Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Влияние обучения методам первичной профилактики инсульта на качество жизни пациентов из группы риска

084613854

На правах рукописи

КЕЛЬ НАТАЛЬЯ ВИКТОРОВНА

ВЛИЯНИЕ ОБУЧЕНИЯ МЕТОДАМ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ИЗ ГРУППЫ

РИСКА

14.01.11-«Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Москва

-2010

004613854

Работа выполнена в Государственном Учреждении Московский Областной Научно-Исследовательский Клинический Институт им.М.Ф.Владимирского

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович Котов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Альберт Серафимович Кадыков Наталия Владимировна Фёдорова

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава».

Защита состоится « 25 » ноября 2010г. в 10:00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.071.02 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19)

Автореферат разослан <(¿2.»О^Т&Ь^-^ 2010 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Василий Яковлевич Кицак

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Инсульт является самой актуальной проблемой в неврологии. Показатели заболеваемости и смертности от цереброваскулярных заболеваний в России -одни из самых высоких в мире (Суслина З.А., Варакин Ю.А., 2006). В России ежегодно переносят инсульт более 450 тыс.человек, т.е. каждые 70 секунд у кого-то в России впервые развивается это заболевание. Погибают в остром периоде 35% больных, ещё 12-15% - в течении года после манифестации заболевания (Кадыков A.C. 2006). Стандартизованный по возрасту показатель смертности от инсульта в 2001г. составил 282 мужчин и 205 женщин на 100 тыс. населения. В последние годы отмечается омоложение инсульта и увеличение его распространённости среди лиц трудоспособного возраста. После перенесённого инсульта стойкая утрата трудоспособности составляет 81% (Румянцева С.А.2007).

Заболеваемость инсультом на 1000 населения в Московской области в 2005 году составила от 4,1 до 4,7. В Московской области в 2007г. материальные затраты на ведение одного больного, поступившего в стационар с инсультом в остром периоде, составляли в среднем 10,6 тыс.руб (Исакова Е.В.). По данным ВОЗ, за период 2005-2015г.г. общие потери внутреннего валового продукта в России из-за преждевременных смертей от сосудистых причин могут составить 8,2 трлн. руб. При этом последствия инсульта оказывают негативное влияние не только на самих пациентов, но и на их ближайшее окружение.

Приведённые данные указывают на высокую социальную и экономическую значимость этого заболевания и необходимость разработки своевременных и конкретных мер профилактического характера. Известна группа состояний, относящихся к факторам риска этого заболевания. Наиболее значимыми являются гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца, сахарный диабет, курение, ожирение, снижение физической активности и др.

Пациенты, имеющие факторы риска инсульта, ранее всего сталкиваются с представителями первичного звена здравоохранения. Наиболее значимым является выявление и проведение профилактических мероприятий именно на этом этапе медицинской помощи.

Основным направлением предупреждения развития инсульта является первичная профилактика, которая направлена на предупреждение развития первого инсульта и основана на представлении о факторах риска и возможности их коррекции. Первичная профилактика по своей важности сравнима с мероприятием по спасению жизни. Модификация образа жизни и снижение уровня факторов риска может замедлить развитие заболевания как до, так и после появления клинических симптомов (Оганов Р.Г. 2010г.)

В последние годы при многих заболеваниях широко используются программы обучения пациентов: «Университет Здоровья», «Школа артериальной гипертонии», «Школа сахарного диабета», «Школа ишемической болезни сердца», «Школа сердечной недостаточности» и др. Целью

образования таких школ является ознакомление населения с основами здорового образа жизни, информирование о факторах риска и угрожающих жизни симптомах, обучение методам самоконтроля, само- и взаимопомощи, выработка стойкой мотивации поддержания здоровья.

До настоящего времени подобные обучающие мероприятия для лиц, имеющих факторы риска цереброваскулярных заболеваний, носили в нашей стране лишь эпизодический характер. Однако внедрение в системе лечебно-профилактических учреждений различных форм просветительской работы с пациентами является перспективным направлением в профилактике инсульта: обучение методам первичной профилактики этого заболевания, ознакомление с факторами риска развития инсульта, обучение навыкам самоконтроля артериального давления, пульса и уровня гликемии, разъяснение важности назначаемой гипотензивной, антиагрегантной терапии, необходимости соблюдения диеты и ведения активного образа жизни. Клинические исследования, проведенные в странах Западной Европы и США, свидетельствуют о положительном воздействии обучения пациентов на комплаентность по отношению к лекарственной терапии, на коррекцию образа жизни в сторону оздоровления, на сокращение числа ишемических событий, а также своевременность обращения к врачу в случае развития инсульта пациентов, прошедших обучение.

Представленная работа посвящена изучению эффективности обучения пациентов из групп риска инсульта методам первичной профилактики. До настоящего времени не оценивалась эффективность групповых занятий, не изучались факторы, влияющие на приверженность пациентов к обучению и профилактическому лечению, а также влияние проведенного обучения на состояние здоровья, частоту ишемических событий и качество жизни пациентов. Именно этим вопросам и посвящено представленное исследование.

Цель исследования:

Оценить эффективность группового обучения лиц из группы риска инсульта методам первичной профилактики, влияние его на качество жизни и комплаентность пациентов, в сравнении с аналогичной группой больных, отказавшихся от обучения.

Задачи исследования:

1. Разработать методику обучения пациентов из группы риска инсульта.

2. Сравнить в течение года эффективность профилактических мероприятий в группе обучения и в группе отказавшихся от него (группа контроля).

3. Провести анализ влияния обучения на качество жизни пациентов в группе обучения по сравнению с динамикой этого показателя в группе контроля.

4. Оценить динамику комплаентности пациентов в группе обучения и группе контроля.

Научная новизна

Впервые проведено групповое обучение пациентов из группы риска инсульта методам первичной профилактики. При динамическом наблюдении не менее 1 года осуществлена сравнительная оценка эффективности профилактических мероприятий у пациентов в группе обучения и в группе отказавшихся от него.

В результате исследования выявлено положительное влияние обучения на качество жизни пациентов, посещавших занятия в школе профилактики инсульта. Отмечена положительная динамика общего физического и общего психоэмоционального состояния у пациентов в группе обучения по сравнению с ухудшением этих показателей у пациентов в группе контроля.

Проведена сравнительная оценка комплаентности пациентов группы обучения и группы контроля. Отмечено повышение показателей комплаентности в группе обучения, по сравнению с неизменёнными показателями комплаентности в группе контроля.

Практическая значимость

В результате проведённого исследования разработана комплексная методика обучения пациентов воздействию на факторы риска, в результате проведения которой отмечено повышение медицинской грамотности, выявлено появление мотивации к здоровому образу жизни, отказу от вредных привычек.

Проводимая активная профилактическая работа способствовала повышению приверженности пациентов к лечению, вследствие чего отмечено достоверное снижение числа ишемических событий в течение периода наблюдения.

Выявлено, что скрининговое проведение УЗДГ всем пациентам с субъективными признаками хронической ишемии мозга позволяет > своевременно выявить патологию прецеребральных сосудов и своевременно назначить эффективную профилактическую программу.

Оценка в динамике качества жизни пациентов из группы риска инсульта позволяет повысить эффективность контроля и своевременно вносить изменения в профилактическую программу.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для повышения комплаентности, предупреждения прогрессирования цереброваскулярного процесса и предупреждения серьезных нежелательных явлений групповое обучение пациентов из группы риска инсульта является более эффективным, чем только одна индивидуальная профилактика.

2. Объединение пациентов в группы в системе «Школ здоровья» позволяет врачу более целенаправленно проводить однообразную разъяснительную работу сразу с большой группой пациентов. Одновременно общение пациентов между собой позволяет им лучше понять новую для них терминологию и укрепить установку на здоровый образ жизни примерами из

нового окружения.

Ведение «Дневника пациента» дисциплинирует и повышает уровень комплаентности.

3. Обучение пациентов имеющих факторы риска методам первичной профилактики инсульта является действенным средством усиления эффективности сохранения здоровья населения. Это повышает медицинскую грамотность пациентов, создает мотивацию к здоровому образу жизни, отказу от вредных привычек, повышает комплаентность при проведении профилактического лечения, повышает доверие пациента к врачу.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы Кель Н.В. внедрены в практику неврологического отделения ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, МЛПУ ЛЦГБ «Лобненская городская поликлиника», используются в учебном процессе кафедры неврологии ФУВ ГУ МОНИКИ. Разработано пособие для пациентов из группы риска инсульта и их родственников «10 шагов от инсульта».

Личный вклад автора

Автор самостоятельно обследовала 142 пациента с хронической ишемией головного мозга, имеющих факторы риска инсульта, с проведением ультразвуковой допплерографии прецеребральных артерий 64 из них; проводила обучение, динамическое наблюдение, анкетирование больных.

Автором лично выполнена статистическая обработка полученных результатов с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2007.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на совместной научной конференции отделения неврологии, отделения детской неврологии, кафедры неврологии ФУВ ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского от 21.01.2010 г.

Материалы диссертационной работы представлены на: II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», Санкт-Петербург, 17-20 сентября 2007г.; XIII Международной научно- практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 29 сентября-1 октября 2008г.; Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение», Барнаул, 28-29мая, 2009г.; конференции Московской Областной Ассоциации Неврологов «Всемирный день инсульта в Подмосковье», Москва, 29 октября, 2009г.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 27 научных работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страниц компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, приложений. Библиографический указатель включает 225 источников, из них 98 отечественных, 127 зарубежных. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 10 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Характеристика пациентов

В настоящей работе представлены результаты наблюдения 142 пациентов с диагнозом хроническая ишемия мозга (ХИМ) I—II стадии. Пациенты наблюдались амбулаторно в процессе обучения в «Школе профилактики инсульта» в городах Московской области (г.Лобня - 35 пациентов, г.Люберцы -32, г.Мытищи - 23 пациента). В исследование также включены 52 пациента, находившихся на стационарном лечении в неврологическом отделении ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского. Мужчин было 43 (30,3%), женщин - 99 (69,7%), возраст больных находился в пределах от 45 до 84 лет (средний возраст - 60,6±9,97 лет).

Все пациенты имели факторы риска развития церебрального инсульта (артериальную гипертонию, атеросклероз, гиперлипидемию, сахарный диабет, гиподинамию). Анамнез заболевания от 5 до 20 лет.

Пациенты были разделены на две группы сопоставимые по полу, возрасту, факторам риска. Первую группу (группа «обучения») составили пациенты согласившиеся проходить обучение: 22 мужчины и 53 женщины, всего 75 человек. В группе обучения пациентов в возрасте 41-50 лет было 8 (10,7%); от 51 до 60 лет - 28 (37,3%); от 61до 70 лет - 29 (38,7%), от 71 до 80 лет - 7 (9,3%); от 81 лет и старше - 3 (4%) (средний возраст - 60,6±9,7 лет).

Во вторую группу (группа «контроля») составили пациенты, отказавшиеся от обучения - 67 чел: 21 мужчина и 46 женщин, них 8 (11,9%) в возрасте от 41 до 50 лет; от 51 до 60 лет - 23 (34,3%); от 61 до 70 лет - 26 (38,8%); от 71 до 80лет - 7 (10,4%); от 81 лет и старше 3 (4,5%) (средний возраст - 60,6±10,4). Половозрастной состав пациентов обеих групп представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов по полу и возрасту в группе обучения (1) и группе контроля (2)__

Возраст (лег) Пол Всего

1 группа 2 группа I группа II группа

муж П(%) жен п(%) муж п(%) жен п(%) всего п(%) всего п(%)

41-50 2 (9,1%) 6(11,3%) 3 (14,3%) 5 (10,9%) 8 (10,7%) 8(11,9%)

51-60 7(31,8%) 21 (39,6%) 6 (28,6%) 17 (37%) 28 (37,3%) 23 (34,3%)

61-70 10 (45,4%) 19 (35,9%) 8 (39,1%) 18 (39,1%) 29 (38,7%) 26 (38,8%)

71-80 2(9,1%) 5 (9,4%) 3 (14,3%) 4 (8,7%) 7 (9,3%) 7 (10,5%)

старше 80 1 (4,6%) 2 (3,8%) 1 (4,8%) 2 (4,3%) 3 (4%) 3 (4,5%)

Итого: 22 53 21 46 75 67

Данные, приведенные в таблице 1, свидетельствуют, что по половозрастному составу группы существенно не отличались.

Распределение пациентов по социальному статусу представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Социальный статус пациентов 1 и 2 групп

г р Трудовая деятельность Образование Степень нетрудоспособности

п Работают Не работают Высшее Среднее Инв. 2гр Инв. Згр

п А Всего пенсионеры специальн.

1 44 (58,7%) 27 (36%) 31(41,3%) 38 (50,7%) 37 (49,3%) 10 (13,3%) 5 (6,7%)

2 43 (64,2%) 22 (32,8%) 24 (35,8%) 29 (43,2%) 38 (56,7%) 7 (10,4%) 2 (4,5%)

Р<0,05

Как видно из таблицы 2, несмотря на то, что число неработающих, лиц с высшим образованием, лиц, имеющих стойкую утрату трудоспособности, было несколько больше в составе пациентов 1 группы, но отличия были недостоверны (р<0,05).

У всех пациентов имелось сочетание нескольких факторов риска инсульта, при этом не менее двух факторов риска у каждого. Длительность течения общесосудистого заболевания (артериальной гипертонии, атеросклероза), оцененная по данным анамнеза и имеющейся у пациентов медицинской документации, была различной - от 5 до 20 лет. К началу исследования 16 человек из 1 группы и 21 человек из 2 группы следовало врачебным предписаниям в достаточном объёме (изменение образа жизни, самоконтроль АД и уровня гликемии, фармакотерапия).

Все пациенты I группы страдали гипертонической болезнью (75 человек). Наличие ИБС: стенокардия напряжения - 34 пациента, в том числе с нарушением ритма - 5. Патология брахиоцефальных артерий (при УЗДГ)

выявлена у 25. Сахарным диабетом II типа страдали 14, ожирением 9. Курили 15. Нарушения венозного оттока из полости черепа при УЗДГ выявлены у 21.

Во П группе все пациенты также страдали гипертонической болезнью (67); ИБС: стенокардия напряжения у 40; в том числе с нарушением ритма у 5 пациентов. Патология БЦА выявлена у 8. Сахарным диабетом II типа страдали 11, ожирением - 8. Курили 18 человек. Нарушения венозного оттока из полости черепа выявлены у 10 (Рис. 1).

120%

■ 1 группа □ 2 группа

Рисунок 1. Доля пациентов с наличием факторов риска инсульта в 1 и 2 группах

Методы исследования

Включению в исследование предшествовало общесоматическое и неврологическое обследование. С целью оценки соматического статуса всем наблюдавшимся пациентам проводили комплексное клиническое обследование, включавшее: осмотр, общий анализ крови, общий анализ мочи, исследования биохимических показателей крови (уровня глюкозы, липидного состава, электролитного баланса, гемокоагуляции), электрокардиографию, консультации врачей смежных специальностей.

Диагноз основного заболевания устанавливался на основании жалоб пациента, анамнестических сведений, результатов неврологического осмотра и подтверждался данными нейровизуализации (рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга), электрофизиологических методов (ЭЭГ) и ультразвукового исследования экстракраниальных и интракраниальных сосудов головного мозга.

Неврологический статус изучали по общепринятой схеме в динамике: в момент включения в группу и через 12 месяцев. При этом внимание уделяли состоянию двигательной сферы (изменение мышечного тонуса, оценка мышечной силы по 5-балльной шкале, уровень рефлексов, объем и темп движений и их координация, двигательный режим, мимика, походка), динамике расстройств чувствительности, оценивали выраженность вегетативных нарушений, проводили исследование интеллекту ально-мнестических функций.

Показатели липидограммы, общий холестерин, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды, за период наблюдения исследовали трижды: в момент включения в группу, через 6 и 12 месяцев от момента включения.

Для измерения массы тела использовали напольные весы. Рост измеряли с помощью стационарного ростомера. Индекс массы тела рассчитывали по формуле Кетле: вес/рост2 (кг/м2). Полученные показатели оценивали при помощи стандартизованной таблицы. Показатели выше 27 кг/м2 расценивались как фактор риска, 25-27 кг/м2 - как предельно допустимые. Инструментальные методы исследования: ЭЭГ

нейровизуализационное обследование: рентгеновская компьютерная томография (РКТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга

ультразвуковую допплерографию ПЦА проводили в начале исследования и спустя 12 месяцев

дуплексное сканирование ПЦА

нейропсихологическое тестирование. Оценку когнитивных функций проводили с помощью MMSE теста трижды: на момент включения, через 6 месяцев, через год.

качество жизни изучали с помощью международной адаптированной методики SF-36 (SF-36 Health Status Survey)

анализ индивидуальных «Дневников пациентов». Всем пациентам при включении в исследование, независимо от принадлежности к конкретным группам, рекомендовали вести «Дневник пациента». В нём учитывались показатели самостоятельно измеряемого пациентом артериального давления, принимаемые медикаментозные препараты, визиты к врачу и вызовы врача на дом при экстренных состояниях, физическая активность и оценка общего и эмоционального состояния за день, а для больных сахарным диабетом - также и показатели гликемии.

МЕТОДИКА ОБУЧЕНИЯ В «ШКОЛЕ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА»

Обучение в «Школе профилактики инсульта» проводилось групповым методами. Занятия проходили 1-2 раза в неделю, длились по 30 - 60 мин, полный курс занятий занимал 1,5 месяца. Занятия осуществлялись в группах пациентов от 10 до 15 человек. Методы изложения материала: лекция, беседа, общая дискуссия. В период обучения пациенты при необходимости осматривались кардиологом, терапевтом, эндокринологом.

Цели, которые преследовали в процессе обучения:

1) повысить медицинскую грамотность обучаемых,

2) выработать у пациентов стойкую мотивацию к лечению,

3) сформировать новые привычки, стиль поведения, изменить образ жизни,

4) обучить методам самоконтроля и самопомощи,

5) добиться повышения комплаентности пациентов.

На вводном занятии выясняли индивидуальные проблемы каждого больного, для детального анализа пациенты каждой группы заполняли анкеты. В анкетах указывали паспортные данные (Ф.И.О., возраст, адрес, контактный телефон), уровень образования, жалобы, наличие хронических заболеваний, принимаемую лекарственную терапию и др. Повторное анкетирование проведено через год.

При проведении занятий использовались наглядные пособия при объяснении нового материала, раздавались брошюры «10 шагов от инсульта», подготовленные нами для пациентов и их родственников.

В конце занятий отводилось время для ответов на вопросы, задаваемые пациентами, а также проводили контроль усвоения материала предыдущих тем в виде свободной беседы. В зависимости от состава аудитории (возраст, пол, уровень образования, профессии слушателей и др.) менялась и тематика занятий.

Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере, совместимом с ШМ PC, при помощи Microsoft Excel, входящего в пакет программ Microsoft Office 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Представленные данные получены в результате наблюдения 142 пациентов, имевших факторы риска инсульта, в период с 2005 по 2009 год. Срок наблюдения составил от 12 до 36 месяцев, средний срок наблюдения - 24 месяца. При скрининговых визитах в процессе дообследования, подбора медикаментозного и нелекарственного лечения, с пациентами проводились беседы о необходимости проведения обучения по профилактики инсульта, а также собирались данные об уровне исходной комплаентности. 75 пациентов пожелали пройти групповое обучение в «Школе профилактики инсульта» (1

группа), остальные 67 пациентов отказались от обучения и составили группу контроля (2 группа). К моменту начала обучения в «Школе профилактики инсульта» пациенты обеих групп в процессе индивидуальных бесед с врачом получили в полной мере рекомендации по нормализации образа жизни, соблюдению рациональной диеты, увеличению двигательной активности и лекарственной терапии.

Субъективные проявления ХИМ у пациентов 1 и 2 групп в начале и в конце периода наблюдения

За период наблюдения у пациентов обеих групп по большинству субъективных проявлений ХИМ была отмечена положительная динамика. Однако сдвиги у пациентов 1 группы были более выражены и достигали достоверных значений, в то время как у пациентов 2 группы изменения были менее значимыми (Табл. 3).

Таблица 3.

Основные субъективные симптомы пациентов I и II групп в начале и в конце периода наблюдения

Субъективные симптомы I группа П группа |

Исходные показатели (п=75) Показатели через 12 месяцев (п=75) Исходные показатели (п=67) Показатели через 12 месяцев (п=67)

Головная боль 68 22 58 49

Головокружение 57 19 38 42

Снижение памяти 35 16 32 27

Нарушение сна 10 5 9 16

Мелькание «мушек» перед глазами 61 18 46 37

Шум в голове 47 19 39 38

Шаткость при ходьбе 28 17 25 23

Эмоциональная лабильность 14 6 20 22

Ощущение общей слабости 75 19 59 53

Как видно из таблицы 3 наибольший сдвиг у пациентов 1 группы в сторону нормализации зарегистрирован в отношении жалоб больных на субъективные проявления артериальной гипертензии: головную боль и головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, «шум в голове». Это совпадает с достижением целевых показателей АД у большинства пациентов 1

группы к концу периода наблюдения. У пациентов 2 группы достоверное изменение отмечено лишь в отношении выраженности головной боли и мелькания «мушек» перед глазами, однако степень регресса была существенно меньшей, чем в 1 группе. Отметим, что и успешность гипотензивной терапии, как это будет подробно описано ниже, у пациентов 2 группы была существенно меньшей.

Артериальная гипертония

После проведенного обучения целевые показатели АД в 1 группе спустя 6 месяцев достигли 47, а к исходу года - 67 пациентов. 8 человек (10,7%) не смогли достичь уровня целевых значений АД, тем не менее, гемодинамические показатели у них были стабильны, АД на уровне 150-160/95-100 мм рт. ст.

Во 2 группе к моменту включения в исследование 12 пациентов имели целевые показатели АД. В течение первых 6 месяцев наблюдения целевых цифр АД достигли 29, к концу периода наблюдения - 56, 11 пациентов (16,2%) не достигли уровня целевых значений АД в течение года (Рис. 2). Ингибиторы АПФ получали 42 человека из 2 группы (эналаприл, лизиноприл).

щ пациенты не достигшие целевого уровня АД

1 гр исход 2 гр исход 1 гр 6 мес 2 гр 6 мес 1 гр 12 мес 2 гр 12 мес

Рисунок 2. Динамика достижения целевых показателей АД в процессе годичного наблюдения у пациентов 1 и 2 групп

Сахарный диабет

В конце периода наблюдения у 9 из 17 пациентов с предиабетом 1 группы уровень гликемии снизился с 7,0 ммоль/л до нормальных показателей. У 5 пациентов из 14 пациентов, страдающих сахарным диабетом II типа, на фоне приема пероральных гипогликемизирующих средств уровень гликемии снизился до 7 ммоль/л (перешли в группу «6,1-7 ммоль/л»).

Во 2 груше к концу периода наблюдения у 47 пациентов сохранился нормальный уровень гликемии. Из 9 пациентов, имевших уровень гликемии, соответствующий предиабету (6,1 - 7 ммоль/л), этот показатель остался в прежних пределах лишь у 2. Число же пациентов с сахарным диабетом II типа увеличилось с 11 (16,4%) до 18 (27%). Таким образом, игнорирование рекомендаций по коррекции образа жизни, пищевого рациона, гипогликемизирующей терапии больными группы риска по сахарному диабету привело к прогрессированию этой патологии во П группе (Табл. 4).

Таблица 4.

Показатели гликемии у пациентов 1 и 2 групп в период наблюдения

Показатель 1 группа (п=75) 2 группа (п=67)

ДО после ДО после

Целевые показатели гликемии (3,3 - 6,1 ммоль/л) 44 53 47 47

Показатель, соответствующий нарушению толерантности к глюкозе (6,2 - 7 ммоль/л) 17 13 9 2

Уровень глюкозы более 7,1 ммоль/л 14 9 11 18

Курение

Среди 75 пациентов 1 группы на момент включения в исследование курили 15. К концу периода наблюдения 7 прекратили курение, 5 - снизили количество выкуриваемых в день сигарет.

Во 2 группе курили 18 человек. Ни один человек не бросил курить, количество выкуриваемых сигарет существенно не уменьшилось.

Физическая активность

В 1 группе до обучения физическими упражнениями занималось 16 человек, к концу года стало заниматься 45 человек.

Во 2 группе число пациентов, регулярно занимающихся физическими упражнениями, как в начале, так и в конце периода наблюдения составило 21

Ожирение и диета

Диетических рекомендаций в начале исследования не придерживался ни один из пациентов в обеих группах.

В 1 группе в процессе обучения относительно регулярно придерживаться диеты стали 28 человек, при этом у 16 отмечено снижение веса.

В контрольной группе в конце периода наблюдения регулярно диетические рекомендации не соблюдал ни один из пациентов.

Серьезные нежелательные явления в процессе периода наблюдения

Касаясь вопроса о серьезных нежелательных явлениях, следует констатировать, что в течении года у пациентов 1 группы не произошло ни одного ишемического события, тогда как во 2 группе зарегистрировано 5 инсультов, 6 ТИА, 17 случаев гипертонического криза и 12 приступов стенокардии, потребовавших вызова «скорой помощи».

Комплаентность

Одним из важнейших результатов обучения в «Школе профилактики инсульта» по нашему мнению явилось увеличение у пациентов, прошедших такое обучение, приверженности к выполнению рекомендаций врача. Сводные данные по изменению образа жизни и комплаентности приведены в таблице 5.

Таблица 5.

Динамика основных показателей, отражающих комплаентность, у пациентов 1 и 2 групп в процессе наблюдения

Показатель 1 группа 2 группа

Исходно В конце наблюдения Исходно В конце наблюдения

Регулярный прием гипотензивных препаратов 10 64 10 12

Нормогликемия 44 53 47 47

Курение 15 8 18 18

Физические упражнения 16 45 21 21

Диета 0 28 0 0

Как следует из данных, приведенных в таблице 8, у пациентов 1 группы отмечено существенное изменение образа жизни за период наблюдения. Разительный результат обучения обнаружен в отношении двух ведущих факторов риска инсульта - артериальной гипертонии и сахарного диабета. В результате проведенной работы с группой обучения 85,3% пациентов начали регулярно принимать гипотензивные препараты, в сравнении с 13,3% в начале наблюдения. Таким образом, в отношении этой группы лекарственных препаратов уровень комплаентности вырос на 70%. У пациентов 2 группы отмечена низкая комплаентность как в начале, так и к концу периода наблюдения.

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙКА ЧЕСТВА ЖИЗНИ

Для анализа качества жизни у больных с ХИМ в период наблюдения и обучения применяли международный опросник «ББ-Зб». Тесты, предложенные пациентам обеих групп, заполнялись дважды: перед началом обучения (1 группа) или наблюдения (2 группа), а затем спустя 12 мес.

Таблица 6.

Результаты анализа опросника ББ-Зб у пациентов 1 и 2 групп

группа 1 начало группа 1 через группа 2 начало группа 2 через

исследования 12 месяцев исследования 12 месяцев

РБ 63,5* 70,7* 73,5 73,5

ЯР 59,2* 63,3* 64,9 65,8

ВРтт 69,4* 76,4* 77,4 75,0

ВР шах 67,3* 76,1* 70,5 67,2

вн 53,8 54,0 48,4* 44,7*

VI 52,3* 59,3* 52,1 52,1

ББ 51,3* 58,8* 61,4 61,2

КБ 64,3* 68,5* 68,3 69,8

МН 55,7* 60,8* 61,9* 59,1*

РН 43,6* 51,8* 51,4 50,3

МеН 41,9* 49,6* 48,7* 47,0*

РН0 43,2* 51,8* 50,0 48,7

МеН0 41,7* 49,6* 47,8* 46,0*

'надёжность средней величины всех данных, представленных в таблице достоверно выше табличной при р<0,01; 2пары данных достоверно изменившихся в процессе наблюдения отмечены значком (*) (надёжность сравнения средних выше табличной при р<0,01).

Анализируя данные, представленные в таблице 6, можем отметить, что у пациентов 2 группы за время наблюдения показатели не претерпели существенных изменений, отмечены незначительные негативные тенденции в интегрирующих шкалах РН и МН в обеих интерпретациях. У пациентов же 1 группы обнаружена достоверная положительная динамика в оценке своего состояния: произошло снижение общих и алгических жалоб, возросла устойчивость к физическим нагрузкам и снизилось утомление, стабилизировалось настроение (Рис. 3,4).

90 80 70 60 50 40 30 20

10 Г

I

л

0 ! " RP 'BPminj ВР [ ) max GH Vt SF ! RE ! MH ! PH ! i ' МеН ! PH* 1 МеН* —ij 41,7 ¡1

■ группа 1 начало исследования | 63,5 59,2 | 69,4 ; 67,3 53,8 52,3 51,3 64,3 ! 55,7 I 43,6 41,9 [ 43,2

□ группа!через 12месяцев I 70,7 63,3 | 76,4 | 76,1 54 59,3 58,8 68,5 ■ 60,8 j 51,8 49,6 Г 51,8 49,6 l|

Рис. 3. Динамика показателей теста БР-Зб у пациентов 1 группы

90 f

80 !г 70 60 j-

50 !-40 30

20 ^ ю ;-

0 -■~L : PF i ! BP ! ! ' RP BPmini GH ; Vt i SF i max ; ! RE MH j PH MeH PH* J MeH* j

■ группа 2 начало исследования! 73,5 64,9 j 77,4 | 70,5 | 48,4 j 52,1 ] 61.4 68,3 61,9 | 51,4 48,7 SO j 47,8 j

Р группа 2 через 12 wee j 73,5 65,8 | 75 ! 67,2 j 44,7 j 52,1 j 61,2 69,8 59,1 ! 50,3 47 48,7 j 46 |

Рис. 4. Динамика показателей теста 8Р-36 у пациентов 2 группы

Таким образом, можно заключить, что использование опросника «ББ-Зб» позволило верифицировать степень субъективных проявлений ХИМ у обследованных пациентов и обнаружить их отчетливое влияние на качество жизни, а также - обнаружить возрастание качества общего здоровья в процессе занятий в «Школе профилактики инсульта».

Но, помимо этого, тест выявил определённую закономерность распределения больных по группам, не выявлявшуюся при обычном обследовании - во 2 группу вошли пациенты субъективно более уверенные в своих физических возможностях, и с большей устойчивостью к эмоциональным факторам, но при этом, как это ни парадоксально, более ипохондричные. Ощущение негативного прогноза в отношении динамики здоровья не сочеталось у них с попытками улучшить сложившуюся ситуацию и не послужило поводом к обучению в «Школе профилактики инсульта».

Оценивая показатели опросника качества жизни SF-36 (SF-36 Health Status Survey) обнаружено, что начальная общая оценка физического состояния у пациентов 1 группы повысилась к концу периода наблюдения с 43,2 до 51,8 балла, в то время как во 2 группе отмечено снижение этого показателя с 50,0 до 48,7 балла. Также выявлено повышение бальной оценки психоэмоционального состояния с 41,7 до 49,6 в 1 группе, и снижение его с 47,8 до 46,0 у пациентов во 2 группе.

Говоря о положительных результатах обучения, нельзя не отметить и неудачу. Несмотря на многочисленные разъяснения об опасности гиперхолестеринемии, пациенты редко начинали принимать статины, были в отношении этой группы препаратов мало комплаентны. Вероятно, в отношении предвзятого отношения к применению гипохолестеринемических средств существенное значение имеет недостаточная грамотность не только самих пациентов, но и медицинских работников, с которыми они общались.

Приведенные данные свидетельствуют о значительном улучшении субъективных показателей здоровья у пациентов 1 группы по сравнению со 2 группой, несмотря на то, что объективные показатели, свидетельствующие о течении цереброваскулярного процесса (нейровизуализация, ультразвуковая допплерография) не выявили существенной динамики. Можно предполагать, что положительный сдвиг в состоянии здоровья у пациентов 1 группы произошел вследствие изменения внутренней интерпретации своего заболевания как результат групповых занятий.

Особенностями работы любого практического врача являются большой поток пациентов и малое время на убеждение их придерживаться рекомендаций. Более того, сам перечень этих рекомендаций в устной форме достаточно продолжителен и плохо усваивается пациентом. В результате, ответственность за полноценность лечения перекладывается на самого пациента, часто просто забывающего, а иногда и, по халатности, не придерживающегося систематичности лечебно-профилактических

мероприятий.

Объединение пациентов в группы в системе «Школ здоровья» позволяет врачу более целенаправленно проводить однообразную разъяснительную работу сразу с большой группой пациентов. Одновременно общение пациентов между собой позволяет им лучше попять новую для них терминологию и укрепить установку на здоровый образ жизни примерами из нового окружения. Наконец, вовлечение пациента в новую для него социальную структуру меняет

его осознание собственного социального статуса, он ощущает повышение своей значимости в обществе - переходит из когорты «просто пациентов» в когорту активных «борцов за укрепление здоровья», «пропагандистов здорового образа жизни». Учитывая повышение склонности к резонерству с возрастом, пациенты прошедшие обучение в «Школах здоровья» могут стать активными помощниками врачей общей практики, проводя неформальные беседы с окружающими под лозунгами «Делай как я» или «Не делай как в прошлом делал я». При этом менталитет нашего общества таков, что эти беседы скорее привлекут слушателей, чем квалифицированные лекции специалистов.

Полученные результаты подтверждают положительное действие группового обучения на уровень комплаентносги пациентов и демонстрируют роль социальных стимулов, возникающих при взаимодействии пациентов в группе в период обучения в «Школе профилактики инсульта». Эффективность индивидуальных бесед оказалась существенно меньшей - индивидуальные беседы, в отличие от групповых занятий, почти не повлияли на уровень комплаентности пациентов 2 группы.

ВЫВОДЫ:

1. При обследовании 142 пациентов из группы риска инсульта, имевших выраженные субъективные проявления, характерные для хронической ишемии мозга 1-П стадии, без выраженных очаговых и когнитивных нарушений, у всех обследованных выявлено наличие 2 и более факторов риска инсульта, причем гипертоническая болезнь 1-П стадии выявлена у всех обследованных, ИБС - у 52,1%, гиперхолестеринемия - у 54,9%, нарушение углеводного обмена - у 17,6%, ожирение - у 11,3%, курение - у 23,2%.

2. Несмотря на наличие только микросимптомов в неврологическом статусе и отсутствие когнитивного дефицита по данным ММБЕ, у 2/3 обследованных выявлены структурные изменения белого вещества головного мозга (перивентрикулярный и субкортикальный лейкоареоз), но лакунарных дефектов не обнаружено. Атеросклероз прецеребральных артерий выявлен у 2/3 обследованных, причем асимптомные гемодинамически значимые стенозы ВСА - у 15,6% пациентов. Полученные данные свидетельствуют о высокой пластичности головного мозга у пациентов с начальными формами цереброваскулярной патологии, что определяет длительность субклинического периода до развития острого нарушения мозгового кровообращения.

3. Использование разработанной методики группового обучения пациентов из группы риска принципам первичной профилактики инсульта привело к увеличению комплаентности пациентов по выполнению лекарственных рекомендаций на 72%, по отказу от вредных привычек - на 46,6%, по нормализации образа жизни - на 38,7%, в то время как у пациентов из группы наблюдения показатели комплаентности существенно не изменились.

4. В группе обучения достигнуто достоверное снижение выраженности факторов риска по сравнению с группой отказавшихся от обучения: больший процент пациентов достиг целевого уровня АД; в 1 группе возрос процент больных с нормальными показателями гликемии, во 2 группе он не изменился, при этом число больных сахарным диабетом 2 типа в ней возросло; число курящих в 1 группе снизилось почти вдвое; число лиц, регулярно занимающихся физкультурой, возросло втрое; также возросло и число соблюдающих рациональную диету; в то время как во 2 группе эти показатели не изменились.

5. Динамическое наблюдение в течение года выявило, что групповое обучение навыкам первичной профилактики повышает эффективность лечебных мероприятий и снижает число ишемических событий. В то время как в 1 группе за период наблюдения не зарегистрировано серьезных нежелательных явлений ишемического характера, во 2 группе у 43,3% пациентов отмечено обострение течения болезни, связанное с одним из факторов риска, у 29,9% наступило стойкое ухудшение состояния здоровья, в том числе, у 16,5% - острое нарушение мозгового кровообращения.

6. Изучение качества жизни с использованием теста ББ-Зб выявило достоверную положительную динамику общего физического и общего психоэмоционального состояния пациентов 1 группы в процессе обучения в

«Школе профилактики инсульта», в то время как у пациентов 2 группы отмечено ухудшение этих показателей. Зарегистрированную трансформацию оценки качества жизни, очевидно, можно связать с изменением внутренней интерпретации болезни, произошедшей в результате обучения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Групповое обучение пациентов имеющих факторы риска методам первичной профилактики инсульта является действенным средством усиления эффективности сохранения здоровья населения. Это повышает медицинскую грамотность пациентов, создает мотивацию к здоровому образу жизни, отказу от вредных привычек, повышает комплаентность при проведении профилактического лечения, повышает доверие пациента к врачу.

2. Рекомендуется включить в план обучения следующие разделы: 1) Общая информация о системе кровообращения. Понятие инсульта. 2) Понятие «здоровый образ жизни». В процессе обучения пациенты должны овладеть методиками самоконтроля пульса, АД и глюкозы крови.

3. Групповое обучение пациентов из группы риска инсульта является более эффективным, чем индивидуальные беседы с врачом, для повышения комплаентности, предупреждения прогрессирования цереброваскулярного процесса и предупреждения серьезных нежелательных явлений. Важным фактором является снижение числа вызовов врача на дом, посещений лечебно-профилактических учреждений и госпитализаций пациентами из группы обучения.

4. Учитывая возможность бессимптомных атеросклеротических стенозов прецеребральных артерий, проведение УЗДГ показано всем пациентам с субъективными признаками хронической ишемии головного мозга и при выявлении факторов риска инсульта.

5. Целесообразно рекомендовать пациентам ведение «Дневника пациента», где ежедневно регистрируются гемодинамические показатели, отражается соблюдение режима дня, диеты, физической нагрузки, а также - прием лекарственных препаратов. Ведение «Дневника пациента» дисциплинирует и повышает уровень комплаентности.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Котов C.B., Рудакова И.Г., Исакова Е.В., Чатаева Г.С., Прохорова Н.В. Современные подходы к восстановлению когнитивных функций у больных инсультом и дисциркуляторной энцефалопатией. Учебное пособие ФУВ. МОНИКИ М. 2005. - С. 1-16.

2. Прохорова Н.В., Котов C.B., Исакова Е.В. Применение акатинола мемантина для предупреждения прогрессировапия когнитивных расстройств при хронической ишемии мозга. Сборник материалов ХП1 Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». М.2006. - С. 578.

3. Котов C.B., Исакова Е.В., Прохорова Н.В. Сергеев С.А. 10 шагов от инсульта. Методические рекомендации М.2006. - С. 1-24.

4. Котов C.B., Исакова Е.В., Прохорова Н.В., Файнберг Г.Ф. Обучение пациентов в пожилом возрасте из группы риска инсульта. «Клиническая геронтология», том XII. №9. М.2006. - С. 42.

5. Прохорова Н.В., Файнберг Г.Ф. Оценка эффективности обучения лиц, имеющих факторы риска инсульта (предварительные данные). «Альманах Клинической Медицины», том ХШ. М.2006. - С. 19-20.

6. Котов C.B., Исакова Е.В., Файнберг Г.Ф. Прохорова Н.В. Динамический контроль лиц, имеющих факторы риска инсульта. Сборник материалов VII городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация». М.2006. - С. 305-306.

7. Котов C.B., Исакова Е.В., Прохорова Н.В. Сосудистая патология нервной системы. Материалы IX Всерос. съезда неврологов Ярославль. 2006. -С. 426.

8. Котов C.B., Исакова Е.В., Прохорова Н.В. Скрининг лиц с повышенным риском инсульта. Учебное пособие Москва, 2007. - С. 1-16.

9. Котов C.B., Исакова Е.В., Прохорова Н.В. Первичная профилактика инсульта методом обучения лиц, имеющих факторы риска. «Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова» «Инсульт» спецвыпуск. С.-П. 2007. - С. 207-208.

10. Котов C.B., Исакова Е.В., Прохорова Н.В. Клинико-экономический анализ церебрального инсульта. Материалы конференции посв.Н.Н.Соловых «Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии». Саратов. 2007.-С. 70-71.

11. Котов C.B., Прохорова Н.В., Исакова Е.В., Файнберг Г.Ф. Повышение эффективности профилактики инсульта методом обучения лиц, имеющих факторы риска. Материалы конференции посв.Н.Н.Соловых «Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии». Саратов. 2007. - С. 72-73.

12. Котов C.B., Прохорова Н.В., Исакова Е.В., Файнберг Г.Ф., Сметана Л.В. Формирование приверженности к лечению пациентов из группы риска инсульта в процессе обучения методам профилактики. «Неврологический вестник имБехтерева» Том XXXIX, вьш.1, Казань. 2007. Приложение к журналу. Материалы конгресса «Бехтерев основоположник нейронаук» . С. 155-156.

13. Кохов C.B., Прохорова Н.В., Исакова Е.В., Применение антиагрегантов и статинов у лиц имеющих факторы риска инсульта в обучаемой и контролируемой группах. Сборник материалов XIV Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». М.2007. - С. 389.

14. Прохорова Н.В., Исакова Е.В., Котов C.B. Первичная профилактика инсульта и обучение пациентов из группы риска. Сборник трудов Московской областной ассоциации неврологов. М., МОНИКИ. 2008. - С. 108-111.

15. Котов C.B., Прохорова Н.В. Обучение пациентов в пожилом возрасте имеющих факторы риска инсульта методам первичной профилактики. Сборник трудов конференции «Болезни пожилых людей», М. 2008. - С. 105-107.

16. Котов C.B., Исакова Е.В., Прохорова Н.В. Обучение пациентов, имеющих факторы риска инсульта, методам первичной профилактики. Сборник трудов конференции, посв.Э.С.Темирову «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии», Ростов-на-Дону, 2008. - С. 38-39.

17. Прохорова Н.В. Первичная профилактика инсульта методом обучения лиц, имеющих факторы риска инсульта. «Клиническая геронтология». Том 14, №9, М. 2008. - С. 40.

18. Котов C.B., Исакова Е.В., Прохорова Н.В. Влияние обучения методам первичной профилактики инсульта на качество жизни у пациентов в пожилом возрасте. «Клиническая геронтология». Том 14, №9, М. 2008. - С. 36-37.

19. Котов C.B., Исакова Е.В., Прохорова Н.В. Оценка эффективности обучения методам первичной профилактики инсульта на качество жизни у лиц, имеющих факторы риска инсульта. Материалы конгресса «Кардионеврология». М. 2008. - С. 257.

20. Котов C.B., Исакова Е.В., Прохорова Н.В. Первичная профилактика инсульта с помощью метода обучения лиц, имеющих факторы риска. Материалы конгресса «Кардионеврология». М. 2008. - С. 257.

21. Прохорова Н.В., Котов C.B., Исакова Е.В. Первичная профилактика инсульта методом обучения пациентов из группы риска. Сборник материалов XVI Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». М. 2009. -С. 229-230.

22. Котов C.B., Прохорова Н.В., Исакова Е.В., Оценка эффективности обучения методам первичной профилактики инсульта у лиц имеющих факторы риска. Материалы VI Межрегиональной Конференции «Актуальные вопросы неврологии». Новосибирск. 2009. - С. 96.

23. Прохорова Н.В., Котов C.B., Исакова Е.В. Первичная профилактика инсульта методом обучения у лиц имеющих факторы риска. «Российский клинико-фармацевтический вестник». Барнаул. 2009. - С. 88.

24. Прохорова Н.В., Котов C.B., Исакова Е.В. Обучение пациентов имеющих факторы риска инсульта методам первичной профилактики. «Клиническая геронтология». Том XV, №8-9, М. 2009. - С. 64.

25. Исакова Е.В., Прохорова Н.В., Червинская А.Д. Обучение пациентов из группы риска методам первичной профилактики инсульта. «Всемирный день инсульта в Подмосковье». Сборник трудов. М. 2009. - С. 15-16.

26. Котов С.В., Исакова Е.В., Прохорова Н.В., Волченкова Т.В. Первичная профилактика церебрального инсульта в Московской области. Учебное пособие. МОНИКИ. М. 2009. - С. 1 -24.

27. Кель Н.В., Котов С.В., Исакова Е.В. Первичная профилактика инсульта методом обучения. Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Пятигорск. 2010. - С. 209.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПЦА - прецеребральные артерии ХИМ - хроническая ишемия мозга MMSE - Mini Mental State Examination SF-36 - Health Status Survey

Заказ №838. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палнха-2а, тел. 250-92-06 wvm.postator.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Инсульт является самой актуальной проблемой неврологии. Показатели заболеваемости и смертности от цереброваскулярных заболеваний в России - одни из самых высоких в мире [Суслина З.А., Варакин Ю.А., 2006]. В России ежегодно переносят инсульт более 450 тыс.человек, т.е. каждые 70 секунд у кого-то в России впервые развивается это заболевание. Погибают в остром периоде 35% больных, ещё 12-15% - в течении года после манифестации заболевания [Кадыков A.C. 2004]. Стандартизованный по возрасту показатель смертности от инсульта в 2001г. составил 282 мужчин и 205 женщин на 100 тыс. населения. В последние годы отмечается омоложение инсульта и увеличение его распространённости среди лиц трудоспособного возраста. После перенесённого инсульта стойкая утрата трудоспособности составляет 81% [Федин А.И., Румянцева С.А.2004].

Заболеваемость инсультом на 1000 населения в Московской области в 2005 году составила от 4,1 до 4,7. В Московской области в 2005г. материальные затраты на ведение одного больного, поступившего в стационар с инсультом в остром периоде, составляли в среднем 10,6 тыс.руб [Исакова Е.В.2006]. По данным ВОЗ, за период 2005-2015г.г. общие потери внутреннего валового продукта в России из-за преждевременных смертей от сосудистых причин могут составить 8,2 трлн. руб. При этом последствия инсульта оказывают негативное влияние не только на самих пациентов, но и на их ближайшее окружение.

Приведённые данные указывают на высокую социальную и экономическую значимость этого заболевания и необходимость разработки своевременных и конкретных мер профилактического характера. Известна группа состояний, относящихся к факторам риска этого заболевания. Наиболее значимыми являются гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца, сахарный диабет, курение, ожирение, снижение физической активности и др.

Пациенты, имеющие факторы риска инсульта, ранее всего сталкиваются с представителями первичного звена здравоохранения. Наиболее значимым является выявление и проведение профилактических мероприятий именно на этом этапе медицинской помощи.

Основным направлением предупреждения развития инсульта является первичная профилактика, которая направлена на предупреждение развития первого инсульта и основана на представлении о факторах риска и возможности их коррекции. Первичная профилактика по своей важности сравнима с мероприятием по спасению жизни. Модификация образа жизни и снижение уровня факторов риска может замедлить развитие заболевания как до, так и после появления клинических симптомов [Оганов Р.Г. 2010]

В последние годы при многих заболеваниях широко используются программы обучения пациентов: «Университет Здоровья», «Школа артериальной гипертонии», «Школа сахарного диабета», «Школа ишемической болезни сердца», «Школа сердечной недостаточности» и др. Целью образования таких школ является ознакомление населения с основами здорового образа жизни, информирование о факторах риска и угрожающих жизни симптомах, обучение методам самоконтроля, само- и взаимопомощи, выработка стойкой мотивации поддержания здоровья.

До настоящего времени подобные обучающие мероприятия для лиц, имеющих факторы риска цереброваскулярных заболеваний, носили в нашей стране лишь эпизодический характер. Однако внедрение в системе лечебно-профилактических учреждений различных форм просветительской работы с пациентами является перспективным направлением в профилактике инсульта: обучение методам первичной профилактики этого заболевания, ознакомление с факторами риска развития инсульта, обучение навыкам самоконтроля артериального давления, пульса и уровня гликемии, разъяснение важности назначаемой гипотензивной, антиагрегантной терапии, необходимости соблюдения диеты и ведения активного образа жизни. Клинические исследования, проведенные в странах Западной Европы и США, свидетельствуют о положительном воздействии обучения пациентов на комплаентность по отношению к лекарственной терапии, на коррекцию образа жизни в сторону оздоровления, на сокращение числа ишемических событий, а также своевременность обращения к врачу в случае развития инсульта пациентов, прошедших обучение.

Представленная работа посвящена изучению эффективности обучения пациентов из групп риска инсульта методам первичной профилактики. До настоящего времени не оценивалась эффективность групповых занятий, не изучались факторы, влияющие на приверженность пациентов к обучению и профилактическому лечению, а также влияние проведенного обучения на состояние здоровья, частоту ишемических событий и качество жизни пациентов. Именно этим вопросам и посвящено представленное исследование.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Оценить эффективность группового обучения лиц из группы риска инсульта методам первичной профилактики, влияние его на качество жизни и комплаентность пациентов, в сравнении с аналогичной группой больных, отказавшихся от обучения.

ЗАДАЧИ:

1. Разработать методику обучения пациентов из группы риска инсульта.

2. Сравнить в течение года эффективность профилактических мероприятий в группе обучения и в группе отказавшихся от него (группа контроля).

3. Провести анализ влияния обучения на качество жизни пациентов в группе обучения по сравнению с динамикой этого показателя в группе контроля.

4. Оценить динамику комплаентности пациентов в группе обучения и группе контроля.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА:

Проведено групповое обучение пациентов, имеющих факторы риска инсульта, методам первичной профилактики. При динамическом наблюдении не менее 1 года осуществлена сравнительная оценка эффективности профилактических мероприятий у пациентов в группе обучения и в группе отказавшихся от него.

В результате исследования выявлено положительное влияние обучения на качество жизни пациентов, посещавших занятия в школе профилактики инсульта. Отмечена положительная динамика общего физического и общего психоэмоционального состояния у пациентов в группе обучения по сравнению с ухудшением этих показателей у пациентов в группе контроля.

Проведена сравнительная оценка комплаентности пациентов группы обучения и группы контроля. Отмечено повышение показателей комплаентности в группе обучения, в группе контроля этого не было.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ:

В результате проведённого исследования разработана комплексная методика обучения пациентов воздействию на факторы риска, в результате проведения которой отмечено повышение медицинской грамотности, выявлено появление мотивации к здоровому образу жизни, отказу от вредных привычек.

Проводимая активная профилактическая работа способствовала повышению приверженности пациентов к лечению, вследствие чего отмечено достоверное снижение числа ишемических событий в течение периода наблюдения.

Выявлено, что скрининговое проведение УЗДГ всем пациентам с субъективными признаками хронической ишемии мозга позволяет своевременно выявить патологию прецеребральных сосудов и своевременно назначить эффективную профилактическую программу.

Оценка в динамике качества жизни пациентов из группы риска инсульта позволяет повысить эффективность контроля и своевременно вносить изменения в профилактическую программу.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

Результаты работы внедрены в амбулаторно-полюслинических учреждениях Московской области (г. Лобня, г. Мытищи, г. Пушкино, г. Люберцы). Разработано пособие для пациентов из группы риска инсульта и их родственников «10 шагов от инсульта». Результаты работы доложены на:

II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», Санкт-Петербург, 17-20 сентября 2007г.

XIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 29 сентября-1 октября 2008г.

Конференции Московской Областной Ассоциации Неврологов «Всемирный день инсульта в Подмосковье», Москва, 29 октября 2009г.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация состоит из 4 глав, изложена на 134 страницах текста компьютерного набора, включает 15 рисунков, 10 таблиц. Список цитируемой литературы содержит 98 работ отечественных авторов и 127 зарубежных источника. Статистический анализ полученных данных проводился с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2007.

ВЫВОДЫ:

1. При обследовании 142 пациентов из группы риска инсульта, имевших выраженные субъективные проявления, характерные для хронической ишемии мозга I-II стадии, без выраженных очаговых и когнитивных нарушений, у всех обследованных выявлено наличие 2 и более факторов риска инсульта, причем гипертоническая болезнь I-II стадии выявлена у всех обследованных, ИБС - у 52,1%, гиперхолестеринемия - у 54,9%, нарушение углеводного обмена - у 17,6%, ожирение - у 11,3%, курение - у 23,2%.

2. Несмотря на наличие только микросимптомов в неврологическом статусе и отсутствие когнитивного дефицита по данным MMSE^ у 2/3 обследованных выявлены структурные изменения белого вещества головного мозга (перивентрикулярный и субкортикальный лейкоареоз), но лакунарных дефектов не обнаружено. Атеросклероз прецеребральных артерий выявлен у 2/3 I обследованных, причем асимптомные гемодинамически значимые стенозы ВСА -у 15,6% пациентов. Полученные данные свидетельствуют о высокой пластичности головного мозга у пациентов с начальными формами цереброваскулярной патологии, что определяет длительность субклинического периода до развития острого нарушения мозгового кровообращения.

3. Использование разработанной методики группового обучения пациентов из группы риска принципам первичной профилактики инсульта привело к увеличению комплаентности пациентов по выполнению лекарственных рекомендаций на 72%, по отказу от вредных привычек - на 46,6%, по нормализации образа жизни - на 38,7%, в то время как у пациентов из группы наблюдения показатели комплаентности существенно не изменились.

4. В группе обучения достигнуто достоверное снижение выраженности факторов риска по сравнению с группой отказавшихся от обучения: больший процент пациентов достиг целевого уровня АД; в 1 группе возрос процент больных с нормальными показателями гликемии, во 2 группе он не изменился, при этом число больных сахарным диабетом 2 типа в ней возросло; число курящих в 1 группе снизилось почти вдвое; число лиц, регулярно занимающихся физкультурой, возросло втрое; также возросло и число соблюдающих рациональную диету; в то время как во 2 группе эти показатели не изменились.

5. Динамическое наблюдение в течение года выявило, что групповое обучение навыкам первичной профилактики повышает эффективность лечебных мероприятий и снижает число ишемических событий. В то время как в 1 группе за период наблюдения не зарегистрировано серьезных нежелательных явлений ишемического характера, во 2 группе у 43,3% пациентов отмечено обострение течения болезни, связанное с одним из факторов риска, у 29,9% наступило стойкое ухудшение состояния здоровья, в том числе, у 16,5% - острое нарушение мозгового кровообращения.

6. Изучение качества жизни с использованием теста ЗБ-Зб выявило достоверную положительную динамику общего физического и общего психоэмоционального состояния пациентов 1 группы в процессе обучения в «Школе профилактики инсульта», в то время как у пациентов 2 группы отмечено ухудшение этих показателей. Зарегистрированную трансформацию оценки качества жизни, очевидно, можно связать с изменением внутренней интерпретации болезни, произошедшей в результате обучения.

Практические рекомендации:

1. Групповое обучение пациентов имеющих факторы риска методам первичной профилактики инсульта является действенным средством усиления эффективности сохранения здоровья населения. Это повышает медицинскую грамотность пациентов, создает мотивацию к здоровому образу жизни, отказу от вредных привычек, повышает комплаентность при проведении профилактического лечения, повышает доверие пациента к врачу.

2. Рекомендуется включить в план обучения следующие разделы:

1) Общая информация о системе кровообращения. Понятие инсульта.

2) Понятие «здоровый образ жизни».

В процессе обучения пациенты должны овладеть методиками самоконтроля пульса, АД и глюкозы крови.

3. Групповое обучение пациентов из группы риска инсульта является более эффективным, чем индивидуальные беседы с врачом, для повышения комплаентности, предупреждения прогрессирования цереброваскулярного процесса и предупреждения серьезных нежелательных явлений. Важным фактором является снижение числа вызовов врача на дом, посещений лечебно-профилактических учреждений и госпитализаций пациентами из группы обучения.

4. Учитывая возможность бессимптомных атеросклеротических стенозов прецеребральных артерий, проведение УЗДГ показано всем пациентам с субъективными признаками хронической ишемии головного мозга и при выявлении факторов риска инсульта.

5. Целесообразно рекомендовать пациентам ведение «Дневника пациента», где ежедневно регистрируются гемодинамические показатели, отражается соблюдение режима дня, диеты, физической нагрузки, а также - прием лекарственных препаратов. Ведение «Дневника пациента» дисциплинирует и повышает уровень комплаентности.