Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Прогнозирование исходов эндодонтического лечения осложнений кариеса при закрытии перфораций твердых тканей зуба

На правах рукописи

Зызов Иван Михайлович

Прогнозирование исходов эидодонтического лечения осложнений кариеса при закрытии перфораций твердых тканей зуба

14.01.14 — стоматология

А вторвферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 НОЯ 2014

Нижний Новгород 2014

005554948

Работа выполнена на кафедре стоматологии ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Гажва Светлана Иосифовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической стоматологии №1 ГБОУ ВПО МГМСУ Минздрава России (г. Москва)

Крихели Нателла Ильинична

доктор медицинских наук, профессор кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (г. Казань)

Салеев Ринат Ахмедуллович

Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» (г. Чебоксары).

Защита состоится «12» декабря 2014 г. в 12:00 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.061.03) при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603063, г. Н. Новгород, ул. Медицинская, д. ЗА) и на сайте академии (www.nizhgma.ru). Автореферат разослан « ^ » 2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного ^ ^

совета, доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Одним из наиболее сложных разделов современной терапевтической стоматологии является лечение осложнений кариеса (Пожиток Е.С., 2010). В настоящее время заболевания пульпы и периодонта широко распространены среди стоматологических заболеваний (Боровский Е.В., 2003; Копьев Д., 2007; Луницына Ю.В, 2011; Романова Т.В., 2012; Рабинович И.М., 2013). В связи с этим, принципиальное значение имеет качество оказываемого эндодонтического лечения, определяющее положительный прогноз в плане длительного функционирования зуба наряду с высококачественной реставрацией (Алямовский В.В., Курочкин В.Н., 2010).

Ошибки при лечении осложнений кариеса возникают на всех этапах: от раскрытия полости зуба до обтурации системы корневых каналов и приводят к возникновению ряда серьезных осложнений в сопредельных анатомо-топографических отделах челюстно-лицевой области (Сирак C.B., Копылова И. А., 2013). Даже при идеальном заполнении корневого канала пломбировочным материалом эндодонтические осложнения возникают, как минимум, в 5 % случаев, и обусловлены перфорацией корня, избыточным выведением пломбировочного материала, фрагментацией инструмента в канале, резорбцией верхушки корня (Тураев Н.Г. с соавт., 2012). Частота встречаемости всех осложнений составляет 15-60% (Барер Г.М., Антанян A.A., 2003; Гажва С.И., Кучер В.А, 2012; R.S.Schwartz et all., 1999), при этом, в молярах - 96% (Боровский Е.В., 2003; Болячин A.B., 2008). Удовлетворительно пломбируются все корневые каналы только в 5,4-13,4% зубов (Соловьева А.М,

«V - " 1 '

Черновол Н.В., Дунаевская H.H., 1998; Мамедова J1.A., Подойникова М.Н., 2006). Неэффективное и некачественное первичное эндодонтическое стоматологическое лечение становится причиной удаления зубов у 6% пациентов при хроническом периодонтите (Иорданишвили А.К. с соавт., 2008).

Перфорации твердых тканей зубов составляют от 3% до 12% всех осложнений терапевтического лечения пульпитов и периодонтитов и часто

возникают во время механической обработки полости зуба и корневых каналов (Мингазеева Ю.А., Ким В.В., 2009; Кукушкин В.Л. и др., 2009; Зорян A.B., 2009). В США в год фиксируется до 2400000 случаев эндодонтических перфораций (Абрамова Н.Е., Леонова Е.В., 2003; Коэн С., Берне Р., 2007; Кукушкин В.Л. и др., 2010). Появившееся соустье между периодонтом и полостью зуба является причиной возникновения воспалительного процесса в зоне перфорации и приводит к патологическим изменениям в тканях периодонта за счет разгерметизации системы корневых каналов и бактериальной инвазии посредством сообщения между эндодонтическим пространством и полостью рта, что в 85,3% зубов вызывает резорбцию костной ткани и цемента (A.B. Митронин, 2003), а в отдаленные сроки приводит к потере зуба (Мамедова, Л.А., 2006 и др.). Поэтому перфорации следует рассматривать как существенный фактор, ограничивающий возможности эндодонтического лечения и значительно ухудшающий его прогноз (Горячев H.A., 2002), но не являющийся абсолютным показанием к удалению зубов с осложнениями кариеса. Однако в стоматологии неоправданно часто прибегают к удалению зубов при перфорации твердых тканей зуба (Митронин A.B., Максимовский Ю.М., 2010).

До настоящего времени отсутствует единый стандартизированный подход к методологии их лечения, не существует четких показаний для закрытия перфораций, дискуссионным является вопрос о выборе материала для их обтурации.

