Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Влияние перфторана на микроциркуляцию и реологические свойства крови у больных при операциях на органах брюшной полости

На правах рукописи

РГБ ОД

ЛАЗАРЕНКО

0 8

Диана Юрьевна ' ' "

ВЛИЯНИЕ ПЕРФТОРАНА НА МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ И РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КРОВИ У БОЛЬНЫХ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.29. — гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сан кт-П етербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук профессор М.Д.Ханевич

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

академик РАМН профессор Г. А.Софронов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор К.Ю.Литманович

член-корреспондент РАМН профессор И.А.Ерюхин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко МО РФ (г. Москва)

Защита диссертации состоится -^^^2002 года в " часов

на заседании диссертационного совета Д 208.074.01. в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург, ул. 2-я Советск 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета В.С.Быков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из достижений медицины двадцатого века явилось внедрение в клиническую практику кровезаменителей, обладающих функцией переноса гачов крови. Этим самым в трансфузиологии обозначилась альтернатива применению аллогенной крови. Факт весьма значительный, поскольку кровь и ее компоненты остаются потенциально опасными биологическими продуктами, способными быть источником гемотрансмиссивных болезней, причиной развития тех или иных посттрансфузионных реакций и осложнений и т.д. (Софронов Г.А. и соавт., 1999 и др.). Кровезаменители - переносчики кислорода (КЗПК), замещая основную функцию крови - кислородтранспорт-ную, имеют ряд преимуществ: они универсальны, не требуют изосерологиче-ского подбора, практически безопасны в плане переноса инфекций, имеют длительный срок годности, их можно накапливать в больших количествах и приметать немедленно.

Экспериментальные и клинические наблюдения последних лет наглядно продемонстрировали уникальные возможности отечественного кровезаменителя с газотранспортной функцией на основе ПФУ - перфторана, как средства, обладающего полифункциональным действием (Брюсов П.Г. и соавт., 1997; Воробьев С.И., Иваницкий Г.Р., 1997; Селиванов Е.А. и соавт., 1997; Голубев А.М., 1998 и др.).

Показано, что инфузин перфторана (ПФ) в условиях кровопотери и гипо-волемии способствуют обеспечению тканей кислородом, оказывают положительный эффект на центральную и периферическую гемодинамику, микроциркуляцию, кислотно-основное состояние, иммунную систему, обладают деток-сикационным, противовоспалительным и мембраностабилизирующим действием (Мороз В.В., 1997; Мороз В.В., Крылов Н.Л., 1999).

Результаты клинических исследований позволили рекомендовать препарат для использования в программах инфузиошю-трансфузионной терапии в

неотложной абдоминальной хирургии и при объемных операциях на органах брюшной полости (Вербицкий В.Г., 1999; Юшгуненко E.H. и соавт., 1999; Распутин П.Г. и соавт., 1999; Тиканадзе А.Д., 1999; Ханевич М.Д. и соавт., 1999).

Предполагается, что эффекты перфторана могут быть связаны с оптимизацией процесса микроциркуляции и улучшением реологических параметров крови (Иваницкий Г.Р., 1993, 1999; Софронов Г.А. и соавт., 1999 и др.). Вместе с тем целенаправленных исследований состояния микрогемодинамики и реологических свойств крови в клинических условиях при инфузии перфторана до настоящего времени выполнено явно недостаточно. Это обстоятельство и обусловило актуальность настоящей работы, посвященной изучению влияния перфторана на микроциркуляцию и реологические свойства крови у больных при операциях на органах брюшной полости.

В связи с этим цель настоящег о исследования состояла в изучении микроциркуляции и реологических свойств крови при использовании перфторана для коррекции острой кровопотери у больных с гасгродуоденальными кровотечениями и при интраоперационной кровопотере во время выполнения операций на толстой кишке.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие основные задачи.

1. Изучить состояние микроциркуляции печени, стенки тонкой кишки, мышцы передней брюшной стенки и париетальной брюшины и изменения реологических свойств крови у больных с острыми гастродуоденаль-ными кровотечениями и интраоперационной кровопотерей при операциях на толстой кишке.

2. Исследовать динамику изменений показателей микроциркуляции в органах и тканях брюшной полости в ответ на интраоперационные инфузии перфторана, а также влияние препарата на реологические свойства крови.

3. Дать анализ лечебной эффективности инфузий перфторана по характеру течения послеоперационного периода и исходам хирургического лече-

ния больных, оперированных на органах брюшной полости с наличием до- или интраоперационной кровопотери.

4. Обосновать целесообразность применения перфторана для коррекции микроциркуляторных и реологических расстройств у больных, поступивших с клиникой гастродуоденального кровотечения и при выполнении операций на толстой кишке.

Научная новизна Методом «флюоресцеиновой» ангиографии с применением контактного микрофлуориметра с интраоперационным щупом произведено исследование микроциркуляции в различных тканях и органах организма при острых гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии и сложных оперативных вмешательствах на толстой кишке до и после проведения инфузии перфторана.

