Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение озонированного перфторана в комплексном лечении острых перитонитов и профилактике послеоперационных осложнений

На правах рукописи

003431446

Рагимов Разин Мирзекеримович

ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНИРОВАННОГО ПЕРФТОРАНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ПЕРИТОНИТОВ И ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

(экспериментально-клиническое исследование) 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

- 4 ФЕВ 2010

^¿¡УИ-УУУ^у

Махачкала - 201И

003491446

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Османов Абдурахман Османович, Голубев Аркадий Михайлович.

Зурнаджьянц Виктор Ардоваздович, Аскерханов Гамид Рашидович, Магомедов Мухума Магомедович.

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ СР РФ»

Защита состоится 20 мая 2010 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. В.И. Ленина, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия МЗ СР РФ» (367000, г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1)

Автореферат разослан 25 января 2010 года

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, <" 7

дихч 1 ир МСАИЦПП^ЛПЛ паул., I

профессор ^ (У^)

Р. Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на использование широкого арсенала высокотехнологичных методов диагностики и лечения, перитонит и в настоящее время остаётся основной причиной послеоперационных осложнений (Гостищев В.К. и соавт., 2002; Хачатрян H.H. и со-авт., 2004; 2007; Савельев B.C. и соавт., 2006; 2008; Филимонов М.И. и соавт., 2006; Стручков Ю.В. и соавт., 2007; Седов В.М. и соавт., 2008; Плоткин Л.Л., 2008; Булава Г.В. и соавт., 2009; Шугаев А.И. и соавт., 2009; Lim С.Т. et. al., 2005). Угнетение иммунного ответа и резкое снижение роли системы неспецифической и специфической защиты увеличивают подверженность организма к осложнениям, в первую очередь, ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости и прогрессированию перитонита, которые, как правило, требуют повторных операций (Ерюхин И.А. и соавт., 2003; Шуркалин Б.К. и соавт., 2007; Булава Г.В. и соавт., 2009; Cereto F. et. al., 2003).

Известно, что перфторан, используемый в качестве кровезаменителя, проявляет мембраностабилизирующие и сорбционные свойства, улучшает капиллярный кровоток и оксигенацию тканей (Белоярцев Ф.Ф., 1985; Иваницкий Г.Р. и соавт., 1986; Мороз В.В., 1995; Голубев A.M. и соавт., 2001, 2003; Ярема И.В. и соавт., 2003; Жукова А.Г. и соавт., 2006), стимулирует органы иммунной системы (Кузнецова И.Н., 2001) и функциональное состояние перитонеальных макрофагов (Голубев A.M. и соавт., 1995; Аскерханов Г.Р. и соавт., 2000; Гусейнов А.Г., 2000), предупреждает образование послеоперационных спаек (Ярема И.В. и соавт., 2003; Магомедов М.А., 2003).

Известно также, что для эффективной санации брюшной полости используются озон-кислородные смеси и их растворы (Корабельников И.А. и соавт.,1997; Кудрявцев Б.П. и соавт., 1997; Аксенова C.B. и соавт., 2000; Лаберко Л.А. и соавт., 2000; Базиев A.M., 2006), обладающие бактерицидным, вирицидным, фунгицидным, анальгетическим, детоксика-ционным и иммуномодулирующим действиями (Перетягин С.П. и соавт., 1994; Васильев И.Т. и соавт., 1995; Бояринов Г.А. и соавт., 1999; Лелянов А.Д., 1999; Кувакина H.A., 2006 и др.).

Хотя в литературе имеются сведения о высокой растворимости и стабильности озона в перфторуглеродных соединениях (Разумовский С.Д. и соавт., 2000), озонированные их растворы для лечения перитонитов ещё не использовались. Озонированный перфторан, как мы полагаем, в лечении перитонитов и профилактике их осложнений окажет бо- . лее выраженный терапевтический эффект, нежели перфторан без озона

или же озонированный физиологический раствор (Османов А.О. и со-авт., 2005). Проведение подобных исследований при экспериментальном остром перитоните, апробация и внедрение результатов в клинику, на наш взгляд, является актуальным. Всё вышеизложенное и служило основанием для планирования и выполнения настоящего исследования. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ». Номер госрегистрации темы диссертации 01201000001.

Цель исследования: оценка влияния внутрибрюшного введения озонированного перфторана на динамику развития воспаления брюшины в эксперименте и обоснование его клинического применения в комплексном лечении острых перитонитов и профилактике послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ реакции брюшины и показателей неспецифического иммунитета у интактных животных в четырёх сериях на внутрибрюшное введение: а) озонированного перфторана; б) озонированного физиологического раствора; в) перфторана; г) физиологического раствора;

2. Разработать методику выявления перфторана в исследуемых жидких средах и биологических тканях для изучения путей элиминации при введении его в брюшную полость;

3. Проследить динамику развития острого перитонита, изменений клеточного и микробного составов перитонеальной жидкости, неспецифических факторов иммунитета и морфологической перестройки регионарных иммунных органов на фоне внутрибрюшного введения указанных растворов;

4. Дать оценку влиянию изучаемых растворов на степень изменений цитологической картины и контаминации перитонеальной жидкости, параметров неспецифического иммунитета, морфологии регионарных иммунных органов при развитии острого перитонита в экспери-

.. менте;

5. Разработать в эксперименте новый способ лечения острого гнойного перитонита и предупреждения его осложнений;

6. Экспериментально обосновать возможность применения в клинической практике озонированного перфторана в профилактике и комплексном лечении острого перитонита;

7. Оценить эффективность клинического применения озонированного перфторана в комплексном лечении острого перитонита и профилактике послеоперационных осложнений.

Научная новизна исследования

Разработаны: а) два новых способа, три модификации методов окраски гистологических препаратов и мазков; б) способ выявления пер-фторана в биологических тканях и жидких средах; в) способы лечения острого гнойного перитонита и послеоперационного пареза кишечника, которые экспериментально обоснованы и апробированы в клинике с благоприятными результатами. Предложены способы озонирования перфторана и профилактики послеоперационного пареза кишечника и спаечного процесса в брюшной полости (на поданные заявки на патенты получены приоритетные справки).

Впервые дана оценка динамике изменений клеточного состава пери-тонеальной жидкости и параметров неспецифического иммунитета на фоне внутрибрюшного введения озонированного перфторана.

Впервые апробирован озонированный перфторан в эксперименте и клинической практике с целью коррекции показателей неспецифического иммунитета и профилактики послеоперационных осложнений при остром перитоните.

Впервые изучены общие закономерности и особенности морфогенеза брыжеечных лимфатических узлов, лимфоидных узелков тонкой кишки и селезёнки, структурных компонентов и клеточного состава этих органов в динамике развития острого перитонита на фоне внутрибрюшного введения озонированного перфторана, озонированного физиологического раствора и перфторана.

Впервые проведена сравнительная оценка результатов стандартного и комплексного (с введением озонированного перфторана) лечения острого перитонита и оценена эффективность озонированного перфторана в комплексном лечении острого перитонита и профилактике послеоперационных осложнений.

Практическая значимость результатов исследования

1. Разработанные нами способы окраски позволяют получить более качественное окрашивание гистологических препаратов и мазков, надёжную дифференцировку структурных компонентов тканей и клеток.

2. Разработанный и использованный нами в эксперименте «Способ выявления перфторана в биологических тканях и жидких средах» даёт возможность выявить частицы перфторана в перитонеальной жидкости и изучить его фармакокинетику.

3. Разработан способ озонирования перфторана, повышающий его функциональную активность.

4. Разработанный нами «Способ лечения острого гнойного воспа-

ления в серозной полости» в условиях экспериментального калового перитонита позволяет произвести существенную коррекцию параметров неспецифической резистентности, снизить микробное число пери-тонеального экссудата в 102-105 раз, развитие пареза кишечника и спаечного процесса брюшной полости в 2,5-4,5 раза по сравнению с сериями, где аналогично вводили озонированный физиологический раствор (2-я серия), перфторан без озона (3-я серия) и физиологический раствор (4-я серия). У животных опытной группы при введении озонированного перфторана показатели летальности снижаются: по сравнению со 2-й серией на 21,3% (р=0,002), с 3-й - на 16,6% (р=0,005) и с 4-й - на 50,7% (р=0,000).

5. Включение в комплекс лечебных мероприятий разработанных нами способов профилактики и лечения перитонита и его осложнений позволяет: улучшить оксигенацию тканей, санацию брюшной полости и гемодинамические показатели (р=0,02); сроки антибактериальной терапии и пребывания больных в стационаре сокращаются на 1-2 дня при местном и 2-4 дня - распространённом перитонитах (р=0,00).

6. Внутрибрюшное и внутривенное введение больным озонированного перфторана снижает число послеоперационных осложнений (пареза кишечника на 33,3% (р=0,04), послеоперационной ранней спаечной кишечной непроходимости и прогрессирование перитонита - на 20,8% (р=0,05) по сравнению с контрольной группой, где проведено стандартное лечение).

Личное участие автора в получении результатов диссертационного исследования

Все эксперименты на крысах (п=510), наблюдение за динамикой перитонита в сериях экспериментов, приготовление мазков, проводка и приготовление гистологических препаратов, микроскопические и иммунологические исследования, клинические наблюдения за больными с острым гнойным перитонитом (48 человек), внутрибрюшное и внутривенное введение озонированного перфторана, использованного в комплексном лечении острого перитонита, исследование показателей неспецифической резистентности, регистрация показателей моторной функции кишечника с помощью фоноэнтерографа, микрофотографирование, обобщение полученных результатов, их анализ, статистическая обработка, формулировка выводов и практических рекомендаций, их внедрение в клиническую практику выполнены лично автором. Электронно-микроскопические и микробиологические исследования и все операции на больных с острым перитонитом проведены с участием автора.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Внутрибрюшное введение озонированного перфторана способствует усилению миграции перитонеальных мононуклеарных фагоцитов и их функциональной активности, оказывает модулирующее влияние на параметры неспецифического иммунитета.

2. При экспериментальном каловом перитоните происходит снижение фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ), цитохимически определяемых катионных белков (КБ) и миелопероксидазы (МПО) ней-трофильных гранулоцитов, бактерицидной активности сыворотки (БАС) крови и уровня лизоцима, что указывает на угнетение неспецифической резистентности организма.

3. Прогноз при остром экспериментальном каловом перитоните более благоприятный на фоне внутрибрюшного введения озонированного перфторана, нежели озонированного физиологического раствора или перфторана без озона.

4. Озонированный перфторан проявляет бактерицидные свойства, препятствует распространению инфекции по брюшине, развитию пареза кишечника и спаечного процесса в брюшной полости, способствует очищению от детрита. Подтверждением этому является макроскопическая картина развития перитонита, динамика изменений характера и состава перитонеального экссудата, морфологии регионарных иммунных органов.

5. Внутрибрюшное и внутривенное введение озонированного перфторана при хирургическом лечении больных с перитонитом служит дополнительным этапом в санации брюшной полости, профилактики развития послеоперационного пареза кишечника, спаечного процесса и коррекции показателей неспецифического иммунитета.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Основные положения диссертации внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях № 1, 2 и 3 РБ №2 ЦСЭМП, республиканского отделения хирургической инфекции МБ №1 г. Махачкалы и используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 4-6 курсов лечебного факультета на кафедрах факультетской хирургии №1 и №2, госпитальной хирургии, хирургии педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов, с врачами - курсантами на кафедре хирургии ФПК и ППС с курсом эндоскопической хирургии ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия МЗ СР РФ». Методики окраски гистологических препаратов и мазков внедрены в работу лабораторий ка-

федр анатомии, гистологии и патологической анатомии, в лаборатории ГУ «НИИ морфологии человека РАМН», республиканского патолого-анатомического бюро МЗ РД, способ выявления перфторана - в ГУ «НИИ общей реаниматологии РАМН», о чём имеются акты внедрения.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе шесть статей напечатаны в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ («Морфология», «Общая реаниматология», «Морфологические ведомости», «Уральский медицинский вестник») и в сборниках материалов съездов и международных конференций. Автором получены шесть патентов РФ на изобретения, три приоритетные справки на заявки на патенты, четыре удостоверения на рационализаторские предложения.

