Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Влияние озонотерапии, как компонента комплексного лечения фетоплацентарной недостаточности, на течение и исход беременности, развитие плода и ребенка на первом году жизни

На правах рукописи

4'}

003473469

Путинский Эдуард Михайлович

ВЛИЯНИЕ ОЗОНОТЕРАПИИ, КАК КОМПОНЕНТА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, НА ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ, РАЗВИТИЕ ПЛОДА И РЕБЕНКА НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2009

1 в1'<^2№

003473469

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Дворянский Сергей Афанасьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Голдырева Елена Владимировна кандидат медицинских наук, доцент Касатова Елена Юрьевна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «JJ » июня 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу: 614990 г. Пермь, ул. Куйбышева, д. 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, д. 26).

Автореферат разослан « 21 » мая 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Сандакова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) является одной из важнейших проблем современного акушерства и перинатологии (Сидорова И.С., 2005; Милованов А.П., 2001; Duttaroy А.К., 2009; Sanguansermsri D., 2008). Частота ее колеблется, по данным различных авторов, от 22% до 45% всех беременностей (Сидорова И.С., 2007; Roos S., 2009; Айламазян Э.К. и др., 2007), значительно возрастая при сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Дисфункция плаценты приводит при ФПН к нарушению нормального функционирования системы «мать - плацента - плод» со значительными изменениями в ней основных видов обмена веществ (Сидорова И.С., 2005; Platz Е„ 2008; O'Dowd R., 2007; Roos S. Et al., 2009). Это проявляется в снижении защитно-приспособительных возможностей организма плода и развитии его гипоксии. В ответ на гипоксию в организме плода развивается компенсаторное перераспределение кровотока (Wegrzyn Р., 2005), приводящее в свою очередь к повреждениям микроциркуляторного русла различных органов и систем (Wilcox A.L., 2009; Lodygensky G.A., 2008; Turan О.М., 2008; Grigore D„ 2008; Duffield J.A., 2008; Germani D., 2008). В органах наблюдаются дистрофические изменения, отставание в росте и развитии (Neerhof M.G., 2008; Ojeda N.B., 2007; Roberts C.T., 2008; Bartholin L„ 2008; Platz E., 2008), проявляющиеся в дальнейшем высоким риском развития хронических дегенеративных заболеваний (Duffield J.A., 2008; Germani D., 2008; Siebel A.L., 2008; Chen W., 2009; Hodgin J.B., 2009; Beinder E., 2008; Burkhardt T., 2009; Grigore D., 2008; Hodgin J.B., 2009). Дети, рожденные от матерей с ФПН, имеют высокий риск развития неврологических и психических заболеваний (Bassan H., 2005; Beinder E, 2008, 2009; Mittendorfer-Rutz E., 2004; Redline R.W., 2008; Rehn A.E., 2004), y них обнаруживаются снижение интеллекта и отставание в психомоторном развитии (Zanardo V., 2008).

Огромная медико - социальная значимость проблемы ФПН заключается в том, что вызываемые ею тяжелые последствия для здоровья матери и ребенка не всегда удается предотвратить в должном объеме с помощью традиционного комплекса фармакологической терапии, осуществляемой в амбулаторных и стационарных условиях (Hui L., 2007; Strümper D., 2005; Сидорова И.С., 2005). Одним из возможных решений этой проблемы является использование озонокислородной смеси, получившей название медицинский озон (Джибладзе Т.А., 1994; Bocci V., 2007). В литературе имеется большое количество работ, посвященных эффективности озонотерапии при различных патологических состояниях у беременных (Гречканев Г.О., 1995, 2003; Качалина Т.С., 2007; Конторщикова К.Н., 2000; Кулаков В.И., 2001; Клементе А.Х.М., 2001; Попова JI.B., 2001; Усачева О.Н., 1996; Терешкина И.В., 2006). Однако до настоящего времени нет точных сведений о последствиях проводимой во время беременности озонотерапии для новорожденного и ребенка, особенного первого года жизни, когда происходит формирование основных навыков и умений (Мазурин A.B., 2009; Эйзенберг А., 2000).

По данным Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, за последние десятилетия, в крупных промышленных городах частота некоторых осложнений беременности и раннего неонатального периода выросла в несколько раз. Возможной причиной подобной тенденции может служить ухудшающаяся экологическая обстановка в большинстве субъектов РФ. Содержащиеся в выбросах промышленных предприятий вредные примеси способны накапливаться в плаценте, вызывая в ней дистрофические изменения (Tabacova S., 1994; Koranteng S., 2007). Действие высоких концентраций аэротехногенных загрязнителей на плод вызывает либо его гибель на ранних сроках беременности, либо аномалии и нарушение темпов развития (Sly P.D., 2008; Rankin J., 2009), что в дальнейшем проявляется высокой заболеваемостью этих детей (Fagin D., 2008; Mortimer К., 2008; Koehoorn М., 2008; Buka I., 2006). Поэтому изучение состава и структуры аэротехногенных загрязнителей окружающей среды на конкретной территории, с оценкой их влияния на организм человека в различные возрастные периоды, на сегодняшний день приобретает особую актуальность.

Цель работы: оценить влияние озонотерапии, как компонента комплексного лечения фетоплацентарной недостаточности, на течение и исход беременности, развитие плода и ребенка на первом году жизни у женщин, проживающих в районах города Кирова, контрастных по степени загрязнения атмосферного воздуха.

Задачи исследования

1. Дать клиническую оценку влияния медицинского озона на течение беременности и родов, состояние плода и новорожденного у женщин с ФПН.

2. Провести сравнительный анализ эффективности назначения озонотерапии в различные сроки беременности.

3. Оценить последствия назначения во время беременности медицинского озона для физического и нервно — психического развития детей первого года жизни.

4. Изучить особенности течения беременности и состояние новорожденных у женщин, проживающих в районах города Кирова, контрастных по степени загрязнения атмосферного воздуха.

Научная новизна. В настоящей работе впервые с помощью клинических и инструментальных методов исследования доказано, что проведение озонотерапии в сроке гестации с 30 по 35 неделю наиболее эффективно устраняет неблагоприятные последствия ФПН - гипоксию и гипотрофию плода.

Впервые показано, что назначение медицинского озона только после 36 недель беременности способствует достоверному снижению частоты аномалий сократительной деятельности матки в родах.

Впервые методом катамнеза доказана эффективность назначения медицинского озона во время беременности для профилактики неблагоприятных воздействий перенесенной внутриутробной гипоксии и

гипотрофии плода на физическое и психическое развитие ребенка первого года жизни.

Впервые выявлена прямая корреляционная зависимость между частотой встречаемости основных осложнений беременности и неонатального периода и степенью загрязненности атмосферного воздуха различных районов города Кирова.

Практическая значимость. В ходе исследования определены сроки наибольшей эффективности назначения озонотерапии для лечения ФПН и профилактики аномалий сократительной деятельности матки во время родов.

Доказана способность медицинского озона положительным образом влиять на темпы физического и психического развития детей первого года жизни, снижая в этой возрастной группе частоту основных заболеваний и их число на одного ребенка в год.

Обозначены районы города Кирова, неблагоприятная экологическая обстановка в которых способна оказывать негативное влияние на здоровье матери и ребенка.

Положения, выносимые на защиту.

1. Назначение медицинского озона в комплексе лечения фетоплацентарной недостаточности, особенно в сроки наиболее интенсивного роста и развития плода, уменьшает выраженность ее клинических проявлений, в том числе риск рождения маловесных детей с низкой оценкой по шкале Апгар, а также назначение озонотерапии непосредственно перед родами снижает риск развития аномалий родовой деятельности.

