Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние отдельных внутренних болезней на течение аутоиммунного тиреоидита

На правах рукописи

МОРГУНОВ ЛЕОНИД ЮЛЬЕВИЧ

Влияние отдельных внутренних болезней на течение аутоиммунного тиреоидита

14.00.05 - внутренние болезни 14,00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2005 г

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

Заслуженный деятель наук РФ Лауреат государственной премии РФ Профессор Бокарев Игорь Николаевич

Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН, профессор

Доктор медицинских наук Маколкин Владимир Иванович

Доктор медицинских наук,

Профессор Мкртумян Ашот Мусаелович

Ведущая организация : Российский Государственный

Медицицинский Университет имени Н.И. Пирогова

Зашита диссертации состоится"_"_2005г в

___часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.05

при Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, строение 3)

С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу ! 17998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан "_"_____2005г

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук

Волчкова Елена Васильевна

Ш5т

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В настоящее время врачебное определение характера заболевания пациента заключается такой постановкой диагноза, в которой нередко формулируется от 3 до 8 и более различных нозологических форм, которые, в свою очередь, стремятся подвести под так называемую «статистическую» классификацию болезней. В современной клинической практике бывает очень сложно определить взаимоотношение отдельных «заболеваний» в едином организме больного человека. В связи с этим определение прогноза течения какого-либо одного клинического проявления от других требует специального изучения.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последнее время среди всех заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) аутоиммунный тиреоидит (АИТ) привлекает особое внимание. В электронную базу данных "Metiis" вошли рефераты более 130 тысяч статей опубликованных с 1963 по 2000 год, касающихся ЩЖ, из которых более 4,5 тысяч посвящено именно аутоиммунному тиреоидиту.

Опубликованные в литературе данные, говорящие о доле этого заболевания в структуре тиреопатий , крайне вариабельны и составляют, по данным разных авторов от 1 до 46% (Рафинбеков Д.С. и др.). Среди населения земного шара приблизительно 3-4% людей страдают АИТ. С возрастом распространенность данно1 о заболевания только увеличивается (Рафинбеков Д.С. и др., Зефирова Г.С.) До 16% лиц в возрастной группе старше 60 лет имеют лимфоидную инфильтрацию ЩЖ, характерную для АИТ (Van den Briel Т. И др.). Заболеваемость данной патологией в год составляет 70-80 на 10000 населения (Л.И. Браверманн). В последние десять лет частота АИТ имеет тенденцию к прогрессированию (Зефирова Г.С.). В тоже время говорить точно о распространенности этого вида тиреопатий в популяции трудно. Это связано с тем, что в мировой литературе встречается достоверные данные только о распространенности носительства тиреоспецифичных антител (антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и/или тиреоглобулину (ТГ)), которые являются диагностическим маркером АИТ, а также данные о встречаемости гипотиреоза, возможного результата патологических процессов, протекающих при АИТ (Герасимов Г.А. и др.).

РОС. 1«!1Н!Н.,!ЛЛЬНАЯ ВНЬЛ »iОТЕКА ¿^Петербург 208 )РК

Частота встречаемости тиреоспецифичных антител выше, чем распространенность гипотиреоза в популяции. Это позволяет предположить, что антитела могут обнаруживаться даже у лиц, которые не имеют функциональных или структурных изменений щитовидной железы. Об этом же говорят работы, которые показывают наличие аутоантител у родственников больных аутоиммунным тиреои-дитом (Klein I.). Однако гипофункция ЩЖ может вызываться не только АИТ (Герасимов Г.А. и др., Зефирова Г.С.). Таким образом, достоверно судить на основании этих данных о распространенности в популяции аутоиммунного тиреоидита не представляется возможным.

Дебют аутоиммунного тиреоидита установить часто бывает очень сложно из-за незаметного начала и медленного прогрессирования заболевания (Герасимов Г.Л. и др.. Зефирова Г.С., Рафинбеков Д.С.и др, Slatosky J. И др.). В ряде случаев признаки АИТ обнаруживается только при диспансерном обследовании пациентов. Клиническая картина АИТ в основном определяется состоянием функции щитовидной железы. При этом возможны как гипотиреоз или гипертиреоз, так и эу-тиреоз [6, 14, 45]. Иногда дебют заболевания протекает с гипертиреозом (Зефирова Г.С., Фадеев В.В. и др.). Но всё же, в большинстве случаев причиной обращение пациента к врачу является гипотиреоз, практически единственное неблагоприятное для организма последствие, которое несет с собой АИТ (Герасимов I .А. и др.) Около 20% пациентов при первом обращении имеют признаки гипофункции щитовидной железы (Schubert M.F. и др.). Приблизительно у 5% эутиреоидных пациентов с аутоиммунным тиреоидитом в течение года происходит развитие гипофункции щитовидной железы (Nagataki S.).

Размеры ЩЖ при АИТ наиболее часто увеличиваются - развивается гипертрофическая форма, получивший эпонимическое название - зоб Хасимото, по имени автора, который впервые описал это заболевание (Зефирова Г.С. ). В то же время железа длительно может иметь нормальный объем или даже уменьшаться, что наблюдается при атрофической форме. Часто при АИТ происходит формирование узлов в щитовидной железе (Зефирова Г.С. Герасимов Г.А. и др., Рафинбеков Д.С.и др.).

Прогнозирование течения АИТ весьма затруднительно. В настоящее время не существует четких критериев, по которым можно было бы определить, как будет протекать АИТ у данного конкретного пациента в отношении функции и структуры щитовидной железы.

Однако в литературе существует и противоположная точка зрения. Её авторы утверждают, что наличие того или другого вида тиреоспецифичных антител и динамическое наблюдение их титра не имеют значения для прогноза течения АИТ (Герасимов Г.А. и др, Дедов И.И. и др.).

В связи с этим было высказано предположение о том, что на течение и исходы AT могут оказывать влияние другие заболевания, которые наиболее часто присутствуют у пациентов.

Среди аутоиммунных заболеваний (A3) тиреоидиты аутоиммунного генеза является одной из самых распространенных патологий. В структуре A3 85% приходятся на системную красную волчанку, склеродермию и АИТ (Doniah D.h др.). Очень часто АИТ сочетается с какой-либо иной патологией, имеющей аутоиммунный механизм развития. Такими заболеваниями бывают: системная красная волчанка (Pyne D. И др.), ревматоидный артрит (Ciompi M.L. и др., Knudsen N. И др., Nagaoka К. И др), пернициозная анемия (Рафинбеков Д.С. и др.), сахарный диабет 1-го типа (McCanlies Е. идр.), синдром Шегрена (Klein I. И др., Kohriyama К. И др., Nagaoka К. И др., Sakiyama R.), миастения, алопеция, инфильтративная офтальмопатия (Зефирова Г.С., Рафинбеков Д.С.и др., Klein I. И др.), витилиго (Frati R. и др.), болезнь Крона (Shah S.A. и др.), атрофический гастрит (Nakamura H. И др.), первичный биллиарный цирроз (Ueno Y. И др., Zukowski Т.Н. и др.,), саркоидоз (Nakamura H. и др.).

Таким образом, литературные данные о течении АИТ в зависимости от титра антитиреоидных антител противоречивы. Влияние сопутствующих аутоиммунных заболеваний на особенности клинической и морфологической картины АИТ не нашло должного отражения в изученной нами литературе. Этот вопрос представляется достаточно актуальным, так как его решение может помочь в определении прогноза и выборе адекватной терапии АИТ, разработать оптимальную тактику ведения таких больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью работы явилось изучение особенностей и исходов (ечения и результаты аутоиммунного тиреоидита в зависимости от его сочетания с другими болезнями аутоиммунного и неаутоиммунного генеза, наиболее часто встречающихся в клинической практике, а также от титра антитирео-идных аутоантител.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клинического течения аутоиммунного тиреоидита в зависимости о г его сочетания с заболеваниями аутоиммунного и не аутоиммунного генеза, наиболее часто встречающихся в клинической практике.

