Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование применения перфторана в челюстно-лицевой хирургии

На правах рукописи

Орлов Андрей Алексеевич

КЛИНИКО- ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРФТОРАНА В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 2005

Работа выполнена в Центральном НИИ стоматологии МЗ РФ и институте экспериментальной и теоретической биофизики РАН (г. Пущино)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Ипполитов Владимир Петрович доктор медицинских наук, профессор Григорян Алексей Суренович

Оффициальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Балин Виктор Николаевич Никитин Александр Александрович Шехтер Анатолий Борисович

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита состоится « 18 » мая 2005 г. в 10.00 час. на заседании Диссертационного совета Д. 208.111.01. в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ и СР по адресу: 119992, Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ (119992, Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, 16).

Автореферат разослан « 18 » марта 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук ¿РлЬ*^**

Е.Л.Стрекалова

МФО

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Одной из наиболее сложных проблем восстановительной челюстно-лицевой хирургии является обеспечение полноценного безрубцового заживления ран. С патогенетической точки зрения это возможно за счет уменьшения выраженности ряда стадий процесса воспаления, изменения спектра воспалительных цитокинов, снижения активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и избыточного протеолиза (А.Е.Белоусов, 1998; В.Н. Соколов, 2001). Используемые для этих целей фармакологические препараты существенным образом модифицируют состояние иммунной системы, что сопровождается снижением резистентности и изменениями условий для асептического заживления ран (АБШехтер, В.В.Серов, 1991; Ва1сЪе1ог е1 а1., 1994; Вепу е1 а1., 1995). Улучшение трофики тканей, повышение энергетического статуса клеток в области раны для уменьшения зоны некроза и замены некротической гибели клеток и межклеточного матрикса апоптозом может обеспечить смену одних популяций клеток другими, более специфическими для данной ткани. При этом есть основания ожидать ингибирования контрактильных элементов, что необходимо для предотвращения рубцовой деформации (Сопласк е1 а1,1984; Воппе! е1 а1., 1985).

До настоящего времени в распоряжении хирургов не было столь полифункциональных средств. В 1996 году в аптечной сети нашей страны появился кислородопереносящий кровезаменитель «Перфторан» (ПФ), представляющий собой тонкодисперсную эмульсию полностью фторированных органических соединений (ПФОС) (Г.Р.Иваницкий, 2001) Отличительной их особенностью является способность физически растворять в 20 раз больше кислорода, чем водные среды (Р^езэ, 2001). Показана принципиальная возможность замены ПФ более 75% ОЦК с сохранением удовлетворительного обеспечения тканей кислородом (Е.И. Маевский, 1998) Размер частиц ПФ в среднем в 100 раз меньше размера эритроцитов, благодаря чему перфторан может переносить кислород к тканям через суженые, спазмированные (в том числе и вследствие отека окружающих тканей) сосуды (Давыдова Е В. и соавт., 1997; 1999; Е Н. Кпигуненко и соавт., 1999; и др.).

Результаты экспериментальных и клинических исследований позволили нам предположить, что с помощью ПФ можно преодолеть гипоксию и достигнуть второй, «трофической», цели в раневой области Однако, будучи высокоэффективным препаратом ургентной медицины, хорошо зарекомендовавшим себя в качестве

РОГ НА!!ИС)Н\ ;Ч! VI Ь И ( I И О I' Г \

С Г! г ир "у^н

РК

средства терапии критических состояний (Сафонов Г.А. и соавт, 1999; Вилков С А и соавт, 2001; Голубев А М , Мороз В.В., 2001; П.И.Катунян и соавт., 2003 и др ), ПФ обладает некоторыми свойствами, которые могли бы ограничить более широкое его использование. В частности известно, что внутрисосудистое введение ПФ в 2 % случаев может приводить к развитию побочных реакций (Е.И.Маевский и др., 2001) В связи с этим представляет несомненный интерес использование его при внутритканевом введении, при котором этих осложнений не бывает.

Эффективность такого рода использования ПФ с точки зрения его воздействия на кислородный режим ткани и местный кровоток ранее никем не исследовалась, в том числе и его эффекты на динамику воспалительного процесса и заживление тканей В эксперименте выяснено, что некоторые фракции эмульсии могут существенно модифицировать функцию активированных полиморфноядерных лейкоцитов (Гапеев А.Б. и соавт, 1995; Д.Г.Шехман и соавт, 1999). Подобного рода клинические исследования еще не проводилось.

Цель исследования. В эксперименте на адекватных клинической патологии патофизиологических моделях, и в процессе клинических исследований определить целесообразность внутривенного и местного использования малых доз ПФ с целью модификации течения послеоперационного и реабилитационного процессов в челюстно-лицевой хирургии.

Задачи исследования:

1. Экспериментально изучить влияние местного и внутривенного введения ПФ на течение морфологического процесса при заживлении мягких и костных ран для определения возможности модификации процесса воспаления и репарации ран.

2. Оценить возможные эффекты ПФ на развитие патологических изменений в кожном лоскуте в период его сохранения до трансплантации и в различные сроки после аутотрансплантации, в частности, оценить основные параметры энергетического обмена, ПОЛ, выраженность отека и механические свойства переживающего лоскута.

3 Экспериментально выяснить, влияние внутривенного и внутримышечного введения малых доз ПФ на системный и местный кровоток.

4 Установить целесообразность использования малых доз ПФ с целью изменения уровня активности процессов ПОЛ в плазме и эритроцитах периферической крови; оценить влияние малых доз ПФ на параметры системы гемостаза в эксперименте у гипертензивных животных и у больных, имеющих в анамнезе ишемические заболевания.

5 Провести исследование влияния ПФ на течение раневого процесса в клинике челюстно-лицевой хирургии.

Научная новизна. 1. Впервые обнаружено, что местное введение ПФ в костную рану и поврежденные мягкие ткани наряду с внутривенной инфузией препарата способствует лучшему заживлению костной и мягких тканей Согласно морфологическое картине ПФ способствует уменьшению нейтрофильной инфильтрации, более раннему появлению лимфоидной инфильтрации в области раны и признаков регенерации мягкотканных и костных структур за счет уменьшения интенсивности и укорочения периода вторичной деструктивной альтерации

2. Впервые показано, что местное и внутривенное введение ПФ сопровождается усилением остеогенеза активацией дифференцировки фиброзного костного вещества.

3 Обнаружено, что под местным воздействием ПФ замедляется деструкция и увеличивается время сохранности структур кожи и подкожно-жировой ткани при образовании струпа после аутотрансплантации полнослойного кожного лоскута. Показано, что в трансплантированном лоскуте, погружаемом в ПФ в период после забора и непосредственно перед трансплантацией, также происходит сокращения периода вторичной альтерации и ускорение регенерации.

4. Анализ результатов местного воздействия ПФ на полнослойные кожные лоскуты, погруженные в препарат перед трансплантацией, позволил выявить меньшую выраженность отека лоскута, уменьшение в его ткани явлений энергетического дефицита, активацию гликолиза и накопление МДА. Акустические исследования кожи выявили неизвестную ранее динамику изменения скорости проведения звука, обусловленную уменьшением натяжения при изоляции лоскута от окружающих тканей и более быстрым, чем в контроле (без перфторана) восстановлением тургора трансплантата.

5. Впервые показано, что однократное внутривенное введение малых доз ПФ (1,5-2 мл/кг массы тела) приводит к стабилизации уровня активности процессов ПОЛ в плазме крови, умеренному повышению активности ПОЛ в мембранах эритроцитов, повышению стабильности и оптимизации структурного состояния мембран эритроцитов.

6. Впервые показано, что однократное введение малых доз ПФ не оказывало существенного влияния на параметры системы гемостаза у гипертензивных животных. У больных, имеющих в анамнезе ишемические заболевания, однократное внутривенное введение ПФ способствовало позитивным сдвигам в гемостазе в виде

снижения вероятности развития гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома и нормализации параметров свертывающй и фибринолитической систем крови

7 Впервые обнаружено изменение системного и местного кровотока на фоне снижения общего периферического сопротивления после внутривенного введения ПФ в малой дозе 1-2 мл/кг, при отсутствии влияния на кислородную емкость крови и реологию, и улучшение микроциркуляции после местного внутритканевого введения

8 Предложена гипотеза противовоспалительного и ранозаживляющего влиянии ПФ на течение раневого процесса за счет не только как кислородтранспортных эффектов (улучшение масообмена кислорода и субстратов, реологии, микроциркуляции, но и за счет воздействия на тонус сосудов, активность клеточных элементов и тканевых регуляторов, контролирующих течение воспалительный реакции и заживление

Научно-практическая значимость работы. 1 В результате проведенного экспериментально-клинического исследования показана целесообразность использования ПФ в малых дозах (1,5-2 мл/кг) при предоперационной подготовке, во время оперативного вмешательства и после реконструктивных операций

2 Показана возможность использования ПФ не только в качестве кислородтранспортного кровезаменителя, но так же и как средства для уменьшения вторичной альтерации, ускорения репарации тканей и улучшения регионального кровотока тканей челюстно-лицевой области.

3 Выполненное исследование открывает новые возможности для использования ПФ в качестве среды для бесперфузионного сохранения пересаживаемых тканей.

4 Получены первые клинические данные о целесообразности включения ПФ в сочетании с препаратом «Дельтаран» в предоперационную подготовку больных, имеющих скрытую внутриклеточную вирусную инфекцию, для улучшения репарации при реконструктивных и пластических операциях в челюстно-лицевой хирургии

Научные положения выносимые на защиту. 1 С целью снижения остроты и длительности заживления послеоперационных ран посредством уменьшения степени ишемических и гипоксических изменений, улучшения трофики и поддержания активности антиоксидантных систем костных и мягких тканей было выполнено исследование, позволившее получить экспериментальное и клиническое обоснование для использования кислородтранспортного кровезаменителя «Перфторан» в челюстно-лицевой хирургии.

2 В эксперименте на адекватных патофизиологических моделях клинической патологии, и в процессе клинических исследований показана целесообразность внутривенного и местного использования малых доз ПФ для обеспечения модификации процесса заживления и реабилитации послеоперационных ран в челюстно-лицевой хирургии

3 В основе процесса модификации заживления ран под влиянием ПФ лежат два комплексных фактора' 1) улучшение реологии, микроциркуляции и газообмена в тканях; 2) противовоспалительное действие ПФ, обусловленное, очевидно, специфическим физическим воздействием на праймированные лейкоциты и другие макрофагальные элементы в области раны

4 Показано, что улучшение реологии, микроциркуляции и газообмена в тканях достигается не только при внутривенном, но и при местном внутритканевом введении ПФ.

5. Противовоспалительное действие ПФ обусловлено как улучшением массообмена, так и специфическим воздействием на праймированные лейкоциты и другие макрофагальные элементы и клетки регенирирующей ткани. Об этом свидетельствуют в частности эксперименты с аутотрансплантами На уровне целостного организма впервые показана целесообразность использования малых доз ПФ (1 -2 мл/кг), не оказывающих существенных вляиния на морфологию и биохимию периферической крови и систему гемостаза

Апробация диссертации. Основные результаты исследования были доложены на:

1 XI международной конференции «Перфторуглеродные соединения в биологии и медицине (Пущино, 2002 г.);

2. XII международной конференции «Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии (Пущино, 2002 г);

3 Межинститутская конференция ЦНИИС, Влияние местного и внутривенного введения перфторана на динамику раневого процесса при костнопластических операциях челюстно-лицевой области (Москва 2003)

4. Заседании Ученого Совета Центрального НИИ стоматологии (2002,2003);

5 Научно-практической конференции «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии» (Москва, 2004);

6. Семинаре Российской ассоциации трансфузиологов «Современные препараты крови и кровезаменители» (Москва, 2004);

7. Ill окружной научно-практической конференции «Современные методы обеспечения безопасности трансфузий» (Ханты-Манссийск, 2004);

8 Научно-практической конференции «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии» (Москва, 2004)

9 Межинститутская конференция ЦНИИС, Презентация программы -применение перфторана при стоматологических заболеваниях ( Москва, 2004)

10 XIII Российской конференции «Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии (СПб, 2004 г);

Внедрение результатов исследования в практику. Методика лечения больных внедрена в практику работы ЦНИИС, используется в работе отделения анестезиологии и реанимации ОВКГ № 1602 Северо-Кавказского Военного Округа Основные положения диссертации включены в лекционные разделы ординаторов, аспирантов и докторантов ЦНИИС.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 207 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Работа иллюстрирована таблицами, фотографиями, графиками Указатель литературы содержит 333 источника литературы, их них 194 отечественных.

Лабораторные исследования выполнены в лаборатории термодинамики и энергетики сложных биологических систем ИТЭБ РАН (Пущино), клинической лаборатории ЦНИИС, гемостазиологической лаборатории, лаборатории УЗИ больницы Научного Центра РАН (Пущино), лаборатории физико-химической и молекулярной биологии НИИ биохимии при Государственном университете (Ростов-на-Дону).

По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 9 научных работ в центральной печати

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы экспериментальных и клинических исследований 1. Экспериментальные исследования

1.1. Экспериментально-морфологическое исследование эффектов воздействия ПФ на процесс заживления костных дефектов и мягких тканей

Эксперимент выполнен на 120 половозрелых крысах-самцах линии «У^аг» весом 200-250 г. Животные распределены на 4 группы (п=30): 1 - контрольная -оперированы по предложенной методике с орошением операционной раны 0,9% раствором натрия хлорида в дозе 1 мл; 2 - контрольная - то же с внутривенным введением 0,9% раствором натрия хлорида в дозе 5 мл/кг веса; 3 - основная - то же с орошением раны перфтораном в дозе 1 мл; 4 - основная - то же с внутривенным введением перфторана в дозе 5 мл/кг веса

Методика операции* под наркозом произведен разрез кожи и подкожной клетчатки по передней поверхности левого бедра длиной 1,5 см. Тупым путем выделена бедренная кость в области метафиза, где создано трепанационное отверстие бором № 2 Костный дефект затампонирован коллагеновой гемостатической губкой «Бропд^ап» Рана орошена солевым раствором или ПФ до разбухания губки. Рана послойно ушита

Забор органов и тканей для гистологического исследования производили на 1, 3, 5, 10 и 30 сутки после оперативного вмешательства Забой животных проводили под наркозом. Материал помещали в 10% формалин и заливали в парафин Срезы окрашивали гематоксилин-эозином Во всех экспериментах использовался ПФ АОА НПФ «Перфторан» (гПущино) серии 55101, ВФС 42-2576-99, срок годности до октября 2004 г.

