Влияние перфторана на динамику раневого процесса у пострадавших с необширными ожогами

Крылов, Павел Константинович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Влияние перфторана на динамику раневого процесса у пострадавших с необширными ожогами

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Крылов, Павел Константинович Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние перфторана на динамику раневого процесса у пострадавших с необширными ожогами

На правах рукописи

0046ИВВЧ(

КРЫЛОВ Павел Константинович

ВЛИЯНИЕ ПЕРФТОРАНА НА ДИНАМИКУ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА У ПОСТРАДАВШИХ С НЕОБШИРНЫМИ ОЖОГАМИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ИЮЛ 7пш

Санкт- Петербург 2010

004608847

Работа выполнена в ГУ Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Научный руководитель-

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор БАГНЕНКО Сергей Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор СКВОРЦОВ Юрий Радиевич

доктор медицинских наук профессор СМИРНОВ Сергей Владимирович

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится < сентября 2010 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.00.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан < ¡я 2010 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Проблема лечения ожогов до настоящего времени остается одной из актуальных и сложных в современной медицине. Прежде всего, это связано со значительным распространением ожогов среди населения, так что термическую травму без преувеличения можно назвать современной травматической эпидемией густонаселенных городов и промышленно-развитых стран мира (Воробьев A.B. и соавт., 2008). Централизованный анализ статистических данных по эпидемиологии ожогов на территории РФ показал, что только в специализированные ожоговые центры РФ за 2007 год доставлено 42747 пациентов с ожогами, из которых было госпитализировано 32400 человек (Алексеев A.A., Лавров В, А., 2008). По данным Г.П.Козинца с соавт. (2008), на Украине в 2007 году зарегистрировано 12,7 случаев термической травмы на 10000 взрослого населения и 13,4 - на 10000 детского. В Республике Беларусь ежегодно обращается за медицинской помощью около 30000 пострадавших с ожогами, что составляет примерно 29,2 случаев на 10000 населения (Кошельков Я.Я. и соавт., 2008). Таким образом, число пострадавших с ожогами различной этиологии остается стабильно высоким (Хунафин С.Н. и соавт., 2008).

Удельный вес пострадавших с необширными ожогами в структуре ожогового травматизма, по данным различных алторов, составляет от 71,2 до 91% от общего числа госпитализируемых в специализированные ожоговые стационары (Алексеев A.A. и соавт., 2001, 2008; Зиновьев Е. В. и соавт., 2008; Панютин Д.А. и соавт., 2008). При этом особую социально-экономическую значимость приобретает тот факт, что доля пострадавших трудоспособного возраста составляет 68-77% (Козулин Д.А. и соавт, 2002). По подсчетам D.N. Heradon (1996), гибель или инвалидизация пострадавшего трудоспособного возраста означает потерю невыработанного производственного продукта для страны стоимостью от 250 тысяч до 1,5 млн. долларов.

Признано, что внедрение современных медицинских технологий в практическую работу ожоговых центров и отделений позволит получить ощутимый экономический эффект за счет сокращения периода госпитализации больных с термической травмой.

Таким образом, несмотря на невысокую летальность в группе пострадавших с необширными ожогами (2,9%), поиск путей сокращения сроков стационарного лечения и последующей реабилитации, минимизация процента первичной инвапидизации является важной медицинской и социально-экономической задачей, что определяет актуальность исследования.

Цель исследования: сократить сроки восстановления кожного покрова, улучшить функциональные и косметические результаты лечения у пострадавших с необширными ожогами путем использования перфторана.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние перфторана на динамику раневого процесса у пострадавших с необширными ожогами.

2. Изучить влияние перфторана на микроциркуляцию в зоне термического воздействия.

3. Оценить влияние инфузии эмульсии перфторуглеродов на степень выраженности оксидантного стресса, активность ферментов антиоксидантной защиты.

4. Определить оптимальные сроки использования перфторана у пострадавших с необширными ожогами с целью предотвращения необратимой дегенерации тканей в зоне паранекроза.

5. Оценить сроки восстановления кожного покрова и отдаленные результаты в зависимости от проводимого лечения.

Научная новизна.

Изучено влияние перфторана на течение раневого процесса при необширных ожогах. Показано, что при использовании перфторана в первые сутки после травмы восстанавливается микроциркуляция в зоне паранекроза.

Изучены выраженность процессов перекисного окисления липидов и состояние системы антиоксидантной активности крови при необширных ожогах. Показано, что инфузия перфторана приводит к снижению интенсивности перекисного окисления липидов и значимому повышению активности ферментов антиоксидантной защиты.

Впервые использован метод лазерной допплеровской флоуметрии для оценки состояния микроциркуляции в зоне паранекроза у обожженных.

Показано влияние перфторана на формирование рубцовых изменений.

Определены оптимальные сроки использования перфторана для сокращения сроков восстановления кожного покрова и улучшения отдаленных результатов лечения.

Практическая значимость. На основании результатов проведенных исследований усовершенствована схема инфузионной терапии у пострадавших с термической травмой, что позволило улучшить состояние микроциркуляции, показатели системы антиоксидантной защиты. Это привело к сокращению сроков восстановления кожного покрова и госпитализации, а также оптимизации отдаленных результатов лечения.

Внедрение.

Основные положения диссертации используется в практике работы отдела термических поражений ГУ Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.

Материалы диссертации используются при проведении учебных занятий в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и на кафедре хирургии повреждений СПб МАПО

Личный вклад соискателя.

Автор лично участвовал в определении основной идеи исследования, выработке единой методологии его выполнения и проведении клинических исследований, статистической обработке материала и анализе результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

Инфузия перфторана улучшает течение раневого процесса у пострадавших с необширными ожогами за счет положительного влияния на микроциркуляцию, снижения интенсивности процессов перекисного окисления липидов и повышения антиоксидантной активности крови.

Включение перфторана в схему лечения пострадавших с необширными ожогами позволяет сократить сроки восстановления кожного покрова и улучшить отдаленные результаты лечения.

Первые сутки после травмы являются оптимальным сроком введения перфторана для улучшения репаративных процессов у пострадавших с необширными ожогами.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на международной, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра института (Санкт-Петербург, 2002), II съезде комбустиологов России (Москва, 2008), международной конференции, посвященной 50-летию кафедры термических поражений BMA им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2010).

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе 27.01.2010 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы.

Диссертационное исследование изложено на 126 страницах текста, набранного шрифтом 14 Times New Roman в редакторе Windos Professional ХР. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 22 таблицы, 17 рисунков. Список литературы включает 173 источника, среди которых 129 отечественных и 44 иностранных авторов.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования. Для реализации цели и поставленных задач были использованы данные о 111 пострадавших с необширными ожогами, находившихся на лечении в ожоговом центре НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с 2001 по 2009 гг.

Критериями включения пострадавших в исследование являлись: возраст от 18 до 60 лет;

индекс тяжести поражения (индекс Франка) не более 30 у. е. (условных единиц);

информированное согласие пациента.

Критерии исключения:

анамнестически: любая форма лекарственной аллергии; выявление клинических признаков развившегося ожогового шока, в том числе, у пациентов с индексом тяжести поражения менее 30 у.е.; беременность или вероятность беременности, период лактации; сопутствующие заболевания в стадии суб- и декомпенсации. Все пострадавшие, включенные в исследование, были разделены на две группы. Основную группу составили 52 пациента, в ходе лечения которых был использован перфторан. Препарат вводился однократно внутривенно

капельно в дозе 2,5 мл/кг массы тела в течение первых 5 суток с момента травмы. Контрольную группу составили 59 пациентов. Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту, площади и глубине ожогов кожи (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика пострадавших

Показатели Контрольная группа Основная группа

Всего больных 59 52

Пол (абс число/%) М 35 (59%) 30 (58%)

Ж 24 (41%) 22 (42%)

Этиологический фактор (абс число/%) горячая вода 27 (45,8%) 25 (48,1%)

пламя 22 (37,3%) 18(34,6%)

иной 10(16,9%) 9(17,3%)

Возраст, лет 38,4±11,61 37,2± 11,66

Общая площадь ожога, % 9,8±0,92 10,2±0,86

Площадь глубокого поражения, % 2,3±0,53 2,0±0,28

Индекс Франка (у.е.) 14,5±4,73 14,6±4,80

Пострадавшие основной группы были разделены на 3 подгруппы в зависимости от сроков применения перфторана. В первой подгруппе (17 пациентов) введение препарата осуществлялось в первые 24 часа с момента получения травмы, обожженным второй подгруппы (19 человек) инфузия производилась на вторые сутки. Третью подгруппу (16 человек) составили пациенты, схема лечения которых включала введение перфторана через 48 и более часов.