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: международных научно-практических конференциях «Перфторорганические соединения в биологии и медицине» (Москва, 2000, 2005; С.-Петербург, 2003), заседаниях общества анатомов, гистологов и эмбриологов Москвы и Московской области (2000) и отраслевой проблемной комиссии «Функциональная анатомия» (ММА им. И.М. Сеченова, 2000), юбилейных научно-практических конференциях, посвященных 70-ти и 75-ти летию ДГМА (Махачкала,2002, 2007), научно-практических конференциях молодых учёных и студентов (Махачкала, 1997, 2002, 2004), научно-практических конференциях «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2004, 2006), международной научно-практической конференции молодых учёных-медиков (Ереван, 2005), IV региональной научно-практической конференции «Новые технологии в рекреации здоровья населения» (Владикавказ, 2007), научно-практической конференции кафедры хирургии ФПК и ППС ДГМА (Махачкала, 2009), заседаниях Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2005, 2006), межкафедральной научной конференции ДГМА (23 декабря 2009 г., протокол № 23).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 265 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 383 источника, в том числе 255 отечественных, 128 иностранных. Работа иллюстрирована 92 рисунками (фотографиями и диаграммами) и 23 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы экспериментальных исследований. Экспериментальная часть работы основана на результатах исследований 510 лабораторных белых крыс 3-4 месячного возраста, которые были разделены на интактную, контрольную и опытную группы (табл. 1). Эксперименты проводились с соблюдением требований международных правил работы с лабораторными животными ("Principles of laboratory animal care", 1985, издание Национального Института Здоровья США, № 88-23) и в соответствии с правилами, утверждёнными приказами МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г и № 742 от 13.11.84 г (приложения № 3 и 4) и с согласия этического комитета ГОУ ВПО «ДГМА МЗ CP РФ».

В контрольной группе животных, в 4-х сериях экспериментов, в сравнительном аспекте и в динамике изучены реакция брюшины и неспецифические факторы резистентности при введении: в 1-й серии -озонированного перфторана, во 2-й серии - озонированного физиологического раствора, в 3-й серии - перфторана и в 4-й серии - физиологического раствора; растворы введены в брюшную полость из расчёта 2 мл на 100 г массы животного. Используя предложенную нами методику, изучали также некоторые аспекты фармакокинетики перфторана при его внутрибрюшном введении. В опытной группе животные так же, как в контрольной, были разделены на 4 серии (табл. 1).

Таблица 1

Распрелеление экспериментальных животных

№ Группы / Серии 1-я 2-я 3-я 4-я Всего:

1 Контрольная 50 50 50 50 200

2 Опытная 75 75 75 75 300

3 Интактные 10

Итого: 510

Указанные растворы введены сразу же после инъекции в брюшную полость 1,5 мл 5% каловой взвеси, т.е. на фоне создаваемой модели острого калового перитонита по С.С. Ременнику (1965). По ходу экспериментов была прослежена выживаемость животных в опытной группе (табл. 2).

Проведены описания состояния органов брюшной и грудной полостей, клеточного состава и микробного пейзажа перитонеальной жидкости, патогистологической и ультраструктурной организации регионарных иммунных органов. Исследованы также строение стенки и пьеровых бляшек тонкой кишки и неспецифические факторы рези-

стентности. Все параметры изучены в динамике, т.е. на 1, 2, 3, 7 и 14-е сутки с начала экспериментов и в сравнительном аспекте, сравнивая их с показателями интактных животных.

Таблица 2

по 75 крыс Пало с начала эксперимента/сутки Всего: (%); критерий (х2)

1с 2с Зс 4-7с 8-14C 15-ЗОс

1 серия . . 1 2 1: - 4 (5,3%,); *#р=0,00

2 серия 2 ?: 4 ■ 5 5 3 20 26,6%);+р=0,000

3 серия ': 2 4 3 3 нет 17(22,7%,); Р=0,000

4 серия ".. ,з;г!„ ■': 7 ' Л 8 15 ? нет 42 (56,0%)

Сравнение: 'р - со 2-й серией: *р-с 3-й серией; +р-с 4-й серией

Материалы клинических исследований

В клиническую часть исследования вошли 48 пациентов с диагнозом: «Острый перитонит», лечившихся в трёх хирургических отделениях РБ №2 ЦСЭМП (г. Махачкала) с 2006 по 2008 годы и 10 здоровых добровольцев, у которых, с их информированного письменного согласия, были исследованы в крови показатели неспецифической резистентности для сравнения с двумя клиническими группами.

Критерии отбора пациентов для исследования Критерии включения в исследование: больные с подтверждённым (при лапароскопии или лапаротомии) диагнозом «Острый перитонит»: наличие в брюшной полости мутного гнойного выпота или отграниченного гнойного очага со всеми признаками воспаления брюшины.

Критерии исключения из исследования: а) нежелание или отказ пациента дать добровольное информированное согласие на предложенное лечение и дополнительные исследования; б) возраст больного - более 80 лет; в) лекарственная аллергия в анамнезе больного; г) наличие токсического зоба, геморрагического диатеза, коллагенозов, беременности.

Критерии выхода из исследования: а) аллергическая реакция больного на препарат во время биологической пробы; б) нежелание или отказ пациента на любом этапе продолжать предложенное лечение или проведение дополнительных исследований.

Пациенты, участвовавшие в исследовании, были распределены (табл. 3,4,5,6) по причине перитонита, возрасту и полу и с учётом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), индекса брюшной полости (ИБП) по B.C. Савельеву с соавт. (1998) и Мангеймского индекса перитонита (МИП) в модификации М. Linder (1992).

Таблица 3

Распределение обследованных пациентов по возрасту

Группы обследованных До 20 лет 20 - ¿0 лет Старше АО лет Всего:

Основная 5 16 3 24

Контрольная 6 14 4 24

Здоровые 2 7 1 10

Итого: 13 37 8 58

X2 - 0.605; р = 0.963

Таблица 4

Распределение больных по тяжести перитонита по ЛИИ

Группы <3 | 3-6 6< Х±а В среднем (Х±ст)

число больных муж жен

1 -я группа 5 14 5 5,04±1,92 3,94±1,25 4,54±1,7

2-я группа 4 17 3 4,95±1,81 4,09+1,5 4,52+1,68

Х*= 0,901; р = 0.637

Таблица 5

Распределение больных по индексу брюшной полости (ИБП)

Группы <10 10-12 13-18 19<Г Х+ст В среднем (Х+ст)

число больных муж жен

1 -я 3 11 9 1 13,1+3,04 11,27±2,33 12,25+2,83

2-я 2 12 10 0 13,1+2,54 11,17+2,25 12,12+2,54

Х2= 1.296; р = 0.998

Таблица 6

Распределение больных по МИП_

Группы <21 | 21-28 |29< В среднем (Х±а)

число больных муж

1 -я группа 13 11 0 20,3+5,68 17,7+5,62 19,1 ±5,68

2-я группа 14 9 1 19,8+5,25 18,0+4,81 18,9+5,01

Х2= 0.901; р = 0.637

Основную исследуемую (1-ю) группу составили 24 пациента, которым в комплексное лечение перитонита было включено орошение брюшной полости озонированным перфтораном из расчёта 1 мл/кг массы больного и внутривенное введение озонированного перфторана из того же расчёта с заданной концентрацией озона 5 мг/л (5000 мкг/л).

2-ю (контрольную) группу составили 24 больных с перитонитом, которым проводилось стандартное лечение.

Наиболее частой причиной перитонита в 1-й и 2-й группах был деструктивный аппендицит - 25 (52,1 %) больных, далее следовали дест-

руктивный холецистит - 9 (18,8 %), перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки - 8 (16,7 %), гнойный сальпингит и пиоовариум - 4 (8,3 %), перфорация тонкой кишки - 2 (4,2 %).

У большинства пациентов в возрасте старше 45 лет, оперированных по поводу острого перитонита, выявлена сопутствующая патология: со стороны органов дыхания (бронхиты - 3; ХОБЛ - 1) у 4 (8,3%) больных; сердечно - сосудистой системы (ИБС - 1, ГБ - 3, варикозное расширение вен нижних конечностей - 2) в 6 (12,5%) случаях и хронические заболевания почек - у 2 (4,2%) больных; у двоих - сахарный диабет и ещё у одного- хронический алкоголизм. Все оперированные с деструктивным холециститом женщины (8 больных - 16,7%) страдали ожирением II-III степени.

Методы экспериментальных и клинических исследований

Цитологические исследования

Перитонеальные мазки, взятые по ходу эксперимента и во время операции у больных, фиксировали в смеси Никифорова и окрашивали по Романовскому-Гимза в нашей модификации.

Микроскопию мазков проводили с помощью бинокулярного светового микроскопа «Микмед-5» при иммерсионном увеличении хЮОО (окуляр- х10, объектив- хЮО). Микрофотографирование проводили с помощью цифровой камеры, входящей в комплект «МЕКОС-Ц1».

Факторы неспецифической резистентности (методики применены в эксперименте и клинике)

Исследованы: а) фагоцитарный индекс (ФИ) и фагоцитарное число (ФЧ) с количеством лейкоцитов (KJI);

б) средние цитохимические показатели (СЦП) интрацеллюлярной цитотоксичности (микробицидной активности) КБ и МПО;

в) сывороточные факторы - БАС и лизоцим.

1) KJI в крови определяли по методу в камере Горяева (1972).

2) ФАЛ крови - по И.Я. Серебтйскому и М.А. Антоновой (1950).

3) БАС крови - по О.В. Смирновой и Т.А. Кузьминой (1966)).

4) активность лизоиима определяли по В.Г. Дорофейчуку (1968).

5) цитохимический метод определения КБ.

Активность КБ в лейкоцитах периферической крови определяли по методу B.C. Пигаревского (1983) в собственной модификации.

6) цитохимический метод определения активности МПО.

МПО в мазках из лейкоцитарной массы определяли по Грехем-Кнолю в модификации Корновского (1966).

Микробиологические исследования (использованы для изучения

экспериментального и клинического материалов. Исследования проводили в лаборатории ФГУЗ «Дагестанская противочумная станция Рос-потребнадзора»).

Определение родовой и видовой принадлежности проводилось: а) по культуральным свойствам; б) морфологическим свойствам; в) биохимическим признакам.

Предварительно, таким же способом, исследована 5% каловая взвесь, которая вводилась крысам опытной группы. После титрования, путем последовательных десятикратных разведений, взвесь высевали на питательные среды: Эндо, КА, ЩА, ЖСА, МПБ с глюкозой, В-Б и К-Т и ЦДС, затем инкубировали в течение 24 ч в термостате при t° 21°С. Определяли также титр микробных тел в 1 мл (КОЕ - колониеобразующие единицы).

Гистологические исследования

Весь материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и спирт-формоле. После парафиновой проводки, гистологические срезы толщиной 5-6 мкм, изготовляли на микротоме «Reichert» и окрашивали:

• гематоксилином и эозином;

• азур-нитрофунгин-фуксином и гематоксилином (АС № 1597667 от 08.06.1990, авторы: P.M. Рагимов, Т.С. Гусейнов, З.Н. Бутаев);

• по Романовскому-Гимза в собственной модификации (удостоверение на отраслевое рацпредложение № 0-3007 от 02.10.1987);

• для выявления аргирофильных волокон - азотнокислым серебром по Футу (Lillie, 1966);

• для гистохимического выявления ДНК и РНК - метиловым зелёным и пиронином (Патент РФ на изобретение, № 2202776 от 20.04.2003, авторы: Р.М.Рагимов, A.C. Алкадарский);

• для выявления секрета бокаловидных клеток - алыдаановым синим. Клеточный состав структур исследуемых органов изучали под иммерсионным увеличением хЮОО микроскопа «Микмед-5».

Фармакокинетика перфторана изучена по предложенной нами методике: «Способ выявления перфторана в биологических тканях и жидких средах» (Патент РФ на изобретение №2221246 от 10.01.2004, авторы: Рагимов P.M., Алкадарский A.C., Голубев A.M.). Под микроскопом обнаруживали окрашенные частицы перфторана.

Электронно-микроскопические исследования. Кусочки тканей селезёнки и брыжеечных лимфоузлов отдельно фиксировали в 2,5% растворе глютарового альдегида, приготовленном на 0,1М фосфатном буфере, затем их подвергали дегидратации в спиртах возрастающей концентрации,

заливали в эпон - 812. Приготовленные на улыратоме «LKB-5» срезы толщиной в 0,3 мкм, контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца. Исследования проводили в лаборатории электронной микроскопии ЦНИЛ Российского госмедуниверситета.

Методика денситоморфометрии

С помощью аппаратно-программного комплекса «МЕКОС-Ц1» определяли размеры изучаемых структур (в мкм) и их площади (в мкм2).

Дополнительные методы клинических исследований

Кроме Стандарта обследования, состоящего из общепринятых клинических, лабораторных и инструментальных методов, всем больным в динамике определяли ЛИИ, параметры неспецифической резистентности, цитологические и микробиологические показатели перитонеального экссудата в пробах, взятых во время операции, через сутки и на 5-е сутки. Кроме того, изучали моторную активность ЖКТ методом чрескож-ной фоноэнтерографии.