С помощью разработанной компьютерной программы рассчитаны константы и параметры кинетики флюоресцсина натрия в исследуемых органах и тканях, анализ которых позволил дать количественную характеристику исходного состояния микроциркуляции и выявленных после проведения инфузии перфторана изменений. Построенные кривые динамики содержания флюоро-хрома представили визуальную оценку характера произошедших сдвигов.

Выявлены достоверные различия характера микрогемодинамики в исследуемых органах и тканях.

Получены новые данные об изменении реологических параметров крови у обследованных больных. Установлено, что при острых гастродуоденальных кровотечениях, а также объемных операциях на органах брюшной полости происходит нарушение реологических свойств крови, более выраженное у больных, поступивших с клиникой кровотечения.

Показана возможность коррекции имеющихся изменений микроциркуляции и реологии крови у обследуемых больных с помощью инфузии перфторана, что позволяет рекомендовать его использование в комплексе лечебных мерю-

приятии при острых гастродуодспальных кровотечениях и операциях на толстой кишке.

Теоретическая значимость исследования заключается в экспериментальном обосновании представлений о существенном вкладе положительного влияния препарата на состояние микроциркуляции и реологических свойств крови в формирование лечебного эффекта у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии и операциями на толстой кишке.

Практическая ценность работы состоит в получении дополнительных аргументов целесообразности применения перфторана в комплексной терапии острой до- и интраоперационной кровопотери.

На защиту выносятся следующие научные положения.

1. Острые гастродуоденальные кровотечения и интраоперационная кро-вопотеря при сложных хирургических вмешательствах на толстой кишке сопровождаются значительными нарушениями реологических свойств крови.

2. Инфузии перфторана являются эффективным средством коррекции нарушений реологических свойств кропи и микроциркуляции при операциях у больных как с дооперационной, так и интраоперационной кровопо-терей.

3. Корригирующее действие перфторана на состояние микроциркуляции и реологию крови составляет существенный компонент в лечебной эффективности препарата у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии и при операциях на толстой кишке. Апробация и реализация результатов исследования. Основные результаты

работы представлены на Всеармейской научной конференции «Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине» (Санкт-Петербург, 1997), на объединенном конгрессе международного общества трансфузиологов (Франкфурт, 1997), на X международной конференции по проблеме «Перфторуглероды в биологии и медицине» (Пущино, 1998), на Все-

армейской научной конференции «Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине» (Санкт-Петербург, 1999), на Всероссийской научной конференции «Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2001). Результаты работы реализованы при обосновании "Тактико-технических требований к перфторуглеродсодер-жащим газотранспортным средствам" (2000 г.), используются в лекционных курсах на кафедрах хирургии усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии и военно-полевой терапии Военно-медицинской академии и на кафедре военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (г. Москва).

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, двух глав с изложением собственньк результатов, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и И рисунков. Список литературы состоит из 218 источников, в том числе 50 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано 39 больных, которым во время оперативного вмешательства производилось переливание перфторана. Все пациенты находились на лечении в хирургических отделениях ТМО-20 г. Санкт-Петербурга, являющихся клиническими базами кафедры хирургии усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

В первую группу (16 человек) вошли пациенты, которые поступали в стационар по неотложным показаниям с гастродуоденалъными кровотечениями из

хронических язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Состояние гемостаза и срочность выполнения оперативного вмешательства обусловили разделение больных на 3 потока: с продолжающимся кровотечением; с признаками неустойчивого гемостаза; с устойчивым гемостазом. Вторую группу (23 человека) составили больные с интраоперационной кровопотерей, возникающей в процессе плановых оперативных вмешательств на толстой кишке.

Среди обследованных большую часть составляли мужчины - 27 человек (69,2 %), женщин было 12 (30,8 %). Возраст пациентов колебался от 31 года до 83 лет. Больных пожилого и старческого возраста было 21 человек (53,8 %), при этом мужчин оказалось в 2 раза больше. Достаточно большая группа пациентов -15 человек (38,4 %) находилась в среднем возрасте от 40 до 60 лет.

Во всех случаях показанием к применению искусственного переносчика кислорода явилась тяжелая (у 36 больных) и крайне тяжелая (у 3 больных) степень кровопотери. Перфторан переливали в объеме 400 (25 больным) или 800 мл (у 14 больных) на начальных этапах хирургического вмешательства.

Исследования микроциркуляции и реологических свойств крови были выполнены у 37 наблюдаемых больных. В группе пациентов, поступивших для выполнения операций по поводу рака толстой кишки, изучаемые показатели определялись однократно, после окончания инфузии перфторана.