2. Включение медицинского озона в комплекс терапии хронической фетоплацентарной недостаточности нормализует темпы физического и нервно - психического развития детей на первом году жизни, снижая в этой возрастной группе показатели заболеваемости, имеющие, как и показатели распространенности гестоза, прямую корреляционно - регрессионную зависимость от степени загрязненности атмосферного воздуха.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации и результаты этапов исследования представлены и обсуждены на XII и XIII Конгрессах «Экология и здоровье человека» (Самара 2007, 2008), на III Симпозиуме «Здоровье человека на Севере» (Сыктывкар 2007), на конференции молодых ученых и студентов «Здоровье ребенка - здоровье нации» (Киров 2006), на XI итоговой открытой межрегиональной научно -практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров 2009).

Диссертация апробирована 24.03.2009 г. на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии и кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 в рекомендуемых ВАК изданиях.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделения патологии беременных № 1 и № 2 Кировского областного клинического перинатального центра, а так же используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии Кировской ГМА.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава» (номер государственной регистрации 0120.0 809380)

Личный вклад автора. Весь период обследования и лечения беременные находились под наблюдением автора работы. Автор работы лично проводил анализ первичной медицинской документации: форма 097/у «История развития новорожденного» и форма 112/у «История развития ребенка». При анализе степени загрязненности атмосферного воздуха аэротехногенными компонентами промышленных выбросов, автор лично рассчитывал коэффициент комплексного загрязнения атмосферного воздуха по данным, предоставленным отделом коммунальной гигиены Кировского областного центра гигиены и эпидемиологии. Статистическая обработка и анализ результатов исследования проводились лично автором

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 153 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы посвященной результатам собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 135 отечественных и 128 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 31 рисунком.

Содержание работы

Материалы и методы. В соответствии с целью и задачами, нами было проведено обследование 264 женщин, которые простым рандомизированным методом были разделены на три группы. В I группу вошло 60 женщин в сроке гестации 27-41 неделя, чья беременность протекала на фоне различного рода акушерской и соматической патологии, но в отсутствии признаков хронической ФПН и ее проявлений, таких как гипоксия и гипотрофия плода. Во II группу вошло 135 женщин, у которых во время беременности в сроке 27 - 41 неделя, был поставлен диагноз хронической ФПН. Данная группа пациенток получала комплексное лечение, в состав которого, помимо традиционной терапии, определенной Приказом МЗ РФ № 323 от 5.11.1998 года, входила также терапия медицинским озоном.

Курс озонотерапии состоял из 5 - 6 ежедневных внутривенных инфузий 200 мл. озонированного 0,9% раствора хлорида натрия. Озонированный физиологический раствор получали на установке УОТА-60-01 производства ООО «Медозон» (регистрационные удостоверения медицинских технологий № ФС-2005/058 и № ФС-2007/014), путем пропускания через флакон со стерильным 0,9% раствором хлорида натрия озонокислородной смеси с концентрацией озона 400 мкг/л смеси.

III группа обследуемых состояла из 69 женщин, так же с верифицированной во время беременности ФПН, но получавших по ее поводу только традиционную медикаментозную терапию. Лечение данной группе пациенток назначалось в строгом соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 323 от 5 ноября 1998 г. «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи».

Таким образом, состав и структура проводимой во время беременности фармакологической терапии, были идентичны у женщин I, II и III групп, имеющих одинаковую патологию. Однако, поскольку лечение ФПН имеет свои особенности, беременным I группы, по сравнению с пациентками II и III групп, достоверно реже назначались метаболические и вазоактивные препараты, а так же токолитики (рис. 1).

метаболические вазоактивные токолитики антиагреганты поливитамины

группы препаратов

я I группа -з II группа ® III группа

Рис. 1. Состав и структура проводимой во время беременности терапии (на 100 обследованных)

Примечание: * - разница с показателями И и III групп достоверна при р<0,05.

С целью детализации результатов, по некоторым показателям в ходе исследования II и III группы были разделены на ряд подгрупп.

Всем пациенткам было проведено клинико - лабораторное обследование, УЗИ плаценты и плода с допплерометрией магистральных сосудов. Кроме этого, для оценки внутриутробного состояния плода, дважды, до и после лечения, проводилось КТГ с оценкой вариабельности сердечного ритма по шкале W. Fischer и соавт. (1976). Оценку сократительной активности матки во время родов проводили как клинически, так и инструментально, с помощью тензометрического датчика аппарата КТГ.

По аналогии с беременными женщинами, все новорожденные были разделены на три группы. В I группу вошли 60 новорожденных, матери которых во время беременности не имели признаков хронической ФПН. Во II группу вошло 123 новорожденных, от матерей с верифицированной ФПН, в комплекс лечения которой помимо традиционной терапии, входила терапия медицинским озоном в концентрации 400 мкг/л смеси. У матерей новорожденных III группы во время беременности так же была диагностирована патология фетоплацентарного комплекса, однако лечение ее

осуществлялось только с помощью традиционной медикаментозной терапии. В эту группу вошло 62 новорожденных.

В течение первого года жизни под нашим наблюдением находилось 214 детей из числа новорожденных выше перечисленных групп. Все они также были разбиты на три группы. В I группу вошло 52 ребенка, из числа тех, кто находился в 1 группе новорожденных, а их матери соответственно в I группе беременных. Во II группу вошло 106 детей, рожденных от матерей с ФПН, в комплекс лечения которой была включена терапия медицинским озоном в концентрации 400 мкг/л смеси. III группа была сформирована из новорожденных III группы, то есть тех, чьи матери во время беременности получали традиционную медикаментозную терапию ФПН (56 детей).

Для оценки степени влияния окружающей среды на здоровье беременной и ее внутриутробного плода, мы изучили распространенность в различных районах города Кирова, контрастных по степени загрязненности атмосферного воздуха, основных осложнений беременности и раннего неонатального периода. Для разделения городской территории на районы нами использовался архитектурный план г. Кирова, утвержденный Градостроительным советом при главе администрации города.

Критерием оценки санитарного состояния атмосферного воздуха был коэффициент комплексного загрязнения (К), рассчитанный по формуле:

К' = Бд /S пдк х Ю0% (1)

где: Бпдк - интегрированный критерий условного загрязнения атмосферного воздуха;

- интегрированный критерий фактического загрязнения атмосферного воздуха.

Исходными данными для расчета коэффициента К послужили материалы санитарно-гигиенических исследовании отдела коммунальной гигиены Кировского областного центра гигиены и эпидемиологии о концентрации различных примесей в окружающем воздухе на обозначенных территориях. Наиболее интенсивное загрязнение атмосферного воздуха (К'=137,9) наблюдалось в Северо-западном районе. Относительно высокие уровни загрязненности атмосферного воздуха отмечались в Юго-восточном (К'=99,1) и Юго-западном (К'=61,8) секторах городской территории, являющихся зонами влияния атмосферных выбросов крупного предприятия теплоэнергетики. В Северо-восточном секторе величина коэффициента комплексного загрязнения атмосферного воздуха (К) составляла 42,7.

Полученные в результате исследования данные обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики. Вычислялись относительные (Р) и средние (М) величины, с последующим определением ошибки репрезентативности (т). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью параметрических методов статистики - критерия Стьюдента (t). При множественном сравнении использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Для оценки связи между изучаемыми

показателями, выраженными количественно, использовали корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции (R) и последующим установлением его значимости.

Разница величин считалась достоверной при р<0,05 (95% уровень значимости) (*)'.

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft® Excel 2007 и программы медицинской и биологической статистики BioStat Professional 2008 на персональном компьютере фирмы Dell® 1NSPIRON 1501 под управление операционной системы Microsoft® Widows ХР Professional SP 3.

Результаты исследования и их обсуждение

По основным клиническим критериям все группы были однородны. Так средний возраст беременных, находившихся под нашим наблюдением, в I группе составил 26,43±0,67 лет, во II и III соответственно 25,48±0,36 лет и 25,91±0,55 лет (р>0,05). При сравнении основных антропометрических показателей, таких как вес и рост, во всех трех группах достоверных отличий так же выявлено не было. Среди обследованных нами женщин, вне зависимости от группы, преобладали беременные, имеющие высокую степень перинатального риска: в I группе их удельный вес составил 88,33±4,14%, во II -94,07±2,03% и в III - 91,30±3,39% (р>0,05).

