Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Влияние периодической гипобарической гипоксической стимуляции на течение бронхиальной астмы у детей и подростков

На правах рукописи

АЛЕМАНОВА Галина Дмитриевна

ВЛИЯНИЕ ПЕРИОДИЧЕСКОЙ ГИПОБАРИЧЕСКОЙ ГИПОКСИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ НА ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.08 Педиатрия

14.03.09 Клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оренбург - 2010 2 8 0 КГ 20и

004611832

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

член корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Балаболкин Иван Иванович Воляник Маргарита Николаевна

Скачкова Маргарита Александровна Узунова Анна Николаевна Чайникова Ирина Николаевна

Ведущая организация: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится « Л У » SL,2010 г.

в «/ О » часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при ГОУВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава (Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний ученого совета). Тел.:(3532)77-63-21,e-mail esoo.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии и на сайте ВАК.

Автореферат разослан «_ Jg » JU2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

Соловых Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу наиболее распространенных аллергических заболеваний у пациентов всех возрастов и представляет серьезную медико-социальную проблему. За последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости БА у детей и подростков. Возрастные особенности нервной, эндокринной и иммунной систем подростков определяют различные варианты клинического течения БА (Чучалин А.Г. с соавт., 2004; Астафьева Н.Г., 2005; Carvajal 1. et al., 2005; Yan D.C. et al., 2005).

Основой клинических проявлений и функциональных изменений при БА является хроническое персистирующее воспаление дыхательных путей, регулируемое различными клеточными элементами и медиаторами (Дугарова И.Д. с соавт., 2009; Busse WAV., Lemanske R.F., 2001; Barnes P.J., 2008). Признаки воспаления бронхов сохраняются даже в бессимптомный период заболевания и являются результатом изменений в иммунной системе, а их выраженность коррелирует со степенью тяжести заболевания. Расстройство иммунных механизмов является одним из факторов, влияющих на развитие воспалительных изменений в легких (Смирнова C.B. с соавт., 2005; Земсков A.M. с соавт., 2007; Barnes P.J., 2002). Вместе с тем, взаимосвязь между тяжестью БА и интенсивностью воспаления остается недостаточно изученной (Bousquet J. et al., 2000; Cohn L.. et al., 2004). Сложный патогенез БА не ограничивается аллергическим воспалением, он включает в себя и механизмы нейрогенного воспаления с участием нейропептидов, влияющих на течение заболевания (Лев Н.С., 2000; Casale Т.В.. 2006; By Nakanishi M. et al., 2008).

Степень разработанности проблемы. Особую значимость, наряду с традиционной лекарственной терапией, приобретает применение периодической гипобарической гипоксической стимуляции (ПГГС) для лечения атопической БА, а также повышения резистентности организма к различным неблагоприятным факторам (Меерсон Ф.З., 1981; Воляник М.Н., 1993; Федосеев Г.Б., 2005; Воляник О.В., 2008). Известно, что гипоксия вызывает в организме человека и в экспериментальных условиях полифункциональную ответную реакцию, определенная роль в которой отводится многокомпонентной иммунной системе, находящейся под контролем

нейрогуморальной регуляции (Lee A.K. et al, 1994). Основной механизм лечебного эффекта ПГГС обусловлен активизацией стресс-лимитирующих систем срочной адаптации и формированием структурного следа долговременной адаптации, направленных на компенсацию дефицита кислорода во вдыхаемом воздухе (Воляник М.Н., 1993; Твердохлиб В.П., Меерсон Ф.З., 1994; Архипенко Ю.В., Сазонтова Т.Г., 2005). Положительное влияние ПГГС на течение БА у детей и подростков в плане нормализации показателей иммунной системы детерминировано перестройкой регуляторных механизмов, включая как факторы антиоксидантной защиты, так и сдвиги в нейрогуморальной регуляции (Смолягин А.И., 1996).

Следует отметить, что до настоящего исследования не проводилось комплексного изучения особенностей различных звеньев иммунной системы и нейрорегуляции с участием нейропептидов у больных с атопической БА при проведении курса ПГГС; не определялись последствия комплексной перестройки нейроиммунорегуляции, возникшей в ходе ПГГС, на течение бронхиальной астмы; не разрабатывались комплексные критерии прогнозирования (с оценкой вышеперечисленных механизмов) клинической эффективности ПГГС.

В связи с этим особый научный интерес представляет обоснование клинико-иммунологической эффективности гипоксибаротерапии и ее влияния на аллергическое воспаление и его нейрогенный компонент у детей и подростков с БА в период ремиссии заболевания, что и определяет актуальность данного исследования.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - дать комплексную клинико-иммунологическую оценку гипоксибаротерапии у детей и подростков с атопической бронхиальной астмой, определить возможность прогнозирования ее длительного эффекта и разработать показания к применению этого метода.

Задачи исследования:

1. Установить особенности цитокинового профиля в период ремиссии при различной степени тяжести атопической БА у детей и подростков до ПГГС и сопоставить параметры цитокинового профиля в период ремиссии с тяжестью течения астмы.

2. Изучить динамику цитокинового профиля после ПГГС и через 3 месяца в зависимости от степени тяжести астмы и возраста пациента.

3. Определить концентрацию в периферической крови субстанции Р (СР) у детей и подростков с атопической БА средней тяжести перед ПГГС, после ее окончания и через 3 месяца.

4. Оценить показатели клеточного и гуморального иммунитета у пациентов того же возраста с среднетяжелой астмой до и после ПГГС.

5. Сравнить тяжесть течения астмы на протяжении года, предшествующего ПГГС и последующего за ней, и оценить эффективность гипоксибаротерапии в зависимости от степени тяжести заболевания.

6. Ретроспективно сопоставить клиническую эффективность ПГГС через год после гипоксибаротерапии с исходными показателями иммунитета и нейрогуморального статуса, их динамикой в процессе ПГГС и уровнем после ее окончания и на этом основании определить критерии прогнозирования вероятности длительного эффекта лечения по отдельным иммунологическим показателям.

7. Разработать математическую модель прогнозирования результата ПГГС по комплексу исходных показателей иммунитета с использованием дискриминантного анализа.

8. Разработать объективные показания к применению гипоксибаротерапии для реабилитации детей и подростков, больных БА.

Научная новизна исследования

На основе комплексного исследования у детей и подростков состояния иммунного, цитокинового и нейрогуморального статуса получены новые данные о степени выраженности аллергического и нейрогенного компонента воспаления в период ремиссии БА с учетом возраста ребенка и степени тяжести заболевания. Установлено достоверное повышение сывороточного содержания провоспалительных цитокинов (1Ь-1(3, 1Ь-4, 1Ь-5, 1Ь-18, №N-7) вне зависимости от степени тяжести астмы. Выявлены различия параметров цитокинового профиля и СР в зависимости от возраста больных: все изученные показатели при легкой степени тяжести (1Ь-1(3, 1Ь-4, 1Ь-5, 1Ь-18, №N-7) и большинство показателей при

среднетяжелой (1Ь-5, 1Ь-18, №N-7, СР) и тяжелой (1Ь-1(3, 1Ь-4, 1Ь-5, 1Ь-18) БА в период ремиссии достоверно выше у подростков, чем у детей. При нарастании степени тяжести астмы выявлены однотипные изменения параметров провоспалительных цитокинов (1Ь-5, 1Ь-18), проявляющиеся в значительном увеличении их уровня в сыворотке крови. Впервые установлена прямая корреляционная зависимость между клиническими данными (в баллах) и содержанием в сыворотке крови 1Ь-5, 1Ь-18 (г=0,68, р<0,05; г=0,65, р<0,05). Доказано клиническое значение повышения уровня провоспалительных цитокинов (1Ь-5, 1Ь-18) как маркеров выраженности аллергического воспаления, позволяющих оценить тяжесть течения астмы.

Выявлены однонаправленные изменения показателей иммунограммы вне зависимости от возраста больных БА средней степени тяжести в период ремиссии: достоверное повышение абсолютного количества С019-клеток, относительного количества эозинофилов и уровня общего ^Е. Большинство изученных показателей клеточного и гуморального звена иммунитета при БА в период ремиссии выше у подростков (изменения 70% показателей), чем у детей (50% показателей).

Впервые установлено корригирующее влияние ПГГС на цитокиновый статус больных в зависимости от возраста и степени тяжести астмы: положительная динамика цитокинов при легкой, среднетяжелой и тяжелой БА в период ремиссии выражена больше у детей (значительное снижение в сыворотке крови уровня 1Ь-1|3,1Ь-4, 1Ь-5, 1Ь-18, повышение №N-7 при легкой и среднетяжелой БА и снижение 1Ь-4, 1Ь-5, 1Ь-18 при тяжелой степени), чем у подростков (снижение уровня 1Ь-4, 1Ь-5 при легкой и среднетяжелой БА и 11,-18 при тяжелой).

Впервые установлено корригирующее влияние ПГГС на нейрогенный компонент воспаления при БА средней степени тяжести в период ремиссии: достоверное снижение уровня СР вне зависимости от возраста больных через 3 месяца после ПГГС (патент №2342663. «Способ контроля эффективности лечения нейрогенного воспаления при бронхиальной астме у детей»).

Курс ППГС при БА средней степени тяжести в период ремиссии привел к однонаправленным изменениям значений иммунологических показателей - снижение относительного содержания эозинофилов, количества общего 1§Е и ЦИК.

Впервые получены новые данные о механизме лечебного действия ПГГС: установлено, что клинический эффект ПГГС зависит от исходной (до лечения) выраженности различных компонентов воспаления: в группе больных с хорошим результатом выявляются высокие показатели аллергического воспаления и его нейрогенного компонента, в группе с неудовлетворительным результатом -высокие показатели инфекционного компонента воспаления.

Впервые предложены критерии прогнозирования длительного клинического эффекта ПГГС по уровню в периферической крови до й после курса отдельных показателей иммунитета (1Ь-5, 1Ь-18, относительного количества СО]9-, СБ4- клеток, лимфоцитов, ФП) и нейрогуморального статуса (СР).

Впервые предложена математическая модель прогнозирования клинического эффекта ПГГС при БА у детей и подростков по комплексу исходных показателей, характеризующих иммунный и цитокиновый статус.

Теоретическая и практическая значимость работы

Обоснована целесообразность применения в лечебных целях ПГГС при атопической Б А у детей и подростков и установлены дифференцированные показания к ее применению с учетом параметров иммунитета и нейрогуморального статуса до ПГГС, их динамики в процессе лечения и уровня после гипоксибаротерапии.

Установленный характер нарушений иммунного, цитокинового и нейрогуморального статуса в сочетании с клиническими данными расширяют знания в области патогенетических механизмов БА и могут быть использованы в лечебной практике в качестве ранних маркеров выраженности аллергического воспаления и его нейрогенного компонента.

Определение уровня 1Ь-5,1Ь-18, СР, относительного количества СО,9-, СБ4- клеток, суммарных лимфоцитов, ФП до курса ПГГС позволит проводить дифференцированный отбор больных для этого метода лечения. Положительная динамика таких показателей аллергического воспаления, как уровень - 1Ь-5,1Ь-18, а также уровень 1Ь-18 и СР в сыворотке крови после ПГГС позволят прогнозировать длительность сохранения ее эффекта, что будет способствовать рациональному ведению больных после гипокибаротерапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Получено разрешение на применение новой медицинской технологии «Способ повышения эффективности лечения бронхиальной астмы у детей и подростков с применением гипобарической гипоксической стимуляции» (ФС № 2010/045 от 25.02. 2010 г., федеральный уровень внедрения). Работа представлена на 10 Московском международном салоне инноваций и инвестиций, 2010г., получен диплом. Материалы работы использованы в реабилитации детей и подростков, страдающих атопической БА разной степени тяжести, имеющих дисбаланс показателей иммунитета, а также показателей, характеризующих признаки аллергического воспаления и его нейрогенного компонента. Разработанные стандарты по оценке клинической эффективности ПГГС используются в практике баропедиатров. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения баротерапии ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» (акт внедрения от 15.01.2010 г.); отделения восстановительного лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №2» (акт внедрения от 14.01.2010 г.), отделения респираторных аллергозов детского областного Центра аллергологии и клинической иммунологии (акт внедрения от 14.01.2010 г.). Материалы диссертации включены в лекционный курс и цикл практических занятий для студентов лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» (акт внедрения от 10.01.09 г.).

Апробация диссертации

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Российской научно - практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в педиатрии» (Оренбург, 2003); Межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья «Биохимия:, от исследования молекулярных механизмов - до внедрения в клиническую практику и производство» (Оренбург, 2003); III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); Юбилейной научной сессии, посвященной 60-летию Оренбургской медицинской академии (Оренбург, 2004); X Съезде педиатров России (Москва, 2005); IV конференции иммунологов Урала (Уфа, 2005); VI

Межрегиональной научно - практической конференции врачей Приволжско - Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2005); II Региональной научно - практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные вопросы аллергологии и клинической иммунологии в педиатрии» (Оренбург, 2008); Региональной научно-практической конференции «Педиатрия й детская хирургия в Приволжском федеральном округе»; симпозиуме «Новые возможности в терапии аллергических заболеваний» (Казань, 2009); X Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2009); на пленарном заседании Оренбургского регионального отделения Союза педиатров России (Оренбург, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ, из них 13 в журналах, рекомендованных ВАК, получен патент на изобретение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей и подростков с атопической БА в период ремиссии сохраняется дисбаланс показателей иммунитета и изменения нейрогуморального статуса, характеризующиеся высоким содержанием в периферической крови показателей аллергического воспаления (цитокинов) и его нейрогенного компонента (СР).