В качестве способа оценки микроциркуляции был использован метод люминесцентной ангиографии, основанный на внутривенном введении в организм животного или человека флюоресцеина натрия (одного из наиболее светящихся флюорохромов) и последующим наблюдении флюоресценции тканей исследуемых органов или измерении интенсивности этой флюоресценции. Состояние кровообращения при помощи контактного микрофлуориметра с ин-траоперационным щупом исследовали в мышце передней брюшной стенки, париетальной брюшине, печени и стенке тонкой кишки дважды: до инфузии перфторана, затем, после повторного введения флюоресцеина натрия, - на фоне ее окончания. Оценивали интенсивность накопления и скорость элиминации ин-

дикатора из организма в течение 10 мин от момента его внутривенного введения (на 1, 2, 4, 6, 8 и 10 мин). В качестве флюоресцентного зонда использован 10 % инъекционный раствор флюоресцеина натрия фирмы H.Fare (Франция) в дозе 5 мг/кг.

Кинетический анализ (расчет констант и параметров модели кинетики индикатора) для всех вариантов условий эксперимента (конкретный больной, орган, до или после введения эмульсии), а также построенные кривые динамики содержания флюорохрома в изучаемых органах и тканях для выделенных групп пациентов (усредненные концентрации), позволили дать количественную характеристику состояния микроциркуляции. В качестве интегральной характеристики скоростей процессов распределения и элиминации рассчитывали показатель среднего времени удержания лекарственного вещества в организме -MRT (Фирсов A.A., Пиотровский В.К., 1984).

Кровь для исследования реологических свойств забирали во время оперативного вмешательства до начала введения перфторана и сразу после окончания его инфузии. Вязкость цельной крови измеряли с помощью капиллярного вискозиметра с изменяемым утлом наклона капилляра (Плешаков В.Т., Мельникова В.Н., Тулупов А.Н. и соавт., 1985). Определяли вязкость цельной крови 71 при низкой скорости сдвига 1с"1, описывающей вязкость крови в микроцирку-ляторном русле. Установленное ранее авторами прибора нормальное значение данного показателя, определенное у здоровых добровольцев, составляет 32,3±1,2 сП (Тулупов А.Н., 1991). Исследование деформируемости эритроцитов осуществляли по наиболее распространенной и принятой методике, основанной на определении скорости фильтруемости взвеси эритроцитов через мембранный фильтр однократного применения с диаметром пор 5 мкм (Козинец Г.И. и соавт., 1997; Сигал В.Л., 1989; Тулупов А.Н., 1991 и др.). В норме показатель деформируемости эритроцитов (ПДЭ), установленный по используемой методике (Баринов О.В., 2000), составляет 100,0±3,2 %, при снижении эластичности эритроцитов его величина уменьшается.

Агрегацисшные свойства тромбоцитов исследовали фотоэлектрометрическим способом (Вот V.R., 1962). Для этих целей использовали оригинальный фотоэлектрометрический агреограф, разработанный А.Н.Тулуповым, в связи с чем представилось возможным применить данные нормальных показателей функциональных свойств тромбоцитов, определенные этим автором (Тулупов А.Н. и соавт., 1988), для сравнения с полученными результатами. В качестве агрегирующего агента применяли аденозиндифосфат-динатриевую соль (АДФ). При обработке агрегатограмм рассчитывали скорость агрегации и дезагрегации, а также степень дезагрегации тромбоцитов (CA, СД, СтД).

Статистическая обработка результатов исследований производилась на ЭВМ IBM PC/AT 486 с использованием пакета прикладных программ Statistica и Microsoft Excel. Вычисляли среднее арифметическое значение показателя, средне-квадратичное отклонение, ошибку среднего. Оценка достоверности проводилась по t-критерию Стьюдента. Разницу между средними значениями показателей считали достоверной с вероятностью различий 95 % и выше. Кроме того, статистическая обработка полученных данных и сравнительный анализ результатов в связанных выборках внутри групп осуществляли методами непа-рамегрической статистики по критерию знаков для попарно сопряженных величин ("до" и "после" инфузии перфторана у отдельно взятого человека), и парному критерию Вилкоксона (Гублер Е.В., Генкин A.A., 1973).

Результаты исследования

В результате проведенных исследований у больных с острыми гастродуо-денальными кровотечениями во всех группах выявлены сходные однонаправленные изменения состояния микроциркуляции в органах и тканях организма. Скорость выведения (ß) флюоресцеина натрия из печени, стенки тонкой кишки, мышцы передней брюшной стенки и париетальной брюшины была значительно ниже скорости поступления (а), что свидетельствовало о задержке индикатора

в микроциркуляторном русле. Варьирование показателей кинетики флюорес-цеина из тканей говорит о различиях в характере микроциркуляции в разных органах. Кажущаяся начальная концентрация (С0), уровень максимального накопления (Сщдх) и площадь под кинетической кривой определяемые в брюшине, достоверно меньше, чем в остальных органах и тканях. Наибольшая задержка флюорохрома также установлена в брюшине (табл. 1.).

Таблица 1.

