Отдаленные результаты оперативных вмешательств на щитовидной железе при аутоиммунном тиреоидите

Донюков, Анатолий Иванович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Отдаленные результаты оперативных вмешательств на щитовидной железе при аутоиммунном тиреоидите

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Донюков, Анатолий Иванович Рязань 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Отдаленные результаты оперативных вмешательств на щитовидной железе при аутоиммунном тиреоидите

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА *

На права;: рукописи УДК 616.441-002-089.168

донюков

Анатолий Иванович

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ПРИ АУТОИММУННОМ ТИРЕОйДИТ.3

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РЯЗАНЬ, 2002

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова (ректор профессор Макарова В.Г.) и МУЗ "Городская клиническая больница №11" г. Рязани

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Аристархов В.Г.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Лебедев A.M. Кандидат медицинских наук Базарова Э.Н.

Ведущее учреждение Челябинская государственная медицинская академия

Защита состоится " " ^ ^qq2 г на заседании

Диссертационного Совета Д 208.08404 Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (391000, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова ( 391000, ул. Шевченко, 34)

Автореферат разослан " " 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д 208.084.04 доктор медицинских

наук, профессор A.B. Соколов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы исследования. Эволюция взглядов на проблему лечения аутоиммунного тиреоидита (АИТ) привела к значительному сужению показаний к оперативному лечению этого заболевания. Тем не менее хирургические вмешательства при данном виде патологии щитовидной железы продолжают выполняться, хотя и в меньшем количестве. По разным данным их число составляет 3,85,4% от всех операций на щитовидной железе.

Оперативное вмешательство на щитовидной железе по поводу АИТ является по сути своей не методом лечения этой болезни, а вынужденным мероприятием для устранения ряда ее осложнений. В других случаях операции выполняются при сочетании АИТ с заболеваниями щитовидной железы, требующими хирургического лечения: аденомой, узловым коллоидным зобом, тиреоидным раком. Также существует возможность и даже неизбежность неоправданного хирургического вмешательства в результате диагностической ошибки, так как в ряде случаев дооперационная верификация АИТ остается крайне сложна.

Все операции на щитовидной железе при АИТ можно разделить на две группы: тиреоидэктомию и органосберегающие вмешательства, т. е. различные по объему резекции щитовидной железы. Если общепринятый характер послеоперационного лечения больных с тиреоидэктомией не вызывает сомнений и заключается в адекватной заместительной терапии индивидуально подобранными дозами тиреондных гормонов, то в случаях выполнения органосберегающей операции тактика послеоперационного ведения этих больных еще достаточно четко не определена.

Основным осложнением АИТ является гипотиреоз. Выполнение операции, т. е. удаление части железистой ткани ускоряет наступление гормональной недостаточности либо усиливает ее тяжесть. В своем большинстве авторы [Калинин А. П., 1987-1994; Рафибеков Д. С., 1995, 1996], изучавшие проблему хирургического лечения АИТ, описывают группу больных, перенесших органосберегающую операцию по поводу АИТ, как достаточно однородную, со стойким гипотиреозом, требующим пожизненной заместительной терапии тиреоидными гормонами. Однако практическая деятельность показывает, что данная категория пациентов обладает высокой вариабельностью гормонального статуса

от эутиреоза до тяжелого гипотиреоза. Факторы, оказывающие на это влияние, а именно объем операции, выраженность специфических морфологических изменений на момент вмешательства, степень гиперплазии оставшейся тиреоидной ткани, не получили должного отражения в проводимых ранее исследованиях.

Актуальным в настоящее время является поиск новых методов иммунотропной терапии у больных АИТ. Это касается и пациентов, перенесших органосберегающую операцию по поводу данного заболевания. Чрезкожное облучение оставшейся ткани щитовидной железы низкоинтенсивным инфракрасным лазером [Аристархов В. Г., 1996; Поляков А. В., 1997] открывает достаточно большие перспективы в послеоперационном лечении этой категории больных. Однако степень эффективности его у пациентов с различным объемом хирургического вмешательства и различной выраженностью патологического процесса остается невыясненной. Отсутствуют данные о функциональном состоянии щитовидной железы в отдаленном послеоперационном периоде в условиях применения этого метода лечебного воздействия, о влиянии лазеротерапии на способность тиреоидного остатка к компенсаторному росту. Указанные особенности свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований в данном направлении.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение объемных и функциональных показателей ткани щитовидной железы у больных АИТ в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от характера хирургического вмешательства, выраженности специфических морфологических изменений и применения в качестве лечебного метода низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения (НИЛИ).

Для достижения этой цели было необходимо решить следующие задачи:

1. Провести ретроспективное исследование гистологических препаратов ткани щитовидной железы у больных, прооперированных по поводу АИТ.

2. Выяснить зависимость функционального состояния щитовидной железы у больных АИТ от гистологического строения ее ткани.

3. Изучить влияние объема хирургического вмешательства и гистологического строения ткани щитовидной железы на

характер и темпы роста тиреоидного остатка у больных АИТ в послеоперационном периоде.

4. Изучить влияние объема хирургического вмешательства и гистологического строения ткани щитовидной железы на ее функциональную активность в послеоперационном периоде.

5. Изучить влияние НИЛИ на объемные и функциональные показатели тиреоидного остатка на различных этапах послеоперационного периода.

6. Определить рациональные критерии выбора объема хирургического вмешательства и метода послеоперационной терапии у больных АИТ.

Научная новизна работы. Впервые на значительном клиническом материале изучен характер функциональных нарушений у больных АИТ в зависимости от выраженности морфологических изменений в ткани щитовидной железы. С помощью ультразвукового сканирования изучены темпы роста тиреоидного остатка на различных этапах послеоперационного периода и факторы, оказывающие влияние на этот процесс. Выявлена зависимость функционального состояния щитовидной железы у больных АИТ в послеоперационном периоде от объема вмешательства и гистологического строения се ткани. Показана высокая эффективность применения у пациентов с АИТ в послеоперационном периоде НИЛИ в плане снижения тяжести гипотиреоза.

Практическая значимость работы. Определение интенсивности лимфоплазмоцитарной инфильтрации (ЛИИ) ткани щитовидной железы при гистологическом исследовании дало возможность получить доступный и информативный морфологический критерий выраженности аутоиммунного процесса при АИТ, который позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания после операции.

Установлены рациональные показания для выполнения тиреоидэктомии и органосберегающих вмешательств при АИТ с использованием данных интраоперационного гистологического исследования.

Доказана эффективность применения повторных курсов лазеротерапии после различных по объему резекций щитовидной железы у больных АИТ, предложен критерий отбора пациентов для этого вида лечебного воздействия.

Реализация работы и ее апробация. Рекомендации, разработанные на основе полученных результатов, внедрены в лечебно-диагностическую практику эндокринологического хирургического отделения МУЗ "Городская клиническая больница №11" г. Рязани.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Рязанского областного общества хирургов (1998, 2001 гг.), на заседаниях ассоциации эндокринологов Рязанской области (2000, 2001 гг.), на восьмом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии в г. Казани (1999г.), на межкафедральном совещании кафедр хирургических болезней с курсом урологии, общей хирургии, внутренних болезней, факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, педиатрии ФПДО (14.02.2002 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ в открытой печати.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3 фотографиями, 24 таблицами, 14 графиками, 20 диаграммами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики больных и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3, 4, 5), обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 175 источников, в том числе 41 зарубежного.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Основой проведенного исследования явились данные обследования 208 больных аутоиммунным тиреоидитом, прооперированных в отделении эндокринной хирургии городской клинической больницы N 11 г. Рязани в 1993-1995 гг.. Данный временной период характеризовался становлением и отработкой в клинике оптимальных методических подходов к диагностике, определению показаний к оперативному лечению больных АИТ, выбору объема вмешательства и метода послеоперационной терапии. Возраст обследованных пациентов колебался от 12 до 70 лет на момент проведения операции и в среднем составлял 45,6±2,54 лет. Среди изучаемой группы больных было 206 женщин и 2 мужчин. 19 обследованным операция была выполнена в объеме тиреоидэктомии,

189 больным были произведены органосберегающие вмешательства (101 - в объеме частичной, а 88 - в объеме субтотальной резекции).

Дооперационное обследование включало обязательное ультразвуковое сканирование щитовидной железы с определением размеров каждой доли в трех плоскостях, определение уровня ТТГ в сыворотке крови больных и пункционно-цитологическое исследование. Ультразвуковое сканирование было выполнено всем 208 пациентам (100%). Диффузная форма зоба выявлена у 21 из них (10,1%), наличие разного рода узловых образований обнаружено у 187, что составило 89,9%. Гормональное исследование было проведено у 146 пациентов (70,2%). Сопоставление данных клинического обследования и результатов анализа гормонов позволило выявить у 97 больных (46,6%) эутиреоз, у 39 (18,8%) -субклинический гипотиреоз, у 72 (34,6%) - гипотиреоз клинически выраженный. То есть различные формы гипотиреоза до оперативного вмешательства имелись у 111 пациентов (53,4%). 79 больных (38,0%) получали L-тироксин или другие медикаментозные препараты с целью компенсации гормональной недостаточности. Дооперационное пункционно-цитологическое исследование позволило выявить АИТ у 143 (68,7%), причем как в самостоятельной форме, так и в сочетании с другими заболеваниями щитовидной железы. Тем самым у 31,3% пациентов диагноз АИТ был выставлен лишь при проведении интраоперационного гистологического исследования. В большинстве случаев это касалось сочетания АИТ с узловыми образованиями в щитовидной железе.

Показаниями к хирургическому вмешательству были:

1. Большие и гигантские размеры зоба у 5 пациентов (2,4%).

2. Наличие компрессионных осложнений у 16 больных (7,1%).

3. Сочетание АИТ с узловыми образованиями в щитовидной железе у 155 обследованных (74,5%).

4. Подозрение на злокачественную опухоль по данным клинического и цитологического обследования у 32 (15,4%).

Всем больным (100%) производилось интраоперационное гистологическое исследование удаленного материала. Объем вмешательства определялся хирургом в каждом случае индивидуально на основании данных дооперационной и интраоперационной диагностики.

В каждом случае точно определялись количественные параметры оставляемой ткани щитовидной железы. С целью их объективной

оценки производилось измерение штангенциркулем верхне-нижних, передне-задних и боковых размеров культи каждой доли. Измерительный инструмент был изготовлен из пластика, имел небольшие размеры, что позволяло удобно манипулировать им в ране и не травмировать оставляемую тиреоидную ткань. Измерения проводились с точностью до 1 мм.

Отмечено, что в подавляющем большинстве случаев при различных по объему резекциях культя доли сохраняет элипсоидную форму. Это позволило нам применить для вычисления ее объема формулу Brown, используемую в ультразвуковой волюмометрии (V = А х В х С х К, где А - длина, В - ширина, С - толщина доли, К -коэффициент равный тг/6 или 0,524). Данные измерений фиксировались в протоколе операции.

