Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Особенности клинико-функционального статуса и эндотелиальной дисфункции у женщин с ишемической болезнью сердца в постменопаузе до и после операции коронарного шунтирования

На правах рукописи

ВИКТОРОВА Марина Владимировна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ПОСТМЕНОПАУЗЕ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.01.26 Сердечно-сосудистая хирургия 14.01.05 Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 мдр 1Ш

Новосибирск - 2012

005014704

Работа выполнена в лаборатории ишемической болезни сердца Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

Доктор мед. наук, профессор Чернявский Александр Михайлович

Научный руководитель:

Доктор мед. наук, профессор Пустоветова Мария Геннадьевна

Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук Синельников Юрий Семенович

(отделение новорожденных детей и детей первого года жизни Центра врожденных пороков сердца ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития России).

Доктор мед. наук Максимов Владимир Николаевич

(лаборатория молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний Учреждения РАМН Научно-исследовательский институт терапии СО РАМН, г. Новосибирск)

Ведущая организация:

ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН г. Томск

Защита состоится 28.03.2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055 г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15;

e-mail: ds-meshalkin@vandex.ru: http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ННИИПК

Автореферат разослан 27.02.2012 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АМК - активные метаболиты кислорода

АОС - антиоксидантная система

АС - атеросклероз

АСБ - атеросклеротическая бляшка

БЦА - брахиоцефальные артерии

ГВС - гипервентиляционный синдром

ДЭн - дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

кдо - конечно-диастолический объем

ксо - конечно-систолический объем

кш - коронарное шунтирование

кг - коронарография

кж - качество жизни

лж - левый желудочек

мс - метаболический синдром

онмк - острое нарушение мозгового кровообращения

ссз - сердечно - сосудистые заболевания

ТИА - транзиторная ишемическая атака

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

хнг - хроническая нейрогенная гипервентиляция

хсн - хроническая сердечная недостаточность

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭКГ - электрокардиография

N0 - оксид азота

ШР - Ноттингемский профиль здоровья

- фактор фон Виллебранда

Актуальность темы исследования. Благодаря совершенствованию технологий реваскуляризирующих операций на сердце и, как следствию, низкой послеоперационной летальности, коронарное шунтирование превратилось в распространенное вмешательство при ишемичесюй болезни сердца [Акчурин Р.С. 2003].

По данным CASS, через пять лет после операции коронарного шунтирования стенокардию не отмечали 63% оперированных больных, а через 10 лет таких пациентов было лишь 47%. Даже при купировании стенокардии большинство исследователей [Мишнев В.Е и соавт. 1998; Atsma F. et al. 2006] отмечают у оперированных больных кардиальные жалобы, ряд психологических проблем, снижение физической и трудовой активности, что снижает качество жизни [Оганесян К.О. 1999; Работников B.C. и соавт.1987]. В то же время именно оценка качества жизни является одним из новых критериев эффективности оказания медицинской помощи.

Таким образом, повседневная практика кардиохирургической клиники требует дальнейшего совершенствования подходов к хирургическому лечению больных ИБС. Необходимо выделение клинических групп, наиболее неблагоприятных в прогностическом плане, учитывая особенности их формирования и течения на разных этапах сердечно - сосудистых заболеваний. Такого углубленного рассмотрения требуют женщины с ИБС, оперируемые в постменопаузе. Клинические и эпидемиологические исследования позволили установить отличия в уровнях смертности от ИБС у мужчин и женщин. Более низкий, чем у мужчин, риск возникновения сердечно - сосудистых заболеваний у женщин сохраняется лишь до определенного этапа, после которого эта диссоциация по половому признаку постепенно исчезает. Переломным моментом у женщин является наступление менопаузы, во время которой происходит уменьшение эстрогенпродуцирующей функции яичников [Isles С. 1992]. После менопаузы сердечно — сосудистая заболеваемость у женщин достигает того же уровня, а затем и большего, чем у мужчин [Kyker К.А. et al. 2002] за счет дебюта или прогрессирования заболеваний, обусловленных атеросклерозом, и в первую очередь ИБС.

Повышение риска заболевания ИБС у женщин в постменопаузе, нарастание тяжести заболевания в этом периоде и частоты осложнений

[Куимов А.Д. 2006] позволяют предположить определенные клинические и метаболические особенности и большую тяжесть течения ИБС после операции коронарного шунтирования у женщин, оперированных в постменопаузе. Предпосылками для исследования данной клинической группы являются также особенности демографической ситуации в стране (Заболеваемость населения России в 2006 г. Статистические материалы. Часть II. М.2007; Оганов Р.Г., 2002), которые нашли свое отражение в динамике возрастного состава женщин с ишемической болезнью сердца, оперированных в ФГБУ «ННИИ ПК им. акад. E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития России в периоде с 2006 по 2009 гг. (рис.1).

41 - 50 лет 51 - 60 лет старше 60 лет

Рис. 1. Динамика возрастного состава женщин с ишемической болезнью сердца, оперированных в ННИИПК в 2006-2009 гг.

В настоящее время практически не оспаривается связь дисгормональных нарушений при ИБС у женщин с наличием дисфункции эндотелия, которая является ключевым фактором в формировании атеромы [Boulanger С.M. 1999]. Тесные взаимосвязи эстрогенодефицита с параметрами эндотелиальной дисфункции являются патогенетическим обоснованием комплексного рассмотрения этих важнейших механизмов развития атеросклероза с показателями клинико-функционального статуса у женщин с ИБС до и после шунтирующих вмешательств.

Цель исследования: сравнительная оценка клинико-функционального статуса и параметров эндотелиальной дисфункции у женщин с ишемической болезнью сердца в постменопаузе и репродуктивном периоде до и после операции коронарного шунтирования для определения риска послеоперационных осложнений и формирования прогноза течения ишемической болезни сердца.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ показателей клинико-функционального статуса, антиоксидантной системы (АОС) и эндотелиалыгой дисфункции у женщин с ИБС в постменопаузе и репродуктивном периоде перед операцией коронарного шунтирования.

2. Изучить динамику клинико-функционалышх показателей, параметров антиоксидантной системы и эндотелиальной дисфункции на госпитальном этапе послеоперационного периода у женщин, оперированных в постменопаузе и репродуктивном периоде.

3. Оценить качество жизни через год после коронарного шунтирования у женщин, оперированных в периоде постменопаузы и репродуктивном периоде, используя данные анкетирования, опросника Nottingham Health Profile (Часть I) в комплексе с результатами диагностического тестирования по программе гипервентиляционного синдрома.