2. ПГГС в период ремиссии приводит к значительному улучшению дальнейшего течения астмы, что выражается существенным удлинением ремиссии и уменьшением суммарной балльной оценки основных признаков течения астмы (частоты, тяжести и длительности приступов бронхообструкции, резистентности к лекарственным средствам). ,

3. Клиническая эффективность гипоксибаротерапии определяется выраженностью разных компонентов воспаления при БА у детей. У больных с выраженным аллергическим воспалением и нейрогенным его компонентом клинический эффект ПГГС выше, чем у пациентов с инфекционным компонентом воспаления.

Прогнозирование длительного результата гипоксибаротерапии возможно по отдельным показателям иммунитета и нейрогуморального статуса перед курсом лечения, после его окончания и по динамике этих показателей, а также с помощью математической модели по комплексу показателей иммунитета одновременно.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 10 рисунками. Указатель литературы включает 290 источников, из них отечественных 110 и зарубежных 180. Работа выполнена в Оренбургской государственной медицинской академии.

Исследования проводились на базе Республиканского научного центра адапталогии (приказ МЗ РСФСР № 24 от 11.02.91 г.) в отделении восстановительного лечения (зав. отделением врач высшей категории - С.П. Даньшин), областном детском Центре аллергологии и клинической иммунологии ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №2» (главный врач - доктор медицинских наук, Б.Л. Колесников).

Определение иммунологических показателей проводилось в лаборатории областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (зав. лабораторией врач высшей категории - А.Т. Багаутдинов), проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета ГОУ ВПО ОрГМА (зав. проблемной лабораторией - доктор медицинских наук, профессор А.И. Смолягин), лаборатории Российского кардиологического научно - производственного комплекса МЗ РФ, института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, г. Москва (доктор медицинских наук, профессор В.П. Масенко).

Связь темы с научными программами

Выполнение диссертационной работы Алемановой Г.Д. «Влияние периодической гипобарической гипоксической стимуляции на течение бронхиальной астмы у детей и подростков» проводилось в

соответствии с планом НИР ОрГМА (номер государственной регистрации 098.00) по рекомендации проблемной комиссии научного центра здоровья детей РАМН в рамках проблемно-тематического плана НИР межведомственного научного Совета по общей патологии и патофизиологии РАМН ПКЗЗ. 06 «Патофизиология адаптационных процессов».

Личный вклад автора

Автором составлен дизайн исследования. Проведено планирование и организация исследования по всем разделам диссертации, включая постановку цели и задач, разработку программы исследования, выбор объектов и методов исследования, определение их объема, сбор информации, анализ и интерпретацию результатов, подготовку данных для оформления новой медицинской технологии, внедрение в практику. Участие автора в сборе материала для исследования более 80%, в анализе и внедрении результатов -100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В исследование было включено 129 пациентов в возрасте от 7 до 15 лет, в том числе, согласно классификации ВОЗ, 71 ребенок 7-9 лет (девочек-35, мальчиков-36) и 58 подростков 10-15 лет (девочек-26, мальчиков-32), больных верифицированной атопической БА разной степени тяжести, в периоде ремиссии. Диагноз БА верифицирован на основании данных анамнеза, жалоб, клинических симптомов, исследовании функциональных показателей дыхания, аллергологического обследования.

Основные клинические признаки заболевания (частота, тяжесть и длительность приступов бронхообструкции, резистентность к лекарственным препаратам) оценивались согласно Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2006) и ранжировались в зависимости от степени их выраженности по пятибалльной системе, предложенной K.M. Сергеевой с соавт. (1989) в нашей модификации (с учетом длительности ремиссий). Степень тяжести заболевания определялась по сумме баллов этих четырех показателей. Сумма баллов 4-8 соответствовала легкому течению заболевания, 9-13- средней степени

тяжести, от 14 и более - тяжелому течению. Для оценки эффективности лечения в год, предшествующий курсу ПГГС, и в год, последующий за ним, сравнивались основные клинические признаки тяжести течения астмы и длительность ремиссий. Эффект оценивался как хороший при разности баллов в анамнезе и катамнезе в течение года в 4 и более, как удовлетворительный - при разности в 3 балла и неудовлетворительный - при меньшем количестве баллов.

Распределение больных разного возраста по степени тяжести БА в год, предшествующий ПГГС, представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных, страдающих бронхиальной астмой, по степени тяжести до ПГГС (кол-во больных, %)

Возраст больных Легкая степень (4-8 баллов) Средняя степень (9-12 баллов) Тяжелая степень (14-20 баллов) Всего

7-9 лет 8 (11,3%) 56 (78,9%) 7 (9,86%) 71 (55%)

10-15 лет 6 (10,3%) 47 (81%) 5 (8,62%) 58 (45%)

Всего 14 (11%) 103 (80%) 12 (9%) 129 (100%)

В группе исследуемых пациентов как у детей, так и у подростков преобладали больные со среднетяжелым и легким течением БА. Средняя продолжительность болезни в годах составила у детей 3,70±0,33 лет, а у подростков 4,53±0,34 лет.

Курс ПГГС в условиях многоместной медицинской гипобарической барокамеры «Урал-1» проводили по стандартной методике. Длительность лечения составила 24 сеанса продолжительностью 1 час. Адаптация к барокамерной гипоксии осуществлялась путем постепенного подъема детей со скоростью 2-3 м/секунду, начиная с «высоты» 1000 метров, с ежедневным прибавлением по 500 метров до конечной высоты 3500 метров. Спуск осуществлялся со скоростью 1-3 м/ секунду.

Перед проведением гипоксибаротерапии все пациенты были в состоянии ремиссии, которая у половины из них длилась 3- 6 месяцев и значительно реже 10-11 месяцев. У всех больных наступление ремиссии было обусловлено рациональной базисной терапией.

У всех больных учитывалась динамика клинического состояния в процессе гипоксибаротерапии и в течение года после нее.

Оценка иммунного статуса проведена по параметрам клеточного и гуморального иммунитета у больных БА средней степени тяжести до и после курса ПГГС. Фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови оценена путём определения фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса по отношению к тест-культуре St. aureus. Субпопуляционный состав лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD19+) изучался в реакции иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител («Сорбент», Москва). Уровень IgA, IgM, IgG сыворотки крови определялся в реакции иммунодиффузии, общего IgE - методом ИФА с использованием наборов фирмы «АлкорБио». Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) изучали в реакции преципитации с раствором полиэтиленгликоля.

Содержание IL lß, IL-4, IL-5, IL-18, IFN-y (при разной степени тяжести БА) и уровень CP (при средней степени тяжести БА) определяли в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа до, после ПГГС и через 3 месяца (уровень IL-18 - до и после баролечения). Продукцию IFN-y и IL-4 определяли также в тесте in vitro при средней степени тяжести БА до и после курса ПГГС. Продукцию цитокинов стимулировали добавлением в среду конканавалина А (Кон А, Германия) в концентрации 10 мкг/мл. Исследования проводились на стандартных наборах: ООО "Протеиновый контур", Biosource international (USA), Bender Medsustens (USA), Peninsula (USA).

Анализ отклонения показателей иммунограммы у каждого больного оценивался по градации, согласно которой отклонение более 75% показателей свидетельствует о 4 степени отклонений, 5175% - 3 степени, 26-50% - 2 степени и отклонение 25% и менее - 1 степени (Караулов A.B., 1999).

Степень иммунной дефицитности (СИД) оценивалась по методу A.M. З'емскова (2006) с использованием универсальной формулы:

ли тт _ / Показатель конкретного больного л \ у л АЛ

I Показатель принятым за норму '

Изменение показателя в интервале от 1-33% соответствует 1 степени СИД, от 34-66% - 2 степени СИД, более чем на 66% - 3 степени.

Региональные возрастные нормы уровня IL- lß, IL-4, IL-5, IL-18, CP были установлены нами при обследовании 10 практически

и

здоровых детей, не имеющих аллергических заболеваний и наследственной предрасположенности к ним. В качестве региональных нормативных значений исследуемых иммунологических показателей использовались данные, полученные в проблемной лаборатории ОрГМА.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) до курса ПГГС проводилось на аппарате Microlab и включало определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) и отношение ОФВ1/ ФЖЕЛ. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) оценивалась до ПГГС на протяжении всего курса и проводилась с использованием стандартного портативного пикфлоуметра (РЕМ Clement Clarke, Англия).

Статистическую обработку результатов проводили с использованием традиционных методов одномерного статистического анализа (Шиган E.H., 1986). Сравнение оценок показателей проводилось на основе параметрических (t-критерий) и непараметрических (Колмогорова-Смирнова, U-критерий Уилкоксона) критериев (Айвазян С. А. с соавт., 1983; Закс Л., 1976). Использование метода дискриминантного анализа для разработки алгоритма прогнозирования эффективности ПГГС осуществлялось в соответствии с рекомендациями С.А. Айвазян с соавт. (1989). Результаты обрабатывались с помощью программы STATISTICA 7.0 с использованием модуля «Дискриминантный анализ». Для выявления возможной связи между количественными признаками использовался метод ранговой корреляции Спирмена (Закс Л., 1976). Полученные различия считали достоверными при значениях р< 0,05. Расчеты осуществлялись с применением пакета статистического анализа данных STATISTICA 7.0. Построение таблиц проводилось в среде EXCEL 2003. Формирование итогового документа проводилось с использованием текстового редактора WORD 2003.

Результаты собственных исследований

Проведенные исследования показали, что у всех больных БА в период ремиссии при отсутствии клинических проявлений заболевания и изменений со стороны функции внешнего дыхания сохраняется повышенное содержание в сыворотке крови цитокинов IL-lß, IL-4, IL-5, IL-18 и нейропептида СР.

Подавляющее большинство изученных параметров цитокинового профиля при всех степенях тяжести астмы было статистически достоверно выше у подростков, чем у детей. Среднее значение концентрации в сыворотке крови СР, которая определялась только при среднетяжелой астме, также было достоверно больше у подростков, чем у детей (р<0,05).

Как следует из таблиц 2 и 3, у детей уровень трех показателей цитокинового профиля (1Ь-5, 1Ь-18, №N-7), а у подростков двух показателей (1Ь-1р, 1Ь-18) статистически достоверно увеличивался при нарастании степени тяжести астмы; кроме того, у подростков уровень 1Ь-5 был достоверно выше при тяжелой степени заболевания, чем при средней и при легкой.

Таблица 2

Уровень цитокинов в сыворотке крови детей в периоде ремиссии в зависимости от степени тяжести БА (М+т)

Показатели Норма, п=30 Степень тяжести бронхиальной астмы

легкая, п=8 средняя, п=56 тяжелая, п=7

1ИР г/мл 31,08±1,1 42,0±2,бб 72,64±4,21* 62,70± 11,05

1Ь-4 иг/ил 18,5±1,5 97,2±8,36 135,04±3,26* 104,08±4,33 ***

1Ь-5 пг/ил 4,4±0,48 8,бб±1,1 14.1Ш.16* 17,32±1,31**

1Ь-18пг/мл 81,0±3,79 116,0±16,29 247,7±24,77* 353,67±11,45** ***

геЛ-упг/мл 26,7±2,7 23.92±2,61 56,50±3,25* 97,61±8,44** ***

Примечание: здесь и в табл. 3

курсив (р<0,05) - в сравнении с нормой; * (р<0,05) - в сравнении легкой и среднетяжелой степенью астмы; ** (р<0,05) - легкой и тяжелой степенью астмы; *** (р<0,05) - среднетяжелой и тяжелой степенью астмы.

Таблица 3

Уровень цитокинов в сыворотке крови подростков в периоде ремиссии в зависимости от степени тяжести БА (М+т)

Показатели Норма, п=30 Степень тяжести бронхиальной астмы

легкая, п=6 средняя, п=47 тяжелая, п=5

1Ь-1Р пг/мл 31,08±1,1 57,34±3,58 67,04±3,34* 105,62±10,68** ***

1Ь-4 пг/мл 18,5±1,5 119М6.52 74,97±5,68* 132.9±5,98** ***

1Ь-5 пг/мл 4,4±0,48 36,67±0,8 8 27.28i4.82 67,49±4,51 ** ***

1Ь-18 пг/мл 81,0±3,79 209,3±12,72 377,82±7,98* 493,67±4,33** ***

№N-7 пг/мл 26,7±2,7 78,25±7,55 65,88±2.86* 58.2i-5.57 **

Таким образом, вне зависимости от возраста в период ремиссии уровни в сыворотке крови IL-5 и IL-18, отражающих выраженность аллергического воспаления, позволяют оценить тяжесть течения астмы. Относительно изменения уровня IFN-y, следует учитывать возможность противоположных его сдвигов (снижение, повышение) при БА (Удалова В.А. с соавт., 2005). Одним из позитивных эффектов при аллергии IFN-y является его способность ингибировать иммунологические реакции, связанные с активацией Th-2 типа, и, являясь антагонистом IL-4, оказывать супрессивное действие на выработку IgE, что может препятствовать развитию аллергического воспаления (Зайцева О. В. с соавт., 2000).