Вместе с тем частота некоторых осложнений беременности и сопутствующих ей патологических состояний у женщин с ФПН оказалась достоверно выше, чем в группе контроля. Так, например, ХУГИ во время беременности в I группе были отмечены у 21,67±5,32%* женщин, во II - у 52,59±4,30% и в III - у 39,13±5,88%, угроза преждевременных родов соответственно в I группе у 16,67±4,81%*, во II группе - у 42,96±4,26% и в III -у 36,23±5,79% беременных. Объяснить данные отличия можно влиянием инфекционных агентов и гипертонуса матки на маточно - плацентарный кровоток, а значит и на сроки и степень проявлений патологических процессов в самой плаценте.

Лабораторные исследования, проведенные при поступлении беременной в стационар родильного дома, по большинству показателей не выявили достоверных отличий между группами. Однако, повторное исследование показало, что на фоне озонотерапии у женщин II группы отмечено достоверное снижение уровня протеинурии (с 0,08±0,04 г/л до несколько тысячных грамма на литр) и бактериурии (с 25,19±3,74% до 14,81±3,06%*), что подтверждает антибактериальные свойства озона и его способность, улучшая почечный кровоток, уменьшать тем самым уровень протеинурии. У пациенток двух других групп подобного рода изменений на фоне терапии отмечено не было.

Влияние медицинского озона на гемостаз, реологические свойства крови и микроциркуляцию проявилось в снижении на фоне озонотерапии гематокрита

1 Здесь и далее знак * означает достоверность различий показателей при р<0,05 (95% уровень значимости)

(с 35,40±0,25% до 33,99±0,24%*), протромбинового индекса (со 104,51±1,26% до 98,65±1,73%*) и фибриногена (с 3,88±0,16 г/л до 3,35±0,20 г/л.*). В это же самое время аналогичные показатели I и III групп на фоне лечения достоверных изменений не претерпели.

Анализ состояния внутриутробного плода у женщин I группы не выявил признаков его гипоксии или гипотрофии, при этом средний балл по шкале Fisher по данным КТГ в этой группе составил 8,4±0,06. Кроме этого у данной группы пациенток отсутствовали признаки нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Во II группе хроническая внутриутробная гипоксия плода встречалась в 71,85±3,87%, а нарушение плодово-плацентарного кровотока в 58,52±4,24% наблюдений, в III группе эти показатели составили 68,12±5,61% и 59,42±5,91% случаев (р>0,05). Гипотрофия плода 1 степени во II группе была диагностирована у 23,70±3,66%, а 2 степени у 5,93±2,03% пациенток. Схожая картина наблюдалась и в III группе: гипотрофия 1 степени встречалась с частотой 23,19±5,08%, гипотрофия 2 степени с частотой 5,79±2,81%. В обеих группах гипотрофия плода, чаще была симметричной и верифицировалась по данным УЗИ.

С целью определения сроков беременности, оптимальных для проведения озонотерапии, все беременные с ФПН внутри каждой группы были разделены на четыре подгруппы в зависимости от времени проведения терапии медицинским озоном.

Для оценки эффективности различных методов лечения, исследование состояния плода во II и III группах выполняли также и после проведения назначенной терапии. При этом в зависимости от срока, в котором была выявлена ФПН и назначено ее лечение, отличалась и его эффективность.

Так по данным КТГ, проведенной после озонотерапии, у женщин II группы в сроке гестации с 30 по 41 неделю средний балл по шкале Fisher не только достоверно увеличился, но и оказался в пределах нормы (8 - 10 баллов), в то время как у женщин с меньшим сроком беременности достоверных отличий отмечено не было (до лечения 7,11 ±0,26, после - 7,75±0,17). Подобная тенденция роста была и в III группе, с той лишь разницей, что общий балл по шкале Fisher после лечения по-прежнему остался ниже нормы. При этом наиболее выраженные отличия в эффективности традиционной фармакологической терапии и терапии с участием медицинского озона были отмечены в сроки наиболее интенсивного роста и развития плода - с 30 по 35 недели гестации (рис. 2, 3).

Изменения другого важного показателя КТГ - HCT носили похожий характер: во II группе после лечения количество женщин имеющих HCT (+) достоверно возросло (с 67,41±4,03% до 94,17±2,14%*) в то время как в III группе осталось практически без изменений (до лечения 69,57±5,54%, после -79,36±5,10%). И вновь наиболее значимыми отличия между группами были в сроке беременности 33 - 35 недель.

vo ¡г О üi

£ =

Ь ™

8,5 8 7,5 7 6,5

7,17

8,22 Л 7,83

До лечения После лечения I Б подгруппа - »Hill Б подгруппа

До лечения После лечения

I В подгруппа -«»111 В подгруппа

Рис. 2. Средняя оценка КТГ по шкале Fisher Рис. 3. Средняя оценка КТГ по шкале Fisher в сроке гестации 30 - 32 недели в сроке гестации 33 - 35 недель

Примечание: * - Различия с показателями III группы «после лечения» достоверны при

р<0,05.

Назначение медицинского озона в этом сроке беременности позволило так же добиться снижения частоты гипотрофии плода 1 степени с 29,93±6,23% до 12,50±4,77%*. При этом частота гипотрофии плода 2 степени снизилась не существенно. В начале третьего триместра беременности (27 - 29 недель) у женщин получавших, наряду с традиционной, терапию медицинским озоном (II группа) гипотрофия плода 1 степени была диагностирована у 2 беременных (22,22±13,86%). После проведения курса озонотерапии повторное УЗИ не выявило признаков гипотрофии плода у этих пациенток. В остальных подгруппах проведенное лечение не вызвало достоверного снижения частоты встречаемости гипотрофии плода как 1 так и 2 степеней. На фоне проведения традиционной медикаментозной терапии фетоплацентарной недостаточности, достоверного снижения частоты встречаемости гипотрофии плода 1 и 2 степеней отмечено не было.

В целом же, включение в комплекс терапии ФПН медицинского озона у пациенток II группы позволило достоверно снизить частоту встречаемости гипотрофии плода I степени (до лечения 23,70±3,66%, после - 12,50±3,13%*), в то время как эффективность традиционной терапии оказалась ниже (до лечения 23,19±5,08% после - 14,49±4,24%).

Кроме этого, назначение медицинского озона в сроке беременности 30 -35 недель позволило добиться улучшения плодово - плацентарного кровотока, проявившееся в снижения, по данным допплерометрии, величин основных ИСС, в то время как в более ранние или наоборот поздние сроки гестации, достоверного их изменения во II группе отмечено не было. Повторное исследование кровотока в артериях пуповины у женщин с ФПН, получавших по ее поводу лишь традиционную медикаментозную терапию, вне зависимости от срока гестации, не выявило достоверных изменений ИСС (рис. 4,5).

—J----й -о

ш.......шмь...а. о,.

I»; о~о

Hli-

I

подгруппа II Б подгруппа III Б «До лечения * После лечения

сдо! ир пи СДО ИР пи

подгруппа II В подгруппа III В

в До лечения т После лечения

Рис. 4. Величина основных ИСС при сроке гестации 30 - 32 недели

Рис. 5. Величина основных ИСС при сроке гестации 33 - 35 недель

Примечание: * - Различия с показателями И группы «до лечения» достоверны при р<0,05; ** - Различия с показателями II группы «после лечения» достоверны при р<0,05.

Способность медицинского озона, повышая плацентарную перфузию, активизировать обменные процессы в организме плода и тем самым бороться с его гипоксией и гипотрофией, известна давно. Однако, в нашем исследовании мы убедительно доказали, что данный эффект обусловлен в основном действием озоно - кислородной смеси в сроки наиболее интенсивного роста плода - с 30 по 35 недели, в то время как более раннее или наоборот позднее назначение медицинского озона не всегда приводит к ожидаемым результатам.

