Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот и ацетилсалициловой кислоты на показатели воспаления и атерогенез (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

Сорокин Александр Владимирович

ВЛИЯНИЕ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ И АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ НА ПОКАЗАТЕЛИ ВОСПАЛЕНИЯ И АТЕРОГЕНЕЗ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-6 НАР Ю14

Курск - 2014

005545605

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в сотрудничестве с Национальным институтом сердца, лёгких и крови (NIH, NHLB1, г. Бетесда, США).

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Прибылов Сергей Александрович

доктор медицинских наук,

профессор Лазаренко Виктор Анатольевич

Официальные оппоненты:

Ефремова Ольга Алексеевна - доктор медицинских наук, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Министерства образования и науки Российской Федерации, заведующий кафедрой внутренних болезней № 2

Привалова Елена Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной терапии № 1

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «2*< » ou^&tc-A 2014 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России

Автореферат разослан «<уе^<»*-&.2014 г. Ученый секретарь

диссертационного совета // Маль Г.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Атеросклероз является ведущей причиной развития большинства сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), способствующих росту смертности, инвалидности, и основной статьёй расхода здравоохранения РФ и США (Бойцов С.А., 2013; Bonow R. et al., 2002). Изучение клеточных и молекулярных механизмов, лежащих в основе атерогенеза, позволило выработать единое мнение по патогенезу данного процесса, рассматривая вовлечение хронического воспаления на каждом этапе развития атеросклероза, от начала, про-грессирования и до клинической манифестации (Massaro М. et al., 2008; Hansson G.K. et al., 2005). Также следует отметить взаимосвязь развития ССЗ и повышенных уровней триглицеридов (ТГ) и провоспалительных маркеров (Ait-Oufella Н. et al., 2011). Множество как животных, так и клинических моделей доказали, что длинноцепочечные п-3 полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3 ПНЖК), содержащиеся в рыбе, такие как эйкозапентаеновая (ЭПК) и докозагексаеновая кислоты (ДГК), являются атеропротективными молекулами за счёт мощного триглицерид-снижающего и противовоспалительного эффектов (Shearer G. et al., 2012). В последние годы всё чаще обсуждаются дополнительные свойства омега-3 ПНЖК, отличные от их влияния на обмен ТГ. Так, по мнению большинства экспертов, именно изучение противовоспалительных свойств незаменимых n-З ПНЖК является приоритетом современных исследований (Mozaffarian D. et al., 2011). Не менее глобальной проблемой современной медицины является адекватная терапия хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), занимающей лидирующие позиции по своей социоэкономи-ческой значимости (Meyer К. et al., 2013; Чучалин А.Г., 2011). Рассмотрение ХОБЛ с позиции текущих этиопатогенетических представлений свидетельствует также в пользу единства процессов воспаления и атерогенеза. Была показана чёткая зависимость нарушения спирометрических показателей при ХОБЛ и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии и смертности (Ukena С. et al., 2010; Anthonisen N. et al., 2005). В этой связи назрела необходимость изучения новых противовоспалительных лекарственных комбинаций в рамках двух описываемых нозологии, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России (номер государственной регистрации - 0120.1151670), а также в рамках сотрудничества с Национальным институтом сердца, лёгких и крови (N1H, NHLBI, г. Бетесда, США) при поддержке локальной исследовательской программы NIH, NHLBI DIR.

Цель исследования: изучить атеропротективные и противовоспалительные эффекты терапевтического приёма омега-3 ПНЖК как самостоятельно, так и в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в экспериментально-клиническом исследовании.

Задачи исследования:

1. Определить влияние омега-3 ПНЖК, а именно ЭПК и ДГК, а также ацетилсалициловой кислоты на систему воспаления в период 13 недель лечения ароЕ-КО мышей специально сформулированными экспериментальными диетами путём диагностики уровней циркулирующих цитокинов плазмы, активности ЦОГ-1,2, тканевой экспрессии генов в печени; а также анализа метабололипи-дома лёгких, селезёнки и аорты с помощью жидкостной хроматографии тандем масс-спектрометрии.

2. Провести анализ степени атеросклеротического поражения исследуемых групп ароЕ-КО мышей по данным изменения липидного спектра плазмы, морфометрического и иммуногистохимического анализа аорты и её ветвей, клеточных эссе неоваскулогенеза и миграционной активности, а также методами поточной цитофлюорометрии и тканевой экспрессии генов в аорте.

3. Оценить эффективность комбинирования омега-3 ПНЖК (Омакор, Abbott) со стандартной медикаментозной терапией по результатам лаборатор-но-клинического анализа у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ.

4. Проанализировать влияние сочетанного течения ИБС и ХОБЛ на коронарное русло в клиническом исследовании в рамках экспериментально изучаемой концепции воспаления и атерогенеза.

Новизна исследования. Впервые в проведённом эксперименте для моделирования атеросклероза у ароЕ-КО мышей использовались специально сформулированные диеты, имеющие низкое содержание холестерина и нормализованные по отношению п-З/п-6, что является важным аспектом в дальнейшем изучении как омега-3 ПНЖК, так и продуктов их метаболизма. Впервые была оценена тканевая вариабельность маркеров АК, ЭПК и ДГК и предположена их ассоциация с экспрессией соответствующих таргетных генов. Найденные вариации сопровождались интересными новыми данными по механизмам регуляции PCSK9, что является существенным дополнением в планировании последующих экспериментальных и клинических исследований. Кроме того, наши результаты показали независимые, а также комбинированные с аспирином противовоспалительные свойства ЭПК и ДГК в клинических условиях у пациентов с сочетанным течением ИБС и ХОБЛ. Полученные экспериментально-клинические результаты объясняют возможность комбинации омега-3 ПНЖК со стандартной медикаментозной терапией у пациентов, перенёсших хирургическую эндоваскулярную коррекцию.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в моделировании и реализации исследования. Им проанализированы зарубежные и отечественные источники по теме диссертации, получены и оценены результаты исследования. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследований с долей личного участия автора 90% с планированием и проведением in vivo и in vitro частей эксперимента, а именно: самостоятельное препарирование и реализация хирургических этапов применённой ароЕ-КО модели, проведение и статистическая обработка всех частей эксперимента, за исключением масс-спектрометрического анализа, выполненного лабораторией партнёров. Автором самостоятельно проведены набор больных, разделение их на ран-

домизированные группы, разработка дизайна исследования, осуществление клинических наблюдений и статистическая обработка клинических результатов.

Практическая значимость. Выявленный эффект потенцирования анти-атерогенного влияния ЭПК+ДГК в комбинации с аспирином, в частности снижение циркулирующего уровня РС8К9, должен применяться в клинической практике для лечения атеросклероз-ассоциированных состояний. Более того, показанное положительное воздействие эквивалентных терапевтическим концентраций омега-3 ПНЖК на выработку продуктов метаболизма АК, ЭГЖ и ДГК необходимо учитывать при лечении состояний, имеющих хронический воспалительный компонент. Противовоспалительный эффект комбинации оме-га-3 ПНЖК со стандартной медикаментозной терапией у пациентов с ИБС и ХОБЛ следует шире применять в клинической практике, в частности у пациентов, перенёсших хирургическую эндоваскулярную коррекцию.

Внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты исследования используются в лечебно-диагностическом процессе кардиологического отделения БМУ «Курская областная клиническая больница», в клинико-диагностической практике «Центра медицинских осмотров и профилактики», в учебном процессе на кафедре внутренних болезней факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России. Результаты диссертационной работы легли в основу доказательной базы проводимых экспериментально-клинических исследований Лаборатории метаболизма липопротеинов Национального института сердца, лёгких и крови (Т\ГНЬВ1), МН, г. Бетесда, США.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ, 4 из которых в изданиях, определённых перечнем ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Впервые было показано, что диетическое добавление омега-3 жирных кислот существенно изменяет липидный профиль плазмы (снижение ОХ в 1.6 раза, Р<0.0005) и сопровождается снижением тканевого уровня экспрессии мРНК РСБК9 (на 60%) и его плазменной концентрации (на 40%) в сравнении с Омега-3 дефицитной диетой, а также замедляет прогрессирование атеросклероза, уменьшая область покрытия атеросклеротическими бляшками аорты и снижая экспрессию УСАМ-1 и МОМА-2 в них.

2. Впервые было показано, что диетическое употребление омега-3 жирных кислот способствует существенному увеличению основных предшественников специализированных противовоспалительных медиаторов (для ЯуЕ1 в 29 раз, для в 2 раза) в ткани лёгких и аорты, приводит к снижению ключевых провоспалительных маркеров, простагландинов, липоксинов и лейкотрие-нов, а также существенно снижает экспрессию одного из маркеров воспаления, Сс12/Мср1, в печени.

3. Комбинирование аспирина с омега-3 ЖК положительно воздействует на сосудистый компонент атерогенеза за счёт увеличения числа ЕРС в красном костном мозге, замедления неоангиогенеза, стимулирования миграции эндоте-

лиальных клеток и повышения аортальной экспрессии генов ангиогенеза и активности тромбина.

4. Добавление комбинированного препарата омега-3 ПНЖК (Омакор, Abbott) к стандартной медикаментозной терапии у больных с сочетанным течением ИБС и ХОБЛ, перенёсших хирургическую эндоваскулярную коррекцию, обладает противовоспалительным и липидкорригирующим эффектами, а также улучшает качество жизни пациентов и уменьшает выраженность симптомов ХОБЛ.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались в форме постеров на Научной сессии атеросклероза, тромбоза и сосудистой биологии (ATVB) (г. Лэйк Буэна-Виста, штат Флорида, США) в 2013 году, на летней школе по сердечно-сосудистым заболеваниям «Научная теория, транслируемая в клинику» Европейского общества кардиологов (ESC) (Европейский дом сердца, г. София-Антиполис, Франция).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах, содержит 12 таблиц, 27 рисунков (мультипанельной структуры), построена по общепринятому принципу и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 195 источников: 2 отечественных и 193 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Диссертационная работа выполнена на кафедре внутренних болезней ФИО ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России (зав. кафедрой профессор H.H. Прибылова), на базе отделений неотложной кардиологии и рентгенхирур-гических методов диагностики и лечения БМУ КОКБ (главный врач к.м.н. М.А. Кожухов) в период с 2010 по 2013 годы.

Экспериментальное исследование проведено при финансовой поддержке локальной исследовательской программы Национальных институтов здоровья, Национального института сердца, лёгких и крови, г. Бетесда, США (The Intramural Research Program of the NIH, NHLBI DIR, Bethesda, MD, USA) в рамках стипендиальной программы Фулбрайта в период 2011-2012 г. Непосредственный экспериментальный этап проводился в подразделении метаболизма ли-попротеинов, сердечно-лёгочное отделение, Национальный институт сердца, лёгких и крови, Национальные институты здоровья, г. Бетесда, США, и Центре экспериментальной терапии и реперфузионного повреждения, кафедре анестезиологии и периоперативного лечения, Гарвардские институты медицины, Госпиталь Бригам и Гарвардская медицинская школа, г. Бостон, США.

В общей сложности 40 ароЕ"'" мышей женского пола (C57BL/6 фенотип) были приобретены в лаборатории Джексона (Bar Harbor, Maine, USA, линия 002052) в возрасте 12 недель. Все вмешательства и содержание животных были одобрены комитетом по защите животных Национального института сердца, лёгких и крови (Animal Care and Use Committee of the NHLBI, #H-0050R2). Животные содержались в единой кондиционированной комнате (22,5±0,50°С и

50±5% относительной влажности воздуха) на 12-часовом цикле день-ночь, с включённым светом в период с 6.00 до 20.00. Животные после 2 недель приёма Омега-3 дефицитной диеты (отмывочный период и акклиматизация) были случайным образом распределены на 4 экспериментальные группы (п=10 в каждой): 1) Омега-3 дефицитная (OD) (TD.04286, Harlan Laboratories, Inc); 2) Омега-3 дефицитная+аспирин (ODA) (TD.120285); 3) Омега-3 обогащённая (OR) (TD. 110743) и 4) Омега-3 обогащённая + аспирин (ORA) (TD.110744) на период 13 недель, пока животные не достигли возраста 27 недель. Животные имели свободный доступ к диетам и питьевой воде. Плазма была собрана до начала приёма экспериментальных диет (исходная точка, возраст 14 недель), после 6, 10 недель и в конце исследования. Диеты были приобретены от компании Тэклад (Teklad, Harlan Laboratories Inc, Madison, Wisconsin USA, www.harlan.com). Экспериментальные диеты формулировались на основе стандартной диеты (AIN93G) с использованием очищенных продуктов. Обогащение экспериментальных диет омега-3 ЖК и аспирином было рассчитано согласно формуле MBW (метаболический вес тела / metabolic body weight). Следует отметить, что дозы для животных были эквивалентны таковым человека и составили для омега-3 ЖК - 4 г/день, для аспирина - 100 мг/день.

После 13 недель экспериментального лечения животные подвергались 4-часовому голоданию и наркотизировались интраперитонеальной инъекцией авертина/ avertin (0,015 мл/л г веса тела). Протяжённость атеросклероза оценивалась в аорте с использованием en-face / эн-фас метода, адаптированного из Teupser и Jiang. Вкратце, целая аорта разрезалась от основания сердца до подвздошной бифуркации под диссекционным микроскопом с использованием высокоточных хирургических инструментов (п=7) и далее подвергалась ночной фиксации закрепляющим раствором с окрашиванием раствором Судана IV. Подсчёт бляшек от основания до подвздошной бифуркации (за исключением ветвящихся сосудов) осуществлялся «слепым» образом в трипликатах с использованием компьютерного программного комплекса Image-Pro Plus, версия 6.2. Результаты были представлены как процент аортальной поверхности, имеющей повреждения (вся площадь поверхности атеросклеротических поражений, разделённая на общую площадь поверхности аорты).

В качестве вторичной оценки атеросклеротического поражения сердца разрезались в одной плоскости между нижними окончаниями правого и левого предсердия. Верхняя часть подвергалась быстрой заморозке в растворе ОСТ в условиях жидкого азота. Затем аортальный синус нарезался сериями (10-цт интервалы) с использованием криостата, с момента появления аортального клапана до восходящей аорты до тех пор, пока створки клапана больше не визуализировались. Для оценки фенотипа атеросклеротического поражения проводилось соответствующее окрашивание препаратов. Для каждого слайда получали 8-цт срезы аортального корня. 5 слайдов / 10 срезов на животное (п=7) оценивались для определения процента стеноза, рассчитанного как область поражения / (область поражения+область просвета)* 100, средняя область поперечного сечения поражений в аортальном синусе выражалась в мм2. Областью поражения считалась область поражения между внутренней эластической мем-

браной и областью просвета аорты. Иммунофлюоресцентное окрашивание осуществлялось непрямым методом с помощью МОМА-2 и VCAM-1 антител.

