Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Влияние плотности обтурации на проницаемость корневого дентина зуба после эндодонтического лечения

На правах рукописи

Рамазанова Аида Эльдаровна

ВЛИЯНИЕ ПЛОТНОСТИ ОБТУРАЦИИ НА ПРОНИЦАЕМОСТЬ КОРНЕВОГО ДЕНТИНА ЗУБА ПОСЛЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.21-Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Макеева Ирина Михайловна.

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Иванов Владимир Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор Максимовская Людмила Николаевна Ведущая организация:

Институт повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ.

Защита состоится «15» декабря 2004 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ по адресу: 119992, Москва, ГСП-2,ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема эндодонтического лечения зубов в настоящее время является актуальной, что объясняется высокой распространенностью осложнений кариеса зубов (Е.В. Боровский, М.Ю.Протасов, 1998; Е.П.Максютов, М.В.Баулин, А.Е.Максютов, 1999).

В последние годы были разработаны различные методы для обтурации корневых каналов (Н.С. Жохова, 1987; С.П.Пашаев, 1990; Г.И.Шафран, М.И.Ипатова, К.М.Казакова, 2000; J.L.Gutmann, 1993; A.L.Frenk, 1996, E.L.Jacobsen, E.A.BeGole, 1992 и др.). Однако большинство исследований касались вопросов внутриканальной герметизации и были, прежде всего, направлены на выявление оптимального пломбировочного материала, который позволил бы проводить полную герметизацию корневых каналов (Н.С. Жохова, И.М.Макеева, 1998; А.Ж.Петрикас, 2000; L.Tronstad, 1991, M.Christopher, 1998; J.E.Haddix, 1991 и др.).

Y.Higashi с соавторами в 1993 г. изучали проницаемость корневых каналов зубов для сравнения различных методик термопластической обтурации - obtura, ultrafil, thermafil. Также исследовали микропроницаемость корневых каналов, обтурированных методом латеральной конденсации, используя объемный метод регистрации проницаемости красящего вещества (A.Nicolaou et all 1996).

Однако в отечественной и зарубежной литературе до настоящего времени не рассматривались вопросы, изучающие степень проницаемости зуба после эндодонтического лечения (латеральной конденсации и термофилом), вследствие этого не выяснены причины возникновения таких осложнений, как чувствительность после пломбирования корневого канала, деструкция костной ткани в области верхушки корня и др.

Таким образом, актуальность исследования заключается в изучении степени проницаемости латеральной

конденсации и термафилами, при условии сохраняемого герметизма устья и апекса с целью повышения эффективности качества эндодонтического лечения.

Цель исследования. Повышение эффективности и качества эндодонтического лечения путем разработки рекомендаций по наиболее качественной обтурации корневого канала.

Задачи исследования:

1. Определить проницаемость зуба после эндодонтического лечения в зависимости от количества введенных гуттаперчевых штифтов при условии герметичности устья и апекса.

2. Определить количество гуттаперчевых штифтов, необходимое для качественной обтурации корневого канала в зависимости от его размера.

3. Провести измерение давления на стенки корневого канала при его полной обтурации методами латеральной конденсации и термафилами.

4. Сравнить проницаемость зубов, качественно обтурированных методом латеральной конденсации и термафилами.

5. На основании анкетирования определить количество гуттаперчевых штифтов, используемых практическими врачами при полной обтурации корневых каналов методом латеральной конденсации.

6. Разработать рекомендации по оптимальному соотношению размера корневого канала и количества гуттаперчевых штифтов.

Научная новизна. Впервые разработаны рекомендации по наиболее качественной обтурации корневых каналов в зависимости от соотношения количества введенных гуттаперчевых штифтов и размера корневого канала. Установлено, что при пломбировании корневых каналов методом латеральной конденсации необходимо использовать дополнительные штифты меньших размеров, чем мастер-штифт.

Впервые исследовали проницаемость зуба после эндодонтического лечения в зависимости от количества введенных гуттаперчевых штифтов при условии герметичности устья и апекса.

Впервые определено количество гуттаперчевых штифтов,

необходимое для качественной обтурации корневого канала в зависимости от его размера.

Впервые измерено давление на стенки корневого канала при его полной обтурации методами латеральной конденсации и термафилами. Установлено, что величина давления гуттаперчевых штифтов на стенки корневого канала при пломбировании методом латеральной конденсации является критической по отношению к прочности самого корня зуба, особенно при широких каналах (№50-80).

Впервые проведено сравнение проницаемости зубов, качественно обтурированных методом латеральной конденсации и термафилами. На основании данных акустической микроскопии установлено, что пломбирование корневого канала системой Theгmafil обеспечивает меньшую проницаемость по сравнению с латеральной конденсацией.