Для клинической оценки влияния проводимой во время беременности терапии медицинским озоном на сократительную активность миометрия матки во время родов, все пациентки II группы были разделены на две подгруппы: получавшие озонотерапию до (подгруппа II А) и после (подгруппа II Б) 36 недель беременности.

Во всех группах роды были преимущественно срочными и протекали через естественные родовые пути. Вместе с тем частота оперативного родоразрешения была достоверно выше в III группе (35,49±6,08%*) по сравнению со II (в подгруппе II А 17,24±4,05% и в подгруппе II Б 16,67±6,21%). При этом частота плановых операция во всех группах достоверно не отличалась, а различия были обусловлены главным образом высокой частотой кесаревых сечений во время родов в III группе (20,97±5,17%*) по сравнению с 11 А (6,90±2,72%) и II Б (5,56±3,82%) подгруппами.

Среди показаний для экстренного кесарева сечения у всех женщин, кроме тех кто получал озонотерапию незадолго до родов (II Б подгруппа), лидировали острая гипоксия плода, развившаяся во время родов (в III группе 9,68±3,76%*; в I - 1,67±1,65%; во II А подгруппе - 1,15±1,14%) и не поддающиеся консервативной терапии аномалии родовой деятельности (в III группе -8,06±3,46%; в 1 группе - 6,67±3,22 %; во II А подгруппе - 3,45±1,96%).

Гипоксия плода, возникшая в родах, но не потребовавшая экстренного родоразрешения, так же чаще встречалась в III группе (20,97±5,17%*) по сравнению с I (8,33±3,57%) и подгруппами II А (9,20+3,10%) и II Б (5,56±3,79%).

У женщин, получавших терапию медицинским озоном после 36 недель беременности, во время родов не было отмечено ни одного случая дискоординации и вторичной слабости родовой деятельности, в то время как в I группе они встречались в 3,33±2,32% и 6,67±3,22%, в III группе - в 6,45±3,12% и в 8,06±3,46%, а в подгруппе женщин получавших озонотерапию раньше 36 недель (И А) - в 3,45±1,9б% и 5,75±2,50% случаев соответственно (рис. 6).

дискоординация вторичная слабость первичная слабость

дискоординация вторичная слабость первичная слабость дискоординация вторичная слабость первичная слабость

дискоординация вторичная слабость первичная слабость

19,35

В,39

3,33

10

15

20

25 %

Рис. 6. Частота встречаемости аномалий родовой деятельности у рожениц I, II и III групп (на 100 обследованных)

Примечание; * - Различия с показателями I, III группы и II А подгруппы достоверны при р<0,05.

Первичная слабость родовой деятельности хотя и встречалась во всех группах, однако в подгруппе II Б все же была диагностирована реже (5,56±3,79*%) по сравнению с I (18,33±4,43%) и III (19,35±4,76%) группами, а также подгруппой II А (18,39±3,86%).

Одной из предпосылок для снижения частоты аномалий родовой деятельности у женщин, прошедших курс озонотерапии в сроке беременности 36-41 неделя, безусловно, явилось более частое у них своевременное излитие околоплодных вод в конце первого периода родов (72,22±7,47%*) по сравнению с I (51,67±6,45%) и III (43,55±6,3%) группами. Следствием же низкой частоты аномалий родовой деятельности в этой группе можно считать достоверно меньшую продолжительность родов (452,8±28,79*мин.) по сравнению с I (589,8±38,62 мин.) и III (622,8±41,35 мин.) группами и подгруппой II А (580,2±39,17 мин.), главным образом за счет более короткого первого периода (439,15±26,71* мин.), составившего в I группе 572,68±36,58 мин., в III - 601,25±38,12 мин. и во II А подгруппе соответственно -

563,41 ±37,54 мин. Продолжительность второго и третьего периодов родов во всех группах достоверно не отличалась.

Ручное обследование полости матки в раннем послеродовом периоде потребовалось 6,45±3,12% родильниц III группы, 1,67±1,65% родильниц I группы и 1,15±1,14% родильниц подгруппы II А. Родильницам II Б подгруппы выполнения данной манипуляции не понадобилось. Показаниями являлось, как правило, частичное плотное прикрепление последа в полости матки. Кроме этого у одной родильницы III группы (1,61±1,60%) данная манипуляция проводилась как этап операции наложения выходных акушерских щипцов.

Не смотря на то, что средний объем кровопотери при родах через естественные родовые пути ни в одной из групп не превысил допустимых значений, в III группе он был выше (371,19±32,18* мл.) чем в I (283,52±30,44 мл.) и подгруппах II А (280,14±31,05 мл.) и II Б (256,32±20,63 мл.). Средний объем кровопотери при проведении операции кесарева сечения оказался примерно одинаковым во всех группах.

Таким образом, регулирующее влияние озоно - кислородной смеси на сократительную активность миометрия матки во время родов, доказанное ранее рядом авторов, а так же ее антигипоксическое действие на организм внутриутробного плода в первую очередь реализуется при назначении озонотерапии непосредственно перед родами при доношенной беременности. Именно в этом случае способность медицинского озона снижать частоту различных осложнений родовой деятельности, как для матери, так и для плода проявляется в полной мере.

У женщин без патологии фетоплацентарного комплекса (I группа) и женщин с ФПН, прошедших курс озонотерапии (II группа), средний вес и рост новорожденных достоверно не отличались и составили 3315,67±73,04 г., 52,28±0,31 см. и 3274,29±65,32 г., 51,74±0,26 см. соответственно (р>0,05). Новорожденные же от матерей III группы, имели достоверно более низкую массу тела-3061,45±72,18* г. и меньший рост - 49,67±0,34* см. (р<0,05).

При этом данные различия не имели тендерной зависимости, поскольку во всех группах соотношение новорожденных мальчиков и девочек было примерно одинаковым (р>0,05).

Средний балл по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни у новорожденных III группы был достоверно ниже (6,5±0,15* и 7,5±0,09*) чем у их сверстников из II (7,3±0,10 и 8,0±0,07) и I (7,1±0,11 и 7,9±0,08) групп.

В раннем неонаталъном периоде у многих детей отмечались признаки угнетения ЦНС - снижение мышечного тонуса, амплитуды периостальных рефлексов, а иногда и тремор, причем данные симптомы проходили самостоятельно на 4 - 5 сутки жизни. По мнению А.Б. Пальчика (2006) подобная клиника характерна для так называемой транзиторной неврологической дисфункции, которая, являясь переходным состоянием, встречается достаточно часто у здоровых новорожденных и не требует проведения терапии.

В нашем исследовании эти симптомы были отмечены у детей в I группе в 20,00±5,16%, во II группе в 25,20±3,91 и в Ш группе в 43,55±6,30%*.

Органические поражения ЦНС, подтвержденные инструментально с помощью нейросонографии и имеющие, как правило, гипоксико-ишемическую природу встречались в I группе в 1,67±1,65%, во II группе в 0,81±0,81% и в III-в 3,23±2,25%.

Кроме этого у новорожденных в III группе чаще встречалась ЗВУР по гипотрофическому типу (37,68±6,15%*), по сравнению со II (18,70±3,52%) и I (16,67±4,81%) группами (рис. 7).

ВУИ 5,80 Синдром дыхательных расстройств jpjSifiipi %25 7,6£ * 43,5

= Гипоксикоишемческое поражение ЦНС Ь,23

ВУИ Ш ¿,25! с Синдром дыхательных расстройств fceU,07 18,7 0 25 30 20

^ Гипоксикоишемческое поражение ti,HC J 0,81 i

ВУИ pm?i 5,0 ¡3 Синдром дыхательных расстройств Ш [3,33 ЗВУР по гипотрофическомутипу ¡ИиЛ) № ± Гипоксикоишемческое поражение ЦНС и lj67 0 а 1 5,67 20,

О 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 %

Рис. 7. Осложнения раннего неонатального периода у новорожденных детей от матерей I, II и III групп (на 100 обследованных)

Примечание: * - Различия с показателями I и II группы достоверны при р<0,05.