Эндотелиапьные прогениторные клетки (ЕРС) подсчитывались согласно стандартному цитофлюорометрическому протоколу. ЕРС считались клетки, имеющие следующий фенотип: Lin-CD45- /CD34+/CD117+/CD309+. Диапазон обнаружения («ворота») клеток включал только мононуклеарные клеточные события с исключением дупликата клеток, тромбоцитов и мёртвых клеток / остатков.

Для проведения клеточных эссе использовались эндотелиапьные клетки из пупочной вены человека (HUVECs), приобретённые в Американском клеточном депозитарии. Клетки, использованные в экспериментах, были в целом 3-4 генерации. После образования клетками однородного монослоя, наблюдаемого после 2 дней, клетки отмывались 10 мл PBS, pH 7,4 (Gibco) и отслаивались при помощи короткой инкубации с 0,25% Трипсин-ЭДТА, 5 мл (Gibco) с дальнейшим культивированием в различных пропорциях в соответствии с требованиями эксперимента.

Миграционная способность HUVECs оценивалась с помощью модифицированной камеры Бойдена (Boyden) в соответствии с протоколом производителя. Морфология ядер и количество клеток, мигрировавших в нижнюю камеру, оценивались с помощью флюоресцентного микроскопа (Olympus 1X81) и подсчитывались вручную в 4 случайных микроскопических областях (20х) в спектре светлого света и использованием компьютерного комплекса Spot Software (версия 4.6.4.3).

In vitro эссе неоваскулогенеза выполнялось согласно раннее описанной технике. Формирование тубулоподобных структур тестировалось на полимерном матриксе Matrigel, редуцированном яо ' ростовым факторам (BD Biosciences). После культивирования клеток при 37°С, 5% С02, в течение ночи оценивалось формирование тубулоподобных структур с помощью инвертированного фазово-контрастного микроскопа Zeiss Axiovert 35 (Zeiss). Формирование «трубочек» определялось как структура с длиной, в 4 раза превышающей ширину. Степень формирования данных структур подсчитывалась в четырёх случайных микроскопических областях под большим увеличением с использованием программного обеспечения Image-Pro Plus software. Среднее число «трубочек»/20х поля анализировалось для каждого образца.

Для анализа липидного профиля плазмы кровь экспериментальных животных забиралась путём ретроорбитальной инъекции после 4 часов голодания в пробирки, содержащие 2 тМ ЭДТА, с последующим центрифугированием в течение 15 минут при 4°С. Липидный анализ свежеприготовленной плазмы проводился согласно принятому стандарту.

Липопротеины плазмы из объёма 170 ц1 объединённой плазмы (п=10) анализировались с помощью препаративной жидкостной хроматографии (FPLC) согласно описанной технике. Объём элюирования липопротеинов плазмы, сепарированных FPLC, был представлен ЛПОНП, 15.0-16.0 ml; ЛППП-ЛПНП, 20.0- 24.0 ml; и ЛПВП, 30.0-31.0 ml.

Для определения плазменных уровней IL-lb, IL-12p70, IFN-y, IL-6, mKC^ IL-10 и TNF-a были приобретены платы мультиплекс и реагенты от MSD (Meso Scale Discovery), эссе выполнялось согласно протоколу производителя. Плата читалась и анализировалась на Sector® Imager 2400 (MSD®), данные представлены в pg/ml. ELISA на основе реакции по типу «сэндвич-связывания» (eBioscience) использовалась для оценки плазменного уровня TGF-/3 согласно протоколу производителя. Концентрацию протеина в каждом образце определяли согласно методу Bradford. Плазменный уровень PCSK9 был измерен также методом ELISA (R&D Systems). Эссе активности ЦОГ проводилось по опубликованной раннее методике в ткани (аорта и лёгкие) (Keyes К.Т. et al., 2010).

Для мониторирования и количественной оценки уровня липидных медиаторов (LM) с помощью жидкостной хроматографии тандем масс-спектрометрии (LC/MS/MS) был разработан метод множественного мониторирования реакции (MRM) с именными ионными фрагментами для каждой молекулы. Идентификация была основана на опубликованных ранее критериях, включавших время задержки и по крайней мере 6 диагностических ионов. Калибровочные кривые были получены на основе исследуемых синтетических и аутентичных LM смесей в концентрациях 2, 10, 40, 200 pg. Линейные калибровочные кривые для каждого вещества строились с учётом значений г2 в диапазоне 0.98-0.99. Подсчёт основывался на площади пика перехода MRM и соответствующей линейной калибровочной кривой для каждой субстанции. Анализ результатов включал однанаправленный анализ вариаций (ANOVA) с поправкой Бонферони.

Анализ экспрессии генов осуществлялся с использованием мРНК. Концентрация и целостность РНК определялась на нанодропе / NanoDrop и анализаторе Agilent 2100 с использованием чипов RNA 6000 Pico Chip kits. Отношение A260:A230 РНК преимущественно было больше чем 1.7; отношение А260:А280 составило приблизительно 2.1 ± 0.1; а число RIN равнялось 8.2 ± 0.2. РНК (2 pg) подвергалась обратной транскрипции при помощи набора реагентов ABI TaqMan Reverse Transcriptase Reagents Kit. qPCR в реальном времени проводилась на ABI 7900НТ, с 40 ng с кДНК / cDNA на реакцию. В случае использования 28S рРНК / rRNA как контрольного гена, только 0.08 ng кРНК использовалось на реакцию для определения соответствия уровня его экспрессии с остальными изучаемыми генами. Для анализа экспрессии мышиной 28S рРНК использовались индивидуально спроектированные праймеры и TaqMan MGB зонды посредством программного комплекса ABI Primer Express 3.0 software: прямой-праймер: TCTGCCCAGTGCTCTGAATG; обратный праймер: CGTTTACCCGCGCTTCAT; флюорохромный зонд с F AM с гасителем люминесценции: CAAAGTGAAGAAATTC. Относительный уровень экспрессии оценивался сравнительным Ст (ДДСт) методом с мышиными /3-актином и 28S рРНК генами в качестве генов контроля.

Клиническая характеристика пациентов

В исследование были включены пациенты обоего пола (п=60) в возрасте 50-65 лет со стабильным течением ХОБЛ (среднее ОФВ,: 53.22 ± 11.88%, среднее ОФВ1/ФЖЕЛ: 57.30 ± 9.52%) без ухудшения течения в ближайший месяц и перенёсшие хирургическое эндоваскулярное вмешательство на коронарных ар-

териях. Дальнейшими критериями включения являлись: наличие необратимой обструкции (постбронхолитический С)ФВ1/ФЖЕЛ<0.7); ИБС, острый инфаркт миокарда; письменное информированное согласие пациента для участия в исследовании. Критерии исключения составили: ОНМК в анамнезе; мерцательная аритмия до включения в исследование; уровень ТГ >4.5 ммоль/л; уровень вч-СРБ >10 мг/л); злокачественное новообразование в анамнезе; алкогольная, наркотическая зависимость; известные случаи кровотечения или повышенный риск кровотечения: острая печёночная недостаточность, наличие пептической язвы, коагулопатии и геморрагические диатезы; системные заболевания соединительной ткани; туберкулёз/хронические гнойные воспалительные заболевания; применение пероральных глюкокортикоидов до включения в исследование; гормональная терапия (кроме ингаляционной терапии глюкокортикоидами); сахарный диабет 2 типа; уровень КФК плазмы>3 верхней границы нормы, АЛТ>2 верхней границы нормы; хроническая почечная недостаточность (креатинин плазмы>177 мкмоль/л); миопатия, гиперчувствительность к ингибиторам ГМГ-КоА-редуктазы; известная чувствительность или аллергия к рыбным продуктам.

