Стратегия мультимаркерной оценки действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при различных патологических состояниях

Гайковая, Лариса Борисовна

Диссертации по медицине → Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Стратегия мультимаркерной оценки действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при различных патологических состояниях

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Стратегия мультимаркерной оценки действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при различных патологических состояниях - тема автореферата по медицине

Гайковая, Лариса Борисовна Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Стратегия мультимаркерной оценки действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при различных патологических состояниях

ГАЙКОВАЯ Лариса Борисовна

СТРАТЕГИЯ МУЛЬТИМАРКЕРНОИ ОЦЕНКИ ДЕЙСТВИЯ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология 14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

-6 ОКТ 2011

Санкт-Петербург - 2011

4855494

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития России

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Ведущее учреждение

ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится 25 октября 2011 г. в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.07 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации» по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации» по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 215.002.07

доктор медицинских наук профессор Борис Николаевич Богомолов

Александра Тимофеевна Бурбелло Татьяна Владимировна Вавилова

Эдвин Эдуардович Звартау Наталья Михайловна Калинина Павел Васильевич Родичкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В современных условиях оценка качества диагностики и лечения, в том числе лекарственной терапии, приобрела исключительное экономическое и социальное значение. В связи с этим все более востребованными становятся лабораторные исследования, которые позволяют уточнять как патогенез заболевания, так и механизмы действия, и эффекты лекарственных средств (JIC). Кроме того, при подборе лекарственной терапии методами лабораторной диагностики можно оценить побочные действия лекарственных препаратов и сопутствующие заболевания, так как JIC могут вызывать их обострение. Следует иметь в виду, что эффективность JIC и неблагоприятные побочные реакции (НПР) проявляются в разные сроки от начала терапии.

При выборе методов и сроков проведения исследований необходимо учитывать и экономическую сторону. Большинство современных лабораторных методов исследования высокоинформативны, но при этом дорогостоящие. Несвоевременное и излишнее их назначение экономически не выгодно.

Исходя из этого, возникает необходимость в разработке стратегии, определяющей методы и сроки проведения лабораторных исследований для оценки эффективности и безопасности комплексной лекарственной терапии с учетом патогенеза, механизма действия совокупности JIC, их побочных реакций и сопутствующих заболеваний.

Согласно современным представлениям о патогенезе ишемической болезни сердца (ИБС) и сердечной недостаточности (СН), одним из механизмов, участвующих в их развитии, являются процессы воспаления, которые поддерживаются медиаторами и цитокинами (Климов А.Н., Нагорнев В.А., 1999; Титов В.Н., 1999), нарушение реакций иммунного ответа и апоптоза. Развитие постинфарктной воспалительной реакции обусловлено факторами воспаления (в частности, провоспалительными цитокинами — IL-1, TNF-a), действием протеолитических ферментов - металлопротеиназ, расщепляющих молекулы внеклеточного матрикса, что приводит к его дегенерации (Бойцов С.А., 2005; Redfield М.М., 2004).

Воспалительные реакции и патологический иммунный ответ лежат в основе и различных видов легочной патологии, в том числе - обструктивных процессов. В реализации обструкции основное значение имеют метаболиты арахидоновой кислоты (АК) (эйкозаноиды): лейкотриены, простагландины, тромбоксан А2 и др. (Абросимов В.Н., Порядин Г.В., 1995; Woods R.K. et.al., 2003). Эйкозаноиды выделяются лейкоцитами, тромбоцитами, эпителиальными и другими клетками дыхательных путей под воздействием аллергенов, инфекционных и вирусных агентов, иммунных стимулов, продуктов свободнорадикального окисления (Чучалин А.Г., 2007; Takemura Y. et.al., 2002; Surette M.E. et.al., 2003).

Кроме того, известны иммуномодулирующие рационы питания с дополнительным содержанием ПНЖК, витаминов и антиоксидантов для нивелирования неблагоприятных факторов окружающей среды - действия промышленных аллергенов, а также гипоаллергенные диеты для больных бронхиальной астмой (БА).

противовоспалительного и других действий омега-3 ПНЖК при различных заболеваниях. Лабораторные методы оценки влияния омега-3 ПНЖК на риск возникновения аритмий у пациентов с ИМ не определены. Проблема оценки антиагрегантного и гиполипидемического действия омега-3 ПНЖК при сочетанном применении с антиагрегантами и статинами не изучена.

В последние годы стремительно развивались лабораторные технологии, и увеличивался диагностический потенциал лабораторных исследований. Так, с появлением проточной цитометрии значительно расширились возможности анализа клеток иммунной системы, позволяющие охарактеризовать не только качественные и количественные параметры основных популяций клеток, но и субпопуляционный состав. В иммунологии наблюдалась эволюция методологических подходов, например, в изучении лимфоцитов - от метода розеткообразования до иммунофенотипирования с помощью проточной цитометрии. В то же время патофизиологическая значимость некоторых давно применяемых методов не изменилась, и некоторые из них продолжают успешно использоваться в лабораторной практике (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003).

Предоставляемый клиницисту широкий набор новых и давно применяемых лабораторных тестов не всегда подкреплен рекомендациями по использованию оптимального выбора исследований на основе клинической целесообразности. Тактика одновременного проведения исследований по нескольким направлениям в соответствии с патогенетическими механизмами заболевания получила развитие в кардиологической практике и позиционируется, как мультимаркерная стратегия (ММС) лабораторной оценки состояния и прогноза кардиологического больного (Ме\\'Ьу К. й а!., 2001; ВосН V. й а1., 2005; АУи А., 2006; вгизоп Э., Вос1оукг Б., 2010). Стратегия, направленная на лабораторную оценку эффективности и безопасности комбинированной лекарственной терапии в соответствии с патогенетическими механизмами, отсутствует. Адекватные методы и сроки проведения этих исследований в терапии омега-3 ПНЖК не определены.

Таким образом, очевидна необходимость разработки алгоритма лабораторного обследования пациентов, получающих омега-3 ПНЖК, обладающих множественными эффектами, и создание стратегии мультимаркерной лабораторной оценки их действия при комплексной терапии различных патологических состояний.

Цель исследования

Разработать и обосновать мультимаркерную стратегию для оценки эффективности и безопасности применения омега-3 ПНЖК при различных патологических состояниях с помощью современных лабораторных методов.

Задачи исследования:

1. Изучить антиагрегантное действие омега-3 ПНЖК и определить значимость лабораторных технологий и маркеров в оценке антиагрегантного действия.

2. Изучить механизм противоаритмического действия омега-3 ПНЖК и определить значимость лабораторных методов в оценке противоаритмического действия у больных с ишемической болезнью сердца.

3. Оценить противовоспалительное и иммуномодулирующее действие омега-3 ПНЖК при различных патологических состояниях и выявить наиболее значимые маркеры воспаления и функционального состояния иммунной системы.

4. Оценить гиполипидемическое действие омега-3 ПНЖК при ишемической болезни сердца и риске развития сердечно-сосудистых заболеваний и выявить наиболее значимые маркеры нарушения липидного обмена у пациентов, принимающих омега-3 ПНЖК.

5. Оценить влияние омега-3 ПНЖК на окислительно-восстановительное равновесие при различных патологических состояниях и определить наиболее значимые маркеры в оценке антиоксидантного действия омега-3 ПНЖК.

6. Оценить гипосенсибилизирующее действие омега-3 ПНЖК при аллергических реакциях в эксперименте и у лиц группы риска.

7. Разработать алгоритм и мультимаркерную стратегию для оценки эффективности и безопасности применения омега-3 ПНЖК при различных патологических состояниях. Разработать компьютерную программу по использованию мультимаркерной стратегии.

Научная новизна

Впервые разработан комплекс лабораторных методов для оценки механизмов действия омега-3 ПНЖК как препарата с плейотропным эффектом при ИБС, бронхиальной астме и сенсибилизации.

Впервые проведено комплексное изучение механизма противоаритмического действия омега-3 ПНЖК, обусловленного мембраностабилизирующим и противовоспалительным действием омега-3 ПНЖК.

Впервые мембраностабилизирующее действие омега-3 ПНЖК, проявляющееся предотвращением активации рецептора вР ПЬ-Ша на поверхности тромбоцитов, было подтверждено методом проточной цитометрии. Определено, что механизм антиагрегантного действия омега-3 ПНЖК реализуется через ингибирование этих рецепторов. Показано, что снижение экспрессии СБ95 на поверхности лимфоцитов играет важную роль в оценке риска возникновения аритмий у больных с ИМ, получающих омега-3 ПНЖК.

Впервые проведено комплексное лабораторное исследование противовоспалительного и иммуномодулирующего действия омега-3 ПНЖК при различных патологических состояниях и выявлены наиболее информативные маркеры воспаления и функционального состояния иммунной системы в его оценке.

Создан алгоритм и определены сроки лабораторного обследования пациентов, принимающих омега-3 ПНЖК. Показано, что разработанная мультимаркерная стратегия может быть использована в оценке эффективности и безопасности лекарственных средств с многофакторным действием.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выполненная работа представляет новые сведения о мембраностабилизирующем механизме омега-3 ПНЖК, который лежит в основе антиагрегантного и антиаритмического эффекта. Лабораторными методами подтверждены теоретические предположения о многофакторном влиянии омега-3 ПНЖК на различные патогенетические звенья заболеваний. Работа подтверждает универсальный характер нарушений гомеостаза, которые нуждаются в коррекции при различных болезнях. Данная работа обосновывает мультимаркерный подход к оценке состояния пациента как инструмент, который формируется в настоящее время в лабораторной медицине.

Определены наиболее информативные лабораторные маркеры и технологии их выполнения для оценки действия омега-3 ПНЖК при различных патологических состояниях и установлены сроки контроля эффективности терапии.

Разработан алгоритм лабораторного обследования пациентов, получающих омега-3 ПНЖК, и обоснована мультимаркерная стратегия лабораторного мониторинга эффективности омега-3 ПНЖК у больных с различными патологическими состояниями.

Создана компьютерная программа для реализации мультимаркерной стратегии в оценке многофакторного действия омега-3 ПНЖК при ИБС, а также лекарственных препаратов с множественными эффектами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Омега-3 ПНЖК обладают антиагрегантным действием; количество рецепторов вР НЬ-Ша является информативным маркером для оценки эффективности, а АДФ-индуцированная агрегатометрия - для оценки безопасности антиагрегантного действия омега-3 ПНЖК.

2. Противоаритмическое действие омега-3 ПНЖК обусловлено мембраностабилизирующим и противовоспалительным действием.

а) Изменение количества активированных рецепторов ОР НЬ-Ша, экспрессии Р-селектина на мембране тромбоцитов и рецептора С095 на поверхности лимфоцитов отражает мембраностабилизирующее действие омега-3 ПНЖК, которое лежит в основе многих клинических эффектов.

б) Провоспалительные цитокины (ТЫР-а и 1Ь-6) и показатели функциональной активности лимфоцитов являются наиболее информативными маркерами противовоспалительного и иммуномодулирующего действия омега-3 ПНЖК.

3. Омега-3 ПНЖК способствуют снижению триглицеридов в крови. Комбинация омега-3 ПНЖК со статинами позволяет получить суммацию гиполипидемического эффекта, который проявляется в более ранние сроки.

4. Маркеры, характеризующие окислительно-восстановительное равновесие, позволяют оценить эффективность и безопасность действия омега-3 ПНЖК на антиоксидантную систему при различных патологических состояниях.

5. Применение омега-3 ПНЖК снижает гиперчувствительность у лиц, контактирующих с аллергенами.

6. Алгоритм и стратегия мультимаркерной оценки эффективности и безопасности омега-3 ПНЖК при различных патологических состояниях является новым подходом в мониторинге фармакологической терапии и может быть использован при назначении препаратов с многофакторным действием.

Личный вклад автора

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение объема и методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение всех полученных данных. При участии автора проведено первичное клиническое обследование 312 пациентов и осуществлено динамическое наблюдение за больными с повторным комплексным обследованием через 2 недели, 1, 2, 6 и 12 месяцев. Под личным руководством автора планировались обследования пациентов и выполнялись все лабораторные исследования. Лично автором выполнена экспериментальная часть работы. Участие автора в сборе, анализе, статистической обработке - 90%, в написании научных работ по теме диссертации - 95%.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу городских и районных больниц (кардиологическая клиника ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, Черняховская центральная районная больница Калининградской области, областная больница № 2 Липецкой области).

Результаты исследования включены в программы обучения студентов, клинических ординаторов, слушателей курсов повышения квалификации врачей и преподавателей медицинских вузов на курсах клинической лабораторной диагностики и клинической фармакологии кафедры госпитальной терапии СПбГМА им. И.И.Мечникова.

Апробация работы

A.А. Мясникова, Санкт-Петербург, 1999; VI Всероссийская научная конференция с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге-2002», Санкт-Петербург, 2002; VI, XI, XII, XIII Всероссийский научный форум «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге-2005, 2007, 2008, 2009», Санкт-Петербург, 2005, 2007, 2008, 2009; VI, VII, XVI, XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 1999, 2000, 2009, 2010; Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 115-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург, 2008; Национальные дни лабораторной медицины России-2010, Москва, Всероссийская конференция «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация», Москва, 2010; на международных конференциях - 16-й Конгресс Международного общества по тромбозам и гемостазу, Флоренция, 1997; I Международный конгресс - Интерастма-98, Москва, 1998; III Международная научная конференция «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге-99», Санкт-Петербург, 1999; VII International Congress «Allergy, Immunology and Global Network», Cannes, France, 2002; First European Joint Congress of EFCC and UEMS, October 2010, Lisbon, Portugal, 2010; II Конгресс Международного общества клинических фармакологов и фармацевтов стран СНГ, октябрь, Москва, 2010; XIV Всероссийский научный форум с международным участием им.академика

B.И.Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2011.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 62 научные работы, из них в журналах, рецензируемых ВАК - 16, методические рекомендации «Полиен в комплексной терапии больных инфарктом миокарда», утвержденные заместителем председателя Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Жолобовым В.Е. 08.11.2006 года. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение от 25.08.2011 г. «Способ оценки эффективности действия антиагрегантных препаратов на организм человека» per. № 2010130629 от 21.07.2010 г. и подана заявка на изобретение «Способ оценки эффективности антиаритмического действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у пациентов с инфарктом миокарда» per. № 2011100602 от 11.01.2011 г.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 264 страницах машинописного текста, содержит 54 таблицы, 10 рисунков, 4 приложения, 1 схему. Список литературы включает 241 отечественный и 191 зарубежный источник.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Диссертационная работа выполнена в несколько этапов на кафедрах СПбГМА им. И.И. Мечникова и имеет клиническую и экспериментальную части. Клиническая часть исследования проводилась на кафедре госпитальной терапии с курсами семейной медицины, клинической фармакологии и клинической лабораторной диагностики (2000-2010 гг.). Экспериментальная часть исследования была выполнена на кафедре гигиены питания с клиникой алиментарных заболеваний (1990-1995 гг.).

Вся работа выполнена по трем направлениям. Два клинических направления: 1) клиническое применение омега-3 ПНЖК в сердечно-сосудистой патологии и 2) применение омега-3 ПНЖК при лечении аллергических состояний и бронхиальной астмы (БА). Третье направление - применение омега-3 ПНЖК у экспериментально сенсибилизированных животных.

Для решения поставленных в работе задач нами было обследовано 393 человека: 237 больных с ИБС, 75 пациентов с БА, и 81 человек из групп риска (табл. 1). Открытым рандомизированным способом по последовательности поступления пациенты были разделены на 2 группы: группу сравнения (ГС), пациенты которой принимали только стандартную терапию, и основную группу (ОГ) пациентов, получавших препарат омега-3 ПНЖК (полиен/омакор) в дополнение к стандартной терапии. Больные были обследованы исходно, через 2 недели, 1, 2, 6 и 12 месяцев.

Таблица 1

Распределение обследованных лиц по группам_

Обследованные лица Группа Количество Терапия

Больные п=312 ИБС п=237 ИМ п =176 ГС п=91 Стандартная терапия

ОГ п=85 Стандартная терапия + полиен/омакор

Стенокардия п—61 ГС п=34 Стандартная терапия

ОГ п=27 Стандартная терапия + полиен

БА п=75 ГС п=49 Стандартная терапия

ОГ п=26 Стандартная терапия + полиен

Группы риска п=81 Риска ССЗ п=21 Омакор

Риска БА п=60 ГС п=30 Рацион питания санатория-профилактория

ОГ п=30 Рацион питания с дополнением омега-3 ПНЖК

ГС,— группа сравнения; ОГ — основная группа.

Таблица 2

Распределение экспериментальных животных по группам_

Экспериментальные Труп Количест Ингаляционное Рацион питания

животные па во воздействие

аллергенами

п=226 Белые ИГ п=56 - Обычный рацион питания

крысы КГ п=63 + Обычный рацион питания

п=163 ОГ п=44 + Обычный рацион питания + фосфолипиды, холестерин, омега-3 ПНЖК, растительный жир или пальмитиновая кислота

Морские ИГ п=29 - Обычный рацион питания

свинки КГ п=18 + Обычный рацион питания

п=62 ОГ п=15 + Обычный рацион питания + омега-3 ПНЖК

ИГ - интактная группа (несенсибилизированные животные на обычном рационе питания); КГ - контрольная группа (сенсибилизированные животные на обычном рационе питания);

ОГ - основная группа (сенсибилизированные животные на рационе питания с добавлением липидов).

Группа риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (21 человек), сопоставимая по полу и возрасту с больными, была обследована для изучения антиагрегантного и гиполипидемического действия омега-3 ПНЖК (табл. 1).

Гипосенсибилизирующее действие омега-3 ПНЖК было изучено в эксперименте на 226 животных (табл. 2) и на 60 рабочих, контактирующих с промышленными аллергенами (табл. 1).

Все включенные в исследования больные, лица групп риска, рабочие подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Характеристика пациентов с ишемической болезнью сердца

В исследование было включено 237 пациентов с ИБС, госпитализированных в клинику кардиологии СПбГМА им. И.И. Мечникова. Под наблюдением находилось 176 пациентов, которые перенесли впервые возникший острый ИМ передней и/или нижней локализации, из них 36 пациентов - с наличием предикторов внезапной кардиальной смерти (ВКС) (выявленные поздние потенциалы желудочков (ППЖ) и/или сниженная вариабельность сердечного ритма (ВСР)). Диагноз ИМ был подтвержден клиническими, инструментальными (ЭКГ, ЭХО-КГ) и лабораторными данными (КФК-МВ, тропонины, миоглобин). Возраст больных колебался от 35 до 70 лет, средний возраст составил 55,5±7,7 лет. Среди обследованных этой группы было 142 мужчины и 34 женщины.

Все больные получали стандартную терапию, включавшую антиагреганты, Р-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и статины. Основную группу составили 85 пациентов, группу сравнения - 91 пациент.

Кроме больных с ИМ были обследованы больные со стабильным течением ИБС с СН 1-Н функционального класса по КУНА - всего 61 человек. Средний возраст пациентов с ИБС составил 57,8±1,0 лет.

Стандартная терапия хронической формы ИБС включала нитриты, р-адреноблокаторы или антагонисты кальция. Все больные были разделены на ГС, получавшую только стандартную терапию (34 человек) и ОГ (27 человек), пациенты которой получали дополнительно к стандартной терапии омега-3 ПНЖК.

Общая характеристика пациентов с бронхиальной астмой

В исследование было включено 75 пациентов в возрасте от 25 до 60 лет с установленным диагнозом БА - атопическая, инфекционно-зависимая и смешанная в фазе обострения, средней тяжести, с давностью заболевания не менее 4 лет. Средний возраст пациентов составил 39,8±8,9 лет. Стандартное лечение БА включало бронхолитики, отхаркивающие препараты, антибиотики, глюкокортикоиды коротким курсом для купирования приступа. Пациенты с БА были разделены на ГС (49 человек) и ОГ (26 человек), которые наряду со стандартным лечением получали омега-3 ПНЖК (полиен).

Характеристика группы риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний

Для оценки антиагрегантного и гиполипидемического действия омега-3 ПНЖК была обследована группа риска по развитию ССЗ. В группу был включен 21

человек, имевшие факторы риска развития ССЗ. Средний возраст составил 55,3±3,5 года. Из факторов риска ССЗ у всех пациентов был выявлен повышенный уровень ХС (больше 5,5 ммоль/л) и ЛПНП (больше 3,5 ммоль/л). Нарушение толерантности к глюкозе было выявлено в 6-ти случаях. В анамнезе у 55% пациентов имелось периодическое повышение АД. Обследуемые в течение 1 месяца принимали омега-3 ПНЖК (омакор) в дозе 1 г в сутки, находились на обычном рационе питания и не принимали никаких других ЛС. Кровь на биохимические и иммунологические исследования забиралась исходно, через 2 недели, через 1 месяц после начала приема омакора и через 1 месяц после его отмены.

Характеристика рабочих, контактирующих с промышленными аллергенами

С целью оценки эффективности гипосенсибилизирующего действия омега-3 ПНЖК было обследовано 60 рабочих, контактирующих с промышленными аллергенами. Рабочие были разделены на 2 группы: ГС (30 человек), получавших рацион санатория-профилактория и ОГ (30 человек), которые получали рацион питания с добавлением омега-3 ПНЖК. Исследования проводились в условиях санаториев-профилакториев (Киришский и Новополоцкий заводы 1990-91 гг.). Сравниваемые группы были рандомизированы по полу, возрасту, энерготратам и по стажу работы на предприятии в условиях воздействия промышленных аллергенов. В период пребывания в санатории-профилактории взятые под наблюдение рабочие медикаментозного лечения не получали. У рабочих проводились аллергологические исследования до поступления в санаторий-профилакторий и после 24-х дневного пребывания на гипосенсибилизирующем рационе питания с добавлением омега-3 ПНЖК.

Характеристика экспериментальных животных

Экспериментальные исследования проводились на двух видах животных, так как наиболее подходящим животным для проведения аллергологического эксперимента являются морские свинки, а для изучения влияния различных рационов питания - белые крысы. Экспериментальные исследования были выполнены на 163 белых крысах-самцах линии Вистар с исходной массой тела 130150 г и 62 морских свинках массой тела 260-320 г. Животные были разделены на 3 группы: интактную, контрольную и основные группы. Основные группы и контрольная группа подвергались ингаляционному воздействию аллергенами, интактная группа и контрольная группа содержались на рационе питания, рекомендованном НИИ питания РАМН для подобных исследований, животным основных групп в рацион добавляли различные липидсодержащие вещества.

По отработанной схеме животные подвергались ингаляционному воздействию пыли, содержащей белковые соединения и микроорганизмы-продуценты в концентрации 1 мг/м3 в специальных камерах в течение 2-х недель по 4 часа ежедневно. Для выявления гипосенсибилизирующего действия липидсодержащих диет было изучено 5 рационов питания.

Препараты, содержащие омега-3 ПНЖК, использованные в ходе исследований

Полиен - отечественный препарат омега-3 ПНЖК, содержащий не менее 25% ЭПК и ДГК. Особенность полиена заключается в том, что в его состав входят нативные, то есть не подвергавшиеся технологической обработке, омега-3 ПНЖК.

Полиен выпускается ЗАО «Мед-Кап» г. Мурманска. Препарат зарегистрирован в МЗ РФ; регистрационый № 001367.Р.643.10.2000.

Омакор - лекарственный препарат высокоочищенных омега-3 ПНЖК. Одна капсула омакора содержит концентрат омега-3-кислот эфиров этиловых 900 мг, состоящая из этилового эфира ЭПК - 46% и этилового эфира ДГК - 38% и альфа-токоферола - 4 мг. Регистрационное удостоверение № ЛС-000559. Фармакологическая группа - гиполипидемическое средство. Фирма-производитель «Солвей Фармасьютикалз ГмбХ», Дания. Схемы назначения омега-3 ПНЖК представлены в таблице 3.

Таблица 3

Применение омега-3 ПНЖК у пациентов и лиц группы риска_

Обследованные Груп Терапия

лица па

ИМ ГС Стандартная терапия

п=176 ОГ Стандартная терапия + на 4-й день после ИМ полиен 3 г в сутки или омакор 1 г в сутки в течение 2-х месяцев. Повторный курс через 6 месяцев

Стенокардия ГС Стандартная терапия

п=61 ОГ Стандартная терапия + на 3-4 день поступления в клинику полиен 3 г в сутки в течение 2-х месяцев. Повторный курс через 2 месяца

БА ГС Стандартная терапия

п=75 ОГ Стандартная терапия + после купирования приступа полиен 3 г в сутки в течение 1-го месяца. Повторный курс через 1 месяц. Профилактические курсы - весной и осенью.

Группа риска ССЗ п=21 Омакор 1 г в сутки в течение 1-го месяца

Экспериментальные животные получали омега-3 ПНЖК в виде линетола, который представляет собой препарат, получаемый из льняного масла, содержащий 57% линоленовой (омега-3 ПНЖК), 15% олеиновой и 15% линолевой кислот, вводили дополнительно к физиологическому рациону питания в дозе 0,33 г из расчета на 1 экспериментальное животное.

На основании экспериментальных исследований на животных был скомпонован рацион питания, обогащенный омега-3 ПНЖК. За основу был взят физиологический рацион питания, в котором были изменены соотношения основных пищевых и некоторых биологически активных веществ: снижено количество белков и углеводов за счет увеличения содержания жиров, увеличено количество витаминов (С, Р и А) в 2 раза, минеральных веществ (Са+2, К+ и Mg+2) в 2 раза, добавлена лимонная кислота, омега-3 ПНЖК и фосфолипиды.

Рабочие основной группы получали рацион питания энергетической ценностью 3300-3400 ккал (13807-14226 кДж). Соотношение белков, жиров и углеводов по энергоценности составляло 11:38:51. На фоне общего снижения количества белков и углеводов было повышено содержание жиров. Увеличение жиров (142 г) обеспечивалось за счет повышения растительных жиров (49 г), что составило 35-40%, незаменимых полиненасыщенных жирных кислот - 30,1 г, фосфолипидов - 6,3 г. В рацион питания для лиц группы риска по развитию БА дополнительно вводились продукты питания, богатые омега-3 ПНЖК растительного происхождения.

Лабораторные методы и маркеры для оценкн многофакторного действия

омега-3 ПНЖК

Все лабораторные исследования проводились в центральной клинико-диагностической лаборатории и центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова. У всех пациентов и лиц группы риска кровь на соответствующие лабораторные исследования забиралась утром натощак в вакуумные системы с соблюдением правил преаналитического этапа.

Маркеры активации клеточного иммунитета

Фенотипирование лимфоцитов проводили на проточном цитометре CYTOMICS FC 500 (Beckman Coulter, US) с помощью стандартных наборов моноклональных антител, выявляя CD3, CD4, CD8, CD 16, CD56, CD 19 лимфоциты и маркер активации лимфоцитов - HLA-DR. Маркер апоптоза CD95 определяли с использованием моноклональных антител к рецептору лимфоцитов CD95. Степень экспрессии CD95 на лимфоцитах оценивали в люминесцентном микроскопе (Люмам И-2, Россия) или проточном цитометре.

Функциональное состояние лимфоцитов оценивалось по их способности выделять лимфокины под воздействием фитогемагглютинина (ФГА) в реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) (Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2002). Рассчитывался индекс миграции (Им), соотношение длины пробега клеток в опытном капилляре к контрольному капилляру, выраженное в процентах.

Для оценки клеточного иммунитета пациентов с БА и стабильной стенокардией определяли количество Т-лимфоцитов (тотальных и активных) методами Е-РОК и В-лимфоцитов - ЕАК-РОК (Jondal М. et al., 1972).

Маркеры активации гуморального иммунитета

Оценку гуморального иммунитета осуществляли по концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов A (IgA), М (IgM) и G (IgG) и уровню циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Иммуноглобулины определяли методом иммунотурбидиметрии на биохимическом анализаторе Conelab-20 (Финляндия) с помощью наборов реагентов «Randох» (Великобритания) или по Mancini (1965). Определение ЦИК проводили методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля на спектрофотометре СФ-46 (Гриневич Ю.А, Алферов А.Н., 1981).

Маркеры активации пейтрофилов

У пациентов с ИМ поглотительную функцию нейтрофилов определяли в фагоцитарном тесте с частицами латекса (d=l,2) (Потапова С.Г. и соавт., 1977), оценивая фагоцитарное число (ФЧ) (количество клеток, поглотивших частицы латекса) и фагоцитарный индекс (ФИ) (среднее число поглощенных частиц на одну клетку).

Для изучения миграционной способности лейкоцитов использовали пятиканальные кассетные капилляры. Спонтанную миграцию лейкоцитов (СМ) оценивали по длине пробега лейкоцитов в капилляре со средой 199 в единицах окуляра-микрометра. Кислородзависимую систему нейтрофилов определяли в НСТ-тесте, который основан на восстановлении в активированном нейтрофиле

нитросинего тетразолия (HCT) в диформазан, нерастворимый в воде и откладывающийся в виде гранул (Шубич М.Г., Медникова В.Г., 1978).

Маркеры воспаления

Определение концентрации провоспалительных цитокинов проводили методом иммуноферментного анализа - туморнекротизирующего фактора a (TNF-а), интерлейкина 2 (IL-2) и интерлейкина 6 (IL-6) с помощью наборов реагентов «Pro-Con TNF-a», «Pro-Con IL-6» и «Pro-Con IL-2», произведенных ООО «Протеиновый контур» или «Цитокины» (Россия, Санкт-Петербург) на фотометре Sanofi Diagnostics Pauster (Франция) по инструкциям, приложенным к иммуноферментным тест-системам.

