Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние низкоинтенсивного магнитолазерного излучения на показатели иммунитета водителей автотранспорта с артериальной гипертонией

с

На правах рукописи

Бейтуганова Марианна Владимировна

ВЛИЯНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО МАГНИТОЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА ВОДИТЕЛЕЙ АВТОТРАНСПОРТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик 2002

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. X. М. Бербекова

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

А. М. Инарокова

Е. М. Евсиков Г. М. Капустина

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «» ЦКР^Л-- 2002 г. в ЫР часов на заседании диссертационного совета при Кабардино-Балкарском государственном университете им. X. М. Бербекова по адресу г. Нальчик, Чернышевского, 173.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кабардино-Балкарского государственного университета им. X. М. Бербекова

Автореферат разослан » - 2002 г.

РЧ,

Ученый секретарь

диссертационного совета, Д 212.076.02 кандидат медицинских наук

и

5 4

М. Ж. Аттаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ) и смертности. Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что АГ является одним из самых распространенных заболеваний. В России почти у 30 %. взрослого населения регистрируются показатели артериального давления, превышающие норму (Арабидзе Г. Г., Маколкин В. И., 1997). При этом информированы о наличии АГ только 57 %, из них лечением охвачены 17 %, а эффективная терапия проводилась лишь у 8 % больных. АГ, как известно, является интегральным фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС), которая наносит основной ущерб здоровью как в мире, так и в России, что подтверждено эпидемиологическими исследованиями (Ога-нов Р. Г., 1990; Бритов А. Н., 996,). За последние два десятилетия в России отмечается рост смертности от ИБС и инсультов мозга, являющихся основными осложнениями АГ. По последним данным рабочей группы ВОЗ, Россия по смертности от ИБС и инсультов мозга занимает одно из первых мест в Европе (ДАГ1, 2000).

Уровень заболеваемости в немалой степени определяется характером профессиональной деятельности. Доказана широкая распространенность и быстрое прогрессирование ССЗ среди водителей автотранспорта (ВА) (Инарокова А. М., 1988), машинистов локомотивов, летчиков, административно-управленческих работников и лиц других операторских профессий (Цфасман А. Э., 1978). Профессиональные аспекты лечения ССЗ требуют пристального внимания, так как водительская профессия тесно связана с риском возникновения дорожно-транспортных происшествий, а состояние здоровья ВА в немалой степени определяет безопасность дорожного движения. Наличие ССЗ у ВА представляет угрозу безопасности дорожного движения из-за риска развития сердечно-сосудистых осложнений и внезапной смерти. Значительный социальный и экономический ущерб, наносимый АГ, возможность снижения профессиональной надежности водителей в процессе повседневной деятельности, обусловливает высокую медико-социальную значимость этого заболевания и заставляет искать новые подходы к изучению механизмов патогенеза и способов коррекции заболевания у данной категории лиц.

Одним из таких подходов является исследование клеточного и гуморального звена иммунитета у ВА, страдающих АГ. За последнее десятилетие накоплены факты, свидетельствующие о перспективности изучения роли иммунных механизмов при сердечно-сосудистой патологии (Аттае-ва М. Ж., 1998, Малов Ю. С., 1995). Вместе с тем, в доступной литературе недостаточно освещается изменение показателей иммунитета при АГ (Мали-

шевский М. В. и соавт.,1995; Mugge А., Lopez J. А. G., 1991). Практически не освещены эти вопросы у лиц операторских профессий и в частности у ВА.

Перспективным немедикаментозным методом лечения АГ у ВА является лазеротерапия с использованием низкоинтенсивного лазера инфракрасного диапазона действия и его сочетание с магнитным излучением. К настоящему времени данные о применении низкоинтенсивного лазерного излучения и его сочетания с магнитотерапией при лечении АГ ограниченны. В большинстве этих работ отмечено, что наряду с устойчивым гипотензивным и антиангинальным действием, лазеротерапия способствует положительной перестройке системного кровообращения, улучшению мозгового кровотока, нормализации сосудистого тонуса (Кипшидзе Н. Н. и соавт., 1993; Коробко И. Ю., 1994; Уметов М. А., 1997). Однако в этих работах не были изучены изменения показателей иммунитета у ВА с АГ на фоне низкоинтенсивной лазеротерапии и магнитолазеротерапии, не определены клинико-иммуно-логические критерии эффективности магнитолазеротерапии.

Таким образом, комплексное изучение состояния иммунитета у ВА с АГ представляется актуальным, теоретически и практически значимым. Целесообразно изучение возможности коррекции иммунных расстройств у водителей с АГ с использованием инфракрасного лазера, в качестве как монотерапии, так и в сочетании с магнитотерапией.

Цель исследования: изучить влияние инфракрасной лазеротерапии (ИЛТ) и магнитолазеротерапии (MJIT) на иммунологические показатели у водителей с АГ.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику показателей иммунологического статуса у ВА с АГ при использовании ИЛТ и МЛТ.

2. Оценить влияние ИЛТ и МЛТ на функционально-метаболическую активность нейтрофильных лейкоцитов у ВА с АГ.

3. Исследовать изменения показателей гемодинамики у В А с АГ под влиянием ИЛТ и МЛТ.

4. Оценить влияние ИЛТ и МЛТ на качество жизни и психофизиологические показатели ВА с АГ.

5. Оценить прогностическую значимость показателей иммунитета В А с АГ и изменения их в процессе различных способов лазеротерапии.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации:

1. ИЛТ и МЛТ являются эффективными методами лечения ВА с начальными стадиями АГ.

2. ИЛТ и МЛТ не ухудшают КЖ и систему оперативного реагирования ВА с АГ.

3. МЛТ и ИЛТ эффективно устраняют иммунологические нарушения у ВА с АГ, при этом МЛТ оказывает более выраженное стимулирующее действие на показатели клеточного иммунитета, чем ИЛТ.

