Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Влияние аутоиммунного тиреоидита на течение и исход беременности

на правах рукописи

МУ СЛЕВА ТАХИРА ТЕЙМУР КЗЫ

ВЛИЯНИЕ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА НА ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД

БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

■ ■ ; ^ ......J

Санкт-Петербург - 2009

003464731

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательскс институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Российской академ! медицинских наук

Научные руководители:

академик РАМН заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Айламазян Эдуард Карпович Потин Владимир Всеволодович

Ниаури Дарико Александровна Ворохобина Наталья Владимиров

Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова

Защита состоится «_» _2009 г. в _ часс

на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при ГУ Научнс исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМ] (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ акушерства гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы диссертации. Аутоиммунный тиреоидит -хроническое органное аутоиммунное заболевание, являющееся наиболее частой причиной первичного гипотиреоза. Антитиреоидные аутоантитела, как один из признаков заболевания, обнаруживаются у 5-26% женщин репродуктивного возраста [Bussen S.S., Steeck T., 1997; Poppe К., Velkiniers D., 2007] и у 13-20% беременных женщин [Ешимбетова Г.З. и соавт., 2001; Крихели И.О. и соавт., 2002; Фадеев В.В., 2003; Lazarus J.H., 1997]. Во время беременности явный гипотиреоз выяляется у 0,3-0,5%, субклинический - у 2-3% женщин [Фадеев В.В., 2005; Abalovich M. и соавт., 2007]. Гипотиреоз оказывает негативное влияние на течение беременности и развитие плода [Мельниченко Г.А., Лесникова C.B., 1999; Перминова С.Г., 2006]. Возрастает частота таких осложнений беременности и родов как самопроизвольный выкидыш, плацентарная недостаточность, анемия, гестоз, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, послеродовое кровотечение [Сандухадзе И.Н., 2005; Abalovich M. и соавт., 2007; Casey М.В., 2005]. Нелеченный или декомпенсированный на ранних стадиях беременности гипотиреоз приводит к нарушению формирования центральной нервной системы плода, что проявляется отставанием психомоторного развития детей и снижением индекса интеллектуального развития в отдаленные после рождения сроки [Man E.B. и соавт., 1991; Haddow J.E. и соавт., 1999].

Частота осложнений беременности и родов выше при явном гипотиреозе, чем при субклиническом, и снижается на фоне терапии тироксином. Прогноз в отношении психомоторного развития детей зависит от уровня тиреоидных гормонов в крови женщин на ранних сроках беременности [Haddow J.E. и соавт., 1999; Rovet J.F., 2004].

Рядом авторов [Glinoer D., 1999; Matalón S.T., 2001; Stagnaro-Green. А. и соавт., 1990] было показано, что беременность у женщин-носительниц антитиреоидных аутоантител в 2-3,5 раза чаще заканчивается

самопроизвольным прерыванием. Однако, по данным В.В.Фадеева с соавт. [2003] частота самопроизвольного прерывания беременности у носительниц антител к тиреопероксидазе составляла 20,6% по сравнению с 14% в группе сравнения, и это различие не было статистически достоверным. Некоторые авторы [Pratt D.E. и соавт., 1993; Bussen S., Steck T., 1995] нашли повышенную частоту встречаемости антитиреоидных аутоантител у эутиреоидных женщин с привычным невынашиванием. Однако, в дальнейшем эти данные не были подтверждены другими исследователями [Esplin M.S. и соавт., 1998; Rushworh F.H. и соавт., 2000]. Возможно, аутоиммунные аутоантитела являются лишь маркером иммунологических нарушений, приводящих к повреждению плаценты и невынашиванию беременности. В пользу этого говорит частое обнаружение в крови женщин с аутоиммунным тиреоидитом и невынашиванием беременности антиовариальных и антифосфолипидных антител [Айламазян Э.К. и соавт., 2002; Комаров Е.К. и соавт., 1999; Шаповалова Е.А. и соавт., 2001; Matalón S.T. и соавт., 2001; De Carolis Е. и соавт., 2004]. Вместе с тем, имеются сведения о том, что назначение тироксина во время беременности женщинам с наличием антитиреоидных антител в крови снижает угрозу прерывания беременности [Аржанова О.Н. и соавт., 1997; Краснова C.B., 2002; Vaquero Е., 2000 и соавт.].

Оценка влияния субклинического гипотиреоза на течение беременности затруднена в связи с расхождениями в определении диагностических критериев начальных стадий гипофункции щитовидной железы. Верхний предел ТТГ в крови, указывающий на наличие субклинического гипотиреоза, варьирует от 2,5 мМЕ/л [Bohnet H.G. и соавт., 1981] до 5,5 мМЕ/л [Arojoki M. и соавт., 2000]. Недостаточно изучено действие несупрессивных доз тироксина на размеры щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом в различные сроки беременности.