Группы контроля и сравнения были сопоставимы по основным стратификационным категориям: возраст, пол, длительность и тяжесть заболевания. В открытом проспективном исследовании пациенты рандомизировались на 2 группы: группа контроля - 30 пациентов с ИБС, острый инфаркт миокарда и ХОБЛ средней степени тяжести в сочетании с АГ 1-2 степени, получавших ежедневно 20 мг розувастатина (Мертенил, Gedeon Richter) + 75 мг ацетилсалициловой кислоты (Кардиомагнил, Takeda) в дополнение к базисной терапии и группа сравнения - 30 пациентов с ИБС, острый инфаркт миокарда и ХОБЛ средней степени тяжести в сочетании с АГ 1-2 степени, получавших ежедневно 20 мг розувастатина (Мертенил) + 2 г омега-3 ПНЖК (Омакор, Abbott) + 75 мг ацетилсалициловой кислоты (Кардиомагнил) в дополнение к базисной терапии, Базисная терапия ИБС осуществлялась согласно принятой формулярной системе и включала: двойную антиагрегантную поддержку, /3-адреноблокатор, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. Базисная терапия ХОБЛ проводилась согласно принятым стандартам и включала ингаляции беродуала, ам-броксола через небулайзер; сопутствующей антибиотикотерапии проведено не было. Результаты скрининга позволили включить в исследование 60 пациентов, получающих описанное лечение в течение 3 месяцев, исключая госпитальный этап. Диагноз ИБС, острый инфаркт миокарда устанавливался в соответствии с рекомендациями ВНОК (2009 г.) и МКБ-10 с учётом клинико-лабораторных данных, а также результатов ЭКГ, Эхо-КГ сердца и коронароангиографии. Верификация диагноза ХОБЛ осуществлялась в соответствии с положениями «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической об-структивной болезни лёгких» (2010 г.) по результатам клинических, рентгенологических, функциональных и лабораторных методов исследования.

После получения информированного согласия, всем пациентам было предложено заполнить специально разработанную анкету, включавшую опросники по симптомам, статусу курения и истории болезни. Далее пациент подвергался физикальному обследованию с верификацией диагноза ХОБЛ по резуль-

татам портативной спирометрии (MicroLoop Spirometer, Care Fusion, UK) с оригинальным программным комплексом. Спирометрическое исследование выполнялось согласно принятым стандартам, за 1 час до и в момент обследования пациентам не рекомендовалось пользоваться ft-агонистами и курить. Оценка степени влияния ХОБЛ на пациента проводилась согласно опроснику больницы Святого Георгия (SGRQ). Подсчёт и интерпретация результатов осуществлялись согласно официальному Excel калькулятору SGRQ по ранее принятой методике. Анализ качества жизни пациентов был произведён согласно опроснику SF-36, переведённому на русский язык и апробированному «Институтом клинико-фармакологических исследований» (г. Санкт-Петербург). Подсчёт баллов и интерпретация получены из адаптированного Excel калькулятора SF-36. Забор венозной крови осуществлялся после 12 ч голодания в начале исследования и через 3 месяца. Комплаенс лечения контролировался посредством индивидуального телефонного опроса. Липидный профиль, глюкоза, креатинин и аланинаминотрансфераза (АЛТ) оценивались согласно стандартным лабораторным методам в начале и конце исследования. Образцы крови в дальнейшем центрифугировались и направлялись на определение маркеров воспаления, таких как IL-6, TNF-a, вч-СРБ и фибриноген с использованием иммуноэссе.

Для оценки влияния сочетанного течения ИБС и ХОБЛ на состояние коронарного русла и объём эндоваскулярного хирургического вмешательства сравнительному анализу подверглись истории болезней пациентов (п=100), имеющих ИБС без ХОБЛ и находившихся на стационарном лечении в отделении неотложной кардиологии Регионального сосудистого центра г. Курска. Все пациенты (п=160) были рандомизированы на две группы: контрольную группу, набранную ретроспективно, составили пациенты с ИБС (п=100); в группу сравнения (п=60) вошли пациенты проспективного анализа, страдающие ИБС+ХОБЛ. Эффективность проводимого хирургического эндоваскулярного вмешательства оценивали согласно классификации TIMI. Наличие остаточного стеноза <10%, равномерное, тугое контрастирование дилатируемого сосуда и всех вторичных ветвей, TIMI 3, без признаков диссекций коронарных артерий любого вида, дистальной эмболии или признаков тромбоза считали эффективным ангиографическим результатом. Тромбоз диагностирован в случае наличия одного из следующих событий: наличие симптомов острой ишемии и ангио-графическое документирование кровотока TIMI 0 или 1, или же наличие тромба в стентированном сегменте. Острым считался тромбоз, случившийся в процессе вмешательства. Подострым, произошедший в промежутке между 30 и 360 днями после имплантации стента. Отдалённые результаты лечения оценивались спустя год от момента лечения по следующим критериям: летальность, частота развития инфаркта миокарда, повторная реваскуляризация миокарда, частота развития ОНМК. Стентирование проводилось кобальт-хромовыми стентами с лекарственным покрытием "Cypher", "Presillion" (Cordis, Johnson & Johnson, США); стентом "Xience" (Abbott, США); стентом "Skylor" (Invatec S.r.I., Италия) и стентом "Coroflex" (В. Braun, Германия) на доставляющей системе.

Статистический анализ

Для статистического анализа были использованы стандартные методы. Результаты представлены как среднее ± SEM. Межгрупповые различия оценивались двухвыборочным /-критерием для одиночных сравнений и ANOVA для множественных сравнений. Неоднородное распределение признака в клинической иллюстрации оценивалось непараметрическими методами (критерий Уил-коксона и Хи-квадрат). Корреляции определялись критерием Спирмена / Spearman Test. Р<0.05 считалось статистически значимым. Все результаты анализировались с использованием программы GraphPad Prism 5.03 (GraphPad Software Inc).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Влияние экспериментальных диет на липиды плазмы и липопротеи-

ны. После начала приёма экспериментальных диет, в группе ORA наблюдался более существенный прирост веса в сравнении с группой OR (29.70 ± 1.41 г vs. 25.20 ± 0.82 г на 13 неделе, Р<0.05). Мыши на комбинированной диете омега-3 ЖК и АСК продемонстрировали стойкое зависимое от времени увеличение общего холестерина плазмы. В конце 13 недель лечения группа OD имела 1.6-кратное увеличение (Р<0.0005) уровня общего холестерина в сравнении с мышами на OR диете. Сходная значимая зависимость наблюдалась и в отношении общих фосфолипидов плазмы, свободного холестерина и эфиров холестерина (рисунок 1).

13 недель на экспериментальных диетах

Липидные фракции

С20мега-3 дефицитная Е30мега-3 обогащенная 6=5 Омега-3 деф ицитная + А С К гаВОмега-3 обогащенная + АСК

Рисунок 1. Изменения профиля липопротеинов плазмы самок ароЕ"'" мышей. Уровни статистической значимости были достигнуты при Р<0 05 (*) Р<0.005 (**) и Р<0.0005 (***).

