Многослойная пластика пахового канала при оперативном лечении паховых грыж

Ромашкин-Тиманов, Михаил Викторович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Многослойная пластика пахового канала при оперативном лечении паховых грыж

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ромашкин-Тиманов, Михаил Викторович Санкт-Петербург 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Многослойная пластика пахового канала при оперативном лечении паховых грыж

РГБ ОД

На правах рукописи 2 9 ян в 2002

РОМАШКИН-ТИМАНОВ МИХАИЛ ВИКТОРОВИЧ

многослойная пластика пахового канала при оперативном лечении паховых грыж (клинико-морфологическое исследование)

14.00.27- хирургия

14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2001

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Ю.М. СТОЙКО доктор медицинских наук Р.В. ВАШЕТКО

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.М. ТРОФИМОВ доктор медицинских наук профессор Б.М. АРИЭЛЬ

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П.ПАВЛОВА

Защита диссертации состоится января 2002 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул.акад. Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан «А декабря 2001 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ А.К.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы определяется большой

распространенностью грыж передней брюшной стенки. Около 7% населения страдают этим заболеванием (Веронский В.Г. и соавт., 1991; Мариев А.И., 1998, Abrahamson J., 1998), среди них на долю паховых и бедренных грыж приходится до 85% (Федоров В.Д. и соавт., 1991).Частота ущемления паховых грыж колеблется от 10% до 20% (Тоскин К.Д. и соавт., 1995), при этом послеоперационная летальность составляет от 3 до 8% (Веронский В.Г. и соавт., 1991). Так, в 2000 году в стационарах города Санкт-Петербурга летальность после операций по поводу ущемленной паховой грыжи составила 5,64% (Отчет НИИ СП им. И.И.Джанелидзе,'2000 г.)

Несмотря на большое число способов операций по поводу паховых грыж, частота рецидива заболевания достигает 12-13% (Ковальчук В.И.1992., Herrog G, 1990.).

При шаблонном подходе к оперативному лечению паховых грыж рецидив заболевания возникает у 9-16% оперируемых, тогда как при индивидуализации выбора способа операции в зависимости от характера патологических изменений анатомических структур паховой области число рецидивов снижается до 3 -1,5 % (Каншин H.H., 1993, Дерюгина М.С., 1999, Е. Shouldice, 1953).

По современным представлениям, в формировании паховых грыж имеет значение не только наследуемая слабость мышечно-апоневротических структур паховой области, но и аналогичные изменения в поперечной фасции. Один из современных герниологов L. Nyhus (1988) утверждает, что любая грыжа является следствием либо растяжения, либо возникновения дефекта в поперечной фасции.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что патогенетически обоснованными являются оперативные способы, направленные на восстановление задней стенки пахового канала и целостности поперечной фасции, особенно при прямых паховых грыжах (Большаков О.П. с соавт., 1996).

(Shouldice Е.Е,1953).Однако опыт применения данного способа оперативного лечения паховых грыж в нашей стране исчисляется единичными сообщениями (Каншин H.H., 1973, Нестеренко Ю.А., 1980, Гринев М.В., Стойко Ю.М., 1986, Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Мариев А.И., 1998).

Цель и задачи исследования.

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения паховых грыж, в том числе наиболее сложных из них, за счет реконструкции глубоких слоев паховой области местными тканями.

При выполнении настоящего исследования нами были поставлены следующие задачи:

1 .Морфологическим методом изучить особенности строения поперечной фасции в паховой области с целью выявления анатомических предпосылок возникновения и рецидива паховых грыж.

2.Обосновать рациональные способы реконструкции глубоких слоев паховой области с учетом особенностей ее строения при паховых грыжах.

3.Разработать показания и противопоказания к оперативному лечению паховых грыж по способу Е. Shouldice.

4.Изучить и оценить непосредственные и отдаленные результаты при оперативном лечении паховых грыж по способу Е. Shouldice.

Научная новизна и практическая ценность работы.

Выявлены индивидуальные особенности строения поперечной фасции в паховой области, определены факторы, предрасполагающие к возникновению и рецидиву грыж, которые необходимо учитывать при пластике пахового канала во время операции.

Изучены особенности строения задней стенки пахового канала у грыженосителей применительно к хирургическому лечению прямых и косых паховых грыж.

С толографо-анатомической позиции обоснована необходимость реконструкции задней стенки пахового канала.

Представлено патоморфологическое обоснование и доказано преимущество многослойной глубокой герниопластики по способу Е. Shouldice при оперативном лечении прямых паховых грыж и больших косых паховых грыж с выпрямленным каналом.

Внедрен в клиническую практику усовершенствованный способ многослойной глубокой геряиопластики по Е. Shouldice без пересечения ш. cremaster.

На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения прямых и больших косых паховых грыж доказаны преимущества данного метода оперативного лечения перед традиционными способами герниопластики.

Положения, выносимые на защиту.

1.Задняя стенка пахового канала у грыженосителей отличается рядом морфологических особенностей строения поперечной фасции, которые необходимо учитывать при выборе метода укрепления стенок пахового канала у больных с паховыми грыжами.

2.У подавляющего большинства пациентов с паховыми грыжами поперечная фасция значительно изменена.

3.Наличие значительных патоморфологических изменений задней стенки пахового канала при паховых грыжах диктует необходимость выполнять многослойную реконструкцию последней.

4.Наиболее выгодным способом оперативного лечения, отвечающим вышеизложенным требованиям, является метод многослойной глубокой герниопластики, разработанный Е. Shouldice. Он обеспечивает полноценную ревизию слабых мест задней стенки пахового канала и их адекватную коррекцию.

Реализация результатов работы.

Основные положения диссертации доложены на межкафедеральном совещании в составе кафедр хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии), общей хирургии и военно-морской и общей хирургии Военно-медицинской академии. Результаты исследования доложены на III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и республики Карелия совместно с НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (2001), научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (СПб, 2001), научных конференциях слушателей факультета руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии (СПб, 2000, 2001).

Способ многослойной глубокой герниопластики по Е. Shouldice внедрен в практику клиники хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии, а также Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Материалы исследования включены в лекционный курс и программу практических занятий

кафедры для слушателей факультета руководящего медицинского состава и клинических ординаторов Военно-медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 14 рисунками и 2.0 таблицами. Библиография включает 192 работы (103 отечественных и 89 иностранных авторов).

Содержание работы.

1. Материалы и методы исследования

1.1. Топографо-анатомические исследования проведены на 30 небальзамированных трупах людей обоего пола (20 трупов мужчин и 10 женщин), умерших от различных причин. Возраст умерших от 35 до 80 лет. Всего выполнено 60 анатомических исследования подвздошно-паховой области.

Объектом исследования была задняя стенка пахового канала, а именно: поперечная фасция, паховый промежуток, паховая связка, лредбрюшинная жировая клетчатка. Методика исследования состояла из антропометрического исследования трупов, гистологического исследования поперечной фасции, а также статистической обработки полученных данных.

Также выполнены аналогичные измерения вышеперечисленных структур задней стенки пахового канала у 70 больных во время оперативных вмешательств по поводу паховых грыж с забором биоптатов поперечной фасции для гистологического и морфометрического исследования.

Гистологическое исследование выполнено в патоморфологическом отделении Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени проф. И.И. Джанелидзе (руководитель отдела патоморфологии доктор медицинских наук Р.В. Вашетко). Гистологические препараты готовили из биоптатов поперечной фасции, взятых из задней стенки пахового канала в проекции медиальной паховой ямки, которые окрашивали гематоксилином и эозином, по методу ван-Гизона с докраской на эластические волокна по Вейгерту и Меллори. Также производили изучение содержания нейтральных мукополисахаридов в поперечной фасции гистохимическим методом окраски препаратов реактивом Шиффа. Микроскопию полученных препаратов

производили на микроскопе МБИ-3 при объективе увеличения 100x1,25 и окуляр-микрометре 7х.

Морфометрическое исследование проводилось по методу Г.Г. Автандилова (1990). С помощью окулярной сетки определяли удельное количество эластических и коллагеновых волокон в условных единицах в 10 полях зрения (увеличение 100x1,25 и окуляр-микрометр 7х).

Измерения гистологических срезов поперечной фасции производились на микроскопе МБИ-3. При объективе увеличения 1 Ох и окуляр-микрометре увеличения 7х (цена деления 11,1 мкм) определялась толщина поперечной фасции.

1.2. Клинические исследованиия Клиническая часть работы основана на результатах хирургического лечения 786 больных паховыми грыжами, из которых у 333 были косые паховые грыжи, у 453 - прямые паховые грыжи. Мужчин было 721 человек (91,7%), женщин - 65 (8,3%).Распределение больных по сложности грыжи представлено в таблице 1.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СЛОЖНОСТИ ГРЫЖИ

Вид паховой грыжи 1 группа 2 группа

Кол-во больных Кол-во больных

Простые паховые грыжи (косые) Сложные формы паховых грыж: - большие косые паховые грыжи с выпрямленным каналом - прямые паховые грыжи из них: 1) скользящие 2) комбинированные 3) ущемленные 65 216 б 2 5 183 85 237 12 8

Всего 281 505

Важно отметить, что у 18 человек имелась скользящя грыжа, у 10 — комбинированная, 5 больных оперированы по поводу ущемленной паховой грыжи. Способом многослойной глубокой герниопластики по Е. Shouldice оперирован 281 больной. Группу сравнения составили 505 (из 786) больных, оперированных другими способами хирургического лечения паховых грыж (Бассини, Постемпского, Жирара-Спасокукоцкого).

Каждый третий больной был в возрасте старше 60 лет, а 64% оперированных больных страдали сопутствующими заболеваниями, включая ишемическую болезнь сердца, хронический бронхит и бронхиальную астму, аденому предстательной железы и др. Два и более сопутствующих заболевания имели 7% оперированных больных. Срок грыженосительства составил у большинства пациентов до 3 лет. Около 30% больных были грыженосителями менее 1 года.