Определение у больных с среднетяжелой астмой двух показателей цитокинового профиля (IL-4 и IFN-y) в сыворотке крови и в стимулированном in vitro тесте с Кон А показало, что оба параметра вне зависимости от метода определения у обеих возрастных групп больных были достоверно (р<0,05) выше нормальных значений, не отличаясь в зависимости от возраста.

При изучении иммунограммы у больных со среднетяжелой астмой было выявлено у детей отклонение от нормальных значений 10 показателей из 20, а у подростков - 14; из них 8 показателей совпадали в том и другом возрасте и имели однонаправленные изменения (6 были выше нормы, 2 - ниже). Вне зависимости от возраста были повышены основные параметры аллергического воспаления: IL-ip, IL-4, IL-5, IL-18, абсолютное количество CDi9-клеток, относительное количество эозинофилов, уровень общего IgE, а также основной показатель нейрогенного компонента воспаления -СР.

Полученные нами результаты совпадают с данными литературы, которые являются традиционными для данной категории больных. На резкое возрастание уровня IgE у подростков с атопической БА указывают К. И. Пагава с соавт. (2004). На увеличение содержания CD19 - клеток как на признак аллергического воспаления при астме указывают А. В. Туев и В. Ю. Мишланов (2001). CP усугубляет иммунный дисбаланс и способствует развитию хронического воспалительного процесса в бронхах (Лев Н. С., 2000; Connor Т. et al 2004; Groneberg D. A. et al, 2004).

Проведенный анализ показал, что при среднетяжелой астме в период ремиссии изменения показателей клеточного звена иммунитета достоверно более выражены у подростков, чем у детей: дисбаланса показателей клеточного звена иммунитета не отмечалось в подростковом возрасте у 20% больных, а в детском - у 50% пациентов.

Дисбаланс показателей гуморального звена иммунитета выявлялся чаще, чем клеточного: изменения параметров имелись у всех больных в период ремиссии, причем 4 степень изменения показателей иммунитета у детей имела место у 91,7%, а у подростков - у 73,3% больных.

Анализ СИД у двух групп больных разного возраста показал, что подавляющее большинство показателей клеточного звена иммунитета как у детей (93,3%), так и у подростков (86%) находились в пределах 1 степени СИД. Вместе с тем, отдельные показатели имели 3 степень СИД: у детей выявлено увеличение среднего значения относительного содержания эозинофилов, а в подростковом возрасте, кроме относительного содержания эозинофилов, увеличено абсолютное количество СБ^ - клеток. Третья степень СИД показателей гуморального иммунитета отмечена в 3 раза чаще у детей по сравнению с подростками (60 и 20% всех показателей соответственно). У детей выявлено увеличение среднего значения ^А, 1§М, общего ^Е, а в подростковом возрасте, увеличение среднего значения общего ^Е.

Все сказанное подтверждает сохранение дисбаланса показателей иммунитета в периоде ремиссии при БА у детей и подростков.

Сопоставление клинических данных, оцененных в течение года, предшествующего ремиссии, с параметрами цитокинового профиля во время ремиссии у 129 больных с разной степенью тяжести астмы выявило положительные средние корреляции клинических показателей (в баллах) с содержанием 1Ь-5, 1Ь-18 в сыворотке крови (г=0,68, р<0,05; г=0,65, р<0,05). С остальными изученными параметрами цитокинового профиля клинические данные не коррелировали.

На следующем этапе работы проведена оценка эффективности использования ПГГС в лечении детей и подростков, страдающих атопической БА с типичными клинико-иммунологическими

параметрами. Поскольку курс ПГГС допустимо проводить только во время ремиссии, то ее влияние на иммунологические показатели изучалось в этот период - перед, сразу после курса лечения в барокамере и через 3 месяца. В течение этого срока у всех больных сохранялось состояние ремиссии.

Анализ динамики изученных показателей цитокинового профиля и нейрогуморальной регуляции показал, что ПГГС оказывает корригирующее влияние на указанные показатели у больных БА и что выраженность этого влияния зависит от тяжести заболевания и возраста ребенка (Рис. 1).

Положительная динамика цитокинов тем больше проявляется, чем меньше тяжесть астмы, и у детей выражена больше, чем у подростков. Так, у детей с легкой и средней степенью тяжести заболевания в результате ПГГС концентрация 4-х исследованных цитокинов (1Ь-1р, 1Ь-4, 1Ь-5, 1Ь-18) в сыворотке крови статистически достоверно понизилась, а уровень №N-7 достоверно повысился.

У пациентов с легкой астмой уровни всех цитокинов, кроме 1Ь-5, достигли нормальных значений, а при средней степени тяжести астмы показатели почти всех цитокинов (кроме 1Ь-5) и СР (определялась при средней степени тяжести астмы) не достигли нормального значения. При тех же степенях тяжести астмы в подростковом возрасте достоверно уменьшилась только концентрация 1Ь-4 и 1Ь-5, а также СР, при этом контрольного значения достиг только уровень 1Ь-5 при астме средней тяжести.

Легкая степень астмы

после-через 3 месяца

Дети

Подростки

Среднетяжелая астма

после-мерез 3 месяца

ГШ I

й

после-через 3 месяца

Дети

Подростки

Тяжелая астма

госпе-черезЗ месяца

после-черезЗ месяца

Дети

Подростки

ЦЦ-ЫР Д -11-5 Ц-1Ы8

Рис.1. Динамика цитокинов (пг/мл) после ПГГС у пациентов различного возраста с разной степенью тяжести БА.

Примечание:

* — достоверное уменьшение показателя после-через 3 месяца ПГГС (р<0,05); ** — достоверность различий по сравнению с нормой (р<0,05)

Определение двух показателей цитокинового профиля (IL-4 и IFN-y) не только в сыворотке крови, но и в стимулированном in vitro тесте с КонА показало, что при использовании обоих методов исследования после курса ПГГС выявляются однонаправленные отклонения концентрации и IL-4 (уменьшение) и IFN-y (тенденция к повышению).

В процессе гипоксибаротерапии отмечается также положительная динамика показателей иммунограммы. У детей до курса ПГГС достоверно отличалось от возрастной нормы 10 показателей иммунограммы, а после него - 6. У подростков достоверно отличалось от возрастной нормы до лечения 14 показателей иммунограммы, после ПГГС - 12.

Курс ПГГС у больных обеих групп приводил к достоверному снижению относительного содержания CD3 - клеток и сегментоядерных нейтрофилов по сравнению с контрольными значениями, уровень эозинофилов достиг нормального значения. Более существенные изменения у больных обеих групп после курса ПГГС наблюдались среди показателей гуморального иммунитета, что выражалось в пятикратном снижении уровня общего IgE, снижении ЦИК почти в 1,5 раза и повышении содержания IgA, IgM.

Хотя дисбаланс иммунных показателей был не совсем идентичен у больных разного возраста, но курс ПГГС привел у детей обеих групп к достоверному изменению (снижению) одних и тех же трех показателей воспаления: относительного содержания эозинофилов, количества общего IgE и ЦИК.

Таким образом, высокие показатели аллергического воспаления и его нейрогенного компонента, сохраняющиеся в периоде ремиссии БА, снижаются под влиянием гипоксибаротерапии, но, хотя выраженность того и другого воспаления уменьшается, показатели иммунограммы, цитокинового профиля и CP полностью не нормализуются.

Клиническая эффективность гипоксибаротерапии была изучена по данным катамнеза через год после ПГГС по результатам клинического наблюдения, анкетирования и медицинской документации у 100 пациентов (50 детей и 50 подростков).

Для оценки эффективности лечения в год, предшествующий курсу гипоксибаротерапии, и в год, последующий за ним,

сравнивались 4 основных клинических признака тяжести течения астмы и длительность ремиссий.

Анализ полученных результатов показал, что курс ПГГС приводит к улучшению течения БА у пациентов на протяжении года, которое проявлялось существенным удлинением ремиссий у большинства больных и уменьшением суммарной балльной оценки. В год, предшествующий лечению, у половины больных (49%) ремиссии были сравнительно короткими (3-6 месяцев) и только у 17% больных они длились 10-11 месяцев. После лечения у 10% больных приступов в течение года не было, а у 69% были ремиссии длительностью 10-11 месяцев, короткие ремиссии (3-6 месяцев) отмечались только у 5% больных. Хороший эффект был констатирован более чем у половины больных (54%), удовлетворительный - у 25% и неудовлетворительный - у 21% больных.

В группах больных с хорошим результатом гипоксибаротерапии значительно чаще уменьшалась степень тяжести астмы, чем у больных остальных групп (табл.4).

Таблица 4

Динамика тяжести бронхиальной астмы под влиянием ПГГС (количество больных)

Группы больных Степень тяжести Год до ПГГС (п=100) Год после ПГГС, (п=100) Уменьшение степени тяжести после ПГГС

Степень тяжести

легкая средняя тяжелая

Хороший результат (п=54) легкая 11 11 - - -

средняя 38 36 2 - 36

тяжелая 5 4 1 4

Удовлетворит, результат (п=25) легкая 2 2 - - -

средняя 20 8 12 - 8

тяжелая 3 - - 3 -

Неудовлетворит, результат (п=21) легкая 1 1 - - -

средняя 17 5 12 - 5

тяжелая 3 - 1 2 1

Как следует из таблицы 4 уменьшение степени тяжести заболевания в группе с хорошим эффектом лечения наступило у 40 больных из 54 (74,1%), в группе с удовлетворительным эффектом - у 8 из 25 (32%) и с неудовлетворительным эффектом - у 6 из 21 (28,5%).

При сравнении эффективности лечения в зависимости от возраста пациентов особых различий не выявлено, но результат лечения зависел от степени тяжести заболевания. Хороший эффект чаще отмечался при легкой астме (78,5%), реже при среднетяжелой (50,7%) и тяжелой (45,4%), а частота удовлетворительного и неудовлетворительного эффекта, наоборот, несколько увеличивалась при нарастании степени тяжести заболевания (Рис. 2).

Тяжелая степень астмы

Рис.2. Результат ПГГС в зависимости от степени тяжести астмы

Положительное влияние ПГГС на течение БА у детей и подростков в плане нормализации показателей иммунной системы, очевидно, было детерминировано перестройкой регуляторных механизмов, включая не только сдвиги в нейрорегуляции, но и в антиоксидантной защите. Из проведенных ранее исследований известно, что у больных БА в период ремиссии отмечалась активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Положительное влияние ПГГС на процессы липопероксидации выражалось в достоверном снижении уровня диеновых конъюгатов и повышении каталазы (Алеманова Г.Д., 1994), а также повышении концентрации церулоплазмина, который обладает наибольшей активностью в отношении активных форм кислорода (Смолягин А.И., 1996). В свете полученных данных можно полагать, что увеличение антиоксидантной активности после курса ПГГС может свидетельствовать о мобилизирующем эффекте адаптации на антиоксидантный статус организма. Результат возрастания этого статуса может иметь отношение как к улучшению течения БА, так и для нормализации иммунологических показателей. Анализируя механизмы регуляции, с которыми возможно связана нормализация иммунологических показателей и улучшение течения БА следует отметить, что в ходе ПГГС происходит перестройка активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, которая характеризуется повышением 11- ОКС в крови с преобладанием физиологически активной, свободной фракции гормона. Курс ПГГС приводит также к снижению уровня гистамина в крови, одного из медиаторов аллергических реакций (Воляник М.Н., 1993). Биохимические сдвиги при ПГГС могут иметь непосредственное отношение как к улучшению течения заболевания, так и для положительной динамики иммунологических показателей у больных сБА.

Полученные результаты позволяют заключить, что известная эффективность лечебного действия ПГГС у больных БА обусловлена несколькими факторами: возрастанием мощности

симпатоадреналовой системы, снижением уровня гистамина, усилением антиоксидантной активности, снижением уровня нейропептидов, провоспалительных цитокинов, относительного

содержания эозинофилов, ЦИК, общего и нормализацией

сывороточных иммуноглобулинов.

Для решения вопроса о возможности прогнозирования эффективности ПГГС по отдельным иммунологическим показателям было ретроспективно проведено сравнение у трех групп больных с известным результатом лечения параметров иммунитета и СР до баротерапии, после нее и через 3 месяц.

Во всех группах больных до курса ПГГС многие изученные параметры были отклонены от контрольных значений: по сравнению с нормой было значительно повышено содержание в крови параметров цитокинового профиля и СР (то есть показателей аллергического воспаления и его нейрогенного компонента), а также увеличено количество ЦИК и абсолютное и относительное количество лимфоцитов, что говорит как об аллергическом, так и инфекционном компоненте процесса.