Однако в уровне общих триглицеридов между 4 исследуемыми диетами статистически значимых различий выявлено не было. Анализ липопротеиного профиля с помощью РРЬС показал, что большая часть различий липидов плазмы наблюдалась за счёт ароВ-содержащих липопротеинов (ЛПОНП + ЛПНП). Ни одно из животных среди 4 диетических групп не имело существенных концентраций ЛПВП, что характерно для ароЕ-КО мышей. В сравнении с мышами,

находящимися на Омега-3 обогащенной диете, мыши на омега-3 диете с или без аспирина достигли концентраций ЛПОНП и ЛПНП на порядок выше.

Эффекты экспериментальных диет на развитие атеросклероза. После 13 недель приёма экспериментальных диет у всех групп животных развилось атеросклеротическое поражение, оценённое с помощью en-face метода. Наличие ЭПК и ДГК в диете привело к снижению процента поверхности аорты, имеющей поражения, особенно в комбинации ЭПК и ДГК с аспирином, в сравнении с группой Омега-3 дефицитной диеты + аспирин (7.63 ± 0.45% vs. 2.54 ± 0.44%, Р<0.0001). Кроме того, наблюдалась положительная взаимосвязь между процентом общей области поражения и плазменной концентрацией холестерина у изучаемых ароЕ" мышей (г = 0.59, р = 0.0048). Для подтверждения полученных данных en-face анализа было проведено окрашивание Oil Red О поперечных срезов аортального синуса. В противоположность результатам en-face, мы не обнаружили подобного эффекта комбинации омега-3 ЖК с аспирином на регресс атеросклероза, в сравнении с группой Омега-3 обогащенной диеты.

Для определения фенотипа повреждений, замороженные 8-fim срезы аортальных синусов окрашивались различными методами. Окраска гематоксилином и Movat пентахромом аортальных синусов показала, что выраженные повреждения у экспериментальных мышей через 13 недель привели к развитию отчётливых бляшек во всех группах. Хотя имелся ряд различий в составе бляшек, диета, дефицитная по ЭПК и ДГК, привела к формированию хорошо кон-турируемых бляшек с явными латеральными ксантомами, конгрегациями кристаллов холестерина и крупных фиброзно-жировых узелков, отграниченных выраженной фиброзной капсулой. Более того, окраска на липиды выявила признаки периодических разрывов и внеклеточного аккумулирования липидов, что вместе с предыдущими результатами характеризует данную группу как доминирующую по повреждениям типа III-IV (выраженные - крайне выраженные). Окраска на макрофаги МОМА-2 показала другие признаки повреждений в группе Омега-3 дефицитной диеты. Данная группа имела наибольшее аккумулирование макрофагов в сравнении с группами Омега-3 обогащенной и комбинации с аспирином (0.16 ± 0.0018 мм2 vs. 0.11 ± 0.0025 мм2 и 0.12 ± 0.0024 мм2 соответственно, Р<0.005). В то же время в группе, обогащенной ЭПК и ДГК, формировались повреждения типа II-III (умеренные-выраженные) с меньшим содержанием кристаллов холестерина и сниженным процентом бесклеточных компонентов. Окраска на макрофаги выявила наименьшую МОМА-2 позитивную область среди групп (0.11 ± 0.0025 mm2, Р0.005). И наоборот, окраска Oil Red О показала преимущественно внутриклеточное аккумулирование липидов. Добавление аспирина в диету сопровождалось развитием повреждений типа III (выраженные) и характеризовалось сниженным аккумулированием кристаллов холестерина и незначительным увеличением МОМА-2 положительной области, в сравнении с Омега-3 обогащенной диетой. Сравнение с Омега-3 дефицитной группой показало наименьшую VCAM-1 позитивную область в группе диеты, обогащенной омега-3 ЖК, и относительно низкую экспрессию на фоне комбинации омега-3 ЖК с аспирином (0.05 ± 0.0010 vs. 0.02 ± 0.0005 и 0.03 ± 0.0010 соответственно, Р<0.005).

Воздействие экспериментальных диет на васкулогенез. Поточная ци-тофлюорометрия определила, что включение аспирина в диету, обогащённую ЭПК и ДГК, приводило к увеличению числа ЕРС, имевших СБ34+С0309+ фенотип, в сравнении с ЭПК и ДГК обогащённой диетой (0.97±0.31 уб. 0.24±0.08 соответственно, Р<0.05).

Ночная инкубация НиУЕС с плазмой от Омега-3 дефицитных и обога-щённых групп привела к формированию протяжённой тубулоподобной сети на поверхности Ма1п§е1 с относительно одинаковым числом (32.7±3.2 и 32.5±3.9 соответственно). В свою очередь, плазма группы, пролеченной комбинацией аспирина и омега-3 ЖК, нарушала потенциал формирования описываемых структур, в сравнении с Омега-3 дефицитной диетой (23.1±2.9 уб. 32.5±3.9, Р<0.05). Кроме того, комбинация омега-3 ЖК и аспирина сопровождалась большей миграцией клеток по данным миграционного эссе, чем диета, свободная от ЭПК и ДГК (11,1±1.4 уб. 8.2±1.6, Р=№).

Эффекты влияния экспериментальных диет на воспаление. Наиболее существенные изменения пероксидазной активности ЦОГ были найдены в аорте животных, употреблявших только ЭПК и ДГК и их комбинации с аспирином. Как и предполагалось, тканевые уровни активности ЦОГ были меньше в группе аспирина в сравнении с Омега-3 обогащённой и дефицитной диетами (18890±700.4% уэ. 21170±587.2% и 23000±388.3% соответственно, Р<0.05 и Р<0.0005). Анализ лёгочной ткани показал такой же характер ингибирования активности ЦОГ, но менее существенный при сравнении. Таким образом, добавление аспирина уменьшало активность ЦОГ, в сравнении с ОБ группой (25910±686.8 уэ. 28660±1372 соответственно, Р<0.1). Одновременно с изменениями активности ЦОГ оценивались уровни циркулирующих цитокинов и хе-мокинов плазмы, участвующих в атерогенезе и воспалении. Статистически достоверными были межгрупповые различия хемоаттрактанта кератиноцитов (тКС), другие изменения цитокинов не достигли поставленного уровня статистической значимости (Р<0.05). Концентрации ТСР-/3 и IЬ-6 были слегка увеличены в группе комбинации омега-3 ЖК и аспирина. Диетическое употребление ЭПК+ДГК увеличивало уровни №N-7 и 1Ь-10, тогда как добавление аспирина потенцировало наблюдаемый эффект. В то же время комбинация омега-3 ЖК с аспирином имела обратную зависимость в отношении уровней 1Ь-1Ь и Т№-а (Р<0.1). ЭПК+ДГК без аспирина снижали концентрацию 1Ь-12р70, в сравнении с Омега-3 дефицитной и комбинированными с аспирином экспериментальными диетами. И наконец, изменения шКС носили достаточный уровень статистической достоверности, его снижение наблюдалось у животных, получавших Омега-З.-содержащие диеты, в сравнении с дефицитной по омега-3 ЖК (35.7±1.7 и 35.2±2.1 уб. 46.4±3.8 соответственно, Р=0.01).