2. Исследовать характер ультразвуковой картины щитовидной железы при АИТ в зависимости от наличия других АЗ и ряда заболеваний неаутоиммунного генеза.

3. Определить наличие связи титров аутоантител к тиреоглобулину, тиреоидной пероксидазе с вариантами течения аутоиммунного тиреоидита при их сочетании с заболеваниями аутоиммунного генеза и с некоторыми заболеваниями не аутоиммунного генеза.

4. Исследовать характер ультразвуковой картины щитовидной железы у больных с различными вариантами течения аутоиммунного тиреоидита и зависимость ее от титров аутоантител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе.

5. Изучить функцию щитовидной железы в зависимости от наличия аутоантител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе у больных аутоиммунным ти-реоидитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Было обнаружено, что более высокий титр антител к тиреоидной пероксидазе и более низкий титр к тиреоглобулину отмечался при аутоиммунном тиреоиди-те и наличии сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Сочетание данных заболеваний с АИТ предрасполагает к развитию гипотиреоза и формированию узлов в щитовидной железе.

В ходе работы было показано, что наличие определённых титров антител к тиреоглобулину предрасполагает к структурным изменениям щитовидной железы, в направлении узлообразования. Повышение титра антител к тиреоидной перок-сидазе приводит к функциональным нарушениям - к гипотиреозу. В то же время высокий уровень тигра антител к тиреоглобулину оказался благоприятным прогностическим фактором в отношении нарушения функции щитовидной железы, то есть в таких случаях гипотиреоз развивался реже.

Научная новизна проведенной работы также состоит в том, что впервые была показана динамика функции и размеров щитовидной железы в зависимости от величины титра тиреоспеоифичных антител и от наличия сопутствующих заболеваний аутоиммунного генеза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Проведенное исследование предоставляет улучшить возможность прогнозирования течения аутоиммунного тиреоидита. Повышение титра антител к тиреоглобулину предрасполагает к узло-образованию без нарушения функции щитовидной железы. Высокий титр антител к тиреоидной пероксидазе позволяет прогнозировал развитие гипотиреоза.

Наличие сопутствующих заболеваний аутоиммунного генеза способствует развитию гипотиреоза и формированию узлов в щитовидной железе. Сочетание артериальной гипертонии, ИБС с АИТ не влияет на течение и исход данного заболевания щитовидной железы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний ассоциировано с развитием гипотиреоза и склонностью к узлообразованию у больных с АИТ.

2. Сочетание аутоиммунного тиреоидита с другими аутоиммунными заболеваниями ( витилиго, сахарным диабетом 1-го типа, пернициозной анемией, ревматоидным артритом, первичным билиарным циррозом, болезнью Крона) сопровождается более высоким титром антител к тиреоидной пероксидазе и более низким уровнем антител к тиреоглобулину.

3. Не обнаружено, что сочетание аутоиммунного тиреоидита с заболеваниями не аутоиммуного генеза (ишемической болезнью сердца, эссенциаль-ной артериальной гипертонией различных степеней тяжести и стадий) влияет на его течение.

4. Повышение титра антител к тиреоглобулину приводит к узлообразова-нию, гипертрофии щитовидной железы без нарушения ее функции.

5. Повышение титра антител к тиреоидной пероксидазе предрасполагает к развитию гипотиреоза у больных с АТ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования используются в клинической практике кафедры госпитальной терапии № 1 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, городской клинической больнице № 20 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной терапии X? 1 и кафедры факультетской терапии Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указания литературных источников, содержания работы, 27 таблиц, 14 рисунков. Библиография состоит из 164 публикаций (14 работы отечественных и 150 зарубежных авторов).

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ИССЛЕДОВАНИЕ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на материале исследования 105 пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, диагностированным в соответствии с рекомендациями, принятыми под редакцией академика И.И. Дедова на 1-й Всероссийской конференции "Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы". Среди обследованных было 92 (87,6%) женщины и 13 (22,4%) мужчин. Средний возраст пациентов со-

ставил 43.8±19.0 лет. Исследование проводилось кафедрой госпитальной терапии N 1 ММА имени И.М. Сеченова на базе городской клинической больницы № 20.

Всем больным проводилось тщательное обследование, которое включало детальный сбор анамнеза, Я-графию грудной клетки, ЭКГ, исследование периферического кровотока, гемограммы, сахара крови, общего белка, креатинина, холестерина, ферментов крови, билирубина, анализ мочи и т.д. Наблюдение больных проводилось в течение 3-х лет.

Кроме этого, всем больным при каждом осмотре проводилось:

1. Оценка состояния функции щитовидной железы - клинически и по измерению уровня гормонов щитовидной железы (свободный тироксин, трийодтиронин, тиреотропный);

2. Ультразвуковое исследование щитовидной железы (оценка структуры, наличие узлов, определение объема щитовидной железы);

3. Измерение уровня тиреоспецифичных аутоантител (к ТПО и ТГ).

4. Оценка наличия сопутствующей патологии (заболеваний аутоиммунного и неаутоиммунного генеза).

5.При первом осмотре проводилось ультразвуковое и радиочзотопное исследования щитовидной железы с технецием- пертехнетатом (Тс™44) для подтверждения диагноза АИТ.

6. Оценка течения аутоиммунного тиреоидита проводилась по изменению функции и объема, структуры (формирование узлов) щитовидной железы.

В исследование не включались пациенты, имевшие при первом осмотре узлы в щитовидной железе и находившиеся на заместительной терапии гормонами щитовидной железы или лечении тиреостатиками. Кроме того, в клиническом наблюдении не участвовали пациенты, имевшие сопутствующие заболевания, нуждавшихся в назначения глюкокортикоидов и иммуносупрессивной терапии.

Больные, которые требовали в процессе исследования назначения заместительной терапии гормонами щитовидной железы исключались из статистической обработки при оценке влияния тиреоспецифичных аутоантител на течение АИТ Это объяснялось наличием предположений о влиянии данной терапии на уровень исследуемых антител (176).

Обследование пациентов проводилось с интервалом в 1 год: в начале наблюдения, через I I од, 2 года и 3 года. В ходе исследования все больные в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний были разделены на две группы:

Первую группу составили пациенты, которые имели сопутствующие заболевания не аутоиммуного генеза. У 57 (54,2%) наблюдаемых нами больных были выявлены следующие заболевания:

1. Ишемическая болезнь сердца (2 лица имели постинфарктный кардиосклероз, 7 человек- стенокардия 1-Ш функциональных классов) - 9 человек (8,6%)

2. Эссенциальная артериальная гипертония различной степени и тяжести заболевания - 34 человека (32,4%)

3. Остеохондроз позвоночника- 11 человек ( 10,4%)

4. Язвенная болезнь желудка - 3 человек (2,9%)

5. Хронический пиелонефрит - 5 лиц (все данные больные имели и артериальную гипертонию почечного генеза)

В группе больных, имеющих АГ, генез данного заболевания был различный:

• 27 человек страдали эссенциальной артериальной гипертонией;

• У двух женщин артериальная гипертония появилась после родов;

• У 5-и лиц АГ развилась на фоне хронического пиелонефрита.

В группу больных, страдающих АГ, не включались пациенты, у которых на момент включения имелась АГ, явившаяся следствием тиреотоксикоза. Под нашим наблюдением находилось 3 таких пациентов. После нормализации функции щитовидной железы повышения АД у данных больных не наблюдалось. Кроме того, в группу больных с АГ, также не включались лица, у которых АГ развивалась на фоне I ипотиреоза. В течение Зх лет таких пациентов было выявлено 4 человека. У всех произошла нормализация артериального давления на фоне заместительной терапии гормонами щитовидной железы.