После лапаротомии и ревизии брюшной полости уточняли причину перитонита, его распространённость, брали мазки и экссудат для микробиологического исследования, оценивали тяжесть состояния и прогноз перитонита.

Методы статистической обработки результатов исследования

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием компьютерной программы «Биостат», (версия 4.03, 1998г.). Вычислены показатели: средняя арифметическая (X), стандартное отклонение (о), стандартная ошибка средней (ах), медиана, min и шах. Использованы парный критерий Стьюдента и критерий Стью-дента для множественных попарных сравнений с поправкой Бонферро-ни. Для отдельных показателей выборок определены медиана (Me), 25-й и 75-й процентили (р25, р75), используя программу «Excel 2003»; различия между группами в этом случае определяли, применяя критерий Крускала - Уоллиса (при р<0,05, попарные множественные сравнения проводили по критерию Данна); использованы также критерий %-квадрат и точный критерий Фишера (последние - для анализа таблиц сопряженности).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты экспериментальных исследований в контрольной группе животных (без перитонита)

Сравнительный анализ динамики результатов исследования в 4-х

сериях контрольной группы показал существенную разницу в клеточном составе перитонеальной жидкости у животных 1-й и 3-й серий, по сравнению со 2-й и 4-й сериями. Это касалось, в первую очередь, макрофагов («перфторофагов») и нейтрофильных гранулоцитов, что, по нашему мнению, связано с воздействием перфторана и озона. Плотность макрофагов в мазках достоверно выше в 1-й и 3-й сериях до 7-х суток эксперимента, особенно, на 1-2-е сутки, но к 14-м суткам экспериментов не отличалась от нормы (табл. 7). Количество их увеличивалось более чем в 2 раза, и в 1-й серии на 1-е сутки достигало 7,64±1,03 (у интактных крыс - 3,78±0,97 на площади мазка в 8000 мкм2). В 3-й серии примерно такая же картина.

Таблица 7

Динамика мононуклеарных фагоцитов (Х±а)

Сроки Серии

1 -я серия 2-я серия 3-я серия 4-я серия Интактн.

1 сутки 8,36+1,43** 3,88+1,36 9,1+1,20** 3,7710,67 3,88+1,17

2сутки 8,77+1,30** 3,33+1,0 9,5+1,19** 3,1110,60 3,8811,17

Зсутки 7,88+1,05** 4,5+1,20 8,3611,80** 4,22+0,97 3,8811,17

7сутки 6,3711,06* 5,2810,95 7,011,30** 4,8711,12 3,8811,17

14 сутки 4,5710,53 3,87+0,83 4,71+1,11 4,2810,75 3,88+1,17

Примечание: Х- среднее, а — стандартное отклонение; *-р<0,05 по сравнению с 4 серией, #-р<0,05 по сравнению с интактными животными.

Усиливалась миграция эозинофилов, количество их, по сравнению с интактными животными, увеличивалось (Ме=2, р25=1, р75=2, тт=0, тах=3; р<0,05), в контрольной серии - (Ме=0, р25=0, р75=0, шт=0, тах=1). Во 2-й и 4-й сериях несколько была выражена реакция со стороны нейтрофильных лейкоцитов: во 2-й серии их количество на 1-2-е сутки было выше, чем у интактных крыс (табл.8).

Таблица 8

Динамика КЛ перитонеальной жидкости (Х±а)

Сроки Серии

1 -я серия 2-я серия 3-я серия 4-я серия Интактн.

1 сутки 3,3611,02* 6,1111,05* 4,011,05 4,8811,05 4,11+1,05

2сутки 2,88+0,78* 6,3710,74** 3,1210,64* 4,69+1,26 4,11+1,05

Зсутки 4,0+0,70 4,88+0,92 4,81+1,25 4,56+1,32 4,11+1,05

7сутки 4,010,75 4,5710,97 4,1310,83 4,6210,74 4,1111,05

14сутки 3,1410,69* 4,12+0,64 3,5710,78 4,5710,97 4,11+1,05

Примечание: X - среднее, с - стандартное отклонение; *-р<0,05 по сравнению с 4 серией, *-р<0,05 по сравнению с интактными животными.

Легкий нейтрофильный лейкоцитоз в перитонеальной жидкости, который сохранялся у крыс 2-й серии до 2-х суток, на 3-й сутки сменился на слабую лимфоцитарную реакцию, что является результатом воздействия озонированного физиологического раствора.

При исследовании параметров неспецифического иммунитета была обнаружена их существенная динамика также в 1-й и 3-й сериях (при введении озонированного перфторана и перфторана). Количество лейкоцитов крови увеличивалось на 1-3 сутки во всех сериях, кроме 4-й серии. Показатели фагоцитарного блока также были повышены: при этом во 2-й серии отмечалось увеличение только ФЧ, а в 1-й и 3-й сериях - обоих показателей - ФИ и ФЧ; причём во 2-й серии на 2-е и 7-е сутки, в 3-й серии - с 1-х по 7-е сутки, а в 1-й серии -показатели ФАЛ до конца экспериментов оставались высокими (табл. 9).

Таблица 9

Динамика ФЧ (в %) в группе контрольных животных (Х±и)

Сроки Серии

1 серия 2 серия 3 серия 4 серия Интактн.

1 сутки 96,3+1,5** 85,3±2,7 95,2+1,3** 81,17+3,4 84,78+2,9

2сутки 97,3±1,2** 89,5+4,3* 97,0+1,2** 86,2±1,17 84,78±2,9

3сутки 96,1±1,4*# 84,7±3,01 96,2±1,9*# 82,5±2,88 84,78+2,9

7сутки 94,6+2,16** 89,5±3,7** 94,3±2,3*# 82,8+2,71 84,78±2,9

14сут. 91,2+1,17** 87,3±2,9 87,5+2,4 85,0+1,41 84,78+2,9

Примечание: Х- среднее, а - стандартное отклонение; *-р<0,05 по сравнению с 4 серией, п-р<0,05 по сравнению с интактными животными.

Количественный СЦП КБ имел высокий уровень в сериях с перфто-раном, и, особенно, с озонированным перфтораном. При введении озонированного перфторана стимулировалась также активность МПО, сохраняясь высокой до 3-х суток наблюдений.

Таблица 10

Динамика бактерицидной активности сыворотки (%, Х±а)

Сроки Серии

1 серия 2 серия 3 серия 4 серия Интакт.

1 сутки 63,4+1,14** 47,2+1,3 62±0,71 ** 46,4±1,5 : 47+1,22

2сутки 76,2+2,05** 50,4+1,14** 66,4+1,51*» 46,6+1,5 47±1,22

Зсутки 60,4+1,52** 48,4+1,14 57,4+1,34** 48,4+1,3 47+1,22

7сутки 51,4+2,51** 48,3+2,19 48,6+1,14 46,8±0,8 47+1,22

14сутки 52,2+0,83** 48,2±0,83 49,2±0,83* 48,0±1,0 47+1,22

Примечание: Х- среднее, а - стандартное отклонение; *-р<0,05 по сравнению с 4 серией, #-р<0,05 по сравнению с интактными животными.

Уровни БАС и лизоцима были высоки в 1-й и 3-й сериях, но более в серии с озонированным перфтораном (табл. 10).

Некоторые аспекты фармакокинетики перфторана при внутри-брюшном его введении

При микроскопии мазков, окрашенных по предложенной нами методике, обнаруживались свободные частицы тёмно-фиолетового цвета; такие же частицы выявлялись на поверхности и в цитоплазме макрофагов и на мембранах эритроцитов. В цитоплазме отдельных макрофагов определялись неокрашенные частицы, которые при захвате макрофагами теряли оболочку из проксанола, поэтому и способность к окрашиванию. Через 24 часа резко возрастало количество «перфторофагов». Большая часть частиц после фагоцитоза не окрашивалась, но редко встречались мелкие частицы фиолетового цвета. Микроскопия замороженных срезов указывала на наличие частиц перфторана в синусоидах красной пульпы селезёнки. Через 72 часа количество перфторофагов увеличивалось в синусоидах красной пульпы селезёнки и встречались в промежуточных синусах брыжеечных лимфатических узлов. В препаратах печени появление перфторана мы наблюдали (в цитоплазме купферовских клеток) только на 4-7-е сутки после внутрибрюшного введения. В сроки 48-72 часа после инфузии перфторана, селезёнка крыс увеличивалась (размеры и масса) в 1,4 - 1,6 раз.

При внутрибрюшном введении перфторана, начиная с первых часов, происходило его всасывание в микрогемо- и лимфоциркуляторное сосудистое русло через стоматы брюшины. Попадая в брюшную полость, перфторан вызывал усиление миграции макрофагов, которые захватывая частицы эмульсии, становились более активными. Эта гипотеза нами была проверена и подтверждена в эксперименте при изучении фагоцитарной активности макрофагов в отношении частиц китайской туши (в разведении 1:500), введённой в брюшную полость в 2-х отдельных сериях: в одной, смешивая с перфтораном, в другой - с физиологическим раствором (контроль). Выяснилось, что активность макрофагов (ФИ) в серии с перфтораном была в 2-2,5 раза выше, чем в контроле.

Таким образом, эксперименты показали, что озонированный перфторан оказывает более выраженное стимулирующее влияние на факторы неспецифической резистентности, чем озонированный физиологический раствор и перфторан без озона. Кроме того, озонированный перфторан, в отличие от озонированного физиологического раствора, способствует усилению миграции и функциональной активности пери-тонеальных мононуклеарных фагоцитов, которые являются активными

фагоцитирующими клетками и «санитарами» в очагах воспаления, очищающими здоровую ткань от детрита. Выявленные качества озонированного перфторана позволили нам предложить его не только как стимулятор неспецифического иммунитета, но и в лечении гнойных перитонитов.

Результаты экспериментальных исследований у животных опытной группы (с экспериментальным перитонитом)

При оценке результатов экспериментальных исследований в опытной группе одним из показателей эффективности методики служила выживаемость животных. Показатели 1-й серии достоверно отличались в позитивную сторону от результатов остальных трёх серий: по ходу экспериментов в 1-й серии пало 4 (5,2%) крысы. Несколько выше была летальность во 2-й и 3-й сериях, где с 1-й по 14-е сутки погибло соответственно 19 (25,33%) и 17 (22,67%) животных (р=0,002 и р=0,005 по сравнению с 1-й серией). Всего из эксперимента выбыли 82 крысы, причем 42 (56,0%) из них - в 4-й серии (табл.2).

Макроскопическая картина органов брюшной полости после введения озонированного перфторана на фоне каловой взвеси (1-я серия) на всех этапах исследования была существенно лучше, чем во всех остальных 3-х сериях (рис. 1 и 2).

У 70 (93,3%) крыс 1-й серии распространённый перитонит не развивался, а ограничивался охватом одной, у 63 животных (84,6%) -двух областей. Чаще всего воспалительный очаг обнаруживался в нижнем этаже брюшной полости. Только в 5 (6,7%) случаях наблюдалось распространение инфекционного процесса и развитие разлитого гнойного перитонита. У крыс 1-й серии на 1-е сутки в брюшной полости обнаруживали 0,4-0,7 мл мутноватой жидкости с молочным оттенком, а визуальные изменения внутренних органов сводились к увеличению размеров селезёнки, лёгкому отёку стенки подвздошной кишки в нижней 1/3 и набуханию брыжеечных лимфатических узлов. У отдельных животных на 3-7-е сутки обнаруживали мелкие абсцессы диаметром 2-Змм, в редких случаях (у 6 животных - 8%) - нежные рыхлые спайки.

В отличие от первой, во 2-й серии у 20 (26,7%) животных развился распространенный гнойный процесс, который охватывал всю брюшную полость (%2= 9,408; р = 0,002, по сравнению с 1-й серией). При введении озонированного физиологического раствора в ранние сроки эксперимента обнаруживали 1-2 мл гнойного экссудата (рис. 1, б), абсцессы имели размер до 8-12 мм в диаметре; с 3-х суток обнаруживались спайки, а после 7 суток они были отчётливо выражены (рис. 2, б). Тонкая

а) 1 -я серия

г) 4-я серия

кишка была отёчная и атоничная на большом протяжении, в просвете её определялось желтоватое жидкое пенистое содержимое._

Рис. 1. Макроскопическая картина развития калового перитонита у крыс на 2-й (б, в) и 3-й (а, г) сутки экспериментов.