Впервые на основании анкетирования определено количество гуттаперчевых штифтов, используемых практическими врачами при полной обтурации корневых каналов методом латеральной конденсации. Установлено, что врачами не используется пломбирование корневых каналов системой Theгmaffl, при пломбировании методом латеральной конденсации после припасовки мастер-штифта не используют необходимое количество дополнительных штифтов, что обуславливает недостаточно герметичную обтурацию корневых каналов.

Практическая значимость. На основании результатов проведенных исследований разработаны рекомендации по оптимальному соотношению размера корневого канала и количества введенных гуттаперчевых штифтов.

Предложен новый акустомикроскопический метод оценки микроструктуры запломбированных зубов.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. По результатам анкетирования практических врачей количество гуттаперчевых штифтов, используемых для пломбирования методом латеральной конденсации, не обеспечивает достаточную обтурацию корневых каналов.

2. Система Theгmafil обеспечивает лучшую герметизацию корневых каналов по сравнению с латеральной конденсацией.

3. Метод акустической микроскопии позволяет объективно оценить плотность трехмерной обтурации корневых каналов.

Апробация диссертации. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделений кариесологии и эндодонтии, пародонтологии, современных технологий протезирования, лаборатории стоматологических материалов ЦНИИС 26 апреля 2004 г.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу учебного центра отделения кариесологии и эндодонтии, отделения пародонтологии и в практику экспериментальных исследований института биохимической физики имени Н.М. Эмануэля РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них в центральной печати-2.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами и 19 рисунками. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", результатов собственных исследований,

обсуждений результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 119 источников, из них отечественных -49, зарубежных -70.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для проведения испытаний были использованы зубы, с прямыми каналами, однокорневые, удаленные по ортодонтическим показаниям (резцы,клыки,премоляры). Всего было использовано 132 зуба. Удаленные зубы хранили в дистиллированной воде в холодильнике. Коронковую часть испытуемых зубов удаляли, распиливая удаленные зубы в поперечном направлении в области устья корневого канала. Оставшуюся корневую часть зуба заливали в блок пластмассового материала Акродент (АО Стома, Украина) таким образом, чтобы обеспечить закрепление образца в зажиме испытательной машины

В работе использовали герметик АН Plus фирмы Dentsply DeTrey GmbH и гуттаперчевые штифты фирмы Dia Dent, Medenta (Германия). Также в работе использовали систему Thermafil (Dentsply-Maillefer).Bcero было приготовлено 132 образцов с расширением корневого канала до № 45.

Все образцы были поделены на группы произвольно. В каждой группе по 10 образцов. Группы образцов различались методикой пломбирования каналов (латеральная конденсация или система Термафил), наличием герметика АН Plus или без него и временем хранения в термостате 1 или 3 суток.

Испытание образцов методом выдергивания пломбировочного материала из корневого канала проводили на испытательной машине Инстрон модель 1112 в режиме растяжения при скорости движения подвижной траверсы

5 мм/мин. Предложенный метод выдергивания (pull-out) позволяет определить адгезионную прочность соединения комплексного пломбировочного материала (гуттаперчевые штифты+герметик) со стенками корневого канала.

При пломбировании методом латеральной конденсации возникает давление на стенки корневого канала. Для определения величины давления пломбировочного материала на стенки корневого канала мы также воспользовались приведенным выше методом механического испытания, позволяющим количественно оценить усилие при выдергивании пломбировочного материала в виде гуттаперчевых штифтов из корневого канала образцов зубов, при условии, что заполнение ими корневого канала проводилось без применения герметика. Учитывая, что корневой канал имеет конусную форму, величину усилия при выдергивании можно разложить на две составляющие: параллельную стенкам корневого канала, и расположенную нормально, или перпендикулярно к стенкам канала. При этом можно выделить составляющую F», которая создает некоторую силу выталкивания конденсированных штифтов из канала, направленную в ту же сторону, что и прилагаемая внешняя сила Fex при испытании методом «pull-out». Причем очевидно, что эта составляющая будет тем больше, чем больше конусность корневого канала, т.е. чем будет больше величина угла 9 (рис.1).

Рис 1. Схема испытаний методом «pull-out» для определения прочности соединения пломбировочного материала с дентином корневого канала зуба и величины давления материала на стенки корневого канала

Таким образом, величина давления на стенки корневого канала Р, определенная из значения усилия, необходимого для выдергивания пломбировочного материала из канала, определяется по формуле:

S- площадь поверхности раздела «пломбировочный материал- стенки корневого канала», равная я(п+Г2)Ь, мм2; где п- средний диаметр корневого канала в устьевой части, Г2 - средний диаметр корневого канала в апексной части.