1.2. Экспериментальное исследование морфологического состояния полнослойных кожных лоскутов, экспонированных в ПФ при их аутотрансплантации

Эксперимент выполнен на 24 крысах-самцах линии «М^аг» массой тела 220250 г. После удаление шерстного покрова под наркозом произведен забор полнослойных лоскутов со спины животного размером 15x30 мм. Края раны ушиты тремя направляющими швами шелком № 3 Лоскуты выдерживались 24 часа в 0,9% в раствор натрия хлорида (контрольная группа; п=12) и ПФ (основная группа; п=12) при температуре +22-+24°С Через 24 часа под наркозом произведены снятие швов с операционной раны, удаление струпа, деэпителизация краев раны. Рана обработана раствором фурациллина. Дополнительно произведено орошение операционной раны 0,9% раствор натрия хлорида или ПФ в дозе 1 мл. Аутолоскут уложен в материнское ложе, фиксирован швами (шелк № 3) Забор лоскутов для гистологического исследования производили на 1, 3, 10 и 45 сутки после

оперативного вмешательства Забой животных проводили под наркозом Подготовка и морфологическое исследование материала аналогична 1 1.

1.3. Исследование влияния ПФ на состояние изолированного кожного лоскута

Эксперимент выполнен на 20 крысах-самцах линии «Wistar» массой тела 280300 г. Под наркозом произведен забор полнослойных лоскутов со спины размером 30x30 мм. Лоскуты помещали в 0,9% раствор натрия хлорида (контрольная группа; п=10) или в ПФ (основная группа; п=10) Время инкубации составило 1, 3, 5, 24 часа. От лоскутов отбирали пробы весом 1 г сразу после забора материала (до экспозиции) и после контрольного времени инкубации Пробу растирали в ступке с кварцевым песком в среде для гомогенизации. Гомогенат центрифугировали 10 мин при 3000 д. Определяли содержание общего белка биуретовым способом («Диакон-Синтеко», РФ), глюкозы - глюкозооксидантным методом («Диаком Диасис», РФ), лактата (Л) и пирувата (П) -наборами Boehringer Manheim GmbH (Германия), активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) - набором Olve [Diagnosticum, РФ), изоцитратдегидрогеназы (ИЦДГ), малонатдегидрогеназы (МДГ) - наборами Boehringer Manheim GmbH (Германия), сукцинатдегидрогеназы (СДГ) - по восстановлению феррицианида калия.

1.4. Влияние ПФ на активность процессов ПОЛ, ферментативной антиоксидантной системы крови

Эксперимент выполнен на 28 крысах-самцах линии «Wistar», весом 200-250 г, распределенных на 4 группы (п=7)' I - контрольная - интактная, II - с введением ПФ за сутки до забора крови на исследование, III - с введением ПФ за 3 суток до забора крови на исследование; IV - с введением ПФ за 7 суток до забора крови на исследование.

Малоновый диальдегид (МДА) в мембране эритроцитов и сыворотке крови определяли по методу ИД Стальной и Т.Д Горишвили (1977), диеновых конъюгатов (ДК) - по методу ИД Стальной (1997), шиффовых оснований (ШО)- по методу Bidlack et Dyel (1959) Содержание внеэритроцитарного гемоглобина (ВЭГ) определяли с помощью наборов «Реанал» (Венгрия) Микровязкость мембран определяли методом Bligh et Dyel (1959) Мембраны выделяли по методу Л И Колчинской и соавт (1976) Микровязкость липидного слоя эритроцитарных мембран (Fm/F3 334) оценивали при длине волны возбуждения 334 нм, а микровязкость зон аннулярных липидов (Fm/F3 282) - при 282 нм Степень

погружения белков в липидный бислой (AF) определяли по тушению флюоресценции белков пиреном при 282 нм (Ю.А.Владимиров, Г.Е.Добрецов, 1980). Полярность окружения зонда пирена в мембране (F372/F393), определяли при длинах волн 372 и 393 нм. Спектры флюоресценции регистрировали флюоресцентным спектрофотометром «Hitachi - 650-60» (Япония) Определение активности супероксиддисмутазы (СОД) в субстратах проводили по методу Fried (1975), каталазы - по методу Luck (1963) Удаление гемоглобина производили по методу Minami et Yoshikawa (1979). Суммарную пероксидазную активность (СПА) в плазме крови определяли модифицированным методом (В.В. Внуков, 1979).

1.5 Влияние внутривенного введения малых доз ПФ на параметры системы гемостаза в эксперименте

Эксперимент выполнен на 24 крысах-самцах линии «SHR-SP» Животные были разделены на 4 группы. Первой (П1) вводился ПФ, второй (П2) - проксанол (ПС), третьей (Пз) - солевой раствор (CP), и четвертая (П») - интактные животные (И). Концентарции растворов идентичны составу ПФ. Животным под наркозом вживляли полиэтиленовые катетеры в сонную артерию для регистрации АД и в яремную вену для введения препаратов. В течение 5 минут регистрировали базовый уровень АД. Затем, в течение 3 минут, инфузионно вводили соответствующие групповой принадлежности вещества в объеме 10% от объема циркулирующей крови (ОЦК) Продолжали регистрацию АД в течение 60 минут, затем производили забор 2 мл крови для анализов. Затем производили забор 5 мл крови для моделирования гиповолемического шока. При этом регистрировали АД и ЧСС в течение 37 минут Изучали следующие показатели гемостаза: АПТВ-тест; протромбиновое время, определение концентрации фибриногена (Квик-Фг-тест); фибринолиз-тест; определение антикоагулянта волчаночного типа (АВТ) (Люпус-тест); тромбин-гепариновое время свертывания - определение чувствительности тромбинового времени плазмы к гепарину (Гепарин-тест).

1.6. Влияние ПФ на состояние системного кровотока

Эксперимент выполнен на 40 крысах-самцах линии «Wistar» весом 250-300 г. ПФ вводился внутримышечно (1 группа, п=10) и внутривенно (2 группа, п=10) в дозе 5 мл/кг массы В контроле вводился 0,9% раствор натрия хлорида внутримышечно (3 группа, п=10) и внутривенно (4 группа, п=10) Доплерографическое исследование

проводили на ультразвуковом диагностическом аппарате «Biomedical AU-5» (Италия) с помощью линейного датчика частотой 10-13 мГц. Произведено исследование местного и системного кровотока и цветное доплеровское картирование на основании анализа направления (ЦДК) и энергии потока (ЦДКЭ) в бедренных артериях (В.А.Козлов и соавт., 2000).

1.7. Изучение влияния ПФ на параметры гемодинамики

Эксперимент выполнен на 31 самце спонтанно гипертензивных крыс линии «SHR-SP» в возрасте 17 месяцев и старше Животных распределяли по группам рандомизацией, используя в качестве критериев вес тела, возраст и уровень артериального давления, так, чтобы они были одинаковыми в каждой группе (таблица 1.).

Таблица 1.

Распределение экспериментальных животных по группам_

№ фуппы Число животных Номера животных Объем введения, (мл/кг) Характер группы

1 7 1/01 -1/06 0 интактные

2 8 2/01 - 2/06 7,5 солевой раствор

3 7 3/01 - 3/06 7,5 проксанол

4 9 4/01 - 4/06 7,5 перфторан

Для измерения АД животных оперировали под наркозом выделяли бедренную артерию и бедренную вену и брали их на дистальную и проксимальную лигатуры Проксимальной лигатурой сосуд перевязывали и натягивали с помощью зажима Свободным узлом дистальной лигатуры временно прекращали доступ крови в выделенный участок сосуда Между лигатурами вставляли полиэтиленовый катетер (РЕ-10), (длиной 5 см для артерии и 2 см для вены), который проводился в аорту или в полую вену. Исследование выполняли через 24 часа после вживления катетеров Регистрировали гемодинамические параметры в исходном состоянии в течение 5 мин, затем вводили исследуемые растворы в объеме 10% от ОЦК, не прекращая регистрации параметров на протяжении 60 мин Затем у животного забирали порцию крови (2 мл) для исследования параметров гемостаза Объемы введения растворов рассчитывали для каждого животного в соответствии с его весом тела и вводили внутривенно через катетер в течение 3 минут Артериальное давление (АД) измеряли электроманометром, аналоговые сигналы оцифровывались с частотой 512 Гц.

2. Клинические исследования

Всего было обследовано 23 больных нестоматологического профиля и 52 больных - в клинике челюстно-лицевой хирургии, 42 из них получали ПФ по различным показаниям (таблицы 2,3,4).

Таблица 2.

Распределение больных основной группы по возрасту_

ДО 20 20-30 30-40 40-50 50-60 Всего

лет лет лет лет лет

6 10 13 8 5 42

Таблица 3.

Распределение больных основной группы по нозологическим формам

Нозологические формы п

Дефекты и деформации 4/10, устраняемые реваскуляризированными аутотрансллантатами. 15

Воспалительные процессы, сопровождающиеся снижением репаративных процессов, включая остеомиелит, гайморит, состояние после вскрытия флегмоны 8

Сочетанная врождённая деформация верхней и нижней челюстей. 3

Дефекты и деформации ЧЛО, устраняемые пластикой силиконовыми имплантатами 3

Дефекты и деформации костей лицевого черепа 9

Дефекты мягких тканей ЧЛО, устраняемые пластикой местными тканями 2

Прочие: Невропатия Варикозное расширение вен лица 1 1

Всего 42

Таблица 4.

Контингент обследованных пац иентов

Группы пациентов и вид патологии п

Практически здоровые доноры 27

Контрольная группа: больные с патологией костных и мягких тканей 10

Основная группа: больные с патологией костных и мягких тканей, получавшие ПФ 42

Больные с заболеваниями периферических сосудов, леченные ПФ 23

Общее количество обследованных 102

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.1. Экспериментально-морфологическое исследование эффектов воздействия ПФ на процесс заживления костных дефектов и мягких тканей

Результаты представлены в виде таблицы.

Таблица 5

КОНТРОЛЬНЫЕ ГРУППЫ

I

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ

1 сутки

Костный дефект

Полость заполнена оксифильным экссудатом, обширный некроз тканей, клеточный детрит, обильные отложения фибрина скопления свободно лежащих эритроцитов. В костномозговых пространствах элиминация кроветворных элементов Полнокровение и лейкоцитарная инфильтрация оставшаейся соединительной ткани. В межграбекулярных пространствах массы некротического бесструктурного базофильного, материала

Мягкие ткани

Деструкция соединительной и мышечной ткани Резко выраженный отек, геморрагии, выпадение фибрина Признаки острой воспалительной инфильтрации:

диффузные и фокальные, очень плотные лейкоцитарные инфильтраты, интенсивный отек и образование полей фибринозного выпота.

3 СУТКИ

Костный дефект

Деструкция соединительной и мышечной ткани Выраженный отек ткани Кое-где отмечалось выпадение нитей фибрина Лейкоцитарная инфильтрация была довольно умеренной, и уступала по интенсивности таковой в контроле.

Обширный дефект кортикальной пластины и спонгиозы. Некроз костного края дефекта Замещение костной ткани молодой клеточно-волокнистой, частично

инфильтрированной лейкомакофагальными элементами соединительной ткани, в которой обнаруживалось большое число, гигантских многоядерных остеокластов

Мягкие ткани

Дефект кости с выраженным

повреждением Вновь образованная

соединительная ткань, заполнившая

костный дефект, обладает

остеногенетической потенцияей Формирование отложений остеоидного вещества

Некробиотические изменения в мышечных волокнах Разлитой воспалительный инфильтрат преимущественно из лейкоцитов с примесью

лимфомакрофагальных элементов,

сопровождающийся экссудацией с выпадением нитей фибрина, явления отека и ангиоматоза.

5 сутки

Костный

Поля грануляционной ткани иногда с фокусами лейкоцитарной инфильтрации в центральных отделах и очагами гнойного распада. Костные структуры в краях дефекта разрушены и замещены грануляционной тканью, проникающей между скоплениями безостеоцитных микрофрагментов костеподобного

На фоне образования участков некроза мышечной ткани, отека и лейкоцитарной инфильтрация в межмышечных пространствах наблюдается образование молодой богатой клеточными элементами и сосудами капиллярного типа

соединительной ткани, располагающейся между мышечными пучками.

дефект

Тканевые элементы имели остеогенный характер, однако степень дифференциации менялась, возрастая от центральных отделов дефекта к его периферии В центральной зоне обнаружена мезенхимоподобная рыхлая соединительная ткань. В

центростремительном_направлении

вещества

Мягкие

Некроз мышечной ткани. На фоне этих изменений и воспалительных реакций наблюдались продуктивные процессы' интенсивное развитие грануляционной ткани, а так же пролиферация эндотелия и клеток фибробластического ряда Плотная лимфомакрофагальная инфильтрация с примесью полинуклеаров

10 сутки

Костный

Дефект заполнен клеточноволокнистой соединительной тканью, причем в ней превалируют грубоволокнистые структуры, местами наблюдалось формирование мощных пучков коллагеновых фибрилл и напластования трабекул из остеоида и новообразованных фиброзных костных трабекул

Мягкие

Остатки деструктурированных мышц, с признаками глубоких дистрофических изменений, а кое-где и некробиоза. Накапление клеток полиморфноклеточного инфильтрата. Мышцы замещены молодой богатой сосудами тканью с преобладанием фибробластов и полибластических элементов, макрофагов и лейкоцитов, преимущественно эозинофильных

располагается более зрелая клеточно-волокнистая ткань и напластования новообразованных костных структур, остеоидных и фиброзных трабекул, костно-хрящевых структур, что расценено как предстадия формирования остеоидного матрикса ткани

Острые воспалительные реакции практически нивелированы. Мышечные структуры на обширных территориях замещены клеточно-волокнистой тканью с хорошо развитой коллагенизацией ее фибриллярной компоненты, отдельные очаговые лимфомакрофагальные

инфильтраты В этой молодой соединительной ткани имеются многоядерные мышечные почки

дефект

Дефект заполнен костным регенератом в виде клеточноволокнистой ткани, отмечено формирование остеоидных а по их созревании - фиброзных трабекулы. Межтрабекулярные пространства новой кости сокращаются в площади, уплотняются, компактизируются (костная мозоль).