Эти осложнения послужили причиной того, что 37,68±6,15%* новорожденных III группы после выписки из стационара нуждались в дальнейшем наблюдении и лечении. В I группе этот показатель составил 18,33±5,00%, во II группе - 22,76±3,78%.

Таким образом, ФПН в значительной степени утяжеляет состояние новорожденного, в основном за счет высокой частоты различных осложнений раннего неонатального периода. Однако применение в составе комплексной терапии ФПН медицинского озона помогает снизить их частоту, приближая ее к среднепопуляционной.

Для изучения особенностей дальнейшего физического и психического развития ребенка в зависимости от условий его внутриутробного существования, мы наблюдали в течение первого года жизни 214 детей, рожденных от матерей, находившихся ранее под нашим наблюдением. По аналогии с их матерями дети также были разделены на три группы.

К концу первого года жизни средний вес ребенка в I группе составил 10389,28±76,23 г., то есть увеличился на 7092,15±72,19 г., во II группе он

увеличился на 7284,85±68,75 г., составив 10511,82±85,19 г., а в третьей - до 9374,25±74,28* г., то есть на 6398,11±62,10* г. (р<0,05).

За тот же промежуток времени рост в среднем увеличился у детей 1 группы на 24,55±0,32 см., II группы - на 25,12±0,29 см., III группы - на 23,59±0,35* см., составив к концу первого года 76,65±0,33 см., 76,72±0,37 см. и 73,18±0,42* см. соответственно (р<0,05).

Появление первых навыков и умений у детей из различных групп происходило не одновременно. Так способность фиксировать взглядом предметы у детей I и II групп появилась примерно в одно и то же время - в 1,23±0,10 и 1,19±0,11 месяца соответственно, а вот в III группе только к 1,57±0,13* месяцам. Также позже дети Ш группы (в 6,44±0,16* месяца), по сравнению с их сверстниками (в I группе в 6,03±0,12, во II группе в 5,87±0,12 месяца), начали самостоятельно сидеть, а затем стоять (в I группе в 10,58±0,12, во II группе в 10,50±0,10 и в III группе в 11,02±0,14* месяцев) и ходить (в I группе в 11,64±0,13, во II группе в 11,47±0,12, а в III группе в 12,07±0,17* месяцев).

Темпы развития речи у детей III группы так же были ниже, чем у детей первых двух групп, что проявилось боле поздним началом произношения отдельных коротких слов «мама» и «папа» (в I группе в 10,29±0,16, во II группе в 10,15±0,19 и в III группе в 10,82±0,20* месяцев).

Жалобы, собранные со слов родителей, показали, что у детей III группы чаще отмечалось выраженное беспокойство и крикливость (48,21±6,68%*) по сравнению с детьми из I (28,85±6,28%) и II (22,64±4,06%) групп. Второй по частоте жалобой было нарушений сна, также чаще встречавшееся в III группе (51,79±6,68%*) по сравнению с двумя другими (в I группе в 32,69±6,50%, во II группе в 28,30±4,38%).

Больше половины детей III группы (62,50±6,47%*) в течение первого года жизни состояли на учете у невропатолога, в то время как в I группе их было 42,31±6,85%, а во II - 35,85±4,66% (р<0,05). Одной из причин обращения к этому специалисту было нарушение тонуса мышц, проявляющееся дрожанием ручек, подбородка, а иногда и судорогами, отмечавшееся в I группе в 15,38±5,00%, во II группе в 11,32±3,08% и в III группе в 32,14±6,24%* (р<0,05).

Высокая заболеваемость детей, рожденных от матерей с ФПН, особенно связанная с неврологической патологией, объясняется гипоксическим поражение головного мозга во время их внутриутробного существования и нарушением процесса миелинизации нервных волокон. В дальнейшем это сказалось на темпах физического и психического развития ребенка. Назначение медицинского озона в комплексе терапии ФПН, позволяет не только нормализовать темпы развития, но и за счет иммуномодулирующего эффекта озона уменьшить вероятность инфекционных заболеваний у детей на первом году жизни. Так, например инфекции верхних дыхательных путей у детей, чьи матери во время беременности получали озонотерапию, встречались достоверно реже (54,72±4,83%*) чем у их сверстников из других групп (73,08±6,15% и 82,14±5,12% в I и III группах соответственно). Так же у них

отмечается меньшее число случаев заболевания инфекциями верхних дыхательных путей в год на одного ребенка (1,98±0,09*, против 2,31±0,12 случаев в I группе и 2,57±0,15 случаев в III группе).

Высокая частота патологии матери и ребенка во многом обуславливается не благоприятной экологической обстановкой, сложившейся в городах за последние десятилетия. В нашем исследовании мы попытались оценить степень регрессионной зависимости между уровнем загрязненности атмосферного воздуха и частотой встречаемости основных осложнений беременности и раннего неонатапьного периода, проанализировав для этого заболеваемость новорожденных детей и их матерей, проживающих в районах города Кирова, контрастных по степени загрязнения.

В ходе исследования выяснилось, что наиболее высокий уровень распространенности гестоза отмечается среди беременных женщин, проживающих в Северо-западном районе, где сосредоточены основные промышленные предприятия города. Различия показателей Северо-западного района с показателями Северо-восточного и Юго-западного районов были статистически достоверны (р<0,05).

Влияние аэротехногенных загрязнителей на развитие и распространенность гестоза среди беременных женщин г. Кирова подтверждается данными регрессионно - корреляционного анализа. Регрессионный анализ позволил выявить четкую зависимость (совпадение модели с фактическими данными) уровней распространенности гестоза от степени загрязненности атмосферного воздуха вредными веществами, входящими в состав промышленных выбросов (на рис. 8 ось абсцисс -комплексный показатель степени загрязненности атмосферного воздуха - К, ось ординат - уровень распространенности гестоза на 100 беременных).

Рис. 8. Регрессионная зависимость уровня распространенности гестоза от величины коэффициента комплексного загрязнения атмосферного воздуха (К')

Выявленная зависимость является прямой (чем выше уровень загрязненности атмосферного воздуха, тем выше частота распространенности гестоза), сильной и высоко достоверной (Я = 0,98; Я2 = 0,97; Р - критерий Фишера = 67,24; Р - уровень достоверности = 0,01).

42,7

61,8 н. 99,1

137,9

—♦—Фактический Предсказанный

Заболеваемость новорожденных в Северо-западном районе города, при анализе, также оказалась достоверно выше, по сравнению с соседними районами (р< 0,05).

Влияние аэротехногенных загрязнителей на развитие и распространенность осложнений раннего неонатального периода подтверждается данными регрессионно - корреляционного анализа.

Регрессионный анализ позволил выявить четкую зависимость (совпадение модели с фактическими данными) уровня распространенности ЗВУР по гипотрофическому типу от степени загрязненности атмосферного воздуха вредными веществами, входящими в состав промышленных выбросов (на рис. 9 ось абсцисс - комплексный показатель степени загрязненности атмосферного воздуха - К, ось ординат - уровень распространенности осложнения на 100 новорожденных).

Выявленная зависимость является прямой (чем выше уровень загрязненности атмосферного воздуха, тем выше частота распространенности данного осложнения), сильной и высоко достоверной (II = 0,95; Я2 = 0,90; Р - критерий Фишера = 19,50; Р - уровень достоверности = 0,05).

45 40 35 30 25 20 15 ' 10 5 0

42,7

—♦—Фактический '

^Предсказанный

42,7 61,8 К' 99,1 137,9 —♦—Фактический - ^- Предсказанный

Рис. 9. Регрессионная зависимость уровня Рис. 10. Регрессионная зависимость уровня распространенности ЗВУР по распространенности СДР от величины гипотрофическому типу от величины коэффициента комплексного загрязнения

коэффициента комплексного загрязнения атмосферного воздуха (К') атмосферного воздуха (К')

Кроме того, выявлена прямая, сильная и высоко достоверная (Я = 0,98; Я2 = 0,97; Р - критерий Фишера = 77,92; Р = 0,01) связь между уровнем распространенности синдрома дыхательных расстройств и величиной комплексного загрязнения атмосферного воздуха веществами, входящими в состав промышленных выбросов (рис. 10).