Содержания фибриногена в крови измеряли хронометрическим методом по Клауссу (анализатор «STA Compact», Roche; реагенты компании Stago).

Маркеры сенсибилизации

Для тестирования гиперчувствительности немедленного типа использовали реакцию специфического лейколизиса (РСЛЛ) (Алексеева О.Г., Дуева J1.A., 1978) с подсчетом коэффициента специфического лейколизиса (KCJIJI); для гиперчувствительности замедленного типа - РТМЛ (Артемова А.Г., 1973). В этих реакциях in vitro использовался полисахаридный антиген из производственного штамма гриба-продуцента Candida maltosa, приготовленный в научно-исследовательской лаборатории отдела глубоких микозов СПбМАПО.

Маркеры активации тромбоцитов

Для исследования тромбоцитов использовали венозную кровь, собранную в вакуумные пробирки с 3,8% цитрата натрия. Богатую тромбоцитами плазму получали путем центрифугирования при 1500 об./мин. в течение 5 мин при комнатной температуре. Путем центрифугирования богатой тромбоцитами плазмы при 3000 об./мин. в течение 15 мин. получали обедненную тромбоцитами плазму, которую использовали при необходимости для разведения богатой тромбоцитами плазмы до 300 тыс. клеток/мкл.

Содержание GP Ilb-IIIa и Р-селектина на поверхности тромбоцитов определяли методом проточной цитометрии с использованием флуоресцентно-меченых моноклональных антител CD61-FITC и CD62P-PE, соответственно, на проточном цитометре CYTOMICS FC 500 (Beckman Coulter, US). Цитометрическое исследование проводили в цельной венозной крови, разведенной в 50 раз однократным фосфатным буфером (1 х PBS). Для окрашивания флуоресцентно мечеными антителами 40 мкл разведенной крови инкубировали с 5 мкл CD61-FITC или CD62P-PE в течение 15 минут при комнатной температуре. Для активации тромбоцитов одновременно с антителами добавляли 10 мкМ АДФ. В качестве отрицательного контроля использовали антитела к мышиному иммуноглобулину, меченые FITC и РЕ. Реакцию останавливали добавлением 455 мкл 1 х PBS.

В процессе исследования была разработана и в дальнейшем использована оригинальная методика1 определения количества GP Ilb-IIIa на поверхности тромбоцитов и экспрессии Р-селектина до и после индукции 10 мкМ АДФ.

1 Положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ оценки эффективности действия антиагрегантиых препаратов на организм человека» от 25.08.2011; заявка №2010130629/15 от 21.07.2010 г (соавт. Сироткина О.В., Вавилова Т В., Кухарчик Г.А., Шабров А.В.)

Количество GP Ilb-IIIa оценивали как среднюю интенсивность флуоресценции (MFI), а экспрессию Р-селектина, как процент клеток, меченых CD62P-PE. По результатам измерений рассчитывались коэффициенты Ki (изменение количества рецепторов GP НЬ-Ша) и К2 (изменение экспрессии Р-селектина на поверхности тромбоцитов) по формулам:

К, = (MFI Ф+-МР1АДФ")/ МР1АДФ+х100%, где МР1АДФ+ - средняя интенсивность флуоресценции с антителами к GP Ilb-IIIa CD61-FITC после инкубации с индуктором (ЮмкМ АДФ), МР1АЛФ" - средняя интенсивность флуоресценции с антителами к GP Ilb-IIIa CD6I-FITC до инкубации с индуктором,

К2 = (%С062Р-РЕклетокАДФ+-%С062Р-РЕклетокАДФ1 / %С062Р-РЕклетокддф+х 100%, где % CD62P-PE клеток АДФ+ - количество тромбоцитов, меченных антителами к Р-селектину CD62P-PE после инкубации с индуктором (10 мкМ АДФ); % CD62P-PE клеток ф" - количество тромбоцитов, меченных антителами к Р-селектину CD62P-РЕ до инкубации с индуктором.

При значении Ki <10% и К2 <50% действие антиагрегантных препаратов расценивали как эффективное.

АДФ-индуцированная агрегатометрия

АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов исследовали фотометрическим методом на агрегометре SOLAR (Беларусь) при концентрации индуктора 2,5 мкМ и 5 мкМ (АДФ производства "Sigma-Aldrich", USA). Результат оценивали по изменению степени светопропускания (Т, %) в точке максимума, а также по скорости агрегации (V, %/мин.) через 30 секунд после добавления АДФ.

Маркеры дисфункции эндотелия

Фактор Виллебранда является показателем оценки прокоагулянтной активности, синтезируется сосудистой стенкой и повышается при дисфункции эндотелия. Определение антигена фактора Виллебранда проводили на автоматическом анализаторе гемостаза «STA Compact» (Roche) со стандартными наборами реактивов.

Маркеры лнпидного обмена

Липидный спектр у пациентов с ИМ оценивали по уровню общего холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови стандартным набором реактивов на биохимических анализаторах (Conelab-20, Integra 400 Plus).

Методы оценки состояния антиоксидантных систем

У пациентов с ИБС состояние окислительно-восстановительного равновесия (ОВР) оценивали по изменению тиолдисульфидной и сопряженной с ней аскорбатной антиоксидантных систем, и по содержанию конечного продукта перекисного окисления липидов (ПОЛ) малонового диальдегида (МДА) исходно и через 2 недели терапии (Андреева Л.Н. и соавт., 1988).

Методом обратного амперометрического титрования определяли концентрацию сульфгидрильных (SH-восстановленных) и дисульфидных (SS-окисленных) групп и их соотношение в крови (Соколовский В.В. и соавт., 1977).

Состояние аскорбатной системы оценивали по содержанию аскорбиновой кислоты, окисленных и восстановленных ее форм и их соотношению (ВАК/ОАК) (Соколовский В.В. и соавт., 1974).

У пациентов с БА дополнительно оценивали изменение ферментных (супероксиддисмутаза (СОД), церулоплазмин (ЦП), каталаза (КТ) глутатионредуктаза (ГР)) систем. Активность СОД, ГР и КТ определяли в гемолизате (Beutler Е., 1975), ЦП - в сыворотке крови (Rawin Н.А., 1961).

Дополнительные методы исследования

Для оценки эффективности антиаритмического действия омега-3 ПНЖК использовали электрофизиологические методы: вариабельность сердечного ритма (ВСР) и регистрация ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ BP)2 для определения поздних потенциалов желудочков (ППЖ), которые оценивали с помощью ЭКГ-ВР на кардиоанализаторе «Кардис-310» фирмы «Геолинк Электронике» (Россия-Швеция) с использованием программного обеспечения «Ритмон-IM» («Биосигнал», Санкт-Петербург). Изучали показатели во временной и частотной областях согласно международным стандартам. Ритмокардиограммы регистрировали в течение 5-ти минут в горизонтальном положении больного при произвольном дыхании после 10-15 минутного отдыха в одно и то же время суток (10-12 часов), не менее чем через два часа после еды.

С помощью автоматического алгоритма определяли продолжительность фильтрованного комплекса QRS (total TQRS), продолжительность низкоамплитудных сигналов (менее 40 мкВ) в конце комплекса QRS (LAS-40), среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс комплекса QRS (RMS-40). Наличие ППЖ определяли по двум критериям из трех: total TQRS >114 мс, RMS-40 <20 мкВ, LAS-40 >38 мс. ЭКГ-BP исследования выполняли в сроки: 1-3 сутки, 2 недели, 2, 6 и 12 месяцев.

Статистическая обработка результатов исследования и создание программного обеспечения использования алгоритмов

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере на основе специально созданной базы данных. В качестве программного обеспечения использованы пакеты прикладных программ Statistica for Windows 8,0 и табличный процессор Excel. В работе использованы методы описательной и непараметрической статистики: относительные и средние величины, показатели разброса значений, средней ошибки и доверительных интервалов, доверительный критерий Стьюдента и дисперсионный анализ.

В экспериментальных исследованиях и при апробации профилактического рациона питания цифровой материал обрабатывали методом вариационной статистики с учетом малой выборки и нахождением средней арифметической (М), средней ошибки (т) с последующим установлением критериев достоверности t и Р по Стьюденту.

Для практического использования разработанных алгоритмов была создана компьютерная программа на основе оболочки Acsess с фиксированным заданием пользователю исследовать лабораторные показатели в определенной последовательности и заданные сроки. Программа способна формировать базу

3 Исследования выполнены совместно с Ивановой МИ , Болдуевой С. А., Бурбелло А.Т.

данных с последующим доступом к выборкам по любым заданным параметрам и характеристикам больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II IIX ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка эффективности и безопасности действия омега-3 ПНЖК при комплексной терапии ншемической болезнн сердца

В результате проведенных исследований был получен большой массив данных, включающих лабораторные характеристики у лиц, принимавших препараты омега-3 ПНЖК. Формирование мультимаркерной стратегии строилось в соответствии с выбранными направлениями, характеризующими одновременно как патогенетические механизмы развития заболеваний, так и механизмы действия омега-3 ПНЖК.

Поскольку в патогенезе ИБС значительную роль играют процессы атеротромбоза, а также широко используются антиагрегантные препараты, к которым у значительной части больных развивается резистентность, одним из основных направлений исследования была выбрана оценка функционального состояния тромбоцитов, как ключевого момента в атеротромботических процессах. Омега-3 ПНЖК обладают антиагрегантным действием, которое может дополнять эффект других антиагрегантных препаратов или усиливать его. Механизм антиагрегантного действия омега-3 ПНЖК обусловлен тем, что из ЭПК в тромбоцитах образуется ТхАЗ, который не дает проагрегационного эффекта в отличие от ТхА2, стимулирующего агрегацию тромбоцитов. В эндотелии сосудов под действием циклооксигеназы ЭПК превращается в антиагрегационный простациклин PgI3, который ингибирует агрегацию тромбоцитов (Bordet J.C. et al., 1986; Kobzar G. et al., 2001).

Существенным дополнением к стандартной индуцированной агрегации, определяемой с помощью фотооптического агрегометра (до настоящего времени -«золотой стандарт» оценки тромбоцитарной функции), является метод проточной цитометрии для характеристики тромбоцитов, как клеточных структур (Хайдуков C.B., Зурочка A.B., 2008). Цитометрический анализ с применением различных флуоресцентных красителей и специфичных антител позволяет исследовать образование микровезикул, тромбоцитарных и тромбоцитарно-лейкоцитарных агрегатов, экспрессирование рецепторов на поверхности тромбоцитов и их активацию. Проточная цитометрия является высокочувствительным и высокоинформативным методом для оценки функции тромбоцитов (Вавилова Т.В., 2005; Kohmura С. et al., 1999; Enjeti A.K. et al., 2007).

Для оценки эффективности антиагрегантной терапии в качестве базового метода мы использовали метод АДФ-индуцированной агрегатометрии. Этот метод имеет как преимущества, так и недостатки, основным из которых является активация тромбоцитов на преаналитическом этапе (Вавилова Т.В., 2008).

В наших исследованиях методом АДФ-индуцированной агрегатометрии было показано отсутствие достоверных различий в степени и скорости агрегации при дозах индукторов - АДФ (5 мкМ и 2,5 мкМ) и коллагена в ГС и группе больных, получавших омега-3 ПНЖК. Агрегатограммы в двух обследованных группах существенно не отличались, что отражало с одной стороны отсутствие чрезмерного подавления функции тромбоцитов и риска кровотечения, с другой -не выявляло и эффекта действия комплексной терапии.

Отсутствие увеличения риска развития кровотечения при совместном использовании омега-3 ПНЖК с антиагрегантами подтверждается и клиническими данными - отсутствием кровотечений в обеих группах.

Учитывая недостатки АДФ-индуцированной агрегатометрии в оценке именно гиперактивности тромбоцитов, для оценки их состояния при применении омега-3 ПНЖК использовали метод проточной цитометрии в нашей модификации. Метод позволяет определить функциональную активность тромбоцитов по изменению количества рецепторов ОР ПЬ-Ша и экспрессии Р-селектина на их поверхности и оценить антиагрегантное действие препарата на мембранно-рецепторном уровне. Разработанный нами метод соединил принцип активации тромбоцитов посредством АДФ, который заложен в стандартной индуцированной агрегации, и проточную цитофлуориметрию с использованием Р1ТС- и РЕ-меченных антител к рецептору 6р ПЬ-Ша и Р-селектину. Такой подход позволяет не только констатировать состояние тромбоцитов в данный конкретный момент, но и дает возможность определить способность тромбоцитов к их дальнейшей реакции, в том числе на фоне антиагрегантных препаратов, то есть позволяет выявить гиперагрегационный потенциал тромбоцитов. Преимуществом метода помимо строго локализованной оценки тромбоцитов на молекулярном уровне является отсутствие необходимости процедурных шагов на преаналитическом этапе. Это позволяет избежать активации тромбоцитов до начала исследования.

Нами было установлено, что при добавлении индуктора АДФ происходит снижение прироста количества рецепторов йР ПЬ-Ша на поверхности тромбоцита на фоне добавления к терапии омега-3 ПНЖК. У пациентов с ИМ, получавших наряду со стандартной терапией омега-3 ПНЖК, коэффициент К] достоверно снижался через 2 недели и 1 месяц лечения по сравнению с исходными значениями (табл. 4).

Таблица 4

Изменения количества ОР ПЬ-Ша рецепторов (Кь %) и экспрессии Р-селектина (К2, %) на _поверхности тромбоцитов в цельной крови у пациентов с ИМ (М±т)_

Показатель/ Группы Сроки обследования

1-3 день 2 недели 1 месяц

К, ГС 7,39±2,14 4,19±2,53 6,07±1,10

ОГ П,81±2,40 2,03±1,30* 3,78±0,36*/**

к2 ГС 44,55±7,62 83,72±6,04* 46,12±7,69

ОГ 47,33±5,81 59,40±5,15 42,04±6,12

* - достоверные изменения при сравнении с исходными данными (р<0,05); ** - достоверные изменения при сравнении между группами (р<0,05).

При анализе изменений коэффициента К2, указывающего на прирост экспрессии Р-селектина на поверхности тромбоцита при индукции АДФ, обнаружено, что на фоне приема омега-3 ПНЖК этот показатель достоверно не изменялся на всех сроках исследования и в обеих группах был стабильно снижен до 50%, что можно объяснить эффективным действием аспирина.

Учитывая то, что пациенты с ИМ наряду с омега-3 ПНЖК принимали стандартную антиагрегантную терапию, были проведены дополнительные исследования по оценке функции тромбоцитов у лиц группы риска, не получавших других антиагрегантных препаратов, то есть на фоне монотерапии омега-3 ПНЖК.

Методом АДФ-индуцированной агрегатометрии не выявлено достоверных различий в сравниваемых группах ни в степени, ни в скорости агрегации тромбоцитов у лиц группы риска на фоне приема омега-3 ПНЖК. Результаты же, полученные с помощью проточной цитометрии, были сопоставимы с результатами, полученными у больных с ИМ. У лиц группы риска ССЗ на фоне приема омега-3 ПНЖК, также как и у больных с ИМ, было выявлено достоверное снижение количества рецепторов GP Ilb-IIIa по коэффициенту К) через 2 недели и тенденцию к снижению через 1 месяц терапии по сравнению с исходным уровнем (табл. 5). Динамики коэффициента К2, указывающего на прирост Р-селектина при индукции АДФ, не отмечено, что свидетельствует об отсутствии активации тромбоцитов и увеличении экспрессии Р-селектина (van Gils J.M. et al., 2009).

Таблица 5

Количество ОР НЬ-Ша (Ки %) и экспрессии Р-селектина (Кг, %) на поверхности тромбоцитов до и после активации 10 мкМ АДФ у лиц группы риска ССЗ_

Сроки наблюдения Расчетный показатель Median Minimum Maximum Low quartile (25%) Upper quartile (75%)

До начала терапии К, 7,65 0,00 42,70 4,00 11,70

к2 61,35 0,00 90,80 21,40 65,90

2 недели К, 2,30* 0,00 29,10 0,00 7,40

Кг 51,80 0,00 95,20 25,00 82,60

1 месяц К, 4,20 0,00 25,50 1,60 9,70

к2 64,30 0,00 91,40 41,30 84,90

1 месяц после отмены К, 6,91 0,00 18,40 3,80 14,70

К2 78,50 0,00 97,40 44,30 93,90

* - достоверные изменения при сравнении с исходными данными (р<0,05).

Таким образом, с помощью метода проточной цитометрии нами было установлено, что антиагрегантное действие омега-3 ПНЖК, вероятно, связано с предотвращением активации рецепторов вР ПЬ-Ша на мембране тромбоцитов. Этот факт дает дополнительное свидетельство мембраностабилизирующего действия омега-3 ПНЖК, связанного, вероятно, с их встраиванием в мембрану тромбоцитов и изменением ее текучести. Полученные нами данные согласуются с данными других авторов (Гаврисюк В.К., 2001; Перова Н.В., 2005).

Учитывая антиагрегантное действие омега-3 ПНЖК, можно предположить, что их одновременное применение с препаратами, влияющими на активность тромбоцитов, может приводить к повышению кровоточивости и снижать безопасность антиагрегантной терапии. Выявлять несостоятельность тромбоцитов вследствие чрезмерного их ингибирования и судить о вероятности развития геморрагических осложнений позволяет определение агрегационной способности тромбоцитов методом стандартной агрегатометрии по степени индуцированной агрегации тромбоцитов. В то же время метод проточной цитометрии позволяет оценить экспрессирование рецепторов ОР НЬ-Ша на поверхности тромбоцитов, то есть те процессы, которые напрямую связаны с гиперагрегацией тромбоцитов, и наиболее информативны для оценки эффективности действия антиагрегантных препаратов (Оев^сИ 1. вг а1., 2009). Таким образом, оптимальным в оценке действия омега-3 ПНЖК представляется использование 2-х методов - АДФ-

индуцированной агрегатометрии для прогноза кровотечения - оценки безопасности, и проточной цитометрии для выявления антиагрегантного действия

- оценки эффективности.

Исходя из полученных нами данных, оценку антиагрегантного эффекта омега-3 ПНЖК следует проводить в сроки через 2 недели и 1 месяц после начала приема омега-3 ПНЖК. Выбор сроков исследований функциональной активности тромбоцитов согласуется как с механизмом действия омега-3 ПНЖК, так и длительностью жизни тромбоцитов.

Дисфункция эндотелия является важным механизмом развития тромботических осложнений в патогенезе ИБС. Современным лабораторным маркером дисфункции эндотелия сосудистой стенки является фактор Виллебранда (Петрищев H.H. и соавт., 2007). Оценивая влияние омега-3 ПНЖК на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, помимо агрегационной функции тромбоцитов, нами оценивался уровень фактора Виллебранда, который является инициатором и посредником адгезии тромбоцитов. Существуют теоретические предпосылки влияния омега-3 ПНЖК на фактор Виллебранда и положительные результаты клинических исследований (Карпов Ю.А., 2005; Васильева А.Д., 2007; Мартынов А.И., Чельцов В.В., 2007; Lavi S. et al., 2008).

Наши исследования не выявили изменений фактора Виллебранда через 2 недели терапии у пациентов с ИМ в обеих группах; была отмечена лишь тенденция к снижению содержание фактора Виллебранда в крови. Р. Merckmann et.al. (1997) также не обнаружили положительного эффекта омега-3 ПНЖК на уровень фактора Виллебранда. Следовательно, нет оснований использовать фактор Виллебранда как маркер оценки антиагрегантного действия омега-3 ПНЖК.

Нарушение ритма сердца является опасным осложнением острого ИМ. Для лечения нарушений ритма сердца рекомендуется применять бета-адреноблокаторы у всех больных с ИМ при отсутствии противопоказаний. Условиями безопасности применения ß-адреноблокаторов при ИМ является индивидуальный подбор дозы с учетом исходного состояния больного и его реакции на начало лечения, применение в начале лечения короткодействующих препаратов. Подбор адекватной дозы препарата осуществляется под контролем АД, ЧСС, а при внутривенном введении - также и под мониторным контролем ЭКГ и аускультации легких (появление симптоматики, свидетельствующей о нарастании левожелудочковой недостаточности, бронхиальной обструкции требует отмены препарата) (Национальные рекомендации, 2007; Перепеч Н.Б., Рябова С.И., 2008; Федеральное руководство, 2010). Оценка эффективности этой группы препаратов может осуществляться не только электрофизиологическими, но и по биохимическим показателям (определение катехоламинов, ß-адренорецепции клеточных мембран, активности ренина и др.) (Рекомендации ЕОК, 2006; ACC/AHA/ESC, 2006).

Единственным предложенным лабораторным методом исследования величины ß-адренорецепции клеточных мембран является метод Р.И Стрюк, И.Г Длусской (2000), основанный на спектрофотометрии. Существенным недостатком метода является отсутствие критерия для оценки эффективности использования ß-адреноблокаторов при их регулярном курсовом применении, т.к. предлагаемый авторами критерий - определение уровня адренореакгивности клеточных мембран

- позволяет прогнозировать эффективность клинического применения ß-адреноблокаторов только до начала терапии. Кроме того, данный лабораторный

тест не стандартизован и не может быть рекомендован для широкого использования в клинико-диагностических лабораториях.

Другие попытки относятся к характеристикам состояния клеточной мембраны и механизмам транспорта ионов — облегченная диффузия Na+ в мембране клетки путем определения максимальной скорости Na+-Li+-противотранспорта (Na+-Li+-nT) в мембране эритроцита (Canessa М., 1980). Na+-1л+-ПТ на 80% детерминирован генетически и, хотя физиологическое и биофизическое значение Na+-Li+-riT, так же как и белковый состав переносчика и ген/гены, которые кодируют его работу, неизвестны, скорость Na+-Li+-IIT может рассматриваться как интегральный показатель, характеризующий структурно-физиологическое состояние мембраны клетки (Ослопова Ю.В. и соавт., 2010). Данный метод предлагается для оценки эффективности антиаритмических препаратов, однако он может проводиться только в специализированных лабораториях, и не доступен для широкого использования в клинико-диагностических лабораториях.

В работе A.M. Шилова и соавт. (2008) показано, что ß-адреноблокаторы оказывают кардиопротективное действие за счет ингибирования апоптоза кардиомиоцитов, активируемого p-адренергическими путями. Этот же механизм действия ß-адреноблокаторов способствует снижению агрегации тромбоцитов, увеличению подвижности эритроцитов, предотвращает разрывы атеросклеротических бляшек и, как следствие, тромбообразование (Строжаков Г.И., 2001).

Состояние мембраны кардиомиоцитов, их электрическая стабильность и готовность к апоптозу является основной патофизиологической составляющей вариабельности сердечного ритма (ВСР). Поскольку исследование апоптотических реакций клеток миокарда лабораторными методами затруднено, то в качестве системной модели используются лимфоциты периферической крови. Лимфоциты наиболее доступны для исследований и отражают общие процессы, происходящие в организме человека (Фрейдлин И.С., Тотолян A.A., 2001; Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003). Оценка функции лимфоцита по экспрессии CD95. может служить косвенным лабораторным критерием оценки апоптоза на уровне организма, как суммарного показателя.

По нашим данным при ишемии миокарда происходит повышение количества лимфоцитов с экспрессированными на их поверхности рецепторами CD95, которые являются признаками готовности клетки к апоптозу, что вполне согласуется с клинической опасностью развития нарушений ритма при ИМ. В основе апоптотических реакций лежит структурная перестройка внутриклеточной части основных рецепторов, воспринимающих сигнал к апоптозу клетки - рецепторы к TNF (R1 и R2) и CD95, что тесно связано с состоянием мембраны клеток (Ярилин А.А, 1999, Рабсон А. и соавт., 2006). Учитывая тот факт, что омега-3 ПНЖК влияют на текучесть мембраны (Перова Н.В., 2005), нами было оценено мембраностабилизирующее действие омега-3 ПНЖК по количеству рецепторов CD95, экспрессированных на поверхности лимфоцитов.

В группе больных на стандартной терапии через 2 месяца наблюдалось достоверное повышение степени экспрессии CD95 на поверхности лимфоцитов, в то время как в ОГ этот показатель не изменялся по сравнению с исходными данными и имел тенденцию к снижению в эти сроки (табл. 6). Разница между пациентами, принимавшими и не принимавшими омега-3 ПНЖК, через 2 месяца

терапии была достоверна. Усиление апоптоза лимфоцитов является причиной формирования иммунологической недостаточности при различных патологических состояниях.

Таблица 6

Количество CD95+ лимфоцитов (%) в крови у пациентов с ИМ (М±т)

Группы Сроки обследования

1-3 день 2 недели 2 месяца 6 месяцев 12 месяцев

ГС 18,0±3,2 17,4±6,2 25,3±4,1* 15,5±3,1 17,0±3,5

ОГ 19,0±4,1 17,3±4,1 15,0±3,1 17,5±3,6 20,8±4,1

* - достоверные изменения при сравнении между группами (р<0,05).

Среди факторов, имеющих универсальную патогенетическую значимость в дестабилизации мембраны, можно выделить те, которые свойственны ИМ -интенсификация свободнорадикальных процессов, дефицит антиоксидантной системы, гиперпродукция провоспалительных цитокинов (Сибиряк C.B. и соавт., 2008). Дестабилизация мембраны ускоряет процессы апоптоза, вовлекая не только кардиомиоциты, но и другие клетки организма в этот процесс. На фоне приема омега-3 ПНЖК мы наблюдали стабилизацию показателя экспрессии CD95 на поверхности лимфоцитов на всех сроках исследования, с тенденцией к снижению в 2 месяца. Отсутствие прогрессирующего увеличения количества лимфоцитов, экспрессирующих CD95, свидетельствует об ингибиции апоптоза и подтверждает мембраностабилизирующий эффект омега-3 ПНЖК. В дальнейшем, в обеих группах отмечено незначительное повышение степени экспрессии CD95 на лимфоцитах к концу срока наблюдения. Полученные нами результаты согласуются с данными об антиаритмической эффективности омега-3 ПНЖК по ВСР и выявляемое™ ППЖ (табл. 7). Улучшение этих показателей под влиянием омега-3 ПНЖК происходит в те же сроки (Иванова М.И. и соавт., 2006).

Таблица 7

Динамика показателей ЭКГ-BP у пациентов с ИМ (М±т)_

Показатель Группы Сроки обследования

2 недели 2 месяца 6 месяцев 12 месяцев

TQRS (ms) ГС 118,9±12,1 125,6±6,9** 116,3±6,3 115,5±13,7

ОГ 120,8±8,8 104,9±6,9* 115,8±10,3 116,0±9,3

LAS40 (ms) ГС 40,6±10,2 41,6±8,8 38,3±8,5 37,7±13,6

ОГ 48,1±11,1 44,4±16,4 37,0±14,1 46,5±9.9

RMS40 (mv) ГС 18,2±9,9 19,2±5,6 24,4±8,5 27,6±10,1

ОГ 14,9±3,2 21,6±3,9* 27,0±9,9 29,3±8,7*

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (р<0,05); ** - достоверные различия при сравнении между группами (р<0,05).

Важно отметить обнаруженную закономерность изменений количества СБ95+лимфоцитов и содержания ТОТ-а в сыворотке крови пациентов с ИМ. По нашим данным динамика изменений концентрации провоспалительного цитокина Т№-а соответствовала динамике количества С095+лимфоцитов (рис. 1).

Рис. 1. Количества С095+лимфоцитов (%) у пациентов с ИМ основной группы (ОГ) и группы сравнения (ГС). * - достоверные различия в группах (р<0,05).

Рис. 2. Концентрация TNF-a (пг/мл) у пациентов с ИМ основной группы (ОГ) и группы сравнения (ГС). * - достоверные различия в группах (р<0,05).

В срок 2 месяца концентрация TNF-а у пациентов, получавших дополнительно омега-3 ПНЖК, была достоверно ниже, чем у пациентов на стандартной терапии (рис. 2). В эти же сроки отмечалась и динамика CD95 на лимфоцитах. Вероятно, данная закономерность обусловлена тем, что рецепторы CD95 и к TNF относятся к одному семейству. Омега-3 ПНЖК, встраиваясь в мембрану клетки, изменяют функциональную активность клетки через рецепторный аппарат. Ингибирование апоптоза и стабилизация мембраны снижает восприятие клеткой активирующих факторов и продукцию биологически активных молекул. Снижение содержания TNF-a характеризует снижение активности воспаления вообще в организме и, в частности, очага воспаления в миокарде. Существует мнение, что очаг воспаления является проаритмогенным субстратом для возникновения осложнений после ИМ в виде аритмии (Мандел В.Дж., 1996, Рузов В.И. и соавт., 2005). Омега-3 ПНЖК, снижая концентрацию

провоспалительного цитокина TNF-a и влияя на мембранно-рецепторный аппарат клетки - CD95, оказывают антиапоптотичеекое действие.

Таким образом, снижение экспрессии CD95 на поверхности лимфоцита и концентрации TNF-a в крови в сочетании с положительными изменениями ВСР и ППЖ подтверждают на молекулярном уровне антиаритмическое протективное действие омега-3 ПНЖК, а маркер CD95 может использоваться как показатель готовности кардиомиоцитов к апоптозу и развитию аритмии. По этим показателям можно косвенно оценивать эффективность антиаритмической терапии и прогноз риска возникновения аритмии в сроки не позднее 2-х месяцев после начала терапии препаратами омега-3 ПНЖК.

По данным О.Т. Боговой (2003) при ССЗ наблюдается гиперпродукция цитокинов, при ИМ синтез до 30% цитокинов происходит непосредственно в ткани сердца, способствуя различным иммунологическим нарушениям. Известно, что постинфарктная воспалительная реакция обусловлена провоспалительными цитокинами - IL-6, TNF-a (Павликова Е.П., Мерай И.А., 2003), действием протеолитических ферментов - металлопротеиназ, расщепляющих молекулы внеклеточного матрикса, что приводит к его дегенерации (Бойцов С.А., 2005, Redfïeld М.М. et al., 2003).