ткани

Почти полное элиминирование некротически измененных тканей, затухание острых перифокальных воспалительных реакций Мышцы полностью замещены соединительной тканью Превалирующей характеристикой была продвинутость процессов организации, практическое исчезновение воспалительно-инфильтративных проявлений.

30 сутки

Костный

Костный дефект заполнен рыхлой соединительной тканью с большим числом гигантских клеток типа остеокластов Ткань дефекта грубоволокн истая, костные структурыпред ставлены плотными

трабекулами из фиброзного костного вещества, причем рыхлой и лишенной кроветворных элементов Активного отложения нового костного вещества здесь не наблюдается.

Мягкие

Мышечные волокна с остаточными дегенеративными изменениями: гомогенизированной_саркоплазмой,

дефект

Признаки остеогенной формации с небольшим количеством клеточных элементов, признаки отложения остеоида Местами отмечены напластования бесформенной оксифильной субстанции остеоида, местами - типичных остеоидных балочек. Воспалительных проявлений не отмечено.

ткани

Практически полное восстановление мышечной ткани, лишь местами можно было видеть группы мышечных волокон с

выраженной стертостью ее поперечнополосатой исчерченности, зернистостью, стертостью клеточных границ. Тенденция к замещению клеточноволокнистой

соединительной тканью, в которой обнаруживались очаговые, в том числе перивазальные, лимфомакрофагальные инфильтраты.

явными признаками остаточных дистрофических изменений. Последствия интенсивных продуктивных реакций соединительно-тканных элементов,

наблюдавшиеся в более ранние сроки в виде развития фиброзной соединительной ткани в области травмы между костью и мышечной тканью.

В процессе изучения динамики посттравматического процесса мы выявили довольно выраженную индивидуальную вариабельность реакций, а так же предполагаемых эффектов применения ПФ. С целью объективизации оценок результатов гистоморфологического исследования по группам наблюдений, в частности, в динамике процесса заживления костных ран в зависимости от условий эксперимента, были разработаны критерии, по которым можно провести оценку различий в состоянии тканевых структур.

Принципы отбора морфологических критериев.

В качестве морфологических критериев использовали определенные характеристики исследуемого тканевого материала, являющиеся структурным субстратом процессов, происходящих в области экспериментального воздействия и возникающих как прямое либо опосредованное его следствие

• признаки должны быть интерпретируемыми по отношению к типу реакций (негативной или позитивной, по принципу «хорошо-плохо»).

• признаки должны обязательно присутствовать в тканях в области экспериментального воздействия

• признаки должны оцениваться количественно от полного отсутствия («О» баллов) и до максимальной интенсивности («5» баллов).

Отбор критериев по максимально «выразительным» различиям величины балльных оценок в группах эксперимента (таблицы 6,7) показал, что наиболее весомые расхождения между контролем и основными группами (опыт 3, опыт 4) относились именно к тем критериям, которые характеризовали ключевые элементы раневого процесса- тканевая деструкция, воспалительные реакции, регенерация и дифференцировка вновь образованных мягкотканых и костных структур.

Сопоставление значений оценки воспалительных реакций мягких тканей на травму свидетельствует о снижении в динамике интенсивности и распространенности повреждения (деструкция, некроз), уменьшения интенсивности воспалительных реакций мягких тканей на травму Повреждение костной ткани (некроз остеоцитов) до 3 суток было идентичным во всех группах, а затем в основных группах прослеживалась отчетливая тенденция к уменьшению степени

повреждения по сравнению с контролем Резорбция костного вещества с его замещением соединительной тканью во всех группах характеризуется аналогичными показателями, однако, гигантоклеточная реакция (как показатель резорбции) в контроле проявляла тенденцию к повышению на 3-5 сутки, по сравнению с основными группами Интенсивность образования рыхлой соединительной ткани в костном дефекте на 5 сутки эксперимента в основных группах также была выше Та же картина наблюдается и в отношении новообразования в костном дефекте клеточно-волокнистой соединительной ткани Во всех группах эксперимента пик интенсивности репарационного остеогенеза приходится на 5 сутки опыта, но интенсивность костеобразовательных процессов в основных группах была выше К 10 суткам в основных группах намечается более интенсивное созревание новообразованных костных структур При этом не удалось выявить сколько-нибудь значимых различий в морфологической картине основных групп (опыт 3, опьгг 4), что служит основанием для вывода об идентичности эффектов местного и парентерального применения препарата

Таблица 6.

Состояние тканевых структур в области травмы по негативным реакциям

Тканевые структуры Контроль | ОпытЗ | Опыт 4

Сроки исследования (сутки)

1 | 3 | 5 | 10 | 1 | 3 | 5 | Ю | 1 3 5 | 10

А. МЯГКИЕ ТКАНИ

1. ПОВРЕЖДЕНИЕ

1. Деструкция, некрозы

1. Интенсивность 5 5 5 4 5 5 4 0 5 5 5 3

2 Распространенность 5 5 5 5 5 5 5 0 5 5 4 0

2. Воспалительные реакции

1 Отек, ангиоматоз, выпадение фибрина 5 5 5 0 3 5 5 0 5 5 5 0

Лейкоцитарный инфильтрат 5 5 5 0 3 5 5 0 5 5 0 0

2 Распространение воспалительного инфильтрата в окружающую кость 0 4 4 4 0 0 0 0 0 4 3 0

Б. КОСТЬ

Некроз остеоцитов

Распространение в крае дефекта 5 5 5 0 5 5 1 0 5 5 3 0

Распространение вне костного дефекта. 4 3 4 0 4 4 1 1 4 4 1 0

3) Резорбтивные проявления

1. Количество гигантских остеокластов

1 у костного края 0 5 5 0 0 4 5 0 0 4 5 0

2 вне костного края 0 3 5 5 0 0 1 1 0 5 5 0

2. Резорбция костного вещества

1 в костном крае дефекта 0 5 5 0 0 5 5 0 0 5 5 0

2 за пределами костного края 0 3 5 1 0 5 1 0 0 5 5 0

3. замещение костного вещества соединительной тканью 0 5 5 4 2 3 4 2 0 5 4 2

Таблица 7.

Состояние тканевых структур в области травмы по позитивным реакциям

№ Тканевые структуры Сроки (сутки) Конт роль Опыт 1 Опыт 2

1 | 3 5 | 10 1 | 3 | 5 | 10 1 |3 | 5 |10

Образование остеогенной ткани 1). В костном дефекте

1 Рыхлая соединительная ткань 2 Клеточно-волокнистая соединительная ткань 0 0 4 4 0 0 5 0 0 0 4 0

0 0 2 4 0 0 5 3 0 0 5 4

2). На уровне периоста

1 Рыхлая соединительная ткань 2 Клеточно-волокнистая соединительная ткань 0 2 2 0 0 0 3 0 0 3 3 0

0 0 4 5 0 0 5 3 0 4 5 3

2. Новообразование костного вещества

1 периостальное 2 эндостальное 3 созревание новообразованных, костных структур 4 соединительная ткань в межграбе кулярных пространствах 3. Образование хряща и костно-хрящевых структур 0 0 2 5 0 0 4 5 0 0 4 5

0 0 2 4 0 0 3 4 0 0 4 5

0 0 0 3 0 0 2 4 0 0 2 4

3 3 4 0 3 2 2 1 4 4 5 2

0 0 0 4 0 0 0 5 0 0 0 4

На материале 2-й фазы исследований (30 сутки) вывод о снижении интенсивности деструктивных изменении в мягких (мышечной) тканях в области костного дефекта, у животных, получавших ПФ, был подтвержден. Результаты гистоморфологического исследования и полуколичественного анализа показали, что к 30 суткам в области костных дефектов развиваются активные регенерационные процессы, в результате которых происходит частичное восстановление мягкотканных структур формируется костная мозоль, характеризующаяся более интенсивным созреванием новообразованного костного вещества, более выраженное в основных группах

1.2. Экспериментальное исследование морфологического состояния полнослойных кожных лоскутов, экспонированных в ПФ при их аутотрансплантации

При исследовании лоскутов, экспонированных в ПФ, получены данные, показывающие положительный эффект его действия (таблица 8)

Гистологические характеристики аутотрансппантатов

Таблица 8.

Физиологический раствор |

Перфторан

1-е сутки

интерстициальная инфильтрация

единичными моноядерными клетками воспаления

В верхних отделах дермы

заметные

отсутствуют,

клетки.

патологические разрозненные

изменения моноядерные

В глубоких отделах дермы и подкожно-жировой ткани

выраженный отек, распространяющийся вверх вдоль волосяных фолликулов, диффузная инфильтрация ПЯЛ, гистиоцитами, моноцитами, тканевыми базофилами.

более выраженная интерстициальная инфильтрация клетками воспаления, преимущественно, лолиморфноядерными лейкоцитами, а также моноцитами, гистиоцитами Мышечные волокна

фрагментированы, с исчезновением I не изменены, с сохранной исчерченностью. поперечной исчерченности |

Сосуды

полнокровие целостность нарушена. 3 сутки

и стаз, сосудистой

местами

стенки

полнокровие, стаз, начинающееся тромбообразование, умеренный отек.

субэпидермальные некротическими прилежащей ткани.

В верхних отделах дермы

пузыри с изменениями

выраженные признаки гиперплазии неравномерного характера; дермо-эпидермальная граница сглажена

В глубоких отделах дермы и подкожно-жировой ткани

выраженный отек, разволокнение коллагеновых волокон, разрыв септ с потерей нормальной структуры; клетки реактивного воспаления практически отсутствуют за исключением единичных макрофагов.

Мышечные волокна

умеренно выраженный диффузный стромальный полиморфноклеточный

инфильтрат с преобладанием лимфоцитов и гистиоцитов, местами выявляется экзоцитоз клеточных элементов в эпидермис

часть волокон дефрагментирована, потеряла поперечную исчерченность; выражена инфильрация межмышечных пространств лейкоцитами

слой мышечной ткани сохранен, но часть волокон фрагментирована с потерей исчерченности, между мышечными волокнами скопления лейкоцитов.

Сосуды явления отека и инфильтрации

выраженный отек жировои ткани с нарастанием диффузной лейкоцитарной инфильтрации в нижележащих слоях В фасциях также отмечается высокая концентрация клеток воспалительного инфильтрата

5 сутки

в подкожно-жировои ткани резко выраженный отек с нарушением септ и потерей нормальной структуры умеренно выраженный диффузный стромальный полиморфноклеточный инфильтрат с преобладанием лимфоцитов и гистиоцитов Местами выявляется экзоцитоз клеточных элементов в эпидермис

В верхних отделах дермы

состояние коагуляционного некроза.

дистрофические изменения, структура «стерта», местами отслоен субэпидермальными пузырями. В глубоких отделах дермы и подкожно-жировой ткани_

состояние коагуляционного некроза

интерстициальный отек, особенно по ходу волосяных фолликулов. Часть волосяных стержней с дистрофическими изменениями. В нижних отделах дермы и подкожно-жировой ткани крупноочаговые, лейкоцитарные инфильтраты с распространением в межмышечные пространства Мышечные волокна состоянии коагуляционного некроза. частично фрагментированы, со стертой

исчерченностъю, в очагах максимальной инфильтрации разрушены Сосуды, явления отека и инфильтрации в субфасциальной жировой ткани

и

явления отека лейкоцитарной отдельные очаги грануляционной ткани

диффузной, густой инфильтрации, формирования

10 СУТКИ

Струп кожи и подкожно-жировой без подлежащих тканей

30 сутки

выраженный отек, диффузная

инфильтрация лейкоцитами, моноцитами и макрофагами, местами субфасциальная жировая ткань полностью замещена грануляционной тканью с большим количеством фибробластов и сосудов

Препарат кожи с полностью некротизированным эпидермисом и дермой и отслойкой струпа по ходу подкожно-жирового слоя, ниже которого происходит активное формирование грануляционной ткани

В верхних отделах дермы

' с единичными комплексами отслаивающихся некротических масс, с участками некоторой гиперплазии

с признаками гиперплазии со сглаженными межсосочковыми выростами и с микрофокусами некротических тканей на поврехности

В глубоких отделах дермы и подкожно-жировой ткани

диффузная лерифолликулярная

инфильтрация дермы, септ подкожно-жировой ткани, интерстициальных пространств мышечной ткани, преимущественно ПЯЛ с признаками гиперплазии и с микрофокусами некротических тканей на поверхности

Мышечные волокна

неоформившейся молодой коллаген, не содержащий придатков кожи, местами множество молодых пило-себацейных комплексов, часть из которых содержит волосяные стержни

Диффузная лерифолликулярная

инфильтрация интерстициальных

пространств мышечной ткани, преимущественно ПЯЛ.

слои мышечной ткани несколько утолщен и состоит из молодых мышечных волокон без поперечной исчерченности, с

многочисленными веретеновидными ядрами

отек субфасциальной жировой ткани, которая содержит грануляционную ткань в виде полосовидной зоны_

Сосуды

субфасциальная жировая ткань с многочисленными полнокровными сосудами

45 сутки

В верхних отделах дермы

эпидермис с признаками гиперплазии, без межсосочковых выростов, придатки кожи в этих участках отсутствуют Местами приобретает ундулирующий вид и появляются единичные незрелые придатки кожи. эпидермис утолщен, без межсосочковых выростов. Придатки кожи отсутствуют. В переходной зоне соединительно-тканные волокна оформлены в параллельные пучки, пролиферативная активность фибробластов ниже, в эпидермисе появляются межсосочковые выросты и формируются молодые производные эпидермиса.

В глубоких отделах дермы и подкожно-жировой ткани

дерма в большей части препарата представлена пучками незрелого коллагена, расположенного параллельно поверхности эпидермиса. В крае препарата строение дермы имеет более зрелый характер в дерме определяются два типа структурной организации соединительнотканной стромы: во локона располагающимися параллельно поверхности эпидермиса с выраженной фибробластической пролиферацией и коллагеновые волокна со зрелой структурой в виде переплетающихся пучков, характерных для нормальной дермы.