Большинство пациентов, перенесших различные по объему резекции, а именно 106 (56,1%), в послеоперационном периоде получали лазеротерапию на ткань щитовидной железы, начиная со 2-3 дня после операции, по отработанной в клинике методике. Она проводилась с помощью низкоэнергетического инфракрасного лазера на кристалле арсенида-галлия "Узор" с длиной волны 0,89 мкм. Воздействие на ткань щитовидной железы осуществлялось путем наружного контактного облучения зоны проекции каждой доли щитовидной железы. Время экспозиции на каждую зону составляло 180 с, частота излучения равнялась 300 Гц. Курс лечения составлял 712 процедур и повторялся через каждые 6 мес.

Все обследованные находились на диспансерном учете у оперировавшего их хирурга-эндокринолога. Дважды в течение первого года после операции, а затем один раз в год, всем пациентам проводилось ультразвуковое сканирование щитовидной железы с целью определения объема и структуры оставшейся ткани щитовидной железы, а также исследование уровня ТТГ в сыворотке крови. Для эхографии применялись ультразвуковые приборы: "Acusón 128 ХР/10", снабженный линейным датчиком с частотой 7 МГц, и "Picker L/S 2500", снабженный датчиком 5 МГц. Исследование проводилось в режиме реального времени. Объем тиреоидного остатка определялся умножением длины, ширины, толщины и коэффициента 0,524. Данная формула, предложенная Brown (1981), проста в применении и имеет высокую степень корреляции с истинными размерами щитовидной железы. Уровень ТТГ определялся в сыворотке крови иммунорадиометрическим методом с

использованием тест-наборов IMMUNOTECH TSH IRMA фирмы "IMMUNOTECH" (Чехия). Нормальный уровень в крови эутирсоидных лиц 0,17-4,05 мМЕ/л.

Нами было проведено ретроспективное изучение гистологических препаратов удаленной ткани щитовидной железы. Исследовалось от 1 до 3 гистологических препаратов каждого больного. Наличие морфологических признаков АИТ было выявлено у всех 208 пациентов. В 33 случаях (15,9%) было обнаружено сочетание АИТ с аденомой щитовидной железы, а в 36 (17,3%) с моно- или полинодозным коллоидным зобом.

Разнообразие морфологических изменений в ткани щитовидной железы побудило нас разделить все наблюдения на несколько групп в зависимости от выраженности патологического процесса. Критерием ее оценки была выбрана распространенность лимфоплазмоцитарной инфильтрации (ЛПИ) ткани щитовидной железы. Использовался полуколичественный метод анализа структуры патологически измененной ткани. Оценивался один признак, а именно, ЛПИ. Применялась трехбальная оценочная шкала.

+ обозначалась следующая морфологическая картина: фокусы инфильтрации отдельно редко расположены, состоят из одного, редко 2-3 слившихся между собой лимфоидных фолликулов с выраженными центрами. Плазматические клетки отсутствуют или их незначительное количество по периферии лимфоидных фолликулов. Общая площадь инфильтрации не превышает Va поля зрения.

++ тиреоидная ткань диффузно густо инфильтрирована плазматическими и лимфоидными клетками различной степени зрелости с образованием множественных лимфоидных фолликулов. Имеется достаточно выраженный фиброз как в междольковой строме, так и среди очагов инфильтрации. Площадь инфильтрации и фиброза занимает от 1А до ЪА поля зрения.

+++ тиреоидная ткань почти полностью замещена лимфоцитарными и плазмоцитарными инфильтратами. Фиброзная ткань представлена массивными тяжами. Единичные эпителиальные фолликулы сдавлены, часто лишены коллоида и занимают по площади менее 1А поля зрения, т. е. площадь ЛПИ превышает % поля зрения. Следует отметить, что исследовалось не менее 3-5 полей зрения разных гистологических срезов одного макропрепарата.

Данный полуколичественный метод оценки позволил нам выделить три группы пациентов со схожей гистологической картиной:

группа с легкой степенью лимфоидной инфильтрации (+), группа со средней степенью (++) и группа с высокой степенью лимфоидной инфильтрации (+++).

Сопоставление данных исследования гормонального статуса пациентов и результатов ретроспективной оценки гистологических препаратов позволило выявить зависимость уровня гипотиреоза от выраженности ЛПИ в ткани щитовидной железы (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Уровень гипотиреоза в зависимости от степени ЛПИ.

100% 50% 0%

легкая ст.

средняя ст. высокая ст.

ЕЗ гипотиреоз □эутиреоз

Был проведен корреляционный анализ полученных данных. Выявлены:

• достоверная прямая корреляция между степенью выраженности ЛПИ и частотой случаев гипотиреоза ( г=0,892, р<0,001).

• достоверная обратная корреляция между степенью выраженности ЛПИ и частотой сочетания АИТ с другими незлокачественными заболеваниями щитовидной железы (г=-0,724, р<0,001).

• прямая "неустойчивая" корреляционная зависимость между степенью выраженности ЛПИ и уровнем ТТГ (г=0,231, 0,05<р<0,1).

• отсутствие корреляционной связи между степенью выраженности ЛПИ и возрастом больных.

На основании объема вмешательства и выраженности ЛПИ в ткани щитовидной железы все больные были разделены на 7 групп наблюдения (таблица 1).

Таблица I. Группы наблюдения.

Степень ЛПИ Объем операции

Частичная резекция Субтотальная резекция Тиреоидэктомия

Легкая степень 42 (группа 1) 27(группа 4) 19 (группа 7)

Средняя степень 37 (группа 2) 36 (группа 5)

Высокая степень 22 (группа 3) 25 (группа 6)

Следующим этапом исследования явилось изучение характера и темпов роста тнреоидного остатка в послеоперационном периоде. С этой целью было проведено динамическое ультразвуковое исследование у 189 больных, перенесших различные по объему резекции щитовидной железы по поводу АИТ. Длительность данного наблюдения составила 5 лет. Объем тиреоидного остатка определялся вычислением объема каждой доли и последующим суммированием результатов по формуле, представленной выше.

Анализ полученных данных указывает на разные темпы роста тиреоидного остатка в различных группах наблюдения. У пациентов с легкой степенью ЛПИ при выполнении частичной резекции (группа 1) гипертрофия остатка протекает медленными темпами. Наибольший прирост ткани наблюдается в первые 6 мес. после операции (+30% к исходному объему). Дальнейшее увеличение объема идет более равномерно. В конце срока наблюдения объем ткани увеличивается на 51,1% по сравнению с оставленным на операции. При большем объеме удаляемой ткани (группа 4) репаративные процессы в щитовидной железе протекают значительно интенсивнее. Уже через 0,5 года после вмешательства увеличение тиреоидного остатка составило 62,1% к исходному, через 1 год - 88,6% к исходному, а через 5 лет - 113,7% к исходным показателям.

Изменения объема тиреоидной ткани у пациентов со средней степенью ЛПИ носили более выраженный характер, чем в представленных выше 1 и 4 группах наблюдения. В группе больных, перенесших частичную резекцию (группа 2), через 0,5 года после вмешательства она увеличилась на 48,1%, через год - на 63,1%, через 2

года - на 82,1%, через 5 лет - на 113%. Небольшой, но стабильный рост объема тиреоидного остатка в течение последних лет периода наблюдения говорит о возможном дальнейшем увеличении размеров оставшейся ткани щитовидной железы. После субтотальной резекции (группа 5) щитовидная железа компенсирует утраченное количество ткани несколько более интенсивно. Через 0,5 года она увеличилась на 60,6%, через 1 год - на 79,6%, через 5 лет - на 142,3%.

При высокой степени замещения ткани щитовидной железы ЛПИ выявлена низкая способность оставшейся тиреоидной паренхимы к росту после операции. Через 5 лет после операции ее увеличение в группе 3 составило лишь 24,8%. Статистически достоверного роста объема ткани щитовидной железы в группе 6 на всех этапах наблюдения нами также не выявлено.

Диаграмма 2. Рост тиреоидного ос- Диаграмма 3. Рост тиреоидного

татка после частичной резекции, резекции.

250

остатка после субтотальной

исх 0,5 г

□легкая ст. ЛПИ Передняя ст ЛПИ ® высокая ст. ЛПИ

исх 0,5 г

□легкая ст. ЛПИ И средняя ст. ЛПИ Ш высокая ст. ЛПИ

Тем самым способность ткани щитовидной железы к компенсаторному увеличению после операции по поводу АЙТ вариабельна и зависит от объема выполненной резекции и "сохранности" фолликулярного эпителия - источника пролиферации. Несомненно, что на характер и темпы роста тиреоидной паренхимы после оперативного вмешательства влияют не только пролиферативные изменения эпителиальной ткани, но и механизмы, продолжающегося аутоиммунного процесса: цитотоксические, цитолитические, инфильтративные. Их соотношение во многом

определяет функциональные возможности щитовидной железы в послеоперационном периоде.

Любое вмешательство на щитовидной железе подразумевает собой удаление большего или меньшего количества гормонпродуцирующей ткани. Без сомнения это относится и к операциям по поводу АИТ, и увеличение количества случаев гипотиреоза и его тяжести неизбежно. Оценка функциональных нарушений щитовидной железы после операции по поводу АИТ и факторов, определяющих их выраженность, явилась очередным этапом исследовательской работы.

Нами проведено определение числа случаев гипотиреоза, уровня ТТГ, дозы заместительной гормонотерапии Ь-тироксином у пациентов каждой группы исследования.

У пациентов с легкой степенью ЛПИ на дооперационном этапе выявлен самый низкий процент гипотиреоза. В группе 1 это осложнение обнаружено у 7 из 42 наблюдаемых, что составило 16,7%, в группе 4 гипотиреоз диагностирован у 3 из 27 (11,1%). Преобладали субклинические варианты. Ь- тироксин в дозе от 25 до 50 мкг/сут. принимали 11 больных группы 1 и 7 представителей группы 4. Следует отметить, что применение гормонального препарата на дооперационном этапе имело целью компенсацию гипотиреоза не у всех наблюдаемых. Части больным в состоянии эутиреоза Ь-тироксин назначался для лечения узловых образований на фоне АИТ. Среднее значение уровня ТТГ в группе 1 не превышало нормы (3,67+0,31 мМЕ/л), в группе 4 было несколько выше нормальных значений (4,31+0,51 мМЕ/л).

При исследовании уровня ТТГ на различных этапах послеоперационного периода статистически достоверного изменения этого показателя нами не выявлено (график 1).

Следует отметить, что исследования содержания ТТГ в сыворотке крови у пациентов с гипотиреозом во всех группах исследования проводились на фоне приема Ь-тироксина. Поэтому вышеуказанный показатель больше отражает степень компенсации гормональной недостаточности. В связи с этим более показательными критериями оценки тяжести гипотиреоза нам представляются абсолютное и относительное число случаев данного осложнения в каждой из групп и средняя доза Ь-тироксина, необходимая для его компенсации.

