Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оценка влияния перфторана на показатели гомеостаза у больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области

На правахрукописи

ПЕТРОВА Ирина Николаевна

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ПЕРФТОРАНА НА ПОКАЗАТЕЛИ ГОМЕОСТАЗАУ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ И ДЕФОРМАЦИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.00.21. Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005 г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте Стоматологии МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Ипполитов Владимир Петрович,

доктор медицинских наук Грицук Станислав Федорович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Гунько Валерий Иосифович, Балин Виктор Николаевич.

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита состоится " £2005 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета

(Д 208.111.01) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ по адресу: 119992, Москва. ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ (119992, Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, д. 16) Автореферат разослан У$/_ 2005 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

^С^ХЛЛЛЛ! ^

Е.Л Стрекалова

£

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Вопросы лечения и реабилитации больных с дефектами и деформациями лица различной этиологии составляют одну из наиболее сложных и актуальных проблем современной челюстно-лицевой хирургии. Вероятность развития инфекционных осложнений значительно возрастает, если предшествующие травмы, операции или лучевая терапия привели к нарушению трофики тканей в зоне планируемой восстановительной операции (Галич СП. и соавт., 1999). Наиболее выраженные изменения в тканях возникают в результате огнестрельных травм, нанесенных современным оружием, и ожогов (Шапошников Ю.Г. 1995; Прохватилов Г.И. 1995).

Основное внимание при планировании операции уделяется правильному выбору донорской зоны. Возможности перемещения тканей и исход восстановительной операции в значительной мере определяются условиями кровоснабжения лоскутов.

Несмотря на значительное расширение возможностей реконструктивной и пластической хирургии в связи с совершенствованием микрохирургической техники имеются проблемы в планировании и проведении пластических операций у больных после лучевого лечения и химиотерапии, учитывая состояние кровоснабжения поверхностных тканей облученных пациентов. Подобные оперативные вмешательства часто осложняются нарушением питания и краевыми некрозами приживляемых тканей. Успех операций зависит от многих факторов, среди которых особое значение имеет степень кровоснабжения перемещаемых тканей и восстановление её в послеоперационном периоде (Тарасевич В.Л.1995; Балин В.Н.,1995,1996; Брусова Л.А.,1996; Логинова Н.К.2001).

Исходы реконструктивных операций во многом зависят от характера заживления послеоперационной раны. В связи с этим в восстановительной хирургии наибольшее значение имеют оперативная техника и ведение больных в послеоперационном периоде.

Сегодня в хирургии для профилактики и лечения осложнений применяется значительный арсенал лекарственных средств: трансфузии крови, кровезамещающих жидкостей, проводится коррекция кислотно-щелочного равновесия, используются многочисленные средства для восстановления гемодинамики - плазмозамещающие растворы, антикоагулянты, тромболитические средства, ингибиторы протеаз, спазмолитики, вазодилятаторы, ганглиоблокаторы, адреноблокаторы и многие другие препараты. Такое разнообразие используемых в хирургической практике средств затрудняет клиницисту правильный выбор препаратов, оказывающих максимально благоприятное влияние на жизнеспособность оперированных тканей. В этой связи поиски путей повышения жизнеспособности перемещенных лоскутов представляет собой несомненный практический интерес.

Для регуляции процессов, обеспечивающих выживаемость оперируемых тканей, создаются новые препараты.

В последнее время в нашей стране появились многочисленные исследования свойств отечественного газотранспортного кровезаменителя перфторана. Препарат является химически инертным соединением и представляет собой эмульсию полностью фторированных органических соединений. При малой величине и массе частиц эмульсии, перфторан способен растворять в 2030 раз больше кислорода и в 200-300 раз - углекислоты, чем эритроциты крови. Помимо газотранспортной функции у перфторана выявлены, изучены и подтверждены такие свойства, как влияние на реологические параметры крови, мембранопротекция, сорбционное, противоотечное, противовоспалительное действие. Показания к применению препарата продолжают расширяться, выясняются новые аспекты действия перфторана. К настоящему времени опубликованы тезисы, статьи и отчеты более чем 20 клинических учреждений, в которых проведены дополнительные исследования по отдельным показаниям («Отчет по клиническому использованию перфторана» Фармакологическому Комитету России, 1999). Полифункциональность перфторана определяет актуальность изучения его использования при реконструктивных оперативных вмешательствах с целью устранения тканевой гипоксии, отёка тканей, улучшения кровообращения. В доступной литературе мы не встретили данных об использовании перфторана в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. Таким образом, разработав подготовку больного к оперативному вмешательству, насыщая ткани кислородом, создавая депо кислорода в кровяном русле, а так же улучшая реологию и микроциркуляцию, представляется возможным повышение эффективности хирургического лечения больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, их скорейшая реабилитация, расширение показаний к оперативному вмешательству у пациентов с тяжёлыми формами заболеваний и сопутствующей патологией.

Цель исследования: Повышение эффективности реабилитации больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области путем использования перфторана в комплексе лечебных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Исследовать динамику общеклинических и биохимических показателей крови, определить изменения в системе гемостаза под влиянием перфторана.

2. Изучить влияние перфторана на процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы.

3. Оценить влияние ПФ на показатели регионарного кровотока оперируемых тканей.

4. Изучить механизмы формирования побочных реакций на ПФ и разработать схему их профилактики и лечения.

5. Изучить эффективность использования и разработать схемы применения перфторана для лечения больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области.

6"

6. Провести сравнительную оценку результатов исследования с традиционными методами реабилитации больных и на основании результатов клинического исследования определить целесообразность использования перфторана в комплексе лечебных мероприятий.

Научная новизна

1. Впервые изучено влияние ПФ на систему гемостаза, состояние печени, прооксидантную и антиоксидантную системы крови, состояние кровоснабжения оперируемых тканей у больных клиники реконструктивной челюстно-лицевой хирургии.

2. Впервые разработаны различные схемы введения ПФ в зависимости от типа хирургической патологии и тяжести патологического процесса.

3. Получены новые данные о положительном влиянии ПФ на динамику общих и местных клинических проявлений у больных с дефектами и деформациями ЧЛО.

4. Впервые разработан и клинически обоснован алгоритм профилактики и лечения индивидуальной непереносимости ПФ.