По степени тяжести и стадиям АГ больные распределись на следующие фуппы:

По степени:

1) 21 пациент имели 2 степень ЛГ (САД=160-179 мм.рт.ст., ДАД=95-109 мм рт.ст.)

2) 13 лиц - 3 степень АГ (САД=180-209 мм.рт.ст., ДАД=110-119 мм рт.ст.)

По стадиям:

1) 27 человек имели 2 стадию АГ (у данных пациентов выявлялись сужение сосудов сетчатки, гипертрофия левого желудочка)

2) 7 лиц - 3 стадию (эти больные имели клиническое проявление ИБС).

Во вторую группу включались лица, которые имели кроме АИТ другие заболевания аутоиммунной природы. Болезнями такого генеза страдал 41 пациент (39%), из них :

м Витилиго-15 человек (14,3%)

I I Сахарным диабетом 1 -го типа - 12 человек (11,4%)

Пернициозной анемией - 9 человек (8,6%) Ревматоидным артритом - 3 человек (2,9%)

II Первичным билиарным циррозом - 1 человек (0,95%) I Болезнью Крона -1 человек (0,95%)

Все анализируемые группы пациентов были сопоставимы по возрасту и полу (различий в группах выявлено не было, р > 0,05).

Для определения концентрации тироксина, трийодтиронина, ТТГ, а также антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе в плазме пациентов использовались коммерческие наборы производства фирмы "1ММиЬЮ'ГЕСН" с использованием специфических моноклональных антител. Нормальные показатели тирео-идных гормонов, представлены в таблице № 2, тиреоспецифичных АТ- в таблице № 1.

Таблица №1. Нормальные показатели гормонов щитовидной железы.

Гормон Показатель

Свободный тироксин 11,5-23,0 намоль

Свободный трийодтиронин 2.5-5,8 пикамолъ

Тиреотропный гормон 0,17-4,05 мМЕ/л

Таблица №2. Нормальные показатели тиреоспецифичных антител

Антитела Показатель

Тиреоидная пероксидаза 0 -188 МЕ/мл

Тиреоглобулин 0-20 МЕ/мл

Объем ЩЖ определялся как сумма объемов каждой доли. Объем каждой доли подсчитывался путем перемножения толщины, ширины и длины щитовидной железы на коэффициент 0,479. Толщина перешейка принималась во внимание в том случае, когда его толщина превышала 1 см.

Показатели объема щитовидной железы у здоровых лиц ■ Мужчины - 9 - 25,0 мл3 Женщины -8- 18,0 мл3, перешеек до 0.5 см

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Течение АИТ в зависимости от наличия некоторых заболеваний внутренних

органов.

Заболевания внутренних органов аутоиммунного генеза

В группе наблюдения различными аутоиммунными заболеваниями страдал 41 пациент, что составил 39%. У 64 пациентов (6!%) болезней такого генеза не выявлено.

В зависимости от наличия заболеваний АЗ все больные, включенные в исследование, были разделены на две группы: 1-ую группу составили лица, страдавшие АЗ, 2ю - лица, у которых не выявлено признаков данных заболеваний.

При статистической обработке данных на всех этапах клинического наблюдения были получены следующие результаты: средний уровень антител к ТГ и к ТПО был выше нормальных величин у наблюдаемых больных на всех этапах обследования. Однако титр антител к ТГ был достоверно ниже у пациентов, имевших заболевания аутоиммунного генеза, чем у лиц с без этих болезней (р<0,05). В то же время титр антител к ТПО был достоверно выше (р<0,05) у больных с сопутствующими АЗ (см. табл. № 3).

Таблица № 3. Антитела к тиреоидной пероксидазе и к тиреоглобулииу у пациентов с заболеваниями аутоиммунного генеза.

Наличие аутоиммунных заболеваний Антитела к ТГ Антитела к ТПО

Начало клинического наблюдения (р<0,05)

I

Нами было также проанализирована зависимость наличия повышенного уровня тиреоспецифичных антител от заболеваний аутоиммунного генеза. Повышенный титр антител к тиреоглобулину чаще наблюдался у пациентов без аутоиммунных болезней при всех посещениях пациентов. Достоверная разница (р<0,05) получена через один, два и три года клинического наблюдения (см. таблицу № 4).

Таблица № 4. Антитела к ТГ у пациентов с наличием и отсутствием аутоим-

мунных заболеваний

Наличие аутоиммунных Заболеваний Пациенты с повышенными титрами АТ к ТГ Пациенты с нормальными титрами АТ к ТГ

Начало клинического наблюдения (р>0,05)

Есть АЗ 24 (58,5%) 17(41,5%)

Нет АЗ 48 (75,0%) 16(21,9%)

/ год клинического наблюдения (р<0,05)

Есть АЗ 25 (61,0%) 16(39,0%)

Нет, АЗ 55 (85,9%) 9(14,1%)

2 года клинического наблюдения (р<0,05)

Есть АЗ 16(39,0%) 25 (61,0%)

Нет, АЗ 48 (75,0%) 16(25,0%)

3 года клинического наблюдения (р<0,05)

Есть АЗ 27 (65,9%) 14(31,1%)

Нет, АЗ 56 (87,5%) 8 (12,5%)

Количество пациенюв с повышенным титром антител к тиреоидной перокси-дазе, не страдавшими аутоиммунными заболеваниями, на визитах колебалось. Вероятно, поэтому достоверной разницы в отношение повышенно! о титра антител к

Есть АЗ 298,0±282,8 539,7±310,5

Нет АЗ 497,9±419,4 238,7± 156,2

! год клинического наблюдения (р<0,05)

Есть АЗ 433,6±407,4 537,7±435,0

Нет АЗ 608,9±471,3 283,1±276,0

2 года клинического наблюдения (р<0,05)

Есть АЗ 410,9±369,4 588,0±338,0

Нет АЗ 608,9±437,8 369,1 ±367,3

3 года клинического наблюдения (р<0,05)

Есть АЗ 415,4±408,2 663,2±412,4

Нет АЗ 733,7±506,8 388,9±353,6

тиреоидной пероксидазе у больных АИТ с наличием или отсутствием АЗ не получено на в начале наблюдения, а также через 1 и 3 года (р>0,05). Исключение составляет двухгодичное обследование, где у пациентов с аутоиммунными заболеваниями достоверно чаще (р<0,05) встречались повышенные антитела к ТПО. Тем не менее, на всех визитах большинство больных с заболеваниями аутоиммунного генеза имели титр антител к тиреоидной пероксидазе выше нормальных значений (см. табл. № 5).

Таблица № 5. Антитела к ТПО у пациентов с наличием и отсутствием ауто-

иммунных заболеваний

Наличие аутоиммунных заболеваний Пациенты с повышенными титрами АТ к ТПО Пациенты с нормальными титрами АТ к ТПО

Начало клинического наблюдения (р>0,05)

Есть АЗ 38 (92,7%) 3 (7,3%)

Нет АЗ 54 (84,4%) 10(15,6%)

/ год клинического наблюдения (р>0,05)

Есть АЗ 35 (85,4%) 6(14,6%)

Нет АЗ 50 (78,1%) 14(21,9%)

2 года клинического наблюдения (р<0,05)

Есть АЗ 34 (82,9%) 7(17,1%)

Нет АЗ 31 (48,4%) 33 (51,6%)

3 года клинического наблюдения (р>0,05)

Есть АЗ 40 (97,6%) 1 (2,4%)

Нет АЗ 57 (89,1%) 7 (10,9%)

В работе также было проанализировано влияние наличия заболеваний аутоиммунного генеза на формирование гипотиреоза, изменения размеров и образование узлов в ЩЖ.