Константы и параметры кинетики флюоресцеина нагрия в органах и тканях больных с гастродуоденальными кровотечениями 2 группы до введения ПФ

Параметры модели и характеристики Печень ^ (п=4) Тонкая кишка 2' (п=4) Мышца 3) (п = 5) Брюшина4' (п=5) Достоверность различий (р)

С0; ед. 203,0±19,2 164,2±6,0 152,0126,7 82,3±6,8 Pi.24 < 0,001 Рз^<0,05

а; мин-^ 0,90+0,05 0,90+0,04 0,90+0,04 0,99+0,04

ß; мин"1 0,19±0,02 0,19±0,02 0,17+0,02 0,1210,01 Pi <0,05

t а а; мин 0,77±0,04 0,78+0,03 0,78+0,04 0,70±0,03

t и ß; мин 3,83+0,30 3,75+0,38 4,57+0,68 6,33+0,66 Pl,2-4 < 0,05

С nni ед. 106,217,3 85,2+0,9 77,9+7,7 54,8+4,8 Pi.M< 0,001 Рз-4 < 0,05 Pi-2.3< 0,05

t max; МИН 2,1 ±0,12 2,1+0,13 2,2+0,06 2,4+0,14

Siot;efl.-MHH 1123,0+30, 6 901,0+42,7 859,0+49,6 685,5166,3 Рг-« < 0,05 Pl-2.3.4 < 0,01

MRT; мин 4,5±0,10 4,4+0,09 4,7±0,12 4,8+0,10 P2-4 < 0,05

При исследовании реологических параметров крови у больных определялись значительные нарушения функциональных свойств тромбоцитов, проявляющиеся в уменьшении их агрегационной и дезагрегационной способности (табл. 2.), а также регистрировалось выраженное повышение вязкости крови и резкое уменьшение деформируемости эритроцитов по отношению к нормальным значениям (табл. 3.).

Таблица 2.

Показатели функциональных свойств тромбоцитов у больных с гастродуоденальными кровотечениями до и после инфузии ПФ

Труп -пы боль -ных СА, 10~3 ед.экст./мин СД, 10~3 ед.экст./мин Ст Д.%

Исходные значения После инфузии ПФ Исходные значения После инфузии ПФ Исходные значения После инфузии ПФ

1-я (п=2) 14,5±6,5** 32,5±5,5 4,5±0,5** 11,0±1,0* ** 20,5±0,5** 46,0±7,0**

2-я (п=7) 17,8±2,6** 33,3±1,5* 7,7=±0,2** 15,7±0,7* 24,3±2,3** 53,3±0,7* **

3-я (п=5) 19,8±0,б** 34,4±1,6* 7,6±0,7** 16,2±0,8* 23,4±1,7** 51,2±1,0* **

Норма 40,7 ± 5,9 14,6 ± 1,2 79,3 ± 2,9

*- различия с исходным уровнем достоверны (р < 0,05); **- достоверность по отношению к норме р < 0,05,

Таблица 3.

Изменения реологических свойств крови у больных с гастродуоденальными кровотечениями при использовании ПФ

Группы больных Показатель деформируемости эритроцитов, % Вязкость крови при 1 с"1, сП

Исходные значения После инфузии перфторана Исходные значения После инфузии перфторана

1-я (п=2) 31,5±3,5** 57,5±7,5** 89,5±2,5** 60,0±9,9**

2-я (п=7) 37,8±2,4** 77,7±1,8* ** 84,4±2,8** 52,8±1,7* **

3-я (п=5) 36,2±1,4** 81,2±08* ** 87,0±3,2** 53,8±1,1* **

Норма 100,0±3,2 32,3±1,2

* — различия с исходным уровнем достоверны (р < 0,001); ** — различия достоверны по сравнешно с нормой (р < 0,01).

У больных, которым выполнялись плановые реконструктивно-восстано-вительные операции на толстой кишке, изучаемые константы и параметры кинетики флюоресцеина натрия до проведения инфузии перфторана достоверно отличались от аналогичных показателей в группах больных с гастродуоденаль-ными кровотечениями: отмечались более высокие значения максимального уровня индикатора, определявшиеся раньше, и начальной концентрации препарата (табл. 4.). Константа скорости выведения в стенке тонкой кишки, брюшине и мышечной ткани у этих пациентов была выше. Наиболее низкая выраженность процессов поступления и выведения индикатора наблюдалась в прямой мышце живота.

Таблица 4.

Константы и параметры кинетики флюоресцеина натрия в органах и тканях больных с реконструктивно-восстановительными операциями до введения ПФ

Параметры модели и характеристики Печень (n=7) Тонкая кишка4 (п=7) Мышца 3) (п = 8) Брюшина 4) (и =8) Достоверность различий (р)