Практическая значимость работы

В результате проведенного клинического исследования показана эффективность внутривенного и местного применения перфторана у больных с дефектами и деформациями ЧЛО в качестве препарата с газотранспортным, противовоспалительным, мембранопротекторным, реологическим, антиоксидантным действием, обеспечивающим благоприятное течение репаративных процессов и профилактику осложнений. Определена целесообразность различных схем введения ПФ в зависимости от вида хирургической патологии и способов оперативного лечения. Получены клинические данные о механизмах и частоте возникновения побочных реакций на ПФ у исследуемой категории больных. Клинически обоснован и внедрен в практику лабораторный метод определения индивидуальной непереносимости ПФ, алгоритм её профилактики и лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Использованные дозы и способы введения перфторана не вызывают значимых изменений большинства биохимических и клинических показателей периферической крови и параметров коагулограммы.

2. Перфторан способствует уменьшению образования активных радикалов и активирует антиоксидантные системы плазмы.

3. Не только внутривенное, но и местное введение перфторана существенно улучшает определяемые реологические параметры.

4. Применение перфторана при реконструктивных операциях способствует улучшению общего состояния пациентов, оптимизирует процессы заживления, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений у больных с декомпенсированными нарушениями гомеостаза, иммунитета, метаболизма.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 13 Международной конференции «Перфторуглероды в медицине и биологии» (Пущино, 2003г.), 26 итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2004г.), Конкурсе молодых ученых 11-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2004г.), общеинститутской конференции ЦНИИС (Москва, 2004г.).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделений: реконструктивной и пластической хирургии, восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения амбулаторной хирургии, научно-организационного отдела ЦНИИ Стоматологии МЗ РФ, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии РМАПО МЗ РФ.

Внедрение результатов иследования в практику. Разработанные методики комплексного лечения больных с дефектами и деформациями ЧЛО с применением перфторана внедрены в практику работы отделений реконструктивной и пластической хирургии и восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией ЦНИИС.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 130 страницах, содержит 30 рисунков и 10 таблиц. Указатель литературы состоит из 297 источников (257 источников на русском языке и 40 на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинического материала Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 80 больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, находившихся на стационарном лечении в ЦНИИС за период с 2001 по 2004гг.

Все больные, учитывая способы хирургического вмешательства, а так же виды хирургической патологии челюстно-лицевой области, разделены на группы следующим образом:

1. Дефекты и деформации ЧЛО, устраняемые реваскуляризированными аутотрансплантатами - 30 % (15)

2. Воспалительные заболевания, сопровождающиеся снижением репаративных процессов (включая остеомиелит, синусит, состояние после вскрытия флегмоны) - 16 % (8)

3. Ограниченные постгравматические дефекты и деформации ЧЛО, устраняемые пластикой местными тканями или силиконовыми имплантатами - 24 % (12)

4. Дефекты и деформации костей лицевого черепа, устраняемые костно-пластическими операциями - 24% (12)

5. Нейропатия - 6 % (3 )

Подобное разделение было предпринято нами в связи с необходимостью определения целесообразности и эффективности того или иного пути и способа введения перфторана, изучения эффективности предлагаемых методик и дозировок.

Группа больных, в комплекс лечебных мероприятий которых был введен перфторан, включала 50 человек. Ещё 30 пациентам, составившим контрольную группу исследования, проводилось традиционное лечение.

Основная и контрольная группы по числу больных, их полу и возрасту, длительности и характеру заболевания, а также по наличию сопутствующей патологии сопоставимы. Способы оперативного лечения в обеих группах также представлены в сходном объёме, что позволяет считать сопоставительный анализ получаемых данных статистически достоверным.

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и полу

Группа Возрастные группы (лет)

до 20 20-30 30-40 40-50 50-60

м ж м ж м ж м ж м ж

Основная 2 4 7 6 10 5 6 4 4 2

Контроль 1 1 4 4 5 5 4 3 2 1

ВСЕГО 3 5 11 10 15 10 10 7 6 3

Методы комплексного лечения больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой

области.

Комплексное лечение больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области включает в себя предоперационную подготовку, хирургическое вмешательство и консервативные мероприятия (в том числе интра- и послеоперационную инфузионную терапию). Планирование лечебных мероприятий основывалось на оценке тяжести и объема имеющихся функциональных и

косметических нарушений челюстнолицевой области, общего состояния, наличия сопутствующей патологии.

Предоперационная подготовка проводилась пациентам с сопутствующей патологией и заключалась в консервативной коррекции соматических заболеваний.

У всех больных во время анестезии и операции применялся комплекс общих мероприятий, способствующих поддержанию микроциркуляции: гемодилюция, высокий темп внутривенных инфузий и мочеотделения, предотвращение теплопотерь, инфузионная терапия, включающая в себя растворы электролитов (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера), 5-10% раствор глюкозы с инсулином, плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин), свежезамороженную плазму (СЗМ), эритромассу применяли при значительной кровопотере (свыше 1,0 л) с учетом поддержания заданного уровня гематокрита.

В комплекс общих лечебных мероприятий включалась антибактериальная, симптоматическая, при необходимости - иммунокоррегирующая, физиотерапия, ежедневные перевязки.

Лечение больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области с применением перфторана

В основной группе исследования помимо традиционного лечения был использован перфторан в различных схемах внутривенно и местно. Противопоказаниями к использованию перфторана являлись: гемофилия, беременность, аллергические заболевания.

Объем внутривенных инфузий перфторана составил от 100 до 600 мл (в среднем 2-4мл/кг). Эту дозу для парентерального введения перфторана мы избрали по ряду соображений. Имеющиеся в литературе экспериментальные данные показывают, что введенный в высокой (более 20 мл/кг) дозе перфторан способен длительно оставаться в организме, поглощаясь макрофагами, которые, будучи не в состоянии утилизировать препарат, остаются его пассивными носителями. Таким образом, макрофагальная система, как одно из звеньев иммунной системы, испытывает определенный функциональный дефицит ввиду "загруженности" перфтораном. С другой стороны, есть многочисленные подтверждения эффективности и рекомендации по применению перфторана в малых дозах. В частности, 2-4 мл - доза, рекомендованная НИИ реаниматологии при средней кровопотере.

С целью оценки переносимости введение перфторана начинали с биологической пробы: 2-5, затем 15-20 капель с перерывом 3-5 и 10-15 минут. При условии нормального самочувствия больного инфузия проводилась со скоростью = 20 капель в минуту. В течение инфузий проводили измерения пульса и артериального давления. В случае одновременного с перфтораном использования коллоидных растворов они вводились в другую вену.

В случае интраоперационного введения перфторана на микрохирургических операциях внутривенную капельную инфузию начинали на этапе формирования аутотрансплантата.

Пред- и послеоперационное внутривенное введение осуществлялось в интервале 1-3 суток до-, после операции.