Мышечные волокна

слой мышечной ткани выражен слабо слой мышечной ткани выражен достаточно, однако пучки волокон разволокнены, исчерченность выражена слабо

Таким образом, анализ материала позволяет сделать следующее заключение.

1 Воздействие ПФ замедляет развитие патологических изменений в трансплантируемом кожном лоскуте, что выражается в более продолжительной сохранности структур кожи и подкожно-жировой ткани, прежде чем наступают их некротические изменения и образование струпа.

2 Воздействие ПФ способствует ускорению процессов регенерации и дифференциации структур кожи и подкожно-жировой ткани за счет сокращения периода вторичной альтерации. В сроки 45 суток эксперимента процесс вторичной перестройки и дифференциации структур остается не полностью завершенным в обеих группах но он был значительно более продвинут основной группе

1.3. Исследование влияния ПФ на состояние изолированного кожного лоскута

Проведенные исследования показали более выраженное нарастание массы лоскутов при экспозиции в 0,9% растворе натрия хлорида по сравнению с ПФ (рис. 1). Если в течение первых 3 часов экспозиции масса лоскутов в обеих группах между собой достоверно не различались, то через 24 часа она достоверно превышала исходную на 44,3% в контроле и на 19,6 % массу лоскута, сохраняемого вперфторане (р<0,01).

Рис. 1. Динамика нарастания массы лоскутов.

Для лоскутов в контроле характерно 2-кратное снижение концентрации глюкозы в ткани, а лоскуты, экспонированные в ПФ, сохраняли существенно больший ее уровень Это сопровождалось активацией процессов гликолиза и накоплением Л с увеличением соотношения Л/П (рис. 2).

25 20 15 10 5 0

Рис. 2. Динамика соотношения лактат/пируват в лоскутах.

25

20 15 10 5 О

«и ' , ___"—1 ^

„ м - - -

■ (.

■ - -

- МДА ФЗ

- МДА ПФ —Л/П ФЗ

Л/П ПФ

Рис. 3. Динамика изменений отношения Л/П и уровня МДА в лоскутах.

I ,

-КМДА •ПФМДА -КЕ -ПФЕ

Рис. 4. Соотношение активности МДГ и концентрации МДА в лоскутах.

Несмотря на разную интенсивность гликолиза, активность ЛДГ резко снижалась в обеих группах, примерно в 3 раза. Практически параллельно приросту отношения Л/П возрастал уровень МДА, что отражает увеличение интенсивности генерации свободных радикалов, обычно сопровождающих интенсификацию гликолиза. Динамика активности МДГ практически противоположна динамике изменений уровня МДА (рис 4). Не исключено, что снижение активности МДГ связано с повреждающим действием МДА. Возможно, что меньшее снижение уровня СДГ в контрольной группе отражает более высокий уровень восстановления дыхательных переносчиков. Динамика активности ИЗДГ в обеих группах примерно одинакова.

Т о , лоскуты, погруженные в ПФ, в меньшей мере переживают энергетический дефицит и имеют более интенсивный гликолиз, сопровождающийся более высоким уровнем продукции МДА. Собственно по биохимическим параметрам сложно оценить, имеют ли данные сдвиги позитивный или негативный характер. Более четким показателем является уменьшение степени отека лоскута при хранении в ПФ.

Исследование механических свойств лоскутов с помощью акустического датчика ASA показало следующее Сразу после изъятия лоскута привело к резкому уменьшению скорости проведения звука, обусловленного уменьшением натяжения изолированного от окружающих тканей участка кожного покрова, особенно выраженному при продольном измерении, вдоль линий напряжения, (рис. 5 6). Судя по восстановлению тургора ткани (восстановление показателей прибора к концу экспозиции лоскута), ПФ способствовал лучшему сохранению ткани Об этом же свидетельствует, по-видимому, меньший прирост значения акустического параметра, так как это отражает меньшую отечность пересаженного лоскута, что подтверждается данными гистологического исследования.

Рис. 5. Отклонение акустического параметра при продольном замере

Рис. 6. Отклонение акустического параметра при поперечном замере

1.4. Влияние ПФ на активность процессов ПОЛ, ферментативной АОС крови

Исследование влияния однократного введения ПФ на интенсивность процессов ПОЛ и ферментов антиоксидантной системы (АОС) плазмы показало, что однократное введение ПФ не вызывает изменение интенсивности ПОЛ в плазме крови крыс, о чем свидетельствует содержание продуктов ПОЛ, уровень которых остается в пределах контрольных значений во все сроки исследования (таблица 9) СПА - интегральный показатель, отражающий помимо прооксидантной активности также и стабильность мембран клеток, был достоверно ниже значений в контроле во все сроки исследования. Концентрация ВЭГ в плазме- основного маркера стабильности мембран эритроцитов - также была достоверно ниже значений в контроле примерно в 2 раза во все сроки исследования (р<0,05)

Таблица 9.

Динамика активности процессов ПОЛ и ферментов АОС плазмы крови

Показатели Контроль Сроки после введения перфторана (сутки)

1 3 7

ДК 28,73±2,66 29,47±1,44 28,52±2,57 23,82+3,85

нмоль/мг липида р>0,05 р>0,05 р>0,05

МДА нмоль/мг липида 42,13±3,09 47,30±4,30 р>0,05 41,47±3,94 р>0,05 49,79±3,79 р>0,05

ШО отн.ед/мг липида 0,592+0,054 0,481 ±0,050 р<0,05 0,583±0,041 р>0,05 0,477±0,098 р>0,05

ВЭГ мкмоль/мг липида 2,06+0,30 1,16±0,22 р<0,05 1,19+0,17 р<0,05 1,06±0,24 р<0,05

СПА нмоль/Н202/мл/ми н/мг 5,10±0,65 3,07±0,35 р<0,05 2,74±0,20 р<0,02 2,65±0,29 р<0,02

Использование определения активности ПОЛ в эритроцитах показали, что однократное внутривенное введение ПФ приводит к умеренному повышению активности процессов ПОЛ в мембране эритроцитов (таблица 10). Концентрация продуктов ПОЛ во все сроки исследования достоверно превышала таковые в контроле Обращает внимание факт меньшего накопления конечных продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов, что имеет положительное значение (Зенков и соавт, 2001) Умеренное повышение активности ПОЛ в мембранах эритроцитов отмечено на фоне некоторого увеличения активности каталазы, которая достоверно превышала значения в контроле (р<0,01) Активность СОД во все сроки исследования достоверно от значения в контроле не отличалась.

Исследования структурно-функциональных свойств мембран дают основания считать, что ПФ повышает стабильность мембран эритроцитов (таблица11)

Таблица 10.

Динамика активности процессов ПОЛ и ферментов АОС мембран эритроцитов

Показатели Контроль Сроки после введения перфторана (сутки)

1 3 7

ДК нмоль/мг липида 2,23±0,53 2,30±0,23 3,56±0,41 р<0,05 3,86+0,35 р<0,001

МДА нмоль/мг липида 3,53±0,25 4,01±0,27 р>0,05 4,57±0,28 р<0,01 4,26±0,39 р>0,05

ШО отн ед/мг липида 0,563+0,057 0,413±0,045 р<0,05 0,605±0,081 р>0,05 0,684+0,040 р<0,001

сод мкмоль/мг пипида 2,92±0,16 2,49+0,13 р<0,05 2,61±0,19 р>0,05 3,31±0,55 р>0,05

Каталаза нмоль/Н2Ог/мл/мин/мг 19,68±1,17 32,95±4,18 р<0,01 25,14±2,35 р<0,05 32,49±5,48 р<0,02

Таблица 11.

Структурно-функ1 иональные свойства мембран эритроцитов

Показатели Контроль Сроки после введения перфторана (сутки)

1 3 7

ГЛ (334), ед опт плотности 0,53±0,03 0,47±0,06 0,47±0,06 р>0,05 0,64±0,03 р<0,05

(282), 0,91±0,09 0,71±0,03 0,53±0,04 0,56±0,06

ед опт плотности р<0,05 р<0,02 р<0,02

АР ед опт плотности 0,111+0,011 0,122±0,036 р>0,05 0,121±0,008 р>0,05 0,065±0,003 р<0,01

Гзт^зэз (334) ед опт плотности 1,21 ±0,05 0,99±0,04 р<0,01 0,96±0,08 р<0,01 1,17±0,05

Рзт^зк, (282) ед.опт плотности 1,79±0,06 1,77±0,07 1,77±0,08 1,76±0,06

Об этом свидетельствует динамика текучести липидного слоя мембран -(334), который во все сроки исследования достоверно по сравнению с контролем не изменялся Однако, Рэ/Рм (282), оставался в течение всех сроков исследования достоверно ниже контроля, что может оказывать влияние на функционирование мембранных ферментов, рецепторов, ионных каналов. Введение ПФ приводит и к снижению Рз72/Рзэз (334), что свидетельствует о нормализации полярности липидного слоя мембран эритроцитов, а, следовательно уменьшению так называемой «водной коррозии» мембран (Ю.В.Владимиров и соавт., 1991) и ее проницаемости. Аналогичная динамика прослежена и в отношении Р^г/^ш (282), характеризующего полярность в зоне белок-липидных взаимодействий.

1.5 Влияние внутривенного введения малых доз ПФ на параметры системы гемостаза

В таблице 12 представлены параметры гемостаза через час после внутривенного введения ПФ и его компонентов, а также параметры гемостаза интактных животных ПФ и его компоненты через 1 час после введения не влияли на

исследованные параметры гемостаза.

Таблица 12.

_Влияние перфторана и его компонентов на параметры гемостаза

Показатели гемодинамики Группы животных

4 (И) 2 (ПС) 3(СР) 1 (ПФ)

Протромбиновое время сек 26,1 ± 1,1 25,3 ± 2,0 24,6 ± 1,2 25,6 ± 1,3

Концентрация фибриногена, мг/мл АПТВ, сек 22,7 ±4,3 25,6 ±2,4 30,8 ±6,5 33,0 ±4,1

32,0 ± 2,9 34,1 ±4,2 27,6 ± 2,8 27,7 ± 2,8

Тромбин-гепарино-вое время, сек 33,1 ±2,4 41,4 ±4,4 35,3 ±4,2 32,7 ±3,3

ТВРТ, сек 44,9 ± 1,8 46,5 ± 4,0 49,2 ±4,1 52,8 ±4,3

Лебетоксовое время, сек 44,8 ± 5,9 57,8 ± 6,2 55,1 ± 8,8 51,5 ±3,1

(Фибринолиз-тест), сек 1273,7 ± 168,9 1159,3 ± 157,1 1034,8 ± 47,2 922,5 ± 67,1

1.6. Влияние ПФ на состояние системного кровотока

Проведенные исследования выявили изменение линейных параметров кровотока в контроле Достоверных различий скоростей кровотока и индексов

резистентности (И) и пульсового (Р1) при внутримышечном введении 0,9% раствора натрия хлорида по сравнению с исходным фоном не выявлено, хотя и отмечена тенденция к некоторому увеличению их значений При внутривенном введении 0,9% раствора натрия хлорида отмечено достоверное увеличение линейных скоростей кровотока по сравнению с исходными значениями на фоне практически неизменном ГО, что свидетельствует о сохранении высокого тонуса сосудов микроциркуляции Р1 достоверно превышал фоновое значение. При картировании отмечено некоторое увеличение артериального кровотока по сравнению с исходным как в бедренной артерии, так и в тканях бедра Энергетическое доплеровское картирование показало незначительное увеличение массы эритроцитов как в зоне инфильтрации тканей 0,9% раствором натрия хлорида, так и при его внутривенном введении При внутримышечном введении ПФ отмечено более значительное, чем в контроле возрастание скоростей кровотока, хотя эти показатели не различались достоверно ни с аналогичными показателями исходного фона и в контроле. Однако при картировании отмечено значительное увеличение артериального и венозного кровотока по сравнению с исходным как в бедренной артерии, так и в тканях бедра ГО и Р1 также достоверно не различались с таковыми в контроле При внутривенном введении ПФ линейные скорости кровотока превышали контроль в 2,5-4,5 раза, что сопровождались достоверным снижением ГО. Р1 достоверно превышал фоновое значение в 2 раза.

\Лпах \Лп1п Утеап

Рис. 7. Сравнительная динамика скоростей кровотока в бедренной артерии при введении 0,9% раствора натрия хлорида и ПФ.

При картировании визуально отмечено значительное увеличение артериального и венозного кровотока по сравнению с исходным, как в зоне

проекции бедренной артерии, так и в тканях бедра Энергетическое доплеровское картирование показало увеличение массы эритроцитов как в зоне инфильтрации тканей ПФ, так и при внутривенном введении.

1.7. Влияния ПФ на параметры гемодинамики при плеторическом введении

В таблице 13 приведены средние значения АД и ЧСС по каждой группе экспериментальных животных через час после введения ПФ

Таблица 13.

Влияние различных препаратов на АД и ЧСС у самцов крыс вНЯ-вР.

Показатели гемодинамики 1 -И Через час после введения исследуемых препаратов

2-СР з-пс 4 - ПФ

АД. мм.рт.ст 164,7±8,5 164,2+7,8 170,0 ± 10,3 179,4 ±8,1

ЧСС, уд/мин 341,5 ± 14,8 332,4 ± 16,2 369,7 ± 16,9 330,6 ± 12,4

Как следует из таблицы 13, после плеторического введения проксанола (3 группа) и ПФ (4 группа) у животных отмечена тенденция к небольшому повышению АД через 60 минут. Так в 3 группе АД составило 103,3%, а в 4 - 108,9% от значений у интактных животных (величина р во всех случаях >0,05) В то же время ЧСС имела разнонаправленную динамику' в 3 группе животных на фоне введения проксанола отмечена некоторая тенденция к увеличению ЧСС по сравнению с 1 группой (интактных животных) - 108,3% (р>0,05), а в 4 группе на фоне введения ПФ - 96,8% (р>0,05).