Таким образом, высокая распространенность осложнений кариеса среди стоматологических заболеваний, не всегда успешное их эндодонтическое лечение, обусловленное низким качеством закрытия перфорационных отверстий, отсутствие четких показаний к выбору способа закрытия перфораций и алгоритмов их ликвидации, а также сложность реабилитации пациентов с данной патологией, послужили основанием для дальнейшего исследования.

Цель исследования: Повышение эффективности эндодонтического лечения осложнений кариеса путем создания системы прогнозирования его исходов, разработки и внедрения алгоритмов выбора методов и средств закрытия перфораций твердых тканей зуба.

Задачи исследования

1. Провести количественный и качественный анализ неблагоприятных исходов эндодонтического лечения и изучить структуру перфораций твердых тканей зуба.

2. Выявить этиологические факторы перфораций твердых тканей зубов и изучить особенности их топографии.

3. Разработать прогностический критерий оценки исхода эндодонтического лечения зубов с перфорацией твердых тканей.

4. Уточнить классификацию перфораций твердых тканей зуба, адаптированную для клинического применения, и разработать алгоритмы лечения зубов с данной патологией.

5. Определить клиническую эффективность эндодонтического лечения зубов с корневой перфорацией по предложенным алгоритмам.

Научная новизна

Впервые разработан прогностический критерий оценки исхода консервативного лечения зуба с корневой перфорацией.

Впервые на основании анализа медицинской документации и данных рентгенологических методов обследования уточнена классификация перфораций твердых тканей зубов, адаптированная для клинического использования и прогнозирования исхода лечения.

Созданы подробные алгоритмы выбора метода закрытия перфорационного отверстия твердых тканей зуба и повторного эндодонтического лечения зуба с корневой перфорацией твердых тканей.

Впервые дана оценка результатам лечения зубов с корневой перфорацией согласно предложенным алгоритмам.

Практическая значимость

Разработанный прогностический критерий оценки исхода консервативного лечения зуба с корневой перфорацией позволяет получить прогноз результата эндодонтического лечения, основываясь на данных о топографии перфорации и о применяемых методах её лечения.

Уточненная классификация перфораций для клинического использования позволяет осуществлять выбор материалов и методов лечения и прогнозировать его исход.

Разработанные алгоритмы закрытия перфораций твердых тканей зубов позволяют повысить эффективность их лечения, ускорить сроки реабилитации пациентов с деструктивными формами апикального периодонтита, осложненного корневой перфорацией и предотвратить возможные осложнения в ближайшие и отдаленные сроки после эндодонтического вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективность закрытия перфорации твердых тканей зуба зависит от этиологии, уровня, размера и степени контаминации перфорации, типа доступа к перфорационному отверстию и качества обтурации корневых каналов, сообщающихся с перфорацией, а так же от выбора материалов и методов для закрытия перфорационного отверстия.

2. Использование системы «прогнозирования исхода консервативного лечения зуба с корневой перфорацией», реализация алгоритмов «выбора метода закрытия перфорационного отверстия твердых тканей зуба» и «повторного эндодонтического лечения зуба с корневой перфорацией» позволяют значительно повысить эффективность лечения зубов с эндодонтической перфорацией.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационного исследования внедрены в лечебную работу кафедры стоматологии ФПКВ ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, клиники «Кранэкс», г. Иваново.

б

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии ФПКВ и включены в курс лекций и практических занятий для интернов, ординаторов и слушателей.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Учитель и ученики» (г. Ростов, 30 января 2014), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной стоматологии» (г. Нижний Новгород, 7 февраля 2014), на международной научно-практической конференции «Наука, образование, общество: проблемы и перспективы развития» (г. Тамбов, 28 февраля 2014 г.).

Диссертация апробирована 17 сентября 2014 года на расширенном совместном заседании кафедр: пропедевтической, терапевтической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и кафедр стоматологии ФПКВ, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии (выписка №3 из протокола №3 от 17.09.2014 г).

Автором проанализировано 279 источников специальной современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, 178 медицинских карт стоматологического больного (форма 043/у) и 1043 записи в них о качестве лечения корневых перфораций. Также детально изучено 1005 прицельных внутриротовых снимка (858 РВГ и 147 РГ) и 456 компьютерных томограмм, на которых оценено качество пломбирования 2024 зубов. Изучены особенности локализации и этиологии 354 перфораций твердых тканей зуба, оценено качество лечения в ближайшие и отдаленные сроки 178 зубов с диагнозом К04.5 периодонтит и перфорацией твердых тканей зуба. Кроме того, проведено обследование и эндодонтическое лечение 30 пациентов в возрастной группе от 20 до 50 лет с диагнозом периодонтит, которые нуждались в повторном эндодонтическом лечении по причине наличия дефекта твердых тканей зуба в виде корневой перфорации (К04.5(62,7)) (32 зуба). В ходе