Местно перфторан использован у 15 больных. В виде внутритканевых инъекций -у 8 человек; в качестве раствора, в который помещались артериализированные аутотрансплантаты с момента забора до помещения в реципиентный участок (вымачивание лоскута) -у 2 человек; в виде аппликаций -у 5 пациентов.

Внутритканевые инъекции перфторана применялись с целью локального улучшения оксигенации и микроциркуляции и проводились по типу инфильтрации оперированных тканей, либо в области основных кровоснабжающих оперированные ткани сосудов. Однократное внутритканевое введение перфторана не превышало 3 мл, в среднем составив 1-1,5мл.

Методы исследования

1) Клиническое исследование. Больные поступали в стационар в плановом порядке. Во время опроса больных выявлялись жалобы; анамнез, особое внимание уделялось причинам и срокам развития заболевания, оценке местных и общих клинических симптомов, проведенному ранее хирургическому лечению, выявлению сопутствующей патологии. Данные динамического наблюдения за каждым больным регистрировались в картах первичной документации, заполняемых при поступлении больного, на 1, 3,7 сутки от момента операции и при выписке.

Всем больным в установленном плановом порядке проводились исследования, характеризующие общее состояние: общий анализ крови и мочи, анализ крови на RW, наличие Hbs- и Hcv-антигена, рентгенография грудной клетки, ЭКГ.

2) Лабораторные методы исследования

Исследование показателей периферической крови ..

Для определения влияния перфторана на состояние клеточного состава периферической крови и его динамики проводилась оценка общего анализа крови.

Оценивали состояние лейкограммы, СОЭ, тромбоциты, эритроцитарные показатели. Использовалась традиционная методика анализа гематологическим полуавтоматом гемоцитометр типа Пикоскель или Лабороскель; дифференциальный подсчет лейкоцитов при микроскопии и окраске мазков по Wright, Wright Giemsa; подсчет клеток крови камерами Spiers-Levy и FuchsRosenthal; электрическое сопротивление или рассеивание света и подсчет импульсов для определения числа эритроцитов (электронные счетчики); модифицированный метод Westergren, рекомендованный МКСГ. Всего проведено 324 общих анализов крови.

Биохимическое исследование крови

С целью определения функционального состояния печени проводилось исследование в сыворотке крови общего и связанного билирубина, холестерина, активности цитолитических ферментов (ACT, АЛТ). Определение билирубина проводилось спектрофотометрией, методом

./О

Ektachem и дизореакции. Уровень холестерина исследовали методом избирательной преципитации фракций липопротеидов и электрофореза. Исследование трансаминаз проводилось оптическим тестом с пиридоксальфосфатом и оптимизированным методом по Генри, рекомендованными международной федерацией по клинической химии (IFCC) [1981].

Исследование системы гемостаза

Для оценки влияния перфторана на состояние свертывающей системы крови были выбраны следующие показатели гемостаза: тромбиновое время, тромбиновое время с протаминсульфатом, протромбиновый индекс, фибриноген, XIII фактор, фибринолитическая активность. Исследования указанных показателей проводились: количественным методом определения тромбинового времени свертывания в разведенной плазме (Gauss, 1957), методом агглютинации (Thrombo-Wellcotest), одностадийным методом определения протромбинового индекса (по Quick), наблюдением за растворением сгустка (фактора XIII скрининг).

Исследование состояния активности процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты

Уровень интенсивности свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты оценивали на основании исследований плазмы крови. Использовалась инструментальная методика определения интенсивности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты методом индуцированной хемилюминисценции на аппарате биохемилюминометр БХЛ-06. За норму приняты среднестатистические значения хемилюминисценции здоровых лиц (заранее был набран необходимый статистический материал по хемилюминисценции сыворотки здоровых людей по данной методике для значений S, Imax, tg 2).

3) Функциональные методы исследования

Ультразвуковая допплеровская флоуметрия в оценке состояния регионарного кровотока

Исследование состояния регионарного кровотока проводилось посредством ультразвукового допплеровского сканирования аппаратом "Минимакс-Допплер-К" фирмы "СП Минимакс", представляющего ультразвуковой компьютеризированный прибор для исследования кровотока как в крупных кровеносных сосудах (артериальных и венозных d 1-7 мм) так и в микрососудах (ё<1мм) неинвазивным способом.

Параметры линейной и объемной скорости кровотока регистрировали в проекции артерий, кровоснабжающих патологически изменённую зону и в области аналогичных сосудов противоположной стороны. Учитывая установленную в процессе исследований значительную лабильность большинства показателей ЛДГ, в качестве основных критериев оценки гемодинамики, как наиболее объекивные, нами были выбраны средние значения линейной (Vas) и объемной (Qas) скоростей кровотока.

Были обследованы 15 больных основной группы (7 мужчин и 8 женщин в возрасте от 18 до 62 лет), из которых 11 пациентам проводилась инфузионная терапия перфтораном, четверым

перфторан был применен местно в виде внутритканевых инъекций. В этой группе больных ультразвуковое допплеровское сканирование проводилось в предоперационном периоде (регистрировались исходные показатели), непосредственно после введения перфторана и далее через сутки после введения.

В контрольную группу для регистрации параметров «нормы» были включены 10 практически здоровых людей: 6 мужчин и 4 женщины в возрасте 24-36 лет. Всего изучено 68 допплерограмм.

Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляторного русла

Состояние микроциркуляции оценивали с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), позволяющего оценить интегральную характеристику капиллярного кровотока, или показатель микроциркуляции (М). М, являющийся функцией от концентрации эритроцитов в измеряемом объёме ткани (№р) и их усредненной скорости (Vcp), регистрируется в перфузионных еденицах (пер. ед.). Для регистрации использовался лазерный анализатор капиллярного кровотока — ЛАКК-01 в комплексе с компьютером ЮМ PC/AT 486

4) Статистическая обработка полученных данных выполнялась с использованием

универсального пакета программ обработки данных "Statgraphics" и "Statistica".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов исследования периферической крови выявил заметную разницу в показателях лейкоцитарной формулы и числа эритроцитов у больных наблюдаемых групп. Обращает на себя внимание значительное (в 2 раза большее по сравнению с группой контроля) повышение общего числа лейкоцитов с массовым появлением молодых форм в ближайшем послеоперационном периоде у больных группы перфторана. К 7-8 суткам после операции в основной группе лейкоцитоз практически отсутствовал (показатели находились в границах нормы), тогда как в группе контроля все еще отмечалось увеличение общего числа лейкоцитов на 17,81%. Данный эффект препарата можно объяснить его противовоспалительным действием и активацией защитных сил организма. (Рис 1, таблица 2)