Обследование пострадавших выполнялось на фоне проводимых стандартных схем терапии и хирургического лечения ожоговых ран.

В процессе выполнения работы использовался комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Для оценки болевых ощущений и парестезии в области ожоговых ран использовалось визуально-аналоговая шкала. Изучение влияния инфузии перфторана на интенсивность экссудации проводили путем измерения объема содержимого емкостей с экссудатом при использовании метода "влажных камер".

Для оценки перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы определяли количество малонового диальдегида (МДА) в плазме венозной крови, содержание восстановленного глутатиона (бБН) в цельной крови пострадавших, активность ферментов системы глутатиона: глутатионредуктазы, глутатионпероксидазы,

глутатионтрансферазы; активность основного фермента антирадикальной защиты - супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы.

Динамику параметров микроциркуляции изучали с применением лазерной допплеровской флоуметрии, основанной на зондировании тканей лазерным излучением.

Исследование проводилось с аппаратом "ЬАКК-ОI" (Россия) в одноканальном режиме (красный канал). Диагностика осуществлялась в два этапа. На первом этапе исследовался базальный кровоток, на втором - оценка микроциркуляторного русла после функциональных нагрузок. Обработка зарегистрированных данных проводилась с помощью программного обеспечения.

При изучения отдаленных результатов лечения оценивали степень функциональных нарушений (развитие контрактур, сращений) и выраженность косметических дефектов в области перенесенной термической травмы.

Сведения о пострадавших вводились в специально разработанную компьютерную базу данных, содержащую информацию об этиологии,

площади и глубине ожогов, данных клинического осмотра, лабораторных и инструментальных показателях, проведенном лечении и исходе.

Обработку полученных данных проводили с помощью прикладных программ Excel и Statistica for Windows 6.0, Foxpro. Нормальность распределения оценивали с помощью теста Шапиро-Уилка, Колмогорова. При проведении статистического анализа полученные данные с нормальным распределением представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±ш). Статистически значимыми различиями считали результаты, при которых значение критерия соответствовало условию р<0,05. Оценку частоты проявления признаков в различных группах больных проводили с помощью непараметрического критерия /2-Пирсона (Воронцов И.М., Гублер Е.В 1984; Гублер Е.В., 1990; Каминский Л.С., 1964).

Результаты исследования

Анализ результатов клинического исследования показал, что введение эмульсии перфторана пациентам с необширными ожогами приводило к развитию парестезий различного характера в пределах пораженного сегмента, что могло косвенно свидетельствовать о восстановлении микроциркуляции в зоне сосудистых нарушений. Для объективизации выраженности новых ощущений, возникающих во время переливания перфторана, обожженным предлагалось оценивать их по пятибалльной визуально-аналоговой шкале.

Была выявлена зависимость изучаемого показателя от сроков введения перфторана. Наиболее выраженные и продолжительные парестезии отмечались у пострадавших I подгруппы. Максимально значимые ощущения отмечались через 40 минут после начала инфузии во всех подгруппах (3,8±0,33, 2,9±0,31, 1,1±0,22 баллов по визуально-аналоговой шкале в 1, 2, 3 подгруппах соответственно, р<0,05 ).

Одновременно, представлялось существенным отсутствие парестезий у ряда пострадавших третьей подгруппы (введение анализируемого

препарата позднее 48 часов после ожога), при этом лишь один пациент за все время наблюдений оценил их выраженность в три балла. Различия субъективного восприятия парестезии пациентами в зависимости от сроков введения препарата, вероятно, указывает на нарастание удельного веса необратимых изменений в данной зоне (табл. 2).

Таблица 2

Оценка выраженности парестезий после введения эмульсии ПФУ

Время с начала введения, мин Подгруппа 1 (п = 17) Подгруппа 2 (п = 19) Подгруппа 3 (п-16)

Среднее значение показателя, баллы

10 3,1±0,37 1,7±0,19** 0,5±0,16**

40 3,8±0,33 2,9±0,31** 1,1 ±0,22**

70 2,4±0,19 2,2±0,22 1,1±0,20**

100 1,8±0,20 1,3±0,18* 0,7±0,18**

130 0,1±0,08 0,1±0,07 0,1±0,08

* различия признаков между группами значимы (р<0,05),

** различия признаков между группами значимы (р<0,()1)

Для оценки влияния инфузии перфторана на интенсивность экссудации и, соответственно, течение воспалительного процесса измеряли объем содержимого емкостей с экссудатом при использовании метода "влажных камер". Так, у пострадавших основной группы регистрировалось существенное увеличение объема отделяемого с максимумом на 2-3 сутки после введения препарата. Одновременно, у пациентов контрольной группы наблюдалось прогрессивное снижение количества экссудата с пиком, фиксируемым в первые сутки. Начиная с 4-х суток, объем содержимого в резервуарах в обеих группах был сопоставим (табл. 3).

Таблица 3

Динамика изменения объема экссудата (мл/% ожога)

Сроки с начала Контрольная группа Основная группа

наблюдения (сут) (п = 25) (п = 24)

1 90 ± 3,2 109 ±3,16*

2 80 ± 2,2 146 ±8,6**

3 70 ± 2,0 123 ±7,1**

4 65 ± 2,4 79 ± 2,8

5 41 ±2,7 50 ± 3,2

7 19± 2,1 24 ± 2,3

* различия признаков между группами значимы (р<0,05), ** различия признаков между группами значимы (р<0,01)

Максимальная выраженность эффекта наблюдалось у пациентов первой подгруппы, у которых количество экссудата оказалось значимо большим, чем у пациентов третьей подгруппы на вторые и третьи сутки исследования. При этом кривая, отображающая динамику экссудации у пациентов подгруппы 3, приближалась к кривой группы контроля (рис. 1).

-К— подгруппа 3

—Я— подгруппа 2 подгруппа 1

— ■■ — контрольная группа

Рис. 1. Динамика изменения объема экссудата (мл/%ожога) по подгруппам.

Увеличение количества экссудата позволяет сделать предположение, что включение перфторана в схему лечения пострадавших с термической травмой приводит к улучшению микроциркуляции в регионах поражения, так как известно, что интенсивность экссудации максимальна при ожогах с преимущественным распространением патологических изменений до уровня сосочкового слоя дермы включительно, то есть при повреждении Illa степени, и прогрессивно уменьшается с нарастанием глубины травматизации.

Анализ биохимических данных показал, что повышение содержания

конечного продукта перекисного окисления липидов (МДА) в плазме венозной крови наблюдалось уже в первые сутки после травмы до 8,3±0,43 мкмоль/л у пациентов контрольной и до 9,1±1,07 мкмоль/л у пострадавших основной (р>0,05). Введение пефторана в первые 24 часа с момента получения травмы (1 подгруппа) приводило к снижению уровня МДА через

час после инфузии до 8,2±0,82 мкмоль/л. При этом наблюдалось прогрессивное снижение показателя через 24 часа после введения до 7,0±0,58 мкмоль/л. Одновременно у пациентов 2 и 3 подгрупп основной группы через 24 часа после инфузии перфторана сохранялось превышающее норму содержание исследуемого промежуточного продукта перекисного окисления липидов - 8,89±0,59 мкмоль/л и 8,6±0,57 мкмоль/л, соответственно (р<0,05 в сравнении с 1 основной подгруппой). У пострадавших контрольной группы аналогичный показатель составлял 8,3±0,50 (р<0,05 в сравнении с 1 основной подгруппой). В дальнейшем, в основной группе во всех подгруппах уровень МДА возвращался к нормальным значениям на 10-е сутки, тогда как в контрольной - только к 15 дню с момента получения травмы.

Уровень активности глутатионпероксидазы в эритроцитах в первые

сутки с момента получения травмы у пациентов контрольной группы и первой подгруппы превышал норму и составлял 6,6±0,96 мкмоль/мин г НЬ и 9,0±2,1 мкмоль/мин г НЬ, соответственно. При этом в контрольной группе наблюдалось снижение данного показателя к третьим суткам с экстримумом на 15 сутки - 2,76± 0,48 мкмоль/мин г НЬ (ниже нормы в 1,5 раза и в 2,4 раза ниже исходной активности). Через 20 суток зафиксировано возвращение активности фермента к нормальному уровню.

Одновременно у пациентов первой и второй подгрупп основной группы активность глутатионпероксидазы превышала норму в течение всего периода наблюдения, анаЗ-5и15-20 сутки после травмы значимо превышала таковую у пострадавших контрольной группы (р<0,05). При этом динамика показателя у пациентов третьей подгруппы приближалась к таковой в контрольной (рис. 2).