Клинические исследования

1.1. Влияние малых доз ПФ на лейкоцитарную формулу, биохимические параметры периферической крови и суммарную хемолюминесценцию плазмы крови

Определение показателей «белой» крови и биохимические параметры определяли стандартными методами, используемыми клинико-диагностическим лабораториями (Н.Н.Карпищенко, 1999). Регистрировались сдвиги в параметрах периферической крови после введение малых доз ПФ - порядка 1,5-2 мл на кг массы тела. Некоторые показатели клеточного состава крови, базальные биохимические показатели крови и состояние ПОЛ исследовалось у 14 больных

(возраст 28 - 52 лет, 6 мужчин, 8 женщин) стоматологической клиники, которым ПФ вводился в дозе 1,5-2 мл на кг массы тела однократно в предоперационный период, за 3 дня до запланированной операции Для сравнения в качестве «нормы» использована кровь 15 практически здоровых доноров.

Как показано в таблице 14, малые дозы ПФ вызывали некоторое увеличение содержания эозинофилов и лимфоцитов на фоне снижения содержания сегментоядерных лейкоцитов в периферической крови Все сдвиги наблюдались в пределах физиологической нормы Однако с точки зрения прецизионной оценки функционального состояния пациентов в пределах физиологической нормы (ЛХ Гаркави и соавт, 1990), можно констатировать, что вслед за инфузией ПФ состояние «острого стресса», наблюдаемое до введения препарата, сменялось реакцией «активации» через 1 час и «повышенной активации» - через 24 часа Такие сдвиги свидетельствуют об отсутствии патологического и наличии некоего нормализующего - активирующего влияния малых доз ПФ на функциональное состояние пациентов.

Таблица 14.

Динамика показателей белой крови пациентов в предоперационный

период после однократного введения ПФ в дозе 1,5-2 мл на кг массы тела.

■ Показатели Норма (пв15) Сроки исследования (п=14)

I - до ПФ II - через 1 час III - через 24 часа

Кол-во лейкоцитов, х109/л 5,1±0,2 4,6±0,5 5,7±0,4 6,8±0,7 Pi<0,02

Кол-во эозинофилов, % 1,0 ±0,1 1,1±0,2 2,4±0,3 Р1<0,001 3,1±0,2 pi<0,001

Кол-во палочкоядерных нейтрофилов, % 1,2±0,1 2,4±0,3 Pk<0,02 2,7±0,2 рк <0,01 2,3±0,1 Рк<0,01

Кол-во сегментоядерных нейтрофилов, % 60,4 ±1,7 71,6±3,2 рк <0,001 52,4±1,5 Р1<0,001 50,1±1,8 р,<0,001

Кол-во лимфоцитов, % 24,7 ± 2,8 20,4±2,2 30,3±3,1 Р1<0,05 42,9±4,3 pi<0,01

Кол-во моноцитов, % 4,3 ± 0,5 4,4±0,3 4,9±0,6 5,6±0,4 pi<0,05

Биохимические параметры периферической крови после введения малых доз ПФ не претерпевали сколько-нибудь существенных изменений (таблица 15)

Таблица 15.

Биохимические показатели периферической крови пациентов в предоперационный период после однократного введения ПФ

Параметры Норма (п=10) Перфторан (п=10)

До введения через 1 час через 24 часа

Глюкоза, ммоль/л 4,5±0,6 5,1 ±0,7 4,8±0,5 4,2±0,4

АЛАТ, ммоль/л 0,7±0,1 0,8±0,1 0,6±0,07 0,6±0,05

АСАТ, ммоль/л 0,5+0,06 0,7±0,09 0,6±0,04 0,7+0,05

Билирубин общ. ммоль/л 18,1±1,7 21,6+2,1 17,8±2,6 19,3±1,9

Билирубин пр. ммоль/л 3,8±0,8 4,1±0,5 3,6±0,7 3,5±0,4

Креатинин, ммоль/л 87,9±6,1 84,8±3,7 69,3±6,8 77,4±5,0

Мочевина, ммоль/л 8,2±0,9 8,5±1,4 7,3±1,6 7,9±1,5

Общий белок, г/л 71,4±5,6 75,6±4,2 74,8±3,7 75,4±3,9

Исходно у обследованной группы пациентов наблюдалось несколько сниженная хемолюминесценция плазмы (таблица 16). Такое явление наблюдается при наличии симптомов эндотоксикоза вследствие того, что высоко- и среднемолекулярные вещества, циркулирующие в плазме крови при эндотоксикозе, являются гасителями спонтанной люминесценции люминола При этом отмечается существенно повышенная скорость снижения уровня люминесценции - возросла величина 1д-ь что может отражать активацию систем быстрой элиминации свободных радикалов - активацию одного из начальных звеньев антиоксидантной системы Введение малых доз ПФ незначительно повышало уровень хемолюминесценции (возможно, снижалась несколько концентрация эндотоксинов) и не влияло на повышенную исходно активность антиоксидантных систем плазмы

Таблица 16.

Интенсивность хемолюминесценции плазмы периферической крови пациентов в предоперационный период после однократного введения ПФ

Параметры Норма (n=10) Перфторан (n=10)

До введения через 1 час через 24 часа

Smax 30,6±2,7 21,9±2,1 23,9±2,8 25,1±3,1

Pk <0,01 pk<0,01 Pk <0,01

'max 2,8±0,3 2,8±0,4 3,9±0,5 3,8±0,6

ST max 1,6+0,2 1,7±0,3 1,9±0,4 1,7±0,2

tgi 2,5±0,2 5,1±0,7 4,7±0,6 6,7±0,8

pk<0,01 pk<0,01 Pk <0,01

tg2 3,8±0,4 -1,0+0,1 -1,58+0,3 -1,7±0,5

pk<0,01 Pk <0,01 pk<0,01

Smax, Imax, STmax - характеристики вспышки люминесценции плазмы крови при добавлениии люминола, соответственно площадь под кривой, амлитуда максимума вспышки и площадь пика вспышки - характеризуют стационарный уровень свободнорадикальных соединений в плазме крови, способных возбуждать люминесценции люминола; tgi, tg2 - тангенс угла наклона двух прямых, апроксимирующих быструю и медленную кинетику нисходящего колена кривой, характеризующий антиоксидантные свойства исследуемого объекта.

1.2. Влияние малых доз ПФ на параметры гемостаза.

Влияние внутривенного введения малых доз ПФ на систему гемостаза оценивали у больных, имеющих в анамнезе ишемический инсульт, инфаркт миокарда или выраженное (вне стадии острой ишемии) поражение сосудов

конечностей (исследование выполнено совместно с Н Б Кармен и Е И Маевским). Всего было обследовано 11 больных (3 женщины и 8 мужчин), в том числе 10 - в возрасте от 46 до 77 лет и один больной 28 лет В качестве контрольной группы была использована кровь 15 практически здоровых доноров в возрасте 35-50 лет Оценивали состояние первой и второй стадий свертывания крови и фибринолитическую активность.

О состоянии активности факторов внутреннего пути свертывания (VII, IX, XI, XII, прокалликреина и высокомолекулярного кининогена) судили по динамике активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с помощью фосфолипидного реагента НПО «Ренам» (Москва). Для оценки состояния внешнего механизма образования тромбокиназы и дефицита факторов тротромбинового комплекса (вторая фаза свертывания крови) определяли содержание фибриногена в плазме гравиметрическим методом по Р.А.Рутберг (1961) и содержание фибриногена «В» в плазме по Gummine et Lyons (1948) (В.П Балуда и соавт, 1980) О вероятности развития ДВС-синдрома судили по маркерам внутрисосудистой активации системы гемостаза' определяли растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) фенантролиновым методом (А.И Карпищенко, 1999). Состояние фибринолитической системы крови оценивали по фибринолитической активности крови (ФАК) методом Kowarzic et Buluck (В П Балуда и соавт, 1980).

Величины полученных нами данных по параметрам системы гемостаза контрольной группы хорошо согласуются с базой данных Ростовского-на-Дону областного кардиологического центра (табл. 17)

Таблица 17.

Влияние внутривенного введения малых доз ПФ на параметры системы __гемостаза _

Параметры Норма Перфторан (п=11)

(п=15) До введения через 1 час Через 24 часа

АЧТВ 47,3±2,9 31,7±3,3 36,4±4,1 49,2±5,4

сек р„<0,001 р„<0,05

РФМК 93,5±7,4 69,6±5,3 99,2±8,5 90,1 ±7,9

Сек р«<0,001 р„<0,05 р„<0,05

Фибриноген 2,6±0,3 4,5±0,6 3,1±0,4 2,7±0,5

г/л р«<0,05 р>0,05

Фибриноген «В», 0 ± 0,06 1,1±0,2 0,2±0,06 0 ± 0,08

г/л р,<0,001 р„<0,05 ри<0,01

ФАК, 225,7 ± 12,3 321,5±22,8 279,4±30,5 238,6±27,9

Сек р«<0,01 Ри<0,05

В группе больных с «ишемическим анамнезом» до введения перфторана в крови определялось большое количество растворимых фибрин-мономерных

комплексов, о чем свидетельствует укорочение времени их выявления в крови на 25,6% (р<0,001), что характерно для развития I фазы ДВС-синдрома О ее наличии свидетельствует и значительное укорочение АЧТВ до 67,0% от нормы. Концентрация фибриногена и фибриногена «В» также была достоверно выше нормы Такие сдвиги отражают активацию прокоагулянтного пула плазмы, которая сопровождается также активацией противосвертывающей системы и фибринолиза, на что указывает усиление фибринолитической активности крови

Генез констатированных нами сдвигов достаточно сложен Нарушения циркуляторных и метаболических процессов и, как следствие, гипоксия и ишемия «запускают» каскадный процесс свертывания крови Ишемические сдвиги в структуре клеточных мембран приводят к нарушению свойств тромбоцитов и способствует усилению спонтанной агрегации (ЮАЧурляев и соавт., 1996 в) Нельзя исключить, что довольно существенную роль в этом играет и нарушение структурно-функциональных свойств мембран эндотелиоцитов, что ведет к утрате антитромбогенных свойств этой «выстилки» (М И.Чхеидзе и соав., 1992). Немаловажное значение имеет и повышенный протеолиз, стимулирующий агрегацию тромбоцитов и «запускающий» каскадный механизм свертывания Весомую «лепту» вносит и массивный выброс тканевого тромбопластина, источником которого являются поврежденные ткани (С А Калиничева, H.A. Винкина, 1998).

Однократное введение малых ПФ способствовало увеличению сниженного исходно АЧТВ вплоть до его нормализации через 24 часа. Уже через час после введения ПФ возрастало до нормального уровня время появления растворимых фибрин-мономерных комплексов и снижалась концентрация фибриногена «В» Через 24 часа снижалось и суммарное содержание фибриногена, соответственно уменьшалась фибринолитическая активность крови. Таким образом, у больных, имеющих в анамнезе ишемические заболевания, однократное внутривенное введение ПФ способствовало позитивным сдвигам в гемостазе, в частности снижению вероятности развития гиперкоагуляции и нормализации других параметров

1.3. Влияние ПФ на гемодинамические параметры у больных

Обследовано 24 пациента, в том числе 12 практически здоровых доноров в возрасте 25-43 лет, которым никакие препараты внутривенно не водились Во второй фуппе исследования проведены на 12 больных (38-62 лет), имеющих

облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, которым ПФ вводился в дозе 1,5-2 мл/кг массы тела с лечебной целью в качестве средства, улучшающего . доставку кислорода и реологию крови (исследование проведено совместно с Н.Б

Кармен) Артериальное давление и частоту пульса определяли с помощью полуавтоматического тонометра «Omron MX» (Япония), предварительно убедившись, что у обследованных больных нет «дефицита пульса» Среднее артериальное давление рассчитывали по формуле Вецлера и Богера (В Б.Брин, Б.Я.Зонис, 1984):

АДср = АДдиаст. + (АДсист - АДда.ст )х0,42

Пульсовое давление определяли по формуле(В.Б.Брин, Б.Я.Зонис, 1984).

АДпуЛЬС. = АДсист - АДдиаст

Потребность миокарда в кислороде определяли расчетным путем по индексу Rodhe (В.Б.Брин, Б.Я.Зонис, 1984).

АДср.ЧСС 100

ПФ вводили внутривенно, биологическую пробу выполняли трехкратно согласно инструкции Скорость введения составляла 15-20 капель в минуту Побочных реакций в обследованной группе пациентов отмечено не было Измеренные и рассчитанные параметры приведены в таблице 17. Первоначальная тенденция к повышению АДсист и АДпупьс свидетельствует о возрастании динамической составляющей прессорного воздействия на миокард левого желудочка (Benetos et al., 1998; Domanski et al., 1999), и едва ли связано с повышением ригидности артериального сосудистого русла (Е.В.Ощепкова и соавт, 2002, Darme et al, 1999), поскольку одновременно наблюдается снижение АДдиаст-, особенно выраженное через 36 часов после введения ПФ. Ряд исследователей обнаружили корреляцию между повышением АДпуЛЬс и увеличением частоты ишемического повреждения миокарда (Mitchell et al., 1997; Benetos, 1999), если одновременно стабилизируется на высоких цифрах или еще более возрастает ЧСС В таких случаях прирост АДпульс считают независимым предиктором сердечно г сосудистой недостаточности. (Franklin et al., 1998, Vedecchia et al., 1998)

Таблица 18.