Была выявлена достоверно различимая послеоперационная эритропения в группах исследования. Так, число эритроцитов на первые и восьмые сутки после операции у больных, леченых с применением перфторана, было в среднем на 25% выше, чем в контроле. Скорее всего это связано с многократно указываемым в литературе мембраностабилизирующим действием перфторана и влиянием препарата на конформационные свойства эритроцитов, тем самым - на их "выживаемость" в кровеносном русле при массивной операционной травме. (Рис.2, таблица 2)

Рис.1 Динамика изменения числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы

Таблица 2

Динамика показателей периферической крови у больных исследуемых групп

Рис.2 Динамика изменения числа эритроцитов в периферической крови больных в зависимости от способа лечения

Использованные дозы и способы введения перфторана существенным образом не влияли на большинство биохимических показателей крови. Исследование некоторых биохимических показателей (в частности значения АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин) проводилось, кроме прочего, и с целью исключения токсического влияния перфторана на печень, так как, по данным ряда исследований частички препарата обнаруживаются в печени даже при местном применении, т.е. перфторан обладает резорбтивным действием. И в основной и в контрольной группе биохимические показатели соответствовали нормальным величинам. Дважды наблюдаемое после в/в инфузий перфторана увеличение доли коньюгированного билирубина у больных с гепатитом С может косвенно свидетельствовать о гепатопротекторном влиянии препарата, (таблица 3)

Таблица 3

Динамика биохимических показателей крови у больных исследуемых групп

Показатель, ед. измерен. Исходные показатели Контроль Перфторан

1 сутки 8 сутки 1 сутки 8 сутки

Билирубин общий, мкмоль/л 12±2,5 14,5±2,0** 13,5±2,5** 16,4±1,5* 11,2±2,0**

Билирубин связанный, мкмоль/л 1±0,2 0,9±0,05** 0,8±0,04** 2±0,2* 1,5±0,3*

Холестерин, ммоль/л 4,4±0,8 4,9±1,0** 4,6±1,0** 4,2±0,8** 4,6±0,8**

АсАТ, Е/л 0,06±0,01 0,14±0,02* 0,09±0,02* 0,11+0,02* 0,11+0,02*

АлАТ, Е/л 0,1 ±0,02 0,13±0,02* 0,1±0,02** 0,04+0,02* 0,13±0,03*

Примечание: • - достоверность различия (р<0,05) по сравнению с исходными данными

»« - достоверность различия (р<0,001) по сравнению с исходными данными

Несмотря на то, что при предоперационном и интраоперационном введении перфторана отмечена тенденция к замедлению коагуляции, что клинически проявлялось увеличением кровоточивости, не было обнаружено значимых сдвигов в параметрах коагуляционного звена свертывающей системы и других показателях состояния гемостаза. Следует отметить, что в обеих группах параметры коагулограммы на всех этапах исследования оставались в пределах нормативных значений. (Рис 3)

Полученные данные свидетельствуют об отсутствии нарушений свертывающей системы крови (в частности - возникновения признаков гипокоагуляции) при применении перфторана. Имеющие место клинические наблюдения усиления кровоточивости тканей после введения перфторана объясняются реологическими свойствами препарата (уменьшением вязкости цельной крови, увеличением деформируемости эритроцитов, препятствованием избыточной агрегации форменных элементов крови и их адгезии к эндотелию сосудов).

Рис.3. Динамика показателей коагупограммы.

В этом плане способность перфторана улучшать реологию крови, тем самым улучшать микроциркуляцию, одновременно препятствуя избыточной агрегации форменных элементов и гиперкоагуляции, является важным лечебным эффектом при состояниях, когда реологические и микроциркуляторные расстройства являются одним из слагаемых звеньев патогенеза.

Одним из критериев эффективности лечения считается стабилизация процессов окисления мембранных липидов. Доказана взаимосвязь между клиническими проявлениями и уровнем продуктов перекисного окисления липидов и активностью антиоксидантной системы. Изучение указанных процессов у исследуемых больных показало, что перфторан способствует выраженному уменьшению образования активных радикалов кислорода и азота, регистрируемых по суммарной люминисценции плазмы крови и значительно активирует антиоксидантные системы плазмы.

Анализ результатов в основной группе показал увеличение антиоксидантной защиты в среднем в 1,5-2 раза, повышение ПОЛ на 2-6 едениц адекватно усилению антиоксидантных систем. (Таблица 4)

Таблица 4

Показатели ПОЛ и АОЗ у больных исследуемой группы

Показатель Здоровые До операции 1-е сутки после операции 7-8 сутки после операции

1ш;|\ (импульс/с ) 2,05 2,25 2,61** 2,236**

S (шУ/с) 16,5 18,24 19,97* 21,24*

tg 2 (1тах/с) 0,65 0,528 0,646** 0,873*

Примечание: * - достоверность различия (р<0,05) по сравнению с показателями здоровых лиц • • -досговерностъразличия (р<0,001) по сравнению с показателями здоровыхлиц

С целью определения влияния перфторана на состояние процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты у больных исследуемой группы, помимо уже указанных временных отрезков, нами проводилось исследование ПОЛ и АОА непосредственно после первой внутривенной инфузии препарата.

Полученные данные выявили повышение значений ПОЛ (8ср увеличилось по сравнению с начальными данными на 2,8%, 1тахср - на 16%). Среднее повышение показателя tg2 сразу после окончания внутривенного введения перфторана составило 35,8%. (Рис 4)

у*

Рис. 4 Динамика показателей ПОЛ и АОЗ до и после первой внутривенной инфузии перфторана

В контроле значительно более выражена активация ПОЛ в послеоперационном периоде, тогда как показатели АОА намного отличаются от группы перфторана в сторону меньших значений (таблица 5)

Таблица 5

Показатели ПОЛ и АОЗ у больных контрольной группы

Показатель Здоровые До операции 1-е сутки после операции 7-8 сутки после операции

Imax (импульс/с ) 2,05 2,25 3,122* 2,718**

S (ш^с) 16,5 18,24 26,05* 22,46*

tg 2 (1тах/с) 0,65 0,528 0,545** 0,57**

Примечание • - достоверность различия (р<0 05) по сравнению с показателями здоровых лиц * • -достоверность различия (р<0,001) по сравнению с показателями здоровых лиц

//

Рис. 5 Динамика показателей ПОЛи АОЗ в группах исследования в зависимости от сроков оперативноголечения (хемилюминисцентное исследование)

