Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-лабораторное обоснование повышения качества эндодонтическоголечения зубов путем оптимальной герметизации доступа к корневым каналам

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

0420136191 3

Зиновьева Ольга Евгеньевна

Клинико-лабораторное обоснование повышения качества эндодонтического лечения зубов путём оптимальной герметизации доступа

к корневым каналам

14.01.14 - Стоматология (мед.науки) Диссертация

На соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, Профессор Кисельникова Л.П.

Москва-2013

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................................................5

ГЛАВА I Обзор литературы....................................................................................10

1.1. Современные представления об эндодонтическом лечении

и факторы, влияющие на его долгосрочные результаты............................10

1.2. Характеристика микрофлоры полости рта и системы корневого канала при эндодонтическом лечении..........................................................22

1.3. Роль обтурации эндодонтического доступа на этапах лечения пульпита...........................................................................................................27

1.4. Современные временные пломбировочные материалы: классификация, химический состав, свойства.............................................33

ГЛАВА II Материалы и методы исследования......................................................42

2.1. Материалы исследования........................................................................42

2.1.1. Характеристика обследованного контингента больных.........42

2.1.2. Характеристика исследуемых временных пломбировочных материалов.............................................................................................43

2.1.3. Принцип формирования исследуемых групп..........................47

2.2. Стоматологические методы обследования............................................51

2.2.1. Метод лечения пульпита............................................................52

2.2.2. Клинический метод исследования состояния временных пломб......................................................................................................54

2.2.3. Рентгенологический метод исследования................................54

2.3. Экспериментальное исследование (метод электронной микроскопии)...................................................................................................56

2.4. Микробиологическое исследование......................................................59

2.5. Статистический анализ............................................................................60

ГЛАВА III Экспериментальная оценка эффективности применения различных временных пломбировочных материалов для герметизации

эндодонтического доступа.............................................................................63

3.1. Результаты изучения электронной микроскопии поперечных шлифов зубов в области границы дентин - временный пломбировочный материал...........................................................................................................63

ГЛАВА IV Клинико - рентгенологическая и микробиологическая оценка эффективности применения различных временных пломбировочных материалов для обтурации эндодонтического доступа на этапах эндодонтического лечения.............................................................................68

4.1. Клиническая оценка эффективности применения различных видов временных пломбировочных материалов для геремтизации эндодонтического доступа.............................................................................68

4.2. Рентгенологическая оценка эффективности применения различных видов временных пломбировочных материалов для герметизации эндодонтического доступа.............................................................................71

4.3. Результаты микробиологического исследования.................................76

4.4. Способ обтурации эндодонтического доступа.....................................83

Обсуждение полученных результатов и заключение............................................85

Выводы.......................................................................................................................95

Практические рекомендации...................................................................................96

Список литературы

Приложения

Введение

Актуальность проблемы

Несмотря на развитие новых технологий и совершенствование методов эндодонтического лечения, вопрос развития осложнений в отдаленные сроки при лечении корневых каналов весьма актуален (Петрикас А.Ж. и соавт., 2002; Рабинович И.М., Цаболова И.Т., 2011; Митронин A.B., Герасимова М.М.,2012). По данным исследований Е.В. Боровского и Хубутия Н.Г. (2006г.), неудовлетворительное качество пломбирования корневых каналов однокорневых зубов составляет от 61,5% до 76,1%, многокорневых- 96,1%. По данным оценки качества эндодонтического лечения, его соответствия выработанным критериям, отечественные авторы констатируют относительно высокий показатель неудачных результатов в отдалённые сроки - от 50% до 60% (Соловьева A.M. и соавт., 1998; Пыжьянова М.Н., 2004; Майсигов М.Н. и соавт., 2008).

Причинами отсутствия стабильности результатов эндодонтического лечения являются многие факторы. Прежде всего, это отсутствие надежной изоляции операционного поля в процессе эндодонтического лечения, неполное удаление из системы корневого канала микроорганизмов и органических субстанций, которые могут быть резервуаром и питательным субстратом для микробных возбудителей (Овсепян А.П., Равинская A.A., 2006). Некачественная обтурация системы корневого канала приводит к апикальному микропросачиванию тканевой жидкости между стенкой корневого канала и пломбировочным материалом, что не позволяет предупредить размножение остаточной микрофлоры в канале (Боровский Е.В., Диева М.Б., 2003; Выочинов И.Н. и соавт., 2011; Alves J. et al., 1998; Barthel C.R. et al., 1999; Carratu P. et al., 2002). Все это касается апикальной герметизации. Но реинфицирование корневого канала возможно со стороны наддесневой части зуба, когда герметизация полости зуба, кариозной полости проведена неадекватно (Madison S., Wilcox L.R., 1988; Torabinejad М. et al., 1990; Beckham B.M. et al., 1993). Известны данные о способности анаэробной бактериальной флоры вызывать

деструктивные изменения в костной ткани в условиях, когда есть сообщение корневого канала и полости рта (Sundqvisl G., 1994; Weiger R., Rosendahl R., Lost C., 2000).