Угол 0 - равен конусности корневого канала в данном образце корня.

ktr - коэффициент трения между гуттаперчевыми штифтами и дентином корня, определенный экспериментально.

Для уточнения влияния особенностей взаимодействия пломбировочных материалов с тканями зуба на формирование прочности адгезии при пломбировании исследуемыми материалами было проведено морфологическое исследование с использованием методов оптической и акустической микроскопии

Важным достоинством методов акустической микроскопии является то, что они позволяют изучать микроструктуру и локальные механические свойства объектов, не требуя при этом предварительной обработки тканей, обезвоживания, декальцинации, окраски, изготовления реплик и т.п. В акустической микроскопии контраст изображения базируется на упруго-механических свойствах тканей.

Для определения количества гуттаперчевых штифтов, используемых практическими врачами при полной обтурации корневых каналов методом латеральной конденсации, нами было проведено анкетирование по анкете, включающей вопросы по количеству использования гуттаперчевых штифтов при проведении латеральной конденсации.

Результаты собственных исследований

При определении адгезионной прочности соединения

пломбировочного материала со стенками корневого канала и величины давления на стенки корневого канала получены следующие результаты.

Результаты испытания образцов при определении показателей адгезионной прочности при сдвиге пломбировочного

материала в корневых каналах образцов в зависимости от размера гуттаперчевых штифтов, времени выдержки в термостате и присутствия герметика АН Plus приведены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты расчета адгезионной прочности и давления на стенки корня.

№ Вид пломбировочного материала Метод пломбирования и время экспозиции образцов Показатели

адгезионная прочность (выдергивания) Асд, МПа (М±т) давление пломбировочного материала на стенки корневого канала Р, МПа (М±ш)

1 Гуттаперчевые штифты № 15-30 без герметика Латеральная конденсация, 1 сутки 0,25 ± 0,05 0,58 ± 0,09

2 Гуттаперчевые штифты № 15-30 без герметика Латеральная конденсация, 3 суток 0,18 ±0,06 0,42 ± 0,1

3 Гуттаперчевые штифты №35-45 без герметика Латеральная конденсация, 1 сутки 0,12 ±0,04 0,24 ±0,1

4 Гуттаперчевые штифты №35-45 без герметика Латеральная конденсация, 3 суток 0,1 ±0,03 0,19 ±0,03

5 Гуттаперчевые штифты №15-30 с герметиком АН plus Латеральная конденсация, 1 сутки 0,23 ±0,05 -

6 Гуттаперчевые штифты №15-30 с герметиком АН plus Латеральная конденсация, 3 суток 0,25 ±0,04 -

7 Гуттаперчевые штифты №35-45 с герметиком АН plus Латеральная конденсация, 1 сутки 0,30 ±0,05 -

8 Гуттаперчевые штифты №35-45 с герметиком АН plus Латеральная конденсация, 3 суток 0,31 ±0,04 -

9 Система «Thermafil» без герметика Время экспозиции при 95% влажности и 37±2°С-1 сутки 0,15 ±0,07 -

10 Система «Thermafil» без герметика Время экспозиции при 95% влажности и 37±2°С-3 суток 0,16 ±0,13 -

11 Система «Thermafil» с герметиком АН plus Время экспозиции при 95% влажности и 37±2°С-1 сутки 0,33 ±0,1 —

12 Система «Thermafil» с герметиком АН plus Время экспозиции при 95% влажности и 37±2°С-3 суток 0,33 ± 0,1 —

Для расчета величины давления на стенки корневого канала при пломбировании с помощью метода латеральной конденсации был определен коэффициент трения между пломбировочным материалом и стенками корневого канала и модуль Юнга.

Результаты подсчета модуля Юнга для указанных испытаний образцов из гуттаперчевых штифтов сведены в таблицу 2, представленную ниже.

Таблица 2

Результаты расчета модуля Юнга (упругости)

№№ Относительная Модуль упругости, Е,

деформация, е МПа

1 0,69 10,0

2 0,50 13,8

3 0,61 п,з

4 0,51 13,5

5 0,54 12,8

6 0,49 14,1

Ё= 12,6 ±1,6

Как видно из результатов испытаний образцов (табю 1,2) корневых каналов зубов, запломбированных гуттаперчевыми штифтами, относительное усилие, требуемое для выдергивания пломбировочного материала из корневого канала при испытании по схеме «pull- out», зависит от размеров и количества гуттаперчевых штифтов, используемых для пломбирования канала методом латеральной конденсации. Так, при использовании штифтов малых размеров (№15-30) сила их удержания в корневом канале равна 0,25±0,05 и 0,18±0,06 МПа, что почти в два раза выше, чем сила удерживания штифтов больших размеров (№35-45), равная 0,12±0,04 и 0,1±0,03 МПа (р<0,05). Применение герметика при пломбировании корневых каналов методом латеральной конденсации оказывает существенное и статистически значимое влияние на степень удержания или адгезию пломбировочного материала в корневом канале зубов только в случае использования штифтов больших размеров (р<0,05). По-видимому, это связанно с тем, что при использовании штифтов малых номеров их удержание в корневом канале