То изучение указанных процессов у исследуемых больных показало, что перфторан способствует выраженному уменьшению образования активных радикалов кислорода и азота, регистрируемых по суммарной люминисценции плазмы крови и значительно активирует антиоксидантные системы плазмы (Рис 5 )Перфторан является препаратом, сочетающим в себе, помимо прочих, свойства мембранопротектора и переносчика кислорода Антиоксидантный эффект перфторана можно объяснить его стабилизирующим действием на липидные клеточные мембраны, в частности - стабилизацией мембранофиксированных ферментативных антиоксидантных систем На подобные механизмы действия перфторана указывают в своих работах Е А Полозова с соавт (2001), Е И Ардашева с соавт (2002), И В Фурман (2004)

Повышение активности антиоксидантной защиты дает возможность регулировать процесс свободно-радикального окисления и снизить его уровень, что способствует более быстрому клиническому выздоровлению больного

Ультразвуковая и лазерная допплерометрия показала значительное улучшение регионарного кровотока и улучшение показателей микроциркуляции не только после внутривенного, но и местного введения перфторана Так, по данным УДГ, после введения препарата более чем в два раза возрастают средние скорости линейного и объемного кровотока, причем подобные изменения

У*

сохраняются в течение более 24 часов после инфузии. Увеличение амплитуды ЛДФ-граммы (повышение уровня микроциркуляции) у больных основной группы свидетельствует о позитивном изменении вазомоторной активности микрососудов под влиянием перфторана. Возможно, подобный эффект перфторана связан с реологическим и спазмолитическим действием одного из его компонентов - проксанола. В литературе неоднократно приводились данные об использовании перфторана в качестве средства, способного существенным образом улучшить кровоток в ишемизированных тканях.

Изучение непосредственного действия перфторана на динамику состояния больных показало его положительное влияние на процесс лечения. Уже при первом внутривенном введении препарата больные отмечали улучшение общего самочувствия, ослабление, а в некоторых случаях значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома, восстановление психоэмоционального состояния.

При лечении больных с обширными Рубцовыми деформациями, для устранения которых проводились массивные оперативные вмешательства по перемещению блоков аутотканей с восстановлением микрососудистых анастамозов, было отмечено улучшение реологических свойств крови, более выраженные признаки жизнеспособности пересаженных лоскутов и отсутствие осложнений (при использовании внутривенных инфузий перфторана в предоперационном периоде, интраоперационно и не позднее первых суток послеоперационного периода).

Больным с воспалительными процессами перфторан вводили 2-3 кратно в среднем по 100мл на одно введение. Уже после первой инфузии отмечалось уменьшение или исчезновение болевых ощущений, улучшение общего самочувствия больных.

В послеоперационном периоде отмечена выраженная активация антиоксидантной системы при минимальном повышении ПОЛ, нормализация показателей красной и белой крови к 5-м суткам после операции.

Местно перфторан был использован и в виде внутритканевых инъекций у больных, оперируемых после лучевой и химиотерапии.

Показаниями для применения внутритканевых инъекций перфторана явилось выраженное нарушение трофики мягких тканей в послеоперационном периоде; наличие местного воспалительного процесса (присоединение вторичной инфекции, угроза развития грубых рубцов); наличие индивидуальной непереносимости препарата, т.е. невозможность системного введения. Местное внутритканевое введение перфторана у больных с предшествующей лучевой и(или) химиотерапией способствовало более быстрому достоверному заживлению тканей. При этом было отмечено сокращение сроков эпителизации по сравнению с традиционным лечением.

го

Включение перфторана в схему лечения пациентов с невралгиями дало выраженные положительные результаты При этом было отмечено, что купирование болевого синдрома происходит как при внутривенном, так и при местном введении препарата

Процент побочных реакций на внутривенное введение перфторана в настоящем исследовании составил 8% Механизм побочных реакций развивается по типу псевдоаллергии Псевдоаллергическую природу побочных реакций подтверждает отсутствие проявлений при повторных введениях препарата в различные сроки после первой инфузии и отсутствие каких-либо побочных реакций при местном введении перфторана Реактогенность перфторана, вероятнее всего, связана с активацией системы комплемента по альтернативному пути, результатом чего является образование пептидных фрагментов, обладающих хемотаксическим и сосудорасширяющим действием

Рис. 6 Механизм формирования побочных реакций на перфторан и составляющие патогенетической терапии.

С учетом биохимического и патофизиологического механизмов формирования побочных реакций целесообразно проведение медикаментозной подготовки пациентов к внутривенному введению перфторана С этой целью нами проводилась премедикация, включающая в себя

стероидные и антигистаминные препараты (обычно преднизолон 60-90 мг и супрастин - 2мл внутримышечно)

В случае возникновения реакции эти препараты вводили внутривенно Кроме того, нами применено и рекомендовано к использованию определение индивидуальной чувствительности к препарату по реакции кислотного гемолиза (метод Демьяненко), в основе которого лежит свойство лекарственных веществ в большей или меньшей мере повреждать клетки крови в реакции in vitro Применение этого анализа позволяет выявить повышенную чувствительность пациента к перфторану в предоперационном периоде, тем самым давая возможность грамотного планирования схемы лечения и исключения побочных реакций

Таким образом, результаты проведенных клинических, лабораторных, допплерографических исследований свидетельствуют о многофакторном положительном влиянии перфторана на клиническое течение заболевания и ряд параметров гомеостаза Антигипоксический, реологический, антиоксидантный, противовоспалительный эффекты препарата обосновывают рекомендации по его применению в качестве лекарственного средства в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с целью достижения максимально эффективной реабилитации больных

ВЫВОДЫ

1 Использованные дозы и способы введения перфторана существенным образом не влияют на большинство биохимических и клинических показателей периферической крови и не вызывают значимых сдвигов в параметрах коагулограммы

2 Перфторан способствует уменьшению активных радикалов кислорода и азота и активирует антиоксидантную защиту, приводя к стабилизации перекисного окисления

3 И при внутривенном, и при внутритканевом введении перфторан вызывает улучшение кровоснабжения тканей

4 Целесообразно включение инфузионной терапии перфтораном в комплекс лечебных мероприятий у пациентов, имеющих

- функциональные нарушения жизненно важных органов и систем (вирусные гепатиты, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др ),

- предшествующие лучевую и(или) химиотерапию

ввиду вызываемых серьезных нарушений гомеостаза, иммунитета, метаболизма

5 В случае невозможности или нецелесообразности внутривенного применения перфторана ввиду повышенной чувствительности к препарату или ограниченных нарушений трофики оперируемых тканей, перфторан может быть использован местно в виде внутритканевых инъекций или аппликаций

6 Для достижения максимального эффекта препарата в случае использования его при аутотрансплантации реваскуляризированных тканей наиболее эффективными являются

лг

предоперационная инфузионная подготовка с интраоперационным введением; послеоперационное ведение перфторана может осуществляться не позднее 1 суток после операции.

