Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Эндодонтическое лечение зубов методом управляемой наноимпрегнации

На правах рукописи 005020335

РОДИОНОВА Елена Георгиевна ( )

ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОВ МЕТОДОМ УПРАВЛЯЕМОЙ НАНОИМПРЕГНАЦИИ

14.01.14 — Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 9 мдр Ж2

Тверь — 2012

005020335

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре пародонтологии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Румянцев Виталий Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор профессор кафедры стоматологии общей практики ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Минздравсоцразвития России Дрожжина Валентина Александровна

доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Тверской ГМА Минздравсоцразвития России Петрикас Арнольд Жанович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится <л »ОИЦШЛ^Я- 2012 года в_часов

на заседании диссертационного совета (Д 208.099.01) в ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России (170100, г. Тверь, ул. Советская, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии: www.tvergma.ru.

Автореферат разослан «Л» 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Осложнённые формы кариеса зубов в структуре стоматологических заболеваний составляют около одной трети (Кнаппвост А., 2000; Петри-кас А. Ж., 2002; Боровский Е. В., 2007; Дмитриева JI. А., 2009). По причине этой патологии удаляется до 80 % зубов (Боровский Е. В., 2003; Галанова Т. А., 2011).

Повышение эффективности эндодонтического лечения остается актуальной и пока нерешённой проблемой стоматологии. Несмотря на широкий арсенал средств, применяемых в клинической практике, до сих пор существуют значительные сложности при эндодонтическом лечении зубов с облитерированными, С-образными и искривлёнными корневыми каналами (КК), дентиклями и петрификатами пульпы, с отломками инструментов в канале. Но даже при отсутствии всех вышеперечисленных особенностей, при хорошо проходимом магистральном КК, часто не представляется возможной качественная обработка всего пульпарного пространства из-за очень сложной анатомии латеральных ответвлений и апикальной дельты (Хюльсман М., 2006; Малык Ю., 2010; Рабинович И. М., 2011).

Еще более серьёзной проблемой является стерилизация и обтурация массы дентинных трубочек, открывающихся в просвет макроканала. Эти трубочки, имеющие диаметр от 0,8 до 2,5 мкм, пронизывают весь дентин корня зуба, а их число на 1 мм2 достигает 65 000. Такое современное представление о строении корней зубов позволяет говорить о них, как о наност-рукгурированных органах. Из-за малого диаметра дентинных трубочек и боковых ответвлений явление поверхностного натяжения не дает возможности дезинфицирующей жидкости проникнуть внутрь и воздействовать на находящуюся там микрофлору (Мамедова Л. А., 2010). Глубина проникновения антисептических растворов в корневой дентин не превышает 100—130 мкм, тогда как микроорганизмы способны проникать в дентинные трубочки на глубину от 300 до 1 100 мкм и более (Хасанова Е. В., 2008; Berutti Е., Marini R., Angeretti А., 1997). Кроме того, микроорганизмы в системе КК представляют собой биопленку, обладающую в 100— 150 раз большей устойчивостью к антимикробным средствам и защитным факторам организма в сравнении с «планктонной» микрофлорой (Дмитриева Л. А., 2010; Lima К. C.,Fava L. R., SiqueraJ.F., 2001). По мнению проф. Е. В. Боровского (2007), «...за последние годы повторное эндодонтическое лечение стало одной из самых распространённых стоматологических процедур».

Указанные проблемы диктуют необходимость разработки более эффективных методик эндодонтического лечения зубов, включая такие, которые позволят надёжно стерилизовать и обтурировать не только разветвленную сеть КК, но и дентинные трубочки корня зуба. К ним относятся наноимп-

регнационные методы, началу развития которых положила методика «де-пофореза», предложенная немецким проф. А. Кнаппвостом (1953). Метод гальванофореза (ГФ), разрабатываемый проф. В. А. Румянцевым, существенно упрощает, удешевляет и повышает эффективность применения на-ноимпрегнации, адаптирует технологию лечения к условиям России и развивающихся стран. Однако, несмотря на известные преимущества этого метода, он в достаточной мере не используется врачами при эндодонтическом лечении зубов. Мы связываем это с тем, что ещё не полностью определены параметры использования методики, её технической и медицинской реализации, показания и противопоказания, а также особенности применения в зависимости от различных клинических ситуаций. Другой, не менее важной, на наш взгляд, причиной редкого использования ГФ является отсутствие исследований, оценивающих его эффективность в сравнении с традиционными методами эндодонтического лечения.

Цель исследования

Клинико-экспериментальное обоснование параметров управляемой на-ноимпрегнации гидроксидом меди-кальция (ГМК) дентина корня зуба при эндодонтическом лечении хронического апикального периодонтита (ХАП).

Задачи исследования

1. В лабораторном экспериментальном исследовании наноимпрегнации ГМК на удалённых зубах оценить особенности и динамику его проникновения в систему корня зуба в зависимости от параметров проведения этой процедуры.

2. Сравнить клиническую эффективность использования метода наноимпрегнации ГМК и традиционных методов эндодонтического лечения ХАП в ближайшие и отдалённые сроки наблюдения.

3. Оценить влияние ряда факторов (степень проходимости корневого канала, размер очага деструкции, длительность наноимпрегнации и др.) на эффективность эндодонтического лечения апикального периодонтита с применением метода наноимпрегнации.

4. На основе полученных результатов разработать алгоритм проведения управляемой наноимпрегнации ГМК при эндодонтическом лечении зубов.

Научная новизна

1. В работе впервые с помощью электронно-микроскопического исследования выявлены особенности распределения и определена глубина проникновения наночастиц ГМК в дентин корня зуба в зависимости от длительности проведения наноимпрегнации и качества медикаментозной обработки КК.

2. Доказано, что проведение эндодонтической наноимпрегнации ГМК приводит к бульшей клинической эффективности по сравнению с традиционным лечением ХАП.

3. Впервые определена сила влияния ряда факторов (степени проходимости КК, размеров очага деструкции костной ткани, длительности наноимпрегнации и др.) на эффективность лечения ХАП.

4. Впервые на основе теоретических, экспериментальных и клинических исследовательских подходов разработан алгоритм эндодонтической наноимпрегнации дентина корня зуба частицами ГМК.

Практическая значимость

Практическая значимость исследования состоит в теоретическом, экспериментальном и клиническом обосновании и разработке метода управляемой наноимпрегнации дентина корня зуба, позволяющего существенно повысить эффективность лечения ХАП. Разработан ориентированный на практикующего врача алгоритм управляемой эндодонтической наноимпрегнации ГМК, учитывающий конкретную клиническую ситуацию.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Глубина и интенсивность импрегнации дентина корня зуба наночас-тицами ГМК напрямую зависит от длительности проведения гальва-нофореза.

2. Повышение эффективности лечения и обеспечение благоприятного прогноза для больного с апикальным периодонтитом требует использования управляемой наноимпрегнации ГМК, проводимой в соответствии с разработанным алгоритмом, учитывающим конкретную клиническую ситуацию.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены на кафедрах пародонтологии и терапевтической стоматологии, а также в Клинике ГБОУ ВПО Тверской ГМА Минздравсоцразвития России, в практику частной клиники г. Твери «Дентал-М» и частной клиники «ЗДОРОВЬЕ ЗУБОВ» п. Максатиха (Тверская область). Полученные результаты исследований используются в учебном процессе кафедр стоматологического профиля ГБОУ ВПО Тверской ГМА Минздравсоцразвития России.