Узлы в щитовидной железе ассоциировались с наличием аутоиммунных заболеваний у 82,9% пациентов, без АЗ - только у 60,9% (см. табл. № 6). Разница статистически достоверна (р<0,05).

Таблица № 6. Узлообразование в щитовидной железе у пациентов с наличием и

отсутствием аутоиммунных заболеваний

Наличие АЗ Есть узлы Нет узлов

(Р<0,05)

Есть АЗ 34 (82,9%) 7(17,1%)

Нет АЗ 39 (60,9%) 25 (39,1%)

Наличие заболеваний аутоиммунного генеза влияло и на изменения объема щитовидной железы. При отсутствии данных заболеваний достоверно чаще встречалась увеличенная ЩЖ, чем имелась тенденция к уменьшению объема или сохранялись нормальные размеры железы.

При наличие у пациентов АЗ наблюдались противоположные результаты. У лиц, имеющих подобные болезни, чаще встречалась уменьшенная и неизмененная в объеме ЩЖ (р>0,05), чем при отсутствие таких болезней. Разницы между тенденцией к уменьшению в объеме ЩЖ и нормальными размерами щитовидной железы не обнаружено (р>0,05). Результаты представлены в таблице № 7. Таблица № 7. Изменение размеров щитовидной железы у пациентов с наличием

и отсутствием аутоиммунных заболеваний

Наличие АЗ Гипертрофия ЩЖ Нормальные размеры ЩЖ Атрофия ЩЖ

(р<0,05)

Есть АЗ 19(46,4%) 1 11(26,8%) 11 (26,8%)

Нет АЗ 58 (90,6%) | 3 (4,7%) 3 (4,7%)

Снижение функции щитовидной железы у пациентов часто сочеталось с сопутствующими заболеваниями аутоиммунного генеза. У 88% больных с АЗ сформировался гипотиреоз к концу исследования, а без аутоиммунных заболеваний -только у 65% лиц (см. таблицу № 8) Разница статистически достоверна (р<0,05).

Таблица № 8. Формирование гипотиреоза у пациентов с наличием и отсутствием АЗ _ _

Наличие аутоиммунных заболеваний Формирование гипотиреоза Эутиреоз

(р<0,05)

Есть АЗ 22 (88,0%) 3(12,0%)

Нет АЗ 41 (65,0%) 23 (35,0%)

Всего у 92,7% пациентов с АИТ имели гипотиреоз к концу периода наблюдения (20 лиц, имевших гипофункцию ЩЖ в начале наблюдения + 61 с формировавшимся 1ипотиреозом), без АЗ -67,2% больных (см. таблице № 9). Разница также была статистически достоверна.

Таблица № 9. Гипотиреоз у пациентов, с наличием и отсутствием аутоиммунных заболеваний

Наличие аутоиммунных заболеваний Гипотиреоза Эутиреоз

(] э<0,05)

Есть АЗ 38 (92,7%) 3 (7,3%)

Нет АЗ 43 (67,2%) 21 (32,8%)

Результаты нашего обследования позволяют говорить о том, что наличие заболеваний аутоиммунного генеза наиболее часто ассоциировалось с гипотиреозом и узлообразованием. При отсутствии данных заболеваний чаще встречается гипертрофия щитовидной железы но реже наблюдается гипотиреоз.

Неаутоиммуииые заболевания внутренних органов.

57 (54,2%) наблюдаемых нами пациента имели сопутствующие заболевания не аутоиммунной природы (артериальная гипертония -32,4% больных, ИБС-8,6% лиц , остеохондроз позвоночника -10,4% и язвенная болезнь желудка - 2,9% пациентов). У 45,8% пациентов (48 лиц) подобных заболеваний не выявлено.

В зависимости от наличия заболеваний внутренних органов неаутоиммунного генеза все лица, включенные в исследование, были разделены на две группы: 1-ую группу составили лица, страдавшие данными заболеваниями, 2ую - пациенты, у которых не выявлено признаков этих заболеваний.

Средний уровень антител к ТГ и к ТПО был выше нормальных величин у наблюдаемых групп больных при всех этапах обследования. Однако статистически достоверной разницы между группами сравнения (пациентами, имеющими и не страдающими заболеваниями внутренних органов не аутоиммунного генеза) получено не было (р>0,05). (см. табл. №10).

Таблицах® 10. Тиреоспецифичные антитела у пациентов с заболеваниями

внутренних органов не аутоиммунного генеза

Наличие заболеваний внутренних органов Антитела к ТГ Антитела к ТПО

Начало клинического наблюдения (Р>0,05)

Есть 408,0±371,1 447,6±310,7

Нет 417,2±409,3 438,7±356,1

1 год клинического наблюдения (р>0,05)

Есть 607,5±423,9 567,7±425,1

Нет 609,1±431,1 , 583,1 ±436,2

2 года клинического наблюдения (р>0,05)

Есть 609,9±417,6 598,2±327,3

Нет 601,9±426,8 589,0±356,1

3 года клинического наблюдения (Р>0,05)

Есть 625,3±508,1 593,1 ±402,3

Нет 633,1±500,7 601,1 ±443,2

Повышенный титр антител к тиреоглобулину или к тиреоидной пероксидазе наблюдался у пациентов, как с заболеваниями внутренних органов не аутоиммунного генеза, так и без этих болезней (см. таблицу № 11). Статистически достоверная разница между группами сравнения не получена ни на одном этапе клинического наблюдения

Таблица №11. Тиреоспецифичные антитела у пациентов с наличием и отсутствием заболеваний внутренних органов не аутоиммунного генеза_

Наличие заболеваний АЗ Антитела к тиреоглобулину Антитела к тиреоидной пероксидазе

Повышенные Нормальные Повышенные Нормальные

Начало клинического наблюдения (р>0,05)

Есть 28 (60,9%) 18(39,1%) 40(86,9%) 6(13,1%)

Нет 34 (57,6%) 15(42,4%) 52 (88,1%) 7(11,9%)

1 год клинического наблюдения (р>0,05)

Есть 35 (76,1%) 11 (23,9%) 37 (80,4%) 9(19,6%)

Нет 45 (76,3%) 14 (23,7%) 48 (81,4%) 11 (18,6%)

2 года клинического наблюдения (р>0,05)

Есть АЗ 27(58,7%) 19(41,3%) 29 (63,0%) 17(47,0%)

Нет АЗ 37 (62,7%) 22 (37,3%) 36 (61,0%) 23 (39,0%)

3 года клинического наблюдения (р>0,05)

Есть АЗ 28 (60,9%) 18(39,1%) 41 (89,1%) 5(10,9%)

Нет АЗ 36 (60,0%) 23 (39,0%) 56 (94,9%) 3 (5,1%)

Помимо влияния аутоиммунных болезней, в работе также было проанализировано воздействие некоторых заболеваний внутренних органов на формирование гипотиреоза, изменение размеров и образование узлов в щитовидной железе.

Формирование узлов в щитовидной железе при заболеваниях внутренних органов не аутоиммунного генеза произошло у 67,4% пациентов, без подобных бо-

15

лезней - у 69,6% (см. табл. № 12). Разница между группами сравнения была статистически не достоверна (р>0,05).

Таблица № 12. Узлообразование ЩЖ у пациентов с наличием и отсутствием заболеваний внутренних органов неаутоиммунного генеза

Наличие заболеваний Внутренних органов Есть узлы Нет узлов

(р>0,05)

Есть 39 (68,4%) 18(31,6%)

Нет 35 (72,9%) 12(27,1%)

Наличие заболеваний неаутоиммунного генеза не влияло и на изменения объема ЩЖ.

При отсутствии данных заболеваний и их наличии достоверно чаще встречалась увеличенная ЩЖ, чем имелась тенденция к уменьшению объема или сохранялись нормальные её размеры. Статистически достоверной разницы получено не было (р>0,05). Результаты представлены в таб. № 13.