7. Введение перфторана на фоне гемодилюции после проведения пробы на индивидуальную чувствительность и медикаментозной подготовки, включающей стероидные и антигистаминные средства позволяют исключить возникновение побочных реакций на препарат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение перфторана в качестве препарата с газотранспортным, противовоспалительным, мембранопротекторным, реологическим, антиоксидантным, противоотечным действием показано при оперативном лечении больных с дефектами и деформациями ЧЛО с целью оптимизации заживления и профилактики осложнений.

2. В случае обширных реконструктивных вмешательств, особенно у пациентов с серьезной сопутствующей патологией, целесообразно дополнение традиционного лечения инфузионной терапией перфторана в дозировке 2-4 мл/кг веса в предоперационном периоде и интраоперационно с целью улучшения кровоснабжения оперируемых тканей, снижения активности процессов свободно-радикального окисления, профилактики ишемических расстройств и гиперкоагуляции. Внутривенное применение перфторана противопоказано при наличии индивидуальной непереносимости препарата, гемофилии, беременности. Учитывая выраженный реологический эффект препарата, инфузионная терапия перфтораном у хирургических больных требует от хирурга проведения максимально тщательного гемостаза по ходу операции. Внутривенное введение перфторана должно проводиться с предварительной биологической пробой, с частотой не более 15-20 капель в минуту, с контролем по ходу введения общего состояния больного, АД и ЧСС.

3. При имеющихся или предполагаемых ограниченных нарушениях трофики оперируемых тканей рекомендовано местное введение перфторана в виде внутритканевых инъекций по 2-4 мл или аппликаций ежедневно до регистрации эпителизации. Местно перфторан может быть использован в следующих схемах:

а) Аппликационно

• салфетки, смоченные в перфторане, во время операции на 5-10 минут помещаются в сформированное ложе силиконового имплантата перед его установкой,

• ежедневные аппликации перфтораном (возможно под повязку) на "проблемные" области (области натяжения, расхождения швов; на свободные кожные трансплантаты - без давления)

б) Внутритканевые инъекции

• Рекомендуется проводить в послеоперационном периоде в случае ограниченных реконструктивных вмешательств больным с декомпенсированными заболеваниями

JS

сердечно-сосудистой, эндокринной системы (сахарный диабет), после лучевой и химиотерапии. Внутритканевые инъекции проводятся с первого дня после операции по 2-4 мл (ввиду болезненности инъекций допустимо добавление анестетика амидной группы в равном количестве) ежедневно либо с интервалом в один день.

4. Учитывая результаты проведенной работы, у плановых пациентов в предоперационном периоде рекомендовано внутривенные инфузии перфторана проводить с предварительным выявлением наличия гиперчувствительности к препарату, на фоне гемодилюции после премедикации кортикостероидами и антигистаминными препаратами. При выявленном отсутствии у пациента гиперчувствительности к препарату, за 30-60 минут до инфузии рекомендуется начать внутривенно капельно вводить: р-р Рингера (300-400 мл): р-р NaCl 0,9% (400мл + р-р СаС1 10% - 20 мл); за 20-30 мин. до инфузии 2,0мл супрастина, 60 мг преднизолона в/м. Контроль АД и ЧСС. В случае возникновения побочных реакций необходимо прекратить инфузию перфторана, внутривенно ввести 60-90мг преднизолона, 12мл супрастина, начать дополнительную гемодилюцию растворами электролитов, при необходимости использовать симптоматические средства: спазмолитики, НПВП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Экспериментально-морфологическое исследование полнослойных кожных лоскутов, экспонированных в перфторане, при их аутотрансплантации //Сборник трудов XXYI Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. - Москва, 2004. - С. 109 (В соавт. с В .ПИпполитовым,Е.И.Маевским).

2. Влияние местного и внутривенного введения перфторана на динамику раневого процесса при костно-пластических операциях //Тезисы докладов XI российского национального конгресса «Человек и лекарство». -Москва, 2004. - С.820.

3. Экспериментально-клиническое исследование перфторана в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии //Вопросы реконструктивной и пластической хирургии (Материалы научной конференции с международным участием «Новые оперативные технологии -анатомические, экспериментальные и клинические аспекты») - Томск, 2004.- № 3-4. С 7981 (В соавт. с В.П.Ипполитовым, А.С.Григорьяном, А.А.Орловым, АЖНеробеевым, С.Ф.Грицуком, Е.И.Маевским).

4. Улучшение регионарного кровотока с помощью перфторана у больных с деформациями челюстно-лицевой области // Российский стоматологический журнал. - 2004. - № 3. -С. 14-16. (В соавт. с А.А.Орловым, ВЛИпполитовым, Е.И.Маевским, И.Г.Мариничевой, Н.Б.Кармен).

5. Клиническое исследование влияния перфторана на кровоток // Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии: Сборник материалов ХШ международной

конференции. - Пущино, 2004. - С. 122-126. (В соавт. с А.А.Орловым, В.П.Ипполитовым, Е.И.Маевским, И.Г.Мариничевой, Н.Б.Кармен).

6. Опыт применения перфторана в челюстно-лицевой хирургии // Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине: Сборник материалов Российской научной конференции. - Санкт-Петербург, 2004. - С. 77-78. (В соавт. с В.П.Ипполитовым, Е.И.Маевским, А.А.Орловым, ИБ.Кармен).

Заказ № 186 Подписано в печать 07.02.05 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1_

ООО "Цифровичок", тел. 741-18-71,505-2&-72 - •

www.cfr.ru ! — —

- ...Л,:. - 1613

И - -

Вопросы лечения и реабилитации больных с дефектами и деформациями лица различной этиологии составляют одну из наиболее сложных и актуальных проблем современной челюстно-лицевой хирургии. Анатомические особенности головы и шеи создают ряд трудностей для проведения восстановительных операций. В связи с наличием в области лица и шеи нескольких анатомических полостей, возникает проблема возмещения не только наружных покровов, но и внутренней выстилки, для чего требуется вдвое больше пластического материала. Постоянный контакт тканей в зоне дефекта с пищей и слюной в послеоперационном периоде создают угрозу развития тяжелых гнойно-септических осложнений. Вероятность развития инфекционных осложнений значительно возрастает, если предшествующие травмы, операции или лучевая терапия привели к нарушению трофики тканей в зоне планируемой восстановительной операции (Галич С.П. и соавт., 1999). Наиболе-ее выраженные изменения в тканях возникают в результате огнестрельных травм, нанесенных современным оружием, и ожогов (Шапошников Ю.Г.1995; Прохватилов Г.И.1995).