Личное участие автора

Автором лично была проведена серия лабораторных исследований на 24 удалённых зубах, а также лечение 92 зубов у 66 пациентов. В ходе сбора материала для диссертационной работы Е. Г. Родионова освоила методику проведения гальванофореза, способы подготовки зубов для микроскопического исследования, анализ сканоэлектронограмм.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены

• на Научно-практической конференции стоматологов и челюстно-ли-цевых хирургов ЦФО РФ с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», Тверь, 2008;

• I и II Международных форумах по нанотехнологиям, Москва, 2008, 2009;

• XIV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», С.-Петербург, 2009;

• Международной научно-технической конференции «Нанотехнологии и наноматериалы», Москва, 2009;

• I Межрегиональном инновационном молодежном научном конвенте, Тверь, 2010;

• VII Межрегиональной научно-практической конференции, поев. 20-летию стоматологического ф-та Рязанского ГМУ им. акад. И.П. Павлова, Рязань, 2011;

• Международном (Российско-Германском) научно-практическом семинаре «Нанотехнологии в стоматологии», Тверь, 2011. Материалы диссертации заслушаны на расширенном заседании кафедры пародонтологии с кафедрами терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии, стоматологии ФПДО ПК и ППС ГБОУ ВПО Тверской ГМА Минздравсоцразви-тия России 20 января 2012 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, полностью отражающих материалы проведенных исследований, из них 2 — в центральной, рекомендованной ВАК печати. Внедрено одно рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), 3 глав собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 320 источников, из них — 240 отечественных и 80 зарубежных авторов.

Диссертация изложена на 165 страницах, содержит 40 рисунков и 17 таблиц. Работа выполнена по плану НИР и одобрена Этическим комитетом ГБОУ ВПО Тверской ГМА Минздравсоцразвития России.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований

Для достижения поставленной цели нами были проведены два вида исследований: лабораторные экспериментальные исследования на удалённых зубах и клиническое исследование и наблюдение за вылеченными больными.

Лабораторное исследование провели на 24 зубах, удалённых по поводу ХАП и по ортодонтическим показаниям. Целью этого этапа было оценить особенности и динамику проникновения ГМК в ткани корня зуба при проведении наноимпрегнации с помощью ГФ в зависимости от качества медикаментозной обработки стенок КК (с удалением или без удаления «смазанного слоя» дентина), а также длительности наноимпрегнации.

Удалённые зубы очищали от обрывков волокон периодонта. Далее, если это был интактный зуб, трепанировали коронку, создавали полость доступа; если зуб был ранее лечен — удаляли старую пломбу, проводили инструментальную и медикаментозную обработку кариозной полости, полости зуба, расширяли устья КК. Инструментальную обработку КК всех зубов проводили с использованием К-, Н-файлов и инструментов системы «РгоТарег». Медикаментозную обработку каналов проводили по следующему протоколу: основная группа: 1-я подгруппа — 12 зубов: «ЭндоЖи» (17 % раствор ЭДТА) — ирригация 2—3 мин; «Белодез» (3 % гипохлорит натрия) — 20 мин; «ЭндоЖи» — аппликация 3-4 мин; ультразвук с дистиллированной водой — ирригация 1 мин; 2-я подгруппа — 8 зубов: КК промывали только физраствором. Далее КК заполняли пастой ГМК («Купрал»®, «Humanchemie GmbH», Германия) и вводили в них гальванические штифты (ГШ), изготовленные в соответствии с техническими условиями ООО «Точность» (г. Углич). В 4 зубах контрольной группы наноимпрегнацию не проводили. Медикаментозную обработку каналов в 2 из этих зубов проводили с использованием только физиологического раствора, а в 2 других — как в 1-й подгруппе основной группы.

Наноимпрегнацию Купралом с помощью ГФ проводили в лабораторной модели. Она представляла собой ванночку, заполненную физиологическим раствором, в которой подвешивали удалённые зубы таким образом, что корень зуба до шейки находился в растворе. Перед введением ГШ в КК, его под головкой обматывали хлопчатобумажной нитью, которая служила дренажём и одновременно электролитическим мостиком к раствору в ванночке. Зубы закрывали временной пломбой «Septopack» с выведением наружу дренажа из нити.

После определённого периода времени (от 1 до 8 недель) зубы вынимали из раствора, удаляли временные пломбы и ГШ из КК. Далее зубы раскалывали вдоль КК. Выступающие поверхности сколов тщательно

шлифовали. Каждый образец корня зуба распиливали на 3 части (апикальная, средняя, устьевая). Электронно-микроскопическое исследование проводили в сканирующем электронном микроскопе «Tecnai G2 20F U-TWIN STEM» (США) при ускоряющем напряжении 20 кВ.

Клиническое исследование проводили с целями: во-первых, сравнить клиническую эффективность использования метода наноимпрегнации ГМК и традиционных методов эндодонтического лечения ХАП в ближайшие и отдалённые сроки наблюдения; во-вторых, оценить влияние ряда факторов (степень проходимости КК, размер очага деструкции, длительность наноимпрегнации и др.) на эффективность эндодонтического лечения ХАП с применением метода наноимпрегнации.

Под нашим наблюдением в течение 2-3 лет находились 66 пациентов, которым проводили лечение 92 зубов по поводу хронических форм апикального периодонтита и его обострения (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту (абс.)

Группы Мужчины Женщины Возраст (лет) Всего

22-35 36-50 Старше 51

Основная 11 15 10 9 7 26

Сравнения 12 28 13 18 9 40

Всего 23 43 23 27 16 66

Всех больных произвольно разделили на две группы: основную группу и группу сравнения.

В основной группе пациентов было вылечено 50 зубов, в группе сравнения — 42 зуба. Наибольшее число вылеченных зубов пришлось на деструктивные формы ХАП (табл. 2). В основной группе с не полностью пройденными КК оказалось 22 зуба (64 %), в группе сравнения — 4 зуба (9,5 %) (табл. 3,4).

Таблица 2

Распределение вылеченных зубов в группах пациентов в зависимости от формы ХАП (абс., %)

Группы пациентов Формы хронического апикального периодонтита Всего зубов/ 100%

Фиброзная Деструктивные (размер очага деструкции, мм)

<5 >5

Основная 5 (10,0%) 29 (58,0%) 16(32,0%) 50

Сравнения 6(14,3%) 20 (47,6%) 16(38,1%) 42

Всего 11 (12%) 49 (53,3%) 32 (34,7%) 92

Таблица 3

Распределение вылеченных зубов в группах пациентов по степени проходимости корневых каналов (абс., %)

Группы пациентов Степень проходимости корневых каналов Всего зубов / 100%

До 1/3 До 2/3 Полностью проходимы

Основная 6(12,0%) 16 (32,0%/) 28 (56,0%) 50

Сравнения 0 4 (9,5%) 38 (90,5%) 42

Всего 6 (6,5%) 20 (21,7%) 66 (71,8%) 92

Таблица 4

Распределение вылеченных зубов по причинам, по которым их корневые каналы не были пройдены на всю длину (абс., %)

Причины непроходимости корневых каналов Группа Всего зубов:

основная сравнения

Ранее — резорцин-формалиновый метод 12 (54,5%) 0 12 (46%)

Цементная корневая пломба 2(9,1%) 0 2(8%)

Отломок инструмента 2(9,1%) 1 (25,0%) 3 (12%)

Облитерация 6 (27,3%) 3 (75,0%) 9 (34%)

Всего зубов /100%: 22 4 26

В основной группе для лечения ХАП применяли метод наноимпрег-нации Купралом с помощью ГФ, а в группе сравнения использовали только традиционные методы лечения: в случаях хорошо проходимых КК — временное пломбирование препаратами на основе гидроксида кальция, а в случаях непроходимых каналов — резорцин-формалиновый метод в его классическом варианте.