4. Определить дополнительные направления коррекции фармакотерапевтических компонентов реабилитационных программ у женщин с ишемической болезнью сердца, оперированных в периоде постменопаузы.

Научная новизна.

1. Впервые определена необходимость учета постменопаузы у больных ИБС перед операцией коронарного шунтирования как предиктора цереброваскулярных и аритмических осложнений непосредственного послеоперационного периода.

2. Впервые проведена оценка показателей эндотелиальной дисфункции (оксида азота, эндотелина, фактора Виллебранда, параметров антиоксидантной системы) у женщин с ИБС до и после операции коронарного шунтирования.

3. Впервые у больных ишемической болезнью сердца, оперированных в постменопаузе, установлено более выраженное нарушение функции центральной вегетативной регуляции, чем у женщин в репродуктивном периоде.

4. Впервые дан анализ показателей субъективного анкетирования, позволяющий сформировать годовой прогноз качества жизни больных ишемической болезнью сердца, оперированных в постменопаузе.

5. Впервые введены дополнительные направления коррекции реабилитационных программ у женщин, оперированных в постменопаузе, принимая во внимание психологическую диагностику и фармакотерапевтическую церебропротекцию препаратами ноотропного действия.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами.

Исследования, освещающие влияние женских половых гормонов на сердечно - сосудистую систему и основные механизмы ее повреждения при эстрогенодефиците проводились в условиях эксперимента или на фоне гормонозаместительной терапии [Грацианский Н.А.,1994; А1зта Б., 2006; СгпхЫеш Р., 2006].

В отличие от указанных данных, было впервые исследовано влияние эстрогенодефицита на динамику комплекса показателей клинико-функционального статуса, параметров антиоксидантной системы и эндотелиальной дисфункции у женщин с ишемической болезнью сердца в постменопаузе после операции коронарного шунтирования. Сведений о дисфункции эндотелия у данной категории больных после операции реваскуляризации миокарда в доступной литературе найти не удалось.

Впервые выявлено, что у женщин, оперируемых в постменопаузе, исходные средне - групповые показатели оксида азота и антиоксидантной системы достоверно ниже должных величин и показателей в группе женщин репродуктивного периода, что в комплексе с достоверно преобладающими показателями эндотелипа и фактора Виллебранда свидетельствует о более выраженной степени эндотелиальной дисфункции у данной категории больных. В исследованиях других авторов подобных данных найти не удалось.

Впервые установлено, что на 7-14 сутки после операции показатели оксида азота и антиоксидантной системы возрастают у женщин обеих групп,

с преобладанием у женщин в постменопаузе. Данные изменения в сочетании с разнонаправленным характером динамики показателей оксида азота и эндотелина у женщин обеих групп, а также увеличением фактора Виллебранда, свидетельствуют о нарастании эндотелиальной дисфункции после операции. Сведений об этом в доступной литературе найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным знаниям.

Впервые оценено качество жизни через год после коронарного шунтирования у женщин, оперированных в периоде постменопаузы и репродуктивном периоде, используя данные анкетирования, опросника Nottingham Health Profile (Часть I) в комплексе с результатами диагностического тестирования по программе гипервентиляционного синдрома. В исследованиях других авторов подобных данных найти не удалось.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования представляют дополнение к другим клиническим предикторам, а также к уже используемым моделям стратификации риска хирургических вмешательств с целью прогнозирования осложнений послеоперационного периода и качества жизни через год после операции коронарного шунтирования.

Полученные результаты намечают дополнительные пути коррекции реабилитационных программ и программ вторичной профилактики у больных, оперируемых в постменопаузе, принимая во внимание цереброваскулярные протекторы, антиоксиданты, гипотензивные препараты со стимулирующим синтез оксида азота действием, препараты психотропного и ноотропного действия. Отработка и реализация патогенетически обоснованных поправок способны увеличить эффективность хирургического лечения этой сложной категории больных.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (275), проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и программного компьютерного обеспечения свидетельствуют о высокой

достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Электрокардиограф «Кардиовит» AT-10, «Schiller», 96/924; ультразвуковой сканер «Vivid 4», «General Electric», 80003982; ангиографические установки «Innova 4100», «General Electric», 442156 BV6; «Toshiba», B1602001; биохимический анализатор «Konelab», «Thermo-electron», 97/435; иммуноферментный анализатор «Evolis», «Bio-Rad», 97/842; спектрофотометр СФ - 104, «Интерфотофизика», 47301529; хемилюминометр «Smartlum 5773», «ИнтерОптикаС», 49202736; персональный компьютер IBM 2000.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в

диссертации

При выполнении работы автор принимала участие в обследовании и лечении пациентов с ишемической болезнью сердца, находящихся в периоде постменопаузы до и после операции коронарного шунтирования; провела анализ 100 историй болезни (клинический статус пациентов, динамический, лабораторный контроль в предоперационном и послеоперационном периодах), анализ 75 анкет оценки качества жизни Nottingham Health Profile (Часть I), диагностической тест - программы гипервентиляционного синдрома, ею проанализированы данные клинико-лабораторного обследования по месту жительства через год после операции и создана база данных в системе Microsoft Excel. Автор самостоятельно провела научную интерпретацию полученных результатов, опубликовала основные положения, выводы диссертации и практические рекомендации.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены на пятых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, Новосибирск, 2006; XI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2007; на втором съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока, Новосибирск, 2010; Ученом

Совете ФГБУ «ННИИ ПК им. E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития РФ., Новосибирск, 2011.

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 14 в центральных медицинских журналах, включенных ВАК в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий».

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития РФ 16.11.2011.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 128 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 10 рисунками. Указатель литературы содержит 212 источников (из них 103 отечественных и 109 зарубежных).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исходное клиническое состояние перед операцией коронарного шунтирования у женщин с ишемической болезнью сердца в постменопаузе по сравнению с женщинами репродуктивного периода отличается большей выраженностью компонентов метаболического синдрома, большей частотой цереброваскулярной патологии и нарушений ритма сердца, что сочетается с более выраженными отклонениями показателей эндотелиальной дисфункции и снижением показателей антиоксидантной системы.

2. Отсутствие однонаправленности изменений показателей оксида азота и эндотелина, характерной для физиологических условий, свидетельствует об усугублении эндотелиальной дисфункции после операции КШ, выраженной в большей степени у женщин, оперированных в постменопаузе, что созвучно с увеличением фактора Виллебранда, указывающим на усиление после операции альтерации монослоя эндотелия и его дисфункции в обеих группах.