Открытым остается вопрос о возможном повреждающем действии антитиреоидных аутоантител на щитовидную железу плода и новорожденного.

По одним данным ряда авторов [Логинов А.Б. и соавт., 2003; Мельниченко Г.А. и соавт., 2000; Теуэ51ег й. и соавт., 1986] антитела к тиреопероксидазе, проникая через плаценту, могут вызывать гипофункцию щитовидной железы, по другим [Куег^у I, РоиЬеп N.. 2006] - транзиторную гипертироксинемию. Имеются также данные об отсутствии влияния материнских антитиреоидных аутоантител на щитовидную железу новорожденного [ВесЬ К. и соавт., 1991; Итоег Б. и соавт., 1991; НеШюгп Я. 1999]. В литературе отсутствуют сведения о размерах щитовидной железы новорожденных от матерей с аутоиммунным тиреоидитом.

Цель работы состояла в изучении влияния аутоиммунного тиреоидита на течение и исход беременности. Задачи исследования:

1. Изучить функциональное состояние щитовидной железы у женщин с аутоиммунным тиреоидитом во время беременности

2. Выяснить влияние несупрессивных доз тироксина на размеры щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом

3. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с аутоиммунным тиреоидитом без нарушения функции щитовидной железы

4. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с субклиническим гипотиреозом

5. Определить размеры и функциональное состояние щитовидной железы новорожденных от матерей с аутоиммунным тиреоидитом.

Научная новизна работы. Выявлена высокая частота (31,5±4,4%) гипофункции щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом во время беременности. Установлено, что компенсированный тироксином в первом триместре беременности субклинический гипотиреоз не приводит к увеличению частоты характерных для аутоиммунного тиреоидита осложнений беременности и родов (угроза прерывания, плацентарная недостаточность, преждевременное излитие околоплодных вод, гипоксия плода). Выявлена

зависимость между частотой угрозы прерывания беременности и уровнем аутоантител к тиреопероксидазе в крови. Установлено протективное действие несупрессивных доз тироксина в отношении увеличения щитовидной железы у больных аутоиммунным'тиреоидитом во время беременности. Показано, что аутоантитела к тиреопероксидазе не оказывают повреждающего действия на функциональное состояние щитовидной железы плода и новорожденного.

Теоретическое значение работы. Обоснованы диагностические критерии начальных стадий гипофункции щитовидной железы на основании анализа физиологических колебаний тиреоидных гормонов и ТТГ в крови женщин без патологии щитовидной железы. Показано, что в патогенезе невынашивания беременности у больных аутоиммунным тиреоидитом ведущую роль играют не гормональные, а иммунологические факторы. Доказано отсутствие повреждающего действия антитиреоидных аутоантител на щитовидную железу плода и новорожденного.

Практическое значение работы. Предложены диагностические критерии субклинического гипотиреоза. Высокая частота гипофункции щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом во время беременности диктует необходимость планового определения антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину в крови у всех женщин, планирующих беременность, или на ранних сроках беременности. Обоснована целесообразность сочетанного применения несупрессивных доз тироксина и профилактических доз йодида калия у женщин с аутоиммунным тиреоидитом во время беременности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У 31,5±4,4% больных аутоиммунным тиреоидитом в первом триместре беременности выявляется начальная стадия гипофункции щитовидной железы.

2. Компенсированный в первом триместре беременности субклинический гипотиреоз не влияет на частоту акушерских осложнений у женщин с аутоиммунным тиреоидитом.

3. Угроза прерывания беременности чаще возникает у больных аутоиммунным тиреоидитом с высоким уровнем аутоантител к тиреопероксидазе в крови.

4. Аутоантитела к тиреопероксидазе не оказывают влияния на функциональное состояние щитовидной железы плода и новорожденного.

Апробация и внедрение результатов работы, личный вклад автора Результаты работы доложены на "Балтийском форуме современной эндокринологии" (июнь, 2008), на научно-практических семинарах для врачей Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона РФ (Санкт-Петербург, 20082009). По материалам диссертации опубликованы 4 работы.

Клиническое наблюдение и анализ полученных данных проводились автором лично в отделе эндокринологии репродукции и в отделении патологии беременности ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН.

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику отделения гинекологической эндокринологии, в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии СПб ГМУ им. И.П. Павлова.