в) 3-я серия

У животных 3-й серии (перфторан без озонирования) на 1-е сутки определялся не геморрагический выпот, а мутноватая жидкость молочного оттенка со следами перфторана (рис. 1, в). Изменения селезёнки и отёчность стенки тонкой кишки и брыжеечных лимфоузлов также были более выражены, чем в 1-й серии (картина примерно такая же, как у крыс 2-й серии (распространённый перитонит -в 22,7% случаев; при сравнении 2-й и 3-й серий, (%2)р—0,705), но спаек меньше (рис.1, в; 2, в).

Наиболее ярко выраженная картина гнойного перитонита развивалась при введении в брюшную полость каловой взвеси и физиологического раствора (4-й серия). Крысы этой серии с 1-х суток были вялые, шерсть взъерошена и выражена одышка; на 1-5-е сутки обильно пили воду, а затем переставали принимать пищу и, были заторможены. В течение первых 7-ми суток эксперимента отмечался массовый падёж животных (табл. 2). У крыс 4-й серии в брюшной полости на 1-2-е сутки эксперимента определялась мутная геморрагическая жидкость с запахом, а на 3-7-е сутки - гнойно-фибринозная жидкость и большое количество

абсцессов размерами в горошину; брюшина тусклая, сальник скомкан, имел синюшно-багровый цвет, в складках определялись инфильтраты

Рис. 2. Выраженность спаечного процесса у крыс опытной группы на 14-е сутки экспериментов.

в) 3-я серия

г) 4-я серия

Тонкая кишка была отёчная, атоничная. Уже к концу 1-х суток у отдельных животных в складках сальника и между петлями тонкой кишки определялись гнойные очаги. На 1-2-е сутки находили нежные, в последующем определялись продольные и поперечные шнуровидные и плоскостные спайки, в их складках - абсцессы. У выживших крыс на 7-14-е сутки органы брюшной полости были во множественных спайках, которые образовывали конгломераты (рис. 2, г).

Цитологическая картина перитонеальной жидкости у животных 4-й серии характеризовалась на 1-е сутки явным повышением в ней плотности нейтрофильных гранулоцитов (рис. 3, г). Но после 3-х суток отмечалось их неуклонное снижение, которое подтверждало дальнейшее распространение гнойного процесса, прогрессирование перитонита и нарастание интоксикации. На этом фоне снижалась фагоцитарная активность лейкоцитов. В перитонеальных мазках определялись дистро-

фические лейкоциты с множеством не переваренных микроорганизмов (рис. 3, г). На 1-е сутки количество деструктивных клеток и эозино-фильных лейкоцитов увеличивалось более чем в 10 раз. На 2-е сутки доля деструктивных клеток составляло более 20 %, фибробластов-около 8,5 % (в 1-й серии на данный срок доля первых составляла 5,4 %, а фибробластов-всего лишь 1,2 %, во 2 серии-соответственно 10 % и 7,3 %).__

" ч,»*-.»« ♦ 1 О * » 4 5> »о + * ° Г щ • N

а) 1-я серия б) 2-я серия

1.....-А?.. * г* ...... * 1 ¿У1.';' Ш\ Н

в) 3-я серия | г) 4-я серия

Рис. 3. Цитологическая картина перитонеальной жидкости у крыс

опытной группы на 2-е сутки экспериментов. Окраска по Романовскому-Гнмза в нашей модификации. Увел.: хбОО.

Таким образом, изменения состава клеток и их плотности в пери-тонеальном экссудате, отчетливо коррелировали с тяжестью воспалительного процесса, что свидетельствовало о наименьшей выраженности его у крыс 1-й серии. При этом в 1-й и 3-й сериях более характерна была реакция мононуклеарных фагоцитов (рис. 3, а, в). Внутри макрофагов и нейтрофилов обнаруживались набухшие микроорганизмы в стадии переваривания. В цитоплазме отдельных макрофагов видны были

фагоцитированные нейтрофильные лейкоциты и обломки клеток, что указывало на их высокую функциональную активность. В 1 -й серии на 1-е сутки эксперимента иногда определялись внеклеточные скопления микроорганизмов, а в последующие сроки этого не наблюдалось. Во 2-й и 3-й сериях скопления микроорганизмов находили до 3-х, на отдельных препаратах - до 7-х суток, а в 4-й серии - во все сроки наблюдений.

Выраженность спаечного процесса в сериях опытов росла пропорционально увеличению количества фибробластов в перитонеальной жидкости, что в наибольшей степени выражено было также в 4-й серии. Напротив, в 1-й (особенно) и 3-й сериях количество фибробластов было значительно меньше. Вместе с тем, в этих сериях отмечалось повышение числа макрофагов (перфторофагов), которые активно фагоцитировали детрит и микроорганизмы, кроме того, сдерживали миграцию фибробластов, тем самым, возможно, и развитие спаечного процесса.

Морфологическая гистоструктура стенки тонкой кишки (рис. 4, а) и брыжеечных лимфатических узлов после введения озонированного I перфторана отличалась от картины животных других серий тем, что во все сроки деструктивные изменения в тканях были выражены значительно меньше, и уже к 14-м суткам картина была близка к гистост-руктуре животных контрольной группы.

Рис. 4. Слизистая оболочка и лимфоидная бляшка подвздошной кишки крыс опытной серии на 2-е сутки экспериментов. Окраска по Романовскому-Гимза в нашей модификации (а) и гематоксилином-эозином (б). Увел.: хЮО.

Аналогичные результаты получены при электронно- микроскопических исследованиях. В 1-й серии дистрофические изменения клеток регионарных иммунных органов и эндотелия их микрососудов и сину-соидов выражены в меньшей степени, а к 7-м суткам признаки острой

фазы воспаления вовсе не наблюдались, в то время, как в серии с озонированным физиологическим раствором (2-я серия) они носили прогрессирующий характер с первых суток и на всех этапах развития экспериментального перитонита (рис. 5).

а) 1-я серия: малые лимфоциты в б) 2-я серия: лимфоциты с по-куполе лимфоидного узелка вреждениями в окружении макрофага_

Рис. 5. Лимфоциты корковой зоны брыжеечного лимфатического узла крысы на 1-е сутки перитонита после воздействия озонированного перфторана (а) и озонированного физиологического раствора (б). Элек-тронограмма, увел.: х 10000.

В динамике развития калового перитонита небезынтересные данные были получены при микробиологических исследованиях проб перитоне-ального экссудата. Для сравнения был изучен микробный пейзаж введённой крысам 5% каловой взвеси и наблюдали следующую картину: на агаре Эндо образовались фуксиново-красные колонии округлой формы с металлическим блеском диаметром 2-Змм и с ровными краями (Е. coli) и бесцветные колонии, склонные к сливному росту (Р. vulgaris). При микроскопии мазков обнаружены грамотрицательные палочки. На Ж-СА -мутные округлые ровные колонии (S-формы) кремового цвета, диаметром от 0,5 до 2 мм. В мазках - грамположительные кокки, расположенные гроздьями (Staphylococcus) или цепочками (Streptococcus), или же парами (Enterococcus). На КА - сплошной рост полупрозрачных и непрозрачных зернистых колоний, в мазках, окрашенных по Граму, - грамотрицательные палочки и грамположительные кокки, двухконтурные образования с зернистым содержимым и псевдомицельные нити (Candida albicans). На ЩА, наряду с мутными зернистыми колониями, образовались прозрачные, слегка голубоватые колонии, гладкие, с ровными краями, гомогенные в проходящем свете. При микроскопии - слегка изогнутые, грамотрицательные палочки небольшого размера (Aeromonas). Титр микробных тел 5% каловой взвеси составлял 2x108 м.к. в 1мл.

У крыс 4-й серии микробиологическая картина перитонеальной жидкости в условиях развивающегося перитонита (каловая взвесь + физиологический раствор) прослежена лишь до 7-х суток, т.к. до 14 суток преобладающее большинство крыс не доживало.

Рис. 6. Результат микробиологического исследования на 1-е сутки экспериментов. Характер роста колоний на КА (верхний ряд: слева - 1-я серия, справа - 2-я серия; нижний ряд: слева - 3-я серия, справа - 4-я серия).

На всех использованных средах в 1-е сутки отмечался сплошной

ползучий рост. Культуральные свойства были выражены нечетко. Такая же картина роста на чашках Петри отмечалась и на 2-е сутки: сплошной рост колоний на кровяном и щелочном агарах. Обильный рост культуры не давал возможность определить форму колоний, так как вся поверхность ЩА в эти сроки и до 7-х суток была сплошь проросшая Рг. vulgaris. В мазках также определялось значительное количество Е. coli и Staphylococcus aureus.

Принципиально отличалась микробиологическая картина экссудата у животных 1-й серии. На первые сутки на твердых питательных средах отмечался рост от 3 до 8 колоний S-формы, диаметром не более 2-3 мм. Микроскопия мазков из выросших небольших колоний микроорганизмов, окрашенных по Грамму, подтверждали рост Е. coli, Pr. vulgaris, Candida albicans и Staphylococcus. КОЕ составило 2х103 м.к. в 1 мл. К 3-м суткам, на отдельных питательных средах, прорастали лишь единичные колонии в S- форме, а на ЩА и Ж-СА роста микроорганизмов вовсе не

i

lV-г,

было. Изучение морфологии микроорганизмов и ферментативной активности указывали на наличие E.coli и Pr.vulgaris с титром ЗхЮ2 м.к. в 1 мл. Другая микрофлора не обнаружена. На 7-14-е сутки посевы на питательные среды роста какой-либо флоры не давали. А во 2-й и 3-й сериях, по сравнению с 1-й, рост культур был более существенным (рис. 6, 7), но скудным, чем в 4-й серии (рис. 6).

Рис. 7. Посевы проб из брюшной полости на среду Эндо у крыс опытной группы на 2-е сутки эксперимента (слева -1 серия, справа - 2 серия).

В частности, во 2-й серии на 1-е сутки (среда Эндо) был отмечен сплошной рост фуксиново-красных колоний с металлическим блеском. Обильный рост таких колоний сохранялся и при разведении материала в 1:1000. На КА наблюдался рост мелких колоний в S-форме и ползучий рост колоний в R-форме. Обильный рост колоний в S- и R-форме наблюдался на ЩА. На Ж-СА также дал обильный рост колоний в S-форме. Выросшие культуры были идентифицированы как Е. coli, Pr. vulgaris, Staphylococcus, Steptococcus, Candida albicans. Примерно такая же картина наблюдалась в 3-й серии. Титры микробных клеток в пери-тонеальных пробах во 2-й и 3-й сериях (на все сроки эксперимента) на порядок выше, чем в 1-й серии, но значительно ниже, нежели в 4-й серии.

Изученные параметры факторов неспецифической резистентности в условиях экспериментального перитонита также свидетельствовали о преимуществах применения озонированного перфторана (1-я серия) по сравнению со всеми остальными сериями, особенно с 4-й серией. Через сутки после инфузии озонированного перфторана на фоне введения 5 % каловой взвеси отмечалось увеличение количества лейкоцитов крови, при этом ФИ существенно не менялся. СЦП интрацеллюлярных КБ сохранялся на уровне контроля; несколько была повышена активность

МПО нейтрофилов и БАС крови, но уровень сывороточного лизоцима, тем не менее, снижался.

Рис. 8. Показатели БАС (в %) по срокам и сериям экспериментов в опытной группе животных.

Через 2 суток у крыс 1-й серии КЛ не отличалось от параметров интактных животных, но показатели фагоцитарного блока начинали несколько снижаться. На этом фоне БАС крови и уровень лизоцима продолжали расти (рис. 8).

На 3-й сутки наблюдалась вторая волна увеличения КЛ, а показатели ФАЛ снижались. Уровень лизоцима к 3-м суткам превышала контрольные показатели. На 7-е сутки тенденция сохранялась - увеличение количества лейкоцитов, снижение ФИ и ФЧ, повышение БАС. К 14-м суткам КЛ оставалось выше контроля, но были несколько снижены, по сравнению с контролем, показатели ФАЛ, СЦП активности КБ и МПО. Но во 2-й и, особенно, в 4-й серии, показатели ФАЛ, интрацеллюлярной и сывороточной микробицидности были ниже, чем в 3-й серии (серия с перфтораном) и значительно ниже показателей 1 -й серии (серия с озони-

Рис.9. Динамика показателей ФЧ (в %) у крыс в сериях опытной группы по срокам экспериментов.

В целом выявлена была общая закономерность, состоящая в том, что прогрессирование гнойного перитонита сопровождалась более глубокими изменениями параметров неспецифического иммунитета (рис. 8, 9).