Виды оперативных вмешательств по поводу паховых грыж представлены в таблице 2.

Таблица 2

ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ _В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ГРЫЖ_

Способы ч. пластики Виды х. Грыжи Способ Е.8ЬоиЫ1се Способ Бассини Способ Постемпского Способ Жирара-Спасоку коцкого Итого

Прямые паховые грыжи 216 174 63 - 453

Большие косые грыжи с выпрямленным каналом 65 66 8 11 150

Простые формы грыж 128 - 55 183

Всего % 281 35,8% 368 46,8% 71 9,0% 66 8,4% 786 100%

Все больные, поступившие в клинику по поводу паховых грыж, подвергались всестороннему клиническому обследованию. Характер предоперационной подготовки зависел от общего состояния больного, вида грыжи и сопутствующих заболеваний. Особое внимание уделялось коррекции сердечной и дыхательной недостаточности.

Оперативные вмешательства выполнялись как под сочетанной, так и под местной анестезией.

Отдаленные результаты лечения изучены у 596 (75,8%) больных путем опроса с помощью специальных анкет. Из них 142 (23,8%) пациента осмотрено в клинике.

1.3.Методика выполнения многослойной глубокой герниопластики по Е. Shouldice.

1.3.1. Этапы выполнения многослойной глубокой герниопластики по Е. Shouldice

В соответствии с методикой многослойной глубокой герниопластики по Е. Shouldice восстановление задней стенки пахового канала производили непрерывным, обвивным швом длинной нитью (капрон №3) в 4 этапа.

Первым этапом, с началом у лобковой кости, подшивали латеральный листок поперечной фасции глубже ее медиального листка. Этим швом присоединяли свободный край латерального лоскута поперечной фасции к задней части латерального края прямой мышцы. Дойдя до внутреннего пахового кольца, формировали его диаметром до 0,5-0,7 см.

Затем, к сформированной линии швов, в обратном направлении подшивали верхний, свободный фасциальный лоскут - второй этап пластики. Таким образом, фасциальная преграда удваивалась вновь сформированной дупликатурой.

Следующую линию непрерывного шва начинали у внутреннего пахового кольца и продолжали до лонной кости. Этим швом сформированную дупликатуру фасции подшивали к илеопубическому тракту и нижнему краю паховой связки - третий этап пластики. Этой же нитью в обратном направлении подшивали внутреннюю косую мышцу к паховой связке поверх фасциальной дупликатуры- четвертый этап пластики пахового канала. Семенной канатик укладывали на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала.

В отличие от классической методики Е. Shouldice мы не производили иссечение m.cremaster из-за опасности повреждения сосудов и нервов семенного канатика, семявыносящего протока, отмечаемые по литературным данным у 3% больных.

Апоневроз наружной косой мышцы сшивали край в край узловыми швами без натяжения тканей. Оперативное вмешательство заканчивали традиционным способом зашивания операционной раны.

Таким образом, метод E.Shouldice позволяет устранить «слабые места» задней стенки пахового канала: сформировать расширенное внутреннее паховое кольцо, укрепить истонченную поперечную фасцию и надежно закрыть медиальный угол пахового канала, особенно при высоком паховом промежутке.

1.3.2. Особенности операции при прямых грыжах При прямой паховой грыже грыжевое выпячивание (грыжевой мешок) состоит из трех его образующих слоев. Первым и наружным слоем является поперечная фасция. Затем следует предбрюшинная жировая клетчатка и лишь затем непосредственно брюшинный грыжевой мешок. Осторожные манипуляции с помощью двух пинцетов практически всегда позволяют вскрыть и отделить поперечную фасцию от жировой клетчатки и брюшинного мешка, чтобы в последующем использовать ее для пластики.

Грыжевой мешок вскрывается под контролем зрения максимально латерально во избежание повреждения мочевого пузыря. Во всех случаях после отделения поперечной фасции необходим тщательный гемостаз из многочисленных мелких сосудов предбрюшинной жировой клетчатки и стенок грыжевого мешка во избежание образования глубоких гематом в ране.

1.3.3. Особенности операции при косых грыжах Во всех случаях операцию начинали с этапа выделения и мобилизации семенного канатика с последующим взятием его на держалки. Это позволяло отдифференцировать вид фыжи и ревизовать заднюю стенку пахового канала. При косой паховой грыже после выделения грыжевого мешка из элементов семенного канатика и обработки его традиционным образом приступали к выполнению многослойной глубокой герниопластики по Е. Shouldice. Для этого рассекали поднятую на дв ух пинцетах поперечную фасцию, составляющую заднюю стенку пахового канала, на всем протяжении от лобкового бугорка до внутреннего пахового кольца. Осуществляли ревизию медиальной паховой ямки на предмет наличия сопутствующей прямой паховой грыжи. Затем производили многослойную глубокую герниопластику по Е. Shouldice. С особой тщательностью производили ушивание и формирование внутреннего пахового кольца, считая данный этап операции важным.

1.3.4. Особенности оперативного вмешательства при ущемленной паховой грыже Операция при ущемленной паховой грыже отличается тем, что главной ее целью является ликвидация ущемления и его последствий. Существует мнение, что при выборе метода пластики пахового канала следует отдавать предпочтение наиболее простым способам. Так, для пластики передней стенки при небольших косых грыжах следует применять способ Мартынова, при прямых и других сложных грыжах — способы Бассини и Постемпского.

Применение же операций Н. Кукуджанова, Е. Shouldice должно быть ограничено (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1983).

Мы считаем, что при удовлетворительном состоянии больного, если оперативное вмешательство не сопровождается резекцией ущемленного органа (кишки) и лапаротомией, отсутствуют воспалительные изменения тканей и имеются анатомические условия для выполнения многослойной глубокой герниопластики, то последняя является предпочтительной и наиболее патогенетически обоснованной.

Техническое выполнение многослойной глубокой герниопластики по Е. Shouldice у больных с ущемленной паховой грыжей отличий от описанной выше не имеет. Последняя выполнена нами у 5 пациентов: у 2 больных с ущемленной косой паховой грыжей и у 3 пациентов с ущемленной прямой паховой грыжей с благоприятным исходом.

2.Результаты собственных исследований.

2.1. Результаты топогрфо-анатомических и гистологических исследований.

С целью обоснования возможности выполнения многослойной глубокой пластики пахового канала по E.Shouldice нами изучено строение поперечной фасции в подвздошно-паховой области. При этом особое внимание обращалось на выявление слабых мест в поперечной фасции, способствующих формированию грыжи и ее возможным рецидивам.

На основании антропометрических данных установлено, что долихоморфный вариант телосложения грыженосителей составляет 27,7% от общего числа исследований, а брахи- и мезоморфный - по 36,3%. Не удалось выявить зависимости между вариантом телосложения и степенью выраженности поперечной фасции у грыженосителей. В результате проведенных нами морфометрических измерений установлено, что поперечная фасция у различных людей выражена неодинаково. Так, у трупов людей, не имевших грыжи, в большинстве случаев фасция представлена хорошо выраженной соединительно-тканной пластиной толщиной 980±80 мкм (20 трупов, 66,7% наблюдений), что нами было принято за норму. Показатели толщины поперечной фасции у 70 оперированных больных в сравнении с пациентами, не имеющими грыжи, представлены в таблице 3.

Таблица 3

ТОЛЩИНА ПОПЕРЕЧНОЙ ФАСЦИИ В НОРМЕ И У ГРЫЖЕНОСИТЕЛЕЙ

Группы больных Показатель^- Пациенты без грыжи (20 чел) (норма) Пациенты с прямыми паховыми грыжами (50 чел) Пациенты с косыми паховыми грыжами (20 чел)

Толщина поперечной фасции в области задней стенки пахового канала (мкм) 980±80 545±105* 650±135*

* - различие достоверно по отношению к норме (Р<0,05)

Из таблицы 3 видно, что у пациентов с прямой и косой паховыми грыжами имеется достоверно значимое уменьшение толщины поперечной фасции в области задней стенки пахового канала.

Изучение состояния поперечной фасции у грыженосителей показало, что она истончена, но у различных людей выражена по-разному. В этой связи, по ряду морфо-функциональных критериев нами выделены три типа поперечной фасции.

Поперечная фасция толщиной в среднем до 0,7 мм содержит большое количество грубых волокон, не разволокняется при прошивании капроновой лигатурой №4 и выдерживает нагрузку на разрыв до 1,5 кг. Такой тип фасции нами обозначен как «1 тип - прочная» и был выявлен у 34,5% пациентов с паховой грыжей.

Поперечная фасция толщиной в среднем до 0,5 мм находится в растянутом состоянии, но не разволокняется при прошивании капроновой лигатурой №4 и выдерживает нагрузку на разрыв до 0,8 кг. Данный тип фасции нами обозначен - «2 тип - средней прочности» и наблюдался у 35,2% грыженосителей.

В 30,3% наблюдений поперечная фасция либо практически отсутствовала, либо была представлена разволокненными соединительнотканными структурами, отдельными фрагментами волокон, не способных противостоять малейшей механической нагрузке. Такой тип фасции обозначался нами «3 тип - слабая».

Исследования показали, что истончение поперечной фасции наблюдалось как при прямых, так и при косых паховых грыжах. При этом нами отмечена прямая зависимость между диаметром грыжевых ворот косой паховой

грыжи и состоянием поперечной фасции в области задней стенки пахового канала. Так, у пациентов с большой косой паховой грыжей и диаметром грыжевых ворот 2 см и более наблюдалась поперечная фасция «2 типа» в 60% случаев. Это свидетельствует о необходимости укрепления задней стенки пахового канала не только при прямых, но и при косых паховых грыжах.

