Повторный ишемический инсульт: факторы риска, прогнозирование и профилактика

Тушемилов, Вячеслав Вениаминович

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Повторный ишемический инсульт: факторы риска, прогнозирование и профилактика

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Тушемилов, Вячеслав Вениаминович Иркутск 2009 г.

Ученая степень: кандидата педагогических наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Повторный ишемический инсульт: факторы риска, прогнозирование и профилактика

На правах рукописи

ТУШЕМИЛОВ Вячеслав Вениаминович

ПОВТОРНЫЙ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ: ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о (уто Гппп

Иркутск - 2009

003461966

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, профессор

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 11 марта 2009 г. в_часов на заседании диссертационного

совета ДМ 208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664079, г. Иркутск, м/р Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_» февраля 2009 г.

Шпрах Владимир Викторович

Быков Юрий Николаевич Ширшов Юрий Александрович

Ученый секретарь

диссертационного совета '

кандидат медицинских наук,

доцент / Стародубцев A.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Среди актуальных и приоритетных проблем современной неврологии инсульты прочно удерживают лидирующее положение в связи с их значительной распространенностью, высокой смертностью и степенью инвали-дизации населения в экономически развитых странах, а также большими финансовыми затратами на лечение и реабилитацию (Верещагин Н.В., 1996; Виленский Б.С., 2002; Гусев Е.И., 2003; Оганов Р.Г., 2002). Инсульт ежегодно поражает в мире около 20 млн. человек, из них умирает 4,7 млн. человек, при этом три четверти - жители экономически развитых стран. В России ежегодно инсульт развивается примерно у 450 тыс. человек, из них более 100 тыс. человек переносят повторный инсульт (Кадыков A.C., 2006; Покровский A.B., 2003; Скворцова В.И., 2001). Общеевропейское совещание по вопросам ведения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), состоявшееся 8-10 ноября 1995 г. в Швеции, поставило задачу - в ближайшем десятилетии снизить летальность при повторных инсультах до 40 %, а исходы с восстановлением способности обслуживать себя довести до 70 % (Семак А.Е., 2002).

К проблеме предупреждения ОНМК существуют два основных подхода: «массовая» стратегия и стратегия «высокого риска». Массовая стратегия заключается в достижении небольших изменений у каждого человека в общей популяции (например, уменьшение систолического артериального давления, что приводит к уменьшению среднего артериального давления в общей популяции). Стратегия высокого риска предусматривает поиск людей с высоким уровнем риска (например, с мерцательной аритмией), а затем назначение им профилактического медикаментозного или хирургического лечения для уменьшения этого риска. Массовая стратегия наиболее тесно связана с первичной профилактикой заболевания. Безусловно, особую важность представляет первичная профилактика инсульта, где государственные стандарты имеют даже большее влияние, чем врачебные рекомендации (запрещение рекламы табака, повышение уровня жизни населения и др.). Массовая стратегия является достаточно эффективной, но весьма трудной задачей, т.к. требует больших временных затрат, что идет вразрез с глубоко укоренившейся верой общества в быстрое выздоровление при помощи технологических методов. Люди могут ожидать получения неоправданно быстрых результатов в условиях рынка и в обществе, где провозглашен приоритет личности (Бриттов А.Н., 2002; Оганов Р.Г., 2002).

сосудистого риска по сумме имеющихся у конкретного пациента основных факторов риска. В связи с этим совершенно очевидно, что прогнозирование заболевания должно быть многофакторным, а профилактика - сугубо индивидуальной (Виленский Б.С., 2001; Скворцова В.И., 2002).

В настоящее время имеется много работ, посвященных исследованию острого и раннего восстановительного периодов инсульта и его исходам, но, на наш взгляд, недостаточно изучено клиническое течение позднего восстановительного и периода стойких остаточных явлений. Пациенты и практикующие врачи, как правило, начинают активную профилактику повторного инсульта после того, как был перенесен первичный инсульт, т.е. чаще проводится вторичная профилактика инсульта. Выявляются группы высокого риска с целью влияния на факторы, способствующие или приводящие к инсульту, - факторы риска, с последующим формированием рекомендаций лечебно-профилактического характера (Оганов Р.Г., 2004).

Повторные инсульты чаще имеют более тяжелые исходы, чем впервые возникшие, вследствие чего становится важным прогнозирование повторного инсульта с последующей активной его профилактикой в группах высокого риска (Скворцова В.И., 2002).

Цель исследования

Изучить основные факторы риска развития повторного ишемического инсульта, варианты и типы клинического течения постинсультного периода первичного ишемического инсульта и разработать математическую модель прогноза развития повторного ишемического инсульта.

Задачи исследования:

1. Изучить варианты и типы клинического течения постинсультного периода первичного ишемического инсульта.

2. Произвести сопоставление поражений мозговых сосудистых бассейнов при первичном и повторном ишемических инсультах у больных, перенесших повторное острое нарушение мозгового кровообращения.

3. Провести сравнительный анализ и прогностическую оценку основных факторов риска у лиц с первичным и повторным ишемическими инсультами.

4. Разработать систему индивидуального прогнозирования развития повторного ишемического инсульта.

5. Изучить эффективность длительной антиагрегантной терапии в профилактике повторных ишемических инсультов.

Научная новизна

Впервые выявлены варианты и типы клинического течения постинсультного периода первичного ишемического инсульта.

Проведено сопоставление бассейнов развития первичного и повторного ишемических инсультов (ИИ), а также бассейнов локализации стенотического процесса в магистральных артериях головы с бассейнами развития первичного и повторного ИИ.

Определены прогностически значимые факторы риска развитая повторного ишемического инсульта.

Разработан способ индивидуального прогнозирования развития повторного ИИ, основанный на комбинации методов классификации и дискриминантного анализа (патент на изобретение № 2332170 от 27.08.2008 г.).

Практическая значимость

Полученные данные о прогностически значимых факторах риска развития повторного ишемического инсульта могут быть использованы для проведения целенаправленной индивидуальной вторичной профилактики инсульта.

Применение оригинальной математической модели прогноза повторного ИИ дает возможность оценить вероятность возникновения повторного инсульта у конкретного пациента, перенесшего единичный ишемический инсульт, и проводить соответствующие лечебно-профилактические мероприятия.

Результаты изучения эффективности длительной антиагрегантной терапии в профилактике повторного ишемического инсульта позволяют рекомендовать лицам с высокой вероятностью развития повторного ИИ длительный регулярный прием препаратов антиагрегантного действия.

Внедрение результатов работы

На основании патента на изобретение № 2332170 «Способ прогнозирования развития повторного ишемического инсульта» создана компьютерная программа по прогнозированию повторного инсульта и получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2008610772 «Прогнозирование повторного ишемического инсульта». Изданы методические рекомендации «Прогнозирование и профилактика повторного ишемического инсульта» (Иркутск, 2009).

Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедрах неврологии и нейрохирургии Иркутского ГИУВа и нервных болезней Иркутского ГМУ.

Результаты исследования внедрены в работу городских больниц №1,6,8, МУЗ МСЧ ИАПО г. Иркутска.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Имеются два основных типа клинического течения постинсультного периода ишемического инсульта: благоприятный и неблагоприятный. Их выделение основывается на изучении объективных и субъективных симптомов заболевания и скорости прогрессирования последних.

2. Существуют прогностически значимые факторы риска развития повторного ишемического инсульта. Возможная их коррекция, а также использование модели индивидуального прогнозирования повторного ИИ могут способствовать успешному проведению вторичной профилактики инсульта.

3. Одним из важнейших направлений вторичной профилактики ишемического инсульта является длительная антиагрегантная терапия.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на I заочной электронной межвузовской научной конференции (Курск, 2004), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2006), юбилейной конференции, посвященной 110-летию профессора Х.Б.-Г. Ходоса (Иркутск, 2007), II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в рецензируемых ВАК РФ изданиях, также получен 1 патент на изобретение и 1 свидетельство об официальной госрегистрации программы для ЭВМ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 15 таблицами. Указатель литературы содержит 211 наименований источников, в том числе 118 работ на русском и 93 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Всего обследовано 267 пациентов, перенесших ишемические инсульты.

В основную группу вошло 95 человек с повторным ишемическим инсультом, временной интервал между возникновением первичного и повторного инсульта составил менее 5 лет.

Контрольную группу составили 62 пациента, перенесших единичный ишемический инсульт головного мозга со сроком давности 5 лет и более.

В группе для проверки достоверности систем прогноза (проверяющая или экзаменующая группа) состояло 50 человек, из них 25 человек перенесли единичный ишемический инсульт давностью 5 лет и более, другие 25 человек перенесли два и более ИИ - с хронометрической дистанцией между инсультами до 5 лет.

Группа проспективного наблюдения - 60 человек, перенесших единичный инсульт и находившихся в позднем восстановительном периоде. Наблюдение за пациентами из данной группы осуществлялось в течение трех лет, всем было проведено клинико-инструментальное исследование и заполнен унифицированный опросник. Отслеживались регулярность антиагрегантного лечения, его качество, а также случаи возникновения повторного инсульта.

Локализация и характер инсульта определялись по клиническому неврологическому осмотру, представленной медицинской документации (история болезни, выписка из стационара, амбулаторная карта больного) и результатам нейровизуализационных методов исследования: рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, проведенных как в остром периоде инсульта, так и в динамике. Также всем пациентам была проведена ультразвуковая допплерография (УЗДГ) магистральных артерий головы (МАГ).

Характеристика обследованных контингентов

В основной группе с повторным инсультом состояло: 55 мужчин, средний возраст - 59,40 ± 9,46 лет; 40 женщин, средний возраст - 62,78 ± 10,83 лет.

В группе контроля обследовано с единичным инсультом: 32 мужчины, средний возраст - 57,88 ± 10,45 лет; 30 женщин, средний возраст 59,90 ± 11,04 лет.

У лиц с повторным ИИ интервал возникновения первого и последующего инсультов был не более пяти лет, а у пациентов с единичным ИИ период наблюдения составлял пять лет и более. Хронологические параметры возникновения инсультов были выбраны с учетом адекватного прогностического сопоставления групп и последующей разработки модели прогноза повторного ишемического инсульта за 5-летний период.

Экзаменующая группа из 50 человек распределилась следующим образом. Лица с повторным инсультом: мужчин - 11 человек, средний возраст -63,46± 10,54 лет; женщин- 14 человек, средний возраст-64,15 ± 11,18лет. С единичным инсультом: мужчин -10 человек, средний возраст — 59,11 ± 9,34 лет; женщин - 15 человек, средний возраст - 62,78 ± 11,21 лет.