3. Маркеры эндотелиальной дисфункции и снижения антиоксидантной активности в комплексе с их клиническими аналогами (постменопаузальный метаболический синдром) и особенностями послеоперационного этапа позволяют рассматривать женщин с ишемической болезнью сердца, оперируемых в постменопаузе, как группу риска церебральных сосудистых и аритмических осложнений и сниженного качества жизни на первом году после операции коронарного шунтирования, что требует коррекции лечебных и реабилитационных программ.

Реализация и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина» Министерства Здравоохранения и социального развития РФ. Результаты работы используются в лекционном материале и на семинарских занятиях со студентами на кафедре сердечно -сосудистой хирургии и кардиологии по теме «Сердечно-сосудистая система» и на курсе кардиологии Государственного Бюджетного Общеобразовательного Учреждения высшего профессионального образования Новосибирского Государственного Медицинского Университета Минздравсоцразвития РФ.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Общая характеристика клинического материала и методы исследования Работа выполнена на материале клиники ФГБУ «ННИИ патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина» Министерства Здравоохранения и социального развития РФ. Проведен анализ результатов обследования 100 женщин с ишемической болезнью сердца, которым в период с 2005 по 2008 гг. произведено коронарное шунтирование.

Диагноз ишемической болезни сердца у всех больных верифицирован данными селективной коронарографии. Выполнялась прямая реваскуляризация миокарда методом аорто - или маммарокоронарного шунтирования, либо их сочетанием в условиях искусственного кровообращения.

Работа носит клинико-лабораторный характер. В ней у 80 больных ИБС женщин, оперированных в периоде постменопаузы, и у 20 женщин с ишемической болезнью сердца, оперированных в репродуктивном периоде, проведен сравнительный анализ клинико-функциональных параметров в комплексе с показателями антиоксидантной системы и эндотелиальной дисфункции на этапах предоперационном и госпитальном послеоперационном (7-14 сутки после операции). У 75 женщин с ИБС, оперированных в постменопаузе (63 пациентки) и репродуктивном периоде (12 больных) оценено качество жизни через год после операции по данным анкетирования, Ноттингемскому опроснику (Часть I) и диагностической тест - программе гипервентиляционного синдрома.

Возраст больных колебался от 37 лет до 64 лет, составляя в среднем 56,0 лет.

Дизайн исследования: Обсервационное когортное проспективное клиническое исследование больных ишемической болезнью сердца женщин. Критерии исключения: острая стадия инфаркта миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, XH3JI в стадии обострения с дыхательной недостаточностью, сочетанная патология коронарных артерий и клапанов сердца, сочетание коронарной патологии с мультифокальным атеросклерозом, требующим хирургической коррекции, сложные нарушения ритма, требующие хирургического лечения, заболевания крови, психические заболевания, наркомания, алкоголизм.

Все пациенты были разделены на две группы: I группа - основная (женщины в постменопаузе, п = 80); II группа - контрольная (женщины с сохранной репродуктивной функцией, п= 20).

Постменопауза определялась как период жизни женщины, наступающий спустя год после менопаузы и заканчивающийся в 65-69 лет.

Исходные клинические данные о пациенте включали в себя антропометрические показатели, стенокардию с оценкой ее функционального класса (CCS, 1976), анамнестические указания на перенесенный инфаркт миокарда, его вариант, нарушения ритма сердца, хроническую сердечную недостаточность, ее функциональный класс (ФК) (NYHA, 1964), уровень артериального давления, степень и форму артериальной гипертонии по классификации ВОЗ/МОАГ (второй пересмотр) 2004 г., сопутствующие заболевания - сахарный диабет с его зависимостью от инсулина, атеросклероз брахиоцефальных артерий, желудочно-кишечные заболевания, патология мочевыводящих путей. Различные формы цереброваскулярной патологии диагностировались с использованием ультразвуковой допплерографии, дуплексного, триплексного сканирования сонных артерий, мультиспиральной компьютерной томографии мозга с контрастной ангиографией и консультации невролога.

Характеристика обследованных больных по клиническим проявлениям патологии коронарных артерий и миокарда, сопутствующим заболеваниям, а также по распространенности атеросклеротического поражения коронарных артерий представлена в таблице 1.

У 91,0 % (п = 91) ИБС сочеталась с артериальной гипертонией. Так как у всех больных с артериальной гипертензией основным заболеванием была ишемическая болезнь сердца, представляющая сформированное ассоциированное сердечно - сосудистое заболевание, то категория риска сердечно - сосудистых катастроф и летального исхода течения АГ у включенных в исследование больных была расценена как наивысшая - IV по классификации ВОЗ/МОАГ (второй пересмотр) 2004 г.

Таблица 1.

Общая клиническая характеристика больных (п = 100)

Клинический показатель Количество больных

п %

Стенокардия Стенокардия напряжения ФК I 1 1,0%

ФК II 7 7,0 %

ФК III 71 71,0%

ФК IV 12 12,0%

нестабильная 2 2,0 %

Всего 93 93,0 %

Инфаркт миокарда (в анамнезе) 0 + 63 63,0 %

30 30,0 %

Всего 93 93,0 %

Повторный инфаркт миокарда 27 27,0 %

Аневризма левого желудочка 10 10,0%

Хроническая сердечная недостаточность ФК по КУНА II 19 19,0%

III 57 57,0%

IV 4 4,0 %

Стадия I 36 36,0%

II-А 60 60,0 %

II-Б 4 4,0 %

Всего 100 100,0%

Нарушения ритма сердца 13 13,0%

Артериальная гипертензия 91 91,0%

Гипертрофия левого желудочка 28 28,0%

Метаболический синдром 38 38,0 %

Сахарный диабет 38 38,0 %

Поражение коронарного русла двухсосудистое 20 20,0 %

трехсосудистое и более 67 67,0 %

Атеросклероз брахиоцеї аальных артерий 18 18,0%

Различные формы цереброваскулярной патологии 11 11%

Все клинические исследования проводились согласно классификациям ведущих отечественных и зарубежных клиницистов, а также, используя стандартизированные анкеты. Антропометрическое исследование осуществлялось согласно рекомендациям Э.Г. Мартиросова (1982). Артериальное давление определялось по общепринятой методике Короткова. Характер болевого синдрома оценивали в соответствии с критериями стенокардии Комитета экспертов ВОЗ.