Важным разделом анатомических исследований было изучение высоты и формы пахового промежутка. Как показали исследования, его высота у мужчин больше, чем у женщин, в среднем на 0,42 см. У пациентов с прямыми паховыми грыжами отмечается резкое увеличение высоты пахового промежутка по сравнению с нормой, которое достигает более 1 см, тогда как у пациентов с косой паховой грыжей увеличения пахового промежутка не наблюдается. У 70,3% пациентов с прямой паховой грыжей нам встретилась треугольная форма пахового промежутка, тогда как у пациентов с косой грыжей преимущественно наблюдался щелевидно-овальный паховый промежуток. Вышеизложенные факты подчеркивают анатомическую неустроенность строения брюшной стенки в паховой области у пациентов с прямыми паховыми грыжами.

Изменение толщины поперечной фасции у грыженосителей коррелирует с изменениями ее структуры на микроуровне.

В норме у пациента, не имеющего грыжи, фасция представлена плотной соединительнотканной структурой, коллагеновые и эластические волокна которой тесно связаны между собой и представлены филаментами с большими диаметрами.

У больного с паховой грыжей наблюдается разволокнение фасции с потерей связей между ее волокнами. При этом имеется истончение коллагеновых и эластических волокон, которые представлены мелкопетлистой сетью с участками фрагментации.

При сравнении гистологического строения участков поперечной фасции, взятых у одного и того же больного с грыжей из центра медиальной паховой ямки и краев пахового канала, установлено, что основные деструктивные изменения фасции наблюдаются в центральной ее части. Ближе к краям пахового канала структура ее остается неизмененной, а гистологическая картина сходна с нормой.

Проведенный нами подсчет числа волокон в стандартной единице площади тонкопленочного препарата поперечной фасции по методу Г.Г. Автандилова показал, что у пациентов с паховой грыжей имеется достоверно

значимое снижение числа коллагеновых и эластических волокон в 1,5-2 раза по сравнению с нормой (таблица 4).

Таблица 4

МОРФОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА _ СТРОЕНИЯ ПОПЕРЕЧНОЙ ФАСЦИИ ___

'■ Количество

волокон Мах. Min. X Мх. п

Виды волокон

ш Пациенты без

' 1 5 & § £ о грыжи 591 175 476,2 47б,2±71,8 20

У § р> Грыженосители 312 186 253,2 253,2±И,8 20

а Пациенты без

р < § о грыжи 704 301 • 493,2 493,2± 17,3 20

В) «

< =! Ч О ■ =! в О Ж Грыженосители 319 202 257,9 257,9+8,8 20

Где: Мах - максимальная величина X - среднее значение

Min — минимальная величина Мх. - доверительный интервал

N - число исследований Как видно из таблицы, количество эластических волокон у пациентов, не имеющих грыжи, составляет 476 усл.ед., тогда как у больных с паховой грыжей оно равно 253 усл.ед. (Р<0,05). При отсутствии паховой грыжи количество коллагеновых волокон в норме составляет 493 усл.ед. У пациентов с паховой грыжей оно уменьшается до 257 усл.ед (Р<0,05).

В результате наших исследований установлено, что у пациентов с паховой 1рыжей изменяется соотношение волокон в структуре фасции в сторону увеличения эластических волокон по отношению к коллагеновым волокнам (Р<0,05) (Таблица 5).

Таблица 5

СООТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ЭЛАСТИЧЕСКИХ И КОЛЛАГЕНОВЫХ ВОЛОКОН

Соотношение волокон Группы больных Мах. Min. X Мх. п

Пациенты без грыжи 1,12 0,87 1,01 1,01+0,05 20

Грыженосители 1,26 0,95 1,18 1,18+0,05 20

Относительное увеличение количества эластических волокон внутри фасциальной структуры по отношению к коллагеновым волокнам подтверждает факт растяжения поперечной фасции в области задней стенки пахового канала, с уменьшением ее прочностных свойств.

Снижение прочностных свойств поперечной фасции у пациентов с паховой грыжей подтверждается также уменьшением содержания в ней нейтральных мукополисахаридов по сравнению с нормой.

Вышеизложенные патологические изменения, имеющиеся в данной анатомической структуре, свидетельствуют о растяжении и истончении поперечной фасции и потере ею способности противостоять внутрибрюшному давлению.

Полученные факты свидетельствуют о том, что патогенетически обоснованным является тот вид оперативного вмешательства, который позволяет полноценно и адекватно устранить вышеуказанные патологические изменения в поперечной фасции. Этим требованиям, на наш взгляд, в полной мере отвечает многослойная глубокая герниопластика по Е. Shouldice.

2.2.Результаты клинического исследования

2.2.1. Особенности течения раннего послеоперационного периода

В обеих группах оперированных больных летальных исходов не было.

Первую группу составил 281 больной, оперированный способом Е. Shouldice. У 216 из них имелась прямая паховая грыжа, что составило 76,9% от числа лечившихся больных. У 65 человек (23,1%) имелась большая косая паховая грыжа с выпрямленным каналом. Многослойная глубокая герниопластика пахового канала по Е. Shouldice в данной группе пациентов выполнялась с учетом морфологических особенностей строения поперечной фасции. Необходимо отметить, что все больные, оперированные способом Е. Shouldice, имели сложный вид паховой грыжи, а именно либо прямую, либо большую косую паховую грыжу с выпрямленным каналом. В послеоперационном периоде у 3 больных из анализируемой группы имелось частичное расхождение краев раны. Швы снимали на 7 - 8 сутки после операции. Средний срок пребывания в стационаре составил 7,6±0,8 суток.

Вторую группу составили 505 больных. По поводу прямых грыж выполнено 237 оперативных вмешательств, по поводу косых грыж 268 операция, из них у 85 человек имелись большие косые грыжи с выпрямленным

каналом. Таким образом, у 63,8% оперированных пациентов имелись сложные виды паховых грыж.

Все больные данной анализируемой группы оперированы традиционными способами хирургического лечения, ведущее место среди .которых занял метод герниопластики по Бассини. Этим способом оперировано 72,8% больных как с прямыми, так и с косыми паховыми грыжами. Способ герниопластики по Постемпскому применен у 14,1% больных, а способ Жирара-Спасокукоцкого - у 13,1% лечившихся больных.

В указанной группе больных в ближайшем послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 2 пациентов. У 1 больного имелось нагноение послеоперационной раны в пределах подкожной жировой клетчатки и у 1 пациента - частичное расхождение краев послеоперационной раны. Швы пациентам снимали на 7 - 8 сутки после операции. Средний срок пребывания в стационаре составил 7,3+0,6 суток.

Таким образом, существенных отличий в течении ближайшего послеоперационного периода в обеих анализируемых группах больных не отмечено.

2.2.2. Отдаленные результаты хирургического лечения паховых грыж.

О состоянии больных в отдаленные сроки после операции судили по результатам обследования в клинике или с помощью опроса по специально разработанной анкете. При наличии любых жалоб на здоровье больной обследовался в клинике амбулаторно или в условиях стационара. При оценке отдаленных результатов определяли состояние области операции (наличие или отсутствие рецидива, состояние послеоперационного рубца, наличие или отсутствие свищей, образование других грыж).

В первой группе больных, оперированных способом многослойной глубокой герниопластики по Е. Shouldice, отдаленные результаты в срок до 14 лет удалось выяснить у 212 человек, что составило 75,4% от числа лечившихся пациентов. Из них с помощью анкет установлены результаты лечения у 135 человек, что составило 63,7%. Осмотрено в клинике 77 человек (36,7%). После устранения прямой паховой грыжи обследовано 167 больных (78,8%), после устранения большой косой паховой грыжи - 45 больных (21,2%).

В результате обследования установлено, что после выполнения многослойной глубокой герниопластики по Е. Shouldice рецидив паховой грыжи возник у 3 человек. Причем у 2 пациентов возврат заболевания наступил

после операции по поводу прямой паховой грыжи и у 1 человека - после операции по поводу косой пахово-мошоночной грыжи в период освоения методики операции. Сроки возникновения рецидивов после многослойной глубокой герниопластики по Е. Shouldice представлены в таблице 6.

Таблица 6

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ СПОСОБОМ Е. SHOULDICE

Категории больных Кол-во обследованных больных. Срок возникновения рецидива Итого

1 год 2 год

Пациенты после устранения прямой паховой грыжи 167 2 - 2

Пациенты после устранения большой косой паховой грыжи 45 - 1 1

Всего больных % рецидивов 212 • 2 1 3 (1,4%)

Как видно из таблицы, возврат заболевания возник у 3 больных, что составило 1,4% от числа обследованных в отдаленном периоде пациентов. От числа всех больных, оперированных способом многослойной глубокой герниопластики по Е. Shouldice (281 человек), возврат заболевания составил 1,06%.

Таким образом, анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных, оперированных способом многослойной глубокой герниопластики по Е. Shouldice, показал высокую надежность данного метода устранения паховых грыж в течении'длительного времени с момента операции. Это связано с тем, что вышеназванный метод хирургической коррекции задней стенки пахового канала позволяет адекватно устранить патологические изменения в поперечной фасции как при прямых, так и при больших косых паховых грыжах с выпрямленным каналом, надежно и адекватно сформировать глубокое паховое кольцо. Способ герниопластики по Е. Shouldice исключает пропуск комбинированной грыжи во время операции, что также предотвращает возникновение рецидива. Таким образом, многослойная глубокая герниопластика по Е. Shouldice, по нашим данным, является патогенетически обоснованным способом устранения паховых грыж.

Во второй группе больных, оперированных традиционными методами герниопластики, обследованы 384 пациента, что составило 76% от числа лечившихся больных. Из них 67 пациентов (17,4%) осмотрены в клинике, у остальных 317 больных (82,6%) результаты хирургического лечения установлены по данным анкетного опроса.