выполнения работы были использованы, разработанные автором: уточненная классификация перфораций твердых тканей зубов, адаптированная для клинического использования и прогнозирования исхода лечения, система «прогнозирования исхода консервативного лечения зуба с корневой перфорацией», алгоритмы «выбора метода закрытия перфорационного отверстия твердых тканей зуба» и «повторного эндодонтического лечения зуба с корневой перфорацией». Сделаны выводы и предложены практические рекомендации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 203 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав о материалах и методах исследования, о результатах собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель содержит 279 источников, из них - 184 отечественных и 95 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 99 рисунками, 26 таблицами, 25 приложениями.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для реализации поставленной цели наше исследование включало в себя несколько последовательных этапов:

1. Выявление неблагоприятных исходов эндодонтического лечения и их причин по результатам анализа данных рентгенологических методов исследования.

2. Изучение особенностей топографии и этиологии корневых перфораций твердых тканей зубов.

3. Ретроспективное исследование случаев повторного эндодонтического лечения зубов с перфорацией твердых тканей и разработка прогностического критерия оценки исхода эндодонтического лечения зубов с перфорацией.

4. Уточнение классификации перфораций твердых тканей зубов для клинического использования, создание алгоритмов выбора метода закрытия перфорационных отверстий твердых тканей зубов и повторного эндодонтического лечения зуба с перфорацией.

5. Определение клинической эффективности эндодонтического лечения зубов с корневой перфорацией по предложенным алгоритмам.

На этапах диссертационного исследования материалами послужили:

- 456 компьютерных томограмм;

- 1005 прицельных внутриротовых снимка (858 РВГ и 147 РГ);

- 2024 зуба, в которых оценено качество пломбирования по компьютерным томограммам;

- 354 зуба с перфорацией твердых тканей, в которых изучены особенности локализации и этиологии перфорационных отверстий;

- 178 медицинских карт стоматологического больного (форма 043/у) и 1043 записи в них о лечении корневых перфораций;

- 178 зубов с диагнозом К04.5(62,7) периодонтит и перфорацией твердых тканей, в которых дана оценка качеству лечения в ближайшие и отдаленные сроки;

- 72 зуба с диагнозом К04.5(62,7) - хронический апикальный периодонтит осложненный корневой перфорацией, которые подверглись лечению согласно разработанным алгоритмам с закрытием перфорационного отверстия и с последующей диспансеризацией.

На клиническом этапе объектами исследования явились: 66 пациентов в возрасте от 20 до 50 лет (39 женщин и 27 мужчин) без выраженной общесоматической патологии с диагнозом периодонтит — К04.5(62,7), которые нуждались в повторном эндодонтическом лечении по причине наличия дефекта твердых тканей зуба в виде корневой перфорации. Условия отбора зубов в

группы исследования были стандартизированы по диагнозу, уровню перфорационного отверстия, его размеру и размеру очага деструкции костной ткани, что позволяет считать полученные результаты сопоставимыми. Всего повторное эндодонтическое лечение с закрытием перфорационного отверстия было проведено в 72 зубах.

Распределение зубов с корневой перфорацией по группам исследования выполнено в зависимости от используемых методов лечения (Таблица 1).

Таблица 1

Распределение зубов по группам исследования

№ группы Лечение осуществлялось согласно: Кол-во

Группа 1 разработанным алгоритмам 18

Группа 2 алгоритмам, но без использования средств оптического увеличения 18

Группа 3 алгоритмам, но без использования периодонтальной матрицы 18

Группа 4 алгоритмам, но без активации ирригационного раствора ультразвуком 18

Использовались: рентгенологический, аналитический, клинический, статистический - методы исследования.

Перфорации классифицировали по разработанной нами, адаптированной для клинического использования и прогнозирования результата, «комплексной клинической классификации перфораций твердых тканей зубов».

В группах исследования выбор материала и метода обтурации перфорационного отверстия и лечение зубов с корневыми перфорациями осуществлялись согласно разработанным алгоритмам «выбора метода закрытия перфорационного отверстия твердых тканей зуба» и «повторного эндодонтического лечения зуба с корневой перфорацией».

Оценка качества повторного эндодонтического лечения проводилась в несколько этапов: непосредственно после лечения, в ближайшие и отдаленные сроки с помощью критериев, обозначенных в стандартах эндодонтического лечения, рекомендованных СТАР. На этапе лечения оценивалось качество закрытия перфорации и обтурации корневых каналов по радиовизиограмме. Критерии оценки: наличие рентгеноконтрастного материала по форме и объему

ю

совпадающими с формой и размером перфорации и не выходящего за пределы контуров зуба. В ближайшие сроки - по наличию клинических симптомов в периоды: непосредственно после лечения, и через две недели. В отдаленные сроки проводилось рентгенологическое обследование каждого вылеченного зуба через 6, 12 и 18 месяцев.