В группе с хорошим эффектом лечения относительное содержание СБ^ - клеток превышало норму. В группах с хорошим и удовлетворительным результатом лечения было повышено относительное количество эозинофилов и снижен ФП, но оба эти параметра оставались в пределах контрольных значений в группе больных с неудовлетворительным результатом лечения, что указывает на неодинаковую выраженность тех и других компонентов воспаления в группах больных с разным результатом ПГГС.

В группах больных с удовлетворительным и неудовлетворительным эффектом лечения было снижено по сравнению с нормой абсолютное и относительное количество СЭ4-клеток, в то время как в группе с хорошим результатом лечения относительное количество С04-клеток было в пределах нормы.

При ретроспективном сравнении у трех групп больных с известным результатом лечения показателей иммунитета и СР перед курсом прерывистой барокамерной гипоксии было выявлено 9 параметров, статистически достоверно различавшихся в группах с разным эффектом, который имел связь с данными показателями. У больных с хорошим клиническим результатом, по сравнению с группой с неудовлетворительным результатом, перед курсом ПГГС были выше содержание 1Ь-5, ^М и СР, абсолютное количество лейкоцитов, относительное количество С04~, СВ3 - и СБ ^-клеток, но были ниже относительное количество лимфоцитов и ФП.

Таким образом, для больных с хорошим клиническим эффектом характерны более высокие показатели аллергического воспаления и его нейрогенного компонента, выше содержание относительного количества С04-клеток и менее выраженный инфекционный компонент воспаления (меньшее относительное содержание лимфоцитов и более низкий ФП). Это соответствует данным литературы, указывающим, что для более тяжелого течения астмы характерно нарастание общего количества лимфоцитов (Туев A.B., Мишланов В.Ю., 2001) и дисфункция фагоцитарного звена иммунитета (Мизерницкий Ю. Л с соавт., 2005; Митин Ю. А., Нестерова А. В., 2005).

При достоверных различиях средних значений показателей в разных группах, определяемых до курса ПГГС, их можно использовать для прогнозирования эффекта лечения у конкретного больного только при различном разбросе величины исследуемых показателей в группах с разным эффектом лечения: если разброс в группах существенно различается, вероятность прогнозирования' эффекта становится возможной (табл.5). Из 9 исследуемых иммунологических показателей было выявлено 6 параметров крови, позволяющих прогнозировать перед курсом ПГГС вероятность ее эффекта. Средние значения этих показателей и их разброс в разных группах приведены в таблице 5.

Анализ приведенных в таблице данных показывает, что у больных БА в период ремиссии перед курсом ПГГС вероятность хорошего эффекта можно прогнозировать при высоком содержании IL-5 (более бОпг/мл), СР (более 110пг/мл), относительного количества CDig-клеток (больше 25%) и CD4- клеток (больше 45%) и при низком относительном содержании лимфоцитов (меньше 45%), т. е. при выраженном аллергическом воспалении и его нейрогенном компоненте, высоком содержании CD4- клеток; вероятность неудовлетворительного эффекта можно прогнозировать при сравнительно небольшом содержании СР (меньше 10пг/мл) и высоком ФП (больше 65%), последний позволяет предполагать более выраженный инфекционный компонент воспаления в группах с неудовлетворительным результатом лечения по сравнению с другими группами.

Таблица 5

Существенные (для прогнозирования) различия показателей до лечения в группах больных с разным результатом ПГГС (М±ш)

Показатели Средние значения показателей, достоверно различающихся в сравниваемых группах Разброс показателя в разных группах

хороший результат п=54 неудовлетворительный результат п=21 ! s 2 1 ga о 5 II §• fr s w а г 1 удовлетворительный результат п=25 неудовлет. | результат 1 п=21

IL-5 и г/мл 29,48±5Д1 11,15±2,60 7-108 9-59 6-17

СР пг/мл 66,08±12,0 29,23±10,01 15-208 16-110 7-106

CD,, (%) 21,51±0,88 14,55±0,23 12-32 11-22 11-21

CD4 (%) 42,36±1,75 34,36±2,42 20-58. 21-41 15-23

Лимф. (%) 49,91 ±2,14 69,68±2,68 33-78 47-72 50-88

ФП (%) 45,75±1,41 58,14±1,82 36-64 37-64 36-74

Для определения частоты, с которой указанные показатели позволяют заранее прогнозировать эффективность ПГГС, они были изучены у каждого больного данной группы с известным результатом лечения. При этом было установлено, что наиболее часто (у 65% больных) прогнозировать вероятность хорошего эффекта можно было по относительному количеству С04- клеток, остальные 4 показателя информативны примерно с одинаковой частотой (в 30 - 36% всех случаев). У части больных группы результаты прогнозирования были положительны более чем по одному показателю. При использовании всех показателей вероятность хорошего эффекта может быть определена более чем у половины больных. Неудовлетворительный эффект лечения был прогнозирован перед курсом ПГГС по содержанию в периферической крови СР у 30% больных и по ФП у 29% больных; следовательно, неудовлетворительный эффект по отдельным иммунологическим показателям так же может быть выявлен более чем у половины больных.

Для разработки прогноза эффективности лечения по множеству признаков был использован метод линейного дискриминантного анализа, основанный на ретроспективном сопоставлении исследованных иммунологических параметров у трех групп больных с известным результатом лечения с помощью программы БТАИЗИКА 7,0 (модуль «Дискриминантный анализ»).

Для построения дискриминантных функций, являющихся линейной комбинацией анализируемых признаков, дающих прогноз лечения, были сопоставлены исходные данные у 3 классов (групп) пациентов с известным результатом лечения.

Для каждого ребенка оценивались 26 количественных признаков (содержание в периферической крови до лечения параметров цитокинового профиля, нейропептида СР и показатели иммунограммы).

Было установлено, что наиболее информативными (статистически достоверными) признаками для построения функции прогноза лечения являются следующие 10 параметров, исследованные до лечения: относительное содержание С04-, СО|9-клеток, лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов, абсолютное содержание С03-клеток, ФП, уровень 1Ь-5,1Ь-18,1Ь-4 и №N-7.

На основании этих 10 статистически достоверных факторов прогнозирования результатов лечения были выведены 3 математические формулы, позволяющие прогнозировать эффект лечения у конкретного больного. Формула является дискриминантной функцией: соответствует хорошему эффекту, - удовлетворительному эффекту, БЗ - неудовлетворительному эффекту. Для каждой формулы рассчитывается своя константа и свои коэффициенты (со знаком «+» или «-») для всех 10 информативных признаков, введенных в формулу. Результатом подсчета формулы (ее значением) является сумма соответствующей константы и произведений 10 числовых значений показателей на свой коэффициент. Формулы для индивидуального прогнозирования эффекта имеют следующий вид:

Р1=-72,63 + 1,30 х аэ19(%) + 0,34 х Лимф.(%) + 0,53 х ФП(%) + 0,16 х С/я(%) + 0,19 х 1Ь-5 + 0,08 х 1Ь-18 + (-0,33) х 1Ь-4 + 0,39 х С04(%) + 7,16 х С03абс. + 0,24 х №N-7.

¥2 =-64,72 + 1,08 х С019(%) + 0,31 х Лимф.(%) + 0,54 х ФП(%) + 0,16 х С/я(%) + 0,13 х 1Ь-5 + 0,09 х 1Ь-18 + (-0,01) х 1Ь-4 + 0,31 х С04(%) + 5,59 х СЭзабс. + 0,22 х №N-7.

РЗ=-79,40 + 1,15 х СБ19(%) + 0,42 х Лимф.(%) + 0,64 х ФП(%) + 0,08 х С/я(%) + 0,08 х 1Ь-5 + 0,09 х 1Ь-18 + (-0,04) х 1Ь-4 + 0,39 х С04 (%) + 7,17 х С03абс. + 0,23 х №N-7.

Количественные значения 10 показателей, определяемые для данного пациента, вносятся в формулы всех 3 функций. Если значение И1 больше, чем значение Р2 и РЗ, то пациент попадает в класс один и у него прогнозируется хороший эффект лечения. Если значение ¥2 больше, чем Р1 и РЗ, то пациент попадает в класс 2 и у него прогнозируется удовлетворительный результат лечения. Если значение ИЗ больше значений и ¥2, то пациент попадает в класс 3 и у него прогнозируется невысокий результат лечения. Если Б1 = Б2 = РЗ, то прогноз не возможен.

Кроме того, были разработаны дополнительные признаки прогнозирования течения астмы на протяжении года после курса ПГГС, основанные на динамике показателей в процессе гипоксибаротерапии и их уровне сразу после курса лечения.

При ретроспективном сравнении у трех групп больных с известным результатом лечения показателей иммунитета и СР и при учете разброса этих показателей у больных каждой группы было определено несколько отдельных параметров сыворотки крови, позволяющих сразу после курса ПГГС прогнозировать длительность его эффекта на протяжении года (табл. 6).

Как следует из этой таблицы, в группе больных с хорошим эффектом содержание в сыворотке крови 1Ь-18 было достоверно меньше, а содержание СР достоверно больше чем, в группе больных с неудовлетворительным эффектом лечения. При учете разброса этих показателей у больных разных групп выявлено, что сразу после курса ПГГС вероятность хорошего эффекта можно прогнозировать при содержании в сыворотке крови 1Ь-18 меньше 140 пг/мл, вероятность хорошего и удовлетворительного эффекта - при концентрации СР больше 30 пг/мл; вероятность неудовлетворительного эффекта можно прогнозировать при содержании 1Ь-18 больше 400 пг/мл.

Таблица 6

Существенные (для прогнозирования) различия показателей после лечения в группах больных с разным результатом ПГГС

Показатели Средние значения показателен, достоверно различающихся в сравниваемых группах Разброс показателя в разных группах

хороший результат п=44 неудовлетворительный результат п=21 хороший результат п=44 удовлетв. результат п=22 | неудовлетв. результат п=21

1И8 пг/мл 204,99±27,17 345,0±50,66 47 - 366 147-375 250 - 423

СР пг/мл 49,47±10,57 8,50±10,0 8-84 13-78 9-29

Интерес также представляют особенности динамики изучаемых параметров периферической крови под влиянием ПГГС, которая была не идентична у больных с разным результатом лечения. Больше показателей статистически достоверно изменилось в группе больных с хорошим эффектом (12 из 26) и несколько меньше (10 показателей) в группе с удовлетворительным и еще меньше (8 показателей) в группе с неудовлетворительным эффектом.

Динамика подавляющего большинства этих параметров была положительной. Ухудшение изучаемых параметров в процессе гипоксибаротерапии отмечалось очень редко. В группе с хорошим результатом лечения снизилось относительное содержание С04-клеток, но оставалось в пределах нормы. В группах с неудовлетворительным и удовлетворительным результатом лечения увеличилось относительное содержание СБ8 _ клеток, в группе с удовлетворительным эффектом еще больше, чем до лечения, достоверно снизилось относительное содержание С03-клеток.

Анализ динамики показателей в процессе гипоксибаротерапии у каждого больного выявил существенные различия степени уменьшения значения двух показателей, занимающих существенное место в аллергическом воспалении (1Ь-5, 1Ь-18) у больных разных групп. После курса ПГГС уменьшение сывороточного содержания 5 в группе больных с хорошим эффектом лечения колебалась в

пределах 1,2- 11,3 раза, в группе с удовлетворительным эффектом - в пределах 1,2 - 1,6 раза, с неудовлетворительным эффектом - в пределах 1,3 - 1,4 раза. Содержание 1Ь-18 изменилось не у всех больных, максимальное уменьшение его содержания в группе больных с хорошим эффектом в 7,6 раза, с удовлетворительным - в 1,7 раза, с неудовлетворительным эффектом - в 1,2 раза.

Таким образом, установлена возможность прогнозирования хорошего эффекта ПГГС при уменьшении после курса баролечения содержания 1Ь-5 и 1Ь-18 более чем в два раза.

Через 3 месяца после гипоксибаротерапии у больных были определены 4 параметра цитокинового профиля (1Ь-1Р, 1Ь-4, 1Ь-5, №N-7) и СР. К этому сроку все исследуемые показатели не имели статистически достоверных различий в группах больных с разным эффектом лечения.

Важно учитывать, что в группах с хорошим и удовлетворительным эффектом после гипоксибаротерапии уменьшилась выраженность аллергического воспаления (содержание 1Ь-4, 1Ь-5, 1Ь-18) и его нейрогенного компонента (СР), а также достоверно уменьшились уровень общего ^Е и относительное содержание эозинофилов, а количество №N-7 - достоверно увеличилось. Следует отметить, что содержание 1Ь-5 в группе с удовлетворительным эффектом и СР в обеих группах стало достоверно меньше только через 3 месяца после курса гипоксибаротерапии, что свидетельствует о наличии структурного следа долговременной адаптации; остальные показатели достоверно снижались уже сразу после курса ПГГС. Увеличение содержания 1ГМ-7 можно расценивать как положительный эффект, учитывая его выраженное противовоспалительное действие посредством усиления клеточных механизмов иммунной защиты.