Таким образом, проведенный корреляционно - регрессионный анализ позволил выявить прямую, сильную и высоко достоверную зависимость между частотой встречаемости патологии матери и ребенка и степенью загрязненности атмосферного воздуха веществами, входящими в состав промышленных выбросов предприятий города Кирова, что говорит о высокой степени значимости этого фактора в ряду прочих причин развития акушерской патологии.

Выводы

1. Нормализующее влияние медицинского озона на организм беременной женщины проявляется в снижении уровня протеинурии (с 0,08±0,04 г/л до 0,00 г/л) и частоты бактериурии (с 25,19±3,74% до 14,81±3,06%) в общем анализе мочи, уровня гематокрита (до лечения 35,40±0,25%, после

- 33,99±0,24%) в общем анализе крови, а так же некоторых показателей гемостаза, таких как фибриноген (с 3,88±0,16 г/л до 3,35±0,20 г/л.) и протромбиновый индекс (со 104,51±1,26% до 98,65±1,73%).

2. Применение озонотерапии в комплексе лечения ФПН и ее проявлений -гипоксии и гипотрофии плода, по данным КТГ и допплерометрии наиболее эффективно в сроке беременности 30 - 35 недель.

3. Назначение медицинского озона в сроке беременности более 36 недель достоверно снижает частоту в родах таких осложнений как раннее излитие околоплодных вод (до 19,44±6,6%) и первичная слабость родовой деятельности (до 5,56±3,79%), позволяет исключить возникновение вторичной слабости и дискоординации родовой деятельности.

4. Назначение в комплексе терапии ФПН медицинского озона позволяет достоверно повысить массу тела (3274,29±65,32 г.) и рост (51,74±0,26 см.) новорожденных, а так же количество баллов при оценке их состояния по шкале Апгар на первой (7,3±0,10) и пятой (8,0±0,07) минутах жизни, по сравнению с детьми, матери которых получали во время беременности только традиционную терапию ФПН. Озонотерапия снижает частоту развития в раннем неонатальном периоде транзиторной неврологической дисфункции (25,20±3,91%) и ЗВУР по гипотрофическому типу (18,70±3,52%) у новорожденных от матерей с ФПН.

5. Включение медицинского озона в комплекс терапии ФПН при беременности нормализует темпы физического и психического развития детей первого года жизни, а также достоверно снижает их заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей (до 54,72±4,83%), уменьшая число случаев данных заболеваний в год на одного ребенка (до 1,98±0,09).

6. Распространенность гестоза у беременных имеет прямую, сильную и высоко достоверную (Я = 0,98; Я2 = 0,97; Р - критерий Фишера = 67,24; Р

- уровень достоверности = 0,01) зависимость от степени загрязнения атмосферного воздуха вредными компонентами промышленных выбросов предприятий.

7. Частота встречаемости задержки внутриутробного развития новорожденного по гипотрофическому типу (Я = 0,95; Я2 = 0,90; Р -критерий Фишера = 19,50; Р - уровень достоверности = 0,05) и синдрома дыхательных расстройств (Я = 0,98; Я2 = 0,97; Р - критерий Фишера = 77,92; Р = 0,01) напрямую зависит от концентрации в атмосферном воздухе аэротехногенных загрязнителей окружающей среды.

Практические рекомендации

1. У женщин с ФПН, в том числе осложненной гипоксией или гипотрофией плода, включать озонотерапию в комплекс лечебных мероприятий преимущественно в сроке гестации с 30 по 35 неделю, до этого срока в большей степени полагаясь на современную фармакологическую терапию.

2. При доношенной беременности использовать терапию медицинским озоном в качестве предродовой подготовки у женщин, входящих в группу риска по развитию аномалий родовой деятельности.

3. Врачам акушерам - гинекологам, сотрудникам женских консультаций и родовспомогательных учреждений города Кирова при наблюдении беременных и рожениц, проживающих в Северо-западном районе городской территории, относить их к группе повышенного риска по развитию гестоза.

4. Врачам неонатологам и педиатрам детских поликлиник и стационаров относить обследуемых новорожденных и детей грудного возраста, матери которых во время беременности проживали в Северо-западном районе города Кирова, к группе риска по развитию синдрома ЗВУР и СДР новорожденных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. *Иутинский, Э.М. Влияние аэротехногенных загрязнителей окружающей среды на развитие и распространенность гестоза среди беременных женщин города Кирова / Э.М. Путинский, С.Б. Петров, С.А. Дворянский // Известия Самарского научного центра Российской академии наук, специальный выпуск: матер. XII конгресса «Экология и здоровье человека». - Самара, 2007. - том 1. - С.36 - 38.

2. *Путинский, Э.М. Влияние аэротехногенных загрязнителей окружающей среды на развитие и распространенность осложнений в неонатальном периоде среди новорожденных города Кирова / Э.М. Иутинский, С.Б. Петров, С.А. Дворянский // Известия Самарского научного центра Российской академии наук, специальный выпуск: матер. XIII конгресса «Экология и здоровье человека». - Самара, 2008. - том 1. - С.56 - 59.

3. Дворянский, С.А. Особенности течения родов и перинатальные исходы у женщин с плацентарной недостаточностью на фоне терапии медицинским озоном / С.А. Дворянский, C.B. Хлыбова, Э.М. Иутинский // Здоровье человека на Севере. - Сыктывкар, 2007. - С.23.

4. Иутинский, Э.М. Влияние перенесенной хронической плацентарной недостаточности на физическое и психическое развитие ребенка первого года жизни / Э.М. Иутинский, С.А. Дворянский И Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии: сб. науч. тр. - Красноярск, 2008. - Выпуск 15. - С.13 - 20.

5. Иутинский, Э.М. Влияние озонотерапии на состояние плода и новорожденного у женщин с хронической плацентарной недостаточностью / Э.М. Иутинский, С.А. Дворянский, C.B. Хлыбова // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии: сб. науч. тр. -Красноярск, 2007. - Выпуск 14. - С.27 - 34.

6. Иутинский, Э.М. Преимущества озонотерапии в лечении хронической плацентарной недостаточности / Э.М. Иутинский, С.А. Дворянский, В.В. Овчинников // Медицина женщинам: сб. матер. VIII медицинского форума «Неделя женского здоровья». - Н.Новгород, 2007. - С.26 - 27.

* - журнал, включенный в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК

7. Путинский, Э.М. Применение озонотерапии в акушерстве / Э.М. Путинский // Здоровье ребенка - здоровье нации: сб. науч. тр. - Киров, 2006. - С.ЗЗ - 34.

8. Путинский, Э.М. Теоретическое обоснование использования медицинского озона в клинике / Э.М. Иутинский, С.А. Дворянский, А.Л. Попова, К.А. Домнина, И.И. Мельников // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сб. науч. тр. - Киров, 2008. - Выпуск 4. - С. 34-41.

9. Осташева, C.B. Клиническая оценка влияния медицинского озона на сократительную деятельность матки во время родов / C.B. Осташева, Э.М. Иутинский // Вятский медицинский вестник, специальный выпуск: матер. XI итоговой открытой межрегиональной научно - практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». - Киров, 2009. - №1. - С. 45-46.

\0.Хпыбова, C.B. Роль системы L - аргинин - NO в развитии плацентарной недостаточности / C.B. Хлыбова, В.И. Циркин, С.А. Дворянский, Э.М. Иутинский // Эколого - физиологические проблемы адаптации: матер. XII Международного симпозиума. - Москва, 2007. - С.466 - 468.

Путинский Эдуард Михайлович

ВЛИЯНИЕ ОЗОНОТЕРАПИИ, КАК КОМПОНЕНТА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, НА ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ, РАЗВИТИЕ ПЛОДА И РЕБЕНКА НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии Кировской ГМА, г. Киров, ул. К. Маркса, 112 Тираж 100 экз. Заказ 579

Актуальность исследования

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) является одной из важнейших проблем современного акушерства и перинатологии [74, 108, 169, 240].