Со; ед. 330,7±4i,4 327,6±25,7 267,8±12,1 254,6±16,0 Р2-4 < 0,05

а; мин""1 0,92+0,08 0,89+0,04 0,7710,03 0,94+0,03 р^< 0,01

ß; мин-1 0,27±0,04 0,34±0,03 0,24 ±0,01 0,36±0,02 Рм< 0,001

t и а; мин 0,78+0,05 0,79±0,04 0,91 ±0,03 0,74+0,02 Pi.2-3<0,05 р3^< 0,001

t и ß; мин 3,13±0,67 2,11+0,16 2,98+0,12 1,98+0,08 р34< 0,001

С max', ед. 124,6+2,5 109,0±1,0 108,3±1,4 86,9±2,2 Pi.Z3^.<0,001 Р1-2.з< 0,001

t max", МИН 1,8+0,08 1,7+0,11 2,1 ±0,03 1,6+0,02 Pw.4<0,01 РЭ-2.4 <0,01

StoiJCfl.-MHH 1164,1±73,3 843,3±51,1 .1082,8+21,4 652,8±17,7 Р1.2,ЗЦ<0,01 P2-U<0,01

MRT; мин 4,1+0,14 3,8±0,11 4,2±0,06 3,8±0,07 Р2-з<0,01 р^< 0,001

Изменения реологических свойств крови и функциональных свойств тромбоцитов также носили менее выраженный характер. Тем не менее, отмене-

но падение дезагрегационной способности тромбоцитов, снижение показателя деформируемости эритроцитов и повышение вязкости крови (табл. 5.).

Таблица 5.

Реологические параметры крови у больных с операциями на толстой кишке при использовании ПФ

Показатели Группы больных Норма

Больные, подвергшиеся рекон-структивно-восстановительным операциям (п=10) Больные с опухолевыми заболеваниями толстой кишки (п=13)

Исходные значения После инфузии перфторана После инфузии перфторана

СА, 1СГэед.экст./мин 31,4±0,48' 37,9±0,78* 32,5±0,65 40,7±5,9

СД 10 ед.экст./мин 12,4±0,40' 17,6±0,40* ** 15,9±0,47 14,6±1,2

СтД, % 46,4*1,25' ** 53,5± 1,45* ** 57,2±0,32** 79,3±2,9

ПДЭ, % 76,1±1,291 ** 84,9±1,36* ** 85,2±0,76** 100,0±3,2

Т| при 1 с"1, сП 63,6±2,541 ** 55,2±1,84* ** 50,0^1,57** 32,3±1,2

* - различия достоверны по отношению к исходным данным (р < 0,05); ** — различия достоверны по сравнению с нормой (р < 0,05);

- достоверность различий по отношению к исходным значениям у больных с гастродуоде-нальными кровотечениями (р < 0,05).

Включение эмульсии перфторана в комплекс инфузионно-трансфузион-ной терапии на начальных этапах хирургического вмешательства у всех пациентов позволило достоверно улучшить как реологические свойства крови, так и показатели микроциркуляции.

Во всех группах больных с гастродуоденальными кровотечениями пер-фторан в значительной степени модифицировал динамику содержания флюо-ресцеина натрия в исследуемых органах и тканях (табл. б.). Регистрировалось

достоверное увеличение в 2,2-3,1 parta значений начальной концентрации и в 1,3-1,6 раз максимального уровня флюорохрома по отношению к исходным данным. Выведение индикатора из тканей происходило быстрее, чем до инфу-зии перфторана - константа скорости выведения увеличивалась в среднем в 2,3 раза. Достоверное уменьшение в 1,3-1,4 раза среднего времени удержания препарата подтверждало наличие ускорения процесса выведения флюоресцеина натрия. Подобные изменения кинетики индикатора свидетельствовали о восстановлении капиллярного кровотока.

Таблица 6.

Константы и параметры кинетики флюоресцеина натрия в органах и тканях больных с гастродуоденальными кровотечениями 2 группы после инфузии ПФ

Параметры модели и характеристики Печень (п = 4) Тонкая кишка2) (п=4) Мышца 3) (п = 5) Брюшина4) (п = 5) Достоверность различий (р)

С0; ед. 447,7+86,4* 419,7+14,4* 472,5+32,5* 243,9±37,0* Р2.3-4<0,01

а; мин"' 1,02+0,07 1,02±0,03 0,91 ±0,02 1,2710,08* P2..M < 0,05 р2-з < 0,05

Р; мин-1 0,40+0,04* 0,44+0.01* 0,43+0.02* 0,41 ±0.03*

t V5 а; мин 0,69+0,04 0,68+0,02 0,76±0,01 0,56±0,04* Р2.3-4 < 0,05 Рг-з < 0,05

t й ß; мин 1,81+0,20* 1,57+0,03* 1.61+0,06* 1,72±0,12*

С max, ед. 136,2±11,8 124,0+3,2* 124,0+4,4* 89,1±5,1* Pl,2,3-4 0,01

t max; мин 1,4+0,00* 1,3+0,04* 1,4±0,03* 1,2+0,03* Pi.w<0,01

8,о1;ед.-мин 951,5±51,8* 806,3±7,2 852,8±28,9 566,0+25,6 Pl,2,3-4< 0,001 Pi_2 < 0,05

MRT; мин 3,5+0,07* 3,3±0,0 6* 3,4+0,07* 3,4+0,10*

* - различия оцениваемых показателей в исследуемом органе с исходным уровнем достоверны (р<0,05).