Количество рецидивов заболевания в зависимости от вида грыжи представлено в таблице 7.

Таблица 7

КОЛИЧЕСТВО РЕЦИДИВОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Способы пластики Виды Грыжи 1 Способ Бассини Способ Постемпского Способ Жирара-Спасокукоцкого Итого

Прямые паховые грыжи Кол-во болных 122 51 - 173

Кол-во рецид. 7 4 - 11 (6,4%)

Большие косые грыжи с выпрямленным каналом Кол-во болных 46 7 И 64

Кол-во реиид. 3 1 2 6 (9,4%)

Простые формы грыж Кол-во болных 97 - 50 147

Кол-во реиид. 3 - 2 5 (3,4%)

Всего рецидивов Кол-во болных 265 58 61 384

Кол-во рецид. 13 (4,9%) 5 (8,6%) 4 (6,5%) 22 (5,7%)

Как видно из представленных в таблице данных, способ пластики задней стенки пахового канала по Бассини у больных с паховыми грыжами дает возврат заболевания у 4,9% оперированных. Следует дополнительно отметить, что процент рецидивов оказался еще выше в группе больных со сложными видами паховых грыж, где он достигает почти 6%. Это связано, по-видимому, с тем, что способ Бассини не устраняет дефекты в поперечной фасции, обуславливая тем самым возникновение рецидива грыжи. Особенно низка его надежность при наличии высокого пахового промежутка (более 3 см), когда не представляется возможным адекватно зашить медиальный угол пахового

промежутка, что также может служить причиной рецидива грыжи. У больных с большой косой паховой грыжей с выпрямленным каналом способ Бассини не устраняет дефект истонченной поперечной фасции в области задней стеки пахового канала, что может служить причиной рецидивирования прямой грыжи в последующем.

Способ пластики пахового канала по Постемпскому был неэффективен у 8,6% оперированных больных. Столь высокий процент возвратов грыжи связан с тем, что в данной группе больных преобладали пациенты пожилого возраста. Рецидив грыжи при данном хирургическом способе обусловлен, вероятно, еще и тем, что соединению подлежат разнородные ткани, которые в последующем формируют рубец, не способный противодействовать внутрибрюшному давлению, что приводит к возврату заболевания грыжей.

Высокий процент рецидивов паховых грыж, оперированных способом Жирара-Спасокукоцкого, достигающий 6,5% связан, по-видимому, с необоснованностью его применения у больных со сложными видами паховых грыж. Как показали наши морфологические исследования, пластика передней стенки по Жирару-Спасокукоцкому у больных с паховыми грыжами при наличии выраженных дефектов в области задней стенки пахового канала, а именно при разрушении поперечной фасции, патогенетически не оправдана, так как не устраняет данные изменения. Отсутствие коррекции дефектов поперечной фасции при данном способе хирургического лечения является предпосылкой к рецидивированию паховой грыжи в ближайшее время, что и подтверждают наши данные.

Суммарный процент рецидивов паховых грыж у больных, оперированных с применением традиционных способов пластики пахового канала, составил 5,7%. В группе больных со сложными видами паховых грыж, к которым относятся прямые паховые грыжи и большие косые паховые грыжи с выпрямленным каналом, при применении традиционных методов герниопластики рецидив заболевания возник у 17 больных, что составило 7,1%.

Полученные в ходе наших исследований данные свидетельствуют о том, что методы оперативного лечения сложных видов паховых грыж по Бассини и Постемпскому не являются оптимальными, поскольку дают достаточно высокий процент рецидивов в отдаленном периоде после операции. Многослойная глубокая герниопластика по Е. Shouldice в этих случаях является предпочтительной, так как позволяет получить значительно лучшие результаты лечения в отдаленном периоде.

Обобщая опыт лечения паховых грыж способом многослойной глубокой герниопластики по Е. Shouldice, можно сделать следующий вывод: многослойная глубокая герниопластика по способу Е. Shouldice является патогенетически обоснованным методом хирургического лечения паховых грыж, позволяющим снизить число рецидивов до 1,4%.

Выводы

1. В патогенезе паховых грыж первостепенное значение имеют анатомические особенности строения поперечной фасции, а также возрастные патоморфологические процессы.

2. При наличии паховой грыжи поперечная фасция в области задней стенки пахового канала разволокнена и истончена, что проявляется в уменьшении числа эластических и коллагеновых волокон в 1,5-2 раза, в результате чего она утрачивает сопротивляемость внутрибрюшному давлению.

■ опорные структуры поперечной фасции, находящиеся ближе к ее краям, остаются неизмененными.

4. Морфологические изменения поперечной фасции свидетельствуют о необходимости применения способа оперативного лечения, направленного на устранение дефектов в поперечной фасции в области задней стенки пахового канала, а именно многослойной глубокой герниопластики по Е. Shouldice.

5. Многослойная глубокая герниопластика по Е. Shouldice показана пациентам с прямой паховой грыжей при расширении пахового промежутка в сочетании с истончением поперечной фасции в области задней стенки пахового канала, а также пациентам с большой косой паховой грыжей и выпрямленным каналом при истончении поперечной фасции в области задней стенки независимо от высоты и формы пахового промежутка.

6. Многослойную глубокую герниопластику по Е. Shouldice нецелесообразно выполнять при значительных деструктивных изменениях в поперечной фасции и других опорных структурах пахового канала.

7. Многослойная глубокая герннопластика по Е. Shouldice, в сравнении с традиционными методами устранения паховых грыж, является предпочтительной, особенно при хирургическом лечении сложных видов паховых грыж, и позволяет снизить число рецидивов заболевания до 1,4%.

Практические рекомендации

1. Выбор способа пластики пахового канала при оперативном лечении паховых грыж должен определяться с учетом вида грыжи, а также наличия сопутствующих заболеваний.

2. При прямой паховой грыже и наличии поперечной фасции 1 и 2 типа наиболее целесообразной следует считать многослойную глубокую герниопластику по Е. Shouldice.

3. При большой косой паховой грыже с диаметром внутреннего пахового кольца более 2 см предпочтительной также является многослойная глубокая герннопластика по Е. Shouldice.

4. Многослойная глубокая герниопластика по Е. Shouldice показана при наличии высокого (более 3 см) пахового промежутка как при прямой, так и при косой паховой грыже

5. Герниопластика по Постемпскому показана при наличии выраженных деструктивных изменений в опорных структурах паховой области: поперечной фасции 3 типа, разволокненных паховой связке и апоневрозе

. наружной косой мышцы живота.

6. Выполнение герниопластики по Жирару-Спасокукоцкому допустимо у лиц молодого возраста при наличии небольшой косой паховой грыжи или начальных ее формах.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1.К вопросу о строение поперечной фасции у больных с паховой грыжей.\\ Материалы -научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия., (Петрозаводск 23-25 мая 2001г.), Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии, Санкт-Петербург, - Том 2, - С.29-30. (Соавт. Р.В.Вашетко, С.Д.Тарбаев, Е.А. Бородай, А.В.Колунов)

2.Патоморфология поперечной фасции и ее коррекция способом Е. Shouldice.W Теория и практика прикладных исследований в хирургии., Материалы Всероссийской научной конференции п\ред Н.Ф.Фомина., Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия, 2001г., С. 169-171. (Соавт. Ю.М.Стойко, Р.В.Вашетко).

3.Многослойная пластика при прямых паховых грыжах.\\ Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учереждении» 26-27 апреля 2001г. Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия, 2001г. С.27. ( Соавт. А.В.Колунов). 4.0тдаленные результаты оперативного лечения паховых грыж.\\ Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей 1-го факультета и клинических ординаторов Военно-медицинской академии 18 апреля 2001 года. Санкт-Петербург, 2001 г., С. 89, (Соавт. А.В.Колунов, Д.О. Стукаленко)

5.К вопросу о строении поперечной фасции и способах ее коррекции у больных с прямой паховой грыжей. МВД.\\ Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию мед.службы ГУВД С.Петербурга «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России» 8-9 июня 2001 года. Санкт-Петербург, 2001 год, С. 356 -358. (Соавт. Р.В. Вашетко, A.B. Колунов).

6.Многослойная глубокая герниопластика способом Е. Shouldice при паховых грыжах.\\ Принята в печать в журнал «Вестник хирургии» 23 ноября 2001г. (Соавт. Стойко Ю.М., Вашетко Р.В.)

7.К вопросу о строении поперечной фасции при прямых паховых грыжах и ее коррекции методом Е. Shouldice. \\ Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии. Сборник тезисов юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова. С.87 -88 (Соавт. Вашетко Р.В., Стойко Ю.М.).

Подписано к печати га.*/.су-Формат 60 х84 '/„_

Типография ВМедА

Заказ /УУ» Объем////П.л.

Оглавление диссертации Ромашкин-Тиманов, Михаил Викторович :: 2002 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Паховые грыжи.

1.2. Хирургическая анатомия паховых грыж.

1.3. Способы оперативного лечения.

1.4. Причины рецидивирования паховых грыж.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Топографо-анатомические исследования.

2.1.1. Антропометрическое исследование трупа.

2.1.2. Гистологическое исследование поперечной фасции.

2.1.3. Статистическое исследование.

2.2. Клинические исследования.

2.3. Методика выполнения многослойной глубокой герниопластики по Е. Shouldice.

2.3.1. Предоперационная подготовка.

2.3.2.Обезболивание.

2.3.3. Доступ.

2.3.4. Этапы выполнения многослойной глубокой герниопластики по Е. Shouldice.

2.3.5. Особенности операции при прямых грыжах.

2.3.6. Особенности операции при косых грыжах.

2.3.7. Особенности хирургического лечения паховых грыж у женщин.