Объем н структура диссертации. Диссертация состоит из введения с обоснованием цели и задач работы, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, рекомендации для внедрения в практику и списка литературы, содержащего 43 отечественных и 120 иностранных источников. Диссертационная работа изложена на 99 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 12 рисунками.

s

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В общей сложности было обследовано 169 беременных женщин. У 111 беременных женщин имелся аутоиммунный тиреоидит (основная группа). У 65 беременных женщин аутоиммунный тиреоидит был выявлен до беременности, у 46 - при настоящей беременности. До беременности 47 женщин с аутоиммунным тиреоидитом получали несупрессивные дозы тироксина. Диагноз аутоиммунного тиреоидита устанавливали на основании пальпаторных данных, характерной эхографической картины железы и повышенного содержания антитиреоидных аутоантител в крови. При выявлении аутоиммунного тиреоидита больным назначали тироксин в дозе от 50 мкг в сутки до 175 мкг в сутки в зависимости от функционального состояния щитовидной железы. Возраст больных аутоиммунным тиреоидитом колебался от 20 до 40 лет и в среднем составил 29,9 ± 0,5 года.

Группу сравнения составили 58 беременных женщин без патологии щитовидной железы. Возраст женщин группы сравнения варьировал от 20 до 39 лет и в среднем составил 28,7±0,6 года. Все женщины группы сравнения во время беременности получали йодид калия в дозе 200 мкг в сутки.

Среди экстрагенитальной патологии у больных аутоиммунным тиреоидитом достоверно (р <0,05) чаще встречались ожирение (9,9±2,8%), гестационный диабет (11,7±3,1%) и вегетососудистая дистония по гипертоническому типу (6,3±2,3%), чем у женщин группы сравнения -3,4±2,4%, 1,7±1,7% и 0% соответственно.

Средний возраст менархе у больных аутоиммунным тиреоидитом (13,0±0,1 года) не отличался от показателя в группе сравнения (13,2±0,2 года). До наступления беременности у больных аутоиммунным тиреоидитом достоверно (р <0,01) чаще имелись нарушения менструального цикла (20,7±3,9%) в виде олигоопсоменореи, гиперменореи, алгоменореи. В группе сравнения нарушения мунструального цикла встречаясь в 5,2±2,9% случаев.

Из гинекологических заболеваний у больных аутоиммунным тиреоидитом достоверно чаще встречались миома матки, наружный генитальный эндометриз, аденомиоз, первичное и вторичное бесплодие. Настоящая беременность у 6 (5,4±2,2%) больных аутоиммунным тиреоидитом наступила после индукции овуляции клостилбегитом и у 5 (4,5±2,0%) больных в результате ЭКО с последующим переносом эмбрионов в матку.

В прошлом у 111 женщин с аутоиммунным тиреоидитом было 165 беременностей. У 58 женщин группы сравнения было 44 беременности, почти половина из которых (45,5±7,6%) завершились искусственным абортом. Предшествующие беременности у больных аутоиммунным тиреоидитом достоверно (р<0,001) чаще завершались самопроизвольным выкидышем (17,0±2,9%) и несостоявшимся выкидышем (12,7±2,6%) случаев, чем у женщин группы сравнения (2,2±2,2% и 2,2±2,2%, соответственно). У 5 (3,0±1,3%) женщин с аутоиммунным тиреоидитом предшествующая беременность завершилась антенатальной гибелью плода. Преждевременные роды достоверно чаще (р<0,05) были у больных аутоиммунным тиреоидитом (13,7±4Д%), чем у женщин группы сравнения (2,2±2,2%).

Всем женщинам наряду с общеклиническим обследованием, проводили пальпаторное, гормональное и ультразвуковое исследование щитовидной железы. При пальпаторном исследовании размеры щитовидной железы оценивали по классификации ВОЗ (1994). Содержание тиреоидных гормонов, ТТГ и антитиреоидных аутоантител определяли также в пуповинной крови. На 4-6-й день жизни с помощью ультразвукового исследования определяли размеры щитовидной железы новорожденных.

Определение в крови общего трийодтиронина (ТЗ), общего тироксина (Т4), свободного тироксина (св.Т4), ТТГ, аутоантител к тиреоглобулину (ТГ) и к тиреопероксидазе (ТПО) проводили иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов фирмы "Алкор-Био" (Россия). Для

определения в крови свободного трийодтиронина (св.ТЗ) использовали стандартные наборы фирмы DRG-Diagnostics (Германия).

Ультразвуковое исследование проводили на аппарате Volusone 730, Expert GE в отделении ультразвуковой диагностики лаборатории физиологии и патофизиологии плода НИИ АГ им. Д.О. Отга (к.м.н. Е.В. Шелаева). Для исследования щитовидной железы беременных женщин применяли линейный многочастотный датчик L 5-9 ЕС (5-9 мГц). Для исследования щитовидной железы новорожденных применяли конвексный многочастотный датчик ЕС 4-9 ED (4-9 мГц). Измерение долей щитовидной железы проводили при продольном и поперечном сканировании. Объем щитовидной железы расчитывали по формуле J.Brunn (1981).