Аналогичная тенденция изменения показателей микроциркуляции отмечена и у больных с операциями на толстой кишке. Введение перфторана спо-

собствовало быстрой коррекции микроциркуляции в печени, мышце передней брюшной стенки, париетальной брюшине и стенке тонкой кишки (табл. 7).

Таблица 7.

Константы и параметры кинетики флюорохрома в органах и тканях больных с реконструктивно-восстановительными операциями после инфузии ПФ

Параметры модели и характеристики Печень'' (п=7) Тонкая кишка2) (п = 7) Мышца 3' (п = 8) Брюшина4> (п = 8) Достоверность различий (р)

Со; ед 456,3141,2* 456,6116,6 * 382,1+28,1* 351,9112,0* Рм< 0,05 Р2.3.4 < 0,05

а; мин"1 0,9210,03 0,9бЮ,04* 0,8710,03* 1,0210,03 PI.J-4 < 0,05

Р; мин-1 0,3710,03* 0,4410,02* 0,3410,02* 0,46Ю,01* Pl,3-4<0,01 Р2-3 < 0,01

114 а; мин 0,7610,03 0,73Ю,03* 0,81 Ю, 02* 0,6910,02 р«< 0,001

t и р; мин 1,99ЮД9* 1,58Ю,07* 2,08+0,11* 1,5210,04* Pi,:w < 0.05 Р2-3 < 0,01

С max, ОД* 143,211,1* 124,612,6* 122,412,5* 99,411,6* P,.ZM< 0,001 Pl.Z3< 0,001

t тлх", МИН 1,610,09* 1,4Ю,06* 1,710,04* 1,ЗЮ,04* Pi.s-4 < 0,05 р2.з<0,01

Зюйед.-мин 1094,4154,7 839,0124,3 982,4+10,6* 637,8111,4 Pl.2,3-4 < 0,001 P2-1.3 < 0,01

MRT; мин 3,610,14* 3,4Ю,09* 3,710,04* 3,4Ю,06* p2.,<0,01 Рз^, <0,001

* - различия оцениваемых показателей в исследуемом органе с исходным уровней достоверны (р<0,05).

После окончания инфузии перфторана во всех группах больных с гастро-дуоденальными кровотечениями (см. табл. 2.) произошло увеличение скорости агрегации тромбоцитов практически до нормальных величин. Скорость дезагрегации также повышалась и достигала нормального уровня, за исключением больных с продолжающимся кровотечением, где это повышение не привело к достижению нормы. В этой же группе отмечалось более выраженное возраста-

ние интенсивности агрегационной и дезагрегационной способности тромбоцитов в ответ на введение перфторана но сравнению с двумя другими. Тем не менее, степень дезагрегации после переливания перфторана во всех группах достоверно оставалась сниженной по сравнению с нормальными значениями. Показатель деформируемости эритроцитов увеличивался в 1,8-2,2 раза, вязкость крови уменьшалась в 1,5-1,(5 раза, однако нормального уровня исследуемые реологические показатели не достигли (см. табл. 3.).

У больных, которым выполнялись плановые хирургические вмешательства на толстой кишке, после илфузии перфторана также имелась отчетливая тенденция к улучшению изучаемых гемореолопических показателей (см. табл. 5.). Так, скорость агрегации тромбоцитов увеличилась в 1,2 раза, скорость дезагрегации в 1,4 раза, достигнув уровня, практически соответствующего нормальным значениям. Степень дезагрегации, хотя и выросла в 1,2 раза, оставалась сниженной. Несмотря на то, что показатель деформируемости эритроцитов увеличился на 11,6 %, а вязкость крови снижалась на 13,2 %, эти показатели нормы не достигли. Данные, полученные у онкологических больных на фоне окончания инфузии перфторана, также свидетельствовали о положительной тенденции в изменениях реологических параметров крови.

Таким образом, возникающее в ответ на инфузию перфторана улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови у больных с острыми гастро-дуоденальными кровотечениями и у больных, которым выполнялись различного вида операции на толстой кишке, несомненно, способствовало доставке кислорода в капиллярное русло. При этом, по-видимому, были использованы возможности переноса кислорода, как оригроцитами пациента, так и с помощью эмульсии.

Выявленные у обследуемых нами больных однонаправленные изменения микроциркуляции и реологических свойств крови в ответ на инфузию перфторана согласуются с результатами последующего лечения, подтверждающими эффективность использования препарата. Так, в группе больных с гастродуоде-

нальными кровотечениями осложнения в послеоперационном периоде развились у 4 пациентов. У двух из них имело место нагноение операционной раны, у одного развилась послеоперационная пневмония и еще у одного образовалась стриктура гастродуоденального соустья, связанная с нарушением техники выполнения хирургического вмешательства. У больных с операциями на толстой кишке послеоперационный период также протекал благополучно. Из 13 больных с опухолевым поражением толстой кишки нагноение операционной раны отмечено лишь в одном случае. Еще в одном случае у больной, подвергшейся реконструктивно-восстановительной операции, сформировался подапоневроз-ный абсцесс, потребовавший релапаротомии. Летальных исходов не было ни в одной группе больных. Все пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

В нашем исследовании применение перфторана способствовало не только адекватному восполнению объема циркулирующей крови препаратом, обладающим газотранспортными свойствами, но и в значительной степени сократило расход применяемой в операционном и послеоперационном периодах донорской крови и ее препаратов. У 12 из 39 обследуемых больных в процессе хирургического вмешательства кровь и ее компоненты не использовались.

