Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Фетоплацентарная недостаточность у женщин с гипоталамическим синдромом: диагностика, перинатальные исходы

На правах рукописи

КАРЕЛИНА Ольга Борисовна

ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ЖЕНЩИН С ГИПОТАЛАМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ ДИАГНОСТИКА, ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2008

003168826

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Артымук Наталья Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сутурина Лариса Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Флоренсов Владимир Вадимович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « »____________ 2008 г в___часов на заседании

диссертационного совета Д 001 038 02 при ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» по адресу 664003, г Иркутск, ул Тимирязева,16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»

Автореферат разослан « »____________2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шолохов JI Ф

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Охрана здоровья матери и ребенка является одной из важнейших проблем и занимает одно из первых мест в законодательствах и политике любого государства Наметившиеся в последнее десятилетие в нашей стране негативные тенденции в показателях, характеризующих репродуктивное здоровье, сохраняются и в настоящее время высокий уровень материнской и перинатальной смертности при низкой рождаемости, продолжающий нарастать уровень гинекологической заболеваемости, патологии беременности Одним из основных факторов демографического неблагополучия следует считать существенное ухудшение состояния здоровья женщин репродуктивного возраста (Кулаков В И , 2001, Агаркова Л А, 2006) В настоящее время в структуре соматических заболеваний значительно возросла частота нейроэндокринной патологии, в том числе увеличилась распространенность гипоталамического синдрома (ГС) (Терещенко И В , 1992, Сутурина Л В, 2001) Известно, что одним из характерных проявлений ГС являются нарушения менструальной и репродуктивной функций (Манухин И Б, 2001) Однако беременность у таких пациенток может наступить как самостоятельно, так и в результате успешного лечения бесплодия (Терещенко И В, 1986, Серов В Н , 2004) Беременность и роды у женщин с ГС всегда протекают с осложнениями (Добротина А Ф, 2000, Попов А Д , 2000), что не может не повлиять на состояние плода и новорожденного Кроме того, доказано, что эндокринная патология матери представляет серьезную угрозу для соматического, психического, репродуктивного здоровья детей Плод у больных ГС подвергается эндогенному метаболическому стрессу, обусловленному нейроэндокринными нарушениями еще внутриутробно (Зуева ГП, 2005) Формирование и функционирование фетоплацентарного комплекса происходит под влиянием различных гормонально-метаболических факторов, механизм взаимодействия которых в настоящее время еще изучен не полностью Открытие гормона лептина, продуцируемого белой жировой тканью, во многом изменило взгляд на патогенез нарушений пищевого поведения и метаболических расстройств (Ашт-Ыуате N, 2000), В настоящее время известно, что жировая ткань метаболически активна, является источником продукции многих биологически активных веществ, гормонов, в том числе лептина, оказывающего влияние на гипоталамические центры голода и насыщения, центры регуляции гонадотропных функций (Наи§ие1-<3е Моигоп Б , 2001), Известно, что характерным нарушением гормонального статуса у женщин с ГС в любом возрасте является гиперлептинемия (Артымук Н В, 2003, Саидова Р А, 2005), в то же время определение уровня этого гормона у

беременных с ГС и их новорожденных до настоящего времени не проводилось Не определено прогностическое значение изменений уровня лептина при развитии неблагоприятных исходов беременности

В современной литературе недостаточное внимание уделено проблеме состояния плода и новорожденного у женщин с ГС (Артымук Н В, 1997, 2003), не установлены факторы риска асфиксии при рождении В настоящее время отсутствует четкий алгоритм ведения родов у пациенток с ГС, не определены показания к оперативному родоразрешению

Все вышеизложенное определяет актуальность исследования, которое позволило бы уточнить морфофункциональные и гормонально-метаболические взаимодействия в системе мать - плацента - плод у пациенток с ГС, установить факторы риска неблагоприятных перинатальных исходов, а также оптимизировать тактику ведения родов у этих пациенток

Цель исследования - установить факторы риска асфиксии новорожденного и разработать методику диагностики субкомпенсированной и компенсированной плацентарной недостаточности у женщин с гипоталамичес-ким синдромом

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1 Установить характер гормонально-метаболических нарушений в системе мать - плацента - плод у женщин с гипоталамическим синдромом

2 Выявить морфофункциональные особенности фетоплацентарного комплекса у женщин с гипоталамическим синдромом

3 Оценить особенности раннего неонатального периода и установить основные факторы риска асфиксии новорожденных у женщин с гипоталамическим синдромом

4 Разработать алгоритм диагностики субкомпенсированной и компенсированной фетоплацентарной недостаточности у больных с гипоталамическим синдромом

Научная новизна

Впервые у пациенток с гипоталамическим синдромом в результате комплексного исследования системы мать - плацента - плод установлена частота фетоплацентарной недостаточности и определены критерии диагностики ее компенсированной и субкомпенсированной форм

Впервые у беременных с гипоталамическим синдромом при исследовании гормонально-метаболического статуса выявлены увеличение уровня человеческого хорионического гонадотропина, снижение содержания прогестерона, а также гиперлептинемия Установлена взаимосвязь между уровнем лептина в сыворотке крови беременной и ее возрастом, а также массой тела

Определены особенности гормонально-метаболических нарушений у новорожденных от матерей с гипоталамическим синдромом, которые проявляются гиперкортизолизмом, гиперкортикотропизмом, гипогликемией при рождении, диспротеинемией Уровень лептина в пуповинной крови значительно ниже, чем в сыворотке крови беременных, и не зависит от содержания этого гормона у матерей Установлена взаимосвязь между содержанием лептина в пуповинной крови и длиной, а также массой тела новорожденного.

Впервые у пациенток с гипоталамическим синдромом и различной степенью компенсации фетоплацентарной недостаточности проведен анализ перинатальных исходов Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы наблюдаются у женщин с гипоталамическим синдромом и субкомиенсиро-ванной фетоплацентарной недостаточностью

Практическая значимость

В результате проведенного исследования установлены наиболее значимые факторы риска асфиксии новорожденных у женщин с гипоталамическим синдромом тяжелая форма гипоталамического синдрома, гестоз средней и тяжелой степеней, экстренное родоразрешение операцией кесарева сечения, субкомпенсированная форма фетоплацентарной недостаточности

С использованием метода пошагового дискриминантного анализа установлены критерии диагностики компенсированной и субкомпенсированной форм фетоплацентарной недостаточности, из которых наиболее значимыми явились возраст менархе, систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины, содержание лептина и прогестерона в сыворотке крови беременной, длина бедренной кости плода

На основании проведенного исследования предложен алгоритм ведения родов у пациенток с гипоталамическим синдромом, который предусматривает выбор способа родоразрешения в зависимости от наличия или отсутствия субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности

По результатам диссертационной работы разработаны методические рекомендации «Прогнозирование и профилактика перинатальных осложнений у женщин с гипоталамическим синдромом», утвержденные Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области, которые внедрены в практику лечебных учреждений области

Апробация работы

Основные положения работы были доложены и обсуждены на международной конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007); Всероссийской научно-практической конференции студентов, аспирантов, молодых ученых «Проблемы медицины и биологии»