График 1. Уровень ТТГ у пациентов с легкой степенью замещения ЛПИ.

-группа 1 -группа 4 •норма

Е= 1 -

-1

исх 0,5 г 1 г 2 г 3 г 5 л

Выполнение операции приводило к увеличению количества гипотиреоза. В группе 1 через 0,5 года после вмешательства число его случаев возросло до 14 (33,3% наблюдений). Но дальнейший послеоперационный период характеризовался постепенным снижением показателей тиреоидной недостаточности. Через 5 лет после операции гипотиреоз имелся у 9 (21,4%) пациентов, что несколько превышает дооперационный уровень. Однако все случаи относились к его субклинической форме.

При большем объеме операции (группа 4) рост гипотиреоза через 6 мес. после вмешательства значительно выше. Его число увеличивается с 3 (11,1%) до 18 (66,7%). Более поздние сроки наблюдения показывают аналогичное группе 1 снижение количества случаев гормональной недостаточности. Пятилетний срок наблюдения выявляет гипотиреоз в 12 случаях (44,4%). Тем самым после субтотальной резекции щитовидной железы число пациентов с различной степени тиреоидной недостаточностью в отдаленном послеоперационном периоде возрастает в 4 раза. Диаграмма 3 наглядно представляют полученные результаты.

Диаграмма4. Уровень гипотиреоза у пациентов с легкой степенью ЛПИ.

График 2. Доза гормонотерапии у пациентов с легкой степенью ЛПИ.

0,5 г 1 г 2 г Зг 5 л

□ частичная резекция Нсубтотальная резекция

исх 0,5 г 1 г 2 г 3 г -частичная резекция

Такой показатель, как доза заместительной терапии Ь-тироксином также претерпевает значительные изменения в течение периода наблюдения (график 2). В группе 1 на дооперационном этапе среднее значение дозы Ь-тироксина равнялось 12,8±3,39 мкг/сут. Через 6 мес. после вмешательства она увеличилась на 43,2%. Затем параллельно уменьшению числа случаев гипотиреоза имело место снижение средних показателей дозы Ь-тироксина, и в конце срока наблюдения она равнялась 9,76±3,01 мкг/сут., что на 23,7% ниже дооперационного уровня. В группе 4 операция значительно увеличивает дозу принимаемых пациентами тиреоидных гормонов, т. е. тяжесть гипотиреоза возрастает. Среднее значение дозы гомонотерапии на дооперационном этапе равнялось 11,11+3,93 мкг/сут. Через 0,5 года после субтотальной резекции щитовидной железы этот показатель увеличивается по сравнению с исходным в 3,7 раза (41,67±6,93 мкг/сут.). Дальнейшее наблюдение выявило прогрессивное снижение дозы гормонального препарата вплоть до конца срока наблюдения. Однако в отличие от группы 1 через 5 лет после вмешательства его среднее значение осталось выше дооперационного уровня в 2,25 раза.

Приведенные выше данные позволяют говорить о достаточно высоких компенсаторных возможностях щитовидной железы при легкой степени ЛПИ ее ткани. Адаптационные механизмы ведут к обратному развитию возникших либо усилившихся после операции функциональных расстройств. Однако это происходит лишь при

хирургических вмешательствах небольшого объема. Субтотальная резекция щитовидной железы ведет к статистически достоверному увеличению случаев гипотиреоза и его тяжести даже при невысокой степени замещения тирсоидной ткани ЛПИ.

У пациентов со средней степенью ЛПИ гипотиреоз на дооперационном этапе был выражен значительнее, чем в группах 1 и 4. Из пациентов группы 2 он имелся у 21 из 37 (56,7%), у представителей группы 5 - у 21 из 36 (58,3%). Средние показатели ТТГ в этих группах превышали норму и составляли соответственно 8,81 ±2,05 мМЕ/л и 6,22±0,63 мМЕ/л. Динамика содержания ТТГ в сыворотке крови на протяжении послеоперационного периода отражена в графике 3.

График 3. Уровень ТТГ у пациентов со средней степенью замещения ЛПИ.

10 8 6 4 2 0

исх

0,5 г 1 г 2 г 3 г

5 л

-группа 2 -группа 5 •норма

Полученные данные говорят о превышении уровня ТТГ верхних границ нормы в обеих группах как до хирургического вмешательства, так и на протяжении всего пятилетнего периода наблюдения. Это свидетельствует о недостаточной компенсации гормональной недостаточности у этих пациентов. Абсолютное число случаев гипотиреоза в группе 2 через 0,5 года после операции возрастает до 25 (67,6%) и продолжает увеличиваться далее. Через 5 лет после вмешательства гормональная недостаточность имеется у 28 (75,7%), т. с. количество гипотиреоза возрастает в 1,33 раза. В группе 5 рост гипотиреоза после вмешательства значительно выше. Через 0,5 года после операции он наблюдался у 32 больных (88,9%), а в конце срока наблюдения - у 34, что составило 94,4% (диаграмма 5).

Диаграмма 5. Уровень гипотиреоза у пациентов со средней степенью ЛПИ.

0,5 г

□частичная резекция Исубтотальная резекция

График 4. Доза гормонотерапии у пациентов со средней степенью ЛПИ

н >,

о ы

л а

100 80 60 40 20 0

исх 0,5 г 1 г 2 г 3 г 5 л ——частичная резекция

Средняя доза заместительной гомонотерапии у пациентов группы 2 через 5 лет после вмешательства превышала дооперационный показатель на 24,3%. При субтотальной резекции средние показатели дозы Ь-тироксина вырастают к концу срока наблюдения гораздо значительнее и превышают исходные на 110,5% (график 4). Рост числа случаев гипотиреоза и дозы заместительной гормонотерапии при стабильном уровне компенсации тиреоидной недостаточности (динамика содержания ТТГ в сыворотке крови) позволяет говорить о значительном утяжелении функциональных расстройств после хирургического вмешательства. Менее выраженные у пациентов с небольшим объемом операции (группа 2) они не возвращаются к исходному уровню, как в группе 1. Субтотальная резекция щитовидной железы у данной категории больных ведет в большинстве случаев к стойкому гипотиреозу и необходимости пожизненно получать Ь-тироксин, хотя и в относительно невысоких дозах.

При высокой степени ЛПИ подавляющее число наблюдаемых имело гипотиреоз до операции. В группе 3 он был встречен в 90,1%, в группе 6 - в 88%, в группе 7 - в 89,5%. Средний уровень ТТГ у больных данных групп был повышен и составлял 10,47 ±1,67 мМЕ/л (группа 3), 12,65+2,44 мМЕ/л (группа 6), 9,61+1,75 мМЕ/л (группа 7). После оперативного вмешательства, независимо от его объема, гипотиреоз во всех группах становится равным 100%. Исходно высокий уровень ТТГ говорит о его тяжести до операции и плохой компенсации. Постепенное снижение данного показателя в группах 3

и 6 происходит параллельно увеличению дозы заместительной гормонотерапии лишь к концу срока послеоперационного наблюдения, после тиреоидэктомии хорошая степень компенсации гипотиреоза достигается уже через 6 мес. после вмешательства (график 5). Средняя доза Ь-тироксина возрастает после операции во всех группах. После тиреоидэктомии через 0,5 года после операции она становится равной 125+5,72 мкг/сут., в конце срока наблюдения 130,26±6,08 мкг/сут. В группе 3 через 5 лет после вмешательства этот показатель составляет 110,23+6,2 мкг/сут., а в группе 6 - 130±6,35 мкг/сут. (график 6). Анализ полученных данных говорит о наличии у пациентов с высокой степенью ЛПИ выраженных гормональных нарушений уже на дооперационном этапе. Прогрессивное увеличение числа случаев гипотиреоза и дозы заместительной гормонотерапии после вмешательства говорит о низких компенсаторных возможностях щитовидной железы у этих пациентов. Объем оперативного вмешательства не оказывает выраженного влияния на тяжесть гормональной недостаточности при данной выраженности патологического процесса в ткани железы. Лучшая компенсация гипотиреоза близкими по величине дозами Ь-тироксина у пациентов, перенесших тиреоидэктомию, говорит о целесообразности удаления всего органа при высокой степени ЛПИ.

График 5. Уровень ТТГ у пациентов График 6. Доза гормонотерапии у с высокой степенью ЛПИ. пациентов с высокой степенью ЛПИ

15 т

150 т

с 10

ш 2

5 5

исх 0,5 г 1 г 2 г 3 г 5 л

-тиреоидэктомия -частичная резекция -субтотальная резекция •норма

частичная резекция субтотальная резекция тиреоидэктомия

Следующим этапом наших исследований явилась сравнительная оценка эффективности применения лазеротерапии в послеоперационном периоде у прооперированных пациентов. Этот вид лечения у больных АИТ применяется в нашей клинике с 1991 г. Проведены исследования в отношении механизмов и характера лечебного эффекта НИЛИ при АИТ [Аристархов В. Г., 1996; Поляков А. В., 1997]. Выработаны оптимальные методические подходы к проведению данного метода воздействия.

Из включенных в группу наблюдения пациентов низкоинтенсивная лазеротерапия на ткань щитовидной железы была проведена у 106 (51%). Среди больных, которым выполнена органосберегающая операция, это составило 56,1%. 83 пациентам, перенесшим резекцию щитовидной железы, данный вид лечения не выполнялся из-за наличия противопоказаний. Первый курс лазерного воздействия проводился в ближайшем послеоперационном периоде, начиная с третьего дня после вмешательства. Повторные курсы лазеротерапии проводились с частотой 2 раза в год. Общее число курсов лечения у представителей группы исследования колебалось от 5 до 12. Для лазеротерапии использовался аппарат АЛТ "Узор" инфракрасного спектра, с длиной волны 0,89 мкм. Применяемая разовая доза облучения равнялась 1,248 х 10"6 Дж/см 2, что соответствовало продолжительности воздействия на одну долю щитовидной железы 180 с при частоте следования импульсов 300 Гц.

У пациентов, получавших лазеротерапию (основная подгруппа), оценивались следующие параметры: объем тиреоидного остатка на различных этапах послеоперационного наблюдения, абсолютное и относительное число больных с гипотиреозом в группе, уровень ТТГ в сыворотке крови, доза Ь-тироксина, принимаемая с целью компенсации гормональной недостаточности. Больные, которым лазеротерапия не проводилась, составили контрольную подгруппу.

Среди больных с легкой степенью ЛПИ лазеротерапия была проведена у 40. В группе 1 данный вид лечения получили 25 наблюдаемых из 42, соответственно контрольную подгруппу составили 17 человек. В группе 4 лазеротерапия проводилась 21 больному из 37. Контрольную подгруппу составили 16 наблюдаемых. При сравнении объема тиреоидного остатка в основной подгруппе и контрольной существенных различий в темпе роста этого показателя на протяжении пятилетнего периода не выявлено (диаграмма 6).

Диаграмма 6. Изменения объема тиреоидного остатка при легкой степени ЛПИ.

