Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-лабораторное обоснование повышенного качества эндодонтического лечения зубов путем оптимальной герметизации доступа к корневым каналам

005532978

На правах рукописи

Зиновьева Ольга Евгеньевна

Клинико-лабораторное обоснование повышения качества эндодонтического лечения зубов путем оптимальной герметизации доступа к корневым каналам

14.01.14 - Стоматология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

и сен гт

Москва-2013

005532978

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор КИСЕЛЬНИКОВА Лариса Петровна

Официальные оппоненты:

Рабинович Илья Михайлович - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, (ФГБУ «Центральный научно - исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, заведующий отделом терапевтической стоматологии).

Спицына Валентина Ивановна - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры ортопедической стоматологии, челюстно-лицевого протезирования и реабилитации).

Ведущее учреждение:

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (РУДН).

Защита состоится «¿С » 013 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан г.

/

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Дашкова Ольга Павловна

Общая характеристика работы Актуальность проблемы.

Несмотря на развитие новых технологий и совершенствование методов эндодонтического лечения, вопрос развития осложнений в отдаленные сроки при лечении корневых каналов весьма актуален (Петрикас А.Ж. и соавт., 2002; Рабинович И.М., Цаболова И.Т., 2011; Митронин A.B., Герасимова М.М.,2012). По данным исследований Е.В. Боровского и Хубутия Н.Г. (2006г.), неудовлетворительное качество пломбирования корневых каналов однокорневых зубов составляет от 61,5% до 76,1%, многокорневых- 96,1%. По данным оценки качества эндодонтического лечения, его соответствия выработанным критериям, отечественные авторы констатируют относительно высокий показатель неудачных результатов в отдалённые сроки - от 50% до 60% (Соловьева A.M. и соавт., 1998; Пыжьянова М.Н., 2004; Майсигов М.Н. и соавт., 2008).

Причинами отсутствия стабильности результатов эндодонтического лечения являются многие факторы. Прежде всего, это отсутствие надежной изоляции операционного поля в процессе эндодонтического лечения, неполное удаление из системы корневого канала микроорганизмов и органических субстанций, которые могут быть резервуаром и питательным субстратом для микробных возбудителей (Овсепян А.П., Равинская A.A., 2006). Некачественная обтурация системы корневого канала приводит к апикальному

микропросачиванию тканевой жидкости между стенкой корневого канала и пломбировочным материалом, что не позволяет предупредить размножение остаточной микрофлоры в канале (Боровский Е.В., Диева М.Б., 2003; Петрикас А.Ж., 2006; Вьючинов И.Н. и соавт., 2011; Alves J. et al., 1998; Barthel C.R. et al., 1999; Carratu P. et al., 2002). Все это касается апикальной герметизации. Но реинфицирование корневого канала возможно со стороны наддесневой части зуба, когда герметизация полости зуба, кариозной полости проведена неадекватно (Madison S., Wilcox L.R., 1988; Torabinejad М. et al., 1990; Beckham B.M. et al., 1993). Известны данные о способности анаэробной бактериальной флоры вызывать деструктивные изменения в костной ткани в условиях, когда есть

сообщение корневого канала и полости рта (Sundqvist G., 1994; Weiger R., Rosendahl R., Lost C., 2000).

На протяжении последних лет значительное внимание обращают на загрязнение системы корневого канала через коронковый путь при несостоятельных реставрациях (Шпак Т.А., 2008; Tronstad L. et al., 2000; Saunders J.L. et al., 2004; Schwartz R.S., Fransman R., 2005). При оценке отдаленных результатов эндодонтического лечения, имеет место тот факт, что лечение по поводу пульпита и периодонтита проводится в несколько этапов (Атанян A.A., 2008; Trope М. et al., 1999; Coen S., 2002; Field J. et al., 2004). В течение этого времени используются различные временные пломбировочные материалы (стеклоиономерные цементы, цинк-сульфатные безэвгеноловые и эвгенолсодержащие цементы, светоотверждаемые цементы на основе уретанметакрилата) (Костромская H.H., Глотова О.Н., 2001; Максимовский Ю.М., 2008; Дмитриева JI.A., 2011). Существует мнение о том, что что от вида временной реставрации во время эндодонтического лечения зависит состав и степень обсемененности микробной флорой корневого канала ( Balto Н., 2002; Georgopoulou M.K. et al., 2008), однако данное предположение требует уточнения и детализации в клинике, так как вышеприведенные исследования описывают результаты полученные in vitro.