В стандартную терапию ИБС не входят J1C, которые целенаправленно подавляют реакцию воспаления, однако в комплексной терапии используются препараты, у которых противовоспалительное действие является дополнительным. Статины и омега-3 ПНЖК оказывают противовоспалительное действие в большей степени, чем иАПФ, антиагреганты, высокоселективные р-адреноблокаторы.

Исходя из данных литературы (Мазуров В.И. и соавт., 1999; Zhou X. et al., 2010), для оценки динамики воспалительного процесса на фоне различных протоколов фармакотерапии у больных ИМ нами были выбраны маркеры воспаления IL-6, TNF-a, IL-2, а также белок острой фазы фибриноген, как компонент свертывающей системы, играющий ведущую роль в патогенезе ишемических событий.

Наиболее активным цитокином является TNF-a, который считается ключевым в процессе воспаления (Симбирцев А.С., 2002, 2004). TNF-a влияет на многие патогенетические звенья атеросклероза: усиливает адгезию лейкоцитов к сосудистому эндотелию, увеличивает прокоагулянтную активность эндотелиальных клеток, обеспечивает хемотаксис гранулоцитов и моноцитов в очаг воспаления, вызывает экспрессию молекул адгезии (Е-селектин) на нейтрофилах и клетках эндотелия, ускоряет пристеночное тромбообразование с формированием, так называемых осложненных атеросклеротических бляшек (Насонов Е.Л., Самсонов М.Ю., 2000; Barath P. et al., 1990). Большое значение в развитии и поддержании сосудистой патологии играет IL-6 (Архипов C.B. и соавт., 2009; Kanda T. et al., 2000). В работе L.M. Biasuccu, G. Lirzzo, G. Fantuzzi et al. (1999) показано, что высокий уровень IL-6 в плазме является достоверным и независимым предиктором развития ИМ у здоровых лиц. По данным разных авторов содержание IL-6 было выше у больных с ИМ по сравнению с группой стабильного течения стенокардии (Мазуров В.И. и соавт., 1999; Parissis J. et al., 1998). Изменения содержания IL-2 свидетельствуют об его участии в развитии преимущественно хронической коронарной патологии, при ИМ его концентрации минимальны. Это относительно поздний цитокин, участвующий преимущественно

во вторичном иммунном ответе и запускающий пролиферацию и дифференцировку Т- и В-лимфоцитов и цитотоксических клеток.

Одним из важных факторов свертывания крови, кофактором агрегации тромбоцитов, является фибриноген. Фибриноген определяет вязкость крови, влияет на агрегацию эритроцитов и является показателем реологических свойств крови. Как белок острой фазы, он играет важную роль в тромбоатерогенезе. Фибриноген и его метаболиты вызывают повреждение клеток эндотелия, нарушения структуры и функции артериальной стенки. Неизвестны пока фармакологические препараты, способные селективно снижать содержание фибриногена. Существует взаимосвязь между содержанием липидов в крови и фибриногена. Вещества, снижающие уровень липидов в крови, в основном также снижают концентрацию фибриногена в течение нескольких недель. Все ЛС, уменьшающие содержание фибриногена, оказывают и другие, не связанные с уровнем фибриногена эффекты. Поэтому трудно установить от эффективности, каких лекарственных препаратов зависит снижение концентрации фибриногена в крови при лечении ССЗ (Панченко Е.П., Добровольский А.Б., 1999; Pickart R.L., Thaler М.М., 1976).

Механизм противовоспалительного действия омега-3 ПНЖК заключается в снижении активности ферментов, участвующих в воспалительных реакциях. ЭПК вытесняет АК из фосфолипидов клеточных мембран сосудистой стенки, ингибирует продукцию LtB4 и образует LtB5 с меньшей активностью, то есть приводит к появлению эйкозаноидов с иной биологической активностью (Бурбелло А.Т., 2005; Meydani S.N. et al., 1991; Sanders T.A., Hinds A. 1992).

По результатам наших исследований у пациентов, получавших омега-3 ПНЖК, концентрация TNF-a и IL-6 в крови была значительно ниже по сравнению с пациентами, получавшими только стандартную терапию, что, вероятно, обусловлено противовоспалительным действием препаратов омега-3 ПНЖК. Полученные нами данные согласуются с данными В.В. Кухарчук и соавт. (2007) и других авторов о противовоспалительном действии омега-3 ПНЖК. Сроки проведения исследования цитокинов, определенные в наших исследованиях, показали, что концентрацию TNF-a необходимо оценивать на 2 неделе, а IL-6 - не ранее 6 месяцев после начала терапии (табл. 8). Это логично согласуется с физиологическими данными. TNF-а и IL-6 - цитокины, продуцируемые при остром воспалении — вызывают высвобождение острофазных белков клетками печени; TNF-a — цитокин врожденного иммунитета (ранний маркер), a IL-6 - более поздний маркер, так как является регулятором иммунных реакций и воспаления (Рабсон А. и соавт., 2006).

Таблица 8

Концентрация TNF-a и 1L-6 в крови у пациентов с ИМ (М±т)_

Показатель/ Группы Сроки обследования

1 -3 день 2 недели 2 месяца 6 месяцев 12 месяцев

TNF-a, пк/мл ГС 201,2±49,3 217,9±54,6 332,5±45,0* 203,0±41,9 190,0±53,7

ОГ 195,6±30,2 178,2±61,1 156Д±35,9* 148,0±48,8* 113,0±32,9*

IL-6, пк/мл ГС 102,0±10,1 131,5±13,9 131,1±18,6 104,2±12,5 80,3±12,5

ОГ 105,2±15,4 119,0±12,5 137,1±11,8 75,4±9,1 * 61,8±8,4*

Что касается других маркеров воспаления - IL-2 и фибриногена, по результатам нашего исследования концентрация IL-2 и содержания фибриногена в крови у лиц группы риска и пациентов с ИМ на фоне стандартной терапии и терапии с добавлением омега-3 ПНЖК достоверно не изменялась в течение всего срока наблюдения. Наши результаты согласуются с мнением о незначительной прогностической значимости данных показателей при ИМ (Архипов C.B. и соавт., 2009). Фибриноген, как интегральный показатель, закономерно снижается на фоне комплексной терапии. Таким образом, концентрации IL-2 и фибриногена не могут служить маркерами для оценки противовоспалительного действия омега-3 ПНЖК у пациентов с ИМ.

Значение нарушений иммунной системы при ИБС считается доказанным (Гаврисюк В.К., 2001; Синчихин С.П., Мамиев О.Б., 2009; Константинова Е.В., Константинова H.A., 2010). В основном авторы обращают внимание на динамику процессов воспаления при ИБС и в меньшей степени - на клеточный, гуморальный иммунитет и показатели неспецифической резистентности. Актуальность оценки иммунного статуса приобретает все большее значение, в особенности при изучении процесса постинфарктного ремоделирования (Радова Н.Ф., 2003; Шаврин А.П. и соавт., 2005; Шугушев Х.Х. и соавт., 2005; Земсков A.M., 2008).

Иммуномодулирующий эффект омега-3 ПНЖК тесно взаимосвязан с противовоспалительным действием.

Таблица 9

Показатели Т-клеточного звена иммунитета у пациентов с ИМ (М±т)_

Показатели Группа Сроки обследования

исходно 2 недели

Т-лимфоциты/СОЗ+, % ГС 71,45±8,20 72,53±8,12

ОГ 67,76±7,66 74,25±3,39*

Т-лимфоциты/СОЗ+, 10''/л ГС 1,60±0,62 1,50±0,48

ОГ 1,68±0,66 1,61±0,40

Т-хелперы/СОЗ+СЭ4+, % ГС 44,16±9,72 ' 39,74±9,01

ОГ 44,59±3,40 40,48±4,10

T-xcnnepbi/CD3+CD4+, 107л ГС 0,96±0,32 0,82±0,30*

ОГ 1,15±0,21 0,88±0,23*

Т-Цитотоксические/С03+С08+, % ГС 26,04±6,78 29,20±9,70

ОГ 20,82±7,65 31,34±3,58

T-UHTOTOKCH4ecKne/CD3+CD8+, 109/л ГС 0,60±0,34 0,61±0,26

ОГ 0,58±0,24 0,67±0,15

Натуральные Kwuiepu/CD16+CD56+, % ГС 12,14±6,38 14,95±5,81

ОГ 16,70±8,80 12,86±4,07

Натуральные киллеры/СЭ16+С056+, 109/л ГС 0,35±0,11 0,31±0,16

ОГ 0,32±0,23 0,27±0,06

Т-натуральные киллеры/ CD16+CD56+CD3+,% ГС 7,72±6,72 10,77±5,76

ОГ 4,88±5,66 8,85±2,91

Т-натуральные киллеры/ CD16+CD56+CD3+,109/ii ГС 0,20±0,26 0,22±0,13

ОГ 0,13±0,16 0,18±0,04

CD4/CD8 ГС 1,84±0,72 1,51±0,59

ОГ 2,30±0,93 1,32±0,22

При оценке Т-клеточного звена иммунитета на фоне приема омега-3 ПНЖК нами было выявлено достоверное повышение относительного количества СОЗ+лимфоцитов и сохранение их функциональной активности, тогда как на стандартной терапии - количество СОЗ+лимфоциток не изменялось, но достоверно снижалась их активность. Количества СОЗ+лимфоцитов в крови у больных с ИМ обеих групп находилось в пределах референтных значений (табл. 9, 10).

В литературе нет однозначной трактовки изменений количества лимфоцитов при ИМ. JI.A. Лапунова (1996) указывает на повышение количества Т-лимфоцитов и объясняет это активацией иммунной системы на некроз миокардиоцитов, другие авторы в своих исследованиях получали снижение количества лимфоцитов (Земсков A.M., 2008). По мнению A.M. Земского и соавт. (2008) постинфарктное ремоделирование зависит от выраженности иммунных расстройств у больных ИМ, которые формируются ко 2-й неделе заболевания. Если супрессия клеточных реакций компенсирована изменениями гемодинамики и не является неблагоприятным прогностическим прогнозом, то повышение уровня ЦИК в крови свидетельствует о риске развития патологического ремоделирования левого желудочка и постинфарктной недостаточности. В нашем исследовании не было выявлено достоверных различий в оценке гуморального звена иммунитета у пациентов, принимающих и не принимающих омега-3 ПНЖК.

Таблица 10

Показатели активации клеточного иммунитета у пациентов с ИМ (М±т)_

Показатели Группа Сроки обследования

исходно 2 недели

РТМЛ с ФГА, Им в % ГС 47,75±18,50 77,20+13,01*

or 49,66±16,66 43,40+10,55**

T-aKTHBHbie/CD3+HLA-DR+,% ГС 2,96±1,70 4,26+2,91

or 2,31±0,97 3,20±2,83

T-aKTHBHbie/CD3+HLA-DR+,10v^ ГС 0,10±0,15 0,08±0,05

or 0,05±0,01 0,06±0,05

HLA-DR+CD3-,% ГС 14,49±5,48 11,03+5,35

or 14,48±6,72 11,76+5,36

HLA-DR+CD3-,10yAi ГС 0,33+0,18 0,23+0,15

or 0,37+0,18 0,27±0,16

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (р<0,05);

* * - достоверные различия между группами (р<0,05).

При оценке показателей неспецифической резистентности у пациентов с ИМ фоне приема омега-3 ПНЖК повышалась фагоцитарная активность нейтрофилов, ФЧ и микробицидная активность нейтрофилов по НСТ-тесту, тогда как на стандартной терапии эти показатели не изменялись. Терапия омега-3 ПНЖК приводила к нормализации иммунологических показателей у пациентов с ИМ, что свидетельствует об иммуномодулирующем действии омега-3 ПНЖК (табл. 11). Вероятно, это может быть обусловлено увеличением количества ЭПК и ДГК в мембране иммунокомпетентных клеток, изменением расположения белков-рецепторов в иммунологических синапсах и проводимости сигналов через мембрану лимфоцитов (Fan Y. et. al., 2003).

Таблица 11

Показатели неспецифической резистентности у пациентов с ИМ (М±ш)_

Показатели Группа Сроки обследования

исходно 2 недели

ФЧ, % ГС 50,50±13,82 47,30±7,11

ОГ 51,00±17,96 68,60±8,09*/**

ФИ ГС 2,88±1,43 2,89±0,75

ОГ 2,94±1,78 4,57±0,34*/**

СМ, ед ГС 2,16±0,77 1,91±0,92

ОГ 2,12±0,66 2,13±0,80

нет, % ГС 11,33±8,24 13,00±6,74

ОГ 9,00±5,00 18,00±7,00*

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (р<0,05);

* * - достоверные различия между группами (р<0,05).

Иммунные нарушения при остром процессе ИМ отличаются от хронического течения воспалительного процесса при ИБС. При гипоксических состояниях, в том числе и при ИБС, возникают вторичные иммуносупрессивные состояния клеточного звена иммунитета (Wick G. et al., 1995).

В наших исследованиях было установлено, что количество Т-лимфоцитов, содержание ЦИК у пациентов с ИБС, принимаюших омега-3 ПНЖК снижается через 2 недели терапии (табл. 12). Данные изменения мы расценивали, как позитивные, потому что большинство Т-лимфоцитов, находящихся в атеросклеротически измененных артериях, пребывают в состоянии активации.

По данным G. Schonbeck et al. (1997) стимулированные Т-лимфоциты способствуют дестабилизации бляшки. У пациентов с ИБС количество Т-лимфоцитов в крови находилось в пределах референтных значений. Снижение уровня ЦИК, показателя характеризующего количество циркулирующих в крови комплексов антиген-антитело, свидетельствует о снижении риска развития аутоиммунного процесса. Таким образом, омега-3 ПНЖК обладают иммуномодулирующим действием независимо от остроты протекающего в миокарде процесса с лабораторно подтверждаемым эффектом через 2 недели от начала терапии.

Таблица 12

Маркеры активации Т-клеточного звена иммунитета у пациентов с ИБС (М±т)

Показатели Группа Сроки обследования

исходно 2 недели

Общее число лимфоцитов, 109/л ГС 1,43±0,17 1,43±0,12

ОГ 2,04±0,40 1,66±0,19*

Т-акт. лимфоциты, IOYii ГС 0,48±0,09 0,43±0,03*

ОГ 0,59±0,14 0,43±0,05*

Е-РОК, 10'7л ГС 0,66±0,09 0,65±0,07

ОГ 0,88±0,02 0,68±0,06

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (р<0,05).

Дислипидемия является фактором риска развития ИБС. Для коррекции нарушений липидного обмена применяют гиполипидемические препараты, из которых статины являются препаратами первого ряда (Национальные

рекомендации ВНОК, 2009). Наряду с гиполииидемичееким действием статины обладают нлейотропными эффектами: улучшают функцию эндотелия, уменьшают воспалительные реакции, подавляют агрегацию тромбоцитов и пролиферативную активность гладкомышечных клеток. Статины стабилизируют покрышку атеросклеротической бляшки, предотвращая риск ее разрыва и изъязвления с последующим тромбозом (Джаиани H.A. и соавт., 2007).

Статины более эффективны, если назначаются с раннего периода заболевания. Считается, что уровень липидов, измеренный в 1-е сутки болезни, с достаточной точностью отражает базальный липидный спектр пациента (Pitt В. et al., 2008). Полученные значения липидов могут быть использованы для подбора гиполипидемической терапии. Независимо от исходного уровня липидов, больным с нестабильной стенокардией, ИМ показано назначение статинов. Содержание ЛПНП начинает снижаться через несколько часов после развития ИМ, значительно уменьшается через 24^48 ч и может оставаться низким на протяжении нескольких недель.

У 1-5% больных, принимающих статины, наблюдается повышение уровня печеночных ферментов (Перепеч Н.Б, Рябов С.И., 2008; Национальные рекомендации ВНОК, 2009; Vuppalanchi R. et al., 2005). Если уровень АЛТ и/или ACT при двух последовательных измерениях превышает референтные значения в 3 раза и более, то прием статина следует прекратить. При нормализации уровня ферментов возобновляется лечение другим статином (с иными фармакокинетическими параметрами). В случаях умеренного повышения уровня трансаминаз следует снизить дозу препарата (при повышении уровня трансаминаз в 2 раза, доза статина уменьшается наполовину) (Майрон Д.Д. и соавт., 2000; Anfossi G. et al., 2004; Dale K.M. et al., 2007).

Омега-3 ПНЖК обладают гиполипидемическим действием и входят в национальные рекомендации по коррекции липидного обмена при атеросклерозе (2009). Учитывая, что омега-3 ПНЖК назначают в комплексе со стандартной гиполипидемической терапией ИБС - статинами, диетой, важно оценить эффективность и безопасность такой комбинации. При определении показателей липидного спектра было выявлено, что содержание ХС значительно снижалось в обеих группах, что обусловлено назначением статинов с первых суток заболевания и вынужденным соблюдением гиполипидемической диеты. В группе пациентов, получавших наряду со статинами омега-3 ПНЖК, отмечали более выраженное снижение общего ХС. Уровень ХС снижался в 2 раза интенсивнее и в более ранние сроки, чем в ГС. Так, если в ГС снижение ХС проявлялось через 2 месяца, то при комбинации с омега-3 ПНЖК - через 2 недели. Так же было выявлено более значимое снижение уровня ЛПНП и повышение ЛПВП, чем в ГС ко 2-му месяцу и в дальнейшие сроки (табл. 13). Это свидетельствует о суммации гиполипидемического действия при применении комбинированной терапии статинами и омега-3 ПНЖК.

Ранее в экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что омега-3 ПНЖК уменьшают синтез аполипопротеина В (апоВ), понижают секрецию ХС и его эфиров гепатоцитами, а также способность ЛПОНП стимулировать этерификацию в макрофагах, кроме того они снижают атерогенность липопротеидных частиц за счет уменьшения плотности и размеров липопротеидов (Das U.N. 1999; Din J.N. 2004; Erkkila A.T. et al., 2006).

Таблица 13

Показатели липидного обмена в крови у пациентов с ИМ (М±т)_

Показатель/ Группы Сроки обследования

1-3 день 2 недели 2 месяца 6 месяцев 12 месяцев

ХС, ммоль/л ГС 5,64±0,22 4,89±0,20 4,86±0,11 4,69±0,14* 4,67±0,12*

ОГ 5,72±0,32 4,65±0,75* 4,12±0,33*/** 3,85±0,38*/** 3,80±0,39*/**

ЛПНП, ммоль/л ГС 4,40±0,20 4,09±0,18* 3,50±0,11* 3,40±0,11* 3,47±0,12*

ОГ 4,5±0,18 4,05±0,12* 3,20±0,10*/** 3,10±0,10*/** 3,09±0,15*/**

ЛПВП, ммоль/л ГС 1,06±0,11 1,14±0,10 1,32±0,04* 1,39±0,04* 1,37±0,02*

ОГ 1,01±0,12 1,12±0,11 1,42±0,03*/** 1,49±0,03*/** 1,48±0,05*/**

ТГ, ммоль/л ГС 2,31±0,24 2,05±0,11 1,98±0,16* 1,88±0,16* 1,87±0,15*

ОГ 2,16±0,31 1,72±0,12*/** 1,54±0,12*/** 1,42±0,15*/** 1,40±0,18*/**

* - достоверные изменения при сравнении с исходными данными (р<0,05);

** - достоверные изменения при сравнении между группами (р<0,05).

Известно, что повышенный уровень ТГ плазмы крови является независимым фактором риска атеросклероза (Шляхто Е.В. и соавт., 2006). По нашим данным, в группе пациентов, получавших в дополнение к стандартной терапии, включающей статины, омега-3 ПНЖК, снижение уровня ТГ было более значимым уже ко 2-й неделе и в последующие сроки наблюдения. Более выраженное снижение уровня ТГ, возможно, обусловлено тем, что омега-3 ПНЖК способны подавлять синтез ЛПОНП с одновременным увеличением их экскреции с желчью.

Для уточнения гиполипидемического действия омега-3 ПНЖК нами была обследована группа риска по развитию ССЗ. В эту группу вошли лица, которые не соблюдали гиполипидемическую диету и не принимали никаких лекарственных препаратов, коррегирующих липидный обмен. У данной категории лиц были выявлены повышенные концентрации ХС и ЛПНП; ТГ и ЛПНП находились в пределах референтных границ.

Через 1 месяц приема омега-3 ПНЖК в данной группе было отмечено достоверное снижение концентрации ТГ в крови (табл. 14). Снижение концентрации ТГ сохранялось более 1-го месяца после отмены препарата, что согласуется с данными литературы о том, что гиполипидемический эффект сохраняется в течение 1-2 месяцев после отмены омега-3 ПНЖК (Бурбелло А.Т., 2005). К концу курса терапии содержание ХС и ЛПНП у лиц группы риска практически не изменялось. В нашем исследовании при приеме омега-3 ПНЖК у пациентов не было повышения содержания трансаминаз в крови и жалоб на какие-либо НПР.

Таблица 14

Концентрация триглицеридов (ммоль/л) в крови у лиц группы риска_

Сроки наблюдения Median Minimum Maximum Low quartile (25%) Upper quartile (75%)

Исход 1,01 0,35 2,09 0,78 1,20

2 недели 0,93 0,36 2,10 0,68 1,12

1 месяц 0,85' 0,37 1,70 0,57 0,92

1 месяц после отмены 0,87" 0,59 1,54 0,59 1,42

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (р<0,05);

** - достоверные различия между сроками наблюдения через 1 месяц приема и после

отмены (р<0,05).

В основе снижения уровня ТГ и ЛПОНП в плазме крови под влиянием омега-3 ПНЖК лежит несколько механизмов. Снижение концентрации ТГ обусловлено возможными механизмами гипотриглицеридемического действия омега-3 ПНЖК, которые могут снижать (более чем на 50%) образование ХМ в кишечнике, облегчать контакт ненасыщенных ХМ с липопротеинлипазой, снижать синтез ТГ в печени (Kromhout D., 2001). Установлено, что омега-3 ПНЖК связываются с факторами транскрипции генов PPAR, активирующего окисление жирных кислот (ЖК), и SREBP (sterol regulatory element binding protein), регулирующего пути синтеза ТГ, активируя их, снижая синтез и усиливая катаболизм ЖК. В результате снижается синтез ТГ и выход ЛПОНП из печени в кровоток. Кроме того, омега-З-ПНЖК снижают синтез основного транспортирующего ТГ и ХС белка - аполипопротеина В (апоВ) в печени и повышают удаление из кровотока ЛПОНП как печенью, так и периферическими тканями, а также увеличивают экскрецию желчных кислот - продуктов катаболизма ХС с кишечным содержимым (Перова Н.В., 2005).

Учитывая то, что статины обладают гепатотоксичным действием рекомендуется осуществлять лабораторный контроль за печеночными трансаминазами 1 раз в месяц или по показаниям. В то же время работами А.Т. Бурбелло, C.B. Бабак (1998, 1999) было установлено, что применение омега-3 ПНЖК при хроническом гепатите приводило к более быстрой нормализации клинической картины, снижению активности трансаминаз, стойкой и длительной ремиссии. Таким образом, применение омега-3 ПНЖК совместно со статинами не только усиливает гиполипидемический эффект статинов, но и, вероятно, может предупреждать их повреждающее действие на печень.

Известно, что ишемия усиливает свободнорадикальное окисление (СРО) и нарушает окислительно-восстановительное равновесие (ОВР). Активация СРО в условиях недостаточности антиоксидантной системы приводит к увеличению содержания свободных радикалов и перекисных соединений. Повреждающее действие инициируется свободными радикалами (ROO*, RO", ОН"), возникающими в период образования перекисей жирных кислот, содержащих двойные связи, чередующиеся с метиленовыми мостиками (такое чередование имеется в природных полиненасыщенных жирных кислотах, в том числе в АК) (Блюхер А.Ф. и соавт., 1985; Гончаренко М.С. и соавт., 1985; Ланкин В.З. и соавт., 2000). Малоновый диальдегид (МДА) - конечный продукт метаболизма ПНЖК -образуется только из жирных кислот с тремя и более двойными связями и используется как показатель перекисного окисления липидов полиненасыщенных жирных кислот (Марри Р. и соавт., 1993; Зайко H.H. и соавт., 2002). По мнению А.Л. Сыркина и соавт. (1996) у больных с ИБС усиливаются процессы ПОЛ. Повышение процессов ПОЛ способствует развитию атеросклероза, нарушению реологических свойств крови, возникновению спастических реакций за счет уменьшения выработки Pgl2, повреждению мембран кардиомиоцитов и, как следствие, прогрессированию ИБС (Сайфутдинов Р.И. и соавт., 1990; Дмитриев Л.Ф., 1995).

Антиоксидантное действие омега-3 ПНЖК при ИБС оценивали по состоянию неферментных антиоксидантных систем - аскорбатной и тиолдисульфидной систем. Об активности окислительно-восстановительных процессов судили по содержанию конечного продукта ПОЛ — МДА.

Аскорбатная система участвует в ферментативном звене разрушения перекисей, относясь к донорам водорода. Определяя состояние аскорбатной системы у пациентов с ИБС, мы не увидели ухудшения состояния аскорбатной системы на фоне терапии омега-3 ПНЖК по сравнению со стандартной терапией, что согласуется с данными других авторов (Погожева A.B. и соавт., 1996; Bruchner G., 1997) и свидетельствует о безопасности терапии.

ПНЖК могут индуцировать ПОЛ, поэтому терапию пациентов, получавших омега-3 ПНЖК, необходимо дополнять антиоксидантами (Bruchner G., 1997). Нами было показано, что у пациентов с ИБС концентрация МДА не изменялась через 2 недели стандартной терапии и терапии с добавлением омега-3 ПНЖК.

Особая роль тиоловых соединений обусловлена высокой и избирательной способностью сульфгидрильных (SH-) групп легко вступать в разнообразные химические превращения. Тиолсодержащие белки принимают участие в процессах обмена веществ, регуляции проницаемости клеточных мембран, мышечного сокращения, клеточного деления и роста, функционирования различных рецепторов и других проявлений свойств и особенностей живых систем (Соколовский В.В., 2008). Гидрофильными свойствами тиолов обусловлены их высокое содержание в водной фазе клетки и возможность защиты от окислительного повреждения биологически важных молекул, ферментов, нуклеиновых кислот, гемоглобина и др. (Соколовский В.В., 2008).

В наших исследованиях было выявлено, что через 2 недели стандартной терапии у больных с ИБС происходит повышение содержания SH-групп, некоторое увеличение SS-групп и коэффициента SH/SS от исходного уровня. При добавлении к стандартной терапии омега-3 ПНЖК наблюдалось более выраженное повышение содержания SH-групп и нормализация количества SS-групп и коэффициента SH/SS (табл. 15). Эти изменения, вероятно, обусловлены уменьшением потребности в тиоловых антиоксидантах на фоне противовоспалительного действия омега-3 ПНЖК.

Таблица 15

Маркеры тиолдисульфидной системы у пациентов с ИБС (М±т)

Показатели Группа Сроки обследования

исходно 2 недели

SH-группы (мкМ/мл) ГС 8,67±0,33 9,14±0,46

ОГ 8,91±0,25 9,61±0,60*

SS-группы (мкМ/мл) ГС 2,75±0,19 2,93±0,51*

ОГ 3,32±0,20 3,42±0,25

SH/SS ГС 3,31±0,28 3,79±0,72

ОГ 2,82±0,24 3,00±0,36*

* - достоверные различия при сравнении с исходными данньми (р<0,05).

Изменения тиолдисульфидной системы имеют волнообразное течение и зависят от дозы и времени воздействия стрессорного фактора (Соколовский В.В. и соавт., 1987). По данным Л.Л. Гончаровой (2003) наиболее значимыми для оценки состояния тиолдисульфидной системы в эксперименте были сроки от 10 до 30 дней, в клинических исследованиях - до 10 дней после начала терапии антиоксидантами. Выбранные нами сроки оценки антиоксидантного действия омега-3 ПНЖК по интегральному показателю тиолдисульфидного равновесия -

2 недели после начала лечения - обусловлены не только его изменением, но и временем метаболизма омега-3 ПНЖК в организме.

Таким образом, нами были уточнены механизмы действия омега-3 ПНЖК и установлены лабораторные маркеры, адекватно оценивающие эффективность и безопасность омега-3 ПНЖК при ИБС, а также определены сроки проведения исследований в соответствии с механизмами действия препаратов.

На основании полученных результатов предложена стратегия лабораторной оценки эффективности многофакторного действия омега-3 ПНЖК и безопасности их использования с обоснованием оптимальных сроков обследования пациентов с различными формами ИБС (табл. 16).

Предложенная нами система оценки действия омега-3 ПНЖК может быть определена, как интеграция количественных результатов лабораторных исследований с целью облегчения восприятия и интерпретации клиницистом многокомпонентной информации, получаемой из лаборатории и улучшения условий принятия клинического решения, и отнесена к мультимаркерным лабораторным стратегиям (ММС) (Gruson D., Bodovitz S., 2010).