ИСХ 0,5 Г 1 Г

■ группа 1 (лазеротерапия) ©группа 4 (лазеротерапия)

2 г Зг

И группа 1 (контроль) □ группа 4 (контроль)

5 л

Рост абсолютного и относительного числа случаев гипотиреоза после операции нами наблюдалось как у пациентов, получавших лечение лазером, так и в контроле. Но через 5 лет после вмешательства число случаев гипотиреоза среди больных, получавших лазеротерапию, достоверно ниже, чем в контроле (диаграмма 7). Такой показатель как средняя доза заместительной гормонотерапии также существенно различался у больных, получавших лазеротерапию, и представителей контроля (диаграмма 8).

Диаграмма 7. Уровень гипотиреоза у Диаграмма 8. Доза гормонотерапии пациентов с легкой степенью ЛПИ. у пациентов с легкой степенью ЛПИ.

100 80 60 40 20 0

в ш

контроль лазер контроль лазер

группа 1 группа 4

контроль лазер контроль лазер

группа 1 группа 4

Тем самым применение лазеротерапии, не оказывая выраженного влияния на рост тиреоидного остатка, позволило у

большинства пациентов с легкой степенью лимфоидной инфильтрации ткани щитовидной железы сохранить эутиреоидное состояние. В случаях развития гипотиреоза он компенсировался значительно меньшими дозами гормонального препарата.

Среди пациентов со средней степенью ЛПИ лазеротерапия проведена у 41. В группе 2 - у 21 пациента из 37 (контроль - 16 больных), в группе 5 - у 20 из 36 (контроль составили 16 пациентов). Сравнительный анализ темпов роста тиреоидного остатка показал отсутствие достоверных различий объемных показателей ткани щитовидной железы на различных этапах послеоперационного периода в условиях применения лазеротерапии и без нее у данной категории больных (диаграмма 9).

Диаграмма 9. Изменения объема тиреоидного остатка при средней степени ЛПИ.

300

исх 0,5 г 1 г 2 г Зг 5л

■ группа 2 (лазеротерапия) □ группа 2 (контроль)

■ группа 5 (лазеротерапия) □ группа 5 (контроль)

Оперативное лечение приводит к росту абсолютного и относительного числа случаев гипотиреоза в группах. Больший объем произведенного вмешательства ведет к более выраженной гормональной недостаточности. Применение лазеротерапии позволяет снизить процент послеоперационного гипотиреоза по сравнению с контролем. Наиболее значительное увеличение числа больных с гомональной недостаточностью отмечено через 6 мес. после операции. При проведении лечения НИЛИ дальнейшего роста их количества не происходит, а даже имеется тенденция к некоторому снижению. Отсутствие в послеоперационном периоде лазерного воздействия на щитовидную железу ведет к прогрессивному увеличению в последующие годы случаев гипотиреоза (диаграмма

10). Применение лазеротерапии у данной категории пациентов позволяет значительно снизить дозу заместительной гормонотерапии у больных с гипотиреозом (диаграмма 11).

Диаграмма 10. Уровень гипотиреоза у Диаграмма 11. Доза гормонотерапии

пациентов со средней степенью ЛПИ. у пациентов со средней степенью ЛПИ

контроль лазер контроль лазер контроль лазер контроль лэзер

группа 2 группа 5 группа 2 группа 5

Больные с высокой степенью ЛПИ ткани щитовидной железы были представлены третьей и шестой группами наблюдения (всего 47 человек). Лазеротерапию получали 25 пациентов, контроль составили 22. Рост оставшейся тиреоидной ткани у данной категории больных был крайне малым независимо от объема вмешательства, и статистически достоверных различий этого показателя у больных с лазеротерапией и в контроле не выявлено (диаграмма 12).

Диаграмма 12. Изменения объема тиреоидного остатка при высокой степени ЛПИ.

150

исх 0,5 г 1 г 2 г Зг 5л

■ группа 3 (лазеротерапия) И группа 3 (контроль)

■ группа 6 (лазеротерапия) □ группа 6 (контроль)

Исходно высокий гипотиреоз у больных с выраженной степенью замещения тиреоидной ткани ЛПИ после вмешательства стал тотальным. Все пациенты, независимо от объема операции имели различной степени гормональную недостаточность и были вынуждены принимать Ь-тироксин. Доза последнего значительно выросла после вмешательства (особенно после субтотальной резекции). Однако различие ее величины у пациентов, получавших лазеротерапию, и у тех, кому она не проводилась, не было статистически достоверным и носило крайне невысокий характер (диаграмма 13).

Диаграмма 13. Доза гормонотерапии у пациентов с высокой степенью ЛПИ.

Ьтир (мкг/сут)

контроль лазер

группа 3

группа 6

Полученные данные свидетельствуют о том, что применение лазеротерапии в послеоперационном периоде у пациентов с высокой степенью замещения ЛПИ не дает столь положительного эффекта, как в случаях с меньшей выраженностью патологических изменений в ткани щитовидной железы. В связи с этим представляется сомнительной целесообразность применения этого вида послеоперационного лечения у данной категории больных.

Результаты сравнительного исследования влияния лазеротерапии на объемные и функциональные показатели щитовидной железы после ее резекции по поводу АИТ свидетельствуют об эффективности данного вида лечебного воздействия в плане снижения тяжести послеоперационного гипотиреоза при достаточной сохранности ее эпителиальных структур. В случаях высокой степени замещения тиреоидной паренхимы ЛПИ применение НИЛИ в послеоперационном периоде не позволяет снизить тяжесть гормональной недостаточности, следовательно использование лазеротерапии у этих пациентов нецелесообразно.

выводы.

1. Распространенность лимфоплазмоцитарной инфильтрации в ткани щитовидной железы является доступным и достоверным морфологическим критерием степени функциональных расстройств у больных АИТ.

2. Применение данного критерия для выбора объема хирургического вмешательства при АИТ требует выполнения срочного гистологического исследования у всех оперируемых пациентов с этим заболеванием.

3. В случаях легкой и средней степени ЛПИ ткани щитовидной железы с функциональных позиций целесообразно выполнение органосберегающих хирургических вмешательств с оставлением максимального количества тиреоидной ткани, при высокой степени ЛПИ операцией выбора является тиреоидэктомия.

4. Увеличение объема тиреоидной ткани после резекции щитовидной железы при АИТ является проявлением компенсаторно-приспособительных механизмов и определяется объемом выполненного вмешательства и сохранностью эпителиальных компонентов в тиреоидной ткани.

5. Гормонпродуцирующая активность щитовидной железы при АИТ в послеоперационном периоде находится в прямой зависимости от количества оставшейся ткани и в обратной от выраженности в ней лимфоплазмоцитарной инфильтрации.

6. Облучение ткани щитовидной железы у больных АИТ в послеоперационном периоде НИЛИ является эффективным лечебным методом, который не влияя на характер и темпы роста тиреоидного остатка позволяет значительно увеличить его функциональные возможности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем оперируемым больным с АИТ необходимо выполнение срочного гистологического исследования для выбора рационального объема вмешательства и прогноза дальнейшего течения заболевания.

2. Помимо верификации АИТ при проведении гистологического исследования необходимо определение степени лимфоплазмоцитарной инфильтрации тиреоидной ткани. При легкой и средней степени ЛПИ рекомендуется выполнение органосберегающей операции, при высокой - целесообразна тиреоидэктомия.

3. При отсутствии противопоказаний веем пациентам, перенесшим различные по объему резекции щитовидной железы по поводу АИТ, рекомендуется применение в послеоперационном периоде повторных курсов лазеротерапии. Это касается случаев с легкой и средней степенью замещения тиреоидной ткани ЛПИ. При высокой интенсивности ЛПИ использование данного лечебного метода неэффективно.

4. Все пациенты с АИТ, которым выполнено органосберегающее вмешательство, нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении. Периодическое проведение этим больным ультразвукового исследования и определения уровня ТТГ в сыворотке крови позволяет более точно оценить течение послеоперационного периода, функциональное состояние щитовидной железы и степень компенсации гипотиреоза.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ.

1. Динамическая ультразвуковая волюмометрия как метод оценки компенсаторных возможностей щитовидной железы при аутоиммунном тиреондите.// Актуальные проблемы хирургии. - Рязань, 2000. - С Л 09110. / Соавт.: В.Г. Аристархов, О.И. Харина, О.М. Кузина.

2. К вопросу о компенсаторных возможностях щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите.// Актуальные вопросы эндокринологии. Тезисы докладов 3-й Всероссийской научно-практической конференции.

- Пермь, 2000. - С.101-102. / Соавт.: В.Г. Аристархов, О.И. Харина, О.М. Кузина.

3. К вопросу о хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы у детей.// Современные вопросы медицины. - Рязань,1998. С.264-268. / Соавт.: Ю.Б. Кириллов, В.Г. Аристархов, C.B. Бирюков, A.B. Поляков, A.A. Фурсов, Р.В. Аристархов, Т.А. Воронина, Н.К. Арефьева, О.И. Харина, О.М. Кузина, Е.А. Хобычева.

4. К вопросу о хирургической патологии щитовидной железы в Рязанской области в постчернобыльский период.// Современные вопросы медицины. - Рязань, 1998. - С.260-264. / Соавт.: В.Г. Аристархов, Ю.Б. Кириллов, Ю.И. Ухов, C.B. Бирюков, A.B. Поляков, A.A. Фурсов, М.Б. Хренов, Е.В. Страхов, Р.В. Аристархов.

5. Лазеротерапия как новый метод коррекции функциональных нарушений у больных с послеоперационным гипотиреозом.// Материалы международного конгресса "Медицинские технологии на рубеже веков".

- Тула, 1998. - С.48. / Соавт.: В.Г. Аристархов, Ю.Б. Кириллов, C.B. Бирюков, A.B. Поляков, Е.А. Строев, A.A. Фурсов.

6. Морфологические методы исследования в патологии щитовидной железы.// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы девятого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000. - С.35-37. / Соавт.: В.Г. Аристархов, Ю.Б. Кириллов, Ю.И. Ухов, Е.В. Страхов, И.Б. Глуховец, Р.В. Аристархов, A.A. Фурсов, C.B. Бирюков, A.B. Поляков.

7. Новая технология в лечении аутоиммунного тиреоидита.// Материалы международного конгресса "Медицинские технологии на рубеже веков".

- Тула, 1998. - С.115. / Соавт.: В.Г. Аристархов, Ю.Б. Кириллов, A.B. Поляков, Е.А. Строев.

8. Новое в тактике хирурга по профилактике послеоперационного гипотиреоза у больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы.// Материалы международного конгресса "Медицинские технологии на рубеже веков". - Тула, 1998. - С.120. / Соавт.: В.Г. Аристархов, C.B. Бирюков, Ю.Б. Кириллов, A.B. Поляков, A.A. Фурсов.