Частота ее колеблется, по данным различных авторов, от 22% до- 45% всех беременностей [3, 110, 237], значительно возрастая при сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Так, у пациенток с сахарным диабетом ФПН встречается в 24,7% - 65% случаев [53, 77]. При патологии щитовидной железы - в 66% наблюдений [127]. У беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы феномен ФПН был отмечен в 37,2% - 45% [55, 142, 205, 239].

Ключевым звеном в- развитии ФПН является нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения [164, 199, 223], в основе которого заложены патологические морфофункциональные изменения сосудистой системы и отдельных ее компонентов [71, 107, 108, 177, 196, 199]. Помимо экстрагенитальной патологии, возможными причинами подобных изменений могут быть воспалительные реакции в плацентарной площадке [141, 185], вызванные инфекционными агентами: микроорганизмами [39, 99, 189, 258] и вирусами [210].

Другой причиной развития ФПН может явиться угроза преждевременных родов, при которой длительно существующий гипертонус матки вызывает нарушение венозного оттока из ретроплацентарного пространства и, как следствие, нарушение трофики и обменных процессов в самой плаценте [108, 120]. При этом возникает дисфункция микроциркуляторного русла, нарушение реологических и детоксикационных свойств крови [37, 58, 73, 108, 164, 223]

Дисфункция плаценты приводит при ФПН к нарушению нормального функционирования системы «мать — плацента — плод» со значительными изменениями в ней основных видов обмена веществ [108, 220, 221, 228, 237, 238]. Это проявляется в снижении защитно-приспособительных возможностей организма плода и развитии его гипоксии. В ответ на гипоксию в организме плода происходит компенсаторное перераспределение кровотока [257], приводящее в свою очередь к повреждениям микроциркуляторного русла различных органов и систем [168, 178, 182, 202, 249, 259].

В органах наблюдаются дистрофические изменения, отставание в росте и развитии [145, 218, 222, 228, 235]. В дальнейшем у таких детей повышается риск развития хронических дегенеративных болезней, таких как ожирение [168], сахарный диабет [162, 178, 242], заболевания сердечно - сосудистой [150, 160, 182, 187, 222, 249], мочеполовой [138, 176, 187], костной [157] систем организма. Нарушается работа зрительного анализатора [203].

Дети,- рожденные от матерей с ФПН, имеют высокий риск развития неврологических и психических заболеваний [147, 150], таких например, как церебральный паралич [230], шизофрения [232], повышение частоты суицидальных попыток [214], у них обнаруживаются снижение интеллекта, отставание в психомоторном развитии [263]. Обусловлено это тем, что ФПН вызывает эмбриональную задержку роста и миелинизации нервных окончаний [231], а в тяжелых случаях патологический апоптоз клеток головного мозга плода [190].

Таким образом, не вызывает сомнения, что ФПН в значительной мере способствует повышению перинатальной заболеваемости, смертности и высокой степени инвалидизации детей [108, 116, 145, 147, 152, 188, 244].

Огромная медико — социальная важность проблемы ФПН заключается в том, что вызываемые ею тяжелые последствия для здоровья матери и ребенка не всегда удается предотвратить в должном объеме с помощью традиционного комплекса фармакологической терапии, осуществляемой в амбулаторных и стационарных условиях [108, 188, 246].

Более того, многокомпонентное медикаментозное лечение беременных с ФПН нередко обусловливает ряд вторичных патологических реакций в общей системе «мать — плацента — плод — новорожденный»; в том числе и вследствие порою непомерной «фармакологической нагрузки» на организм матери и ребенка.

Одним из возможных решений этой проблемы является использование озонокислородной смеси, получившей название медицинский озон [30, 154].

Озонотерапия — высоко эффективный и экономически выгодный метод лечения, который имеет широкий спектр воздействия на человеческий организм, опосредуя его через, следующие терапевтические эффекты: бактерицидный, фунгицидный, вирусолитический [5, 76, 118, 140, 167, 201, 233, 234], иммуномоделирующий [137, 153, 155, 225], противогипоксический [44, 48, 83, 129], стимулирующий репарацию, обменные процессы и повышение антиоксидантной защиты организма [149, 170].

Данный метод терапии характеризуется хорошей переносимостью и практически отсутствием побочных действий. В акушерстве и гинекологии медицинский озон успешно применяется в комплексной терапии невынашивания беременности [28, 121], железодефицитной анемии [42], раннего [121] и позднего [27, 49, 56, 123] токсикозов, фетоплацентарной недостаточности [27, 42, 43, 89,123].

В отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество работ, посвященных эффективности озонотерапии при различного рода патологических состояниях у беременных женщин. Однако, как известно, цель любого лечения, проводимого во время беременности, не только добиться нивелирования патологических симптомов, но и максимально 7 эффективно предотвратить возможные последствия их проявления для плода и новорожденного, обезопасив его, в том числе и от побочных эффектов данного вида терапии [3, 57, 91, 106]. В связи с этим огромный практический интерес представляет изучение последствий проводимой во время беременности озонотерапии для новорожденного и ребенка, особенно первого года жизни, когда происходит формирование основных навыков и умений [61, 134].

Известно, что осложнения родов, такие как аномалии родовой деятельности, острая гипоксия плода и обусловленные ими различного рода манипуляции, способны в значительной степени влиять на здоровье и дальнейшее физическое и психическое развитие новорожденного [1, 88, 107, 111,128].

Назначение медицинского озона во время беременности способно снизить количество подобного рода осложнений, однако до сегодняшнего дня данный эффект рассматривается лишь как сопутствующий основной цели проводимой терапии. Вместе с тем назначение озонотерапии непосредственно перед родами, на наш взгляд, могло бы существенно снизить частоту осложнений родового акта, уменьшив тем самым число интранатальных осложнений. Поэтому с практической точки зрения целесообразным является определение сроков беременности, в которые назначение медицинского озона было бы наиболее эффективно именно как средство профилактики интранатальных осложнений для матери и плода.

Ухудшение экологической обстановки за несколько последних десятилетий [80] привело к значительному росту числа заболеваний, в том числе и во время беременности [3].

Содержащиеся в выбросах промышленных предприятий оксиды серы, азота и углерода, тяжелые металлы, формальдегид и другие соединения, накапливаясь в организме беременной, снижают общую резистентность организма, вызывая тем самым различные заболевания, реализующиеся, в том числе, посредством тератогенныхи эмбрио — токсичных механизмов [227]. ' ' • , .

Под . воздействием большого количества аэротехногенных загрязнителей, в; плаценте происходят дистрофические изменения, проявляющиеся развитием гестоза и ФПН [194, 247], а в дальнейшем патологическим течением родов [245].

Действие аэротехногенных веществ на плод проявляется либо его гибелью на ранних сроках беременности, либо аномалиями и нарушением темпов развития [229, 243].

У новорожденных из неблагоприятных: экологических зон частота осложнений раннего неонатального периода в несколько раз выше, чем у их сверстников из более «чистых» районов [200].

Состав, и количество вредных промышленных выбросов во многом определяют частоту и структуру заболеваемости, проживающих в этих областях детей [159, 173,192, 217].

Согласно концепции промышленной специализации, разработанной в середине XX века в Советском Союзе, промышленные предприятия располагаются, в том числе, в соответствии с обеспеченностью природными ресурсами прилегающих территорий. Поэтому качественный и количественный состав их на территории субъектов Российской Федерации широко варьирует. Это означает, что экологическая обстановка в различных районах нашей страны не однородна.

В связи с этим необходимо как можно более подробно изучать состав и структуру промышленных выбросов, в том числе и аэротехногенных загрязнителей окружающей среды на конкретной территории, с оценкой их влияния на организм человека в различные возрастные периоды.

Цель исследования

Оценить влияние озонотерапии, как компонента комплексного лечения фетоплацентарной недостаточности, на течение и исход беременности, развитие плода и ребенка на первом году жизни у женщин, проживающих в районах города Кирова, контрастных по степени загрязнения атмосферного воздуха.