На протяжении последних лет значительное внимание обращают на загрязнение системы корневого канала через коронковый путь при несостоятельных реставрациях (Шпак Т.А., 2008; Tronstad L. et al., 2000; Saunders J.L. et al., 2004; Schwartz R.S., Fransman R., 2005). При оценке отдаленных результатов эндодонтического лечения, имеет место тот факт, что лечение по поводу пульпита и периодонтита проводится в несколько этапов (Атанян A.A., 2008; Trope М. et al., 1999; Coen S., 2002; Field J. et al., 2004). В течение этого времени используются различные временные пломбировочные материалы (стеклоиономерные цементы, цинк-сульфатные безэвгеноловые и эвгенолсодержащие цементы, светоотверждаемые цементы на основе уретанметакрилата) (Костромская H.H., Глотова О.Н., 2001; Максимовский Ю.М., 2008; Дмитриева JI.A., 2011). Существует мнение о том, что от вида временной реставрации во время эндодонтического лечения зависит состав и степень обсемененности микробной флорой корневого канала (Balto Н., 2002; Georgopoulou M.K. et al., 2008), однако данное предположение требует уточнения и детализации в клинике, так как вышеприведенные исследования описывают результаты полученные in vitro.

Таким образом, все вышесказанное позволяет говорить о высокой актуальности исследования, посвященного изучению повышения качества эндодонтического лечения путём оптимальной герметизации доступа к корневым каналам.

Цель исследования

Повышение качества эндодонтического лечения постоянных зубов путем разработки оптимальной герметизации эндодонтического доступа.

Задачи

1. Изучить характер краевого прилегания различных временных пломбировочных материалов на этапах эндодонтического лечения в эксперименте и клинике.

2. Определить уровень бактериального обсеменения в области корневой пломбы на этапах эндодонтического лечения в зависимости от применения разных видов временных пломбировочных материалов.

3. Выявить влияние нарушений краевой герметизации временных пломб на прогноз эндодонтического лечения.

4. Разработать оптимальный способ герметизации эндодонтического доступа на этапах лечения.

Научная новизна

Установлен уровень микробного обсеменения корневой пломбы при использовании различных временных материалов на этапах эндодонтического лечения.

По результатам клинических и лабораторных исследований были изучены взаимосвязи между видом временной пломбы, характером краевого прилегания и отдаленными результатами эндодонтического лечения.

Разработан метод изоляции эндодонтического доступа на этапах лечения в целях улучшения качества эндодонтического лечения (Патент на изобретение №2489986 «Способ герметизации эндодонтического доступа»).

Практическая значимость

Проведенные клинико-лабораторные исследования позволяют обосновать выбор временного пломбировочного материала для обтурации эндодонтического доступа на этапах эндодонтического лечения.

Разработанная методика двойной обтурации эндодонтического доступа на этапах эндодонтического лечения, включающая одномоментное применение цинк-сульфатного материала и стеклоиономерного цемента, позволит улучшить долгосрочные результаты лечения корневых каналов.

Полученные экспериментальные, микробиологические и клинико-рентгенологические данные позволят повысить эффективность эндодонтического лечения постоянных зубов.

Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные в ходе исследования, внедрены в педагогическую деятельность кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова; в практическую деятельность стоматологических клиник ООО "Аверон-МТ", г. Екатеринбург, "Грант-дент", г. Екатеринбург.

Основные положения, выносимые на защиту

По данным проведенных экспериментаных, микробиологических и клинико-рентгенологических исследований установлено ,что на эффективность эндодонтического лечения в постоянных зубах оказывает влияние способ герметизации эндодонтического доступа и виды временных пломбировочных материалов применяемых на этапах лечения.

Максимальная эффективность герметизации эндодонтического доступа на этапах эндодонтического лечения получена при использовании метода двойной изоляции, включающего одномоментное использование цинк-сульфатного материала и стеклоиономерного цемента.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- Конференции, посвященной II Всероссийскому конкурсу студенческих научных работ в стоматологии «Новые технологии и материалы в терапевтической стоматологии» , 17-18 мая 2007г., Пермь;

- IV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний». Санкт-Петербург, май 2008;

- Poster Session POl/Endodontics of the 22nd Congress of the International Association of Pediatric Dentistry Munich, Germany, 17-20 June 2009;

- Первой научно-практической конференции молодых учёных ЦНИИС и 4J1X «Инновационная наука - эффективная практика», май 2010;

- XXXIII Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ, май 2011;

- XXXIV Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ, март 2012.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ и 1 патент на изобретение №2489986.

Личное участие

Автором лично проводилось обследование 60 больных, заполнение первичной документации, эндодонтическое лечение 120 постоянных зубов по поводу пульпита, проведение клинической оценки 120 временных реставраций, забор материала для проведения микробиологического этапа исследования, подготовка 30 образцов и проведение лабораторного метода исследования, оценка отдаленных результатов эндодонтического лечения с помощью метода рентгенологического исследования (проанализировано 480 внутриротовых прицельных рентгенограмм), статистическая обработка данных.