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (GraphPad InStat, Microsoft Excel и др.). Проверку гипотез о равенстве двух средних проводили с помощью критерия Стьюдента. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при р<0,05.

Результаты исследования

Как следует из данных, представленных в таблице 1, у женщин без патологии щитовидной железы (группа сравнения) происходило достоверное снижение (р<0,01) свободного тироксина (с 14,0±0,5 пмоль/л до 12,0±0,3 пмоль/л) и свободного трийодтиронина (с 3,9±0,3 пмоль/л до 2,9±0,2 пмоль/л) в крови от первого к третьему триместру беременности. Уровень общих фракций тиреоидных гормонов и ТТГ не претерпевал в динамике беременности сколько-нибудь существенных изменений. Содержание ТТГ у женщин без патологии щитовидной железы во время беременности, как правило, не превышало 2,5 мМЕ/л, и это значение можно считать верхним пределом физиологических колебаний ТТГ во время беременности.

Среднее содержание общих и свободных фракций ТЗ и Т4 в крови больных аутоиммунным тиреоидитом в первом триместре беременности не отличалось от показателей в группе сравнения, тогда как уровень ТТГ (2,6±0,2 мМЕ/л) достоверно (р<0,001) превышал этот показатель у женщин без патологии щитовидной железы (1,3±0,1 мМЕ/л). Во втором и в третьем триместрах беременности содержание ТТГ, общих и свободных фракций ТЗ и Т4 не выходило за пределы физиологических колебаний. Как и у женщин без патологии щитовидной железы, у больных аутоиммунным тиреоидитом к третьему триместру беременности происходило достоверное (р<0,05) снижение уровня св.Т4 в крови с 13,6 ± 0,3 пмоль/л до 12,6±0,3 пмоль/л.

Таблица 1

Содержание тиреоидных гормонов и ТТГ в крови обследованных беременных

женщин

Группы Показатели I триместр II триместр III триместр

Основная группа, п—111 ТТГ, мМЕ/л 2,6±0,2иии 1,1±0,1*** 1,1±0,1***

Т4, нмоль/л 110,7±6,3 120,9±4,6 126,9±3,4*

ТЗ, нмоль/л 2,0±0,2 2,0±0,1 2,1±0,1

св.Т4, пмоль/л 13,6±0,3 13,5±0,3 12,6±0,3*

св.ТЗ, пмоль/л 3,6±0,2 3,5±0,2 3,3±0,2

Группа сравнения, п=58 ТТГ, мМЕ/л 1,3±0,1 1,2±0,2 1,3±0,1

Т4, нмоль/л 124,5±8,1 123,2±8,3 116,1±5,9

ТЗ, нмоль/л 2,2±0,4 2,3±0,3 2,4±0,2

св.Т4, пмоль/л 14,0±0,5 13,0±0,5 12,1±0,3**

св.ТЗ, пмоль/л 3,9±0,3 3,2±0,1* 2,9±0,2**

* - р<0,05 по сравнению с показателем в I триместре ** - р<0,01 по сравнению с показателем в I триместре *** - р<0,001 по сравнению с показателем в I триместре шаш - р<0,001 по сравнению с показателем в группе сравнения

У 24 больных аутоиммунным тиреоидитом гипофункция щитовидной железы была диагностирована еще до наступления беременности и у 16 больных в первом триместре настоящей беременности. Содержание ТТГ в крови женщин с выявленным во время беременности гипотиреозом, колебался от 3,7 мМЕ/л до 10,3 мМЕ/л и в среднем составил 4,2±0,3 мМЕ/л. Количество больных аутоиммунным тиреоидитом с уровнем ТТГ в крови, превышавшим 2,5 мМЕ/л, было значительно больше (35). В первом триместре беременности содержание общего (103,4±5,6 нмоль/л) и свободного тироксина (12,6±0,7 пмоль/л) в их крови было достоверно (р<0,05) ниже соответствующих показателей в группе сравнения (124,5±8,1 нмоль/л и 14,0±0,5пмоль/л соответственно).