Таким образом, все вышесказанное позволяет говорить о высокой актуальности исследования, посвященного изучению повышения качества эндодонтического лечения путём оптимальной герметизации доступа к корневым каналам.

Цель исследования

Повышение качества эндодонтического лечения постоянных зубов путем разработки оптимальной герметизации эндодонтического доступа.

Задачи исследования

1. Изучить характер краевого прилегания различных временных пломбировочных материалов на этапах эндодонтического лечения в эксперименте и клинике.

2. Определить уровень бактериального обсеменения в области корневой пломбы на этапах эндодонтического лечения в зависимости от применения разных видов временных пломбировочных материалов.

3. Выявить влияние нарушений краевой герметизации временных пломб на прогноз эндодонтического лечения.

4. Разработать оптимальный способ герметизации эндодонтического доступа на этапах лечения.

Научная новизна

Установлен уровень микробного обсеменения корневой пломбы при использовании различных временных материалов на этапах эндодонтического лечения.

По результатам клинических и лабораторных исследований были изучены взаимосвязи между видом временной пломбы, характером краевого прилегания и отдаленными результатами эндодонтического лечения.

Разработан метод изоляции эндодонтического доступа на этапах лечения в целях улучшения качества эндодонтического лечения (Патент на изобретение №2489986 «Способ герметизации эндодонтического доступа»). Практическая значимость

Проведенные клинико-лабораторные исследования позволяют обосновать выбор временного пломбировочного материала для обтурации эндодонтического доступа на этапах эндодонтического лечения.

Разработанная методика двойной обтурации эндодонтического доступа на этапах эндодонтического лечения, включающая одномоментное применение цинк-сульфатного материала и стеклоиономерного цемента, позволит улучшить долгосрочные результаты лечения корневых каналов.

Полученные экспериментальные, микробиологические и клинико-рентгенологические данные позволят повысить эффективность эндодонтического лечения постоянных зубов. Основные положения, выносимые на защиту

По данным проведенных экспериментальных, микробиологических, клинико-рентгенологических исследований,установлено, что на эффективность эндодонтического лечения в постоянных зубах оказывает влияние способ герметизации эндодонтического доступа и виды временных пломбировочных материалов применяемых на этапах лечения.

Максимальная эффективность герметизации эндодонтического доступа на этапах эндодонтического лечения получена при использовании метода двойной изоляции, включающего одномоментное использование цинк-сульфатного материала и стеклоиономерного цемента. Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные в ходе исследования, внедрены в педагогическую деятельность кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова; в практическую деятельность стоматологических клиник ООО "Аверон-МТ", г. Екатеринбург, "Грант-дент", г.Екатеринбург. Личный вклад автора

Автором лично проводилось обследование 60 больных, заполнение первичной документации, эндодонтическое лечение 120 постоянных зубов по поводу пульпита, проведение клинической оценки 120 временных реставраций, забор материала для проведения микробиологического этапа исследования, подготовка 30 образцов и проведение лабораторного метода исследования, оценка отдаленных результатов эндодонтического лечения с помощью метода рентгенологического исследования (проанализировано 480 прицельных внутриротовых рентгенограмм), статистическая обработка данных.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: конференции, посвященной II Всероссийскому конкурсу студенческих научных работ в стоматологии «Новые технологии и материалы в терапевтической стоматологии», 17-18 мая 2007г., Пермь; IV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний», Санкт-Петербург, май 2008; Poster Session POl/Endodontics of the 22nd Congress of the International Association of Pediatric Dentistry Munich, Germany, 17-20 June 2009; Первой научно-практической конференции молодых учёных ЦНИИС и 4JIX «Инновационная наука -эффективная практика», май 2010; XXXIII Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ, май 2011; XXXIV Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ, март 2012.