Задачи исследования

1. Дать клиническую оценку влияния медицинского озона на течение беременности и родов, состояние плода и новорожденного у женщин с ФПН.

2. Провести сравнительный анализ эффективности назначения озонотерапии в различные сроки беременности.

3. Оценить последствия назначения во время беременности медицинского озона для физического и нервно — психического развития детей первого года жизни.

4. Изучить особенности течения беременности и состояние новорожденных у женщин, проживающих в районах города Кирова, контрастных по степени загрязнения атмосферного воздуха.

Научная новизна

В настоящей работе впервые с помощью клинических и инструментальных методов исследования доказано, что проведение озонотерапии в сроке гестации с 30 по 35 неделю наиболее эффективно устраняет неблагоприятные последствия ФПН — гипоксию и гипотрофию плода.

Впервые показано, что назначение медицинского озона только после 36 недель беременности способствует достоверному снижению частоты аномалий сократительной деятельности матки в родах.

Впервые методом катамнеза доказана эффективность назначения медицинского озона во время беременности для профилактики неблагоприятных воздействий перенесенной внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода на физическое и психическое развитие ребенка первого года жизни.

Впервые выявлена прямая корреляционная зависимость между частотой встречаемости основных осложнений беременности и неонатального периода и степенью загрязненности атмосферного воздуха различных районов города Кирова.

Положения, выносимые на защиту

1. Назначение медицинского озона в комплексе лечения фетоплацентарной недостаточности, особенно в сроки наиболее интенсивного роста и развития плода, уменьшает выраженность ее клинических проявлений, в том числе риск рождения маловесных детей с низкой оценкой по шкале Апгар, а также назначение озонотерапии непосредственно перед родами снижает риск развития аномалий родовой деятельности.

2. Включение медицинского озона в комплекс терапии хронической фетоплацентарной недостаточности нормализует темпы физического и нервно — психического развития детей на первом году жизни, снижая в этой возрастной группе показатели заболеваемости, имеющие, как и показатели распространенности гестоза, прямую корреляционно — регрессионную зависимость от степени загрязненности атмосферного воздуха.

Апробация работы

Основные положения диссертации и результаты этапов исследования представлены и обсуждены на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии и кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО

11

Кировская ГМА Росздрава, на XII и XIII Конгрессах «Экология и здоровье человека» (Самара 2007, 2008), на III Симпозиуме «Здоровье человека на севере» (Сыктывкар 2007), на ежегодной конференции молодых ученых и студентов «Здоровье ребенка — здоровье нации» (Киров 2006), на XI итоговой открытой межрегиональной научно — практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров 2009).

Внедрение в практику и личный вклад автора

В ходе проведенного исследования, на достаточном клиническом материале показано, что назначение медицинского озона в комплексе терапии ФПН и ее осложнений — гипоксии и гипотрофии плода наиболее эффективно в сроке гестации с 30 по 35 недели.

Назначение медицинского озона после 36 недели беременности способствует достоверному снижению частоты аномалий родовой деятельности.

Доказана способность медицинского озона положительным образом влиять на темпы физического и психического развития детей первого года жизни, рожденных от матерей с ФПН.

Частота встречаемости гестоза и основных осложнений раннего неонатального периода имеет прямую корреляционно — регрессионную зависимость от степени загрязненности атмосферного воздуха.

Результаты исследования внедрены в работу ОПБ № 1 и 2 ГЛПУ Кировский ОКПЦ и используются в учебно — методическом процессе кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава.

Весь период обследования и лечения беременные находились под наблюдением автора работы. Автор работы лично проводил анализ первичной медицинской документации: форма 097/у «История развития

12 новорожденного» и форма 112/у «История развития ребенка». При анализе степени загрязненности атмосферного воздуха аэротехногенными компонентами промышленных выбросов, автор лично рассчитывал коэффициент комплексного загрязнения атмосферного воздуха по данным, предоставленным отделом коммунальной гигиены Кировского областного центра гигиены и эпидемиологии. Статистическая обработка и анализ результатов исследования проводились лично автором.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 в рекомендуемых ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы посвященной результатам собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 135 отечественных и 128 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 31 рисунком.

выводы

1. Нормализующее влияние медицинского озона на организм беременной женщины проявляется в снижении уровня протеинурии (с 0,08±0,04 г/л до 0,00 г/л) и частоты бактериурии (с 25,19±3,74% до 14,81 ±3,06%) в общем анализе мочи, уровня гематокрита (до лечения 35,40±0,25%, после - 33,99±0,24%) в общем анализе крови, а так же некоторых показателей гемостаза, таких как фибриноген (с 3,88±0,16 г/л до 3,35±0,20 г/л.) и протромбиновый индекс (со 104,51±1,26% до 98,65±1,73%).

2. Применение озонотерапии в комплексе лечения ФПН и ее проявлений - гипоксии и гипотрофии плода, по данным КТГ и допплерометрии наиболее эффективно в сроке беременности 30 — 35 недель.

3. Назначение медицинского озона в сроке беременности более 36 недель достоверно снижает частоту в родах таких осложнений как раннее излитие околоплодных вод (до 19,44±6,6%) и первичная слабость родовой деятельности (до 5,56±3,79%), позволяет исключить возникновение вторичной слабости и дискоординации родовой деятельности.

4. Назначение в комплексе терапии ФПН медицинского озона позволяет достоверно повысить массу тела (3274,29±65,32 г.) и рост (51,74±0,26 см.) новорожденных, а так же количество баллов при оценке их состояния по шкале Апгар на первой (7,3±0,10) и пятой (8,0±0,07) минутах жизни, по сравнению с детьми, матери которых получали во время беременности только традиционную терапию ФПН. Озонотерапия снижает частоту развития в раннем неонатальном периоде транзиторной неврологической дисфункции (25,20±3,91%) и ЗВУР по гипотрофическому типу (18,70±3,52%) у новорожденных от матерей с ФПН.

5. Включение медицинского озона в комплекс терапии ФПН при беременности нормализует темпы физического и психического развития детей первого года жизни, а также достоверно снижает их заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей (до 54,72±4,83%), уменьшая число случаев данных заболеваний в год на одного ребенка (до 1,98±0,09).

6. Распространенность гестоза у беременных имеет прямую, сильную и высоко достоверную (R = 0,98; R = 0,97; F — критерий Фишера = 67,24; Р — уровень достоверности = 0,01) зависимость от степени загрязнения атмосферного воздуха вредными компонентами промышленных выбросов предприятий.

7. Частота встречаемости задержки внутриутробного развития новорожденного по гипотрофическому типу

R = 0,95; R = 0,90; F -критерий Фишера = 19,50; Р - уровень достоверности = 0,05) и синдрома дыхательных расстройств (R = 0,98; R = 0,97; F - критерий Фишера = 77,92; Р = 0,01) напрямую зависит от концентрации в атмосферном воздухе аэротехногенных загрязнителей окружающей среды.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с ФПН, в том числе осложненной гипоксией или гипотрофией плода, включать озонотерапию в комплекс лечебных мероприятий преимущественно в сроке гестации с 30 по 35 неделю, до этого срока в большей степени полагаясь на современную фармакологическую терапию.

2. При доношенной беременности использовать терапию медицинским озоном в качестве предродовой подготовки у женщин, входящих в группу риска по развитию аномалий родовой деятельности.

3. Врачам акушерам — гинекологам, сотрудникам женских консультаций и родовспомогательных учреждений города Кирова при наблюдении беременных и рожениц, проживающих в Северо-западном районе городской территории, относить их к группе повышенного риска по развитию гестоза.

4. Врачам неонатологам и педиатрам детских поликлиник и стационаров относить обследуемых новорожденных и детей грудного возраста, матери которых во время беременности проживали в Северо-западном районе города Кирова, к группе риска по развитию синдрома ЗВУР и СДР новорожденных.