Все больные аутоиммунным тиреоидитом во время беременности получали тироксин в дозе от 50 мкг в сутки до 175 мкг в сутки. У больных с установленным диагнозом субклинического гипотиреоза средняя доза тироксина возрастала от первого триместра (93,2±8,4 мкг в сутки) ко второму триместру (115,7±8,8 мкг в сутки) с последующим достоверным снижением дозы до 91,1±7,1 мкг в сутки в третьем триместре беременности. У эутиреоидных больных аутоиммунным тиреоидитом суточная доза тироксина варьировала от 50 мкг в сутки до 100 мкг в сутки и не претерпевала существенных изменений во время беременности. В первом триместре беременности среднесуточная доза тироксина составила 62,5±3,9 мкг в сутки, во втором триместре - 62,7±3,8 мкг в сутки и в третьем триместре - 62,3±3,7 мкг в сутки.

Полученные результаты указывают на высокую частоту выявления гипофункции щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом во время беременности (14,4±3,3%) по общепринятым критериям. Результаты обследования женщин без патологии щитовидной железы (группа сравнения) дают основание пересмотреть диагностические критерии субклинического гипотиреоза и снизить верхний предел физиологических колебаний ТТГ с 3,4

мМЕ/л до 2,5 мМЕ/л. В этом случае количество больных с гипофункцией щитовидной железы возрастает от 16 до 35 человек и составляет 31,5±4,4% от всех обследованных больных аутоиммунным тиреоидитом.

У женщин без тиреоидной патологии (группа сравнения) объем щитовидной железы в первом триместре варьировал от 8,0 см3 до 15,1 см3 и в среднем составлял 10,6±0,5 см3 (табл. 2). Все женщины этой группы получали йодид калия в дозе 200 мкг в сутки. Объем щитовидной железы у женщин без тиреоидной патологии постепенно возрастал в течение беременности и в третьем триместре составил 13,4±0,3 см3. Достоверное увеличение щитовидной железы во время беременности на фоне применения йодида калия было отмечено раннее другими авторами [Логинов А.Б. и соавт., 2002; РесЬгэеп К.М. и соавт., 1993; СПпоег О. и соавт., 1997]. У больных аутоиммунным тиреоидитом щитовидная железа имела повышенную плотность и характерную эхографическую картину с участками повышенной и пониженной эхогенности. У 7 женщин этой группы имелось диффузное увеличение щитовидной железы I степени и у 3 женщин II степени. Во время беременности на фоне приема несупрессивных доз тироксина не происходило сколько-нибудь заметного увеличения щитовидной железы (табл. 2).

Таблица 2

Размеры щитовидной железы (см3) у обследованных женщин, (М±ш)

Группы Основная группа, п=111 Группа сравнения, п =58

I триместр 12,6±0,7* 10,6±0,5

II триместр 11,9±0,6 12,7±0,5шши

III триместр 11,3^0,6**"' 13,4±0,3шшя

* - р<0,05 по сравнению с показателем в группе сравнения *** - р<0,001 по сравнению с показателем в группе сравнения ■■■ - р<0,001 по сравнению с показателем в I триместре

Размеры щитовидной железы не зависели от уровня ТТГ и аутоантител к тиреопероксидазе в крови больных в I триместре беременности.

У женщин без патологии щитовидной железы антитиреоидные аутоантитела в крови Не превышали диагностически значимого уровня: для антител к тиреопероксидазе - 30 МЕ/мл, антител к тиреоглобулину - 60 МЕ/мл. Как следует из данных, представленных на рисунке 1, уровень аутоантител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину в крови больных аутоиммунным тиреоидитом достоверно снижался во время беременности, что согласуется с данными других авторов [Киселева Т.П., Сентюрина Л.Б., 2003].

МЕ/мл И-

600,0

500,0400,0300,0200,0 100,0 0,0

I триместр II триместр III триместр

0 антитела к тиреопероксидазе В антитела к тиреоглобулину

* - р<0,05 по сравнению с показателем в I триместре *** - р<0,001 по сравнению с показателем в I триместре

Рис. 1. Изменение уровня антитиреоидных аутоантител в крови больных аутоиммунным тиреоидитом в динамике беременности

У больных аутоиммунным тиреоидитом достоверно чаще имелась угроза невынашивания в первом (55,0±4,0%), во втором (42,3±4,7%) и в третьем (33,3±4,7%) триместрах беременности, чем в группе сравнения (25,9±5,8%, 17,2±5,0% и 20,7±5,4% при р<0,001, <0,001 и <0,05 соответственно). Вместе с тем частота самопроизвольного выкидыша (1,8±1,3%) и неразвивающейся

беременности (3,6±1,7%) не отличалась статистически достоверно от показателей в группе сравнения (0 и 1,7±1,7%, соответственно). Более благоприятное течение настоящей беременности, возможно, связано с приемом несупрессивных доз тироксина. На благоприятное влияние тироксина на течение беременности у больных аутоиммунным тиреоидитом без нарушения функции щитовидной железы и с субклиническим гипотиреозом указывали ранее другие авторы (Аржанова и соавт О.Н., 1997; Варламова Т.М. и соавт., 1999; Краснова C.B., 2002; Vaquero Е., 2000). У больных аутоиммунным тиреоидитом в 3,6±1,7% случаев диагностировалась плацентарная недостаточность. В группе сравнения эта патология не была выявлена. Частота гестоза была приблизительно одинаковой у больных аутоиммунным тиреоидитом (49,5±7,8%) и в группе сравнения (48,3±4,5%). Генитальные инфекции во время беременности обнаружены в обеих группах приблизительно с одинаковой частотой.