Три показателя аллергического воспаления (1Ь-4, ^Е и относительное количество эозинофилов) уменьшились после лечения и у больных 3-ей группы с неудовлетворительным результатом лечения, но, в отличие от двух групп больных с лучшим клиническим эффектом, в группе с неудовлетворительным результатом лечения содержание параметров цитокинового профиля (кроме 1Ь-4) и СР достоверно не изменилось.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что у больных БА, в период ремиссии сохраняется значительное повышение сывороточных показателей воспаления. Установлено, что клинический эффект ПГГС зависит от исходного состояния иммунного статуса больных БА и степени выраженности аллергического воспаления в период ремиссии. Показатели аллергического воспаления и его нейрогенного компонента повышены у больных всех групп, но в большей степени в группе с хорошим результатом лечения. В группе с неудовлетворительным результатом уровень показателей аллергического воспаления ниже, но более выражен инфекционный компонент воспаления. Различия в иммунном статусе больных разных групп характеризуются низким уровнем относительного содержания С04- клеток у больных с удовлетворительным и неудовлетворительным эффектом лечения.

Установлено, что динамика сывороточных показателей под влиянием ПГГС не идентична у групп больных с разным эффектом лечения. В группах с хорошим и удовлетворительным эффектом после лечения достоверно снизились все основные показатели аллергического воспаления и СР, а в группе с неудовлетворительным эффектом выраженность аллергического воспаления уменьшилась в значительно меньшей степени и сохранялась на прежнем уровне концентрация основного показателя нейрогенного компонента воспаления - СР, которая достоверно снизилась в остальных группах через 3 месяца после окончания курса.

Сравнение динамики показателей у больных разных групп и изучение ее у каждого конкретного больного с учетом разброса показателей у больных разных групп дало возможность выявить ряд показателей, позволяющих заранее (перед курсом ПГГС и сразу после ее окончания) прогнозировать вероятность эффективности лечения на протяжении года после гипоксибаротерапии.

Было установлено, что ПГГС более эффективна у больных с выраженным аллергическим воспалением и его нейрогенным компонентом. Вероятность хорошего ее эффекта можно прогнозировать при высоких значениях некоторых исследованных показателей (1Ь-5, СР, относительного содержания С04~, СО ¡су-клеток и при низком относительном количестве лимфоцитов) и

дополнительно определять длительность эффекта ПГГС сразу после **

ее окончания по динамике двух показателей воспаления (снижение уровня 1Ь-5, 1Ь-18) и уровню 1Ь-18, СР. При этом наиболее информативными оказываются до лечения высокая концентрация 1Ь-5 и СР, а сразу после лечения низкая концентрация 1Ь-18, относительно высокая концентрация СР, которая также снижается под влиянием гипоксибаротерапии, достигая достоверно низких значений только через 3 месяца после лечения.

В целом, среди исследованных показателей, характеризующих аллергическое воспаление и его нейрогенный компонент, значимым показателем для прогноза эффективности ПГГС и до, и после лечения БА у детей является выраженность нейрогенного компонента воспаления, оцениваемая по уровню сывороточного содержания СР.

Возможность прогнозирования эффективности ПГГС перед началом курса по отдельным иммунологическим показателям и по разработанной модели индивидуального прогноза по множеству исходных признаков позволит более дифференцированно подходить к отбору больных для этого метода лечения. Дополнительная информация сразу после курса гипоксибаротерапии по уточнению прогноза эффективности лечения обеспечит адекватное ведение больных в течение года, последующего за лечением. При вероятности хорошего эффекта больным целесообразно повторить курс ПГГС. При вероятности неудовлетворительного эффекта следует решать вопрос о необходимости своевременного профилактического медикаментозного лечения.

Полученные данные углубляют представление о механизме лечебного действия ПГГС при БА. Установлено, что клиническая эффективность гипоксибаротерапии зависит от степени выраженности различных компонентов воспаления. Благоприятное действие ПГГС реализуется по средством уменьшения дисбаланса показателей иммунитета и изменения нейрогуморальной регуляции, преимущественно вследствие снижения уровня провоспалительных цитокинов и СР. В связи с этим гипоксибаротерапия лучше корригирует тяжесть течения астмы у больных с выраженным аллергическим воспалением и его нейрогенным компонентом, чем у пациентов с их меньшей выраженностью и наличием инфекционного компонента воспаления.

Подводя итоги работы, необходимо выделить два главных момента:

Во-первых, проведенная работа выявила перспективность использования ПГГС в реабилитации у детей и подростков с атопической БА. Установлено, что клиническая эффективность гипоксибаротерапии проявляется существенным удлинением ремиссий у большинства больных, уменьшением суммарной балльной оценки и сопровождается нормализацией показателей иммунного статуса (снижение уровня провоспалительных цитокинов, относительного содержания эозинофилов, общего 1§Е, ЦИК) и нейрорегуляции (снижение субстанции Р).

Во-вторых, по результатам проведенного исследования разработан алгоритм прогноза клинической эффективности лечения методом ПГГС, что будет способствовать дифференцированному отбору больных для гипоксибаротерапии и рациональному ведению их после курса лечения.

ВЫВОДЫ

1. У больных атопической БА в период ремиссии сохраняется активность аллергического воспаления и его нейрогенного компонента: высокое содержание в сыворотке крови цитокинов 1Ь-1р, 1Ь-4, 1Ь-5, 1Ь-18 и нейропептида СР. Указанные параметры, в основном, выше у детей, чем у подростков. Увеличение уровня провоспалительных цитокинов (1Ь-5 и 1И8) в период ремиссии коррелирует со степенью тяжести заболевания.

2. При атопической БА выявлены особенности функционирования иммунной системы в зависимости от возраста детей. Установлено, что у подростков параметры клеточного иммунитета (СЭ3, СО^ ФП, ФИ) изменяются более значительно, чем у детей, у которых, напротив, преобладают изменения гуморального звена (уровень ^А, 1§М, ^О, общего 1§Е, ЦИК) иммунной системы.

3. ПГГС способствует понижению уровня провоспалительных цитокинов (1Ь-1|3, 1Ь-5, 1Ь-18) и СР. Указанные изменения аллергического воспаления и его нейрогенного компонента сопровождались поляризацией цитокинов в сторону ТЬ-1 профиля (рост количества ¡ЕЫ-у и снижение 1Ь-4 в сыворотке крови и в тесте

in vitro). Положительная динамика тем более выражена, чем меньше степень тяжести астмы, и несколько более выражена у детей, чем у подростков. Под влиянием гипоксибаротерапии уменьшаются другие показатели воспаления - относительное содержание эозинофилов, количество общего IgE и ЦИК.

4. ПГГС в период ремиссии приводит к значительному улучшению течения БА, что проявляется существенным удлинением ремиссии и уменьшением суммарной балльной оценки основных признаков течения астмы (частоты, тяжести и длительности приступов бронхообструкции, резистентности к лекарственным средствам); эффективность характеризовалась как хорошая у 54% больных, как удовлетворительная - у 25% и неудовлетворительная (отсутствие эффекта) - у 21% больных.

5. Ретроспективный анализ изученных показателей у больных до ПГГС показал, что для больных с хорошим клиническим эффектом характерны более высокие исходные показатели аллергического воспаления (IL-5, относительное количество CD19 -клеток) и его нейрогенного компонента (CP) при менее выраженном инфекционном компоненте воспаления (меньшее относительное содержание лимфоцитов и редуцированный фагоцитарный показатель).

6. Установлена возможность прогнозирования клинического результата ПГГС у 65% больных по отдельным показателям иммунитета и нейрогуморального статуса: до гипоксибаротерапии вероятность хорошего результата и его сохранение можно прогнозировать при уровне в сыворотке крови IL-5 больше бОпг/мл, CP больше 110пг/мл, содержании относительного количества CD19 -клеток больше 25% и CD4 - клеток больше 45%, по невысокому относительному содержанию лимфоцитов - меньше 45%. Вероятность неудовлетворительного эффекта - при низком содержании CP (меньше 10 пг/мл) и высоком фагоцитарном показателе (больше 65%).

7. Для прогнозирования клинического эффекта ПГГС перед ее проведением у каждого больного с использованием дискриминантного анализа разработана математическая модель, представленная тремя формулами, в которых учитывается 10 наиболее значимых параметров иммунитета одновременно. Каждая

формула является дискриминантной функцией, и ее результат соответствует одному из трех эффектов лечения. Указанная модель будет способствовать рациональному отбору больных для проведения ПГГС.

8. У групп больных с разным результатом лечения отмечается неодинаковая динамика иммунологических показателей под влиянием ПГГС. В группах с хорошим и удовлетворительным эффектом снижаются все показатели аллергического воспаления (уровень 1Ь-4, 1Ь-5, 1Ь-18, общего ^Е, относительное содержание эозинофилов) и основной параметр нейрогенного компонента воспаления (СР), но увеличивается уровень №N-7. В группе с неудовлетворительным результатом лечения под влиянием ПГГС уменьшаются только отдельные показатели аллергического воспаления.

9. На основании полученных данных разработаны дополнительные критерии прогнозирования течения астмы на протяжении года после гипоксибаротерапии по динамике иммунологических показателей и СР в процессе ПГГС и их уровню сразу после баролечения: вероятность хорошего эффекта можно прогнозировать при уровне в сыворотке крови 1Ь-18 меньше 140 пг/мл, СР больше 30 пг/мл и при уменьшении содержания 1Ь-5 и 1Ь-18 более чем в 2 раза; вероятность неудовлетворительного результата - при уровне 1Ь-18 более 400 пг/мл.

10. Предложенные критерии прогнозирования результата ПГГС позволяют дифференцированно подходить к отбору больных для проведения гипоксибаротерапии и способствуют рациональному ведению пациентов после баролечения. ПГГС дает лучший клинический эффект у больных с выраженным аллергическим воспалением (повышение сывороточного содержания 1Ь-1Р, 1Ь-4, 1Ь-5, 1Ь-18) и его нейрогенным компонентом (повышение уровня СР), чем у пациентов с значимым инфекционным компонентом (повышение абсолютного и относительного количества лимфоцитов, ФП) и сниженным противоинфекционным иммунитетом (снижение СЭ4 ~ клеток).

Практические рекомендации

Проведенные исследования позволили обосновать целесообразность применения в лечебных целях ПГГС при БА у детей и подростков.

Показаниями для проведения ПГГС являются: атопическая бронхиальная БА в периоде ремиссии у детей (5-9 лет) и подростков (10-15 лет) с легкой (сумма баллов 4-8) и средней степенью тяжести (сумма баллов 9-13) при отсутствии изменений со стороны функции внешнего дыхания и с продолжительностью заболевания 3-4 года.

Анализ иммунного и нейрогуморального статуса у детей и подростков с БА подтверждает участие цитокинов и нейропептидов в генезе заболевания. Это указывает на необходимость определения цитокинового, нейрогуморального статуса и его коррекции.

Перед проведением ПГГС необходимо проведение углубленного обследования детей для оценки прогнозирования эффективности лечения.

Разработанные критерии прогнозирования эффективности ПГГС у детей и подростков с БА позволяют дифференцированно подходить к отбору больных для проведения курса гипоксибаротерапии. В связи с этим рекомендуется перед назначением ПГГС определить у пациентов в периферической крови содержание 1Ь-5,1Ь-18, СР, относительное количество СО|9 - клеток, СЭ4 - клеток, количество лимфоцитов, ФП.

Для прогнозирования эффективности лечения у каждого больного рекомендуется использовать разработанную математическую модель, для использования которой дополнительно необходимо определять в периферической крови уровень 1Ь-4, №N-7, относительное количество сегментоядерных нейтрофилов и абсолютное количество С03- клеток.

Для рационального ведения больных после ПГГС рекомендуется определить дополнительные критерии длительности эффекта лечения - содержание в сыворотке крови 1Ь-18 и СР.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Публикации в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ

1. Дмитриева, Т.В. Клииико-иммунологические особенности бронхиальной астмы у детей и влияние на них периодической пшобарической гипоксии /Т.В. Дмитриева, О.В. Воляник, Г.Д. Алеманова, А.Т. Багаутдинов //Вестник Оренбургского государственного университета. - 2005. - №5. - С. -121-125.

2. Дмитриева, Т.В. Динамика некоторых иммунологических показателей под влиянием периодической гипоксигипобаротерапии / Т.В. Дмитриева, М.Н. Воляник, О.В. Воляник, Г.Д. Алеманова // Казанский медицинский журнал. - 2005. - Т.86., Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе. - С. 95-96.

3. Алеманова, Г.Д. Прерывистая барокамерная гипоксия в регуляции нейрогуморального и цитокинового ответа при бронхиальной астме у детей /Г.Д. Алеманова, О.В. Воляник, Т.В. Дмитриева, Т.А. Трифонова, З.А. Ишмухаметова //Российский аллергологический журнал,- 2008. - №1. - С. 13-14.

4. Алеманова, Г.Д. Факторы риска формирования бронхиальной астмы /Г.Д. Алеманова //Вестник Уральской Медицинской Академической Науки. - 2009, №2/1(24). - С.70-71.

5. Алеманова, Г.Д. Немедикаментозное лечение бронхиальной астмы у детей /Г.Д. Алеманова //Вестник Уральской Медицинской Академической Науки. - 2009, №2/1(24). - С.193-194.

