Патогенетическое обоснование выбора способа операции у больных с паховыми грыжами

Заводчиков, Дмитрий Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Патогенетическое обоснование выбора способа операции у больных с паховыми грыжами

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Заводчиков, Дмитрий Александрович Самара 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетическое обоснование выбора способа операции у больных с паховыми грыжами

На правах рукописи

00346Б769

ЗАВОДЧИКОВ Дмитрий Александрович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА СПОСОБА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ

14.00.27. - Хирургия 14.00.15. - Патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 з а п р :::з

Самара, 2009

003466769

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный

медицинский университет Росздрава».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор .

доктор медицинских наук, профессор

Белоконев Владимир Иванович

Федорина Татьяна Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Столяров Евгений Анатольевич

Маслякова Галина Никифоровна

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии им. А .В .Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится «

2009 г. в

часов

на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 «б»),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « »__2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И Корымасов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Наружные грыжи живота выявляются у 3-4% населения (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990), причем у 83% из них имеют место паховые и бедренные грыжи (Иоффе И.Л., 1968; Кукуджанов Н.И., 1970; Коган A.C. с соавт., 1990). Основные принципы лечения паховых грыж были сформулированы в конце XIX века в Европе Е. Bassini, в США М.О. Магсу, которые первыми указали на необходимость укрепления задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца. С тех пор было разработано множество разных способов, основой которых являлось укрепление выше указанных анатомических структур (Стойко Ю.М., 2001; Ромашкин-Тиманов М.В., 2002; Саенко В.Ф., Белянский JI.C., 2003; Мясников А.Д., Колесников С.А., 2005; Шестаков A.JL с соавт., 2008).

Важнейшими условиями положительного исхода как при аллопластике, так и при использовании синтетических имплантатов является строжайшее соблюдение техники оперирования, обоснованное использование шовного материала, соблюдение анатомических принципов восстановления тканей в зоне пахового канала, учет индивидуальных-особенностей развития патологии у больного, изменений в окружающих тканях (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Егиев В.Н., 2002; Тимошин

A.Д., 2003; Османова А.О., Газиева P.M., 2Ó04; Адамян A.A., 2006; Шестаков A.JL с соавт., 2006; Земляной В.П. с соавт., 2008; Калантаров Т.К. с соавт., 2008). Настоящий период развития герниологии характеризуется пересмотром принципов хирургического лечения больных с грыжами (Егиев В.Н., Чижов Д.В., 2004; Адамян A.A. с соавт., 2006, 2007), что выражается в предпочтении ненатяжных способов с применением синтетических имплантатов (Usher F.S., 1958; Rives J., 1967; Stoppa A., 1965; Zichtenstein et al., 1989; Trabucco E., 1993; Столяров E.A., Грачев Б.Д., 2000; Лещенко И.Г., Галкин P.A., 2004; Арчвадзе В.Ш., 2006; Белоконев

B.И. с соавт., 2006;- Жуков Б.Н. с соавт., 2006; Григорьев С.Г. с соавт., 2006; Корымасов Е.А. с соавт., 2008), которые обладают качествами, позволяющими вживлять их в ткани организма.

Однако нахождение синтетического материала в организме изменяет физико-химические свойства трансплантата, что может привести к деформации протеза и развитию рецидива грыжи (Тимошин А.Д., 2003). Кроме того, порой страдает качество жизни больных, оперированных по поводу паховой грыжи с использованием синтетических эндопротезов: после вмешательства у них появляются боли и ощущения инородного тела в паховой области (Власов В.В. с соавт., 2008; Демидов Д.Г., Вальков C.B., 2008), причины которых весьма разнообразны (Олейников П.Н. с соавт., 2008; Стойко Ю.М. с соавт., 2008).

Требуют дальнейшего изучения особенности регенерации тканей в присутствии синтетических имплантатов, вопросы интраоперационной тактики лечения больного с паховой грыжей, критерии выбора способа операции, патогенетическое обоснование возможностей использования при этом местных тканей или синтетических имплантатов (Абоев A.C., 2004). Это и послужило поводом для проведения данного исследования.

Цель исследования Улучшение результатов лечения больных с паховой грыжей путем выбора патогенетически обоснованного способа операции и усовершенствования техники вмешательства.

Задачи исследования

1. Провести оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с паховыми грыжами после оперативного лечения с применением натяжных способов пластики.

2. Изучить возрастные особенности морфологических изменений в тканях передней брюшной стенки в зоне пахового канала при отсутствии в нем патологии.

3. Установить характер морфологических изменений тканей брюшной стенки у больных с паховыми грыжами.

4. Изучить недостатки известных вариантов ненатяжной пластики пахового канала.

5, Разработать и внедрить новый комбинированный способ пластики пахового канала с использованием синтетического имплантата.

6. Оценить результаты применения комбинированного способа пластики по сравнению с известными способами натяжной пластики с позиций доказательной медицины.

Научная новизна

Установлена зависимость результатов применения классических способов пластики пахового канала по Постемпски, Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского, относящихся к натяжным способам, от типа грыж и возраста больных.

■ Изучены морфологические предпосылки грыжеобразования, которые обусловлены возрастными изменениями в паховой области и влиянием самой патологии.

На основе морфологических исследований подтверждена необходимость использования синтетических имплантатов у больных с паховой грыжей. Обоснованы точки фиксации эндопротеза в тканевых структурах паховой области.

Уточнены причины рецидива грыжи после применения ненатяжного способа пластики по Лихтенштейн.

Впервые использован новый комбинированный способ пластики пахового канала у больных с грыжей (рационализаторское предложение № 590).

Впервые разработан сетчатый эндопротез в виде устройства для оперативного лечения больных с рецидивной паховой грыжей (Патент РФ на полезную модель № 58328 от 26.11.2006).

Обоснована эффективность дифференцированного подхода к выбору . способа пластики при паховой грыже с позиций доказательной медицины.

Практическая значимость

Проведенные морфологические исследования позволяют правильно выбрать способ пластики в зависимости от типа грыжи и возраста больного,

а также пересмотреть технику герниопластики - изменить точку фиксации нмдлантата.

Выявленные недостатки натяжных и ненатяжного способов пластики позволяют учитывать их при выборе способа операции.

Применение разработанного комбинированного способа пластики позволяет снизить частоту рецидивов грыж, уменьшить частоту ранних послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни пациентов.

Предложенный эндопротез способствует уменьшению травматизации тканей во время повторной операции при рецидивной грьпке.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования и разработанные методы лечения паховой грыжи внедрены в практику работы хирургических отделений №6 и №¡7 ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова», в Нефтегорской центральной районной больнице Самарской области, в НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ» ОАО РЖД, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней № 2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы Результаты диссертационного исследования были доложены на межрегиональной научно-практической конференции хирургов в г. Саратове (2006), на VII межобластной научно-практической конференции хирургов, посвященной 140-летию центральной городской больницы г. Бугуруслана (2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 8 в центральной печати (в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ). Получен Патент РФ на полезную модель, 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 190 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов,

практических рекомендаций, библиографического указателя (включающего 162 названия, в том числе 37 зарубежных авторов) и приложения. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 56 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование натяжных способов пластики возможно только при неосложненных грыжах I и II типа по Nyhus. Ненатяжные способы пластики эффективны при всех типах грыж, даже при осложненных, двухсторонних и рецидивных грыжах.

2. Патогенез морфологических изменений в тканях передней брюшной стенки у больных с паховой грыжей базируется на биомеханической концепции. У больных с паховой грыжей вследствие увеличения пахового промежутка происходит смещение нижней точки фиксации прямой, наружной косой, внутренней косой, поперечной мышц вверх, натяжение которых при этом уменьшается, а также возрастное замещение мышечных волокон на соединительную и жировую ткань.

3. Выбор способа операции при паховой грыже основывается на патогенетических механизмах изменения в тканях передней брюшной стенки, зависит от возраста больного и типа грыжи.

4. Комбинированный способ пластики является патогенетически обоснованным методом лечения паховой грыжи.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

В исследование включены 401 пациент с паховьми грыжами. Группу сравнения составили 272 больных, которые были оперированы классическими способами: по Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского (84 больных) и по Постемпски (188 больных). Основную группу составили 129 пациентов, у которых применена пластика предложенным нами комбинированным способом.

Средний возраст больных в группе сравнения составил 53,4 года, в основной группе - 57,3 лет. Соотношение мужчин и женщин в группе

сравнения составило 8,7:1, в основной группе - 11,3:1. Сопутствующие заболевания в основной группе выявлены у 71 больного (55%), в среднем у каждого пациента было 2-3 заболевания, а в группе сравнения - у 96 (32,3%). Рецидивные грыжи в группе сравнения имели место у 20 (6,7%) больных, в основной группе - у 32 (24%). Распределение больных с паховыми грыжами проведено по классификации КуЬиэ (1993) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в группах

Тип грыжи поЫуЬиэ (1993) Группа сравнения Основная группа

Абс. % Абс. %

1 ТИП 3 1 0 0

2 тип 45 15,2 0 0

3 А тип 124 41,8 28 21,7

3 В тип 46 15,5 43 33,3

2 тип + отягощающие факторы 8 2,7 0 0

4 тип 46 15,5 58 45

Сравнение групп больных не выявило достоверных различий по их возрасту и полу. Однако по ряду признаков, отражающих тяжесть исходного состояния пациента (число сопутствующих заболеваний, тип грыжи и число рецидивов), основная группа оказалась сложнее группы сравнения.