Эффекты влияния экспериментальных диет на тканевую экспрессию генов. Среди 84 генов, участвующих в метаболизме липопротеинов и холестерина, добавление омега-3 ЖК приводило к статистически достоверным изменениям экспрессии в печени 15 генов, ответственных за пути регуляции входящего и исходящего потоков холестерина, за баланс других липидов и воспаление. Прежде всего, необходимо отметить, что между генами, участвующими в регу-

ляции синтеза холестерина и метаболизма (группа V, рисунок 2), их экспрессия изменялась в результате добавления омега-3 ЖК, тогда как комбинация с ацетилсалициловой кислотой драматично не меняла указанные изменения. Экспрессия ядерных рецепторов Insigl и Srebfl снижалась. Тем не менее за счёт того, что контролируемая ими экспрессия генов синтеза холестерина Dhcr7, Fdps и Hmgcr была снижена, становится возможным сделать вывод, что уменьшение экспрессии Srebfl обладало доминирующим эффектом. Ядерный рецептор Nrlh4 (Fxr) регулирует экспрессию генов, вовлечённых в синтез и транспорт жёлчных кислот, особенно ингибируя экспрессию одного из ключевых генов синтеза жёлчи, Сур7а1. Экспрессия Nrlh4 возросла в 1.5 раза в печени мышей, принимавших диету с омега-3 ЖК. Однако, несмотря на этот факт, экспрессия Сур7а1 в печени ароЕ-КО мышей была заметно увеличена за счёт добавления омега-3 ЖК. Ещё один ген, участвующий в регуляции синтеза и метаболизма холестерина, именуемый Prkaal, достиг увеличения уровня экспрессии в 1.5 раза. Данное изменение экспрессии защищает клетки от стрессов, вызывающих истощение АТФ путём выключения АТФ-расходующих биосинтетических процессов. Стоит заметить, что экспрессия генов Dhcr7, Fdps и Hmgcr, вовлечённых в синтез холестерина (группа IV) была снижена в 1.3-4.4 раза. Также экспрессия генов Асаа2, Сур7а1 и Hmgcs2, участвующих в катаболизме холестерина и жирных кислот (группа III), была увеличена от 1.5 до более чем 10 раз. Возможно в ситуации, когда синтез холестерина в печени снижался, с целью увеличения входящего тока холестерина, экспрессия генов apoAl, ароВ и LCAT в печени, вовлечённых в транспорт холестерина (группа II), увеличивалась в 1.3-1.6 раза.

Необходимо отметить, что добавление омега-3 ЖК сопровождалось существенно сниженной экспрессией гена Pcsk9 (рисунок 2). Уровень его РНК был меньше, чем в контроле в 2.5-5.9 раза, что, вероятно, увеличивало уровень функционально активных рецепторов ЛПНП и приток холестерина в гепатоци-ты. Все описанные выше изменения, наблюдавшиеся в экспрессии генов печени ароЕ-КО мышей, находившихся на диете, обогащённой омега-3 ЖК, были направлены на снижение синтеза холестерина в тканях, увеличение потока холестерина из плазмы и увеличение синтеза и секреции жёлчных кислот. Как результат, данные изменения сопровождались снижением уровня общего холестерина плазмы и признаками уменьшения воспалительного ответа в печени: экспрессия Сс12 (Chemokine (С-С motif) ligand 2, также известного как белок-хемоаттрактант моноцитов / monocyte chemoattractant protein 1, Mcpl) снижалась в 3.5 раза.

При оценке эндотелиальной функции, как и в предыдущих случаях, аспирин влиял на экспрессию ряда генов, ответственных за эндотелиальную функцию. Аспирин увеличивал экспрессию генов регуляции ангиогенеза и активности тромбина (Pig, 4.73-раза); активации эндотелиальных клеток, молекул адгезии (Sell, Thbsl) и клеточного роста (Casp3, Fgfl, 116); повреждения эндотелия, ответа на стресс (Casp3,116), антиапоптоза (Вс12И, 3.12-раза), активации каспа-зы и индукции апоптоза (Casp3, 4.21-раза).

С!3 ЭПК+ДГК/Дефицитна» диетэ QB ЭПН»ДГКМСК/

Дгфицитнэр+АСК ,сиегэ

Рисунок 2. Влияние ЭПК+ДГК на экспрессию в печени ароЕ~" мышей генов, вовлечённых в метаболизм липопротеинов и холестерина. * - Р<0.05, ** -Р<0.005.

Эффект добавления омега-3 ЖК на уровень РСБКЭ плазмы ароЕ-дефицитных самок

У1 S / / v-° /

^ .-Г П.'4 <У .О хГ с кГ ••Р ^г „ь

- Jr

о^ -у*

Рисунок 3. Уровень циркулирующего PCSK9 в плазме экспериментальных животных. Р<0.0005.

Снижение было найдено и в экспрессии генов, ответственных за повреждение эндотелиальных клеток (Вс12, -1.57 раза), активацию эндотелия (ltga5, Ocln и Асе). Следует обратить внимание, что среди 11 генов, изменённых аспирином, только 4 достигли значимого уровня достоверности Р<0.05. Добавление ЭПК и ДГК привело к статистически значимым изменениям экспрессии определяемых генов с противоположным влиянием на Itga5, Асе, Ocln, Pig и 116. Изменённые гены участвовали в регуляции системы ангиотензина (Асе, Adam 17, СхсгЗ), ангиогенеза и активности тромбина (Pig, F3), активации эндотелия (ltga5, itgbl, Itgb3), молекул внеклеточного матрикса (Cxcll, Fnl, 116, Ocln, Pig, TnfsflO), активности цитокинов (Cxcll, 116, TnfsflO), ответа на стресс (Cxcll, Fnl, 116, TnfsflO) и антиапоптоз. Среди 84 анализируемых генов, 19 про-

демонстрировали высокую кратность изменений и статистически значимые различия экспрессии генов.

Изменение уровней циркулирующего РСвК9 на фоне экспериментального лечения. Для подкрепления результатов экспрессии гена РС8К9 печени, нами также оценивался уровень циркулирующего РС8К9 плазмы в тех же самых ароЕ-К.0 самках мышей. Важным фактом явилось то, что приём только омега-3 ЖК и их комбинации с аспирином приводил к существенному снижению уровня РС8К9 после 13 недель лечения. Наиболее выраженные изменения были найдены в группе комбинации омега-3 с аспирином (186.0 ± 11.1 уэ. 67.6 ± 3.4, Р0.0001) (рисунок 3).

Влияние экспериментальных диет на липидные медиаторы. Присутствие ЭПК+ДГК значимо увеличивало концентрацию 18-НЕРЕ и 17-НОНА, предшественников резолвина (Яу) Е1 и соответственно. Интересно, что

среди субтипов резолвинов, увеличение концентрации Яу02 наблюдалось в лёгких животных, находившихся на Омега-3 обогащённой диете, тогда как в селезёнке его содержание было снижено. Кроме того, были найдены изменения уровня при комбинации ЖК с АСК, где он был стабильно повышен в

тканях при сравнении с группами на Омега-3 дефицитной и обогащённой диетах. Добавление омега-3 ЖК как изолированно, так и с аспирином привело в среднем к 30% снижению в лёгких и 60% в селезёнке маркеров пути метаболизма АК (5-НЕТЕ, 12-НЕТЕ и 15-НЕТЕ), в сравнении с Омега-3 дефицитной группой.