Влияние однократного внутривенного введения ПФ на АД и ЧСС._

Показатели I Норма I Сроки исследования (n=12) I

| ("=12) | до введения | через 1 час | через 36 час. |

ЧСС, 65,9±3,4 90,3±5,2 84,6±4,8 74,5±3,8

уд/мин р„<0,02 рпо <0,05

АДсисТч 127,7±5,8 170,1±8,4 185,3±9,0 153,6±6,4

мм рт.ст. Рн <0,02 Рас <0,1

АДдиасГ", 78,3±4,0 100,4+5,1 86,7±4,7 77,8±4,2

мм рт.ст. Рн <0,02 р„„ <0,02

АДср., 99,0±3,2 129,7±7,3 128,1±6,6 109,6±7,3

мм рт.ст. р„ <0,001

АДлулье 49,4±2,3 69,7+2,5 98,6±5,8 75,8±4,2

мм рт.ст. Рн <0,05 Рло <0,02

ПОг м. 65,2±2,8 117,1±6,8 108,4±5,1 56,4±4,7

усл.ед. Рн <0,05 Рло <0,001

Однако, в случае введения ПФ ЧСС стабильно снижается, что позволяет расценивать такой сдвиг как позитивный Более того, величина изменения ПОг свидетельствует об уменьшении потребности миокарда в кислороде, что является одним из наиболее ранних признаков уменьшения напряжения симпато-адреналовой системы и коррелирует со снижением концентрации адреналина в крови (Дядюрко A.M. и соавт, 1987).Таким образом, внутривенное введение малых доз ПФ не только не приводит в негативным сдвигам в измеренных параметрах центральной гемодинамики, но повышает прессорную составляющую при одновременном уменьшении сосудистого сопротивления и повышении АДпульс (косвенное свидетельство увеличения сердечного выброса) Самое удивительное, что при росте эффективности работы сердца происходило снижение расчетного потребления кислорода миокардом, связанное с урежением ЧСС и уменьшением напряжения миокарда во время диастолы (Б И Исламов, 1987)

1.5. Влияние ПФ на кровоток у здоровых людей и больных с патологией челюстно-лицевой области

Отобрана подгруппа из 10 больных, которым проведение реконструктивных пластических операциях на мягких и костных тканях челюстно-лицевой области в связи с деформациями различного генеза. Как правило, у таких больных наблюдается существенное ухудшение регионального кровотока и трофики тканей, в частности нарушение кислородного режима Именно поэтому этим больным было показано введение ПФ в качестве противогипоксического и противоишемического <■

средства.

Кровоток исследовали методом ультразвуковой допплерографии с помощью прибора «Минимакс-Допплер-К» (СП «Минимакс», СПб) (В.А.Козлов и соавт., 2000) Регистрировали параметры линейной и объемной скорости кровотока в области

проекции лицевых артерий. Наиболее информативным параметром линейной скорости кровотока (см/сек) является величина максимальной систолической скорости Х/э, определяемая по кривой максимальной скорости вовремя систолы Среди параметров объемной скорости кровотока (мл/сек) информативными являются следующие: средняя скорость объемного кровотока - О, рассчитываемая по кривой средней скорости, индекс пульсации (Гослинга) - Р1, отражающий упруго-эластические свойства артерий, и индекс (Пурсело) дистального (относительно места измерения) сопротивления кровотоку - ГО.

Основная группа включала 11 больных (7 мужчин и 4 женщины в возрасте 37-62 лет) с повреждением мягких и костных тканей, которым планировалось выполнение пластических реконструктивных операций через несколько дней после введения ПФ, который вводили внутривенно в дозе 1,5-2,5 мл/кг массы тела больного. В контрольную фуппу для регистрации параметров «нормы» были включены 10 практически здоровых людей: 6 мужчин и 4 женщины в возрасте 44-59 лет.

Для примера приведем данные обследования больного К Больной К-н А.В., 27 лет, (история болезни № 668), поступил 01 09 02 г с диагнозом «Дефект и деформация пластически восстановленной приротовой области, дна ротовой полости и нижнего преддверия» Оперирован 27 12 02 г (запись в операционном журнале № 375, 376, 377): Формирование дефекта подъязычной области, взятие аутотрансплантата с внутренней поверхности правого предплечья, наложение микроанастомозов ПФ вводился однократно в дозе 2 мл/кг массы тела после операции.

Первые сутки. Общее состояние удовлетворительное Жалобы на боли в области послеоперационной раны, в области воспринимающего и материнского ложа. В области лоскута отмечается незначительный цианоз, лоскут отечный, теплый на ощупь По данным допплерометрии до введения ПФ было отмечено снижение кровотока в лоскуте и по краю воспринимающего ложа ПФ введен в дозе 2,0 мл на кг массы тела, проведено исследование кровотока через час и 24 часа после введения препарата Отмечено увеличение объемной и линейной скорости потока в 3,5-4,0 раза как в лоскуте, так и в воспринимающем ложе на фоне снижения индекса резистентности сосудов на 55,7% (рис 8 3 ) После введения ПФ больному назначена стандартная противовоспалительная терапия

Вторые сутки. Состояние лоскута удовлетворительное, лоскут на ощупь теплый, обычного цвета тургор сохранен, умеренно выраженная отечность

Третьи - пятые сутки. Состояние лоскута удовлетворительное, лоскут не отечен.

Седьмые сутки. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет Состояние лоскута удовлетворительное, лоскут теплый на ощупь,не отечен, обычного цвета. Швы несостоятельны, отмечена полная эпителизация лоскута к воспринимающему ложу. Швы сняты через один.

Десятые сутки. Данных за патологию лоскута и послеоперационных ран нет, сняты остаточные швы Больной выписан на амбулаторное наблюдение.

Наиболее информативные количественные характеристики наблюдаемых сдвигов в параметрах кровотока по обеим группам обследованных суммированы в таблице 19 Проведенный анализ свидетельствует о том, что у больных, имеющих дефекты мягких и костных тканей челюстно-лицевой области, по сравнению с практически здоровыми людьми наблюдается почти двукратное падение и О. При этом несколько снижалась эластичность артерий (Р1), но значительно возрастало сосудистое сопротивление в дистальной части сосудистого русла (И) Через час после введения ПФ в малых дозах (менее 1/50 объема циркулирующей крови) зарегистрированы четырехкратное увеличение максимальной величины линейного кровотока и средней скорости объемного кровотока, а также нормализация индекса дистального сопротивления сосудов Несмотря на малую дозу позитивный эффект наблюдался и через 24 часа после инфузии ПФ, когда в кровотоке сохраняется менее 50% от введенной дозы препарата. Можно предположить, что реологический эффект препарата связан со спазмолитическим и реологическим действием проксанола - неионогенного поверхностно-активного соединения, являющегося компонентом ПФ.

Таблица 19.

Динамика показателей кровотока, регистрируемого методом ультразвуковой

допплерометрии у здоровых людей и больных (до и после введения ПФ)

Параметры Норма (п=10) Перфторан (п=11)

до введения через 1 час через 24 часа

Уз, см/сек - максимальная величина линейного кровотока в систолу 5,3+0,8 2,9±0,4 Р< 0.02 12,9±2,8 Р< 0.01 8,9±1,5 Р< 0.002

О, мл/сек - средняя скорость объемного кровотока 0,17±0,02 0,09±0,02 Р< 0.02 0,36±0,10 Р< 0.02 0,28±0,05 Р< 0.01

Р1, мл/сек, индекс пульсации артерии 2,7±0,4 1,7±0,3 Р> 0 05 1,9±0,2 2,3±0,6

мл/сек индекс дистального 0,7±0,1 1,1±0,1 0,6+0,1 0,8±0,2

| сопротивления_|_| Р< 0.02 | Р<0.01 | Р>0 05 I

В основе механизма спазмолитического влияния препарата может лежать также взаимодействие препарата на рецепторном уровне, в частности торможение протеинкиназы С в клетках эндотелия В пользу такого механизма говорят данные Д Г. Шехтман (1997) о способности ПФ тормозить респираторный взрыв в гиперактивированных лейкоцитах.

Таким образом, полученные данные дают основание рекомендовать использование ПФ в малых дозах - порядка 1-2 мл на кг массы тела в качестве лекарственного препарата, улучшающего кровоток у больных с дефектами различного генеза в челюстно-лицевой области

Далее у трех больных с разной патологией ЧЛО области было проведено исследование поверхностного кровотока с помощью лазерного допплерометрического датчика Средние значения амплитуда ЛДФ-граммы до и после введения перфторана представлены в таблице 20. Неожиданно различным оказалось влияние инфузии малых доз ПФ на величину кровотока, измеряемую с помощью лазерной допплерофлуориметрии В относительно интактных, не вовлеченных непосредственно в патологический процесс областях, после внутривенного введения ПФ, как правило, не происходило значимого изменения амплитуды ЛДФ-граммы, более того, наблюдалась даже некоторая тенденция к уменьшению величины кровотока. Напротив, в вовлеченной в патологический процесс зоне практически всегда возрастала величина амплитуды ЛДФ-граммы Не исключено, что такие сдвиги отражают участие пертфоруглеродной эмульсии в перераспределении внутрисосудистой концентрации оксида азота, когда в области с нормальным его воспроизведением ПФ захватывает часть оксида азота и может вызывать некоторое снижение его концентрации тогда, как в области вазоконстрикции (дефицитной по оксиду азота) ПФ выполняет роль донора-резервуара этого медиатора. Такого рода перенос оксида азота, как и любого другого газа, может осуществляться просто по концентрационному градиенту Не исключено, что в качестве первоначального источника оксида азота может выступать очаг воспаления, инфильтрированный активированными нейтрофилами с повышенной активностью МО-синтазы В такой ситуации ПФ может захватывать избыток оксида азота непосредственно из очага воспаления (где его концентрация всегда повышена и где оксид азота принимает участие в образование нитроксильных радикалов)

Таблица 20.

Изменение средней амплитуды ЛДФ-граммы кожи и слизистой после

однократной инфузии ПФ в озе 1,5- 2.0 мл на кг массы тела

ФИО Область измерения Средняя величина амплитуды сигнала ЛДФ-граммы (М±а) Изменение амплитуды после введения ПФ

Исходное значение После введения ПФ

И-ва, Операция реконструкции скулоорбитального комплекса справа Лоб,1 8.07±1,43 9.6810,91 1.61

Лоб,2 6.40±0,87 5.310.26 -1.1

Лоб,3 7.98±0.68 5.7910.45 -2.19

Л. щека,1 11.56±0,79 10.0610,51 -1,50

Л. щека,2 5.2611.20 6.13Ю.73 0.87

Пр. щека,1 6.22±0.65 10.2610.81 4.04*

Пр. щека,2 9.44±0,34 10.7810,66 1 34

Пр. носогуб. складка 5.94±0.53 9.4710 38 3.53*

С-ва, Состояние после пластики дна орбиты и скулоорбитального комплекса справа, невралгия 2-й ветви тройничного нерва Пр Верх губа 2.44+0.38 4.0610.26 1.62*

Л. Верх губа 6.14±0.34 5.77100.32 -0.37

Пр. щека 3.84±0.23 5.25+00.48 1.41*

Л. щека 6.5811.69 6.1010.28 -0.48

Пр носогубная складка 2 6710 27 3 3110.47 0 64

Л. носогубная складка Л. 3.4310.52 4 2910 48 0.86

Пр подглазничная 4.7И0.19 6.36+0.47 1.75*

Л подглазничная 7.7510 35 6.3010.37 -1.45*

Е-ва, Хронический одонтогенный гайморит со свищем Пр слизистая альвеол, отростка 7 7110 76 10 81+1 41 3 10*

Пр слизистая неба 8 2510.33 9.2711.97 1.02

* р < 0,05, различия достоверны.

Следовательно в результате циркуляции ПФ в кровотоке появляется возможность снижения избыточной концентрации оксида азота (что проявляется в уменьшении вторичной воспалительной альтерации) и, напротив, ПФ обеспечивает приток медиатора в места его дефицита (что проявляется вазодилятационном эффектом и увеличении числа перфузируемых артериол и капилляров). В целом полученные результаты исследования свидетельствуют о вазоактивности ПФ в клинических условиях применяя его у больных оперированных в челюстно-лицевой области.

ВЫВОДЫ

1 Результаты исследования патоморфологической картины заживления мягких и костных ран в период с первых по 30 сутки свидетельствуют о том, что использование ПФ способствовало лучшему заживлению костной раны и

поврежденных мягких тканей При этом наблюдалось более быстрое прекращение вторичного повреждения мягких тканей, прилежащих к кости, и уменьшение выраженности реакций на воспалительные повреждения, а также ускорение восстановления разрушенных мягкотканных и костных структур. В основе заживляющего действия ПФ лежат его противовоспалительные свойства, проявляющиеся в снижении лейкоцитарной инфильтрации вне зависимости от способа введения ПФ и уменьшении вторичной деструктивной альтерации. Использование ПФ способствует усилению остеогенеза, обеспечивает уже в ранние сроки более высокий, чем в контроле, уровень дифференцировки фиброзного костного вещества.

2. Воздействие ПФ замедляет развитие патологических изменений в трансплантируемом кожном лоскуте, что выражается в более продолжительной по времени сохранности структур кожи и подкожно-жировой ткани прежде, чем наступают их некротические изменения и образование струпа, о чем наглядно свидетельствовали сопоставления морфологических картин, наблюдаемых в контроле и в основной группе, в сроки 3 - 5 суток опыта В процессе приживления лоскута ускорение процессов регенерации и дифференциации структур кожи и подкожно-жировой ткани так же, как и при заживлении ран происходит в основном за счет сокращения периода вторичной альтерации, вызываемой активированными лейкоцитами, инфильтрирующими раневую зону Об ускорении регенерации убедительно свидетельствует сопоставление морфологических картин, наблюдаемых в контроле и основной группе опытов в отдаленные сроки эксперимента (30 - 45 суток)' процесс вторичной перестройки и дифференциации структур, будучи не полностью завершенным в обеих группах, значительно более продвинут в группе, получавших ПФ наблюдений

3 Полнослойные кожные лоскуты, погруженные в ПФ, в меньшей мере переживают энергетический дефицит и имеют более интенсивный гликолиз, сопровождающийся более высоким уровнем продукции МДА и меньшей выраженностью отека лоскута Механические свойства лоскутов, оцененные с помощью акустического датчика ASA, свидетельствуют о резком уменьшению скорости проведения звука, обусловленного уменьшением натяжения изолированного от окружающих тканей участка кожного покрова и более быстром восстановлением тургора ткани >. 4 Однократное введение малых доз (1,5-2 мл на кг массы тела) ПФ приводит к

стабилизации уровня активности процессов ПОЛ в плазме крови, умеренному

повышению активности ПОЛ в мембранах эритроцитов; повышению стабильности мембран эритроцитов, оптимизации структурного состояния мембран эритроцитов, что проявляется в повышении структурированности зоны аннулярных липидов и снижении полярности липидного бислоя.