Оценку результатов лечения в группах осуществляли по непосредственным (гематома, инфильтрат, нагноение, отек яичка, орхиэпидидимит) и отдаленным результатам (болевой синдром, нарушение половой функции, атрофия яичка, рецидив грыжи) (табл. 2-3).

У больных с рецидивами грыжи проводили оценку изменений в семенном канатике по предложенным нами критериям. В зависимости от этого выделили 3 степени изменений: I степень - семенной канатик спаян с окружающими тканями рыхлыми сращениями, не препятствующими его выделению; II степень - семенной канатик спаян с окружающими тканями грубыми сращениями на ограниченных участках, не препятствующих его

выделению; III степень - семенной канатик спаян с окружающими тканями грубыми сращениями на всем протяжении, препятствующими его выделению без повреждений.

Таблица 2

Критерии оценки непосредственных результатов

Результат Критерии

Хороший Жалоб нет, рана зажила первичным натяжением, отека мошонки и яичка нет

Удовлетворительный Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, умеренный отек мошонки и яичка, инфильтрат в области послеоперационного рубца

Плохой Жалобы на боли в области послеоперационной раны, гематома, нагноение раны, острый орхиэпидидимит

Таблица 3

Критерии оценки отдаленных результатов

Результат Критерии

Хороший Жалоб нет, рецидива грыжи нет, яичко обычных размеров, половая функция не нарушена

Удовлетворительный Жалобы на боли в послеоперационном рубце, но рецидива грыжи нет; лигатурные свищи; яичко уменьшено в размерах; половая функция снижена

Плохой Рецидив грыжи

Материал и методы морфологического исследования

Морфологические исследования проведены на секционным материале умерших от различных заболеваний больных, не страдавших паховой грыжей и не имевших факторов, ведущих к изменению внутрибрюшного давления в танатогенезе. Материал получен в патологоанатомическом отделении клиник Самарского государственного медицинского университета. Общее число исследованных составило 26 человек, возраст -от 13 до 82 лет, по 3-5 человек в каждом десятилетии жизни.

Изучение морфологических особенностей тканей брюшной стенки и грыжевого мешка проводили у 27 больных с паховыми грыжами в возрасте от 5 до 90 лет, оперированных в ЦРБ г. Нефтегорска.

Полученный операционный и секционный материал подвергался гистологическому, гистохимическому и гистометрическому исследованию.

В каждом наблюдении производили забор фрагментов апоневроза, поперечной фасции, внутренней косой мышцы, в некоторых случаях мышцы семенного канатика и ткани грыжевого мешка, по 2-3 продольных кусочка длиной до 1 см, которые фиксировали в 10% нейтральном формалине. Материал заливали в парафин по стандартной методике и в последующем готовили из каждого блока гистологические срезы толщиной 8 мкм. Для исследования применяли окраску гематоксилином и эозином, пикрофуксином, фукселином, «трехцветным» Маллори для определения соотношения склеротического и мышечного компонентов, проводили импрегнацию азотнокислым серебром по Билыповскому-Гросс для выявления нервных волокон. Результаты обрабатывали с помощью компьютерной программы «Видео-тест морфо».

В работе использованы методы статистической обработки, входящие в пакет Statistica 6.0 для Windows. Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р = 95% и более (р<0,05).

Результаты применения натяжных способов пластики

Натяжные способы пластики были использованы при лечении 272 больных: у 252 (92,6%) пациентов были первичные грыжи, у 20 (7,4%) -рецидивные.

Способ Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского был

применен при лечении 84 (30,8%) больных. Мужчин было 56 (66,7%), женщин - 28 (33,3%), средний возраст больных составил 43,5 лет.

Данный способ операции применяли как у больных с косой (87%), так и прямой паховой грыжей (13%), кроме того, он был использован при лечении 4 пациентов с рецидивной грыжей.

После операции осложнения имели место у 17 (20,2%) пациентов: отек мошонки и яичка на стороне операции - у 13 (15,5%), гематома в ране и мошонке - у 2 (2,4%), нагноение раны и острый орхюпидидимит - у 1 (1,2%), острая задержка мочи - у 1 (1,2%), пневмония - у 1 (1,2%). Отдаленные результаты изучены у 49 (58,3%) пациентов: хороший был у 32 (65,3%), удовлетворительный - у 14 (28,6%) (боли в области послеоперационного рубца у 11, лигатурные свищи - у 2, нарушения половой функции - у 2, атрофия яичка - у 1, нарушение мочеиспускания - у 2). У 3 (6,1%) пациентов возник рецидив грыжи (результат плохой).

Выявлена зависимость осложнений при этом способе операции от типа грыжи. Наибольшее число осложнений возникло у больных с III и IV типом грыжи. Так, при I типе осложнений не было, при II типе - у 5 больных (14,3%), при III типе - у 5 (15,6%), при IV типе - у 7 (50%). У больных с I и II типами грыжи рецидивов не было, при III типе возник 1 рецидив (3,1%), при IV типе - у 2 человек (14,3%).

При рецидивной грыже способ Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского использован у 4 (3,6%) больных. У 1 пациента рецидивная грыжа была прямой, у 3 - косой. Повторные операции у больных с рецидивами из-за грубого нарушения анатомии протекали особенно сложно. Спаечный процесс семенного канатика у 1 пациента был I степени, у 3 человек - II степени.

Способ Постемпски был применен при лечении 188 (69,2%) больных мужского пола. Средний возраст пациентов составил 57±0,6 лет. Прямая грыжа имела место у 134 (71,3%) больных, косая - у 54 (28,7%). Из 12 пациентов с двухсторонними грыжами у 7 (58,3%) операции были выполнены в 2 этапа, у 5 (41,7%) - в 1 этап. Интраоперационное осложнение возникло у 1 пациента (повреждение сигмовидной кишки). Послеоперационные осложнения развились у 109 (58%) больных: отек мошонки и яичка на стороне операции - у 85 (45,2%); образование гематомы в ране и мошонке - у 5 (2,7%); нагноение раны - у 6 (3,2%); острый орхюпидидимит - у 5 (2,7%); острая задержка мочи - у 7 (3,7%).

Зависимость частоты осложнений после операции по Постемпски от типа грыжи представлена в таблице 4.

Гкгпо ТТ01ТТТТ Ю 001 ГПГ флТГ Т ТГП1 ГТТЛТТТ Т ч/ О /С / ^ rrrttrтr • лТ»Т»ттт т т

^^лшиии чы 1Ш у 11и11 X ио. дир'иши}! и т. I

у 47 (49%), удовлетворительный - у 33 (34,4%) (21 пациент жаловались на боли в области послеоперационного рубца, у 5 возникло снижение половой функции, у 1 водянка яичка, у 5 отмечено появление грыжи с противоположной стороны, у 1 лигатурные свищи, у 2 возникла бедренная грыжа на стороне операции, у 7 развилась атрофия яичка). У 16 (16,7%) больных возник рецидив грыжи (результат лечения плохой).

Таблица 4

Частота осложнений после операции по Постемпски

Тип грыжи Число больных Число осложнений

II тип косая 10 - -

III тип прямая 114 68 (59,6%)

косая 31 24 (77,4%)

IV тип прямая 20 11 (55%)

косая 13 6 (46,2%)

Итого прямая 134 79 (59%)

косая 54 30 (55,6%)

При рецидивной грыже способ Постемпски использован у 16 больных. Среди них первичная операции по способу Постемпски была у 6 пациентов. Обращало на себя внимание то, что у всех пациентов грыжа располагалась в проекции глубокого пахового кольца, выходя в подкожную клетчатку через ранее сформированное наружное отверстие пахового канала. Выраженность спаечного процесса между семенным канатиком и окружающими тканями II степени была у 3 пациентов, III степени - у 3 пациентов.

Таким образом, после грыжесечения с пластикой по способу Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского отмечено меньшее число осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах, а также в 3 раза меньше рецидивов грыжи. Однако почти половина операций (45,2%) по способу Жирара-Спасокукоцкого была выполнена у больных с I

и II типом грыжи, тогда как способ Постемпски в основном применяли у больных с III и TV типом (94,7%).