Таким образом, результаты проведенного исследования убедительно свидетельствуют о целесообразности использования перфторана в качестве кровезаменителя при острых гастродуоденальных кровотечениях из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки и интраоперационных кровопотерях, возникающих при оперативных вмешательствах на толстой кишке. Можно полагать, что препарат окажется эффективным инфузионным средством лечения и других состояний, при которых микроциркуляторные и реологические расстройства являются одним из слагаемых звеньев патогенеза.

ВЫВОДЫ

1. Применение контактного микрофлуориметра с интраоперационным щупом обеспечивает проведение информативной экспресс-оценки характера микроциркуляции в органах и тканях организма, открывающихся для доступа

йУ

во время оперативного вмешательства. Рассчитанные с помощью созданной компьютерной программы константы и параметры кинетики флюоресцеина натрия, а также построенные соответствующие кривые динамики содержания флюорохрома в изучаемых органах и тканях, дают возможность количественно и визуально охарактеризовать исходное состояние микроциркуляции и выявленные после инфузии перфторана изменения.

2. При исследовании состояния микроциркуляции в печени, стенке тонкой кишки, мышце передней брюшной стенки и париетальной брюшине до проведения инфузии перфторана наблюдалась задержка индикатора в микро-циркуляторном русле. В группе больных, которым выполнялись рсконструк-тивно-восстановительные операции на толстой кишке, выведение флюорохрома осуществлялось достоверно быстрее, чем у больных с гастродуоденальными кровотечениями.

3. Анализ констант и параметров кинетики флюоресцеина натрия, полученных до проведения инфузии перфторана, свидетельствует о существовании различий в характере микроциркуляции в исследуемых органах и тканях. Наибольшая задержка флюорохрома в группе больных с гастродуоденальными кровотечениями определяется в париетальной брюшине; в печени интенсивность микрогемоциркуляции достоверно выше. В группе больных, которым выполнялись операции по восстановлению непрерывности толстой кишки, более низкая выраженность процессов поступления и выведения индикатора наблюдается в мышце передней брюшной стенки.

4. У больных с гастродуоденальными кровотечениями выявлено значительное снижение показателя деформируемости эритроцитов, повышение вязкости крови, а также падение агрегационной и дезагрепщиошюй способности

тромбоцитов. В группе больных с интраоперационной кровопотерей нарушения реологических свойств крови выражены в достоверно меньшей степени.

5. Применение перфторана на начальном этапе хирургического вмешательства у больных с гастродуоденальными кровотечениями, а также вскоре после остановки интраоперационного кровотечения во время операций на толстой кишке, способствовало быстрой коррекции микроциркуляции в исследуемых органах и тканях брюшной полости, о чем свидетельствовали выявленные изменения динамики содержания флюоресцеина натрия.

Во всех наблюдениях у больных с гастродуоденальными кровотечениями после инфузии перфторана регистрировалось активное поступление флюоро-хрома в микроциркуляторное русло печени, стенки тонкой кишки, мышцы передней брюшной стенки и брюшины. К моменту максимального накопления, наступающего на фоне перфторана быстрее в среднем на 0,8 мин, флюорохром в органах и тканях содержался в большем количестве (в 1,3-1,6 раза); начальный уровень индикатора в 2,2-3,1 раза превышал исходные значения. Константа скорости выведения индикатора увеличилась в среднем в 2,3 раза Среднее время удержания препарата в органах и тканях сократилось в 1,3-1,4 раза.

Данные, полученные после проведения инфузии перфторана у больных, прооперированных на толстой кишке, подтверждают наличие аналогичных изменений кинетики флюоресцеина натрия. Так, уровень максимальной концентрации фшоорохрома стал выше на 13,0-14,9 %, время ее достижения сократилось на 0,3 мин. Начальная концентрация была больше исходной в 1,4 раза. Скорость выведения увеличилась в 1,3-1,4 раза. Среднее время удержания препарата уменьшилось на 9,8-11,8 %.

6. Применение перфторана у больных с гастродуоденальными кровотечениями во всех случаях достоверно улучшило реологические свойства крови: показатель деформируемости эритроцитов увеличился в 1,8-2,2 раза, вязкость крови уменьшилась в 1,5-1,6 раз. Скорость агрегации тромбоцитов достигла нормальных величин. Скорость дезагрегации тромбоцитов у пациентов с при-

знаками неустойчивости гемостаза и у больных с устойчивым гемостазом также приблизилась к нормальным значениям, в то время как у больных с продолжающимся кровотечением осталась сниженной. Степень дезагрегации тромбоцитов, несмотря на повышение в 2,2 раза, во всех наблюдениях оставалась достоверно сниженной.