(Кемерово, 2005, 2006), У1-УН российских форумах «Мать и Дитя» (Москва, 2004, 2005), межрегиональных научно-практических конференциях «Перинатальное здоровье - основа здоровья человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2004), «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ленинск-Кузнецкий, 2005, 2006), «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2006), «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2007), «Актуальные вопросы бесплодия в браке» (Иркутск, 2007) Апробация диссертации состоялась на расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 и № 2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава (Кемерово, 2007)

Положения, выносимые на защиту

1 Особенностями гормонально-метаболических нарушений у беременных с гипоталамическим синдромом являются высокие показатели лептина, уровень которого определяется возрастом беременной и ее массой тела, человеческого хорионического гонадотропина, гликемии натощак, а также низкий уровень прогестерона Уровень лептина в пуповинной крови значительно -ниже, чем в сыворотке крови беременных, и не зависит от содержания этого гормона у матерей

2 Нарушения состояния плода, по данным функциональных методов, выявляются у 87% беременных с гипоталамическим синдромом, морфологические признаки фетоплацентарной недостаточности установлены у 80,4% женщин Функциональные и морфологические нарушения состояния фето-плацентарного комплекса наиболее выражены у больных с тяжелой формой гипоталамического синдрома

3 Основными факторами риска асфиксии новорожденных у женщин с гипоталамическим синдромом являются тяжесть гипоталамического синдрома до наступления беременности, тяжесть гестоза, экстренное родоразре-шение путем операции кесарева сечения, наличие субкомпенсированной формы фетоплацентарной недостаточности

4 Предложенная методика диагностики форм фетоплацентарной недостаточности и прогноза асфиксии новорожденного является высокоэффективной и позволяет определять тактику родоразрешения беременных с гипоталамическим синдромом

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 листах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения Работа иллюстрирована 63 рисунками и

13 таблицами Библиографический список состоит из 323 источников (211 отечественных и 112 зарубежных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в 2 этапа' I этап - оценка гормонально-метаболических взаимоотношений в системе мать - плацента - плод, мор-фофункциональных особенностей состояния фетоплацентарного комплекса у женщин с ГС, II этап - на основании созданной информационной базы определены факторы риска неблагоприятных перинатальных исходов, разработан алгоритм ведения родов у беременных с ГС

Обследовано 286 женщин В целях решения основных задач исследования пациентки были разделены на две группы

I группу (основную) составили 153 беременные с ГС Критерии включения 1) наличие нейроэндокринной формы ГС Диагноз устанавливался до беременности на основании критериев А М Вейна (1998), 2) срок беременности - 38-40 недель Критерии исключения 1) наличие объемного образования головного мозга, по данным МРТ, 2) срок беременности менее 38 недель, 3) многоплодная беременность, 4) наличие пороков развития у плода,

во II группу (группу сравнения) вошли 93 беременные без нейроэндокринной патологии Критерии включения 1) срок беременности - 3840 недель Критерии исключения 1) наличие клинических проявлений ГС, 2) наличие тяжелой соматической патологии, 3) наличие тяжелых осложнений беременности

Общая характеристика объекта исследования. Средний возраст обследованных I группы составил 27,6±6,4 года, что было достоверно выше, чем в группе сравнения - 24,7±4,4 года (р<0,001) По степени тяжести ГС беременные распределились следующим образом легкая степень - 33%, средняя - 41%, тяжелая - 26% Масса тела женщин с ГС на момент наступления беременности составила в среднем 91,7±15,6 кг (р<0,001), ИМТ- 35,9± 5,6 кг/м2 (р<0,001) 18% женщин имели избыточную массу тела, 22% - ожирение I степени, у 54% - II степень ожирения, у 6% - III степень ожирения Артериальной гипертензией до настоящей беременности страдали 86 (56,2%) Увеличение щитовидной железы наблюдалось у 103 (78,3 %) беременных (р<0,001) Скрытый гипотиреоз имел место у 24 (25,8%) женщин (р<0,001)

Отягощенная наследственность имелась у всех пациенток с ГС ожирение - в 81% случаев, сахарный диабет - в 56%, артериальная гипертензия -38% В группе сравнения отягощенная наследственность по ожирению выявлялась в 22% (р<0,001), сахарный диабет - в 16% (р<0,001), артериаль-

пая гипертензия - в 3% (р<0,001), что было достоверно ниже, чем аналогичные показатели в I группе У всех женщин с ГС имелись другие экстрагени-тальные заболевания почек (31,3%), желудочно-кишечного тракта (62,8%), щитовидной железы (23,5%), во II группе соответственно 31,3% (р=0,042), 52,7 (р=0,126), 3,2% (р<0,001) Более чем у половины (59,5%) женщин I группы имел место хронический тонзиллит, в контрольной группе этот показатель был значительно ниже и составил 17,2% (р<0,001) В I группе первоберемен-ные женщины встречались гораздо чаще - в 43,6% случаев, чем во II группе - 23,3% (р<0,001), а первородящие существенно реже - в 51,2%, во II группе- в 75,4% (р<0,001) Нарушения менструального цикла в анамнезе имелись у 54,2% женщин с ГС В группе сравнения данные нарушения встречались значительно реже - у 37,3% женщин (р=0,011) Среди НМЦ преобладали нарушения ритма менструаций у 30,7% (р<0,001) Среднее количество медицинских абортов на одну пациентку в I группе было достоверно меньше 0,71±0,13, чем во II группе - 1,48±0,12 (р<0,001), число же самопроизвольных выкидышей, напротив, было достоверно больше -0,47±0,11 и 0,12±0,03 соответственно (р<0,001) Исходом первой беременности явились срочные роды - в 69,4%, медицинский аборт - в 14,7%, самопроизвольный выкидыш - в 9,4% Бесплодием продолжительностью от 3 до 10 лет до наступления настоящей беременности страдали 37,3% женщин, при этом чаще наблюдалось первичное бесплодие - в 24,2% случаев (р<0,001) В контрольной группе имело место вторичное бесплодие в 1,1% случаев (р<0,001)

Клинические методы обследования Всем женщинам проводился стандартный опрос с заполнением статистической карты, общеклиническое и антропометрическое обследования ИМТрассчитывали по формуле Brey G (1978) Степень тяжести ожирения определяли в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1997) до беременности Для прогнозирования продолжительности родов и диагностики аномалий родовой деятельности выстраивалась партограмма и вычислялась скорость раскрытия маточного зева Готовность родовых путей к родам определяли по состоянию шейки матки (по шкале Bishop) Оценка степени тяжести гестоза проводилась по шкале Goecke С (1978), дополненной Г М. Савельевой Тяжесть нефропатии оценивалась по шкале Виттлингера

Определение состояния плода проводилось путем антропометрического исследования, клинической оценки его двигательной активности, аускульта-ции сердечной деятельности плода

Обследование новорожденного проводилось врачом-неонатологом Оценка новорожденного после рождения осуществлялась по шкале Апгар

Инструментальные методы обследования. Ультрасонографическое сканирование плода и плаценты (286 исследований) проводилось на аппарате «ALOKA-630» (Япония), работающим по принципу серой шкалы, с

использованием абдоминального линейного датчика 3,5 Мгц При ультрасо-нографии проводилась фетометрия Степень зрелости плаценты определяли по классификации Grannum Р А