5. Однократное введение малых доз ПФ не оказывало существенного влияния на измеренные параметры системы гемостаза у гипертензивных животных тогда, как у больных, имеющих в анамнезе ишемические заболевания, однократное внутривенное введение ПФ способствовало позитивным сдвигам в гемостазе в виде снижения вероятности развития гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома и нормализации других параметров свертывания и фибринолитической систем крови

6. Экспериментально показано, что ПФ, введенный внутримышечно, не оказывает влияния на системный кровоток, но в зоне введения вызывает значительное увеличение как артериального, так и венозного кровотока. Внутривенное введение ПФ значительно увеличивает и системный и местный кровоток на фоне снижения общего периферического сопротивления Экспериментальные и клинические данные дают основание рекомендовать использование ПФ в малых дозах (порядка 2 мл на кг массы тела) в качестве лекарственного препарата, улучшающего кровоток у больных с дефектами различного генеза в челюстно-лицевой области

7 При внутривенном введении самцам спонтанно гипертензивных крыс линии «вНР-ЗР» в объеме 10 % от объема циркулирующей крови ПФ и его компоненты практически не оказывали влияния на артериальное давление и частоту сердечных сокращений, тогда как у больных с гипертонической болезнью (Иб степень) способствовало кратковременному повышению прессорной составляющей при одновременном уменьшении сосудистого сопротивления и повышении АДпульс, что является косвенным свидетельством увеличения сердечного выброса. При этом рост эффективности работы сердца происходил на фоне снижения потребления кислорода миокардом и снижения ЧСС.

8. На адекватных клинической патологии патофизиологических моделях и в результате целенаправленных клинических исследований выявлено противовоспалительное, ранозаживляющие, реологическое и метаболическое действие малых доз ПФ, вводимого внутривенно и местно, путем внутритканевой инъекции, что позволило рекомендовать использование ПФ как лечебного средства для улучшения течения послеоперационного и реабилитационного процессов в челюстно-лицевой хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Показана целесообразность использования препарата ПФ в малых дозах порядка 1,5-2 мл на кг массы тела больного при предоперационной подготовке, во время оперативного вмешательства и после реконструктивных операций

2. Для уменьшения явлений вторичной альтерации в процессе развития воспаления, ускорения репарации тканей и улучшения регионального кровотока после оперативного и раневого повреждения тканей челюстно-лицевой области рекомендуется использовать препарат ПФ внутривенно и местно, путем внутритканевой инфильтрации.

3 С целью улучшения состояния переживающего полнослойного кожного лоскута и результатов пластики при аутотрансплантации рекомендуется помещать изолированный лоскут сразу после изъятия его с донорского участка ткани в ПФ, а также использовать малые дозы вводимого внутривенного ПФ в качестве противовоспалительного и противоотечного средства, повышающего интенсивность регионарного кровотока в ранний послеоперационнй период

4 При наличии внутриклеточной ретровирусной инфекции, осложняющей течение репаративного процесса при реконструктивных операциях в области челюстно-лицевой хирургии, рекомендуется перед оперативным вмешательством проведение сочетанного курса, включающего 2-х - 3-х кратное внутривенное введение 100-200 мл ПФ и прием иммуномодуляторов типа циклоферон, полиоксидоний или дельтаран

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Влияние кровезаменителей различных фармакологических групп на состояние системного кровотока у крыс при различных способах введения//Стоматология -2004 - № 3. - С 4-5 (в соавт. с Кармен Н Б, Лежневой И.Э., Маевским Е И., Мариничевой И.Г., Ипполитовым В.П., Григоряном А С , Безруковым В.М.)

2 Изучение протекторного действия перфторана на кожный лоскут//Российский стоматологический журнал - 2004. - № 3. - С 11-14. (в соавт. сЖитковым М.Ю., Григоряном А С , Ипполитовым В П , Чупахиным П В )

3 Влияние перфторана на заживление мягких и костных ран у крыс//Российский стоматологический журнал - 2004 - № 3 - С 6-9 (в соавт. с Григоряном А С , Мариничевой И Г, Ипполитовым В П , Кармен Н Б , Маевским Е И.)

4 Улучшение регионарного кровотока с помощью перфторана у больных с деформациями челюстно-лицевой области// Российский стоматологический журнал - 2004 - № 3 - С 14-16 (в соавт. с Кармен Н Б , Мариничевой И.Г., И Н.Петровой, Ипполитовым В П., Маевским Е И ).

5. Влияние плеторического введения перфторана на параметры структурно-функционального состояния мембран эритроцитов//Перфторуглеродные соединения в медицине и биологииСборник материалов XII международной конференции Пущино, 2003 .- С 122-126 (в соавт с Кармен НБ , Милютиной Н П., Асиряном Э И., Мариничевой И Г, Маевским Е И )

6. Клиническое исследование воздействия перфторана на кровоток// Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии' Сборник материалов XIII международной конференции. Пущино, 2004 - С 122-126 (в соавт с Кармен Н Б , Мариничевой И Г, Петровой И.Н., Маевским Е И., Ипполитовым В П )

7. Изучение эффектов перфторана и его компонентов на гемодинамику и гемостаз у гипертензивных крыс// Перфторуглеродные соединения в медицине и биологииСборник материалов XIII международной конференции Пущино, 2004 - С 159163. (в соавт с:Туховской Е А Мурашовым А Н , Маевским Е.И , Иваницким Г.Р., Масленниковым И А., Пушкиным С.Ю.).

8. Экспериментальное исследование воздействия перфторана на кровоток// Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии- Сборник материалов XIII международной конференции. Пущино, 2004 .- С. 219-222. (в соавт. с Кармен Н Б., Лежневой И Э , Мариничевой И Г , Маевским Е И , Ипполитовым В П )

9 Экспериментальное исследование воздействия перфторана на кровоток// Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии: Сборник материалов XIII международной конференции Пущино, 2004 - С 227-234 (в соавт. с Григоряном A.C., Мариничевой И Г, Ипполитовым В П , Кармен Н.Б , Маевским Е.И.)

10 Влияние перфторана на состояние системного кровотока в эксперименте //Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине-Сборник материалов Российской научной конференции Санкт-Петербург, 2004 С 48-50. (в соавт с Кармен Н.Б , Лежневой И Э., Маевским Е И )

11 К мембранотропным эффектам перфторана//Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине' Сборник материалов Российской научной конференции Санкт-Петербург, 2004 С 50-51 (в соавт с Кармен Н Б , Милютиной Н П , Маевским Е И )

12 О кислородзависимых и кислороднезависимых эффектах перфторана// Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине' Сборник материалов Российской научной конференции Санкт-Петербург, 2004 С 77-78 (в соавт с Маевским Е И , Иваницким Г Р , Кузнецовой И Н , Исламовым Б И , Войтенковым Б О , Богдановой Л А., Кармен Н Б , Пушкиным С Ю)

13 Опыт применения перфторана в челюстно-лицевой хирургии// Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине Сборник материалов Российской научной конференции. Санкт-Петербург, 2004 С 77-78 (в соавт Петровой И Н , Ипполитовым В П , Кармен Н Б , Маевским ЕИ)

14 Исследование структурно-функциональных свойств мембран, прооксидантов и антиоксидантов в мембране эритроцита на седьмые сутки после введения перфторана// ЦНИИ стоматологии - 40 лет: история развития и перспективы. М , 2002- С 109-111 (в соавт с Кармен НБ, Милютиной НП, Маевским ЕИ, Ипполитовым А П , Григоряном А С , Айсиряном И И )

15 Экспериментально- клиническое исследование применения перфторана в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии II Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Специальный выпуск Материалы научной конференции с международным участием « Новые оперативные технологии - анатомические , клинические, экспериментальные аспекты» Томск; N 3-4, 2004г. , с 79-81 Петрова И Н , Орлов А А, Грицук С Ф , Ипполитов В.П

16 Влияние внутривенного введения перфторана на кровоток у здоровых людей и больных с патологией челюстно-лицевой области и акустические характеристики кожи// Российский стоматологический журнал -2005 - N2 -с 8-10. (в соавт с с Григоряном А С , Мариничевой И Г , Ипполитовым В П , Кармен Н Б , Маевским Е И , Петрова И.Н.).

17 Применение малых доз перфторана в клинике // Российский стоматологический журнал - 2005 - N 2 - с 10-12 (Кармен НБ , Орлов АА, Петрова ИН , Мариничева И Г, Ипполитов В П ,, Маевский Е И , Григорян А С)

18 Влияние перфторана на гемодинамические параметры у больных с нарушением периферического кровотока и патологии челюстно-лицевой области

// Российский стоматологический журнал - 2005 - N 3 - с. 3-4 (в соавт с Кармен Н.Б,, Маевским Е И , Петровой И.Н , Мариничевой И Г, Ипполитовым В.П.,. Григоряном А.С).

19 Влияние малых доз перфторана на лейкоцитарную формулу, некоторые биохимические параметры периферической крови и суммарную хемилюсценцию плазмы крови, у больных в предоперационный период с патологией челюстно лицевой области // Российский стоматологический журнал - 2005 - N 3 - с 4-6. ( в соавт с Кармен Н.Б,, Маевским Е И., Петровой И Н, Мариничевой И.Г, Ипполитовым В П , Григоряном А С , Милютиной М П , Серебряковой Л.Е.)

20. Влияние малых доз перфторана на параметры гемостаза у больных с нарушением кровоообращения при проведении местно-пластических операций челюстно-лицевой области // Российский стоматологический журнал . - 2005. - N 3 .- с 7-8 ( Маевский Е И , Орлов А А , Кармен Н Б, Мариничева И Г., Петрова И Н.,, Ипполитов В.П.,. Григорян АС. )

Научное издание Автореферат А. А. Орлова

Налоговая льгота - общероссийский классификатор продукции ОК-005-93, том 2, 953000 • книги и брошюры

Подписано к печати 10.03 05

Формат бумаги 60x84 1/16 Бумага офсетная. Печать офсетная Усл. пен. листов -2,8

Заказ- 104о8 тираж 100 ОНТИ РАН, Пущино

142290, г. Пущино, Московской области, пр Науки, 3 ОНТИ РАН

РНБ Русский фонд

2005-4 41170

-. _ %

\ , í

г % ¿

■ы? п h

1 к s

2 2 АПР 2005

Актуальность исследования. Одной из наиболее сложных проблем восстановительной челюстно-лицевой хирургии является обеспечение полноценного безрубцо-вого заживления ран. Достижение такого результата возможно с современной патогенетической точки зрения за счет уменьшения выраженности ряда стадий процесса воспаления: раннего уменьшения экссудации и отека, интенсивности лейкоцитарной инфильтрации, подавления вторичной альтерации, гиперпродукции свободных радикалов, изменения спектра воспалительных цитокинов, в частности интерлейкинов, прекращения перекисно-го окисления липидов и избыточного протеолиза [7, 150]. Предпринимаемые для этого фармакологические противовоспалительные меры сводятся в значительной степени к использованию гормональных и нестероидных противовоспалительных средств, комбинаций различных видов интерлейкинов, которые одновременно существенным образом модифицируют состояние иммунной системы, что чревато в свою очередь уменьшением местной и общей сопротивляемости со всеми вытекающими отсюда затруднениями для асептического заживления ран [186, 195, 201, 203, 208, 209]. Вторым подходом являются попытки улучшения трофики тканей: обеспечение полноценного кровотока, увеличение доставки кислорода и " уборки" отработанных метаболитов и продуктов распада, повышение энергетического статуса клеток в области раны, для того чтобы минимизировать развитие некроза и по возможности заменить некротическую гибель клеток и межклеточного матрикса апоптозной, обеспечивающей смену одних популяций клеток другими, более специфическими для данной ткани. В благоприятных по трофике условиях есть основания ожидать ингибирования контрактильных элементов, что необходимо для предотвращения рубцовой деформации [211,217].

До настоящего времени в распоряжении хирургов не было столь полифункциональных средств. В 1997 году в аптечной сети нашей страны появился кислородперено-сящий кровезаменитель перфторан, представляющий собой тонкодиспсрсную эмульсию полностью фторированных органических соединений [54]. Отличительной особенностью ПФОС является способность физически растворять в 20 раз больше кислорода, чем водные среды [295]. Показана принципиальная возможность замены перфтораном более 75% объема циркулирующей крови с сохранением удовлетворительного обеспечения тканей кислородом [101]. В перфторане размер частиц ПФОС в среднем в 100 раз меньше размера эритроцитов, благодаря чему эмульгированные ПФОС переносят кислород к тканям через суженые, спазмированные и сжатые вследствие отека окружающих тканей сосуды, через которые не могут проходить эритроциты [31, 37, 51-53, 67, 162, 164,165]. Ознакомление с результатами экспериментальных и клинических исследований перфторана позволило нам предположить, что с помощью этого препарата, по крайней мере, можно попытаться достигнуть второй «трофической» цели: улучшить реологию, микроциркуляцию, доставку кислорода и уборку углекислого газа в раневой области. Однако, будучи высокоэффективным препаратом ургентной медицины, хорошо зарекомендовавшим себя в качестве средства для возмещения кровопотерь и лечения шоковых состояний и осуществления реанимационных мероприятий [16, 33, 44, 62, 114, 138, 160, 168], перфторан обладает некоторыми свойствами, которые могли ограничить более широкое его использование. В частности известно, что внутрисосудистое введение перфторана в 2 % случаев может приводить к развитию побочных реакций [102]. В связи с этим представляет несомненный интерес наряду с внутривенным введением использовать перфторан при местном внутритканевом введении, которое свободного от развития указанных реакций. Эффективность такого рода использования перфторана с точки зрения его воздействия на кислородный режим ткани и местный кровоток ранее никем не исследовалась. Неясно , каким образом скажется введение перфторана на течение воспалительного процесса и заживление тканей, поскольку появились сообщения, что in vitro некоторые фракции тонкодисперсной эмульсии перфторорганических соединений могут существенно модифицировать функцию активированных полиморфноядерных лейкоцитов [27, 187]. И совершенно неизвестно в каких дозах и в какое время необходимо использовать этот препарат, для того, чтобы достигнуть желаемого положительного эффекта при послеоперационном заживлении ран. Исходя из изложенного и были сформулированный цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: в эксперименте на адекватных клинической патологии патофизиологических моделях, и в процессе клинических исследований определить целесообразность внутривенного и местного использования малых доз перфторана с целью оптимизация течения послеоперационного периода в челюстно-лицевой хирургии.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Экспериментально изучить влияние местного и внутривенного введения перфторана на течение патоморфологического процесса при заживлении мягких и костных ран для определения возможности модификации процесса воспаления и репарации тканей под действием перфторана

2. Оценить возможные эффекты перфторана на развитие патологических изменений в трансплантируемом кожном лоскуте в период его сохранения до трансплантации и в различные сроки после аутотрансплантации, в частности, оценить основные параметры энергетического обмена, перекисного окисления, степень отека и механические свойства переживающего лоскута при использовании перфторана

3. Экспериментально выяснить, оказывают ли влияние малые дозы перфторана, введенного внутривенно или внутримышечно, на системный и местный кровоток ?