прежде всего обусловлено их уплотнением и соответственно давлением на стенки канала, собственно адгезионная связь в этом случае не играет существенной роли (сравните показатели для штифтов малых размеров с герметиком и без него)

При пломбировании системой Thermafil использование герметика увеличивает адгезию к стенкам корневого канала ,самые высокие показатели

Асд: 0,23±0,05; 0,25±0,04; 0,30±0,05; 0,31±0,04 (р<0,05).

Величину давления штифтов на стенки корневого канала при пломбировании методом латеральной конденсации, установленную в данных испытаниях, можно считать критической по отношению к прочности самого корня зуба, так как показатель диаметральной прочности образцов фрагмента корня зуба в устьевой части приблизительно равен или превышает измеренные в данном испытании показатели давления на стенки корневого канала.

Деформацию гуттаперчевых штифтов в области устья канала подсчитывали, исходя из соотношения малого радиуса и условного радиуса суммарной поверхности поперечного среза штифтов, заполняющих пространство корневого канала в устьевой части корня, запломбированного без использования герметика. Для всех подсчетов использовали образцы, которые при испытании методом «pull-out» имели «адгезионный» характер разрыва, т.е. без разрушения гуттаперчевого материала или дентина корня.

Влияние способа пломбирования и вида пломбировочного материала на качество обтурации по данным акустической микроскопии

Зуб, запломбированный с использованием нескольких компонентов, является сложной биомеханической системой. В настоящем разделе работы представлены результаты экспериментального исследования возможностей применения научно-методических основ акустической микроскопии для оценки состояния тканей зуба и восстановительных материалов на срезах зубов, запломбированных при помощи герметика и гуттаперчевых штифтов.

Для корректного анализа взаимодействия тканей зуба, герметика и гуттаперчевых штифтов при пломбировании каналов в первой части работы было проведено изучение структуры используемых материалов: герметика и гуттаперчи отдельно.

Оценка результатов пломбирования с помощью гуттаперчи и герметика на плоско-параллельныхсрезах.

На аншлифах исследовали состояние герметика и гуттаперчи после пломбирования канала зуба.

На рис. 2 представлен коллаж, составленный из нескольких акустических изображений, полученных с поверхности поперечного спила корневого канала, запломбированного с использованием только одного штифта.

Рис.2. Коллаж, составленный из акустических изображений поверхности спила, проведенного через корень зуба, запломбированный с помощью силлера и гуттаперчевого штифта Размер коллажа 1100x1670 мкм. Частота ультразвука 200 МГц.

Гуттаперча и герметик являются слабо отражающими и сильно поглощающими звук материалами, поэтому для исследования их структуры был использован уровень усиления сигнала, более высокий, чем обычно используется для исследования дентина. Вследствие этого структура дентина на полученных изображениях выглядит несколько искаженной. Можно видеть, что структура герметика на спиле практически не отличается от таковой на поверхности образцов герметика, приготовленных на подложках, т.е., зернистость структуры, распределение пор, размеры пор и зерен в толще материала и на его поверхности практически одинаковы. При механическом воздействии в процессе шлифования с поверхности спила выкрошились отдельные частички герметика и местами произошел отрыв гуттаперчи от герметика, однако на участках неповрежденного интерфейса можно отметить довольно плотное краевое прилегание материала. Вариации интенсивности отраженного ультразвукового сигнала на поверхности образца в области гуттаперчи, по-видимому, отражают вариации распределения областей большей и меньшей плотности, что может быть обусловлено некоторой неоднородностью распределения входящих в состав материала компонентов. В толще гуттаперчи тонкие прожилки и округлые структуры темно-серого цвета являются скоплениями бесструктурного сильно поглощающего звук материала, пропитавшего штифт.

При использовании для пломбирования канала нескольких штифтов малого диаметра в силу сдавливания внутри канала штифты выглядят не круглыми, а многоугольными, в толще их наблюдается большее количество прожилок и округлых скоплений пропитавшего их материала (рис.3). Участки, занятые герметиком, практически не содержат зернистых гранул, что может быть обусловлено его расслоением и выходом в тесные пространства большего количества полимерной смолы. На оптических изображениях аналогичных участков можно видеть, что герметик выглядит практически однородным и лишь на акустических изображениях можно

выявить отдельные небольшие области герметика, содержащие гранулы наполнителя.