Допплерометрическое измерение КСК в артерии пуповины было выполнено у 140 беременных У 120 беременных проводилось измерение СДО в АП на аппарате «ALOKA-630», у 20 пациенток оценивался кровоток в магистральных артериях ПМА, ЛМА, АП, СМА аппаратом «HAWK-2102» (Дания) с использованием датчика с частотой 2,5-5,0 МГц В спектре артериальных сосудов определяли общепринятые уголнезависимые показатели сосудистой резистентности СДО, ИР, ПИ Определяли показатели максимальной систолической, конечной диастолической и средней скоростей кровотока Измерение показателей проводилось в АП, ПМА и J1MA, СМА плода

Кардиотокографическое исследование проводилось 150 беременным на аппарате «Феталгард-2000» (Япония) непрямым способом Оценка состояния плода проводилась в зависимости от показателя состояния плода (ПСП)

Оценку функционального состояния плода проводили путем изучения БФПП у 120 беременных, используя методику А М Vintzileos (1983)

Исследования проводились на базе родильного дома № 1 МУЗ ГКБ № 3 и родильного дома ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»

Лабораторные методы исследования. Прямым конкурентным имму-ноферментным методом при помощи стандартных тест-систем «Алкор Био» (Россия), DSL-1Ö-370 ACTIVE™ (США), HPL BIOSERV™-ELISA (Германия), в соответствии с прилагаемыми инструкциями в сыворотке крови беременных определялось содержание плацентарного лакгогена (ПЛ) - 60 исследований, хорионического гонадотропина (ХГЧ) - 60 исследований, прогестерона (ПГ) -60 исследований, эстриола (Е3) - 60 исследований, лептина (120 исследований) Иммунофлуоресцентным методом с использованием хемилюминисцен-тного анализатора «Magic Lite Analyzer II» фирмы «Ciba Coming» проводилось определение содержания тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), свободного тироксина (FT4) (80 исследований)

Радиоиммунным методом с помощью стандартных наборов «Cis-inter-national» (Франция) определяли содержание адренокортикотропного гормона (АКТГ) (80 исследований), пролактина (ПРЛ) (30 исследований), корти-зола (80 исследований)

Оценка состояния углеводного обмена проводилась при помощи определения уровня гликемии натощак (280 исследований) и орального глюкозотолерант-ного теста (ОГТТ) -120 исследований Уровень гликемии в сыворотке капиллярной крови определялся после 12-часового голодания на анализаторе «Эксан ГМ» (Литва) ОГТТ проводился согласно протоколу Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» (2002)

Исследование лииидного обмена (140 исследований) проводилось ферментным способом, набор производства Нитан (Германия), анализатор «Экспресс-560» холестерин (ХС) определяли по методике Ilea, триглице-риды (ТГ) - по методике Neri, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) определялся в сыворотке, обработанной гепарином в присутствии ионов магния, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) - рассчетным методом W Friedwald, коэффициент атерогенности (Ка) - расчетным путем

Содержание общего белка и белковых фракций в сыворотке крови (140 исследований) определяли методом электрофореза на ацетатцеллюлозной пленке, аппарат УЭФ-01 - «Астра» (Россия)

Морфологические методы исследования. Гистологические исследования 175 плацент выполнялись на базе Кемеровского областного патологоа-натомического бюро

Морфологическое исследование последов проводилось по стандартной методике формалиновой фиксации, спиртовой проводки и парафиновой заливки с изготовлением срезов толщиной 6-8 мкм и их окраской гематоксилином и эозином Минимальное количество исследованных объектов плаценты включали в себя 12 кусочков плаценты

В исследовании использовалась классификация морфологических форм плацентарной недостаточности Б И Глуховца, 2002

Статистические методы исследования. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA for WINDOWS 6 0» По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (М) и стандартное отклонение (а) Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних в двух сравниваемых группах проводили с помощью непараметрического U-критерия Манна - Уитни для независимых выборок (модуль «Nonparametric/ Distribution») Оценку разности между генеральными долями (частотами), осуществляли с помощью параметрического t-критерия Стьюдента Нулевую гипотезу отвергали при р<0,05 При разработке системы прогноза использовали метод пошагового дискриминантного анализа Для отбора переменных использовали значение F-статистики В результате применения алгоритма получили коэффициенты дискриминантных функций, матрицу классификации, таблицу действий процесса на шагах итерации

В качестве критерия, определяющего, является ли исследуемый признак фактором риска заболевания, было использовано отношение шансов (ОШ) Обработку результатов проводили с помощью программы SISA Значения ОШ выше единицы указывают на то, что признак может являться фактором риска Для оценки достоверности различий между выборками использовался критерий х2 с поправкой Йетса и точный метод Фишера

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гормонально-метаболические особенности в системе мать - плацента - плод у беременных с ГС. Содержание ПРЛ у беременных с ГС составило 69,8±4,3 нг/мл, что оказалось достоверно выше, чем у здоровых женщин 52,4±3,7 нг/мл (р<0,001) У пациенток с ГС по сравнению со здоровыми беременными зарегистрирован значительно более высокий уровень АКТГ (в I группе - 63,56±0,54 нг/мл, во II группе - 52,33±0,63 нг/мл, р<0,001) икортизола(в Iгруппе - 1420±13,4нмоль/л, во II группе-812±11,3 нмоль/л, р<0,001) У беременных с ГС по сравнению со здоровыми беременными в конце III триместра беременности отмечены достоверно более низкое содержание ТТГ (3,14±0,72 нг/дл и 4,4Ш,18 нг/дл, р<0,001) и более высокое Т4(11,54±2,37 нг/дл и 12,73±2,01 нг/дл, р=0,041) Уровень лептина беременных с ГС был достоверно выше, чем в группе сравнения, колебался от 36,4 до 125,7 нг/мл и составлял в среднем 76,3±4,29 нг/мл Содержание лептина в сыворотке крови беременных обеих групп было статистически значимо выше, чем в пуповинной крови (р<0,001) Содержание ПЛ иЕ,в

1 и II группах соответственно между группами достоверно не различалось (р=0,19) Содержание ХГЧ в сыворотке крови беременных с ГС было достоверно выше, чем в группе сравнения 74678,7±11403,5 мМЕ/мл и 48526,3±12003,5 мМЕ/мл (р<0,001), а ПГ ниже - 150±8,9 нмоль/мл и 335±165,2 нмоль/мл (р<0,001) Содержание ХГЧ и ПГ у беременных обеих групп представлено на рис 1 и 2

У пациенток с ГС уровень гликемии натощак в капиллярной крови был достоверно выше аналогичного показателя группы сравнения (4,64±0,5 ммоль/л и 3,20±0,5 ммоль/л, р<0,001) При проведении ОГТТ уровень гликемии натощак в сыворотке крови беременных с ГС и здоровых женщин составил 4,71±0,11 ммоль/л и 3,64±0,09 ммоль/л соответственно (р<0,001) Через 1 час аналогичные показатели составили в основной группе 4,95±0,18 ммоль/л и 3,92±0,17 ммоль/л в группе сравнения (р<0,001) Через

2 часа отмечалось некоторое снижение концентрации глюкозы в сыворотке крови как у женщин с ГС - 4,65±0,09 ммоль/л, так и у здоровых женщин -3,74 ± 0,11 ммоль/л (р<0,001) Гестационный СД выявлен у 5 женщин

I группы (3,3%) и не встречался во II группе (р=0,072) Нарушения толерантности к глюкозе выявлены у 14 (9,1%) женщин с ГС и отсутствовали во

II группе (р=0,005)