Качество жизни через год после операции оценивалось, используя стандартное анкетирование, наиболее чувствительный для ишемической болезни сердца Ноттингемский профиль здоровья (Часть I) и тестирование по программе гипервентиляционного синдрома [Вейн A.M.,1998; Вейн A.M., Молдовану И.В, 1988; Абросимов В.Н. 2001].

Инструментальные неинвазивные и инвазивные методы. Электрокардиограмма записывалась в 12 стандартных отведениях по Небу на аппарате «Schiller». Эхокардиографическое исследование проводили с помощью эхокардиографа с цветной допплерографией на аппарате Acusón 128 ХР/10. Использовался датчик 3 Мгц в двухмерном и М-модалыюм режиме. Инвазивные методы исследования (коронарография) проводились в условиях рентгеноперационной, оборудованной ангиографической установкой "INNOVA 4100" фирмы General Electric.

Биохимические методы исследования осуществляли с помощью стандартных наборов реагентов фирм «Biocon» (Германия), "Thermo electron" (Финляндия), «Вектор-Бест» (Россия) на биохимическом анализаторе "Konelab-20" (Финляндия).

Антиоксидантную активность сыворотки крови определяли биохемилюминесцентным методом с перекисью водорода по Журавлеву А.И. с соавт. (1975). Количественное определение фактора Виллебранда проводилось фотоэлектроколориметрическим методом [Баркаган З.С., Мамот А.П.,1999]. Уровень содержания N0 в сыворотке крови исследовался с помощью определения нитритов, используя реакцию Грисса [Ignarro L.G. et al. 1987].

Результаты исследования и их обсуждение Сравнительный анализ дооперационных показателей клинико-функционального статуса у женщин, оперированных в постменопаузе и репродуктивном периоде показал большую частоту у женщин с эстрогенодефицитом (I группа) ожирения и избыточной массы тела (91,2% против 70,0% во второй группе) (табл.2), а также артериальной гипертензии (90,0% и 80,0% соответственно по группам) (табл.З).

Из 88 больных обеих групп с АГ ЭКГ критерии гипертрофии миокарда ЛЖ выявлены у 27 (30,7% больных). При этом у женщин в постменопаузе (I

группа) частота гипертрофии миокарда ЛЖ составила 33,3% (п=24), в то время как у больных второй группы она была в 2,2 раза меньше и составила 15,0% (п=3, р<0,05) (табл.3).

Таблица 2.

Распределение больных сравниваемых групп в зависимости от индекса

массы тела

Весо-ростовой показатель (ИМТ кг/мг) Число больных (п = 100) Р

I группа (п = 80) II группа (п = 20)

п % п %

15-19,9 1 1,3 1 5,0 р>0,05

20 - 24,9 6 7,5* 5 25,0* р<0,05

25-29,9 28 35,0 4 20,0 р>0,05

30-39,9 45 56,2 9 45,0 р>0,05

>40 - - 1 5,0

Всего 80 100,0 20 100,0

*-р<0,05

Таблица 3.

Характеристика артериальной гипертонии у больных исследуемых групп

Клинический показатель Количество больных (п = 100) Р

I группа (п = 80) II группа (п = 20)

п % п %

Общая частота 72 90,0 16 80,0 р>0,05

II степень АГ 19 26,4 4 25,0 р>0,05

III степень АГ 53 73,6 12 75,0 р>0,05

Средне-групповое систолическое АД (М±т) 155,5 ± 18,5 147,5 ± 18,0 р>0,05

Средне-групповое диастолическое АД (М±т) 92,8 ± 9,3 91,5± 11,8 р>0,05

Гипертрофия миокарда ЛЖ (ЭКГ критерии) 24 33,3* 3 15,0* р<0,05

*-р<0,05

Метаболический синдром (ВОЗ, 1998) диагностировался в 1,3 раза чаще у

женщин, находящихся в постменопаузе (I группа 40,0%, п=32, II группа 30,0%, п=6).

Частота нарушений ритма преобладала в первой группе (15,0%, п=12), превышая соответствующий показатель во второй группе в три раза (5,0%, п=1) (р<0,05), при этом выявлено преобладание в первой группе мерцательной аритмии среди других видов аритмий (66,6 %, п=8) (табл.4). У всех больных первой группы с нарушениями ритма сердца была отмечена

артериальная гипертензия, во второй группе АГ зарегистрирована у 75% больных.

Таблица 4.

Частота нарушений ритма сердца у больных ИБС в постменопаузе и

репродуктивном периоде

Показатель Общее количество больных (п = 100)

1 группа (п = 80) II группа (п = 20) Р

п % п %

Нарушения ритма Желудочковая экстрасистолия 2 16,7* 1 100,0* р<0,05

Пароксизмальная мерцательная аритмия 8 66,6

Нарушение а-у проводимости (а-у блокада 2 степени Мобитц 1). 2 16,7 - -

Всего 12 100,0 1 100,0

Частота аритмий 12 15,0* 1 5,0* р<0,05

*-р<0,05

Из клинических данных следует особо отметить представленные только у женщин в постменопаузе явления цереброваскулярной недостаточности -дисциркуляторную энцефалопатию (5,0%), транзиторные ишемические атаки (1,3%), остаточные явления нарушения мозгового кровообращения (7,5%) (Покровский A.B., 1996) (табл.5).

Таблица 5.

Формы сопутствующей цереброваскулярной недостаточности у

обследованных больных перед операцией (Покровский A.B., 1996).

Показатель Количество больных (п = 100) Р

I группа (п=80) II группа (п = 20)

п % п %

Цереброваскулярная недостаточность ДЭн 4 5,0 - -

ТИА 1 1,3 - -

ОНМК 6 7,5 - -

Всего 11 13,8 - -

Эти данные сочетались с большей частотой психосоматической симптоматики гипервентиляционного синдрома, суммарный показатель которой у женщин в постменопаузе в 1,4 раза превосходил соответствующий показатель у женщин репродуктивного периода (рис. 2,6).

I - раздражительность; 2 - нарушение формулы сна; 3 - неустойчивость настроения; 4 -ухудшение памяти; 5 - головокружение; 6 - мелькание мушек перед глазами; 7 - нехватка воздуха; 8 - непереносимость духоты; 9 - утомляемость; 10 - судороги икроножных мышц; 11 - чувство «комка» в горле; 12 - метеозависимость.