При анализе полученных результатов становится очевидным некоторое лечебное действие перфторана и озонированного физиологического раствора в условиях экспериментального перитонита. При этом более выраженный лечебный эффект оказывал озонированный перфто-ран

Таким образом, исследования при экспериментальном каловом перитоните по всем параметрам свидетельствуют о высокой эффективности внутрибрюшного введения озонированного перфторана в целях санации, поддержания иммунного статуса, предупреждения развития послеоперационного пареза кишечника и спаечного процесса брюшной полости, снижения показателей летальности (р=0,00 по сравнению со 2-й и 3-й сериями). Полученные результаты позволили рекомендовать данную методику для применения в клинической практике.

Результаты клинических исследований

Объём хирургического вмешательства включал: 1) устранение источника перитонита; 2) санация и лаваж брюшной полости, рациональное её дренирование; 3) мероприятия по борьбе с парезом кишечника (декомпрессия) и 4) завершение первичной операции с определением дальнейшей тактики ведения больного.

У больных основной группы, кроме этого, проводилось дополнительное орошение брюшной полости озонированным перфтораном из расчёта 1 мл/кг массы тела и внутривенное введение озонированного перфторана из того же расчёта. Для этого, после стандартного лаважа, дополнительно промывали брюшную полость 0,5-1 л физиологического раствора (если для лаважа был использован не физиологический раствор, а другой состав), зажимали дренажные трубки и орошали все отделы брюшной полости озонированным перфтораном с помощью шприца с толстой иглой, после чего ушивали лапаротомную рану. Зажимы с дренажей снимали через 1,5-2 часа после операции. В остальном послеоперационное лечение больных с перитонитом в основной и контрольной группах принципиально не отличалось. С учётом тяжести перитонита, 3 больным озонированный перфторан вводили в брюшную полость через дренажи повторно, на 2-е сутки после операции.

При перитонитах, развившихся после перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, чаще всего выявлялись значительное коли-

чество экссудата с примесью желудочного содержимого, вздутие желудка и тонкой кишки, атония и растяжение кишечных петель газами и жидким содержимым. Когда распространённый гнойный перитонит носил явно выраженный характер, что в наших наблюдениях встречалось в 43,75% случаев, определялись отёчность и атония стенки кишки на большом протяжении, инъецированность сосудов париетальной и висцеральной брюшины, а на поверхности её - множественные фибринозные наложения. При этом степень преимущественного поражения того или иного отдела кишечника зависела от характера и давности осложнения, приведшего к развитию перитонита.

При деструктивных аппендицитах у 10 (40%) из 25 пациентов наблюдалась картина местного неотграниченного перитонита, а у 15 больных перитонит носил распространённый характер, что зависело от возраста больного, его иммунного статуса и времени, прошедшего от начала заболевания до поступления в стационар. При деструктивных холециститах операции задерживались из-за поздней обращаемости и вследствие безуспешных попыток разрешения патологического процесса консервативной терапией. При перитоните, развившемся на почве деструктивного холецистита, среди возбудителей гнойного процесса микрофлора кишечной группы и анаэробы встречались реже.

В исследуемые группы вошли больные с местным и распространенным фибринозно-гнойным перитонитом (рис. 10)._____

) - *• г: »-- . < « - - 4 -

г * - * * V

Рис. 10. Мазки из брюшной полости больных при перитонитах разной этиологии. Окраска по Романовскому-Гимза в нашей модификации. Увел.: х400.

У 4 человек из них, при гнойном процессе в тазовой области и деструктивном холецистите, проведены операции по устранению источника перитонита малоинвазивным (видеолапароскопическим) способом.

При атонии кишечной стенки, когда диаметр просвета тонкой кишки не превышал 3,5-4см, обходилось зондированием желудка, в остальных случаях вводили назо-интестинальный зонд на 50-70см за связку Трейца. В основной группе декомпрессию ЖКТ в послеоперационном периоде проводили 6 (25,0%) больным, а в контрольной группе такая необходимость возникла у 14 (58,3%) пациентов (развитие пареза кишечника снижалось на 33,3%,=4,2; р=0,04), в том числе у 6 больных на 2-е сутки (критерий Фишера, р=0,022). На 2-е сутки после операции им проводили назо-интестинальную интубацию с лекарственной стимуляцией моторики кишечника. В случаях, когда перитонит ограничивался охватом не более 1-2 областей брюшной полости, или же давность распространённого перитонита до оперативного вмешательства не превышала 12-24-х часов, в послеоперационном периоде у больных основной группы проводили декомпрессию желудка.

У больных контрольной группы, при подобных случаях, нередко приходилось повторное проведение желудочной или кишечной (в 2 случаях) декомпрессии назо-гастральным (-интестинальным) интубирова-нием и лекарственной стимуляцией моторики кишечника. Причиной служил развивающийся послеоперационный парез кишечника при отсутствии отделяемого через установленный во время операции зонд. Объективно: не было улучшения состояния, больные отмечали вялость и тошноту, а на фонознтерограмме отсутствовали признаки перистальтики кишечника (определялись шумы с амплитудой ниже -50 Дб). УЗ или рентгенологические исследования указывали на признаки послеоперационного пареза кишечника.

Динамика факторов неспецифического иммунитета прослежена нами в основной и контрольной группах с момента поступления до 5-х суток и сопоставлена со средними показателями, полученными нами у здоровых добровольцев. Изученные исходные (до начала лечения) средние статистические показатели ФАЛ, цитохимически выявляемых КБ, МПО нейтрофильных гранулоцитов, БАС и лизоцима крови были очень близки в основной и контрольных группах и существенно отличались от таковых у обследованных добровольцев (которые приняты нами за норму).

КЛ крови превышало норму 1,5-3,5 раза, при этом снижалось число функционально активных полинуклеарных фагоцитов. СЦП свиде-

тельствовали об угнетении функции интрацеллюлярных микробицид-ных систем (рис.11), а БАС крови падала в среднем на 31 %, уровень лизоцима - более чем в 2 раза.

щщ

а) лейкомасса больного с местным неограниченным перитонитом, снижение активности МПО б) лейкомасса больного с распространённым гнойным перитонитом, истощение МПО активности

Рис. 11. Интрацеллюлярные гранулы МПО нейтрофильных гранулоци-тов. Исходные показатели. Окраска бензидином. Увел.: хбОО.

К 3-м суткам после операции на фоне лечения отмечена частичная коррекция указанных показателей, однако в основной группе они достоверно превосходили данные контрольной группы. К 5-ым суткам в основной группе показатели изученных факторов неспецифического иммунитета практически приближались к норме (рис. 12, а), а в контрольной группе оставались ещё существенно угнетёнными (12, б).

Рис. 12. Ферментативная активность лейкоцитов на 5-е сутки с начала комплексного (а) и стандартного (б) лечения у больных с распространённым гнойным перитонитом. Окраска бензидином. Увел.: хбОО.

Микробиологические исследования показали, что качественный и количественный микробный состав взятой жидкости зависел от источ-

а) умеренная насыщенность окраски ПО-гранул лейкоцитов

б) большинство лейкоцитов с низким содержанием фермента

ника и причины перитонита, сроков заболевания, распространённости и возраста больных. Микробный состав был наиболее разнообразен и агрессивен, когда источником перитонита была деструкция дистального отдела подвздошной кишки и толстой кишки. В этих случаях на среде Эндо вырастали округлой формы фуксиново - красные колонии Е. coli и бесцветные колонии P. vulgaris, на КА зернистые колонии давали сплошной рост (рис. 13)._

ifiä; ■■'■■■

а) культура на кровяном агаре б) желточно-солевой агар

Рис. 13. Сплошной рост колоний на питательных средах. Проба из брюшной полости больного распространённым гнойным перитонитом, взятая во время операции.

При микроскопии мазков выявлялись грамположительные и - отрицательные кокки, а также Candida albicans. На ЖСА отмечался рост круглых ровных контуров колоний, из которых при микроскопии дифференцировали Staphylococcus, Streptococcus и Enteroccus. На ЩА выявляли Aeromonas, на среде Вильсона - Блер обнаруживали анаэробы. Менее агрессивная микробная флора выявлена при перитоните, обусловленном перфоративной язвой желудка и деструктивным холециститом.

В основной группе больных после орошения брюшной полости озонированным перфтораном, уже через сутки посевы на питательные среды роста не давали, к 3-м суткам отделяемое из брюшной полости практически полностью прекращалось, в мазках жидкости из трубок не обнаруживали каких-либо микробов.

У пациентов контрольной группы в 13 (54,2 %) случаях из 24 на 3-и сутки также отделяемое прекращалось, или было незначительным по объему и прозрачным; посевы его на микрофлору также роста не давали. Это были больные, у которых изученные показатели тяжести перитонита соответствовали лёгкой степени и по распространённости охва-

тывапи не более 2-х областей брюшной полости (ЛИИ до 3 - 3,5, ИБП - до 13 баллов, МИП - менее 21 балла).

Совсем иная микробиологическая картина перитонеального экссудата на 3-й сутки наблюдалась у остальных 11 больных (45,8 %) контрольной группы. У 9 из них степень контаминации составляла 0,5 до 5,6 х(105) м.к./мл, у 2-х больных титр достигал 2 х(106) м.к./мл. У последних отмечен обильный рост на средах Эндо, Ж-СА, КА и МПБ. На твердых средах выросли колонии Б - и К. - формы с ползучим ростом, в МПБ - помутнение и образование индола и сероводорода. При микроскопии идентифицированы грамотрицательные палочки и грамположи-тельные кокки, а также псевдомиценальные нити кандид. У 5 больных данной подгруппы потребовались релапаротомии. На 5-е сутки у этих больных даже после повторных хирургических вмешательств и санаци-онных мероприятий с антибактеральной терапией, отмечался рост от 25 до 6-12 колоний. В целом, микробиологические исследования подтвердили, что подключение к стандартному лечению орошения брюшной полости озонированным перфтораном приводило к эффективной её санации в более ранние сроки.

При благоприятном течении послеоперационного периода, у больных с острым гнойным перитонитом контрольной группы (62,5%), на фоне проводимой стандартной терапии, удавалось добиться улучшения гемодинамики и реологических свойств крови и нормализации ОЦК на 3-4-е сутки после операции.

Таблица 11

Сроки восстановления гемодинамических показателей

Группы больных Сроки восстановления

на 1 -2 сут. | 3-4 сут. | >5 суток

число больных (%)

Основная - 24 (100%) 11 (45,8%) 10(41,7%) 3 (12,5%)

Контрольная - 24 (100%) 3 (12,5%) 12(50,0%) 9 (37,5%)

Х2= 7,753; р = 0,021

Эти показатели у 11 (45,83%) больных основной группы восстановились на 1-2-е сутки после операции, а ещё у 10 (41,7%) - на 3-4-е сутки (с 1-х по 4-ые сутки - 21, что составляет 87,5%), в остальных случаях - к концу 4-х (у 1 больного) и в 2 случаях- на 5-е сутки (табл. 11).

Особое место в стандартном лечении больных разлитым гнойным перитонитом отводилось антибактериальной терапии.

В контрольной группе больные с местным неотграниченным гнойным перитонитом получали антибактериальную терапию в среднем 3,93

± 0,73 дня (3-5 дней), а с распространённым перитонитом - 7,8±1,47 дней (6-10 дней; п=10). В 5 случаях, на 3-й сутки с начала лечения, возникла необходимость проведения коррекции курса антибактериальной терапии с учётом динамики состояния больного и результатов микробиологического исследования. Снижение эффективности антибактериальной терапии и развитие послеоперационного пареза кишечника у больных контрольной группы было связано с гипоксией тканей на фоне нарушения микроциркуляции, ацидозом, продолжающейся эндогенной интоксикацией и ослаблением иммунной защиты организма.

У больных основной группы при неотграниченном местном перитоните антибактериальную терапию проводили краткими курсами длительностью до 2 суток (Ме=2, р25=1, р75=2; р=0,000). При распространённом гаойном перитоните, в связи с улучшением состояния больных и нормализацией показателей температуры тела, ЧСС, ЧДЦ, лейкоцитоза и сдвига в лейкоцитарной формуле, курс антибактериальной терапии прекращали на 4-6-е сутки (проводили в среднем - 5,09±0,7 дней; п=11, р=0,000). В данной группе в 70,8 % случаях ограничивались проведением антибактериальной терапии одним препаратом.