Содержание ХС в сыворотке крови беременных с ГС в среднем составило 6,07 ± 0,18 ммоль/л, что достоверно выше (р<0,001), чем у здоровых женщин - 5,18±0,21 ммоль/л Уровни ТГ у женщин в I и II группах статистически не различались и составили в среднем 3,27±0,09 ммоль/л и 3,19±

ПГ, нмоль/мл р < 0,001

150

I-""""'"-1-""""" I

группа I группа II

Рис 2 Содержание ПГ в сыворотке крови беременных

0,15 ммоль/л (р=0,008) Среднее значение ХС-ЛПНП у беременных в основной группе составило 3,56±0,19 ммоль/л, в группе сравнения значительно ниже - 2,85±0,12 ммоль/л (р<0,001) В среднем содержание ХС-ЛПВП у женщин ГС составило 1,46±0,13 ммоль/л, у здоровых женщин значительно выше - 1,86±0,14 ммоль/л (р<0,001) Ка в I группе составил 3,14±0,27 ммоль/л, что было статистически значимо выше, чем во II группе 2,61±0,12 ммоль/л (р<0,001) Содержание общего белка в сыворотке крови женщин I и II групп статистически значимо не различалось (р=0,051)

В пуповинной крови женщин с ГС выявлялся более высокий уровень кортизола относительно группы сравнения (1572±27,4 и 1121±40,5 нмоль/л соответственно, р<0,001) Это, вероятно, свидетельствует о более выраженной реакции на родовой стресс симпатоадреналовой системы плода Выявлена обратная корреляционная зависимость умеренной силы между уровнем кортизола в пуповинной крови и оценкой по шкале Апгар при рождении (г=-0,85, р<0,001) У новорожденных от матерей с ГС был достоверно (р<0,001) выше, чем у новорожденных от здоровых женщин уровень ТТГ (12,47±1,58 нг/дл и 9,23±2,14 нг/дл) и Т4(12,17±1,5 нг/дл и 9,23±2,14 нг/дл) Отмечен более низкий уровень Т3 (р<0,001) у новорожденных по сравнению с содержанием его в конце беременности у матери Содержание лептина в пуповинной крови в основной группе колебалось от 2,3 до 71,5 нг/мл и составляло в среднем 24,8±4,1 нг/мл, в группе сравнения диапазон колеба-

ХГЧ, мМЕ/мл р < 0,001

74679

Рис 1 Содержание ХГЧ в сыворотке крови беременных

ний был от 6,7 до 72,9 нг/мл и составил в среднем - 26,1±3,7 нг/мл (р=0,28) Содержание лептина в сыворотке крови беременных и в пуповинной крови представлено на рис 3

Н 26,1

группа II

^ 56,1*

□ новорожденные

□ беременные

24,8

группа I

^ 7б,з *#

о

20

40

60

80

100

Примечание * - р < 0,05 между лептином беременной и плода, # - р < 0,05 между I и II группами

Рис 3 Содержание лептина в сыворотке крови беременных и в пуповинной крови

Установлена прямая статистически значимая корреляционная зависимость умеренной силы между содержанием лептина в сыворотке крови беременной и ее массой тела (в основной группе г=0,53, р=0,005 и в группе сравнения г=0,62, р=0,003), между содержанием лептина в сыворотке крови беременной и ее возрастом в группе сравнения (г=0,53, р=0,003)

Выявлена обратная статистически значимая корреляционная зависимость между уровнем лептина матери и оценкой по шкале Апгар при рождении в основной группе (г=- 0,56, р=0,049) Выявлена прямая статистически значимая корреляционная зависимость между содержанием лептина в пуповинной крови и ростом плода в обеих группах (в основной группе г=0,54, р=0,009 и в группе сравнения г=0,51, р=0,023 ), уровнем лептина и массой тела плода в основной группе (г=0,38, р=0,011), содержанием лептина и паритетом родов в основной группе (г=0,46, р=0,034), а также уровнем лептина в сыворотке пуповинной крови и оценкой по шкале Апгар при рождении в обеих группах (в основной группе г=0,58, р=0,005, в группе сравнения г=0,57, р=0,032)

Средний уровень гликемии в пуповинной крови женщин с ГС и в Контрольной группе достоверно не различался и составил 3,91±0,46 ммоль/л и 4,07±0,21 ммоль/л соответственно (р=0,065) Статистически значимо низкие показатели гликемии при рождении (р<0,001) были обнаружены у ново-

рожденных от матерей с тяжелой и среднетяжелой формами ГС В пуповин-ной крови у женщин основной группы имело место более низкое содержание общего белка 56,12± 0,93 г/л по сравнению с контрольной группой - 59,96± 1,05 г/л (р<0,001) В I группе отмечались достоверно более высокие показатели о^-глобулинов (р<0,001), при более низких значениях у-глобулинов (р<0,001) В I группе имелось достоверно более низкое содержание альбуминов, а,- и у-глобулинов, а также более высокое количество а2-глобулинов, чем во II группе (р<0,001) Содержание р-глобулинов статистически значимо не различалось в пуповинной крови обеих групп (р=0,191)

Морфофункциональные особенности фетоплацентарного комплекса у женщин с гипоталамическим синдромом

По данным КТГ, у 65,9% беременных с ГС имелись нарушения состояния плода Более половины женщин I группы имели начальные признаки проявления гипоксии плода, умеренные - 11,4%, у двух женщин отмечались выраженные проявления Нормальное состояние плода отмечалось у трети беременных I группы Среднее значение ПСП в I группе составило 1,67±0,24, во II группе - 0,82±0,16 (р<0,001) Более чем у половины беременных с легкой формой ГС ПСП находился в пределах нормы, у 42,1% женщин имелись начальные проявления гипоксии плода При среднетяжелой форме ГС у 72,2% беременных значения ПСП указывали на начальные проявления гипоксии плода, только у 21,9% отсутствовали патологические изменения При тяжелой форме ГС, по данным ПСП, нормальное состояние плода отмечалось лишь у одной пациентки, у половины женщин имелись начальные проявления гипоксии плода, у 45,7% - выраженные проявления, в двух случаях отмечалось критическое состояние плодов

Оценка биофизического профиля плода. По результатам оценки БФПП у 87% пациенток с ГС имелись отклонения от нормы Результаты исследования показали, что удовлетворительная оценка БФПП имела место только у 26 (43,5%) беременных I группы, во II группе - у 38 (91,3%) (р<0,001) Пре-патологические изменения БФПП обнаружены у 29 (47,8%) беременных

I группы и только у одной беременной II группы (р<0,001), патологическое состояние плода имелось у пяти (8,7%) женщин I группы и отсутствовало во

II группе (р<0,001) Среднее значение оценки БФПП у беременных I группы было достоверно ниже аналогичного показателя во II группе, 7,52±1,09 и 10,03±1,14 соответственно (р<0,001) Выявлена достоверная зависимость оценки БФПП от степени тяжести ГС с нарастанием степени тяжести ГС отмечалось снижение оценки БФПП У беременных с легкой формой ГС нормальная оценка БФПП была зарегистрирована у 32 (20,9%) женщин, удовлетворительное состояние плода имелось у 74 (48,4%) беременных, препа-