Комплексное обследование больных состояло из основных и дополнительных методов исследования. Наблюдения проводили до лечения, в ходе него, а также через 3, 6 месяцев, 1,2 или 3 года. Размеры периапи-кальных очагов деструкции оценивали по внутриротовым рентгенограммам зубов с использованием планиметрической линейки (специальная прозрачная плёнка, на которую нанесена прямоугольная сетка с ячейками 1 мм2). Это позволило в квадратных миллиметрах приближенно оценивать размеры очага деструкции. Изменение размера очага оценивали по

показателю уменьшения очага деструкции, который измеряли в баллах. Первоначальную площадь очага для каждого конкретного зуба принимали за 100 %, а далее оценивали — на сколько процентов от первоначального размера произошло уменьшение очага: 0 баллов — отсутствие изменений; 1 балл — уменьшение размера до 25 % от первоначальной площади; 2 балла — от 25 до 50 %; 3 балла — от 50 до 75 %; 4 балла — от 75 до 100 %, т.е. почти полное исчезновение очага деструкции.

Всех больных ставили в известность о целях работы, объясняли методику лечения и получали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Лечение больных ХАП. Инструментальную обработку КК проводили с использованием К- и Н-файлов, инструментов «РгоТарег» и эндомотора «Tcm ENDO». В процессе обработки проводили ирригацию КК раствором «ЭндоЖи» — 2-3 мин; 3 % раствором «Белодез» (общее время контакта препарата со стенкой КК составляло не менее 20-30 мин). Затем ещё раз в КК вводили «ЭндоЖи» на 3-4 мин. После обработки КК этими препаратами, их промывали дистиллированной водой с использованием ультразвука и высушивали бумажными штифтами. Дальнейшее лечение отличалось у пациентов основной группы и группы сравнения.

Основная группа. После обработки КК, описанной выше, с помощью каналонаполнителя его заполняли пастой Купрал. Затем в КК вводили ГШ, вокруг головки которого предварительно обматывали хлопчатобумажную нить, другой конец нити выводили за пределы временной пломбы. Через срок от 2 недель до 3 месяцев ГШ и Купрал из КК удаляли. При необходимости проводили дополнительно расширение канала для создания бульшей конусности и обеспечения оптимальных условий для последующего пломбирования. Проводили ещё раз медикаментозную обработку КК и пломбировали его методом латеральной конденсации гуттаперчи с использованием силера «Sealapex».

Группа сравнения. Хорошо проходимый корневой канал. После обработки КК, описанной выше, его при помощи каналонаполнителя заполняли препаратом на основе гидроксида кальция: «Metapasta» или «Calasept». Затем ставили временную пломбу из «Ketac Molar». Лечение проводили в сроки до 2 недель. Затем гидроксид кальция удаляли из канала с помощью ультразвука и далее действовали так же, как в основной группе. Корневой канал, проходимый до 2/3 длины. Четырёх пациентов группы сравнения с труднопроходимыми КК мы лечили традиционным резорцин-формалиновым методом, в связи с тем, что они отказались от проведения физиотерапевтического лечения.

Математическую обработку результатов исследований проводили с помощью персонального компьютера и общеизвестного программного

обеспечения (Microsoft Exel, Accès, SPSS for Windows). Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием критерия t Стьюдента. При качественных наблюдениях использовали методы статистической оценки согласия с помощью критерия %2. Использовали многофакторный дисперсионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лабораторные исследования. При анализе сканоэлектронограмм (СЭГ) учитывали: наличие на стенках КК микрофлоры, «смазанного» слоя, об-турацию отверстий дентинных трубочек наночастицами Купрала, глубину их проникновения в дентинные трубочки, импрегнацию перитубулярного дентина.

Отсутствие медикаментозной обработки демонстрировало наличие на стенках КК обильной смешанной микрофлоры. В тех случаях, когда медикаментозную обработку КК проводили, микрофлоры на стенках было значительно меньше. При этом на СЭГ хорошо была видна поверхность стенки КК и открытые отверстия пустых дентинных трубочек. В случаях проведения наноимпрегнации в зубах, где перед этим не использовали медикаментозную обработку КК, наблюдалось меньшее количество микрофлоры. Видимые отверстия дентинных трубочек были обтурированы конгломератами наночастиц Купрала. Однако трудно было определить, все ли отверстия трубочек обтурированы, поскольку этому мешала микрофлора. Таким образом, нами было выявлено, что проведение наноимпрегнации Купралом без предварительной медикаментозной обработки КК снижает их обсемененность микрофлорой, но не устраняет её полностью. Перед проведением наноимпрегнации обязательно удаление «смазанного слоя» со стенок КК для открытия отверстий дентинных трубочек.

Экспериментальное изучение влияния длительности наноимпрегнации на особенности распределения и глубину проникновения частиц ГМК в дентин корня проводили на зубах 1-й подгруппы основной группы (12 зубов). Длительность наноимпрегнации с помощью ГШ составляла 1 сутки, 1, 2 недели, а также 1 или 2 месяца.

Анализ СЭГ сколов зубов показал, что при длительности 1 сутки на-ноимпрегнация дентина очень неравномерна.

При длительности 1 неделя — наночастицы Купрала полями разной плотности выстилали поверхность стенки КК, встречались лишь редкие, единичные отверстия пустых дентинных трубочек.

При длительности 2 недели мы не выявили отверстий пустых дентинных трубочек. Все трубочки были обтурированы (рис. 1).

1 1

Рис. 1. Поверхность стенки корневого канала зуба. Медикаментозная обработка. Наноимпрегнация 2 недели. СЭМ ув. х 1 ООО: А — дентинные трубочки, заполненные наночастицами Купрала, Б — отверстия рукавов апикальной дельты

При длительности 1 месяц мы не обнаружили типичных для наноимп-регнации с меньшими сроками «пробок» Купрала, обтурирующих отверстия дентинных трубочек. Во всех препаратах наблюдали равномерное выстилание стенок дентинных трубочек наночастицами Купрала. В ряде случаев весь просвет трубочки был заполнен наночастицами, но чаще по центру трубочки оставалось небольшое пространство диаметром 50—100 нм (рис. 2). Исключительно все трубочки были выстланы наночастицами Купрала. Отмечена зональная импрегнация Купралом интертубулярного дентина, что также может быть обусловлено различием в электропроводности тех или иных участков корневого дентина зуба.