х Я

1 Ч О

и. 2

о а Э

Ё Я

1 3 5

период с момента травмы, сутки

- контрольная группа

■ подгруппа 1

- подгруппа 2

■ подгруппа 3

Рис. 2. Динамика активности глутатионпероксидазы (мкмоль/мин г НЬ) в эритроцитах.

Анализ активности эритроцитарной глутатионтрансферазы показал

тенденцию к снижению этого показателя у пациентов контрольной группы к 3 суткам с момента получения травмы. В дальнейшем, на 5 сутки после травмы, активность фермента понижалась до 50,8±5,65 мкмоль/мин г НЬ (в 1,6 раза по сравнению с нормой и 2,5 раза по сравнению с исходным значением). К 10 суткам показатель возвращался к норме (68,1±5,79 мкмоль/мин г НЬ). При этом у всех пострадавших основной группы активность эритроцитарной глутатионтрансферазы регистрировалась в пределах нормальных значений в течение всего периода наблюдений. Кроме того следует отметить, что максимальная активность фермента фиксировалась в первой подгруппе с экстримумом на третьи сутки с момента травмы (184,5±12,96 мкмоль/мин г НЬ) (рис. 3).

-ж- контрольная группа -•- подгруппа 1 -•— подгруппа 2 -*- подгруппа 3__

период с момента травмы, сутки

Рис. 3. Динамика активности глутатионтрансферазы (мкмоль/мин г НЬ) в эритроцитах пострадавших с ожоговой травмой.

Таким образом, включение однократной инфузии перфторана в схему терапии пострадавших с термической травмой приводило к снижению интенсивности процессов ПОЛ и активации ферментов антиоксидантной системы у пациентов трех основных групп, что, вероятно, снижало негативные последствия реперфузии ишемизированных зон и создавало предпосылки для более благоприятного течения репаративных процессов воспаления. При этом максимальная эффективность введения эмульсии регистрировалась при условии инфузии препарата в первые 24 часа с момента получения травмы.

Для изучения влияния перфторана на состояние микроциркуляции в зоне паранекроза методом лазерной допплеровской флоуметрии было обследовано 19 пациентов

Полученные результаты свидетельствовали о существенном снижении перфузии зон поражения на начальном этапе наблюдения как у пострадавших основной, так и у пациентов контрольной групп.

На фоне проводимой терапии в обеих группах наблюдалось улучшение показателей микроциркуляции, однако в основной группе положительная динамика регистрировалась уже через 4 часа после введения препарата, тогда как использование традиционных схем лечения отражалось на изучаемых параметрах только через сутки. Кроме того, на последующих этапах фиксировалось более значимое снижение отклонения показателя от нормы у пациентов основной группы (табл. 4).

Таблица 4

Динамика коэффициента вариации у пациентов основной и контрольной

групп (% от нормы).

Сроки с начала наблюдения Контрольная группа (п = 9) Основная группа (п=10)

Исходные данные 38,3±3,83 41,5±4,04

Через 4 часа 40,3 ± 3,62 55,3 ± 6,25*

Через 24 часа 52,6 ± 3,42 67,2 ± 7,45*

Через 72 часа 53,4 ±3,2 65,8 ± 7,88

* различия признаков между группами значимы (р<0,05)

Более детальный анализ функционирования микроциркуляторного русла на основании данных, полученных в результате Вейвлет-преобразования и проведения функциональной (окклюзионной) пробы показал, что включение перфторана в схему инфузионной терапии позволяет добиться минимизации периода обкрадывания нутритивного отдела микроциркуляторного русла в зоне поражения вследствие шунтирования кровотока, что подтверждается динамикой показателя шунтирования и резерва кровотока.

При анализе сроков восстановления кожного покрова оказалось, что период эпителизации ожогов Ша ст. в основной группе сократился в сравнении с группой контроля на 4 суток и составил в среднем 17,1±0,36

дней. Аналогичный показатель в группе контроля оказался равным 20,5±0,38 суток (табл. 5).

Таблица 5

Распределение пострадавших в зависимости от сроков эпителизации ожогов Ша степени

Сроки эпителизации (сут) Группа

Контрольная (п=54) Основная (п=48)

12-15 4 (7,4%) 8(16,7%)

16-18 9(16,6%) 29 (60,4%)

19-22 35(64,9%) 8 (16,7%)

Свыше 22 6(11,1%) 3 (6,2%)

Средние сроки 20,5±0,38 17,1 ±0,36**

* различия признаков между группами значимы (р<0,01)

При анализе сроков эпителизации у пострадавших основных подгрупп, выявлена зависимость между временем введения перфторана и сроками эпителизации ожогов Ша степени. На рис. 4 представлено распределение пострадавших контрольной (1) и подгрупп 1 (2), 2 (3), и 3 (4) в зависимости от длительности процесса регенерации эпителиальных тканей.

Ш12-15 суток

% 40 {---[5 -

И16-18 суток

Иболее22дней

С519-22 дня

1 - контрольная группа

2 - первая подгруппа

3 - вторая подгруппа

4 - третья подгруппа

Рис. 4 Сроки эпителизации ожогов Ша степени по подгруппам основной группы.

Следовательно, введение эмульсии перфторуглеродов в ранние сроки с момента воздействия поражающего фактора способствует максимально полноценной реабилитации структур зоны сосудистых изменений. По нашему мнению, мультифункциональность эмульсии, позволяет не только улучшить параметры микроциркуляции региона, но и снизить выраженность негативного влияния реперфузии ишемизированных тканей как за счет прямого действия вливаемого препарата, так и, возможно, вследствие модификации деятельности клеток иммунной системы в зоне повреждения.

При анализе длительности периода, потребовавшегося на подготовку к отсроченной аутодермопластике после некрэктомии, выяснилось, что у пациентов контрольной группы на это ушло 10,4±0,6 дня, тогда как оперативное восстановление кожного покрова пострадавшим основной группы производили, в среднем, через 7,4±0,6 суток после некрэктомии (рис 3.7). Различие сроков подготовки пострадавших основной и контрольной групп к аутодермопластике оказалось статистически значимым (р<0,05).

У пострадавших при консервативной подготовке ран к аутодермопластике первый этап хирургического восстановления целостности кожного покрова пришелся на 18,1 ± 0,45 сутки в основной группе и на 21,1 ± 0,68 сутки в контрольной (р<0,05). Однако различия по данному показателю между пострадавшими основных подгрупп оказались статистически незначимыми.

Улучшение результатов восстановления кожного покрова позволило сократить сроки стационарного лечения в основной группе до 21,7 ± 0,79 дней, что оказалось значимо меньше, чем в контрольной (24,1 ± 0,76 суток, р<0,01).

Таким образом, полученные результаты позволили сократить период нетрудоспособности пострадавших с дермальными ожогами (Ша ст.), а также пограничными ожогами Ша-Шб ст.

Отдаленные результаты лечения оценили у 23 пациентов основной группы (44,2%) и у 21 пострадавшего контрольной (35,6%). Анализ функциональных ограничений у пациентов основной и контрольной групп показал сопоставимую частоту развития нарушений у пациентов основной и контрольной групп (26% и 33% соответственно). Однако реабилитационный потенциал у всех пациентов основной группы оставался высоким, тогда как у 14% пострадавших контрольной группы данный индекс был снижен до среднего в связи с развитием нарушений II степени, часто приводящих к ограничению трудоспособности.

По результатам анализа статуса рубцов с использованием универсальной шкалы, разработанной в Донецком институте восстановительной хирургии, не выявлено различий в отношении характера пигментации рубцов, равномерности толщины, консистенции, чувствительности, оценке парестетических проявлений и степени прогрессирования у пациентов основной и контрольной групп. Одновременно, полученные данные свидетельствовали о значимых расхождениях в оценке толщины рубцов (0,9±0,13 баллов в контрольной и 1,6±0,18 в основной группе, р<0,01) и васкуляризации

соединительнотканных разрастаний (0,7±0,13 баллов в контрольной группе и 1,4±0,22 в основной, р<0,05), то есть наиболее значимых в эстетическом плане критериев.