тологическое - у 47 (30,7%) женщин Более чем у половины пациенток со среднетяжелой формой ГС оценка БФПП была 6-7 баллов, 36 (23,5%) женщин имели оценку 8-9 баллов, 35 (22,9%) - 10-12 баллов У беременных с тяжелой формой заболевания патологическое состояние имелось у трети плодов, препатологическое - у 81 (53%), удовлетворительное - у 22 (14,3%). Следует отметить, что нормальная оценка БФПП не регистрировалась в этой подгруппе ни в одном случае

Результаты допплерометрического исследования. По результатам допплерометрического исследования отклонения от нормы определены у 70,1 % пациенток с ГС СДО превышало 2,6 более чем у половины беременных с ГС, «0» значения диастолического кровотока были - у 18,4% В группе сравнения «0» и отрицательные значения не наблюдались, значения СДО более 2,6 отмечались у 11,3% Среднее значение СДО у беременных I группы составило 3,74±0,32, во II группе значительно ниже 1,86±0,12 (р<0,001) При легкой степени тяжести ГС у 60,3% беременных значение СДО отношения находилось в пределах нормы, у 39,7% - превышало 2,6 При ГС средней степени тяжести у большинства женщин СДО отношение превышало 2,6 (69,7%), у трети пациенток были зарегистрированы «0» значения диастолического кровотока в артерии пуповины При тяжелой форме ГС у всех обследованных отмечалось значение СДО более 2,6, у 33,4% - наблюдались «0» значения диастолического кровотока При изучении кривых скоростей кровотока у пациенток с ГС по сравнению с контрольной группой отмечается достоверное увеличение ИР в правой и левой маточных артериях, ПИ в маточных артериях и в артерии пуповины, снижение ПИ в среднемозговой артерии плода

Результаты морфологического исследования плацентарной ткани

По данным гистологического исследования плаценты, признаки ФПН выявлены у 80,4% женщин I группы и 56,1% - II группы (р<0,001)

В плацентах женщин с ГС чаще встречалась субкомпенсированная форма ФПН (56,8%), в группе сравнения - у 20,7% (р<0,001) (рис 4) В I группе преобладал гиперпластический вариант ФПН - 78,4%, однако он встречался реже, чем во II группе - 86,9% (р=0,141) Гипопластический вариант в I группе наблюдался у 17,5%, во II группе - у 13,1% (р=0,421) Гипер-тензионный вариант встречался в I группе у 4,1%, во II группе отсутствовал (р=0,061) Гипертензионная форма встречалась только при субкомпенсированной ФПН При легкой форме ГС в плацентах преобладали изменения, характерные для компенсированной формы ФПН (80%) В большей части плацент встречались гиперваскуляризация и гиперплазия терминальных ворсин (гиперпластический вариант ФПН) (92%) При ГС средней степени тяжести,

I группа

II группа

34,8%

□ нет ФПН □ компенсированная ФПН ■ субкомпенсированная ФПН Примечание. * - р < 0,001 между I и II группами

Рис. 4. ФПН и степень ее компенсации у беременных

на фоне преобладания субкомпенсированной формы ФПН (64%), наблюдались единичные случаи гипопласгического (20%) и гипертензионного (4%) вариантов ФПН. При тяжелой форме ГС 87,5% женщин имели субкомпен-сированную форму ФПН, наблюдались выраженные гемодинамические нарушения, диффузный некроз стволовых и терминальных ворсин.

Характеристика пациенток с ГС и различными формами фетопла-центарной недостаточности. При анализе результатов было выявлено, что для пациенток с ГС и без ФПН, в отличие от пациенток с компенсированной формой ФПН, характерны: меньшая масса тела - 87,5±3,7 кг, при компенсированной ФПН - 89,9±2,6 кг; меньшее значение ИМТ - 28,33±1,55 кг/м2, при компенсированной ФПН - 30,81±4,61 кг/м2; меньшее число абортов в анамнезе - 1,13±0,19, при компенсированной ФПН - 1,34±0,15; меньшее количество родов - 1,05±0,1, при компенсированной ФПН - 1,2±0,1; БФПП плода был достоверно выше - 7,25±0,34 балла, а при компенсированной ФПН - 7,1± 0,16 балла; отмечалось достоверно более низкое СДО в артерии пуповины -2,39±0,03, при компенсированной ФПН СДО составило 2,58±0,05; по данным КТГ у пациенток с компенсированной ФПН наблюдалась более низкая оценка состояния плода - 7,66±0,06 балла, при отсутствии ФПН - 7,89±0,13 балла; • при компенсированной ФПН отмечался достоверно более высокий индекс тяжести гестоза - 7,65-1-0,35 балла, при отсутствии ФПН - 6,13±0,25 балла. Содержание лептина было ниже 58,39±3,93 нг/мл, при компенсированной форме ФПН - 63,68±4,62 нг/мл. Содержание ПЛ и ПГ было выше 11,3± 0,87 Мкг/мл и 174,5±3,7 нмоль/мл, при компенсированной форме ФПН -10,4±0,75 Мкг/мл и 164±18,1 нмоль/мл соответственно.

Для пациенток с субкомпенсированной ФПН характерно: большая масса тела - 97,4±4,2 кг; более высокий рост - 169,6±2,1 см, ранний возраст менархе -

12,2±0,26 года, ранний возраст начала половой жизни - 18,6±0,4 года, большее число абортов и родов в анамнезе - 4,0±0,82 и 1,6±0,2 соответственно, более низкая оценка состояния плода по данным КТГ и БФПП плода -7,38±0,09 и 5,3±0,55 балла, более высокий индекс тяжести гестоза по шкале Ооеске С -8,07±0,67 балла и более высокое СДО - 2,89±0,04, средняя и тяжелая степени тяжести ГС, меньшая степень зрелости (2,62±0,07) и большая толщина плаценты по данным УЗИ (39,22±1,09) Имеются отличия в гормональном статусе - большее содержание лептина и Е3 (88,99±5,77 и 18,22±3,23 нг/мл), меньшее содержание ПГ, ПЛ и ХГЧ (136,4±3,1 нмоль/мл, 7,93±1,04 Мкг/мл; 70014±11403,5 мМЕ/мл)

Особенности течения раннего неонатального периода у новорожденных от женщин с ГС

Для новорожденных от матерей с ГС характерна высокая частота асфиксии (53,6%), макросомии (28,2%), гипотрофии (13,2%) Обращает на себя внимание высокая частота поражений ЦНС (церебральная ишемия, синдром транзиторной дисфункции ЦНС, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, синдром двигательных нарушений), которые имелись у 92,2% детей С высокой частотой встречались нарушения спи-нального кровообращения (31,4%), гипоконъюгационная желтуха (18,3%), транзиторная гипогликемия (13,7%), анемия (7,8%), транзиторный гипотиреоз (7,2%)

Факторы риска асфиксии новорожденных у женщин с гипоталамическим синдромом

Установлено, что наиболее значимыми факторами риска асфиксии новорожденных у женщин с ГС являлись тяжелая форма ГС (0111=3,31, р<0,001), тяжелый гестоз (0111=4,0, р<0,001), родоразрешение операцией экстренного кесарева сечения (0Ш=2,63, р<0,001), наличие субкомпенсированной формы ФПН (0111=3,21, р<0,001) (рис 5)

Установленные факторы риска указывают на необходимость проведения прегравидарной подготовки с целью компенсации ГС к моменту наступления беременности, профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития гестоза и ФПН во время беременности, а также дородовую госпитализацию с целью определения метода родоразрешения (через естественные родовые пути или путем планового кесарева сечения) В частности, для определения тактики ведения родов у женщин с ГС особо важным является диагностика субкомпенсированной формы ФПН