Рис. 2. Частота психовегетативных расстройств перед операцией коронарного шунтирования у женщин с ишемической болезнью сердца в постменопаузе и репродуктивном периоде (тест - программа гипервентиляционного синдрома).

У женщин первой группы достоверно преобладал третий функциональный класс стенокардии (81,4%, п=61) против (55,7%, п=10) (р<0,05) во второй группе (таблица 6).

Таблица 6.

Клиническая характеристика коронарной недостаточности у больных первой

и второй групп

Показатель Общее кол-во больных (п = 100)

I группа (п = 80) II группа (п - 20) Р

п % п %

Частота стенокардии 75 93,8 18 90,0 р>0,05

ФКІ 1 1,3 - -

Стабильная ФКII 4 5,3* 3 16,7* р<0,05

стенокардия ФКIII 61 81,4* 10 55,7* р<0,05

ФК IV 8 10,7 4 22,2 р>0,05

*-р<0,05

Соответственно клиническим данным были изменены показатели эндотелиальной дисфункции, наибольшие отклонения от нормы которых перед операцией были выявлены у больных в постменопаузе (табл.7).

Уровень антиоксидантной защиты у женщин с ИБС в постменопаузе (I группа) был достоверно снижен по сравнению с должными значениями и аналогичными показателями у женщин с ИБС, находящихся в репродуктивном периоде (II группа), у которых уровень антиоксидантной системы был в пределах нормы (табл.7).

Таблица 7.

Показатели антиоксидантной активности и эндотелиальной дисфункции перед операцией у женщин с ИБС в постменопаузе и репродуктивном

периоде

Показатель Общее количество больных (п = 100) Р

Средне - групповой показатель М ± ш

I группа (п = 80) 11 группа (п = 20)

Антиоксидантная система (1,7 и более, у.е.) 1,5 ±0,2* 1,9 ±0,1* р<0,05

Оксид азота (7,0 и более, мМ/мл) 4,7 ±0,9* 9,4 ±0,5* р<0,05

Эндотелии (<0,5 пкг/мл) 1,7 ±0,3* 0,8 ±0,04* р<0,05

Фактор Виллебранда (80- 120%) 123,3 ±6,5 102,3 ±5,4 р>0,05

*-р<0,05

Показатели оксида азота у больных первой группы были также ниже нормы и ниже соответствующих данных во второй группе, что указывает на снижение уровня эндотелиального вазодилататора - оксида азота у женщин с ИБС в периоде постменопаузы (I группа). Содержание вазоконстриктора эндотелина, повышенное в обеих группах, было в 2,1 раза больше у женщин в постменопаузе. Полученные данные говорят о расстройстве эндотелиальной вазорегуляции, нарушении баланса между вазодилататорным и вазоконстрикторным стимулированием, осуществляемым эндотелием и является доказательством нарастания эндотелиальной дисфункции в постменопаузе, проявляющейся в преобладании вазоконстрикции у женщин с ИБС в периоде постменопаузы.

Таким образом, женщины с ИБС, направленные в кадиохирургическую клинику для коронарного шунтирования в постменопаузе, по совокупности полученных клинико-функциональных показателей и параметров эндотелиалыюй дисфункции имели более тяжелое атеросклеротическое поражение как коронарного бассейна, так и церебрального, с явлениями коронарной и цереброваскулярной недостаточности.

Таблица 8.

Динамика клинико-функциональных показателей после операции коронарного шунтирования у больных в постменопаузе и репродуктивном

периоде

Клинико-функциональный показатель Общее количество больных (п = 100) Р

I группа (п= 80) 11 группа (п= 20)

М±ш Отношение к исходному % М±т Отношение к исходному %

АД мм рт. ст. систолическое 119±6,3 -30,7 122±7,1 -20,9 р>0,05

диастолическое 78±4,9 -18,9 80±5,2 -14,4 р>0,05

ЭхоКГ объемные показатели левого желудочка КДО 99±30,1 -5,2 118±53,8 -4,1 р>0,05

КСО 45±27,6 -4,2 63±42,3 -6,9 р>0,05

УО 57±11,2 -1,2 60±14,8 + 2,2 р>0,05

Фракция выброса 58,5±7,0 + 0,9 52,0±13,9 0 р>0,05

На госпитальном этапе послеоперационного периода объемные эхокардиографические параметры левого желудочка (КДО и КСО) после операции имели тенденцию к снижению без достоверных различий между группами. Достоверных различий показателей ударного объема и фракции выброса по отношению к исходным данным в обеих группах не выявлено (табл.8).

Послеоперационные осложнения наблюдались у 14 больных (14%), при этом у пациенток в постменопаузе осложнений отмечено в 3,3 раза больше, чем у женщин в репродуктивном периоде (16,3%, п=13) против (5,0%, п=1) (р<0,05). Частота цереброваскулярных осложнений составила в первой группе 3,8% (п=3), дисциркуляторная энцефалопатия наблюдалась у одной пациентки (1,3%), транзиторные ишемические атаки у одной пациентки

(1,3%) и в одном случае (1,3%), послеоперационный период осложнился острым нарушением мозгового кровообращения (табл.9).

Таблица 9.

Осложнения госпитального этапа послеоперационного периода у женщин с ишемической болезнью сердца, оперированных в постменопаузе и репродуктивном периоде

Показатель Общее кол-во больных (п = 100)

I группа (п = 80) II группа (п = 20)

п % п %

Цереброваскулярные осложнения ДЭн 1 1,3 - -

ТИА 1 1,3 - -

ОНМК 1 1,3 - -

Всего 3 3,8 - -

Эпизоды мерцательной аритмии 7 8,8 - -

Диастаз швов 3 3,8 1 5,0

Всего осложнений 13 16,3* 1 5,0*

*р<0,05

Следует подчеркнуть, что сердечно - сосудистые осложнения, цереброваскулярные, эпизоды мерцательной аритмии наблюдались только у пациенток первой группы, находящихся в периоде постменопаузы, в то время как осложнений со стороны сердечно - сосудистой системы у оперированных женщин репродуктивного периода не наблюдалось.

Показатели антиоксидантной активности после операции недостоверно возросли в обеих группах больных, при этом у больных ИБС в постменопаузе (I группа) в 1,9 раза больше, чем во второй. Показатели оксида азота достоверно возросли преимущественно в первой группе (на 31,9% против 14,4% во второй группе р<0,05). Содержание эндотелина снизилось в обеих группах (на 11,8 % и 7,4 % соответственно). Концентрация фактора Виллебранда увеличилась в обеих группах без достоверного межгруппового различия (табл.10).

