотока является логическим завершающим звеном в большинстве случаев лечения больного ИБС (Скопин И.И. и соавт., 2000). На сегодняшний день, основными методами хирургического лечения атеросклеротического поражения коронарных артерий являются различные варианты аортокоронарного шунтирования (АКШ) и транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП), включая стентирование (Бокерия Л. А. и соавт., 1999).

Шестидесятые годы XX века ознаменовались, бурным развитием аортокоронарного шунтирования (АКШ) и повышенным интересом многих исследователей к этому методу реваскуляризации миокарда. Экспериментальное обоснование этого метода связано с работами В. П. Демихова (1960), а первое клиническое использование - с пионерскими работами Я. РауаЬго (1969), В. ЕГйег (1971) и В. И. Колесова (1977). Анатомо-физиологическая обоснованность и высокая клиническая эффективность метода послужили стимулом для широкого распространения операции во многих клиниках и странах мира (Ryan TJ: et al., 1999).

В настоящее время основными методами хирургической реваскуляризации миокарда являются аутовенозное и аутоартериальное аортокоронарное шунтирование, а также маммарокоронарный анастомоз. Госпитальная летальность при их выполнении пациентам со стабильной стенокардией в специализированных клиниках составляет 1-3%. Однако накопленный клинический опыт показал, что операция КШ не предотвращает прогрессирующей или рецидивирующей ишемии миокарда. По данным некоторых исследователей, через 2-3 года после КШ у ряда больных приступы стенокардии возобновляются, так как хирургическая реваскуляризация сердца не устраняет процесс атеро склеротического поражения-коронарных артерий. Рецидив стенокардии после КШ, по данным различных авторов, возникает у 3.5 - 7.2% больных, и к пятому году это число составляет уже 17 - 36% (Жбанов И.В., Шабалкин Б.В., 2001).

На результаты операции АКШ влияет распространенность поражения коронарного русла и состояние дистального русла, диаметр артерии и состояние ее стенок в месте шунтирования, невозможность полной реваскуляризации миокарда;* уровень предоперационной подготовки больных, включающей препараты для инотропной поддержки функции миокарда, сердечные гликозиды; длительность ишемии миокарда и продолжительность искусственного кровообращения (Метелица В.И1, Оганов Р.Г., 2000; Жбанов И.В., Шабалкин Б.В., 1999):

Различные виды коронарного шунтирования, отличающиеся- друг от друга типом аутотрансплантантов, принципом формирования анастомозов сделали операцию аортокоронарнош шунтирования эффективной, и безопасной, позволяющей в течение длительного времени обеспечивать нормальную перфузию миокарда через венозные и артериальные шунты, но по результатам исследований ряда авторов продолжительность «жизни» разных видов шунтов различна. Ограниченный ресурс жизнеспособности шунтов вследствие тромботической окклюзии либо атеросклеротического процесса приводит к рецидиву ишемии миокарда в зоне пораженного сосуда и возобновлению стенокардии (Traverse J.H.et al., 2003).

выводы

1. Установлено, что степень изменения параметров липидного обмена у пациентов с ИБС и неудовлетворительным результатом КШ в сроки до года после операции зависит от степени эссенциальной АГ. При эссенциальной АГ III степени уровень общего холестерина был выше чем в группе контроля и его значений у больных ИБС с АГ II степени в 1,9 и 1,2 раза соответственно; уровень триглицеридов выше контрольных значений в 1,4 раза, уровень липопротеидов высокой плотности снижен на 56,1% от контрольных значений, уровень липопротеидов низкой плотности повышен в 2,5 раза по сравнению с контролем и в 1,3 раза выше, чем у больных ИБС с АГ II степени.

2. Тяжесть рецидивирующей стенокардии и ХСН после КШ возрастает по мере увеличения степени эссенциальной артериальной гипертензии, особенно в сочетании с гиперхолестеринемией (3 ФК стенокардии напряжения имел место у 55,5% пациентов, 4 ФК зарегистрирован в 14,8% случаев, нестабильная постинфарктная стенокардия наблюдалась в 11,1% случаев, манифестная ХСН - в 62,9%.)

3. Установлено, что у большинства пациентов имелось множественное поражение коронарного русла, особенно выраженное при стенокардии 3-4 ФК, возрастающее с увеличением степени эссенциальной АГ и ГХ. У 77,8 % обследованных больных стенозы превышали 75%.

4. Дисфункция аутовенозных шунтов происходила значительно чаще, чем аутоартериальных, наблюдалось увеличение частоты дисфункции аутовенозных шунтов при более тяжелом течении АГ с сопутствующей ГХ в группах больных с тяжелой стенокардией Ш-1У ФК и нестабильной стенокардией.

5. У пациентов ИБС через год после операции КШ выявлены значимые изменения в системе гемостаза, наиболее выраженные при эссенциальной артериальной гипертензии III степени в сочетании с гиперхолестеринемией: увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов в 3,5 раза, АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в 1,5 раза, повышение фактора Виллебранда в 1,5 раза, повышение пластиночного фактора-4 в 1,4 раза и (3-тромбоглобулина в 1,7 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациенты ИБС с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией и гиперхолестеринемией нуждаются в более пристальном динамическом контроле, соответствующей терапии, как пациенты группы риска по возможности рецидива стенокардии.

Целесообразно при планировании операции КШ у пациентов с ИБС и эссенциальной артериальной гипертензией II - III степени с гиперхолестеринемией предпочесть аутоартериальный вариант КШ.

Показано проведение контроля уровней агрегации тромбоцитов, фактора фон Виллебранда, 4-пластиночного фактора и (3 -тромбоглобулина в плазме крови, как предикторов ранней дисфункции шунтов.