I 1М«. I

Рис. 3. Поперечный срез корневого канала зуба, запломбированного методом латеральной конденсации, штифтами №15-20. Акустическое и оптическое изображения.

Сравнение оптических (рис.3) и акустических изображений помогает также выявить то, что, благодаря пропитыванию штифтов гуттаперчи с поверхности материалом герметика, по периферии каждого штифта формируется поверхностный слой толщиной около 30 мкм, отличающийся по своим упругим свойствам и/или плотности от материала в толще штифтов, но более близкий к полимерной основе герметика. Можно предположить, что благодаря интенсивному пропитыванию поверхностных слоев штифтов малого диаметра в канале формируется своеобразный каркас, что может положительным образом влиять на прочностные свойства. Это предположение нуждается в дополнительной экспериментальной проверке.

В группе образцов, при использовании штифтов большего диаметра, упаковка штифтов выглядит более рыхлой, промежутки между штифтами

имеют большие размеры, не наблюдается такого выраженного пропитывания поверхности штифтов герметиком, как во второй группе при использовании штифтов меньшего диаметра (рис.4). Возможно, при использовании штифтов большего диаметра трудно достичь более плотной их упаковки в просвете канала, в результате чего воздействие деформирующего давления ниже, и пропитывание гуттаперчи герметиком происходит не так интенсивно.

Рис. 4 Поперечный срез корневого канала зуба, запломбированного методом латеральной конденсации, штифтами №35-40. Акустическое и оптическое изображения.

На рис 5. представлены изображения поперечного среза образца, запломбированного системой Thermaffl. Видно, что четкой границы между герметиком и гуттаперчи нет, т.е. гуттаперча пропитана герметиком. Герметик практически не содержит зернистых гранул на границе с корневым дентином.

Полученные данные, с одной стороны, демонстрируют положительный аспект расслоения и текучести герметика, благодаря которому герметизируются малодоступные участки канала. Вместе с тем, остается открытым вопрос о роли выявленного расслоения в возникновении различий

локальных механических свойств, концентрации напряжений и возможности развития неблагоприятных последствий в процессе воздействия механических деформаций на восстановленный зуб.

Рис. 5. Изображение поперечного среза образца, запломбированного системой ThermafiL

Оценка возможности исследования пломбировочного материала на образцах,запломбированных корневых каналов зубов без предварительного

распила

В следующей части работы исследовали возможность исследования запломбированных зубов без распилов. Были использованы две экспериментальные модели, представлявшие собой удаленные зубы с каналами, запломбированными методом латеральной конденсации, на

боковой поверхности которых была сошлифована часть тканей до получения небольшой площадки с гладкой ровной поверхностью.

1 2 Т ▼

Рис.6. С-скан частично сошлифованной поверхности зуба, запломбированного с использованием гуттаперчевых штифтов, стрелкой указана область залегания запломбиро-ванного канала (1). С-скан на глубине 1,9 мм под поверхностью образца. В канале зуба видно расположение гуттаперчевых штифтов (2).

У образца №1 (рис.6) расстояние от стенки корневого канала до плоскости шлифа составляло 1,5 мм. Изображение получено при фокусировке ультразвукового сигнала на поверхности сошлифованной плоскости. При сканировании поверхности был получен достаточный объем данных о распределении элементов, отражающих фокусированный ультразвуковой сигнал в толще зуба.

Исследование особенностей структурного и биомеханического взаимодействия тканей зуба и пломбировочных материалов является первостепенной проблемой стоматологии. Усадка пломбировочного

материала, недостаточная адгезионная прочность их соединения с тканями зуба, повышенная микропроницаемость существенно снижают качество лечения зубов, влекут за собой негативные последствия. Формирование высокой адгезивной прочности на границе пломба-ткани зуба зависит от многих факторов, включая состояние и механические характеристики тканей зуба, вид и состав пломбировочного материала, метод приготовления пломбировочной пасты, условий и техники пломбирования. Прогноз эффективности лечения строится на большом экспериментальном материале, включающем, помимо оценки биосовместимости исследования микроструктуры пограничной области, и ряд механических испытаний.

Как уже обсуждалось ранее, методы акустической микроскопии показали себя эффективными при оценке неразрушающим способом формирования пограничных слоев и адгезии в соединениях разнородных материалов, выявления различных микродефектов и микронеоднородностей в металлах, сварных конструкциях, материалах, используемых в электронной промышленности, в том числе и дефектов, возникающих в процессе усадки. Морфологический анализ срезов запломбированных зубов и количественная оценка скорости ультразвука в затвердевшей пломбировочной системе (герметик + гуттаперча) подтверждают, что формирование прочного адгезионного соединения при пломбировании с применением гуттаперчевых штифтов зависит от уровня давления внутри канала, достигаемого плотностью упаковки штифтов в просвете канала. Более высокое давление, достигаемое путем плотной упаковки штифтов, приводит к расслоению герметика, выдавливанию его жидкой фазы, более глубокому проникновению жидкого полимерного компонента в толщу дентина.