6. Алеманова, Г.Д. Влияние адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции на клинико-иммунологическую эффективность у детей, страдающих бронхиальной астмой /Г.Д. Алеманова, А.И. Смолягин, О.В. Воляник, Т.В. Дмитриева // Медицинская иммунология,- 2009. -Т. 11, №2-3. - С. 269-272.

7. Алеманова, Г.Д. Прерывистая гипоксическая гипобария в лечении бронхиальной астмы у детей на этапе реабилитации /Г.Д. Алеманова // Педиатрическая фармакология. - 2009. - Т.6, №3. -С.126-129.

8. Алеманова, Г.Д. Влияние гипобарической гипоксической стимуляции на компоненты нейрогенного воспаления при

бронхиальной астме у детей /Г.Д. Алеманова, И.И. Балаболкин // Российский педиатрический журнал. - 2009. - №4. - С.15-17.

9. Алеманова, Г.Д. Клинико-иммунологическая эффективность метода периодической гипобарической оксигенации в лечении детей, страдающих бронхиальной астмой /Г.Д. Алеманова // Вопросы практической педиатрии. - 2009. - Т.4, № 6. - С.92-93.

10. Алеманова, Г.Д. Применение гипоксибаротерапии в реабилитации детей, страдающих бронхиальной астмой /Г.Д. Алеманова // Педиатрия. - 2010. - Т.89, №1. - С.67-70.

11. Алеманова, Г.Д. Клинико-иммунологическая реабилитация с применением гипобарической гипоксической стимуляции при бронхиальной астме у детей и подростков /Г.Д. Алеманова, И.И. Балаболкин // Педиатрия. - 2010. - Т.89, №2. - С.90-96.

12. Алеманова, Г.Д. Клинико - иммунологическая эффективность гипобарической гипоксии у детей, страдающих бронхиальной астмой /Г.Д. Алеманова // Казанский медицинский журнал. - 2010. -Т.91. -№2.-С. 176-179.

13. Алеманова, Г.Д. Прогнозирование эффективности гипобарической гипоксии у детей и подростков с бронхиальной астмой /Г.Д. Алеманова //Российский вестник перинатологиии педиатрии. - 2010. №3. - С.61-66.

Публикации в других изданиях

14. Воляник, М.Н. Состояние функции нервной системы у детей-инвалидов с бронхиальной астмой и методы немедикаментозной коррекции /М.Н. Воляник, В.Г. Рындак, Г.Д. Алеманова, О.А Шевяхова, A.A. Бредихина, И.А. Алеманова, З.А Ишмухаметова, J1.3. Старовойтова, Г.И. Касанюк //Актуальные проблемы интегрированного обучения: сб. мат. Международной науч. - практ. конф. (Оренбург, 29 - 31 января,2001) - Оренбург, 2001. - С. 78-83.

15. Алеманова, Г.Д Медико-социальная адаптация детей, больных бронхиальной астмой (БА) / Г.Д. Алеманова, М.Н. Воляник, В.Г. Рындак, И.А. Алеманова, О.А Шевяхова, A.A. Бредихина // 11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тез. докл. -М., 2001.-С. 121.

16. Алеманова, Г.Д Влияние адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции (АПГГС) на иммунологические механизмы воспаления при бронхиальной астме у детей / Г.Д. Алеманова, Т.В. Дмитриева, О.В. Воляник, H.A. Медовикова // Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в педиатрии: сб. мат. Российской науч.-практ. конф. - Оренбург, 2003. -С. 24-25.

17. Дмитриева, Т.В. Влияние адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции на цитокиновый профиль у мальчиков препубертатного возраста, больных бронхиальной астмой / Т.В. Дмитриева, Г.Д. Алеманова, О.В. Воляник, А.Т. Багаутдинов, А.К. Екимов // Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в педиатрии: сб. мат. Российской науч.-практ. конф. -Оренбург,2003.-С. 34-36.

18. Алеманова, Г.Д Влияние адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции (АПГГС) на уровень IL-5 при бронхиальной астме у детей /Г.Д. Алеманова, Т.В. Дмитриева, О.В. Воляник, H.A. Медовикова, И.А. Алеманова// 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тез. докл.- СПб., 2003. - С. 45.

19. Воляник, М.Н. Изменение цитокинов под влиянием адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции (АПГГС) у мальчиков, больных бронхиальной астмой (БА) / М.Н. Воляник, Т.В. Дмитриева, Г.Д. Алеманова, О.В. Воляник // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тез.докл.- СПб., 2003.- С. 228.

20.Воляник, М.Н. Влияние адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции (АПГГС) на цитокиновый профиль у мальчиков препубертатного возраста, больных бронхиальной астмой (БА) / М.Н. Воляник, Т.В. Дмитриева, Г.Д. Алеманова, О.В. Воляник //2 Всероссийский конгресс по детской аллергологии: тез. докл. - М., 2003. - С.36-37.

21. Воляник, М.Н. Адаптация к гипобарической стимуляции как метод лечения воспаления при бронхиальной астме у детей / М.Н. Воляник, Т.В. Дмитриева, О.В. Воляник, Е.В. Еремина, Г.Д. Алеманова, А.Т. Багаутдинов, А.К. Екимов //Биохимия: от исследования молекулярных механизмов - до внедрения в клиническую практику и производство: мат. межрегион, конф.

биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья: тез. докл. -Оренбург, 2003. - С.245-247.

22. Воляник, М.Н. Влияние бароадаптации на показатели аллергического воспаления у детей с бронхиальной астмой / М.Н. Воляник, Е.В. Еремина, Т.В. Дмитриева, Г.Д. Алеманова, О.В. Воляник, E.H. Кирбятьева, А.Т. Багаутдинов, А.К. Екимов // Современные технологии педиатрии и детской хирургии: мат. 111 Российского конгресса (Москва, 26-28 октября, 2004)-М.,2004.-С. 310.

23. Воляник, М.Н. Изменение некоторых цитокинов под влиянием баротерапии при бронхиальной астме у детей / М.Н. Воляник, Т.В. Дмитриева, О.В. Воляник, Г.Д. Алеманова // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т.4, прил.1. (Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: сб. мат. X съезда педиатров Росссии, (Москва, 8-10 февраля 2005г.)).- С.98.

24. Воляник, М.Н. Адаптация к прерывистой гипобарической гипоксической стимуляции в лечении бронхиальной астмы у детей / М.Н. Воляник, О.В. Воляник, Г.Д. Алеманова // Аллергология в педиатрии. - V.6, Supp. 1 ( Immune-mediated diseases. From theory to therapy: Abstracts of the Congress, ( Moscow, 3-8 october 2005). - M., -2005.- P. 175-176.

25. Воляник, М.Н. Перспективы применения адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции в лечении бронхиальной астмы / М.Н Воляник, Т.В. Дмитриева, О.В. Воляник, Г.Д. Алеманова, А.Т. Багаутдинов. И.В. Перевертова, П.Т. Полукарова, Е.В. Запарова, Н.С. Огородова // Иммунология Урала.-2005.-№1(4). (Материалы IV конф. иммунологов Урала, (Уфа, 17-19 октября 2005г.). - С. -166-167.

26. Алеманова, Г.Д. Программа реабилитации детей, страдающих бронхиальной астмой, с применением адаптации к гипобарической гипоксической стимуляции /Г.Д. Алеманова, М.Н Воляник, О.В. Воляник, Т.В. Дмитриева, В.А. Зейферт, Т.В. Мазалова, И.В. Перевертова // Актуальные вопросы военной и практической медицины:сб. тр. VI межрегион, науч.-практ. конф. врачей Приволжского - Уральского военного округа. (Оренбург,24 - 25 ноября 2005г.). - Оренбург,2005. - Т.П. (Военно-полевая и клиническая медицина). - С. 552-555.

27. Алеманова, Г.Д. Влияние адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции на цитокиновый ответ при бронхиальной астме у детей /Г.Д. Алеманова, Т.В. Дмитриева, О.В. Воляник // 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 1-й учредительный Конгресс Европейского Респираторного общества: сб. мат. (Москва, 29-2 декабря 2005г.) - М, 2005. - С. 303.

28. Воляник, М.Н. Влияние адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции на изменение некоторых цитокинов при хроническом аллергическом воспалении / М.Н. Воляник, Т.В. Дмитриева, Г.Д. Алеманова, О.В. Воляник, А.Т. Багаутдинов. И.В. Перевертова, Л.С. Сергеенко, П.Т. Полукарова, Е.В. Запарова // Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины: сб. науч. тр. ученых Оренбургской медицинской академии. - Оренбург, 2005. - С. - 178-182.

29. Алеманова, Г.Д. Адаптация к периодической гипоксической стимуляции в программе иммунореабилитации у детей страдающих бронхиальной астмой /Г.Д. Алеманова, М.Н. Воляник, Т.В. Дмитриева// Аллергология и иммунология. -2006. - Т.7, №3. - С. 318.

30. Алеманова, Г.Д. Иммунореабилитация детей, больных бронхиальной астмой с использованием адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции /Г.Д. Алеманова, М.Н. Воляник, Т.В. Дмитриева, Е.В. Бобкова, Т.Н. Гайдамак // Иммунология Урала. - 2006. - №1(5) (Актуальные вопросы фундаментальной и клинической аллергологии и иммунологии: мат. V конф. иммунологов Урала, (Оренбург, 30 октября-1 ноября 2006г.)). - С.83-84.

31. Алеманова, Г.Д. Перспективы использования адаптации к периодической гипоксической стимуляции в лечении бронхиальной астмы у детей в аспекте влияния на механизмы нейрогенного воспаления /Г.Д. Алеманова, М.Н. Воляник, Г.И. Касанюк // Аллергология и иммунология. - 2007. - Т.8, №1 (V Всемирный конгресс по иммунологии и клинической аллергологии. V Европейский конгресс по астме (Москва, 21-24 апреля 2007г.) - С. 54.

32. Дмитриева, Т.В. Влияние баротерапии на динамику ИЛ-4 у мальчиков 12-15 лет, страдающих бронхиальной астмой /Т.В. Дмитриева, М.Н. Воляник, О.В. Воляник, Г.Д. Алеманова // XVII

Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. Конгресса (Казань, 2-5 октября 2007г.). - Казань, 2007. - С. 50.

33. Алеманова, Г.Д. Способ контроля нейрогенного воспаления при бронхиальной астме (БА) у детей с применением гипоксибаротерапии / Г.Д. Алеманова, М.Н. Воляник, О.В. Воляник, Т.В. Дмитриева, Л.В. Сурова, В.Г. Турлова, В.А. Горлова // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. Конгресса (Казань, 2-5 октября 2007г.). - Казань, 2007. - С. 54.

34. Алеманова, Г.Д. Использование адаптации к периодической гипобарической стимуляции в целях лечения нейрогенного воспаления при бронхиальной астме у детей /Г.Д. Алеманова, М.Н. Воляник, О.В. Воляник, Т.В. Дмитриева, Т.А. Трифонова, В.А. Горлова. //Иммунология Урала. - 2007. - №1(6) (Материалы VIконференции иммунологов Урала, (Ижевск, 28-31 октября 2007г.). - С.106-107.

35 Алеманова, Г.Д..Регуляция нейрогуморального и иммунного ответа при лечении прерывистой гипоксией бронхиальной астмы у детей /Г.Д. Алеманова, М.Н. Воляник, О.В. Воляник, Т.В. Дмитриева // Актуальные вопросы здоровья детей: мат. IV межрегион, науч.-практ. конф., (Оренбург, 13-14 ноября 2007).- Оренбург, - 2007. - С. 42-45.

36. Алеманова, Г.Д..Гипоксибаротерапия в регуляции цитокинового ответа при бронхиальной астме (БА) у детей /Г.Д. Алеманова, М.Н. Воляник, Т.В. Дмитриева, Т.А. Трифонова //Российский иммунологический журнал. - 2008.-Т. 2 (11), №2-3. Объединенный иммунологический форум, (Санкт-Петербург. 2008г). - С.188

37. Алеманова, Г.Д..Особенности нейрогуморального ответа у детей с бронхиальной астмой (БА) при гипоксибаротерапии /Г.Д. Алеманова, М.Н. Воляник, Т.В. Дмитриева, Н.В. Привалова, Н.И. Евсеева // Российский иммунологический журнал. - 2008. - Т 2 (11), № 2-3. Объединенный иммунологический форум, (Санкт-Петербург. 2008 г). - С.209.

38. Воляник, О.В. Динамика провоспалительных цитокинов при гипобарической гипоксии у детей с бронхиальной астмой /О.В. Воляник, Г.Д. Алеманова, М.Н Воляник //Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9, №3 (Материалы Международной конф.

Физиология и патология иммунной системы. IV Международная конф. по иммунотерапии (Москва, 15-17 сентября 2008г.)). - С 280.

39. Алеманова, Г.Д. Современные подходы к лечению нейрогенного воспаления при бронхиальной астме у детей с использованием адаптации к периодической гипобарической стимуляции /Г.Д. Алеманова, М.Н Воляник, Т.В. Мазапова, A.A. Бредихина // Современные вопросы аллергологии и клинической иммунологии в педиатрии: мат. межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию становления детской аллергологической службы Оренбуржья (Оренбург, 30 сентября 2008г). - С.26-28.