Нами была разработана балльная система оценки результатов лечения, которая основывается на сроках устранения клинических симптомов и сроках восстановления рисунка костной ткани в зоне дефекта. Это позволило провести полноценную статистическую обработку данных, которая осуществлялась с использованием методов математической статистики с помощью программ «Microsoft Excel», «StatSoft STATISTICA 12» и «BioStat2009 Professional».

Результаты исследования

Отсутствие единого определения понятия «перфорации твердых тканей зуба» позволило нам в своем исследовании опираться на следующую трактовку: перфорация твердых тканей зуба - это патологическое (ятрогенное или резорбтивное) сообщение полости зуба или системы корневых каналов с полостью рта или с тканями периодонта.

На первом этапе исследования было установлено значимое количество дефектов и недостатков эндодонтического лечения, способствующих развитию периодонтитов. Согласно полученным нами результатам, качественное эндодонтическое лечение встречается менее чем в 42% случаев. Причем, качество эндодонтического лечения значительно ниже в зубах со сложной анатомией - первые моляры верхней и нижней челюсти (16,67-32,82% случаев качественного лечения), по сравнению с зубами, имеющими простое анатомическое строение - боковые резцы и первые премоляры нижней челюсти (73,33-78,48%).

Согласно данным нашего исследования причиной неуспешного эндодонтического лечения в 10,89% случаев (316 случаев) послужили перфорации твердых тканей зубов (Таблица 2), что, несомненно, подтверждает актуальность дальнейших этапов исследования, в связи с большой частотой

встречаемости данного осложнения и не всегда успешным результатом его устранения. Перфорации наиболее часто выявлялись в первых молярах нижней и верхней челюсти а также клыках верхней челюсти, что соотносится с общим распределением дефектов и недостатков.

Таблица 2

Структура дефектов и недостатков лечения осложнений кариеса во всех

группах зубов

Вид ошибки Общее количество

Кол-во %

Негерметичная реставрация 695 23,94%

Обтурация корневого канала не доходя до физиологического сужения 693 23,87%

Не обтурированный корневой канал 359 12.37%

Перфорация твердых тканей зуба 316 10,89%

Дефектов эндодонтического лечения не установлено 302 10,40%

Выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие 282 9,71%

Не пройденная ступенька корневого канала 113 3,89%

Низкая плотность обтурации корневых каналов 85 2,93%

Не обойденный фрагмент инструмента 34 1,17%

Не обтурированное крупное ответвление основного корневого канала 24 0,83%

Необходимо подчеркнуть, что в 47,78% случаев перфорации не были своевременно диагностированы и остались без внимания со стороны специалистов.

Обращает на себя внимание большое количество случаев апикальной резорбции, требующих повторного эндодонтического лечения - 46,84% всех перфораций, а также перерасширение апикального отверстия - 19,30%. Структура перфораций твердых тканей зуба представлена на Рис. 1.

ЕЗ апикальная резорбция Ш перерасширение апикального отверстия Ш перфорация в апикальной трети Ш перфорация в средней трети Шперфорация в область фуркации О перфорация 8 устьевой трети

□ резорбтивная перфорация в области фуркации

□ коронковая перфорация

Рис. 1. Структура перфораций твердых тканей зубов Таким образом, несмотря на то, что процент перфораций в общей структуре неблагоприятных исходов является незначительным, в большинстве

случаев наличие перфорационного отверстия в твердых тканях зуба способствует возникновению неблагоприятных исходов в отдаленные сроки. Высокий процент неудач эндодонтического лечения связан с наличием различных вариантов перфораций твердых тканей зуба, что указывает на недостаточную изученность методов и материалов применяемых для устранения данного дефекта.

На втором этапе мы выявили факторы, провоцирующие создание перфораций твердых тканей зубов, и изучили особенности их топографии. Были проанализированы 354 зуба с наличием перфорации твердых тканей. Перфорационные отверстия изучались по данным КЛКТ и РВГ.

Более 70% перфораций стенки корневого канала выявлено на верхней челюсти, тогда как перерасширение апикального отверстия чаще встречалось в первых молярах нижней челюсти - 37%, и верхней челюсти - 20%.

Для определения адекватного плана лечения, на наш взгляд, необходимо учитывать выявленные топографические особенности перфораций. Одной из таких особенностей является наличие, более чем в 70% случаев, ложного канала к перфорационному отверстию. Результаты исследования указывают на роль кривизны КК как одного из этиологических факторов перфорации, так в 83% случаев перфорация сопряжена с изгибом корневого канала. Причем, большая часть перфораций создается либо до, либо на уровне изгиба корневого канала: в устьевой трети - 93% случаев, в средней трети — 85% случаев, а в апикальной трети - 61% перфорационных отверстий располагается после изгиба.