Результаты анкетирования практических врачей

Исследование, проведенное на основе разработанной в диссертации анкеты-опросника, показало, что практическими врачами не используется пломбирование корневых каналов системой Thermafil. При пломбировании

методом латеральной конденсации корневые каналы фронтальных зубов расширяют до-№40, небные и дистальные каналы до-№35, передние и щечные до- №30.

Во всех случаях после припасовки мастер-штифта используются дополнительные штифты, количество которых варьирует в зависимости от размера расширенного канала.

Анализ полученных данных показал, что чем больше размер расширенного канала, тем большее количество штифтов дополнительно вводится в канал.

В заключении следует отметить, что при пломбировании методом латеральной конденсации следует использовать дополнительные штифты меньшего размера, чем мастер-штифт. На основании данных акустической микроскопии установлено, что пломбирование корневого канала системой Theгmafil обеспечивает меньшую проницаемость по сравнению с латеральной конденсацией.

Выводы

1. Максимальное проникновение эндогерметика в дентинные канальца, обеспечивающие наименьшую степень проницаемости корневого канала, достигается при введении в канал расширенного до №25 одного мастер-штифта и не менее 3 дополнительных гуттаперчевых штифтов.

2. Введение в корневой канал расширенного до №30 одного мастер-штифта и 4 дополнительных штифтов обеспечивает его качественную обтурацию, тогда как, для канала №25 количество дополнительных гуттаперчевых штифтов составляет 3.

3. Величина давления гуттаперчевых штифтов на стенки корневого канала при пломбировании методом латеральной конденсации является критической по отношению к прочности самого корня зуба, особенно при широких каналах (№50-80).

4. На основании данных акустической микроскопии установлено, что пломбирование корневого канала системой «Thermaffl» обеспечивает меньшую проницаемость по сравнению с латеральной конденсацией.

5. Акустомикроскопический метод экспериментального исследования микроструктуры корневых каналов зубов, запломбированных с использованием метода латеральной конденсации и системы «Thermaffl», позволяет объективно оценить качество обтурации корневых каналов.

6. На основании анкетирования установлено, что 23 % врачей не использует необходимого количества дополнительных гуттаперчевых штифтов, что обуславливает недостаточно герметичную обтурацию корневых каналов.

Практические рекомендации

1. Для качественной обтурации корневых каналов методом латеральной конденсации, расширенных до №25 рекомендуется вводить не менее 3 дополнительных штифтов при наличии мастер-штифта №25.

2. Для качественной обтурации корневых каналов методом латеральной конденсации расширенных до №30, целесообразно вводить не менее 4 дополнительных штифтов при наличии мастер- штифта №30.

3. При пломбировании корневых каналов методом латеральной конденсации, необходимо использовать дополнительные штифты меньших размеров, чем мастер-штифт.

4. При пломбировании корневых каналов с №50 рекомендовано использовать систему Thermafil, так как проведение латеральной конденсации может привести к вертикальному перелому корня.

5. В случае проведения латеральной конденсации в каналах большого диаметра не следует прикладывать максимальное усилие к спредеру.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оценка эффективности пломбирования корневых каналов зубов в лабораторных условиях.// Сборник тезисов Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний» -М., 2003.-С. 110-111.

2.Экспериментальное исследование распределения пломбировочного материала в корневом канале зуба с помощью акустического микроскопа// Материалы XII и XIII Всероссийских научно-практических конференций и труды IX съезда Стоматологической Ассоциации России.- М.-2004.-С.141-142. (В соавт. с И.М.Макеевой, И.Я.Поюровской, Л.А.Денисовой). 3. Применение никель-титановых инструментов в практической эндодонтии// Материалы XII и XIII Всероссийских научно-практических конференций и труды IX съезда Стоматологической Ассоциации России.- М.-2004. -С. 157160. ( В соавт. с Л.А.Мамедовой).

4.0ценка эффективности пломбирования корневых каналов зубов в лабораторных условиях// Стоматология.-2004 -№4.-С. 19-21. (В соавт. с И.М.Макеевой, ИЛ.Поюровской, Л.А.Денисовой).

5.Исследование микроструктуры твердых тканей зуба и пломбировочных материалов с использованием акустического микроскопа.// Технологии живых систем.-М., 2004.-Т.1, №3.-С.47-53. (В соавт. с Л.А.Денисовой, И.Я.Поюровской, А.Ф.Денисовым, Р.Г.Маевым, И.М.Макеевой).