Липоксины и лейкотриены из АК

1

50x10'-,

З.ОхЮ'-

5> 1.0x10*-

™ 300-

150-

0- Пф

Й А *

Я ■ **

1 I И ■

АША4 1ХВ, 1-ТВ,

Рисунок 4. Уровни проразрешающих липидных медиаторов в лёгких ароЕ"'' мышей (п=3 в группе). *Р < 0.05 ОО Ув. ОЯА, **Р < 0.01 ОЭ уз. ОЯ.

Значительное снижение уровней простагландинов диагностировано как в аорте, так и лёгких, однако наиболее выдающееся снижение определялось в ткани аорты (рисунок 4). Таким образом, аспирин в комбинации с омега-3 ЖК приводил к снижению концентрации РОЕ2, РС02, РСР2со ТхВ2 и ЕХВ4 (рисунок 5). Омега-3 ЖК без комбинации снижали уровень ЬТВ4 обеих тканей (селезёнка и лёгкие) (Р<0.01), в сравнении с Омега-3 дефицитной диетой.

Клиническая оценка эффектов омега-3 ПНЖК в комбинации с аспирином и статином. Клинические группы, набранные для проспективного наблюдения, в целом были сопоставимы по анализируемым лабораторно-клиническим характеристикам, за исключением небольших колебаний в липид-

ном профиле, который был выше в группе сравнения (5.41 ± 0.29 ув. 5.35 : по общему холестерину, Р=Ы8).

1.21,

11ростаноиды из АК.

300

||

I_I Омега- 3 д ефи ци тн ая ди ета

I_^ Омега-3 дефи ци тная ди ета + АСК

МШ! Омега-3 обогащенная диета НВ Омега-3 обогащенная диета +• АСК

4

ш

Рисунок 5. Уровни простаноидов в аорте ароЕ7" мышей спустя 13 недель экспериментального лечения. *Р < 0.05 ОО уэ. соответствующая группа, **Р < 0.01 (Ю уб. соответствующая группа, ${ Р < 0.01 СЮА уэ. соответствующая группа, Р < 0.001 ООА ув. соответствующая группа, п = 4 мыши на группу.

Изменение уровня липопротеинов носило статистически достоверное снижение по ОХ в обеих группах (5.41 ± 0.29 уб. 3.88 ± 0.45, Р=0.0026) и ТГ в группе Омакора (1.48 ± 0.32 уб. 1.01 ± 0.47, Р=0.05), что составило 31.8% против 10.73% группы контроля по колебанию значений ТГ. Включение Омакора в состав комплексной терапии сопровождалось одинаковым характером изменений концентраций ЛПНП и ЛПВП в сравнении с контрольной группой и носило статистически незначимый характер. Терапия Мертенилом и Омакором не вызвала побочных эффектов и была безопасной, о чём свидетельствовал характер изменения мониторированных показателей, креатинкиназы и АЛТ в плазме. После 3 месяцев приёма Мертенила и Омакора спирометрические показатели изменились несущественно, имелся небольшой статистически незначимый прирост ОФВ| (%) в обеих группах (таблица 1). Ранее обозначенная в литературе корреляция между маркерами воспаления и показателями спирометрии не нашла подтверждения в нашем исследовании (г=0.12, Р=Ы8).

Однако воздействие терапии на клиническое течение ХОБЛ в целом носило положительный характер. Так, согласно результатам опросника ЗСЯС), обе группы показали благоприятное воздействие на компоненты опросника, тем не менее наибольший эффект по симптомам, равно как и общая сумма баллов опросника, преобладали в группе комбинации Омакора с Мертенилом и АСК (22.02 ± 2.27 уб. 17.68 ± 0.39, Р=0.005) (таблица 1). Сходная динамика наблюдалась и в изменении качества жизни пациентов по данным опросника 8Г-36. Оба вида терапии положительно изменили как физический, так и психологический компоненты опросника, однако наибольший характер изменений присутствовал в группе сравнения (Р<0.001) (таблица 1). После 3 месяцев терапии наблюдалось незначительное уменьшение оцениваемых провоспалительных маркеров, с наибольшими колебаниями в уровне вч-СРБ (Р=0.04), что очевидно преимущественно связано с воздействием статина. Также выявлено более выраженное снижение концентрации ТЫР-а в группе Омакора в сравнении с кон-

трольной группой спустя 3 месяца терапии (1.79 ± 0.02 уб. 1.68 ± 0.02, Р=0.01; рисунок 6). Изменение концентрации 1Ь-6 носило статистически не значимый характер и не коррелировало со степенью прироста ОФВ, (г=0.12, Р=Ы8).

2.0-1 *

1.0-*-1Т

Пй 1

■■ Группа сравнения '—' Группа контроля

Рисунок 6. Динамика изменения концентраций провоспалительных маркеров через 3 месяца терапии. * - Р<0.05.

Набранная ретроспективно клиническая группа контроля (ИБС) в целом была сопоставима по оцениваемым параметрам с группой сравнения, включавшей пациентов с сочетанным течением ИБС и ХОБЛ. Тем не менее в группе ИБС+ХОБЛ преобладал С>-инфаркт миокарда (71.6% уб. 37%, Р<0.05).

Таблица 1

Сравнение показателей спирометрии и баллов опросника БСШЗ

Группа с равнения Р Группа контроля Р

Визит 0 Визит 1 Визит 0 Визит 1

ОФВ, (%) 52.67 ±5.67 54.33 ±0.33 NS 53.67 ±1.86 55.57 ±2.67 NS

БОЯС}

Симптомы 39.60 ±3.23 15.21 ±2.43 0.005 27.73 ±9.98 43.98 ± 14.53 0.027

Активность 39.16 ±2.03 31.72 ± 1.87 0.005 35.76 ±7.26 25.42 ±8.72 0.027

Воздействие 6.96 ±2.06 10.40 ±0.15 0.028 17.64 ± 1.39 15.64 ± 1.87 0.028

Всего 22.02 ±2.27 17.68 ±.0.39 0.005 24.85 ±4.31 23.30 ±4.53 0.005

ЭР-Зб

Физический компонент 46.67 ± 5.55 62.00 ±5.51 <0.001 41.67 ± 5.78 50.67 ±5.24 <0.001

Психологический компонент 47.67 ±8.01 58.00 ±3.05 <0.001 51.33 ±5.78 54.67 ±2.85 <0.001

Примечание. Статистика представлена как среднее ± SEM.

Анализ данных коронароангиографии выявил превалирование 2- и 3-сосудистых поражений в группе сочетания ИБС и ХОБЛ в сравнении с группой без ХОБЛ (38.3% vs. 25% соответственно, Р=0,07). В обеих группах не зарегистрировано случаев острых тромбозов стентов, подострый тромбоз был диагностирован лишь в одном (1.6%) случае в группе контроля на 4 сутки после стен-тирования передней нисходящей артерии. Сочетанное течение ИБС и ХОБЛ при оценке отдалённых результатов эндоваскулярной коррекции потребовало повторной реваскуляризации в 1 случае (1.6%) в связи с рецидивом приступов

стенокардии и в 1 случае (1.6%) в результате повторного инфаркта миокарда. Летальных исходов за анализируемый период времени в обеих группах не отмечалось (таблица 2).

Морфологическое распределение коронарного поражения носило неоднородный характер с преобладанием стенозов в бассейне левой коронарной артерии, а именно ПНА (проксимальный и медиальный сегменты) (75% уз. 88%, Р=0.03) и ПКА (проксимальный и медиальный сегменты) (56.6% уб. 76.0%, Р=0.01) в обеих группах. Кроме того, в группе ИБС+ХОБЛ доминировало поражение ветвей ОА (проксимальный сегмент) в сравнении с группой ИБС (33.3% уб. 20.0% соответственно, Р=0.06).