Увеличение после операции содержания в крови оксида азота является проявлением его функциональной многоликости, способности выступать не только в качестве вазодилататора, но и антиоксиданта с ангиопротективным действием, представляющим мощный химический барьер, защищающий эндотелий от окислительного повреждения активными метаболитами

кислорода. Реакция оксида азота с супероксидным анион-радикалом с образованием пероксинитрита считается основной в инактивации N0.

Таблица 10.

Динамика биохимических показателей антиоксидантной системы и эндотелиальной дисфункции после операции коронарного шунтирования у

женщин с ИБС в постменопаузе и репродуктивном периоде

Показатель Общее кол-во больных (п = 100) Р

I группа (п = 80) II группа (п = 20)

М ± т Отношение к исходному % М±т Отношение к исходному %

Антиоксидантная система (1,7 и более, у.е) 1,8 ±0,1 + 20,0 2,1 ±0,1 + 10,5 р>0,05

Оксид азота (7,0 и более, мМ/мл) 6,2 ±0,8* + 31,9 10,3±0,5* + 14,4 р<0,05

Эндотелии (<0,5 пкг/мл) 1,5 ±0,3* -11,2 0,8±0,03* -7,4 р<0,05

Фактор Виллебранда (80-120%) 127,1 ±4,5* + 3,1 112,5±4,4* + 10,0 р<0,05

*р<0,05

Таким образом, биохимические превращения оксида азота в пероксинитрит, с его агрессивным участием в окислении ЛПНП, раскрывают смысловое значение увеличения концентрации N0 в процессе оксидативного стресса в тесной взаимосвязи с механизмами последующей дисфункции эндотелия и прогрессированием атеросклероза. Так, в условиях послеоперационного оксидативного стресса, вначале осуществляется защитная роль увеличения концентрации оксида азота, которая затем трансформируется в фактор усиления повреждения эндотелиоцитов.

В этом контексте более низкая концентрация N0, наблюдаемая после операции у второй группы женщин, вносит вклад в выживаемость эндотелиоцитов у больных с сохранной эстрогенной функцией, а более высокая концентрация оксида азота после операции у женщин с эстрогенодефицитом (I группа) индуцирует их повреждение и апоптоз, усугубляя дисфункцию эндотелия, стимулируя прогрессирование атеросклероза и дестабилизацию ИБС у женщин, оперированных в постменопаузе.

При анализе годовых результатов операции не было выявлено ни одного случая возвратной стенокардии у больных обеих групп. Однако,

оценка результатов прямой реваскуляризации миокарда по базе клинических данных, а также методов самооценки качества жизни оперированного пациента по опроснику Nottingham Health Profile (Часть I) показало снижение качества жизни оперированных больных более выраженное у больных, перенесших операцию в постменопаузе за счет негативных психоэмоциональных, вегетативных и когнитивных нарушений, снижения физической активности, социальной изоляции (рис.3).

5" 1 2 3 4 5 6

ВI группа ■ II группа

Примечание:* р<0,05

1 - снижение энергичности; 2 - болевые ощущения; 3 ~ негативные эмоциональные расстройства; 4 - нарушения сна; 5-социапьная изоляция; б - снижение физической активности.

Рис. 3. Степень ограничения показателей качества жизни через год после операции коронарного шунтирования (Nottingham Health Profile Часть I).

Так, у больных первой группы в большей степени было отмечено снижение энергичности (средне - групповой показатель 33,0±0,24 и 11,0±0,14 соответственно в первой и второй группах (р<0,05); средне - групповой показатель болевых ощущений в первой группе в 5,8 раза превосходил данный показатель во второй группе и составил, соответственно по группам 52,9±2,08 и 9,0±0,25 (р<0,05). Негативные эмоциональные расстройства у больных первой группы в 3,2 раза превысили степень их выраженности у больных второй группы, составив 32,0±1,2 и 10,0±0,15 (р<0,05) соответственно по группам. Нарушения сна также в большей степени были

выражены у больных первой группы (средне - групповой показатель составил 53,0±0,34 и 31,0±0,35 (р<0,05). Ограничение физической активности, по средне - групповым показателям, в большей степени было выражено у больных в I группе, чем во второй 16,0±0,1 и 7,0±0,1 (р<0,05). Средне - групповой показатель социальной изоляции преобладал в первой группе, превысив соответственный показатель во второй группе в 2 раза 8,0±0,1 (п = 23) и 4,0±0,08 (п = 2) (р<0,05) соответственно по группам. Суммарный показатель параметров ограничения качества жизни по Нотгингемскому опроснику у больных, оперированных в постменопаузе в 2,7 раза превосходил соответствующий показатель у больных, оперированных в репродуктивном периоде и составил 194,0% по сравнению с 72,0% (р<0,05) во второй группе.

Перед операцией больные ИБС находятся в состоянии острого ситуационного стресса, обусловленного предстоящим тяжелым хирургическим вмешательством, поэтому в представленном исследовании клинические симптомы психогенной одышки или нейрогенной гипервентиляции перед операцией наблюдались у женщин обеих групп. Однако перед операцией суммарная частота симптомов гипервентиляционного синдрома у женщин в постменопаузе превышала соответствующий показатель у больных, оперированных в репродуктивном периоде, свидетельствуя о большей выраженности нарушения центральной вегетативной регуляции и цереброваскулярной недостаточности (рис. 2,6).

Через год после операции с исчезновением стрессобразующего операционного фактора снижение выраженности гипервентиляционного синдрома наблюдалось лишь у женщин репродуктивного периода (рис.4). У женщин же, оперированных в постменопаузе, ожидаемого снижения выраженности гипервентиляционного синдрома не произошло (рис.5), напротив, наблюдалось повышение суммарной частоты симптомов ГВС (рис.6), что свидетельствует о снижении вазодилатирующей адаптационной способности церебральных сосудов у женщин, оперируемых в постменопаузе.

Примечание: * р<0,05

I - раздражительность; 2 - нарушение формулы сна; 3 - неустойчивость настроения; 4 -ухудшение памяти; 5 - головокружение; 6 - зрительные нарушения; 7 - нехватка воздуха; 8 - непереносимость духоты; 9 - утомляемость; 10 - судороги икроножных мышц; 11 -чувство «комка» в горле; 12 - метеозависимость. 1 - частота симптома до операции

II - частота симптома через год после операции

Рис. 4. Частота психовегетативных симптомов до и после операции у женщин, оперированных в репродуктивном периоде (тест - программа гипервентиляционного синдрома).