2,63

родоразрешение ч/з плановое кесарево экстренное кесарево естеств род пути сечение сечение

3,21

ZUZA

0,86

0,98

Z1

7

нет ФПН компенсированная субкомпенсированная

форма ФПН форма ФПН

Рис 5 Отношение шансов асфиксии новорожденных у женщин с ГС в зависимости от способа родоразрешения и формы ФПН

Методика диагностики субкомпенсированной и компенсированной форм фетоплацентарной недостаточности

С использованием метода пошагового дискриминантного анализа выявлены наиболее значимые пять параметров и вычислены коэффициенты их дискриминантных функций Коэффициенты дискриминантных функций представлены в таблице 1

Уравнения линейных дискриминантных функций для определения формы ФПН представлены следующим образом

у1=(Ах14,166)+(Вх76,064)+(СхО,340)+(ОхО,175)+(Ех17,123)-861,297, у2=(Ах13,354)+(Вх79,003)+(СхО,430)+(ОхО,159)+(Ех16,818)-841,536, где А - возраст менархе, лет,

В - систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины, С - содержание лептина в сыворотке крови беременной, нг/мл, Б - содержание прогестерона в сыворотке крови беременной, нмоль/мл, Е - длина бедренной кости плода, см

Таблица 1

Классификационные функции дискрнминаитнои модели оценки ФПН

Фактор КФ компенсированная ФПН КФ су Скомпенсированная ФПН

А Возраст менархе 14,166 13,354

В Систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины 76,064 79,003

С Содержание лептина в сыворотке крови беременной 0,340 0,430

Б Содержание прогестерона в сыворотке крови беременной 0,175 0,159

Е Длина бедренной кости плода 17,123 16,818

Константа -861,297 -841,536

При у2 > у, принимается решение о наличии субкомпенсированной формы ФПН

Разработанная методика диагностики форм фетоплацентарной недостаточности тестировалась на независимой выборке, состоящей из 20 пациенток с доношенным сроком беременности и ГС Частота корректной классификации составила 80%.

На основании проведенных результатов исследования разработан алгоритм тактики ведения родов у женщин с ГС, который предусматривает определение способа родоразрешения в зависимости от наличия субкомпенсированной формы ФПН, тяжелого гестоза, степени готовности родовых путей (рис 6)

Таким образом, в результате проведенного исследования на основании изучения характера гормонально-метаболических нарушений в системе мать - плацента - плод, выявления морфофункциональных особенностей фетоплацентарного комплекса, оценки особенностей течения раннего неона-тального периода установлены основные факторы риска асфиксии новорожденных у женщин с гипоталамическим синдромом и предложена методика диагностики форм фетоплацентарной недостаточности, которая является достаточно эффективной

Рис 6 Алгорипш подготовки к родам и определение метода родоразрешения у женщин с гипоталаиическим синдромом

Выводы:

1 Беременные с гипоталамическим синдромом отличаются высоким уровнем лептина, содержание которого определяется массой тела и возрастом пациентки, человеческого хорионического гонадотропина и низким содержанием прогестерона, а также нарушениями толерантности к глюкозе, дислипи-демией и диспротеинемией В пуповинной крови регистрируется гиперкорти-золизм - в 38% случаев, гиперкортикотропизм - в 41% случаев, гипогликемия - в 62 % случаев, диспротеинемия - в 48% случаев (за счет снижения альбуминов, а,- и у-глобулинов, а также повышения а2-глобулинов) Уровень лептина в пуповинной крови значительно ниже, чем в сыворотке крови беременных, и не зависит от содержания этого гормона у матерей

2 Состояние фетоплацентарного комплекса у пациенток с гипоталамическим синдромом характеризуется высокой частотой нарушений по данным кардиомониторного исследования - у 65,9% женщин, по результатам оценки биофизического профиля плода - у 87%, по данным допплеромет-рии - у 70,1% При гистологическом исследовании фетоплацентарная недостаточность выявлена у 80,4% женщин с гипоталамическим синдромом, из них в половине случаев имеет место ее субкомпенсированная форма

3 Состояние новорожденных у женщин с ГС характеризуется высокой частотой асфиксии (53,6%) и осложнений раннего неонатального периода (92,2%) Основными факторами риска асфиксии при рождении являются тяжелая форма гипоталамического синдрома, тяжелый гестоз, субкомпенсированная форма фетоплацентарной недостаточности и экстренное родораз-решение операцией кесарева сечения

4 Наиболее значимыми критериями диагностики компенсированной и субкомпенсированной форм фетоплацентарной недостаточности, установленными с использованием пошагового дискриминантного анализа, являются возраст менархе, систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины, содержание лептина и прогестерона в сыворотке крови беременной, длина бедренной кости плода

5 Разработанная методика диагностики компенсированной и субкомпенсированной фетоплацентарной недостаточности является высокоэффективной, частота корректной классификации на «независимой» выборке составляет 80%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При планировании беременности у пациенток с гипоталамическим синдромом необходимо снижение тяжести и достижение стойкой компенсации заболевания

2 Для диагностики компенсированной и субкомпенсированной фетоплацентарной недостаточности у женщин с гипоталамическим синдромом

при доношенном сроке беременности целесообразно использовать разработанную методику

3 Для определения тактики родоразрешения у беременных с гипотала-мическим синдромом ведущее значение имеет наличие субкомпенсирован-ной формы фетоплацентарной недостаточности

• при компенсированной форме ФПН, достаточной готовности родовых путей, стабильном течении гипоталамического синдрома и гестоза и отсутствии других противопоказаний возможно родоразрешение через естественные родовые пути,

• при наличии субкомпенсированной формы ФПН показано родоразрешение путем плановой операции кесарева сечения в интересах плода

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Артымук Н В Содержание лептина у беременных с гипоталамичес-ким синдромом и их новорожденных / Н В Артымук, О.Б. Карелина // Мат-лы VI Российского форума «Мать и дитя» - М , 2004 - С 18

2 Карелина О Б Взаимосвязь содержания лептина и массы тела матери и её новорожденного / О.Б. Карелина, Н В Артымук // Актуальные вопросы современной медицины Сборник материалов XV науч -практ конф - Новосибирск, 2005 -С 56-57

3 Карелина О Б Гормональная функция фетоплацентарного комплекса у беременных с гипоталамическим синдромом / О.Б. Карелина, HB Артымук//Мать и Дитя в Кузбассе -2005 -№1 -С 12-14

4 Карелина О Б Определение содержания лептина с целью прогнозирования перинатальных исходов у беременных с гипоталамическим синдромом / О.Б. Карелина // Russian Journal of Immnology - 2005 - Vol. 9, suppl. 2. - P 271

5 Карелина ОБ Особенности гормональной функции фетоплацентарного комплекса у женщин с ожирением / О.Б. Карелина, Н В Артымук // Бюллетень Санкт-Петербургской ассоциации врачей-терапевтов - СПб, 2005 -Т 2,№2.-С 48-49

6 Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ожирением / О.Б. Карелина // Медицина в Кузбассе - 2005 -№2-С. 58-59

7 Карелина О Б Роль лептина в прогнозировании перинатальных исходов у женщин с гипоталамическим синдромом / О.Б. Карелина, HB Артымук//Медицина в Кузбассе -2005 -№7 - С 139