Подписано в печать 9.11.2004г. Формат 60x90,1/16 Обьем 1,25 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 1367

Отпечатано в ЗАО «Копи Центр» 125047, г.Москва, ул. Долгоруковская, д.7 телефон 937-19-77

»22 5 12

РНБ Русский фонд

2005-4 20115

Актуальность исследования

Проблема эндодонтического лечения зубов в настоящее время является актуальной, что объясняется высокой распространенностью осложнений кариеса, которая часто является причиной удаления зубов (Боровский Е.В. 1999, Боровский Е.В., Протасов М.С. 1998). Ряд авторов отмечают, что в настоящее время существует тенденция к увеличению числа одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (Шаргородский А.Г. 1998, Бажанов Н.Н с соавт. 1996). Часто причиной развития воспалений являются зубы с некачественно обработанными или не полностью обтурированными корневыми каналами (Бажанов H.H., Козлов В.А., Максимовский Ю.М., Робустова Т.Г.1996). Еще P.Dow и J.Inqle в 1955 году высказали предположение, что неудачи в эндодонтическом лечении вызываются недостаточной обтурацией корневых каналов. При отсутствии герметичного пломбирования канала и надежного пломбирования верхушки корневого канала прогноз может быть сомнителен, независимо от того, насколько хорошо выполнены другие фазы лечения (Dow P.R., Ingle J.I. 1955).

В последние годы были разработаны различные методы для обтурации корневых каналов (Шафран Г.И., Ипатова М.И., Казакова K.M. 2000, Frank A.L.1996, Gutmann J.L. 1993, Jacobsen E.L., Begole E. A. 1992). Большинство исследований касались вопросов внутриканальной герметизации и были, прежде всего, направлены на выявление оптимального пломбировочного материала, который позволил бы проводить полную трехмерную герметизацию корневых каналов (Макеева И.М., Жохова Н.С. 1998, Christopher М., Oliver С. М., Paul V. 1998, Haddix J., Mattison. D., Pink F., Jarrel M. 1991, Tronstad L. 1991). Это необходимо для долговременного функционального и эффективного с биологической точки зрения сохранения зубов без пульпы (Комарек С., Клинковски 3., Коупил Д. 2001). Проведено изучение проницаемости запломбированных корневых каналов зубов для сравнения различных методик термопластичными материалами - Obtura, Ultrafil, Thermafil (Higashi J., Tsukada N., Matsushima K., Wada M., Jamazaki M.1993). Исследована микропроницаемость корневых каналов, обтурированных методом латеральной конденсации, объемным методом регистрации проницаемости красящего вещества (Nicolaou A. etal., 1996).

Однако в отечественной и зарубежной литературе до настоящего времени не рассматривались вопросы о степени проницаемости корневого дентина зуба после эндодонтического лечения (латеральной конденсации и системой Thermafil). Также не встречались литературные данные о величине давления на стенки корневого канала при пломбировании с помощью метода латеральной конденсации. Вследствие этого не были выяснены причины возникновения таких осложнений, как вертикальный перелом корня, чувствительность после пломбирования корневого канала, деструкция костной ткани в области верхушки корня и др.

Учитывая, что механическая прочность определяется морфологическими особенностями многокомпонентной конструкции, исследование микроструктуры зуба, запломбированного с использованием гуттаперчевых штифтов и герметика, является актуальной задачей. При этом важно, чтобы исследование проводилось в условиях, наиболее приближенных к реальному состоянию запломбированного зуба.

Таким образом, актуальность исследования заключается в изучении степени проницаемости корневого дентина зубов, обтурированных методами латеральной конденсации и системой ТЬегтаШ, при условии сохранения герметичности устья и апекса с целью повышения качества эндодонтического лечения.

Цель исследования

Повышение эффективности эндодонтического лечения путем разработки рекомендаций по наиболее качественной обтурации корневого канала.

Задачи исследования

1. Определить проницаемость зуба после эндодонтического лечения в зависимости от количества введенных гуттаперчевых штифтов при условии герметичности устья и апекса.

2. Определить количество гуттаперчевых штифтов, необходимое для качественной обтурации корневого канала в зависимости от размера канала.

3. Провести измерение давления на стенки корневого канала при его полной обтурации с помощью метода латеральной конденсации .

4. Сравнить степень проницаемости зубов, обтурированных методом латеральной конденсации и системой ТЪегтаШ.

5. На основании данных анкетирования определить количество гуттаперчевых штифтов, используемых практическими врачами при полной обтурации корневых каналов способом латеральной конденсации.

6. Разработать рекомендации по оптимальному использованию количества гуттаперчевых штифтов в зависимости от размера корневого канала.