Результаты применения ненатяжного способа пластики

Подходы к лечению больных с паховой грыжей были радикально пересмотрены в 2003 году. В этот период в отделение были госпитализированы 5 пациентов с рецидивами грыжи после операции по способу Лихтенштейна. При выполнении у них повторных вмешательств обращало на себя внимание, что в подкожной клетчатке располагался грыжевой мешок, частично покрытый полипропиленовой сеткой, сместившейся по верхнему контуру от внутренней косой мышцы живота. Семенной канатик был плотно спаян с полипропиленовым имплантатом на всем протяжении. У всех больных выявлена III степень выраженности спаечного процесса.

Отделение семенного канатика от полипропиленового имплантата сопровождалось значительной травмой m. cremaster. При этом визуально дифференцировать семявыносящий проток от рубцовых тканей было крайне сложно. У 1 больного была выполнена орхиэктомия. У 4 пациентов яичко было сохранено, однако и у них операция протекала травматично, что сказалось на течении послеоперационного периода. Эти особенности изменений в тканях после операции по способу Лихтенштейна послужили основой для пересмотра техники операции с использованием синтетического имплантата.

Результаты морфологических исследований

Морфологические изменения тканей брюшной стенки без паховой грыжи (группа сравнения) зависели от возраста. Если у лиц молодого и зрелого возраста эти изменения были незначительными, то у лиц старших возрастных групп появлялись дистрофические изменения как в апоневрозе, так и в мышечной ткани, средняя толщина которых составила 52,3±3,4 мкм (табл. 5).

Таблица 5

Динамика изменений в тканях передней брюшной стенки в группе сравнения в зависимости от возраста

Возраст Толщина Объемная плотность тканей (%)

людей мышечных

(лет) волокон (мкм) мышечной соединительной жировой

10-29 52,53±4,18 87,8 11,5 -

30-39 56,43±7,17 76,4 19,7 -

40-49 51,14±3,18 73,7 25,7 -

50-59 51,82±2,8 73,4 26,1 -

60-69 49,56±6,5 69,5 28,4 -

70-79 49,51±5,4 62,2 35,8 1,5

>80 44,78± 5,8* 61,6 37,4 1,4

Интегральная оценка объемной плотности мышечной (Ум), соединительной (Ус) и жировой (Уж) тканей показала следующие соотношения: Ум: Ус: Уж = 71% : 28% : 1%. То есть в структуре биоптатов преобладала мышечная ткань, соединительная ткань занимала незначительный объем, а жировая ткань практически не встречалась.

Морфологические изменения тканей брюшной стенки у пациентов с паховой грыжей существенно отличались от группы сравнения. Это выражалось в том, что на фоне дистрофических и атрофических процессов в тканях преимущественно у людей пожилого и старческого возраста в соединительной ткани апоневроза обнаруживались прослойки жировой ткани. Мышечные пучки внутренней косой мышцы были представлены волокнами различной толщины, средняя толщина составила 39,4±2,7 мкм

(таб. 6). Соотношение объемной плотности мышечной, соединительной и жировой тканей оказалось следующим: Ум: Ус: Уж ~ 62% : 29% : 9%.

Таблица 6

Динамика изменений в тканях передней брюшной стенки у пациентов с паховой грыжей в зависимости от возраста

Возраст пациентов (лет) Толщина мышечных волокон (мкм) Объемная плотность тканей

мышечной соединительной жировой

5-29 54,3416,24 76,4 19,7 -

30-39 51,35±4,16 63,7 25,7 3,6

40-49 41,8312,35 62,4 26,1 5,7

50-59 36,4215,8 58,5 28,4 8,1

60-69 35,3114,47 59,2 30,8 8,4

70-79 32,8113,19 55,6 32,4 11,4

>80 31,1414,56 52,3 36,1 10,3

Соотношение объемных плотностей достоверно указывает на резкое уменьшение доли мышечной и возрастание долей соединительной и жировой тканей у больных с паховыми грыжами. Оценка статистической достоверности различий показателей пациентов с отсутствием и наличием паховой грыжи в однородных по возрасту группах была достоверна (р<0,05).

Уменьшившаяся часть мышечных волокон, потерявших пучковое строение, дистрофически измененных и атрофированных, на фоне соединительной и жировой ткани занимающих около трети объема биоптата, нарастание фиброзных и дистрофических изменений со стороны апоневроза и фасций не только не могут обеспечить эластичность тканей передней брюшной стенки, но и, самое главное, не позволяют полноценно протекать репаративному процессу у больных с паховыми грыжами.

Проведенные морфологические исследования позволяют объяснить причину рецидива грыжи после пластики по способу Лихтенштейн, когда эндопротез отходил от внутренней косой мышцы живота. Это и побудило изменить верхнюю точку фиксации имплантата к внутренней поверхности медиального листка апоневроза.

Комбинированный способ пластики пахового канала Изменения в способе пластики по предложенному нами способу коснулись двух элементов: способа фиксации имплантата к тканям и места расположения семенного канатика в тканях.

При классическом способе Лихтенштейн фиксация синтетического имплантата по верхнему контуру предусматривает его подшивание несколькими швами к фасции внутренней косой мышцы живота. При таком приеме расположенный между пупартовой связкой и мышцами сетчатый имплантат не позволяет смещаться мышцам в паховом промежутке при различных функциональных состояниях брюшной стенки (кашле, подъеме тяжестей, сгибании и разгибании), что оказывает влияние на возникающее напряжение в точках фиксации, способствуя развитию несостоятельности медиальных швов. Мы изменили верхнюю точку фиксации имплантата и стали подшивать его к внутренней поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота непрерывным швом. Для исключения контакта семенного канатика с сетчатым имплантатом мы стали располагать его в подкожной клетчатке, формируя наружное паховое кольцо путем сшивания краев апоневроза наружной косой мышцы до семенного канатика, подобно операции по способу Постемпски. Такое изменение техники операции привело к тому, что сетчатый имплантат находится в контакте с семенным канатиком только на ограниченном участке, равном толщине сетки. Операцию завершали установкой в ране трубчатого дренажа, который подключали к вакуумному аспиратору. Эти изменения техники операции послужили основой предложенного нами способа пластики паховой грыжи (рационализаторское предложение № 590), получившего название комбинированного (рис. 1).

Рис. 1. Завершенный вид пластики задней стенки пахового канала комбинированным способом: участки фиксации полипропиленового имплантата к пупартовой связке и к апоневрозу наружной косой мышцы живота

Комбинированный способ пластики пахового канала был использован при лечении 129 больных. Во время операции установлено, что у 54 (41,9%) пациентов грыжи носили прямой, а у 75 (58,1%) - косой характер. У 36 (28%) больных в паховом канале наряду с грыжевым мешком были обнаружены липомы разных размеров.

У 4 больных с рецидивной грыжей было использовано предложенное нами устройство (Патент РФ на полезную модель № 58328 от 26.11.2006) (рис. 2), позволившее уменьшить травматичность вмешательства при грыжесечении.

Рис. 2. Эндопротез для проведения грыжесечения при рецидивных паховых грыжах после предшествующей пластики задней стенки пахового канала при диаметре грыжевых ворот менее 20 мм, выполненный в виде свернутой в рулон полипропиленовой сетки, который имеет продольные диаметральные прорези, образующие в плане вид перевернутой ромашки

После пластики пахового канала комбинированным способом осложнения возникли у 10 (7,8%) пациентов: отек мошонки и яичка - у 4 (3,1%), гематомы в ране и мошонке - у 1 (0,8%). острый орхиэпидидимит — у 2 (1,6%), острая задержка мочи - у 2 (1,6%), пневмония - у 1 (0,8%).

Отдаленные результаты изучены у 71 (55%) больного. У 62 (87,3%) результат был хорошим, у 9 (12,7%) - удовлетворительным: 4 (5,6%) пациента отметили боли в области послеоперационной раны, 2 (2,8%) -снижение половой функции, у 2 (2,8%) появилась водянка яичка, у 1 (1,4%) возникла грыжа с противоположной стороны. По состоянию на 2008 год рецидивов заболевания не отмечено.

Таким образом, предложенный комбинированный способ позволяет получить лучшие результаты по сравнению с натяжными способами пластики.

Анализ результатов лечения у больных показал, что при паховых грыжах I и II типа, независимо от способа операции, непосредственные и отдаленные результаты лечения первичной грыжи были либо хорошими, либо удовлетворительными. Однако при грыжах П1 и IV типа результаты лечения напрямую зависели от способа пластики, среди которых комбинированный способ позволил получить лучшие результаты. Это преимущество особенно наглядно прослеживается у больных с рецидивными грыжами, хотя исходно в группе больных с рецидивами пациенты были сложнее.

Анализ результатов лечения • пациентов с ущемленными грыжами показал, что при использовании комбинированного способа рецидивов не было, тогда как после натяжных способов пластики они возникали у каждого второго больного (50%).

Пластика пахового канала у больных с паховой грыжей I и II типа у лиц молодого возраста независимо от способа операции дает стабильно хорошие результаты. У больных с паховыми грыжами 1П и Г/ типа, при которых ненатяжные способы пластики с использованием синтетических

имплантатов дают результаты значительно лучше, чем натяжные способы с использованием местных тканей.

Для объективизации отдаленных результатов применены методы доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000). Сумма хороших и удовлетворительных результатов рассматривалась нами как благоприятный результат лечения, неудовлетворительные результаты - как неблагоприятные. Исходя из этого, были рассчитаны следующие показатели эффективности (табл.7).

Таблица 7

Интегральная оценка отдаленных результатов

Результаты лечения Способы пластики

Натяжные способы (п=145) Комбинированный способ (п=71)

Хороший 79 (54,5%) 62 (87,3%)

Удовлетворительный 47 (32,4%) 9 (12,7%)

Плохой 19 (13,1%) 0

Число благоприятных исходов в группе сравнения: ЧБИК = 126/145 = 0,869

Число благоприятных исходов в основной группе: ЧБИЛ= 72/72 = 1,0

Число неблагоприятных исходов в группе сравнения: ЧНИК= 19/145 = 0,131

Число неблагоприятных исходов в основной группе: ЧНИЛ = 0/72 = 0 Снижение относительного риска:

СОР= | ЧНИЛ-ЧНИК | х100% : ЧНИК = | 0-0,131 |х100% : 0,131= 100% Повышение относительной пользы:

ПОП = | ЧБИЛ - ЧБИК | х100% : ЧБИК = | 1-0,8691 х100% : 0,869 = 15%

Выводы

1. При применении натяжных способов пластики по Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского и Постемпски результаты лечения зависят от типа грыжи и возраста больного. Наибольшее число осложнений и рецидивов отмечено у больных с III типом грыжи (у 54,8% и 13,8% больных соответственно) и при IV типе грыж (у 51% и 29,2% больных соответственно).

2. Возрастные изменения в тканевых элементах брюшной стенки в зоне пахового канала при отсутствии грыжи заключаются в уменьшении толщины мышечных волокон и увеличении соединительной ткани, что особенно выражено у лиц пожилого и старческого возраста.

3. У больных с паховой грыжей возрастные изменения усугубляются наличием самой грыжи, при этом замещение мышечной ткани на соединительную и жировую усиливается прямопропорционально величине грыжи. Эти изменения нарушают эластичность тканей и возможность полноценного течения в них репаративных процессов.

4. Недостатками способа Лихтенштейн являются ненадежность фиксации эндопротеза к измененной внутренней косой мышце живота и контакт семенного канатика с имплантатом на всем протяжении.

5. Особенностями комбинированного способа пластики пахового канала являются: фиксация имгаинтата к внутренней поверхности медиального лоскута апоневроза, что предотвращает отрыв эндопротеза, а также расположение семенного канатика над апоневрозом, что уменьшает контакт его с полипропиленовой сеткой.

6. Непосредственные и отдаленные результаты применения комбинированного способа пластики свидетельствуют об эффективности его по сравнению с натяжными и ненатяжными методами. Частота ранних осложнений уменьшилась с 46,5% до 7,8%, число рецидивов в отдаленные сроки заболевания с 13,1% до 0% (снижение относительного риска 100%, повышение относительной пользы 15%).

Практические рекомендации

1. У больных молодого возраста при грыжах 1 и 2 типа по Ь.М. КуЬиэ можно рекомендовать пластику пахового канала местными тканями.

2. При грыжах 3 и 4 типа по Ь.М. КуЬив, при двусторонних, рецидивных и ущемленных грыжах независимо от возраста больных следует применять ненатяжные способы пластики.

3. При выполнении пластики по Лихтенштейн следует учитывать возможность рецидива, связанного с отрывом эндопротеза из-за прорезывания швов.

4. При выборе ненатяжной пластики целесообразно применять предложенный нами комбинированный способ.

5. При верхней фиксации имплантата следует сшивать эндопротез с верхним лоскутом апоневроза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Проблемы хирургического лечения больных с паховой грыжей и пути их преодоления // Ургентная и реконструктавно-восстановительная хирургия: Сб. научных трудов,- Самара, 2004. - С. 37-39 (соавт.: Белоконев В.И., Ковалева З.В.).

2. Результаты лечения паховых грыж натяжными способами // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия: Сб. научных трудов,- Самара, 2004. - С. 76-78.

3. Оценка натяжных способов пластики при рецидивной паховой грыже // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия: Сб. научных трудов,- Самара, 2005. - С. 289-291.

4. Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения паховой грыжи натяжными и ненатяжными способами // Новые технологии в хирургии грыж: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Саратов, 2006. - С. 24-26 (соавт.: Белоконев В.И., Ковалева З.В.).

5. Применение ненатяжных способов пластики при рецидивной паховой грыже // Герниология. - Москва, 2006. - № 3(11). - С. 10-11 (соавт.: Белоконев В.И., Ковалева З.В., Афанасенко В.П.).

6. Тенденции в оказании помощи больным с грыжами за период 1995-2005 годы в Самарской области // Вестник герниологии. - Москва, 2006. - Выпуск 2. - С. 37-43

(соавт.: Белоконев В.И,, Замятин В.В., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В., Супильников A.A., Пономарева Ю.В.).

7. Характер и патогенез морфологических изменений в тканях передней брюшной стенки у больных с паховой грыжей // Вестник Самарского государственного университета. - Самара, 2008. - С. 258-271 (соавт.: Белоконев В.И., Федорина Т.А., Супильников АА., Вавилов A.B., Ковалева З.В.).

8. Результаты лечения рецидивной паховой грыжи натяжными и ненатяжными способами пластики II Альманах клинической медицины. - Ярославль, 2008. - С. 92-94 (соавт.: Белоконев В.И., Вавилов A.B., Ковалева З.В., Пономарева Ю.В.).

9. Обоснование выбора шовного материала у больных с вентральной грыжей // Альманах Института хирургии имени A.B. Вишневского. - Москва, 2008, - Том 3, №2 (1). - С. 3839. (соавт.: Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Пономарева Ю.В.).

10. Биомеханическая концепция патогенеза паховой грыжи II Альманах Института хирургии имени A.B. Вишневского. - Москва, 2008. - Том 3, №2 (1). - С. 87-88. (соавт.: Белоконев В.И., Федорина Т. А., Пономарева Ю.В.)

11. Обоснование к применению комбинированного способа пластики // Альманах Института хирургии имени А.В.Вишневского. - Москва, 2008. - Том 3, №2(1). - С 90-91. (соавт.: Белоконев В.И., Ковалева З.В., Вавилов A.B., Пономарева Ю.В.).

12. Обоснование выбора синтетического имплантата у больных с послеоперационными вентральными грыжами боковых локализаций II Альманах Института хирургии имени A.B. Вишневского. - Москва, 2008. - ТЗ >2 (1). - С. 105-107. (соавт.: Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Волова Л.Т., Российская В.В.).

13. Подходы при лечении больных с двусторонней паховой грыжей И Герниология. -Москва, 2008. - № 3(19). - С. 10-11 (соавт.: Белоконев В.И., Пономарева Ю.В., Житлов

A.Г., Жирков A.B.).

14. Тактика лечения больного с двусторонней паховой грыжей // Аспирантский вестник Поволжья. -2008. - № 3-4. - С. 95-97.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

1. Патент РФ на полезную модель №58328 от 26.11.2006 «Эндопротез для проведения грыжесечения при рецидивных паховых грыжах, после предшествующей пластики задней стенки пахового канала при диаметре грыжевых ворот менее 20 мм» / Белоконев

B.И., Пономарев O.A., Пономарев A.C., Чухров К.Ю., Ковалева З.В., Подгорнова Р.Ф.; ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». Заявка № 2006102012; Приоритет от 24.01.2006 г. (Россия). Опубликовано 27,11.2006. Бюллетень № 33.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ проведения грыжесечения при бедренных и рецидивных паховых грыжах при разрушенной паховой связке. Удостоверение на рационализаторское предложение № 592 от 16.04.08, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета (соавт. Белоконев В.И., Пономарев O.A., Ковалева З.В.).

2. Способ проведения грыжесечения при рецидивных паховых • грыжах, после предшествующей пластики задней стенки пахового канала при диаметре грыжевых ворот более 20 мм. Удостоверение на рационализаторское предложение Ks 591 от 16.04.08, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета (соавт. Белоконев В.И., Пономарев O.A., Ковалева З.В.).

3. Способ проведения грыжесечения при сложных паховых грыжах. Удостоверение на рационализаторское предложение № 590 от 16.04.08, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета (соавт. Белоконев В.И., Пономарев O.A., Ковалева З.В.).

Подписано в печать 17.02.2009 г. Формат 60x80/16. Объем 1,0 усл. п. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 1291.

Отпечатано в типографии Клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». 443013, г. Самара, пр. К. Маркса 165 «Б» • ' ' Тел.276-77-84

Оглавление диссертации Заводчиков, Дмитрий Александрович :: 2009 :: Самара

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Частота, анатомические предпосылки формирования паховых грыж, их этиология и патогенез.

1.2. Характер морфофункциональных изменений в тканях передней брюшной стенки у больных с паховыми грыжами

1.3. Клиника и диагностика паховых грыж.

1.4. Классификация паховых грыж.

1.5. Способы лечения паховых грыж и их результаты.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы диагностики.

2.3. Способы хирургического лечения больных с паховой грыжей.

2.4. Морфологические исследования.

2.5. Методы статистической обработки.

Глава 3. Сравнительная оценка результатов лечения больных с паховыми грыжами в группах исследования.

3.1. Результаты лечения паховых грыж натяжными способами.

3.2. Результаты лечения паховых грыж ненатяжными способами.

Глава 4. Результаты морфологических исследований.

4.1 Морфологические изменения тканей брюшной стенки у пациентов без паховой грыжи.

4.2. Морфологические изменения тканей брюшной стенки у пациентов с паховой грыжей.

Глава 5. Обоснование выбора способа пластики у больных с паховыми грыжами.

5.1. Первичная паховая грыжа.

5.2. Рецидивная грыжа.

5.3. Ущемленная грыжа.

Глава 6. Обсуждение.

6.1. Сравнительная оценка натяжных и ненатяжных способов пластики с использованием синтетических имплантатов при лечении паховых грыж.

6.2. Морфофункциональные изменения в тканях брюшной стенки у больных с паховыми грыжами.

6.3. Патогенетическое обоснование выбора способа операции у больных с паховыми грыжами.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Заводчиков, Дмитрий Александрович, автореферат

Актуальность исследования. Наружные грыжи живота выявляются у 3-4% населения (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990), причем у 83% из них имеют место паховые и бедренные грыжи (Иоффе И.Л., 1968; Кукуджанов Н.И., 1970; Коган А.С. с соавт., 1990). Основные принципы лечения паховых грыж были сформулированы в конце XIX века в Европе — Е. Bassini, в США — М.О. Магсу. Именно они первыми указали на важность восстановления нормальных анатомических соотношений и необходимость восстановления задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца, играющих ключевую роль в развитии грыж данной локализации. С тех пор, на основе классического способа паховой герниопластики, предложенного Е. Bassini в 1884 году, было разработано множество разных методов, основой которых являлось укрепление выше указанных анатомических структур (Стойко Ю.М., 2001; Ромашкин-Тиманов М.В., 2002; Саенко В.Ф., Белянский JI.C., 2003; Мясников А.Д., Колесников С.А. 2005; Шестаков A.JI. с соавт., 2008)

На протяжении последнего столетия российские ученые внесли весомый вклад в разработку проблемы (Крымов А.П., 1911; Венгловский Р.И., 1917; Мартынов А.В., 1926; Кукуджанов Н.И., 1938). Точка зрения об отставании в данном разделе хирургии является не объективной.

Настоящий период развития герниологии характеризуется пересмотром принципов хирургического лечения больных с грыжами (Егиев В.Н., Чижов Д.В., 2004; Адамян А.А., с соавт. 2006, 2007), что выражается в отказе от использования натяжных способов пластики (Nyhus L.M., 1998; Егиев В.Н., 2002; Тимошин А.Д., с соавт., 2000; Фелештинский Я.П., с соавт., 2005). Выполнение операции при грыже ненатяжными способами предусматривает использование синтетических имплантатов (Usher F.S., 1958; Rives J., 1967; Stoppa A., 1965; Zichtenstein et al., 1989; Trabucco E., 1993; Арчвадзе В.Ш., 2006). Современные пластические материалы обладают свойствами, позволяющими добиться их приживания в организме.

Однако оценка качества жизни больных, оперированных по поводу паховой грыжи с использованием синтетических эндопротезов, свидетельствует о появлении у них после вмешательства болей и ощущения инородного тела в паховой области (Власов В.В. с соавт., 2008; Демидов Д.Г., Вальков С.В., 2008), причины которых весьма разнообразны (Олейников П.Н. с соавт., 2008; Стойко Ю.М. с соавт., 2008). Кроме того, нахождение трансплантата в организме изменяет физико-химические свойства первого, что может привести к деформации протеза и развитию рецидива грыжи (Тимошин А.Д., 2003).

Важнейшими условиями положительного исхода при лечении паховой грыжи как при аллопластике, так и при использовании синтетических имплантатов является строжайшее выполнение техники оперирования, обоснованное использование шовного материала, соблюдение анатомических принципов восстановления тканей в зоне пахового канала (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Егиев В.Н., 2002; Османова А.О., Газиева P.M., 2004; Адамян А.А., 2006; Шестаков A.JI. с соавт., 2006; Земляной В.П. с соавт., 2008; Калантаров Т.К. с соавт., 2008). Добиться этого невозможно без учета индивидуальных особенностей развития патологии у больного, изменений в окружающих тканях (Chevalley J.P et al., 1988; Нестеренко Ю.А., Газиев P.M., 2005; Алиев С.А., 2008; Ботезату А.А. с соавт. 2008; Власов В.В. с соавт., 2008; Ярема И.В. с соавт., 2008).

Поэтому вопросы интраоперационной тактики лечения больного с паховой грыжей, критерии выбора способа операции, объективное обоснование возможностей использования при этом местных тканей и синтетических имплантатов имеют важное научное и практическое значение (Абоев А.С., 2004).

Пристальный анализ литературы прошлых лет свидетельствует о том, что именно представители Российской школы герниологов во многих случаях, даже не осознавая этого, искали и находили верные пути, разрабатывая приемы, при которых ткани в зоне пахового канала сшивали без натяжения, добиваясь тем самым существенного улучшения результатов (Столяров Е.А., Грачев Б.Д., 2000; Тараскин А.Ф. с соавт., 2006; Альтмарк Е.М., 2006; Андреев В.А. с соавт., 2006; Белоконев В.И. с соавт., 2006). Дальнейшее совершенствование способов лечения больных с паховой грыжей невозможно без разумного учета, в том числе и этих предложений.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с паховой грыжей путем выбора патогенетически обоснованного способа операции и усовершенствования техники вмешательства.

Задачи исследования

3. Установить характер морфологических изменений тканей брюшной стенки у больных с паховыми грыжами.

4. Изучить недостатки известных вариантов ненатяжной пластики пахового канала.

5. Разработать и внедрить новый комбинированный способ пластики пахового канала с использованием синтетического имплантата.

Научная новизна

Изучены морфологические предпосылки грыжеобразования, которые обусловлены возрастными изменениями в паховой области и влиянием самой патологии.

Уточнены причины рецидива грыжи после применения ненатяжного способа пластики по Лихтенштейн.

Обоснована эффективность дифференцированного подхода к выбору способа пластики при паховой грыже с позиций доказательной медицины.

Практическая значимость

Проведенные морфологические исследования позволяют правильно выбрать способ пластики в зависимости от типа грыжи и возраста больного, а также пересмотреть технику герниопластики -изменить точку фиксации имплантата.

Предложенный эндопротез способствует уменьшению травматизации тканей во время повторной операции при рецидивной грыже.

Реализация результатов работы

Результаты исследования и разработанные методы лечения паховой грыжи внедрены в практику работы хирургических отделений №6 и №7 ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И Пирогова», в Нефтегорской центральной районной больнице Самарской области, в НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ» ОАО РЖД, а также результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования были доложены на межрегиональной научно-практической конференции хирургов в г. Саратове 2006 г., на VII межобластной научно-практической конференции хирургов, посвященной 140-летию Бугурусланской городской больницы.

Публикации

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 190 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка библиографии (включающей 162 названий, в том числе 37 зарубежных авторов), библиографического указателя. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 56 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Патогенетическое обоснование выбора способа операции у больных с паховыми грыжами"

Выводы

1. При применении натяжных способов пластики по Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского- и Постемпски результаты лечения зависят от типа грыжи и возраста больного. Наибольшее число осложнений и рецидивов отмечено у больных с III типом грыжи (у 54,8% и 13,8% больных соответственно) и при IV типе грыж (у 51% и 29,2% больных соответственно).

5. Особенностями комбинированного способа пластики пахового канала являются: фиксация имплантата к внутренней поверхности медиального лоскута апоневроза, что предотвращает отрыв эндопротеза, а также расположение семенного канатика над апоневрозом, что уменьшает контакт его с полипропиленовой сеткой.

6. Непосредственные и отдаленные результаты применения комбинированного способа пластики свидетельствуют об эффективности его по сравнению с натяжными и ненатяжными методами. Частота ранних осложнений уменьшилась с 46,5% до 7,8%, число рецидивов в отдаленные сроки заболевания с 13,1% до 0% (снижение относительного риска 100%), повышение относительной пользы 15%).

Практические рекомендации

1. У больных молодого возраста при грыжах 1 и 2 типа по L.M. Nyhus можно рекомендовать пластику пахового канала местными тканями.

2. При грыжах 3 и 4 типа по L.M. Nyhus, при двусторонних, рецидивных и ущемленных грыжах независимо от возраста больных следует применять ненатяжные способы пластики.

4. При выборе ненатяжной пластики целесообразно применять предложенный нами комбинированный способ.

5. При верхней фиксации имплантата следует сшивать эндопротез с верхним лоскутом апоневроза. ft

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Заводчиков, Дмитрий Александрович

1. Абоев А.С., Кульчиев А.А. Модификация способа Кукаджанова при паховых грыжах. // Герниология. 2005. - №4. - С. 19-21.

2. Абоев А.С., Кульчиев А.А., Слонов А.В., Легкове В.Б. Высота пахового промежутка и выбор способа пластики пахового канала. // Герниология. 2004. — №3. - С.5.

3. Абоев А.С. Патогенетический выбор операции паховой грыжи / Пособие для врачей. Владикавказ, 2005. - 44 с.

4. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия / Г.Г.Автандилов. М., 1990.-С. 17-35.

5. Адамян А.А., Гогия Б.Ш., Аляутдинов P.P. Пластика пахового канала по Лихтенштейну, непосредственные и отдаленные результаты. Герниология. 2005.- № 2 (6). - С. 6-9.

6. Адамян А.А., Федоров А.В., Гогия Б.Ш. К вопросу о классификации паховых грыж // Хирургия. 2007. - № 11. - С. 44-45.

7. Алиев С.А. Способ укрепления задней стенки пахового канала // Вестник герниологии (сборник научных статей). Выпуск 3. Москва, 2008. - С. 12-14.

8. Аминев A.M., Шебуев М.Г., Наумов А.В. Ложные ущемления паховых грыж // Тезисы Объединенного XYII пленума правления Всесоюзного научного общества хирургов и научного общества хирургов Латвийской ССР. Рига, 1978. С. 67-68.

9. Андреев В.А., Баулин Н.А., Баулин А.А., Николашин В.А., Белоусов А.В. Этапы становления лечения паховых грыж. Пензенский институт усовершенствования врачей, центральная городская больница им.

10. Г.А.Захарьина, г. Пенза // Новые технологии в хирургии грыж. Материалы межрегиональной научно-практической конференции — Саратов. 2006. - С. 13-14.

11. Арчвадзе В.Ш., Чхиквадзе Т.Ф., Гиоргадзе К.И., Чануквадзе И.М. Электрокоагуляция в хирургии паховых грыж. Хирургия. 2006. - № 1 -С. 53-54.

12. Барышников А.И. Об эффективновсти простых способов при лечении паховых грыж. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Донецк. 1965

13. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В. Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом. // Хирургия, 2000.-№8.-С. 24-26.

14. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Павлинин Л.Б., Белоусов Д.В. Патогенез послеоперационных вентральных грыж и обоснование хирургических способов их лечения. // Самарский медицинский архив. Самара, 1996. — №2. - С. 23-30

15. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А., Нагапетян С.В. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных грыж. / Вестник хирургии, 2000. №5, Т. 159. - С. 23-27.

16. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалева З.В. и др. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. Монография. Самара: ГП «Перспектива», 2005. - 208с.

17. Березовский С.Е. Радикальная операция косой паховой грыжи. Дисс. М., 1895.

18. Бобров А.А. Курс оперативной хирургии. М., 1894.

19. Богданов Д.Ю., Емельянов С.И., Пономарев В.А. Результаты использования безнатяжных методик в хирургии паховых грыж. -Материалы V международной конференции. М., 2006. - С. 170-172.

20. Божко В.В. Возможности ультразвукового исследования в хирургии паховых грыж: автореф. дисс. канд. мед. наук. 1990: М., 21с.

21. Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Митин С.Е. и др. Новые технологии в лечении паховых грыж. Амбулаторная хирургия. 2002. - № 1 (5). - С. 36-39.

22. Бородин И.Ф., Скобей Е.В., Акулик В.П. Хирургия послеоперационных грыж живота // Минск: Беларусь. 1986. - С. 159.

23. Ботеазу А.А., Грудко С.Г., Коцюруба A.M. Выбор способа герниопластики первичных и рецидивных паховых грыж // Вестник герниологии (сборник научных статей). Выпуск 3. Москва, 2008. - С. 25-34.

24. Валуйская Н.М., Суковатых Б.С., Нетяга А.А. Результаты клинических испытаний полипрописленового эпидопротеза при пластике передней брюшной стенки в инфицированных условиях. Материалы V международной конференции. - М., 2006. - С. 223-225.

25. Венгловский Р.И. Оперативная хирургия. 2-е издание. 1917.

26. Вишневский А.В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата. М., 1942. С. 327.

27. Власов В.В., Суходоля А.Г., Грешило О.О., Микитюк С.Р. Оценка качества жизни у пациентов после хирургического лечения паховых грыж // Вестник герниологии (сборник научных статей). Выпуск 3. -Москва, 2008. С. 42-47.

28. Власов В.В., Микитюк С.Р., Бабий И.В., Грешило О.О. Предбрюшинная пластика паховой грыжи // Вестник герниологии (сборник научных статей). Выпуск 3. Москва, 2008. - С. 48-56.

29. Внуков П.В. Влияние натяжной и ненатяжной паховой герниопластики на показатели качества жизни у мужчин // Автореферат канд. мед. наук.- Воронеж, 2007. 20 с.

30. Вреден P.P. Труды 18-го съезда российских хирургов. М., 1927. -С. 76.

31. Горелик М.М. Клиническая хирургия. 1963.- № 8. - С. 76-81.

32. Горелик М.М. Морфологические и оперативно-хирургические факторы риска рецидива косой паховой грыжи // Клинич. хирур-гия. 1987. № 2. С. 1-3.

33. Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П., Корымасов Е.А., Григорьева Т.С. Реализация концепции миниинвазивной хирургии при паховой герниопластике. «Вестник герниологии». Москва, 2004. — С. 31-35.

34. Григорьев С.Г., Братийчук А.Н., Кривощеков Е.П. и др. Современные технологии в лечении грыж живота: Монография. — Самара. ОАО «Издательство Самарский Дом печати». 2007. - 128 с.

35. Гринштейн В.М. Новый хирургичкский архив. 1929. - № 18. - С. 139.

36. Даурова Т.Т., Жигалкина И .Я. Хирургическое лечение сложных паховых .грыж // Хирургия. 1975. №11. - С. 120-124.

37. Демидов Д.Г., Вальков С.В. Способ предбрюшинной герниопластики паховых грыж сетчатым эксплантатом // Вестник герниологии (сборник научных статей). Выпуск 3. Москва, 2008. - С. 62-65.

38. Дерюгина М.С. Отдаленные результаты оперативного лечения сложных паховых грыж // Клиническая хирургия. 1992. - №2. - С. 31-33.

39. Дерюгина .М.С. Отдаленные результаты герниопластики сложных паховых грыж. Материалы V международной конференции. - М, 2006. -С. 190-191.

40. Добротворский В.И. Труды Военно-медицинской академии. 1935. -Том 3. - С. 181-200.

41. Дунье М.В. Оценка некоторых способов грыжесечений. Витебск, 1939. -178 с.

42. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. М.: Медпрактика. - 2002. - С. 28-33,43, 148.

43. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. — М.: Медпрактика. 2003. 228 с.

44. Егиев В.Н., Чижов Д.В. Проблемы и противоречия «ненатяжной» герниопластики. Герниология. 2004. - № 4. - С. 3-7.

45. Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндохирургия паховых и бедренных грыж. СПб.; Фолиант, 2000. - С. 176, 220.

46. Жебровский В.В., Абул Вали, Кисляков В.В. и др. Аллопластика пахового канала при многократно рецидивирующих паховых грыжах. В кн.: Аллопластика паховых грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки. М.; 2003. — С. 22-23.

47. Жебровский В.В., Абул Вали, Кисляков В.В. Оценка эффективности современных методов оперативного лечения рецидивирующих паховых грыж. Материалы V международной конференции. - М, 2006. - С. 167169.

48. Земляной В.П., Старосельцев К.Л., Кузовлев А.В. Актуальные вопросы патогенеза и хирургического лечения паховых грыж у мужчин пожилого и старческого возраста // Вестник герниологии (сборник научных статей). Выпуск 3. Москва, 2008. - С. 66-71.

49. Иоффе И.Л. Оперативное лечение паховых грыж // М.: Медицина. 1968. -С. 172.

50. Калантаров Т.К., Мовчан К.Н., Сергеева А.Г., Травкин С.Б., Кавалерская Э.К. Возможности ультразвуковой диагностики при обследовании и лечении больных паховой грыжей // Тверь.: ООО «Издательство «Триада», 2007. - 104 С.

51. Калантаров Т.К., Новосельцев А.Е. Вакулин Г.В., Ледин А.О. Медведев А.Ю. Паховая грыжа. Учебное пособие для медицинских вузов / Тверь.: -ООО «Издательство «Триада», 2008. 80 С.

52. Караванов Г.Г., Павловский М.П., Зиновьев И.В. Хирургическое лечение грыж разной локализации у лиц пожилого и старческого возраста // Труды XXX Всесоюзного съезда хирургов. Минск, 1983. С. 130-133.

53. Кимбаровский М.А. К вопросу о радикальном лечении паховой грыжи // Нов. хир. архив. 1928. Том 14. - №2. - С. 226-227.

54. Ковалева З.В. Выбор эксплантата для герниопластики. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. г.Самара, 1999.-26 с.

55. Коган А.С, Крупенин В.С, Колесников В.Я. Грыжесечения из предбрюшинного доступа//Хирургия. 1985. - № 9. - С. 16-18.

56. Коган А.С., Веронский Г.И., Таевский А.В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. — Иркутск. 1990. -172 с.

57. Коршунов А.И. Послеоперационные грыжи брюшной стенки и их лечение: автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1978. 16 с.

58. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно -обоснованная медицинская практика. Самара. 2000. - С. 19-24.

59. Красинцев В.А. К вопросу о коренной операции паховой грыжи: Дис. СПб., 1898.

60. Крымов А.П. Брюшные грыжи // Киев. Медицина. 1950. С. 271, 279.

61. Крымов А.П. Учение о грыжах // СПб., 1911. С. 510.

62. Крымов А.П. Учение о грыжах. JL, 1929. С. 551.

63. Кукуджанов Н.И. Новый хирургический архив. 1938. - С. 41. 161-164, 597.

64. Кукуджанов Н.И. Прямые паховые грыжи и их оперативное лечение // Свердловск. 1949. - С. 184.

65. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи // М.: Медицина. 1969. 440 с.

66. Куприянов П.А. Вестник хирургии. 1938. - 55, 5, 638-648.

67. Лаврова Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюш-ной стенки // М., 1979. С. 104.

68. Леви Я. Новая методика радикальной операции паховой грыжи. Хирургия. 1939. - № 11. - С. 90-5.

69. Мариев А.И., Ушаков Н.Д. Наружные грыжи живота. / Пертазаводский гос. ун-т. Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского гос. университета, 1998.-196с.

70. Мариев А.И., Ушаков Н.Д., Фетюков А.И., Шорников В.А., Януен И.В. Рентгеноконтрастная герниоскопия и гериография в диагностике паховых и бедренных грыж. Амбулатораная хирургия. — 2002; 1:52-4.

71. Мартынов А.В. Грыжи пахового треугольника // Хирургия. 1901.- №9. -С. 156-160.

72. Мартынов А.В. Несколько замечаний о методах радикальных операций паховых и бедренных грыж // Клин, медиц. 1926. Том IV. - №9-10. - С. 318-321.

73. Мартынов А.В. Радикальные операции паховых и бедренных грыж и их отдаленные результаты // Труды XVIII съезда российских хирургов. М., 1927. С. 5-9.

74. Мясников А.Д., Колесников С.А. Герниология. Белгород, 2005.- С. 90-93.

75. Нагапетян С.В. Патогенез послеоперационных вентральных грыж и выбор способа операции: автореф. дисс. канд. мед. наук. Самара, 2002. -21с.

76. Нестеренко Ю.А., Газиев Ф.М. Реконструкция задней стенки пахового канала. М., БИНОЛ. Лаборатория знания. - 2005. - С. 13-21, 33.

77. Нестеренко Ю.А., Салов Ю.Б. Причины рецидивирования паховых грыж // Хирургия. 1980. - №7. - С. 24-29.

78. Нестеренко Ю.А., Ярыгин В.А. Влияние пахового грыжесечения на функциональное состояние яичка // Вестн. хир. — 1990. -№ 3. — С. 135140.

79. Нетяга А.А., Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Жуковский В.А. Результаты экспериментального исследования полипропиленового эндопротеза при пластике брюшной стенки в инфицированных условиях. Материалы V международной конференции. - М, 2006. - С. 83-85.

80. Окулов А.В., Степанов Э.А. Диагностика и хирургическое лечение паховых грыж у детей. М., 1990.

81. Олейников П.Н., Михайлянц Г.С., Шишло В.К., Гехаев А.Ш. Структурные изменения соединительной ткани у больных с паховыми грыжами // Вестник герниологии (сборник научных статей). Выпуск 3. -Москва, 2008. С. 105-106.

82. Ордуян С.А., Тер-Аветикян З.А., Акопян A.M. Выбор способа пластики в зависимости от разновидности паховой грыжи // Герниология. — 2005. — №2(6).-С. 13-15.

83. Оскретков В.И., Ганков В.А., Губенчиков С.П. Ранние послеоперационные осложнения после натяжных и протезирующихметодов пластики паховых грыж. Материалы V международной конференции. - М, 2006.-С. 186-187.

84. Османов А.О., Газиев P.M. Лечение осложненных форм паховых грыж у лиц пожилого и старческого возраста. Герниология. 2004. № 3. - С. 3940.

85. Петров Е.С., Кошев В.И. Недостаточность механизмов функциональной мышечной защиты слабых мест брющных стенок и грыжеобразование. «Вестник герниологии». (Сборник научных статей). Выпуск II. М., 2006. -С. 108-117

86. Петровский Б.В., Крылов B.C., Боровиков A.M. Грыжесечение как причина бесплодия мужчин // Хирургия. 1985. - №9. — С. 3-5.

87. Плечев В.В., Корнилов П.Г., Шавалеев P.P. Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами. — Уфа, 2000. — 152 с.

88. Протасов А.В., Кутин А.А, Кащеев В.И., Гитаров Д.Л. Ненатяжная пластика отдаленные результаты и осложнения. - Материалы V международной конференции. - М, 2006. - С. 188-190.

89. Пушкин С.Ю. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж и патогенетическое обоснование пластик комбинированным способом: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Самара, 1990. - 22с.

90. Сапрыкин В.П., Трубин Д.А. Основы морфологической диагностики заболеваний скелетных мышц. М., 1997. - 332 с.

91. Седов В.М., Гуслев А.Б., Стрижелецкий В.В. Лапароскопическая герниопластика при паховых грыжах. СПб., 1995. 52 с.

92. Седов В.М., Стрижелецкий В.В. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика. СПб.: Санкт-Петербургское медицинское изд-во, 2002.-С. 121-143.

93. Созон-Ярошевич А.Ю. о рецидивных паховых грыжах. Новый хирургический архив. 1927. - № 12 (45). - С. 58-65.

94. Спасокукоцкий С.И. Радикальная операция паховой грыжи в опыте больничной работы // Вестн. совр. медицины. 1926. №5. - С. 1-2.

95. Стехун Ф.И. Осложнения пахового грыжесечения у мужчин // Хирургия. 1985.-№9.-С. 93-95.

96. Стойко Ю.М., Вашетко Р.В., Ромашкин-Тиманов М.В. Многослойная глубокая герниопластика способом Shouldice при паховых грыжах. // Вестник хирургии. 2002. - Том 161. - № 4, - С. 91-93.

97. Стойко Ю.М., Знаменский А.А., Назаров В.А., Попов А.В., Кукушкина Л.Б. Оценка качества жизни больных в хирургическом лечении двусторонних паховых грыж // Вестник герниологии (сборник научных статей). Выпуск 3. Москва, 2008. - С. 123-125.

98. Столяров Е.А., Грачев Б.Д., Рогачев В.Н., Батаков Е.А. Оперативная хирургия наружных брюшных грыж. Москва, 2000. С. 76-78.

99. Тараскин А.Ф., Алипов В.В., Поляев В.О. Эволющия подходов к оперативному лечению косых паховых грыж // Новые технологии в хирургии грыж. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Саратов. - 2006. - С. 3-5

100. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Я., Федоров Д.А. Современные подходы к лечению паховых грыж // Анналы хир. 2000. -№5.-С. 13-16.

101. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада X. 2003. - 144 с.

102. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Федоров Д.А. Современные методики хирургического лечения паховых грыж (Методические рекомендации). Москва 2003. С. 13-27.

103. Тимофеев А.Н. Пластический способ грыжесечения при паховых грыжах. Новый хирургический архив. 1926. № 9 (36).- С. 506.

104. Тихов П. Брюшные грыжи. Томск, 1914. - 500с.

105. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина, 1990.-С. 270.

106. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. М., 1983. 239 с.

107. Феодориди Н.К. с соавт. Предбрюшинная липома как фактор, способствующий развитию паховых грыж. Амбулаторная хирургия. 2002.-№ 1(5).-С. 46-7.

108. Фелештинський Я.П., Пютрович С.М., Чиньба О.В. Хрурпчне лшування рецидивно1 пахвинно1 гриж! з використанням полшропшенового 1мплантата. Кгишчна х1рурпя.-2003. № 11. - С. 34.

109. Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия: Пер. с англ. М.: СПб.: БИНОМ; Невский диалект, 2000. - 320 с.

110. Пб.Хазиме Б.М. Зависимость результатов лечения паховых и бедренных грыж от способа герниопластики: автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб., 1999.-28с.

111. Шестаков A. JI., Тимошин А. Д., Загорулько О.И., Царенко Е.В. Протезирующая паховая герниопластика // Вестник герниологии (сборник научных статей). Выпуск 3. Москва, 2008. - С. 132-134.

112. Шляховский И.А. Выбор метода оперативного лечения паховых грыж: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1998. — 34 с.

113. Ярема И.В., Корняк Б.С., Сухинина И.В. Пластика пахового канала по Трабукко // Вестник герниологии (сборник научных статей). Выпуск 3. -Москва, 2008. С. 135-142.

114. Ярыгин В.А. Комплекскная оценка результатов оперативного лечения паховых грыж у мужчин. Диссертация на соискание ученой степени кандидат медиценских наут. М; 1989. 21с.

115. Ярыгин В.А., Совершаев А.П., Тодрик А.Г. Этиология и патогенез паховых грыж // Хирургия. 1994. - №4. - С. 45-47.

116. Ярцев Ю.А. Материалы к хирургической анатомии паховой области. Дисс. Саратов, 1964.

117. Ярцев Ю.А. Клиническая хирургия. 1964. №7. - С. 80-81.

118. Ящинский С.Н. Варшавские университетские известия, 1894. -№ 8. С. 25-41.

119. Abrahamson J. Etiology and pathophysiology of primary and recurrent groin hernia formation. Surg. Clin. N. Am. 1998. - Vol. 78. - P. 953-972.

120. Abrahamson J. Factors and mechanisms leading to recurrence. Probl. Gen. Surg. 1995. - № 12. - P. 59-67.

121. Abrahamson J. Repair of inguinal hernias in infants and children: The approaches of a pediatric surgeon. Clin. Pediatr. 1973. - № 12. - P. 617-621.

122. Abrahamson J., Gofin J., Hopp C. et al. The epidemiology of inguinal hernia: A survey in Western Jerusalem. J. Epidemiol. Commun. Hlth 1978. Vol. 32. -P. 59-67.

123. Ajabnoor M.A., Mokhtar A.M., Rafee A.A. et al. Defective collagen metabolism in Saudi patients with hernia. Ann. Clin. Biochem. 1992. - Vol. 29.-P. 430-436.

124. Amid P.K. Lichtenstein tension-free hernioplasty: Its inception, evolution, and principles. Hernia, 2004. № 8. - P. 1-7.

125. Anson B.J., McVay C.B. Surg., Gynec., Obstet., 1938. Vol. 66. - P. 186191.

126. Anson В .J., McVay C.B. Surg., Gynec., Obstet., 1949. Vol. 88. - P. 473.

127. Archer A. et al. Scrotal enlargement following inquinal herniorrhaphy ultrasound eraluation. Urol Radiol. 1988. - № 9. - P. 249-253.

128. Barlehner E. Laparoscopic repair of ventral abdominal wall hernias / E. Barlehner, R. Schwetling // Zentralbl. Chir. 1996. - Vol. 121, № 4. - P. 307-311.

129. Bendavid R. The Shouldice Repair. In: Hernia. / edited by L.M.Nyhus, R.E.Condon; with 75 contributors; foreword by K.Kelly 4th ed. 1995. - P. 217-227.

130. Carlson M.A., Zudwig K.A., Condon R.E. Ventral burnia and other complications of 1,000 midline incisions // Sonth. Med. J. 1995. - vol. 88, №4.-P. 450-453.

131. Chevalley J.P., Grotzinger U., Harder F. Entwiklung in der Behandlung der Leistenhernie //Zent. Bl. Chir. 1988. - H. 1. - S. 36-41.

132. Corbitt J.D. Laparoscopic Herniorrhaphy. / Surg. Laparo. Endosc. 1991. -№1(1).-P. 23-25.

133. Corbitt J.D. Laparoscopic Herniorrhaphy: A preperitoneal tensionfree approach. / Surg. Endosc. 1993. - № 7. - P. 550-555.

134. Corbitt J.D. Transabdominal preperitoneal herniorrhaphy // Surg. Laparosc. Endosc. 1994.-Vol. 4.-P.411.

135. Friedman D.W., Boyd C, Mackenzie J.W. et al. Regulation of collagen gene expression in keloids and hypertrophied scars J. Surg. Res. 1993. - Vol. 55. -P. 214-222.

136. Friedman D.W., Boyd C.D., Norton P. et al. Increases in type III collagen gene expression and protein synthesis in patients with inguinal hernias. Ann. Surg.-1993.- Vol. 218.-P. 754-760.

137. Geis W.P. et al. Laparoscopic herniorraphy. Results and technical aspects in 450 constcutive procedures // Surgery. 1993. - Vol. 114, №4. - P. 765.

138. Gilbert, A.I., Sutures Repair of Inguinal Hernia; Am J Surg; 1992. Vol. 163. -P. 5-33.

139. Greenburg A. Revisiting the Recurrent Grain Hernia // Am. J. Surg. 1987. -Vol. 154, №1.-P. 35-40.

140. Lichtenstein, IL, Shulman, AG, Amid, PK, Montllor, MM; The Tension-Free Hernioplasty; Am J Surg; 1989. Vol. 157. - P. 188-193.

141. Mc Vay C.B., Anson B.J. Inguinal and femoral hernioplasty. / Ann Surg 1958. -Vol. 148.-P. 499.

142. Nyhus E.M., Stevenson J.K., Listerud M.B., Harkins H.N. Preperitoneal herniorrhaphy: a preliminary report in fifty patients. / West J Surg. 1959. -Vol. 67.-P. 48.

143. Nyhus E.M. Herniology 1948-1998: Evolution toward excellence. '// Her-nia. -1998.-№2(1).-P. 1-5.

144. Postempsky. Uber Radikaloperationen de Hernien. Kleinere Mittheilungen. Aus der 7. Versammuling der italierher chirur giech. Gosellsohaft zu Florenz vom 30. Marz bis 2. Centralblatt fur Chirurgie 1890. Vol. 34. - P. 653.

145. Primary inguinal hernioplasty: our experience with 3572 operations/ / Palumbo L., Sharp W., Gerudt H. et al. // Arch. Surg. 1963. - Vol. 87. - P. 949-956.

146. Rives J. Surgical treatment jf the ingvinal hernia with. Dacron patch. Int Surg. 1967.-Vol. 47.-P. 360.

147. Rutkov I.M., Rabbins A.W. Demographic, classificatory, and socioeconomic aspects of hernia in the United States. Surg. Clin. N. Am. 1993. - Vol. 73. -P. 413-426.

148. Schumpelick V., Treutner K.H., Arit G. Inguinal hernia repair in adults. Lancet. 1994. - Vol. 344. - P. 375-379.

149. Schumpelick V., Wants G.E. (eds): Inguinal hernia repair. Expert meeting on hernia surgery. 1995. - P. 206-211.

150. Shouldice E.E. Surgical treatment of hernia // Out. Mod. Rev. 1945. - Vol. 4.-P. 43-46.

151. Shouldice E.E. Surgical treatment of hernia. In: Annual meeting of Ontario Medical association. 1944. - P. 3-28.

152. Stoppa R. Long-term coneplicoktions of prosthetic incisional hernioplasty (Letter)// Arch-Surg. 1998. - Vol. 133, № 11. - P. 1254-1255.

153. Stoppa R. The treatment of complicated groin and incisional hernias. Wld J. Surg. 1989. - Vol. 13. - 545-554.

154. Trabucco E. The offise hernioplasty and the Trabucco repair. // Ann It Chir. -1993. Vol. 64, № (2). - P. 127-149.

155. Usher F.C. et al. Use of Marlexmesh in the repair of incisional hernias // Am. Surg. 1958. - №24. - P - 969.1. ЗР®€®ЖЙ®ЖАШьЩЗг--*—^—=------~---------------------- 1. Й ЙЙЙЙЙ

156. Й «г й й й й й й й й й й й й й й Й Й Й й Й Й Й Й й й Й Й е й й а Й а Й а а а а а а а а а ч1. ЙЙЙЙЙЙй й Й Й Й Йна полезную модель583281. VX < 4 Ъ

157. Срок действия патента истекает 24 января 2011 г.

158. Руководитель Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам• •> Z £ «< ^SVI S*4*.life?1. Б.П. Симонов

159. Й Й Й Й Й Й Й Й Й Й Й Й Й Й Й Й Й Й Й Й Й Й Й Й Ш Й Й Й Й Й Й Й Й

160. ЙЙЙЙЙЙЙЙЙЙЙЙЙЙЙЙЙЙЙЙЙЙЙЙЙЙЙЙЙЙ#Й<1. РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ19)1. СО СМ fOсо