Таблица №13. Изменение размеров щитовидной железы у пациентов с напичи-ем и отсутствием заболеваний неаутоиммунного генеза

Наличие АИЗ Гипертрофия ЩЖ Нормальные размеры ЩЖ Атрофия ЩЖ

(р>0,05)

Есть 39 (68,4%) 9(15,7%) 9(15,7%)

Нет 43 (72,8%) 8(13,6%) 8(13,6%)

Снижение функции щитовидной железы у пациентов сочеталось как с сопутствующими заболеваниями не аутоиммунного генеза, так и с их отсутствием. При анализе полученных результатов, статистически достоверной разницы между группами пациентами, страдающими или не имеющими заболеваний внутренних органов не аутоиммунного генеза, не обнаружено. У 76,0% больных с заболеваниями внутренних органов не аутоиммунного генеза к концу исследования про-

изошло формирование гипотиреоза, а без данных болезней - у 73,7 % лиц (см. таблицу № 14). Разница была статистически не достоверна (р>0,05).

Таблица № 14. Формирование гипотиреоза у пациентов с наличием и отсутствием заболеваний не аутоиммунного генеза

Наличие заболеваний внутренних органов Формирование гипотиреоза Эутиреоз

(р>0,05)

Есть 19(76,0%) 6 (24,0%)

Нет 42 (73,7%) 15(26,3%)

Не было также получено статистически достоверной разницы при сравнении групп пациентов, имеющими к концу исследования гипотиреоз или сохранившими нормальную функцию Щж с наличием или отсутствием заболевания не аутоиммунного 1енеза (р>0,05). 78,3% больных со сниженной функцией ЩЖ страдали сопутствующими неаутоиммунными болезнями и 76,3% не имели подобных заболеваний (см. таблице № 15).

Таблица № 15. Гипотиреоз у пациентов, с наличием и отсутствием заболеваний неаутоиммунного генеза через 3 года клинического наблюдения

Наличие заболеваний внутренних органов Гипотиреоз Эутиреоз

(р>0,05)

Есть 42 (73,6%) 15(26,3%)

Нет 45 (76,3%) 14 (23,7%)

Результаты нашего исследования позволяют говорить о том, что в отличие от АЗ, сопутствующие болезни внутренних органов не аутоиммунного генеза не влияют на узлообразование, изменение размеров ЩЖ и формирования гипотиреоза у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом.

Было проанализировано также течение аутоиммунного тиреоидита в зависимости от отдельных заболеваний (аутоиммунного и неаутоиммуного генеза): ар-

термальной гипертонии, ишемической болезни сердца, витилиго, сахарного диабета, пернициозной анемии Результаты представлены в таблицах 16, 17.

В группу больных с АГ, не включались пациенты, которые имели на момент включения повышения артериального давления на фоне гипотиреоза или тиреотоксикоза. Данные формы АГ являются следствием нарушения функции щитовидной железы, и вероятно, не влияет на течение АИТ.

Кроме того, мы отдельно не рассматривали влияние хронического пиелонефрита на течение аутоиммунного тиреоидита, так как все данные больные страдали еще и артериальной гипертонии и включались в группу лиц с АГ. Таблица № 16. Изменение размеров ЩЖ у больных АИТ при наличии заболева-

нии внутренних органов

Заболевания внутренних Гипертрофия Нормальные разме- Атрофия ЩЖ

органов ЩЖ ры ЩЖ

АГ

Есть 25(73,5%) 4(11,8%) 5(14,7%)

Нет 52 (73,3%) 10(14,1%) 9(12,7%)

ИБС

Есть 7 (77,8%) 1 (11,1%) 1(11,1%)

Нет 70 (73,0%) 13(13,5%) 13 (13,5%)

Витилиго

Есть 7 (46,7%) 4 (30,8%) 4 (30,8%)

Нет 70 (77,8%) 10(11,1%) 10(11,1%)

сд

Есть 5(41,7%) 4 (33,3%) 3 (25,0%)

Нет 71 (76,2%) 11(11,8%) 11 (11,8%)

ПА

Есть 4 (44,4,0%) 3 (33,3%) 2 (22,2%)

Нет 73 (76,0%) 11(11,5%) 12(12,5%)

Таблица № 17 Узлообразование ЩЖ и формирование гипотиреоза у больных

АИТ при наличии заболеваний внутренних органов

Заболевания внутренних органов Формирование гипотиреоза Узлообразование Р

Гипотиреоз Эутиреоз Есть нет

АГ Есть Нет 18(62,0%) 34 (60,7%) 11 (38,0%) 24 (70,5%) 10 (29,5%) Р>0,0 5

22 (39,3%) 48 (67,6%) 23 (32,4%)

ИБС Есть Нет 5 (62,5%) 47(61,0%) 3 (37,5%) 30 (38,0%) 6 (66,7%) 66 (68,8%) 3 (33,2%) 30 (31,2%) Р>0,0 5

Витилиго Есть Нет 10(90,9%) 51 (68,9%) 1 (9,1%) 23 (31,1%) 13 (86,7%) 59 (65,6%) 2(13,3%) 31 (34,4%) Р<0,0 5

сд Есть Нет 9(100,0%) 52 (68,4%) 0 24(31,6%) 11 (91,6%) 61 (65,6%) 1 (8,4%) 32(34,4% ) Р<0,0 5

ПА Есть Нет 6 (100,0%) 55 (69,6%) 0 24 (31,4%) 9 (100,0%) 63 (65,6%) 0 33 (34,6%) Р<0,0 5

Таблица № 18. Узлообразование в щитовидной железе и формирование гипоти-

реоза у больных АИТ и различными стадиями артериальной гипертонии

Стадии АГ Формирование гипотиреоза Р>0,05 Узлообразование, Р>0,05

Гипотиреоз Эутиреоз Есть Нет

2 стадия 15(62,5%) 9 (37,5%) 19 (70,3%) 8 (29,7%)

3 стадия 3 (60,0%) 2 (40,0%) 5(71,4%) 2 (28,6%)

Нет АГ 34 (60,7%) 22 (39,3%) 48 (67.6%) 23 (32,4%)

В результате статистического анализа выявлено, что различные степени тяжести и стадии артериальной гипертонии, так же как и сам факт наличия ЛГ, на влияет ни на изменения размеров или функции ЩЖ, ни на формирование узлов.

Таким образом, результаты анализа течения АИТ от наличия отдельных заболеваний внутренних органов повторили результаты, полученные ранее. Наличие таких болезней, как витилиго, сахарного диабета 1-го типа или нернициозной ане-

мии (то есть заболевания аутоиммунного генеза) способствуют развитию гипотиреоза, атрофии щитовидной железы и формированию узлов. В отличие от АЗ артериальная гипертония и ишемической болезни сердца (то есть неаутоиммунные болезни), не влияющих на течение АИТ.

В ходе нашей работе было проанализировано также течения аутоиммунного тиреоидита (изменение функции, размеров щитовидной железы и формирование узлов в ткани 1ЦЖ) от уровня тиреоспецифичных антител.

Зависимость функции ЩЖ от уровня тиреоспецифичных антител у больных

АИТ

В течение 3-х летнего периода наблюдения формирование гипотиреоза произошло у 61 пациента, что составило 71,8%. Всего через три года наблюдения гипотиреозом страдал 81 пациент (77,1%). Эутиреоз сохранился у 24 больных, то есть у 18,2%.

Оценка развития гипофункции щитовидной железы проводилось только у тех лиц, у которых произошло формирование гипотиреоза из гиперфункции или эути-реоза. Из статистического анализа были исключены пациенты, у которых уже была выявлена сниженная функция щитовидной железы при первичном обследовании.