Одними из грозных осложнений в раннем послеоперационном периоде, являлись послеоперационная спаечная кишечная непроходимость и развитие третичного перитонита, требующие, как правило, неотложной релапаротомии. В наших наблюдениях релапаротомии в основной группе не потребовались, а в контрольной группе повторные операции проведены у 5 больных (20,8 %; критерий Фишера, р=0,05). Показаниями к релапаротомии у больных в данной подгруппе служили продолжающийся перитонит и кишечная непроходимость. Диагноз: «Послеоперационная кишечная непроходимость» подтвердился у всех 5 больных контрольной группы (20,8%; критерий Фишера, р=0,05), при этом у всех больных непроходимость была обусловлена спаечным процессом, послеоперационным перитонитом. Случаев развития спаечной кишечной непроходимости (снижалось с 20,8% до 0%; критерий Фишера, р=0,05) и летальных исходов у больных в основной группы не наблюдалось. В контрольной группе, после неоднократных релапаротомий, умерли 2 больных (8,3 %; критерий Фишера, р = 0,489).

Таким образом, клинические наблюдения подтвердили результаты экспериментальных исследований, свидетельствующие о достаточно высокой эффективности внутрибрюшного введения озонированного перфторана при гнойном перитоните. Озонированный перфторан проявляет свойства как перфторана, так и озона, что позволяет рекомендо-

ать его для включения в комплексное лечение больных с гнойным перитонитом. При этом улучшаются микроциркуляция в брюшине, окси-генация тканей, гемодинамические показатели (р=0,02), санация брюшной полости. Озонированный перфторан способствует также им-мунокоррекции и предупреждает развитие послеоперационных осложнений (число парезов снижается на 33,3% (р=0,04), послеоперационный спаечный процесс - на 20,8% (р=0,05) по сравнению с контрольной группой больных); сокращаются сроки проведения антибиотикотера-пии и пребывания больных в стационаре (при местных перитонитах на 1-2 дня, распространённых - в среднем на 2-4 дня; р=0,00).

ВЫВОДЫ

1. Внутрибрюшное введение интактным животным перфторана или озонированного перфторана активизирует перитонеальные макрофаги и усиливает их миграцию в брюшную полость, данная реакция сохраняется до 7-х суток. Озонированный физиологический раствор способствует появлению легкого лейкоцитоза в перитонеальной жидкости в первые двое суток, а затем цитологическая картина нормализуется.

2. Озонированный физиологический раствор, перфторан, и особенно озонированный перфторан оказывают стимулирующее влияние на параметры неспецифической резистентности. Введение физиологического раствора не вызывает каких-либо цитологических сдвигов в перитонеальной жидкости и показателях неспецифического иммунитета.

3. Разработанный «Способ выявления перфторана в биологических тканях и жидких средах» даёт возможность окрашивать частицы эмульсии для изучения под микроскопом и позволяет выявить внутриклеточные частицы эмульсии, проследить сроки элиминации и пути циркуляции перфторана после всасывания из брюшной полости.

4. Развитие экспериментального калового перитонита у животных на фоне введения физиологического раствора характеризуется быстрым распространением воспалительного процесса и сопровождается высокой летальностью (56,0%; р=0,000). До конца эксперимента доживают животные, у которых гнойный процесс носит отграниченный характер.

5. Результаты экспериментов свидетельствуют о высокой эффективности разработанного нами способа лечения острого гнойного перитонита, заключающегося в орошении брюшной полости озонированным перфтораном, что позволяет произвести существенную коррекцию показателей неспецифической резистентности, снизить микробное число перитонеального экссудата в 102-105 раз, развитие пареза кишечника

и спаечного процесса брюшной полости в 2,5-4,5 раза по сравнению с сериями, где аналогично вводили озонированный физиологический раствор (2-я серия), перфторан без озона (3-я серия) и физиологический раствор (4-я серия). У животных опытной группы при введении озонированного перфторана показатели летальности снижаются: по сравнению со 2-й серией на 21,3% (р=0,002), с 3-й - на 16,6% (р=0,005) и с 4-й -на 50,7% (р=0, ООО).

6. Клинические испытания озонированного перфторана подтвердили экспериментальные данные о целесообразности его использования в лечении перитонита. Включение в комплекс лечебных мероприятий разработанных нами способов профилактики и лечения перитонита и его осложнений позволяет улучшить оксигенацию тканей, санацию брюшной полости и гемодинамические показатели (р=0,02); сроки антибактериальной терапии и пребывания больных в стационаре сокращаются на 1-2 дня при местном и 2-4 дня - распространённом перитонитах (р=0,00).

7. Внутрибрюшное и внутривенное введение больным озонированного перфторана снижает число послеоперационных осложнений (пареза кишечника на 33,3% (р=0,04), послеоперационной ранней спаечной кишечной непроходимости и прогрессирование перитонита - на 20,8% (р=0,05) по сравнению с контрольной группой, где проведено стандартное лечение), не сопровождается неблагоприятными побочными эффектами и может быть рекомендовано в широкую клиническую практику.

Практические рекомендации

1. Разработанные нами методы окраски и выявления перфторана могут быть широко использованы в патогистологических лабораториях и при проведении научных исследований.

2. В стандарт обследования пациентов с острым перитонитом рекомендуем включить исследование параметров неспецифической резистентности, что позволит определить прогноз и правильную тактику ведения больного в послеоперационном периоде.

3. Изучение микробного пейзажа перитонеального экссудата при остром перитоните позволяет корригировать антибактериальную терапию и длительность её проведения. До получения результатов микробиологических исследований, по завершению оперативного вмешательства, рекомендуем орошение брюшной полости озонированным перфтораном и его внутривенное введение.

4. Озонирование перфторана следует проводить по предложенной

. /И методике барботированием его озоно-кислородной смесью с задан-Л1 концентрацией 5000 мкг/л и скоростью подачи не более 0,5 л/мин.

5. Для предупреждения спаечного процесса брюшной полости при перетоните и после обширных операций на органах брюшной полости целесообразно внутрибрюшное орошение озонированным перфтораном сочетать с внутривенным введением его из расчета по 1 мл/кг массы тела однократно. При необходимости, рекомендуем повторно ввести в брюшную полость по дренажной трубке через 2-е суток.

6. После перенесенных гнойного перитонита и обширных абдоминальных оперативных вмешательств рекомендуем использовать озонированный перфторан с целью профилактики пареза кишечника, спайко-образования и прогрессирования гнойного процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гусейнов Т.С. Цитологическая характеристика брыжеечных лимфатических узлов белых крыс / Т.С. Гусейнов, P.M. Рагимов// Морфология.-1996.- № 2, т. 109. - С. 47-48.

2. Гусейнов Т.С. Структурные преобразования лимфоидных органов при перитоните / Т.С. Гусейнов, P.M. Рагимов, Л.С. Агаларова, М.С. Хажиханов, С.Т. Гусейнова //Морфология. -1998.-№ 3, т. 113.-С.41.

3. Рагимов P.M. Морфология стенки тонкой кишки при остром экспериментальном перитоните на фоне внутрибрюшинного введения перфторана / P.M. Рагимов, Т.С. Гусейнов // Морфологические ведомости. - 2005. -№ 1-2. - С. 36-39.

4. Голубев A.M. Применение озонированного перфторана при остром перитоните / A.M. Голубев, P.M. Рагимов, А.О. Османов // Общая реаниматология,- 2005. - № 1.- С. 9-12.

5. Голубев А.М. Острый перитонит и неспецифические факторы резистентности при введении озонированного перфторана (экспериментальное исследование)/ А.М. Голубев, Р.М Рагимов, З.Ш. Манасова, М.З. Саидов // Общая реаниматология. - 2008. - № 1 (IV).- С. 50-54.

6. Рагимов P.M. Неспецифические факторы резистентности при остром перитоните на фоне введения озонированного перфторана / P.M. Рагимов, А.О. Османов, A.M. Голубев, Х.Т. Абдулкеримов // Уральский медицинский вестник-2010. - № 1(66). - С. 65-71.

7. Рагимов P.M. Морфологическая характеристика лимфоидных фолликул тонкой кишки/ P.M. Рагимов // Материалы докладов научно-практической конференции. - Тбилиси «Мецниереба»,- 1986.- С. 38-39.

8. Гусейнов Т.С. Морфофункциональное состояние лимфатических узлов и лимфоидных узелков при воздействии экстремальных факторов/ Т.С. Гусейнов, P.M. Рагимов, H.A. Гаджиева // Всероссийский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов. - JL, 1988. - С. 34-35.

9. Рагимов P.M. Анатомия лимфатических узлов белых крыс в норме и при воздействии сероводородных ванн/ P.M. Рагимов // Клинические аспекты морфогенеза лимфатической и кровеносной систем в норме патологии и эксперименте . - Пермь, 1988,- С.74-76.

10. Гусейнов Т.С. Усовершенствованная методика окраски гистологических срезов краской Романовского-Гимза /Т.С. Гусейнов, P.M. Рагимов// Материалы объединенной научной конференции молодых ученых, специалистов и студентов ДГМА. - Махачкала, 1989,- С. 301-302.

11. Рагимов P.M. Способ приготовления гистологических препаратов лимфоузлов / P.M. Рагимов, Т.С. Гусейнов, З.Н. Бутаев // Материалы международной конференции студентов, молодых ученых и специалистов по медицине,- Махачкала, 1994,- С. 45.

12. Гусейнов Т.С. Морфология брыжеечных лимфатических узлов при экспериментальном сепсисе стафилококковой этиологии / Т.С. Гусейнов, P.M. Рагимов, М.С. Хажиханов// Материалы II Республиканской научно-практической конференции «Сепсис - актуальные вопросы в клинике и эксперименте».- Махачкала, 1997.- С. 60- 63.

13. Рагимов P.M. Морфология лимфоидных узелков тонкой кишки белой крысы при экспериментальном перитоните/ P.M. Рагимов, Т.С. Гусейнов// Материалы межвузовской научной конференции.- Махачкала, 1998. - С.153-157.

14. Рагимов P.M. Морфологическая характеристика лимфатических узлов при остром перитоните на фоне введения перфторана / P.M. Рагимов, A.M. Голубев, А.О. Османов, A.C. Алкадарский, М-Э. А. Аскеров // «Перфторорганические соединения в биологии и медицине»,- Пущино, 2001.-С.92-94.

15. Рагимов P.M. Морфология брыжеечных лимфатических узлов при введении перфторана / P.M. Рагимов, Т.С. Гусейнов, Й.Г. Гусейнов, М-Э. А. Аскеров, М.Г. Алиева // Перфторорганические соединения в биологии и медицине.- Пущино, 2001.-С. 95-96.

16. Рагимов P.M. Способ окраски лимфатических узлов / P.M. Рагимов, A.C. Алкадарский // Материалы межвузовской конференции «Изобретательство-практическому здравоохранению».-Махачкала, 2001.-С. 57-58.

17. Рагимов Р.М. Биохимические и морфологические изменения слизистой оболочки и лимфатического русла тонкой кишки при энте-ропатиях/ Р.М. Рагимов, Т.С. Гусейнов, Э.Р. Нагиев, Г.В. Султанов // Материалы международной научной конференции «Биохимия медицине». - Махачкала, 2002,- С. 131-132.

18. Рагимов Р.М. Морфология перитонеального экссудата в динамике перитонита на фоне внутрибрюшинной перфузии перфторана/ Р.М. Рагимов // Сборник научных трудов Дагестанской государственной медицинской академии. Том II. - Махачкала, 2002. - С. 249-252.

19. Рагимов Р.М. Способ выявления перфторана в биологических тканях и жидких средах / Р.М. Рагимов, А.С. Алкадарский, А.М. Голубев // Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии: Материалы XIII Международной конференции. - Пущино, 2004. - С. 236.

20. Рагимов Р.М. Электронно-микроскопическая анатомия брыжеечных лимфатических узлов в динамике острого перитонита на фоне внутрибрюшинной перфузии перфторана / Р.М. Рагимов, Т.С. Гусейнов, Д.М. Рагимова // там же. - С. 240-241.

21. Рагимов Р.М. Морфологическая характеристика слизистой оболочки тонкой кишки в динамике перитонита на фоне перфузии озонированного перфторана и физиологического раствора/ Р.М. Рагимов, А.О. Османов, Т.С. Гусейнов, М-Э. А. Аскеров, Д.М. Рагимова// Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине: Материалы Российской научной конференции.-С.-Пб., 2004.-С. 106-107.

22. Рагимов Р.М. Внутрибрюшинная перфузия озонированного перфторана при остром перитоните / Р.М. Рагимов, Т.С. Гусейнов, Ш.К. Таймазова, А.И. Ганиева, Д.М. Рагимова, И.Г. Бахмудова// Современные аспекты фундаментальной и прикладной морфологии: Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием,- С.-Пб., 2004. - С. 92-95.

