Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Эпидемиологическая характеристика инсульта в городе Уфе по данным регистра

На правах рукописи

КАЧЕМАЕВА ОЛЬГА ВАЛЕРЬЕВНА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНСУЛЬТА В ГОРОДЕ УФЕ ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2007

003175624

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Борисова Нинель Андреевна

Новикова Лилия Бареевна Исмагилов Максум Фасахович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « & » ноября 2007 г в У О часов на заседании диссертационного совета К 208 006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, 3

Автореферат разослан « & » октября 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Бабушкина Г В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Острые нарушения мозгового 1фовообращения являются проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости В России инсульт ежегодно развивается более чем у 450 тысяч человек, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания Заболеваемость инсультом составляет в среднем 2,5 - 3,0 случая на 1000 населения в год, смертность занимает одно из первых мест в мире, а инвалидизация достигает показателя 3,2 на 10 тысяч населения (первое место среди всех причин инвалидности). Существует ряд причин для дальнейшего изучения сосудистых мозговых катастроф изменения во взаимовлиянии и появление новых факторов риска, повышение уровня урбанизации, изменение эколого-средовых факторов, несовершенство мероприятий первичной и вторичной профилактики. Инсульт оказывает разрушительное воздействие на здоровье и социальное положение, требует огромных финансовых затрат со стороны самих пациентов, членов их семей и общества. Потери нашего государства в связи с этим заболеванием составляют от 429 до 572 млрд рублей в год Достоверная информация об объемах экономического ущерба при инсульте необходима для служб здравоохранения, чтобы они могли принимать приоритетные решения, рассчитывать объемы финансирования [Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, 2001, Гехт А Б, 2002, Гусев ЕИ, 2003; Гилева О А, 2004; Скворцова В.И, Евзельман М А, 2006, Polena S.E. et al 2005, Mellado T P. et al, 2005; Thorn T et al, 2006].

Государственная статистика не предоставляет информацию о заболеваемости и смертности при инсульте, а анализ показателей смертности населения Российской Федерации от цереброваскулярных заболеваний заставляет критически относиться к имеющимся данным [Скворцова В И, Евзельман МА., 2006] Оптимальным методом определения заболеваемости, смертности, летальности и эффективности организации противоинсультной службы, а также оценки социальных и экономических последствий инсульта является регистр инсульта [Верещагин НВ, Варакин ЮЯ., 2001] С целью изучения эпидемиологических данных по острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК) в России Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом (НАБИ) создана и с 2001 года внедрена программа эпидемиологического мониторирования «Регистр инсульта»

В Республике Башкортостан изучение сосудистых заболеваний головного мозга осуществляется на протяжении более 20 лет по материалам медицинской документации [Борисова Н А и др, 2003, Рахимкулов А С., 2003, 2004], однако эпидемиологического исследования инсульта методом регистра ранее не проводилось Вышесказанное раскрывает актуальность проблемы и позволяет сформулировать цель и задачи исследования

Цель исследования: изучить заболеваемость, смертность и летальность при инсульте за 5 лет в популяции города Уфы средней численностью 127 819 человек, определить роль факторов риска развития инсульта и наметить пути улучшения результатов лечения и профилактики острых нарушений мозгового кровообращения

Задачи исследования:

1 Методом регистра изучить в популяции города Уфы численностью 127 819 человек (Орджоникидзевский, Октябрьский районы) заболеваемость, смертность и летальность при острых нарушениях мозгового кровообращения.

2 Оценить объемы госпитализации и охват нейровизуализацией пациентов с инсультом.

3 Определить в исследуемой популяции факторы риска развития инсульта, выявить зависимость заболеваемости и смертности при инсульте от факторов окружающей среды (приближенность территории проживания к промышленной зоне)

4. Изучить влияние факторов риска на выживаемость в остром периоде инсульта и с учетом их комплексного действия разработать модель прогнозирования исходов острого периода заболевания.

5. Оценить влияние гипохромной анемии на тяжесть течения и исходы острого периода ишемического инсульта

6 Провести активную первичную и вторичную профилактику инсульта в амбулаторных условиях и оценить ее эффективность

Научная новизна работы. Впервые получена достоверная информация об эпидемиологических показателях инсульта в исследованной популяции города Уфы- в 2001-2005гг среднегодовые стандартизированные показатели заболеваемости при инсульте составили 3,98 на 1000 населения, смертности -1,7 на 1000 населения, летальности - 42,07%, что превышает средние уровни по Российской Федерации.

Определена частота встречаемости основных факторов риска развития инсульта в исследованной популяции, среди которых лидирующие позиции занимают артериальная гипертензия (90,8%), ишемическая болезнь сердца (75,2%), острый стресс или длительное психоэмоциональное напряжение (далее стресс) (65,5%), дислипидемия (55,6%). Выявлено значимое ухудшение выживаемости в остром периоде инсульта при наличии у пациентов мерцательной аритмии, стресса Установлено, что приближенность территории проживания пациентов к промышленной зоне приводит к повышению заболеваемости (Я=-0,71, р=0,003) и смертности (Я=-0,57, р=0,03) при ишемическом инсульте

Выявлено, что наличие гипохромной анемии у пациентов с ишемическим инсультом приводит к ухудшению течения и исходов острого периода заболевания

Разработана математическая модель прогнозирования исходов острого периода инсульта с учетом комплексного действия факторов риска (приоритетная справка № 2007131392 от 09 08 2007).