Таблица 16

Мультимаркерная стратегия оценки действия омега-3 ПНЖК в комплексной терапии

больных с ИБС _ _

Патогенез ИБС Действие омега-3 ПНЖК Маркеры эффективности Маркеры безопасности Сроки исследования

Атеротромбоз Антиагрегантное GP Ilb-IIIa Агрегация тромбоцитов 2 недели

GP ИЬ-Ша 1 месяц

Апоптоз, нестабильность мембраны Мембраностаби- лизирующее Антиаритмическое CD95 2 месяца

TNF-a 2 месяца

Воспаление Противовоспалительное TNF-a 2 недели

IL-6 6 месяцев

Иммунные нарушения Иммуномодулиру . ющее CD3, РТМЛ с ФГА, фагоцитоз 2 недели

Гипер-, дислипидемии Гиполипидемичес кое ХС, ТГ АЛТ, АСТ* 2 недели

ЛПНП, ЛПВП 2 месяца

Оксид ативный стресс Антиоксидантное SH-/SS- 2 недели

* - при терапии статинами

При сопоставлении предложенной нами стратегии с возможными вариантами ММС, предложенными О. Огиэоп и Я. Bodovitz (2010) - минимальная, сложная и комплексная ММС - она может быть отнесена к минимальному варианту. По характеристике авторов минимальная ММС базируется на простом соотношении между количеством исследованных аналитов и их пороговыми значениями. Это соответствует обычной клинической практике, когда врач вслед за анализом результатов обследования синтезирует диагностическую концепцию. Такой поход особенно часто используется при оценке кардиоваскулярной патологии в связи с большим количеством доказанных биомаркеров и многофакторным характером заболеваний.

Одновременное исследование нескольких лабораторных показателей, рекомендуемых в нашей ММС, существенно улучшает информативность

лабораторной оценки. Например, одновременное определение функциональной активности тромбоцитов двумя методами повышает информативность исследования, так как оценивает не только гиперагрегационный потенциал тромбоцитов, но и гипофункцию клеток, что позволяет оценить как положительное действие препарата, так и прогноз кровотечения.

Сложная ММС подразумевает использование разнообразных по своему значению лабораторных показателей и их взаимосвязей. Простое отношение или увеличение количества результатов выше порогового значения не является в этом случае адекватной моделью заболевания или ответа на терапию. Сложная ММС пользуется более сложным математическим инструментом для выстраивания взаимоотношений между биомаркерами.

В нашей модели имеется разнообразие лабораторных тестов, сроков проведения их исследования, интерпретация полученных результатов и рекомендации по коррекции проводимой терапии, однако нет математического инструмента для выстраивания взаимоотношений между маркерами.

Еще меньше оснований отнести нашу стратегию к комплексной ММС, которая должна базироваться на развернутых компьютерных программах и анализировать огромные массивы данных, в первую очередь по результатам генетического и мультиплексного исследований.

Для удобства реализации ММС и оптимизации контроля за эффективностью и безопасностью применения омега-3 ПНЖК у пациентов с ИБС нами была разработана компьютерная программа, в задачи которой вошло формирование «напоминаний» о сроках проведения исследований при приеме пациентом омега-3 ПНЖК, интерпретация полученных результатов лабораторного исследования и рекомендации по проводимой терапии по коррекции дозы лекарственных средств или проведению дополнительных исследований. Предложенная нами компьютерная программа является лишь инструментом для своевременного включения того или иного лабораторного параметра в систему оценки состояния больного и сопоставления результатов анализов с заданными пороговыми значениями. Однако она вносит элемент стандартизации в лечение больного с ИМ как на ранних этапах, так и в отдаленные сроки.

Таким образом, созданная стратегия занимает промежуточное положение между вариантами минимальной и сложной ММС. Кроме того, наша стратегия, в отличие от представленных видов, направлена на оценку эффективности и безопасности лекарственной терапии, тогда как другие известные варианты направлены на диагностику и оценку прогноза.

Оценка эффективности н безопасности действия омега-3 ПНЖК при комплексной терапии бронхиальной астмы и аллергических состояний

Наше предположение, что ММС оценки эффективности и безопасности действия омега-3 ПНЖК в комплексной терапии пациентов с ИБС может быть использована для других клинических моделей, послужило основанием применения разработанных принципов у больных с БА. Бронхиальная астма имеет сложный патогенез, а ее терапия включает комбинацию лекарственных препаратов, в том числе омега-3 ПНЖК, обладающих разнонаправленными действиями.

В патогенезе БА важную роль играет воспаление, оксидативный стресс и иммунные нарушения. Учитывая, что омега-3 ПНЖК обладают противовоспалительным, антиоксидантным и иммуномодулирующим действием,

нами были проведены исследования с целью выявления маркеров для оценки эффективности и безопасности применения омега-3 ПНЖК в комплексной терапии БА.

В нашем исследовании пациенты группы сравнения для снятия бронхиальной обструкции получали ксантины, (З-адрсномиметики и глюкокортикоиды, а больные основной группы - дополнительно омега-3 ПНЖК. Кроме того, пациенты по необходимости получали отхаркивающие препараты и антибиотики.

Известно, что у больных БА усиливаются процессы СРО (Федосеев Г.Б., 2001) и процессы ПОЛ (Лаврентьева О.В. и соавт., 2009). Повышение активности ПОЛ мембран клеток имеет значение для функционирования органов дыхания, поверхность которых по существу представляет собой наиболее крупную мембрану организма, постоянно контактирующую с кислородом атмосферного воздуха (Шаронов Б.П. и соавт., 1988; Минеев В.Н. и соавт., 1999).

Для оценки антиоксидантного действия омега-3 ПНЖК у пациентов с БА была изучена активность сопряженных антипероксидных ферментов — СОД и КТ, а также ферментов, участвующих в регуляции окислительно-восстановительных реакций — ГР и ЦП. Неферментные антиоксидантные системы оценивали по состоянию аскорбатной и тиолдисульфидной систем. Об активности окислительно-восстановительных процессов судили по содержанию конечного продукта ПОЛ — МДА.

По нашим данным у всех больных БА уровень МДА в крови был повышен. При дополнении стандартной терапии омега-3 ПНЖК содержание МДА у пациентов с Б А через 10 дней лечения возрастало больше, чем только при стандартной терапии (табл. 17).

Таблица 17

Маркеры перекисного окисления липидов (по МДА) у пациентов с БА (М±т)

Показатель Группа Сроки обследования

исходно 10 сутки

МДА, мкмоль/л ГС 0,110±0,005 0,113±0,005

ОГ 0,110±0,006 0,116±0,006*

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (р<0,05).

В обеих группах больных к 10 дню лечения бронхоспазм был купирован, улучшилась функция внешнего дыхания и, как следствие, увеличилось парциальное давление кислорода в крови. Более значимое увеличение содержания МДА у больных, получавших омега-3 ПНЖК, вероятно, можно объяснить прооксидантным действием ПНЖК (СареШ А. й а1., 1993). В связи с этим необходимо контролировать уровень МДА у пациентов, принимающих омега-3 ПНЖК для оценки их прооксидантного действия через 10 дней после начала терапии этими препаратами.

По результатам наших исследований у всех больных БА выявлено снижение антиоксидантной обеспеченности организма. При анализе антиоксидантных ферментных систем у больных с бронхиальной обструкцией было выявлено снижение активности СОД, ГР и ЦП и увеличение активности КТ. При стандартной терапии не восстанавливалось нарушенное соотношение двух сопряженных ферментов (СОД и КТ), что приводило к накоплению перекиси

водорода и усилению ее повреждающего действия на ткани. Снижение активности ГР свидетельствует об угнетении восстановления антиоксидантных систем, что подтверждается изменениями, выявленными в тиолдисульфидной системе. Включение в терапию омега-3 ПНЖК не изменяло активность СОД и KT, но предупреждало падение активности ГР и ЦП, наблюдавшихся после стандартного лечения. Снижение активности фермента ГР лимитирует процесс восстановления глутатиона, что может привести к падению коэффициента SH-/SS-, которого нами выявлено не было (Соколовский В.В., 1988; Марри Р., 1993).

По данным A.B. Ефимова (1991) аскорбат, токоферол и глутатион осуществляют перенос атомов водорода от процессов биологического энзимного окисления (ß-окисление жирных кислот, циклы пентоз и Кребса) к ингибиторам, которые гасят акты образования радикалов. Гашение радикалов 02* осуществляется антиоксидантными ферментами: СОД, KT, пероксидами. При ферментативном разрушении перекисей расходуются компоненты антирадикальной цепи -восстановленные глутатион, аскорбат и токоферол. Таким образом, функционирование ферментных механизмов защиты зависит от фонда доноров водорода. По данным И.В. Редчиц (1992) и A.B. Кубышкина (1993) у больных БА наблюдается снижение антиоксидантной обеспеченности организма, прежде всего аскорбатом. Аскорбиновая кислота, являясь водорастворимой, первой противостоит продуктам СРО у больных БА и страдает в наибольшей степени. Исследуя аскорбатную систему, нами было обнаружено, что у всех больных БА при стандартной терапии на 10 день происходит еще большее уменьшение количества восстановленной (ВАК) и суммарной аскорбиновой кислоты (ХАК) по сравнению с исходными данными, тогда как содержание окисленных (ОАК) эквивалентов снижалось незначительно. Коэффициент ВАК/ОАК на фоне стандартной терапии уменьшился только в 1,5 раза по сравнению с исходным снижением (на 38%) (табл. 18).

Таблица 18

Показатели Группа Сроки обследования

исходно 10 сутки

Восстановленная аскорбиновая кислота (ВАК), мг/л ГС 4,73±0,7 3,48±0,5*

ОГ 4,95±1,00 4,94±1,2

Окисленная аскорбиновая кислота (ОАК), мг/л ГС 22,5±2,43 16,5±4,2

ОГ 18,8±2,23 14,4±2,4

Суммарная аскорбиновая кислота (ГАК), мг/л ГС 27,0±2,7 19,9±1,6*

ОГ 23,8±2,24 20,4±2,8

ВАК/ОАК ГС 0,31±0,10 0,21±0,002*

ОГ 0,31±0,14 0,49±0,15*

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (р<0,05).

Такие изменения в аскорбатной системе свидетельствуют о том, что в группе сравнения к 10-му дню лечения активность процессов ПОЛ еще достаточно высока (что подтверждается повышенным содержанием МДА в крови) и, вероятно, аскорбатная система в значительной степени вовлечена в процессы нейтрализации окислителя и регуляцию окислительно-восстановительного гомеостаза. Общее количество аскорбиновой кислоты снизилось на 26,3%, а коэффициент ВАК/ОАК составил лишь 41% от нормы, что свидетельствует о значительном истощении

аскорбатной системы и нарушении соотношения ВАК и OAK форм. При терапии омега-3 ПНЖК состояние аскорбатной системы значительно улучшилось. Нами выявлена лишь тенденция к снижению содержания OAK и общего количества аскорбата, и коэффициент ВАК/ОАК при этом увеличивался более чем в 1,5 раза и практически достигал нормы. Полученные данные позволяют предположить, что омега-3 ПНЖК принимают участие в регуляции СРО. Введение в терапию больных БА омега-3 ПНЖК способствовало нормализации аскорбатной системы, вероятно, за счет того, что омега-3 ПНЖК уменьшают воспаление, понижают потребность организма в восстановленных эквивалентах и утилизации восстановленных форм аскорбиновой кислоты.

Такие изменения аскорбатной системы дают возможность предположить, что омега-3 ПНЖК уменьшают повреждающее действие свободных радикалов, в том числе ПОЛ, и позволяют разорвать «порочный круг». Такое действие может быть связано со снижением метаболизма АК и синтеза медиаторов воспаления, что приводит к уменьшению гиперреактивности бронхов и бронхиальной обструкции.

При исследовании тиолдисульфидной системы у больных БА нами было выявлено снижение содержания восстановленных сульфгидрильных групп (SH-), коэффициента SH/SS и увеличение окисленных дисульфидных групп (SS-). При стандартной терапии на 10 день нами было обнаружено увеличение содержания SH-групп и уменьшение SS-групп, коэффициент SH/SS возрастал в 1,2 раза. Стандартная терапия, по-видимому, способствовала восстановлению тиолдисульфидной системы, хотя нормализации показателей не наступало. Терапия омега-3 ПНЖК не приводила к значительным изменениям, хотя обнаружены тенденции, схожие с изменениями в группе сравнения - увеличение количества тиоловых групп. Коэффициент при этом существенно не изменялся (табл. 19).

Таблица 19

Маркеры тиолдисульфидной системы у пациентов с БА (М±т)

Показатели Группа Сроки обследования

исходно 10 сутки

SH-группы (мкМ/мл) ГС 13,1±0,37 14,0±0,31*

ОГ 13,2±0,84 13,5±0,65

SS-группы (мкМ/мл) ГС 3,93±0,35 3,49±0,50*

ОГ 3,90±0,55 4,59±0,97

SH/SS ГС 3,62±0,28 4,42±0,38*

ОГ 3,68±0,86 3,65±0,37

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (р<0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что изменения тиолдисульфидной и аскорбатной систем носят однонаправленный характер. У всех больных с БА выявлено увеличение количества окисленных и уменьшение восстановленных эквивалентов. Терапия омега-3 ПНЖК способствует не только стабилизации тиолдисульфидной системы и препятствует нарастанию сдвига в сторону преобладания окисленных форм, но и существенно улучшает состояние аскорбатной системы. Значительного роста восстановленных ЯН-групп не обнаружено. По-видимому, выявленные изменения не связаны с усиленной продукцией тиолов, что согласуется с данными об активности ТР. Вероятно,

уменьшилась потребность в тиоловых антиоксидантах в результате противовоспалительного действия омега-3 ПНЖК.

Следовательно, для оценки эффективности антиоксидантного действия омега-3 ПНЖК у пациентов с БА необходимо оценивать функциональное состояние аскорбатной и тиолдисульфидной системы не позднее 10 суток после начала терапии. Для оценки нежелательного прооксидантного действия омега-3 ПНЖК у пациентов с БА в эти же сроки необходимо оценивать содержание МДА в крови.

У больных с бронхиальной обструкцией основными звеньями патогенеза заболевания являются активация процессов воспаления и патологические реакции иммунной системы на аллергены, поступающие из внешней среды (Щербакова И.В., 1997). У пациентов с БА страдает Т-система иммунитета, что проявляется в лимфоцитопении и ослаблении функциональной активности Т-клеток (Туев A.B. и соавт., 1997). Снижение Т-супрессоров приводит к увеличению продукции антител класса IgE, что способствует развитию сенсибилизации тучных клеток, базофилов, лейкоцитов и дестабилизации их биологических мембран с высвобождением гистамина, серотонина, лейкотриенов, простагландинов и тромбоксанов (Глобальная стратегия, 2008). Лейкотриены и гистамин, в свою очередь, усугубляют дефект Т-системы иммунитета, обуславливая функциональную недостаточность Т-лимфоцитов.

В наших исследованиях было показано, что у больных БА наблюдалось снижение общего количества лимфоцитов (на 20-36%). Омега-3 ПНЖК сдерживали эту отрицательную динамику: наблюдался рост общего числа лимфоцитов на 34,8% от исходного уровня, однако он не достигал нормальных значений (табл. 20). При терапии стандартными средствами количество Т-лимфоцитов увеличивалось только на 14,3%. По мнению К.А. Лебедева, И.Д. Понякиной (2003) увеличение числа лимфоцитов является основным критерием окончания воспалительного процесса, следовательно, влияние омега-3 ПНЖК на Т-систему иммунитета можно рассматривать как иммуномодулирующее. При оценке различных субпопуляций Т-лимфоцитов у больных БА было выявлено снижение количества Тс и Тх, однако их соотношение Тх/Тс увеличивалось, что характерно для активного воспалительного процесса (Фрейдлин И.С., Тотолян A.A., 1998). Развитие воспалительного процесса подтверждалось повышением уровня TNF-a. При стандартной терапии коэффициент Тх/Тс снижался на 24%, а при включении в терапию омега-3 ПНЖК соотношение Тх/Тс уменьшалось в 2 раза и достигало нормы. Такая динамика показателя Тх/Тс подтверждает уменьшение воспалительного процесса и является положительным прогностическим признаком (Лебедев К.А, Понякина И.Д., 2003). Концентрация TNF-a на фоне терапии омега-3 ПНЖК снижалась и не изменялась у пациентов с БА на стандартной терапии. Динамика показателей Т-системы иммунитета позволяет предположить, что введение больным омега-3 ПНЖК способствует уменьшению аллергической реакции, что согласуется с результатами исследования антиоксидантных систем, изменениями клинической картины и продолжительностью ремиссии больных БА. По данным И.В. Чесноковой (1991) увеличение уровня ЦИК связано с гипоксией тканей, при которой страдают B-клетки, определяющие активность гуморального иммунного ответа. На фоне длительной персистенции аллергена формируется слабый иммунный ответ, что создает благоприятные условия для формирования и увеличения ЦИК в крови. По результатам нашего исследования выявлено

значительное увеличение количества ЦИК в крови у больных БА. Продукты ПОЛ и ЦИК оказывают супрессивное влияние на количественные параметры Т-звена иммунитета, токсическое действие на Т-клетки, препятствуют их пролиферации, вызывают деструкцию мембран клеток путем повреждения их липидного слоя (Чеснокова И.В., 1991). ЦИК блокируют рецепторы Т-лимфоцитов, препятствуя их участию в реакции розеткообразования. Выявленное нами снижение количества Е-РОК у больных БА обусловлено, по-видимому, значительным увеличением содержания ЦИК в крови и активацией процессов СРО. При стандартной терапии уровень Е-РОК имел тенденцию к дальнейшему снижению, тогда как омега-3 ПНЖК способствовали не только снижению уровня ЦИК, который уменьшался на 35% против 15,7% в ГС, но и увеличению количества Е-РОК. Вероятно, омега-3 ПНЖК способствуют уменьшению гипоксии тканей и снижению активности СРО, что подтверждается нашими исследованиями окислительно-восстановительного равновесия.

Таблица 20

Маркеры активации Т-клеточного звена иммунитета у пациентов с БА (М±т)

Показатели Группа Сроки обследования

исходно 10 сутки

Общее число ГС 1,68±0,17 1,92±0,19*

лимфоцитов, 109/л ОГ 1,35±0,17 1,82±0,35

Т-акт. ГС 35,10±3,84 33,60±3,66

лимфоциты,% ОГ 24,50±1,94 21,00±3,87

Е-РОК, ГС 36,50±4,03 30,80±3,86

% ОГ 27,50±2,75 38,50±2,99*

Т-хелперы, ГС 33,80±4,51 29,00±3,49

% ОГ 35,30±4,37 24,80±1,55*

Т-супрессоры, ГС 4,42±1,66 5,00±1,81

% ОГ 4,50±1,02 6,50±0,33*

Тх/Тс ГС 7,60±0,82 5,80±1,02

ОГ 7,80±0,64 3,80±0,87*

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (р<0,05).

При исследовании гуморального звена иммунитета у больных БА нами выявлено повышение уровня IgG, что согласуется с данными других авторов (Фролов Е.П. и соавт., 1984; Фрейдлин И.С., Тотолян A.A., 1998). Увеличение содержания IgG сопровождается повышенной дегрануляцией тучных клеток, избыточной секрецией БАВ и обструкцией бронхов (Федосеев Г.Б., 1995). С другой стороны, снижение содержания некоторых подклассов IgG способствует развитию инфекции дыхательных путей. Стандартная терапия и дополненная омега-3 ПНЖК не оказывали значительного влияния на уровень IgG, он оставался повышенным.

По данным литературы для больных БА характерна гипопродукция IgA (Фрейдлин И.С., Тотолян A.A., 1998). В наших исследованиях уровень IgA повышался, однако, эти изменения неравнозначны (табл. 21). Стандартная терапия не влияла на содержание IgA, тогда как при лечении больных БА омега-3 ПНЖК, нами выявлено дальнейшее увеличение его содержания. Увеличение содержания IgA в крови у больных БА под влиянием омега-3 ПНЖК обусловлено способностью IgA блокировать антигенные компоненты, ферментативную активность микробов, препятствовать заражению эпителиальных клеток вирусами,

способствовать фагоцитозу, что можно расценить, как благоприятное действие омега-3 ПНЖК.

Для выявления гипоаллергенного действия омега-3 ПНЖК нами были проведены исследования на экспериментально сенсибилизированных животных. С этой целью животные подвергались ингаляционному воздействию аллергенов по отработанной схеме по 4 часа ежедневно (Методические рекомендации, 1983) и через 2 недели у животных выявляли состояние сенсибилизации по аллергологическим реакциям in vitro с аллергенами.

Таблица 21

Маркеры активации гуморального иммунитета у пациентов с БА (М±т)

Показатели Группа Сроки обследования

исходно 10 сутки

В-лимфоциты/ % ГС 18,00±2,40 19,70±2,57

ОГ 23,30±1,80 14,00±5,90*

IgA, г/л ГС 3,39±0,22 3,15±0,29

ОГ 2,66±0,21 3,03±0,65*

IgM, г/л ГС 1,28±0,09 1,13±0,09

ОГ 1,42±0,21 1,24±0,23

IgG, г/л ГС 18,10±0,75 16,90±1,24

ОГ 18,701=1,70 18,80±2,03

ЦИК, ед. ГС 100,00± 16,90 84,30±11,50*

ОГ 148,00±20,00 96,30±30,00*

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (р<0,05).

По мнению В.И. Пыцкого и соавт. (1999) неспецифической гипосенсибилизации, как снижение чувствительности организма к антигену, можно добиться изменением питания, действием некоторых лекарственных препаратов и отдельных видов физиотерапевтического и курортного лечения.

В некоторых исследованиях было показано, что обогащение омега-3 ПНЖК рациона питания способствует уменьшению заболеваемости БА. Это связано с увеличением потребления жирной рыбы, плазматически© мембраны клеток которых содержат большие количества омега-3 ПНЖК (Hodge L., et al., 1996). Применение омега-3 ПНЖК с профилактической целью пациентам с БА предупреждает развитие повреждающего действия аллергенов. В основе гипосенсибилизирующего действия лежит мембраностабилизирующий эффект, обусловленный встраиванием ЭПК и ДГК в фосфолипидный слой клеточных мембран, влиянием на текучесть клеточных мембран, изменением основных функций клеток, таких как ферментативная активность и работа рецепторов (Коржов В.И. и соавт., 2002; Innis S.M., Clandinin М.Т., 1981).

Проведенными нами экспериментальными исследованиями было установлено, что у животных, подвергавшихся воздействию промышленных аллергенов, развивалось состояние гиперчувствительности, что подтверждалось положительными реакциями торможения миграции лейкоцитов (PTMJI) и специфического лейколизиса (РСЛЛ) (Дуева JI.A., Алексеева О.Г., 1982). У сенсибилизированных белых крыс наблюдалось развитие гиперчувствительности смешанного типа (по PTMJI и РСЛЛ), у морских свинок - гиперчувствительность замедленного типа (по РТМЛ), что согласуется с данными Л.А. Дуевой (1982).

Нашими исследованиями выявлено, что из ряда липидсодержащих веществ наиболее эффективным гипосенсибилизирующим эффектом обладают омега-3 ПНЖК (рис. 3, 4).

Фосфолипиды ПНЖК ХС НЖК Раст.жир Контр.группа Интакт. группа

О 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2

U *

I 1 I

Рис. 3. РТМЛ с аллергеном (Им) у экспериментальных белых крыс на фоне различных рационов питания; * - достоверные различия при сравнении с интактной группой (р<0,05); ** - достоверные различия при сравнении с контрольной группой (р<0,05).

Фосфолипиды ПНЖК ХС НЖК Раст.жир Контр.группа Интакт.группа

_1_1 *

1 1

--------------—----и---------------------------------------------- * у**

1 1

;

1 Т-

0.5

1,5

2.5

Рис. 4. РСЛЛ с аллергеном (КСЛЛ) у экспериментальных крыс на фоне различных рационов питания; * - достоверные различия при сравнении с интактной группой (р<0,05); * * - достоверные различия при сравнении с контрольной группой (р<0,05).

Действие омега-3 ПНЖК при воздействии аллергенов объясняется, по-видимому, их способностью нормализовать капиллярную и тканевую проницаемость слизистых верхних дыхательных путей, легких, а также кожи и желудочно-кишечного тракта, что препятствует проникновению аллергенов в организм и тем самым способствует ослаблению процессов сенсибилизации. Это подтверждают сообщения ряда авторов (Соколовский В.В., 2008) о том, что при нарушении защитно-барьерных функций слизистых верхних дыхательных путей,

легких, кожи, желудочно-кишечного тракта создаются более благоприятные условия для проникновения аллергенов в организм.

В наших исследованиях у рабочих, контактирующих с промышленными аллергенами, была выявлена сенсибилизация с помощью аллерготестов in vitro. Полученные результаты согласовались с исследованиями о развитии повышенной профессиональной сенсибилизацией (Алексеева О.Г., 1987). На фоне омега-3 ПНЖК в этой группе риска было выявлено снижение частоты выявления положительных аллергических реакций через 24 дня, по сравнению со стандартным рационом санаториев-профилакториев (рис. 5). Увеличение омега-3 ПНЖК в мембране изменяет расположение белков-рецепторов в иммунологических синапсах и проводимость сигналов через мембрану лимфоцитов (Fan Y. et.al., 2003). Возможно, что омега-3 ПНЖК, во-первых, снижают гиперчувствительность за счет влиянием омега-3 ПНЖК на клеточную мембрану иммунокомпетентных клеток, отвечающих за реакцию антиген и антитело, и последующие взаимодействия клеток и, во-вторых, снижают выделения БАВ при реализации патофизиологической стадии аллергической реакции.

Известно, что у здоровых лиц ЭПК вызывает значительное уменьшение активности натуральных киллеров и активацию фагоцитов (Thies F. et al., 2001). Механизм действия омега-3 ПНЖК проявлялся подавлением эндотелий-лейкоцитарного взаимодействия и активности натуральных киллеров, уменьшением продукции провоспалительных цитокинов IL-la, IL-1J3, IL-6 и TNF-а. Таким образом, действие омега-3 ПНЖК может быть связано как с иммунокорригирующим эффектом, так и со снижением гиперчувствительности клеточной мембраны к различным воспалительным стимулам (Ладодо К.С., 2000).

Рис. 5. Частота (в %) выявления положительных реакций (РТМЛ и РСЛЛ) у рабочих на фоне рациона санатория-профилактория (ГС) и с добавлением ПНЖК (ОГ).

С другой стороны механизм противовоспалительного действия омега-3 ПНЖК связан с тем, что ЭКП и ДГК конкурируют с АК за синтез лейкотриенов и продукцию менее активных лейкотриенов (Комарова О.Н. и соавт., 2006). В патогенезе аллергии участвуют ЫС4, 1^4 и 1ЛЕ4, которые образуют медленно реагирующую субстанцию анафилаксии, предшественником которой также является АК (Адо А.Д., 1978).

Таким образом, учитывая механизмы действия омега-3 ПНЖК и патогенез БА, нами были выявлены лабораторные маркеры, адекватно оценивающие эффективность и безопасность омега-3 ПНЖК и сроки их определения при БА.

При БА ведущими патогенетическими механизмами являются иммунные нарушения. Для оценки иммуномодулирующего действия необходимо определять показатели иммунитета - количество Т-лимфоцитов и соотношение Тх/Тс в сроки через 10 дней терапии. Омега-3 ПНЖК у пациентов с БА оказывает антиоксидантный и прооксидантный эффект одновременно. Оценка эффективности антиоксидантного действия омега-3 ПНЖК при БА по состоянию аскорбатной и тиолдисульфидной системы, а неблагоприятную реакцию - по количеству МДА позволяет определить баланс и соотношение польза/риск при использовании омега-3 ПНЖК в терапии БА (табл. 22).

Таблица 22

Мультимаркерная стратегия оценки действия омега-3 ПНЖК в комплексной терапии __пациентов с бронхиальной астмой__

Патогенез БА Действие омега-3 ПНЖК Маркеры эффективности Маркеры безопасности Сроки исследования

Сенсибилизация Гипосенсибилизиру ющее РТМЛ с АГ 2 недели

РСЛЛ с АГ 2 недели

Иммунные нарушения Иммуномодулирую щее Т-лимфоциты, Тх/Тс 10 дней

Оксидативный стресс Антиоксидантный 5Н-/88- 10 дней

ВАК/ОАК 10 дней

Прооксидантный МДА 10 дней

В эксперименте на животных и наблюдениях за рабочими, контактирующими в процессе производства с аллергенами, был доказан гипосенсибилизирующий эффект по реакциям, характеризующим ГЗТ и ГНТ в сроки не ранее 2 недель терапии.

Таким образом, наши исследования подтвердили многофакторность действия омега-3 ПНЖК. Косвенным доказательством является все более широкое использование лекарственных препаратов, биологически активных добавок, обогащенных омега-3 ПНЖК, и продуктов питания с большим содержанием омега-3 ПНЖК в комплексной терапии большого числа заболеваний.

Учитывая многофакторное действие, нельзя назвать какой-либо один лабораторный тест и один срок для оценки эффективности и безопасности омега-3 ПНЖК. Наши исследования показали, что необходимо оценивать разные механизмы действия и в разные сроки их наиболее яркого проявления. Предложенный нами лабораторный контроль в виде ММС позволит улучшить качество терапии, снизит экономические затраты на неэффективную терапию и лишние дорогостоящие лабораторные исследования. Применение компьютерной программы может облегчить организацию работы врачей: своевременность выполнения комплекса лабораторных исследований, оценка результатов и рекомендации по дальнейшей тактике лечения.

Предложенная стратегия мультимаркерной оценки действия омега-3 ПНЖК может быть использована при заболеваниях с многокомпонентным патогенезом. В каждом конкретном случае необходимо провести работу по определению маркеров

эффективности и безопасности омега-3 ПНЖК в соответствии с механизмом действия омега-3 ПНЖК и установить сроки для проведения лабораторных исследований. Данный мультимаркерный подход можно использовать и при оценке других ЛС, обладающих плейотропным действием.