У больных, которым выполнялись плановые хирургические вмешательства на ор!'анах брюшной полости, после инфузии перфторана также имелась отчетливая тенденция к улучшению изучаемых гемореологических показателей: показатель деформируемости эритроцитов увеличивался на 11,6 %, вязкость крови снижалась на 13,2 %. Скорость дезагрегации тромбоцитов повышалась в 1,4 раза, достигая нормальных значений. Степень дезагрегации увеличивалась в 1,2 раза, но оставалась сниженной.

7. Инфузии перфторана, осуществляемые для коррекции дооперациониой и интраоперационной кровопотери, оказывают выраженный эффекг, проявляющийся в уменьшении числа послеоперационных осложнений и летальных исходов. Использование препарата в значительной степени сокращало потребность в гемотрансфузиях крюви и эритроцитной массы. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения перфторана при выполнении хирургического вмешательства у больных с гастродуоденальными кровотечениями, а также при интраоперационной кровопотерс во время операций на толстой кишке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перфторан рекомендуется применять в комплексной терапии острой дооперациониой и интраоперационной кровопотери в качестве средства коррекции нарушений реологических свойств крови и мнкроциркуляторных расстройств.

2. При выполнении хирургического вмешательства у больных с гастро-дуоденальными кровотечениями из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при интраоперационной кровопотере во время операций на толстой кишке, восполнение кровопотери целесообразно начинать с инфузий перфторана, которые следует осуществлять на начальном этапе операции и при остановленном кровотечении.

3. Объемы инфузий перфторана во время хирургического вмешательства при дооперационной и интраоперационной кровопотере могут составлять от 400 до 800 мл.

4. Гемотрансфузии следует осуществлять по показаниям после окончания введения перфторана на завершающем этапе операции или в раннем послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение перфторана в неотложной и плановой абдоминальной хирургии (в соавт. с Ханевичем М.Д., Софроновым Г.А., Тиканадзе А.Д., Вербицким В.Г., Дудко С.М., Долгих Р.Н.) // Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине: Тез. Всеарм. науч. конф., СПб, 8-9 окт. 1997 г. / Под общ. ред. акад. РАМН проф. Г.А.Софронова. - СПб.: ВМедА 1997.-С. 112-113.

2. Влияние перфторана на перекисное окисление липидов и антиокси-дантную активность крови у больных с тяжелой степенью кровопотери (в соавт. с Ханевичем М.Д., Тиканадзе АД., Вербицким В.Г.) // Там же. - С. 114116.

3. Инфузии перфторана при плановых операциях на органах брюшной полости (в соавт. с Дудко С.М.) // Итоговая конф. военно-науч. общества слушателей 1 факультета и клинич. ординаторов, 22 апр. 1998 г.: Тез. докл. - СПб.: ВМедА, 1998.-С. 49.

4. Применение перфторана при операциях на органах брюшной полости (в соавт. с Софроновым Г.А., Селивановым Е.А., Ханевичем М.Д., Вербицким В.Г., Дудко С.М., Тиканадзе А.Д.) // Перфторорганические соединения в биологии и медицине: Сб. науч. тр. - Пущино: ОНТИ ПНЦ РАН, 1999. - С. 32-37.

5. Влияние перфторана на реологические свойства эритроцитов крови при острых отравлениях (в соавт. с Шиловым В.В.) // Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине: Тез. Всеарм. науч. конф., СПб, 23-24 сснт. 1999 г. / Под общ. ред. акад. РАМН проф. Г.А.Софронова. - СПб.: ВМедА, 1999. - С. 105.

6. Use of Perftoran in treatment of severe gastrointestinal hemorrhages (в соавт. с Софроновым Г .А., Селивановым Е.А., Ханевичем М.Д., Тиканадзе А.Д., Вербицким В.Г., Дудко С.М.) // Infusionstherapie und Transfusionsmedizin. -1997. - Vol. 24, N 4. - P. 322, L-49.

7. Влияние инфузии перфторана на микроциркуляцию и реологические свойства крови у больных с гастродуоденальными кровотечениями (в соавт. с Ханевичем М.Д.) // Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине: Тез. Всерос. науч. конф., СПб, 19-20 июня 2001 г. / Под общ. ред. акад. РАМН проф. Г.А.Софронова. - СПб.: ВМедА, 2001. - С. 91-93.

8. Изменения микроциркуляции и реологических свойств крови у больных с интраоперационной кровопотерей при реконструктивно-восстановитель-ных операциях на толстой кишке (в соавт. с Ханевичем М.Д.) // Там же. - С. 9394.

Подписано в печать íí.Pí.p?. Объем lyfrnji._

Типография ВМедА

Формат 60x84'/, Заказ № 5S6