Таким образом, анализ результатов исследования показал, что раннее введение перфторана пострадавшим с термической травмой влияет на состояние микроциркуляции, систему антиоксидантной защиты, о чем свидетельствовали клинические, инструментальные, биохимические данные. Это существенно отразилось на течении раневого процесса и привело к сокращению сроков восстановления кожного покрова и госпитализации. Кроме того, модуляция воспалительного процесса в ране в ранние сроки после травмы привела, по нашему мнению, к улучшению и отдаленных результатов лечения. Таким образом, полученные данные подтверждают целесообразность использования перфторана у пострадавших с необширными ожогами кожи. Выводы

1. Введение перфторана внутривенно пострадавшим с необширными ожогами приводит к восстановлению кровообращения в зоне паранекроза, что проявляется появлением парестезий, снижением выраженности болевого синдрома, увеличением экссудации у пострадавших основной группы.

2. Перфторан повышает уровень перфузии и резерв кровотока в зоне поражения, приводит к снижению показателя шунтирования, что играет важную роль в улучшении микроциркуляции в зоне паранекроза.

3. Включение перфторана в схему терапии пострадавших с необширными ожогами приводит к снижению уровня малонового диальдегида, повышению активности глутатионпероксидазы и глутатионтрансферазы, что свидетельствует об уменьшении интенсивности процессов перекисного окисления липидов и активации ферментов антиоксидантной системы.

4. Первые сутки после травмы являются оптимальным сроком применения перфторана пострадавшим с необширными ожогами.

5. Использование перфторана в эти сроки приводит к значимому сокращению сроков эпителизации дермальных ожогов на 5 суток, подготовки глубоких ран к свободной аутодермопластике на 4 дня и, в конечном итоге, уменьшению периода стационарного лечения, в среднем, на 5 дней.

6. Позитивный эффект введения эмульсии перфторуглеродов в отношении отдаленных результатов лечения позволяет сократить количество пациентов с функциональными нарушениями II степени и косметическими дефектами, оцененными по универсальной шкале выраженности рубцовых изменений. Практические рекомендации

1. Пострадавшим с необширными ожогами кожи показана однократная инфузия перфторана в дозе 2,5 мл/кг массы тела внутривенно.

2. Оптимальным сроком введения перфторана являются первые сутки после травмы, что позволяет максимально сократить сроки восстановления кожного покрова, улучшить функциональные и косметические результаты.

3. Для оценки состояния микроциркуляции в зоне ожога рекомендуется использовать метод лазерной допплеровской флоуметрии.

4. Для анализа результатов оценки состояния капиллярного кровообращения целесообразно использовать относительные величины исследуемых показателей, рассчитываемые как выраженное в процентах отношение значения параметров, зарегистрированных в зоне ожога и принимаемых за норму данных, полученных с симметричных интактных участков, либо (в случае двустороннего поражения) - данных по выборке здоровых людей. Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Крылов П.К. Эффективность применения перфторана при лечении пострадавших с термической травмой. / JI.B. Бурякова // Скорая медицинская помощь - 2006.-№3. С. 47-48.

2. Багненко С.Ф. Перфторан в схеме лечения пострадавших с нешокогенной термической травмой: первые результаты. / П.К. Крылов, JI.B. Бурякова, A.A. Цепков // Скорая медицинская помощь. - 2008.-№1. С. 61-64.

3. Филиппова О.В. Влияние системного применения перфторана на микробный пейзаж ожоговых ран и эволюцию локального статуса у пострадавших с тяжелой термической травмой / П.К.Крылов, Д.А. Козулин // I съезд комбустиологов России: Сборник научных трудов. - Москва, 2005. С.148-149.

4. Крылов П.К. Влияние системного применения перфторана на эволюцию локального статуса при термической травме. / О. В. Филиппова // Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий: Материалы Международной научно-практической конференции. - Донецк, 2005. С. 63-64.

5. Филиппова О.В. Влияние перфторана на динамику эндогенной интоксикации у пострадавших с тяжелой термической травмой. / П.К.Крылов, ИВ. Шлык, Е.В. Полозова, Л.В. Бурякова // Анестезиология и реаниматология. -2007.-№3. С. 55-57.

6. Бурякова Л.В. Перфторан в схеме лечения ожогов средней степени тяжести. / П.К.Крылов, О.Г. Бондарь // Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: Тезисы конгресса. - Санкт-Петербург, 2008.12с.

7. Крылов П.К. Структурный анализ контингента ожогового центра Санкт-Петербурга за 2001г. / К.М. Крылов, Д.А. Козулин // Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра НИИ СП. - Санкт-Петербург, 2002. С. 60-61.

8. Крылов П.К. Влияние перфторана на показатели микроциркуляции у пациентов с нешокогенной термической травмой. // Вестник российской Военно-медицинской академии: Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы термических поражений», посвященной 50-летию кафедры термических поражений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. - Санкт-Петербург, 20Ю.-№1 (29). С. 64-65.

Подписано в печать 01.07.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №619

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Оглавление диссертации Крылов, Павел Константинович :: 2010 :: Санкт-Петербург

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Характеристика пострадавших, вошедших в исследование.

2.2 Методы исследования

2.2.1. Клинические методы.:.

2.2.2. Лабораторные методы.

2.2.3. Инструментальные методы.

2.2.4 Методы статистической обработки

Полученных данных.

ГЛАВА III. ВЛИЯНИЕ ПЕРФТОРАНА НА ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

3.1. Клинические проявления влияние перфторана на течение раневого процесса.

3.2 Влияние перфторана на процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантную активность крови.

3.3. Оценка состояния микроциркуляции в ране у пострадавших основной и контрольной групп.

3.4. Влияние перфторана на скорость восстановления кожного покрова и длительность госпитализации пострадавших с термической травмой.

3.5. Оценка отдаленных результатов.

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Крылов, Павел Константинович, автореферат

Актуальность проблемы. Проблема ожогов до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных и сложных в современной медицине. Прежде всего, это связано со значительным распространением ожогов среди населения, так что термическую травму без преувеличения можно назвать современной травматической эпидемией густонаселенных городов и промышленно-развитых стран мира (Воробьев А. В: и соавт., 2008). По данным Всемирной организации здравоохранения, термические поражения занимают третье место среди прочих травм, а в некоторых странах, например в Японии, - второе место, уступая лишь транспортной травме. В Англии регистрируется 175 тысяч, а в США - более 2 миллионов пострадавших с ожогами ежегодно. В некоторой степени это объясняется высокой энерговооруженностью современного производства, транспорта, широким использованием токов высокого напряжения, агрессивных химических жидкостей и взрывоопасных газов. Высокий уровень ожогового травматизма обусловлен, в том числе, и изменением демографической ситуации (Поято Т.В., Короткова Н. Л., 2008) и связан с прогрессивно нарастающим в развитых странах удельным весом жителей пожилого, старческого возраста, а также долгожителей (Кикория Н. Г., 2005).

Централизованный анализ статистических данных по эпидемиологии ожогов на территории РФ, осуществленный ФГУ Росмедтехнологий "Институт хирургии им. А.В.Вишневского", показал, что только в специализированные ожоговые центры за 2007 год доставлено 42747 пациентов с ожогами, из которых было госпитализировано 32400 человек (Алексеев А. А., Лавров В. А., 2008). По данным Козинца Г.П. с соавт. (2008), на Украине в 2007 году зарегистрировано 12,7 случаев термической травмы на 10000 взрослого населения и 13,4 - на 10000 детского. В Республике Беларусь ежегодно обращается за медицинской помощью около 30000 пострадавших с ожогами, что составляет примерно 29,2 случаев на 10000 населения (Кошельков Я.Я. и соавт., 2008). Таким образом, несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к снижению ожогового травматизма во многих регионах (Козинец Г.П. и соавт., 2008; Хулуп Г.Я. и i соавт., 2008) число пострадавших с ожогами различной этиологии остается стабильно высоким (Хунафин С.Н. и соавт., 2008).

Удельный вес пострадавших с необширными ожогами в структуре ожогового травматизма велик и составляет, по данным различных источников, 71,2 - 91% от общего числа госпитализируемых в специализированные ожоговые стационары (Алексеев A.A. и соавт., 2001, 2008; Зиновьев Е. В. и соавт., 2008; Панютин Д.А. и соавт., 2008). При этом особую социально-экономическую значимость приобретает тот факт, что доля пострадавших трудоспособного возраста в данной совокупности составляет 68-77%, и лишь 23-32% - люди пожилого, старческого возраста, а также долгожители (Козулин Д. А. и соавт, 2002). По-данным Herndon D.N. (1996), гибель или инвалидизация пострадавшего трудоспособного возраста означает потерю невыработанного производственного продукта для страны стоимостью от 250 тысяч до 1,5 млн. долларов. Признано, что внедрение современных медицинских технологий в практическую работу ожоговых центров и отделений позволит получить ощутимый экономический эффект за счет сокращения периода госпитализации больных с термической травмой на 5 дней, что, в свою очередь, приведет к уменьшению расходов, в среднем, на 20162 рубля в расчете на пациента (Воробьев А. В., 2008).