Материалы диссертации апробированы на совместном заседании кафедр детской терапевтической стоматологии, общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России 26 марта 2013 года. Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ и патент на изобретение №2489986. Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материала и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, изложена на 119 страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц, 12 рисунков. Список литературы состоит из 202 источника, из которых 47 отечественных и 155 зарубежных авторов.

Содержание работы Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач исследование было проведено в несколько этапов. На первом экспериментальном этапе определялось состояние границы между временным пломбировочным материалом, применяемым для герметизации эндодонтического доступа и тканями зуба in vitro. Данное исследование проводилось в лаборатории оптической микроскопии Уральского центра коллективного пользования «Сканирующая зондовая микроскопия» (УЦКП СЗМ) Уральского Государственного университете им.М.Горького.

Микробиологическое исследование представляло собой изучение уровня микробного обсеменения дентина при использовании различных временных пломбировочных материалов на этапах эндодонтического лечения. Микробиологическое исследование проводилось в Клинической бактериологической лаборатории Центральной городской больницы №20, г. Екатеринбург.

Следующий, клинико-рентгенологический этап, включал в себя оценку клинического состояния временных пломб и рентгенологическую оценку отдаленных результатов эндодонтического лечения через 6, 12 и 24 месяца после окончания лечения. Клинико-рентгенологическое обследование проводилось в стоматологической клинике «Аверон-МТ », г. Екатеринбург.

Включение пациентов в исследование проводилось на основе разработанных критериев включения и при наличии информированного добровольного согласия.

Для оценки эффективности герметизации эндодонтического доступа на этапах лечения корневых каналов были выбраны следующие материалы, которые широко применяются в стоматологической практике:

■ Стеклоиономерный цемент тройного отверждения «Vitremer» (ЗМ)

■ Цинк-сульфатный безэвгенольный материал «Cimpat N» (Septodont)

■ Светоотверждаемый материал на основе полиуретанакрилатного полимера и диоксида кремния «Clip» (VOCO). Также для пломбирования эндодонтического доступа использовали предложенный нами способ герметизации эндодонтического доступа ( патент на изобретение №2489986).

С целью определения оценки состояния границы между временным пломбировочным материалом и дентином зуба проводили электронную микроскопию поперечных шлифов зубов. Для исследования использовали 30 свежеудаленных по ортодонтическим показаниям зубов. Зубы были отпрепарированы и запломбированы, а затем разделены на три группы в зависимости от вида материала, которым созданный доступ обтурировался : первую группу составили зубы, запломбированные «Vitremer» (ЗМ), вторую группу составили зубы, запломбированные с применением «Cimpat N» (Septodont) и в третьей группе созданный доступ пломбировался с применением «Clip»(VOCO).

В течение 5 дней все предварительно подготовленные зубы выдерживались во влажной среде при температуре 37 градусов по Цельсию. Затем было проведено термоциклирование для искусственного старения запломбированных зубов и нагрузки сцепления временных цементов с эмалью и дентином. В нашем исследовании было проведено 5 термоциклов с температурным диапазоном от 1 до 60 градусов по Цельсию с помощью термокриокамеры «Linkam ТНМ8600»(Великобритания), которая представляет собой оптический термостат, позволяющий регулировать температуру исследуемых объектов и задавать температурный режим в широком температурном диапазоне. Данная нагрузка соответствует двухнедельному сроку эксплуатации пломбы in vivo. Далее провели этап механического сжатия образцов на испытательной машине AG- 50kNXD, Shimadzu (Япония) с диапазоном нагрузки в исследовании 25кг/см 2 -45кг/см2, скорость траверсы выставлялась 0,2 мм/мин, при этом её точность составляла ± 0,1%. Из зубов было приготовлено 30 поперечных шлифов (по 10 шлифов в каждой группе), которые в дальнейшем наносили на предметное стекло и

закрепляли с помощью эпоксидной смолы и проводили микроскопию с помощью оптического микроскопа «Olympus ВХ-51 »(Япония).