Наличие большого количества перерасширений апикального отверстия (более 59% всех обнаруженных перфораций) подтверждает необходимость их дальнейшего изучения. В 74% случаев эта категория представлена апикальной резорбцией, которая, в свою очередь, возникает чаще при не пройденных КК (61% от апикальной резорбции) и реже, при пройденных корневых каналах (39%). Для перерасширений АО характерно присутствие сопряженных с ними изгибов (более чем в 80-92% случаев).

Кроме изгиба КК, к факторам способствующим созданию перфораций можно отнести условия затрудняющие эндодонтический доступ, а именно: наличие дентинного плеча, корневого штифта, облитерации устья КК или ПК, которые часто приводят к возникновению перфораций в устьевой и средней трети; наличие фрагмента инструмента и твердого материала в КК, что часто способствуют созданию перфорационных отверстий в средней и апикальной трети.

Вместе с тем, имеется чёткая взаимосвязь локализации перфорационных отверстий с направлением и углом изгиба КК. Характерной локализацией перфораций была область изгибов корневых каналов с углом, для медиальных изгибов - более 22°, для дистальных и вестибулярных изгибов - более 26-30° и для оральных изгибов - более 30°, что скорее всего связано со сложностью доступа в данных направлениях. Подавляющее большинство всех перфораций (81%) выполнено по наружной кривизне канала.

Таким образом, перфорации твердых тканей зубов следует считать осложнением, тесно связанным с ошибками на эндодонтическом приеме, как при первичном, так и при повторном лечении. Анатомо-топографические особенности строения системы корневых каналов являются одним из этиологических факторов перфорации и определяют их локализацию, размеры и форму.

На третьем этапе мы изучили эффективность используемых в настоящее время методов лечения хронического периодонтита, осложненного перфорацией твердых тканей зуба. Кроме того, в последующем, разработали методику прогнозирования исхода консервативного лечения зуба с корневой перфорацией. При этом в основу её положены, как анатомо-топографические особенности самих перфораций и патологических процессов деструкции костной ткани, так и выбранные методы и средства лечения. Для этого мы провели ретроспективное исследование случаев повторного эндодонтического лечения зубов с перфорацией твердых тканей. Всего нами было отобрано 106

клинических случаев, содержащих объем данных полностью соответствующий анкетам.

В процессе исследования мы выявили невысокий процент успешных исходов эндодонтического лечения — 46,23% перфораций. В зависимости от локализации перфорации процент неуспеха составил от 38% до 69% случаев; для резорбтивных перфораций - 58,06%, для ятрогенных - 52,00%. Согласно полученным данным на положительный исход значимое влияние оказывали факторы локализации и диагностики перфорации: использование КЛКТ, расположение КП до изгиба, полнота обработки корневого канала, размер перфорационного отверстия; и факторы обработки и обтурации: использование коффердама, оптического увеличения, конусность доступа, применение гипохлорита натрия, использование УЗ активации ирригационных растворов и методики периодонтальной матрицы.

Согласно данным ретроспективного исследования, после закрытия фуркационных осложненных перфораций и перерасширений апикального отверстия клинические симптомы часто сохраняются длительное время, а для перфораций других локализаций характерно их более быстрое устранение, причем, в среднем, в 50% случаев непосредственно после лечения. Также на интенсивность болевого симптома влияет размер перфорационного отверстия. При его диаметре менее 1 мм клинические симптомы исчезали непосредственно после лечения в 45% случаев, при размере 1-2 мм — в 17,39% случаев, более 2 мм пациенты отмечали устранение дискомфорта сразу после закрытия перфорации в 66,67% случаев.

Полученные данные указывают на то, что использование врачами современных материалов, методов и технологий при эндодонтическом лечении зубов с перфорациями способствует скорейшему устранению клинических симптомов.

Очаги деструкции костной ткани восстанавливались с разной скоростью при наличии перфораций разного уровня. Медленнее шло восстановление костной ткани при перерасширениях апикального отверстия и перфораций

стенки КК в средней трети, с преобладанием сроков 6-12 месяцев. Полное восстановление наблюдалось в сроки до 6 месяцев в 50-57% случаев для остальных локализаций. При этом, у ятрогенных перфораций, в целом, восстановление костного рисунка проходило быстрее чем у резорбтивных, для которых характерны сроки более 18 месяцев. Вместе с тем, на сроки реабилитации влияет размер очага деструкции костной ткани. При увеличении размеров дефекта костной ткани, и размеров перфорационного отверстия наблюдается тенденция к увеличению сроков реабилитации. Однако, на сроки восстановления костного рисунка в области перфорации положительное влияние оказывало использование коффердама, УЗ активации ирригационных растворов, оптического увеличения, инструментов большей конусности, гипохлорита натрия, временной обтурации ГОК, периодонтальной матрицы, МТА.