Мультимаркерные лабораторные стратегии являются перспективным направлением лабораторной диагностики не только в оценке состояния больного и прогноза течения болезни, но и для определения эффективности и безопасности препаратов с многофакторным действием.

Выводы

1. Мембраностабилизирующее действие омега-3 ПНЖК лежит в основе антиагрегантного и антиаритмического эффектов омега-3 ПНЖК.

2. Для оценки эффективности антиагрегантного действия омега-3 ПНЖК необходимо использовать метод проточной цитометрии с измерением количества рецептора йР НЬ-Ша и Р-селектина на поверхности тромбоцитов. Для оценки риска возникновения аритмий следует определять рецептор С095 на поверхности лимфоцитов у пациентов с ИБС, получающих омега-3 ПНЖК.

3. Противовоспалительное действие омега-3 ПНЖК проявляется закономерным снижением ЮТ-а и 1Ь-6, иммуномодулирующее действие нормализацией количества Т-лимфоцитов и их функциональной активности, гипосенсибилизирующее действие - снижением гиперчувствительности немедленного и замедленного типа при различных патологических состояниях.

4. Применение омега-3 ПНЖК в группе риска по развитию сердечнососудистых заболеваний ведет к изолированному снижению уровня триглицеридов в крови. При применении омега-3 ПНЖК в комбинации со статинами наблюдается суммация гиполипидемического действия и в более ранние сроки.

5. Под влиянием омега-3 ПНЖК происходит нормализация соотношения окисленных и восстановленных групп тиолдисульфидной системы при ИБС. При бронхиальной астме антиоксидантное действие омега-3 ПНЖК проявляется нормализацией показателей тиолдисульфидной и аскорбатной системы.

6. В оценке действия омега-3 ПНЖК может быть использована мультимаркерная стратегия, включающая лабораторные методы в соответствии с патогенетическими механизмами заболевания и многофакторным действием омега-3 ПНЖК.

Праю-ические рекомендации

1. С целью оценки эффективности и безопасности антиагрегантной терапии препаратами омега-3 ПНЖК необходимо проводить 2 лабораторных метода. Для оценки эффективности методом выбора является измерение количество рецепторов ОР НЬ-Ша и экспрессию Р-селектина на поверхности тромбоцитов с помощью проточной цитометрии и для оценки безопасности - АДФ-индуцированная агрегатометрия. Эффективность антиагрегантной терапии характеризуют расчетные показатели К! и К2, которые следует определять через 2 недели и К] -через 1 месяц терапии омега-3 ПНЖК. При значение К, <10% и К2 <50% действие антиагрегантного препарата расценивают как эффективное.

2. Для оценки риска возникновения аритмий у пациентов с ИБС, принимающих омега-3 ПНЖК необходимо определять количество

С D 9 5+л и м ф о ц ито в в крови через 2 месяца начала терапии и при показателе CD95<15% риск возникновения аритмии расценивается как минимальный.

2 недели после начала терапии омега-3 ПНЖК. У пациентов с БА целесообразно определять содержание ЦИК, Т-лимфоцитов в сроки 10 дней после начала терапии омега-3 ПНЖК. Для выявления противовоспалительного эффекта омега-3 ПНЖК у пациентов с ИБС необходимо определять концентрацию TNF-a через 2 недели начала приема препарата и IL-6 - через 6 месяцев.

4. Для оценки гиполипидемического действия комбинации статинов и омега-

3 ПНЖК рекомендуется определять концентрацию триглицеридов и холестерина через 2 недели терапии и липопротеидов высокой плотности и липопротеидов низкой плотности - через 2 месяца после начала терапии.

5. При ИБС для оценки антиоксидантного действия омега-3 ПНЖК следует оценивать тиолдисульфидное соотношение с расчетом коэффициента SH-/SS-rpynn через 2 недели после начала терапии омега-3 ПНЖК, терапия считается эффективной при соотношении равном 3. При БА необходимо оценивать соотношение окисленных и восстановленных групп аскорбатной и тиолдисульфидной системы через 10 дней начала терапии. Учитывая, что омега-3 ПНЖК обладает прооксидантным действием для контроля перекисного окисления липидов в сроки 10 суток после начала терапии омега-3 ПНЖК рекомендовано определять концентрацию малонового диальдегида.

6. Лабораторные маркеры гиперчувствительности немедленного и замедленного типа необходимо оценивать в сроки не ранее 2-х недель после начала терапии омега-3 ПНЖК.

7. Для оптимизации использования мультимаркерной стратегии лабораторной оценки эффективности и безопасности применения омега-3 ПНЖК рекомендовано использовать компьютерную программу.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК:

1. Доценко В.А., Булдаков A.C., Гайковая Л.Б., Дугарова Д.В., Лойко В.И. Оценка эффективности профилактического гипосенсибилизирующего питания в санатории-профилактории // Вопросы питания. - 1991. - №2. - С.27-34.

2. Доценко В.А., Булдаков A.C., Гайковая Л.Б., Дугарова Д.В., Соколовский В.А. Профилактическое питание работников микробиологических производств в условиях санатория-профилактория // Гигиена и санитария. - 1991,- №3. - С.39-42.

3. Артамонова В.Г., Божков И.А., Гайковая Л.Б., Севастьянов М.А. Применение иммуноферментного анализа для определения иммуноглобулина Е при массовых обследованиях работников табачного производства // Медицина труда и промышленная экология. - 2002. - №8. - С.24-28.

4. Артамонова В.Г., Божков И.А., Гайковая Л.Б., Севастьянов М.А. Риск сенсибилизации к профессиональным аллергенам у работников современного табачного производства // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2004. - №3,- С.34-37.

5. Гайковая Л.Б. Роль иммунологических методов в оценке эффективности терапии омега-полиненасыщенными жирными кислотами у пациентов с инфарктом миокарда // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. -2009.-№4(33).-С.149-154.

6. Гайковая Л.Б., Кухарчик Г.А., Нестерова H.H., Вавилова Т.В., Бурбелло А.Т., Шабров А.В Современные лабораторные маркеры в определении прогноза при остром коронарном синдроме и мониторинге терапии // Вестник аритмологии. - 2010. - №58. - С.52-59.

7. Гайковая Л.Б., Кухарчик Г.А., Бурбелло А.Т., Вавилова Т.В.Лабораторные исследования в оценке эффективности и безопасности лекарственной терапии ишемической болезни сердца // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. -№1(34). - С. 151-159.

8. Сироткина О.В., Боганькова H.A., Ласковец А.Б., Кухарчик Г.А., Гайковая Л.Б., Вавилова Т.В. Иммунологические методы в оценке функциональной активности тромбоцитов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Медицинская иммунология. - 2010. - Т.12 - №3. - С.213-218.

9. Гайковая Л.Б., Кухарчик Г.А., Бурбелло А.Т., Вавилова Т.В. Лабораторная оценка эффективности омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у больных с сердечнососудистыми заболеваниями // Вестник Санкт-Петербургского государственного университета, серия 11, «Медицина», 2010. - вып. 3. - С. 18-25.

10. Кухарчик Г.А., Гайковая Л.Б., Хушвактова З.О., Бурбелло А.Т., Вавилова Т.В. Индивидуальный подход к назначению стандартной терапии при остром коронарном синдроме // Биомедицина. - 2010. - №3.- С.81-83.

11. Федоренко A.C., Гайковая Л.Б., Лукьянова П.М., Бурбелло А.Т., Елисеев A.B. Индивидуальный подход к диагностике и лечению хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации // Биомедицина. - 2010. - №3. -С.155-157.

12. Кухарчик Г.А., Гайковая Л.Б., Бурбелло А.Т., Шабров A.B. Особенности лекарственной терапии метаболического синдрома у больных ишемической болезнью сердца//Профилактическая и клиническая медицина. -2010. -№3-4(36-37)-С. 108-112.

13. Гайковая Л.Б. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты: лабораторные методы в оценке их многофакторного действия // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. - 2010.- Т.6. - №4 . - С.3-14.

14. Гайковая Л.Б., Кухарчик Г.А., Богданова В.Г., Бурбелло А.Т., Вавилова Т.В.Лабораторные маркеры в оценке противовоспалительного действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при инфаркте миокарда // Цитокины и воспаление. -2011,- Т.10. -№1.-С.51-55.

15. Гайковая' Л.Б., Кухарчик Г.А., Богданова В.Г., Бурбелло А.Т., Вавилова Т.В-Современные лабораторные методы оценки гиполипидемической терапии при метаболическом синдроме // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. -№1(38).-С.34-39.

16. Гайковая Л.Б., Кухарчик Г.А., Богданова В.Г., Федоренко A.C., Бурбелло А.Т., Вавилова Т.В. Значимость иммунологических методов исследования в оценке многофакторного действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при ишемической болезни сердца // Ремедиум. Журнал о рынке лекарств и медицинской техники - 2011. -№4. -С.90-93.

Методические рекомендации:

17. Иванова М.И., Болдуева С.А., Бурбелло А.Т., Гайковая Л.Б. Полиен в комплексной терапии больных инфарктом миокарда. Методические рекомендации. - СПб. - 2006. -16 с.

Патенты:

18. Сироткина О.В., Гайковая Л.Б., Вавилова Т.В., Кухарчик Г.А., Шабров A.B. Способ оценки эффективности действия антиагрегантных препаратов на организм человека: Заявка на патент № 2010130629 (21.07.2010). Положительное решение от 25.08.2011.

19. Гайковая Л.Б., Богданова В.Г., Бурбелло А.Т., Болдуева С.А., Иванова М.И. Способ оценки эффективности антиаритмического действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у пациентов с инфарктом миокарда: Заявка на патент № 2011100602 (11.01.2011).

Статьи в других изданиях:

20. Денисенко Н.П., Гайковая Л.Б. К вопросу о возможности фармакологической коррекции повреждений, вызванных сгрессорным воздействием в эксперименте // Новые данные о редких и распространенных заболеваниях. - СПб. - 2003. - С.87-98.

21. Кухарчик Г.А., Гайковая Л.Б., Бурбелло А.Т. Индивидуализация назначения лекарственных средств при остром коронарном синдроме // Лекарственные средства -2010,-№1 (1).- С.19-26.

Тезисы и материалы конференций:

22. Доценко В.А., Булдаков A.C., Гайковая Л.Б., Закревский В В. Питание как фактор неспецифической гипосенсибилизации населения, проживающего в районах размещения крупных предприятий технологической промышленности // Материалы докл. Всес. конф. «Комплексные гигиенические исследования в районах интенсивного освоения» в сб. науч. тр. «Медицинские аспекты охраны окружающей среды», г. Новокузнецк, 1991,- С.85-87.

23. Доценко В.А., Булдаков A.C., Гайковая Л.Б. Алиментарная профилактика иммунобиологических нарушений, возникающих при сенсибилизирующем воздействии микробиологических факторов производства // Тезисы докл. 10-й Северо-Кавказской науч.-прак. конф. с Всесоюзным участием «Здоровье населения - окружающая среда», Ростов-на-Дону, - 1991. - С.46.

24. Шабров A.B., Бурбелло А.Т., Фрелих М.П., Чекан Л.Г., Гайковая Л.Б. Влияние полиена на некоторые иммунные показатели у больных бронхиальной астмой // Тезисы докл. науч. конф. «Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний» под ред.проф, A.B.Шаброва и В.Г.Маймулова. - СПб, 1997. - С. 198-199.

25. Бурбелло А.Т., Фрелих МП., Гайковая Л.Б. Иммунокорригирующий эффект полиненасыщенных жирных кислот у больных бронхиальной астмой // Иммунология. -1998,- №6. - С.49-50.

26. Ефанов А.Н., Гайковая Л.Б. Клиническое значение иммунологических изменений при инфаркте миокарда // Тезисы докл. науч.-практ. конф. «Резервы здоровья человека и эффективность лечения» / под ред. проф. A.B. Шаброва и В.Г. Маймулова. - СПб., СПбГМА им. И.И. Мечникова, 1998,- С.56-57.

27. Бурбелло А.Т., Фрелих МП., Баскович Г.А., Гайковая Л.Б. Полиненасыщенные жирные кислоты при базисной терапии бронхиальной астмы // Материалы 1-го Международного койгресса-Интерастма-98.- М., 1998.- №28. -С.31.

28. Булдаков A.C., Гайковая Л.Б., Надточий М.В., Барсуков A.A. К вопросу об алиментарной профилактике иммунологических и биохимических нарушений при профессиональных дерматозах аллергического генеза // Тезисы докл. «Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях» / Под ред. проф. A.B. Шаброва и В.Г. Маймулова. - СПб., СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 1999,- С.14-15.

29. Бурбелло А.Т., Фрелих М.П., Бабак С.В., Андреева E.H., Денисова И.Г., Гайковая Л.Б., Гамаль Е.А. Возможности применения полиненасыщенных жирных кислот в клинике внутренних болезней // Мат. VI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М., 1999. - С.35.

30. Бурбелло А.Т., Фрелих МП., Серебрякова ВН., Гайковая Л.Б., Гамаль Е.А. Взаимосвязь динамики клинических симптомов и иммунных показателей у больных бронхиальной астмой под влиянием полиена // Материалы конф. «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии»,- СПб, 1999 - С.218.

31. Прялухин А.Е., Гранстрем К.О., Гайковая Л.Б. База данных для лаборатории клинической иммунологии многопрофильной больницы // Тезисы докл. 4-й Санкт-Петербургской ассамблеи молодых ученых и специалистов - СПб, 1999. - С.65.

32. Бурбелло А.Т., Фрелих МП., Шабров A.B., Гайковая Л.Б., Гамаль Е.А. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в лечении бронхиальной астмы // Материалы 9-го национального конгресса по болезням органов дыхания - М, 1999.- С. 12.

33. Андреева E.H., Бурбелло А.Т., Гайковая Л.Б. Изменение иммунологического статуса у больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью под влиянием лекарственной терапии // Тезисы докл. Всероссийской юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 100-летию со дня рождения акад. A.A. Мясникова- СПб.: ВМедА, 1999,- С. 143.

34. Гранстрем К.О., Гайковая Л.Б., Прялухин А.Е. Опыт применения баз данных в лаборатории клинической иммунологии // Медицинская иммунология. - 2000. - Т.2. - №2. -С.244.

35. Бурбелло А.Т., Фрелих М.П., Серебрякова В.И., Гайковая Л.Б. Бабак C.B., Андреева E.H., Денисова И.А., Баскович Г.А. Изменение состояния антиоксидантных систем и иммунного статуса у некоторой категории терапевтических больных под влиянием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот и антиоксидантов // Тез. VII Всероссийского национального конгресса «Человек и лекарство» в сб. «Антибактериальная терапия при нарушении функции кишечника»,- М, 2000. — С.393-394.

36. Шабров A.B., Бурбелло А.Т., Серебрякова В.И., Фрелих М.П., Гайковая Л.Б., Баскович Г.А., Бабак C.B., Андреева E.H., Денисова И.А. Иммунокоррегирующий эффект антиоксидантов и полиненасыщенных жирных кислот при некоторых заболеваниях внутренних органов // International Journal on Immunoreabilitatio.- 2000,- v.2. - №2,- P.46.

37. Бурбелло A.T., Бабак C.B., Фрелих М.П., Гайковая Л.Б., Пименова O.A. Влияние антиоксидантов и полиненасыщенных жирных кислот на интерфероновый статус больных хроническим гепатегом // VIII International Congress «Allergy, Immunology and Global Network». - Cannes, France.- 2002. - C.17.

38. Артамонова В.Г., Божков И.А., Гайковая Л.Б., Севастьянов М.А. Особенности иммунного ответа у работников современного табачного производства // Медицинская иммунология. - 2002. - Т.4.№2. - С.320.

39. Денисенко Н.П., Гайковая Л.Б. Возможности фармакологической иммунокоррекции повреждений, вызванных стрессорным действием в эксперименте // Медицинская иммунология. - 2003. - Т.5. - №3-4. - С.396-397.

40. Болдуева С.А., Бурбелло А.Т., Гайковая Л.Б., Иванова М.И., Быкова Е.Г., Боганькова H.A. Влияние полиненасыщенных жирных кислот на процессы апоптоза у больных инфарктом миокарда// Медицинская иммунология. - 2004. -Т.46 - №3-5. - С.433.

41. Иванова О.И., Гайковая Л.Б., Крапивка H.A. Организация иммунологических исследований в ЛПУ // «Среда обитания, образ жизни и здоровье» Mar.XXXVIII науч.конф. СПбМАПО «Хлопинские чтения» / под ред. А'.П.Щербо и В.Н.Филатова. -СПб.: СПбМАПО, 2005. - С.264-267.

42. Гайковая Л.Б., Льнявина В.М., Боганькова H.A. Определение состояния иммунитета у больных ишемической болезнью сердца на фоне применения биологически активной добавки «Бактистатин» // Медицинская иммунология. - 2007. - Т.9 - №2-3. - С.345-346.

43. Гайковая Л.Б., Вавилова Т.В. Иммунологические методы в оценке больного ишемической болезнью сердца // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова, приложение. - 2007. - №2(2).- С.37-38.

44. Быкова Е.Г., Болдуева С.А., Гайковая Л.Б., Боганькова H.A. Воспалительные изменения крови в зависимости от течения острого инфаркта миокарда // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова, приложение. - 2007. - №2(2).- С.206-207.

45. Гайковая Л.Б., Вавилова ТВ., Льнявина В.М., Боганькова H.A. Значение иммунологических методов для оценки эффективности терапии больных ишемической болезнью сердца и дисбакгериозом // «Актуальные проблемы лабораторной диагностики» Материалы Всероссийской науч.-практ. конф., посвященной 115-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики BMA им. С.М.Кирова /под ред. проф. В.Л. Пастушенкова. - СПб, ВМедА. -2008. - С. 12.

46. Гайковая Л.Б., Быкова Е.Г., Иванова М.И., Вавилова Т.В., Болдуева С.А., Бурбелло А.Т., Боганькова H.A., Крапивка H.A. Маркеры воспаления в оценке эффективности

терапии пациентов с инфарктом миокарда // Российский иммунологический журнал. -2008. - Т.2(11). - №2-3. - С.320.

47. Бурбелло А.Т., Гайковая Л.Б., Елтищева В.В., Богданова В.Г., Бельков A.B., Федоренко A.C. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в комплексной терапии больных, перенесших инфаркт миокарда // тез.XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» в сб. материалов конгресса,- М. - 2009. - С.49.

48. Гайковая Л.Б., Вавилова Т.В., Бурбелло А.Т., Иванова М.И., Болдуева С.А. Лабораторная оценка действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у пациентов с инфарктом миокарда // тез.XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» в сб. материалов конгресса.- М. -2009. - С.65-66.

49. Бурбелло А.Т., Гайковая Л.Б. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты - 15 летний опыт клинического применения при различных патологических состояниях // Клиническая фармакология и терапия / Материалы науч.-практ. конф.с международным участием «Достижения клинической фармакологии в России»,- М., 2009. - С. 135-136.

50. Гайковая Л.Б., Богданова В.Г., Вавилова Т.В., Боганькова H.A., Бурбелло А.Т. Лабораторная оценка антиагрегантного действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при инфаркте миокарда // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2009. -№8(6), Приложение I. - С.80-81.

51. Гайковая Л.Б. Комплексная лабораторная оценка действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у больных инфарктом миокарда // Медицинская иммунология. - 2009. - Т. 11. - №4-5. - С.467.

52. Гайковая Л.Б., Кухарчик Г.А., Нестерова H.H., Вавилова Т.В., Бурбелло А.Т., Иванова М.И., Болдуева С.А. Роль иммунологических исследований при оценке лекарственной терапии ишемической болезни сердца // тез.XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» в сб. материалов конгресса,- М. - 2010. - С.72.

53. Кухарчик Г.А., Гайковая Л.Б., Павлова A.M., Политов К.Г., Бурбелло А.Т., Вавилова Т.В., Шабров А.В.)Эффективность, безопасность и взаимодействие лекарственных препаратов при лечении больных с острым коронарным синдромом // тез.XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» в сб. материалов конгресса. -М. -2010. -С.161.

54. Гайковая Л.Б., Кухарчик Г.А., Вавилова Т.В., Бурбелло А.Т. Лабораторные исследования в мониторинге терапии омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами при сердечно-сосудистой патологии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -Приложение I.- 2010. - №9(4). -С.32.

55. Гайковая Л.Б. Мультимаркерная стратегия лабораторной оценки действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в кардиологии // Клиническая лабораторная диагностика. - Приложение. - 2010. - №10.- С. 14.

56. Гайковая Л.Б., Болдуева С.А., Бурбелло А.Т., Вавилова Т.В. Определение CD95 в оценке механизмов антиаритмического действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот// Клиническая лабораторная диагностика. - Приложение. - 2010. - №10 - С. 14.

57. Gaykovaya L B., Sirotkina O.V., Bogankova N.A., Lascovets A.B., Kucharchik G.A., Vavilova T.V. .New sensitive markers of platelets reactivity in omega-3-acid ethyl esters treated donors / Abstracts book First European joint congress of EFCC and UEMS, 13-16 October 2010, Lisbon, Portugal.-P.81.

58. Bogankova N.A., Sirotkina O.V., Lascovets A.B., Gaykovaya L.B., Vavilova T.V. Analysis of platelet's functional activity by immunological techniques in patients with cardiovascular disease // International Journal of Laboratory Hematology.- 2010; 32 (Suppl.l): 97-98.

59. Богданова В.Г., Бурбелло А.Т., Гайковая Л.Б. Оценка антиагрегантного действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот / тез.XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» в сб. материалов конгресса.- М. - 2011. - С.29-30.

60. Кухарчик Г.А., Гайковая Л.Б., Сичинава Л.Б., Сироткина О.В., Боганькова H.A., Вавилова Т.В., Бурбелло А.Т. Оценка эффективности антиагрегантной терапии у больных

инфарктом миокарда / тез.XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» в сб. материалов конгресса.- М. - 2011. - С.81.

61. Богданова В.Г., Гайковая Л.Б. Влияние препарата омега-3 полиненасыщенных жирных кислот омакора на процессы апоптоза // Профилактическая и клиническая медицина. -2011. -№1 (38). -С.288-289.

62. Гайковая Л.Б., Сироткина О.В., Боганькова H.A., Богданова В.Г., Бурбелло А.Т., Вавилова Т.В. Оценка мембраностабилизирующего действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у пациентов с ишемической болезнью сердца методом проточной цитометрии // Медицинская иммунология. - 2011. - Т. 13. - №4-5. - С.494.

Список сокращений

АК - арахидоновая кислота

БА - бронхиальная астма

ВАК - восстановленные формы аскорбиновой

кислоты

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ГР - глутатио нр еду ктаз а

ДГК - докозагексаеновая кислота

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпреврашающего

фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда Им - индекс миграции

КК - креатининкиназа КТ - катал аза

КФК-МВ - MB фракция креатинфосфокиназы

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - лило протеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ЛС - лекарственные средства

МДА - малоновый диальдегид

ММС - мультимаркерная стратегия

НПР - неблагоприятная побочная реакция

НСТ - нитросиний тетразолий

OAK - окисленные формы аскорбиновой кислоты

ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ППЖ - поздние потенциалы желудочков

РСЛЛ - реакция специфического лейколизиса РТМЛ - реакция торможения миграции лейкоцитов

СМ - спонтанная миграция

СН - сердечная недостаточность

СРО - свободнорадикальное окисление

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ФГА - фитогем агглютинин

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

ХС - холестерин

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЦП - церулоплазмин

ЭКГ-ВР - электрокардиограмма высокого разрешения

ЭПК - эйкозопентаеновая кислота СО - кластеры дифференцировки ^ - иммуноглобулин

- интерлейкин

- лейкотриены Pg - простагландины PgI - про ста ци клин

8Н - сульфгидрильные группы БЗ - дисульфидные группы

ТЫЕ-а - тумор некротиз ируюший фактор альфа Тх - тромбоксаны

ЛР № 020365

Подписано в печать 09.03.2011 г. Заказ № 1869 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л.2,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Оглавление диссертации Гайковая, Лариса Борисовна :: 2011 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ. ОЦЕНКИ ИХ ДЕЙСТВИЯ (обзор литературы и современное состояние проблемы).

1.1. Механизмы действия омега-3 ПНЖК и лабораторные методы, которые применяются для их изучения.

1.1.1. Антиагрегантное действие омега-3 ПНЖК и методы исследования функции тромбоцитов.

1.1.2. Противовоспалительное действие омега-3 ПНЖК и лабораторные методы оценки воспаления.

1.1.3. Механизм антиаритмического действия омега-3 ПНЖК и его обоснование на основе лабораторных исследований.

1.1.4. Гиполипидемическое действие и динамика липидного спектра в ходе терапии омега-3 ПНЖК.

1.1.5. Оксидативный стресс и его коррекция омега-3 ПНЖК.

1.1.6. Влияние омега-3 ПНЖК на иммунные процессы. Лабораторная оценка гуморального и клеточного иммунитета в ходе терапии омега-3 ПНЖК.

1.1.7. Гипосенсибилизирующее и гипоаллергенное действие омега-3 ПНЖК и лабораторные методы его оценки.

1.1.8. Другие эффекты омега-3 ПНЖК.

1.2. Применение омега-3 ПНЖК в лечении и профилактике различных заболеваний.

1.2.1. Доказательная база использования омега-3 ПНЖК в комплексной терапии различных заболеваний. Рандомизированные контролируемые клинические исследования, как основа включения омега-3 ПНЖК в международные и национальные рекомендации.

1.2.2. Комплексное определение множественных эффектов омега-3 ПНЖК при различных заболеваниях.

1.2.3. Особенности препаратов омега-3 ПНЖК.

1.2.4. Неблагоприятные побочные реакции при назначении омега-3 ПНЖК.

1.3. Стратегические программы лабораторной оценки состояния, риска, прогноза и действия лекарственных препаратов.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.1.1. Характеристика пациентов с ишемической болезнью сердца.

2.1.2. Общая характеристика пациентов с бронхиальной астмой.

2.2. Характеристика лиц групп риска.

2.2.1. Характеристика лиц группы риска по развитию сердечнососудистых заболеваний.

2.2.2. Характеристика рабочих, контактирующих с промышленными аллергенами.

2.3. Характеристика экспериментальных животных.

2.4. Препараты, содержащие омега-3 ПНЖК и использованные в ходе исследований.,

2.5. Лабораторные методы и маркеры для оценки многофакторного действия омега-3 ПНЖК.

2.5.1. Маркеры активации клеточного иммунитета.

2.5.2. Маркеры активации гуморального иммунитета.

2.5.3. Маркеры активации нейтрофилов.

2.5.4. Маркеры воспаления.

2.5.5. Маркеры сенсибилизации.

2.5.6. Маркеры активации тромбоцитов.

2.5.7. АДФ-индуцированная агрегатометрия.

2.5.8. Маркеры дисфункции эндотелия.

2.5.9. Маркеры липидного обмена.

2.5.10. Методы оценки состояния антиоксидантных систем. г. ■ ■ ' . . ■ ■. ■ ■ . ■ .-•■.■

J . 2:6. Дополнительные методы исследования.:

I 2.7. Статистическаяsобработка результатов исследования. >

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

I ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОМЕГА-3 ПНЖК ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ h ■'■ ■ ' '

Г БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ИХ

ДЕЙСТВИЯ;.

ЗЛ1 Оценка антиагрегантного действия омега-3 ПНЖК у больных ( ■ '

ИБС и лиц группы риска но развитию сердечно-сосудистых заболеваний лабораторнымиметодамт:.л.

••i . • '

3.2. Выявление механизма протйвоаритмического действия омега

I шнжк.'.

5 : • . •■ ■ - . ■" ■ ' 3:2Л1 Мембраностабилизирующее действие омега-3 ПНЖК и f лабораторные методы оценки.

3.2:2. Противовоспалительное действие омега-3 ПНЖК и лабораторные методы оценкиу больных ИБС. р 3.3. Йммуномодулирующее действие омега-3 ПНЖК и лабораторные f методы оценкшу больных ИБС.:.:.

3.4. Гиполигшдемическое действие омега-3 ПНЖК и лабораторные методы его оценки у больных ИБС и лиц группы риска поразвитию сердечно-сосудистых заболеваний.I.

S 3.5. Антиоксидантное действие омега-3 11НЖК и лабораторные методы оценки у больных ИБС.;.

I Глава 4. ВЫЯВЛЕНИЕ ГИПОСЕ11СИБИЛИЗИРУТОЩЕГО ДЕЙСТВИЯ

ОМЕГА-3 ПНЖК И ИХ ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА.

4.1. Выявление гипосенсибилизирующего действия омега-3 ПНЖК в эксперименте.1.!.

4.2. Выявление гипосенсибилизирующего действия омега-3 ПНЖК у лиц группы риска по развитию Б А (рабочие, контактирующие с промышленными аллергенами).

Глава 5. ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ ОМЕГА-3 ПНЖК ПРИ ЛЕЧЕНИИ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.

5.1. Оценка противовоспалительного и иммуномодулирующего действия омега-3 ПНЖК с помощью лабораторных методов.

5.2. Антиоксидантное действие омега-3 ПНЖК и лабораторные методы оценки у пациентов Б А.

Глава 6. МУЛЬТИМАРКЕРНАЯ СТРАТЕГИЯ В ОЦЕНКЕ МНОГОФАКТОРНОГО ДЕЙСТВИЯ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ.

6.1. Мультимаркерный подход в оценке эффективности комбинированной лекарственной терапии, как предпосылка создания мультимаркерной стратегии.