Основное внимание при планировании операции уделяется правильному выбору донорской зоны. Возможности перемещения тканей и исход восстановительной операции в значительной мере определяются условиями кровоснабжения лоскутов.

Несмотря на значительное расширение возможностей реконструктивной и пластической хирургии в связи с совершенствованием микрохирургической техники имеются проблемы в планировании и проведении пластических операций у больных после лучевого лечения и химиотерапии, учитывая состояние кровоснабжения поверхностных тканей облученных пациентов. Подобные оперативные вмешательства часто осложняются нарушением питания и краевыми некрозами приживляемых тканей. Успех операций зависит от многих факторов, среди которых особое значение имеет степень кровоснабжения перемещаемых тканей и восстановление её в послеоперационном периоде (Тарасевич В.Л.1995; Балин В.Н. 1995,1996; Брусова Л.А. 1996; Логинова Н.К.2001).

С увеличением тяжести оперативного вмешательства возрастает вероятность неблагоприятного течения послеоперационного периода. После обширной хирургической травмы, каковыми являются операции по восстановлению дефектов и деформаций с перемещением блоков тканей из одной области человеческого тела в другую, неизбежно возникают нарушения макро-, микроциркуляции и метаболизма в тканях (247).

Таким образом, исходы реконструктивных операций во многом зависят от характера заживления послеоперационной раны. В связи с этим в восстановительной хирургии наибольшее значение имеют оперативная техника и ведение больных в послеоперационном периоде.

Сегодня в хирургии для профилактики и лечения осложнений применяется значительный арсенал лекарственных средств: трансфузии крови, кровезамещающих жидкостей, проводится коррекция кислотно-щелочного равновесия, используются многочисленные средства для восстановления гемодинамики - плазмозамещающие растворы, антикоагулянты, тромболити-ческие средства, ингибиторы протеаз, спазмолитики, вазодилятаторы, ганг-лиоблокаторы, адреноблокаторы и многие другие препараты. Такое разнообразие используемых в хирургической практике средств затрудняет клиницисту правильный выбор препаратов, оказывающих максимально благоприятное влияние на жизнеспособность оперированных тканей. В этой связи поиски путей повышения жизнеспособности перемещенных лоскутов представляет собой несомненный практический интерес.

Данные литературы указывают на реальную возможность эффективно воздействовать на оперированные ткани для предотвращения различных осложнений хирургического лечения, однако результаты таких исследований носят разрозненный характер и требуют систематизации и дальнейшего изучения. В этой связи поиски путей повышения жизнеспособности перемещенных тканей лекарственными средствами представляет собой несомненный практический интерес.

Для регуляции процессов, обеспечивающих выживаемость оперируемых тканей, создаются новые препараты.

В последнее время в нашей стране появились многочисленные исследования свойств отечественного газотранспортного кровезаменителя перфтора-на. Препарат является химически инертным соединением и представляет собой эмульсию полностью фторированных органических соединений. При малой величине и массе частиц эмульсии, перфторан способен растворять в 2030 раз больше кислорода и в 200-300 раз - углекислоты, чем эритроциты крови. Благодаря малому размеру частиц, он беспрепятственно проникает через спазмированные и суженные сосуды в те участки ткани, куда не могут проходить эритроциты. Помимо газотранспортной функции у перфторана выявлены, изучены и подтверждены такие свойства, как влияние на реологические параметры крови, мембранопротекция, сорбционное, противоотечное, противовоспалительное действие. Показания к применению препарата продолжают расширяться, выясняются новые аспекты действия перфторана. К настоящему времени опубликованы тезисы, статьи и отчеты более чем 20 клинических учреждений, в которых проведены дополнительные исследования по отдельным показаниям («Отчет по клиническому использованию перфторана» Фармакологическому Комитету России, 1999). Полифункциональность перфторана определяет актуальность изучения его использования при реконструктивных оперативных вмешательствах с целью устранения тканевой гипоксии, отёка тканей, улучшения кровообращения. В доступной литературе мы не встретили данных об использовании перфторана в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. Таким образом, разработав подготовку больного к оперативному вмешательству, насыщая ткани кислородом, создавая депо кислорода в кровяном русле, а так же улучшая реологию и микроциркуляцию, представляется возможным повышение эффективности хирургического лечения больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, их скорейшая реабилитация, расширение показаний к оперативному вмешательству у пациентов с тяжёлыми формами заболеваний и сопутствующей патологией.

Цель исследования: Повышение эффективности реабилитации больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области путем использования перфторана в комплексе лечебных мероприятий. Задачи исследования:

1. Исследовать динамику общеклинических и биохимических показателей крови, определить изменения в системе гемостаза под влиянием перфторана.

2. Изучить влияние перфторана на процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы.

3. Оценить влияние ПФ на показатели регионарного кровотока оперируемых тканей.

4. Изучить механизмы формирования побочных реакций на ПФ и разработать схему их профилактики и лечения.

5. Изучить эффективность использования и разработать схемы применения перфторана для лечения больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области.

6. Провести сравнительную оценку результатов исследования с традиционными методами и на основании результатов клинического исследования определить целесообразность использования перфторана в реабилитации больных.

Научная новизна

1. Впервые изучено влияние ПФ на систему гемостаза, состояние печени, прооксидантную и антиоксидантную системы крови, состояние кровоснабжения оперируемых тканей у больных клиники реконструктивной челюстно-лицевой хирургии.

2. Впервые разработаны различные схемы введения ПФ в зависимости от типа хирургической патологии и тяжести патологического процесса.

3. Получены новые данные о положительном влиянии ПФ на динамику общих и местных клинических проявлений у больных с дефектами и деформациями 4JIO.

4. Впервые разработан и клинически обоснован алгоритм профилактики и лечения индивидуальной непереносимости ПФ. Практическая значимость работы

В результате проведенного клинического исследования показана эффективность внутривенного и местного применения перфторана у больных с дефектами и деформациями 4JIO в качестве препарата с газотранспортным, противовоспалительным, мембранопротекторным, реологическим, антиокси-дантным действием, обеспечивающим благоприятное течение репаративных процессов и профилактику осложнений. Определена целесообразность различных схем введения ПФ в зависимости от вида хирургической патологии и способов оперативного лечения. Получены клинические данные о механизмах и частоте возникновения побочных реакций на ПФ у исследуемой категории больных. Клинически обоснован и внедрен в практику лабораторный метод определения индивидуальной непереносимости ПФ, алгоритм её профилактики и лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Использованные дозы и способы введения перфторана не вызывают значимых изменений большинства биохимических и клинических показателей периферической крови и параметров коагулограммы.