Частота осложнений беременности у больных аутоиммунным тиреоидитом не зависела от содержания ТТГ в крови в I триместре. Это не дает основания связывать угрозу невынашивания беременности с гипофункцией щитовидной железы.

У больных с уровнем аутоантител в крови, превышавшим 200 МЕ/мл, угроза прерывания беременности встречалась достоверно (р<0,001) чаще, чем у больных с более низким содержанием аутоантител к тиреопероксидазе (рис. 2). Это может быть следствием отложения в плаценте патогенных иммунных комплексов [Зубжицкая Л.Б, Кошелева Н.Г., 1995].

(тримеотр (гфиммтр ОСгримеп!

Оснтигагахтфмгяраедиа Вантгат к Пфаоглобртму

*** - р<0,001 отличие в I триместре в сравниваемых группах

Рис. 2. Угроза прерывания беременности у больных аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от уровня антител к тиреопероксидазе в крови

Средний срок родоразрешения у больных аутоиммунным тиреоидитом составил 38,5±0,2 недели и не отличался статистически достоверно от показателя в группе сравнения - (39,0±0,2 недели). В родах у больных аутоиммунным тиреовдитом наиболее частым осложнением явились преждевременное излитие околоплодных вод (17,1±3,7%) и гипоксия плода (3,8±1,9%), что было достоверно (р<0,05) чаще соответствующих показателей в группе сравнения (7,0±3,4% и 0% соответственно). Частота слабости родовой деятельности у больных аутоиммунным тиреоидитом (9,5±2,9%) превышала этот показатель в группе сравнения (3,5±2,5%), однако это различие не было статистически достоверным. Частота оперативного родоразрешения существенно не отличалась в сравниваемых группах: в основной группе она составила 11,4±2,4%, в группе сравнения - 7,0±3,4%. Кесарево сечение больным аутоиммунным тиреоидитом в экстренном порядке было выполнено в шести случаях в связи с начавшейся гипоксией плода, преждевременной отслойкой плаценты, слабостью родовой деятельности, преждевременным излитием околоплодных вод и отсутствием эффекта от родовозбуждения. Показаниями к

операции кесарева сечения в плановом порядке были: миопия высокой степени, старший возраст первородящих в сочетании с акушерской и соматической патологией, рубцовая деформация шейки матки. У трех рожениц роды были закончены операцией наложения выходных акушерских щипцов в связи с изменениями на глазном дне при миопии высокой степени, обострением гестоза в родах. В группе сравнения у 51 женщины роды произошли через естественные родовые пути, три женщины были родоразрешены путем операции кесарева сечения в плановом порядке (полное предлежание плаценты, поперечное положение плода, миопии средней степени с осложнениями на глазном дне). Кесарево сечение в экстренном порядке было выполнено в связи с преждевременным излитием околоплодных вод и отсутствием готовности мягких родовых путей к родам.

Течение родов не зависело от уровня ТТГ и антител к тиреопероксидазе в крови больных аутоиммунным тиреоидитом в I триместре беременности.

В общей сложности родилось 105 детей от матерей с аутоиммунным тиреоидитом (основная группа) и 57 детей от женщин без патологии щитовидной железы (группа сравнения). Средняя масса тела новорожденных от матерей с аутоиммунным тиреоидитом (3359,4±48,8 г) не отличалась от соответствующего показателя в группе сравнения (3380,1±59,5 г). Не отличалась также длина тела новорожденных: в группе больных аутоиммунным тиреоидитом она составила 52,1±0,2 см, в группе сравнения - 50,9±0,3 см. Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар в сравниваемых группах не имела статистически достоверных отличий.

О функциональном состоянии щитовидной железы детей к моменту рождения судили по содержанию тиреоидных гормонов и ТТГ в пуповинной крови (табл. 3). Среднее содержание общего ТЗ и Т4, свободного ТЗ и Т4, ТТГ в пуповинной крови детей от матерей с аутоиммунным тиреоидитом и от женщин без патологии щитовидной железы существенно не различалось. Коэффициент ТТГ/св.Т4, позволяющий улавливать начальные стадии

гипофункции и гиперфункции щитовидной железы, также не отличался в сравниваемых группах: в группе больных аутоиммунным тиреоидитом он составил 0,47±0,05, в группе сравнения - 0,44±0,04.