—♦—]-до операции —»-II - после операции

Примечание: * р <0,05

/ - раздражительность; 2 - нарушение формулы сна; 3 - неустойчивость настроения; 4 -ухудшение памяти; і - головокружение; 6 - зрительные нарушения; 7 - нехватка воздуха; 8 - непереносимость духоты; 9 - утомляемость; 10 ~ судороги икроножных мышц; II -чувство «комка» в горле; 12 - метеозависимость. I - частота симптома до операции

II - частота симптома через год после операции

Рис. 5. Частота психовегетативных симптомов до и после операции у женщин, оперированных в постменопаузе (тест - программа гипервентиляционного синдрома).

Примечание: *р<0,05

Рис. 6. Суммарная частота компонентов гипервентиляционного синдрома у больных первой и второй групп перед операцией коронарного шунтирования и через год после операции (%).

Сравнительный анализ частоты симптомов дисциркуляторной энцефалопатии первой степени перед операцией у женщин в постменопаузе и репродуктивном периоде - показал большую их частоту у женщин первой группы, составив в сумме 426,2% против 310,0% во второй (рис.7). Через год после операции КШ суммарный показатель частоты симптомов ДЭн у женщин в постменопаузе увеличился на 50,6% по сравнению с дооперационным, а у больных второй группы отмечено его снижение на 77,6% (рис.7).

Рис. 7. Суммарная частота симптомов дисциркуляторной энцефалопатии у больных первой и второй групп перед операцией и через год после операции.

Полученные результаты позволяют заключить, что нарушенный в условиях эстрогенодефицита у женщин с ИБС в постменопаузе баланс двух контрсистем прооксидантной и антиоксидантной в пользу первой, усугубляется при хирургическом вмешательстве в условиях искусственного кровообращения, закономерно сопровождаясь повреждением эндотелия, и, как следствие, прогрессированием мультифокального атеросклероза и его осложнений.

Подобное понимание особенностей клинико-функционального статуса и показателей эндотелиальной дисфункции у женщин с ИБС, оперированных в постменопаузе на этапах после коронарного шунтирования, обосновывает необходимость включения в реабилитационную программу комплекса фармакотерапевтических препаратов антиоксидантного, психотропного, гиполипидемического действия, ноотропных церебральных протекторов и гипотензивных препаратов, уменьшающих дисфункцию эндотелия.

выводы

1. Клинический статус женщин с ишемической болезнью сердца, направленных на операцию коронарного шунтирования в периоде физиологической постменопаузы, отличается от аналогичного статуса у женщин с ишемической болезнью сердца репродуктивного периода достоверно большей частотой тяжелых функциональных классов (П1 CCS) стенокардии (99,0% и 77,9% соответственно по группам), избыточной массы тела и ожирения (91,2% и 70,0%), сахарного диабета 2 типа (40,0% и 30,0%), гипертрофии левого желудочка (33,0% и 15,0%), метаболического синдрома (40,0% и 30,0%), сопутствующей цереброваскулярной патологии (13,8% при отсутствии во второй группе) и нарушений ритма сердца (15,0% и 5,0%),

2. У женщин, оперируемых в постменопаузе, исходные средне - групповые показатели оксида азота и антиоксидантной системы достоверно ниже должных величин и показателей в группе женщин репродуктивного периода, что в комплексе с достоверно преобладающими показателями эндотелина и фактора Виллебранда свидетельствует о более выраженной степени эндотелиалыюй дисфункции у этой категории больных.

3. На 7-14 сутки после операции концентрационные показатели содержания оксида азота в крови и параметры антиоксидантной системы возрастают у женщин обеих групп, с преобладанием у женщин в постменопузе, отражая адаптивный характер метаболических реакций в ответ на прооксидантную активацию, вызванную экстремальными факторами операционного стресса. Разнонаправленный характер динамики показателей оксида азота и эндотелина у женщин обеих групп, а также увеличение фактора Виллебранда в обеих группах свидетельствуют о нарастании эндотелиалыюй дисфункции после операции независимо от гормонального статуса оперированных женщин.

4. На всех трех этапах обследования у женщин с ишемической болезнью сердца, направленных на операцию коронарного шунтирования в постменопаузе, выявлена цереброваскулярная патология, которая до операции и в непосредственном послеоперационном периоде манифестировала себя симптоматикой дисциркуляторной энцефалопатией разной степени выраженности.

5. Снижение показателей качества жизни через год после операции преобладает у женщин, оперированных в постменопаузе, отражая сниженный реабилитационный потенциал и худший годовой прогноз после операции у женщин с эстрогснодефицитом по сравнению с женщинами, оперированными в репродуктивном периоде.

6. Преобладание перед операцией симптоматики гипервентиляционного синдрома у женщин в постменопаузе свидетельствует о большей степени нарушения центральной вегетативной регуляции и цереброваскулярной недостаточности у больных с эстрогенодефицитом. Нарастание через год после операции выраженности гипервентиляционного синдрома у больных, оперированных в постменопаузе, отражает прогрессирование церебральных структурных сосудистых изменений и их необратимость у данной категории больных по сравнению с больными репродуктивного периода.

7. Постменопауза у больных с ишемической болезнью сердца, направленных на операцию коронарного шунтирования, является фактором риска и предиктором развития различных форм цереброваскулярной патологии и нарушений ритма сердца после операции, что обосновывает целесообразность коррекции лечебных и реабилитационных программ включением церебральных протекторов ноотропного действия, антиоксидантов, статинов, гипотензивных препаратов, уменьшающих дисфункцию эндотелия, проведения кардиометаболической и антиаритмической терапии на этапах предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с ИБС в постменопаузе перед операцией коронарного шунтирования следует учитывать риск развития цереброваскулярных и аритмических осложнений на госпитальном этапе послеоперационного периода и сниженное качество жизни па первом году после операции.

2. Для женщин с ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования требуется коррекция лечебных и реабилитационных программ, включающая церебральные протекторы ноотропного действия, антиоксиданты, гипотензивные препараты, уменьшающие дисфункцию эндотелия за счет N0- модулирующей активности.