40. Дмитриева, Т.В. Перспективы применения адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции в лечении бронхиальной астмы /Т.В. Дмитриева, Г.Д. Алеманова, Н.И. Евсеева, Н.В. Привалова// Современные вопросы аллергологии и клинической иммунологии в педиатрии: мат. межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию становления детской аллергологической службы Оренбуржья (Оренбург, 30 сентября 2008г). - С.33-36.

41. Воляник, М.Н. Влияние бароадаптации на показатели аллергического воспаления у детей с бронхиальной астмой /М.Н. Воляник, Е.В. Еремина, Г.Д. Алеманова, О.В. Воляник // Современные вопросы аллергологии и клинической иммунологии в педиатрии: мат. межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию становления детской аллергологической службы Оренбуржья (Оренбург, 30 сентября 2008г). - С.44-49.

42. Алеманова, Г.Д. Использование гипоксибаротерапии в регуляции иммунного и нейрогуморального статуса у детей, страдающих бронхиальной астмой /Г.Д. Алеманова, Т.В. Дмитриева, О.В. Воляник, Н.И. Евсеева, Н.В. Привалова //Современные вопросы аллергологии и клинической иммунологии в педиатрии: мат. межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию становления детской аллергологической службы Оренбуржья (Оренбург, 30 сентября 2008г). - С.50-52.

43. Алеманова, Г.Д. Опыт применения адаптации к гипобарической гипоксической стимуляции в лечении нейрогенного воспаления при бронхиальной астме у детей на этапе реабилитации /Г.Д. Алеманова, Т.В. Дмитриева, О.В. Дедова, Е.В. Еремина, Т.А. Трифонова // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9, № 3 (Материалы Международной конференции. Физиология и патология иммунной

системы. IV Международная конф. по иммунотерапии (Москва, 15-27 сентября 2008г.)) - С 283.

44. Алеманова, Г.Д. Влияние барокамерой адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции (БАПГГС) на механизмы нейрогенного воспаления при бронхиальной астме (БА) у детей /Г.Д. Алеманова, М.Н. Воляник, А.И. Смолягин // Российский аплергологический журнал. - 2009. - №3, выпуск 1. (Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: сб. тр. X Междунар. конгресса (Казань, 20-23 мая 2009г.)-С.71.

45. Алеманова, Г.Д. Опыт применения адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции у детей с бронхиальной астмой /Г.Д. Алеманова //Российский аллергологический журнал. -2009. - №3, вып. 1. (Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: сб. тр. X Междунар. Конгресса, посвящ. 100-летию со д. р. акад. АМН А.Д. Адо, (Казань, 20-23 мая 2009г.)). - С.38.

46. Воляник, О.В. Динамика показателей аллергического воспаления при бронхиальной астме под воздействием баротерапии /О.В. Воляник, Г.Д. Алеманова, З.А. Ишмухаметова, М.Н. Воляник // Российский аллергологический журнал. - 2009. - №3, вып.1. (Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: сб. тр. X Междунар. Конгресса, посвящ. 100-летию со д. р. акад. АМН А.Д. Адо, (Казань, 20-23 мая 2009г.)). -С.75-76.

47. Алеманова, Г.Д. Динамика провоспалительных цитокинов при бронхиальной астме (БА) у детей и подростков при гипоксибаротерапии /Г.Д. Алеманова //Актуальные проблемы педиатрии: сб. мат. XIV Конгресса педиатров России с международным участием, (Москва 15-18 февраля 2010г). - С. 17. -Режим доступа к журн. w.w.w. pediatr-russia.ru; w.w.w. spr-joumal.ru; ISSN 1682-5527

48. Алеманова, Г.Д. Клинико-иммунологическая характеристика детей-инвалидов по бронхиальной астме /Г.Д. Алеманова, Т А. Трифонова //Актуальные проблемы педиатрии: сб. мат. XIV Конгресса педиатров России с международным участием, (Москва 15-18 февраля 2010г). - С. 18. - Режим доступа к журн. w.w.w. pediatr-russia.ru; w.w.w. spr-journal.ru; ISSN 1682-5527

49. Алеманова, Г.Д. Иммунологические аспекты оптимизации лечения бронхиальной астмы (БА) у детей и подростков на этапе реабилитации с использованием гипоксибаротерапии /Г.Д. Алеманова //Российский аллергологический журнал. - 2010. - №1, вып. 1. (Аллергология и клиническая иммунология - практическому здравоохранению: сб. тр. Национальной конф. (Москва, 25-26 февраля 2010г.) - С. 10-11.- Режим доступа к жури, exspopress www.EXSPODATA.ru

Изобретения по теме диссертации

50. Алеманова, Г.Д. Способ контроля и эффективности лечения нейрогенного воспаления при бронхиальной астме у детей: пат. 2342663 Рос. Федерация: RU 2 342 663 С1 МПК G01N 33/68 (2006. 01) / Г.Д. Алеманова [и др.]. - Заявл. 23.04.07; опубл. 27.12.2008.-Бюл. №36.

Принятые сокращения

ПГТС - периодическая гипобарическая гипоксическая стимуляция

БА - бронхиальная астма

1Ь- 1(3 - интерлейкик-ф

1Ь-4 - интерлейкин-4

1Ь -5 - интерлейкин-5

1Ь-18 - интерлейкин-18

1РЫ-у - интерферон гамма

СР - субстанция Р

ИФА - иммуноферментный анализ

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ЦНС - центральная нервная система

^Е - иммуноглобулин Е

^О - иммуноглобулин в

^М - иммуноглобулин М

^А - иммуноглобулин А

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ТЬ-1 - Т-хелперы 1-го типа

ТЪ-2 ~ Т-хелперы 2-го типа

ФП - фагоцитарный показатель

ФИ - фагоцитарный индекс

С03+ - зрелые лимфоциты

СЭ4+ - Т-хелперы

СО§+ - цитотоксические лимфоциты

СО,9+ - В-лимфоциты

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

0ФВ1 - объема форсированного выдоха в первую секунду

ПС В - пиковая'скорость выдоха

АЛЕМАНОВА Галина Дмитриевна

ВЛИЯНИЕ ПЕРИОДИЧЕСКОЙ ГИПОБАРИЧЕСКОЙ ГИПОКСИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ НА ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЛР№ 063109 от 04.02.1999 г.

Отпечатано 28.09.2010 г. Заказ № 1134. Тираж 120 экз.

ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45, тел. 37-34-41

Отпечатано с готового оригинал-макета

Актуальность темы. Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу наиболее распространенных аллергических заболеваний, которое поражает людей всех возрастов и представляет серьезную медико-социальную проблему. За последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости БА у детей и подростков. Возрастные особенности нервной, эндокринной и иммунной систем подростков определяют различные варианты клинического течения БА [30, 101, 11, 68, 229, 150, 287]. Начавшись в детском возрасте, БА продолжается у взрослых пациентов в 6080% случаев [48].

Основой клинических проявлений и функциональных изменений при БА является персистирующее воспаление дыхательных путей, регулируемое различными клеточными элементами и медиаторами [39, 139, 276, 121]. Признаки воспаления бронхов сохраняются даже в бессимптомный период заболевания и являются результатом изменений в иммунной системе, а их выраженность коррелирует со степенью тяжести астмы. Расстройство иммунных механизмов является одним из факторов, влияющих на развитие воспалительных изменений в легких [80, 14, 45, 128, 144, 155, 118]. Вместе с тем взаимосвязь между тяжестью БА и интенсивностью воспаления до конца не установлена [135, 157]. Сложный патогенез БА не ограничивается только аллергическим воспалением, он включает в себя и механизмы нейрогенного воспаления с участием нейропептидов, утяжеляющих течение заболевания [55, 151, 143].

В последние годы, наряду с традиционной лекарственной терапией, представляется перспективным использование немедикаментозных методов лечения Б А у детей [96], одним из которых является периодическая гипобарическая гипоксическая стимуляция (ПГГС). Проблема адаптации к гипоксил остается по настоящее время одной из наиболее актуальных в области медицины, биологии и привлекает внимание исследователей различных специальностей. Особую значимость приобретает применение адаптации к периодической гипоксии для профилактики И1 лечения заболеваний, а также повышения резистентности организма к различным неблагоприятным факторам [58, 25, 96, 28]. Известно, что гипоксия вызывает в организме человека и в экспериментальных условиях полифункциональную ответную реакцию, определенная роль в которой отводится многокомпонентной иммунной системе, находящейся под контролем нейрогуморальной регуляции [220]. Основной механизм лечебного эффекта ПГГС обусловлен активизацией стресс-лимитирующих систем срочной адаптации и формированием структурного следа долговременной адаптации, направленных на компенсацию дефицита кислорода во вдыхаемом воздухе [25, 85, 9]. Положительное влияние ПГГС на течение БА у детей и подростков в плане нормализации показателей иммунной системы детерминировано перестройкой регуляторных механизмов, включая как факторы антиоксидантной защиты, так и сдвиги в нейрогуморальной регуляции [81].

Следует отметить, что до настоящего исследования- не проводилось комплексного изучения особенностей различных звеньев иммунной системы и нейрорегуляции с участием нейропептидов у больных с атопической БА при проведении курса ПГГС; не определялись последствия комплексной перестройки нейроиммунорегуляции, возникшей в ходе ПГГС, на течение БА; не разрабатывались комплексные критерии прогнозирования (с оценкой вышеперечисленных механизмов) клинической эффективности ПГГС.

В связи с этим большой научный интерес представляет изучение клинико-иммунологической эффективности ПГГС и ее влияния на аллергическое воспаление и его нейрогенный компонент у детей и подростков, страдающих БА в период ремиссии заболевания, что и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования — дать комплексную клинико-иммунологическую оценку гипоксибаротерапии у детей и подростков с атопической бронхиальной астмой, определить возможность прогнозирования ее длительного эффекта и разработать показания к применению этого метода.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить особенности цитокинового профиля в период ремиссии при различной степени тяжести атопической БА у детей и подростков до ПГГС и сопоставить параметры цитокинового профиля в период ремиссии с тяжестью течения астмы.

2. Изучить динамику цитокинового профиля после ПГГС и через 3 месяца спустя в зависимости от степени тяжести астмы и возраста пациента.

3. Определить концентрацию в периферической крови субстанции Р (СР) у детей и подростков с атопической БА средней тяжести перед ПГГС, после ее , окончания и через 3 месяца.

4. Оценить показатели клеточного и гуморального иммунитета у пациентов того же возраста с среднетяжелой астмой до и после ПГГС.

5. Сравнить тяжесть течения астмы на протяжении года, предшествующего ПГГС и последующего за ней, и оценить эффективность гипоксибаротерапии в зависимости от степени тяжести заболевания.

6. Ретроспективно сопоставить клиническую эффективность ПГГС через год после гипоксибаротерапии с исходными показателями иммунитета и нейрогуморального статуса, их динамикой в процессе ПГГС и уровнем после ее окончания и на этом основании определить критерии прогнозирования вероятности длительного эффекта лечения по отдельным иммунологическим показателям.

7. Разработать математическую модель прогнозирования результата ПГГС по комплексу исходных показателей иммунитета с использованием дискриминантного анализа.

8. Разработать объективные показания к применению гипоксибаротерапии для реабилитации детей и подростков, больных БА.

Научная новизна

На основе комплексного исследования у детей и подростков состояния иммунного, цитокинового и нейрогуморального статуса получены новые данные о степени выраженности аллергического и нейрогенного компонента воспаления в период ремиссии БА с учетом возраста ребенка и степени тяжести заболевания. Установлено достоверное повышение сывороточного содержания провоспалительных цитокинов (1Ь-1р, 1Ь-4,1Ь-5,1Ъ-18, ШЫ-у) вне зависимости от степени тяжести астмы. Выявлены различия параметров цитокинового профиля и СР в зависимости от возраста больных: все изученные показатели при легкой степени тяжести (1Ь-1(3, 11,-4, 1Ь-5, 1Ь-18, ПТМ-у) и большинство показателей при среднетяжелой (111,-5, 1Ь-18, ТРЫ-у, СР) и тяжелой (1Ь-1(3, 1Ь-4, 1Ь-5, 1Ь-18) Б А в период ремиссии достоверно выше у подростков, чем у детей. При нарастании степени! тяжести астмы выявлены однотипные изменения параметров провоспалительных цитокинов (1Ь-5, 1Ь-18), проявляющиеся в значительном увеличении их уровня в сыворотке крови. Впервые установлена прямая корреляционная зависимость между клиническими данными (в баллах) и содержанием в сыворотке крови 1Ь-5, 1Ь-18 (г=0,68, р<0,05; г=0,65, р<0,05). Доказано клиническое значение повышения уровня провоспалительных цитокинов (1Ь-5, 1Ь-18) как маркеров выраженности аллергического воспаления, позволяющих оценить тяжесть течения астмы.

Выявлены однонаправленные изменения показателей иммунограммы вне зависимости от возраста больных БА средней степени тяжести в период ремиссии: достоверное повышение абсолютного количества СБ^-клеток, относительного количества эозинофилов и уровня общего Большинство изученных показателей клеточного и гуморального звена иммунитета при БА в период ремиссии выше у подростков (изменения 70% показателей), чем у детей (50% показателей).