Научная новизна работы. Впервые изучено влияние сочетанного низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного (0,89 мкм) диапазона и магнитотерапии на показатели клеточного и гуморального иммунитета ВА с АГ. Впервые разработан и обоснован способ безопасной лазеро- и магнито-лазеротерапии иммунологических нарушений у ВА с АГ в амбулаторных условиях без отстранения их от вождения автомобиля.

Праетпческая значимость работы. Определены показания для использования ИЛТ и МЛТ как самостоятельных немедикаментозных способов коррекции нарушений иммунитета у ВА с АГ, не оказывающих неблагоприятного воздействия на их психофизиологические показатели, а следовательно и на безопасность дорожного движения. Разработаны новые эффективные методики лечения иммунологических нарушений у ВА с АГ в амбулаторных условиях без отстранения их от вождения автомобиля. Методика ИЛТ и МЛТ апробирована и внедрена в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях г. Нальчика. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии Кабардино-Балкарского госуниверситета им. X. М. Бербекова.

Публикации. По основным положениям диссертационной работы опубликовано 5 научных работ.

Апробация диссертационной работы. Основные положения и материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Северо-Кавказской региональной научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов «Перспектива-2001» (г. Нальчик, 2001); на Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию заведующего кафедрой факультетской хирургии КБГУ, профессора, д.м.н. М. Т. Таукенова «Актуальные проблемы медицины» (г. Нальчик, 2001).

Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции сотрудников кафедр факультетской терапии; пропедевтики внутренних болезней; психиатрии, наркологии и неврологии; инфекционных болезней КБГУ с участием сотрудников Республиканской больницы восстановительного лечения и поликлиники № 3 г. Нальчика (2002).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, изложена на 117 страницах машинописного текста, содержащего 171 отечественных и 135 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 14 рисунками и 2 клиническими примерами.

Материалы и методы исследования

Общая характеристика больных. В рамках эпидемиологического обследования 1191 водителей автотранспортных предприятий г. Нальчика и водителей-любителей, отобрано 130 человек с повышенным АД и 30 здоро-

вых водителей. Возраст обследуемых был от 30 до 59 лет, составляя в среднем 51,2±7,3 лет. Давность заболевания АГ колебалась от 2 до 10 лет (в среднем 6,4±2,5 лет). Водительский стаж варьировал от 10 до 30 лет (14,5±4,6 лет). Распределение больных по возраст}', водительскому стажу и длительности заболевания представлено в табл. 1.

Ранее все больные были обследованы для уточнения генеза АГ (методика КНЦ РАМН, 1988). Дополнительными критериями отбора служили отсутствие признаков органической патологии головного мозга и сердца (в том числе и выраженной сердечной недостаточности). По классификации ВОЗ (1999) АГ 1 степени была выявлена - у 107 (71,3 %) водителей, АГ II степени - у 23 (28,7 %).

Находившиеся под наблюдением ВА с АГ были разделены на 3 группы. По возрасту, клинической характеристике, виду профессиональной деятельности, стажу работы водители всех 3 групп существенно не различались и были сопоставимы. 1-ю группу составили 44 водителя. Воздействие лазером в этой группе осуществлялось на шейно-воротниковую область и обе проекции синокаротидных зон с частотой 10 Гц, Р = 1Вт, по 1 мин на зону, суммарное время процедуры составило 4 мин. Во 2-й группе (45 ВА) проводилась магнитолазеротерапия с использованием терапевтического аппарата «Лазурь-М». Экспозиция облучения на 1 поле от 40 до 60 сек. На курс от 7 до 10 сеансов, ежедневно. В 3-й контрольной группе (41 В А) в течение 10 сеансов проводилась имитация воздействия лазером (т.е. плацебо-воздействие). Отдельную 4 группу составили 30 здоровых ВА.

Методы исследования и лечения. Измерение АД и ЧСС выполняли ежедневно утром в положении больного сидя. АД измеряли на правой руке трижды после 10 минутного отдыха. ДАД определяли по V фазе (по Ко-роткову). Результаты трех измерений (минимальное значение АД) использовали как исходные данные, затем пациенты обследовались на 10-й, 21-й и 42-й день от начала лечения.

Для определения влияния ИЛТ и МЛТ на обмен белков, углеводов и липидов, количество форменных элементов и уровень электролитов крови, всем больным до и после курса лечения проводился общий анализ и биохимическое исследование крови. Он включал в себя подсчет количества эритроцитов, тромбоцитов, определение лейкоцитарной формулы, уровня гемоглобина, скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Биохимическое исследование крови включало в себя определение содержания общего белка, билирубина, аланиновой аминотрансферазы (АЛТ), аспарагиновой ами-нотрансферазы (ACT), мочевины, креатинина, глюкозы, калия, натрия. Обмен липопротеидов изучался по уровню содержания в крови холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ).

Таблица 1

Распределение больных по физиологическим показателям, водительскому стажу, давности и степени заболевания,

наличию ЧМТ и ДТП

Группа Возраст (М±ш), лет Рост (М±ш), см Вес (М±ш), кг Водительский стаж (М±т), лет Давность АГ (М±ш), лет Степень АГ ЧМТ в анамнезе (кол-во) ДТП (кол-во)

I II

1 (п=44) 51,2±2,6 172,7± 3,09 81,96±6,13 15,6±4,5 7,8+3,4 36 8 к 4 8

2 (п=45) 50,4±3,1 172,35+3,54 79,0±5,42 16,7±5,2 8,4±2,9 37 8 3 11

3 (п=41) 52,5±2,3 172,33±2,71 77,33+7,21 14,5±4,7 7,6+5,3 34 7 4 10

4 (п=30) 50,6±3,4 171,3112,82 79,0±5,42 15,3±5,4 - - - 2 6

С целью изучения функционального состояния центральной нервной системы (ФС ЦНС) и его изменений в процессе лечения, всем ВА до и после курса лазеротерапии проводилось психофизиологическое тестирование с использованием микрокомпьютера «Электроника МК 85», запрограммированного на исследование простой зрительно-моторной реакции. Исследуемому ставилась задача как можно быстрее нажимать на клавишу ЕХЕ при появлении на экране компьютера знака "*". После предъявления 20-го символа на экране отображалось среднее время реакции (BP) в секундах (Зимкина А. М., 1961, 1975). Преимуществами данной методики были: портативность прибора, простота и удобство управления клавишами, высокая корреляция показателя BP с ФС ЦНС, что очень важно для контроля за безопасностью лечения ВА с АГ.