9. Органосберегающие операции при аутоиммунном тиреоидите.// От коллатерального кровообращения к органосберегающим операциям. -Рязань, 1999. - С.59-63. / Соавт.: В.Г. Аристархов, B.C. Давыдкина.

10. Показания и объем хирургического лечения при хроническом аутоиммунном тиреоидите.// Актуальные вопросы хирургии и организации здравоохранения. - Рязань, 1997.-С.174-177./Соавт.: Ю.Б. Кириллов, В.Г. Аристархов, C.B. Бирюков, A.B. Поляков, A.A. Фурсов.

11. Применение низкоинтенсивной лазеротерапии у больных, оперированных но поводу аутоиммунного тиреоидита.// Материалы межрегиональной научно-практической конференции "Технологии физиотерапии 21 века". -Рязань, 2001. -С.38-39. / Соавт.: В.Г. Аристархов.

12. Хирургическое лечение аутоиммунного тиреоидита.// Хирургия. - 1999.

- №12. - С.7-9. / Соавт.: Ю.Б. Кириллов, В.Г. Аристархов, Ю.И. Ухов, A.B. Поляков.

13. Хирургические операции при аутоиммунном тиреоидите и их отдаленные результаты.// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы восьмого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Москва, 1999. - С. 120-124. / Соавт.: В.Г. Аристархов, Ю.Б. Кириллов, A.B. Поляков, C.B. Бирюков, A.A. Фурсов, Р.В. Аристархов, Т.А. Воронина, B.C. Давыдкина.

14. Хирургическая патология щитовидной железы и ее лечение в районах, подвергшихся воздействию радиации после аварии на Чернобыльской АЭС.// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы седьмого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Липецк, 1998. - С.11-15. / Соавт.: В.Г. Аристархов, Ю.Б. Кириллов, Ю.И. Ухов, C.B. Бирюков, A.B. Поляков, A.A. Фурсов, М.Б. Хренов, Е.В. Страхов, Р.В. Аристархов.

Оглавление диссертации Донюков, Анатолий Иванович :: 2002 :: Рязань

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Патогенетические и морфологические особенности аутоиммунного тиреоидита.

1.2 Хирургические операции при аутоиммунном тиреоидигге

1.3 Отдаленные результаты хирургического лечения аутоиммунного тиреоидита.

1.4 Характеристика консервативных методов лечения аутоиммунного тиреоидита.

1.5 Компенсаторные возможности щитовидной железы.

1.6 Ультразвуковая волюмометрия щитовидной железы.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2 Ретроспективное исследование гистологических препаратов.

Глава 3. Динамика изменений тиреоидного остатка в послеоперационном периоде.

3.1 Динамика объемных показателей оставшейся ткани щитовидной железы у пациентов с легкой степенью замещения ЛПИ.

3.2 Динамика объемных показателей оставшейся ткани щитовидной железы у пациентов со средней степенью замещения ЛПИ.

3.3 Динамика объемных показателей оставшейся ткани щитовидной железы у пациентов с высокой степенью замещения ЛПИ.

Глава 4. Функциональные показатели щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите на различных этапах послеоперационного наблюдения.

4.1 Показатели функционального состояния щитовидной железы у пациентов с легкой степенью замещения ЛПИ.

4.2 Показатели функционального состояния щитовидной железы у пациентов со средней степенью замещения ЛПИ.

4.3 Показатели функционального состояния щитовидной железы у пациентов с высокой степенью замещения ЛПИ.

4.4 Показатели гормонального статуса у пациентов, перенесших тиреоидэкгомию.

Глава S. Сравнительная оценка применения лазеротерапии у пациентов, перенесших операцию по поводу аутоиммунного тиреоидита.

5.1 Оценка эффективности лазеротерапии у пациентов с легкой степенью замещения ЛПИ.

5.2 Оценка эффективности лазеротерапии у пациентов со средней степенью замещения ЛПИ.

5.3 Оценка эффективности лазеротерапии у пациентов с высокой степенью замещения ЛПИ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Донюков, Анатолий Иванович, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Эволюция взглядов на проблему лечения аутоиммунного тиреоидита (АИТ) привела к значительному сужению показаний к хирургическим вмешательствам при этом заболевании. Тем не менее операции при данном виде патологии щитовидной железы продолжают выполняться, хотя и в значительно меньшем количестве. По разным данным их число составляет 3,8-5,4% от всех вмешательств на щитовидной железе.

Все операции на щитовидной железе при АИТ можно разделить на две группы: тиреоидэктомию и органосберегающие вмешательства, т. е. различные по объему резекции щитовидной железы. Если общепринятый характер послеоперационного лечения больных с тиреоидэктомией не вызывает сомнений и заключается в адекватной заместительной терапии индивидуально подобранными дозами тиреоидных гормонов, то в случаях выполнения органосберегающей операции тактика послеоперационного ведения этих больных еще достаточно четко не определена.

1996], изучавшие проблему хирургического лечения АИТ, описывают группу больных, перенесших органосберегающую операцию по поводу АИТ, как достаточно однородную, со стойким гипотиреозом, требующим пожизненной заместительной терапии тиреоидными гормонами. Однако практическая деятельность показывает, что данная категория пациентов обладает высокой вариабельностью гормонального статуса от эутиреоза до тяжелого гипотиреоза. Факторы, оказывающие на это влияние, а именно объем операции, выраженность специфических морфологических изменений на момент вмешательства, степень гиперплазии оставшейся тиреоидной ткани, не получили должного отражения в проводимых ранее исследованиях.

Актуальным в настоящее время является поиск новых методов иммунотропной терапии у больных АИТ. Это касается и пациентов, перенесших органосберегающую операцию по поводу данного заболевания. Чрезкожное облучение оставшейся ткани щитовидной железы низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением (НИЛИ) [Аристархов В. Г., 1996; Поляков А. В., 1997] открывает достаточно большие перспективы в послеоперационном лечении этой категории больных. Однако степень эффективности его у пациентов с различным объемом хирургического вмешательства и различной выраженностью патологического процесса остается невыясненной. Отсутствуют данные о функциональном состоянии щитовидной железы в отдаленном послеоперационном периоде в условиях применения этого метода лечебного воздействия, о влиянии лазеротерапии на способность гиреоидного остатка к компенсаторному росту. Указанные особенности свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований в данном направлении.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования явилось изучение объемных и функциональных показателей ткани щитовидной железы у больных АИТ в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от характера хирургического вмешательства, выраженности специфических морфологических изменений и применения в качестве лечебного метода низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения.

Для достижения этой цели было необходимо решить следующие задачи:

3. Изучить влияние объема хирургического вмешательства и гистологического строения ткани щитовидной железы на характер и темпы роста тиреоидного остатка у больных АИТ в послеоперационном периоде.

5. Изучить влияние НИ ЛИ на объемные и функциональные показатели тиреоидного остатка на различных этапах послеоперационного периода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые на значительном клиническом материале изучен характер функциональных нарушений у больных АИТ в зависимости от выраженности морфологических изменений в ткани щитовидной железы. С помощью ультразвукового сканирования изучены темпы роста тиреоидного остатка на различных папах послеоперационного периода и факторы, оказывающие влияние на этот процесс. Выявлена зависимость функционального состояния щитовидной железы у больных АИТ в послеоперационном периоде от объема вмешательства и гистологического строения ее ткани. Показана высокая эффективность применения у пациентов с АИТ в послеоперационном периоде НИЛИ в плане снижения тяжести гипотиреоза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Определение интенсивности лимфоплазмоцитарной инфильтрации (ЛИИ) ткани щитовидной железы при гистологическом исследовании дало возможность получить доступный и информативный морфологический критерий выраженности аутоиммунного процесса при АИТ, который позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания после операции.

Заключение диссертационного исследования на тему "Отдаленные результаты оперативных вмешательств на щитовидной железе при аутоиммунном тиреоидите"

выводы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

3. При отсутствии противопоказаний всем пациентам, перенесшим различные по объему резекции щитовидной железы по поводу АИТ, рекомендуется применение в послеоперационном периоде повторных курсов лазеротерапии. Это касается случаев с легкой и средней степенью замещения тиреоидной ткани ЛПИ. При высокой интенсивности ЛПИ использование данного лечебного метода неэффективно.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Донюков, Анатолий Иванович

1. Абрамова Ф.А. Аутоиммунные процессы при раке щитовидной железы в очаге зобной эндемии / Ф.А. Абрамова, Т.П. Киселева // Актуальные проблемы хирургической эндокринологии: тез. докл. Респ. конф. М., 1990.-С.4-5.

2. Абусуев С.А. Лазерная терапия аутоиммунного тиреоидита / С.А. Абусуев, Х.Г. Муркхеминская // Лазеры и медицина. М., 1989. - Ч.З. -С.3-4.

3. Автандилов Г.Г. Морфометрия в патологии / Г.Г. Автандилов. М.: Медицина, 1973. - 230 с.

4. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия: руководство / Г.Г. Автандилов. М.: Медицина, 1990. - 382 С.

5. Акинчев А.Л. Клиническое обоснование тактики хирурга при аутоиммунном тиреоидите: Автореф. дис. канд. мед. наук / А.Л. Акинчев. М., 1986. - 26 с.

6. Александрова Г.Ф. Актуальные проблемы консервативной терапии диффузного токсического зоба / Г.Ф. Александрова, М.И. Бронштейн, Н.Ю. Свириденко // Тез. докл. 2-го Всерос. съезда эндокринологов. -Челябинск, 1991.-С. 196.

7. Алексеева Н.В. Лазерное излучение в комплексной терапии сахарного диабета / Н.В. Алексеева, А.Я. Левенец // Актуальные вопросы лазерной медицины. М., 1991. - С.93.

8. Алешин Б.В. Гипоталамус и щитовидная железа / Б.В. Алешин, В.И. Губский. М.: Медицина, 1983. - 227 с.

9. Алешин Б.В. О соотношении функциональной активности и пролиферации паренхимы в щитовидной железе. Форма пролиферации тиреоидной паренхимы / Б.В. Алешин, О.И. Бриндак, В.В. Мамина // Пробл. эндокринологии. 1987. - №1. - С.67-71.

10. Ю.Анохин Б.М. Клинико-радиологические сопоставления у больных аутоиммунным тиреоидитом / Б.М. Анохин // Пробл. эндокринологии. -1979. №3. - С.34-36.

11. П.Анохин Б.М. Современная диагностика и хирургическое лечение хронического аутоиммунного тиреоидита: Автореф. дис. канд. мед. наук / Б.М. Анохин. М., 1980. - 15 с.

12. Аринчин А.К. Определение объема щитовидной железы у детей методом ультразвукового сканирования / А.К. Аринчин, М.А. Колесников, Г.В. Наливайко // Здравоохранение Белоруссии. 1990. -№6. - С.26.

13. З.Аристархов В.Г. Тактика хирурга по профилактике послеоперационного гипотиреоза у больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы: Дис. д-ра мед. наук / В.Г. Аристархов. Рязань, 1996. - 200 с.