23. Рагимов Р.М. Озонированный перфторан в лечении острого перитонита/ Р.М. Рагимов // Материалы научно - практической конференции детских врачей Дагестана - Махачкала, 2004. - С. 166.

24. Рагимов Р.М. Морфология селезенки при остром перитоните на фоне внутрибрюшинной перфузии перфторана Р.М. Рагимов, Т.С. Гусейнов, Ш.К. Таймазова, А.И. Ганиева // VII Всероссийская конференция по патологии клетки. - М., 2005. - С.100-101.

25. Магомедов С. М. Treatment of acute peritonitis in the experiment / C.M. Магомедов, Р.М. Рагимов // Abstact book 3 rd young medies inter

national conference. - Yerevan, 2005,- P. 102-103.

26. Рагимов P.M. Озонированный перфторан в профилактике развития острого перитонита / P.M. Рагимов, З.Ш. Манасова// Фармакология и фармакотерапия: достижения и перспективы: Труды междунар. конф., посвященной 70-летию кафедры фармакологии ДГМА и 70-летию профессора Ш.М. Омарова. - Махачкала, 2006. - С. 226-228.

27. Загиров У.З. Продленная блокада брыжеечно - забрюшинного пространства «биоэнергетической смесью» в сочетании с перфтораном в комплексном лечении послеоперационной функциональной непроходимости кишечника / У.З. Загиров, P.M. Рагимов, 3. М. Магомедов, М.Р. Абдуллаев, Г.М. Далгатов // Труды 14 съезда хирургов Дагестана, посвященного 50-летию Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскер-ханова. - Махачкала, 2006. - С. 155-157.

28. Загиров У.З. Внутрибрыжеечное введение лекарственной смеси с перфтораном в профилактике и лечении послеоперационного пареза кишечника кишечника / У.З. Загиров, P.M. Рагимов, 3. М. Магомедов, Г.М. Далгатов, М.Р. Абдуллаев // 4 -я Республиканская научно - практическая конференция «Новое в хирургии Дагестана», посвященная 70-летию кафедры госпитальной хирургии Даггосмедакадемии. - Махачкала, 2006. - С. 132-134.

29. Рагимов P.M. Влияние озонированного перфторана на динамику развития перитонита в эксперименте / P.M. Рагимов, A.M. Голубев, З.Ш. Манасова, Т.С. Гусейнов// Сборник научных трудов Дагестанской государственноцй медицинской академии. Юбилейный выпуск. - Махачкала, 2007. - С. 149-151.

30. Манасова З.Ш. Факторы неспецифической резистентности организма на фоне введения озонированного перфторана / З.Ш. Манасова, P.M. Рагимов, Дж.Г. Хачиров, М.З. Саидов, А.М. Голубев // Владикавказский медико-биологический вестник. - 2007. - т. VII. - С. 165169.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рагимов P.M. Способ приготовления гистологических препаратов лимфоузлов / P.M. Рагимов, Т.С. Гусейнов, З.Н. Бутаев // АС № 1597667 МКИ G 01 N 1/28. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР 07.10.1990г.

2. Рагимов P.M. Способ окраски гистологических препаратов / P.M. Рагимов, A.C. Алкадарский // Патент РФ на изобретение №

'2202776 от 20.04.2003г с приоритетом от 22.09.2000 г.

3. Рагимов P.M. Способ выявления перфторана в биологических тканях и жидких средах / P.M. Рагимов, A.C. Алкадарский, A.M. Голубев // Патент РФ на изобретение, № 2221246 от 10.01.2004г с приоритетом от 12.03.2001 г.

4. Османов А.О. Способ лечения острого гнойного воспаления в серозной полости / А.О. Османов, P.M. Рагимов, A.C. Альдеров // Патент РФ на изобретение, №2249451 от 10.04.2005г с приоритетом от 05.01.2003г.

5. Рагимов P.M. Способ моделирования спаечного процесса в брюшинной полости / P.M. Рагимов, С.М. Магомедов, М.З. Саидов // . Положительное решение о выдаче Патента РФ на изобретение, № П-27 (№ заявки 2006107302/14(007910) от 12.02.2007г. с приоритетом от 09.03.2006г.

6. Загиров У.З. Способ лечения послеоперационного пареза кишечника // У.З. Загиров, P.M. Рагимов, З.М. Магомедов, Г.М. Далга-тов, М.А. Салихов, З.Ш. Манасова// Патент РФ на изобретение, № 2336079 от 20.10. 2008г с приоритетом от 30.10. 2006 г.

7. Гусейнов Т.С. Усовершенствованная методика окраски гистологических срезов краской Романовского-Гимза /Т.С. Гусейнов, P.M. Рагимов // Удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения № 0-3007, выданное 2 МОЛГМИ 02.10.1987г.

8. Рагимов P.M. Способ окраски гистологических препаратов / P.M. Рагимов, A.C. Алкадарский // Удостоверение на рационализаторское предложение № 00-1094, выданное ДГМА в 2000г.

9. Магомедов С.М. Модифицированный способ моделирования спаечного процесса в брюшинной полости / 3. М. Магомедов, P.M. Рагимов, М.З. Саидов // Удостоверение на рационализаторское предложение № 05-1308, выданное ДГМА в 2005г.

Ю.Рагимов P.M. Модификация способа выявления катионных белков / P.M. Рагимов, З.Ш. Манасова // Удостоверение на рационализаторское предложение № 07 - 1376, выданное ДГМА в 2007г.

Поданные заявки на выдачу патентов РФ на изобретения по теме диссертации

1. Османов А.О. Способ профилактики послеоперационного пареза кишечника / А.О. Османов, P.M. Рагимов, М.Р. Абдуллаев // Приоритетная справка № 2009119107/17(026300) заявки на выдачу Патента от 20.05.2009г.

2. Рагимов P.M. Способ профилактики послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости / P.M. Рагимов, А.О. Османов // Приоритетная справка № 2009116984/17(023348) заявки на выдачу Патента от 04.06.2009г.

3. Рагимов P.M. Способ озонирования перфторана / P.M. Рагимов, А.О. Османов, A.M. Голубев // Приоритетная справка № 2009121226/17(029342) заявки на выдачу Патента от 24.06.2009г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАС - бактерицидная активность сыворотки крови

В-Б - среда Вильсона-Блер

ГБ - гипертоническая болезнь

ДГМА - Дагестанская государственная медицинская академия

ЖСА - желточно-солевой агар

ИБП - индекс брюшной полости

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КА - кровяной агар

КБ - катионные белки

KJI - количество лейкоцитов крови

КОЕ - колониеобразующая единица

К-Т - среда Кита-Тароцци

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МБ № 1 - муниципальная больница № 1

МИП - Мангеймский индекс перитонита

МПБ - мясопептонный бульон

МПО - миелопероксидаза

РБ №2 - республиканская больница №2

СЦП - средний цитохимический показатель

ФАЛ - фагоцитарная активность лейкоцитов

ФГУЗ - федеральное государственное учреждение здравоохранения

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ-фагоцитарное число

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких ЦДС - цветная дифференциальная среда

ЦСЭМП-центр специализирован, экстренной медицинской помощи ЩА - щёлочной агар

р - вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы X2 - критерий Хи-квадрат X - среднее арифметическое значение а - стандартное отклонение

Сдано в набор 20.01.2010г. Подписано в печать 21.01.2010г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 2,0. Заказ № 3. Тираж 100 экз.

Издательско-полиграфический центр ДГМА, Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1.

Актуальность проблемы. Несмотря на многолетнюю историю поиска методов улучшения диагностики и лечения, перитонит и в настоящее время продолжает оставаться актуальной проблемой [2, 3, 35, 75,78, 94,128, 135, 155, 198, 200, 201, 242, 243, 284, 300, 321].

Основу механизма развития острого перитонита и его осложнений составляют: источник инфекции и интоксикации, циркуляция токсических веществ по лимфатическим и кровеносным сосудам и патоморфологические изменения внутренних органов [63, 64, 65, 75, 99, 198, 258, 276, 353, 382].

Попадая в полость брюшины, микроорганизмы вступают во взаимодействие с перитонеальной микро- и макрофагальной системой [65, 320, 329, 383]. Этот механизм представляет собой своеобразную первую линию защиты организма от возбудителя [65]. Второй путь элиминации микробов из-брюшной полости - это регионарные лимфатические узлы, лимфоидные образования желудочно-кишечного тракта и селезёнки [65, 204, 205, 327], где уничтожаются проникшие в лимфатическое русло брюшины микроорганизмы. Немаловажна в этом роль системы неспецифической и иммунной защиты организма.

Однако развитие гнойного воспаления способствует истощению защитно-приспособительных механизмов и инициирует дезрегуляцию иммунных реакций [5, 38, 195, 282, 286]. В связи с угнетением иммунного ответа и резким снижением роли системы неспецифической и специфической иммунной защиты организма, увеличивается подверженность организма осложнениям [38, 46, 97, 98, 293].

По данным литературы [74, 75], острый перитонит давностью более 6 часов является противопоказанием к выполнению расширенных вмешательств. Поэтому возникает необходимость разработки, наряду с хирургическими, более щадящих методов лечения перитонита и профилактики осложнений [65, 78]. Успех может достигнут путём целенаправленного воздействия лечебных факторов на течение воспалительных, репаративных и компенсаторно-приспособительных процессов [98], т.е. сочетания лечебного воздействия прямым уничтожением патогенной флоры со стимуляцией собственной защитной активности организма, в первую очередь, местного и неспецифического иммунитета и регионарных иммунных органов, которые являются важным звеном иммунной системы организма.

Известно, что перфторан (ПФ), используемый в качестве переносчика кислорода, кровезаменителя, для профилактики и лечения критических состояний, постишемических изменений и защиты органов от гипоксии [31, 56, 68, 86, 108, 351, 352], улучшает реологические свойства крови, увеличивают объём циркулирующей крови и капиллярный кровоток [131, 162, 163].

Способность ПФ к стабилизации клеточных мембран и его сорбцион-ные свойства обеспечивают цитопротекторный эффект и повышает устойчивость клеточных мембран к действию агентов [27, 102, 136, 137]. Имеются сведения о возможности использования ПФ для профилактики спайкообра-зования [148, 152, 256], стимуляции органов иммунной системы [100, 136, 184] и функционального состояния перитонеальных макрофагов [67, 78, 152].

Известно также, что для эффективной санации брюшной полости используются озон-кислородные смеси и их растворы [11, 24, 25, 55, 112, 124, 133, 134, 138, 165, 193, 197], обладающие бактерицидным, вирицидным, фунгицидным, анальгетическим, детоксикационным и иммуномодулирую-щим действиями [29, 37, 50, 51, 132, 143]. Озонотерапия активизирует продукцию биологически активных веществ, стимулирует кроветворение, восстанавливает микроциркуляцию и кислородтранспортную функцию крови, оптимизирует про- и антиоксидантную системы организма [40, 41, 106, 175].

Хотя в литературе имеются сведения о высокой растворимости и стабильности озона [191] в перфторуглеродных соединениях (ПФОС), озонированные их растворы для лечения перитонитов ещё не использованы. Озонированный ПФ, как мы полагаем, в лечении перитонитов и профилактике их осложнений окажет более выраженный терапевтический эффект [173], нежели ПФ без озона или же озонированный физиологический раствор (озонированный физ. р-р). Проведение подобных исследований на модели перитонита, апробация и внедрение результатов в клинику, на наш взгляд, является актуальным. Всё вышеизложенное послужило основанием для планирования и выполнения настоящего исследования. Работа выполнена по плану ПИР ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ». Номер госрегистрации диссертации 01201000001.

Цель исследования: оценка влияния внутрибрюшного введения озонированного перфторана на динамику развития воспаления брюшины в эксперименте и обоснование его клинического применения в комплексном лечении острых перитонитов и профилактике послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ реакции брюшины и показателей неспецифического иммунитета у интактных животных в четырёх сериях на внутрибрюшное введение: а) озонированного перфторана; б) озонированного физиологического раствора; в) перфторана; г) физиологического раствора;

2. Разработать методику выявления перфторана в исследуемых жидких средах и биологических тканях для изучения путей элиминации при введении его в брюшную полость;

3. Проследить динамику развития острого перитонита, изменений клеточного и микробного составов перитонеальной жидкости, неспецифических факторов иммунитета и морфологической перестройки регионарных иммунных органов на фоне внутрибрюшного введения указанных растворов;

4. Дать оценку влиянию изучаемых растворов на степень изменений цитологической картины и контаминации перитонеальной жидкости, параметров неспецифического иммунитета, морфологии регионарных иммунных органов при развитии острого перитонита в эксперименте;

5. Разработать в эксперименте новый способ лечения острого гнойного перитонита и предупреждения его осложнений;

6. Экспериментально обосновать возможность применения в клинической практике озонированного перфторана в профилактике и комплексном лечении острого перитонита;

7. Оценить эффективность клинического применения озонированного перфторана в комплексном лечении острого перитонита и профилактике послеоперационных осложнений.