На микробиологическом этапе проводилось эндодонтическое лечение 120 зубов по поводу хронического пульпита, изучение уровня микробного обсеменения дентина при использовании различных временных пломбировочных материалов на этапах лечения корневых каналов . Пациенты были разделены на 4 группы, в зависимости от вида и способа обтурации эндодонтического доступа: первую группу составили пациенты, у которых эндодонтический доступ был запломбирован с применением стеклоиономерного цемента (15 пациентов, 30 зубов), во-второй группе у 15 пациентов доступ в 29 зубах обтурировали цинк-сульфатным цементом, в третью группу вошли 15 пациентов, в 27 зубах которых эндодонтический доступ пломбировали с применением материала на основе уретанметакрилата. Для временного пломбирования 34 зубов у 15 пациентов четвертой группы был использован способ двойной обтурации.

Забор материала для микробиологического исследования проводили после проведенного эндодонтического лечения до наложения временной пломбы. Для этого дентинная стружка снималась стерильным Н-файлом и производился её забор стерильным гуттаперчевым штифтом. Затем на дно сформированного доступа укладывали стерильный гуттаперчевый штифт. Через 14 дней после обтурации эндодонтического доступа удаляли временную пломбу, извлекали гуттаперчевый штифт. Полученный материал с помощью транспортной среды Эймса в течение шести часов отправляли в клиническую бактериологическую лабораторию, где выполняли посев на среды для культивирования бактерий в аэробных и анаэробных условиях.

На третьем этапе мы проводили клинико-рентгенологическую оценку отдаленных результатов эндодонтического лечения.

В клинической части мы выявляли нарушения краевого прилегания 120 временных пломб у 60 пациентов, их усадку и изменение цвета, через 14 дней после изоляции эндодонтического доступа, с помощью зондирования и окрашивания.

Для оценки эффективности изолирующей способности временных пломбировочных материалов и способов обтурации эндодонтического доступа на этапах лечения корневых каналов использовали метод внутриротовой прицельной рентгенографии с помощью системы KODAK RVG DIGITAL RADIOGRAPHY SYSTEM. Интерпретацию полученных данных проводили с использованием модифицированного периапикального индекса PAI, Соловьевой A.M. по шестибалльной системе. Исследование проводили до начала лечения, через 6 месяцев, через 12 и через 24 месяца после проведенного лечения.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программного пакета для статистической обработки данных научно-медицинских исследований STATISTICA, Ver.6.0 (StatSoftInc.,CIUA). Применяли непараметрические критерии. В исследовании применялся анализ таблиц сопряженности, где оценивались значения статистики Пирсона Хи-квадрат (х2), Мак Нимара и достигнутый уровень значимости (р).

Результаты собственных исследований Экспериментальная оценка эффективности применения различных временных пломбировочных материалов для обтурации эндодонтического доступа

В результате проведенного лабораторного исследования, при изучении поперечных шлифов зубов, нами были получены следующие результаты. В группе образцов, подготовленных с применением стеклоиономерного цемента, после термоциклирования и механической нагрузки в двух шлифах было обнаружено нарушение целостности границы, в виде точеченого отрыва материала от поверхности дентина. В группе, где образцы были подготовлены с применением цинк-сульфатного материала «Cimpat N», нарушение целостности границы при электронной микроскопии было установлено в 3 случаях. В третьей группе, где для изготовления шлифов использовали материал на основе уретанметакрилата во всех 10 образцах наблюдался отрыв материала от дентина (100% случаев), причем в 8 образцах отрыв был полным.

Как видно из представленных данных в таблице 1, при оценке вероятности нарушения целостности границы между временным пломбировочным материалом и дентином зуба в трех исследуемых группах было установлено, что статистически значимой разницы в группах образцов, изготовленных с применением стеклоиономерного цемента и цинк-сульфатного материала обнаружено не было.

Таблица 1

Данные критерия Хи-квадрат и оценка достоверности различий

Сравниваемые группы СЫ -square Оценка достоверности

Группа 1 и группа 2 0,27 0,61

Группа 1 и группа 3 15,20 0,0005

Группа 2 и группа 3 15,20 0,0005

Это говорит о том, что сильной взаимосвязи между выбором одного из этих двух материалов для обтурации эндодонтического доступа и уровнем нарушения целостности границы между цементом и дентином зуба нет. Поэтому при дальнейшем исследовании данные по стеклоиономерному цементу и цинк-сульфатному материалу были объединены в одну группу.

Вид

сиц цсц УПМА материала

Рис.1 Оценка вероятности нарушения целостности границ дентин-временная пломба при использовании различных видов временных цементов.

Как видно из данных представленных на рис.1 при оценке риска развития нарушений в области границы « временный пломбировочный материал — дентин» была определена четкая связь между уровнем нарушений и видом обтурации эндодонтического доступа. При использовании стеклоиономерного цемента или цинк-сульфатного материала риск развития деформации связи составляет 4, 53 при уровне значимости р<0,05, а при использовании материала на основе уретанметакрилата - 8,46 при уровне значимости р <0,05. В сравнении со стеклоиономерным цементом и цинк-сульфатным материалом при использовании материала на основе уретанметакрилата для обтурации эндодонтического доступа риск развития нарушений в области границы возрастает в 30 раз. Микробиологическое исследование

В ходе проведенного микробиологического исследования был определен уровень микробного обсеменения дентина при применении четырех видов временной

обтурации, применяемой для герметизации эндодонтического доступа на этапах лечения.

Полученные данные представлены на рис. 2

□ - СИЦ

- ЦСЦ

- УМА

О -СИЦ+ЦСЦ

X

о_ ш

т

о.оо

Время

До обтурации После обтурации

Рис.2 Оценка вероятности изменения уровня микробного обсеменения дентина через 14 дней после обтурации эндодонтического доступа

У пациентов группы, где для обтурации эндодонтического доступа использовали стеклоиономерный цемент, до наложения временной пломбы микробная обсемененность дентина составила 13,3%, во второй группе - 27,6%, в группе с использованием материала на основе уретанметакрилата - 18,5%, в четвертой группе, где эндодонтический доступ пломбировали способом двойной обтурации-26,4%. Через 14 дней после наложения временной пломбы у пациентов первой группы обсемененность дентина составляла 23,3%, в группе, где лечение проводилось с применением цинк-сульфатного цемента - 17,2%, в третьей группе -85,5%, в группе с использованием способа двойной обтурации - 11,8%. При этом, первоначальный уровень микробной обсемененности дентина во всех четырех группах был приблизительно одинаков, однако, при оценке вероятности микробной проницаемости временных материалов, вероятность увеличения уровня микробного обсеменения дентина при использовании материала на

основе уретанметакрилата в 25 раз выше, чем при использовании стеклоиономерного цемента, цинк-сульфатного материала или при применении способа двойной обтурации.

Интересные данные были получены при оценке риска возникновения микробной проницаемости при использовании для герметизации эндодонтического доступа стеклоиономерного цемента, цинк-сульфатного материала и способа двойной обтурации. Полученные результаты отражены на рисунке 3.

На сравнительном графике, отражающем динамику изменений микробного статуса дентина, видно, что в группах 1, 2 и 4 статистически значимых изменений не обнаружено.

В группе, где для обтурации эндодонтического доступа применялся стеклоиономерный цемент произошло незначительное ухудшение микробиологической картины в 1,8 раза в сравнении с первоначальной при уровне значимости более 0,05. В группах 2 в 1,6 раза (при уровне значимости более 0,05) , а в группе 4 в 2 раза произошло улучшение микробиологических данных (при уровне значимости более 0,05).

л

О 03

о и н те

О 0.2

Он

<Ц

т

*Л/аИ Х-(2)=3.35 р=0.1а7

-о- ссмпвт4 сиц

-о- «твид ЦСЦ о сятепМ СИЦ_ЦСЦ

Время

Рис.3 Оценка риска возникновения проницаемости для микроорганизмов при применении стеклоиономерного цемента, цинк-сульфатного материала и пломбы по методу двойной обтурации (0-микробная обсемененность дентина до наложения временной пломбы; 1- через 14 дней после наложения временной пломбы).

Таким образом, принципиальной разницы в эффективности применения цинк-сульфатного материала и способа двойной обтурации в отношении микробиологической проницаемости не обнаружено. Оба вида обтурации продемонстрировали свои положительные качества в виде определенной антимикробной активности, которая возможно связана с наличием оксида цинка в составе цинк-сульфатного материала.

В нашем исследовании была выявлена более высокая микробиологическая обсемененность дентина при применении в качестве временной пломбы стеклоиономерного дентина.

Наиболее высокая обсемененность дентина была выявлена с высокой достоверностью в группе, где в качестве временной пломбы на этапах эндодонтического лечения применялся материал на основе уретанметакрилата. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности применения различных временных пломбировочных материалов для обтурации эндодонтического доступа на этапах эндодонтического лечения

В клинической части исследования, через 14 дней после обтурации эндодонтического доступа, во всех исследуемых группах были определены нарушения структуры временных пломб. Полученные данные отражены в таблице 4.

Таблица 4

Данные клинической оценки состояния временных пломб, используемых для

обтурации эндодонтического доступа

Тип дефекта Вид временного пломбировочного материала

Группа КСИЦ) Гр> 2(Ц ппа СЦ) Группа З(УМА) Группа 4(СИЦ+ЦСЦ)

Абс % Абс % Абс. % Абс. %

Усадка 1 3,3 5 17,4 24 88,9 - -

Нарушение краевого прилегания 4 13,3 2 6,9 25 86,2 1 2,9

Изменение цвета - - 11 37,9 14 48,3 - -

Всего пролечено данным способом 30 29 27 34

Всего зубов 120

Сравнение данных показателей убедительно показывает, что в большей степени воздействию факторов полости рта подвержен светоотверждаемый материал на основе уретанметакрилата. Усадка в этой группе наблюдается в 5 раз чаще, чем в группе с применением цинк-сульфатного материала и в 27 раз чаще, чем в группе с применением стеклоиономерного цемента.

Такая же картина наблюдается при исследовании вероятности развития нарушений краевого прилегания временной пломбы к твердым тканям зуба. На рис.4, 5 представлены данные оценки рисков развития усадки и нарушения краевого прилегания временной пломбы в области эндодонтического доступа при использовании различных видов обтурации.

\Л?аИ Хг(3)=36.04. р»0.00001

К

к

ч

я 0,50

й а

^ 0.25

/•Ч / \ / \ / \ / \ / \ ' \ / \ / \ I \

ч

СИЦ ЦСЦ УПМА сиц+цсц

Рис.4 Оценка риска развития усадки

3

а.

л к

н 3

о. и о

3

04

^«аМ Х:13)=36.04, р=0.00001

I \ I \ I \ / \

/ \ / \

/ \ I \

СИЦ ЦСЦ УПМА сиц*цсц

Рис.5 Оценка риска развития нарушений краевого прилегания

При рентгенологическом исследовании до начала лечения у всех пациентов в тканях периодонта не было обнаружено изменений. Пространство периодонтальной связки определялось четко на всем протяжении. Дальнейшее рентгенологическое обследование пациентов всех четырех групп проводилось через 6 месяцев, 12 месяцев и 24 месяца.

Через 24 месяца в группе 1 в 10,3% случаев, группе 2 в 10,3 % случаев были определены изменения при рентгенологическом исследовании. В группе 3, где использовался материал на основе уретанметакрилата, изменения наблюдались в 18,5% случаев.

В группе 4, где использовался разработанный нами способ герметизации эндодонтического доступа только в одном случае (что составило 3 %) было обнаружено расширение пространства периодонтальной связки с изменениями костномозгового пространства губчатой кости.

На основе полученных рентгенологических данных была проведена оценка влияния вида обтурации эндодонтического доступа на этапах лечения на отдаленные результаты и выявлена статистически значимая зависимость развития изменений в периапикальных тканях от вида и способа обтурации эндодонтического доступа (рис.5).

Рис.5 Оценка влияния вида обтурации эндодонтического доступа на отдаленные результаты лечения эндодонтического лечения (0 - статус периапикальной зоны до лечения; 2 - через 6 мес.; 3- через 12 мес.; 4 - через 24 мес.)

Снособ обтурации эндодонтического доступа (патент на изобретение №2489986)

Таким образом, проведенное экспериментальное, микробиологическое и клинико-рентгенологическое исследование показало, как применение различных видов временных пломбировочных материалов и способа герметизации эндодонтического доступа на этапах эндодонтического лечения влияют на долгосрочные результаты лечения корневых каналов. На основании полученных данных был разработан способ герметизации эндодонтического доступа при лечении корневых каналов в постоянных зубах (Патент на изобретение №2489986).

Этапы проведения герметизации эндодонтического доступа на этапах лечения корневых каналов постоянных зубов:

1. Изоляция зуба с применением раббердама.

2. Создание эндодонтического доступа, которое может включать в себя иссечение неполноценной пломбы, кариозного дентина, воссоздание стенок коронки зуба с применением матричной системы и композитного материала, а также трепанацию коронки зуба с применением эндодонтического бора.

3. Проведение механической и медикаментозной обработки корневого канала.

4. Осуществление обтурации системы корневого канала.

5. Удаление излишков сил ера и тщательная медикаментозная обработка полости доступа.

6. Протравливание дентина в области дна полости зуба 37% ортофосфрной кислотой, обработка дентина бондинговой системой, фотополимеризация.

7. Устье корневого канала пломбируется жидкотекучим композитным материалом или стеклоиономерным цементом.

8. Фотополимеризация устья в течение 20-40 сек, в зависимости от характеристики используемого материала.

9. Затем осуществляют пломбирование эндодонтического доступа - создание временной пломбы. Для этого на дно эндодонтического доступа укладывают материал на основе сульфата цинка - цинк-сульфатный цемент, недоходя до эмалево-дентинной границы 2 -3 мм. Далее на стенки эндодонтического доступа, свободные от цинк-сульфатного цемента наносят праймер, фотополимеризуют его 20-40 сек.

Затем укладывают слой стеклоиономерного цемента, фотополимеризуют его 2040 сек и полируют.

Дальнейшая тактика зависит от конкретной клинической ситуации: пациент назначается либо на дальнейшее эндодонтическое лечение, либо направляется на постоянное восстановление твердых тканей зубов.

Выводы

1. По данным экспериментального исследования наилучшие показатели при исследовании целостности границы «дентин-временный пломбировочный материал» при эндодонтическом лечении наблюдались в группе с применением стеклоиономерного цемента. Однако статистической разницы с группой где применялся цинк-сульфатный материал обнаружено не было (р > 0,05). Наибольшее количество разрывов на границе «дентин-временный пломбировочный материал» при термоциклировании обнаружено в группе с

применением светоотверждаемого материала на основе уретанметакрилата. По данным лабораторного исследования при применении для обтурации эндодонтического доступа светоотверждаемого материала на основе уретанметакрилата вероятность возникновения нарушения границы увеличивается в 30 раз (р < 0,05).

2. При микробиологическом исследовании было установлено, что использование для обтурации эндодонтического доступа материала на основе уретанметакрилата увеличивает риск микробного обсеменения дентина в 4 раза, по сравнению со стеклоиономерным цементом и цинк-сульфатным материалом (р<0,05). Наряду с этим, при применении для обтурации цинк-сульфатного материала и способа двойной изоляции наблюдалось наибольшее снижение уровня обсемененности дентина.

3. При восстановлении эндодонтического доступа на этапах лечения наиболее эффективно использование стеклоиономерного цемента и комбинации цинк-сульфатного материала со стеклоиономерным цементом. Через 14 дней после наложения временной пломбы в группе с применением способа двойной изоляции удовлетворительное состояние пломб отмечалось в 97,1% случаев, в группе с применением стеклоиономерного цемента в 91,7%.

При использовании в качестве материала для обтурации эндодонтического доступа светоотверждаемого материала на основе уретанметакрилата удовлетворительное состояние пломб отмечалось только в 11,1% случаев.

4. При рентгенологическом исследовании было установлено, что использование для обтурации эндодонтического доступа материала на основе уретанметакрилата увеличивается риск развития осложнений при лечении пульпита в отдаленные сроки ( 24 месяца) в 1,7 раза, по сравнению с использованием для герметизации комбинации цинк-сульфатного материала и стеклоиономерного цемента (р < 0,05).

5. На основании проведенных экспериментального, микробиологического и клинико-рентгенологического исследований был разработан оптимальный способ

герметизации эндодонтического доступа на этапах лечения (патент на изобретение №2489986).

Практические рекомендации

1. При проведении эндодонтического лечения, при выборе способа и материала для герметизации эндодонтического доступа необходимо учитывать, на какой срок проводится временная герметизация полости зуба.

2. Весьма важно для повышения эффективности эндодонтического лечения создавать герметичную обтурацию эндодонтического доступа. С этой целью, для обтурации полости зуба на длительный срок (более 7 дней) рекомендуется применение метода двойной изоляции эндодонтического доступа в виде комбинации цинк-сульфатного материала и стеклоиономерного цемента, который может обеспечить оптимальную изоляцию системы корневых каналов от повторного инфицирования.

3. В случае герметизации эндодонтического доступа на короткий срок (до 7 дней) возможно использование наряду с методом двойной изоляции эндодонтического доступа, стеклоиономерного цемента или цинк-сульфатного цемента.

4. При использовании для герметизации эндодонтического доступа стеклоиономерного цемента или цинк-сульфатного цемента необходимо укладывать слой временного материала толщиной на менее 4 мм.

5. Не рекомендуется для герметизации эндодонтического доступа на этапах эндодонтического лечения использовать светоотверждаемый материал на основе уретанметакрилата.

6. После эндодонтического лечения рекомендуется проводить постоянную реставрацию твердых тканей зубов как можно быстрее. В случае, если временная обтурация эндодонтического доступа проводилась более чем на 2 недели, в дальнейшем необходим постоянный клинический и рентгенологический контроль через 6, 12, 24 месяца.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Зиновьева О.Е., Хайрутдинова Х.М. Оценка результатов эндодонтического лечения: влияние фазы временного восстановления // Институт стоматологии - №1,апрель- 2007- С. 86.

2. Зиновьева О.Е., Шур В.Я. Исследование герметизма временных реставрационных материалов с помощью электронной микроскопии // Институт стоматологии - №2, июнь- 2008 - С. 98-99.

3. Zinovieva О.Е. & Kiselnikova L.P. Influence of temporary filling material in bacteria contamination during endodontic treatment // International J. of Paediatric Dentistry. - Vol. 19 (Suppl.l). - P.69.

4. Зиновьева О.Е. Влияние вида временного пломбировочного материала на бактериальную обсемененность в процессе эндодонтического лечения // Материалы Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука - эффективная практика» М., 2010 - С.41-42.

5. Зиновьева О.Е. Микроскопическая оценка эффективности временной обтурации эндодонтического доступа на этапах лечения // Dental Forum. -№3- 2011-С.53.

6. Зиновьева О.Е. Патент на изобретение № 2489986 по заявке №2012122394 на «Способ герметизации эндодонтического доступа». Бюллетень изобретения. Патенты на изобретения. № 23 от 20.08.13.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ №806. Тираж 100 экз.