Таким образом, несмотря на невысокую летальность в группе пострадавших с необширными ожогами (2,9%), поиск путей сокращения сроков стационарного лечения и последующей реабилитации, минимизация процента первичной инвалидизации в совокупности пациентов с необширными ожогами - важная социально-экономическая задача, что определяет актуальность исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние перфторана на динамику раневого процесса у пострадавших с необширными ожогами.

2. Изучить влияние перфторана на микроциркуляцию в зоне термического воздействия.

Научная новизна.

Впервые использован метод лазерной допплеровской флоуметрии для оценки состояния микроциркуляции в зоне паранекроза.

Показано влияние перфторана на формирование рубцовых изменений.

Практическая значимость. На основании результатов проведенных исследований усовершенствована схема инфузионной терапии у пострадавших с термической травмой, что позволяло улучшить состояние микроциркуляции, показатели системы антиоксидантной защиты. Это привело к сокращению сроков восстановления кожного покрова и госпитализации, к оптимизации отдаленных результатов лечения.

Внедрение.

Материалы диссертации используются при проведении учебных занятий в НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и на кафедре хирургии повреждений СПб МАЛО.

Основные положения, выносимые на защиту.

Апробация работы.

По теме исследования опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние перфторана на динамику раневого процесса у пострадавших с необширными ожогами"

ВЫВОДЫ

1. Введение перфторана пострадавшим с необширными ожогами приводит к восстановлению кровообращения в зоне паранекроза что проявилось появлением парестезий, снижением выраженности болевого синдрома, увеличением экссудации у пострадавших основной группы.

2. Перфторан повышает уровень перфузии и резерв кровотока зоны поражения, приводит к снижению показателя шунтирования, что играет важную роль в улучшении микроциркуляции в зоне паранекроза.

4. Первые сутки после травмы являются оптимальным сроком введения перфторана пострадавшим с необширными ожогами.

5. Введение перфторана в эти сроки приводит к сокращению, сроков эпителизации дермальных ожогов на 5 суток, подготовки глубоких ран к свободной аутодермопластике на 4 дня и, в конечном итоге, уменьшению периода стационарного лечения, в среднем, на 5 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

2. Оптимальным является введение перфторана в первые сутки после травмы, что позволяет максимально сократить сроки восстановления кожного покрова, улучшить функциональные и косметические результаты.

3. Для оценки динамики состояния микроциркуляции рекомендуется использовать метод лазерной допплеровской флоуметрии.

4. Для анализа результатов капиллярного кровообращения целесообразно использовать относительные величины исследуемых показателей, рассчитываемые как выраженное в процентах отношение значения параметров, зарегистрированных в зоне ожога и принимаемых за норму данных, полученных с симметричных интактных участков, либо (в случае двустороннего поражения) - данных по выборке здоровых людей.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Крылов, Павел Константинович

1. Авдеева М.Г. Патогенетические механизмы инициации синдрома системного воспалительного ответа (обзор литературы) / М.Г. Авдеева, М.Г. Шубич // Клиническая лабораторная диагностика. — 2003. №6. - С. 3-10.

2. Алексеев A.A. Проблемы организации и состояние специализированной помощи обожженным в России / В.А. Жегалов, A.A. Филимонов, В.А. Лавров // I съезд комбустиологов России: Сб. науч. тр.- Москва, 2005.- С. 3-4.

3. Алексеев A.A. Актуальные вопросы организации и состояние медицинской помощи пострадавшим от ожогов в Российской Федерации/ В.А. Лавров //II съезд комбустиологов России: Сб. науч. тр.-Москва, 2008.- С. 3-5.

4. Алиев О.М. Изменения сердечной гемодинамики и коронарного кровотока при остром инфаркте миокарда под влиянием перфторана // Анестезиология и реаниматология.- 2004.- №3.- С. 62-63.

5. Апросин Ю.Д. Выведение некоторых перфторорганических соединений из органов крыс / Д.П. Сидляров, Ю.Р. Рыболовлева и др. // Гематология и трансфузиология.- 1983.- №4,- С. 44-48.

6. Ю.Багненко С.Ф. Влияние перфторана на регенерацию межкишечных анастомозов, выполненных при геморрагическом шоке (экспериментальное исследование) / А.Ю. Корольков, И.Г. Джусоев // Рос. биомед. журн. ( Medline.ru).- 2004.- Т.5- С. 144-145.

7. П.Багненко С.Ф. Использование перфторана в лечении критической ишемии нижних конечностей у больных с нереконструктабельными поражениями / В.В. Сорока, С.П. Нохрин, К.А. Андрейчук // Мед. акад. журн.- 2006.- Т. 6, №3.- С. 80-87.

8. Бенедиктов И.И., Основные методы исследования микроциркуляции / Д.А. Сысоев, Г.А. Цаур // Акушерство и гинекология,- 1999.- №5.- С. 8-11.

9. Бессмельцев С.С. Новый способ оценки реологических свойств эритроцитов у хирургических больных с эндогенной интоксикацией /

10. И.М. Царапкин, З.Д. Федорова // Вестник хирургии.- 1997.- Т. 156, №4.- С. 32-36.

11. Богданова JI.A. Краткий обзор применения первторана в клинике / J1.A. Богданова и др. // Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии: Сб. трудов. Пущино, 2004 г.-С. 18-32.

12. Борисюк М.В. Методы исследования и клиническое значение деформируемости эритроцитов / В.В. Зинчук // Здравоохр. Белоруссии.- 1989.- №7.- С. 18-21.

13. Булаева H.H. Биохимические и структурно-функциональные изменения эритроцитов при остром отравлении нитратами и их коррекция перфтораном: Дис. . канд. биол. наук / Дагест. мед. акад.-Махачкала, 2004.- 120 с.

14. Вихриев Б.С. Сочетание терапии с применением трансфузии и гемосорбции при ожоговой токсемии // Гематология и трансфузиология.- 1986.- Т.31, №10.- С. 10-12.

15. Вишневецкий Ф.Е. Состояние системы мононуклеарных фагоцитов при введении эмульсий перфторированных углеродных соединений / Ф.Е. Вишневецкий и др. // Бюлл. эксперим. биол. и мед. — 1987. Т. 103, №2. -С. 232-236.

16. Воробьев A.B. Медико-экономические аспекты лечения тяжелообожженных/ C.B. Перетягин, С.А. Бухвалов и др. //II съезд комбустиологов России: Сб. науч. тр. Москва, 2008.- С. 15-16.

17. Воробьев С.И. Модификация мембран клеток перфторуглеродами как возможный механизм уменьшения степени ишемического повреждения миокарда / Г.Р. Иваницкий, Ю.В. Ладилов и др. // ДАН.- 1988.- Т.299, №1.- С. 228-230.

18. Гаврилова А.Р. Определение активности глутатионпероксидазы эритроцитов при насыщающих концентрациях субстрата / Н.Ф. Хмара // Лаб. дело. 1986. - № 12. - С.721-724.

19. Гологорский В.А. Ухудшение деформируемости эритроцитов как один из факторов, определяющих тяжесть состояния больных / Е.Б. Петухов,

20. Н.П. Александрова, В.П. Березов // Анестезиология и реаниматология.-1982.-№1,- С. 38-40.

21. Голубев A.M. Перфторан плазмозаменитель с функцией транспорта кислорода // Бюллетень эксперим. биологии и медицины.- 1998.- Т. 125, №5.- С. 484-492.

22. Голубев A.M. Реакции биологических систем при замещении крови эмульсиями фторуглеродов / Ф.Ф. Белоярцев, А.Э. Васильев, Ю.Э. Покровский М.: ТЕИС, 1993.- 137 с.

23. Гурбанова М.М. Применение эмульсии перфторан при контузионных повреждениях органа зрения (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук / КИИ ГБ.-. Баку, 2001.- 23с.

24. Далгатов Г.Д. Средство для лечения и профилактики патологического разрастания соединительной ткани в паренхиматозных органах/ Р.Т. Меджидов: Пат. РФ 21461.33; Заявл. 02.07.96; Опубл. 10.03.00, Бюл.№7.

25. Дубинина Е.К. Сравнительный анализ активности супероксиддисмутазы и каталазы эритроцитов в цельной крови у новорожденных детей при хронической гипоксии / Л.Ф. Ефремова, Л.Н. Софронова, А.Л. Теронимус // Лаб дело. 1988. - № 8. - С.16-19.