Поперечные спилы корней зубов позволили нам проанализировать глубину проникновения наночастиц Купрала в дентинные трубочки в зависимости от длительности проводимой наноимпрегнации. Так, при длительности наноимпрегнации 1 сутки наблюдалось проникновение наночастиц в глубину трубочек на 100—200 нм, / неделя — на 35-50 мкм, 2 недели — до 1,2—1,5 мм и начинающаяся импрегнация интертубулярного дентина, 1 месяц — до 2-2,5 мм. Ряд трубочек были заполнены наночастицами на меньшую глубину, что может быть обусловлено как различием в электропроводности дентина в разных участках корня, так и тем фактом, что не все дентинные трубочки достигают цемента на поверхности корня, а могут еле-по заканчиваться в дентине (Мамедова Ф. М., Крахмалёв В. А., 1988).

Г

Рис. 2. Поверхность стенки корневого канала зуба. Медикаментозная обработка. Наноимпрегнация 1 месяц. СЭМ ув. х 1000: А — стенки дентинных трубочек выстланы наночастицами Купрала, Б — участки интертубулярного дентина импрегнированы наночастицами Купрала

Таким образом, было выявлено, что с увеличением длительности ГФ, увеличивается глубина проникновения частиц ГМК в дентинные трубочки, а также интенсивность и равномерность наноимпрегнации.

Результаты клинических исследований. Анализ результатов клинического исследования проводили в три этапа. Целью первого этапа было сравнение эффективности лечения ХАП традиционными методами и методом наноимпрегнации ГМК с помощью ГФ. Второй этап проводили с целью более детального изучения самой методики наноимпрегнации в аспекте влияния разных факторов, определения характера влияния этих факторов на эффективность лечения в совокупности с результатами эксперименталь-I ных исследований. Третий этап заключался в разработке алгоритма прове-( дения наноимпрегнации с учётом конкретной клинической ситуации.

Субъективные и объективные данные, полученные в результате обследования больных на этапах лечения, непосредственно после него и в те-j чение 1-2 месяцев от его начала оценивали как ближайшие результаты, а спустя 6 месяцев, 1, 2 или 3 года — как отдалённые.

Ближайшие результаты. В основной группе пациентов наблюдалось более выраженное (на 6-11%) увеличение числа зубов с положительной клинической симптоматикой (рис. 3). Хотя статистически значимых различий между группами выявлено не было (р>0,05).

Отдаленные результаты. Пациенты основной группы не предъявляли ! жалоб в сроки обследования 6 месяцев и позднее от начала лечения.

%

100

80

60

40

20

положительная д анамика

»________________ -............__ ......................

нет поло! сительной динаь ики

-ж

Группы пациентов: Основная + Сравнения + "А- Основная -■в" Сравнения -

1-3 сутки 2 нед. 1 мес.

Сроки наблюдения от начала лечения

2 мес.

Рис. 3. Изменение числа зубов (%) с выявленной и отсутствующей положительной клинической динамикой в ближайшие сроки наблюдения за больными двух групп

В группе сравнения через 6 месяцев число зубов без положительной клинической динамики увеличилось до 5 (через 2 мес. их было 4), а через 12—24 месяца — до 6 зубов. Четыре зуба через 2 года после начала лечения были удалены в связи с периодически возникающими обострениями (зубы были с хорошо проходимыми КК). Два зуба незначительно беспокоили пациентов (периодически возникающие неприятные ощущения) и они отказались от их повторного лечения или удаления (КК этих зубов были проходимы до 2/3 и при лечении был использован резорцин-формалиновый метод). Таким образом, в сравнении с традиционными методами, использование наноимпрегнации при эндодонтическом лечении ХАП увеличивает число случаев с положительной клинической динамикой в отдаленные сроки наблюдения на 12-14 %.

Результаты рентгенологического анализа. В дальнейшем, при описании результатов исследования мы исключили данные по зубам с фиброзной формой ХАП{5 зубов — в основной и 6 — в группе сравнения), так как при этом на рентгенограмме отсутствует очаг деструкции костной ткани, и мы не можем наблюдать за динамикой процесса.

Зубы с хорошо проходимыми корневыми каналами. Через 6 и более месяцев в основной группе мы не наблюдали ни одного случая отрицательной рентгенологической динамики. В группе сравнения через 6 месяцев отрицательная рентгенологическая динамика наблюдалась в области 10 зубов (26,3 %). Через 12-24 месяца — в области 4 зубов (10,5 %). Различия по этим показателям между двумя группами оказались статистически до-

стоверными (р<0,05). В группах зубов с положительной рентгенологической динамикой можно выделить 2 подгруппы: зубы с полным восстановлением периапикальных тканей; зубы с частичным восстановлением пе-риапикальных тканей (табл. 5).

Таблица 5

Результаты рентгенологической оценки лечения больных с апикальным периодонтитом в отдаленные сроки наблюдения в зависимости от степени восстановления периапикальных тканей (абс., %)

Группы пациентов Сроки наблюдения от начала лечения

6 месяцев 1 год 2-3 года

Восстановление периапикальных тканей

полное частичное полное частичное полное частичное

Основная (п=23, 100%) 0 23 (100%) 6 (26%) 17 (74%) 14 (61%) 9 (39%)

Сравнения 0 22 (100%) 1 (3,6%) 27 (96,4%) 5 (18%) 23 (82%)

п = 22, 100% п = 28, 100% п = 28, 100%

Р р>0,05 р<0,05 р<0,05

Таким образом, при использовании ГФ в булынем числе случаев (по сравнению с традиционными методами лечения) в отдалённые сроки наблюдения отмечается полное восстановление костной ткани. Средние значения показателя уменьшения размера периапикального очага деструкции во все сроки отдалённого наблюдения увеличивались в обеих группах. Но при этом можно отметить, что среднее уменьшение очага деструкции через 2—3 года в основной группе составило 3,5±0,2 балла, то есть на 75 % от его первоначального размера, а в группе сравнения — 2,9+0,3 балла, что составляет в среднем 50 % (табл. 6).

Таблица 6

Показатель уменьшения периапикального очага деструкции костной ткани (М±т, баллы)

Группы пациентов Сроки наблюдения от начала лечения

6 мес. 1 год 2-3 года

Основная (п=45) 2,00 ± 0,221 2,92 ±0,310 3,50 ± 0,224

Сравнения (п=36) 1,36 ±0,334 2,36 ±0,221 2,92 ± 0,303

Р 0,002 0,006 0,004

Зубы с корневыми каналами, проходимыми до 2/3 длины. В основной группе было 16 зубов с КК, проходимыми до 2/3 длины. Среди этих зубов во все отдалённые сроки мы не наблюдали ни одного случая отрицательной рентгенологической динамики. В группе сравнения было всего 4 зуба с КК, проходимыми до 2/3 их длины (табл. 3, эти зубы лечили резорцин-формалиновым методом). У 2 зубов на протяжении всех сроков наблюдения мы не наблюдали на рентгенограммах никаких изменений — ни положительных, ни отрицательных. У 2 других зубов уже через 6 месяцев произошло увеличение размера очага деструкции костной ткани, которое сохранялось на том же уровне через 1 и 2 года. Тем не менее, незначительное число наблюдений не позволяет нам сравнивать полученные результаты с результатами в основной группе.