2. Перфторан способствует уменьшению образования активных радикалов и активирует антиоксидантные системы плазмы.

3. Не только внутривенное, но и местное введение перфторана существенно улучшает определяемые реологические параметры.

4. Применение перфторана при реконструктивных операциях способствует улучшению общего состояния пациентов, оптимизирует процессы заживления, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений у больных с декомпенсированными нарушениями гомеостаза, иммунитета, метаболизма.

Апробация диссертации: Материалы диссертации доложены и обсуждены на 13 международной конференции «Перфторуглероды в медицине и биологии» (Пущино, 2003г), 26 итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2004г), конкурсе молодых ученых 11-го национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2004г), общеинститутской конференции ЦНИИС (Москва, 2004).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделений: реконструктивной и пластической хирургии, восстановительной хиургии лица и шеи с микрохирургией, отделения амбулаторной хирургии, научно-организационного отдела ЦНИИ стоматологии МЗ РФ, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии РМАПО МЗ РФ 26 ноября 2004г.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные методики комплексного лечения больных с дефектами и деформациями 4JIO с применением перфторана внедрены в практику работы отделений реконструктивной и пластической хирургии и восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией ЦНИИС.

Публикации По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 130 страницах, содержит 30 рисунков и 10 таблиц. Указатель литературы состоит из 297 источников (256 источников на русском языке и 41 на иностранных языках). Настоящая работа выполнена в рамках совместной программы ЦНИИ стоматологии МЗ РФ с институтом теоретической и экспериментальной биофизики Российской Академии наук.

ВЫВОДЫ

1. Использованные дозы и способы введения перфторана существенным образом не влияют на большинство биохимических и клинических показателей периферической крови и не вызывают значимых сдвигов в параметрах коагулограммы.

2. Перфторан способствует уменьшению активных радикалов кислорода и азота и активирует антиоксидантную защиту, приводя к стабилизации перекисного окисления.

3. И при внутривенном, и при внутритканевом введении перфторан вызывает улучшение кровоснабжения тканей.

4. Целесообразно включение инфузионной терапии перфтораном в комплекс лечебных мероприятий у пациентов, имеющих: функциональные нарушения жизненно важных органов и систем (вирусные гепатиты, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.),

- предшествующие лучевую и(или) химиотерапию ввиду вызываемых серьёзных нарушений гомеостаза, иммунитета, метаболизма.

5. В случае невозможности или нецелесообразности внутривенного применения перфторана ввиду повышенной чувствительности к препарату или ограниченных нарушений трофики оперируемых тканей, перфторан может быть использован местно в виде внутритканевых инъекций или аппликаций.

6. Для достижения максимального эффекта препарата в случае использования его при аутотрансплантации реваскуляризированных тканей наиболее эффективными являются предоперационная инфузионная подготовка с интраоперационным введением; послеоперационное ведение перфторана может осуществляться не позднее 1 суток после операции.

7. Введение перфторана на фоне гемодилюции после проведения пробы на индивидуальную чувствительность и медикаментозной подготовки, включающей стероидные и антигистаминные средства позволяют исключить возникновение побочных реакций на препарат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение перфторана в качестве препарата с газотранспортным, противовоспалительным, мембранопротекторным, реологическим, антиокси-дантным, противоотечным действием показано при оперативном лечении больных с дефектами и деформациями 4JIO с целью нормализации заживления и профилактики осложнений.

2. В случае обширных реконструктивных вмешательств, особенно у пациентов с серьезной сопутствующей патологией, целесообразно дополнение традиционного лечения инфузионной терапией перфторана в дозировке 24 мл/кг веса в предоперационном периоде и интраоперационно с целью улучшения кровоснабжения оперируемых тканей, снижения активности процессов свободно-радикального окисления, профилактики ишемиче-ских расстройств и гиперкоагуляции. Внутривенное применение перфторана противопоказано при наличии индивидуальной непереносимости препарата, гемофилии, беременности. Учитывая выраженный реологический эффект препарата, инфузионная терапия перфтораном у хирургических больных требует от хирурга проведения максимально тщательного гемостаза по ходу операции. Внутривенное введение перфторана должно проводиться с предварительной биологической пробой, с частотой не более 15-20 капель в минуту, с контролем по ходу введения общего состояния больного, АД и ЧСС.

3. При имеющихся или предполагаемых ограниченных нарушениях трофики оперируемых тканей рекомендовано местное введение перфторана в виде внутритканевых инъекций по 2-4 мл или аппликаций ежедневно до регистрации клинического улучшения. Местно перфторан может быть использован в следующих схемах: а) Аппликационно

• салфетки, смоченные в перфторане, во время операции на 5-10 минут помещаются в сформированное ложе силиконового имплантата перед его установкой;

• ежедневные аппликации перфтораном (возможно под повязку) на "проблемные" области (области натяжения, расхождения швов; на свободные кожные трансплантаты - без давления) б) Внутритканевые инъекции

• Рекомендуется проводить в послеоперационном периоде в случае ограниченных реконструктивных вмешательств больным с декомпенсированны-ми заболеваниями сердечно-сосудистой, эндокринной системы (сахарный диабет), после лучевой и химиотерапии. Внутритканевые инъекции проводятся с первого дня после операции по 2-4 мл (ввиду болезненности инъекций допустимо добавление анестетика амидной группы в равном количестве) ежедневно либо с интервалом в один день.

4. Учитывая результаты проведенной работы, у плановых пациентов в предоперационном периоде рекомендовано внутривенные инфузии перфторана проводить с предварительным выявлением наличия гиперчувствительности к препарату, на фоне гемодилюции после премедикации корти-костероидами и антигистаминными препаратами. При выявленном отсутствии у пациента гиперчувствительности к препарату, за 30-60 минут до инфузии рекомендуется начать внутривенно капельно вводить: р-р Ринге-ра (300-400 мл): р-р NaCl 0,9% (400мл + р-р СаС1 10% - 20 мл); за 20-30 мин. до инфузии 2,0мл супрастина, 60 мг преднизолона в/м. Контроль АД и ЧСС. В случае возникновения побочных реакций необходимо прекратить инфузию перфторана, внутривенно ввести 60-90мг преднизолона, 12мл супрастина, начать дополнительную гемодилюцию растворами электролитов, при необходимости использовать симптоматические средства: спазмолитики, НПВП.