Количество пациентов с гипофункцией ЩЖ. у которых встречался повышенный титр антител к тиреоглобулину, на каждом визите колебалось. Но, тем не менее, увеличенный титр антител к ТГ достоверно чаще встречался у пациентов с сохраненной функцией щитовидной железы (р<0,01), чем это имело место у пациентов с гипотиреозом.

Все пациенты, у которых сохранилась нормальная функция щитовидной железы, имели повышенный уровень антител к ТГ, и это повторялось при каждом обследовании

Количество пациентов с увеличенным уровнем антител к тиреоидной перок-сидазе, как и в случае с повышенными титрами антител к тиреоглобулину, колебалось при каждом обследовании. Повышенный уровень антител к тиреоидной псроксидазе чаще встречался у пациентов, у которых произошло формирование гипотиреоза, по сравнению и лицами, сохранившими эутиреоз. Статистически

достоверная разница получена при обследовании в начале наблюдения, через 2 и 3 года (р<0,01). При наблюдении через год наблюдении отмечалась аналогичная тенденция, хогя разница не была достоверна (р>0,05). В конце периода наблюдения (через 3 года) все пациенты, у которых сформировался гипотиреоз, имели повышенный уровень антител к ТГЮ

Таким образом, при анализе уровня увеличенного титра тиреоспецифичных антител при различной функции ЩЖ в ходе Зх наблюдения определяется следующая закономерность: повышенный уровень антител к 'ГГ ассоциируется с нормальной функцией щитовидной железы, а повышенный уровень антитела к ТПО - с гипотиреозом.

Динамика объема ЩЖ и уровень тиреоспецифичных антител За время наблюдения увеличение объема щитовидной железы произошло у 73,3% (77 пациентов), атрофия, то есть уменьшение размеров - у 13,3% (14 больных), такое же количество пациентов - 13,3% (14 лиц) сохранили нормальные размеры ЩЖ.

На всех этапах наблюдения при увеличенной в объеме ЩЖ повышенный титр антител к тиреоглобулину встречался достоверно чаще, чем при атрофии ЩЖ (р<0.05). Количество больных с гипертрофированной или нормальной в объеме ЩЖ и увеличенным титром антител к ТГ на всех этапах наблюдения отличалось друг от друга. Достоверная разница (р<0,05) при повышенном титре антител к ТГ между гипертрофированной ЩЖ и ЩЖ нормальных размеров была получена в начале периода наблюдения и через 2 года. Через год и три года процент больных с увеличенной в объеме щитовидной железой и высокими титрами антител к ТГ был выше, чем процент лиц с нормальными размерами железы, хотя разница и не была достоверной (р>0,05). Возможно, это связано небольшим количеством больных.

Несмотря на то, что количество больных с повышенными тирами антител к ТГ на каждом этапе наблюдения колебалось, вырисовывается определенная зако- -номерность. Гипертрофия ЩЖ достоверно чаще встречается при увеличенном титре антител к ТГ, по сравнению с лицами, у которых отмечалась атрофия или оставались неизмененные размерь/ щитовидной железы (р<0,05).

В отношении титров антител к тиреоидной пероксидазе были получены следующие результаты. На протяжении всего периода наблюдения все пациенты с уменьшенными и нормальными размерами щитовидной железы имели увеличенный гигр антител к ТПО. Достоверная разница между гипергрофией ЩЖ и атрофией/нормальными размерами выявлена только при обследовании через 1 и 2 года наблюдения (р<0,05). В начале наблюдения и через 3 года количество пациентов с гипертрофией ЩЖ и увеличенным титром антител к ТПО в процентном отношении было выше, чем с нормальным количеством, хотя разница не достоверна (р>0,05)

Узлообразование и тиреоспецифичные антитела

За период наблюдения формирование узлов в ЩЖ произошло у 32 пациентов (30,5%). 69,5% (73 человека) больных не имели на завершающем этапе узлов в ЩЖ.

Наличие узлов на всех этапах обследования достоверно чаще ассоциировалось с повышенным титром антител к ТГ (р<0,05), чем их отсутствие. Повышенные титры антител к ТПО более часто встречались при аутоиммунном тиреоидите без узлообразования. Разница была достоверна в начале клинического наблюдения, через 2 и 3 года (р<0,05).

В связи с этим нами было изучено течение АИТ в зависимости от наличия различных заболеваний внутренних органов. В литературе практически нет указаний о влиянии тех или иных титров и видов аутоантител на течение АИТ. особенно при динамическом наблюдении. В своей работе Таканий .). с соавтр. определяли уровни аутоантител к ТГ и антитиреоидной пероксидазе у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом (Такап^ц .) и др.). Параллельно выполнялось ультрасо-нографическое исследование. Было выявлено, что у пациентов с высоким титром аутоантител к антитиреоидной пероксидазе достоверно чаще развивался гипотиреоз без узлообразования. В то же время у пациентов с высоким титром аутоантител к тиреоглобулину наблюдалось микроузлообразование при меньшей тенденции к гипотиреозу. Но в этой работе не проводилось динамического исследования тиреоидных аутоантител, морфологии при естественном течении и при терапевтическом воздействии.

Вышеизложенные исследования позволили нам предположить, что повышение различных типов антител к щитовидной железе при АИТ может иметь прогностическое значение для определения его течения.

Таким образом, было обнаружено, что наличие повышенного титра антител к ТГ наиболее часто встречалось у больных с гипертрофической формой ЩЖ, узло-образованием, а также при эутиреозе. Повышение титра антител к ТПО более часто сочеталось с I ипофункцией ЩЖ, атрофичной или нормальных размеров щитовидной железой.

ВЫВОДЫ.

1. Наличие ряда сопутствующих аутоиммунных заболеваний (витилиго, сахарного диабета 1-го типа, пернициозной анемии, ревматоидного артрита, первичного бил парного цирроза, болезни Крона) может способствовать развитию гипотиреоза при аутоиммунном тиреоидите.

2. У больных с сопутствующими заболеваниями аутоиммунного генеза , особенно витилиго, сахарного диабета 1-го типа, пернициозной анемии, ревматоидного артрита, первичного билиарного цирроза, болезни Крона ,образование узлов в щитовидной железе при аутоиммунном тиреоидите происходит чаще. При отсутствии сопутствующих аутоиммунных заболеваний у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом чаще происходит гипертрофия щитовидной железы.

3. Наличие таких сопутствующих заболеваний не аутоиммунной природы , как эссенциальная артериальная гипертензия, ИБС, остеохондроз позвоночника, язвенная болезнь желудка, хронический пиелонефрит, не оказывает влияния на исходы аутоиммунного тиреоидита (образование узлов, формирования гипотиреоза и изменения размеров щитовидной железы).

4. Развитие гипотиреоза у больных аутоиммунным тиреоидитом происходит чаще при повышенном титре антител к тиреоидной пероксидазе.