14. Аристархов В.Г. Проблема выбора лечения при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы / В.Г. Аристархов, Ю.Б. Кириллов, Е.А. Строев. Рязань, 1998. - 121 с.

15. Артемова Е.П. Влияние антитиреоидных антител на гормонообразование и секрецию щитовидной железы: Автореф. дис. д-ра биол. наук / Е.П. Артемова. Киев, 1983. - 36 с.

16. Аутоиммунные тиреоидиты: патогенез, морфогенез и классификация / М.А. Пальцев, О.В. Зайратьянц, П.С. Ветшев, О.Н. Тунцова // Арх. патологии. 1993. - №6. - С.7-13.

17. Аутоиммунный тиреоидит и рак щитовидной железы / Ю.М. Михайлов, А.Ф. Абрамова, М.Н. Димова, Е.П. Худякова // Сов. медицина. 1983. -№4. - С. 101-104.

18. Аширов А.А. Дифференциальная диагностика аутоиммунного тиреоидита и рака щитовидной железы / А.А. Аширов // Вопросы хирургической патологии щитовидной железы. JI., 1980. - С.80-88.

19. Аширов А. А. Тактика лечения аутоиммунного тиреоидит а в свете отдаленных результатов / А.А. Аширов, А.Л. Акинчев // Тез. докл. 3-го Всерос. съезда эндокринологов. -М, 1996. С. 18-20.

20. Базарова Э.Н. Аутоиммунный тиреоидит / Э.Н. Базарова // Эндокринные заболевания и их хирургическое лечение. Рязань, 1989. -С.48-53.

21. Базарова Э.Н. Некоторые вопросы диагностики и лечения аутоиммунного тиреоидита / Э.Н. Базарова, С.Ю. Серпуховитин // Тез. докл. 2-го Всерос. съезда эндокринологов. Челябинск, 1991. - С.210.

22. Балаболкин М.И. Патогенез аутоиммунных заболеваний щитовидной железы: Лекция / М.И. Балаболкин // Пробл. эндокринологии. 1986. -№6. - С.35-40.

23. Балаболкин М.И. Эндокринология / М.И. Балаболкин. 2-е изд. перераб и доп. - М.: Универсум паблишинг, 1998. - 582 с.

24. Бомаш Н.Ю. Лимфоматозный зоб Хашимото: Автореф. дис. канд. мед. наук / Н.Ю. Бомаш. Л., 1966. - 32 с.

25. Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы / Н.Ю. Бомаш. М.: Медицина, 1981. - 176 с.

26. Брейдо И.С. Диагностика и лечение аутоиммунного тиреоидита / И.С. Брейдо // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Иркутск, 1990.-С. 179-180.

27. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы / И.С. Брейдо. 2-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Гиппократ, 1998. - 336 с.

28. Бригис Г.И. Функция щитовидной железы и ее регуляция после хирургического лечения: Автореф. дис. канд. мед. наук / Г.И. Бригис. -М., 1986.-30 с.

29. Бронштейн М.Э. Морфологические варианты аутоиммунных заболеваний щитовидной железы / М.Э. Бронштейн // Пробл. эндокринологии. -1991. №2. - С.6-10.

30. Быков В.А. Стереологический анализ щитовидной железы: Обзор методов / В.А. Быков // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. -1979. -№7.-С.98-102.

31. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты) / Е.А. Валдина. М„ 1993. - 223 с.

32. Васюкова Е.А. Роль аутоиммунных процессов в происхождении послеоперационных гипотиреозов / Е.А. Васюкова, М.Б. Хайкина // Эксперим. хирургия. 1968. - №4. - С.88-91.

33. Влияние антитиреоидных антител на секрецию гормонов щитовидной железы / Я.Х. Туракулов, Е.П. Артемова, Н.И. Расулев, Д.А. Нусратова // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1981. - №9. - С.295-296.

34. Войткевич А.А. Восстановительные процессы и гормоны / А.А. Войткевич. Л., 1965. - С.252.

35. Волох Ю.А. Хирургическое лечение аутоиммунного тиреоидита / Ю.А. Волох, В.А. Пак // Здравоохранение Казахстана. 1984. - №2. - С.35-37.

36. Гамалея Н.Ф. Новые данные по фоточувствительности животной клетки и механизму лазерной биостимуляции / Н.Ф. Гамалея, Е.Д. Шишко, Ю.В. Яшин // Докл. АН СССР. 1983. - №1. - С.222-227.

37. Гамалея Н.Ф. Лазерная биостимуляция. Современное понимание механизмов и новые принципы клинического применения / Н.Ф. Гамалея // Лазерная медицина. Ташкент, 1989. - 4.1. - С.57-59.

38. Гелий-неоновый лазер в комплексной терапии гипотиреоза / Л.П. Григорьева, A.M. Грановская-Цветкова, Т.В. Ибрагимова, Г.С. Седов // Современные методы лазерной терапии. Рязань, 1989. - Т.96. - С.98-192.

39. Гольдбурт Н.Н. Патоморфология щитовидной железы (по данным срочной биопсии) / Н.Н. Гольдбурт, С.С. Маркин // Арх. Патологии. -1992. №2. - С.62-69.

40. Гуморальные и клеточные иммунные факторы при аутоиммунном тиреоидите / Е.Е. Бетешкина, Д.С. Рафибеков, Е.Е. Фомина и др. // Пробл. эндокринологии. -1995. №1. - С.9.

41. Динамика антитиреоидных антител у больных зобом Хашимото на фоне консервативного лечения и после оперативных вмешательств / Т.А. Океанова, C.JI. Внотченко, Г.И. Федосеева, Э.Н. Базарова // Терапевт. Арх. -1990. №9. - С.87-91.

42. Дубовик В.Н. Лазерная терапия в послеоперационной реабилитации больных аутоиммунным тиреоидитом / В.Н. Дубовик // Тез. докл. 7-го Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. - С.78-83.

43. Дубовик В.Н. Эффективность повторных курсов лазеротерапии в лечении аутоиммунного тиреоидита / В.Н. Дубовик, Ю.И. Караченцев // Тез. докл. 8-го Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. М., 1999. - С.129-133.

44. Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии / В.Е. Илларионов. М., 1992.-123 с.

45. Йегер Л. Клиническая иммунология и аллергология: Пер. с нем. / Л. Йегер.-М., 1990.-789 с.

46. Казей Н.С. О профилактике послеоперационных рецидивов и гипотиреоза у больных зобом Хасимото / Н.С. Казей, М.Б. Хайкина, А.К. Жиенкулова // Актуальные вопросы эндокринологии: Сб. науч. тр. НИИ краевой патологии МЗ КазССР. Алма-Ата, 1977. - С.48-51.

47. Калинин А.П. Послеоперационный гипотиреоз / А.П. Калинин, Г.М. Измайлов // Терапевт, арх. 1986. - №3. - С. 141-146.

48. Калинин А.П. Лечение больных аутоиммунным тиреоидитом / А.П. Калинин, И.Д. Левит // Терапевт, арх. 1987. - №4. - С. 119-125.

49. Калинин А.П. Современные аспекты лечения аутоиммунного тиреоидита / А.П. Калинин, Г.И. Чепурной, В.И. Литвинов // Клинич. медицина. 1988. - №8. - С.32-36.

50. Калинин А.П. Аутоиммунный тиреоидит: Методические рекомендации / А.П. Калинин, Т.П. Киселева. -М, 1991. С. 14-16.

51. Калинин А.П. Оправдано ли хирургическое лечение аутоиммунного тиреоидита?: Лекция / А.П. Калинин, И.Д. Левит, Д.С. Рафибеков // Хирургия. -1993. №12. - С.3-8.

52. Калинин А.П. Иммунологические аспекты аутоиммунного тиреоидита / А.П. Калинин, Е.Е. Потемкина, Н.В. Пешева // Пробл. эндокринологии. 1994. - №1. - С.56-57.

53. Калинин А.П. Организационно-методические аспекты интенсивного плазмафереза при эндокринных заболеваниях / А.П. Калинин, Д.С. Рафибеков, М.А. Сивцова // Тез. докл. 4-го Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. СПб., 1995. - С.64-68.

54. Камардин Л.Н. Принципы хирургического лечения аутоиммунного тиреоидита / Л.Н. Камардин, А.А. Аширов // Вопросы хирургической патологии щитовидной железы. Л., 1980. - С.80-88.

55. Камардин Л.Н. Принципы хирургического лечения аутоиммунного тиреоидита Л.Н. Камардин, А.А. Аширов, А.Л. Акинчев // Вестник хирургии. 1982. -№1. -С.125-129.

56. Камардин Л.Н. Вопросы клинической хирургии органов эндокринной системы / Л.Н. Камардин. Л., 1987. - С.5-20.

57. Кандрор В.И. Тиреоидстимулирующие антитела / Е.И. Кандрор, М.Д. Ибрагим // Пробл. эндокринологии. 1985. - №4. - С.75-80.

58. Кандрор В.И. Современные аспекты изучения тиреоидной патологии аутоиммунного генеза / В.И. Кандрор, И.В. Крючкова, Н.А. Мкртумова // Тез. докл. 2-го Всерос. съезда эндокринологов. Челябинск, 1991. -С.19.

59. К диагностике и хирургическому лечению аутоиммунного тиреоидита / Е.П. Куликов, A.M. Лебедев, В.М. Григорьев, М.П. Першин // Актуальные проблемы хирургической эндокринологии: Тез. докл. Респ. конф.-М., 1990.-С.46.

60. Кириллов Ю.Б. Роль интраоперационного гистологического исследования в определении тактики лечения / Ю.Б. Кириллов, Е.А. Строев, В.Г. Аристархов // Тез. докл. 4-го Всерос. симпоз. по хирургической эндокринологии. СПб., 1995. - С.70-73.

61. Киселева Т.П. Сравнительная характеристика вариантов лечения аутоиммунного тиреоидита при клинически невыявленном гипотиреозе: Автореф. дис. канд. мед. наук /Т.П. Киселева. -М., 1989. 24 с.

62. Крюкова И.В. Динамика антитиреоидных антител у больных зобом Хашимото на фоне консервативного лечения и после оперативных вмешательств / И.В. Крюкова, Е В. Копнова, Т. А. Океанова // Терапевт. Арх. 1990. - №6. - С.81-85.

63. Крючкова З.В. Применение лазеротерапии у больных подострым тиреоидитом / З.В. Крючкова, Б.С. Агов // Актуальные вопросы лазерной медицины. М., 1991. - С.94-95.

64. Кудряшов В.К. Хирургическая тактика при хроническом аутоиммунном тиреоидите / В.К. Кудряшов, Е.М. Гоч, В.Н. Плохов // Пробл. эндокринологии. 1992. - №2. - С.29-31.

65. Кузнецов М.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения хронических тиероидитов / М.Н. Кузнецов, Е.Е. Тетерина // Клинич. хирургия. 1989. - №12. - С.9-12.