Таблица 2

Отдалённые (1 год) результаты 4KB_

ИБС+ХОБЛ (п=60) ИБС (п=100) Р

Летальность, п (%) 0 0 NS

Инфаркт миокарда, п (%) 1 (1.6) 0 NS

ОНМК. п (%) 0 0 NS

Повторная реваскуляризация, п (%) 2 (3.2) 0 NS

Кровоток TIMI-3, п(%) 58 (96.6) 96 (96) NS

Выводы

1. Анализ воздействия экспериментальных диет показал, что комбинация ЭПК+ДГК сопровождается 29-кратным увеличением концентрации 18-НЕРЕ, элевацией в 2 раза уровня 17-HDHA в лёгких, ассоциированной со снижением PGE2, PGDj, PGF2a, TxB2, LXB4 и LTB4 преимущественно в аорте при сравнении с Омега-3 дефицитной диетой. Комбинация ЭПК+ДГК также существенно снижает экспрессию одного из маркеров воспаления, Сс12/Мср1, в печени. Добавление аспирина к ЭПК+ДГК приводит к нарастанию концентрации RvD5 в лёгких и увеличивает уровни IFN-yh IL-10 плазмы.

2. Обогащение диеты ЭПК+ДГК приводит к выраженному снижению уровня ТГ-содержащих липопротеидов и общего холестерина плазмы в сравнении с ЭПК+ДГК дефицитной диетой, усиленному ингибированием экспрессии генов синтеза холестерина в гепатоцитах и увеличением генов, вовлечённых в его транспорт и элиминацию из организма. Также наблюдается снижение экспрессии VCAM-1 и МОМА-2 в атеросклеротических бляшках. Мыши на Омега-3 обогащённой диете с аспирином имеют 3-кратное снижение области покрытия атеросклеротическими бляшками аорты, в сравнении с Омега-3 дефицитной + аспирин диетой. Кроме того, добавление аспирина к комбинации ЭПК+ДГК приводит к увеличению числа ЕРС в красном костном мозге, замедляет неоан-гиогенез, стимулирует миграцию эндотелиальных клеток и повышает аортальную экспрессию генов ангиогенеза и активности тромбина, а также снижает печёночный уровень мРНК PCSK9 менее чем на 60% в сравнении с Омега-3 дефицитной диетой и сопровождается 40% уменьшением уровня PCSK9 плазмы.

3. Добавление комбинированного препарата омега-3 ПНЖК (Омакор, Abbott) к стандартной медикаментозной терапии у больных с сочетанным тече-

нием ИБС и ХОБЛ сопровождается снижением провоспалительного маркера (TNF-a), положительным воздействием на липидный спектр, а также улучшает качество жизни пациентов и уменьшает выраженность симптомов ХОБЛ.

4. Клиническое ассоциирование ИБС и ХОБЛ характеризуется преобладающим развитием Q-инфаркта миокарда, сопровождаемым 2- и 3-сосудистыми поражениями коронарных артерий и требует более расширенной хирургической эндоваскулярной коррекции.

Практические рекомендации

1. Терапия заболеваний, имеющих острый и, прежде всего, хронический воспалительный компонент развития, может проводиться добавлением омега-3 жирных кислот к ацетилсалициловой кислоте.

2. Усиления липидкорригирующего эффекта, особенно снижение ТГ и ЛПНП, возможно добиться комбинацией омега-3 жирных кислот и аспирина.

3. Добавление омега-3 ПНЖК к стандартной медикаментозной терапии у пациентов с сочетанием ИБС и ХОБЛ, перенёсших хирургическую эндоваску-лярную коррекцию, необходимо учитывать для улучшения качества жизни пациентов и уменьшения симптомов ХОБЛ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты и аспирин как источники нового класса биологически активных веществ: теория и практика / A.B. Сорокин, В.А. Лазаренко, С.А. Прибылов // Курск, науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - 2013. - № 3. - С. 114-122.

2. Плейотропные эффекты статинов у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ / С.А. Прибылов, Е.А. Шабанов, А.Г. Овсянников, A.B. Сорокин, И.Ю. Семидоцкая, H.H. Прибылова, O.A. Осипова // Научные ведомости Белгород, гос. ун-та. Серия Медицина и фармация. - 2013. - Вып. 21, № 4 (147) . - С. 46-50.

3. Многогранность клинического применения розувастатина: следует ли опираться только на его липидснижающие свойства? / А. Овсянников, А. Сорокин // Врач. - 2013. - № 4. - С. 44-47.

4. Effects of Dietary Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids Plus Minus Aspirin on Plasma Lipids and Hepatic Gene Expression in ApoE-Deficient Mice / A. Sorokin, B. Vaisman, S. Thacker, A. Remaley // ATVB. - 2013. -N 33:A3 (SuppI).

5. Пульсурежающая терапия ивабрадином и лёгочная гипертенЗия у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ / H.H. Прибылова, С.А. Прибылов, И.Ю. Семидоцкая, А.Г. Овсянников, A.B. Сорокин. Сборник трудов конгресса. XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания; под ред. акад. А.Г. Чучалина - М.: Дизайн Пресс, 2013. - С. 239-240.

6. Особенности коронарографии у больных ИБС в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких / A.B. Сорокин, А.Г. Овсянников, С.А. Прибылов, H.H. Курбаков, П.В. Шумаков. Материалы 78-й Всероссийской студенческой науч.-практ. конф. с междунар. участием: Моло-

дёжная наука и современность. 17-18 апреля 2013. Часть I. - Курск: ГБОУ ВПО КГМУ, 2013. - С. 279-280. 7. Omega-3 fatty acids and paclitaxel differentially affect endothelial progenitor cells migration in vitro / A.V. Sorokin // Материалы 77-й Всероссийской студенческой науч.-практ. конф. с междунар. участием: Молодёжная наука и современность. 18-19 апреля 2012 г. Часть III. - Курск, 2012. - С. 370371.

Список сокращений

АК - арахидоновая кислота

АСК - ацетилсалициловая кислота

Вч-СРБ - высокочувствительный С-реактивный белок

ИМ - инфаркт миокарда

ДГК - докозагексаеновая кислота

ЖК - жирные кислоты

ЛОГ - липоксигеназа

ЛПВП-липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности ОХ - общий холестерин

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ТГ - триглицериды ЦОГ - циклооксигеназа

4KB - чрескожное коронарное вмешательство ЭПК - эйкозапентаеновая кислота Сс12/Мср1 - белок-хемоаттрактант моноцитов 1 ЕРС - эндотелиальные прогениторные клетки IL - интерлейкин

LC-MS/MS - жидкостная хроматография тандем масс-спектрометрия LT - лейкотриен Lx - липоксин

МОМА-2 - моноклональное антитело к макрофагам/моноцитам PCSK9 - конвертазапропротеин субтилизин/кексин типа 9 PD - протектин PG - простагландин

PPAR - пероксисомный пролифератор-активированный рецептор Rv - резолвин

TIMI - Thrombolysis in Myocardial Infarction Grade Flow Classification TNF-a- фактор некроза опухоли-о! Tx - тромбоксан

VCAM-1 - молекула сосудистой клеточной адгезии-1 Vs - versus / в сравнении

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 04.02.2014 г. Подписано в печать 10.02.2014 г. Формат 30х42'/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 267 «А». Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.