3. Женщины с ишемической болезнью сердца, которым операция коронарного шунтирования была выполнена в периоде постменопаузы, нуждаются в более пристальном динамическом контроле биохимических и клинических показателей эндотелиалыюй дисфункции - содержания в крови оксида азота, эндотелина, фактора Виллебранда и компонентов постменопаузального метаболического синдрома - индекса массы тела, уровня артериального давления, а также содержания глюкозы в крови и липидного спектра.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение комплекса «интима-медиа общих сонных артерий» на фоне нарушения функции эндотелия сосудов у больных артериальной гипертензией различной степени тяжести на фоне нормо- и гиперхолестеринемии // М.В. Викторова, М.В. Лобова, М.Г. Пустоветова // Вестник новых медицинских технологий. Тула. 2006. Т. XIII. №4. С. 84-87.

2. Содержание оксида азота и антиоксидантной активности сыворотки крови у женщин с ишемической болезнью сердца в период менопаузы до и после операции аортокоронарного шунтирования // М.Г. Пустоветова, A.M. Чернявский, Е.А. Васькина, М.В. Викторова, H.H. Аверко, А.Г. Самохин, A.A. Морозова // Кубанский научный медицинский вестник. Краснодар. 2006. №10. С. 82-85.

3. Маркеры дисфункции эндотелия и функциональной активности тромбоцитов у женщин, страдающих артериальной гипертензией на фоне применения антитромботической терапии / А.Г. Самохин, М.Г. Пустоветова, Е.А. Васькина, М.В. Викторова, A.A. Морозова // Российский Биомедицинский журнал Medline.ru (электронный журнал). Санкт-Петербург. 2006. Т. 7. С, 485-492.

4. Изменение показателей тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза у женщин, страдающих артериальной гипертензией в период менопаузы на фоне применения клопидогреля. / А.Г. Самохин, М.Г. Пустоветова, Е.А. Васькина, М.В. Лобова, М.В. Викторова, A.A. Морозова // Российский Биомедицинский журнал Medline.ru (электронный журнал). Санкт-Петербург. 2006. Т. 7. С. 522-530.

5. Функциональные изменения эндотелия сосудов у женщин, страдающих эссенциальной артериальной гипертензией, в период постменопаузы и на фоне проводимого лечения / O.A. Кудлай, E.H. Самсонова, Е.А. Васькина, М.Г. Пустоветова, М.В. Викторова, A.A. Морозова, А.Г. Самохин //Вестник Российской военно-медицинской академии. Санкт - Петербург. 2007. №3. С. 92-96.

6. Влияние системы гемостаза на функциональное состояние шунтов

после проведения операции аортокоронарного шунтирования

t

пациентам с артериальной гипертензией /Е.А. Васькина, М.В. Викторова, М.Г. Пустоветова, А.Г. Самохин, A.M. Чернявский, В.И. Ярков // Вестник новых медицинских технологий. Тула. 2007. Т. XIV. № 1.С. 84-86.

7. Маркеры активации тромбоцитов и их влияние на функциональное состояние шунтов после проведения операции аортокоронарного шунтирования пациентам с эссенциальной артериальной гипертензией / Е.А. Васькина, М.В. Викторова, М.Г. Пустоветова, М. А. Чернявский, В.И. Ярков // Вестник новых медицинских технологий. Тула. 2007. Т. XIV. №2. С. 171-172.

8. Применение аторвастатина у женщин с ишемической болезнью сердца и эссенциальной гипертензией в постменопаузе / H.H. Аверко, М.В. Викторова, М.В. Большакова, М.Г. Пустоветова, E.H. Самсонова, Ю.В. Пахомова, O.A. Кудлай// Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск. 2009. №2. С. 19-23.

9. Динамика показателей клинического статуса и эндотелиальной дисфункции после операции коронарного шунтирования у женщин с ишемической болезнью сердца в постменопаузе /H.H. Аверко, A.M. Чернявский, М.В. Викторова, М.Г. Пустоветова// Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск. 2011. №1. С. 5358.

10. Гипервентиляционный синдром у женщин с ишемической болезнью сердца в постменопаузе и репродуктивном периоде до и после операции коронарного шунтирования/Н.Н. Аверко, A.M. Чернявский, М.В. Викторова, В.Г. Постнов, И.Г. Жилина// Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск. 2011. №2. С. 69-72.

ПРОЧИЕ ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Аверко H.H. Применение высокоселективного бета-адреноблокатора

небилета у больных ишемической болезнью сердца, сочетающейся с

артериальной гипертонией, после операции коронарного

шунтирован ия/Н.Н. Аверко, A.M. Чернявский, Е.М. Аляпкина, М.В. Викторова// Материалы конференции ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН. Томск.2006. Т.21 .№1. С.5.

2. Пустоветова М.Г. Содержание оксида азота в сыворотке крови у женщин с ишемической болезнью сердца в период постменопаузы/М.Г. Пустоветова, H.H. Аверко, М.В. Викторова, А.Г. Самохин// Материалы пятых научных чтений, посвященных памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, с международным участием. Новосибирск.2006. С. 118.

3. Чернявский A.M. Особенности нарушений липидного метаболизма и микроциркуляторного кровотока у больных ишемической болезнью сердца кардиохирургического профиля/А.М. Чернявский, Ф.В.Тузиков, H.H. Аверко, Г.Н. Окунева, H.A. Тузикова, М.В. Викторова и др.// Материалы пятых научных чтений, посвященных памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, с международным участием. Новосибирск.2006.

4. Чернявский A.M. Прогностическая значимость комплексной оценки клинико-функциональных данных, показателей липидного метаболизма и микроциркуляторного кровотока у больных ишемической болезнью сердца кардиохирургического профиля/ A.M. Чернявский, Ф.В.Тузиков, H.H. Аверко, Г.Н. Окунева, H.A. Тузикова, М.В. Викторова и др.// Материалы пятых научных чтений, посвященных памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, с международным участием. Новосибирск.2006.

5. Чернявский A.M. Качество жизни через год после коронарного шунтирования у женщин с ишемической болезнью сердца, оперированных в постменопаузе/ A.M. Чернявский, H.H. Аверко, М.В. Викторова'/ Сборник материалов «II съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока». Новосибирск. 2010. С. 129-130.

С.115.

С. 100.

Соискатель

Викторова М.В.

Подписано в печать 21.02.2012. Формат 60x84/16. Псч.л. 2,0. Зак. №6. Тир 120. Отпечатано в типографии ОАО «НИИсистем». Новосибирск, 58, ул. Русская, 39, т. 306-67-39.