Глава I. Обзор литературы 1.1. Современные представления об эндодонтическом лечении и факторы, влияющие на его долгосрочные результаты

Эндодонтия - это динамически развивающаяся дисциплина, имеющая клиническую и научную основы, которые позволяют занять ей достойное место среди других стоматологических направлений. Высококачественное эндодонтическое лечение является основой долгосрочного успешного результата.

На сегодняшний день существует большое количество мнений по поводу стандартов эндодонтического лечения. Однако все эти принципы основаны на биологической триаде Schildera, согласно которой система корневых каналов должна быть очищена и сформирована: очищена от органических остатков, инфицированных материалов, продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и сформирована для получения трёхмерного герметичного пломбировании всего внутриканального пространства (Schilder Н, 1974).

Американская эндодонтическая ассоциация (ААЕ) в 1994 опубликовала стандарты современного эндодонтического лечения. Согласно этим стандартам пломбирование системы корневого канала характеризуется как трёхмерная обтурация всей системы корневого канала как можно ближе к дентино-цементному соединению. Биосовместимый силер, использованный совместно с твердым пломбировочным материалом (гуттаперчей), должен обеспечивать адекватную изоляцию системы корневого канала. Качество эндодонтического лечения оценивается с помощью рентгенологического метода. По мнению ААЕ, только плотное, трехмерное заполнение канала, как можно ближе к дентино-цементному соединению, без перепломбировки или недопломбировки позволяет говорить об удовлетворительном лечении системы корневых каналов в ближайшие сроки.

В 1994 Европейское эндодонтическое общество (ESE) также разработало и опубликовало стандарты, необходимые для проведения качественного

эндодонтического лечения, которые были дополнены в 2006 году. В этом документе впервые включен пункт об обязательной изоляции операционного поля, отражены цели и принципы механической обработки корневых каналов, а также задачи ирригации, обтурации и рентгенологического контроля; указана необходимость адекватного восстановления зуба после эндодонтического лечения во избежание реинфицирования системы корневых каналов.

Стоматологическая Ассоциация России (СтАР) длительное время шла к тому, чтобы принять документ, формирующий стандарты эндодонтического лечения в отечественной стоматологии. Такой документ (Рекомендации по эндодонтическому лечению) был принят в ноябре 2003 года на III Всероссийском эндодонтическом конгрессе. В этом документе появился запрет на применение резорцин-формалинового метода, метода обтурации корневого канала одной пастой. Обозначены критерии оценки эндодонтического лечения, позволяющие говорить о правильном, в полном объёме проведённом лечении системы корневых каналов.

Однако, несмотря на наличие стандартов, как в отечественной, так и в зарубежной стоматологии, отдалённые результаты эндодонтического лечения и в настоящее время остаются неудовлетворительными. Данные о неудачах в эндодонтическом лечении в литературе колеблются от 34,2 % до 97% (Пыжьянова М.Н., Соловьева A.M., 2004; Боровский Е.В., Хубутия Н.Г., 2006; Ingl E.J., Bakland L., 2002; Kirkevang L.L. el al, 2000; Eriksen et al., 2002). И как указывает Боровский Е.В. (2006г.) в своих исследованиях, неудовлетворительное лечение однокорневых зубов составляет 61,5%, а при лечении многокорневых зубов этот показатель достигает 96,1%.

Понимая, что большинство эндодонтических проблем бактериологические по своей природе, их устранение считается самым важным этапом в терапии корневых каналов (Hulsmann М., Rummelin С., 1997, Senia E.S., Wildey W.L., 2003). Успех эндодонтического лечения зависит от условий, в которых

проводится лечение корневых каналов (Дубова М.А., Шпак Т.А., Корнетова И.В., 2005; Рабинович И.М., Корнетова И.В., 2011; Barnett F. et al., 1985; Baugh D., Wallace J., 2005). Зарубежные и отечественные исследователи постоянно ведут разработки новых методов эндодонтического лечения.

Качественная хемомеханическая обработка корневых каналов невозможна без изоляции операционного поля. Вопрос применения раббердама при эндодонтическом лечении однозначно решён в его пользу, большинством авторов (Овсепян А.П., Равинская A.A., 2006; Chugal N.M., et al., 2003). Известно, что основной причиной развития осложнений после эндодонтического лечения в отдалённые сроки, является контаминация системы корневых каналов микроорганизмами, которая возникает, в том числе, и в момент обработки каналов при попадании слюны. Применение раббердама напрямую связано с ещё одним важным фактором, о котором говорят многочисленные исследования, влияющим на результаты эндодонтического лечения: создание качественного доступа к системе корневых каналов (Коэн С., Берне Р., 2007; Kahn Н., 1982; Sjögren U et al., 1997; Siqueira J. F., 2002; Abbott P., 2004). Должно проводиться полное иссечение неполноценных реставраций, некротизированных тканей, так как при инструментальной обработке стружка инфицированных старых реставраций, опилки кариозного дентина могут попасть в просвет канала и могут быть выведены за пределы большого апикального отверстия. По мнению некотор