Практическая значимость. Полученные данные точно характеризуют заболеваемость, смертность и летальность при инсульте в исследованной популяции города Уфы, что позволяет органам здравоохранения оптимизировать работу по лечению и профилактике инсульта.

Выявлена частота встречаемости факторов риска развития инсульта в исследованной популяции, их влияние на выживаемость в остром периоде заболевания, что определяет пути проведения целенаправленной профилактической работы

Разработанная математическая модель прогнозирования исходов острого периода инсульта позволяет оценить риск гибели и в соответствии с этим корректировать тактику ведения пациентов.

Положительный эффект активной профилактики, осуществленной в амбулаторных условиях (снижение заболеваемости, смертности и летальности при инсульте, значимое уменьшение числа повторных острых нарушений мозгового кровообращения) позволяет рекомендовать ее дальнейшее широкое проведение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 В исследованной популяции стандартизированные показатели заболеваемости, смертности и летальности при инсульте выше средних

значений по Российской Федерации Выявлен низкий уровень госпитализации пациентов с инсультом, невысокий охват нейровизуализацией.

2 Наиболее распространенными факторами риска развития инсульта в исследованной популяции являются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, острый стресс или длительное психоэмоциональное напряжение, дислипидемия. Близость территории проживания к промышленной зоне увеличивает заболеваемость и смертность при ишемическом инсульте Гипохромная анемия ухудшает течение и исходы шпемического инсульта.

3. Мерцательная аритмия, наличие в анамнезе острого стресса или длительного психоэмоционального напряжения приводят к снижению выживаемости в остром периоде заболевания независимо от возраста) пола и условий лечения.

4 Активная профилактика инсульта, осуществляемая в амбулаторных условиях, приводит к снижению заболеваемости, смертности и летальности при инсульте, уменьшению числа повторных острых нарушений мозгового кровообращения Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику городских поликлиник № 18, 32, 38 г Уфы Материалы работы используются в учебном процессе кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на I Российском международном конгрессе цереброваскулярная патология и инсульт (Москва, 2003), заседании общества неврологов Республики Башкортостан (Уфа, 2005), на II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007)

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедр неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, эпидемиологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию», лаборатории биологически активных веществ института нефтехимии и катализа РАН (Уфа, сентябрь, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 1 статья - в рецензируемом ВАК журнале В Федеральном институте промышленной собственности получена приоритетная справка № 2007131392 от 09 08 2007 на способ прогнозирования исхода острого периода инсульта.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы Работа иллюстрирована 40 рисунками, содержит 20 таблиц и 5 приложений Список литературы состоит из 210 источников; 70 - отечественных, 140 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Объект исследования - население двух районов (Октябрьский, Орджоникидзевский) города Уфы со средней численностью 127 819 человек (за 5 лет) По данным Государственного доклада о состоянии природных ресурсов и окружающей природной среды Республики Башкортостан в 2004 году (2005) Уфа является городом с очень высоким загрязнением атмосферы (согласно индексу загрязнения атмосферы), основной вклад в выбросы от стационарных источников вносят предприятия нефтеперерабатывающей промышленности (68%) и электроэнергетики (28%) Исследованная популяция поделена на три субпопуляции (1, 2, 3), территория проживания которых различается степенью приближенности к промышленной зоне (комплекс нефтеперерабатывающих предприятий, расположенных в Орджоникидзевском районе)- субпопуляция 2 проживает на расстоянии 3-5 км от промышленной зоны (Орджоникидзевский район), субпопуляция 1 - на расстоянии 5-8 км, субпопуляция 3 - в административном центре города, на значительном удалении от промышленной зоны (8-12 км, Октябрьский район)

Дня оценки влияния синдрома гипохромной анемии (ГА) на тяжесть течения и исходы инсульта в субпопуляции 1 определена частота встречаемости ГА среди всех пациентов с инсультом, зарегистрированных за 5 лет Кроме того, изучено течение острого периода ОНМК у 120 пациентов с

сочетанием ишемического инсульта (ИИ) и гипохромной железодефицитной анемии (ЖДА), получавших лечение в нейрососудистом отделении городской клинической больницы №18 г. Уфы

В 2004-2005 гг осуществлялась активная профилактическая работа, включавшая в себя несколько разделов организационно-методическую работу с врачами лечебно-профилактических учреждений; просветительскую работу среди населения. На базе поликлиники № 18 (субпопуляция 1) среди лиц, входящих в группу риска развития инсульта (произвольно отобраны из списков диспансерного наблюдения, предоставленных участковыми терапевтами) была проведена первичная профилактика инсульта, среди пациентов, перенесших первый или повторный инсульт - вторичная профилактика Пациенты из группы первичной профилактики проходили курс обучения в «Школе артериальной гипертензии», рассчитанный на 8 занятий, вели дневник АД, проходили осмотры 1 раз в 3-6 месяцев Лица, перенесшие инсульт, находились под активным наблюдением с частотой осмотров 1 раз в неделю (в остром периоде), далее 1 раз в месяц (первые три месяца от начала заболевания), затем 1 раз в 3-6 месяцев, при этом осуществлялся контроль уровня АД, отмечалась приверженность гипотензивной терапии, приему антиагрегантов (начат в 1-3 сутки от начала заболевания)

Эпидемиологическое исследование проведено методом популяционного регистра инсульта по методике НАБИ в 2001-2005 гг Регистрации подлежал каждый новый случай ОНМК, произошедший у постоянных жителей Октябрьского и Орджоникидзевского районов, а также все случаи смерти от инсульта. Источниками информации явились станции скорой медицинской помощи (журналы вызовов, карты больных); поликлиники (журналы вызовов на дом, амбулаторные карты, статистические талоны), стационары (журналы поступления и выписки больных, истории болезни, протоколы вскрытий), бюро судебно-медицинской экспертизы (в случае внезапной смерти), ЗАГСы (свидетельства о смерти, в которых в качестве причины смерти указана любая цереброваскулярная патология); результаты бесед с родственниками больного и с врачами, контактировавшими с больным. Диагноз «инсульт» выставлялся при внезапном появлении очаговой неврологической и/или общемозговой симптоматики, которая сохранялась более 24 часов или приводила к смерти больного в более короткий промежуток времени Критериями исключения из регистра стали транзиторные ишемические атаки, инсульт, вызванный

болезнями крови, опухолями мозга, метастазами в мозг, травмой; смертельные случаи (при отсутствии данных в медицинской документации, подтверждающих диагноз «инсульт»), отсутствие информации о поле, дате рождения, адресе пациента При регистрации учитывались паспортные данные, дата начала и характер инсульта, наличие инсульта в анамнезе, исход острого периода заболевания, условия лечения (стационарные, амбулаторные или иные), факторы риска, проведение нейровизуализации Регистрации подлежали следующие факторы риска артериальная гипертензия (АГ), курение, ишемическая болезнь сердца (ИБС), мерцательная аритмия (МА), дислипидемия, инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет, стресс Тип инсульта устанавливался в соответствии с международной классификацией болезней десятого пересмотра; его верификация проводилась по данным нейровизуализации Повторным считался инсульт, возникший спустя 28 дней от начала первого инсульта. Инсульт со смертельным исходом регистрировался, если смерть пациента наступала в течение 28 дней от начала заболевания Все пациенты поделены на четыре возрастные группы, группа I (до 40 лет); группа II (40-59 лет); группа III (60-79 лет), группа ГУ(80 лет и старше)

По данным регистра рассчитаны стандартизированные эпидемиологические показатели заболеваемость, смертность, летальность с использованием метода прямой стандартизации по полу и возрасту (стандарт -полусумма населения в каждой возрастной группе) в исследованной популяции в целом, а также отдельно для каждой из субпопуляций. Информация о численности населения в каждой возрастной группе получена по данным переписи населения 2002 года В исследованной популяции нейровизуализация выполнена только у 29,88% пациентов, в связи с чем из расчетов эпидемиологических показателей по отдельным нозологическим типам инсульта пришлось бы исключить 71,12% пациентов (недифференцированный подтип инсульта), что обесценило бы результаты исследования. Поэтому у пациентов с инсультом, не подтвержденным нейровизуализацией, тип ОНМК (ишемический инсульт (ИИ), геморрагический инсульт (ГИ)) определялся на основании тщательного анализа клинических данных и медицинской документации. Частота встречаемости факторов риска инсульта оценена в процентном соотношении

В группе больных с сочетанием инсульта и анемического синдрома проводился неврологический осмотр, дополненный у пациентов стационара оценкой тяжести инсульта по шкале степени тяжести инсульта Американского института неврологических расстройств и инсульта (NIH-NINDS) и степени функционального дефицита по шкале Бартел Для подтверждения анемического синдрома применены лабораторные методы исследования (проведение общего анализа крови у всех пациентов, определение концентрации сывороточного железа у пациентов стационара) Синдром гипохромной анемии (ГА) определяли при уровне гемоглобина менее 120 г/л независимо от тендерных признаков и цветовом показателе менее 0,85 [Медведев В В, Волчек Ю.З, 1997, Череватова ОМ., 2006]. Концентрация сывороточного железа менее 12 мкмоль/л подтверждала железодефицитный характер анемии (реактивы «Cormay», биохимический полуавтомат FP-901M «Labsystems»), В группе стационарных пациентов использованы следующие инструментальные методы исследования- электроэнцефалография, ультразвуковая допплерография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, электрокардиография, реоэнцефаография

Расчет экономической эффективности проведенной профилактической работы выполнен на основании данных о средней стоимости продукции, производимой работающим человеком в России в год, о затратах на выплату пособия по инвалидности, о стоимости лечения пациента в условиях стационара, санатория и данных об уменьшении числа пациентов, перенесших инсульт, а также количества лиц с первичной стойкой утратой трудоспособности вследствие ОНМК

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA ver 7 0 (StatSoft, Inc.) Достоверность различий оценивалась с использованием критерия хи-квадрат (х2), U-критерия Манна-Уитни с учетом величины «р». Силу и направление взаимосвязи между признаками определяли с применением коэффициента ранговой корреляции Спирмена R. Анализ дожития Каплана-Майера использован для исследования влияния факторов риска на выживаемость в остром периоде инсульта, достоверность различий определялась по значению критерия Гехана-Уилкоксона с учетом величины «р» Многофакторный регрессионный анализ применен для изучения совокупного влияния факторов риска на выживаемость

в остром периоде инсульта. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В 2001-2005 гг. в исследованной популяции зарегистрировано 2567 случаев инсульта: ГИ - 178 случаев (6,93%), ИИ - 2389 (93,07%). Из всех пациентов с ОНМК женщины составили 57,3% (1471/2567), средний возраст -72,17±11,50 года; мужчины - 42,7% (1096/2567), средний возраст - 66,86±11,79 года. Повторные инсульты зарегистрированы у 23,53% пациентов (604/2567). В стационарных условиях пролечено 31,13% человек (799/2567), из них у 86,11% диагноз верифицирован проведением компьютерной или магниторезонансной томографии. В амбулаторных условиях нейровизуализация выполнена только у 2% пациентов.

В исследованной популяции среднегодовой (за 5 лет) показатель заболеваемости при инсульте составил 3,98:1000, смертности - 1,7:1000, что превышает средние показатели в России по данным Н.Ю. Айриян (2006). При этом заболеваемость ИИ - 3,75:1000, ГИ - 0,23:1000; смертность при ИИ -1,61:1000, при ГИ - 0,09:1000 (рис. 1).

4,5 4

1 3,5

X

Ф о

я 2'5 ^ 2

о 1,5 £ 1

0,5 О

Ишемический инсульт

Геморрагический инсульт

1 3.75 , 3,98

1 7

1 .1' —

0,23 п па

' 0,09

□Заболеваемость ■ Смертность

Всего

Рис. 1. Заболеваемость и смертность при инсульте в исследованной популяции.

При оценке динамики изменения показателей выявлено, что максимальные уровни заболеваемости - 4,71:1000 и смертности - 2,21:1000 отмечены в 2003 году, минимальные - 3,22:1000 и 1,07:1000 (соответственно) - в 2005 году.

Среди мужчин заболеваемость ИИ составила 5,08:1000 (значимо выше по сравнению с женщинами, U критерий Манна-Уитни=45, Z—2,8, р=0,01), ГИ -0,24:1000; среди женщин заболеваемость ИИ - 3,67:1000, ГИ - 0,22:1000. Смертность при ИИ у мужчин была 2,23:1000, у женщин - 1,53:1000; при ГИ смертность среди мужчин - 0,1:1000, у женщин - 0,08:1000. Статистически значимых различий в показателях заболеваемости ГИ и смертности от ИИ и ГИ в зависимости от пола не выявлено.

В возрастную группу I (до 40 лет) вошли 0,58% пациентов (15/2567); в группу II (40-59 лет) - 11,69% (300/2567); в группу III (60-79 лет) - 50,45% (1295/2567); в группу IV(80 лет и старше) - 37,28% (957/2567).

Возраст оказывает выраженное влияние на уровни заболеваемости и смертности. Резкий рост заболеваемости отмечается при сравнении возрастных групп 25-34 и 35-44 года - в 6 раз, а также 35-44 и 45-54 года - в 5 раз. Максимальное увеличение смертности (в 7 раз) отмечено при переходе в возрастную группу 45-54 года по сравнению с предыдущим десятилетием жизни (рис. 2).

Рис. 2. Заболеваемость и смертность при инсульте в зависимости от возраста.

Среднегодовая летальность в остром периоде инсульта в исследованной популяции за период 2001-2005 гг. составила 42,07%, что выше среднего показателя по России, равного 34,6% [Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006]. Минимальное значение летальности в исследованной популяции равно 33,33%

(2005 год), максимальное - 47,01% (2003 год), летальность при ИИ колебалась от 32,49% до 47,43%; при ГИ — от 25% до 52,5%. Выраженное влияние на уровни летальности оказывают условия оказания медицинской помощи: при стационарном лечении показатель не превышает 12%, среди пациентов амбулаторной подгруппы достигает 70%.

Установлено, что уровни заболеваемости и смертности при ИИ зависят от территории проживания пациентов. Заболеваемость инсультом в субпопуляциях 1, 2, 3 составила 4,87; 4,65; 3,11 на 1000 населения, соответственно; показатели смертности от инсульта - 2,46; 2,18; 1,00 на 1000 населения, соответственно. Заболеваемость и смертность в субпопуляции 3 ниже по сравнению с субпопуляциями 1 и 2 (р<0,05). По данным корреляционного анализа выявлена умеренная, статистически значимая, отрицательная зависимость между удаленностью территории проживания от промышленной зоны и заболеваемостью ИИ (11=-0,71, р=0,003) и смертностью от ИИ (Я—О,57, р=0,03) (рис. 3). Заболеваемость и смертность при ГИ не зависят от территории проживания.

" ■ г г ■

:

. ......

ч !

■ *

\ ^

--

.... . ....

'•Ч

4,5 4,0 3,5 3,0 2,5

Удаленность территории проживания от промышленной зоны, км

. Смертность . Заболеваемость

Рис. 3. Зависимость заболеваемости и смертности при ишемическом инсульте от удаленности территории проживания от промышленной зоны.

В субпопуляции 1 средние за 5 лет показатели заболеваемости и смертности при инсульте оказались выше, чем в субпопуляциях 2 и 3, что можно объяснить влиянием социального статуса. Это подтверждается

выявлением в субпопуляции 1 наибольшего количества лиц рабочих профессий (стаж работы на предприятиях нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности более 5 лет) среди всего населения в целом, среди пациентов, перенесших инсульт и в группе лиц, умерших от ОНМК (табл. 1).

Таблица 1 - Удельный вес лиц со стажем работы на нефтехимическом, ' нефтеперерабатывающем производстве более 5 лет в субпопуляциях.

Средняя Среди Среди Среди

численность населения перенесших погибших от

населения ОНМК ОНМК

Абс. % Абс. % Абс. %

число число число

Субпопуляция 1 20613,4 866 4,2 43 8,8 23 9

Субпопуляция 2 49939,6 999 2 47 4 23 4,2

Субпопуляция 3 57266 400 0,7 20 2,2 6 2,1

В исследованной популяции факторы риска (ФР) развития инсульта встречаются со следующей частотой: АГ - 90,8%, курение - 25,5%, ИБС -75,2%, мерцательная аритмия (МА) - 24,8%, инфаркт миокарда в анамнезе - 9,4%, дислипидемия - 55,6%, сахарный диабет - 22,3%, стресс -65,5% (рис. 4).

/ / / /

#

/ ✓

□ Мужчины □Женщины ■ Всего

Рис. 4. Частота встречаемости факторов риска развития инсульта в исследованной популяции.

Среди мужчин лидирующие позиции занимают АГ (83,4%), ИБС (71,6%), стресс (59,2%), курение (54,5%), дислипидемия (50,3%), среди женщин - АГ (96,3%), ИБС (77,9%), стресс (70,2%), дислипидемия (59,6%), сахарный диабет (25%) Значимые различия в удельном весе ФР отмечены только для курения (курит 54,5% мужчин и 3,97% женщин (£=65,53, df=l, р<0,001))

Частота встречаемости ИБС, МА, сахарного диабета значимо -увеличивается среди пациентов старше 60 лет (р<0,05) Не выявлено статистически значимых различий по частоте встречаемости ФР при сравнении пациентов из следующих групп, выжившие и погибшие в остром периоде инсульта; лица с первым и повторным ОНМК; пациенты с ИИ и ГИ.

При оценке влияния ФР на выживаемость в остром периоде инсульта получены следующие результаты Возраст старше 60 лет приводит к значимому, резкому снижению выживаемости (Gehan's Wilcoxon Test (GWT)= -9,60, р=0,0001), которое прослеживается независимо от условий лечения (%2= 165,75, df=3, р<0,001) Выживаемость среди женщин ниже по сравнению с мужчинами (GWT=-6,08, р=0,001) Выраженное влияние на выживаемость оказывают условия лечения худшие показатели отмечены у пациентов, не получавших медицинской помощи; сопоставима выживаемость пациентов амбулаторной подгруппы и пациентов, лечившихся в доме престарелых, лучшие показатели отмечены у стационарных пациентов (% = 595,54, df=3, р=0,001) При развитии повторного инсульта выживаемость в остром периоде ОНМК снижается (GWT=-2,63, р=0,008). Значимое ухудшение выживаемости выявлено среди пациентов с MA (GWT=6,21, р=0,0001), наличием в анамнезе стрессовых ситуаций (GWT—8,31, р=0,0001) независимо от пола, возраста и условий лечения, что согласуется с данными литературы и подтверждает роль МА и психоэмоционального стресса как предикторов летального исхода при инсульте [May М., 2002] При наличии дислипидемии, инфаркта миокарда в анамнезе, ИБС статистически значимое ухудшение выживаемости (р<0,05) отмечено только при лечении в амбулаторных условиях Это может быть связано с повышением вероятности декомпенсации состояния сердечнососудистой системы на фоне развития ОНМК, которое трудно отследить при лечении пациентов в амбулаторных условиях. АГ не оказывала статистически значимого ухудшения выживаемости (р>0,05), это может быть объяснено недостаточным контролем над уровнем АД как в группе выживших, так и в группе погибших пациентов. В исследованной популяции сахарный диабет не

вызывал статистически значимого снижения выживаемости в остром периоде ОНМК, что противоречит существующим литературным данным и, вероятно, связано с достаточными объемами диспансерной работы, проводимой эндокринологами среди пациентов У курящих выживаемость в остром периоде заболевания имеет тенденцию к снижению, хотя различия не являются статистически значимыми

Нами была разработана математическая модель прогнозирования исходов острого периода инсульта с учетом комплексного действия факторов риска Предлагаемый способ прогнозирования осуществляется следующим образом у больного определяют пол (SEX) мужской обозначают как 1, женский как 2, возраст (AGE)- возраст менее 40 лет обозначают как 1, от 40 до 59 лет как 2, от 60 до 79 как 3, 80 лет и старше как 4, выявляют ФР развития инсульта (наличие ФР обозначают как 1, отсутствие как 2). артериальную гипертензию (АН), ИБС (CVD), мерцательную аритмию (AF), инфаркт миокарда в анамнезе (MI), дислипидемию (DLP), сахарный диабет (DM), стресс (STRESS), инсульт в анамнезе (PRESTR). Полученные данные подставляют в математическую модель прогнозирования выживаемости

где Y - отношение смертности Y = £ b,X„

b, - бета (коэффициент фактора риска в отношении смертности), рассчитан с использованием многофакторного регрессионного анализа по Коксу с учетом величины «р», X, - кодированное значение фактора риска (пол, возраст и т д), t - время от начала заболевания в сутках,

ho(t)- базовая функция интенсивности, ho(t) = h(t) при Х,=0 (значения всех

факторов риска равны нулю)

Значения бета для каждого фактора риска были рассчитаны отдельно для стационарных и амбулаторных условий лечения.

Согласно формуле (2) функция интенсивности с учетом вышеназванных факторов риска приняла вид:

(1)

h(t) = tho(t)]eY=[ho(t)]eZbÄ,

(2)

h(t) = [ho(t)]eY = [h0(t)]e^ * SEX + b- *AGE + WAH +

+ bcvDX CVD + bAF X AF + bMI x MI + bDLP x DLP + + Ьом x DM + bsTREss x STRESS + bPRESTR x PRESTR)

Для пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях, согласно формуле (1) функция интенсивности такова.

S(t) = е-°>077971х(°>7051921+0'539213*'-1)хег

9

где S(t) - функция выживаемости в зависимости от времени,

е - константа, равная 2,7183 (основание натурального логарифма); t - время от начала острого периода инсульта (в сутках),

Y "^амбулатории

Уам6улэт„р„„= 0,023865 X SEX + 0,553548 х AGE + (-0,059296) х АН + + 0,184393 х CVD + 0,387131 х AF + 0,325802 х MI + + 0,007298 х DLP + 0,019912 х DM + 0,303960 х STRESS + + 0,068226 х PRESTR Для пациентов, получающих лечение в стационаре, согласно формуле (1) математическая модель выглядит следующим образом-

_ 006787 х(0,9109741+1-32044хг-1)хег

>

ГДе Y ^стационар

Уешщожф =0,119477 X SEX + 0,350032 х AGE + 0,847160 х АН + + (-0,282700) х CVD + 0,548215 х AF + 0,820587 х MI + + 0,048081 х DLP + 0,177812 х DM + 0,561128 х STRESS + + 0,631101 х PRESTR

После подсчета получают вероятность выживания в процентах на заданные сутки (с 1 по 28). Учитывая данные о том, что ранняя 30-дневная летальность после инсульта в среднем по России составляет 34,6% [Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006], при значении S(t) >90% риск умереть является низким, при S(t) >75% и < 90% риск погибнуть средний, при S(t) <75% риск высокий

Все расчеты проводятся автоматически при помощи разработанной нами программы для этого в ее рабочее окно нужно ввести время в сутках от начала заболевания и кодированное значение фактора риска Способ прост в применении, не требует навыков неврологического осмотра, что является важным для врачей общей практики.

В качестве фактора, способного влиять на течение и исходы острого периода инсульта, нами была рассмотрена гипохромная анемия (ГА) В субпопуляции 1 в 2001-2005 гг. ГА выявлена у 39 пациентов, умерших в остром периоде первого по счету ишемического инсульта, что составляет 8% от числа всех зарегистрированных случаев ОНМК (486). Во всех других группах пациентов (пережившие острый период первого ИИ или ГИ, с повторным ОНМК, пережившие острый период или погибшие в нем) гипохромная анемия не выявлена

В стационарной подгруппе получены следующие результаты По данным корреляционного анализа тяжесть ОНМК (по шкале №Н-Ы1М)8) и степень функционального дефицита (по шкале Бартел) не зависят от концентрации гемоглобина и уровня эритроцитов. У мужчин с сочетанием ИИ и ЖДА инсульт протекает тяжелее по сравнению с женщинами, к выписке средние значения тяжести инсульта по шкале КШ-КЕКПОБ у мужчин - 3,6 балла, у женщин - 2,3 балла (и критерий Манна-Уитни=395, 2=2,17, р=0,03). У женщин выявлена прямая, умеренная по силе корреляционная связь между концентрацией сывороточного железа и степенью выраженности функционального дефицита (по шкале Бартел) как при поступлении (11=0,85, р=0,01), так и при выписке (11=0,78, р=0,04); у мужчин подобной зависимости не выявлено

Частота встречаемости ФР у пациентов с сочетанием ИИ и ЖДА в амбулаторной и стационарной подгруппах не имела статистически значимых отличий при сравнении с данными по частоте встречаемости ФР развития инсульта в популяции в целом

На базе поликлиники № 18 (субпопуляция 1) нами была проведена активная профилактическая работа. В группе первичной профилактики состоял 191 пациент- с АГ - 99 человек, с ИБС - 92 человека (стенокардия напряжения П-П1 функциональных классов, перенесенный инфаркт миокарда), средний возраст мужчин составил 64,5±11,8 года, женщин - 69,2±9,7 года, средние цифры АД- систолическое АД — 154,6±9,2 мм рт ст, диастолическое АД -

102,1 ±5,6 мм рт ст В результате работы отмечено снижение средних цифр АД систолического АД на 8,3±2,1мм рт ст, диастолического АД - на 9,5±1,3 мм рт ст Зарегистрировано 7 инсультов (3,5% от числа всех находившихся под наблюдением), которые возникли у лиц, прервавших прием антиагрегантов более чем на 3 недели или нерегулярно принимавших гипотензивные препараты К концу 2005 года из всех, прошедших обучение, стабильного уровня АД придерживались 72% пациентов (138 человек), не прерывали прием антиагрегантов 62% пациентов (119 человек), отказались от курения 5,8% пациентов (11 человек)

В группе вторичной профилактики состояли 60 пациентов, перенесших инсульт женщин - 38 (средний возраст - 75,62±7,31 года), мужчин - 22 (средний возраст - 69,3±13,7 года)

В результате проведения профилактической работы в субпопуляции 1 заболеваемость инсультом снизилась на 33,1%' с 5,29 1000 в 2003 году до 3,47 1000 в 2005 году Смертность от инсульта уменьшилась на 72,1% • с 3,31000 в 2003 году до 0,92 1000 в 2005 году. Снижение летальности составило 23,7% (в 2003 году - 78,2%, в 2005 - 54,5%), результат статистически значим 1,87, df=l, р=0,0006). Отмечено значимое

уменьшение числа повторных инсультов: с 31 в 2003 году до 7 в 2005 году (^=4,81, df=l, р=0,03) С 2003 по 2005 гг количество пациентов трудоспособного возраста, перенесших инсульт, уменьшилось на 12 человек, лиц со стойкой утратой трудоспособности - на 3 человека Это позволило для субпопуляции 1 рассчитать экономический эффект, составивший 5 945 416 рублей в год.

Таким образом, нами определены эпидемиологические характеристики инсульта в исследованной популяции города Уфы, оценена частота встречаемости основных факторов риска развития заболевания Выявлено статистически значимое ухудшение выживаемости в остром периоде заболевания при наличии у пациентов мерцательной аритмии, острого стресса или длительного психоэмоционального напряжения в анамнезе. Выявлено повышение заболеваемости и смертности при ишемическом инсульте в зависимости от приближенности территории проживания пациентов к промышленной зоне Подтверждена эффективность проведения активной профилактики инсульта в амбулаторных условиях

20

ВЫВОДЫ

1. В исследованной популяции города Уфы заболеваемость инсультом составила 3,98 на 1000 населения, смертность от инсульта - 1,7 на 1000 населения, летальность - 42,07%, что превышает средние уровни по Российской Федерации

2 Низкий уровень госпитализации пациентов (31,13%), невысокий охват нейровизуализацией (29,99%) оказывают отрицательное влияние на точность диагностики инсульта и, соответственно, обоснованный выбор терапии заболевания

3. Наиболее распространенным фактором риска развития инсульта является артериальная гипертензия (90,8%) Лидирующие позиции у мужчин занимают ИБС (71,6%), острый стресс или длительное психоэмоциональное напряжение (59,2%), курение (54,5%); у женщин -ИБС (77,9%), острый стресс или длительное психоэмоциональное напряжение (70,2%), дислипидемия (59,6%) Приближенность территории проживания к промышленной зоне приводит к повышению заболеваемости (Я—0,71, р=0,003) и смертности (11=-0,57, р=0,03) при ишемическом инсульте, но не влияет на уровни заболеваемости и смертности при геморрагическом инсульте

4. Значимое ухудшение выживаемости, не зависящее от пола, возраста и условий лечения, выявлено при наличии у пациентов мерцательной аритмии, острого стресса или длительного психоэмоционального напряжения в анамнезе. Ишемическая болезнь сердца, дислипидемия, инфаркт миокарда в анамнезе ухудшают выживаемость только среди пациентов, получающих лечение в остром периоде инсульта в амбулаторных условиях Разработанная математическая модель прогнозирования исходов острого периода инсульта позволяет оценивать риск смерти и оптимизировать тактику ведения пациентов

5. Гипохромная анемия ухудшает исходы и течение ишемического инсульта

6 Активная профилактическая работа, осуществленная в амбулаторных условиях, привела к снижению заболеваемости на 33,1%, смертности - на 72,1% и летальности - на 23,7% (р<0,001) при инсульте и к уменьшению числа повторных нарушений мозгового кровообращения в 4,4 раза (р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Регистр инсульта необходим для планирования объемов оказания медико-социальной помощи, финансирования, распределения кадров Ведение регистра инсульта в городе Уфе следует продолжить для дальнейшего получения наиболее достоверной эпидемиологической характеристики острых нарушений мозгового кровообращения Существует потребность в увеличении объема оказания помощи при инсульте в условиях стационара и обеспечении более широкого использования нейровизуализации с диагностической целью

2 Мероприятия по первичной и вторичной профилактике инсульта следует активно осуществлять в амбулаторных условиях Целесообразно проведение информационно-образовательных программ среди населения.

3 В остром периоде инсульта необходимо уделять особое внимание выявлению и лечению ишемической болезни сердца, мерцательной аритмии, острых и хронических стрессовых ситуаций, так как они широко распространены во всех возрастных группах и значимо ухудшают выживаемость. Для оптимизации тактики ведения пациентов целесообразно рассчитывать риск гибели в остром периоде инсульта

4 Гипохромную анемию у пациентов с ишемическим инсультом следует рассматривать как фактор, ухудшающий исходы острого периода, что требует своевременного ее выявления и коррекции при лечении острых нарушений мозгового кровообращения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

1 Предварительные данные регистра инсульта в регионах города Уфы / О.В. Качемаева, АС Рахимкулов, О.Г. Яшкузина [и др.] // Здравоохранение Башкортостана -2001.-№ 8 - С. 197-199

2 Качемаева, О В Предварительные данные о железодефицитных состояниях (железодефяцитная анемия) как факторе, утяжеляющем течение инсульта / О В Качемаева // Медицинская наука - 2002. матер Респ. конф молодых ученых Республики Башкортостан, посвящ. Году Здоровья, 70-летию БГМУ и Дню Медицинского работника -Уфа,2002 - С 47

3. Эпидемиологические аспекты сосудистых заболеваний мозга в Башкортостане /НА Борисова, В П Качемаев, О В Качемаева [и др ]

// Журн. неврологии и психиатр, им. С С Корсакова Инсульт, прилож - 2003. - Вып. 9. - С 111

4. Качемаева, О-В Исходы инсульта при сочетании его с анемическим синдромом / О В. Качемаева, НА Борисова, В.П. Качемаев // Актуальные вопросы клинической неврологии: сб науч. тр к 100-летию К В. Шиманского - Челябинск, 2006 -С 21-23

5 Качемаева, О.В Эпидемиологическая характеристика инсульта в городе Уфе по данным регистра / О.В. Качемаева, Н А. Борисова // Неврологический вестник. - 2007. - Т XXXXIX, № 1. - С. 45-48

6 Истоки и факторы риска сосудистых заболеваний мозга / НА Борисова, Г Н Аверцев, С.А Башкатов [и др ] // Журн. неврологии и психиатр, им С С Корсакова Инсульт, прилож - 2007 - Спецвыпуск -С. 199

7 Качемаева, О В Влияние окружающей среды на эпидемиологические характеристики инсульта / О В Качемаева, Н.А Борисова, ЕР Абдрахманова // Журн неврологии и психиатр им С.С Корсакова Инсульт: прилож - 2007 - Спецвыпуск - С. 206

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ГА - гипохромная анемия ГИ - геморрагический инсульт ЖДА - железодефицитная анемия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИИ - ишемический инсульт МА - мерцательная аритмия

НАБИ - Национальная ассоциация по борьбе с инсультом ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ФР - фактор риска

GWT - Gehan's Wilcoxon Test, критерий Гехана-Уилкоксона

Качемаева Ольга Валерьевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНСУЛЬТА В ГОРОДЕ УФЕ ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 02 10 07 г Бумага офсетная Формат 60x80 1/16 Гарнитура Times New Roman Печать трафаретная Уел печ л 1 Тираж 100 Заказ 190 Типография Уфимского государственного нефтяного технического университета Адрес типографии 450062, Республика Башкортостан, г Уфа, ул Космонавтов, 1