66. Кустова Н.И. О терминологии, классификации и критериях диагностики аутоиммунного тиреоидита / Н.И. Кустова, Т.П. Киселева // Пробл. эндокринологии. 1986. - №6. - С.80-84.

67. Кустова Н.И., Киселева Т.П. Лечение аутоиммунного тиреоидита: Обзор // Сов. медицина. 1988. - №8. - С.25-28.

68. Левит И.Д. Клинико-патогенетические особенности аутоиммунного тиреоидита в эндемической по зобу местности: Дис. д-ра мед. наук / И.Д. Левит. Челябинск, 1982. - 356 с.

69. Левит Б.И. Динамика клинических, иммунологических, биохимических показателей в процессе лечения аутоиммунного тиреоидиталевомизолом и 8-аминокапроновой кислотой / Б.И. Левит // Тез. докл. 3-го Всесоюз. съезда эндокринологов. Ташкент, 1989. - С.495-496.

70. Левит И.Д. Аутоиммунный тиреоидит: Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение / И.Д. Левит. Челябинск, 1991. - 253 с.

71. Лохвицкий С.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных хроническим тиреоидитом / С.В. Лохвицкий, А.Б. Баширов // Здравоохранение Казахстана. -1989. №5. - С.33-35.

72. Макар Р.Д. Ранний рак щитовидной железы / Р.Д. Макар, Д.С. Чеповский, В.И. Вовк // Тез. докл. Всесоюз. симпоз. по хирургической эндокринологии. Харьков, 1991. - С.54-55.

73. Молекулярно-генетические аспекты новообразований щитовидной железы / Н.И. Дедов, Е.А. Трошина, Н.В. Мазурина // Пробл. эндокринологии. 1999. - №12,- С.43-48.

74. Морфометрический анализ щитовидной железы при различных объемах ее резекции / А.В. Павлов, Ю.К. Александров, Т.Р. Доборджгенидзе, Т.Л. Миро // Пробл. эндокринологии. 1997. - №1. - С.41-43.

75. Морфофункциональная характеристика восстановительных процессов в резецированной щитовидной железе / В.А. Глумова, Г.В. Черных, Н.М. Петров, В.В. Семенов // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1985. -№6. - С.740-744.

76. Морфофункциональная характеристика клеточных и тканевых компонентов щитовидной железы при ее патологии / Е.Б. Туникина, С.А. Степанов, Н.В. Богомолова, Н.М. Амирова // Арх. патологии. -2000. №5. - С.24-29.

77. Мышкин К.И. Хирургическое лечение хронического тиреоидита Хашимото / К.И. Мышкин, Н.М. Амирова, В.П. Бугрова // Сов. медицина. -1978. №6. - С.32-37.

78. Мышкин К.И. Диагностика рака щитовидной железы при токсическом зобе и хроническом тиреоидите / К.И. Мышкин, Г.А. Блувштейн, М.А. Лагун // Сов. медицина. 1981. - №11. - С.92-94.

79. Мышкин К.И. К проблеме послеоперационного гипотиреоза и аутоиммунного тиреоидита / К.И. Мышкин, В.Г. Павлиошвили, М.А. Раскин // Вопросы эндокринологии: Респ. сб. науч. тр. М., 1986. -С.124-127.

80. Набоков 111. А. Тиреоидит Риделя и болезнь Хашимото (патоморфология, клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. канд. мед. наук / Ш.А. Набоков. М., 1967. - 18 с.

81. Некоторые вопросы клиники и лечения хронических тиреоидитов / B.C. Семенов, В.П. Золин, В.М. Волчек, В.Я. Васютков // Хирургия. 1975. -№12. - С.75-78.

82. Нелюбин С.П. Хирургическое лечение аутоиммунного зоба в свете отдаленных результатов / С.П. Нелюбин, Ю.В. Лузин // Вопросы хирургической патологии щитовидной железы. Л., 1980. - С.89-91.

83. Опыт ГКБ им. С.П. Боткина в хирургическом лечении аутоиммунного тиреоидита / З.А. Багателия, Р.Б. Мумладзе, С.В. Зайцев, Л.А. Савченко

84. Тез. докл. 9-го Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. М., 2000. -С.41-42.

85. Павлов А.В. Пролиферативная активность типичных тиреоцитов и С-клеток в нормальной и регенерирующей щитовидной железе / А.В. Павлов, Е.М. Антипанова // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. 1988. - №1. - С.84-89.

86. Пагаева К.И. Механизмы действия низкоинтенсивного лазерного излучения на целостность организма / К.И. Пагаева // Применение лазеров в хирургии и медицине. Самарканд, 1988. - 4.1. - С.540-541.

87. Пачес А.И. Рак щитовидной железы / А.И. Пачес, П.М. Пропп. М., 1984. -198 с.

88. Погорелов А.В. Особенности хирургического лечения узлового и смешанного зоба: Автореф. дис. канд мед. наук / А.В. Погорелов. -Киев, 1991.-25 с.

89. Подольский Ю.А. Особенности диагностики и лечения аутоиммунного тиреоидита: Автореф. дис. канд. мед. наук / Ю.А. Подольский. М., 1991.-30 с.

90. Поляков А.В. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении хронического аутоиммунного тиреоидита: Дис. канд. мед. наук / А.В. Поляков. Рязань, 1997. - 114 с.

91. Привалов В.А. Хирургическая тактика при заболеваниях щитовидной железы в зависимости от выраженности антитиреоидной аутоиммунной агрессии: Автореф. дис. д-ра мед. наук / В.А. Привалов. Куйбышев, 1989.-31 с.

92. Применение лазерного терапевтического аппарата на арсениде галлия (длина волны 0,89 мкм) AJIT "Узор" / O.K. Скобелкин, Г.Д. Литвин, В.И. Елисеенко, В.А. Буйлин // Электроника в медицине: Расширенные метод, рек. М.; НИИ ЛМ МЗ РФ, 1990. - 53 с.

93. Раскин A.M. Аутоиммунный тиреоидит и аутоиммунные процессы при заболеваниях щитовидной железы: Автореф. дис. д-ра мед. наук / A.M. Раскин. Л.» 1970. - 42 с.

94. Раскин A.M. Аутоиммунные процессы в патологии щитовидной железы / A.M. Раскин. Л., 1973. - 232 с.

95. Рафибеков Д.С. Аутоиммунный тиреоидит: Клинико-иммунологические аспекты и иммунокоррегирующая терапия: Автореф. дис. докт. мед. наук / Д.С. Рафибеков. М., 1995. - 43 с.

96. Рафибеков Д.С. Аутоиммунный тиреоидит / Д.С. Рафибеков, А.П. Калинин. Бишкек, 1996. - 157 с.

97. Рахматулин И.Г. К лечению аутоиммунного тиреоидита / И.Г. Рахматулин // Актуальные вопросы хирургической эндокринологии: Тез. докл. Респ. конф. -М., 1990. С.82-83.

98. Романюк Н.И. Клиника, диагностика, хирургическое лечение тиреоидита Хашимото: Автореф. дис. канд. мед. наук / Н.И. Романюк. -Киев, 1979.-26 с.

99. Рящиков С.И. Особенности восстановительных процессов резецированной щитовидной железы взрослых крыс при десимпатизации / С.И. Рящиков, В.А. Глумова // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1989. - №3. - С.353-356.

100. Сакаева Н.А. Состояние иммунологического статуса организма при аутоиммунном и подостром тиреоидитах и возможность его коррекции применением иммуномодулятора Т-активина: Автореф. дис. канд. мёд. наук / Н.А. Сакаева. -М., 1989.

101. Самодумова М.Г. К вопросу об адаптационно-регенераторных возможностях оперированной щитовидной железы / М.Г. Самодумова, Т.Д. Евменова, Т.П. Молодцова // Тез. докл. 9-го Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. М., 2000. - С.379-382.

102. Сартаков П.Г. Отдаленные результаты хирургического лечения хронического тиреоидита / П.Г. Сартаков, В.В. Мыц, В.В. Тюленев //

103. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. -Иркутск, 1990. -С.179-180.

104. Серов В.В. Аутоиммунизация: новые факты, спорные вопросы и перспективы изучения / В.В. Серов, О.В. Зайратьянц // Терапевт, арх.1991. -№6. -С.4-12.

105. Серпуховитин С.Ю. Хирургическое лечение аутоиммунного тиреоидита: Лекция / С.Ю. Серпуховитин // Пробл. эндокринологии.1992.-№1.-С.37-39.

106. Скобелкин O.K. Лазеры в хирургии / O.K. Скобелкин. М., 1989. -255 с.

107. Сравнительное изучение тиреоидита Хашимото и "очагового тиреоидита" / М.А. Пальцев, В.Б. Золотаревский, А.А. Иванов и др. // Арх. патологии. 1999. - №5. - С.46-51.

108. Старкова Н.Т. Показатели аутоиммунитета при некоторых заболеваниях щитовидной железы / Н.Т. Старкова, Г.Ф. Александрова, С. А. Внотченко // Пробл. эндокринологии. 1982. - №1. - С.21-26.

109. Течение аутоиммунного тиреоидита после его хирургического лечения / И.В. Терещенко, М.И. Веселова, Я.Н. Заморяхина, С.Ф. Саманчук // Актуальные проблемы хирургической эндокринологии: Тез. докл. Респ. конф. М., 1990. - С.94-95.

110. Ткач Ф.С. Аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хасимото), клиника, диагностика и лечение: Автореф. дис. канд. мед. наук / Ф.С. Ткач.-Киев, 1971.-29 с.

111. Трутень Н.И. Отдаленные результаты хирургического лечения тиреоидита Хашимото / Н.И. Трутень // Хирургия. 1975. - №12. - С.75-78.

112. Трушин С.Н. Лечение аутоиммунного тиреоидита с использованием лазерного излучения / С.Н. Трушин // Вопросы клинической медицины. Рязань, 1999. - С. 148-150.

113. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы / А.Ф. Цыб, B.C. Паршин, Г.В. Нестайко и др. // М.: Медицина. 1997.

114. Файн С. Биологическое действие излучения лазера / С. Файн, 3. Клейн. -М., 1968.- С.103.

115. Характеристика компенсаторно-восстановительных процессов щитовидной железы одномесячных крыс в условиях десимпатизации / С.И. Рящиков, В.А. Глумова, В.Н. Марков, А.И. Баженов // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1988. - №4. - С.507-509.

116. Хирургическое лечение аутоиммунного тиреоидита / Е.П. Куликов, В.А. Глазунов, В.М. Григорьев, Н.М. Крупное // Эндокринные заболевания и их хирургическое лечение. Рязань, 1989. - С.58-64.

117. Хирургическое лечение аутоиммунного тиреоидита / В.П. Фесенко, А.К. Бабалич, Д.В. Шестопалов, О.Ф. Безруков // Юишчна xipypriH. 1995. - №1. - С.19-21.