26. Жукаускас Г.Ю. Исследование применения эмульсий ПФОС в Латвии: результаты и перспективы / Г.Ю. Жукаускас, К.Л. Дапшис // Перфторуглеродные активные среды для медицины и биологии (Новые аспекты исследований): Сб. трудов. Пущино, 1993. - С. 82-88.

27. Захарова Н.Б. Методы изучения деформируемости эритроцитов (обзор литературы) / Н.И. Целик, M.JI. Клячкин // Лаб. дело.- 1983.- №9.- С. 36.

28. Зиновьев Е.В. Результаты оказания медицинской помощи пострадавшим с обширными глубокими ожогами в лечебных учреждениях Ленинградской области/ К.Н. Мовчан, О.В. Чичков и др. //II съезд комбустиологов России: Сб. науч. тр.-Москва, 2008.- С. 21-23.

29. Иваницкий Г.Р. «Жизнь» перфторуглеродной эмульсии / С.И. Воробьев, A.A. Деев // Физиологическая активность фторсодержащих соединений (эксперимент и клиника): Сб. науч. тр.- Пущино, 1995.- С. 5-32.

30. Иваницкий Г.Р. Организация подвижных структур в кровотоке -основа функционирования перфторуглеродной «искусственной крови» /H.H. Мельникова//Биофизика.- 1996.- Т. 41, вып. 1.- С. 178-190.

31. Иваницкий Г.Р. Вновь о «голубой крови» // Вестник АН СССР.- 1990.-№Ю.- С. 55-68.

32. Иваницкий Г.Р. Как перфторан обеспечивает газотранспорт // Перфторорганические соединения в биологии и медицине: Сб. науч. тр.- Пущино, 1999.- С. 229-243.

33. Иванов К.П. Динамическая структура кровотока в сосудах / К.П. Иванов, Ю.И. Левкович // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -1990. Т. 105, №1. - С. 11-13.

34. Иванов К.П. // Гематол. и трансфузиол.- 2003.- №2.- С. 22-28.

35. Иванов К.П. Морфодинамический анализ роли лейкоцитов в нарушениях микроциркуляции в коре мозга / К.П. Иванов, H.H.

36. Мельникова И Морфология. 2003. - Т. 124, №6. - С. 61-65.

37. Илларионов Э.Ф. Повышение надежности количественного определения в биологических жидкостях блок-сополимеров типа проксанола и плюроника / Е.И. Маевский//Хим.-фарм. журн.- 1987.-№8.-С. 1008-1012.

38. Ионов Б.В. Морфо-функциональные особенности эритроцитов в условиях нарушения микроциркуляции: Автореф. . дис. канд. мед. наук.- М., 1984.- 25с.

39. Казеннов A.M. Структурно-биохимические свойства мембраны безъядерных эритроцитов / М.Н. Маслова // Физиол. журн. СССР.-1987.- T. LXXIII, №12.- С. 1587-1598.

40. Козинец Г.И. Оценка деформабельности эритроцитов методом фильтрации / Т.Г. Сарычева, C.B. Игнатов и др. // Лаб. дело.- 1990.-№11.- С. 15-17.

41. Козлов В.И. Гистофизиология системы микроциркуляции // Успехи физиол. наук.- 1987.- Т. 18, № 2.- С. 49-75.

42. Крылов K.M. Структурный анализ контингента ожогового центра Санкт-Петербурга за 2001 г. / Д.А. Козулин, П. К. Крылов //Актуальныепроблемы термической травмы: Тез. международной науч. конф,-Санкт-Петербург, 2002. С. 60-61.

43. Кричевский А.Л. Прогноз и предупреждение осложнений ишемической травмы на догоспитальном этапе в условиях чрезвычайных ситуаций.- Кемерово, 1997.- 208с.

44. Кузнецова И.Н. О воздействии эмульсии перфторуглеродов на организм / И.Н. Кузнецова // Перфторорганические соединения в биологии и медицине: Сб. трудов. Пущино, 2001. - С. 70-76.

45. Кузнецова И.Н. Изменение массопереноса газов крови в ,условиях гипоксии при инфузии эмульсии перфторуглеродов / К.А. Гербут, Л.В. Лягушкина// Физиол. журн. СССР.- 1986.- Т. 72, №2.- С. 231-238.

46. Кузнецова И.Н. Эмульсии перфторуглеродов увеличивают резервные возможности газотранспортной функции крови // Перфторорганические соединения в биологии и медицине: Сб. науч. тр.- Пущино, 1997.- С. 73-83.

47. Кузнецова И.Н. Биофизические механизмы газотранспортной функции эмульсий перфторорганических соединений // Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине: Тез. Всеарм. науч. конф.- Санкт-Петербург, 1997.- С. 63-65.

48. Куликов А.Н. Экспериментальное изучение высокочистых жидких перфторорганических соединений при интравитреальном введении:

49. Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Н. Куликов; ВМедА. СПб., 1997. -20 с.

50. Куприянов В.В. Современное представление об организации системы микроциркуляции / В.Н. Калмыкова М., 1982.- 84с.

51. Лазаренко Д.Ю. Влияние перфторана на микроциркуляцию и реологические свойства крови у больных при операциях на органах брюшной полости: Дис. . канд. мед. наук.- СПб.: ВМедА, 2002.- С. 3445.

52. Лазаренко Д.Ю. Влияние перфторана на микроциркуляцию и реологические свойства крови у больных с гастродуоденальными кровотечениями / М.Д. Ханевич, Г.А. Софронов и др.// Рос. биомед. журн. (Medline.ru).- 2004.- Т.5.- С. 70-73.

53. Левтов В.А. Регирер С.А., Шадрина Н.Х. Реология крови.- М., 1982.-270с.

54. Левтов В.А. Об исследовании агрегационных свойств крови / Ю.И. Левкович, И.В. Потапова, И.Я. Ашкинази // Физиология человека.-1978.- Т. 4, №3.- С. 504-513.

55. Лисовская И.Л. Фильтрационное исследование деформируемости эритроцитов / В.М. Витвицкий, Ф.И. Атауллаханов и др. // Гематология и трансфузиология.- 1993.- №2.- С. 12-15.

56. Лифшиц Р.И. Система токсические пептиды белки ингибиторы в механизме развития раннего периода шока // Острая ишемия органов и ранние постишемические расстройства.- М, 1978.- С. 300-301.

57. Лобзин Ю.В. Опыт применения перфторуглеродной эмульсии «Перфторан» при лечении больных с тяжелыми формами гепатита В и микстгепатитами / Н.И. Плужников, E.H. Виноградова и др.// Эпидемиология и инфекц. Болезни.- 2002.- №4,- С. 33-37.

58. Лупальцев В.И. Нарушения микроциркуляции в патогенезе острого послеоперационного панкреатита / Ю.Н. Кутафин // Клин, хирургия.-1981.-№11.- С. 13-15.

59. Лыткин М.И. Агрегационные свойства форменных элементов крови и их значение в хирургической клинике / А.Н. Тулупов // Вестник хирургии.- 1984.- Т. 132, №4.- С. 9-14.

60. Люсов В.А. Модифицированный метод определения агрегационной способности эритроцитов / Н.И. Катышкина, О-В. Богоявленская // Клиническая лабораторная диагностика.- 1993.- №6.- С. 37-38.

61. Магомедов М.А. Местная клеточная регуляция в образовании послеоперационных спаек при перитоните // Хирургия.- 2004.- №6.- С. 9-11.

62. Мирошников А.И. Влияние эмульсии ПФОС на электрофоретическую подвижность эритроцитов / A.B. Темнов, Б.И. Исламов и др. // Фторуглеродные газопереносящие среды: Сб. науч. тр.- Пущино, 1984.-С. 152-156.

63. Мищук И.И. Изменения реологических свойств крови у тяжелобольных и их коррекция (лекция для врачей- интернов, анестезиологов- реаниматологов 3-го года обучения) // Анестезиология и реаниматология.- 1993.- №6.- С. 70-74.

64. Мищук И.И. Нарушение деформируемости эритроцитов: обзор литературы / З.Б. Березовская, А.Б. Оссовская и др. // Анестезиология и реаниматология.- 1993.- №2.- С. 72-77.

65. Мороз В.В. Некогда спорные, но сегодня решенные вопросы применения перфторана в клинике / H.JI. Крылов // Перфторорганические соединения в биологии и медицине: Сб. науч. тр.- Пущино, 1999.- С. 25-32.

66. Мурзина Е.В. Влияние перфторана на токсико- фармакокинетику физиологически активных веществ // Автореф. дисс. . канд. биологических наук, Санкт-Петербург, НИИ токсикологии МЗ РФ.-2004,- 24 с.