Научная новизна

Впервые разработаны рекомендации по наиболее качественной обтурации корневых каналов в зависимости от соотношения количества введенных гуттаперчевых штифтов и размера корневого канала. Установлено, что при пломбировании корневых каналов методом латеральной конденсации необходимо использовать дополнительные штифты меньших размеров, чем мастер-штифт.

Впервые исследовали проницаемость зуба после эндодонтического лечения в зависимости от количества введенных гуттаперчевых штифтов при условии герметичности устья и апекса.

Впервые определено количество гуттаперчевых штифтов, необходимое для качественной обтурации корневого канала в зависимости от его размера.

Впервые измерено давление на стенки корневого канала при его полной обтурации методами латеральной конденсации и термафилами. Установлено, что величина давления гуттаперчевых штифтов на стенки корневого канала при пломбировании методом латеральной конденсации является критической по отношению к прочности самого корня зуба, особенно при широких каналах (№5080).

Впервые проведено сравнение проницаемости зубов, качественно обтурированных методом латеральной конденсации и термафилами.

На основании данных акустической микроскопии установлено, что пломбирование корневого канала системой ТИегшаШ обеспечивает меньшую проницаемость по сравнению с латеральной конденсацией.

Впервые на основании анкетирования определено количество гуттаперчевых штифтов, используемых практическими врачами при полной обтурации корневых каналов методом латеральной конденсации. Установлено, что врачами не используется пломбирование корневых каналов системой ТЬегтаШ, при пломбировании методом латеральной конденсации после припасовки мастер-штифта не используют необходимое количество дополнительных штифтов, что обуславливает недостаточно герметичную обтурацию корневых каналов.

Научно-практическая значимость

Учитывая, что при пломбировании корневых каналов зубов с помощью метода латеральной конденсации возникает давление на стенки канала, разработаны практические рекомендации по оптимальному соотношению количества гуттаперчевых штифтов в зависимости от размера корневого канала.

Применение нового акустомикроскопического метода анализа микроструктуры зуба позволяет получить новые данные об особенностях взаимодействия тканей зуба, гуттаперчевых штифтов и герметика при различном соотношении этих пломбировочных материалов и способах пломбирования. Эти данные следует учитывать при лечении зубов.

Акустомикроскопический метод оценки микроструктуры запломбированных зубов повышает эффективность и информативность экспериментальных исследований взаимодействия различных пломбировочных материалов с тканями зуба, что позволяет рекомендовать для практической стоматологии сделать обоснованный выбор для сочетания материалов, обеспечивающих максимальную обтурацию корневого канала и, таким образом, повысить качество лечения.

Выводы

1. Максимальное проникновение эндогерметика в дентинные канальца, обеспечивающие наименьшую степень проницаемости корневого канала достигается при введении в канал расширенного до №25 одного мастер штифта и не менее 3 дополнительных гуттаперчевых штифтов.

2. Введение в корневой канал расширенного до №30 одного мастер штифта и 4-х дополнительных штифтов, обеспечивает его качественную обтурацию, тогда как, для канала №25 количество дополнительных гуттаперчевых штифтов составляет 3.

3. Величина давления гуттаперчевых штифтов на стенки корневого канала при пломбировании методом латеральной конденсации является критической по отношению к прочности самого корня зуба, особенно при широких каналах (№50-80).

4. На основании данных акустической микроскопии установлено, что пломбирование корневого канала системой «ТЬегтаШ» обеспечивает меньшую проницаемость по сравнению с латеральной конденсацией.

5. Акустомикроскопический метод экспериментального исследования микроструктуры корневых каналов зубов, запломбированных с использованием метода латеральной конденсации и системы ТЪегтаШ позволяет объективно оценить качество обтурации корневых каналов.

6. На основании анкетирования установлено что, 23 % врачей не использует необходимого количества дополнительных гуттаперчевых штифтов, что обуславливает недостаточно герметичную обтурацию корневых каналов.

Практические рекомендации

1. Для качественной обтурации корневых каналов методом латеральной конденсации расширенных до №25 рекомендуем вводить не менее 3 дополнительных штифтов при наличии мастер-штифта №25.

2. Для качественной обтурации корневых каналов методом латеральной конденсации расширенных до №30 рекомендуем вводить не менее 4 дополнительных штифтов при наличии мастер-штифта №30.

3. При пломбировании корневых каналов методом латеральной конденсации необходимо использовать дополнительные штифты меньших размеров, чем мастер-штифт.

4. При пломбировании корневых каналов с №50 рекомендовано использовать систему Thermafil, т.к. проведение латеральной конденсации может привести к вертикальному перелому корня.

5. В случае проведения латеральной конденсации в каналах большого диаметра не следует прикладывать максимальное усилие к спредеру.