Научная новизна исследования

Разработаны: а) два новых способа, три модификации методов окраски гистологических препаратов и мазков; б) способ выявления перфторана в биологических тканях и жидких средах; в) способы лечения острого гнойного перитонита и послеоперационного пареза кишечника, которые экспериментально обоснованы и апробированы в клинике с благоприятными результатами. Предложены способы озонирования перфторана и профилактики по- • слеоперационного пареза кишечника и спаечного процесса в брюшной полости (на поданные заявки на патенты получены приоритетные справки).

Впервые дана оценка динамике изменений клеточного состава перито-неальной жидкости и параметров неспецифического иммунитета на фоне внутрибрюшного введения озонированного перфторана.

Впервые апробирован озонированный перфторан в эксперименте и клинической практике с целью коррекции показателей неспецифического иммунитета и профилактики послеоперационных осложнений при остром перитоните.

Впервые изучены общие закономерности и особенности морфогенеза брыжеечных лимфатических узлов, лимфоидных узелков тонкой кишки и селезёнки, структурных компонентов и клеточного состава этих органов в динамике развития острого перитонита на фоне внутрибрюшного введения озонированного перфторана, озонированного физиологического раствора и перфторана.

Впервые проведена сравнительная оценка результатов стандартного и комплексного (с введением озонированного перфторана) лечения острого перитонита и оценена эффективность озонированного перфторана в комплексном лечении острого перитонита и профилактике послеоперационных осложнений.

Практическая значимость результатов исследования

1. Разработанные нами способы окраски позволяют получить более качественное окрашивание гистологических препаратов и мазков, надёжную дифференцировку структурных компонентов тканей и клеток.

2. Разработанный и использованный нами в эксперименте «Способ выявления перфторана в биологических тканях и жидких средах» даёт возможность выявить частицы перфторана в перитонеальной жидкости и изучить его фармакокинетику.

3. Разработан способ озонирования перфторана, повышающий его функциональную активность.

4. Разработанный нами «Способ лечения острого гнойного воспаления в серозной полости» в условиях экспериментального калового перитонита позволяет произвести существенную коррекцию показателей неспецифической резистентности, снизить микробное число перитонеального экссудата в

2 5

10-10 раз, развитие пареза кишечника и спаечного процесса брюшной полости в 2,5-4,5 раза по сравнению с сериями, где аналогично вводили озонированный физиологический раствор (2-я серия),.перфторан без озона (3-я серия) и физиологический раствор (4-я серия). У животных опытной группы при введении озонированного перфторана показатели летальности снижаются: по сравнению со 2-й серией на 21,3% (р=0,002), с 3-й - на 16,6% (р=0,005) и с 4-й - на 50,7% (р=0,000).

5. Включение в комплекс лечебных мероприятий разработанных нами способов профилактики и лечения перитонита и его осложнений позволяют: улучшить оксигенацию тканей, санацию брюшной полости и гемодинамиче-ские показатели (р=0,02); сроки антибактериальной терапии и пребывания больных в стационаре сокращаются на 1-2 дня при местном и 2-4 дня - распространённом перитонитах (р=0,00).

6. Внутрибрюшное и внутривенное введение больным озонированного перфторана снижает число послеоперационных осложнений (пареза кишечника на 33,3% (р=0,04), послеоперационной ранней спаечной кишечной непроходимости и прогрессирования перитонита — на 20,8% (р=0,05) по сравнению с контрольной группой, где проведено стандартное лечение).

Личное участие автора в получении результатов диссертационного исследования

Все эксперименты на крысах (п=510), наблюдение за динамикой перитонита в сериях экспериментов, приготовление, мазков, проводка и приготовление гистологических препаратов, микроскопические и иммунологические исследования, клинические наблюдения за больными с острым гнойным перитонитом (48 человек), внутрибрюшное и внутривенное введение озонированного перфторана, использованного в комплексном лечении острого перитонита, исследование показателей неспецифической резистентности, регистрация показателей моторной функции кишечника с.помощью фоноэнтеро-графа, микрофотографирование, обобщение полученных результатов, их анализ, статистическая обработка, формулировка выводов и практических рекомендаций, их внедрение в клиническую практику выполнены лично автором. Электронно-микроскопические и микробиологические исследования и все операции на больных с острым перитонитом проведены с участием автора.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Внутрибрюшное введение озонированного перфторана способствует усилению миграции перитонеальных мононуклеарных фагоцитов и их функциональной активности, оказывает модулирующее влияние на параметры неспецифического иммунитета.

2. При экспериментальном каловом перитоните происходит снижение фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ), цитохимически определяемых катионных белков (КБ) и миелопероксидазы (МПО) нейтрофильных грану-лоцитов, бактерицидной активности сыворотки (БАС) крови и уровня лизо-цима, что указывает на угнетение неспецифической резистентности организма.

3. Прогноз при остром экспериментальном каловом перитоните более благоприятный на фоне внутрибрюшного введения озонированного перфто-рана, нежели озонированного физиологического раствора или перфторана без озона.

4. Озонированный перфторан проявляет бактерицидные свойства, препятствует распространению инфекции по брюшине, развитию пареза кишечника и спаечного процесса в брюшной полости, способствует очищению от детрита. Подтверждением этому является макроскопическая картина разви- -* тия перитонита, динамика изменений характера и состава перитонеального экссудата, морфологии регионарных иммунных органов.

5. Внутрибрюшное и внутривенное введение озонированного перфторана при хирургическом лечении больных с перитонитом служит дополнительным этапом в санации брюшной полости, профилактики развития послеоперационного пареза кишечника, спаечного процесса и коррекции показателей неспецифического иммунитета.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Основные положения диссертации внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях № 1, 2 и 3 РБ №2 ЦСЭМП, республиканского отделения хирургической инфекции МБ №1 г. Махачкалы и используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 4-6 курсов лечебного факультета на кафедрах факультетской хирургии №1 и №2, госпитальной хирургии, хирургии педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов, врачами - курсантами на кафедре хирургии ФПК и ППС с курсом эндоскопической хирургии ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия МЗ СР РФ». Методики окраски гистологических препаратов и мазков внедрены в работу лабораторий кафедр анатомии, гистологии и патологической анатомии, в лаборатории ГУ «НИИ морфологии человека РАМН», республиканского патологоанатомиче-ского бюро МЗ РД, способ выявления перфторана - в ГУ «НИИ общей реаниматологии РАМН», о чём имеются акты внедрения.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе шесть статей напечатаны в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ («Морфология», «Общая реаниматология», «Морфологические ведомости», «Уральский медицинский журнал») и в материалах съездов и международных конференций. Автором получены шесть патентов РФ на изобретения, три приоритетные справки на заявки на патенты, четыре удостоверения на рационализаторские предложения.

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: международных научно-практических конференциях «Перфторорганические соединения в биологии и медицине» (Москва, 2000, 2005; С.-Петербург, 2003), заседаниях общества анатомов, гистологов и эмбриологов Москвы и Московской области (2000) и отраслевой проблемной комиссии «Функциональная анатомия» (ММА им. И.М. Сеченова, 2000), юбилейных научно-практических конференциях, посвященных 70-ти и 75-ти летию ДГМА (Махачкала,2002, 2007), научно-практических конференциях молодых учёных и студентов (Махачкала, 1997, 2002, 2004), научно-практических конференциях «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2004, 2006), международной научно-практической конференции молодых учёных-медиков (Ереван, 2005), IV региональной научно-практической конференции «Новые технологии в рекреации здоровья населения» (Владикавказ, 2007), научно-практической конференции кафедры хирургии ФПК и 1111С ДГМА (Махачкала, 2009), заседаниях Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2005, 2006), межкафедральной научной конференции ДГМА (23 декабря 2009 г., протокол № 23).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 265 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 383 источника, в том числе, 256 отечественных, 127 иностранных. Работа иллюстрирована 92 рисунками (фотографиями и диаграммами) и 23 таблицами.

ВЫВОДЫ:

1. Внутрибрюшное введение интактным животным перфторана или озонированного перфторана активизирует перитонеальные макрофаги и усиливает их миграцию в брюшную полость, данная реакция сохраняется до 7-х суток. Озонированный физиологический раствор способствует появлению легкого лейкоцитоза в перитонеальной жидкости в первые двое суток, а затем цитологическая картина нормализуется.

2. Озонированный физиологический раствор, перфторан, и особенно озонированный перфторан оказывают стимулирующее влияние на параметры неспецифической резистентности. Введение физиологического раствора не вызывает каких-либо цитологических сдвигов в перитонеальной жидкости и показателях неспецифического иммунитета.

3. Разработанный «Способ выявления перфторана в биологических тканях и жидких средах» даёт возможность окрашивать частицы эмульсии для изучения под микроскопом и позволяет выявить внутриклеточные частицы эмульсии, проследить сроки элиминации и пути циркуляции перфторана после всасывания из брюшной полости.

4. Развитие экспериментального калового перитонита у животных на фоне введения физиологического раствора характеризуется быстрым распространением воспалительного процесса и сопровождается высокой летальностью (56,0%; р=0,000). До конца эксперимента доживают животные, у которых гнойный процесс носит отграниченный характер.

5. Результаты экспериментов свидетельствуют о высокой эффективности разработанного нами способа лечения острого гнойного перитонита, заключающегося в орошении брюшной полости озонированным перфтораном, что позволяет произвести существенную коррекцию показателей неспецифической резистентности, снизить микробное число перитонеального экссудата в

У с

10"-10 раз, развитие пареза кишечника и спаечного процесса брюшной полости в 2,5-4,5 раза по сравнению с сериями, где аналогично вводили озонированный физиологический раствор (2-я серия), перфторан без озона (3-я серия) и физиологический раствор (4-я серия). У животных опытной группы при введении озонированного перфторана показатели летальности снижаются: по сравнению со 2-й серией на 21,3% (р=0,002), с 3-Й - на 16,6% (р=0,005) и с 4-й - на 50,7% (р=0,000).

6. Клинические испытания озонированного перфторана подтвердили экспериментальные данные о целесообразности его использования в лечении перитонита. Включение в комплекс лечебных мероприятий разработанных нами способов профилактики и лечения перитонита и его осложнений позволяет улучшить оксигенацию тканей, санацию брюшной полости и гемодина-мические показатели (р=0,02); сроки антибактериальной терапии и пребывания больных в стационаре сокращаются на 1-2 дня при местном и 2-4 дня -распространённом перитонитах (р=0,00).

7. Внутрибрюшное и внутривенное введение больным озонированного перфторана снижает число послеоперационных осложнений (пареза кишечника на 33,3% (р=0,04), послеоперационной ранней спаечной кишечной непроходимости и прогрессирование перитонита - на 20,8% (р=0,05) по сравнению с контрольной группой, где проведено стандартное лечение), не сопровождается неблагоприятными побочными эффектами и может быть рекомендовано в широкую клиническую практику.

Практические рекомендации

1. Разработанные нами методы окраски и выявления перфторана могут быть широко использованы в патогистологических лабораториях и при проведении научных исследований.

2. В стандарт обследования пациентов с острым перитонитом рекомендуем включить исследование параметров неспецифической резистентности, что позволит определить прогноз и правильную тактику ведения больного в послеоперационном периоде.

3. Изучение микробного пейзажа перитонеального экссудата при остром перитоните позволяет корригировать антибактериальную терапию и длительность её проведения. До получения результатов микробиологических исследований, по завершению оперативного вмешательства, рекомендуем орошение брюшной полости озонированным перфтораном и его внутривенное введение.

4. Озонирование перфторана следует проводить по предложенной нами методике барботированием его озоно-кислородной смесью с заданной концентрацией 5000 мкг/л и скоростью подачи не более 0,5 л/мин.

5. Для предупреждения спаечного процесса брюшной полости при перитоните и после обширных операций на органах брюшной полости целесообразно внутрибрюшное орошение озонированным перфтораном сочетать с внутривенным введением его из расчёта по 1 мл/кг массы тела однократно. При необходимости, рекомендуем повторно ввести в брюшную полость по дренажной трубке через 2-е суток.

6. После перенесенных гнойного перитонита и обширных абдоминальных оперативных вмешательств рекомендуем использовать озонированный пер-фторан с целью профилактики пареза кишечника, спайкообразования и про-грессирования гнойного процесса.