6.2. Мультимаркерная стратегия оценки эффективности и безопасности лекарственных препаратов на примере омега-3 ПНЖК у пациентов с ИБС.

6.3. Мультимаркерная стратегия оценки эффективности и безопасности лекарственных препаратов на примере омега

ПНЖК у пациентов с БА.

6.4. Создание программного обеспечения для оптимальной реализации мультимаркерной стратегии в оценке действия-лекарственных препаратов с множественными эффектами.

Глава 7. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И

Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Гайковая, Лариса Борисовна, автореферат

Актуальность проблемы.

В ¡современных условиях оценка качества диагностики и лечения, в том числе лекарственной' терапии, приобрела; исключительное экономическое и социальное значение. В связи с этим все более-востребованными становятся лабораторные исследования, которые позволяют уточнять как патогенез заболевания- так и механизмы действия1, и эффекты лекарственных средств (JIG). Кроме того, при подборе лекарственной терапии; методами лабораторной диагностики можно оценить побочные действия лекарственных препаратов? и сопутствующие заболеванияi так как JIC могут вызывать их обострение: Следует иметь в,виду, что эффективность JIG и неблагоприятные побочные реакции (НПР) проявляются в разные сроки от начала терапии.

При? выборе методов! и сроков; проведения исследований необходимо учитывать и:экономическую; сторону.,Большинство современных; лабораторных методов исследования - высокоинформативньц. но^ при этом дорогостоящие. Несвоевременное и излишнее:их назначение экономически не выгодно: Исходя из этого, возникает необходимость в разработке стратегии, определяющей методы и сроки проведения лабораторных исследований для оценки эффективности и безопасности комплексной лекарственноштерапии с учетом, патогенеза; механизма действия совокупности JIC, их побочных реакций и сопутствующих заболеваний:

Согласно современным представлениям о • патогенезе ишемическошболезни сердца, (ИБС) и сердечной недостаточности (GH), одним из механизмов; участвующих в их развитии, являются процессы воспаления, которые поддерживаются? медиаторами и цитокинами (Климов А.Н., Нагорнев В.А., 1999; Титов В¿Н., 1999), нарушение реакций иммунного ответа и.апоптоза. Развитие постинфарктной воспалительной реакции обусловлено факторами воспаления (в частности, провоспалительными/цитокинами - IL-1, TNF-a), действием протеолитических ферментов - металлопротеиназ, расщепляющих молекулы внеклеточного матрикса, что приводит к его дегенерации (Бойцов СЛ., 2005; Redfield М.М., 2004).

Воспалительные реакции и патологический иммунный ответ лежат в основе и различных видов легочной патологии, в том числе - обструктивных процессов. В реализации обструкции, основное значение имеют метаболиты арахидоновой кислоты- (АК) (эйкозаноиды): лейкотриены, простагландины, тромбоксан А2 и др. (Абросимов В.Н., Порядин Г.В., 1995; Woods R.K. et.al., 2003). Эйкозаноиды выделяются лейкоцитами, тромбоцитами, эпителиальными и другими клетками дыхательных путей под воздействием аллергенов, инфекционных и вирусных агентов, иммунных стимулов, продуктов свобод-норадикального окисления (Чучалин А.Г., 2007; Takemura Y. et.al., 2002; Surette M.E. et.al., 2003).

Для коррекции описанных процессов в комплексной терапии широко используются омега-3 ПНЖК, обладающие широким спектром действия. В России разработаны препараты, которые содержат более 25% эйкозапентае-новой* кислоты (ЭПГ) и докозагексаеновой кислоты (ДГК)-эпаден, полиен. В 2006 году зарегистрирован высокоочищенный лекарственный препарат омега-3 ПНЖК - омакор, содержащишболее 90% омега-3 ПНЖК. Кроме того, известны иммуномодулирующие рационы питания с дополнительным содержанием ПНЖК, витаминов-и антиоксидантов для^ нивелирования неблагоприятных факторов^ окружающей среды - действия промышленных аллергенов, а также гипоаллергенные диеты для больных бронхиальной астмой (БА).

В настоящее время существует много работ, посвященных клиническому применению омега-3 ПНЖК, в которых их действие оценивают по конечным точкам: показателям выживаемости, смертности от ИБС, числу случаев повторного инфаркта миокарда (ИМ) и т.д. В то же время, лабораторные методы оценки действия омега-3 ПНЖК, сроки их проведения не изучены. Отсутствуют данные по определению мембраностабилизирующего, антитромботического, противовоспалительного и других действий омега-3 ПНЖК при различных заболеваниях. Лабораторные методы оценки влияния омега-3 ПНЖК на риск возникновения аритмий у пациентов с ИМ не определены. Проблема оценки антиагрегантного и гиполипидемического действия омега-3 ПНЖК при сочетанием • применении с антиагрегантами' и статинами неизучена.

В> последние годы стремительно развивались лабораторные технологии^. и увеличивался диагностический- потенциал лабораторных исследований., Так, с появлением проточной цитометрии значительно расширились возможности анализа клеток иммунной системы,, позволяющие охарактеризовать: не только «ачественнью и? количественные параметры основных популяций клеток, но и субпопуляционный состав. В! иммунологии наблюдалась эволюция методологических, подходов;, например; в изучении лимфоцитов -от метода розеткообразованшк до иммунофенотипированшг с помощью- проточной? цитометрии. В то; жевремя патофизиологическая значимость! некоторых давно применяемых методов не изменилась, и некоторые из; них продолжают успешно? использоваться; в лабораторной; практике (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003). / . '

Предоставляемый клиницисту широкий: набор новых и давно применяемых лабораторных тестов не всегда подкреплен- рекомендациями по использованию^оптимального выбора,исследований на:основе:клинической целесообразности. Тактика одновременного проведения; исследований по- нескольким направлениям; в соответствии, с патогенетическими механизмами заболевания получила развитие в кардиологической* практике и позиционируется, как мультимаркерная стратегия (ММС) лабораторной оценки состояния и прогноза кардиологического больного-(Не\уЪу К. е1 а1., 2001; ВосИ V. е1 а1., 2005; Wu А., 2006; Сгивоп Б., Воёоукг 8., 2010). Стратегия,-направленная на лабораторную оценку эффективности и безопасности комбинированной лекарственной терапии в соответствии с патогенетическими механизмами, отсутствует. Адекватные методы и сроки проведения этих исследований в терапии омега-3 ПНЖК не определены.

Цель исследования.

Задачи исследования:

6. Оценить гипосенсибилизирующее действие омега-3 ПНЖК при алг лергических реакциях в эксперименте и у лиц группы риска.

7. Разработать алгоритм и мультимаркерную стратегию для оценки; эффективности и безопасности применения омегагЗ ПНЖК при различных патологических состояниях. Разработать компьютерную программу по использованию мультимаркерной стратегии;

Личный вклад автора.

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало; планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение объема и методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение: всех полученных данных. При участии; автора проведено первичное клиническое обследование 312 пациентов и осуществлено динамическое наблюдение за; больными; с повторным комплексным обследованием через 2 недели;.1, 2, 6 и 12 месяцев. Под личным руководством автора планировались обследования« пациентов и выполнялись все лабораторные исследования:' Лично автором выполнена экспериментальная часть работы. Участие автора в сборе, анализе, статистической обработке - 90%, в написании^ научных работ по теме диссертации -95%. .

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное изучение механизма противоаритми-ческого действия омега-3 ПНЖК, обусловленного мембраностабилизирую-щим и противовоспалительным действием омега-3 ПНЖК.

Впервые мембраностабилизирующее действие омега-3 ПНЖК, проявляющееся'предотвращением активации рецептора СР ПЪ-Ша на поверхности тромбоцитов, было подтверждено методом проточной цитометрии. Определено, что механизм антиагрегантного действия омега-3 ПНЖК реализуется; через. ингибирование этих рецепторов. Показано, что снижение экспрессии СБ95 на поверхности лимфоцитов играет важную роль в, оценке риска, возникновения' аритмий у больных с ИМ, получающих омега-3 ПНЖК.

Впервые проведено комплексное лабораторное исследование противовоспалительного и иммуномодулирующего действия омега-3 ПНЖК. при различных патологических состояниях, и; выявлены наиболее информативные маркеры воспаления; и функционального состояния иммунной системы- в, его оценке.

Создан алгоритм и определены сроки лабораторного обследования пациентов; принимающих омега-3 ПНЖК. Показано* что разработанная-муль-тимаркерная стратегия может быть использована в оценке эффективности и безопасности лекарственных средств с многофакторным действием: I

Теоретическая^® практическая значимость работы.

Выполненнаяфабота' представляет новые сведения; о мембраностабили-зирующем механизме омега-3 ПНЖК, который лежит в; основе антиагрегантного и антиаритмического эффекта. Лабораторными методами подтверждены теоретические предположениям многофакторном влиянии омега-3 ПНЖК на различные патогенетические звенья заболеваний. Работа подтверждает универсальный характер нарушений гомеостаза, которые нуждаются в коррекции при различных болезнях. Данная работа обосновывает мультимаркерный подход к оценке состояния пациента как инструмент, который формируется в настоящее время в лабораторной медицине.

Реализация результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу городских и районных больниц< (кардиологическая клиника ГОУ ВПО СПбРМА им. И.И. Мечникова, Черняховская центральная районная больница Калининградской области, областная больница № 2 Липецкой области).

Апробация работы.

Результаты работы доложены: на региональных научно-практических конференциях - научно-практическая конференция «Резервы здоровья человека и эффективность лечения», Санкт-Петербург, 1998; научная конференция «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии», Санкт-Петербург, 1999; IV научная конференция «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге-2000», Санкт-Петербург, 2000; научно-практическая конференция с международным участием «Достижения клинической фармакологии в России», Москва, 2009; научно-практическая конференция «Лабораторная наука - практике: первое десятилетие XXI века», Москва, 2010; научно-практическая конференция «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы», Санкт-Петербург, 2010; научное общество фармакологов Санкт-Петербурга, 2010; республиканская научно-практическая конференция «Современные возможности лабораторной диагностики», Петрозаводск, 2011; на Всероссийских конференциях и съездах по клинической фармакологии и лабораторной медицине - IX национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 1999; Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 100-летию со дня рождения академика А.А. Мясникова, Санкт-Петербург, 1999; VI Всероссийская научная конференция с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге-2002», Санкт-Петербург, 2002; VI, XI, XII; XIII- Всероссийский научный форум «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге-2005, 2007, 2008, 2009», Санкт-Петербург, 2005, 2007, 2008, 2009; VI, VII, XVI, XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 1999, 2000, 2009, 2010; Всероссийская научно-практическая^ конференция, посвященная 115-летию кафедры клинической1 биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской- академии им. С.М. Кирова; Санкт-Петербург, 2008; Национальные дни лабораторной медицины России-2010, Москва, Всероссийская, конференция «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация», Москва, 2010; на международных конференциях - 16-й Конгресс Международного общества по тромбозам и гемостазу, Флоренция, 1997; I Международный конгресс - Интерастма-98, Москва, 1998; III Международная научная конференция «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге-99», Санкт-Петербург, 1999; VII International Congress «Allergy, Immunology and Global Network», Cannes, France, 2002; First European Joint Congress of EFCC and UEMS, October 2010, Lisbon, Portugal, 2010; II Конгресс Международного общества клинических фармакологов и фармацевтов стран СНГ, октябрь, Москва, 2010;

XIV Всероссийский научный форум с международным участием им.академика В.И.Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2011.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Омега-3 ПНЖК обладают антиагрегантным действием; количество рецепторов вР ПЬ-Ша является информативным маркером для оценки эффективности, а АДФ-индуцированная агрегатометрия - для оценки безопасности антиагрегантного действия омега-3 ПНЖК.

2. Противоаритмическое действие омега-3 ПНЖК обусловлено мем-браностабилизирующим и противовоспалительным действием. а) Изменение количества активированных рецепторов ОР ПЬ-Ша, экспрессии Р-селектина на мембране тромбоцитов и рецептора СБ95 на поверхности лимфоцитов отражает мембраностабилизирующее действие омега-3 ПНЖК, которое лежит в основе многих клинических эффектов. б) Провоспалительные цитокины (ТЫБ-а и 1Ь-6) и показатели функциональной активности лимфоцитов являются наиболее информативными маркерами противовоспалительного, и иммуномодулирующего действия оме-га-3 ПНЖК.

3. Омега-3 ПНЖК способствуют снижению триглицеридов ■ в крови. Комбинация омега-3 ПНЖК со статинами позволяет получить суммацию ги-полипидемического эффекта, который проявляется в более ранние сроки.

4. Маркеры, характеризующие окислительно-восстановительное равновесие, позволяют оценить эффективность и безопасность действия, омега-3 ПНЖК на антиоксидантную систему при различных патологических состояниях.

5. Применение омега-3 ПНЖК снижает гиперчувствительность у лиц, контактирующих с аллергенами.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 62 научные работы, из них в журналах, рецензируемых ВАК- 16, методические рекомендации «Полиен в комплексной терапии больных инфарктом миокарда», утвержденные заместителем председателя Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга В.Е. Жолобовым 08.11.2006 года. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение от 25.08.2011 г. «Способ оценки эффективности действия антиагрегантных препаратов на организм человека» per. № 2010130629 от 21.07.2010 г. и подана заявка на изобретение «Способ оценки эффективности антиаритмического действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у пациентов с инфарктом миокарда» per. № 2011100602 от 11.01.2011 г.

Структура и объем работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Стратегия мультимаркерной оценки действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при различных патологических состояниях"

ВЫВОДЫ

1. Мёмбраностабилизирующее действие омега-3 ПНЖК лежит в основе антиагрегантного и антиаритмического эффектов омега-3 ПНЖК.

2. Для оценки эффективности антиагрегантного действия омега-3 ПНЖК необходимо использовать метод проточной цитометршгс измерением количества рецептора ОР ПЬ-Ша и Р-селектина на поверхности тромбоцитов. Для* оценки риска возникновения аритмий следует определять рецептор СБ95 на поверхности лимфоцитов у пациентов с ИБС, получающих омега-3' ПНЖК.

3. Противовоспалительное действие омега-3 ПНЖК проявляется; закономерным снижением Т^-а и 1Ь-6, иммуномодулирующее действие:нормализацией количества;Т-лимфоцитов и их функциональной, активности, гипо-сенсибилизирующее действие - снижением гиперчувствительности немедленного и замедленного-типа при-различных патологических состояниях.

4. Применение омега-3 ПНЖК в группе риска по развитию сердечнососудистых заболеваний ведет к изолированному снижению уровня тригли-церидов в крови. При применении:;омега-3;ПНЖК,в комбинации со статина-ми наблюдается суммация гиполипидемического действия и в более ранние сроки.

5. Под влиянием; омега-3 ПНЖК происходит нормализация; соотношения окисленных и восстановленных групп тиолдисульфидной системы при ИБС. При бронхиальной астме антиоксидантное действие омега-3 ПНЖК проявляется; нормализацией показателей тиолдисульфидной и аскорбатной системы. 6. Вчоценке действия-омега-3 ПНЖК может быть использована муль-тимаркерная стратегия, включающая лабораторные методы в соответствии с патогенетическими механизмами заболевания и многофакторным действием омега-3 ПНЖК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оценки эффективности и безопасности антиагрегантной терапии препаратами омега-3 ПНЖК необходимо проводить 2 лабораторных метода. Для оценки эффективности методом выбора является измерение количества рецепторов вР ПЬ-Ша и экспрессию Р-селектина на поверхности тромбоцитов^ помощью проточной-цитометрии и для оценки безопасности -АДФ-индуцированная агрегатометрия: Эффективность антиагрегантной терапии характеризуют расчетные показатели К1 и К2, которые следует определять через 2 недели и К1 - через 1 месяц терапии омега-3 ПНЖК. При значение К1 <10% и К2 <50% действие антиагрегантного - препарата расценивают как эффективное.

2. Для оценки риска возникновения аритмий у пациентов с ИБС, принимающих омега-3 ПНЖК необходимо определять количество С095+лимфоцитов в крови через 2 месяца начала терапии и при показателе С095<15% риск возникновения аритмии расценивается как минимальный.

3. У пациентов с ИБС при анализе иммуномодулирующего действия омега-3 ПНЖК необходимо оценивать количество Т-лимфоцитов и определять их функциональную активность по реакции торможения миграции- лейкоцитов в сроки 2 недели после начала терапии омега-3 ПНЖК. У пациентов с БА целесообразно определять содержание Т-лимфоцитов в сроки 10 дней после начала терапии омега-3 ПНЖК. Для выявления противовоспалительного эффекта омега-3 ПНЖК у пациентов с ИБС необходимо определять концентрацию ТМБ-а через 2 недели начала приема препарата и 1Ь-6 — через 6 месяцев.

4. Для оценки гиполипидемического действия комбинации статинов и омега-3 ПНЖК рекомендуется определять концентрацию триглицеридов и холестерина через 2 недели терапии и липопротеидов* высокой плотности и липопротеидов низкой плотности - через 2 месяца после начала терапии.

5. При ИБС для оценки антиоксидантного действия омега-3 ПНЖК следует оценивать тиолдисульфидное соотношение с расчетом коэффициента 8Н-/88-групп через 2 недели после начала терапии омега-3 ПНЖК, терапия считается эффективной при соотношении равном 3. При Б А необходимо оценивать соотношение окисленных и восстановленных групп аскорбатной и тиолдисульфидной системы через 10 дней начала терапии. Учитывая, что омега-3 ПНЖК обладает прооксидантным действием для контроля перекис-ного окисления липидов в сроки 10 суток после начала терапии омега-3 ПНЖК рекомендовано определять концентрацию малонового диальдегида.

208

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Гайковая, Лариса Борисовна

1. Абросимов, В.Н. Воспаление и гиперреактивность дыхательных путей при бронхиальной астме / В.Н. Абросимов, Г.В. Порядин // Тер. архив. -1995.-№11.-С. 60-62.

2. Адо, А.Д. Общая аллергология / А.Д. Адо. М. : Медицина, 1978.464 с.

3. Алексеева, О.Г. Аллергия к промышленным химическим соединениям / О.Г. Алексеева, Л.А. Дуева. М.: Медицина, 1978. - 270 с.

4. Алексеева, О.Г. Иммунология профессиональных хронических брон-холегочных заболеваний / О.Г. Алексеева. М.: Медицина, 1987. - 224 с.

5. Аматуни, В.Г. Проблемы этиологии, патогенеза, клиники и лечения бронхиальной астмы / В.Г. Аматуни, М.Д.' Сафарян. Л: : Медицина, 1981. — С. 26-28.

6. Анализ терапии, проводимой у больных, перенесших острый инфаркт миокарда / Е.Г. Быкова, И.А. Леонова, М.И. Иванова, С.А. Болдуева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2008. №6.- Прил. 1.-С. 59-60.

7. Андреева, Л.Н. Модификация метода определения перекиси липи-дов в тесте с тиобарбитуратовой кислотой / Л.Н. Андреева, Л.А. Кожемякин,

8. A.A. Кишкун // Лаб. дело. 1988. - № 11. - С. 27.

9. Антагонисты альдостерона в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью и постинфарктных больных / А.Э. Багрий,

10. A.И. Дядык, Е.В. Щукина и др. // Здоровье Украины. Березень, 2010. -Тематический номер. - С. 35-38.

11. Антиагрегантные свойства нового лекарственного препарата Те-ком-А / В.К. Гаврисюк, И.А. Панащук, С.И. Лещенко и. др. // Украинский пульмонол. журн. 2002. - № 1. - С. 38-39.

12. Антиатерогенные эффекты ингибиторов ангиотензинпревращаю-щего фермента с позиций медицины, основанной на доказательствах. Часть I / Д.В. Преображенский, Т.А. Батыралиев, М.К. Пересыпко идр.// Кардиология. 2006. - №3. - С. 57-63.

13. Антиоксидантная обеспеченность и состояние перекисного окисления липидов, у больных хроническим бронхитом / В.И. Редчиц, З.А. Борисова, Ю.М. Гольденберг и др. // Пульмонология. 1992. - № 1. -С. 32-34:

14. Антиоксидантная терапия обострения хронического бронхита / Т.В. Орехова, В.Т. Безрлачук, О.М. Королькова и др. // Пульмонология: сб. резюме 7-го нац. конгресса по болезням органов дыхания. М:, 1997. - С. 344.

15. Антиоксидантсная система организма при шумовом стрессе /

16. B.В. Соколовский, Л.Л. Гончарова, H.H. Киселева и др. // Вопр. мед. химии. 1987. - Т. 33, № 6. - С. 111-113.

17. Антиоксиданты в крови* больных бронхиальной- астмой / Д.Р. Ракита, О.М. Урясыва, A.B. Лебедева и др. // Пульмонология : сб. резюме 7-го нац. конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997. - С. 344.

18. Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение / под ред. В. Дж. Мандела. Т. 1. - М.: Медицина, 1966. - 206 с.

19. Аронов, Д.М. Место омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в лечении и профилактике атеросклероза и ИБС / Д.М. Аронов // РМЖ. -2006. Т. 14, № 20. - С. 1418-1423.

20. Артемова, А.Г. Феномен торможения миграции лейкоцитов в крови у морских свинок с гиперчувствительностью замедленного типа к чужеродному тканевому антигену / А.Г. Артемова // Бюл. экспер. биол. 1973. -№ 10. - С. 67.

21. Атеросклероз и окислительные процессы. Новые способы оценки окислительной модификации белков / Ю.И. Рагино, В. А. Баум, Я.В. Полонская и др. // Бюллетень СО РАМН. 2006. - № 4 (122). - С. 6773.

22. Беленков, Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность / Ю.Н. Бе-ленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 424 с.

23. Бердникова, Н.Г. Исследование концентрации цитокинов IL-4, IL-6 и TNF-a у здоровых и больных бронхиальной астмой / Н.Г. Бердникова // Пульмонология : сб. резюме 13-го национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 2003. - С. 13.

24. Берестецкий, А.Б. Динамика иммунитета у больных бронхиальной астмой на фоне глюкокортикостероидной терапии / А.Б. Берестецкий,

25. И.В. Лещенко, И.А. Кардашина // Пульмонология : сб. резюме 7-го нац. конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997. - С. 9.

26. Беспалов, В.Г. Питание и рак. Диетическая профилактика онкологических заболеваний / В.Г. Беспалов. М., 2008. - 176 с.

27. Биохимия человека : пер. с англ. / Р. Марри, Д. Греннер, П. Мейес и др.. -М. : Мир, 1993.-Т. 1.-210 с.

28. Богова, О.Т. Инфаркт миокарда. Воспаление и прогноз / О.Т. Богова, И.И. Чукаева // Рос. кардиол. журн. 2003. - № 4. - С. 95-98.

29. Бойцов, С.А. Центральные и периферические механизмы патогенеза хронической сердечной недостаточности / С.А. Бойцов // Сердечная недостаточность. 2005. - Т. 6, №2. - С. 78-83.

30. Бурбелло, А.Т. Клиническая фармакология ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента: учебно-методическое пособие / А.Т. Бурбелло, A.B. Шабров, И.В. Архаров. СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2004. - 48 с.

31. Бурбелло, А.Т. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Фармакология. Клиническое применение / А.Т. Бурбелло. СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2005. - 304 с.

32. Бурбелло, А.Т. Современные лекарственные средства. Клинико-фар-макологический справочник практического врача / А.Т. Бурбелло, A.B. Шабров. 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ОЛМА Медиа Групп, 2007. - 800 с.

33. Вавилова, Т.В. Антитромботическая терапия в клинической практике. Принципы проведения и лабораторный контроль : пособие для врачей / Т.В. Вавилова. СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008: - 84 с.

34. Вавилова, Т.В. Гемостазиология в клинической практике : пособие для врачей / Т.В. Вавилова. СПб. : Изд-во СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2005. - 92 с.

35. Васильева, А.Д. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в профилактике и лечении атеросклероза / А.Д. Васильева // РМЖ. 2007.1. Т. 15, №9.-С. 752-757.

36. Вегетативная регуляция ритма сердца и показатели сигнал-усредненной ЭКГ у больных гипертонической болезнью / В.И. Рузов, Р.Х. Гимаев, В.А. Разин и др. // Артериальная гипертензия. 2005. - Т. 11, № 1.-е. 52-54.

37. Бельков, В.В. Многомерная биология XXI: века и; клиническая лабораторная диагностика / В.В. Бельков // Клин.-лаб. консилиум. 2007.-№ 18.-С. 4-14.

38. Вёрткин- A.JI. Экспресс-диагностика неотложных состояний в кардиологии на • догоспитальном этапе1 / A.JI. Верткйн, И.С. Родюкова, Е.В. Адо-нина // Справочник поликлинического врача. 2009. - № 6. - С. 19-22.

39. Влияние полиненасыщенных жирных кислот на течение хронических гепатитов /А.Т.Бурбелло; С.В1 Бабак, И.И. Кашерининова и др. // От Materif medica к современным медицинским технологиям: сб. науч. тр. -СПб., 1998.-С. 31-35.

40. Влияние хронического введения кроликам эпадена и ацетилсали• ' 213циловой кислоты на противотромботический потенциал сосудистой стенки / В .А. Макаров, E.H. Петрухина, В.Г. Гандель и др. // Эксперимент, и клин, фармакология. 2002. - № 1. - С. 46-52.

41. Вопросы современной проточной цитометрии. Клиническое применение/ под ред. С.В; Хайдукова, A.B. Зурочки. Челябинск, 2008/- 195 с.

42. Воспаление дыхательных путей; как патогенетическая; основа бронхиальной астмы у детей / И.И. Балаболкин, И.Е. Смирнов, Н.В.- Юхтина и др. // Рос. педиатрический журн. 2000. - № 5. - С. 17-19.

43. Генные сети липидного метаболизма / Н.А. Колчанов, М.И. Воевода, Т.Н. Кузнецова и др. // Бюл. СО РАМН. 2006. - № 2 (120). - С. 29М2.

44. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GIN А)-: пересмотр 2007 г.: пер. с англ. М. : Атмосфера, 2008.- 108 с.

45. Гончаренко М. С. Изучение устойчивости эритроцитарных мембран к перекисному повреждению у больных псориазом / М.С. Гончаренко,

46. ОМ: Бродская, Ле Ли Лан // Вопр. мед. химии. 1985. - Т. 31. - № 5. - С. 30-33.

47. Гончарова, Л.Л. Тиолдисульфидная система в клинической практике / Л.Л.Гончарова // Лаб. диагностика- Terra medica. 2003.- № 2.-С. 3-6.

48. Горелова Ж.Ю: Значение полиненасыщенных жирных кислот при аллергических и воспалительных заболеваниях / Ж.Ю. Горелова // Мед. научный и учебно-метод. журн. 2001. - № 2. - С. 55-58.

49. Горячкина, Л.А. Современная терапия бронхиальной астмы / Л.А. Горячкина, Н.М. Ненашева // Лечащий врач. 2002. - № 4. - С. 4-8.

50. Гриневич-Ю.А. Определение иммунных комплексов в крови онкологических больных / Ю.А. Гриневич, А.Н. Алферов // Лаб. дело. — 1981. — № 8. С. 493-496.

51. Денисенко, Н.П: Фармакологическая коррекция повреждений организма, вызванных различными патологическими воздействиями (экспериментальное исследование): автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н.П. Денисенко. СПб., 2007. - 46 с.

52. Джаиани, H.A. Современные аспекты применения статинов при остром инфаркте миокарда / H.A. Джаиани, Е.В. Ильина, С.Н. Терещенко // Сердце. 2007. - № 2 (34). - С. 85-88.

53. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда сподъемом сегмента ST ЭКГ : Российские рекомендации : разработаны, комитетом экспертов ВНОК // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. М., 2007. - № 6 (8). - Приложение .- 86 с.

54. Дмитриев, Л.Ф. Биохимические аспекты атерогенеза: роль антиок-сидантов / Л.Ф. Дмитриев // Тер. архив. 1995. - № 12. - С. 73-77.

55. Долгов, В.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза / В.В. Долгов, П.В. Свирин. М. - Тверь : Изд-во ООО «Триада», 2005. - 227 с.

56. Доценко В.А. Гипосенсибилизирующее питание рабочих, подвергающихся воздействию промышленных аллергенов / В.А. Доценко // Гигиенические аспекты питания здорового и больного человека: сб. науч. тр. -Киев, 1982. С. 74-75.

57. Дуева, Л.А. Вопросы адаптации и дезадаптации иммунной системы организма при воздействии промышленных химических аллергенов / Л.А. Дуева, О.Г. Алексеева, Т.П. Гришина // Гигиена труда и профессиональные болезни. 1982. - № 4. - С. 8-11.

58. Елтищева, В.В. Влияние комплексной терапии, включающей Полнен, на течение ишемической болезни сердца, осложненной сердечной недостаточностью / В.В. Елтищева, E.H. Андреева // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. 2003. - № 1 (приложение). - С. 66-67.

59. Ефимов, A.B. Возможности и перспективы применения аскорбиновой кислоты в терапии больных бронхиальной астмой : автореф. дис. . канд. мед. наук / A.B. Ефимов. М., 1991. - 22 с.

60. Ждан, В.Н. Возможности использования экстракта имбиря с омега-3-ПНЖК у пациентов с остеоартрозом в сочетании с ИБС / В.Н. Ждан, A.A. Крачек, М.Ю. Бабанина // Украинский ревматол. журн. 2007. - № 3 (29).-С. 11-13.

61. Желудочковые аритмии у больных ишемической болезнью сердца: современные концепции этиопатогенеза, диагностики и лечения / Е.В. Шляхто, И.В. Новикова, М.М. Рудаков и др. // Вестн. аритмологии.S2002. № 30. - С. 72-77.