118. Хмельницкий O.K. Морфометрические исследования щитовидной железы / O.K. Хмельницкий, Г.С. Катинас, В.Л. Быков // Арх. патологии. 1975. - №7. - С.71-76.

119. Цариковская Н.Г. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба, сочетающегося с аутоиммунным тиреоидитом / Н.Г. Цариковская, Ф.С. Ткач, В.Н. Горбенко // Вестн. хирургии им. Грекова. -1987. №5. - С. 13-16.

120. Цыб А.Ф. Системное действие низкоинтенсивного инфракрасного импульсного лазерного излучения на организм экспериментальных животных и человека / А.Ф Цыб, М.Л. Каплан, О.Ю. Воронина // Низкоинтенсивные лазеры в медицине. М., 1991. -4.1. -С.114.

121. Цыб А.Ф. Линейные размеры и типы строения щитовидной железы у здоровых лиц различного пола и возраста в ультразвуковом изображении / А.Ф. Цыб, B.C. Паршин // Вестник рентгенологии и радиологии, 1992. - №4. - С.42.

122. Чачибая В. А. Хирургическое лечение и клинико-иммунологическое обоснование лечебной тактики при заболеваниях щитовидной железы: Автореф. дис. д-ра мед. наук / В.А.Чачибая. -СПб, 1992.-44 с.

123. Черенько М.П. Осложнения при операциях на щитовидной железе / М.П. Черенько. Киев, 1977. - С. 12-14.

124. Шайдулина О.Г. Клинические аспекты послеоперационной сонографии щитовидной железы / О.Г. Шайдулина, Т.Д. Бвменова // Тез. докл. 9-го Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. М., 2000. - С.463-466.

125. Шевченко С. И. Иммуноморфологические и гормональные изменения у больных узловым зобом и аутоиммунным тиреоидитом / С.И. Шевченко // Клинич. хирургия. 1986. - №12. - С.3-5.

126. Шевченко С.И. Количественные иммуноморфологические критерии диагностики заболеваний щитовидной железы / С.И. Шевченко, Т.П. Якимова, Ю.И. Ткач // Клинич. хирургия. 1989. - №12. - С.6-8.

127. Шерстнов М.Ю. Варианты хирургической коррекции послеоперационного гипотиреоза: Автореф. дис. канд. мед. наук / М.Ю. Шерстнов. СПб, 1993. - 28 с.

128. Шлыков И.П. Регенерация щитовидной железы в различных экспериментальных условиях: Автореф. дис. канд. мед. наук / И.П. Шлыков. Воронеж, 1971. - 23 с.

129. Шрейбер В. Патофизиология желез внутренней секреции / В. Шрейбер. Прага: Авиценум, 1987. -С.217-218.

130. Шухгалтер И. А. Диагностика и лечение хронического аутоиммунного тиреоидита / И.А. Шухгалтер, Б.М. Анохин // Хирургия. 1980. - №3. - С.83-87.

131. Amino N. Autoimmunity and hypothyroidism / N. Amino // Bailliere's clin. Endocrin. Metabol. 1988. - Vol.2, - №3. - P.597-617.

132. Amino N. Controversies in clinical Thyroidology / N. Amino. N.Y., 1991. -P.31-36.

133. Anti-TPO and anti-Thyroglobulin antibodies or anti-PTO antibodies alone? / M. Dorizzi, D. Giavarina, P. Moghetti et al. // Clin. Endocrinol. -1997. Vol.46, №2. - P.235-236.

134. Apoptosis in thyroidtissue from patients with Hashimoto's thyroiditis / T. Kotani, Y. Aratake, K. Hirai // Autoimmunity. 1995. - Vol.20, №4. -P.231-236.

135. Associations between lymphocytic thyroiditis, hypothyroidism and thyroid neoplasia in beagles / S.A. Benjamin, L.S. Stefhens, B.C. Hamilton et al. // Vet-Pathol. 1996. - Vol.35, №5. - P.486-494.

136. Benjamin S.A., Stefhens L.S., Hamilton B.C., Sannders W.J., Lee A.C., Angleton G.M., Mfllinckrodt C.H. Associations between lymphocytic thyroiditis, hypothyroidism and thyroid neoplasia in beagles // Vet-Pathol. -1996, Sep. Vol.35, №5. - P.486-494.

137. Brown R.A. Hystometri of Normal Thyroid in Man / R.A. Brown, M.S. Al-Monssa, J.S. Beck // J. Clin. Pathol. 1986. - Vol.39. - P.475.

138. Brunn J. Volumentric Analysis of Thyroid Lobes by real-time ultrasound / J. Brunn, U. Block, G. Ruf // Dtsch. Med. Wsch. 1981. -Bd. 106. -S. 1338.

139. Carson H.J. Incidence of neoplasia in Hashimotos thyroiditis; a fine-needle aspiration study H.J. Carson, M.J. Castelli, P.T. Gattuso // Diagn-Cytopatol. -1996. Vol.14, №1. - P38-42.

140. Clinical significance of measurements of antithyroid antibodies in the diagnosis of Hashimoto's thyroiditis: comparison with histological findings / K. Kasagi, T. Konsaka, K. Hingshi et al. // Thyroid. 1996. - Vol.6, №5. -P.445-450.

141. Csaky G. Paraklinishe und manifeste Hypothyreose nach Schilddrusenoperationen / G. Csaky, J. Balars, J. Varga // Z. ges. inn. Med. - 1982. - Bd.37, №22. - S.773-776.

142. Doniach D. Humoral and genetic aspects of thyroid autoimmunity / D. Doniach // Clin. Endocrinol. Metab. 1975. Vol.4. - №2. - P.267-285.

143. Doniach D. Autoimmune thyroid disease / D. Doniach, I. Riott // Textbook of Immunology. N.Y.:Grune and Straton. 1976. - Vol.11. -P.715-725.

144. Eggo M.C. Goitre: Pathogenesis: Introduction and overview / M.C. Eggo // Abstr. 16th It Mert. Brit. Endocrine Soc. Harrogate. - 1997. - P.6"? 69.

145. Expression of the RET/PTS fusion gene as a marcer for papillary carcinoma in Hashimoto's thyroiditis / A. Wirtschafter, R. Schmidt, D. Rosen et al. // Laryngoscope. 1997. - Vol.107, №1. - P.95-100.

146. Eygnem A. Immunopatologie de la thyroidite de hashimoto / A. Eygnem // Eurobiologiste. 1998. Vol. 32. - №235. - P.9-15.

147. Farid N.R., Stone E„ Johnson G. // Clin. Endocrinol. 1990. -Vol.13, №4.-P.535-541.

148. Fine needle aspiration cytology in the thyroid and experiense of two years / R. Rodrigues, J. Martin-De-Francisco, A. Tejerina, J. Orradre // Pathol. Res. and Pract. 1989. - Vol.185, №1. - P.137.

149. Fine needle aspiration cytology in thyroid diseoses / C. Yorganci, J. Kilicaslan, M. Yenerman, S. Turlani // Pathol. Res. and Pract. 1989. -Vol.185, №1.-P.174.

150. Hachiga Т., Inuit Т., Ochi G. // 9th internat. congr. of endocrinol. -Abstr. Nice, 1992. -P.5, 31,154.

151. Hofstadter F. Lymphozyten herde in normalen und pathologisch -veranderten Sedritsen / F. Hofstadter, F. Aigner, W. Zechmann // Verh. Dtsch. Ges. Pathol. -1977. Bd.61. - S.323-328.

152. Horster F.A. Diagnostic der Schilddrusenfunction nach Schilddrusenoperationen / F.A. Horster, H.D. Roher // Dtsch. med. Wschr. -1986. Bd.l 11. - №17. - S.673-676.

153. Kong G. // Immunology of Endocrine Diseases / G. Kong // By A. McGreger (ed.): N.Y., 1986.-P.l-24.

154. Lorini R., d'Annunzio G., Vitali L., Scaramuzza A. // J. Pediatric Endocrinol. Metabol. 1996. - Vol.9, №1. - P.89-94.

155. Matsuura Y., Konishi J., Yori K. // Europ. J. Pediatr. 1990. -Vol.144, №4.-P.529-533.

156. Mc Jutosh R.S. The antibody respouse in human autoimmune thyroid disease / R. S. Mc Jutosh, M.S. Asghar, A.P. Weetman // Clin. Sci. 1997. -Vol.92. - №6.-P.529-541.

157. Mc Kenzie W.A., Schwarz A.E., Fridman E.W., Davis T.F. // J. Clin. Endocrinol. 1987. - Vol.64. - №4. - P.812-824.

158. Morita S., Arima Т., Matsuda M. // J. Clin. Endocrinol. Metabol. -1995.-Vol.80.-P.1203-1206.

159. Nakahara M. Thyroid volume by high resolution ultrasonography / M. Nakahara, M. Morita, M. Tamura // J. S. U. M. -1992. P.346-347.

160. Nakahara M. A simple method of determinating thyroid volume by sonography / M. Nakahara, M. Morita, S. Nogushi // J. J.U.M. V20. - 1993. -№11. -P.680-684.

161. Narebski M. Zopalenie tarzycy a lecrenic operacyjne / M. Narebski, L. Potomski, W. Czyz, M. Bartos // Pol. prz. chir. 1996. - Vol.68. - №10. -P.1015-1019.

162. Portmann L. 9th internat. congr. of endocrinol. / L. Portmann, N. Porta, Th. Lemarchand. Abstr. - Nice, 1992. - 05.31.072.

163. Prentice L.M., Phillips D.J.W., Sarzero D. // Acta Endocrinol. 1990. -Vol.123.-№5.-P.493-498.

164. Schatz H., Lobig H. // Nuclearmediziner. 1993. - Bd.16. - №3. -S. 197-208.

165. Schleusener H. Atiologie und Pathogenese der Autoimmunerkrankungen der Schilddruse / H. Schleusener, U. Borger, J. Schwander // Z. ges. inn. Med. 1988. - Bd.43. - №6. - S. 113-139.

166. Specielle Gesichtspunkte zur Sonographic bei der Schildrusenautonomie / W. Becker, R. Schaffter, C. Reiners, W. Borner // Therapiewoche. 1987. - Bd.37. - S.845.

167. Szebeni A. New simple method for thyroid volume determination by ultrasonography / A. Szebeni, E. Belernay // J. Clin. Ultrasound. 1992. -Vol.20.-P.329.

168. Ventz M. Diagnostik und Therapie der Thyreoiditis / M. Ventz // Z. des inn. Med. 1988. - Bd.43. - №6. - S.153-155.

169. Volpe R. The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text / R. Volpe -Phyladelphia, 1986. -P.747-861.

170. Ueda D. Normal volume of the thyroid gland in children / D. Ueda // J. Clin. Ultrasound. -1990. Vol.18. - P.455.

171. Young R.J. Histometri of lymphoid infiltrate in the thyroid of primary thyrotoxicosis patients / R.J. Young, M.B. Sherwood, J.G. Simpson // J. Clin. Pathol. 1976. - Vol.29. - P.398-402.