В табл. 7 представлена зависимость рентгенологической динамики от причины, по которой КК зубов основной группы не были пройдены на всю длину. Медленнее всего заживление очага деструкции происходит в области зубов, леченных ранее резорцин-формалиновым методом, что, видимо, связано со значительным снижением электропроводности их тканей.

Таблица 7

Показатель уменьшения очага деструкции костной ткани

в зависимости от причины неполной проходимости корневых каналов у пациентов основной группы (п=22)

Причины неполной проходимости корневых каналов зубов Показатель уменьшения очага деструкции костной ткани (М±ш, баллы)

Сроки наблюдения В среднем:

Змее. 6 мес. 1 год 2—3 года

Резорцин-формалиновый метод (1) 1,3+0,22 2,0±0,40 2,7+0,37 2,7+0,21 2,2±0,28

Цементная пломба (2) 2,0±0,41 3,1 ±0,32 3,2+0,34 4,0+0,35 3,1±0,30

Отломок инструмента (3) 2,0±0,27 2,0+0,25 4,1±0,48 4,3+0,42 3,1±0,29

Облитерация (4) 3,0±0,23 3,3+0,37 4,1±0,50 4,1±0,41 3,6±0,33

Примечание: р (1-4) <0,05 во все сроки наблюдения.

Мы сравнили эффективность лечения с применением метода нано-импрегнации зубов, у которых КК проходимы до 2/3 длины с таковыми, где КК хорошо проходимы. При проходимости КК до 2/3 в отдалённые сроки в бульшем числе случаев наблюдается полное восстановление очага деструкции по сравнению с зубами, где КК хорошо проходимы (рис. 4).

□ Полное восстановление костной ткани □ Частичное восстановление костной ткани

100%

6/до 3/3 6/до 2/3 12/до 3/3 12/до 2/3 24 /до 3/3 24 /до 2/3 Срок наблюдения от начала лечения (мес.)/ степень проходимости

Рис. 4. Зависимость числа зубов с полным и частичным восстановлением костной ткани в периаггакалъной области (%) от проходимости их корневых каналов при использовании наноимпрегнации Купралом

Это явление мы объясняем тем, что при прохождении электрического тока через открытое апикальное отверстие, напряжение электрического поля в самом канале и его ответвлениях снижается и, следовательно, замедляется транспорт лекарственных частиц в дентин корня.

Зубы с корневыми каналами, проходимыми до 1/3 длины. В связи с тем, что степень проходимости КК зубов в данных случаях не позволяла использовать традиционные методы лечения, в группе сравнения пациентов с такими зубами не оказалось. В основной группе было 6 зубов, КК которых мы смогли пройти только до 1 /3 их длины. Все эти зубы имели периапикаль-ные очаги деструкции размером до 5 мм и ранее были лечены резорцин-формалиновым методом. К сожалению, вопреки нашим ожиданиям, ни в одном из отдаленных сроков наблюдения мы не наблюдали в области этих зубов признаков рентгенологического улучшения. Но стоит отметить, что всех больных с этими зубами нам удалось пронаблюдать в течение 3 лет, и ни в одном случае не выявлено увеличения очага деструкции костной ткани. Кроме того, эти зубы до начала лечения беспокоили пациентов периодически возникающими ноющими болями и болями при накусывании. После проведения наноимпрегнации эти симптомы исчезли.

Комплексный анализ влияния ряда факторов на эффективность лечения зубов методом управляемой наноимпрегнации. Для оценки характера влияния факторов мы разделили все клинические случаи в основной группе на подгруппы. Полученные данные показали, что, во-первых, с увеличением длительности наноимпрегнации увеличивается и эффект уменьшения размеров очагов разряжения в периапикальной области зубов.

Во-вторых, наиболее быстро уменьшение очагов деструкции происходит в области тех зубов, где КК проходимы на 2/3 длины или хорошо проходимы, а при проходимости каналов до 1/3 — очаг деструкции костной ткани не меняется. Первоначальный размер очага деструкции костной ткани (в пределах до 1 см) не оказывает значительного влияния на рентгенологические показатели (р>0,05).

Проведение многофакторного дисперсионного анализа подтвердило полученные нами данные. Из числа оцененных факторов наиболее значимым оказался фактор длительности проведения наноимпрегнации, который на 46,15 % определяет эффективность лечения деструктивного периодонтита. На втором месте оказался фактор степени проходимости КК, определяющий успех лечения на 36,19 %. Гораздо в меньшей степени на результат влияет размер очага деструкции костной ткани — 7,93 %.

ВЫВОДЫ

1. Степень проникновения наночастиц ГМК в дентинные трубочки корня зуба зависит от длительности проведения наноимпрегнации методом гальванофореза и составляет в среднем: в течение суток 100-200 нм, в течение недели — 35—50 мкм, в течение 2 недель — 1,2—1,5 мм и в течение месяца — до 2,5 мм. При этом увеличение срока гальванофореза повышает интенсивность и равномерность наноимпрегнации.

2. В сравнении с традиционными методами, использование наноимпрегнации при эндодонтическом лечении апикального периодонтита увеличивает в среднем число случаев:

— с положительной клинической динамикой на 6—11% — в ближайшие сроки наблюдения; на 12—14% — в отдаленные;

— с положительной рентгенологической динамикой: спустя 6 месяцев — на 31 %, через 1-2 года — на 12,5 %;

— с полным восстановлением костной ткани в периапикальной области зубов для хорошо проходимых каналов: — через 1 год — на 22,4 %, через 2-3 года — на 43,0 %; для корневых каналов, проходимых до 2/3 — спустя 6 месяцев — на 6,7 %, через 1 год — на 56,4 % и через 2 года наблюдения — на 55,0 %.

Использование наноимпрегнации в среднем в 1,2 раза ускоряет процесс восстановления костной ткани в области очагов деструкции.

3. Наибольшее влияние на эффективность эндодонтического лечения зубов методом наноимпрегнации оказывают степень проходимости корневого канала и длительность этой процедуры. Наиболее благоприятными для лечения являются зубы с корневыми каналами, проходимыми на глубину около 2/3. На втором месте — зубы с хоро-

шо проходимыми каналами, и наименее благоприятны в прогностическом плане зубы с корневыми каналами, проходимыми на глубину до 1/3.

Сила влияния на эффективность эндодонтического лечения апикального периодонтита методом управляемой наноимпрегнации таких факторов, как степень проходимости корневых каналов, размер очага деструкции костной ткани в периапикальной области и длительность наноимпрегнации, составляет, соответственно: 36,19 %; 7,93 % и 46,15%.

4. Наиболее выраженный эффект наноимпрегнации наблюдается при её длительности 4 недели. Для лечения фиброзной формы апикального периодонтита достаточно 2-недельной длительности процедуры. Превышение месячной длительности процедуры слабо влияет на эффективность лечения. Лечение зубов, в которых ранее применяли резорцин-формалиновый метод, требует большей длительности наноимпрегнации (до 2-3 месяцев).