Для оценки влияния гипотензивной терапии на качество жизни (КЖ) применялся тест дифференцированной самооценки функционального состояния в исходе и после курса лечения (Доскин В. А. и соавт., 1973). Тест «САН», названный по первым буквам слов «самочувствие», «активность» и «настроение», был выбран в связи с тем, что достаточно прост для понимания больными и информативен для оценки изменений функционального состояния пациентов в процессе гипотензивной терапии. Данные тестирования тесно коррелируют с результатами других широко используемых психофизиологических методов (Горбачев О. Ю. 1994). Тестирование по данной методике проведено у всех больных дважды: до лечения и после курса гипотензивной терапии.

Лечение оценивали при индивидуальном анализе, в случае снижения АД до 140/90 мм рт. ст. и ниже - как полный эффект; при снижении ДАД до уровней 90-94 мм рт. ст. (снижение на 10 % и более от исходного уровня; при отсутствии повышения САД относительно исходного уровня) - как частичный эффект. Отсутствие эффекта - сохранение уровней АД выше 160/95 мм рт. ст, даже если было некоторое снижение.

Наряду с общепринятыми, уже ставшими традиционными, клиническими и лабораторными параметрами, характеризующими течение АГ, в крови ВА определялась функциональная активность нейтрофилов и активность цитохимических показателей.

Показатели нитросиний тетразолий (HCT) - теста изучались по методике Stuart et. al. (1975) в модификации Б. С. Нагоева (1980). Цитохимическое определение содержания гликогена в лейкоцитах проводили по А. Л. Ша-бадаш (1947) с применением реактива Шиффа. Для цитохимического исследования содержание катионного белка в лейкоцитах мы использовали методику М. Г. Шубина (1974) в прописи Б. С. Нагоева (1983). Цитохимическое определение миелопероксидазы в лейкоцитах проводилось по методу Sato (1925).

Для количественной оценки активности НСТ-теста с учетом метода

Kaplow использован способ оценки интенсивности реакции по Б. С. На-гоеву (1983).

Кроме того, в работе использовался комплекс иммунологических показателей, имеющих первостепенное значение для оценки состояния иммунного статуса больного: циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), В-лимфоциты (CD72), Т-лимфоциты общие (CD3), Т-хелперы (CD4), Т-супрессоры (CD8), иммуно-регуляторный индекс (ИРИ), Ig A, Ig М, Ig G. Все исследования проводились до и после соответствующего лечения им-мунофлуоресцентиым методом.

Для исследования иммунологических и цитохимических показателей кровь из локтевой вены брали в 2 пробирки в объеме 8 мл в пробирку с добавлением 200 ед/мл гепарина и 5 мл в пробирку без гепарина. Кровь брали в утренние часы (7-8 часов), чтобы исключить влияние на результаты анализа суточного ритма изменений содержания биологически-активных веществ в лейкоцитах.

Типирование Т-лимфоцитов общих, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-лимфоцитов проводили методом моноклональных антител. Содержание иммуноглобулинов классов А, М, G измеряли методом простой радиальной иммунодиффузии по G. Manchini (1965).

Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли путем осаждения их 3,5 % раствором полиэтиленгликоля-6000 с последующим измерением концентрации осажденного белка методом Лоури в модификации В.Е.Логинского (1984).

Лазерную терапию проводили при помощи отечественных серийных аппаратов «Нега» и «ЛАЗУРЬ М». Техническая характеристика приборов приводится в табл. 2 и 3.

Статистическая обработка результатов включала анализ распределения признаков и их числовых характеристик. Результаты исследований были введены в компьютерный банк данных. Для более детального анализа данных использовали вариационный и корреляционный методы при помощи прикладных компьютерных программ («Statgraphics», 5.0 и Mikrosoft «Excel», 7.0).

Таблица 2

Технические параметры лазера «Нега»

Параметры Значения

Длина волны излучения, мкм 0,89

Режим излучения Импульсный

Частота повторения импульсов, Гц, дискретная 4-9999

Длительность импульса лазерного излучения не менее (сек) 7x10-8

Время экспозиции (диапазон отклонения ± 2 %) 1 сек - 59 мин 59 сек

Таблица 3

Технические параметры лазера «Лазурь М»

Параметры Значения

Длина волны излучения, мкм 0,89

Режим излучения Импульсный

Частота повторения импульсов, Гц, дискретная 1-3000

Длительность импульса лазерного излучения не менее (сек) 7x10-8

Напряженность магнитного поля, мТл., не менее 80

Время экспозиции (диапазон отклонения ±2%) 5 сек - 9 мин

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате лечения у всех больных 1 и 2 групп отмечалось достоверное снижение САД на 10-й день лечения. Сравнительная оценка показала наибольшее снижение уровней САД после 10-ти дней при использовании МЛТ. Через 21 день после начала лечения уровни САД у больных в 1 -й и 2-й группах оставались, примерно на том же уровне, что и на 10-й день (рис. 1). На 42-й день от начала гипотензивной терапии уровни САД в группах приблизились к исходному уровню. В 3-й группе уровни АД остались неизменными. Наиболее продолжительный гипотензивный эффект относительно уровней САД также был обнаружен во 2-й группе.

Таким образом, оценивая изменения уровней САД в процессе лечения, наиболее эффективной оказалась магнитолазеротерапия. Снижение САД в 1-й и 2-й группах наблюдалось на 2 сутки после начала курса лазеротерапии.

Рисунок 1

Динамика уровня САД на фоне терапии

□ 1 группа

Р2 группа

□ 3 группа

Динамика уровней ДАД к 10-му дшо лечения характеризовалась сходной тенденцией снижения показателей ДАД в группе ИЛТ и МЛТ.

Рисунок 2

Динамика уровня ДАД на фоне лечения

мм рт. ст.

126 101 76 51 26 1

\ ЙК с ц г*? и« н

—■ — 1

\ — —■ % — 1 1

< 1 I ■к 4

„о0

** **

□ 1 группа

□ 2 группа

□ 3 группа

Снижение ДАД в 1 -й и 2-й группах наблюдалось на 3 сутки после начала курса лазеротерапии. К 21-му дню гипотензивный эффект относительно уровней ДАД был более стабилен во 2-й группе, чем в первой. Аналогичная ситуация отмечалась и к 42-му дню лечения, где также во 2-й группе наблюдался меньший рост уровней ДАД относительно исходного состояния, что говорит о более продолжительном гипотензивном эффекте в группах, где применялась методика МЛТ, по сравнению с 1-й группой.

Оценивая влияние лечения на уровни ДАД, можно отметить, что гипотензивный эффект МЛТ преобладает над эффектом методики ИЛТ. Уровни САД при использовании обеих методик снизились более значительно, чем уровни ДАД в этих же группах (1-я и 2-я). Возможно, это обстоятельство объясняется синергичностью нейрорефлекторного механизма действия лазерного излучения малой мощности и магнитного поля низкой интенсивности, уменьшением симпатического влияния на сердце и сравнительно слабым воздействием на общее периферическое сосудистое сопротивление. Это согласуется с данными литературы о воздействии лазеротерапии и магнитного поля на ФС ЦНС и особенностями влияния данных физических факторов на сердечно-сосудистую систему (Кипшидзе Н. Н. и соавт., 1993; Мрыхин В. В., 1995).

Эффект лазеротерапии был более продолжительным при применении методики МЛТ, по сравнению с первой методикой и в среднем сохранялся от 1,5 до 3-х месяцев в зависимости от исходного уровня АД.

Сравнительный анализ эффективности методов лечения обнаружил,

что при использовании ИЛТ полный гипотензивный эффект был достигнут у 15 ВА (34,1 %), частичный - у 24 (54,5 %) и отсутствие эффекта -у 5 (11,4 %). При применении магнитолазеротерапии эффективность лечения была оценена как полная - у 24 ВА (53,3 %), как частичная - у 17 (37,8 %) и не было эффекта у 4 (8,9 %) больных. В 3-й группе гипотензивный эффект распределился соответственно: 0,0 (0 %) - полный, 3 (7,3 %) -частичный и 38 (92,7 %) - нет эффекта (рис. 3).

Анализ внутри групп, принимавших разные методы лечения, с точки зрения степени заболевания, обнаружил, что наибольшая эффективность лазеротерапии была у больных с I степенью АГ. Так, при использовании МЛТ (2-я группа), полный гипотензивный эффект наблюдался у всех 37 ВА (100,0 %) с 1-й степенью АГ и у 3 ВА (37,5 %) - со Н-й степенью АГ. Частичный гипотензивный эффект и его отсутствие наблюдались соответственно у 2 (25 %) и 3 (37,5 %) ВА со II степенью АГ.

Эффективность ИЛТ (1-я группа) была ниже: полный эффект обнаруживался у 34 В А (94,4 %) с 1-степенью АГ и у 3 ВА (37,5 %) со П-й степенью. Частичный гипотензивный эффект наблюдался у 2 ВА (5,6 %) с 1-й степенью АГ и у 3 (37,5 %) ВА со II степенью АГ.

Рисунок 3

Сравнительная характеристика гипотензивного эффекта у больных АГ 1-3 групп

100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0

2 3

группы

□ нет эффекта частичный

□ полный

Эффект от терапии отсутствовал у 2 (25 %) водителей со Н-й степенью АГ. В 3-й группе, где использовалось плацебо, лечение было частично эффективно лишь у 5 (14,7 %) ВА с АГ I степени и неэффективно у водителей с АГ П-й степени.

Наиболее стабильный и продолжительный гипотензивный эффект относительно уровней САД констатирован во 1-й и особенно 2-й группе, а наименее устойчивый - в 3-й группе.

Динамика уровней ДАД к 10-му дню лечения также была более значительной в 1-й и 2-й группах. К 21-му дню гипотензивный эффект относительно уровней ДАД был наиболее стабилен во 2-й группе. Аналогичная ситуация отмечалась и к 42-му дню лечения. В группе, где использовалась МЛТ наблюдался меньший рост уровней ДАД относительно исходного состояния, что говорит о более продолжительном гипотензивном эффекте по сравнению с 1-й и 3-й группами. Из этого можно сделать вывод о преимуществе лазеротерапии в сочетании с магнитным излучением перед монотерапией лазером и плацебо.

ЧСС достоверно уменьшилась к 10-му дню лечения только в 1-й и 2-й группах. К 21-му и 42-му дню с начала лечения ЧСС в 1-й и 2-й группах сохранялась на достигнутом к 10-му дню уровне. В 3-й группе ЧСС не претерпела достоверных изменений. Данные результаты можно объяснить седативным и регулирующим влиянием лазеротерапии на тонус вегетативной нервной системы.

Итак, приведенные результаты позволяют утверждать, что ИЛТ как самостоятельно, так и в сочетании с магнитным полем обеспечивает достаточный контроль за повышенным АД у ВА. Данные методы могут с успехом использоваться в комплексе немедикаментозных мероприятий, на которые у больных с I степенью АГ и при отсутствии поражения органов мишеней, отводится до 12 месяцев (ДАГ1, 2000).

В ходе проведенного исследования клинико-иммунологической эффективности дифференцированных схем лазерной терапии по влиянию ее на отдельные показатели клеточного звена иммунной системы было обнаружено, что, исходный уровень относительного содержания общих Т-лимфоцитов у ВА 1, 2 и 3 групп был ниже показателя у здоровых водителей (табл. 4), что может свидетельствовать о напряженности иммунных реакций и тенденции к снижению иммунологической резистентности ВА с АГ.

В результате лечения отмечалось более выраженное повышение уровня содержания общих Т-лимфоцитов к 10 дню у В А по сравнению с уровнем этого показателя у ВА 1 группы. В группе плацебо воздействия (3 группа) достоверных изменений показателя не было обнаружено. Данная особенность динамики уровня Т-лимфоцитов отражает способность ИЛТ оказывать иммуномодулирующее действие, которое потенцируется магнитным полем.

Таблица 4

Динамика показателей клеточного иммунитета у ВА с АГ

Группа Т-лф, общие % Т-хелперы % Т-супрес. % ИРИ усл. ед. В-лф. %

1 (п=44) 38,16 — 1,38 36,85 ±2,13 7,21 ± 1,64 4,61 ± 0,45 12,10 — 0,80

42,23 ± 1,29* 32,21 ± 1,68** 8,57± 1,13" 3,75 ± 0,49* 11,69 ± 0,61"*

2 (п=45) 39,12 — 1,58 35,65 ± 2,32 7,10 — 1,22 4,51 ± 0,53 12,31 ± 0,64

43,36 ± 1,59* 30,51 ± 1,18" 8,79 ± 1,56" 3,24 ±0,33* 11,52 — 0,62***

3 (п=41) 39,16± 1,34 36,85 ± 2,13 7,12 ± 1,42 4,62 ± 0,25 12,32 ±0,5 4

39,13 — 1,29"* 36,21 ± 2,28*" 7,17 — 1,54*" 4,75 ± 0,34*** 12,69 — 0,81*"

4 (п=30) 44,90 — 1,82 29,45 — 1,78 8,88 ±0,88 3,32 ±0,38 10,79± 0,84

Примечание: в числителе значение до лечения, в знаменателе - после лечения. р<0,01, * р<0,05, * р>0,05~ по отношению к данным до лечения.

Исходный уровень относительного содержания Т-супрессоров у ВА 1, 2 и 3 групп также был ниже аналогичного показателя здоровых водителей, что говорит о дисбалансе в популяции Т-лимфоцитов. На фоне лечения обнаружилось более выраженное повышение уровня содержания Т-супрессоров к 10 дню лечения у В А 2 группы (р<0,05), по сравнению с уровнем этого показателя у ВА 1 группы. В группе плацебо воздействия (3 группа) достоверных изменений показателя также не было обнаружено.

Напротив, исходный уровень содержания Т-хелперов был несколько повышен у ВА с АГ. В ходе лечения отмечалось достоверное (р<0,05) снижение уровня Т-хелперов в 1 и 2 группах. В 3 группе достоверных изменений показателя не было обнаружено.

Иммуно-регуляторный индекс, отражая соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров был исходно повышен во всех группах ВА с АГ. На фоне лечения отмечалось отчетливое снижение данного показателя в 1 и 2 груп-. пах, более выраженное во 2 группе.

Уровень содержания В-лимфоцитов у ВА с АГ также был исходно незначительно увеличен у всех ВА с АГ. В ходе лечения отмечалось недостоверное (р>0,05) снижение уровня В-лимфоцитов в 1 и 2 группах. В

3 группе достоверных изменений показателя также не было обнаружено.

Таким образом, показатели клеточного иммунитета ВА с АГ на фоне ИЛТ и МЛТ претерпевали положительные неспецифические изменения со сдвигом к нормальному уровню, что может свидетельствовать об иммуно-модулирующем действии лазера и магнитного излучения. Также обнаружена тенденция к потенцированию иммунокорригирующего эффекта лазера при его сочетании с магнитным полем.

Резюмируя, можно отметить регулирующее влияние ИЛТ и МЛТ на показатели клеточного иммунитета, носящее неспецифический иммуно-модулирующий характер. При этом отмечается корреляция между клиническими и иммунологическими показателями. Несмотря на достоверное положительное влияние монотерапии лазером (1-я группа) на клинико-иммунологические показатели ВА с АГ, все же методика МЛТ оказалась эффективнее. Данные результаты представляются важными для использования в комплексном лечении АГ у ВА, у которых особенности профессиональной деятельности способствуют развитию вторичных иммуноде-фицитных состояний, усугубляющих течение основного заболевания.

Анализ содержания иммуноглобулинов и ЦИК свидетельствовал о гиперфункции В-клеток у ВА с АГ. В ходе терапии выявлено неспецифическое влияние ИЛТ и МЛТ на показатели гуморального иммунитета (1дА, и ЦИК) ВА с тенденцией к их нормализации. Количественное содержание показателей гуморального иммунитета представлено в табл. 5.

Таблица 5

Динамика содержания иммуноглобулинов и ЦИК у ВА с АГ на фоне лечения

Группа ^А, мг/мл 1!>М мг/мл мг/мл ЦИК, усл.ед.

1 3,29 ±0,30 1,47 — 0,16 18,29 — 1,24 0,037 ±0,002

2,15 ±0,32" 1,45 ±0,18'" 13,98 ± 1,32* 0,027 ±0,001*

2 3,32 ±0,31 1,46 — 0,15 18,34 — 1,14 0,038 ±0,001

2,12 ±0,25" 1,43 ± 0,64*" 9,73 ± 1,23* 0,024 ±0,001*

3 3,19 ±0,25 1,44 — 0,13 18,39 — 1,15 0,032 ±0,001

3,21 ±0,31"' 1,45 ± 0,14"" 18,24 — 1,16"* 0,033 ± 0,002***

4 1,80 ±0,16 1,46 ± 0,64 9,73 ± 1,14 0,021 ±0,001

Примечание: в числителе значение до лечения, в знаменателе - после лечения. р<0,01, " р<0,05, * р>0,05 - по отношению к данным до лечения.

Концентрация ^А до лечения в целом была повышена у ВА всех клинических групп. На фоне лечения отмечалось выраженное снижение данного показателя в 1 и 2 группах (р<0,05). Достоверного изменения ^А в 3 группе не наблюдалось.

Концентрация 1|»М у обследованных ВА в целом варьировала в пределах от 1,09 до 2,36 мг/мл. Средние значения данного показателя до лечения практически не превышали нормальных величин (1,46 ± 0,64 мг/мл) и не изменились к 10 дню (р>0,05). Также без достоверных изменений после 10 дней было значение данного показателя в группе плацебо.

Анализируя изменение концентрации ^О, отмечается исходное увеличение ее во всех исследуемых группах ВА, начиная с 1 группы. На 10 день, после лечения отмечалось достоверное снижение уровня ^О в 1 и 2 группах, с более выраженной динамикой во второй группе (р<0,01). В группе плацебо достоверных изменений после 10 дней лечения обнаружено не было.

Таким образом, повторные исследования показателей гуморального иммунитета указывали на уменьшение дисиммуноглобулинемии. Однако, следует отметить, что несмотря на положительную динамику этих показателей значения их достоверно превышали контрольные.

Уровень ЦИК во всех группах обследованных ВА был незначительно повышен и не имел особенных различий. Сравнительная оценка уровней ЦИК показала, что ИЛТ и МЛТ приводят к снижению аутоагрессивных свойств сыворотки крови.

Таким образом, при сравнительном изучении динамики показателей гуморального иммунитета, установлено, что лазеротерапия проводит в 1 и 2 группе ВА, приводила к сдвигу в сторону нормализации практически всех анализируемых параметров гуморального иммунитета, что может быть перспективно в качестве дополнительного прогностического критерия эффективности терапии ВА с АГ.

Кроме того, наиболее высокие результаты лечения, полученные при сочетанном использовании лазерного и магнитного излучения, сочетались с процессами в иммунном статусе, расцененными как «реабилитация иммунной системы».

Катионные белки, наряду с миелопероксидазой, являются своеобразным фактором саморегуляции гомеостатической системы, поскольку даже в малых концентрациях способны повышать проницаемость клеточных мембран, изменять активность ферментативных процессов в клетках, а в больших концентрациях - подавлять биохимические процессы в нейтрофилах.

В результате проведенных исследований, нами установлено значительное повышение КБ в лейкоцитах периферической крови ВА с АГ. На фоне лечения отмечалось достоверное снижение уровня КБ во всех группах, за исключением группы плацебо.

Нами также установлено значительное повышение активности миело-пероксидазы в лейкоцитах периферической крови у В А 1, 2 и 3 клинических групп (табл. 6).

Таблица 6

Динамика цитохимических показателей активности интраленкоцитарных компонентов у ВА с АГ (М± т)

Группа КБ, усл.ед. ГК, усл. ед. МП, усл. ед. НСТ-тест, усл. ед.

1 149,41 ±3,22 209,52 ±3,20 251,37± 3,12 22,74 ± 1,10

140,47 ±2,24* 179,12 ±3,21* 243,92 ±3,13* 15,59 ± 1,22*

2 151,51 ±3,22 207,42 ±2,66 253,67 ±3,25 21,94 ± 1,23

136,15 ±3,64* 172,26 ±3,25* 240,47 ± 3,26* 13,22 ±0,95*

3 150,31 ±3,42 210,22 ±3,67 252,67 ±3,32 22,38 ± 1,18

149,91 ±3,92" 211,12 ± 3,76** 251,56 ±3,52" 21,86 — 1,15"

4 131,17± 3,31 169,66 ±2,29 239,17 ±4,36 12,12 ±0,94

Примечание: в числителе значение до лечения, в знаменателе - после лечения. р<0,01, р>0,05 - по отношению к данным до лечения.

В ходе лечения различными методами лазеротерапии отмечалось достоверное снижение (р<0,01) уровня МП во всех группах, кроме группы плацебо.

Учитывая участие КБ и МП в различных процессах функционирования и жизнеобеспечения организма, связь уровня их содержания с характером течения патологического процесса, их исследование в динамике у ВА с АГ может быть весьма информативным для оценки тяжести болезни, определения прогноза и эффективности лечения.

Как видно из табл. 6, у ВА всех клинических групп было обнаружено значительное исходное увеличение содержания гликогена в лейкоцитах по сравнению с группой здоровых ВА. В ходе лечения отмечалось достоверное (р<0,01) снижение уровня гликогена во всех группах, за исключением группы плацебо.

Исходя из того, что внутрилейкоцитарный гликоген играет важную роль в обеспечении лейкоцитов энергией и учитывая важность взаимоотношений внутриклеточных веществ (полисахаридов, липидов, белков и ферментов), возникает необходимость комплексного исследования и сопоставления этих компонентов у ВА с АГ.

Аналогично предыдущим данным, у всех обследуемых ВА с АГ было выявлено значительное повышение показателей тетразолиевой активности нейтрофильных лейкоцитов и процента НСТ-положительных клеток (табл. 6). Увеличение этого показателя говорит о сдвигах во внутренней среде организма, которые можно квалифицировать как нарушение гомео-стаза. Исходные значения НСТ-теста почти вдвое превышали показатели у

здоровых водителей (12,12 — 0,94 усл. ед.). В процессе лечения отмечалось достоверное снижение уровня НСТ (р<0,01) во всех группах, кроме группы плацебо.

Определение активности миелопероксидазы, НСТ-теста, уровня содержания гликогена и катионного белка нейтрофильных лейкоцитов может быть использовано в качестве дополнительных критериев оценки стадии и степени тяжести АГ у ВА на клеточном уровне, а также для суждения о степени иммунных нарушений.

Таким образом, ИЛТ и МЛТ оказывают благоприятное влияние не только на профиль АД у водителей с гипертонией, но и на иммунную составляющую патогенеза АГ. При этом происходят разнонаправленные сдвиги внутриклеточных компонентов лейкоцитов в сторону их нормализации.

Принципиально важным с практической точки зрения, являлось изучение влияния разных методов, примененных у ВА с начальными степенями АГ, на состояние системы оперативного реагирования. Для этого, проводилось психофизиологическое тестирование водителей с определением простой зрительно-моторной реакции. Существует высокая корреляция показателя ВР с уровнем психофизиологии и состоянием ФС ЦНС, что очень важно для контроля за безопасностью лечения ВА с АГ. Результаты психофизиологического тестирования ВА с АГ до и после лечения представлены в табл. 7.

Таблица 7

Динамика ВР на фоне различных способов лечения

Груп- ВР исходное, ВР на 10 день, ВР на 21 день, ВР на 42 день,

пы сек сек сек сек

1 0,152±0,005 0,134+0,008* 0,140±0,006* 0,143+0,002*

2 0,158±0,008 0,133±0,007* 0,136±0,004* 0,138+0,005*

3 0,155+0,004 0,152±0,008" 0,154±0,00б" 0,151±0,009"

4 0,136+0,006 0,131±0,008" 0,139+0,003** 0,135+0,005"

Примечание:* р<0,05, ** р>0,05 - по отношению к данным до лечения.

Анализ результатов выявил статистически достоверное улучшение ВР к 10-му дню лечения у больных во всех группах (р<0,05), кроме 3-й, где проводилось плацебо-воздействие. При анализе изменений ВР в процессе лечения, отмечается сходная динамика в 1-й и 2-ой группах по сравнению с пациентами 3-й группы. Данное обстоятельство указывает на безопасность лазеротерапии и ее сочетания с магнитным излучением для ВА с АГ.

Рисунок 4

Динамика показателя ВР на фоне лечения

до Юдень 21 день 42 день лечения

дни

Вместе с тем, как видно из табл. 7 и рисунка 4, к 21-му и 42-му дню после начала лечения у водителей в 1 -й и 2-й группах сохранялась достоверная положительная динамика ВР, а у ВА в 3-й группе психофизиологическое тестирование не обнаружило положительных изменений показателя.

Итак, результаты психофизиологического исследования показали положительное влияние ИЛТ и МЛТ на показатели концентрации внимания, что является важным условием для лечения ВА с АГ без отстранения их от вождения автомобиля.

Существенным аспектом терапии АГ является влияние гипотензивного лечения на КЖ больного человека. Поэтому, нами для оценки влияния гипотензивной терапии на КЖ водителей с начальными стадиями АГ применялся тест дифференциированной самооценки функционального состояния («САН!) в исходе и после курса лечения.

Как видно из табл. 8, у больных в 3-й группе ни по одному из трех параметров теста достоверных изменений не произошло. В 1-й группе в процессе лечения отмечалось улучшение по категориям активности и настроения (р<0,05). По категории самочувствия статистически достоверных изменений в этой группе не было выявлено. У ВА во 2-й группе по всем трем категориям «САН» обнаружена положительная динамика ОКО,05).

В целом, по результатам психологического тестирования наилучшая динамика показателей, коррелирующих с качеством жизни отмечалась во 2-й группе (все три параметра теста), где больным проводилась МЛТ. Менее значимая динамика (по двум параметрам) выявлена в 1-й группе, и не зафиксировано положительных изменений в 3-й группе.

Таблица 8

Влияние лечения на качество жизни ВЛ с АГ по данным теста САН

Группа Самочувст вие (М±ш), баллы Активность (М±т), баллы Настроение (М±ш), баллы Количество (М±т),бачлы

До лечения На 10-й день До лечения На 10-й день До лечения на 10-й день До лечения на 10-й день

1 (п=44) 5,9± 0,5 5,9± 0,4"* 5,2± 0,6 6,3± 0,4* 5,4± 0,5 6,3± 0,6* 16,5± 0,5 18,5+ 0,5**

2 (п=45) 4,1 ± 1,0 5,5± 0,7* 4,7± 0,7 5,6± 0,4* 5,6± 0,3 6,1± 0,4* 14,4± 0,6 17,2± 0,5**

3 (п=41) 4,3+ 0,3 4,1± 0,5 5,3± 0,6 5,2± 0,5*** 6,3± 0,5 6,4± 0,7*** 15,9+ 0,5 16,0± 0,5***

4 (п=30) 4,4± 0,6 4,2± 0,3*** 5,1± 0,7 5,4± 0,6*** 5,8± 0,8 5,4+ 0,7*** 15,3+ 0,5 15,0± 0,4

Примечание: достоверность различий - р<0,05; **- <0,01; ***-р>0,05 о отношению к данным до лечения

Наши результаты еще раз подтвердили важность изучения КЖ при лечении АГ. Исследование КЖ при проведении ИЛТ и МЛТ в амбулаторных условиях, показали, что у ВА не снижалась физическая активность, они имели возможность трудиться и терапия не оказывала на профессиональную деятельность негативного влияния.

Итак, нам удалось установить, что МЛТ и ИЛТ не ухудшают КЖ, что в сочетании с гипотензивным эффектом и отсутствием отрицательного влияния на концентрацию внимания делает предпочтительным использование МЛТ у водителей с АГ, особенно на начальных стадиях болезни. Поэтому магнитолазеротерапию следует рекомендовать для широкого использования врачами при амбулаторном лечении ВА, даже без отстранения их от вождения автомобиля.

Поскольку лазерное облучение является непривычным искусственным раздражителем, то изучая основные биохимические показатели крови, ставилась задача определить влияние ИЛТ на обмен белков, углеводов и ли-пидов, уровень электролитов крови. До лечения, у водителей во всех группах наблюдения не было обнаружено достоверных изменений в общих анализах крови и биохимических исследованиях. Использованные нами методы ИЛТ и МЛТ не оказывали существенного влияния на количество форменных элементов крови и гемоглобина, не вызывали изменений СОЭ, что свидетельствует об отсутствии какого-либо отрицательного воздействия использованных методик на состав крови.

Итак, примененные нами методы лазеротерапии в качестве как монотерапии, так и в комплексе с магнитным полем у ВА с АГ, не вызывают повреждающего воздействия на форменные элементы крови, не оказывают существенного влияния на обмен белков, углеводов, липидов и электроли-

тов. Полученные данные позволяют широко применять ИЛТ и МЛТ для гипотензивной терапии ВА с начальными формами АГ в амбулаторных условиях без отрыва от работы.

Таким образом, МЛТ может занять важное место в комплексе немедикаментозных способов лечения водителей с начальными степенями АГ. Предпосылками для этого являются наличие достоверного гипотензивного действия МЛТ, нормализация показателей гуморального и клеточного иммунитета, отсутствие отрицательного влияния на психофизиологически значимые функции и качество жизни водителей с АГ.

Выводы.

1. ИЛТ и МЛТ оказывают неспецифическое иммуномодулирующее влияние на показатели гуморального и клеточного иммунитета со сдвигом их в сторону нормализации.

2. ИЛТ и МЛТ снижают уровень исходно повышенных показателей функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов у ВА с АГ до нормальных пределов.

3.ИЛТ обладает гипотензивной эффективностью у ВА с начальными степенями АГ, но сочетанное применение лазера и магнитного поля оказывает более значимый эффект на уровни АД. ИЛТ и МЛТ в большей степени снижают повышенные уровни САД, по сравнению с влиянием на повышенные уровни ДАД.

4. Проведение ИЛТ и МЛТ улучшает психофизиологические показатели водителей с АГ и не ухудшает качества жизни ВА с начальными степенями АГ.

5. Изменения показателей иммунитета у В А с АГ в процессе различных способов лазеротерапии коррелируют с изменениями гемодинамических показателей и могут обладать прогностической значимостью для успешности осуществления 1-го (немедикаментозного) этапа в ступенчатой терапии АГ уВА.

Практические рекомендации:

1. МЛТ рекомендуется использовать у ВА с проявлениями иммунодефицита, так как эти методы оказывают неспецифическое иммуномодулирующее влияние на показатели гуморального и клеточного иммунитета со сдвигом их в сторону нормализации;

2. ИЛТ и МЛТ являются эффективными и безопасными способами терапии водителей с АГ 1-П степени и могут применяться для лечения лиц указанной категории без отстранения их от управления автотранспортом;

3. Сравнение двух самостоятельных методов лазеротерапии обнаружило преимущество методики МЛТ, при этом оптимальное курсовое лечение должно состоять из 8-0 ежедневных процедур МЛТ, а повторные курсы МЛТ рационально осуществлять через 3- месяца под контролем показателей гемодинамики и иммунитета;

4. При изучении безопасности и эффективности немедикаментозных ме-

тодов лечения АГ, динамическом контроле за состоянием психофизиологических показателей лиц операторских профессий, обязательно использование электрофизиологических методов, существенно улучшающих возможности объективной характеристики состояния здоровья людей данной категории и предупреждения ДТП;

5. Лечение лиц операторских профессий с начальными степенями АГ следует начинать с немедикаментозных методов, в ряду которых важное место должна занимать МЛТ;

6. Сравнительная простота эксплуатации и экономичность портативных инфракрасных магнитолазеров позволяет рекомендовать широкое использование МЛТ на автотранспортных предприятиях в амбулаторных условиях при лечении не только ВА, но и других лиц операторских профессий (машинисты локомотивов и их помощники, авиадиспетчеры, летчики). Реализация данного немедикаментозного метода контроля за АД может выполняться как врачами, так и средним медперсоналом.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Иммунологические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний у водителей автотранспорта (Чернышова JI. В., Уметов М. А., Инарокова А. М., Архагов Ю. Ф., Берова М. О., Черкесова Б. Ж.) // Тезисы докладов конференции, посвященной памяти профессора А. X. Гаштова «Вопросы теоретической и клинической медицины». Нальчик, 2001. С. 109-110.

2. Распространенность ишемической болезни сердца и факторов риска у водителей городского автотранспорта (четырнадцатилетнее проспективное исследование) (Кодзоев 3. М., Муратова М.М., Чернышова Л. В., Айнтаби М. О., Вок Э. К., Уметов М. А.) //Материалы Северо-Кавказской региональной научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов «Пер-спектива-2001». Нальчик, 2001. С. 56-58.

3. Использование немедикаментозной терапии при сердечнососудистых заболеваниях у водителей автотранспорта (Кодзоев 3. М., Муратова М. М., Чернышова Л. В., Вок Э. К., Журтова М. М., Айнтаби М. О., Уметов М. А.) // Материалы Северо-Кавказской региональной научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов «Перспектива-2001». Нальчик, 2001. С. 58-62.

4. Изменение показателей иммунитета у водителей автотранспорта с артериальной гипертонией под влиянием магнитолазеротерапии (Уметов М. А., Инарокова А. М., Архагов Ю. Ф., Берова М. О., Черкесова Б. Ж.) // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины». Нальчик, 2001. С. 263-264.

5. Особенности лечения водителей автотранспорта с артериальной гипертонией (Уметов М. А., Инарокова А. М., Журтова М. М., Кодзоев 3. М., Муратова М. М., Чернышова Л. В.) // Вестник Кабардино-Балкарского государственного университета. Вып. 6. Нальчик, 2001. С. 24-26.

22

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

AJIT - аланиновая аминотрансфераза

ACT - аспарагиновая аминотрансфераза

БДД - безопасность дорожного движения

ВА - водители автотранспорта

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВР - время реакции

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛТ - инфракрасная лазеротерапия

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

КБ - катионный белок

КЖ - качество жизни

МЛТ - магнитолазеротерапия

МП - миелопероксидаза

НСТ - нитросиний тетразолий

САД - систолическое артериальное давление

САН - самочувствие-активность-настроение

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФС - функциональное состояние

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС - центральная нервная система

Бейтуганова Марианна Владимировна

ВЛИЯНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО МАГНИТОЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА ВОДИТЕЛЕЙ АВТОТРАНСПОРТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Авторе ф'ерат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 00003 от 27. 08. 99

Сдано в набор. 20. 05. 2002. Подписано в печать 24. 05. 2002. Формат 60x84 Бумага офсетная. Гарнитура Тайме.

Усл. печ. л. 1,02. Тираж 1-99 экз.

Издательство «Полиграфсервис и Т» 360051, КБР, г. Нальчик, ул. Кабардинская, 162

ООО «Полиграфсервис и Т» 360000, г. Нальчик, ул. Кабардинская, 19 Тел.: (86622) 5-52-67; тел./факс 49-33-25 e-mail: elbrus@mail.ru wwvv.elbrus.nalnet.iu