Группа проспективного наблюдения - 60 человек: 22 мужчины, средний возраст - 64,80 ±7,18 лет, и 38 женщин, средний возраст - 59,12 ± 13,73 лет.

Как видно из вышеизложенных показателей, группы сопоставимы по половозрастным характеристикам, а также по клинико-хронометрическим показателям.

Методы исследования

Использовался клинико-анкетный метод (общеклинический и неврологический осмотры с заполнением унифицированной анкеты), лабораторные (липидограмма, коагулограмма, уровень сахара крови) и функциональные

методы исследования (ЭКГ, УЗДГ МАГ), нейровизуализация головного мозга (КТ и/или МРТ головы), математико-статистическая обработка данных с помощью персональной ЭВМ типа IBM PC/AT.

В работе анализировались следующие факторы риска ишемического инсульта: возраст, артериальная гипертензия (АГ) и такие ее показатели, как длительность, степень АГ, эффективность антигипертензивной терапии, наличие и степень стенозов и окклюзий магистральных артерий головы, черепно-мозговая травма в анамнезе, наличие стенокардии, инфаркт миокарда в анамнезе, наличие мерцательной аритмии сердца, систематическое курение, наличие сахарного диабета, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем, наличие перемежающей хромоты, клинические проявления шейного остеохондроза, присутствие психоэмоционального напряжения накануне перед развитием инсульта, имеющаяся хроническая JIOP-патология воспалительного характера, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, наличие избыточной массы тела, дислипидемия; а также такие социальные критерии, как уровень образования и семейное положение обследуемых лиц.

Диагностические критерии ФР были следующие. Артериальная гипертензия констатировалась в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999), при наличии стойкого повышения АД выше 140/90 мм рт.ст., либо допускались меньшие показатели АД, обусловленные постоянным приемом антигипертензивных препаратов. Длительность АГ и показатели «рабочего» АД устанавливались по результатам опроса пациента и его родственников, а также по представленной медицинской документации и результатам непосредственного измерения АД методом Короткова. Эффективность антигипертензивной терапии оценивалась по регулярности лечения и достижению целевых уровней АД. Наличие эмбо-логенных аритмий сердца определялось по результатам электрокардиографии (ЭКГ), в случае необходимости проводилась эхокардиография (Эхо-КГ). Наличие и степень недостаточности общего кровообращения устанавливались при клиническом осмотре и/или по заключению терапевта-кардиолога. Гипокинезия устанавливалась в случаях, когда продолжительность физической нагрузки во время досуга (занятия физкультурой и спортом, прогулки на свежем воздухе, физическая работа на подсобном участке и т.п.) составляла менее 10 часов в неделю, а продолжительность малоподвижной работы была не менее 5 часов в день. Курящими считались лица со стажем курения более 2 лет, а также бросившие курить менее 2 лет назад, вне зависимости от количества выкуриваемых в день сигарет или папирос. Злоупотребление алкоголем констатировалось в случае систематического приема алкогольных напитков (водка, вино, коньяк) в дозе свыше 200 грамм в неделю в переводе на 40° этиловый спирт. Наличие хронической патологии ЛОР-органов воспалительного характера устанавливалось по результатам осмотра оториноларингологом. Психоэмоциональное напряжение определяли в случае частых и/или продолжительных психоэмоциональных

травм острого или хронического характера непосредственно перед инсультом. Избыточную массу тела регистрировали путем расчета весо-ростового индекса массы тела Кетле > 29 (вес/рост = кг/м2). Наследственность признавалась отягощенной по сердечно-сосудистой патологии, если у ближайших кровных родственников обследуемого (родители, родные братья, сестры) имелись такие заболевания, как мозговой инсульт, инфаркт миокарда, сосудистая смерть. Стенозы магистральных артерий головы (МАГ) оценивались по результатам УЗДГ экстра- и интракраниальных сосудов головы.

Полученные клинические и инструментальные показатели подвергались первичной кодировке и в дальнейшем заносились в информационные базы данных. Статистическая обработка производилась с помощью современных пакетов статистических программ для персонального компьютера. Выбор методов статистического анализа и проведение вычислений проводились на кафедре информатики и компьютерных технологий Иркутского ГИУВа.

Использовались методы статистического описания переменных, распознавания образов, корреляционный и дискриминантный анализ. Исследование количественных признаков проводилось методом сравнения средних значений выборочных совокупностей с определением критерия Манна-Уитни, вычислением средней ошибки и уровня значимости - р. Статистически значимыми считались различия с уровнем значимости р < 0,05. Конечной целью метода распознавания образов и дискриминантного анализа было получение достоверных моделей прогноза возникновения повторного ишемического инсульта.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клинико-улыпразвуковая характеристика первичного и повторного ишемических инсультов

Нами изучены особенности клинического течения отдаленного 5-летнего постинсультного периода у 157 пациентов, перенесших единичный и повторный ишемический инсульт. На основании динамики субъективных и объективных симптомов заболевания были выделены 4 варианта клинического течения постинсультного периода:

• регредиентный,

• стабильный,

• медленно прогредиентный,

• быстро прогредиентный.

Регредиентное течение характеризовалось обратным развитием неврологического дефекта и общемозговой симптоматики, восстановлением прежнего социального статуса - работы по профессии с сохранением ее объема. Стабильное течение отмечалось при сохраняющейся очаговой неврологической симптоматике, без нарастания ее выраженности и присоединения других симптомов, а также при отсутствии пароксизмов и транзиторных ишемических

атак. Медленно прогредиентное течение характеризовалось постепенным нарастанием общемозговой и неврологической симптоматики, но без перехода пациента в последующую группу инвалидности в течение 5 лет после инсульта, наличием редких эпизодов церебральных пароксизмов и/или преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК). Быстро прогредиентное течение проявлялось быстрым нарастанием очаговой и общемозговой симптоматики, наличием частых церебральных пароксизмов и ПНМК со срывами компенсации (1 раз в год и чаще), возникновением повторного инсульта в течение ближайших 5-ти лет после первичного инсульта и переходом в более тяжелую группу инвалидности.

Варианты постинсультного клинического течения были объединены в типы течения:

1. Благоприятный (и = 51), включающий регредиентный и стабильный варианты.

2. Неблагоприятный (и = 106) - здесь присутствовали медленно и быстро прогредиентные варианты 5-летнего постинсультного клинического течения.

В результате сравнительного анализа частоты присутствия факторов риска в группах с благоприятным и неблагоприятным типом клинического течения выявлены прогностически значимые факторы риска развития неблагоприятного типа: эффективность антигипертензивной терапии (58,82 ± 6,89 против 30,19 ± 4,46 % соответственно; р < 0,001), точнее ее отсутствие; наличие стенозов экстра- и интракраниальных артерий головного мозга (88,24 ± 4,51 против 99,06 ± 0,94 % соответственно; р < 0,05). Отдельным фактором выступило наличие нескольких стенозов (множественный стеноз) на протяжении какого-либо одного бассейна кровоснабжения головного мозга (21,57 ± 5,76 против 57,55 ± 4,80 % соответственно; р < 0,001). Последний ФР имел тесную корреляцию с быстро прогредиентным вариантом течения постинсультного периода, что совпадает с данными других исследователей (Тихомирова О.В., 2000; Kappelle L.J., 1999).

При сопоставлении долевых показателей частоты встречаемости ФР установлено, что такие показатели, как длительность существования артериальной гипертензии - до пяти лет перед возникновением инсульта (27,45 ± 6,25 против 15,09 ± 3,48 %) - и «рабочее» АД - до 140/85 мм рт.ст. (47,06 ± 6,99 против 33,02 ± 4,57 %) чаще присутствовали в группе с благоприятным клиническим течением; реже присутствовали лица, занимающиеся систематическим курением (21,57 ± 5,76 против 32,08 ± 4,53 % соответственно) в группе с благоприятным типом. В общем контексте различия по данным показателям можно рассматривать как тенденцию к значимости данных ФР (длительность существования АГ, показатели «рабочего» АД и систематическое курение) для прогноза развития неблагоприятного типа клинического течения 5-летнего постинсультного периода.

Нами были сопоставлены бассейны развития первичного и повторного ИИ, а также произведено сопоставление с бассейнами локализации и распространенности стенотического процесса по результатам ультразвуковой доп-плерографии магистральных артерий головы. У женщин долевые показатели совпадения бассейнов выглядят следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Частота совпадения бассейнов развития первичного и повторного инсультов женщин (в % к количеству случаев локализации бассейна первичного инсульта)

~~~~~-^_Локализация первичного инсульта Локализация — повторного инсульта В каротидном бассейне В вертебро-базиллярном бассейне

в том же бассейне 64,3 76,5

в другом бассейне 35,7 23,5

У мужчин получены следующие долевые показатели совпадения бассейнов (табл. 2).

Таблица 2

Частота совпадения (в %) бассейнов развития первичного и повторного инсультов у мужчин

^-^Локализация первичного инсульта Локализация повторного инсульта ----_ В каротидном бассейне В вертебро-базиллярном бассейне

в том же бассейне 54,6 68,8

в другом бассейне 45,4 31,2

В группах мужчин и женщин повторный инсульт происходил чаще в том же бассейне, что и первичный ИИ (в 54,6-76,5 % случаев), при этом частота совпадений бассейнов первичного и повторного инсультов была несколько выше, если первичный инсульт произошел в вертебро-базиллярном бассейне (у женщин в 76,5 %; у мужчин в 68,8 % случаев).

По результатам ультразвуковой допплерометрии кровотока в бассейнах кровоснабжения головного мозга была произведена оценка локализации и степени стеноза, распространенности по количеству вовлеченных бассейнов и по количеству стенозов по протяжению одного какого-либо бассейна - множественного стеноза.

Нами был проведен сравнительный анализ частоты совпадения бассейнов локализации максимального стеноза с бассейнами развития первичного и повторного ИИ (табл. 3).

Таблица 3

Частота совпадения (в %) локализации бассейна развития инсульта с бассейном максимального стенотического процесса в группах больных с повторным инсультом

У женщин (л = 40) У мужчин (п = 55)

Первичный инсульт 57,5 ± 7,8 56,4 ± 6,7

Повторный инсульт 60,0 ± 7,8 49,1 ±6,7

Совпадение бассейнов наблюдалось от 49,1 ± 6,74 до 60 ± 7,75 % случаев первичного и повторного инсультов. Это позволяет сделать вывод, что степень стеноза имеет значение в развитии инсульта как первичного, так и повторного, но это значение носит умеренный характер. В ряде исследований указывается, что критические стенозы свыше 70 % просвета сосуда встречаются в 5 % случаев среди лиц, перенесших инсульт. Между тем в экспериментальных работах показано, что ишемия заинтересованного органа возникает как раз при стенозе свыше 70 % просвета питающей артерии. Это позволяет высказаться о весьма умеренном значении непосредственно стеноза питающей артерии.

Был произведен сравнительный анализ (табл. 4) частоты присутствия множественного стеноза в группах пациентов с единичным и повторным инсультами, а также частота совпадения локализации бассейнов инсульта и бассейнов множественного стеноза в этих же группах.

Таблица 4

Сравнительный анализ частоты (в %) присутствия и доли совпадений бассейнов мнозкественного стеноза с бассейнами развития ИИ

Группа больных с единичным инсультом (л = 62) Группа больных с повторным инсультом (п = 95)

Наличие множественных стенозов по протяженности какого-либо бассейна 19,4 ± 5,0 63,2 ±4,9 ***

Доля совпадения локализации бассейна инсульта и бассейна множественного стеноза 14,3 ± 4,4 22,7 ± 4,3

Примечание: - достоверное различие р < 0,001.

В результате сравнительного анализа установлено статистически достоверное различие - более широкое присутствие множественного стеноза у пациентов с повторным ишемическим инсультом.

Различия в частоте совпадения бассейна локализации инсульта и бассейна локализации множественного стеноза по протяженности между группами имеют лишь характер тенденции, что указывает на относительное значение присутствия множественного стеноза в заинтересованном бассейне и развитие в этом бассейне повторного инсульта. 12

2.2. Прогнозирование повторного ишемического инсульта

Для создания модели прогноза развития повторного ишемического инсульта в ближайшие 5 лет у лиц, перенесших единичный ИИ, нами был использован дискриминашный анализ. Использование данного вида анализа позволяет не только выявить удельную значимость каждого фактора риска, но и учитывает взаимовлияние факторов друг на друга. Обсчет проводился раздельно в группах у 87 мужчин (с единичным инсультом - 32, с повторным инсультом -55 человек) и 70 женщин (с единичным инсультом - 30, с повторным инсультом - 40 человек).

На основании проведенного анализа определена прогностическая ценность каждого фактора риска, и сформированы дискриминантные уравнения для мужчин и женщин:

Мужчины

И, =-28,23 + 4,076 х а, + 2,204 х 32 + 3,536 х 19,213 х а4+10,126 х а5 +5,492 х а6; Р2=-55,60 +12,958 х а!-2,276 х ^ + 9,880 х аз + 29,972 х а4+19,742 х а5 + 0,906 х а6, где а1 6 - градации ФР(а1-образование^-возраст, аз-семейное положение, а4 - аритмия сердца, а5 — множественный стеноз на протяжении одного какого-либо бассейна, а6- избыточная масса тела).

Женщины

Р, =-7,54+-13,627 х 31 -2,710 х аз + 4,186 х а3-1,574 х а4 + 3,803 х а5 + 1,674 х а6;

¥2 = -3,45-9,085 х а, +1,807 х а2-2,790 х а, + 1,049 х а4-2,535 х а5-1,116 х а6,

где а, 6 - градации ФР (а, - образование, а2 - возраст, а3 - семейное положение, а4- шейный остеохондроз, а5- множественный стеноз на протяжении одного какого-либо бассейна, а6- избыточная масса тела).

Выделенные факторы риска для постановки к соответствующим коэффициентам в произведениях уравнения были градуированы следующим образом: образование: неполное среднее — 1, среднее - 2, средне-специальное - 3, неполное высшее - 4, высшее - 5;

возраст: до 40 лет - 1, 40-49 лет - 2, 50-59 лет - 3, 60-69 лет - 4, 70-79 лет - 5, 80 лет и выше — 6;

семейное положение: замужем (женат) -1, не замужем (холост) - 2, вдова (вдовец) -3;

аритмии сердца: нет - 1, да - 2; шейный остеохондроз: нет - 1, да - 2; избыточная масса тела: нет - 1, да - 2;

множественный стеноз на протяжении одного какого-либо бассейна (ЛКБ, ПКБ или ВББ'): отсутствует - 1, вовлечен один бассейн - 2, вовлечено два бассейна - 3, вовлечено три бассейна - 4.

Для решения задачи прогнозирования развития повторного инсульта в ближайшие 5 лет у конкретного больного, перенесшего единичный ИИ, необ-

ходимо определить у него наличие и величину градаций каждого ФР, затем в : дискриминантных уравнениях и F2 суммировать константу дискриминант-ного уравнения и произведения величин градаций ФР на их дискриминант-ные коэффициенты. В результате получим две оценочные функции: F, и F2. Прогностическое заключение принимаем по функции с большим числовым значением: при абсолютной величине F, большей абсолютной величине F2 как у мужчин, так и у женщин прогнозируют низкий риск развития повторного ишемического инсульта, а при F2 большей или равной Fj - высокий риск развития повторного ишемического инсульта.

Для оценки точности выведенных уравнений прогноза были обследованы 50 человек (проверяющая или экзаменующая группа), из них 25 человек перенесли единичный инсульт давностью 5 лет и более, а 25 человек перенесли 2 инсульта и более в течение 5-летнего периода. На данной группе применили вышеописанные дискриминантные уравнения. Точность прогноза составила 74 % в группе у женщин, 82 % - в группе у мужчин.

На основании дискриминантного анализа были выделены прогностически значимые факторы риска развития повторного ИИ. Таковыми у мужчин явились: возраст возникновения первичного инсульта- до 50 лет, наличие аритмий сердца, множественный стеноз на протяжении одного бассейна и более, избыточная масса тела (весо-ростовой индекс Кетле - кг/м2 > 29), образование - средне-специальное, незаконченное высшее и высшее, семейное положение - холост или вдовец; у женщин: возраст возникновения первичного инсульта 60 лет и старше, избыточная масса тела, наличие шейного остеохондроза, множественный стеноз в двух и более бассейнах, уровень образования - средне-специальное, среднее и неполное среднее, семейное положение - незамужняя или вдова.

Такие социальные критерии, как семейное положение и уровень образования, оказались неожиданно высокоинформативными и прогностически значимыми для развития повторного инсульта, что совпадает с данными, полученными В.В. Гафаровым (2004). Вместе с тем эти показатели носят интегральный характер, их действие опосредовано, вероятнее всего, через психоэмоциональное напряжение, характер питания, уровень санитарной культуры, в том числе приверженность лечебно-профилактическим мероприятиям.

По результатам работы по созданию модели прогноза получен патент на изобретение № 2332170. Для проведения индивидуального прогнозирования повторного ишемического инсульта и удобства использования в медицинской практике разработана компьютерная программа по прогнозированию повторного инсульта. Нами получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2008610772 «Прогнозирование повторного ишемического инсульта». Программа работает в среде Windows, устанавливается на обычный персональный компьютер, проста в использовании и не требует специального обучения врача. В программе имеется встроенный редактор для

составления и выдачи индивидуальных врачебных рекомендаций пациенту в распечатанном виде.

2.3. Профилактика повторного ишемического инсульта

Нами были обследованы и взяты под динамическое наблюдение в поздний восстановительный период 60 человек, перенесших единичный ишемический инсульт, - группа проспективного наблюдения. Цель данного проспективного исследования - установить влияние постоянной антиагрегантной лечебно-профилактической терапии на частоту возникновения повторного ишемического инсульта. Пациентам назначались препараты ацетилсалициловой кислоты: кардиомагнил 150 мг, тромбо-асс 100 мг, аспирин-кардио 100 мг-однократный прием в сутки; учитывалась индивидуальная переносимость лекарств и оценивалось постоянство приема.

Всем пациентам данной группы был проведен полный комплекс обследований с определением факторов риска. Все больные проспективного клинического наблюдения были разделены на группы по 30 человек. В первой группе проспективного наблюдения состояло 9 мужчин и 21 женщина, которые получали постоянное длительное лечение антиагрегантными препаратами. Во второй группе было 13 мужчин и 17 женщин, не принимавших постоянного антиагрегантного лечения.

Из всей группы проспективного наблюдения (60 человек) высокий риск возникновения повторного инсульта выявлен у 24 человек, по 12 человек в группах принимавших и не принимавших антиагреганты, что указывает на сопоставимость этих групп.

В дальнейшем в течение 3 лет от момента развития первичного инсульта у 13 человек развился повторный ишемический инсульт. Распределение лиц, перенесших единичный и повторный инсульты, по отношению к проводимому регулярному антиагрегантному лечению было следующим (табл. 5). Из 30 человек, которые принимали регулярное профилактическое лечение, у 3 из них развился повторный инсульт; из 30 человек, не принимавших регулярного антиагрегантного лечения, повторный инсульт развился у 10 человек (р < 0,05).

Таблица 5

Частота (в %) развития повторного инсульта в группах больных,

принимавших и не принимавших антиагрегантную терапию

Лица, принимавшие постоянное антиагрегантное лечение (л = 30) Лица, не принимавшие постоянного антиагрегантного лечения (л = 30)

Перенесли повторный ИИ 10 ±5,5 33,3 ± 8,6*

Примечание: * - достоверное различие р < 0,05.

При этом группы с единичным и повторным инсультами были сопоставимы по возрасту и полу, а также по распространенности и степени выраженности

стенотического процесса в артериях, питающих головной мозг. Профилактический эффект антиагрегантной терапии на возникновение ОНМК, в том числе повторного ИИ, также отмечен в нескольких более ранних исследованиях (Хамфри М., 2007; Камчатнов П.Р., 2008).

Результаты проведенного проспективного наблюдения показали четкий профилактический эффект регулярного антиагрегантного лечения, предотвращающего развитие повторного ишемическош инсульта, что позволяет рекомендовать постоянную антиагрегантную терапию лицам, перенесшим единичный инсульт и особенно имеющим высокий риск повторного инсульта, с учетом индивидуальной переносимости. Также не менее важно регулярное наблюдение у соответствующих профильных специалистов для оценки проводимого лечения и своевременного внесения корректировок в проводимую терапию.

ВЫВОДЫ

1. Динамическое наблюдение за больными первичным ишемическим инсультом позволило выделить четыре варианта клинического течения у них постинсультного периода: регредиентное, стабильное, медленно прогреди-ентное и быстро прогредиентное. Первые два варианта отнесены к благоприятному типу течения постинсультного периода, третий и четвертый - к неблагоприятному.

2. Прогностически значимыми факторами риска развития неблагоприятного типа течения постинсультного периода первичного ишемического инсульта являются неэффективная антигипертензивная терапия, наличие стенозов экстра* и интракраниальных артерий головного мозга, при этом особенно значимым было наличие нескольких стенозов на протяжении какого-либо одного сосудистого бассейна головного мозга.

3. При локализации первичного ИИ в вертебрально-базиллярном бассейне повторный инсульт развился в том же бассейне у женщин в 76,5 % случаев, у мужчин - в 68,8 %; при локализации первичного ИИ в каротидном бассейне повторный инсульт развился в том же бассейне у женщин в 64,3 % случаев, у мужчин - в 54,6 %.

Частота совпадений сосудистого бассейна локализации максимального стеноза и бассейна развития ИИ у женщин при первичном инсульте составила 57,5 %, при повторном инсульте - 60,0 %; у мужчин - 56,4 и 49,1 % соответственно.

4. Прогностически значимыми факторами риска развития повторного ИИ у мужчин явились: возраст возникновения первичного инсульта до 50 лет, наличие аритмий сердца, множественный стеноз на протяжении одного и более сосудистых бассейнов, избыточная масса тела, образование - средне-специальное и выше, семейное положение - холост или вдовец; у женщин:

возраст возникновения первичного инсульта 60 лет и старше, избыточная масса тела, наличие шейного остеохондроза, множественный стеноз в двух и более сосудистых бассейнах, уровень образования - средне-специальное и ниже, семейное положение - незамужняя или вдова.

5. Разработанная математическая система индивидуального прогнозирования возникновения повторного ишемического инсульта позволяет выявлять среди лиц, перенесших единичный ИИ, тех, кому в течение ближайших 5 лет угрожает развитие повторного инсульта с точностью прогноза 74,0-82,0 %.

6. В группе больных первичным ишемическим инсультом повторный ИИ в течение трех ближайших лет развился у пациентов, постоянно принимавших антиагреганты, в 10,0 % случаев, не принимавших эти препараты - в 33,3 % случаев (р < 0,05), что убедительно подтверждает необходимость проведения постоянной длительной антиагрегантной терапии для вторичной профилактики ИИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании и осуществлении лечебно-профилактических мероприятий у больных, перенесших единичный ишемический инсульт, особое внимание следует уделять выявлению факторов риска неблагоприятного типа клинического течения постинсультного периода (недостижение целевых уровней АД при проведении антигипертензивной терапии, систематическое курение, наличие стенозов экстра- и интракраниальных артерий головного мозга) с соответствующей их коррекцией.

2. При оценке результатов ультразвуковой допплерографии артерий головы необходимо выделять лиц с наличием множественных стенозов по протяжению какого-либо одного бассейна кровоснабжения головного мозга как имеющих очень высокий риск развития повторного ишемического инсульта.

3. Для индивидуализации лечебно-профилактических мероприятий у больных первичным ИИ следует широко использовать оригинальную программу для ЭВМ «Прогнозирование повторного ишемического инсульта» (свидетельство о государственной регистрации № 2008610772), устанавливаемую на персональный компьютер и не требующую специального обучения врача. В программе имеется встроенный редактор для составления и выдачи индивидуальных врачебных рекомендаций пациенту в распечатанном виде.

4. Больным первичным ишемическим инсультом необходимо при отсутствии противопоказаний проводить длительную постоянную антиагрегант-ную терапию. Последнее особо показано лицам с высоким риском развития повторного ИИ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пат. 2332170 Российская Федерация, МПК А 61 В 8/06. Способ прогнозирования развития повторного ишемического инсульта / Шпрах В.В., Тушемилов В.В., Михалевич И.М.; заявитель и патентообладатель ГОУ ДПО «ИГИУВ Росздрава». - № 2007109592/14; заявл. 15.03.07; опубл. 27.08.08, Бюл. № 24.

2. Повторный ишемический инсульт: локализация стенозов церебральных артерий, бассейны формирования первичного и повторного инсультов / В.В. Тушемилов, Н.В. Валиулина, М.А. Доронина и др. //Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых.- Иркутск: РИО ИГИУВ, 2006 - С. 96-97.

3. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2008610772 «Прогнозирование повторного ишемического инсульта» / Шпрах В.В., Тушемилов В.В., Бараш М.Л., Михалевич И.М.; правообладатели: ГОУ ДПО «ИГИУВ Росздрава»; зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ Роспатента от 14 февраля 2008 г.

4. Тушемилов, В.В. Факторы риска повторного ишемического инсульта / В.В. Тушемилов // Вопросы сердечно-сосудистой патологии: материалы первой заочной электронной межвузовской конференции, посвященной 70-летию КГМУ. - Курск: Издательство КГМУ, 2004. - С. 69-70.

5. Шпрах, В.В. Варианты и типы течения позднего восстановительного периода у больных, перенесших ишемический инсульт / В.В. Шпрах, В.В. Тушемилов // Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии: материалы сибирской науч.-практ. конф. неврологов. - Иркутск, 2005. - С. 111-112.

6. Шпрах, В.В. Варианты клинического течения постинсультного периода первичного ишемического инсульта и прогнозирование развития повторного инсульта / В.В. Шпрах, И.М. Михалевич, В.В. Тушемилов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн. - 2007. - Вып. 19. - С. 20-24.

7. Шпрах, В.В. Прогнозирование и профилактика повторного ишемического инсульта: метод, рекомендации / В.В. Шпрах, В.В. Тушемилов. - Иркутск: РИО ИГИУВ, 2009.- С. 22.

8. Шпрах, В.В. Прогнозирование повторного ишемического инсульта / В.В. Шпрах, В.В. Тушемилов, И.М. Михалевич // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн.; Цереброваскулярная патология и инсульт Спецвыпуск: материалы II Российского Международного конгресса. - 2007. - С. 327.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВББ - вертебрально-базиллярный бассейн

ИАПО - Иркутское авиационное производственное объединение

ИИ - ишемический инсульт

ЛКБ - левый каротидный бассейн

МАГ - магистральные артерии головы

ПКБ - правый каротидный бассейн

УЗДГ - ультразвуковая доппперография

ФР - фактор(ы) риска

Подписано в печать 05.02.2009. Бумага офсетная. Формат 60х841/,6.

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж Ю0 экз. Заказ № 049-09._

РИОНЦРВХСОРАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

Оглавление диссертации Тушемилов, Вячеслав Вениаминович :: 2009 :: Иркутск

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Эпидемиология первичного и повторного ишемического инсульта.

1.2. Факторы риска ишемического инсульта.

1.3. Особенности и варианты течения ишемического инсульта.

1.4. Прогнозирование развития и вторичная профилактика ишемического инсульта.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Объект исследования и его характеристики.

2.2. Методы исследования.

2.3. Математико-статистическая обработка данных.

Глава 3. Клинико-ультразвуковая характеристика первичного и повторного ишемических инсультов.

3.1. Варианты и типы клинического течения постинсультного периода первичного ишемического инсульта.

3.2. Результаты сопоставления поражений мозговых сосудистых бассейнов при первичном и повторном инсультах.

Глава 4. Прогнозирование и профилактика повторного ишемического инсульта.

4.1. Прогностическая оценка факторов риска у лиц с единичным и повторным ишемическими инсультами.

4.2. Система индивидуального прогнозирования повторного ишемического инсульта.

4.3. Антиагрегантная терапия в профилактике повторного ишемического инсульта.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Тушемилов, Вячеслав Вениаминович, автореферат

Актуальность темы.

Среди актуальных и приоритетных проблем современной неврологии инсульты прочно удерживают лидирующее положение в связи с их значительной распространенностью, высокой смертностью и степенью инвалидизации населения в экономически развитых странах, а также большими финансовыми затратами на лечение и реабилитацию [12, 17, 29, 61]. Инсульт ежегодно поражает в мире около 20 млн. человек, из них умирает 4,7 млн. человек, при этом три четверти - жители экономически развитых стран. В России ежегодно инсульт развивается примерно у 450 тыс. человек, из них более 100 тыс. человек переносят повторный инсульт [37, 51, 70, 84]. Общеевропейское совещание по вопросам ведения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), состоявшееся 8-10 ноября 1995 года в Швеции, поставило задачу: в ближайшем десятилетии снизить летальность при повторных инсультах до 40%, а исходы с восстановлением способности обслуживать себя довести до 70% [81].

К проблеме предупреждения ОНМК существуют два основных подхода: «массовая» стратегия и стратегия «высокого риска». Массовая стратегия заключается в достижении небольших изменений у каждого человека в общей популяции (например, уменьшение систолического артериального давления, что приводит к уменьшению среднего артериального давления в общей популяции). Стратегия высокого риска предусматривает поиск людей с высоким уровнем риска (например, с мерцательной аритмией), а затем назначение им профилактического медикаментозного или хирургического лечения для уменьшения этого риска. Массовая стратегия наиболее тесно связана с первичной профилактикой заболевания. Безусловно, особую важность представляет первичная профилактика инсульта, где государственные стандарты имеют даже большее влияние, чем врачебные рекомендации (запрещение рекламы табака, повышение уровня жизни населения и др.). Массовая стратегия является достаточно эффективной, но весьма трудной задачей, так как требует больших временных затрат, что идет вразрез с глубоко укоренившейся верой общества в быстрое выздоровление при помощи технологических методов. Люди могут ожидать получения неоправданно быстрых результатов в условиях рынка и в обществе, где провозглашен приоритет личности [8, 58].

По мере увеличения количества факторов риска и при их одномоментном сочетании угроза инсульта увеличивается в 2-3-5 и более раз. В современной концепции факторов риска одним из её этапов является определение сердечно-сосудистого риска по сумме имеющихся у конкретного пациента основных факторов риска. В связи с этим совершенно очевидно, что прогнозирование заболевания должно быть многофакторным, а профилактика - сугубо индивидуальной [18, 83].

В настоящее время имеется много работ, посвященных исследованию острого и раннего восстановительного периодов инсульта и его исходам, но, на наш взгляд, недостаточно изучено клиническое течение позднего восстановительного и периода стойких остаточных явлений. Пациенты и практикующие врачи, как правило, начинают активную профилактику повторного инсульта после того, как был перенесен первичный инсульт, то есть чаще проводится вторичная профилактика инсульта. Выявляются группы высокого риска с целью влияния на факторы, способствующие или приводящие к инсульту, - факторы риска, с последующим формированием рекомендаций лечебно-профилактического характера [59].

Цель исследования: изучить основные факторы риска развития повторного ишемического инсульта, варианты и типы клинического течения постинсультного периода первичного ишемического инсульта и разработать математическую модель прогноза развития повторного ишемического инсульта.

Задачи исследования:

1. Изучить варианты и типы клинического течения постинсультного периода первичного ишемического инсульта.

4. Разработать систему индивидуального прогнозирования развития повторного ишемического инсульта.

Научная новизна. Впервые выявлены варианты и типы клинического течения постинсультного периода первичного ишемического инсульта.

Определены прогностически значимые факторы риска развития повторного ишемического инсульта.

Практическая значимость. Полученные данные о прогностически значимых факторах риска развития повторного ишемического инсульта могут быть использованы для проведения целенаправленной индивидуальной вторичной профилактики инсульта.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в работу городских больниц № 1, № 6, № 8, МУЗ «МСЧ ИАПО» г.Иркутска.

Основные положения, выносимые на защиту:

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на I заочной электронной межвузовской научной конференции (Курск, 2004), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2006), юбилейной конференции, посвященной 110-летию профессора X. Б.-Г. Ходоса (Иркутск, 2007), II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них: 2 в рецензируемых ВАК РФ изданиях, получены 1 патент на изобретение и 1 свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 124 страницах текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 15 таблицами. Указатель литературы содержит 211 наименований источников, в том числе 118 работ отечественных авторов и 93 работы зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Повторный ишемический инсульт: факторы риска, прогнозирование и профилактика"

ВЫВОДЫ

1. Динамическое наблюдение за больными первичным ишемическим инсультом позволило выделить четыре варианта клинического течения у них постинсультного периода: регредиентное, стабильное, медленно прогредиентное и быстро прогредиентное. Первые два варианта отнесены к благоприятному типу течения постинсультного периода, третий и четвертый - к неблагоприятному.

2. Прогностически значимыми факторами риска развития неблагоприятного типа течения постинсультного периода первичного ишемического инсульта являются неэффективная антигипертензивная терапия, наличие стенозов экстра- и интракраниальных артерий головного мозга, при этом особенно значимым было наличие нескольких стенозов на протяжении какого-либо одного сосудистого бассейна головного мозга.

3. При локализации первичного ИИ в вертебрально-базиллярном бассейне повторный инсульт развился в том же бассейне у женщин в 76,5% случаев, у мужчин - в 68,8%; при локализации первичного ИИ в каротидном бассейне повторный инсульт развился в том же бассейне у женщин в 64,3% случаев, у мужчин - в 54,6%.

Частота совпадений сосудистого бассейна локализации максимального стеноза и бассейна развития ИИ у женщин при первичном инсульте составила 57,5%, при повторном инсульте — 60,0%; у мужчин - 56,4% и 49,1% соответственно.

4. Прогностически значимыми факторами риска развития повторного ИИ у мужчин явились возраст возникновения первичного инсульта до 50 лет, наличие аритмий сердца, множественный стеноз на протяжении одного и более сосудистых бассейнов, избыточная масса тела, образование - средне-специальное, незаконченное высшее и высшее, семейное положение — холост или вдовец; у женщин — возраст возникновения первичного инсульта 60 лет и старше, избыточная масса тела, наличие шейного остеохондроза, множественный стеноз в двух и более сосудистых бассейнах, образование — средне-специальное, среднее и неполное среднее, семейное положение — незамужняя или вдова.

6. В группе больных первичным ишемическим инсультом повторный ИИ в течение трех ближайших лет развился у пациентов, постоянно принимавших антиагреганты в 10,0% случаев, не принимавших эти препараты - в 33,3% случаев (р < 0,05), что убедительно подтверждает необходимость проведения постоянной длительной антиагрегантной терапии для вторичной профилактики ИИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Для индивидуализации лечебно-профилактических мероприятий у больных первичным ИИ следует широко использовать оригинальную программу для ЭВМ «Прогнозирование повторного ишемического инсульта» (свидетельство о государственной регистрации №2008610772), устанавливаемую на персональный компьютер и не требующую специального обучения врача. В программе имеется встроенный редактор для составления и выдачи индивидуальных врачебных рекомендаций пациенту в распечатанном виде.

4. Больным первичным ишемическим инсультом необходимо при отсутствии противопоказаний проводить длительную постоянную антиагрегантную терапию. Последнее особо показано лицам с высоким риском развития повторного ИИ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Тушемилов, Вячеслав Вениаминович

1. Агеев, Ф.Т. Распространенность артериальной гипертонии в Европейской части РФ / Ф.Т. Агеев // Кардиология. 2004. - № 11. — С. 50-53.

2. Антиагреганты в профилактике ишемического инсульта: пути повышения эффективности / В.И. Скворцова, JI.B. Стаховская, Н.А. Пряникова и др. // Consilium medicum. 2006. - № 2. - С. 92-96.

3. Ахметов, В.В. Отдалённые результаты каротидной эндартерэктомии. / В.В. Ахметов, B.JI. Леменев, В.И. Скворцова // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн. 2007. -Спецвып. - С. 308-309.

4. Барнетт, Г.Дж.М. Сорокалетний опыт исследований профилактики инсульта / Г.Дж.М. Барнетт // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн. 2007. - Спецвып. - С. 77-79.

5. Белоусов, Ю.Б. Современные терапевтические подходы к профилактике атеротромботического инсульта / Ю.Б. Белоусов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн. 2007. -Спецвып. - С. 48-49.

6. Борисов, В.А. Профилактика инсульта: теория и реальность / В.А. Борисов, С.П. Маркин // Журн. теорет. и практ. медицины. 2004. - № 3. -С. 189-197.

7. Борисов, В.А. Сахарный диабет и мозговой инсульт / В.А. Борисов. С.П. Маркин // Журн. теорет. и практ. медицины. 2005. - № 1. - С. 16-20.

8. Бриттов, А.Н. Профилактика инсульта реальная задача в практике кардиологов и терапевтов / А.Н. Бриттов, М.М. Быстрова, А.А. Орлов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - № 1. - С. 53-59.

9. Варакин, Ю.Я. Профилактика инсультов / Ю.С. Варакин // Мед. газета. -1999.-№29.-С. 8-9.

10. Верещагин, Н.В. Инсульт в зеркале медицины и общества / Н.В.

11. Верещагин, З.А. Суслина // Вестн. РАМН. 2003. - № 11. - С. 48-50.

12. Верещагин, Н.В. Инсульт: принципы диагностики, лечения и профилактики / Н.В.Верещагин, М.А. Пирадов, З.А. Суслина. М.: Медицина, 2002. - 176с.

13. Верещагин, Н.В. Клиническая ангионеврология на рубеже веков / Н.В. Верещагин // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -1996. -№> 1.-С. 11-13.

14. Верещагин, Н.В. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теория и реальность / Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1996. № 5. — С. 5-9.

15. Верещагин, Н.В. Регистры инсульта в России: результаты и методологические проблемы / Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн. — 2001. Вып.1. - С. 34-40.

16. Взаимосвязь факторов риска атеросклероза и тревожно-депрессивных состояний у мужчин из неорганизованной популяции / Л.Д. Оздоева, Д.В. Небиридзе, Г.В. Погосова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. - № 1. - С. 59-64.

17. Виберс, Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям / Д. Виберс, В. Фейгин, Р. Браун. М., 1999. - 672с.

18. Виленский, Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б.С. Виленский. СПб.: Фолиант, 2002. - 397с.

19. Виленский, Б.С. Профилактика и лечение осложнений инсульта / Б.С. Виленский, Е.А. Широков, Т.А. Бондарева // Клин, медицина. 2001. -№9.-С. 12-15.

20. Виленский, Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом / Б.С. Виленский. СПб.: Фолиант, 2005. - 288с.

21. Вихирева, О.В. Курение как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: актуальность проблемы и возможности её контроля путём лечения никотиновой зависимости / О.В. Вихирева // Профилактика и укрепление здоровья. 2003. - № 4. - С. 21-25.

22. Галочкина, Е.Г. Стационарная летальность в остром периоде мозгового инсульта / Е.Г. Галочкина, М.Ф. Исмагилов, А.Н. Галиуллин // Неврол. вестн. Журн. им. В.М. Бехтерева. 2004. - № 3/4. - С. 20-22.

23. Гехт, А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде / А.Б.Гехт // Consilium medicum. 2001. - № 3. - С. 24-28.

24. Глезер, М.Г. Первичная и вторичная профилактика инсультов / М.Г. Глезер // Клин, геронтология. 2002. - № 9. — С. 3-8.

25. Громова, Е.А. Влияние психосоциальных факторов на риск возникновения инсульта: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.А. Громова. Новосибирск, 2004. - 22с.

26. Губиц, Г. Лечение инсульта / Г. Губиц, П. Сандеркок // Доказательная медицина: ежегод. справ. М., 2002. - С. 213-233.

27. Гусев, Е.И. Возможности вторичной профилактики инсульта: значение антигипертензивной и антиагрегантной терапии / Е.И. Гусев, А.Б. Гехт // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн. 2002. - Вып. 5. - С. 43-49.

28. Гусев, Е.И. Ишемическая болезнь мозга / Е.И. Гусев. М.: Медицина, 1992.- 180с.

29. Гусев, Е.И. Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн. 2003. - Вып. 8. - С. 4-9.

30. Давыдов, С.В. Артериальная гипертония: медико-демографическая ситуация, приверженность к лечению, качество жизни: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.В. Давыдов. Казань, 2004. - 21с.

31. Депрессия и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике: результаты программы «КОМПАС» / Р.Г. Оганов, Л.И. Ольбинская, А.Б. Смулевич и др. // Кардиология. 2004. - № 1. - С. 4854.

32. Евдаков, В.А. Социально-экономические аспекты снижения смертности от мозгового инсульта под влиянием вторичной профилактики артериальной гипертонии / В.А. Евдаков // Кардиология. 1996. - № 3. -С. 37-44.

33. Ершов, В.И. Острейший период ишемического инсульта: клинико-патогенетическая характеристика, прогнозирование, вопросы оптимизации нейропротективной терапии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.И. Ершов. Пермь, 2007. - 32с.

34. Жбанова, Л.И. Роль и частота патологии церебральных артерий в хронической ишемии головного мозга / Л.И. Жбанова, С.В. Федяинов, Д.И. Сошина // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн. 2007. - Спецвып. - С. 221-222.

35. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Ч.П. Ворлоу, Деннис М., Гейн Ж. и др.. СПб.: Политехника, 1998. - 629с.

36. Кадыков, А.С. Профилактика повторного ишемического инсульта / А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова // Consilium medicum. 2006. - № 2. - С. 9699.

37. Кадыков, А.С. Реабилитация после инсульта / А.С. Кадыков // Мед. газета. 1999. - № 96. - С. 8-9.

38. Камчатнов, П.Р. Антиагрегантная терапия — вторичная профилактика ишемического инсульта // П.Р. Камчатнов, А.В. Чугунов, Х.Я. Умарова // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн. 2008. - Вып. 23. - С. 58-63.

39. Клочихина, О.А. Эпидемиология инсульта в Улан-Удэ (по данным регистра): Автореф. дис. .канд. мед. наук / О.А. Клочихина. Иркутск, 2004.-25с.

40. Кобалава, Ж.Д. Прогресс во вторичной профилактике инсультов / Ж.Д. Кобалава, B.C. Моисеев // Клин, фармакология и терапия. 2001. - № 10. - С. 39-42.

41. Костомарова, И.В. О факторах риска и профилактике ишемической болезни сердца в старших возрастных группах / И.В. Костомарова, Н.А. Малыгина // Здравоохр. РФ. 2004. - № 5. - С. 19-21.

42. Лип, Г. Острая фибрилляция предсердий / Г. Лип, С. Камат // Доказательная медицина: ежегод. справ. М., 2002. - С. 250-260.

43. Лупанов, В.П. Вторичная профилактика ИБС / В.П. Лупанов // Рус. мед. журн. 2005. - № 11. - С. 747-750.

44. Луцкий, М.А. Программа по снижению смертности и инвалидности от инсульта в Воронежском регионе Российской Федерации / М.А. Луцкий // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн. 2007. - Спецвып. - С. 50-51.

45. Медик, В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения / В.А. Медик. М.: Медицина, 2003. - 512с.

46. Мерфи, М. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний / М. Мерфи и др. // Доказательная медицина: ежегод. справ. М., 2002.1. С. 281-328.

47. Мета, Ш. Острый инфаркт миокарда / Ш. Мета // Доказательная медицина: ежегод. справ. -М., 2002. С. 260-281.

48. Метаболический синдром X как основа ишемической болезни сердца / Е.И. Соколов, Н.Т. Старкова, Г.Н. Щукина и др. // Кардиология. 1997. -№3.-С. 218-221.

49. Мисюк, Н.С. Мозговой инсульт (прогнозирование и профилактика) / Н.С. Мисюк. М.: Медицина, 1980. - 208с.

50. Мисюк, Н.С. Прогнозирование и профилактика острых нарушений мозгового кровообращения / Н.С. Мисюк. Минск: Высшая школа, 1987.- 192с.

51. Мух, Е.А. Прогнозирование инсульта и оценка эффективности профилактики цереброваскулярных заболеваний на основе комплексного анализа факторов риска: Автореф. дис. .канд. мед. наук / Е.А. Мух. Барнаул, 2005. - 23 с.

52. Небиридзе, Д.В. Мягкая артериальная гипертония: гетерогенность и риск сердечно-сосудистых осложнений: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Д.В. Небиридзе. -М., 1994. 36с.

53. Никитин, Ю.М. Инсульт: первичная и вторичная профилактика / Ю.М. Никитин, П.И. Пилипенко // INTERMEDINFO. 2001. - № 1. - С. 4-20.

54. Никитин, Ю.М. Поражение сосудов дуги аорты и их ветвей у больных с цереброваскулярными заболеваниями: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ю.М. Никитин. М., 1989. - 34с.

55. Оганов, Р.Г. Концепция факторов риска как основа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний / Р.Г. Оганов // Врач. 2001. - № 7. -С. 3-6.

56. Оганов, Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения / Р.Г. Оганов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. - № 1. - С. 5-10.

57. Оганов, Р.Г. Развитие профилактической кардиологии в России / Р.Г.

58. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. -№ 3. - С. 10-14.

59. Оганов, Р.Г. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине XX столетия: тенденции, возможные причины, перспективы / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиология. 2000. - № 6. - С. 4-7.

60. Оганов, Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. - № 3. - С. 4-8.

61. Ощепкова, Е.В. О Федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» / Е.В. Ощепкова // Кардиология. 2002. - № 6. - С. 58-59.

62. Парфёнов, В.А. Вторичная профилактика инсульта и антиагреганты / В.А. Парфёнов // Врач. 2002. - № 5. - С. 32-33.

63. Парфёнов, В.А. Повторный ишемический инсульт и его профилактика у больных с артериальной гипертензией / В.А. Парфёнов // Журн. неврологии и"психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн. -2005.-Вып. 14.-С. 3-7.

64. Парфёнов, В.А. Профилактика повторного ишемического инсульта / В.А. Парфёнов // Consilium medicum. 2004. - № 2. - С. 124-128.

65. Перспективы реализации системы прогнозирования возникновения мозговых инсультов / А.Е. Семак, Ю.С. Карнацевич, А.В. Борисов. О.П. Ровдо // Актуальные вопросы современной медицины: сб. науч. ст. -Минск, 2001.-С. 135-137.

66. Пирадов, М.А. Антиагрегантная терапия в профилактике повторных ишемических инсультов / М.А. Пирадов // Рус. мед. журн. 2003. - № 12. - С. 695-698.

67. Поворинская, Т.Э. Факторы риска инсульта и цереброваскулярная патология при изолированной систолической артериальной гипертонии улиц пожилого возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.Э. Поворинская. М., 2002. - 20с.

68. Погосова, Г.В. Депрессивные расстройства и сердечно-сосудистые заболевания / Г.В. Погосова, JI.A. Тихомирова // Профилактика и укрепление здоровья. 2004. - № 3. - С. 10-13.

69. Покровский, А.В. Ишемический инсульт можно предупредить. /А.В. Покровский, В.А. Кияшко // Рус. мед. журн. — 2003. Т. 11, № 12. — С. 691-695.

70. Преображенский, Д.В. Современная терапия артериальной гипертензии (анализ рекомендаций Европейского общества кардиологов) / Д.В. Преображенский, А.В. Маренич, Б.А. Сидоренко // Consilium medicum. — 2003.-№ 11.-С. 626-636.

71. Профилактика инсульта / К. Садлоу, Г. Губиц, П. Сандеркок, Г. Лип // Доказательная медицина: ежегод. справ. М., 2002. — С. 328-354.

72. Профилактика мозгового инсульта с помощью антигипертензивных препаратов: возможности и ограничения / Д.В. Преображенский, А.В. Маренич, И.М. Шатунова, Б.А. Сидоренко // Кардиология. 2002. - № 6. -С. 79-85.

73. Прушенова, С.А. Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний в Бурятии: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Прушенова. Иркутск, 2001.-22с.

74. Распространённость артериальной гипертонии в России.

75. Информированность, лечение, контроль / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, О.В. Вихирев и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001. - № 4. - С. 3-7.

76. Рябова, Т.И. Эпидемиология инсульта и его факторов риска в открытой популяции г. Читы: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.И. Рябова. -Иркутск, 2003.-25с.

77. Сажина, О.А. Сравнительные особенности клинического течения, семиотики и исходов ишемических инсультов у больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук / О.А. Сажина. — Рязань, 2002. 20с.

78. Салдина, И.Ю. Эпидемиология инсульта в Иркутске (по данным регистра): Автореф. дис. . канд. мед. наук / И.Ю. Салдина. Иркутск, 2008.-23с.

79. Семак, А.Е. Проблема мозговых инсультов и пути её решения / А.Е. Семак, Ю.С. Карнацевич, А.В. Борисов // Мед. новости. 2002. - № 1. -С. 3-7.

80. Сигал, Р. Сердечно-сосудистые заболевания у больных с сахарным диабетом / Р. Сигал, Дж. Малколм // Доказательная медицина: ежегод. справ. М., 2002. - С. 382-411.

81. Скворцова, В. И. Эпидемиология инсульта в Российской Федерации / В.И. Скворцова, JI.B. Стаховская, Н.Ю. Айриян // Consilium medicum. Прил. 2005. - N1. - С. 10-12.

82. Скворцова, В.И. Ишемический инсульт: патогенез ишемии, терапевтические подходы / В.И. Скворцова // Неврол. журн. 2001. - Т. 6, № 3. - С. 4-9.

83. Скворцова, В.И. Новые подходы к терапии ишемического инсульта / В.И. Скворцова // Мед. газета. 2000. - № 57. - С. 10.

84. Скворцова, В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации / В.И. Скворцова // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн.2007. Спецвып. - С. 25-27.

85. Скопина, Е.И. Факторы риска и профилактика мозговых инсультов / Е.И. Скопина // Клин, медицина. 2001. - № 6. - С. 14-19.

86. Смирнов, В. Е. Сосудистые поражения мозга у больных с сахарным диабетом / В.Е. Смирнов, JI.C. Манвелов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2001. — № 3. — С. 8-15.

87. Смирнов, В.Е. Распространённость факторов риска и смертность от инсульта в разных географических регионах / В.Е. Смирнов, JI.C. Манвелов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн. 2001. - Вып. 2. — С. 19-25.

88. Спирин, Н.Н. Инсульт в Ярославском регионе: достижения и проблемы / Н.Н. Спирин, Н.В. Пизова // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн. 2007. - Спецвып. - С. 59-61.

89. Суслина, З.А. Антитромботическая терапия в ангионеврологии / З.А. Суслина, М.М. Танашян. М.: Мед. книга, 2004. - с. 93.

90. Суслина, З.А. Ишемический инсульт: сосуды, сердце, кровь / З.А. Суслина // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн. 2007. - Спецвып. - С. 36-37.

91. Тихомирова, О.В. Патогенез, церебральная гемодинамика и исходы при различных подтипах полушарного ишемического инсульта: Автореф.дис. . д-ра мед. наук / О.В. Тихомирова. СПб., 2000. - 34с.

92. Торогуд, М. Изменение образа жизни как способ профилактики сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний / М. Торогуд, М. Хиллсдон, К. Саммербелл // Доказательная медицина: ежегод. справ. -М., 2002.-С. 185-213.

93. Ультразвуковые методы исследования в диагностике поражений ветвей дуги аорты / Б.В. Гайдар, В.Е. Дуданов, В.Е. Парфёнов, Д.В.Свистов. -Петрозаводск, 1994. 72с.

94. Урманчеева, Л.Ф. Реабилитация больных ишемическим инсультом и его вторичная профилактика в Забайкалье: Автореф. дис. .канд. мед. наук / Л.Ф. Урманчеева. Иркутск, 2006. - 19с.

95. Фейгин, В.Л. Эпидемиология и профилактика цереброваскулярных заболеваний в условиях Сибири: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Л. Фейгин. -М., 1991.-38с.

96. Фонякин, А.В. Постоянная форма мерцательной аритмии и предикторы внезапной кардиальной аритмической смерти у больных с ишемическим инсультом / А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, З.А. Суслина // Терапевт, архив. 2002. - № 9. - С. 67-70.

97. Хаким, A.M. Перемены в системе помощи при инсульте: Канадский опыт / A.M. Хаким // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн. 2007. - Спецвып. - С. 129-130.

98. Хамфри, М. Антитромбоцитарная терапия как вторичная профилактика ишемического инсульта: обзор терапевтических возможностей. / М. Хамфри // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн. 2007. - Спецвып. - С. 178-179.

99. Цереброваскулярные осложнения у больных артериальной гипертензией: первичная и вторичная профилактика / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка, В.В. Горностаев и др. // Consilium medicum. 2003. - № 2. -С. 3-6.

100. Чазова, И.Е. Применение ингибиторов АПФ в лечении артериальной гипертонии / И.Е.Чазова // Рус. мед. журн. 2000. - № 8. - С. 610-613.

101. Черепов, В.Н. Основные проблемы охраны здоровья населения России / В.Н. Черепов // Здравоохр. РФ. 1999. - № 6. - С. 3-6.

102. Четкарёв, Ю.Э. Прогнозирование ишемического инсульта у больных с цереброваскулярной патологией / Ю.Э. Четкарёв // Воен.-мед. журн. -2004.-№ 11.-С. 51.

103. Чирва, Н.Н. Индивидуальное прогнозирование развития повторного инсульта и его вторичная профилактика: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Н. Чирва. М., 2005. - 24с.

104. Шевчик, А.Г. Особенности церебральной гемодинамики больных полушарным ишемическим инсультом по данным транскраниальной допплерографии: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Г. Шевчик. -Иваново, 2007. 20с.

105. Широков, Е.А. Ишемический инсульт (диагностическое и профилактическое значение факторов этиологии и патогенеза): Автореф. дис. .д-ра мед. наук / Е.А. Широков. М., 1995. - 38с.

106. Широков, Е.А. Коррекция артериальной гипертонии в современной профилактике инсульта / Е.А. Широков // Рус. мед. журн. — 2006. № 23. -С. 1692-1695.

107. Шкаловский, В.М. Концепция нейрореабилитации больных с последтвиями инсульта / В.М. Шкаловский // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн. 2003. - Вып. 8. -С. 10-23.

108. И2.Шпрах, В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия: Факторы риска. Варианты клинического течения. Дифференцированное лечение. Профилактика /В.В. Шпрах. Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 1997. -144с.

109. Шпрах, В.В. Клинико-эпидемиологическое исследование инсульта в Республике Бурятия / В.В. Шпрах, О.А. Клочихина // Сиб. мед. журн.2003.-№5.-С. 33-37.

110. Экстрацеребральная патология и синдром полиорганной недостаточности при тяжёлых формах инсульта / М.А. Пирадов, Т.С. Гулевская, Е.В. Гнедовская и др. // Рус. мед. журн. 2006. - № 23. - С. 1645-1648.

111. Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, JI.B. Стаховская и др. // Consilium medicum. 2003. - № 5. - С. 7-14.

112. Эпидемиология мозгового инсульта в Сибири / В.Л. Фейгин, Ю.П. Никитин, Д.О. Виберс и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-2001.-№ 1.-С. 52-57.

113. Яхно, Н.Н. Ишемические острые нарушения мозгового кровообращения / Н.Н. Яхно, В.А. Парфёнов // Consilium medicum. 2000. - № 12. - С. 518-521.

114. Aaslid, R. Transcranial Doppler diagnosis / R. Aaslid. New York etc., 1987. - P. 227-240.

115. Acute Stroke with Atrial Fibrillation the Copenhagen Stroke Study / H.S. Jorgensen, H. Nakoyama, J. Reith et al. // Stroke. 1996. - 10. - P. 17651769.

116. Albers, G.W. Choice of endpoints in anti platelet trials: which outcomes are most relevant to stroke patients? / G.W. Albers // Neurology. 2000. - 54, 5. -P. 1022-1028.

117. An updated coronary risk profile a statement for health professionals / K.M. Anderson, P.W. Wilson, P.M. Odell et al. // Circulation. - 1991. - 83. - P. 356-362.

118. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke / G.W. Albers, J.D. Easton, R.L. Sacco et al. // Chest. 1998. - 114. - P. 683-698.

119. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis / R. Hart, O. Benavente, R. McBride, L. Pearce // Ann Intern Med. 1999. - 131. - P. 492-501.

120. Archi, J.P. Carotid Surgery in book: Vascular Surgery Gighligts 1999-2000 / J.P. Archi, R.D. Engrinton. Health press, Oxford, 2000. - P. 61-68.

121. Atrial Fibrillation and Stroke. Mortality and Causes of Death after the First Acute Ischemic Stroke / M.M. Kaarisalo, R.J. Martilla et al. // Stroke. -1997.-4. P. 311-315.

122. Axcess Stroke among Hypertensive Men and Women Attributable to Under Treatment of Hypertension / O.H. Klungel, B.H. Strieker et al. // Stroke. -1999.-7.-P. 1312-1318.

123. Barinagarrementeria, F. Stroke in very old people / F. Barinagarrementeria, C. Cantu // Cerebrovasc. Dis. 2000. - 2. - P. 36.

124. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators / H.J. Barnett, D.W. Taylor, M. Eliasziw et al. // N Engl J Med. 1998.-339.-P. 1415-1425.

125. Bonita, R. Prevalence of Stroke and Stroke-Related Disability. Estimates from the Auckland Stroke Studies / R. Bonita, N. Solomon, J.B. Broad // Stroke. — 1997.-10.-P. 1898-1902.

126. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and strokes in older adults / D.H. О Leary, J.F. Polak, R.A. Kronmal et al. // N Engl J Med. 1999. - 340. - P. 14-22.

127. Case-Control Study of Stroke and the Quality of Hypertension Control in Northwest England / X. Du, K. Cruickshank et al. // Stroke. 1997. - 6. -1295.

128. Cerebrovascular Risk Factors and Stroke Subtypes / C. Hajat, R. Dunsan, J.A. Stewart et al. // Stroke. -2001. -3. P. 32-37.

129. CHD Risk Prediction Group. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic group's investigation /

130. R.B. D'Agostino, S. Grundy, L.M. Sullivan, P. Wilson 11 JAMA. 2001. -108. - P. 111-126.

131. Cigarette Smoking and Other Risk Factors for Silent Cerebral Infarction in the General Population / G. Howard, L.E. Wagenknecht, J. Cai et al. // Stroke. -1998.-29.-P. 913-917.

132. Davis, T.M. Risk Factors for Stroke in Type 2 Diabetes Mellitus / T.M. Davis, H. Millins, I.M. Stratton // Stroke. 1999. - 9. - P. 1985.

133. Depressive Symptoms and Increased of Stroke Mortality over 29-year Period / S.A. Everson, R.E. Roberts, D.E. Goldberg, G.A. Kaplan // Stroke. 1998. -10.-P. 2218.

134. Di Mascio, R. Cholesterol reduction and stroke occurrence: an overview of randomized clinical trials / R. Di Mascio, R. Marcbioli, G. Tognoni // Cerebrovasc Dis. 2000. - 10. - P. 85-92.

135. Distribution and correlates of sonographically detected carotid artery disease in the Cardiovascular Health Study: the CHS Collaborative Research Group / D.H. OLeary, J.F. Polak, R.A. Kronmal et al. // Stroke. 1992. - 23. -1752-1760.

136. Do Trends in Population Levels of Blood Pressure and Other Cardiovascular Risk Factors Explain Trends in Stroke Event Rates? / H. Tolonen, K. Asplund et al. // Stroke. 2002. - 33. - P. 2367.

137. Eckel, R.H. Obesity and heart disease: a statement for healthcare professionals from the Nutrition Committee, American Heart Association / R.H. Eckel // Circulation. 1997. - 96. - P. 1601-1610.

138. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure. A meta-analysis of randomized controlled trials / J.P. Midgley, A.G. Mattbew, C.M. Greewood,

139. A.G. Logan // JAMA. 1996. - 275. - P. 1590-1597.

140. Elevated platelet factor 4 and B-thromboglobulin plasma levels in depressed patients with ischemic heart disease / F.R. Laghrissi-Thode, W.R. Wagner,

141. B.G. Pollock et al. // Biol. Psychiatry. 1997. - 42. - P. 290-295.

142. European Stroke Prevention Study 2 / H.C. Diener, L. Cunha, C. Forbes et al. //Neurol Sci. 1996. - 143. - P. 1-13.

143. Exercise and risk of stroke in male physicians / I.M. Lee, C.H. Hennekens, K. Berger et al. // Stroke. 1999. - 30. - P. 1-6.

144. Feigin, V. Update on Stroke Risk Factors / V. Feigin, D. Wiebers, J. Whisnant // Stroke. 1994. - 4. - P. 207-215.

145. Ferro, C.J. Endothelial dysfunction and hypertension / C.J. Ferro, D.J. Webb // Drugs. 1997.-53.-P. 30-41.

146. Fruit and vegetable intake in relation to risk of ischemic stroke / K.L. Joshipura, A. Ascherio, J.E. Manson et al. // JAMA. 1999. - 282. - P. 1233-1239.

147. Furberg, C.D. Natural Statins and Stroke Risk / C.D. Furberg // Circulation.1999.-99.-P. 185-188.

148. Garvey, W.T. Clinical implication of the insulin resistance syndrome / W.T. Garvey, K.L. Hermayer // Clin Cornerstone. 1998. - 1. - P. 13-28.

149. Giller, C.A. A bedside test for cerebral autoregulation using transcranial Doppler ultrasound / C.A. Giller // Acta Neurochir. 1991. - 108. - P. 7-14.

150. Grundy, S.M. Hypertriglyceridemia, atherogenic dyslipidemia, and the metabolic syndrome / S.M. Grundy // Am J Cardiol. 1998. - 81. - P. 18-25.

151. Gubitz, G. Prevention of ischemic stroke / G. Gubitz, P. Sandercock // BMJ.2000.-321.-P. 1455-1459.

152. Haheim, L.L. Smoking Habits and Risk of Fatal Stroke: 18 years Follow-up of the Oslo Study / L.L. Haheim, I. Holme, P. Leren // Stroke. 1997. - 5. - P. 1095.

153. Hankey, G.J. Smoking and risk of stroke / G.J. Hankey // J Cardiovasc Risk. -1999.-6.-P. 207-211.

154. Hankey, G.J. Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations / G.J. Hankey, C.P. Warlow // Lancet. 1999.-354.-P. 1457-1463.

155. Hansagi, H. Alcohol Consumption and Stroke Mortality 20-Year Follow-up of 15077 Men and Women / H. Hansagi et al. // Stroke. 1995. - 10. - P. 1768-1773.

156. Harvey-Berino, J. Calorie restriction is more effective for obesity treatment than dietary fat restriction / J. Harvey-Berino // Ann Behav Med. 1999. - 21. -P. 35-39.

157. Heavy Drinking, but not Moderate or Intermediate Drinking, Increases the Risk of Intracerebral Hemorrhage / A.G. Thrift, G.A. Donnan et al. // Stroke. -1999.- 12.-P. 2771.

158. High rate of complete recanalization and dramatic clinical recovery during tPA infusion when continuosly monitored with 2-MHz transcranial Doppler monitoring / A.V. Alexandrov, A.M. Demchuk, R.A. Felberg et al. // Stroke. -2000.-31.-P. 610-640.

159. High-Density Lipoprotein Cholesterol and Ischemic Stroke in the Elderly. The Northern Manhattan Stroke Study / R.L. Sacco, R.T. Benson, D.E. Kargman et al. // JAMA. 2001. - 285. - P. 2729-2735.

160. Hillbom, M. Recent Heavy Drinking of Alcohol and Embolic Stroke / M. Hillbom, H. Numminen, S. Juvela // Stroke. 1999. - 11. - P. 2307-2312.

161. Hingorani, A.D. A simple program for guiding management of cardiovascular risk factors and prescribing / A.D. Hingorani, P. Vallance // BMG. 1999. -318.-P. 101-105.

162. Horenstein, R.B. Cholesterol Predicts Stroke Mortality in the Women's

163. Pooling Project / R.B. Horenstein, D.E. Smith, L. Mosca // Stroke. 2002. -36.-P. 1863.

164. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study / E.J. Benjamin, P.A. Wolf, R.B. DAgostino et al. // Circulation. 1998. -98.-P. 946-852.

165. Importance of intracranial atherosclerotic disease in patients with symptomatic stenosis of the internal carotid artery / L.J. Kappelle, M. Eliasziw, A.J. Fox et al. // Stroke. 1999. - 2. - P. 282-286.

166. International trends in mortality from stroke, 1968 to 1994 / C. Sarti, D. Rastenyte, Z. Cepaitis, J. Tuomilehto // Stroke. 2000. - 7. - P. 1588-1601.

167. Ischemic Strike Impact of Recent Myocardial Infarction / Т. Mooe, B.O. Olofsson, B. Stegmayr, P. Eriksson // Stroke. 1999. - 5. - P. 997-1001.

168. Ischemic stroke in patients over 80years old; clinical features and evolution / Z. Banecka-Majkutewicz, M. Krzeoniak-Bohdan et al. // Cerebrovasc. Dis. -2000.-10.-P. 36.

169. Lawes, C.M. Blood Pressure and Stroke. An Overview of Published Reviews / C.M. Lawes, D.A. Bennet, V.R. Rodgers // Stroke. 2004. - 35. - P. 776.

170. Leisuretime physical activity and ischemic stroke risk: the Northern Manhattan stroke study / R.L. Sacco, R. Gan, B. Boden-Albala et al. // Stroke. 1998. - 29. - P. 380-387.

171. Lifestyle intervention in overweight individuals with a family history of diabetes / R.R. Wing, B.A. Polley, E. Venditti et al. // Diabetes Care. -1998.-21. -P. 260-266.

172. Lo, E.H. Mechanisms, challenges and opportunities in stroke / E.H. Lo, T. Dalkara, M.A. Moskowitz // Nat Rev Neurosci. 2003. - 4. - P. 399-415.

173. Marshal, T. Resource implications and health benefits of primary prevention strategies for cardiovascular disease in people aged 30 to 74: mathematical modeling study / T. Marshal, A. Rouse // BMJ. 2002. - 325. - P. 197.

174. Morbidity, and Antihypertensive Treatment Effects by Extent of Atherosclerosis in Older Adults with Isolated Systolic Hypertension / K.

175. Sutton-Tyrrell, H.G. Alcorn, H. Herzog et al. // Stroke. 1995. - 8. - P. 1319-1324.

176. Moroney, J.T. Risk Factors for Early Recurrence after Ischemic Stroke the Role of Stroke Syndrome and Subtype / J.T. Moroney, E. Bagiella, M.C. Paik // Stroke. 1998. - 10. - P. 2118-2124.

177. Muir, K.W. Secondary prevention for stroke and transient ischemic attacks / K.W. Muir // BMJ. 2004. - 328. - P. 297-298.

178. Musselman, D.L. The relationship of depression to cardiovascular disease: epidemiology, biology, and treatment / D.L. Musselman, M.L. Evans, C.B. Nemeroff// Arch Gen Psychiatry. 1998. - 55. - P. 580-592.

179. Mustacchi, P. Risk factors in Stroke / P. Mustacchi // West J. Med. 1985. -Vol.143, N 2. - P. 186-192.

180. Napoli, M.D. Inflammation, Statins, and Outcome after Ischemic Stroke / M.D. Napoli, F. Papa // Stroke. 2001. - 32. - P. 2446.

181. Patients with symptomatic carotid artery occlusion: prognostic value of hemodynamic characteristics / C.J. Klijn, A.C. Kappelle et al. // Cerebrovasc. Dis. 2000. - 10. - P. 34.

182. Pfllip, A.W. Preventing ischemic Stroke in Patients With Prior Stroke and Transient ischemic attack / A.W. Pfilip et al. // Stroke. 1999. - 9. - P. 1991-1993.

183. Physical activity and ischemic stroke risk: the atherosclerosis in communities study / K.R. Evenson, W.D. Rosamond, J. Cai et al. // Stroke. 1999. - 30. -P. 1333-1339.

184. Predictors of Death and Vascular Events in the Elderly the Perth Community Stroke Study / K. Jamrozik, R.Y. Bradhurs, S. Ferbas et al. // Stroke. 2000. -4.-P. 836-868.

185. Prevalence of stroke in the general population: The Rotterdam Study / M.L. Bots, S.J. Looman, P.J. Koudstaal et al. // Stroke. 1996. - 9. - P. 14991501.

186. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrialfibrillation: population-based estimates / W.B. Kannel, P.A. Wolf, E.J. Benjamin, D. Levy // Am J Cardiol. 1998. - 82. - P. 2-9.

187. Prognosis for Survival after an Initial Stroke / S.M. Lai, M. Alter, G. Friday, E. Sobel // Stroke. 1995. - 11. - P. 2011-2015.

188. Randomized controlled trial of integrated (managed) care pathway for stroke rehabilitation / D. Sulcb, I. Perez, A. Melbourn, L. Kalra // Stroke. 2000. -31.-P. 1929-1934.

189. Rashid, P. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events. A systematic review / P. Rashid, J. Leonardi-Bee // Stroke. 2003. - 11. - P. 2741-2749.

190. Recommendations on dietary salt / J.G. Fodor, B. Wbitmore, F. Leenen, P. Larocbelle // Can Med Assoc J. 1999. - 160. - P. 29-34.

191. Risk Factors for Intracerebral Hemorrhage in the General Population / M.J. Ariesen, S.P. Claus Rincel et al. // Stroke. 2003. - 34. - P. 2060.

192. Risk factors in stroke. A Statement for physicians by the Subcomnnittee on Risk Factors and Stroke of the Stroke Council / M.L. Dyken, Ph.A. Wolf, H.J.M. Barnett et al. // Stroke. 1984. - Vol.15, N 6. - P. 1105-1111.

193. Sacco, R.L. Risk Factors AHA Conference proceeding / R.L. Sacco, E.S. Banjamin, J.P. Broderick// Stroke. 1997. - 7. - P. 1507-1517.

194. Serum cholesterol levels and six-year mortality from stroke in 350,977 men screened for the Multiple Risk Factors Intervention Trial / H. Iso, D.R. Jacobs, D. Wentworth et al. // N Engl J. Med. 1989. - 320. - P. 904-910.

195. Shahar, E. Plasma Lipid Profile and Incident Ischemic Stroke / E. Shahar, L.E. Chambless, W.D. Rosamond // Stroke. 2003. - 34. - P. 623.

196. Shinton, R. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke / R. Shinton, G. Beevers // Br Med J. 1989. - 298. - P. 789-794.

197. Simons, L.A. Risk factors for Ischemic Stroke: Dobbs Study of Elderly / L.A. Simons, J. Freidlander, Y. Simons // Stroke. 1998. - 7. - P. 1341-1346.

198. Stoks, I. Blood pressure as risk factors for cardiovascular disease / I. Stoks, W.B. Kannel, P.A. Wolf// Hypertension. 1989. - 13. - P. 13-18.

199. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century / V.L. Feigin, C.M. Lawes, D.A.Bennet et al. // Lancet. 2003. - 1. - P. 1.

200. The Causes and risk of stroke in patients with asymptomatic internal carotid artery stenosis / D. Inzitari, M. Eliasziw, P. Gates et al. // N Engl J Med. — 2000.-342.-P. 1693-1700.

201. The occurrence and prognostic significance of atrial fibrillation/ flutter following acute myocardial infarction / O.D. Pedersen, H. Bagger, L. Kober, C. Torp-Pedersen // Eur Heart J. 1999. - 20. - P. 748-754.

202. The smoking cessation efficacy of varying doses of nicotine patch delivery systems 4 to 5 years postquit day / D.M. Daugbton, S.P. Fortmann, E.D. Glover et al. // Prev. Med. 1999. - 28. - P. 113-118.

203. Underfunding of stroke research: a Europe-wide problem / S.T. Pendlebury, P.M. Rothwell, A. Algra et al. // Stroke. 2004. - 35. - P. 2368-2371.

204. Vemmos, K. Blood pressure monitoring in acute stroke subtype / K. Vemmos, A. Synetos, K. Takis // Cerebrovasc. Dis. 2000. - 10. - P. 70.

205. Wannamethee, S.G. HDL-Cholesterol, Total Cholesterol, and the Risk of Stroke in Middle-Aged British Men / S.G. Wannamethee, A.G. Shaper, S. Ebrahim // Stroke. 2000. - 31. - P. 1882.

206. Wannamethee, S.G. Patters of Alcohol Intake and Risk of Stroke in Middle-aged British Men / S.G. Wannamethee, A.G. Shaper // Stroke. 1996. - 5. -P. 1033-1039.

207. What caused this transient or persisting ischaemic event? / C.P. Warlow, M.S. Dennis et al. // Stroke. 2001. - 45. - P. 223-300.

208. Withdrawal of Statin Treatment Abrogates Stroke Protection in Mice / K. Gertz, U. Laufs, U. Lindauer et al. // Stroke. 2003. - 34. - P. 551.

209. Wolf, P.A. Risk factors for stroke / P.A. Wolf// Stroke. 1985. - V. 16, N 3. -P. 359-360.