Таблица 3

Содержание тиреоидных гормонов и ТТГ в пуповинной крови

Группы Показатели Основная группа Группа сравнения

п М±т п М±т

ТТГ, мМЕ/л 33 6,3±0,6 20 6,4±0,9

Т4, нмоль/л 17 115,9±6,8 13 107,9±5,3

ТЗ, нмоль/л 18 1,1±0,1 12 1,1±0,1

св.Т4, пмоль/л 33 12,8±0,4 18 12,5±0,6

св.ТЗ, пмоль/л 27 1,6±0,2 12 1,7±0,3

ТТГ/св.Т4 33 0,47±0,05 18 0,44±0,04

Не было выявлено отличий в функциональном состоянии щитовидной железы новорожденных в зависимости от уровня ТТГ в крови больных аутоиммунным тиреоидитом в начале беременности (табл.4).

Таблица 4

Содержание тиреоидных гормонов и ТТГ в пуповинной крови новорожденных от больных аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от уровня ТТГ в крови матери

Группы Показатели ТТГ>2,5 мМЕ/л М±ш ТТГ<2,5 мМЕ/л М±т

ТТГ, мМЕ/л 6,9±0,7 6,6±0,9

Т4, нмоль/л 114,9+3,4 107,4+7,2

ТЗ, нмоль/л 1,0+0,1 1,0+0,1

св.Т4, пмоль/л 12,5+0,5 12,2+0,5

св.ТЗ, пмоль/л 1,3+0,2 1,6+0,2

ТТГ/св.Т4 0,51+0,07 0,45+0,05

Поскольку явный гипотиреоз оказывает выраженное влияние на рост и развитие плода, нам представлялось важным выяснить возможное влияние начальных стадий гипофункции щитовидной железы матери на росто-весовые показатели новорожденного. Оказалось, что средняя масса тела, длина тела и оценка новорожденных по шкале Апгар не зависит от уровня ТТГ в крови женщин с аутоиммунным тиреоидитом в первом триместре беременности.

Имеется представление о цитотоксическом действии аутоантител к тиреопероксидазе на щитовидную железу плода и новорожденного [Логинов А.Б. и соавт., 2003; Фадеев В.В., 2003; О.Теузз1ег и соавт., 1986]. По нашим данным, среднее содержание аутоантител к тиреопероксидазе (110,9±26,8 МЕ/мл) и к тиреоглобулину (33,6±19,6 МЕ/мл) в пуповинной крови было несколько ниже уровня антитиреоидных аутоантител в крови матери в третьем

триместре беременности (168,2±33,4 ME/мл и 72,3±31,5 МЕ/мл соответственно). В таблице 5 приведены данные, характеризирующие функциональное состояние щитовидной железы новорожденных в зависимости от уровня антител к тиреопероксидазе в крови матери.

Таблица 5

Содержание тиреоидных гормонов и ТТГ (М±т) в пуповинной крови новорожденных от больных аутоиммунным тиреоидитом

в зависимости от уровня аутоантител к тиреопероксидазе в крови матери

Показатели —— ТПО>200 МЕ/мл Mim ТПО<200 МЕ/мл М±т

ТТГ, мМЕ/л 5,5±1,0 6,8±0,7

об.Т4, нмоль/л 119,7±10,5 112,5±9,4

об.ТЗ, нмоль/л 1,0±0,1 1,1±0,1

св.Т4, пмоль/л 13,3±0,4 12,6±0,5

св.ТЗ, пмоль/л 1,5±0,2 1,7±0,2

ТТГ/св.Т4 0,49±0,10 0,51±0,04

Содержание общих и свободных фракций тиреоидных гормонов, ТТГ и коэффициента ТТГ/св.Т4 в сравниваемых группах сколько-нибудь существенно не отличались. Это говорит об отсутствии повреждающего действия аутоантител к тиреопероксидазе на щитовидную железу плода.

Размеры щитовидной железы с помощью ультразвукового исследования были измерены у 39 новорожденных от матерей с аутоиммунным тиреоидитом и у 28 новорожденных от матерей без патологии щитовидной железы (Табл. 6). Средний объем щитовидной железы новорожденных от матерей без патологии щитовидной железы составил 0,57±0,03 см3. Объем щитовидной железы новорожденных от матерей с аутоиммунным тиреоидитом оказался значительно (р<0,001) больше - 0,98±0,06 см3 . Женщины без патологии

щитовидной железы во время беременности получали йодид калия в дозе 200 мкг в сутки, тогда как больные аутоиммунным тиреоидитом получали несупрессивные дозы тироксина (50-175 мкг/в сутки). Полученные данные позволяют считать, что изолированный (без йодида калия) прием тироксина не предупреждает развивающийся во время беременности дефицит йода.