8 Содержание продуктов фетоплацентарного комплекса у женщин с гипоталамическим синдромом / О.Б. Карелина // Медицина в Кузбассе -2005 -№2 -С 58

9 Состояние системы мать - плацента - плод у женщин с гипо-таламическим синдромом / О.Б. Карелина, Н В Артымук, В Г Зин-чук В Г, С.Ф Зинчук // Медицина в Кузбассе - 2005 - № 3 - С 38-40

10. Карелина О Б Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с ожирением / О.Б. Карелина, Н В Артымук // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии - Вып 12 - Красноярск, 2005, — С 121-125

11 Карелина О Б Функциональная система мать-плацента-плод у женщин с гипоталамическим синдромом / О.Б. Карелина, Н В Артымук / Здоровье и образование в XXI веке Научные труды VI Международной научно-практической конференции -М,2005 - С 217

12 Карелина О Б Зависимость между содержанием лептина и состоянием детей, рожденных от женщин с гипоталамическим синдромом / О.Б. Карелина, Н В Артымук // Вестник Кузбасского научного центра - Вып 2 - Кемерово, 2006 -С 56-58

13 Карелина ОБ Морфологические особенности плацент у женщин с ожирением / О.Б. Карелина, Н В Артымук // Медицина в Кузбассе -2006 -№3 -С 62

14 Карелина О Б Особенности состояния фетонлацентарного комплекса у женщин с гипоталамическим синдромом / О.Б. Карелина, Н.В Артымук // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук - 2006 - № 1 (47) - С 75-78

15 Карелина О Б Перинатальные исходы у женщин с гипоталамическим синдромом Обзор литературы / О.Б. Карелина, Н В Артымук, ГП Зуева// Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии -Вып 13 -Красноярск,

2006 - С 55-60

16 Карелина О Б Состояние фетоплацентарного комплекса у женщин с ожирением / О.Б. Карелина, Н В Артымук // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения российской академии медицинских наук, - 2006 - № 1 (47) - С 75-78 Здоровье семьи - XXI век Материалы X Международной научной конференции -Пермь,2006 - С 152-154

17 Афанасьева ЕЛ Особенности морфологической структуры плацент у женщин с избыточной массой тела /ЕЛ Афанасьева, О.Б. Карелина // Медицина в Кузбассе -2007 - №2 - С 12

18 Артымук Н В Прогнозирование и профилактика перинатальных осложнений у женщин с гипоталамическим синдромом Методические рекомендации / Н В Артымук, О.Б. Карелина, А Г Тришкин - Кемерово,

2007 -30 с

19 Карелина О.Б Система мать - плацента - плод у женщин с гипоталамическим синдромом / О.Б. Карелина, Н В Артымук // Мать и Дитя в Кузбассе -2007 -№4 - С 3-9

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АП - артерия пуповины

БФПП - биофизический профиль плода

ВУИ - внутриутробное инфицирование

ГС - гипоталамический синдром

ДДП - дыхательные движения плода

Е3-эстриол

ИМТ - индекс массы тела

ИП - индекс пульсационный

ИР - индекс резистентности

Ка - коэффициент атерогенности

КТГ - кардиотокография

КФ - классификационная функция

ЛМА - левая мозговая артерия

НМЦ- нарушения менструального цикла

ИСК - нарушение спинального кровотока

ОГТТ - оральный глюкозотолерантный тест

ОШ - отношение шансов

ПМА - правая мозговая артерия

ПИ - поидераловый индекс

ПЛ - плацентарный лактоген

ПГ - прогестерон

ПРЛ - пролактин

ПСП - показатель состояния плода

СДО - систоло-диастолическое отношение

СМА - среднемозговая артерия

СД - сахарный диабет

СДР - синдром дыхательных расстройств

ТТГ - тиреотропный гормон

ТГ - триглицериды

Т3- трийодтиронин

Т4- тироксин

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

РТ4 - свободный тироксин

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ХС - холестерин

ХС - ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС - ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЦНС - центральная нервная система

Подписано в печать 22 04 08 Формат 60x84 '/14 Бумага офсетная № 1 Почать офсетная Уел печ л 1,22 Тираж 120 экз Заказ №287

Издательство «Кузбассвузиздат» 650043, г Кемерово, ул Ермака, 7 Тел 58-34-48

Охрана здоровья матери и ребенка занимает одно из первых мест в законодательствах и политике любого правительства. Наметившиеся в последние годы в России негативные тенденции в показателях, характеризующих репродуктивное здоровье, сохраняются и в настоящее время: высокий уровень материнской и перинатальной смертности при низкой рождаемости, продолжающий нарастать уровень гинекологической заболеваемости, патологии беременных. Одним из основных факторов демографического неблагополучия следует считать существенное ухудшение состояния здоровья женщин репродуктивного возраста.

За последние десятилетия в структуре соматических заболеваний значительно возросла частота нейроэндокринной патологии, в том числе увеличилась распространенность гипоталамического синдрома [10, 25, 171, 177]. Одним из характерных проявлений гипоталамического синдрома является нарушение репродуктивной функции, однако беременность у таких пациенток может наступить как самостоятельно, так и в результате успешного лечения бесплодия [176].

Беременность у женщин с гипоталамическим синдромом практически всегда протекает с осложнениями [9, 11]. Эндокринная патология матери представляет серьезную угрозу для соматического, психического, репродуктивного здоровья детей. Плод у больных гипоталамическим синдромом подвергается эндогенному метаболическому стрессу, обусловленному нейроэндокринными нарушениями еще внутриутробно [24]. Формирование и функционирование фетоплацентарного комплекса происходит под влиянием различных гормонально-метаболических факторов, механизм взаимодействия которых в настоящее время еще не до конца изучен. Известно, что характерным нарушением гормонального статуса у женщин с ГС в любом возрасте является гиперлептинемия, однако определение уровня этого гормона у беременных с гипоталамическим синдромом и их новорожденных до настоящего времени не проводилось, не определена роль этого гормона в формировании плацентарной недостаточности и развитии плода.

В современной литературе недостаточно внимания уделено проблеме состояния плода и новорожденного у женщин с гипоталамическим синдромом [9, 11], не установлены факторы риска асфиксии при рождении. До настоящего времени отсутствует четкий алгоритм ведения родов у пациенток с гипоталамическим синдромом, не определены показания к оперативному родоразрешению.

Все вышеизложенное определяет актуальность исследования, которое позволило бы уточнить морфофункциональные и гормонально-метаболические взаимодействия в системе мать - плацента — плод у пациенток с гипоталамическим синдромом и на основании полученной информационной базы установить факторы риска неблагоприятных перинатальных исходов и оптимизировать тактику ведения родов у этих пациенток.

Цель исследования - установить факторы риска асфиксии новорожденного и разработать методику диагностики субкомпенсированной и компенсированной плацентарной недостаточности у женщин с гипоталамическим синдромом.

Задачи исследования:

1. Установить характер гормонально-метаболических нарушений в системе мать - плацента - плод у женщин с гипоталамическим синдромом.

2. Выявить морфофункциональные особенности фетоплацентарного комплекса у женщин с гипоталамическим синдромом.

3. Оценить особенности раннего неонатального периода и установить основные факторы риска асфиксии новорожденных у женщин с гипоталамическим синдромом.