2.3.8. Особенности оперативного вмешательства при ущемленных паховых грыжах.

2.4. Методика анализа отдаленных результатов.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Результаты антропометрических исследований подвздошно-паховой области при грыжах и без них.

3.2. Результаты гистологического исследования поперечной фасции

3.3. Резюме.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

4.1. Особенности течения раннего послеоперационного периода. 91 4.2.Отдаленные результаты хирургического лечения паховых грыж.

4.3. Резюме.

Глава 5. ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА СПОСОБА ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ромашкин-Тиманов, Михаил Викторович, автореферат

Актуальность проблемы определяется большой распространенностью грыж передней брюшной стенки. Около 7% населения страдают этим заболеванием (Веронский В.Г. и соавт., 1991; Мариев А.И., 1998, Abrahamson J., 1998), среди них на долю паховых и бедренных грыж приходится до 85% (Федоров В.Д. и соавт, 1991).,астота ущемления паховых грыж колеблется от 10% до 20% (Тоскин К.Д. и соавт., 1995), при этом послеоперационная летальность составляет от 3 до 8% (Веронский В.Г. и соавт., 1991). Так, в 2000 году после операций по поводу ущемленной паховой грыжи в стационарах города Санкт-Петербурга умерло 1064 человека, что составило 5,64% (Отчет НИИ СП им. И.И.Джанелидзе, 2000 г.)

Несмотря на большое число способов операций по поводу паховых грыж, частота рецидива заболевания достигает 12-13% (Ковальчук В.И.1992., Herrog G., 1990.).

При шаблонном подходе к оперативному лечению паховых грыж рецидив заболевания возникает у 9-16% оперируемых, тогда как при индивидуализации выбора способа операции в зависимости от характера патологических изменений анатомических структур паховой области число рецидивов снижается до 3 - 1,5% (Каншин Н.Н., 1993, Дерюгина М.С., 1999, Е. Shouldice, 1953).

Оперативные вмешательства, направленные на восстановление глубоких слоев паховой области, в настоящее время получили название «глубокой паховой герниопластики». Одним из таких способов является метод глубокой герниопластики, разработанный E.Shouldice (1945, 1953). Его использование позволило зарубежным хирургам снизить число рецидивов заболевания у больных с прямыми, большими косыми и рецидивными паховыми грыжами до 1% (Shouldice Е.Е, 1953).Однако опыт применения данного способа оперативного лечения паховых грыж в нашей стране исчисляется единичными сообщениями (Каншин Н.Н., 1973, Нестеренко Ю.А., 1980, Гринев М.В., Стойко Ю.М., 1986, Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Мариев А.И., 1998).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основными задачами исследования являются: 1.Морфологическим методом изучить особенности строения поперечной фасции в паховой области с целью выявления анатомических предпосылок возникновения и рецидива паховых грыж.

3. Разработать показания и противопоказания к оперативному лечению паховых грыж по способу Е. Shouldice.

4. Изучить и оценить непосредственные и отдаленные результаты при оперативном лечении паховых грыж по способу Е. Shouldice.

Научная новизна и практическая значимость работы.

С топографо-анатомической позиции обоснована необходимость реконструкции задней стенки пахового канала.

Внедрен в клиническую практику усовершенствованный способ многослойной глубокой герниопластики по Е. Shouldice без пересечения m.cremaster.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Задняя стенка пахового канала у грыженосителей отличается рядом морфологических особенностей строения поперечной фасции, которые необходимо учитывать при выборе метода укрепления стенок пахового канала у больных с паховыми грыжами.

2.У подавляющего большинства пациентов с паховыми грыжами поперечная фасция значительно изменена.

4. Наиболее выгодным способом оперативного лечения, отвечающим вышеизложенным требованиям, является метод многослойной глубокой герниопластики, разработанный Е. Shouldice. Он обеспечивает полноценную ревизию слабых мест задней стенки пахового канала и их адекватную коррекцию.

Реализация результатов работы.

Основные положения диссертации доложены на межкафедеральном совещании в составе кафедр хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии), общей хирургии и военно-морской и общей хирургии Военко-медицинской академии. Результаты исследования доложены на III научнопрактической конференции хирургов Северо-Запада России и республики Карелия совместно с НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (2001), научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (СПб, 2001), научных конференциях слушателей факультета руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии (СПб, 2000, 2001).

Заключение диссертационного исследования на тему "Многослойная пластика пахового канала при оперативном лечении паховых грыж"

107 7. ВЫВОДЫ

2. При наличии паховой грыжи поперечная фасция в области задней стенки пахового канала разволокнена и истончена, что проявляется в уменьшении числа эластических и коллагеновых волокон в 1,5 - 2 раза, в результате чего она утрачивает сопротивляемость внутрибрюшному давлению.

3. Основные патологические процессы в поперечной фасции, определяющие утрату ее прочностных свойств, наблюдаются в центральной части задней стенки пахового канала, тогда как опорные структуры поперечной фасции, находящиеся ближе к ее краям, остаются неизмененными.

7. Многослойная глубокая герниопластика по Е. Shouldice, в сравнении с традиционными методами устранения паховых грыж, является предпочтительной, особенно при хирургическом лечении сложных видов паховых грыж, и позволяет снизить число рецидивов заболевания до 1,4%.

8. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. При большой косой паховой грыже с диаметром внутреннего пахового кольца более 2 см предпочтительной также является многослойная глубокая герниопластика по Е. Shouldice.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Ромашкин-Тиманов, Михаил Викторович

1. Автандилов Г.Г., Яблучанский Н.И., Губенко В.Г., Системная стереометрия в изучении патологического процесса. // Москва, Медицина, - 1981 г,- 192 С.

2. Аль-Ахмад Радван Мусса, Топографо-анатомическое обоснование внебрюшинного (преперитонеального) доступа при лечении прямых паховых грыж, Автореф. дис. канд. мед. наук.,- Санкт-Петербург, 1994.18С.

3. Антонов A.M., Чернев К.М., Ящинский Н.А., Гриненко Н.Н., Григорьева М.В., Аутобрюшинная пластика грыжевых ворот у больных с ущемленными рецидивирующими большими пахово-мошоночными грыжами.// Вестник хирургии,- 1999, Т. 158,-№1, С.67 - 69.

4. Антонов A.M., Хаматзянов З.Х., Гриненко Н.Н., Григорьева М.В., Глубокая паховая аутобрюшинная герниопластика. // С.Петербург, «Эскулап», 2001 г., - 102 С.

5. Арчвадзе В.Ш., Способ хирургического лечения паховой грыжи.// Хирургия, 1999, - №7,- С.55.

6. Бабкова И.В., Бошко В.В., Возможности УЗ исследования при неосложненных паховых грыжах.// Хирургия,- 1999,- №2,-С.46-50.

7. Барыков B.H., Хирургическое лечение паховых грыж, Автореф. дис. канд. мед. наук., Пермь, - 1986, 21С.

8. Белчев Б.И. Отдаленные результаты многослойной пластики задней стенки пахового канала.// Вестн. хирургии им. И. И. Грекова, 1989Д-142 № 5,- С. 34 - 36.

9. Бобков М.К. О предупреждении рецидивов после операций по поводу паховой грыжи.// Вестн. хирургии., 1977, Т- 118, №1,-С. 48-51.

10. И. Боброва Н. В., Любых Е. Н., Стрыгин О. В., Хирургическое лечение сложных паховых грыж. // Проблемы судебной медицины и клинической практики. Материалы Воронеж, обл. науч.-практ. конф. Воронеж, -1994. - С. 142 - 143.

11. Большаков О.П., Тарбаев С.Д., Аль-Ахмад P.M., О строении поперечной фасции и некоторых способах оперативного укрепления грыжевых ворот при паховых грыжах.// Вестник хирургии, -1996, Т-155 №1, - С.101 - 104.

12. Булынин И.И., Наружные грыжи живота. // Ставрополь, -1968. -112 С.

13. Быченков В.П. Плановые грыжесечения у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия,- 1991,- N 5.- С. 87 89 .

14. Веронский Г.И., Комаровских К.Ф. Глубокая герниопластика из предбрюшинного доступа // Хирургия,- 1991,- N 5.-С. 79-81.

15. Веронский Г.И., Комаровских К.Ф., Глубокая герниопластика из предбрюшинного доступа. // Хирургия, 1991,- №5, - С.79 -81.

16. Воскресенский Н.В., Горелик С.Л., Хирургия грыж брюшной стенки // Москва, Медицина,- 1965. - С 326.

17. Вреден P.P. Об оперативном лечении прямых паховых грыж. // Нов. Хир. Архив.,- 1924,- Т. 4, кн. 3-4, - С. 15 - 16, 501 - 504.

18. Гавриленко Б. Г., Банный А. В., Пагава А. 3., Мельник Б. С. Хирургическое лечение паховой грыжи у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая хирургия, -1992,- № 2.- С. 29-31 .

19. Горелик М.М., Морфологическая и оперативно-хирургическая оценка риска рецидива косой паховой грыжи.// Клиническая хирургия,- 1987,- №2,- С.1 3.

20. Гринев М.В., Стойко Ю.М., Силищев С.Н., Тарасенко М.Ю. Анализ хирургического лечения паховых грыж // Вестник хирургии, -1986, Т-137, -№12, С.88 - 91.

21. Гусев А.И., Лечение паховых грыж с использованием лоскута из апоневроза наружной косой мышцы живота на питающей ножке, Автореф. дис. канд. мед. наук. // Красноярск, - 1999. 26 С.

22. Даурова Т.Ф., Жигалкина И .Я., Пластика пахового канала при многократно рецидивных скользящих грыжах. // Хирургия, -1977, -№12,-С.41 -45.

23. Дерюгина М.С., Способы лечения паховых грыж. // Хирургия, 1999,-№12,-С.75 -78.