5. Разработанный на основе научных фактов и клинического опыта алгоритм проведения управляемой наноимпрегнации дентина корня зуба гидроксидом меди-кальция с помощью гальванофореза позволяет использовать эту методику практически во всех случаях эндодонтического лечения зубов с хроническим апикальным периодонтитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Перед проведением управляемой наноимпрегнации протокол ирригации корневого канала зуба обязательно должен включать использование раствора хелатора (17 % ЭДТА — 5 мин) и 3 % раствора гипох-лорита натрия — 30 мин — для удаления смазанного слоя. Перед введением пасты Купрала корневой канал необходимо промыть дистиллированной водой с ультразвуком.

2. Проводить инструментальную подготовку корневого канала зуба перед проведением управляемой наноимпрегнации и выбирать её длительность следует в соответствии с разработанным алгоритмом (табл. 8).

3. Длительность наноимпрегнации Купралом в качестве дополнительной лечебной процедуры при эндодонтическом лечении пульпита и фиброзного апикального периодонтита может не превышать 2 недель. При лечении деструктивных форм периодонтита (исключая радику-лярные кисты) длительность наноимпрегнации должна составлять не менее1 месяца. В зубах, которые ранее лечились резорцин-формалиновым методом, длительность наноимпрегнации может составлять 2— 3 месяца.

Таблица 8

Управление наноимпрегнацией в разных клинических ситуациях

Клиническая ситуация Особенности инструментальной подготовки КК Длительность наноимпрегнации

Лечение пульпита экстирпационным методом нет 2 недели

методом глубокой ампутации расширить до 1/2 длины 2 недели — 1 месяц

Лечение ХАП фиброзная форма расширить от 1/2 до 2/3 длины 2 недели

гранулирующая форма расширить от 1 /2 до всей длины 1 месяц

гранулематозная форма, дефект костной ткани до 1 см расширить от 1 /2 до всей длины 1 месяц

Зуб ранее лечился с помощью резорцин-формалинового метода расширить от 1/2 до всей длины 2—3 месяца

Отломок инструмента в КК (средняя или апикальная треть) расширить до отломка 1 месяц

Остатки пломбировочного материала в КК расширить от 1/2 до 2/3 длины 1 месяц

Перфорация стенки КК перфорацию изолировать материалом «Pro root» МТА с учетом вышеперечисленных ситуаций

Наличие дефекта костной ткани в области фуркации расширить КК в корнях, ограничивающих дефект от 2/3 до всей их длины 2—3 месяца

Наличие костных карманов до 2/3 длины корня расширить от 2/3 до всей длины 2—3 месяца

4. При лечении хронического апикального периодонтита методом нано-импрегнации необходимо через 3-7 дней после первого посещения заменить пасту Купрала на новую порцию.

5. Обязательным условием эффективного использования метода управляемой наноимпрегнации является обеспечение дренирования КК и обеспечение контакта гальванического элемента с ротовой жидкостью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Румянцев В. А., Замотаев С. А., НиколаянЭ. А., РодионоваЕ. Г. Применение наноимпрегнации купралом и штифтов из полипропилена при эндодонтическом лечении зубов // Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов ЦФО РФ с международным участием). - Тверь, «Триада», 2008. — 384 е., С. 324.

2. Горева Л. А., Николаян Э. А., Родионова Е. Г., Цатурова Ю. В., Чер-джиева Ф. Б., Чахкиева Ф. Д. Эндодонтическое лечение зубов с применением гальванофореза Купрала // Там же, С. 280—281.

3. Румянцев В. А., Родионова Е. Г., Замотаев С. А., Николаян Э. А. На-ноимпрегнационные технологии в эндодонтии // Международный форум по нанотехнологиям 3-5.12.2008 (Сборник тезисов докладов научно-технологических секций), том 2. — М., 2008 — 536 е., С. 337—339.

4. Румянцев В. А., Замотаев С. А., Николаян Э. А., Родионова Е. Г., Цатурова Ю. В. Применение при эндодонтическом лечении зубов наноимпрегнации Купралом и штифтов из полипропилена // XIV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии»,— С.-Петербург, 12-14.05.2009. — 231 е., С. 176-177.

5. Румянцев В. А., Родионова Е. Г., Замотаев С. А., Николаян А. Э., Чер-джиеваФ. Б., Цатурова Ю. В., КрутоваС. Н. Технология наноимпрегнации в эндодонтии // Сборник тезисов докладов участников II Международного форума по нанотехнологиям 6—8.10.2009. — М., Росна-но. - 728 е., С. 625-627.

6. Румянцев В. А., Николаян Э. А., Родионова Е. Г., Бочкарев А. Н., Чер-джиева Ф. Б., Замотаев С. А. Эндодонтическое лечение зубов с применением наноимпрегнации Купралом и штифтов из полипропилена // Стоматология. — 2009, том 88, № 5, С. 11-15.

7. Родионова Е. Г., Румянцев В .А. Технологии наноимпрегнации при эндодонтическом лечении зубов // Нанотехнологии и наноматериалы (Материалы международной научно-технической конференции). — М., Изд-во МГОУ, 2009. - 531 е., С. 305-310.

8. Румянцев В. А., Николаян Э. А., Родионова Е. Г., Замотаев С. А., Цатурова Ю. В., Черджиева Ф. Б., Тубаева Е. А. Повышение качества эн-додонтического лечения зубов с помощью наноимпрегнационной технологии (экспериментальное исследование) // Актуальные вопросы

теоретической и прикладной медицины (Ежегодный сборник научно-практических работ). — Тверь, «Фактор», 2009. — 304 е., С. 286-288.

9. Румянцев В. А., Родионова Е. Г., Замотаев С. А., Задорожный Д. В., Черджиева Ф. Б. Эндодонтическое лечение зубов с применением на-ноимпрегнационных технологий // Стоматолог-практик. — 2010, № 3, С. 86-88.

10. Румянцев В. А., Родионова Е. Г., Замотаев С. А., Задорожный Д. В., Черджиева Ф. Б., Ольховская А. В., Николаян Э. А. Применение на-ноимпрегнационных технологий при эндодонтическом лечении зубов // Перспективы развития стоматологии (Материалы I Межрегионального инновационного молодежного научного конвента). — Тверь, 2010. - 79 е., С. 12-19.

11. Родионова Е. Г. Наноимпрегнационные технологии в эндодонтии // Общие и частные вопросы медицины.— Тверь, 2010. — С. 184-186.

12. Николаян Э. А., Родионова Е. Г., Замотаев С. А. Эндодонтическое лечение зубов методом наноимпрегнации с применением полипропиленовых штифтов // 57-я Межвузовская научная конференция, посвященная 75-летию Тверской государственной медицинской академии: материалы конференции, (21.04 2011). — Тверь, 2011. — С. 41-43.

13. Румянцев В. А., Опешко В. В., Родионова Е. Г., Задорожный Д. В. Наноимпрегнационная технология в эндодонтии // Актуальные вопросы стоматологии (Материалы VII Межрегиональной научно-практической конференции, поев. 20-летию стоматологического ф-та Рязанского ГМУ им. акад. И. П. Павлова). — Рязань, 2011. — 321 е., С. 123-127.