67. Мчедлишвили Г.И. Значение проблемы микрореологии крови для патологии // Пат. физиология и экспериментальная терапия.- 1986.-№2.-С. 3-11.

68. Мчедлишвили Г.И. Концепция структурирования кровотока в микрососудах // Рос. физиол. журн.- 1995.- Т. 81, №6.- С. 48-53.

69. Оксман Т.М. О токсикологической природе ранних постишемических расстройств / М.В. Далин // Особенности патогенеза и терапии шока при травмах различной локализации.- JL, 1977.- С. 42-44.

70. Ольшанский А.Я. Эритроцит в тканевом и иммунном гомеостазе / В.А. Одинокова, H.H. Квитко // Сов. медицина.- 1984.- №11.- С. 43-48.

71. Пермяков Н.К. Иммуноморфологическая оценка резервов связывания эндотоксина полиморфноядерными лейкоцитами / Н.К. Пермяков и др. // Архив патологии. 1995. - Т. 52, №2. - С. 4-7.

72. Петрищев H.H. Физиология и патофизиология эндотелия / H.H. Петрищев, Т.Д. Власов // Дисфункция эндотелия: причины, механизмы, фармакологическая коррекция. СПб., 2003. — С. 32-37.

73. Пигаревский В.Е. Гипотеза о резорбтивной клеточной резистентности как особой форме антимикробной защиты организма / В:Е. Пигаревский // Архив патологии. 1992. - Т. 54, №8. - С. 40-45.

74. Плужников H.H. Антиоксидантный эффект перфторана при лечении отравлений гепатотропными ядами / H.H. Плужников и др. // Ш Российский национ. конгресс «Человек и лекарство»: Сб. трудов. М.: РЦ "Фармединфо", 1996.-С. 187.

75. Полозова Е.В. Влияние перфторана на динамику показателей эндогенной интоксикации и процессы перекисного окисления у пострадавших с тяжелой термической травмой / JI.B. Бурякова, И.В. Шлык и др. // Рос. биомед. журн. (Medline.ru).- 2004.-Т.5.- С. 74-76.

76. Потапова И.В. Особенности агрегации эритроцитов при изменениях состава плазмы: Автореф. . дис. канд. мед. наук.- Л.: BMA, 1980.- 18 с.

77. Пшенкина H.H. Модификация перфтораном фармакокинетики лекарств / Н.Б Андреева, Е.В. Мурзина и др. // Вестн. Рос. ВМедА.-2005.-Прил. 1.-С. 251.

78. Распутин П.Г. Опыт использования Перфторана в хирургии печени / П.Г. Распутин и др. // Перфторорганические соединения в биологии и медицине: Сб. научн. трудов. Пущино: ОНТИПНЦРАН, 1999.,-С. 142143

79. Редчиц Е.Г., Парфенов A.C.// Гематол. и трансфузиол.- 1989.- №12.- С. 40-45.

80. Розенберг Г.Я. Проблемы создания искусственной крови / К.Н. Макаров // Журн. Всесоюз. хим. о-ва.- 1985.- Т. 30, №4.- С. 387-394.

81. Рыбалкин С.П. Экспериментальное изучение общетоксического действия препарата перфторан на неполовозрелых животных / Н.Р. Дядищев, И.А. Гольцев и др. // Рос. биомед. журн. (Medline.ru).- 2004.-Т.5-С. 121-125.

82. Рябова С.С. Роль микроциркуляторных нарушений в развитии послеоперационных осложнений при травме груди и живота / И.А. Бурыкина, Е.С. Владимирова, Ф.А. Бурдыга // Вестник хирургии.-1988.-Т. 141, №10.-С. 60-64.

83. Саидгалин Г.З. Пограничные ожоги: оперировать или лечить консервативно / А.К. Штукатуров // I съезд комбустиологов России: Сб. науч. тр.- Москва.- 2005.- С. 182-183.

84. Сарыгин П.В. Принципы хирургического лечения послеожоговых дефектов тканей кисти / В.Ю. Мороз, C.B. Попов // II съезд комбустиологов России: Сб. науч. тр.- Москва, 2008.- С. 199-200.

85. Селезнев С.А. Клинические аспекты микрогемоциркуляции.- JL: Медицина, 1985.- 208 с.

86. Сигал B.JI. Фильтрационные методы определения деформационных (вязкоупругих) свойств мембран биологических клеток ( обзор литературы) // Лаб. дело.- 1989.- №5.- С. 4-9.

87. Солонина С.Н. Антиоксидантная защита при хирургическом лечении больных с пролиферативной витреоретинопатией: Автореф. дис. . канд. биол. наук / ВМедА.- СПб, 2003.- 26с.

88. Трещинский А.И. Электрокинетические свойства крови / И.И. Мищук // Анест. и реанимат.- 1984.- №4.- С. 17-21.

89. Федорова З.Д. Об определении индекса деформабельности эритроцитов / М.А. Котовщикова, С.С. Бессмельцев, Т.Н. Попова // Лаб. дело.- 1986.- №12.- С. 732-735.

90. Федорова З.Д. О роли эритроцитов в гемокоагуляции и тромбообразовании / М.А. Котовщикова // Успехи современной биологии.- 1982.- Т. 94, Вып. 3 (6).- С. 393-403.

91. Филиппова О.В. Использование перфторана в комплексной терапии острого периода тяжелой термической травмы: Дис. . канд. мед. наук.- СПб.: НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2008.- С.

92. Фиш Н.Г. Выход токсиносодержащего материала из ишемизированной конечности при использовании различныхперфузионных растворов / С.С. Виноградова // Острая ишемия и ранние постишемические расстройства.- М., 1978.- С. 353-354.

93. Хананашвили Я. А. Общие принципы организации кровоснабжения органов / П.А. Галенко-Ярошевский, С.Е. Гуменюк // Фармакологическая регуляция тонуса сосудов / Под ред. П.А. Галенко-Ярошевского.-М.: Издательство РАМН, 1999.- С. 13-39.

94. Чевари С. Определение антиоксидантных параметров крови и их диагностическое значение в пожилом возрасте / Т. Андян, Я. Штренгер // Лаб. дело. 1991. -№ 10. - С.9-13.

95. Черницкий Е.А. Структура и функция эритроцитарных мембран.- Минск: Наука и техника, 1981.- 215с.

96. Чернух A.M., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция.- М.: Медицина, 1984.- 432с.

97. Черняк М.Д. Воздействие музыкотерапии на психовегетативный статус пациентов с ожогами легкой степени тяжести / Н.В. Островский // Междунар. конф.: Актуальные проблемы термической травмы.-Санкт-Петербург, 2002.- С.226-228.

98. Чижевский A.Jl. Ориентация и кинематика эритроцитов в кровотоке // Изв. АН СССР, сер. Биология.- 1953, вып. 5.- С.72.

99. Шабанов В.А. Клиническое значение изучения нарушений реологических свойств крови у больных гипертонической болезнью / Н.Д. Китаева, Г.Я. Левин и др. // Терапевтич. архив.- 1990.- Т. 62, №5.-С. 89-95.

100. Шаповалов В.М. Местная оксигенация зоны огнестрельного перелома при лечении раненых в конечности / В.М. Шаповалов и др. // Военно-мед. журнал. 1996. - Т. 317, №3. - С. 26-31.

101. Шехтер А.Б. Воспаление, адаптивная регенерация и дисрегенерация (анализ межклеточных взаимодействий) / А.Б. Шехтер, A.B. Серов // Архив патологии. 1991. - Т. 53, №7. - С. 7-14.

102. Шехтман Д.Г. Функциональное состояние нейтрофилов в присутствии эмульсии ПФОС / Д.Г. Шехтман и др. // " Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Пущино, 1999.-С. 222-227.

103. Шилов В.В. Детоксикационная терапия острых отравлений липофильными ксенобиотиками с помощью перфторуглеродных соединений: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.В. Шилов; ВМедА. СПб., 1999.-48 с.

104. Aarts Р.А.М. Red blood cell deformability influences ; platelets: Vessel wall interaction in flowing blood / K.M. Hecthar, JJ. Sixma // Blood.- 1984.- Vol. 64, №6.- P. 1228-1233.

105. Bessis M. Deformability of normal, shape-altered and pathological red cells /N. Mohandas // Blood Cells.- 1975.- Vol. 1, №2.- P. 315-321.

106. Beutler E. Improved method for the determination of blood glutathion / O. Duron, B.M. Kelly // J. Lab. Clin. Med. 1963. - Vol.61, № 5. - P.882-888.