24. Долецкий С.Я., Окулов А.Б. и др., Принципы лечения паховых грыж у детей // Хирургия.,-1991, № 3, - С. 169 - 170

25. Дуданов И.П., Мешенин A.M., Шаршавицкий Г.А., Андреев А.А., Богданец А.А., Морозов О.Д Результаты и пути улучшения лечения грыж передней брюшной стенки у больных пожилого и старческого возраста. // Вестник хирургии, -1997, Т-156, №4, - С.95 - 96.

26. В.Г. Елисеев, Соединительная ткань. // М, Медгиз, - 1961,416 С.

27. Жебровский В.В., Тоскин К.Д. и др., Новый способ пластики пахового канала при лечении паховых грыж.// Вестник хирургии, -1995, -Т.154, №3,- С.81 - 85.

28. Жигалкин И.Я., Обоснование способа оперативного лечения паховых грыж «сложной» формы, Автореф. дис. канд. мед. наук.// Москва, - 1977., 26 С.

29. Землянкин А.А., Отдаленные результаты грыжесечения. // Клиническая хирургия, 1991, - №2, - С. 15 - 16.

30. Зонов В.Ф. Хирургическое лечение сложных паховых грыж: Автореф. дис. канд. мед. наук // Омский гос. мед. ин-т им. М. И. Калинина. - Омск, - 1987. - С. 13.

31. Зусьман А.Г., Поражения илеоингвинального нерва при грыжесечении. // Хирургия, 1978, - №3, - С. 100 -102.

32. Искендерли В.А., Хирургическое лечение бедренных грыж // Баку, 1966, -195 С.

33. Иоффе И.Л. Оперативное лечение паховых грыж // М., Медицина, - 1968, - 171 С.

34. Кабанов А.Н., Полиенко С.Г. и др., Операции при паховых и бедренных грыжах по модифицированной методике Nyhus // Хирургия, 1976, - №10, - С.119 - 121.

35. Кабанов А.Н., Рожков М.С., Остроухое Н.Ф. Одномоментное устранение двусторонних паховых и бедренных грыж // Хирургия, №4, - 1998, - С.50 - 52.

36. Каншин Н. Н., Воленко А. В., Пометун В. В. Герниопластика при прямой паховой грыже без вскрытия и иссечениягрыжевого мешка. // Вестн. хирургии , 1993, Т-150, - № 1-2., -С. 126 - 129.

37. Каншин Н.Н., Многослойная паховая герниопластика. // Вестник хирургии, 1973, Т-110, - №5, - С. 101 - 106.

38. Караванов Г.Г., К методике апоневротической пластики паховых грыж. // Клин.хир., 1981., - № 2, - С. 58 - 59.

39. Кейта К.С., Сравнительная оценка некоторых методов оперативного лечения рецидивных и рецидивирующих паховых грыж в свете отдаленных результатов, Автореф. дис. канд. мед. наук. // Минск, - 1989, 25 С.

40. Коган А.С., Веронский Г.И. и др. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж.// Иркутск, 1990,- С.173.

41. Ковальчук В.И., Северин В.И., Такуев К.С., Об универсальных способах плпастики при лечении паховых и бедренных грыж // Вестник хирургии, 1990,-Т-127, №1, - С.135 - 139.

42. Ковальчук В.И., Костомаров С.Н., Такуев К.С., Северин В.И. О современном лечении паховых грыж // Вестник хирургии, -1992,- Т-148, №4-6,- С.245 249.

43. Ковшов А.С. Пластика передней и задней стенок при паховых грыжах // Хирургия, 1985, - №9, - С. 113 - 115.

44. Коган А.С., Веронский Г.И., Таевский А.В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж.// -Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 1990. - С. 173 .

45. Колесников С.А., Глубокая паховая аутогерниопластика с использованием неудаленного грыжевого мешка. Автореф. дис. канд. мед. Наук, Харьк. мед. ин-т. // Харьков, - 1999. -16 С.

46. Комаровских К.Ф. Сравнительная характеристика некоторых способов пахового грыжесечения // Вестник хирургии, 1993, Т-150, №3-4, - С.99 - 103.

47. Комаровских К.Ф. К технике глубокой предбрюшинной герниопластики при паховых грыжах: Автореф. дис. канд. мед. Наук // Новосиб. мед. ин-т. Новосибирск, - 1990. - 16 С.

48. Корабельников А.И., Лечение паховых грыж способом одномоментной пластики пахового канала, Автореф. дис. канд. мед. наук. // Калинин, - 1983. 17С.

49. Корелов B.C., Эндовидеохирургическая паховая герниопластика (Технические особенности, осложнения, результаты), Автореф. дис. канд. мед. наук.// Санкт-Петербург, -1998.-22 С.

50. Крымов А.П., Учение о грыжах, // Ленинград, Практическая медицина, 1929.

51. Кузнецов В.И., О принципах и технике пахового грыжесечения. // Хирургия. -1989, № 10., - С. 30 - 34

52. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи // М. Медицина, - 1969. -440 С.

53. Кукуджанов Н.И. Прямые паховые грыжи и их оперативное лечение // Свердловск, 1949, - 184 С.

54. Лаврова Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки // М. Медицина, - 1979, - 104 С.

55. Лебедев Ю.Г. Выбор способа операции при паховой грыже // Вестник хирургии, Т-137, №8,- 1986,- С.133-135.

56. Лебедев Ю.Г. Патогенетическое обоснование наиболее рационального метода пластики брюшной стенки при паховыхгрыжах: Автореф. дис. канд. мед. наук, Моск. мед. стоматол. ин-т им. Н. А. Семашко. // Москва. 1986, - 18 С.

57. Луговой А. И., Сравнительная оценка результатов хирургического лечения косых паховых грыж традиционными методами и пластикой задней стенки пахового канала в модификации автора, Автореф. дис. канд. мед. наук. // -Киев, 1978, 19 С.

58. Мариев А.И., Ушаков Н.Д., Наружные грыжи живота // Петрозаводск, 1998, - 196 С.

59. Мариев А.И., Фетюков А.И., Рентгеноконтрастная герниография // Петрозаводск, 1993, - 31 С.

60. Мариев А.И. Хирургическое лечение паховых грыж: Лекция Петрозав. гоС. ун-т им. О. В. Куусинена. // Петрозаводск, -1989, 50 С.

61. Мжельский А.В., Пудяков С.М., Тарбаев С.Д. Гигантская забрюшинная липома, симулировавшая невправимую пахово-мошоночную грыжу // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова, -1992, Т-148, № 1,- С.41.

62. Митасов И.Г., Выговский У.П., Лечение больших и рецидивных паховых грыж.// Хирургия, 1985, - №9, - С. 10 - 13.

63. Мовчан К.Н., Татарин С.Н., Солдатенков О.Е. Лечение паховых грыж у больных молодого возраста // Вестник хирургии, 1993, Т-150, - №5-6,- С.33 - 35.

64. Нестеренко Ю.А., Серочкин Г.Г. Причины рецидивирования паховых грыж. // Хирургия. 1980, - №7, - С. 24 - 29.

65. Нестеренко Ю.А., Шовский О.Л. Результаты лечения ущемленных грыж // Хирургия, 1993, - №9, - С.26 - 30.

66. Нестеренко Ю.А., Ярыгин В.А. Влияние пахового грыжесечения на функциональное состояние яичка.// Хирургия. 1990. - №3. - С.135 - 140.

67. Новожилов В.Н., Кулибаба Д.М., Медведев В.Г. // Вестник хирургии, 1995, Т-155 , №3, С.87.

68. Павелко Е.М., Причины возникновения рецидивов паховых грыж и их хирургическое лечение в условиях районной больницы, Автореф. дис. канд. мед. наук. // Львов,-1984, -18 С.

69. Павелко Е.М. Анализ причин рецидивов паховых грыж.// Клин.хирургия. 1984. - №5. - С.36 - 38.

70. Петровский Б.В., Крылов B.C., и др. Грыжесечение как причина бесплодия мужчин // Хирургия. 1985. -№9.-С.З-5.

71. Пономарев В.М. Хирургическое лечение паховых грыж.// Хирургия, 1989, - № 10. - С. 91 - 94 .

72. Потехин П.П., Соединительнотканные образования паховой области и их структура, Автореф. дис. канд. мед. наук.// -Горький, 1972, - 25 С.

73. Просяный Э.В. Бедренные грыжи после паховой герниопластики. // Хирургия, 1989, - № 2. - с. 66 - 68 .

74. Рехачев В. П., Ярыгин В. А., Рациональный подход к выбору способа операций при паховой грыже.// Клин, хирургия, -1989,- № 2, С.1 - 3.

75. Саатов P.P., Саттаров Р.И., Отдаленные результаты пластики паховых грыж. // Мед. журн. Узбекистана, 1989, - № 3. - с. 13 -15.

76. Салищев В.А. Вопросы профилактики послеоперационных осложнений. // Хирургия. 1946. - №4., - С. 150 -160.

77. Свистонюк И. У. Пластика задней стенки пахового канала // Хирургия, 1989, - № 7, - С.121 - 123 .

78. Седов В.М., Лебедев Л.В., Тарбаев С.Д., Аль-Ахмад P.M. Операции при паховых грыжах из преперитонеального доступа с протезированием брюшной стенки эксплантатами. // Вестник хирургии, 1996J-155 ,- №2, С.ЗЗ -34.

79. Седов В.М., Тарбаев С.Д., Чеканина С.В.// Вестник хирургии, -1997, Т -155, -№1,,- С. 101 102.

80. Серов В.В, Шехтер А.Б. Соединительная ткань // Москва, Медицина, 1981, - 312 С.

81. Скавыш А.А. Сравнительная оценка некоторых способов паховой герниопластики. // Хирургия, 1991,- №7.- с. 103 -106.