14. Румянцев В. А., Николаян Э. А., Задорожный Д. В., Ольховская А. В., Цатурова Ю. В., Родионова Е. Г. Сравнительная гистологическая оценка эффекта эндодонтической наноимпрегнации дентина зубов методами депо- и гальванофореза гидроксида меди-кальция (Экспериментальное исследование)//Эндодонтия today. — 2012, № 1, С. 40-45.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

Родионова Е. Г., Румянцев В. А. Устройство для эндодонтической наноимпрегнации (ТГМА, № 2971 от 9.02.2011).

Список сокращений

ГМК — гидроксид меди-кальция

ГФ — гальванофорез

ГШ — гальванический штифт

КК — корневой канал

СЭГ —- сканоэлектронограмма

СЭМ — сканирующая электронная микроскопия

ХАП — хронический апикальный периодонтит

Подписано в печать 14.03.2012. Формат 60х84'/16. Уч.-изд.л. 1,0. Гарнитура NewtonC. Тираж 100. Заказ 7.

Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии 170100, Тверь, Советская, 4. Тиражирование методом ризографирования в типографии редакционно-издательского центра ТГМА. г.Тверь, Беляковский пер., 21 тел. (4822) 42-04-26 e-mail: rpc.tver@mail.ru

Осложненные формы кариеса зубов (пульпит и апикальный периодонтит) в структуре стоматологических заболеваний составляют около одной трети и требуют проведения сложных эндодонтических манипуляций врачом-стоматологом [24, 75, 100, 147, 169, 170]. По причине этой патологии удаляется до 80% от числа всех зубов, подлежащих удалению по тем или иным показаниям [28, 58].

Повышение эффективности эндодонтического лечения остается актуальной и пока не решенной проблемой стоматологии на протяжении последних десятилетий. Современная эндодонтия немыслима без качественного рентгенологического исследования, эндодонтического микроскопа, ультразвуковых приборов для обработки корневых каналов, апекслокаторов и целого арсенала различных эндодонтических инструментов: от К- и Н-файлов до самоадаптирующихся файлов (САФ) и реципрокных инструментов, требующих использования специальных приводов. Для медикаментозной обработки корневых каналов используются антисептики, ферменты, антибиотики, специальные шприцы и устройства для их промывания [169]. Столь же разнообразны, не всегда дешевы и доступны системы и способы обтурации разветвленной сети корневых каналов, используемые для этого мягкие (силеры) и твердые (филлеры) пломбировочные материалы, инструменты для пломбирования. Борьба с эндодонтической инфекцией предусматривает применение кофердама (рубердама) и работу с ассистентом в четыре руки. Длительность лечения одного многокорневого зуба достигает 2 часов и, как правило, не завершается полностью в одно посещение. А стоимость такого лечения, например, в ряде частных стоматологических клиник США может сравниться со стоимостью небольшой виллы на берегу океана.

Несвоевременное или некачественное эндодонтическое лечение приводит к ранней потере зубов, росту частоты одонтогенных инфекций (эндокардита, ревматизма, гломерулонефрита), сокращению срока службы протезов.

Хронические апикальные очаги фокальной инфекции постепенно вызывают хроническую интоксикацию и сенсибилизацию организма больного, что может отягощать течение общесоматических заболеваний.

Существуют значительные сложности при эндодонтическом лечении зубов с атипичным числом и расположением корневых каналов, облитериро-ванными и искривленными корневыми каналами, дентиклями и петрифика-тами пульпы, с отломками инструментов в канале. Большую проблему представляет обработка и обтурация С-образных корневых каналов, наиболее часто (до 48% случаев) встречающихся у представителей монголоидной расы, населения стран Азии [190]. Но даже при отсутствии всех вышеперечисленных особенностей, при хорошо проходимом магистральном корневом канале, часто не представляется возможной качественная обработка всего пульпар-ного пространства из-за очень сложной анатомии латеральных ответвлений и апикальной дельты.

Еще более серьезной проблемой является стерилизация и обтурация массы дентинных трубочек, открывающихся в просвет макроканала. Эти трубочки, имеющие диаметр от 0,8 до 2,5 мкм, пронизывают весь дентин корня зуба, а их число на 1 мм достигает 65 ООО. Такое современное представление о строении корней зубов позволяет говорить о них, как о нано-структурированных органах. Малый диаметр дентинных трубочек за счет сил поверхностного натяжения не дает возможности дезинфицирующим средствам проникать в них и оказывать влияние на обитающую там микрофлору [132].

Проблемы, связанные со стерилизацией и обтурацией сложной системы корневых каналов и дентинных трубочек, приводят к тому, что 60 - 80% работы специалиста, занимающегося эндодонтией, это - «ретритмент», то есть повторное лечение, перелечивание, при проведении которого процент успеха невелик [171, 191]. «За последние годы повторное эндодонтическое лечение стало одной из самых распространенных стоматологических процедур» [24, 25].

Указанные проблемы лечения пульпита и периодонтита диктуют необходимость разработки новых, более эффективных методик эндодонтического лечения зубов, включая такие, которые позволяют надежно стерилизовать и обтурировать не только разветвленную сеть корневых каналов, но и дентин-ные трубочки корня зуба.

К ним относятся наноимпрегнационные методы, разработанные немецкими и российскими исследователями в последние десятилетия. Методика «депофореза», предложенная проф. А. Кнаппвостом (Германия), представляет собой технологию электро - и ионофоретического введения в корневые каналы и дентинные трубочки ионов комплексного препарата гидроксида меди-кальция (ГМК), обеспечивающих стерильность и герметичность всей системы эндодонта. Метод гальванофореза (ГФ), разрабатываемый проф. В.А. Румянцевым, существенно упрощает, удешевляет и повышает эффективность применения ГМК, адаптирует технологию лечения к условиям России и развивающихся стран [190].

Однако, несмотря на известные преимущества метода ГФ ГМК, доказанные в результате серьезных научных и клинических исследований, этот метод в достаточной мере не используется врачами при эндодонтическом лечении зубов. Мы связываем это с тем, что еще не полностью определены параметры использования методики, ее технической и медицинской реализации, показания и противопоказания, а также особенности применения в зависимости от различных клинических ситуаций. Другой, не менее важной, на наш взгляд, причиной редкого использования ГФ является отсутствие репрезентативных исследований, оценивающих его эффективность в сравнении с традиционными методами лечения.

Цель исследования

Клинико-экспериментальное обоснование параметров управляемой наноимпрегнации гидроксидом меди-кальция дентина корня зуба при эндодонтическом лечении хронического апикального периодонтита.

Задачи исследования

1. В лабораторном экспериментальном исследовании наноимпрегнации гидроксидом меди-кальция на удаленных зубах оценить особенности и динамику его проникновения в систему корня зуба в зависимости от параметров проведения этой процедуры.

2. Сравнить клиническую эффективность использования метода наноимпрегнации гидроксидом меди-кальция и традиционных методов эндодонти-ческого лечения хронического апикального периодонтита в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

3. Оценить влияние ряда факторов (степень проходимости корневого канала, размер очага деструкции, длительность наноимпрегнации и др.) на эффективность эндодонтического лечения апикального периодонтита с применением метода наноимпрегнации.

4. На основе полученных результатов разработать алгоритм проведения управляемой наноимпрегнации гидроксидом меди-кальция при эндодонтиче-ском лечении зубов.