4. Установить целесообразность использования малых доз перфторана с целью изменения уровня активности процессов ПОЛ в плазме и эритроцитах периферической крови; оценить влияние малых доз перфторана на параметры системы гемостаза в эксперименте у гипертензивных животных и у больных, имеющих в анамнезе ишемические заболевания.

5. Провести исследование влияния перфторана на течение раневого процесса в клинике челюстно-лицевой хирургии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. С целью снижения остроты воспалительной реакции и длительности заживления послеоперационных ран посредством уменьшения степени ишемических и гипоксиче-ских изменений, улучшения трофики и поддержания активности антиоксидантных систем костных и мягких тканей было выполнено исследование, позволившее получить экспериментальное и клиническое обоснование для использования кислород транспортного кровезаменителя перфторана в челюстно-лицевой хирургии.

2. В эксперименте на моделях адекватных патофизиологической и клинической патологии, и в процессе клинических исследований показана целесообразность внутривенного и местного использования малых доз перфторана, обеспечивающего модификацию процесса заживления и реабилитацию послеоперационных ран в челюстно-лицевой хирургии.

3. В основе процесса оптимизация заживления ран под влиянием перфторана лежат два комплексных фактора: 1) улучшение реологии, микроциркуляции и газообмена в тканях; 2) противовоспалительное действие перфторана. обусловленное, очевидно, специфическим физическим воздействием на праймированные лейкоциты и другие мак-рофагальные элементы в области раны.

4. Улучшение реологии, микроциркуляции и газообмена в тканях достигается не только при внутривенном, но и при местном внутритканевом введении перфторана.

5. Противовоспалительное действие перфторана. обусловлено не только улучшением массообмена, специфическим физическим воздействием на праймированные лейкоциты и другие макрофагальные элементы и клетки регенерирующей ткани в области раны. А так же и рядом других физических явлений: связанных со стабильностью мембран поддерживающими осмотическое давление и уровень глюкозы. Об этом свидетельствуют в частности эксперименты с аутотрансплантатами - лоскутами, переживающими в перфторане непосредственно перед трансплантацией.

6. На уровне целостного организма при реконструктивных и пластических операциях впервые показана целесообразность использования малых доз перфторана порядка 1 -2 мл на кг массы тела, не вызывающих существенных изменений в морфологическом и биохимическом составе периферической крови и в системе гемостаза.

Научная новизна. Впервые обнаружено, что введение кислород транспортного кровезаменителя на основе эмульсии перфторуглеродов перфторана в костную рану и поврежденные мягкие ткани наряду с внутривенной инфузией препарата способствует лучшему заживлению костной и мягких тканей. Согласно патоморфологической картине перфторан способствует уменьшению нейтрофильной инфильтрации, более раннему появлению лимфоидной инфильтрации в области раны и раннему появлению признаков регенерации мягкотканных и костных структур за счет уменьшения интенсивности и укорочения периода вторичной деструктивной альтерации.

Впервые показано, что местное ( 0,5- 1 мл.) и внутривенное (1-2 мл. на кг массы тела) введение перфторана сопровождается улучшением остеогенеза активацией дифферен-цировки фиброзного костного вещества.

Обнаружено, что под местным воздействием перфторана замедляется деструкция и увеличивается временной период сохранности структур кожи и подкожно-жировой ткани при образовании струпа после аутотрансплантации полнослойного кожного лоскута. Показано, что в трансплантированном лоскуте, погружаемом в перфторан в период после забора и непосредственно перед трансплантацией, также происходит сокращения периода вторичной альтерации и начала регенерации.

Анализ результатов местного воздействия перфторана на полнослойные кожные лоскуты, погруженные в препарат перед трансплантацией, позволил выявить меньшую выраженность отека переживающего лоскута, уменьшение в его ткани явлений энергетического дефицита, активацию гликолиза и накопление МДА. Акустические исследования кожи выявили неизвестную ранее динамику изменения скорости проведения звука, обусловленную уменьшением натяжения при изоляции лоскута от окружающих тканей и более быстрым, чем в контроле без перфторана восстановлением тургора трансплантата.

Впервые показано, что однократное внутривенное введение малых доз перфторана порядка 1,5-2 мл на кг массы тела приводит к стабилизации стационарного уровня активности процессов ПОЛ в плазме крови; умеренному повышению активности ПОЛ в мембранах эритроцитов; повышению стабильности мембран эритроцитов, оптимизации структурного состояния мембран эритроцитов.

Впервые показано, что однократное введение малых доз перфторана не оказывало существенного влияния на измеренные параметры системы гемостаза у гипертензивных животных. У больных, имеющих в анамнезе ишемические заболевания, однократное внутривенное введение перфторана способствовало позитивным сдвигам в гемостазе в виде снижения вероятности развития гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома и нормализации других параметров свертывания и фибринолитической систем крови.

Впервые обнаружено изменение системного и местного кровотока на фоне снижения общего периферического сопротивления сосудов после внутривенного введения перфторана в малой дозе 1-2 мл на кг массы тела, которая не способна существенно изменить кислородную емкость крови и реологические параметры плазмы. Получены свидетельства облегчения доступности местного циркуляторного русла для эритроцитов после местного внутритканевого введения перфторана.

Полученный материал позволил выдвинуть гипотезу о том, что перфторан влияет на течение раневого процесса не только как кислородтранспортный кровезаменитель, улучшающий массообмен (реологию, микроциркуляцию, доставку кислорода и «уборку» углекислого газа, а также приток субстратов и отток метаболитов), но может оказывать дополнительное, независящее от массобмена, воздействие на тонус и просвет сосудов и на активность клеточных элементов и тканевых регуляторов, контролирующих течение воспалительный реакции и заживление.

Научно-практическая значимость работы

1. В результате проведенного экспериментально-клинического исследования показана целесообразность использования препарата перфторан в малых дозах порядка 1,5-2 мл на кг массы тела при предоперационной подготовке, во время оперативного вмешательства и в после операционном периоде.

2. Показано, что перфторан может быть использован не только в качестве кислород-транспортного кровезаменителя, но так же и как средство для уменьшения явлений вторичной альтерации в процессе развития воспаления, ускорения репарации тканей и улучшения регионального кровотока после оперативного и раневого повреждения тканей челюстно-лицевой области.

3. Выполненное исследование открывает новые возможности для использования перфто-рана в качестве среды для бесперфузионного (путем погружения в препарат) сохранения тканей, предназначенных для трансплантации.

4. Получены первые клинические данные о целесообразности включения перфторан в сочетании с препаратом дельторан в предоперационную подготовку больных, имеющих скрытую внутриклеточную вирусную инфекцию, для повышения эффективности течения репаративного процесса в послеоперационном периоде.

Апробация материала, представленная в диссертационной работе, доложена на собраниях и форумах:

1. XI международной конференции «Перфторуглеродные соединения в биологии и медицине (Пущипо, 2002 г.);

2. XII международной конференции «Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии (Пущино, 2002 г.);

3. Заседании Ученого Совета Центрального НИИ стоматологии (2002, 2003);

4. Научно-практической конференции «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии» (Москва, 2004);

5. Семинаре Российской ассоциации трансфузиологов «Современные препараты крови и кровезаменители» (Москва, 2004);

6. III окружной научно-практической конференции «Современные методы обеспечения безопасности трансфузий» (Ханты-Манссийск, 2004);

7. XIII международной конференции «Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине» (СПб, 2002 г.)

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 207 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована таблицами, фотографиями, графиками. Указатель литературы содержит 333 источника литературы, их них 194 отечественных.

1. Результаты исследования патоморфологической картины заживления мягких и костных ран в период с первых по 30 сутки свидетельствуют о том, что использование перфторана способствовало лучшему заживлению костной раны и поврежденных мягких тканей. Причем наблюдалось более быстрое прекращение вторичного повреждения мягких тканей, прилежащих к кости, и уменьшение выраженности реакций на воспалительные повреждения, а также ускорение восстановления разрушенных мягкотканных и костных структур.

В основе заживляющего действия перфторана лежат его противовоспалительные свойства, проявляющиеся в снижении лейкоцитарной инфильтрации вне зависимости от способа введения перфторана и уменьшении вторичной деструктивной альтерации. Использование перфторана способствует усилению остеогенеза, обеспечивает уже в ранние сроки более высокий, чем в контроле, уровень дифференцировки фиброзного костного вещества.

2. Воздействие перфторана замедляет развитие патологических изменений в трансплантируемом кожном лоскуте, что выражается в более продолжительной по времени сохранности структур кожи и подкожно-жировой ткани прежде, чем наступают их некротические изменения и образование струпа, о чем наглядно свидетельствовали сопоставления морфологических картин, наблюдаемых в контроле и в основной группе, в сроки 3 - 5 суток опыта. В процессе приживления лоскута ускорение процессов регенерации и дифференциации структур кожи и подкожно-жировой ткани так же, как и при заживлении ран происходит в основном за счет сокращения периода вторичной альтерации, вызываемой активированными лейкоцитами, инфильтрирующими раневую зону. Об ускорении регенерации убедительно свидетельствует сопоставление морфологических картин, наблюдаемых в контроле и основной группе опытов в отдаленные сроки эксперимента (30-45 суток): процесс вторичной перестройки и дифференциации структур, будучи не полностью завершенным в обеих группах, значительно более продвинут в группе, получавших перфторан наблюдений.

3. Полнослойные кожные лоскуты, погруженные в перфторан, в меньшей мере переживают энергетический дефицит и имеют более интенсивный гликолиз, сопровождающийся более высоким уровнем продукции МДА и меньшей выраженностью отека лоскута. Механические свойства лоскутов, оцененные с помощью акустического датчика АБА, свидетельствуют о резком уменьшении скорости проведения звука, обусловленного уменьшением натяжения изолированного от окружающих тканей участка кожного покрова и более быстрому восстановлению тургора ткани

4. Однократное введение малых доз (1,5-2 мл на кг массы тела) перфторана приводит к стабилизации стационарного уровня активности процессов ПОЛ в плазме крови; умеренному повышению активности ПОЛ в мембранах эритроцитов; повышению стабильности мембран эритроцитов, оптимизации структурного состояния мембран эритроцитов, что проявляется в повышении структурированности зоны аннулярных липидов и снижению полярности липидного бислоя.

5. Однократное введение малых доз перфторана не оказывало существенного влияния на измеренные параметры системы гемостаза у гипертензивных животных тогда, как у больных, имеющих в анамнезе ишемические заболевания, однократное внутривенное введение перфторана способствовало позитивным сдвигам в гемостазе в виде снижения вероятности развития гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома и нормализации других параметров свертывания и фибринолитической систем крови.

6. Экспериментально показано, что перфторан, введенный внутримышечно, не оказывает влияния на системный кровоток, но в зоне введения вызывает значительное увеличение как артериального, так и венозного кровотока. Внутривенное введение перфторана значительно увеличивает и системный и местный кровоток на фоне снижения общего периферического сопротивления. Экспериментальные и клинические данные дают основание рекомендовать использование перфторана в малых дозах (порядка 2 мл на кг массы тела) в качестве лекарственного препарата, улучшающего кровоток у больных с дефектами различного генеза в челюстно-лицевой области.

7. При внутривенном введении самцам спонтанно гипертензивных крыс линии «БНЫ-ЭР» в объеме 10 % от объема циркулирующей крови перфторан и его компоненты практически не оказывали влияния на артериальное давление и частоту сердечных сокращений, тогда как у больных с гипертонической болезнью (Нб степень) способствовало кратковременному повышению прессорной составляющей при одновременном уменьшении сосудистого сопротивления и повышении АДпульс.5 что является косвенным свидетельством увеличения сердечного выброса. При этом рост эффективности работы сердца происходил на фоне снижения потребления кислорода миокардом и урежении ЧСС.

8. На адекватных клинической патологии патофизиологических моделях и в результате целенаправленных клинических исследований выявлено противовоспалительное, ранозаживляющие, реологические и метаболическое действие малых доз перфторана, вводимого внутривенно и местно путем внутритканевой инъекции, что позволило рекомендовать использование перфторана как лечебного средства для улучшения течения послеоперационного и реабилитационного процессов в челюстно-лицевой хирургии.

9. Клиническое исследование полностью подтвердило результаты экспериментального исследования. При том, что малые дозы перфторана не оказывают выраженного влияния на морфологическую картину, биохимические параметры и свертывающую систему крови, его внутривенное и местное введение способствует улучшению трофики тканей в первую очередь за счет улучшения кровотока в области воспаления и послеоперационной раны. Внутривенное и местное введение перфторана хирургическим больным с челюстно-лицевой патологией и при выполнении реконструктивных операций оказывает благотворное влияние на течение процесса реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показана целесообразность использования препарата перфторан в малых дозах порядка 1,5-2 мл на кг массы тела больного при предоперационной подготовке, во время оперативного вмешательства и после реконструктивных операций.

2. Для уменьшения явлений вторичной альтерации в процессе развития воспаления, ускорения репарации тканей и улучшения регионального кровотока после оперативного и раневого повреждения тканей челюстно-лицевой области рекомендуется использовать препарат перфторан внутривенно и местно, путем внутритканевой инфильтрации.

3. С целью улучшения состояния переживающего полнослойного кожного лоскута и результатов пластики при аутотрансплантации рекомендуется помещать изолированный лоскут сразу после изъятия его с донорского участка ткани в перфторан, а также использовать малые дозы вводимого внутривенного перфторана в качестве противовоспалительного и противоотечного средства, повышающего интенсивность регионарного кровотока в ранний послеоперационный период.

4. При наличии внутриклеточной ретровирусной инфекции, осложняющей течение репа-ративного процесса при реконструктивных операциях в области челюстно-лицевой хирургии, рекомендуется перед оперативным вмешательством проведение сочетанно-го курса, включающего 2-х - 3-х кратное внутривенное введение 100-200 мл перфторана и прием иммуномодуляторов типа циклоферон, полиокисдоний или дельтаран.