4. Разработать алгоритм диагностики субкомпенсированной и компенсированной фетоплацентарной недостаточности у больных с гипоталамическим синдромом.

Научная новизна

Впервые у пациенток с гипоталамическим синдромом в результате комплексного исследования системы мать - плацента - плод установлена частота фетоплацентарной недостаточности и определены критерии диагностики ее компенсированной и субкомпенсированной форм.

Впервые у беременных с гипоталамическим синдромом при исследовании гормонально-метаболического статуса выявлены увеличение уровня человеческого хорионического гонадотропина, снижение содержания прогестерона, а также гиперлептинемия. Установлена взаимосвязь между уровнем лептина в сыворотке крови беременной и ее возрастом, а также массой тела.

Определены особенности гормонально-метаболических нарушений у новорожденных от матерей с гипоталамическим синдромом, которые проявляются гиперкортизолизмом, гиперкортикотропизмом, гипогликемией при рождении, диспротеинемией. Уровень лептина в пуповинной крови значительно ниже, чем в сыворотке крови беременных, и не зависит от содержания этого гормона у матерей. Установлена взаимосвязь между содержанием лептина в пуповинной крови и длиной, а также массой тела новорожденного.

Впервые у пациенток с гипоталамическим синдромом и различной степенью компенсации фетоплацентарной недостаточности проведен анализ перинатальных исходов. Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы наблюдаются у женщин с гипоталамическим синдромом и субкомпенсированной фетоплацентарной недостаточностью.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования установлены наиболее значимые факторы риска асфиксии новорожденных у женщин с гипоталамическим синдромом: тяжелая форма гипоталамического синдрома, гестоз средней и тяжелой степени, родоразрешение экстренной операцией кесарева сечения, субкомпенсированная форма фетоплацентарной недостаточности.

С использованием метода пошагового дискриминантного анализа установлены критерии диагностики компенсированной и субкомпенсированной форм фетоплацентарной недостаточности, из которых наиболее значимыми явились: возраст менархе, систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины, содержание лептина и прогестерона в сыворотке крови беременной, длина бедренной кости плода.

На основании проведенного исследования предложен алгоритм ведения родов у пациенток с гипоталамическим синдромом, который предусматривает выбор способа родоразрешения в зависимости от наличия или отсутствия субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности.

По результатам диссертационной работы разработаны методические рекомендации «Прогнозирование и профилактика перинатальных осложнений у женщин с гипоталамическим синдромом», утвержденные Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области, которые внедрены в практику лечебных учреждений области.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенностями гормонально-метаболических нарушений у беременных с гипоталамическим синдромом являются высокие показатели лептина (уровень которого определяется возрастом беременной и ее массой тела), человеческого хорионического гонадотропина, гликемии натощак, а также низкий уровень прогестерона. Уровень лептина в пуповинной крови значительно ниже, чем в сыворотке крови беременных, и не зависит от содержания этого гормона у матерей.

2. Нарушения состояния плода, по данным функциональных методов, выявляются у 87% беременных с гипоталамическим синдромом, морфологические признаки фетоплацентарной недостаточности установлены у 80,4% женщин. Функциональные и морфологические нарушения состояния фетоплацентарного комплекса наиболее выражены у больных с тяжелой формой гипоталамического синдрома.

3. Основными факторами риска асфиксии новорожденных у женщин с гипоталамическим синдромом являются тяжесть гипоталамического синдрома до наступления беременности, тяжесть гестоза, экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения, наличие субкомпенсированной формы фетоплацентарной недостаточности.

4. Предложенная методика диагностики форм фетоплацентарной недостаточности и. прогноза асфиксии новорожденного является ) высокоэффективной и позволяет определять тактику родоразрешения беременных с гипоталамическим синдромом.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены и обсуждены на международной конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции студентов, аспирантов, молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2005; 2006); на VI - VII российских форумах «Мать и Дитя» (Москва, 2004; 2005); на межрегиональных научно-практических конференциях: «Перинатальное здоровье - основа здоровья человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2004), «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ленинск-Кузнецкий, 2005; 2006), «Здоровье девочки, девушки, женщины»

Томск, 2006), «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2007), «Актуальные вопросы бесплодия в браке» (Иркутск, 2007).

Апробация диссертации состоялась на расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 и 2 государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава (Кемерово, 2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, в том числе 6 статей, литературный обзор и методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 166 листах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 63 рисунками и 13 таблицами. Библиографический список состоит из 323 источников (211 отечественных и 112 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Беременные с гипоталамическим синдромом отличаются высоким уровнем лептина (содержание которого определяется массой тела и возрастом пациентки), человеческого хорионического гонадотропина и низким содержанием прогестерона, а также нарушениями толерантности к глюкозе, дислипидемией и диспротеинемией. В пуповинной крови регистрируется гиперкортизолизм — в 38% случаев, гиперкортикотропизм — в 41% случаев, гипогликемия — в 62% случаев, диспротеинемия - в 48% случаев (за счет снижения альбуминов, си-, и у-глобулинов, а также повышения а2-глобулинов). Уровень лептина в пуповинной крови значительно ниже, чем у беременных, и не зависит от содержания этого гормона у матерей.

2. Состояние фетоплацентарного комплекса у пациенток с гипоталамическим синдромом характеризуется высокой частотой нарушений: по данным кардиомониторного исследования - у 65,9% женщин, по результатам оценки биофизического профиля плода - у 87%, по данным допплерометрии - у 70,1%. При гистологическом исследовании фетоплацентарная недостаточность выявлена у 80,4% женщин с гипоталамическим синдромом, из них в половине случаев имеет место ее субкомпенсированная форма.

3. Состояние новорожденных у женщин с ГС характеризуется высокой частотой асфиксии (53,6%) и осложнений раннего неонатального периода (92,2%). Основными факторами риска асфиксии при рождении являются тяжелая форма гипоталамического синдрома, тяжелый гестоз, субкомпенсированная форма фетоплацентарной недостаточности и экстренное родоразрешение операцией кесарева сечения.

4. Наиболее значимыми критериями диагностики компенсированной и субкомпенсированной форм фетоплацентарной недостаточности, установленными с использованием пошагового дискриминантного анализа, являются: возраст менархе, систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины, содержание лептина и прогестерона в сыворотке крови беременной, длина бедренной кости плода.

5. Разработанная методика диагностики компенсированной и субкомпенсированной форм фетоплацентарной недостаточности является высокоэффективной, частота корректной классификации на «независимой» выборке составляет 80%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА]

ИШ

1. При планировании беременности у пациенток с гипоталамическим синдромом необходимо снижение тяжести и достижение стойкой компенсации заболевания.

2. Для диагностики компенсированной и субкомпенсированной форм фетоплацентарной недостаточности у женщин с гипоталамическим синдромом при доношенном сроке беременности целесообразно использовать разработанную методику.

3. Для определения тактики родоразрешения у беременных с гипоталамическим синдромом ведущее значение имеет наличие субкомпенсированной формы фетоплацентарной недостаточности: a) при компенсированной форме ФПН, достаточной готовности родовых путей, стабильном течении гипоталамического синдрома и гестоза и отсутствии других противопоказаний возможно родоразрешенне через естественные родовые пути. b) при наличии субкомпенсированной формы ФПН показано родоразрешенне путем плановой операции кесарева сечения в интересах плода.