Возможность использования периодонтальной матрицы значимо влияла на качество закрытия перфорационных отверстий без ложного канала.

Качественное закрытие перфораций размером более 2 мм возможно было только при использовании коффердама, временной обтурации области перфорации ГОК, в то время как использование пасты для обтурации КК в 100% случаев приводило к неуспеху.

На основании полученных данных была разработана система «прогнозирования исхода консервативного лечения зуба с корневой перфорацией», в основу которой положены различия в степени значимости использования разных методик и материалов для закрытия перфораций разного уровня, выявленные при определении относительной эффективности использования материалов и методов для обработки и закрытия перфораций с учетом особенностей этиологии, локализации и исходов лечения.

Так как нам не удалось в специальной литературе найти, единую классификацию перфораций, адаптированную для прогнозирования исхода и планирования лечения, а многообразие причин возникновения перфораций и их анатомические особенности не до конца систематизированы, мы попытались

уточнить существующие классификации, представили вариант классификации для клинического использования и провели её клинические испытания. Классификация учитывает все необходимые данные для выбора метода и средств лечения.

Комплексная клиническая классификация перфораций твердых тканей зубов.

I. Уровень перфорации

1. Коронковая перфорация

A. Выше десневого края

B. Ниже десневого края

2. Корневая перфорация

A. Фуркационная перфорация

1) Неосложненная

2) Осложненная

B. Перфорация стенки корневого канала

1) Устьевой трети

2) Срединной трети

3) Апикальной трети

C. Перерасширение апикального отверстия

II. Уровень обработки основного корневого канала

1. Полная обработка корневого канала

2. Не полная обработка корневого канала

III. Наличие искусственного канала до перфорационного отверстия

1. Есть искусственный канал

2. Нет искусственного канала

IV. Тип доступа к перфорации

1. Визуальный доступ

2. Тактильный доступ

V. Размер перфорационного отверстия

1. Менее 1 мм

2. 1-2 мм

3. Более 2 мм

VI. Этиология перфорации

1. Ятрогенная

2. Резорбтивная

VII. Степень инфицированности

1. Свежая

2. Застарелая

Кроме того, мы разработали алгоритмы «выбора метода закрытия перфорационных отверстий твердых тканей зубов» в виде схемы (Рис. 2) и «повторного эндодонтического лечения зуба с корневой перфорацией твердых тканей». Оба алгоритма опираются на данные отраженные в классификации и соотносятся с ними.

На пятом этапе диссертационного исследования мы определили клиническую эффективность эндодонтического лечения зубов с корневой перфорацией. Для этого провели клиническое обследование и лечение 72 зубов с диагнозом хронический периодонтит, осложненный перфорацией твердых тканей зуба у 66 пациентов в возрасте от 20-50 лет. На этапах уточнения диагноза, прогнозирования вероятности положительного исхода и выбора методов и средств лечения мы использовали разработанную нами классификацию, алгоритмы лечения и систему прогнозирования исхода.

Для определения сравнительной эффективности были выбраны три наиболее редко используемые метода при лечении зубов с указанным диагнозом, но, по нашему мнению, имеющие большое значение для положительного исхода, а именно: использование систем оптического увеличения, использование методики периодонтальной матрицы и использование активации ирригационного раствора ультразвуком.

Результаты показали, что количество успешных исходов в первой группе выше, чем в остальных группах - 94,44% случаев, в группе без использования периодонтальной матрицы - 88,89% зубов, в группе без использования УЗ -77,78% зубов, в группе без использования средств оптического увеличения -61,11% зубов.

Для статистической обработки результатов была разработана балльная система оценки, учитывающая изученные нами параметры. Результаты проведенной статистической обработки данных указывают на значимые различия между группами - 0,00037363, что при пороговом значении р<0,05. При проведении теста Манна Уитни с поправкой Бонферрони при пороговом

.; Ниже Д0СН680Г0 | края

Фуркационные

Корневые

I Обтурация МТА *} 1 пародоитальная \

: хирургия 1

I Устьевой трети ;

.Стенки корневою 1 канала *?.

Периодонтальная:

матрица +• Обтурация МТА ;

Периодонтальная:

матрица * Обтурация МТА ;

| Париодонтапьная:

матрица + | Обтурация МТА ;

¡перфорационного ^отаерстия <1мм^

| Обтурация МТА |

| Неполная [Обтурация порфорэции И:

! обработка •• | ; КК МТА+ Апикальная

| корневого канала. | | хирургия

Рис. 2 Алгоритм выбора метода закрытия перфорационного отверстия твердых тканей зуба.

значении р — 0,008 установили статистически значимые различия групп 1 и 2, 1 и 4. При р - 0,05 - достоверные различия групп 2 и 3, 1 и 3. Таким образом между группой 1 и группами 2,4,3 имеются значимые различия, а значит, эффективность предложенных методов лечения различна.