5. Повышенный титр антител к тиреоглобулину при аутоиммунном тиреоидите чаще наблюдается при сохраненной функции щитовидной железы

6. Гипертрофия щитовидной железы с узлообразованием чаще происходит при увеличенном титре антител к тиреоглобулину.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

На основании проведенного исследования были выделены прогностические факторы развития гипотиреоза и формирования узлов в щитовидной железе у больных . страдающих аутоиммунным тиреоидитом и наличием сопутствующих аутоиммунных заболеваний, а именно повышение антител к тиреоидной перокси-дазе. Кроме того, обнаружено, что сохранение эутиреоза чаще наблюдается при увеличенном титре антител к тиреоглобулину. В связи с этим рекомендуется:

- выявление у пациентов сопутствующих заболеваний аутоиммунного ге-неза требует строгого наблюдения за пациентом - более частого измерения уровня тиреотропного гормона и проведения ультразвукового исследования;

- при выявлении повышенного титра антител к тиреоидной перокскдазе необходимо более тщательно контролировать функцию щитовидной железы для своевременного выявления развития гипотиреоза (измерение уровня тиреотропного гормона не реже 1 раза в 6 месяцев);

- при наличии повышенного титра антител к тиреоглобулину измерение уровня гормонов щитовидной железы производить реже (! раз в 12 месяцев), но чаще проводить ультразвуковое исследование щитовидной железы для контроля за узлообразованием.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Моргунов Л.Ю. «Влияние отдельных внутренних болезней аутоиммунного и неаутоиммунного генеза на течение аутоиммунного т иреоидита». Материалы IV Всероссийского съезда эндокринологов,

С.-Петербург, 2002 год, стр. 104

2. Моргунов Л.Ю. «Влияние сопутствующих заболеваний аутоиммунного генеза на течение аутоиммунного тиреоидита». Журнал «Клинический опыт «двадцатки», Москва, N 5, 2003 год, стр. 26-31

3. Моргунов Л.Ю. «Влияние отдельных внутренних болезней на течение аутоиммунного тиреоидита». Журнал «Эндокринология и метаболизм», Республика Азербайджан, N 9, 2004 год, стр. 21 -26.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТ Аутоиммунный тиреоидит

АТ Антитела

ВБ Внутренние болезни

ИЬС Ишемическая болезнь сердца

ТПО Тиреоидная пероксидаза

АГ АИЗ, АЗ ДАД

САД

тг

Артериальная гипертония Аутоиммунное заболевание

Диастолическое артериальное давление

Систолическое артериальное

давление

Тиреоглобулин

ММЛ им.И.М.Ссчсноиа Подписано в печать ОI 2005г. Объем / 6 п. л. Тираж /00. экз. Заказ № /9

'I «

I

I

I

I

/

i

1

I

»

1

i

ii im i

РНБ Русский фонд

2005-4 46251

U

\ г % ■ %

2 2 ÎIH23D5

101

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последнее время среди всех заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), аутоиммунный тиреоидит (АИТ) привлекает особое внимание. В электронную базу данных "Metiis" вошли рефераты более 130 тысяч статей опубликованных с 1963 по 2000 год, касающихся ЩЖ, из которых более 4,5 тысяч посвящено именно аутоиммунному тиреоидиту.

Опубликованные в литературе данные, говорящие о доли этого заболевания в структуре заболеваний тиреопатий крайне вариабельны и составляют по данным разных авторов от 1 до 46% [9]. Среди населения земного шара-приблизительно 3-4% людей страдают аутоиммунным ти-реоидитом. С возрастом распространенность данного заболевания только увеличивается [6, 9, 14]. До 16%) лиц в пожилой возрастной группе имеют лимфоидную инфильтрацию ЩЖ, характерную для АИТ [147]. Заболеваемость данной патологией в год составляет приблизительно 70 на 10000 населения [2]. В последние десять лет частота АИТ имеет тенденцию к прогрессированию [6] . В тоже время говорить точно о распространенности этого вида тиреопатий в популяции трудно. Это связано с тем, что в мировой литературе встречается достоверные данные только о распространенности носительства тиреоспецифичных антител (антител к тирео-идной пероксидазе (ТПО) и/или тиреоглобулину (ТГ)), которые являются диагностическим маркером АИТ, а также данные о встречаемости гипотиреоза как возможного результата патологических процессов, протекающих при АИТ [4].

Частота встречаемости гипотиреоза в общей популяции среди мужчин составляет чуть больше 1% (2% - Gordin А. с соавтор., 1972; 1,3% -Eggertsen R. с соавтор., 1988г.) [5], а среди женщин от 3,3% (Vanderpump

М.Р. с соавтор., 1995г.) - 12% (Eggertsen R. с соавтор., 1988г.), а в возрастной группы старше 60 лет у мужчин 7,8%, женщин-20,5% (Parie J.V. с соавтор., 1991г.) [4]. По данным исследования National Health and nutrition Examination survey (NHANES III), в которое было включено 17353 пациента), период наблюдения составил 6 лет), распространенность гипотиреоза в США составила 4,6% [64].

Около 20% всех женщин в популяции (17,8%) - Prentice L.M. с соавтор., 1990.; 26%-Vanderpump М.Р. с соавтор., 1995г.; 16,9% - Knudsen N. с соавтор., 1999г.) и около 7% мужчин (9%-Vanderpump М.Р. с соавтор., 1995г.; 6,6% — Knudsen N. с соавтОр., 1999г) имеют циркулирующие антитела к щитовидной железе [4].

Частота встречаемости тиреоспецифичных антител выше, чем распространенность гипотиреоза в популяции. Это позволяет предположить, что антитела могут обнаруживаться даже у лиц, которые не имеют функциональных или структурных изменений щитовидной железы. Об этом же говорят работы, которые показывают наличие аутоантител у родственников больных аутоиммунным тиреоидитом [74]. Однако гипофункция ЩЖ может вызываться не только АИТ [4, 6]. Таким образом, достоверно судить на основании этих данных о распространенности в популяции аутоиммунного тиреоидита не представляется возможным.

Дебют аутоиммунного тиреоидита установить часто бывает очень сложно из-за незаметного начала и медленного прогрессирования заболевания [4, 6, 9, 129]. В ряде случаев признаки АИТ обнаруживается только при диспансерном обследовании пациентов. Клиническая картина аутоиммунного тиреоидита в основном определяется состоянием функции щитовидной железы. При этом возможны как гипотиреоз или гипертиреоз, так и эутиреоз [6, 14, 45]. Иногда дебют заболевания протекает с гиперти-реозом [6, 14]. Но всё же, в большинстве случаев причиной обращение пациента к врачу является гипотиреоз, практически единственное неблагоприятное для организма последствие, которое несет с собой АИТ [4]. Около 20% пациентов при первом обращении имеют признаки гипофункции щитовидной железы [122]. Приблизительно у 5% эутиреоидных пациентов с аутоиммунным тиреоидитом в течение года происходит развитие гипофункции щитовидной железы [92].

Размеры щитовидной железы при АИТ наиболее часто увеличиваются - развивается гипертрофическая форма, получивший эпонимическое название - зоб Хасимото, по автору, который впервые описал это заболевание [6Л]. В то же время железа длительно может иметь нормальный объем или даже уменьшаться, что наблюдается при атрофической форме. Часто при АИТ происходит формирование узлов в щитовидной железе [4, 6,

9]

Прогнозирование течение аутоиммунного тиреоидита весьма затруднительно. В настоящее время не существует четких критериев, по которым можно было бы определить, как будет протекать АИТ у данного конкретного пациента в отношении функции и структуры щитовидной железы.

В связи с этим нами было изучено влияние заболеваний внутренних органов на течение АИТ, а также титров и видов аутоантител на течение этого заболевания. В литературе практически нет указаний о влиянии тех или иных титров и видов аутоантител на течение аутоиммунного тиреоидита, особенно при динамическом наблюдении. В своей работе Takamatsu J. с соавтр. определял уровни аутоантител к тиреоглобулину и антитирео-идной пероксидазе у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом [134]. Параллельно выполнялось ультрасонографическое исследование. Было выявлено, что у пациентов с высоким титром аутоантител к антитиреоидной пероксидазе достоверно чаще развивался гипотиреоз без узлообразования. В то же время у пациентов с высоким титром аутоантител к тиреоглобулину наблюдалось микроузлообразование при меньшей тенденции к гипотиреозу. Но в этой работе не проводилось динамического исследования ти-реоидных аутоантител, морфологии при естественном течении и при терапевтическом воздействии.

Эти работы позволяют предположить, что повышение различных типов антител к щитовидной железе при АИТ может иметь прогностическое значение.

Однако в литературе существует и противоположная точка зрения. Её авторы утверждают, что наличие того или другого вида тиреоспеци-фичных антител и динамическое наблюдение их титра не имеют значения для прогноза течения АИТ [4, 5].