Научная новизна

1. В работе впервые с помощью электронно-микроскопического исследования выявлены особенности распределения и определена глубина проникновения наночастиц гидроксида меди-кальция в дентин корня зуба в зависимости от длительности проведения наноимпрегнации и качества медикаментозной обработки корневого канала.

2. Доказано, что проведение эндодонтической наноимпрегнации гидроксидом меди-кальция приводит к большей клинической эффективности по сравнению с традиционным лечением хронического апикального периодонтита.

3. Впервые определена сила влияния ряда факторов (степени проходимости корневых каналов, размеров очага деструкции костной ткани, длительности наноимпрегнации и др.) на эффективность лечения апикального периодонтита.

4. Впервые на основе теоретических, экспериментальных и клинических исследовательских подходов разработан алгоритм эндодонтической наноим-прегнации дентина корня зуба частицами гидроксида меди-кальция.

Практическая значимость Практическая значимость исследования состоит в теоретическом, экспериментальном и клиническом обосновании и разработке метода управляемой наноимпрегнации дентина корня зуба, позволяющего существенно повысить эффективность лечения хронического апикального периодонтита. Разработан ориентированный на практикующего врача алгоритм управляемой эндодонтической наноимпрегнации гидроксидом меди-кальция, учитывающий конкретную клиническую ситуацию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Глубина и интенсивность импрегнации дентина корня зуба наночастицами гидроксида меди-кальция напрямую зависит от длительности проведения гальванофореза.

2. Повышение эффективности лечения и обеспечение благоприятного прогноза для больного с апикальным периодонтитом требует использования управляемой наноимпрегнации гидроксидом меди-кальция, проводимой в соответствии с разработанным алгоритмом, учитывающим конкретную клиническую ситуацию.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены на кафедрах пародонтологии и терапевтической стоматологии, а также в Клинике ГБОУ ВПО Тверской ГМА Минздравсоцразвития РФ, в практику частной клиники г. Твери «Дентал-М». Полученные результаты исследований используются в учебном процессе кафедр стоматологического профиля ТГМА .

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования доложены на Научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов

ЦФО РФ с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», Тверь, 2008; на I и II Международных форумах по нанотехнологиям, Москва, 2008, 2009; на XIV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», С.-Петербург, 2009; на Международной научно-технической конференции «Нанотехнологии и наноматериалы», Москва, 2009; на I Межрегиональном инновационном молодежном научном конвенте, Тверь, 2010; на VII Межрегиональной научно-практической конференции, поев. 20-летию стоматологического ф-та Рязанского ГМУ им. акад. И.П. Павлова, Рязань, 2011 и на Международном (российско-германском) научно-практическом семинаре «Нанотехнологии в стоматологии», Тверь, 2011.

Материалы диссертации заслушаны на расширенном заседании кафедры пародонтологии ТГМА 20 января 2012 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 2 - в центральной, рекомендованной ВАК печати.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), 3 глав собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 320 источников, из них -240 отечественных и 80 зарубежных авторов.

129 ВЫВОДЫ

1. Степень проникновения наночастиц гидроксида меди-кальция в ден-тинные трубочки корня зуба зависит от длительности проведения наноимпрегнации методом гальванофореза и составляет в среднем: в течение суток -100 - 200 нм, в течение недели - 35 - 50 мкм, в течение 2 недель - 1,2 - 1,5 мм и в течение месяца - до 2,5 мм. При этом увеличение срока гальванофореза повышает интенсивность и равномерность наноимпрегнации.

2. В сравнении с традиционными методами, использование наноимпрегнации при эндодонтическом лечении апикального периодонтита увеличивает в среднем число случаев:

- с положительной клинической динамикой на 6 - 11% - в ближайшие сроки наблюдения; на 12 - 14% - в отдаленные сроки наблюдения.

- с положительной рентгенологической динамикой: спустя 6 месяцев - на 31%, через 1 - 2 года - на 12,5%.

- с полным восстановлением костной ткани в периапикальной области зубов для хорошо проходимых каналов: - через 1 год - на 22,4%, через 23 года - на 43,0%; для корневых каналов, проходимых до 2/3 - спустя 6 месяцев - на 6,7%, через 1 год - на 56,4% и через 2 года наблюдения - на 55,0%.

Использование наноимпрегнации в среднем в 1,2 раза ускоряет процесс восстановления костной ткани в области очагов деструкции.

3. Наибольшее влияние на эффективность эндодонтического лечения методом наноимпрегнации оказывают степень проходимости корневого канала и длительность этой процедуры. Наиболее благоприятными для лечения являются зубы с корневыми каналами, проходимыми на глубину 2/3. На втором месте - зубы с хорошо проходимыми каналами, и наименее благоприятны в прогностическом плане зубы с корневыми каналами, проходимыми на глубину до 1/3.

Сила влияния на эффективность эндодонтического лечения апикального периодонтита методом управляемой наноимпрегнации таких факторов, как степень проходимости корневых каналов, размер очага деструкции костной ткани в периапикальной области и длительность наноимпрегнации, составляет, соответственно: 36,19%, 7,93% и 46,15%.

4. Наиболее выраженный эффект наноимпрегнации наблюдается при ее длительности от 4 недель. Для лечения фиброзной формы апикального периодонтита достаточно 2-недельной длительности процедуры. Превышение месячной длительности процедуры слабо влияет на эффективность лечения. Лечение зубов, в которых ранее применяли резорцин - формалиновый метод, требует большей длительности наноимпрегнации (до 2-3 месяцев).

5. Разработанный на основе новых научных фактов и клинического опыта алгоритм проведения управляемой наноимпрегнации дентина корня зуба гид-роксидом меди-кальция с помощью гальванофореза позволяет использовать эту методику практически во всех случаях эндодонтического лечения зубов с целью повышения его эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Перед проведением управляемой наноимпрегнации протокол ирригации корневого канала зуба обязательно должен включать использование раствора хелатора (17% ЭДТА 5 мин.) и 3% раствора гипохлорита натрия - 30 мин. - для удаления смазанного слоя. Перед введением пасты Купрала корневой канал необходимо промыть дистиллированной водой с ультразвуком.

2. Проводить инструментальную подготовку корневого канала зуба перед проведением управляемой наноимпрегнации и выбирать ее длительность следует в соответствии с разработанным алгоритмом (табл. 5.1).

3. Длительность наноимпрегнации Купралом в качестве дополнительной лечебной процедуры при эндодонтическом лечении пульпита и фиброзного апикального периодонтита может не превышать 2 недель. При лечении деструктивных форм периодонтита (исключая радикулярные кисты) длительность наноимпрегнации должна составлять не менее 1 месяца. В зубах, которые ранее лечились резорцин-формалиновым методом, длительность наноимпрегнации может составлять 2-3 месяца.

4. При лечении хронического апикального периодонтита методом наноимпрегнации необходимо через 3-7 дней после первого посещения заменить пасту Купрала на новую порцию.

5. Обязательным условием эффективного использования метода управляемой наноимпрегнации является обеспечение дренирования корневого канала и обеспечение контакта гальванического элемента с ротовой жидкостью.

6.Для эффективного использования метода наноимпрегнации корневой системы зуба и дентина корня Купралом необходима специальная теоретическая и практическая подготовка врача.