Наибольшую сравнительную эффективность из изученных компонентов алгоритма показало использование систем оптического увеличения - 33,33%. Использование УЗ для активации ирригационного раствора - 16,67%. Наименьшую - использование периодонтапьной матрицы - 5,56%. По отношению к устранению симптомов заболевания в более ранние сроки показали эффективность в 69,33%, 67,38%, 45,22% для УЗ, оптического увеличения и периодонтапьной матицы, соответственно.

Результаты клинического исследования были сопоставлены с результатами прогнозирования исхода и позволили определить актуальность предложенного прогностического критерия. В первой, третьей и четвертой группах фактический процент успешного лечения выше, чем прогнозируемый, что, вероятно, связано с использованием разработанного алгоритма и более адекватным выбором материалов и методов для проведения лечения, в сравнении с данными ретроспективного исследования, в котором не было установлено использование каких-либо алгоритмов. Во второй группе фактический результат оказался ниже, чем прогнозируемый, что, вероятно, связано с большей весомостью использования систем оптического увеличения и влиянием этого фактора на качество исполнения всех других манипуляций в КК.

При сравнении результатов клинического и ретроспективного исследования установили, что использование предложенных алгоритмов повышает эффективность лечения зубов с корневой перфорацией на 48,21%. Во 2-й, 3-й и 4-й группах исследования наблюдалась более высокая эффективность лечения, чем в ретроспективном исследовании.

Выводы

1. Анализ качества эндодонтического лечения осложнений кариеса показал высокий процент неблагоприятных исходов (58,35%), чаще встречающихся в зубах со сложной анатомией (в молярах верхней и нижней челюсти). Перфорации твердых тканей зубов различной этиологии и локализации составляют 10,89% от неблагоприятных исходов и чаще обнаруживаются в зубах 3.6, 4.6 (33,86%), 1.6, 2.6 (20,89%), а также в зубах 1.3, 2.3 (20,89%). В структуре перфораций обращает на себя внимание большое количество случаев резорбции апикального отверстия (46,84% от всех перфораций), требующих повторного эндодонтического лечения.

2. Анатомо-топографические особенности строения системы корневых каналов являются одним из этиологических факторов перфорации и определяют их локализацию, размеры и форму. В результате проведённого исследования установлен ряд этиологических факторов, наиболее часто влияющих на возникновение перфорации: изгиб корневого канала, наличие дентинного плеча, корневого штифта, пломбировочного материала или фрагмента инструмента в КК, облитерация КК или пульповой камеры. Выявленные особенности топографии перфораций твердых тканей зубов, не включенные в существующие классификации, необходимо учитывать при выборе метода и способа их закрытия.

3. Применение разработанной системы «прогнозирования исхода консервативного лечения зуба с корневой перфорацией» позволяет предвидеть исход эндодонтического лечения осложнений кариеса и избежать врачебных ошибок на этапах планирования и выбора метода лечения.

4. Адаптированная для клинического применения уточненная комплексная классификация перфораций твердых тканей зубов учитывает: уровень перфорации и обработки основного корневого канала, размер перфорационного отверстия и наличие искусственного канала до него, тип доступа к перфорации, этиологию и степень её инфицированности; и положена в основу создания, ориентированных на успех, алгоритмов «выбора метода закрытия

перфорационного отверстия твердых тканей зуба» и «повторного эндодонтического лечения зуба с корневой перфорацией». 5. Использование системы «прогнозирования исхода консервативного лечения зуба с корневой перфорацией» и реализация алгоритмов «выбора метода закрытия перфорационного отверстия твердых тканей зуба» и «повторного эндодонтического лечения зуба с корневой перфорацией» позволяют повысить эффективность лечения зубов с перфорацией твердых тканей до 94,44%, за счет использования систем оптического увеличения -33,33%, УЗ в качестве активатора ирригационного раствора - 16,67%, периодонтальной матрицы — 5,56%.

Практические рекомендации

1. Консервативное лечение перфораций твердых тканей зубов является методом выбора с учетом конкретной клинической ситуации.

2. При обнаружении перфорации твердых тканей зуба необходимо определить следующие параметры: уровень перфорации, обработки основного корневого канала, наличие искусственного канала до перфорационного отверстия, тип доступа к перфорации, размер перфорационного отверстия, этиология перфорации, степень инфицированности.

3. При планировании лечения зуба с корневой перфорацией, для уточнения её анатомо-морфологических особенностей, выявления факторов способствующих её возникновению, оценки очагов воспаления в периапикальных тканях целесообразно применять КЛКТ.

4. При диагностике, уместно давать характеристику перфорации зуба используя «комплексную клиническую классификацию перфораций твердых тканей зубов» для возможности использования системы «прогнозирования исхода консервативного лечения зуба с корневой перфорацией» и выбора методов её закрытия.