Среди аутоиммунных заболеваний (A3) АИТ является одной из самых распространенных патологий. В структуре A3 85% приходятся на системную красную волчанку, склеродермию и АИТ [40]. Очень часто аутоиммунный тиреоидит сочетается с какой-либо иной патологией, имеющей аутоиммунный механизм развития. Такими заболеваниями бывают: системная красная волчанка [106], ревматоидный артрит [32, 76, 91], пер-нициозная анемия [9], сахарный диабет 1-го типа [87], синдром Шегрена [75, 77, 91, 118], миастения, алопеция, инфильтративная офтальмопатия [6, 9, 75, 148], витилиго [52], болезнь Крона [126], атрофический гастрит [93], первичный биллиарный цирроз [151, 163], саркоидоз [93].

Литературные данные о течении аутоиммунного тиреоидита в зависимости от титра антитиреоидных антител противоречивы. Влияние сопутствующих аутоиммунных заболеваний на особенности клинической и морфологической картины АИТ не описано в изученной нами литературе. Этот вопрос представляется достаточно актуальным, так как его решение может помочь в определение прогноза и выборе адекватной терапии АИТ, разработать оптимальную тактику ведения таких больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы является изучение течения и исходов аутоиммунного тиреоидита в зависимости от его сочетания с другими болезнями аутоиммунного и неаутоиммунного генеза, наиболее часто встречающихся в клинической практике, а также от и титра антитиреоидных аутоантител.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клинического течения аутоиммунного тиреоидита в зависимости от его сочетания с заболеваниями аутоиммунного и неаутоиммунного генеза, наиболее часто встречающихся в клинической практике.

2. Исследовать характер ультразвуковой картины щитовидной железы при АИТ и зависимость ее от наличия других аутоиммунных заболеваний и с некоторыми заболеваниями не аутоиммунного генеза.

3. Определить связь наличия аутоантител к тиреоглобулину, тиреоидной пероксидазе с вариантами течения аутоиммунного тиреоидита и его сочетания с заболеваниями аутоиммунного генеза и с некоторыми заболеваниями не аутоиммунного генеза.

4. Исследовать характер ультразвуковой картины щитовидной железы у больных с различными вариантами течения аутоиммунного тиреоидита и связь ее с аутоантителами к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе.

5. Исследовать функцию щитовидной железы в зависимости от наличия аутоантител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе у больных аутоиммунным тиреоидитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В ходе работы было показано, что наличие антител к тиреоглобу-лину предрасполагает к структурным изменениям щитовидной железы в направлении узлообразования. Повышение титра антител к тиреоидной пероксидазе приводит к функциональным нарушениям - к гипотиреозу. В то же время высокий уровень титра антител к тиреоглобулину оказался благоприятным прогностическим фактором в отношении нарушения функции щитовидной железы, то есть в таких случаях гипотиреоз развивался реже.

Было также обнаружено, что более высокий антител к тиреоидной пероксидазе и более низкий титр к тиреоглобулину отмечался при аутоиммунном тиреоидите и наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Сочетание данных заболеваний с АИТ предрасполагает к развитию гипотиреоза и формированию узлов в щитовидной железе.

Научная новизна проведенной работы также состоит в том, что впервые было показана динамика функции, размеров щитовидной железы в зависимости от увеличенного титра тиреоспецифичных антител и от наличия сопутствующих заболеваний аутоиммунного генеза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенное исследование предоставляет возможность прогнозировать течение аутоиммунного тиреоидита. Повышение титра антител к тиреоглобулину предрасполагает к узлообразованию без нарушения функции щитовидной железы. Высокий титр антител к тиреоидной пероксидазе позволяет предположить развитие гипотиреоза.

Наличие сопутствующих заболеваний аутоиммунного генеза предрасполагает к развитию гипотиреоза и формированию узлов в щитовидной железе. Сочетание артериальной гипертензии, ИБС, остеохондроза позвоночника с АИТ не влияют на течение и исход данного заболевания щитовидной железы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний у больных с АИТ ассоциировано с развитием гипотиреоза и склонностью к узлооб-разованию.

2. Сочетание аутоиммунного тиреоидита с другими аутоиммунными заболеваниями сопровождается более высоким титром антител к ти-реоидной пероксидазе и более низким уровнем антител к тиреоглобу-лину.

3. Сочетание аутоиммунного тиреоидита с заболеваниями неауто-иммуного генеза (ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией различных степеней тяжести и стадий, остеохондрозом позвоночника) не влияет на его течение.

4. Повышение титра антител к тиреоглобулину предрасполагает к узлообразованию, гипертрофии щитовидной железы без нарушения ее функции.

5. Повышение титра антител к тиреоидной пероксидазе предрасполагает к более частому развитию гипотиреоза.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования используются в клинической практике кафедры госпитальной терапии № 1 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, городской клинической больницы № 20 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной терапии № 1 и кафедры факультетской терапии Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова.

ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации отражены в 3 печатных публикациях.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указания литературных источников, содержания работы, 27 таблиц, 14 рисунков. Библиография состоит из 164 публикаций (14 работы отечественных и 150 зарубежных авторов).

выводы.

1. Наличие ряда сопутствующих аутоиммунных заболеваний (витилиго, сахарного диабета 1-го типа, пернициозной анемии, ревматоидного артрита, первичного билиарного цирроза, болезни Крона ) может способствовать развитию гипотиреоза при аутоиммунном тиреоидите.

2. У больных с сопутствующими заболеваниями аутоиммунного генеза , особенно витилиго, сахарного диабета 1-го типа, пернициозной анемии, ревматоидного артрита, первичного билиарного цирроза, болезни Крона образование узлов в щитовидной железе при аутоиммунном тиреоидите происходит чаще. При отсутствии сопутствующих аутоиммунных заболеваний у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом чаще происходит гипертрофия щитовидной железы.

3. Наличие таких сопутствующих заболеваний не аутоиммунной природы , как эссенциальная артериальная гипертония, ИБС, остеохондроз позвоночника, язвенная болезнь желудка, хронический пиелонефрит, не оказывает влияния на исходы аутоиммунного тиреоидита (образование узлов, формирование гипотиреоза и изменение размеров щитовидной железы).

4. Развитие гипотиреоза у больных аутоиммунным тиреоидитом происходит чаще при повышенном титре антител к тиреоидной пероксидазе.

5. Повышенный титр антител к тиреоглобулину при аутоиммунном тиреоидите чаще наблюдается при сохраненной функции щитовидной железы

6. Гипертрофия щитовидной железы с узлообразованием чаще происходит при увеличенном титре антител к тиреоглобулину.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

На основании проведенного исследования были выделены прогностические факторы развития гипотиреоза и формирования узлов в щитовидной железе у больных , страдающих аутоиммунным тиреоидитом и наличием сопутствующих аутоиммунных заболеваний, а именно повышение антител к тиреоидной пероксидазе: Кроме того, обнаружено, что сохранение эутиреоза чаще наблюдается при увеличенном титре антител к тиреоглобулину. В связи с этим рекомендуется:

- выявление у пациентов сопутствующих заболеваний аутоиммунного генеза требует строгого наблюдения за пациентом — более частого* \ измерения уровня тиреотропного гормона и проведения ультразвукового исследования;

- при выявлении повышенного титра антител к тиреоидной пероксидазе необходимо более тщательно контролировать функцию щитовидной железы для своевременного выявления развития гипотиреоза (измерение уровня тиреотропного гормона не реже 1 раза в 6 месяцев);

- при наличии повышенного титра антител к тиреоглобулину измерение уровня гормонов щитовидной железы производить реже (1 раз в 12 месяцев), но чаще проводить ультразвуковое исследование щитовидной железы для контроля за узлообразованием.