Впервые установлено корригирующее влияние ПГГС на цитокиновый статус больных в зависимости от возраста и степени тяжести астмы: положительная динамика цитокинов при легкой, среднетяжелой и тяжелой БА в период ремиссии выражена больше у детей (значительное снижение в сыворотке крови уровня 1Ь-1р, 1Ь-4, 1Ь-5, 1Ь-18, повышение 1ИМ-у при легкой и срецнетяжелой БА и снижение 1Ь-4, 1Ь-5, 11,-18 при тяжелой степени), чем у подростков (снижение уровня 1Ь-4, 1Ь-5 при легкой и среднетяжелой БА и 1Ь-18 при тяжелой).

Впервые установлено корригирующее влияние ПГГС на нейрогенный компонент воспаления при БА средней степени тяжести в период ремиссии: достоверное снижение уровня СР вне зависимости от возраста больных через 3 месяца после ПГГС (патент №2342663. «Способ контроля эффективности лечения нейрогенного воспаления при бронхиальной астме у детей»).

Курс ППГС при БА средней степени тяжести в период ремиссии привел к однонаправленным изменениям значений иммунологических показателей' -снижение относительного содержания эозинофилов, количества общего ^Е и ЦИК.

Впервые получены новые данные о механизме лечебного действия ПГГС: установлено, что клинический эффект ПГГС зависит от исходной (до лечения) выраженности различных компонентов воспаления: в группе больных с хорошим результатом выявляются высокие показатели аллергического воспаления и его нейрогенного компонента, в группе с неудовлетворительным результатом — высокие показатели инфекционного компонента воспаления.

Впервые предложены критерии прогнозирования длительного клинического эффекта ПГГС по уровню в периферической крови до и после курса отдельных показателей иммунитета (1Ь-5, 1Ь-18, относительного количества СБ^-, СО^- клеток, лимфоцитов, ФГТ) и нейрогуморального статуса (СР).

Впервые предложена математическая модель прогнозирования клинического эффекта ПГГС при БА у детей и подростков по комплексу исходных показателей, характеризующих иммунный и цитокиновый статус.

Теоретическая и практическая значимость работы

Обоснована целесообразность применения в лечебных целях ПГГС при атопической БА у детей и подростков и установлены дифференцированные показания к ее применению с учетом параметров иммунитета и нейрогуморального статуса до ПГГС, их динамики в процессе лечения и уровня после гипоксибаротерапии.

Установленный характер нарушений иммунного, цитокинового и нейрогуморального статуса в сочетании с клиническими данными расширяют знания в области патогенетических механизмов БА и могут быть использованы в лечебной практике в качестве ранних маркеров выраженности ' аллергического воспаления и его нейрогенного компонента.

Определение уровня 1Ь-5, 1Ь-18, СР, относительного количества СБ^-С04-клеток, суммарных лимфоцитов, ФП до курса ПГГС позволит проводить дифференцированный отбор больных для этого метода лечения. Положительная динамика таких показателей аллергического воспаления, как уровень - 1Ь-5, 1Ь-18, а также уровень 1Ь-18 и СР в сыворотке крови после ПГГС позволят прогнозировать длительность сохранения ее эффекта, что будет способствовать рациональному ведению больных после гипоксибаротерапии.

Внедрение результатов.исследования в практику

Получено разрешение на применение новой медицинской технологии «Способ повышения эффективности лечения бронхиальной астмы у детей и подростков с применением гипобарической гипоксической стимуляции» (ФС № 2010/045 от 25.02.2010г., федеральный уровень внедрения). Работа представлена на 10 Московском международном салоне инноваций и инвестиций, 2010 г., получен диплом. Материалы работы использованы в реабилитации детей и подростков, страдающих атопической БА разной степени тяжести, имеющих дисбаланс показателей иммунитета, а также показателей, характеризующих признаки аллергического воспаления и его нейрогенного компонента. Разработанные стандарты по оценке клинической эффективности ПГГС используются в практике баропедиатров. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения баротерапии ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» (акт внедрения от 15.01.2010г.), отделения восстановительного лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №2» (акт внедрения от 14.01.2010г.), отделения респираторных аллергозов детского областного Центра аллергологии и клинической иммунологии (акт внедрения от 14.01.2010г.). Материалы диссертации включены в лекционный курс и цикл практических занятий для студентов лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» (акт внедрения от 10.01.09 г.).

Апробация диссертации

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Российской научно - практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в педиатрии» (Оренбург, 2003); Межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов - до внедрения в клиническую практику и производство» (Оренбург, 2003); III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); Юбилейной научной сессии, посвященной 60-летию

Оренбургской медицинской академии (Оренбург, 2004); X Съезде педиатров России (Москва, 2005); IV конференции иммунологов Урала (Уфа, 2005); VI Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2005); II Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные вопросы аллергологии и клинической иммунологии в педиатрии» (Оренбург, 2008); Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе»; симпозиуме «Новые возможности в терапии аллергических заболеваний» (Казань, 2009); X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2009); на пленарном заседании Оренбургского регионального отделения Союза педиатров России (Оренбург, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ, из них 13 в журналах, рекомендованных ВАК, получен патент на изобретение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей и подростков с атопической БА в период ремиссии сохраняется дисбаланс иммунитета и изменения нейрогуморального статуса, характеризующиеся высоким содержанием в периферической крови показателей аллергического воспаления (цитокинов) и его нейрогенного компонента (СР).

2. ГПТС в период ремиссии приводит к значительному улучшению дальнейшего течения астмы, что выражается существенным удлинением ремиссии и уменьшением суммарной балльной оценки основных признаков течения астмы (частоты, тяжести и длительности приступов бронхообструкции, резистентности к лекарственным средствам).

3. Клиническая эффективность гипоксибаротерапии определяется выраженностью разных компонентов воспаления при БА у детей. У больных с выраженным аллергическим воспалением и нейрогенным его компонентом клинический эффект ГТГГС выше, чем у пациентов с инфекционным компонентом воспаления. Прогнозирование длительного результата гипоксибаротерапии возможно по отдельным показателям иммунитета и нейрогуморального статуса перед курсом лечения, после его окончания и по динамике этих показателей, а также с помощью математической модели по комплексу показателей иммунитета одновременно.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 10 рисунками. Указатель литературы включает 290 источников, из них отечественных 110 и 180 зарубежных. Работа выполнена в Оренбургской государственной медицинской академии.

ВЫВОДЫ

1. У больных атопической БА в период ремиссии сохраняется активность аллергического воспаления и его нейрогенного компонента с повышенным содержанием в сыворотке крови цитокинов IL-lß, IL-4, IL-5, IL-18 и нейропептида СР. Указанные параметры в основном выше у детей, чем у подростков. Увеличение уровня провоспалительных цитокинов (IL-5 и IL-18) в период ремиссии коррелирует со степенью тяжести заболевания.

2. При атопической БА выявлены особенности функционирования иммунной системы в зависимости от возраста детей. Установлено, что у подростков параметры клеточного иммунитета (CD3; CD4) ФП, ФИ) изменяются более значительно, чем у детей, у которых напротив преобладают изменения гуморального звена (уровень IgA, IgM, IgG, общего IgE, ЦИК) иммунной системы.

3. ПГГС способствует понижению уровня провоспалительных цитокинов (IL-lß, IL-5, IL-18) и СР. Указанные изменения сопровождались поляризацией цитокинов в сторону Th-1 профиля (рост количества IFN-y и снижение IL-4 в сыворотке крови и в тесте in vitro) и уменьшением относительного содержания эозинофилов, количества общего IgE и ЦИК. Позитивная динамика течения БА под влиянием Iii I С более выражена у подростков, чем у детей. Выявлена зависимость эффективности ПГГС от степени тяжести БА, доказывающая больший эффект данного метода лечения при легкой и средней степени тяжести заболевания.

4. ПГГС в период ремиссии приводит к значительному улучшению течения БА, что проявляется существенным удлинением ремиссии и уменьшением суммарной балльной оценки основных признаков течения астмы (частоты, тяжести и длительности приступов бронхообструкции, резистентности к лекарственным средствам); эффективность характеризовалась как хорошая у 54% больных, как удовлетворительная - у 25% и неудовлетворительная (отсутствие эффекта) - у 21% больных.

5. Ретроспективный анализ изученных показателей у больных до ПГТС показал, что для больных с хорошим клиническим эффектом характерны более высокие исходные показатели аллергического воспаления (1Ь-5, относительное количество СБ19 - клеток) и его нейрогенного компонента (СР) при менее выраженном инфекционном компоненте воспаления (меньшее относительное содержание лимфоцитов и редуцированный фагоцитарный показатель).

6. Установлена возможность прогнозирования клинического результата ПГТС у 65% больных по отдельным показателям иммунитета и нейрогуморального статуса: до гипоксибаротерапии вероятность хорошего результата и его сохранение можно прогнозировать при уровне в сыворотке крови 1Ь-5 больше 6Опг/мл, СР больше 11 Опг/мл, содержании относительного количества СБ^-клеток больше 25% и СВ4-клеток больше 45%, по невысокому относительному содержанию лимфоцитов — меньше 45%. Вероятность неудовлетворительного эффекта - при низком содержании СР (меньше 10 пг/мл) и высоком фагоцитарном показателе (больше 65%).

7. Для прогнозирования перед проведением ПГТС ее клинического эффекта у каждого больного разработана путем применения дискриминантного анализа математическая модель, состоящая из трех формул, в которых учитывается 10 достоверных признаков иммунитета одновременно. Каждая формула является дискриминантной функцией, и ее результат соответствует одному из трех эффектов лечения. Указанная модель будет способствовать рациональному отбору больных для проведения ПГТС.

8. У групп больных с разным результатом лечения отмечается неодинаковая динамика иммунологических показателей под влиянием ПГГС. В группах с хорошим и удовлетворительным эффектом снижаются все показатели аллергического воспаления (1Ь-4, 1Ь-5, 1Ь-18, относительное содержание эозинофилов, общий IgE) и основной параметр нейрогенного компонента воспаления (СР), но увеличивается уровень IFN-y. В группе с неудовлетворительным результатом лечения под влиянием ПГГС уменьшаются только отдельные показатели аллергического воспаления.

9. На основании полученных данных разработаны дополнительные критерии прогнозирования течения астмы на протяжении года после гипоксибаротерапии по динамике иммунологических показателей и СР в процессе ПГГС и их уровню сразу после баролечения: вероятность хорошего эффекта можно прогнозировать при уровне в сыворотке крови IL-18 меньше 140 пг/мл, СР больше 30 пг/мл и при уменьшений содержания IL-5 и IL-18 более чем в 2 раза; вероятность неудовлетворительного результата - при уровне IL-18 более 400 пг/мл.

10. Предложенные критерии прогнозирования результата ПГГС позволяют дифференцированно подходить к отбору больных для ее проведения и способствуют рациональному ведению пациентов после баролечения с уменьшением объема базисной терапии. ПГГС дает лучший клинический эффект у больных с выраженным аллергическим воспалением (повышение сывороточного содержания IL-ip, IL-4, IL-5, IL-18) и его нейрогенным компонентом (повышение уровня СР), чем у пациентов с значимым инфекционным компонентом (повышение абсолютного и относительного количества лимфоцитов, ФП) и сниженным противоинфекционным иммунитетом (снижение CD4-IGieTOK).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенные исследования позволили обосновать целесообразность применения в лечебных целях курса ПГГС при БА у детей и подростков.

Показаниями для проведения курса ПГГС являются: атопическая Б А в периоде ремиссии у детей (5-9 лет) и подростков (10-15 лет) с легкой (сумма баллов 4-8) и средней степенью тяжести (сумма баллов 9-13), при отсутствии изменений со стороны функции внешнего дыхания и с продолжительностью заболевания 3-4 года.

Анализ иммунного и нейрогуморального статуса у детей и подростков с БА подтверждает участие цитокинов и нейропептидов в генезе заболевания. Это указывает на необходимость определения цитокинового, нейрогуморального статуса и его коррекции.

Перед проведением курса ПГГС необходимо проведение углубленного обследования детей с прогнозированием эффективности лечения.

Разработанные критерии прогнозирования эффективности ПГГС у детей и подростков с БА позволяют дифференцированно подходить к отбору больных для проведения курса гипоксибаротерапии. В связи с этим рекомендуется перед назначением курса ПГГС определить у пациентов в периферической крови содержание 1Ь-5, 1Ь-18, СР, относительное количество СР^-клеток, СВ4-клеток, количество лимфоцитов, ФП.

Для возможности прогнозирования эффективности лечения у каждого больного рекомендуется использовать разработанную математическую модель, для заполнения которой дополнительно нужно определить в периферической крови уровень 1Ь-4, 1ПМ-у, относительное количество сегментоядерных нейтрофилов и абсолютное количество СОз-клеток.

Для рационального ведения больных после курса ПГГС рекомендуется определить дополнительные критерии длительности эффекта лечения -содержание в сыворотке крови 1Ь-18, СР.