Таблица 6

Размеры щитовидной железы новорожденных, (М±т)

Показатели Основная группа, п=39 Группа сравнения, п =28

Объем правой доли, (см3) 0,50± 0,03*** 0,28±0,02

Объем левой доли, (см3) 0,48±0,03*** 0,29±0,02

Объем железы, (см3) 0,98±0,06*** 0,57±0,03

*** р<0,001 по сравнению с показателем в группе сравнения

Размеры щитовидной железы новорожденных не зависели от уровня аутоантител к тиреопероксидазе в материнской крови (рис. 3).

антитела к ТПО&200 МЕ/л антитела к ТПО<200 МЕУл

Рис. 3.: Размеры щитовидной железы новорожденных от больных с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от уровня антител к тиреопероксидазе в крови матери в I триместре беременности

Таким образом, нами не было получено данных в пользу повреждающего

действия аутоантител к тиреопероксидазе на размеры и функцию щитовидной

железы плода и новорожденного.

ВЫВОДЫ

1. У 31,5±4,4% больных аутоиммунным тиреоидитом в первом триместре беременности выявляется начальная стадия гипофункции щитовидной железы. Уровень ТТГ в их крови превышает верхний предел физиологических колебаний (2,5мМЕ/л), при этом содержание общего и свободного тироксина достоверно ниже соответствующих показателей у беременных женщин без патологии щитовидной железы.

2. Беременность и роды у больных аутоиммунным тиреоидитом чаще осложняются угрозой прерывания, плацентарной недостаточностью, преждевременным излитием околоплодных вод и гипоксией плода, чем у женщин без патологии щитовидной железы,

3. Компенсированный в первом триместре беременности субклинический гипотиреоз не влияет на частоту акушерских осложнений у женщин с аутоиммунным тиреоидитом.

4. Угроза прерывания беременности чаще возникает у больных аутоиммунным тиреоидитом с высоким уровнем аутоантител к тиреопероксидазе в крови.

5. На фоне приема несупрессивных доз тироксина у больных аутоиммунным тиреоидитом во время беременности не происходит увеличения размеров щитовидной железы, содержание свободного тироксина и ТТГ в крови не выходит за пределы физиологических колебаний.

6. Антитиреоидные аутоантитела не оказывают влияния на функциональное состояние щитовидной железы плода и новорожденного.

7. Увеличение объема щитовидной железы новорожденных от женщин с аутоиммунным тиреоидитом не зависит от уровня антитиреоидных аутоантител в материнской крови и, вероятно, связано с тем, что несупрессивные дозы тироксина не устраняют полностью возникающий во время беременности дефицит йода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Широкое распространение аутоиммунного тиреоидита и высокая частота выявления субклинического гипотиреоза в первом триместре беременности диктуют необходимость планового определения ТТГ и антител к тиреопероксидазе в крови всех женщин, планирующих беременность, или на ранних стадиях беременности.

2. При сочетанном применении несупрессивных доз тироксина (начальная доза - 50 мкг/сут) и профилактических доз йодида калия (200 мкг/сут) у больных аутоиммунным тиреоидитом во время беременности целесообразно удерживать ТТГ крови на уровне, не превышающем 2,5 мМЕ/л.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мусаева, Т.Т. Размеры и функциональное состояние щитовидной железы новорожденных от женщин с аутоиммунным тиреоидитом / Мусаева Т.Т. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2008.- № 3.-С. 41-44.

2. Влияние аутоиммунного тиреоидита на течение и исход беременности / Мусаева Т,Т., Крихели И.О., Потин В.В. [и др.] // Балтийский форум современной эндокринологии. - СПб., 2008,- С. 85.

3. Щитовидная железа и репродукция / Айламазян Э.К., Потин В.В., Крихели И.О. [и др.] // Медицинский академический журнал. -2008. -Т. 8, № 2. - С. 22-28.

4. Щитовидная железа и репродуктивная система женщины: пособие для врачей / Потин В.В., Крихели И.О., Логинов A.B., Мусаева Т.Т., [и др.].; под редакцией Э.К. Айламазян. СПб.: Из-во Н-Л, 2008. - 48 с.

Отпечатано средствами оперативной полиграфии в типографии ООО «ЭлекСис», Санкт-Петербург, ул. Моисеенко, д. 10., Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз.