Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Влияние обезболивания на результаты хирургического лечения паховых грыж

На правах рукописи

Алиуллова Римма Рестнмовна

ВЛИЯНИЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

14.01.17 - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 <х.в 2015

Казань 2014

005558504

005558504

Рабата выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Славин Лев Ефимович

Официальные оппоненты:

Чикаев Вячеслав Федорович - доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Самарцев Владимир Аркадьевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии № 1 ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет» им. академика Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Башкирский государственный

медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской

Федерации (г. УФА).

ЛГ оС.

Защита состоится «<А> 2015 г. в ЧО час. на заседании

диссертационного Совета Д 208.033.01. Государственного бюджетного

образовательного учреждения дополнительного профессионального

образования «Казанская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань,

ул. Бутлерова, д. 36).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, сайт:\\г\у\у.к§та.тГо/

Автореферат разослан « » ДеД^У 2014г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, к.м.н., доцент

Л. М. Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Паховые грыжи, по данным литературы занимают первое место среди всех наружных грыж живота, составляя 50,7-80%, а грыжесечение третье по частоте вмешательство, из всех операций общехирургического стационара (Алиев С. А., 2010; Тимербулатов В.М., Ямалов P.A., Фаязов P.P. и др., 2011; Иванюгин В.А., Кудрявцев П.В., Ким П.П. и др., 2012; Scheyer M., 1994). В России ежегодно выполняется от 180 до 400 000 операций по поводу паховых грыж (Калантаров Т.К., Доманин A.A., Мовчан К.Н. и др., 2006). По некоторым данным насчитывается не менее 800 способов пластики пахового промежутка (Новиков К.В., 2011).

Внедрение в практику способов пластики без натяжения позволило снизить частоту рецидивов до 0,5-2% (Михайлянц Г.С., Шишло В.К., Гехаев А.Ш., 2012). По другим источникам рецидивы при всех видах пластики колеблются в пределах 0,2-15% (Алекберазаде А.К., 2010; Алиев С.А., Алиев Э.С., 2012). Длительный болевой синдром в паховой области регистрируется у 5-20% оперированных пациентов, приводя к удлинению периода реабилитации, снижению качества жизни пациентов (Шалашов C.B. Куликов J1.K., Буслаев O.A. и др., 2009; Picchio M. et al., 2004). Поэтому, изучение факторов, влияющих на развитие осложнений при паховой герниопластике, уровень которых достигает 10%-30%, имеет большое практическое значение (Агаларян А.Х., Ротькин Е.А.,2013; Ritz J.P, Buhr H. J., 2006).

Последние публикации свидетельствуют об уменьшение количества осложнений до 4,6-6%, при операциях Лихтенштейна. В частности, частота рецидивов составляет 0%-2,7%, гематом и сером - 712,9%, инфицирования раны до 0,3%, невралгии 2-4% (Кирпичев А.Т. Сурков H.A., Ложкевич A.A., 2006; Алиев С.А., 2010, Иванюгин В.А., Кудрявцев П.В., Ким П.П. и др., 2012, Шалашов C.B., Куликов Л.К., Буслаев О.А и др., 2009, Hekkinen T. et al., 2004). Выполнение вмешательства возможно под местной анестезией, более того, Р.К. Amid, с успехом применял ее и при двусторонних паховых грыжах.

При операциях по поводу паховых грыж применяются местная, перидуральная или спинальная и общая анестезия. С позиции выбора способа анестезии при грыжесечении нет единого мнения. Немногое изменилось со времен, когда более 100 лет назад Халстед и Кушинг ввели в практику применение местной анестезии для данной операции (Nordin P., Zetterstrem H., Gunnarsson U., Nilsson E., 2003). В последнее

время в условиях популярных «стационаров одного дня» часто прибегают к местной или сочетанной анестезии. Целесообразность и адекватность того или иного метода анестезии при паховом грыжесечении недостаточно освещены в литературе.

Распространённым методом обезболивания, до сих пор, остается местная инфильтрационная анестезия с использованием 0,25% раствора новокаина (сложный эфир, синтезирован в 1905г) (Кузин М.И., Харнас С.Ш.,1993). В последние годы наблюдается тенденция к использованию локального обезболивания современными местными анестетиками отличающимися большей химической устойчивостью и длительностью действия, и меньшей аллергогенностью, что позволяет улучшить результаты и снизить затраты на лечение.

При этом следует учитывать тот факт, что независимо от вида обезболивания вводимые препараты действуют как местно, так и системно, оказывая влияние не только на болевую чувствительность во время операции, но и на течение послеоперационного периода и развитие осложнений, тем самым, определяя качество жизни пациентов. Гематомы и серомы с одной стороны являются реакцией на операционную травму и инородное тело - сетчатый полипропиленовый имплант, с другой стороны они могут привести к развитию инфекционных осложнений со всеми вытекающими последствиями.

Необходимость выяснения влияния вида обезболивания на изменения в ране и течение ближайшего послеоперационного периода при паховых грыжах, и сравнение вариантов применения новых препаратов для местной анестезии определила постановку целей и основных задач исследования.

Цель исследования - выбора оптимального способа местной анестезии для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами.

Задачи исследования:

1. Определить основные факторы риска развития ранних послеоперационных осложнений в лечении паховых грыж.

2. Изучить особенности кровотока в области операции в зависимости от вида анестетика.

3. Оценить влияние видов анестезии и применяемых анестетиков на частоту развития ранних раневых осложнений.

4. Провести сравнительный анализ эффективности применяемых местных анестетиков в процессе лечения паховых грыж.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка влияния различных местных анестетиков на развитие ранних осложнений после паховых грыжесечений с использованием синтетических эндопротезов. Выявлено преимущество комбинированной местной анестезии (ропивакаин, лидокаин) при герниопластике по Лихтенштейну, которое заключалось в улучшении и повышении уровня обезболивания и характеризовалось снижением частоты ранних послеоперационных осложнений. В рамках проведенного исследования выявлено наименьшее вазодилатирующее влияние совместного применения смеси анестетиков ропивакаина с лидокаином, на состояние кровотока в области операции по данным ультразвукового исследования.

Практическая значимость. Результаты исследования позволили выявить влияние различных видов местной анестезии на результаты хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами. Исследование определило факторы вероятности развития ранних послеоперационных осложнений грыжесечения. В результате проведенной работы были сформированы оптимальные подходы к выбору адекватного обезболивания при протезировании пахового канала.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Казань ОАО «РЖД». Материалы исследования используются на кафедре эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, включены в состав методических рекомендаций.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены в тезисах, доложены и обсуждены на: VIII международной конференции «Актуальные проблемы герниологии» (Москва, 2011); конференции с международным участием «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и передней брюшной стенки» (Москва, 2011); IX конференции «Актуальные проблемы герниологии» (Москва, 2012); X Международной юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2013), презентация; VIII

Международной научно-практической конференции молодых ученых-медиков (Воронеж, 2014); X Международной научно-практической конференции «Стратегические вопросы мировой науки-2014» (Przemysl, 2014); XXIV Международной конференции Research Journal of International Studies (Екатеринбург^ 14); XI Международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2014).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах и состоит из введения, обзора литературы - первая глава, материалов и методов исследования - вторая глава, результатов собственных исследований и их обсуждения - третья глава, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список основной использованной литературы включает 190 источник: 124 отечественных и 66 иностранных. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 21 рисунками и 4 фотографиями.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными факторами, влияющими на возникновение ранних послеоперационных осложнений, являются: вид грыжи, длительность операции, а также способ анестезии, который, однако, может зависеть от местных условий.

2. Наименьшее проявление вазодилатации выявлено при совместном применении ропивакаина и лидокаина, что подтверждено ультразвуковым исследованием через 5 минут после местного введения анестетиков.

3. Сравнение вариантов местной анестезии при паховом грыжесечении показало, что лучшие результаты с точки зрения развития осложнений и качества анестезии получены при использовании смеси анестетиков — лидокаина и ропивакаина.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Основу клинического исследования составил анализ результатов лечения 426 пациентов в возрасте от 25 до 60 лет и старше, длительностью грыженосительства от 3 месяцев до 6 лет и более,

прооперированных по поводу паховых грыж в хирургическом стационаре ГУ Межрегиональный клинико-диагностический центр (МКДЦ) и Железнодорожной больнице ОАО РЖД на станции Казань, с 2007 по 2012 годы. Все пациенты мужчины, оперированы в плановом порядке по стандартной технике Лихтенштейна. В качестве эндопротеза для укрепления задней стенки пахового канала мы использовали полипропиленовую сетку компании «Herniamesh» (Италия). Hermesh4 - монофиламентная, макропористая, мягкая сетка, толщиной 0,53 мм ± 10 %, весом 112 т? м ±6%, пористостью 72,4%, размером 180 um±10% с одинарным направлением плетения Single course Atlas, минимальная прочность на разрыв>6Н/м. Мы применяли сетки размером 611 или 8x15 см, для их фиксации использовали монофиламентную полипропиленовую нить 2/0 с атравматической иглой.

В зависимости от вида применяемой анестезии все пациенты были разделены на оперированных под местной анестезией (МА> 241(56,57%) (группа MA), под эпидуральной анестезией (ПА)-150 (35,21%) (группа ПА), и под общим эндотрахеальным наркозом (ЭТН)-35 (8,21%) пациентов (группа ЭТИ). По типу и характеру косые паховые грыжи встречались в 2,2 раза чаще прямых и 8,4 раза рецидивных (таблице 1).

Таблица 1

Частота встречаемости грыж по виду и характеру

Вид грыжи Первичные Рецидивные

Косые 269 (68,3%) 32 (7,5%)

Прямые 125 (31,7%)

Всего 426 (100%) 394 (92,5%)

В нашей работе мы использовали классификацию паховых грыж по Ь.М. ЫуЬш 1993г. Отношение встречаемости способа анестезии к виду грыжи отражено в рисунке 1.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

joMA в ПА ИЭТН~|

Рис 1. Зависимость способа анестезии от вида паховой грыжи.

Данные нашего клинического исследования свидетельствуют о 100% применении местной анестезии при I типе грыж (17 пациентов) и 98,7% при II типе (157 пациентов). При прямых грыжах 111А (125 пациентов), куда входят малые и большие, в 53,6% использована ПА (67 пациентов), в 3,2% (4пациента) ЭТН, а при небольших грыжах в 43,2% (54 пациента) МА. Большие косые, пахово-мошоночные грыжи ШВ (95пациентов) оперированы под эпидуральным 76,8% и лишь 15,8% под местным обезболиванием. Рецидивные грыжи (IV тип) в 75% под общим наркозом.

Пациентам первой группы применялась анестезия методом ползучего инфильтрата по A.B. Вишневскому 0,25% раствором новокаина, а так же местная анестезии 0,5% раствором лидокаина, 0,2% раствором ропивакаина и комбинация амидных анестетиков лидокаина и ропивакаина. Комбинация анестетиков включала 4 мл 10% лидокаина и 20 мл 0,75%) ропивакаин (наропин) в разведении 60 мл 0,9% раствора натрия хлорида. За 30 минут до операции под местной анестезией использовалась стандартная примедикация в составе 0,1 % раствора атропина-0,5 мл, 1% раствора димедрола-1 мл и 2% раствора кеторола-2 мл. Пациентам 2 и 3 группы состав примедикации определялся анестезиологом.

Как было отмечено, наиболее часто встречались пациенты в возрасте от 40 до 60 лет с косыми паховыми грыжами, длительностью заболевания 1-3 года. Для объективной оценки влияния местного обезболивания на процесс заживления раны в ближайшем послеоперационном периоде отобраны 146 из 241 пациентов группы применения местной анестезии со схожими общими и местными показаниями к грыжесечению. По классификации Nyhus грыжи были косые I, II и малые прямые ША типа. Параметры для отбора возраст 42-

62 года, длительность грыженосительства 6-24 месяцев. Среди которых, в зависимости от применяемого анестетика выделено 4 группы: 1п=новокаина 0,25% раствор- 16 пациентов (11%), 2п= лидокаина 0,5% раствора 36 (24,7%), Зп=ропивакаина 0,2% раствора -19 (13%) и 4п= лидокаин+ропивакаин-75 пациентов (51,4%)

Оценку реакции местного кровотока в области операции под влиянием вводимого анестетика выполнили 41 пациенту однородной группы непосредственно до проведения местной анестезии и через 5 минут после введения препарата при помощи ультразвуковой дуплексной ангиографии (УЗДГ). С целью ранней диагностики местных осложнений после операции ежедневно проводили осмотр пациента, перевязки раны, общие клинические анализы крови и мочи, термометрию и УЗИ мониторинг мягких тканей области операции на предмет патологических включений.

УЗДГ выполнялось на аппарате Vivid I линейным датчиком 12L, в режиме доплеровского сканирования. При этом учитывался главным образом диаметр arteria epigástrica inferior, ее анатомический ход прослеживается на протяжении 5-7 см (методика Milgalter Е at al.). Датчик располагали перпендикулярно паховой складке, в проекции медиального края глубокого пахового кольца, по ходу наружной подвздошной артерии. УЗИ мягких тканей выполняли линейным датчиком 5-12 Мгц, на том же аппарате (фирмы gE), В-режиме.

Для оценки болевого синдрома в послеоперационном периоде использовалась стандартная визуальная аналоговая шкала (ВАШ). ВАШ представляет прямую линию длиной 10 см, без делений и цифр, начало «боли нет», а окончание - «невыносимая боль», пациент делает отметку на этом отрезке, отражая интенсивность его боли, с первого дня после операции, в покое. Функциональный статус пациентов, оперированных с применением местной анестезии, оценивался им в покое и при движении по чувствительной цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ). ЦРШ состоит из 11 пунктов цифр от 0 («боли нет») до 10 («худшая боль, какую можно представить»). Максимально допустимая интенсивность боли интерпретируется в 3 балла в покое и 4 балла при движениях (кашле).

Статистическая обработка проводилась с использованием программы SPSS (v.13). Использовались критерий Стьюдента и точный тест Фишера. Данные представлены в формате М±т, где М - среднее значение изучаемого признака, т - стандартная ошибка среднего значения. Статистически значимыми считались отличия при Р < 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В ходе сравнительного анализа вариантов обезболивания при операциях по поводу паховых грыж было выявлено, что критерием к выбору способа анестезии является тип грыжи. Классификация ЫуЬиз (1993) разделяет паховые грыжи по степени разрушения задней стенки пахового канала на четыре типа (таблица 2).

Таблица 2

Распределение способов анестезиологического пособия в зависимости от вида грыжи (по классификации ^Иив)

Вид грыжи по Nyhus Способ анестезии. Итого по виду грыж

МА ПА ЭТИ

Значение *абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. %

1 17(7,1%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 17 4,0

II 155 (64,3%) 2(1,3%) 0 (0,0%) 157 36,9

ША 54 (22,4%) 67 (44,7%) 4(11,4%) 125 29,3

ШВ 15(6,2%) 73 (48,7%) 7 (20,0%) 95 22,3

IVA; IVB; VD 0 (0,0%) 8 (5,3%) 24 (68,6%) 32 7,5

Всего 241(100,0) 150(100,0) 35 (100,0) 426

*абс. — абсолютное значение.

Из представленных в таблицах данных видно, что грыжи I типа были оперированы только под местной анестезией (Рмл-па=0,001, Рма-этн=0,041, Рпа-этн =1,000). Большая часть пациентов со II типом грыж также вошла в группу оперированных под МА, составив в ней 64,3%. Причем ни один из этой группы пациентов не был оперирован под ЭТИ (Рма-пл<0,00 1, Рмл-этн<0,001, Рпа-эт^О,499). Прямые паховые грыжи (Ш А) чаще были оперированы под перидуральной анестезией, составив в ней 44,7%. Больные, у которых грыжи до операции были расценены как малые, оперировались под местной анестезией (22,4%) (Рма-па = 0,005, Рма-этн = 0,149, Рпа-этн < 0,001). Большие косые пахово-мошоночные (ШВ тип), а так же комбинированные и скользящие грыжи также чаще оперировали под эпидуральной анестезией - они составили 48,7%) случаев ее применения, в группе ЭТИ их доля достигала 20,0%, а в группе МА всего 6,2% (Рма-па<0,001, Рма. этн=0,004, Рпа.этн=0,002). Рецидивные грыжи (IVA, IVB, IVD)

ю

оперировались чаще под ЭТН (их доля в этой группе 68,6%), реже под перидуральной анестезией и наконец ни разу под местной (Рмд па<0,001, Рма-это<0,001, Рпа-этн<0,001).

Таким образом, способ обезболивания достоверно зависит от типа и характера грыжи. Кроме этого, на выбор способа анестезии влияют как указанные местные причины, а так же давность грыженосительства и некоторые общие факторы, в частности индивидуальные особенности организма, возраст, сопутствующие заболевания, тип нервной системы.

При больших паховых грыжах, а так же в ситуациях выделения грыжевого мешка из рубцовых тканей продолжительность операций увеличивается. Наши исследования показали, что время операции с применением местного обезболивания (48,9'±1,1) достоверно меньше, чем перидурального (69,7 ± 1,1) и ЭТН (73,4' ± 4,2) (Рма-па < 0,001* Рма-этн < 0,001). Достоверных различий по длительности паховой герниопластики под эпидуральной и общей анестезией не выявлено.

Нами были изучены сроки активизации пациентов после операции. При этом предполагалось, что местная анестезия характеризуется наиболее короткими сроками возврата пациента к обычному образу жизни. Пациенты, оперированные, с применением локального обезболивания могут передвигаться самостоятельно уже из операционной, хотя мы рекомендуем покой первое время после грыжесечении. Среднее время активизации составило 4,0±0,1часа.

Под перидуральной и общей анестезией оперируются более сложные грыжи, и требуется время для выхода пациентов из наркоза, которое в среднем было 10,5±0,2 часов. Поздняя активизация при ПА 19,7±0,2 часов связана с методикой самого обезболивания периодом необходимым для восстановления двигательной функции. Во всех группах выявлены статистически достоверные отличия по времени активизации (Р<0,001). Таким образом, восстановление двигательной активности после паховой герниопластики достоверно зависит от выбранного способа анестезии и вида грыжи.

Осложнения выявлены у 46 из 426 оперированных пациентов (10,8 %). Структура осложнений представлена гематомами в 21 случае (4,9%), серомами - в 15(3,5%), инфильтратами - в 8 (1,9%), инфицированием кожи в области рубца в 2 (0,5%) случаях.

Продолжительность операции сказывается и на частоте развития осложнений. Нами зарегистрированы статистически значимые различия при сравнении результатов герниопластики выполненных под местной, где их 8,7% - 2 Осложнение и общей анестезией, где их

20,0% -7 (Рма.этн=0,047). Раневые осложнения после перидурального обезболивания составили 12,0% их 18, статистической разницы при сравнении с ЭТН не выявлено (рис. 2).

Группа МА Группа ПА Группа ЭТН

Рис. 2. Осложнения в сравниваемых группах анестезии.

Этот факт можно объяснить с одной стороны непосредственным влиянием анестетика на местные условия в ране, с другой стороны -самим характером патологического процесса, сложными грыжами, возможным наличием сопутствующей патологии.

Как проявление воспалительной реакции наиболее характерны для имплантации синтетического материала, ранние осложнения в виде гематом и сером послеоперационной области, на сроках до 8 суток наблюдались у 36 пациентов (8,4%). Таких осложнений после местной анестезии было 17(7%), перидуральной -15(10%), при ЭТН - 4 (11,4%) (рис. 3).

12 10 8

Группа МА Группа ПА Группа ЭТН

а Гематомы ВСеромы

Рис.3 Структура ранних осложнений различных анестезиологических группах, в %.

Достоверных различий суммарной частоты появления гематом и сером так и гематом изолированно, при различных способах анестезии не прослеживается (Р>0,05). Однако были выявлены достоверные различия при сравнении частоты образования сером при использовании местной и общей анестезии Рма-этн=0,046.

Наши исследования так же показали, что частота раневых осложнений напрямую зависит не только от вида обезболивания, но и от типа грыжи. Так при простых паховых грыжах образование гематом и сером наблюдаются достоверно реже - 8.3%, чем при других типах грыж - 91,7% (Р[_ п- ша-0,04 1; Р, „=0,003; Р,, „. 1У=0,032). Достоверных отличии частоты ранних осложнений (гематом и сером) среди пациентов с грыжами ША-1У типов не выявлено.

В исследованиях показано, что независимо от вида анестезии травматичность и более продолжительное время операции увеличивает частоту развития ранних послеоперационных осложнений - гематом и сером. В рисунке 4 видно, что количество осложнений увеличивается пропорционально продолжительности операции.

I МА —»— ПА - -ж- -эти | Время

Рисунок 4. Частота развития сером и гематом в зависимости от вида анестезии и продолжительности операции.

В связи с клинической значимостью образования гематом нам представилось интересным изучить влияние используемых местных анестетиков на состояние кровообращения в области оперативного вмешательства. Изменения показателей кровотока в нижней надчревной артерии после введения препарата при местной анестезии проявляются достоверным расширением через 5 минут после введения (Р<0,05). При этом меньшее значение изменения скорости (УрБ на

4,9%), индекса пульсации (Р1 на 3%) и умеренное резистивности (Я! на 5,3%) на введение смеси анестетиков, свидетельствуют о незначительном дилатационном эффекте. Статистически значимого отличия величин пульсационного индекса на введение препарата в этой группе не отмечено.

Изменения средних показаний пиковой систолической скорости (Урэ) после введения лидокаина составили 9,0%, а после новокаина и ропивакаина - 22,3% и 36,4% соответственно. В этих группах анестетиков индекс пульсации (РО достоверно уменьшается после их введения (Р<0,05), при этом наибольшее изменение отмечены на лидокаин (21,2%). Достоверно уменьшается индекс резистивности (110 в каждой из четырех групп, после введения лидокаина на 7,4%, умерено при совместном его применении с ропивакаином на 5,3%, а в двух других группах одинаково - на 3,7%.

При этом значения сравнения разности усредненных показателей систолической скорости между группами достоверны, кроме сравнения группы лидокаина (3,49±0,38 см/с) со смесью анестетиков, однако снижение Урэ в этой группе минимально (2,32±0,19 см/с). Наибольшие изменения усредненного значения Урэ при введении ропивакаина 25,13±2,63 см/с и новокаина - 11,99±1,24. Пульсационный индекс сильнее всего изменялся при использовании лидокаина, Р1=0,62±0,15, а минимальное значение при введении смеси анестетиков Р1=0,05±0,06. Максимальное значение индекса резистивности в группе лидокаина Ю=0,07±0,01. Усредненные значения разности индекса пульсации и резистивности показали достоверно значимые результаты сравнения только лидокаина с другими группами (Р<0,05). Это объясняется тем, что растворы местных анестетиков конкурентно взаимодействуют с рецепторами, которые влияют на состояние сосудистой стенки.

Несомненно, при использовании эндопротеза должны повышаться требования к гемостазу. С одной стороны возможность ранней двигательной активности является положительным моментом применения местной анестезии, а с другой чрезмерные ранние двигательные усердия более располагают к образованию гематом. Среди 146 пациентов со схожими критериями, оперированных под местной анестезией осложнений было 15 (10,3%) из них гематом и сером было 11, что составило 7,5 %.

Наибольшая их частота отмечена при использовании для инфильтрации 0,25% раствора новокаина - 25%, чем при других анестетиках. После введения ропивакаина осложнений было 10,5%.

Достоверно значимые отличия получены при сравнении применения новокаина с локальной анестезией лидокаином - 5,5% и комбинацией анестетиков - 4% (Р1п-2п=0,047, Р1п-4п=0ДО5). При использовании же амидных анестетиков или их комбинации достоверной разницы в частоте образования указанных осложнений выявлено не было.

Наибольший клинический интерес представляет одно из самых

ранних послеоперационных осложнений гематомы, составившие 6,2%

(9 случаев). Достоверно чаще гематомы развивались при сравнении

использования новокаина 18,75% и смеси анестетиков-4%(Р1 п-4п=0034).

При анестезии лидокаином гематом было 5,5%, ропивакаином-5,2%^

сравнения их между собой и новокаином статистически не значимо (рис. 5).

Рис.5. Частота образования гематом в зависимости от применяемого анестетика.

Надо отметить, что потребность анестетика при инфильтрации тканей новокаином составляла 150-400 мл раствора. Для местного обезболивания лидокаином расходовалось 60- 80 мл, ропивакаином -80-100мл. Расход анестетика при использовании комбинации лидокаина с ропивакаином для локальной анестезии при паховом грыжесечении составлял 60-80 мл, где 30-40 мл внутрикожно в области разреза, 15-20 в подкожно-жировую клетчатку и 20-30 мл под апоневроз.

^ Практический интерес представлял вопрос об эффективности и особенностях применения современных местных анестетиков. Для этого нами оценивались уровень болевого синдрома и качество жизни в раннем послеоперационном периоде. Большее выраженными боли были в первые трое суток по ВАШ. При этом болевой синдром у

пациентов после МА был максимальным (8баллов) первые два дня с резким уменьшением к четвертому дню (1балл). Мышечная активность создает условия, способствующие снижению боли. В отличие от них у пациентов, оперированных, под перидуральным и общим обезболиванием в первые сутки после операции болевой синдром был менее выражен (5 и 6 баллов соответственно), чем во вторые (7баллов), и сохранялся в разной степени выраженности до пятого дня (от 3 до 1 балла) в виду особенностей активизации.

Использование новокаина характеризовалось наступлением анестезии, практически немедленно после создания инфильтрата, но короткой продолжительностью действия. Особенности фармакологических свойств и химического строения местных анестетиков, такие как: низкая рКа=7,7(константа диссоциации, степень ионизации) раствора лидокаина, близкое по значению к физиологическому рН, способствует раннему началу действия, а длинная алифатическая цепочка ропивакаина, связь с белками 94%, увеличивает продолжительность действия препарата. Лидокаин после короткого латентного периода (5-7') действовал 60-90 минут. В случае применения для анестезии ропивакаина длительность действия отмечается от 2 до 6 часов, но начало аналгезии наступало в течение 7-15 минут (в зависимости от концентрации раствора). При использовании комбинации лидокаина с ропивакаином наступление аналгезии достигалось через 5-8 минут с сохранением эффекта до 6 часов в послеоперационном периоде.

Продолжительность действия местных анестетиков влияет и на качество анестезии во время операции и анальгетический эффект после операции. Недостаточная анестезия, выраженная болью и дискомфортом во время операции, по субъективной оценке, отмечена 7 пациентами (43,8%), оперированных с использованием 0,25% раствора новокаина и требовала дополнительного его введения на этапах пластики или при наложении кожных швов. После введения ропивакаина рано начатая операция сопровождалась чувством боли у двух пациентов-10,5%. Дискомфорт отмечали 13,9% пациентов на фоне применения лидокаина, а лишь 2,7% - смеси препаратов.

Оценка боли по шкале ВАШ после операции выражала максимальную боль до 8 баллов в первый день у пациентов, которым применялся новокаин. Лучшие результаты по ЦРШ были получены при использовании для анестезии смеси лидокаина с ропивакаином. Тенденция к уменьшению боли к 3-4 суткам одинаково при местной анестезии, но степень ее выраженности отличается в группах

используемых анестетиков, что сказывается в частоте приема обезболивающих в послеоперационном периоде. Надо отметить, что здесь, не смотря на прочие равные условия, имеет значение и боль от операционной травмы (рис. 6 и 7).

8 7 6

2

с 5 с

со 4 из

3 2 1 О

[ШНовокаин ВЛидокаин а Ропивасаин □ Лидокаин+ропивзкажГ]

Рис. 6. Оценка боли у пациентов в зависимости от применяемого анестетика после операции, по ВАШ.

Наилучшие результаты отмечены при использовании смеси препаратов лидокаина с ропивакаином. Такое комбинирование отдаляет и сокращает время приема болеутоляющих препаратов после операции, способствует ранней активизации пациентов, что уменьшает частоту послеоперационных осложнений.

Рис.7.Качество местной анестезии в день после паховой герниопластике в покое и при движении по ЦРШ.

В течение первого дня после операции анальгетики потребовались 108(74%) пациентам, а 38 пациентам (26%) группы лидокаина, ропивакаина и комбинации анестетиков лишь со второго дня.

Объективная оценка выраженности болевого синдрома, определялась по параметрам ранней потребности в обезболивании после операции (рис.8).

Рис.8. Среднее время первого введения анальгетиков после операции в зависимости от вида анестетика, в часах.

Действие препаратов при комбинированной локальной анестезии отдаляет первый прием обезболивающих до 5 часов и соответственно повторное их применение требуется через 10-12 часов у 63% и обходится преимущественно однократным приемом. Частота необходимости в обезболивании в первые сутки после операции составляла от трех до одного раза, в зависимости от использованного местного анестетика во время операции. Каждые 6-8 часов анальгетики требовались всем пациентам группы новокаина и 33% пациентам -лидокаина. Двукратно прибегли к обезболиванию 50% и 79% пациентов лидокаина и ропивакаина соответственно. Уменьшение кратности приема анальгетиков в послеоперационном периоде связано с продолжительностью анестезии, что снижает потребность их применения.

Таким образом, выбор анестезии при операциях по поводу паховых грыж определяется местными и общими факторами. Местная анестезия при простых первичных паховых грыжах обеспечивает адекватное обезболивание. Применение современных местных анестетиков и вариантов их совместного использования оправдано в герниологии хорошими результатами. Высокая эффективность комбинированного обезболивания отдаляет и сокращает прием анальгетиков в послеоперационном периоде. Раннее начало действия и продолжительный аналгетический эффект позволяет использовать

меньший объем препаратов во время операции, что так же способствует снижению частоты раневых осложнений, при комбинированном применении анестетиков.

Выводы

1. Анализ частоты развития ранних послеоперационных осложнений паховой герниопластики в зависимости от вида анестезии показал, что определяющее значение имеет сложность вмешательства, что и определяет выбор способа обезболивания. Основными факторами риска развития ранних раневых осложнений являются: тип грыжи, продолжительность операции и способ анестезии.

2. Минимальная вазодилятация по данным скоростных параметров при допплерографии области оперативного вмешательства составила 4,9% при совместном применении лидокаина и ропивакаина (Р<0,05). Таким образом, потенциально снижается риск развития раневых осложнений. Максимальные изменения показателей кровотока наблюдались под воздействием новокаина и ропивакаина на 22,3% и 36,4% соответственно.

3. Применение комбинации лидокаина и ропивакаина для местной анестезии способствует уменьшению частоты раневых осложнений в раннем послеоперационном периоде. Развитие гематом и сером после применения новокаина наблюдали у 25% пациентов, при использовании лидокаина - у 5,5%, ропивакаина - у 10,5% и комбинации анестетиков - у 4% пациентов.

4. При комбинированном применении лидокаина и ропивакаина получены лучшие результаты по сравнению с анестезией новокаином, лидокаином или ропивакаином по длительности и качеству обезболивания. В частности наблюдалось снижение чувства боли и физического дискомфорта по шкалам ВАШ и ЦРШ на 3 и 2 балла соответственно, а потребность в аналгетиках в течение первых суток снизилась на 63%.

Практические рекомендации

1. Основными факторами, которые следует учитывать для прогнозирования возможности развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, являются тип грыжи, продолжительность операции и способ анестезии.

2. Применение комбинации анестетиков ропивакаина и лидокаина для местной анестезии целесообразно пациентам с первичными простыми паховыми грыжами (I, II, ША по Nyhus).

3. Местное обезболивание смесью анестетиков сопровождается лучшими результатами как в отношении уменьшения частоты развития ранних послеоперационных осложнений, так и в отношении уровня качества жизни в ближайшем послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Славин JI.E. Сравнительный анализ влияния различных эндопротезов на непосредственные результаты хирургического лечения паховых грыж / JI.E. Славин, И.Ю. Борисова, P.P. Алиуллова и др. // Материалы VIII международной конференции «Актуальные проблемы герниологии». - М„ 2011. - С. 188-190.

2. Славин JI.E. Интраперитонеальная пластика вентральных грыж / J1.E. Славин, А.З. Замалеев, P.P. Алиуллова и др. // Герниология №1: материалы конференции с международным участием «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и передней брюшной стенки». - М., 2011.-С. 24-25.

3. Славин JI.E. Сравнительная оценка состояния послеоперационных ран после операции грыжесечения в зависимости от вида обезболивания / JI.E. Славин, И.Ю. Борисова, P.P. Алиуллова, А.З. Замалеев и др. // Вестник МКДЦ.-2011,- №4 2011 - С. 16-22.

4. Славин Л.Е. Сравнительный анализ состояния послеоперационных ран, после хирургического лечения абдоминальных грыж в зависимости от видов обезболивания / Л.Е. Славин, И.Ю. Борисова, P.P. Алиуллова и др. // Материалы IX международной конференции «Актуальные вопросы герниологии». -М., 2012. - С. 193-194.

5. Славин JI.E. Особенности соединительной ткани, влияющие на результаты хирургического лечения грыж живота / J1.E. Славин, Чугунов А.Н., И.Ю. Борисова, P.P. Алиуллова и др. // Каз. мед. журнал. - 2013.- Т. 94, №1. - С. 86-89.

6) Славин Л.Е. Влияние вида обезболивание на течение раневого процесса после оперативного лечения паховых грыж / JI.E. Славин, P.P. Алиуллова, А.Н. Чугунов, И.Ю. Борисова Н Каз. Мед. журнал. -2013 94, Т. №3. - С. 413-417.

7. Славин JI.E. Сравнительный анализ влияния различных видов эндопротезов на непосредственные результаты хирургического лечения паховых грыж / JI.E. Славин, И.Ю. Борисова, P.P. Алиуллова, А.Н. Чугунов и др. И Московский хирургический журнал. - 2013. - №3(31). - С.34-38.

8. Славин JI.E. Сравнение вариантов местной анестезии при операциях по поводу паховых грыж / JI.E. Славин, P.P. Алиуллова, P.A. Валеев, И.Ю. Борисова и др. // Тезисы докладов, материалы X Международной конференции «Актуальные вопросы герниологии», 31 октября 2013 г.- М., 2013.-С. 140-142.

9. Борисова И.Ю. Оценка частоты рецидивов после операций грыжесечения в зависимости от индивидуальных особенностей соединительной ткани пациентов / И.Ю. Борисова, JI.E. Славин, P.P. Алиуллова, Р.Т. Зимагулов и др. // Материалы X Международной конференции «Актуальные вопросы герниологии». М., 2013. - С.25-26.

10. Славин JI.E. Особенности применения местной анестезии при хирургическом лечении паховых грыж / Л.Е. Славин, P.P. Алиуллова, И.Ю. Борисова, Э.Р. Алиуллова, H.H. Караваева, P.A. Валеев и др. // Вестник МКДЦ,- 2013. - №4. - С. 17-22.

11. Алиуллова P.P. Результаты сравнения вариантов местной анестезии при операциях по поводу паховых грыж / P.P. Алиуллова, JI.E. Славин // Молодежный инновационный вестник: тезисы докладов VIII Международная научно-практическая конференция молодых ученых-медиков, 28 февраля 2014 г. - Воронеж, 2014. -Т.3, JV°1. - С. 9091.

12. Славин JI.E. Анализ осложнений хирургического лечения паховых грыж в зависимости от вида эндопротеза / Л.Е. Славин, И.Ю. Борисова, P.P. Алиуллова, А.Н. Чугунов, А.З. Шакирова и др. // Международный научно-исследовательский журнал, ISSN 2227-6017 «Стратегические вопросы мировой науки-2014»: материалы X Международной научно-практической конференции. - Р., 2014. - С.16 -18.

13. Славин Л.Е. Анализ применения различных видов анестезии при хирургическом лечении паховых грыж / Л.Е. Славин, P.P. Алиуллова, И.Ю., Борисова, А.Н. Чугунов // Международный научно-исследовательский журнал, ISSN 2227-6017: материалы XXIV Международной конференции Research Journal of International Studies. E., 2014.-.№2 (21)-С. 70-71.

14. Славин Л.Е. Местное обезболивание при паховом грыжесечении / Л.Е. Славин, P.P. Алиуллова, Д.А. Славин, И.В. Федоров и др. // Методическое пособие, Казань, 2014.— 26 с.

15. Алиуллова P.P. Местная анестезия при хирургическом лечении паховых грыж / P.P. Алиуллова, JI.E. Славин, И.Ю. Борисова // Практическая медицина. - 2014.- № 5 (81) - С.12-17.

16. Алиуллова P.P. Результаты качественной оценки эффективности применения местного обезболивания при грыжесечении / P.P. Алиуллова, Л.Е. Славин // Тезисы докладов, материалы XI Международной конференции «Актуальные вопросы герниологии», 6-7 ноября 2014 г. - Москва,2014.-С. 10-11.

Список используемых сокращений

МА - местная анестезия

ПА - перидуральная анестезия

ЭТИ - эндотрахеальный наркоз

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

Vps — пиковая систолическая скорость

Pi - индекс пульсации и Ri - индекс резистивности

ВАШ - визуально аналоговая шкала

ЦРШ - цифровая ранговая шкала

Подписано в печать 18.12.2014. Формат 60х84'/|6. Усл.печл. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 14-207

Отдел оперативной полиграфии ГАУ «РМБИЦ». 420059 Казань ул. Хади Такташа, 125