82. Смирнов А.Б. Хирургическое лечение паховых грыж // Вестник хирургии, 1994, Т-152, - №3-4, - С.116 - 118.

83. Стехун Ф.И. Осложнения пахового грыжесечения у мужчины. // Хирургия. 1985. - №9. - С.93 - 95.

84. Стойко Ю.М., Силищев С.Н. Сравнительная оценка некоторых методов оперативного лечения паховых грыж. // Вестн. хирургии, -1989, Т- 143, - №8. - С. 137 - 139.

85. Такуев К.С., Кукуджанов Н.И. основоположник современной глубокой паховой герниопластики: (К 50-летию способа операции). // Вестн. хирургии, - 1989,Т-143, - № 7. - С. 123 -126.

86. Такуев К.С., Глубокая пластика при паховых грыжах // -Ташкент, Медицина, УзССР, - 1987, - 128 С.

87. Такуев К.С., Ковальчук В.И., Северин В.И., Хачатрян М.В. О современном лечении бедренных грыж. // Вестник хирургии, -1994, Т-153, №7-12,- С.140 - 142.

88. Тоскин К.Д., Жебровский В.В., Бабанин А.А., Воровский С.Н., Кисляков В.В., Аль-Али Найма // Вестник хирургии, 1995, Т-155,-№3, С.81 -85.

89. Тоскин К.Д., Жебровский В.В., Грыжи брюшной стенки // -Москва, Медицина, 1990, - 240 С.

90. Трач Б.П. Модификация способа паховой герниопластики. // Клиническая хирургия, 1989, - № 2. - С.66

91. Федоров В.Д., Андреев С.Д., Адамян А.А. Принципы хирургического лечения паховых грыж. // Хирургия, 1991, -№1.- С. 59 -64.

92. Фетюков А.И. Хирургическое лечение паховых и бедренных грыж с использованием надлонных и надпаховых предбрюшинных доступов. Автореф. дис. канд. мед. наук. // С.Петербург. 1993, 21 С.

93. Хазиме Б.М., Зависимость результатов лечения паховых и бедренных грыж от способа герниопластики, Автореф. дис. канд. мед. наук. // Санкт-Петербург, 1999, 23 С.

94. Шванц Штеффен, Пластика пахового канала с использованием пирамидальной мышцы, Автореф. дис. канд. мед. наук. // Харьков, -1991, 19 С.

95. Шляховский И.А., Выбор метода оперативного лечения паховых грыж, Автореф. дис. канд. мед. наук. // Москва, -1998,24 С.

96. Шустеров А.И. О технике оперативного лечения прямых паховых грыж по способу Бассини. // Клиническая хирургия.-1979. № 8, -С.60 62.

97. Якимец В.Н., Данильчук Я.З., Ковалев В.А. Сочетанная правосторонняя паховая грыжа. // Клиническая хирургия, -1990,- №2.,- С.51 -52.

98. Ярцев Ю.А. К хирургической анатомии апоневроза наружной косой мышцы живота. // Клиническая хирургия. 1964., -№7.,- С.80 - 81.

99. Ярыгин В.А. Комплексная оценка результатов оперативного лечения паховых, грыж у мужчин: Автореф. дис. канд. мед. наук // Второй Моск. гос. мед. ин-и им. Н. И. Пирогова. -Москва. 1989.

100. Ящинский С.Н. К строению паховой области (region ingunalis). // Известия. Варшава, 1894., - № 7 - 8. - С.24.

101. Abrahamson J. Ettiology and pathophysiology of primari and recurrent groin hernia formaition.// Surg.Clin.Nrth Am., 1998, -Vol.78, - №6, - P.953 - 972.

102. Ahmad S., Lettsom L., Schuricht A. The role of laparoscopy in the management of groin hernia. // J.Soc.Laparoendosc.Surg., 1998, -Vol.2, - №2,- p.169- 173.

103. Andrews E. A method of herniotomy utilizing onli white fascia. // Ann.Surg. 1924, - Vol.30, - №2, - P.225 - 238.

104. Anson B.J., Mc Vay C.B. Inguinal hernia. // Surg.Gynec.Obstet., -1938,- Vol.66.-№2,- P.186 198.

105. Anson B.J., Morgan E.H., Mc Vay C.B. Surgical anatomy of the inguinal region based upon the stady of 500 body-halves. // Surg Gynec.Obstet. 1960, - Vol.111, - P.707 - 725.

106. Baradier J., Garretier M., Richer J.P., Cooper ligament repair an update. // World. J.Surg. 1989, - Vol.13, - №5, - P.499 - 505.

107. Bays R.A., Barry L., Vasilenco P. The use of bupivacaine in elective inguinal herniography as a fast and safe technique for relief of postoperative pain. // Surg. Gynec. Obstet. 1991, -Vol.173, -№6,- P.433 - 437.

108. Bendavid R. New techniques in hernia repair. // World. J. Surg. -1989, Vol.13, - №5, - P. 522 - 531.

109. Bergstein J, Condon R., Obturator hernia. Current diagnosis and treatment. // Surgery, 1996, - Vol.119, - № 2, - P. 133 - 136.

110. Berliner S.D. When is surgery nessesary for a groing hernia. // Postgrad.Med. 1990. - Vol.87, - №1, -P.149 - 152.

111. Beuke H.P., Qvist N., Inguinal herniotomy by the Shouldice method. A follow-up study of 75 patients. // Ugeskr. Leager. -1991, Vol.153. - №26, - P. 1860 - 1861.

112. Boudet M.J., Perniceni Т., Inguinal hernia treatment. // J. Chir. (Paris), 1998, - Vol.135., - №2,- P. 57 - 64.

113. Calne R.Y. Repair of bilateral hernia. // Br. J. Surg., 1967, -Vol.54,-P.917 -920.

114. Chevalley J.P., Richter A. et all., Le prooede de Bassini modibie daus le troitement de la hernia inguinale. Resultats a 10 ons. // Her. Chir. Acta., 1986, - Vol. 53, - P. 703 - 706.

115. Condon R.E. Surgical anatomy of the transversus abdominis and transversalis fascia. // Ann. Surg. 1971. - Vol.173. - P. 1-7.

116. Condon R.E. Anterior ileopubic tract repair.,in Hernia.2nd ed.// Philadelphia, J.P.Lippincott Co., 1978, - P. 195 - 211.

117. Cooper A.P. The anatomy and surgical treatment of inguinal and congenital hernia. // London. T. Cox. 1804.

118. Cooper S.S., Mc Alhany J.C. Laparoscopic ingunal hernia repair: is the enthusiasm justified? // Am. Surg., 1997. - Vol.63, - №1. -P.103 - 106.

119. Corder A.P. Pennil pain and direct inguinal hernia. // Br. J. Hosp. Med. 1989, - Vol.42, - №3, - P.238 - 240.

120. Cramer S.O., Malangoni M.A., ScholteW.J., Condon R.E. Inguinal hernia repair befor and after prostatic resection. // Surg. 1983, -Vol.94, - №4, - P.627 - 630.

121. Dammame A., Samama G. et all. Medico-economic evaluation of treatment of ingunal hernia: Shouldice vs. Laparoscopy. // Ann. Chir. 1998, - Vol.52. - №1, - P.l 1 - 16.

122. Devlin H.B., Menagement of Abdominal Hernia. // London, -1988,-P. 189.

123. Dirksen C.D., et all. // Eur J. Surg. 1998, - Vol.164, - № 6, -P.439 - 447.

124. Di Saverio G. Reconstruction of the wall in direct inguinal hernia: proposal of a technical variant. // J. Chir. 1989, - Vol.10, - №9, -P.523 - 524.

125. Ekberg O., Abrahamsson P.A., Kesek P. Inguinal hernia in urological patients.the value of herniography. // J. Urol. 1988, -Vol.139,-№6,-P.1253 - 1255.

126. Erba L., Brivio F.et all. Choice of technique in difficult inguinal hernias.Personal experience. // Helv. Chir. Acta. 1990, - Vol.57, -№1, - P.45 - 46.

127. Fallis L.S. Direct inguinal hernia. // Ann. Surg. 1938, - Vol.107, -P.572 - 575.

128. Flament J.В., Avisse C., Delattre J.F. Anatomy and mechanism of inguinal hernias. // Rev. Prat., 1997, - Vol.47. - №3, - P.252 -255.

129. Fushsjager N. et al., Bassinioperaition mil polyglycosauke oder polyester eine prospective randomisierte studie an 300 fallen. // Chirurg. 1989, - № 4, - P.273 - 276.

130. George S.M., et al., Preperitoneal herniography for the acutely incarcerated groin hernia. // Amer. Surg. 1991. - Vol.57. - №3, -P. 331 - 333.

131. Gilbert A.I. An anatomic and functional classificaition for the diagnosis and treatment of inguinal hernia. // Amer. J. Surg. 1989, - Vol.157, -№3,-P.331 - 333.

132. Glassow F. Recurrent inguinal and femoral hernia. // Brit. Med. J. -1970, Vol.120, - №1, - P. 215 - 219.

133. Glassow F. Femoral hernia // Am. J. Surg. 1985, - Vol.150, - №9, -P. 353 - 356.

134. Goodwin J.S., Traverso L.W. // Surg. Endosc. 1995, - Vol.9. -№9. - P. 981 -983.

135. Grabouski E.W., Grolowski I.B. Modified Shouldice hernia repair:a study of 421 inguinal herniorrhaphies by a singl community surgeon over ten years. // Amer. Surg. 1988. - Vol.54, - №11, -P.645 - 647.

136. Greenburg A.G., Revisiting the recurrent groin hernia. // Amer. J. Surg. 1987. - Vol. 154. - №1. - P. 35 - 40

137. Gullmo A., Herniography. // World J. Surg. 1989, - Vol.13, - № 5, - p 560 - 568.

138. Herzog U., Late results folloing inguinal or femoral hernia surgery. // Langenbecks. Arch. Chir. 1990, - Vol.375. - №1, - P. 5-10.

139. Klinge U., Conze J., Limberg W., et all, Pathophysiology of the abdominal wall. // Chirurg. 1996. - Vol.67, - № 3, - P.229 - 233.

140. Lawrence K., Mc Whinnie D. et all. An economic evaluation of laparoscopic versus open ingunal hernia repair. // J. Pablic Health Med. 1996. - Vol.18. - №1, - P. 41 - 48.

141. Lindholm A., Magard K. et all., Longterm results of preperitoneal hernioplasty. // Acta Chir. Scand. 1989. - Vol.155. - № 3, -P.175 - 176.

142. Lichtenstein I.L., Shulman A.B., Amid P.K. et al. Cause and prevention of postherniorrha-phy neuralgia. A proposed protocol for treatment . // Amer. J. Surg. 1988, - Vol.155, - №6, - P.786 -790.

143. Lichtenstein I.L., Shulman A. G., Amid P. K. Use of mesh to prevent recurrence of hernias. // Postgrad. Med. 1990, - Vol.87, -№1, - P.155 - 160.

144. Lichtenstein I.L., Amid P.K., Shulman A.G. The iliopubic tract. The key to inguinal herniorhaphy? // Int. Surg. 1990, - Vol.75, -№4, - P. 244 - 246.

145. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. Twenty questions about hernio-plasty. // Amer. Surg., 1991, - Vol.57, - № 11, -P.730 - 733.

146. Marcy H. A new use of carbolized catgut ligatures. // Boston Med. Surg. J. 1871, - Vol.85, - P. 315 - 316.

147. Marks S.C. Jr., Gilroy A.M., Page D.W. The clinical anatomy of laparoscopic inguinal hernia repair. // Singapore Med. J., 1996, -Vol.37, -№5,- P.519- 521.

148. Maurerch U. et al., Ingunales hernienrezidiv bei subkutan verlagertem samenstrang. // Helv. Clir. Acta. 1989, - Bd.56. - №1,- s. 225 228.

149. Mc Vay C.B., Anson B.J. A Fundamental error in current methods of inguinal herniorrhaphy. // Surg. Gynec. Obstet. 1942, - Vol.76,- №3, P. 746 - 750.

150. Mc Vay С. B. Inguinal hernioplasty: common mistakes and pitfalls. // Surg. Clin. North Amer. 1966, - Vol.46, - № 5, - p. 1089 -1100.

151. Mc Vay С. B. The normal and pathologic anatomy of the transversus abdominis muscle in inguinal and femoral hernia. // Surg. Clin. North Amer. 1971, - Vol. 51, - №6, - p. 1251 - 1261.

152. McGillicuddy J.E. Prospective randomized comparison of the Shouldice and Lichtenstein hernia repair procedures. // Arch. Surg. 1998,- Vol.133, - №9,- P.974 - 978.

153. Menck J., Leirse V., The fascia of the inguinal canal ring. // Chirurg., 1991, - Vol.62, - № 2, - P. 117 - 120.

154. Melita P., Calbo L., Belnome N. A. Role of suture materials in the treatment of inguinal hernia. // G.Chir. 1991, - Vol.2, - № 3, -P.124- 126.

155. Nikolov S., Beltchev В., Several ultrastructural peculiarities of the fascia transversal is in direct inguinal hernias of senile men. // Anat. Anz. 1990. - Vol.170, - № 3-4, - P.265 - 272.

156. Notaras M.J. Recurrent inguinal hernia after laparoscopic repair: possible cause and prevention. // Br. J. Surg. 1995, - Vol.82. - № 9,-P. 1281 - 1282.

157. Nyhus L.M., Condon R.E., Harkins H.N., Clinical experiences with preperitoneal hernial repair for all types of hernia of the groin. // Amer. J. Surg. -1960, Vol.100, - p. 234 - 244.

158. Nyhus L.M., Condon R.E. Hernia. // 2 nd ed. Philadelphia, J.B.Lippinoott Co., 1978.

159. Nyhus L.M. Comment on the use of Marlex mesh and Dacron mesh in hernia repair. // Surg. Rounds. 1983, - Vol.6, - №4, - p. 71 - 77.

160. Nyhus L.M., Pollak R., Bombeck C.T., Donahue P.E. The preperitoneal approach and prosthetic buttress repair for recurrent hernia. The evolution of a technique. // Ann. Surg. 1988, -Vol.208, - №6, - p. 733 - 737.

161. Nyhus L.M. The recurrent groin hernia: therapeutic solutions. // World. J. Surg. 1989, - Vol.13, - №5, - p. 541 - 544.

162. Ofili O.P. Possibilities of the strong posterior wall of inguinal canal in women, // Cent. Afr. J. Med. 1990, - Vol.36, - № 12, - P. 300-304.

163. Ohsawa J., Tanaka M., Oka H. et al. A new method of hernioplasty for adult groin hernias centring on repair of the transversalis fascia. //JpnJ. Surg. -1991, Vol. 21,- №4, -p.381 - 891.

164. Oishi A.J., Gardiner B.N., Furumoto N. et all. Laparoscopic inguinal heniorrhaphy: the new gold standard of hernia repair? // Hawaii Med. J., 1998, - Vol.57, - №11, - p. 700 - 703.

165. Ornstein M.H. Prospective trial comparing Lichtenstein with laparoscopic tension free mesh repair of inguinal hernia. // Br. J. Surg., 1995, - Vol.82, -№12, -p.1700.

166. Palumbo L., Sharpe W., Primary inguinal hernnioplasty in the adalt. // Surg.Clin. North. Amer. 1971, - Vol. P.1293 - 1307.

167. Polya E. Die ursachen der recidiv nach redical operation des leistenbruches. // Arch. Klin. Chir. 1912, - Vol.99. - P.817 -877.

168. Postlethwait R.W., Recurrent inguinal hernia. // Ann. Surg. 1985, - Vol.202, - № 6, - P.777 - 779.

169. Prodanov K., Vasilev H., Tsakova L., Martinov M., Naties on the etiology of hernial biochemical and histomorphologie study data // Acta med. Bulg. 1997, - 24, № 1, C. 19 -26.

170. Read R.C. Bilaterality and the prosthetic inguinal herniorraphy without a relaxing incision. // Amer. J. Surg. 1979, - Vol.138., -№6, -P. 788-783.

171. Ris H. Aebersold P. et all., Zehn Jahre Efahrung mit einer modifizierten Shouldice-Operation fur Inguinal hernia.// Helv. Chir. Acta. 1987. - Vol.53. -№5. -P. 707-711.

172. Robertson N.T. Preperitoneal approach in the repair of inguinal hernia. // Amer. J. Surg. 1966, - Vol. 112. - P. 627 - 630.

173. Smedberg S et. All, Herniography in the diagnosis of obscure Groin pain. // Acta Chir. Scand. 1985, - Vol.151. - P.663 - 667.

174. Sohumpeliek V., Kupczyk-Joevis D. et all. Repair of recurrent inguinal hernia tactics, technic and results. // Chirurg. 1990, -Vol.61,-№7,-p. 526 - 529.

175. Sherman H. F. The inguinal hernia: not always straight forward, not always a hernia. // J. Emerg. Mod. 1989, - Vol.7, -№1, - p. 21-24.

176. Shouldice E.E. Surgical treatment of hernia. // Out. Mod. Rev. 1945, - Vol.4, - p. 43 - 46.

177. Shouldice E.E. The treatment of hernia. // Out. Med. Rev. -1953, Vol.5, - p. 1 - 5.

178. Sjogren A., Elmer 0. Outcome of inguinal hernia surgery. // Ann. Chir. Gynaec. 1987, - Vol.76, - № 6, - p. 514 - 517.

179. Skandalakis J.E., Gray S. W., Skandalakis L.J. et al. Surgical anatomy of the inguinal area. // World. J. Surg. 1989, - Vol.13, -№5, - p. 490-498.

180. Smith A.N. A rectus-sheath extraperitoneal operation for recurrent inguinal hernia. // J. R. Coil. Surg. Edinb. 1962, - Vol. 7, - p.195 - 197.

181. Smith G.D., Crosby D.L. et all. Inguinal hernia and a single strenuous event. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1996, - Vol.78, - № 4, - p. 367 - 368.

182. Tsutsui S et all, Radiographic diagnosis of obturator hernia. // Brit. J. Surg. 1994, - Vol.81, - № 9, - P. 1372.

183. Wantz G.E. IncisionaThernioplasty with Mersilene. // Surg. Gyneo. Obstet. -1991, Vol.172, - № 2, - p.129 - 137.

184. Wantz G.E. Giant prosthetic reinforcement of the visceral sac. The Stoppa groin hernia repair. // Surg. Clin. North. Am. 1998, -Vol.78,-№6,- p.1075 - 1087.

185. Wellwood J., Sculpher M.J. et all. Randomised controlled trial of laparoscopic versus open mesh repair for inguinal hernia: outcome and cost. // В. M. J. 1998, -Vol.317 (7151), - p. 103 -110.

186. Wetherington G. et all., Abdominal Wall and Inguinal Hernia in Continouous Ambulatory Peritoneal Dialysis Patients. // Am. J. Surg. 1985, - Vol.150. - №3, - P.357-360.

187. Wright D., O'dwyer P.J. Totally extraperitoneal laparoscopic hernia repair. // Semin. Lapa-rose. Surg. 1998, - Vol.5, - № 4, -p.217 - 223.

188. Zimmerman L.M. Surgical treatment of direct inguinal hernia. // Surg. Gynec. Obstet. 1938, - Vol. 66, - p.192 - 198.