107. Bone R.C. Modulators of coagulation: a critical appraisal of their role in sepsis /R.C. Bone //Arch. Intern. Med. 1992. - Vol.152. -P. 1381-1389.

108. Braunwold E. Myocardial reperfusion: a double-edged sword / R.A. Kloner // J. Clin. Jnvest.- 1985.- Vol. 76.- P. 1713-1719.

109. Bywaters E.G.L. Grushing in jury. // Brit. med. J.- 1942.- Vol. 28, № 4273,-P. 643-646.

110. Canham P.B. Geometric accommodation between the dimensions of erythrocytes and the calibre of heart and muscle cappilaries in the rat / R.E. Potter, D. Woo // J. Phisiol- 1984.- Vol. 347.- P. 697-712.

111. Carlberg I. Purification and characterization of the flavoenzyme glutathion reductase from rat liver / B. Mannervik // J. Biol. Chem. 1975. -Vol.250, № 14. -P.5475-5480.

112. Cella G. Blood viscosity and red cell deformability in peripheral vascular disease / H. De Haas, V.V. Kakkar et al. // Hematologica.- 1979.-Vol. 64, №5.-P. 611-615.

113. Colton D. Neutrophil infiltration in reduced during partial perfluorocarbon liquid ventilation in the setting of lung injury / D. Colton et al. // Surg. Forum. -1994.-Vol. 1055.-P. 668-670.

114. Dormandy J.A. Practical impact of hemorheology on the treatment of chronic peripheral ischemia // Angiology.- 1981.- Vol. 32, №10.- P. 710714.

115. Ellman G.L. A colorimetric method for determining low concentration of mercaptanes // Arch. Biochem. Biophys. 1958. - Vol.74, № 2. - P.443-450.

116. Fahraus A. The dangerous red cell // Clin. Heamoreol.- 1984.- Vol. 4.-P. 115-132.

117. Habig W.H. Glutathion S-transferases (the first enzymatic step in mercapturic acid formation / M.J. Pabst, W.B. Jakoby // J. Biol. Chem. -1974. Vol.249, № 22. -P.7130-7139.

118. Haeberle H.A. Perflubron reduced lung inflammation in respiratory syncytial virus infection by inhibiting chemokine expression and nuclear factor-kB activation / H.A. Haeberle et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. -Vol. 165.-P. 1433-1438

119. Haufe D. Perfluorocarbon attenuates response of concanavalin A-stimulated mononuclear blood cells wiyhout altering ligand-receptor interaction / D. Haufe et al. // Am. J. Physiol. Cell. Mol. Physiol. 2004. - Vol. 287. - P. 210-216.

120. Kirushi Y. Combined effects of plasma proteins and electrolytes on red cell deformability / M. Horimoto, Y. Kariuchi et al. // J. Phisiol. Soc. Jap.- 1980.- Vol. 42.-P. 367.

121. Klitzman B. Microvascular hematocrit / B.R. Duling // Amer. J. Physiol.- 1979.- Vol. 237.- P. H481-H490.

122. Korthuis R.I. Leukocyte depletion attenuates vaskular injury in postraumatic skeletal muscle / M.B. Grishman, D.N. Grander // Am. J. Physiol.- 1988,- Vol. 254.- P. 823-827.

123. Lamy M. Perfluorocarbons and haemoglobin solutions: will they ever reach clinical practice? / Deby-Dupont G. // Acta Anaesthesiologica Belgica, Bruxelles. 2003. - Vol. 54, №4. - P. 299-300

124. Lowe K.C. Lymphoid tissue responses to emulsified perfluorochemicals: comparative aspects / K.S. Lowe, A.D. Bolland //Biomat. Art. Cells Art. Org. -1988.-Vol. 16, № 1.-P. 459-504.

125. Lutz J. Studies on RES function in rats and mice after different doses of Fluosol / J. Lutz // Advances in Blood Substitute Research. N.Y.: 1993. - P. 197-208.

126. Marcel G.A. Red cell deformability: Phisiological, clinical and pharmacological aspects // J. Med. (Basel).- 1979.- Vol. 10, №5.- P. 409416.

127. McCutchan H.J. Xantine oxydasederived H202 contributes to reperfusion injury of ischemic skeletal muscle. / J.R. Schwappach, E.G. Enguist//Am.J. Physiol.- 1990.- Vol. 258.- P. 1415-1419.

128. Mohandas N. Analysis of factors regulating erythrocyte deformability / M.R. Clark, M.S. Jacobs et al. // J. Clin. Invest.- 1980.- Vol. 66.- P. 563573.

129. Nalbandian R.M. Artificial skin II Pluronic F-127 silver nitrate or silver lactate gel in the treatment of thermal burns / Henry R.L., Wilks H.S. // Journal of biomedical Materials Research (Salem MA). 1972. - Vol. 6, №6.-P. 583-590.

130. Nash G.B. Red cell and gnost viscoelasticity: Effects of hemoglobin concentration and in vivo aging / H.J. Meliselman // Byophys. J.- 1983.-Vol. 43, №1.-P. 63-73.

131. Okamoto H. Retention of perfluorochemicals in circulating blood and organs of animals after intravenous injection of their emulsions / K. Yamanouchi, K. Yokoyama // Chem. Pharm. Bull.- 1975.- Vol. 27, №7.- P. 1452-1457.

132. Paustian P.W. Jr. Intravenous Pluronic F-127 in early burn wound treatment in rats / J.C. McPherson, R.R. Haase et al. // Burns (Guildford).-1993.-Vol. 19, №3.-P. 187-191.

133. Sexton W.L. Ischemic- reperfusion injury in isolated rat hingguarters / R.J. Korthuis, M.N. Laughlin // J. Appl. Physiol.- 1990.- 68.- 387-392.

134. Simpson P.J. Sustained limitation of myocardial reperfusion injury by a monoclonal antibody that althers leukocyte function / R.F. Todd, J.K. Michelson // Circulation.- 1990.- Vol. 81.- P. 226-237.

135. Smith C.M. Plujronic F-68 reduced the endothelial adherence and improves the reology of liganded sickle erythrocytes / R.P. Hebbel, D.P. Tukey et al.//Blood.- 1987.-Vol.69, №6.-P. 1631-1636.

136. Smith J.K. Role of iron in ischemia reperfusion injury to skeletal muscle micro vasculature / D.L. Carden, M.B. Grishman // Physiologist.-1988.- Vol. 31,- A31. abstract.

137. Spahn R. Blood substitutes. Artificial oxygen carriers: perfluorocarbon emulsions: Mini-review. // Critical Care, London. 1999. -Vol. 3, №5.-P. 93-97

138. Stolts J.F. Main determinants of red blood cell deformability clinical and pharmacological applications // Clin. Hemoreol.- 1982.- Vol. 2, №1/2.-P. 163-173.

139. Thomassen M.J. Perflubron decreases cytokine production by human alveolar macrophages / M.J. Thomassen, L.T. Buhrow, H.P. Wiedemann // Crit. Care Med. 1977. - Vol. 25. - P. 2045-2047.

140. Usiyama M. Determination of malonaldehyde in tissue by thiobarbituric acid test / M. Michara // Analyt. Biochem. 1978. - Vol.86, № 1.-P.271-273.

141. Varani J. Perfluorocarbon protects lung epithelial cells from neutrophil-mediated injury in an in viro model of liquid centilation therapy / J. Varani // Shok. 1996. - Vol. 6. - P. 339-344.

142. Walker P.M. Salvage of skeletal muscle with free radical scavengers / T.F. Landsay, R. Labbe // J. Vase. Surg.- 1987.-5: 68-75.

143. Warnke K.C. // Am. J. Physiol.- 1992.- Vol. 262.- P. HI 149-H1155.

144. Whitmore R.L. The role of particle fluid mechanics and rheology in the microcirculation // Microvas. Res.- 1980.- Vol. 19, №2.- P. 261.

145. Woods C.M. Perflubron attenuates neutrophil adhesion to activated endothelial cells in vitro / C.M. Woods et al. // Am. J. Physiol. Lung. Cell Mol. Physiol. -2000. Vol. 278. -P. 1008-1017.

146. Yokoyama K. Oxygen carrying colloidal blood substitutes: 5-th Int. Symp. on perfluorchemical blood substitutes, Mainz, March. 1981/Ed. by R. Frey- Munchen, 1982- P. 82-85.

147. Yokoyama K. Excretion of perfluochemicals after intravenous injection of emulsion / K. Yamanouchi, R. Murashima // Chem. Pharm. Bull.- 1975.- Vol. 23, №6.- P. 1368-1373.