62. Жукова, O.B. Молекулярные механизмы нарушения апоптоза лимфоцитов при хронической вирусной.инфекции / О.В. Жукова // Бюл. сиб мед. 2006. - № 3. - С. 19-26.

63. Зайцева, О.В. Роль некоторых цитокинов при бронхиальной астме у детей / О.В. Зайцева, А.В.Лаврентьев, Г.А. Самсыгина // Педиатрия. -№ 1.-С. 13-19.

64. Захарова, И.Н. Роль полиненасыщенных жирных кислот в формировании здоровья / И.Н. Захарова, E.H. Суркова // Педиатрия. 2009. - Т. 88, №6.-С. 84-91.

65. Изменение активности антиокислительных ферментов у больных с хронической сердечной недостаточностью / Р.И. Сайфутдинов, Л.И. Кац, А.К. Тихазе и др. // Кардиология. 1990. - № 3. - С. 65-68.

66. Изменение показателей антиоксидантной защиты организма у больных ишемической болезнью сердца на фоне традиционной терапии / А.Л. Сыркин, В.А. Барсель, И.Г. Аллилуев и др. // Клиническая медицина. -1996.-№3.-С. 24-27.

67. Изучение поглотительной способности нейтрофилов крови с использованием инертных частиц латекса / С.Г. Потапова, B.C. Хрустиков, Н.В. Демидова и др. // Пробл. гематологии и переливания крови. 1977. -№ 9. - С. 58-59.

68. Иммунореактивность и атеросклероз / под ред. акад.

69. A.Н. Климова. Л.: Медицина, 1986. - С. 28-29

70. Индекс аллергического воспаления- новый иммунологический критерий диагностически тяжелой бронхиальной астмы / A.B. Ту ев,

71. B.Ю. Мишланов, Т.А. Жадова и др.1»// Пульмонология : сб. резюме 7-го нац. конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997. - С. 40.

72. Интенсивность перекисного^ окисления( липидов и его связь с изменением состава и антиокислительных свойств липидов при остром вирусном гепатите / А.Ф. Блюгер, Л.Б. Дудник, А .Я. Майоре и др. // Вопр. мед. химии. 1985. - Т. 31, № 5. - С. 35-37.

73. Использование омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при лечении- пароксизмальных форм фибрилляции предсердий / И.В. Антонченко, Б.А. Татарский, В.А.Родионов и, др. // Вестн. аритмоло-гии. 2009. - № 53'. - С. 5-11.

74. Калмыкова, В.И. Нарушения состава жирных кислот и процессов пе-рекисного окисления липидов при хронической ишемической болезни сердца / В.И. Калмыкова, Захарова Е.В. // Сов. медицина. 1989. - № 4. - С. 5-8.

75. Кардиология: руководство для врачей: в 2 т. / под ред. Н.Б. Перепеча, С.И. Рябова. СПб. : СпецЛит, 2008. - Т. 1. - 607 с.

76. Кардиоселективные бета-блокаторы, артериальная гипертензия и ожирение в практике врача первичного звена / A.M. Шилов, А.Ш. Авшалумов, В.Б. Марковский и др. // Лечащий врач. 2008. — № 7. — С. 68. .

77. Карпов, Ю.А. Профилактика осложнений после перенесенного инфаркта миокарда: роль омега-3 полиненасыщенных жирных кислот / Ю.А. Карпов // Сердце. 2005. - № 5. - С. 264-266.

78. Г. Клеточные и биохимические предпосылки применения омега-3 ПНЖК для- профилактики t и лечения ИБС / Л.И. Бурячковская, А.И. Каминный, В.В. Кухарчук и др. // РМЖ. 2007. - Т. 15. - № 4. -С. 290-295.

79. Клеточные и биохимические предпосылки применения омега-3 ПНЖК для профилактики и лечения ИБС /В.В. Кухарчук, А.Б. Сумароков, А.И. Каминный и др. // Русский мед. журн. 2007. - Т. 15, №4. - С. 290.

80. Климов, А.Н. Взгляд на решение проблемы атеросклероза / А.Н. Климов, В.А. Нагорнев // Российские мед. вести. 1999. - № 2. - С. 31-36.

81. Клинико-биохимические аспекты развития обструкции бронхов при бронхиальной астме / О.В. Козина, В.В. Андрушкевич, А.Э. Сазонов и др. // Пульмонология. 2008. - №2. - С. 52-57.

82. Клиническая фармакокинетика 3-адреноблокаторов: возможности повышения эффективности и безопасности терапии / Д.А. Сычев, Г.В. Ра-менская, И.В. Игнатьев [и др. // Сердце. 2006. - Т. 5, № 3. - С. 162-165.

83. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма / под ред. А.Г. Чучалина. М. : Атмосфера, 2008. - 224 с.

84. Козычева, Е.В. Алиментарные полиненасыщенные жирные кислоты в натурпрофилактике сердечно-сосудистых заболеваний у мальчиков /

85. Р. . ■ . ' . ' ' 219 ■• '■•.■■/t ■ • 'l E.B; Козычева, И.Е. Слезка // Новые медицинские технологии с использованиєм биологически активных добавок : сб. материалов Рос. науч. конф. М.,1998.-С. 98-102..

86. Конь, И.Я. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в профилактике и лечении болезней детей и взрослых / И.Я. Конь, Н.М. Шилина, С Б. Вольфсон // Лечащий врач. 2006. - № 4. - С. 55-59:

87. Коржов, В.И. Метаболизм субклеточных структур клеток печени при экспериментальной; бронхо-легочной патологии и применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот / В.И. Коржов, А.Н. Алферов // Украинский пульмонол. журн. 2007. - № 3. - С. 68-70.

88. Королева, О.С. Биомаркеры в кардиологии: рёгистрация внутрисо-судистого воспаления / О.С. Королева, Д.А. Затейщиков // Фарматека. — 2007. -№8/9. -С. 30-36.

89. Коростелева, М.М: Влияние полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) на когнитивные функции дошкольников 5-6 лет / М.М. Коростелеваs // Питание и здоровье : материалы IX Всерос. конгресса диетологов и нутри5 циологов. М., 2007. - С. 49.5''к1.' ■ ■I

90. Красильникова, Е.И. Полиненасыщенные омега-3 жирные кислоты и их роль в первичной и вторичной профилактике атеросклероза / Е.И. Красильникова, Е.Г. Сергеева, Е.В. Шляхто // РМЖ. 2006. - Т. 14, № 4. -С. 234-240.

91. Крылов, Ю.Ф. Фармакодинамика эйкозапентаеновой и докозагек-саеновой кислот / Ю.Ф. Крылов, И.Б. Любимов, А.Г. Муляр // Фармакология и токсикология. 1991. - № 5. - С. 69-72.

92. Кубышкин, A.B. Возможности использования антиоксидантов в терапии заболеваний легких / A.B. Кубышкин, И.В. Богадельников, C.B. Русаков // Пульмонология. 1993. - № 1. - С. 83-87.

93. Кукес, В.Г. Клиническая фармакокинетика — основа лабораторного мониторинга лекарственных средств / В.Г. Кукес // Клин. лаб. диагностика. -1998. -№3.- С. 25-32.

94. Кулешова, Э.В. Дифференцированное применение бета-блока-торов и антагонистов кальция при лечении стабильной стенокардии напряжения : пособие для врачей / Э.В. Кулешова, В.М. Тихоненко, Е.А. Демченко ; под ред. В.А. Алмазова. СПб., 2000. - 24 с.

95. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник / под ред. проф. В.В. Меньшикова. М., 1987. - 368 с.

96. Лаврентьева О.В. Медикаментозная коррекция нарушений в системе свободнорадикальное окисление антиоксидантная защита у больных бронхиальной астмой / О.В. Лаврентьева, Л.П. Воронина, К.А. Татжикова // Сиб. мед. журн. - 2009. - № 1. - С. 51-53.

97. ПЗ.Ланкин, В.З. Свободнорадикальные процессы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы / В.З. Ланкин, А.К. Тихазе, Ю.Н. Беленков // Кардиология. 2000. - № 7. - С. 18-24.

98. Лапунова, Л.А. Иммунологические изменения при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы / Л.А. Лапунова // Мед. новости. -1996.-№ 11.-С. 3-8.

99. Лебедев К.А. Иммунная недостаточность (выявление и лечение) / К.А. Лебедев, ИД. Понякина. М:: Медицинская книга, Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2003. -443 с.

100. Линчак, Р.М. Роль клопидогрела в лечении и профилактике острого коронарного, синдрома и повторных атеротромботических событий / Р.М: Линчак, Е.Д. Карташева //Кардиология:.- 2010. Т! 50, № 3. - С. 91-96.

101. Логвиненко А.Г. Перекисное окисление липидов и окисление гемоглобина в твердой фазе / А.Г. Логвиненко // Биофизика. М. : Наука, 1991. - Т. 36, вып. 3. - С. 424-426.

102. Лукьянчиков,,В:С. Патогенез и профилактика сосудистых осложнений при^ метаболическом сахарном; диабете 2 типа / В.С. Лукьянчиков, И.В; Зверева // РМЖ. 2009. - Т. 17, № 10. - С. 717-720. •

103. Мазур, Н.А. Клиническая фармакология нитратов и их эффективность / I I.А. Мазур // Кардиология. 2006. - Т. 46, № 8. - С. 55-62.

104. Мазуров; ВШ: Изменение: продукции некоторых: провоспалитель-ных цитокинов у больных различными формами ИБС / В.И. Мазуров, С.В. Столов, Н.Э. Линецкая // Мед. иммунология: 1999. 5. - С. 53-59.

105. Майрон, Д. Д: Современные перспективы: применения-, стати нов; / Д.Д. Майрон, С. Фазио, М.Ф. Линтон // Междунар. мед. жури. 2000. -№6.-С. 126-134.

106. Мартынов, А.И: Новые доказательства возможности применения омега-3 кислот с целью вторичной профилактики инфаркта миокарда / А.И. Мартынов, В.Л. Хоменко // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2006. - № 3. - С. 65-68.

107. Мартынов, А.И. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты вкардиологической практике : метод, рекомендации / А.И. Мартынов, В.В. Чельцов. 2007. - № 2, 4. - 16 с.

108. Масуев, К.А Эйкозаноиды и бронхиальная астма / К.А. Масуев // Пульмонология. 1993. - №1. - С.78-81.

109. Меньшиков В.В. Лабораторные исследования возле пациента / В.В. Меньшиков // Клин. лаб. диагностика. 2002. - № 4. - С. 23-24.

110. Метаболизм лекарственных средств. Научные основы персонализированной медицины : руководство для врачей / В.Г. Кукес, C.B. Грачев, Д.А. Сычев и др.. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 304 с.

111. Методики клинических лабораторных исследований: справочное пособие : в 2-х т. / под. ред. B.'Bi Меньшикова. Т. 1 : Гематологические исследования. Коагулологические исследования. Химико-микроскопические исследования - М. : Лабора, 2008. - 448 с.

112. Методики клинических лабораторных исследований : справочное пособие : в 2-х т. / под. ред. В.В. Меньшикова. Т. 2 : Клинико-биохими-ческие исследования. Иммунологические исследования. - М. : Лабора, 2009. - 304 с.

113. Методические рекомендации по изучению аллергенного действия» при обосновании предельно-допустимых, концентраций кормового белка в атмосферном воздухе. M. : МЗ СССР, 1983. - 18 с.

114. Методические рекомендации, по оценке аллергических свойств -фармакологических средств. М. : МЗ СССР, 1988. - 20 с.

115. Минеев, В.Н. Мембранорецепторные нарушения при бронхиальной астме / В.Н. Минеев, Е.Б. Шадрин, Е.А. Шпетная // Тер. архив. 1999. -№ 3. - С. 9-14.

116. Мочван, Н.С. Циркулирующие иммунные комплексы и их связь с инфекционными факторами при бронхолегочных заболеваниях : автореф. дис. . канд. биол. наук / Н.С. Мочван. М., 1983. - 16 с.

117. Нарушения обмена липидов у женщин и возможности их коррекции высокоочищенными жирными кислотами класса Омега-3 / Е.А. Прохорович, Е.Ю. Майчук, И.В. Воеводина и др. // Практикующий врач. 2006. - № 2. - С. 7-9.

118. Насонов, E.JI. Новые аспекты патогенеза сердечной недостаточности: роль фактора некроза опухоли / E.JI. Насонов, М.Ю. Самсонов // Сердечная недостаточность. 2000. - № 1 (4). - С. 139-143.

119. Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) // Сердечная недостаточность. 2010. -Т. 11, № 1. - С. 3-62.

120. Национальные рекомендации ВНОК. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза : IV пересмотр).' М., '2009. - 80 с.

121. Неблагоприятные побочные реакции лекарственных средств : пособие для врачей / под ред. А.Т. Бурбелло. 2-е изд:, перераб. и доп. - СПб. : Стикс, 2009. - 47 с.

122. Нутритивный, статус детей, страдающих бронхиальной астмой / A.B. Почивалов, С.ВЪ. Орлова, O.A. Назарова и др:. // Пульмонология детского возраста / под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. Вып. 5. -М., 2005. - С. 195-197.

123. Общая аллергология. Т. 1 / под. ред. Г.Б. Федосеева. СПб. : Нор-мед-Издат, 2001. - 816 с.

124. Оганов, Р.Г. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в, профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеротромбозом / Р.Г. Оганов, Н.В. Перова // РМЖ. 2005. - Т. 13, № 19. - С. 1309-1314.

125. Окислительный стресс. Патологические состояния и заболевания / Е.Б. Меныцикова, Н.К. Зенков, В.З. Ланкин и др.. Новосибирск : Сибирское университетское изд-во, 2008. - 284 с.

126. Омега-3 ПНЖК. Новый лекарственный препарат Теком / под ред. Ю. И. Фещенко, В. К. Гаврисюка. Киев, 1996. - 124 с.

127. Омега-З-полиненасыщенные жирные кислоты в терапии больных с ишемической болезнью сердца пожилого возраста / О.В. Коркушко,

128. B.Ю. Лишневская, Г.В. Дужак и др. // Украинский кардиол. журн. 2002. -№ 6. - С. 34-40.

129. Осадчий, К.К. Ингибиторы АПФ в лечении артериальной гипер-тензии: возможности спираприла / К.К. Осадчий, В.И. Подзолков // Новости медицины и фармации. 2009. - № 18. -С. 292.

130. Оценка эффективности Омега-3 форте «ProBio» (Норвегия) у больных с цереброваскулярными заболеваниями и гиперлипидемией / Т.Т. Батышева, Е.В. Костенко, П.А. Ганжула и* др. // Неврология. 2009. -№ 1. - С. 18-24.

131. Павликова, Е.П. Клиническое значение интерлейкина-6 и фактора некроза* опухоли при ишемической болезни сердца / Е.П. Павликова, И.А. Мерай // Кардиология. 2003. - № 8. - С. 68-72.

132. Панченко, Е.П'. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии / Е.П. Панченко, А.Б. Добровольский ; предисловие акад. Е.П. Чазова. М. : Спорт и культура, 1999. - 464 с.

133. Патологическая физиология : учебник для студентов мед. вузов / H.H. Зайко, Ю.В. Быць, A.B. Атаман и др. ; под ред. H.H. Зайко,

134. Ю.В. Быця. 3-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 644 с.

135. Перепеч; Н.Б. Применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот дополнительная возможность улучшения прогноза,больных ишеми-ческой болезнью сердца / Н.Б. Перепеч // Сердце. - 2007. - Т. 6; № 2 (34). -С. 64-68.

136. Перова, Н.В. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в кардиологии / Н.В. Перова // Кардиоваскулярная терапия1 и. профилактика. -2005. -№4(4). -С. 112-118.

137. Петрухина, Г.Н. Влияние хронического» введения эпадена на активность активатора плазминогена- тканевого типа у кроликов- / Г.Н: Петрухина, С.А. Калугин, В.А. Макаров // Эксперимент, и клин, фармакология. -2000. Т.63, №6. - С. 30-33.

138. Пичугина, Л. В. Изменение фенотипа-лимфоцитов при-некоторых патологиях (обзор литературы) / JT.B. Пичугина. М. : Изд-во ЗАО '«Био-ХимМак», 2006.- 36 с.

139. Победенная, Г.П. К вопросу о перспективах использования омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в лечении больных бронхиальной астмой / Г.П. Победенная // Укр. мед. альманах. 2004. - № 2. - С. 134-136.

140. Погожева, A.B. Влияние диеты с ПНЖК со-3 на-показатели ПОЛ и антиоксидантной системы у больных с ИБС, гиперлипидемией и гипертонической болезнью / A.B. Погожева, Е.А. Мартынов, М.А. Самсонов // Вопр. питания. 1996. - № 4. - С. 31-33.

141. Погожева, A.B. Клинико-биохимическое обоснование применение ПНЖК омега-3 у больных ишемической болезнью сердца, семейными гипер-липопротеидемиями и гипертонической болезнью / A.B. Погожева,

142. М.А. Самсонов, М.М. Левачев // Вопр. питания. 1996. -№ 1. - С. 34-36.

143. Погожева, A.B. Сердечно-сосудистые заболевания, диета и ПНЖК со-3 / A.B. І Іогожева. М., 2000. - 320 с.

144. Полиненасыщенные жирные кислоты как средства профилактики бронхиальной;астмы;/ АЛ'. Бурбелло, М.П. Фрелих, A.B. Шабров и др. // Вести. СПбГМА им. И;И. Мечникова. 2000; - № 1, - С. 43-46.

145. Попова F.B. Клинико-лабораторное обоснование применения оме-га-3 полиненасыщенных жирных кислот в комплекснойтерапии больных гипертонической болезнью с дислипидемией : автореф. дисс. . канд. мед; наук / Е.В; Попова. Пермь. - 2008.-16 с:

146. Прогностические: факторы при. раке: молочной железы / М.П. Будько, Е.А. Мохонь, Т.Л. Найдёнова и' др. // Сучасні? проблеми експериментальної та; клінічної онкології : тези IX Міжнар. конф; молодих онкологів.- Киев : ДІА, 2008; С. 30.

147. Прогностическое значение типовых иммунных реакций при инфаркте миокарда / А.М; Земсков, О.Д. Алехина, В.М. Земсков и др. // Тер. архив. 2008. - №1. - С. 32.

148. Пушкарь, Ю.Т. Определение сердечного выброса методом тетрапо■ V ■ ; •-: 227 '•■'. ■•f лярной реографии и его метрологические возможности / Ю.Т. Пушкарь,

149. Пыцкий, В.И: Аллергические заболевания / В:И. Пыцкий,

150. Н.В. Адрианова, A.B. Артомасова; 3-е изд., перераб. и доп. - М. : Триада-X, 1999.-470с. : : • . .

151. Рабсон, А. Основы; медицинской иммунологии: пер. с англ. / Г А. Рабсощ А. Ройт, П:Делвз.-М.:Мир,' 2006. 320 с.

152. S, 173. Радова, Н.Ф: Характеристика иммунологических изменений- убольных с острым коронарным: синдромом. Оценка параметров^ иммунного f статуса / Н.Ф. Радова //. Иммунопатология, аллергология, инфектология; 2003.-№2.-С. 43-51. ■■■'■":■"• ■ ■'■.'■'•.

153. Рейхарт, Д.В: Осложнения фармакотерапии. Неблагоприятные побочные реакции лекарственных средств / Д.В. Рейхарт, Ю.Б: Белоусов^ Д.Ю. Белоусов г;:под: ;ред:.ДШ; Рейхарда: Т. 1L-М!' :; Литтерра; 2007 - 256х.

154. Рекомендации по>лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. ВНОК : редакция 2003 г. М., 2004. - 28 с.

155. Ройтберг, F.E. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов / Г.Е. Ройтберг, A.B. Струтынский. ML:.Бином, 2002: - 622 с.

156. Роль лейкотриенов в патогенезе аспириновой астмы / A.M. Вахин, О.Б. Святкина, НА. Дидковский и др. // Пульмонология : сб. резюме 7-го

157. S нац. конгресса по болезням-органов дыхания. М., 1997. - С. 52.

158. J 178. Руденко, В.Г. Актуальность применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в клинической практике / B.F. Руденко // Новости меди. цины и фармации. 2010. - № 9. - С. 325.

159. Руднов, В.А. Клинические перспективы использования омега-3 жирных кислот терапии критических состояний, осложненных синдромом системного воспаления / В.А. Руднов // Инфекции в хирургии. 2007. - Т. 5, №4.-С. 25-31.

160. Руководство Национальной академии клинической биохимии по лабораторной медицинской практике использования биохимических маркеров при ОКС и СН // Лаб. диагностика. 2008: - № 1 (17). - С. 13-32.

161. Руководство Национальной академии клинической биохимии по лабораторной медицинской практике: клиническое использование определения сердечных маркеров при сердечной недостаточности // Лаб. диагностика. 2008. - № 4 (20). - С. 10-19.

162. Руководство по лечебному питанию детей / под ред. К.С. Ладодо. -М. : Медицина, 2000 384 с.

163. Самсонов, М.А. Новое в<профилактике и лечении атеросклероза, ишемической- болезни сердца, гиперлипидемии и других заболеваний / М.А. Самсонов, В.А. Исаев // Вопр. питания. 1995. - №4. - С. 33-34.

164. Сергеева, Н.С. Опухолеассоциированные маркеры в скрининговых программах, направленных на активное выявление рака яичников: реальность, проблемы и перспективы / Н.С. Сергеева, Н.В. Маршутина // Практическая онкология. 2010. - Т. 11, № 2. - С. 110-119.

165. Серов, В.Н. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в практике врача акушера-гинеколога : методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов и врачей общей практики / В.Н'. Серов, В.М. Сидель-никова. 2009. - 24 с.

166. Сибиряк, C.B. Оценка апоптоза в иммунологических исследованиях / C.B. Сибиряк, C.B. Хайдуков, A.B. Зурочка // Вопросы современной проточной цитометрии. Клиническое применение / под ред.С.В. Хайдукова, A.B. Зурочки. Челябинск, 2008. - С. 63-113.

167. Сидельникова, В.М. Применение омега-3 ПНЖК для профилактики и комплексного лечения тромбофилических нарушений при беременности / В.М. Сидельникова // РМЖ. 2008. - Т. 16, № 6. - С. 1-16.

168. Симбирцев, A.C. Цитокины- новая система регуляции защитных реакций организма / A.C. Симбирцев // Цитокины и воспаление. 2002. -T. 1.-С. 9-16.

169. Симбирцев, A.C. Цитокины: классификация и биологические функции / A.C. Симбирцев // Цитокины и воспаление. — 2004. Т. 3, №2. - С. 16-22.

170. Синчихин, С.П. Применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в медицинской практике : обзор литературы / С.П. Синчихин, О.Б. Мамиев // Гинекология. 2009. - № 4. - Т. 11'. - С. 51-55.

171. Смолянский, Б.Л. Лечебное питание / Б.Л. Смолянский, В.Г. Лиф-ляндский. СПб. : ЭКСМО, 2010. - 688 с.

172. Совместимость и несовместимость лекарственных средств. Проблемы взаимодействия : пособие для< врачей / под» редакцией А.Т. Бурбелло. -СПб. : ГОУВПО СПбГМА им И.И. Мечникова, 2009. 90 с.

173. Содержание индивидуальных жирных кислот и липидов в? липо-протеидах плазмы крови у больных с гиперлипидемией при приеме статинов / В.Н. Титов, A.A. Арапбаева, A.A. Пиркова и др. // Кардиологический вестник. 2006. - Т. 1, № 2. - С. 32-38.

174. Соколов, A.B. Терапевтический лекарственный мониторинг / A.B. Соколов // Качественная клиническая практика 2002. - № 1. - С. 78-88.

175. Соколовский В.В. Количественное определение тканевых дисуль-фидных групп обратным амперометрическим титрованием / В.В. Соколовский, Л.А. Белозерова, P.E. Огурцова // Вопр. мед. химии. 1977. Т. 23, №5.-С. 709-712.

176. Соколовский, В.В. О методе раздельного аскорбиновой, дегидроа-скорбиновой и дикетогулоновой кислот в биологических тканях / В.В. Соколовский, JI.B. Лебедева, Т.Б. Лиэлуп // Лаб. дело. 1974. - № 3. - С. 160-162.

177. Соколовский, В.В. Тиолдисульидная система в реакции организма на факторы окружающей среды / В.В. Соколовский. СПб.: Наука, 2008. - 112 с.

178. Соколовский, В.В. Тиоловые антиоксиданты в молекулярных механизмах неспецифической реакции организма на экстремальное воздействие (обзор) / В.В. Соколовский // Вопр: мед. химии. 1988. - № 6. - С. 2-9.

179. Сравнительная характеристика свободнорадикальных процессов у больных с заболеваниями легких / С. Болевич, E.H. Попова; А.Х. Коган и др. // Пульмонология : сб. резюме 7-го нац. конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997. - С. 342.

180. Сторожаков, Г.И. Бета-блокаторы в лечении хронической сердечной недостаточности / Г.И. Сторожаков // Сердечная недостаточность. -2001. Т. 2, № 1. - С. 27-28.

181. Сторожаков, Г.И. Роль апоптоза в развитии атеросклероза, ишемии миокарда и сердечной- недостаточности / Г.И. Сторожаков, Д.Б. Утешев // Оердечная'недостаточность. 2000. - Т. Г, № 4. - С. 131-134.

182. Стремоухов, A.A. Возрастные особенности чувствительности лейкоцитов к гистамину у больных бронхиальной астмой / A.A. Стремоухов,

183. И.Г. Даниляк, А.Х. Коган // Пульмонология : сб. резюме 8-го нац. конгрессаjпо болезням органов дыхания. М., 1998. - С. 383.

184. Стрюк, Р.И. Метод оценки адренореактивности организма по величине ß-адренорецепции клеточных мембран / Р.И. Стрюк, И.Г. Длусская. -М., 2000.-11 с.

185. Суздальцева, И.В. Патогенетическая роль эндогенной интоксикации при истинной пузырчатке, оптимизация ее терапии: автореф. . дис. канд. мед. наук / И.В. Суздальцева. М., 2009. - 30 с.

186. Сулимов, В.А. Современные подходы к антитромбоцитарной терапии острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST /

187. B.А. Сулимов, А.О. Коробков, А.Е. Удовиченко // Сердце. 2010. - Т. 9, № 2 (52). - С. 90-96.

188. Сыромятникова, Н'.В. Метаболическая активность легких / Н.В. Сы-ромятникова, В.А. Гончарова, Т.В. Котенко. JI.: Медицина, 1987. - 166 с.

189. Типовые формы дисфункции эндотелия / H.H. Петрищев, JI.B. Васина, Т.Д. Власов! и др. // Клинико-лабораторный консилиум. 2007. -№18. -С. 31-36.

190. Титов, В.Н. Атеросклероз — патология полиеновых жирных кислот / В.Н. Титов // Клин. лаб. диагностика. 2001. - № 1. - С. 3-8.

191. Титов, В.Н. Внутриклеточный дефицит полиеновых жирных кислот в патогенезе атеросклероза / В.Н. Титов // Кардиология. 1998. - № 1.1. C. 43-49.

192. Титов, В.Н. Общность атеросклероза и воспаления: специфичность атеросклероза как воспалительного процесса / В.Н. Титов?// Рос. кардиологический журн. 1999. - № 5-. - С. 48-56.

193. Уильяме, С. Харрис. Омега-3 жирные кислоты и сердечнососудистые заболевания: аргументация в пользу использования омега-3 индекса в качестве нового фактора риска / Уильяме С. Харрис // Обзоры клин.кардиологии. 2009. - № 19. - С. 25-33.

194. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. XI. М. : Эхо, 2010. - 944 с.

195. Федосеев, Г.Б. Механизмы обструкции бронхов / Г.Б. Федосеев. -СПб. : Медицинское информационное агентство, 1995. 336 с.

196. Фрейдлин, И.С. Иммунопатологические механизмы воспаления бронхов и легких / И.С. Фрейдлин, A.A. Тотолян // Механизмы воспаления бронхов? и легких и противовоспалительная терапия / под ред. Г.Б. Федосеева. СПб. : Нордмед-Издат, 1998. - С. 194-298.

197. Фрейдлин, И.С. Клетки иммунной системы / И.С. Фрейдлин, A.A. Тотолян. СПб. : Наука, 2001. - Т. 1. - 390 с.

198. Фрелих, М.П. Применение препарата полиненасыщенных жирных кислот полиена и антиоксидантов в терапии больных бронхиальной астмой : автореф. дис. . канд. мед. наук /М.П. Фрелих. СПб., 1997. - 18 с.

199. Фролов, Е.П. Лейкотриены новый класс высокоактивных биологических веществ / Е.П. Фролов, И.А. Рудаков, О.Б. Святкина // Успехи современной биологии. - 1984. - Т. 97, № 3. - С. 413^425.

200. Хаитов, P.M. Иммуномодуляторы: механизмы действия-и клиническое применение / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. 2003. -№ 4. - С. 196-203.

201. Хайдуков, C.B. Проточная цитометрия как современный метод анализа в биологии и медицине /C.B. Хайдуков, A.B. Зурочка // Избранные вопросы современной проточной цитометрии / под ред. C.B. Хайдукова, A.B. Зурочка. Челябинск, 2007. - С. 5-15.

202. Хлюстов, В.Н. Эйхлорофил природный продукт из морских гид-робионтов / В.Н. Хлюстов, В.А.Исаев // Успехи современного естествознания : науч. журн. РАЕ Электрон, ресурс. - 2007. - № 6. - С. 111-115. - Режим доступа : http://www.rae.ru.