5. Для прогнозирования исхода лечения стоит использовать систему «прогнозирования исхода консервативного лечения зуба с корневой перфорацией», которая учитывает этиологию и анатомо-топографические

особенности перфораций, а также планируемые материалы и методы их лечения. При вероятности успешного исхода, согласно прогнозу, менее 44,84% не целесообразно реализовывать предложенный план лечения.

6. Выбор метода закрытия перфорационного отверстия выполнять на основе предложенной «комплексной клинической классификации перфораций твердых тканей зубов» и «алгоритма выбора метода закрытия перфорационного отверстия твердых тканей зуба».

7. Лечение осуществлять согласно алгоритму «повторного эндодонтического лечения зуба с корневой перфорацией», который предполагает: обязательное использование систем оптического увеличения, изоляции рабочего поля, пьезоэлектрических ультразвуковых приборов для активации антисептических растворов, раствора гипохлорита натрия и хлоргексидина для обработки области перфорации; формирование адекватного эндодонтического доступа до перфорации, временное пломбирование области перфорации ГОК; по показаниям использование KJ1KT, минерал триоксид агрегата и методики периодонтальной матрицы; проведение диспансерного наблюдения 1 раз в б месяцев.

8. Для профилактики корневых перфораций необходимо учитывать анатомо-морфологические особенности строения системы корневых каналов: наклон продольной оси зуба относительно сагиттальной плоскости; наличие дентинного плеча; количество корней у зуба; количество каналов в каждом корне; виды каналов; длина каналов (от апикального отверстия до устья); направление каналов относительно продольной оси зуба; положение изгиба КК, угол изгиба КК, форма поперечного сечения КК, наличие инородных тел в, наличие пломбировочных материалов в КК, наличие облитерации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Ошибки и осложнения эндодонтического лечения различных групп зубов / Зызов И.М. Гажва С.И., Пиллипенко И.И., Гуренкова H.A. // Уральский медицинский журнал - 2011. - №5/83. - С. 17-21.

2. Ошибки и осложнения эндодонтического лечения и пути их устранения (обзор литературы) / Зызов И.М., Гажва С.И., Кучер В.А., Лесков A.C., Гуренкова H.A., Волкоморова Т.А. // Уральский медицинский журнал. - 2011. - №10/88 терапия. - С. 90-96.

3. Оценка эффективности алгоритмов лечения деструктивных форм периодонтита осложненного корневой перфорацией / Зызов И.М., Гажва С.И. // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 3; Режим доступа: http://www.science-education.ru/117-13553 (дата: 17.06.2014).

4. Повышение эффективности повторного эндодонтического лечения осложнений кариеса при использовании оптической микроскопии / Гажва С.И., Зызов И.М., Кучер В.А. // Международный журнал экспериментального образования. - 2012. - №7. - С. 67-68

5. Неблагоприятные исходы эндодонтического лечения связанные с наличием перфораций твердых тканей зубов. / Зызов И.М. Зызов Д.М., Кучер В.А., Гажва С.И. // Наука, образование, общество: проблемы и перспективы развития: сборник научных трудов по материалам Международной научно-практической конференции 28 февраля 2014г.: в 12 частях. Часть 8; М-во обр. и науки РФ. Тамбов: Изд-во ТРОО «Бизнес-Наука-Общество». - 2014. - С. 44-48.

6. Пути устранения перфораций твердых тканей зуба. / Зызов И.М., Зызов Д.М., Гажва С.И. // Наука, образование, общество: проблемы и перспективы развития: сборник научных трудов по материалам Международной научно-практической конференции 28 февраля 2014г.: в 12 частях. Часть 7; М-во обр. и науки РФ. Тамбов: Изд-во ТРОО «Бизнес-Наука-Общество». - 2014. - С. 52-53.

7. Эффективность использования оптического микроскопа в стоматологии. / Гажва С.И., Гажва Ю.В.// Здоровье человека в XXI веке. Материалы И-й Российской научно-практической конференции. Том 1 Под общей редакцией профессора Ксембаева С.С. - Казань, 3 апреля 2010 г. -2010. - С. 75-76

8. Перспективы использования оптического микроскопа в практической стоматологии. / Зызов И.М., Гажва С.И., Гажва Ю.В. // Проблемы стоматологии и их решение: материалы юбилейной конференции/ под общ. ред. проф. И. Г. Ямашева. - Чебоксары: ГОУ ДПО ИУВ. - 2010. - С. 33-35.

Подписано в печать 09.10. 2014 г. Заказ № 202. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «Стимул-СТ» 603155, Россия, г. Н. Новгород, ул. Трудовая, д.6 Тел./факс: 8 (831) 278-44-26