203. Цитокины при инфаркте миокарда / C.B. Архипов, H.A. Зорин,

204. М.Ю. Янкин и др. // Иммунология. 2009. - № 2. - С. 104-107.

205. Частная аллергология. Т. 2 / под. ред. Г.Б. Федосеева. СПб.: Нормед-Издат, 2001. - 464 с.

206. Чередеев, А.Н. CD-маркеры в практике клинико-диагностических лабораторий / А.Н: Чередеев, Н.К. Горлина, И.Г. Козлов // Клин. лаб. диагностика. 1999. - №6; - С. 25-31.

207. Чеснокова; И.В. Нарушение процессов перекисного окисления ли-пидов и их коррекция^ больных хроническим бронхитом : автореф. дис. . канд. мед. наук / И.В. Чеснокова. М., 1991. - 20 с.

208. Чирейкин, JI.B. Поздние потенциалы желудочков в современной диагностике и- прогнозе течения заболеваний сердца / JI.B. Чирейкин, Я.Б. Быстров, Ю.В. Шубин // Вестн. аритмологии. 1999і. - № 13. - С. 61-74.

209. Шаврин, А.П. Иммунный статус практически здоровых лиц с атеросклерозом / А.П. Шаврин, Б.В. Головской, В.Ф. Кузнецов // Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. 2005. - № 4 (4). - Приложение. - С. 15.

210. Шаронов, Б.П. Антиокислительные свойства и деградация белков сыворотки активными'формами кислорода (02, ОСГ), генерируемыми стимулированными нейтрофилами / Б.П. Шаронов; Н.Ю. Говорова, С.Н. Лызлова // Биохимия. 1988. - Т. 53, № 5. - С. 816-824.

211. Шахнович, P.M. Маркеры воспаления и ОКС / P.M. Шахнович, А.Б. Басинкевич // Кардиология СНГ. 2005. - Т.З, № 1. - С. 58-64.

212. Шевченко, О.Т. Клиническое значение растворимого CD40 лиган-да у больных ишемической болезнью« сердца / О.Т. Шевченко, О.Ф. При-родова, А.О. Шевченко // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2006.-№5.-С. 101-111.

213. Шляхто, Е.В. Полиненасыщенные со-З жирные кислоты и их роль в первичной и вторичной профилактике атеросклероза / Е.В. Шляхто, Е.И. Красильникова, Е.Г. Сергеева // Обзоры клин, кардиологии. 2006. -№ 7. - С. 2-12.

214. Шубин, М.Г. НСТ-тест у детей' в; норме; и при гнойно-бактериальных инфекциях / М.Г. Шубин, В.Г. Медникова // Лаб. дело. 1978. -№19.-С. 515-518.

215. Шугушев, Х.Х. Спонтанный тест восстановления нитросинеш тет-разолия. у больных инфарктом миокарда / Х.Х. Шугушев, М-Ж. Аттаева, Б.С. Нагоев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2005: № 4 (4). -Приложение. - С. 30.

216. Щербакова, И.В., Динамика иммунологического статуса в: фазах обострения и ремиссии бронхиальной астмы / И.В. Щербакова // Пульмонология;: сб. резюме 7-го нац. конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997, -С. 45;

217. Яременко, 0:Б. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в ревматологии. I. Теоретические основы / 0:Б. Яременко // Украинский рев-матол. журн. 200Г. № 2 (4). - С. 23-30.

218. Ярилин, A.A. Основы иммунологии / A.A. Ярилин. М. / Медицина; 1999. -608 с.

219. Ячник, А.И. Механизмы реализации хронического воспаления при бронхиальной астме и возможные подходы к лечению / А.И. Ячник, Г.П. Победенная // Украинский пульмонол. журн. 2005. - № 1. - С. 60-63.

220. A novel multiple; marker bioassay utilizing HE4 and CA 125 for the prediction of ovarian cancer in patients with a pelvic mass / R.G. Moore, D.S. McMeekin, A.K. Brown et al. I I Gynecol. Oncol. 2009. - 112. - P. 40-46.

221. ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary // EHJ. 2006. - Vol. 27: 1341-1381.

222. Activity assays and' immunoassays for plasma rennin and prorenin: information provided and precautions necessary for accurate measurement / D J. Campbell, J. Nussberger, M. Stowasser et al. // Clin.Chem. 2009. -Vol. 55.-P. 867-877.

223. Adherence to the Mediterranean-diet attenuates inflammation and coagulation process- in healthy adults: The ATTICA Study / C. Chrysohoou, D.B. Panagiotakos, C. Pitsavos et al. // J: Am. Coll. Cardiol. 2004. - Vol. 44, № 1. - P. 152-158.

224. Adkins, Y. Mechanisms underlying the cardioprotective effects of omega-3 polyunsaturated, fatty acids / Y. Adkins, D.S. Kelley // J. Nutr. Bio-chem. 2010, Apr. 9 Epub. ahead of print.

225. Anticoagulants in-heart disease: current status and perspectives / De R. Caterina, S. Husted, L. Wallentin et al. // European Heart J. 2007. - Vol. 28, № 7. - P: 880-913.

226. Arm,- J.P. The effects of dietary supplementation with fish oil on the airways response to inhaled allergen in bronchial asthma / J.P. Arm, C.E. Horton, B.W. Dpur // Am. Rev. Resp. Dis. 1989. - Vol. 139. - P. 1395-1400.

227. Aspirin resistance and single gene / B.K. Jefferson, Jh. Foster, J.J. McCarthy et al. // Am. J>. Cardiol. 2005. - Vol. 95, № 6. - P. 805-808.

228. Association between CSF biomarkers and incipient Alzheimer's disease in patients with mild cognitive impairment: a follow-up study / O. Hansson, H. Zetterberg, P. Buchhave et al. // Lancet Neurol. 2006. - Vol. 5.-P. 228-234.

229. Berger, J. The mechanisms of action of: PPARs, /J. Berger, D:E. Moller // Annu. Rev. Med. 2002. - Vol. 53. - P. 409^435."

230. Vol. 346, № 15. P. 1113-1118.

231. Bordet, J.C. Arachidonic acid strongly stimulates prostaglandin 13 (PGI3) production from eicosapentaenoic acid in human endothelial cells / J.C. Bordet, M. Guichardant, M. Laqarde // Biochem. Biophys. Commun. -1986. Vol. 135, № 2) - P.403-410.

232. Bossowska, A. Cytokines in patients with ischemic heart disease or myocardial infarction / A. Bossowska, B. Kiersnowska-Rogowska, A. Bossowski // Kardiol. Pol. 2003. - Vol. 59. - № 8. - P. 105-114.

233. Braunwald, E. Biomarkers in Heart Failure / E. Braunwald // N. Engl. J. Med. 2008. - Vol. 358. - Pi 2148-2159.

234. Bruchner, G. Microcirculation, vitamin E and omega-3 fatty acids: an overview / G. Bruchner // Adv. Exp. Med. Biol. 1997. - Vol.415. - P. 195-208.

235. Buckingam K.W. Effect of dietary polyunsaturated fatty acid ratio and dietary vitamin-E on lipid, peroxidation in the rat / K.W. Buckingam // J. Nutr. -1985. Vol. 115. - P. 1425-1435.

236. Burden of Systolic and Diastolic Ventricular Dysfunction in the Community: Appreciating the Scope of the Heart Failure Epidemic / M:M'. Redfield, S J. Jacobsen, J.C. Jr. Burnett et al. // JAMA. 2003. - Vol. 289! - P. 194-202.

237. Burr, M:L. Reflections on the Diet and Reinfarction Trial (DART) / M.L. Burr // Eur. Heart J. Suppl. 2001. - Vol. 3 (Suppl. D). - P. D75-D78'.

238. Calder, P.C. Polyunsaturated fatty acids and inflammation / P.C. Calder // Biochem. Soc. Trans. 2005. - Pt. 2. - P. 423^27.

239. Calder, P.C. n-3 polyunsaturated fatty acids, inflammation, and inflammatory diseases / P.C. Calder // Am. J. Clin. Nutr. 2006. - Vol. 83. -P. 1505S-1519S.

240. Cerebrospinal fluid tau/beta-amyloid (42) ratio as a prediction of cognitive decline in nondemented older adults / A.M. Fagan, C.M. Roe, C. Xiong et al. // Arch. Neurol. 2007. - Vol. 64. - P. 343-349.

241. Circulating interleukine-6 and interleukine-6 receptors in patients with and recent myocardial infarction / T. Kanda, M. Inoue, N. Kotajima et al. // Cardiology. 2000. - Vol. 93. - P. 191-196.

242. Coagulation/Haemostasis Workshop // Proceedings of the Coagulation Workshop: International Society of Laboratory Hematology (ISLH), 30 April. 2008 Conference Extract. Sydney, 2008. - 83 p.

243. Combined detection of CEA, CK-19 and c-met mRNas in peripheral blood: a highly sensitive panel for potential molecular diagnosis of non-small cell lung cancer / C.C. Sheu, M.Y. Chang, H.C. Chang et al. // Oncology. 2006. -Vol. 70.-P. 203-211.

244. Comparison of anti-aggregatory effects of PGI2, PGI3 and iloprost on human and rabbit platelets / G. Kobzar, V. Mardla, I. Jarving, N. Samel // Cell Physiol. Biochem. 2001. - Vol. 11, № 5. - P. 279-284.

245. Conceptual and1 methodological issues relevant to cytokine and inflammatory marker measurement in clinical research / X. Zhou, M.S. Fragala, J.E. McElhaney et al. // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2010. - Vol. 13, №5.-P. 541-547.

246. Consumption of oily fish and childhood asthma risk / L. Hodge, C.M. Salome, J.K. Peat et al. // Med. J. Aust. 1996. - Vol. 164, № 3. - P. 137-140.

247. C-reactive protein, dietary n-3 fatty acids, and the extent of coronary artery disease / T. Madsen, H.A. Skou, V.E. Hansen et al. // Am. J. Cardiol. -2001.-Vol. 88,№ 10.-P. 1139-1142.

248. Cunnigham-Rundles S. Is the fatty acids composition of immune cells the key to normal variation in human immune response? / S. Cunnigham-Rundles // Am. J. Clin. Nutr. 2003, - Vol. 77. - P. 1096-1097.

249. Development and: preliminary evalution of a multivariate index assay for ovarian cancer / S.D. Amonkar, G.P. Bertenshaw, T.H. Chen et al.7/ PloS ONE. 2009. - Vol. 4. - P. e4599.

250. Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk Score / P.M. Ridker, J.E. Buring, N. Rifai, N.R. Cook // JAMA. 2007. - Vol. 297. - P. 611-619.

251. Development of an optimized multimarker strategy for early risk assessment of patients with acute coronary syndromes / M. Mockel, O. Danne, R. Muller et al. // Clin. Chim. Acta. 2008. - Vol. 393, № 2. - P. 103-109.

252. DHA Supplementation Decreases Serum C-Reactive Protein' and Other Markers of Inflammation in Hypertriglyceridemic Men / D.S. Kelley, D. Siegel, D.M. Fedor et al. // J. Nutr. 2009. - Vol. 139, № 3. - P. 495-501.

253. Dietary (n-3) polyunsaturated fatty acids remodel mouse N-cell lipids rafts / Y. Fan, D.N. McMurray, L.H. Ly et al. // J. Nutr. 2003. Vol. 133. -P. 1913-1920.

254. Dietary intake and cell membrane levels of long-chain n-3 polyunsaturated fatty acids and the risk of primary cardiac arrest / D.S. Siscovick, T.E. Raghunathan, I. King et al. // J. Am. Med. Assoc.- 1995.- Vol. 274.-P. 1363-1367.

255. Dietary intake of marine n-3 fatty acids, fishi intake and the risk of coronary disease among men / A. Ascherio, E.B. Rimm, M.L. Stampfer et al. // N. Engl J. Med. 1995. - Vol. 332, № 15. - P. 977-982.

256. Dietary supplementation with gamma-linolenic acid or fish oil decreases T-lymphocyte proliferation in healthy older humans / F. Thies, G. Nebe-von-Caron, J.R. Powell et al. // J. Nutr. 2001. - Vol. 131, № 7. - P. 1918-1927.

257. Dietary a-linolenic acid reduces inflammatory and lipid cardiovascular risk factors in hypercholesterolemic men and womeb / G. Zhao, T.D. Etherton, K.R. Martin et al. // J. Nutr. 2005. - Vol. 134, № 11. - P. 2991-2997.

258. Differential effects of prostaglandin derived from omega-6 and omega-3 polyunsaturated fatty acids on COX-2 expression and IL-6 secretion / D. Bagga, L. Wang, R.Farias-Eisner et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2003.-Vol. 100.-P. 1751-1756.

259. Din, J.N. Omega-3 Fatty Acids and Cardiovascular Disease fishing for a natural1 treatment / J.N. Din // BMP. - 2004. - Vol. 328, № 1. - P. 30-35.

260. Dry, J. Effects of fish oil diet on asthma: Results of one year doubleblind study / J. Dry, D. Vincent // Int. Arch. Allergy Appl. Immunol. 1991. — Vol. 95.-P. 156-157.

261. Dyenberg, J. Fatty acid composition of the plasma lipids in Greenland Eskimos / J. Dyenberg, H.O. Bang, N. Hjorne // Am; J. Clini Nutr. 1975. -Vol. 28, №9.-P. 958-966:

262. Enjeti, A.K. Detection and measurement of microparticles: an evolving research tool for vascular biology / A.K. Enjeti, L.F, Lincz, M. Seldon // Semin. Thromb. Hemost. 2007. - Vol. 33, №8. - P. 771-779.

263. Eosinophilic inflammation in asthma / J. Bousquet, P. Chanez, J. Lacoste et al. // N. Engl. J. Med. 1990. - Vol. 323, № 15. - P. 1033-1036.

264. Evidence for direct binding of fatty acids and eicosanoids to human peroxisome proliferator-activated receptors / K. Murakami, T. Idle, M. Suzuki et al. // Biochem. Biophy. Res. Commun. 1999. - Vol. 260. - P. 609-613.

265. External blockade of the major cardiac delayed-recifner K channel (Kv 1,5) by polyunsaturated fatty acids / E. Honore, J. Barhanin, Bl Attali et al. // Proc. Natl1. Acad. Sci. USA. 1994. - Vol. 91, № 5. - P. 1937-1941.

266. Extracellular SOD protects the heart against oxidative stress and hypertrophy after myocardial infarction / E.D. van Deel, Z. Lu, X. Xu et al. // Free Radic. Biol. Med. 2008. - Vol. 44, № 7. - P. 1305-1313.

267. Fibrinogen fragment X, Y, D and E increase levels of plasma fibrinogen and liver mRNAs coding for fibrinogen polypeptides in rats / H.M.G. Princen, H.J. Mo-shage, JJ*. Emeis et al. // Thromb. Haemostas. 1985. - Vol.53. - P. 212-215.

268. Fish consumption, n-3 fatty acids in cell membranes, and heart rate variability in survivors of myocardial infarction »with left ventricular dysfunction / J.H. Ghristensen, E. Korup, J! Aaroe et al. // Am. J. Cardiol'. 1997. - Vol. 79. -P. 1670-1673.

269. Fitzgerald, DJ. Aspirin and clopidogrel resistance / D.J. Fitzgerald, A. Maree // Hematology : Am. Soc. Hematol: Educ. Program. 2007. - P. 114-120;

270. Food and nutrient intakes and asthma risk in young adults / R.K. Woods, E.H. Walters, J.M. Raven et al. // Am. J. of Clin. Nutr. 2003. -Vol. 78, №3.-P. 414-421.

271. Galvani, M. Natriuretic peptides for risk stratification of patients with acute coronary syndromes / M. Galvani; D. Ferrini, F. Ottani // Eur. J. Heart Fail. -2004. Vol. 6, № 3. - P. 327-333.

272. GISSI-HF investigators. Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial) : a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Lancet. 2008. - DOI: 10.1016/S0140-6736(08)61239-8.

273. GISSI-Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction : results of the

274. GISSI-Prevenzione trial // Lancet. 1999. - Vol. 354. - P. 447-455.

275. Gruson, D. Rapid emergence of multimarker strategies in laboratory medicine / D. Gruson, S. Bodovitz // Biomarkers. 2010. - Vol. 5, № 4. - P. 289296.

276. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summar:. The Task Force on the Management of Stable'Angina Pectoris of the European Society of Cardiology // Eur. Heart. J. 2006.- Vol.27, №11.-P. 1341-1381.

277. Harper, C.R. The fats of life. The role omega-3 fatty acids in the prevention of coronary heart disease / C.R. Harper, T.A. Jacobson // Arch. Intern. Med.-2001.-Vol. 161, № 18.-P. 2185-2192.

278. Harris, W.S. N-3 fatty acids and serum lipoproteins: human studies / W.S. Harris // Am. J. Clin. Nutr. 1997. - Vol. 65 (Suppl.). - P. 1645S-1654S.

279. Higher plasma docosahexaenoic acid'is associated with reduced¡ progression of coronary atherosclerosis in* women with CAD / A.T. Erkkila, N.R. Mattman, D.M. Herrington; A.H. Lichtenstein // J. Lipid'Research. 2006. -Vol. 47.-P. 2814-2819.

280. Homeostasis model, assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting, plasma glucose and insulin concentration in man / D.R. Matthews, J.P. Hosker, A.S. Rudenski et al. // Diabetologia. 1985. - Vol. 28. - P. 412-419.

281. Impact of statin dosing intensity on transaminase and creatine kinase / K.M. Dale, C.M. White, N.M: Henyan et al. // Am. J. Med. 2007. Vol. 120. -P. 706-712.

282. Impact of the new Beckman Coulter Cytomics FC 500 5-color flow cy-tometer on a regional flow Cytometry clinical laboratory service / J. Luider, M. Cyfra, P. Johnson et al. //Lab. Hematology. 2004. - Vol. 10. - P. 102-108.

283. Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents / P. Mulatero, M. Stowasser, K.C. Loh et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. - Vol. 89. - P. 1045-1050.

284. Increased sodium-lithium transport in red.cells of patients with;essential hypertension / M.L. Canessa, N.C. Adragna, HiS. Solomon et al. // N. Engl. J. Med. -1980; Vol. 302. - P. 772-776.

285. Innis, S.M. Dynamic modulation of mitochondrial membrane physical properties and ATFasa activity by diet lipid / S.M. Innis, M.T. Clandinin // Bio-chem. J. 1981. - Vol. 198. - P. 167-175. '

286. James, T.N. Normal and abnormal' consequences' of apoptosis in the human; heart: postnatal morphogenesis to paroxysmal arrhythmias / T.N. James II Circulation. 1994. - Vol. 90. - P. 556-573.

287. Jondal, M. Surface markers on human T and B lymphocytes. Large rosettes with sheep red blood cells / M. Jondal, H. Holm, H. Wigrell // J- Exp. Med. 1972. Vol. 136. - P. 207-21

288. Kang, J.X. Antiarrhythmic effects of polyunsaturated fatty acids; Recentstudies / J.X. Kang, A. Leaf// Circulation. 1996. - Vol. 94, № 7. - P. 1774-1780.

289. Kay, A.B. Inflammatory cells in acute and chronic asthma / A.B. Kay // Amer. Rev. respir. Dis. 1987. - Vol. 135, №6. - P. S63-S66.

290. Kelley, D.S. Modulation of human immune and inflammatory responses by dietary fatty acids / D.S. Kelley // Nutrition. 2001. - Vol. 17. - P. 669-673.

291. Kohmura, C. Detection of activated platelets by flow cytometry / C. Kohmura, Y. Hayashi, H. Ikeda // Rinsho Byori. 1999. - Vol. 47, № 5. -P. 447-452.

292. Kris-Etherton, P.M. Fish consumption, fish oil, omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease / P.M. Kris-Etherton, W.S. Harris, L.J. Appel // Circulation. 2002. - Vol. 106. - P. 2747-2757.

293. Kromann, N. Epidemiological studies in the Upernavik district, Greenland. Incidence of some chronic diseases 1950-1974 / N. Kromann, A. Green // Acta Med. Scand. 1980. - Vol. 208, № 5. - P. 401-406.

294. Kromhout, D. Diet and cardiovascular diseases / D. Kromhout // J. Nutr. Health. Aging. 2001. - Vol. 5, № 3. - P. 144-149.

295. Lack of association between the MEF2A gene and myocardial infarction / W.Lieb, B. Mayer, I.R. Konig et al. // Circulation. 2008.- Vol. 117, № 2. -P: 185-191.

296. Lands, W.E Diets could prevent many diseases / W.E. Lands // Lipids. 2003. - Vol. 38, №4. - P. 317-321.

297. Lange, L.G. Immune mechanisms of cardiac disease / L.G. Lange, G.F. Schreiner// N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 330. - P. 1129-1135.

298. Leaf, A. Cardiovascular effects of n-3 fatty acid / A. Leaf, P.C. Weber // N. Engl. J. Med. 1988. - Vol. 318, № 9. - P. 549-557.

299. Leaf, A. The electrophysiological basis for the antiarrhytmic action of polyunsaturated fatty acids'/ A. Leaf // Eur. Heart. J. Suppl. 2001.- Vol.3 (suppl. D). - P. D98-D108.

300. Lipid Levels After Acute Coronary Syndromes / B. Pitt, J. Loscalzo, J. Yeas, J.S. Raichlen // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. - Vol. 51. - P. 1440-1445.

301. Lipoprotein docosapentaenoic acid is associated with serum matrix me-talloproteinase-9 concentration / T. Solakivi, O. Jaakkola, A. Kalela et al. // Lipids Health Dis. 2005. - Vol. 13, № 4. - P. 8.

302. Lum, H. Oxidant stress and endothelial cell dysfunction / H. Lum, K.A. Roebuck // Am. h Physiol.Cell. 2001. - Vol. 280. - P. 719-741.

303. Lymphocyte apoptosis in non-ST segment elevation acute myocardial infarction / A.L. Pasqui, M. Di Renso, G. Bova et al. // Ann. Ital. Med. Int. -2003. Vol. 18, № 3. - P. 154-16T.

304. Mancini, G. Immunochemical quantization of antigens by single radial immunodiffusion / G. Mancini, A.O. Carbonara, J.F. Hermans // Immuno-chemistry. 1965. - Vol. 2, № 3. p. 235-254.

305. Marckmann P. Dietary fish'oil (4 g daily) and cardiovascular risk markers in healthy men / P. Marckmann, E.M. Bladbjerg, J: Jespersen // Artherioscler. Thromb.- Vase. 1997. - Vol. 17. - P! 3384-3391.

306. McCowen, K.C. Immunonutrition: problematic or problem solving? / K.C. McCowen, B.R. Bistrian // Am. J. Clin. Nutr. 2003. - Vol. 77, № 4. -P. 764-770.

307. McLennan, P.L. Dietary fish oil'prevents ventricular fibrillation following coronary artery occlusion and reperfusion / P.L. McLennan^ M.Y. Abey-wardena, J.S. Charnock // Am. Heart. J. 1988. - Vol. 116, № 3. - P. 709-717.

308. McLennan, P.L. Dietary lipid- modulation of ventricular fibrillation threshold in- the marmosed monkey / P.L. McLennan, M.Y. Abeywardena, J.S. Charnock // Am. Heart J. 1992. - Vol: 123, № 6. - P. 1555-1561.

309. Mercer, J.C. Natural killer T cells: rapid responders controlling immunity and disease / J.C. Mercer, M.J. Ragin, A. August // The International Journal of

310. Biochemistry & Cell Biology. 2005. - Vol. 37. - P. 1337-1343.

311. Mickleboroug, T.D. Dietary polyunsaturated fatty acids in asthma and exercise-induced bronchoconstriction / T.D. Mickleboroug, K.W. Rundell // Eur. J. Clin. Nutr. 2005. - Vol. 59. - P. 1335-1346.

312. Multimarker circulating DNA assay for assessing blood of prostate cancer patients / E. Sunami, M. Shinozaki, C.S. Higano et al. // Clin: Chem. -2009. Vol: 55. - P. 559-567.

313. Multiple Biomarkers for the Prediction of First Major Cardiovascular Events and Death / T.J. Wang, P. Gona, M.G. Larson et al. // N. Engl. J. Med. -2006. Vol. 355. - P. 2631-2639.

314. New insights into the role of nuclear factor-KB, a ubiquitous transcription factor in the initiation of diseases / F. Chen, V. Castranova, X. Shi, L.M. De-mers // Clin. Chem. 1999. - Vol. 45. - P. 7-17.

315. New Markers of Inflammation and Endothelial Cell Activation (Part I) /

316. P.E. Szmitko, C.H. Wang, R.D. Weisel et al. // Circulation. 2003. - Vol. 108. -P.1917-1923

317. Nitric oxide synthesis in cardiac myocytes and fibroblast by inflammatory cytokines / T. Shindo, U. Ikeda, F. Ohkawa et al.- // Cardiovasc. Res. -1995.-Vol. 29, №6.-P. 813-818.

318. Oestreich, J. Platelet function analysis: at the edge of meaning / J. Oestreich, S. Smyth, C. Campbell // Thromb. Heamost. 2009.- Vol. 101.-P .217-219.

319. Omega-3 fatty acids for cardioprotection / J.H. Lee, J.H. O'Keefe, C.J. Lavie et al. // Mayo Clin. Proc. 2008. - Vol. 83. - P. 324-332.

320. Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids- and Cardiovascular Diseases / C J. Lavie, R.V. Milani, M.R. Mehra, H.O. Ventura // J. Am. Coll. Cardiol. -2009. Vol. 54. - P. 585-594.

321. Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids and* Skeletal Health / B.A. Wat-kins, Y. Li, H:E. Lippman, M.F. Seifert // Minireview. Experimental Biology and Medicine. 2001. - Vol. 226. - P. 485^-97.

322. Oral (n-3) fatty acid supplementation suppress cytokine production and lymphocyte proliferation: comparison between young and older women / S.N. Meydani, S. Endres, M.M. Wood et al. // J. Nutr. 1991. - Vol. 121, № 4. -P. 547-555.

323. Parissis, J. Abnormal cytokine expression of acute myocardial infarction / J. Parissis, K. Venetsanou, N. Ziras // Eur. Heart J. 1998. - Vol. 19 (Abstr. Suppl.) - P. 508.

324. Parratt, J.R. Arachidonic acid cascade and the generation of ischemia-and reperfusion-induced ventricular atthythmias / J.R. Parratt, S.J. Coker // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1985. - Vol.8. - Suppl. 5. - S. 65-70.

325. Pepe, M.S. Cardiac membrane fatty acid consumption modulates myocardial oxygen consumption and postischemic recovery of contractile function / M.S. Pepe, P.L. McLennan // Circulation. 2002. - Vol. 105, № 19. - P. 2303-2308.

326. Pickart, R:L. Free fatty acids and albumin as mediator of thrombin-stimulated; fibrinogen synthesis / R.L. Pickart, M.M. Thaler // Am. J. Physiol. -1976. Vol. 203. - P. 996-1002.

327. Prognostic value of myeloperoxidase in patients with- chest pain / M:L. Brennan; MiS: Penn; F.:vam Eente et all. // N. Engl: J. Med. 2003.-Vol: 349, №. 17. - P. 1595-1604. i

328. Prospective;analysis of- discordant results^^betweembiochemicaf;markers and biopsy in patients with chronic hepatitis / T. Poynard, M. Munteanu, F. Imbert-Bismutiet al.;//C. Clin. Chem; 2004: - Vok 50. - P: 1344-1355.

329. Protective effects of eicosapentaenoic acid on ouabain toxicity in neonatal rat cardiac myocytes / H. Hallaq, A. Sellmayer, T.W. Smith, A. Leaf // Proc. Natl. Acad. 1990. - Vol. 87. - P. 7834-7838.

330. Rawin, II.A. An improved colorimetric enzymatic assay of ceruloplas-min/ H.A. Rawin // J. Lab. Clin. Med. 1961.- Vol. 58. - P. 161.

331. Redfield, M.M. Understanding «diastolic» heart failure / M.M. Redfield // N. Engl. J. Med.- 2004. Vol. 350, № 19. - P. 1930-1931.

332. Regulation of matrix metalloprotease expression in human vascular smoth■ . ■ : ■' :. '252 -0'■■ • "i ' muscle cells by T-lymphocytcs: a role CD40 signaling in plaque / G. Schonbeck,

333. Safety of statin therapy in patients with; preexisting liver disease / M.D. Onofrci, K.L. Butler, D.G. Fuke, H.B Miller // Pharmacotherapy. 2008.r Vol. 28, №4.- P. 522-529.

334. Sanders, T.A., The influence of fish oil high in docosahexaenoic acid on ' plasma iipoprotein, and;: vitamin; E concentrations and? haemostatic function*- inhealthy male volunteers / T.A. Sanders, A. Hinds // Br. J. Nutr. 1992.-Vol. 68.-P. 163-173.

335. Semple, R: PPAR and human metabolic; disease / Ri Semple, K. Catterjee, S. G'Rahilly //J: Clin. Invest. 2006: Vol. 116.- P. 581-589.

336. Simopoulos, A.P. Mediterranean • diets: what is special about the diet; of Green?' The; scientific evidence / A.P. Simopoulos II J. Nutr. 2001. - Vol: 131 (11 Suppl.). - P. 30655-30735.

337. Simopoulos, A.P. Omega-3 fatty acids in the prevention-management of cardiovascular disease / A.P. Simopoulos // Can. J. Physiol: Pharmacol.1. 1997. Vol.,5, № 3. - P: 234—239.

Оглавление диссертации Гайковая, Лариса Борисовна :: 2011 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Гайковая, Лариса Борисовна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Гайковая, Лариса Борисовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций