Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническая эффективность применения магнитолазерной терапии в комплексном лечении хронической обструктивной болезни легких в сочетании с гипертонической болезнью

На правах рукописи

Овсянникова Мария Сергеевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МАГНИТОЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Воронеж —2013

005539834

005539834

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Васильева Людмила Валентиновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Бисюк Юрий Виулович

Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1», заместитель главного врача по клинико-экспертной работе

доктор медицинских наук Прозорова Галина Гаральдовна ГБОУ ВПО ВГМА им Н.Н.Бурденко Минздрава России, профессор кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 17 декабря 2013 г. в 12.00 на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан « » ноября 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сегодня в мире от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) умирает около 39 млн. человек. Около половины больных ХОБЛ умирает от сердечно-сосудистых заболеваний (И.Е.Шмелев,2011). Хронические болезни легких на четвертом месте среди причин смертности, но с каждым годом процент заболевших растет (А.Г.Чучалин, 2012). Доказано, что персистирующее системное воспаление, присутствующее при ХОБЛ, вносит существенный вклад в патогенез атеросклероза и развития сердечнососудистых заболеваний у больных ХОБЛ, способствуя развитию гипоксемии (С.Н.Авдеев С.Н, 2008; P.WJones, 2009).Согласно статистическим данным, у 61,8% больных хронической обструктивной болезнью легких определяется патология сердечно-сосудистой системы; артериальная гипертензия (АГ) встречается у 34,3% больных с симптомами бронхиальной обструкции (В.С.Задионченко и соавт., 2003;Л.И. Дворецкий,2003;Н.А. Кароли, А.П.Ребров, 2006).Оба эти заболевания оказывают взаимно отягощающее действие, что требует особых подходов к лечению данной патологии (Н.Р.Палееви соавт., 2002; Л.И. Ольбинская, 2002;Н.В.Вильчинская, 2005). Зачастую лечение таких пациентов приобретает «противоречивый» характер (С-И.0вчаренко,2013). В клинической практике существуют ситуации, когда при наличии сопутствующей патологии, плохой переносимости, тахифилаксии, побочных эффектах или иных причинах применение медикаментов ограничено или желательна его минимизация (A.B. Безлепко и др., 2005; М.А. Расулова, 2008; Л.И. Дворецкий, 2009).

В связи с вышесказанным актуальной является разработка немедикаментозных методов лечения обострений ХОБЛ у больных с гипертонической болезнью, позволяющих уменьшить негативное воздействие на сердечнососудистую систему (A.M. Щегольков и соавт, 2000; О.В.Шакирова, 2006; С.В.Нарышкина, В.И.Павленко, 2010; С.А. Кожевникова, 2011).

Особенного внимания заслуживает применение низкоинтенсивного лазерного излучения при коморбидных состояниях как метода лечения больных ХОБЛ, обладающего противовоспалительным, регенераторным эффектами, а также улучшающего микроциркуляцию в тканях, уменьшающего отек, усиливающего процессы репаративной регенерации и повышающего иммунные силы организма (А.В.Никитин и соавт., 2000; А.П.Манжос, 2007; Л.В. Пышнограева, 2009). Эффективность лечения лазеротерапией значительно повышается, когда инфракрасное низкоинтенсивное лазерное излучение сочетается с переменным магнитным полем, которое усиливает бронхолитический, противовоспалительный, гипотензивный лечебные эффекты (A.A. Ступницкий, 2004; A.M. Кучерявый, 2007).

Недостаточно изучено влияние низкоинтенсивной лазерной терапии в сочетании с переменным магнитным полем на сочетанную патологию, а также качество жизни больных ХОБЛ с ГБ в ближайшие и отдаленные сроки после лечения. Всё вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего клинического исследования. Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с гипертонической болезнью за счет включения в комплексную терапию магнито-инфракрасного лазерного излучения. Задачи исследования:

1. Оценить влияние магнитолазерной терапии (МЛТ) на клинический статус у больных ХОБЛ в сочетании с гипертонической болезнью.

2. Исследовать механизмы влияния магнитолазерного излучения на объёмные и скоростные показатели ФВД и показатели АД у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ГБ.

3. Изучить динамику биофотометрических показателей у больных ХОБЛ в сочетании с ГБ, выявить критерии эффективности МЛТ и оценить прогноз.

4.Оценить качество жизни у больных ХОБЛ в сочетании с ГБ.

5.Провести наблюдение за отдаленными результатами применения МЛТ при сочетанной патологии.

Научная новизна

Научно обосновано патогенетическое действие МЛТ и установлены бронхолитический, противовоспалительный и гипотензивный лечебные эффекты. Статистически доказана диагностическая ценность клинического использования лазерной биофотометрии (БФМ) для диагностики и мониторинга эффективности лечения ХОБЛ в сочетании с ГБ. Путем сравнительного исследования доказано, что воздействие магнитолазерного излучения в комплексном лечении приводит к повышению толерантности к физической нагрузке. Выявлен долговременный бронхолитический и гипотензивный эффект при проведении повторных курсов магнитолазерной терапии, что способствовало улучшению качества жизни больных ХОБЛ с ГБ в отдаленном периоде. Обнаружены корреляционные связи уменьшения одышки и увеличения показателей ОФВ1 и КО-1У у больных ХОБЛ с сопутствующей ГБ после комплексного лечения с применением МЛТ, что свидетельствует об эффективности магнитолазерного излучения.

Практическая значимость

Доказано, что проведение магнитолазерного облучения по предлагаемой-методике является эффективным и безопасным методом патогенетического лечения и профилактики обострений хронической обструктивнои болезни легких в сочетании с гипертонической болезнью. Использование МЛТ повышает функциональные возможности органов дыхания больных со среднетяжелым течением заболевания, увеличивает толерантность к физическим нагрузкам и способствует улучшению качества жизни. Выработаны практические рекомендации по применению МЛТ у пациентов ХОБЛ в сочетании с ГБ. Высокая эффективность применения МЛТ в комплексном лечении больных ХОБЛ в сочетании с ГБ позволяет рекомендовать включение данного метода в комплексную терапию с проведением повторных курсов через 6 и 12 месяцев.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Применение магнитолазерной терапии в комплексном лечении у больных ХОБЛ в сочетании с гипертонической болезнью способствует более быстрому и значимому улучшению клинико-лабораторных показателей, функции внешнего дыхания, снижению параметров АД, а также увеличению толерантности к физическим нагрузкам.

2. Лазерная биофотометрия позволяет оценивать процесс лечения ХОБЛ в сочетании с ГБ и имеет диагностическое и прогностическое значение.

3.Применение повторных курсов МЛТ подтверждает устойчивость результатов применения магнитолазерной терапии в течение года, способствует благоприятному течению заболевания за счет повышения качества жизни пациентов, а также снижения количества обострений.

Внедрение работы

Результаты данной работы применяются в практической деятельности пульмонологического отделения БУЗ ВО «ВГКБ»№20 г. Воронежа, кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры терапии ИДПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы

Основные положения и научные результаты диссертации представлены на научно-практической конференции «Наука-социально-значимые проекты» «Комплексный подход к диагностике в медицине», Воронеж (2012г.); на XXXVII международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии», Харьков (2012г.); межрегиональной конференции, посвященной 85-летию Санатория им. Цюрупы «Инновационные технологии медицинской реабилитации в клинике санаторно-курортной практики», Воронеж (2012г); на всероссийской научной школе «Лазерная микродиссекция в биологии и медицине», Воронеж (2012).

Личный вклад автора

Автором лично проведены: сбор анамнеза, анализ данных, полученных при

клинико-инструментальном и лабораторном обследовании, разработка и запол-

6

нение формализованных карт, динамическое наблюдение больных ХОБЛ с сопутствующей ГБ, анализ и интерпретация результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 5 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа выполнена на 110 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц и 26 рисунков. Список литературы включает 182 работы, из них 118 отечественных и 64 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней ВГМА им. H.H. Бурденко, пульмонологического отделения городской клинической больницы №20 г. Воронежа. В исследование были включены 112 госпитализированных больных (39 женщин и 73мужчины) с обострением ХОБЛ средней степени тяжести с сопутствующей гипертонической болезнью II стадии. От всех больных было получено информированное согласие на участие в данном исследовании. Критерии включения больных в исследуемые группы: стационарные больные обоего пола ХОБЛ средней тяжести в сочетании с гипертонической болезнью II стадии, 2 степени; возраст 41-75 лет. Длительность течения ХОБЛ составила от 5+3,8 лет. Длительность ГБ составила 15±4,5 лет. Критериями исключения в исследуемые группы явились: острая и хроническая дыхательная недостаточность III степени, туберкулез легких, бронхиальная астма; некоронарогенные заболевания сердца; врожденные или приобретенные

7

пороки сердца; хроническая сердечная недостаточность (ХНС) выше II ФК; гипертоническая болезнь III стадии; устойчивые формы фибрилляции предсердий; тяжелое течение сахарного диабета; атеросклероз сосудов нижних конечностей, варикозная болезнь; заболевания крови; злокачественные новообразования любой этиологии; заболевания почек любой этиологии; отказ от участия в исследовании.

При постановке диагноза ХОБЛ руководствовались Рекомендациями Европейского Респираторного Общества и Американского Торакального Общества по диагностике и лечению ХОБЛ (GOLD 2011).

При опросе пациентов наиболее распространенными жалобами были кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, одышка, чувство стеснения в груди, повышение АД, общая слабость, головные боли, преимущественно локализованные в затылочной области, периодическое головокружение. Все больные были разделены на 4 группы. Средний возраст всех обследуемых больных составил 62,5±13,7 от общего количества больных.

Первая основная группа - 47 человек (20 женщин и 27 мужчин). На фоне традиционного медикаментозного лечения больные получали курс магнитолазер-ной терапии по предлагаемой методике. Вторая контрольная группа — 45пациентов (17 женщин и 28 мужчин) получали только медикаментозное лечение, соответствующее медицинским стандартам (МТ). Третья группа Плацебо- 20 пациентов(8женщин и 12 мужчин), которым на фоне медикаментозного лечения имитировалось лечение магнитолазерным излучением. Четвертая группа - здоровые лица (10 человек) для изучения нормальных значений исследуемых показателей.

В работе использованы следующие методы исследования: данные объективного осмотра и обследования больного; данные лабораторных и инструментальных исследований, включающих основные лабораторные показатели крови, мочи, мокроты, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, расширенную спирометрию, запись ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления (СМАД), исследование коэффициента отражения (КО) при

8

проведении магнитолазерной терапии и её имитации, по показаниям - бронхоскопию с биопсией. Субъективную оценку кашля и мокроты проводили с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).Степени выраженности одышки оценивали по шкале Borg и шкале МЯС-Антропометрические данные измеряли стандартными способами с использованием электронных весов и ростомера. Толерантность к физическим нагрузкам оценивали с помощью теста с 6-минутной ходьбой.

В качестве инструментария опроса для оценки качества жизни больных ХОБЛ в сочетании с ГБ использовались русскоязычные версии вопросника SF- 36, разработанного J.E. Ware с соавторами в 1993 году, и оценочный тест CAT (COPD Assessment Test), созданный под руководством P.W. Jones в 2009 году. Магнитолазерная терапия у больных ХОБЛ в сочетании с ГБ проводилась аппаратом «Милта-Ф-8-01», который представляет собой комбинированное воздействие низкоинтенсивного инфракрасного излучения, непрерывного инфракрасного излучения светодиодов и постоянного магнитного поля. Лазерное излучение с длиной волны 0,89 мкм, мощность в импульсе 5 Вт., частота НИЛИ 80 Гц, мощность излучения светодиодов 80 мВт, магнитная индукция не менее 20 м Тл. Учитывая литературные данные и методические рекомендации, была разработана методика накожного стабильного воздействия по следующим полям: 1,2 - поля Кренига справа и слева, по 1мин; 3-область средней трети грудины, 2 мин; 4,5 - паравертебрально справа и слева на уровне СЗ, по 2 мин; 6,7-проекция главных бронхов, по 2 мин; 8,9- надвенно, область локтевого сгиба справа и слева, по 1 мин. Продолжительность сеанса 14 минут. Курс МЛТ проводился со 2-3 дня поступления больного в стационар после уточнения диагноза и отсутствия противопоказаний к нему. Магнитолазерное лечение включало 10 процедур, кроме воскресенья, которые проходили один раз в сутки (утром) в одно и то же время ± 1 час. Повторные курсы МЛТ проводились через 6 и 12 месяцев для закрепления полученного результата лечения и с профилактической целью. С целью контроля за количеством энергии, поглощаемой в биологических тканях при проведении МЛТ, и изучения оптических свойств иссле-

9

дуемых тканей больных ХОБЛ проводились биофотометрические (БФМ) исследования. Измерялись коэффициенты отражения (КО) фоторегистраторами, расположенными внутри излучающего терминала. Поскольку результаты определения КО в симметричных точках у здоровых лиц были очень близки и поскольку при ХОБЛ имеет место диффузное поражение органов дыхания, было принято решение для статистической обработки использовать среднее арифметическое значение КО над полями: KO-I ( над полями 1 и 2 ); KO-II (поле 3); КО -III (поля 4 и 5); KO-IV ( поля 6 и 7); KO-V (поля 8 и 9). В ходе проведения МЛТ у больных ХОБЛ в сочетании с ГБ показатели фоторегистратора записывались во время каждого сеанса. Положительным считалось постепенное увеличение коэффициента отражения в диагностически значимых точках регистрации. Изменения КО позволяли судить о динамике патологического процесса у исследуемых пациентов.

Для анализа данных использовались статистические пакеты Statistica 6.1 фирмы StatSoft фирмы MathSoft. Применялись традиционные методы описательной статистики с расчетом среднего (М), ошибки среднего (m), дисперсии (о). Характер распределения изучаемых величин оценивался с помощью графического метода построения диаграмм и критерия Колмогорова — Смирнова. При этом гипотеза о соответствии нормальному распределению отвергалась при р<0,05. Использовался дисперсионный анализ (ANOVA и MANOVA), в качестве апостериорного критерия применялся критерий Шеффе, как более строгий. Для оценки динамики анализированных показателей использовались методы многомерного регрессионного анализа с графическим представлением данных в виде квадратичных показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучив динамику клинических показателей у больных ХОБЛ в сочетании с ГБ в результате проведенного лечения, во всех группах наблюдали снижение частоты клинических симптомов: уменьшение количества кашля, улучшение отделения мокроты, уменьшение одышки. Вместе с тем, у больных основной груп-

10

пы (стандартная терапия + МЛТ) выраженность уменьшения одышки была значимо и достоверно больше (р=0,0012), чем у пациентов в контрольной группе и группе плацебо по шкале Борга и шкале МЯС . Одышка уменьшилась на 1,67 балла (по шкале Борга) и на 1,28 балла (по шкале МЯС). Уменьшение кашля таюке было значимо и достоверно больше в основной группе (р=0,00153), на 2,02 балла, тогда как в контрольной группе кашель уменьшился на 0,32 балла (р=0,0983) и группе плацебо на 0,35 балла (р=0,0491). На фоне проводимой терапии в основной группе продукция мокроты уменьшилась на1,15 балла (р=0,00045). В то же время в контрольной группе и группе Плацебо после лечения количество мокроты уменьшилось на 0,52 и 0,55 баллов, где р=0, 0192. Достоверность различия между основной группой и контрольной после лечения - р-0,012; между основной группой и группой Плацебо р=0,0149.Сравнительный анализ между контрольной группой и группой Плацебо не выявил статистически значимых различий, р>0,059 (рис.1).При анализе клинических симптомов у больных основной группы, получавших курс МЛТ, отмечалось улучшение сна и общего самочувствия уже после 2-3-процедуры; также" наблюдалось уменьшение одышки, сухого кашля, разжижение мокроты и улучшение ее отхождения.

Одышка (ui.Borg) Одышка (ш. Borg) Одышка (ui.MRCI Одышка (uj.MRC) --"^.-s

до лечения послелечения долечения после лечения

■ Мт+МЛТ ■ МТ. МТ4 Плацебо

Примечание:*- различия показателей после лечения статистически достоверны (р<0,05) **- // р<0,01 - достоверность различия прироста показателя между группами при р<0,05. Рис.1. Динамика показателей клинического статуса у больных ХОБЛ с сопутствующей гипертонической болезнью до и после лечения (в баллах).

После 5-6-й процедуры повышалась физическая активность пациентов, улучшался сон. На фоне медикаментозного лечения у больных контрольной группы и группы плацебо выраженность одышки и кашля также уменьшалась, однако время регрессии симптомов затягивалось на 5-7 дней. Физическая активность повышалась к концу курса лечения, сон не нормализовался более чем у половины пациентов (таб.1).

Таблица 1

Динамика клинических показателей у больных ХОБЛ с сопутствующей ги-_пертонической болезнью на фоне лечения (М±т),в днях._

ГрутгыЛ^щшп^^ Основная гр. мт+млт Контрольная гр. МТ Группа плацебо МТ+Плацебо

Уменьшение одышки 3,7±0,15* 5,5±2,13 5,2±0,71

Уменьшение кашля 2,8±0,65* 4,5±0,89 4,4±1,32

Улучшение отхождения мокроты 3,2±0,55* 5,8±0,15 5,9±0,15

Повышение физ.активн. 5,6±0,52** 9,5±1,54 8,9±2,52

Нормализация сна 5,8±0,б* 12,5±5,2 11,8±4,7

Примечание:*- достоверность различия показателя между группами при р<0,05; **-р<0,01

Анализ результатов теста с 6-минутной ходьбой показал достоверное повышение физической активности у пациентов основной группы после курса МЛТ (р=0,0188), тогда как после лечения в контрольной группе (МТ) и группе Плацебо дистанция, которую преодолели пациенты, увеличилась, но эти данные не были достоверны. Прирост дистанции, пройденной за 6 минут, наблюдался, в основном, в группе больных, получавших МЛТ на 10-14 день госпитализации и составил 39,2 ±5,83м, тогда как в контрольной группе и группе плацебо - 21,78±5,83ми 19,5±5,83м (р>0.05).

Для оценки выраженности воспалительных изменений у больных ХОБЛ использовали результаты исследования периферической крови (количество лейкоцитов, СОЭ) и данные биохимического исследования крови с оценкой уровня СРБ. У больных ХОБЛ во всех группах отмечено закономерное значимое уменьшение (р<0,05) числа лейкоцитов, уровня СРБ.

12

Таблица 2

Динамика лабораторных показателей больных ХОБЛ с сопутствующей гипертонической болезнью под влиянием различных видов лечения (М±т).

Показатели Осн.гр. МТ+МЛТ Контр.гр. МТ(п=45) Гр. МТ+ Плацебо

(п=47) (п=20)

До После До лече- После До лече- После

лече- лечения ния лечения ния лечения

ния

КОЛ-ВО 9 лейкоц.,10/л 11,04 ±0,37 7,46±1,81 5{С 5|с ^ 10,16±0,2 7,73±0,12 10,27± 0,48 7,96±0,3 ;!; ^

СОЭ,мм/ч 20,15 ±1,01 11,98±0,9 8*8 19,91±1,1 8 13,44±1,1 19,5±1,61 14,3±1,1

СРБ 2,02± 0,13±0,05 1,93±0,09 1,2±0,08 2,0±0,12 1,15±0,1

0,08 ** ***

Примечание: * - различия показателя после лечения р<0,05;**- // р<0,01;***- // р< 0,001; э -достоверность различия прироста показателя между группами при р < 0,05.

При этом выраженность снижения количества лейкоцитов, СОЭ, СРБ была значимо больше у пациентов группы, получавших МЛТ в составе комплексной терапии (таб.2). Сравнительный анализ выраженности динамики СОЭ у пациентов контрольной группы и группы плацебо не выявил статистически значимых различий (р>0,05). Таким образом, у больных ХОБЛ в сочетании с ГБ комплексное лечение с использованием курса МЛТ способствует нормализации показателей воспаления (уровня лейкоцитов, СОЭ, СРБ).

Изучение динамики показателей функции внешнего дыхания не выявило значимых различий между пациентами исследуемых групп. Вместе с тем у больных, получавших МЛТ, некоторые показатели бронхиальной обструкции изменялись достоверно более значимо, чем у пациентов группы сравнения, р<0,05 (рис. 2). Прирост ОФВ1 в основной группе составил 11,87% (р<0,001), в контрольной группе - 3,42%(р>0,05) и группе Плацебо - 6,0 % (р<0,05). МОС75 увеличился на 13,29% (р<0,05), в контрольной группе на 3,14 и в группе Плацебо на 4,04% (р>0,05). Прирост МОС25 в основной группе составил 10,12% (р<0,05), в контрольной группе -4,62%(р<0,05), и в группе Плацебо -3,69% (р>0,05).Увеличение пиковой объемной скорости выдоха (ПОС) было более выражено также в основной группе и составило 8,21% (р<0,01). В кон-

трольной группе прирост ПОС составил 4,10%(р<0,05), в группе Плацебо -2,47%(р>0,05).

□ МТ-гМЛТ ПМТ 1Л МТ+Плацебо

Примечание:*- различия показателей после лечения статистически достоверны (р<0,05) **-//р<0,01; ***-//р< 0,001 Рис. 2. Динамика отдельных показателей ФВД у больных ХОБЛ с сопутствующей гипертонической болезнью до и после лечения.

У больных ХОБЛ в сочетании с ГБ исходный уровень АД, по данным СМАД, свидетельствовал об артериальной гипертензии (рис. 3).В результате лечения средние величины САД за сутки во всех исследуемых группах достоверно снижались (р<0,05), не достигая при этом нормальных значений, однако значимое снижение АД было в группе больных, получавших курс МЛТ(р<0,001).При сравнении групп достоверно значимое снижение было также в основной группе (МТ+МЛТ; р<0,001).САД снизилось на 18,61 мм рт. ст. в основной группе (р=0,000122), на 7,71 мм рт.ст. в контрольной группе (р=0,00559) и на 7,2 мм рт.ст. в группе плацебо (р=0,0183). Достоверность различия между основной группой и контрольной после лечения-р=0,00012; между основной группой и группой Плацебо р=0,0149. Исследуя показатели ДАД за сутки, мы выявили, что достоверно значимое снижение АД было лишь в группе больных, получавших курс МЛТ (р<0,001). ДАД в основной группе снизилось на 10,92 мм рт.ст (р=0,000122), в контрольной группе - на 3,95 мм рт.ст. (р=0,2282) и группе Плацебо - на 2,45 мм рт.ст (р=0,9946).

ЕЭ МТ+МЛТ

□мт

□ МТ+Плацебо

После лечения

Примечание:*- различия показателей после лечения статистически достоверны (р<0,05) **-// р<0,01; ***- // р< 0,001 - достоверность различия прироста показателя между группами при р<0,05.

Рис. 3. Динамика показателей СМАД за сутки у больных ХОБЛ с сопутствующей гипертонической болезнью до и после лечения.

Снижение САД задень выявлено во всех исследуемых группах (р<0,001). Более значительное снижение САД в дневные часы было в основной группе, которое снизилось на 17,71 мм рт.ст, в контрольной группе и группе Плацебо - на 11,89 и 11,8 мм рт.ст. Среднедневные показатели ДАД после проведенного лечения снизились на 8,74 мм рт.ст. в группе больных, получавших МЛТ (р=0,00016), на 3,49 мм рт.ст-в контрольной группе (р=0,0814) и на 2,75-в группе Плацебо (р=0,8862). Изучая показатели АД в ночное время, мы отметили, что выраженность гипотензивного эффекта по показателям СМАД в исследуемых группах после лечения не различалась, однако достоверное снижение САД было в основной группе (р=0,0007).Снижение ДАД за ночь было недостоверным во всех группах (р>0,05). Итак, по результатам суточного мониторирования у больных основной группы после курса МЛТ значимо снизились большинство показателей (р<0,001)., за исключением средненочного ДАД (р>0,05). Сравнительный анализ показателей СМАД выявил достоверные различия (р<0,001) по среднесуточным САД и ДАД, среднедневному САД между группой больных, получавших МЛТ и группами наблюдения ( МТ и МТ+Плацебо).

Таблица 3

Динамика показателей фоторегистратора у больных ХОБЛ в сочетании с ГБ на фоне лечения. (М±т).

КО Основная группа(п=47) Группа Плацебо (п=20) Норма

До лечения После лечения До лечения После лечения

1(1,2) 44,57±0,52 51,04±0,1 46,45±0,74 47,9±0,6 52,35±0,28

II (3) 47,02±0,35 48,53±0,28 47,5±0,44 48,3±0,35 53,35±0,88

Ш(4,5) 45,53±0,4 47,55±0,27 46,25±0,58 46,4±0,6 50,22±0,25

Щ6,7) 46,64±0,2 51,06±0,1***5 47,7±0,32 47,85±0,29 52,32±0,1

V(8,9) 42,21±0,48 45,53±0,4 44,25±0,66 44,3±0,64 50,22±0,42

Примечание: ***- достоверность различия показателя до и после лечения (р<0,001);

в - динамика статистически значима (р<0,01).

Анализируя полученные результаты БФМ, мы выяснили, что у больных ХОБЛ в сочетании с ГБ достоверно увеличивается показатель КО-1 и КО-1У в основной группе (р=0,000122). Показатели КО-П и КО-Шпосле лечения были недостоверны в обеих группах наблюдения, р>0,05(таб.З).

По мере улучшения состояния больных на фоне лечения МЛТ в основной группе уменьшилась потребность в короткодействующих бронхолитиках на 67,2%.

Средняя продолжительность лечения в условиях стационара была достоверно меньше в основной группе и составила 10,2±0,56 дней(р<0,01); в контрольной группе длительность составила 13,8±1,2 дней, в группе плацебо 12,7±2,1 дней.

ЗО -г

Примечание:*- различия показателей после лечения (р<0,05) **- // р<0,01; э - достоверность разлитая прироста показателя между группами при р<0,05.

Рис.4 Динамика показателей САТ-теста до и после лечения

После лечения выявлено улучшение значений САТ по сравнению с исходными данными во всех исследуемых группах (р<0,05). Показатели САТ-теста снизились с 23,55±0,46 до 17,5±0,67 в основной группе, с 24,18±0,47 до 20,34±0,76 в контрольной группе. В группе Плацебо значение САТ-теста уменьшилось с 23,2±0,81 до 19,55±0,45.При этом выраженность была значимо больше у пациентов основной группы(р<0,01), получивших курс МЛТ.

Для закрепления полученного результата лечения и с профилактической целью проводились повторные курсы МЛТ через б и 12 месяцев. Анализировались основные показатели, характеризующие степень бронхиальной обструкции и гипертензии, а также качество жизни больных, получавших повторные курсы МЛТ.

90 85 80 75 70 65 60 55 50

66,20.

-72^9-

72758""

7.4.63

-60;3-1-

-54Г74-

-Б2Ж"

-4-ФЖЭЛ ОФВ1 ПОС

До лечения

После лечения Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Рис.5. Динамика основных показателей ФВД в течение года у больных ХОБЛ с ГБ, получавших повторные курсы МЛТ в %.

При оценке отдельных показателей ФВД после проведенных второго и третьего курса МЛТ отмечена стабильность значений ОФВ1, ФЖЕЛ и ПОС(р=0,000151).

-Ф— САД(24)

______САД!Д)

^ САД(Н) Долечения Послелечения Через6 месяцев Через 12месяцев

Рис.6. Динамика показателей САД по данным СМАД в течение года у больных ХОБЛ с ГБ, получавших повторные курсы МЛТ в мм рт.ст.

В результате анализа динамики САД в течение года установлено, что выраженность понижения САД за сутки, среднедневных и средненочных показателей САД у пациентов, получавших МЛТ, была значимо больше после первого

17

курса лечения (рис.6) и сохранялась после повторных курсов через 6 и 12 ме-сяцев(р=0,00151).

Проводя анализ влияния МЛТ на показатели ДАД в течение года, мы установили, что выраженность гипотензивного эффекта не различалась после первого и повторных курсов МЛТ (рис.7). Исключение составило только ДАД за ночь, снижение которого оказалось достоверным лишь через 6 и 12 месяцев, р=0,00151.Полученные результаты позволяют сделать заключение об устойчивости гипотензивного действия МЛТ у больных ХОБЛ в сочетании с ГБ.

92,98 ZZH32ZZ

ЖЖ-.

47т2-5-

ЗГ

82.С6

гаг

-84,75-

-W2-

ZS3Z

ДАД(24) ДАД(Д) ДАД(Н)

Долечения Послелечения Через6 месяцев Через 12 месяцев

Рис.7. Динамика показателей ДАД по данным СМАД в течение года у больных ХОБЛ с ГБ, получавших повторные курсы МЛТв мм рт.с

Тест с 6 - минутной ходьбой выявил более выраженную толерантность к физической нагрузке пациентов после повторных курсов МЛТ, которая проявилась в виде более длинной дистанции, пройденной больными за 6 минут, увеличившись к концу года на 59,54м(р<0,05).

Результаты динамики показателей КЖ показали, что через 6 месяцев в группе больных, получавших МЛТ (после 2 курса), выявлено снижение показателей САТ-теста с 23,55±0,46 балла до 16,22±0,4 балла, достигшее высокого уровня достоверной значимости, р=0,00001. Через 6 месяцев показатель CAT в контрольной группе и группе плацебо вновь стал приближаться к исходному уровню (р>0,05). Через 12 месяцев суммарный балл САТ-теста оказался достоверно ниже в основной группе больных по сравнению с пациентами из контрольной группы и группы плацебо -10,25±0,36 баллов (незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациентов) против 23,76±0,62 балла и 22,27±0,76 балла

(сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациентов). При сравнительном анализе зна-

18

чений САТ-теста у больных, получивших 3 курса МЛТ, наблюдалось значительное улучшение качества жизни, которое соответствовало высокому уровню достоверной значимости, р=0,00001.

При исследовании КЖ выявлено значительное снижение его у больных ХОБЛ с ГБ по всем показателям вопросника 8Р-36, особенно шкал, характеризующих физический статус (РР, Ш>, ОН, ВР), что указывало на снижение физической активности, жизненного тонуса, а также шкал, характеризующих психосоциальный статус (УТ, ББ, ЯЕ, МН). Через 6 и 12 месяцев отмечено улучшение показателей как физического, так и психологического компонента во всех группах, достоверных в группе больных, получавших МЛТ, р<0,05.К концу наблюдения мы определили четкую тенденцию к более значимому повышению показателей шкал КЖ у больных, получавших повторные курсы МЛТ, отвечающих за психоэмоциональный компонент жизнедеятельности пациентов. Показатели МН, ББ и КБ у больных, принимавших курсы МЛТ, постепенно повышались и достигли своей значимости к 12-му месяцу. В контрольной группе и группе Плацебо в течение года не получено статистически значимых изменений показателей общего КЖ по сравнению с исходными параметрами.

В результате катамнестического наблюдения в течение 1 года установлено увеличение длительности ремиссии в группе, получавшей МЛТ, до 6,71±0,28 месяцев (р<0,001);уменьшение количества обострений за год до 1,17±0,08 (р<0,001).

В результате проведения математического моделирования параметра КО-IV с использованием многомерного регрессионного анализа с построением результирующих квадратических поверхностей установлено, что уменьшение показателей одышки (ш.Борга) сопровождается одновременным увеличением ОФВ1 и ростом величин КО-ГУ, что в динамическом наблюдении свидетельствует об эффективности использования магнитолазерной терапии у больных ХОБЛ с ГБ. В результате построения модели были получены регрессивные коэффициенты Я2: для оси X - 0,1; для оси У - 9; для XX -0,002; для ХУ - 0,1; для УУ - 0,49.По результатам проведенного анализа количества обострений

19

через 12 месяцев после повторных курсов MJIT отмечено уменьшение обострений при САД, не превышающем 129 мм рт.ст., и ДАД - 82 мм рт.ст за сутки. Повышение уровня АД выше 130 на 80 мм рт.ст приводит к фактическому увеличению риска обострений в 2 раза. Отсутствие подобных закономерностей при традиционном подходе к лечению можно расценивать как показатель использования избранного нами сочетанного воздействия магнитолазерного излучения в комплексном лечении ХОБЛ с ГБ.

ВЫВОДЫ

1. Магнитолазерная терапия в комплексном лечении больных ХОБЛ в сочетании с гипертонической болезнью вызывает положительную динамику клинического статуса, что проявляется более ранней и выраженной положительной динамикой симптомов, улучшением показателей функции внешнего дыхания (ОФВ1 на 12,11% , ПОС на 8,21%, МОС25 на 10,12% и МОС75 на 13,29% ) и снижением АД за сутки: САД на18,61 мм рт.ст и ДАД на 10,92 мм рт.ст.; позволяет улучшить толерантность к физическим нагрузкам, а при повторных курсах значительно увеличить физическую активность.

2. Применение лазерной биофотометрии подтверждает более выраженный терапевтический эффект у больных ХОБЛ с ГБ получавших комплексное лечение с применением МЛТ, который отмечается увеличением KOI на 6,47; KOIV на 4,42.

3. Корреляционный и регрессионный анализ эффективности применения магнитолазерной терапии в комплексном лечении больных ХОБЛ в сочетании с ГБ выявил статистически значимую зависимость: по мере уменьшения одышки отмечается повышение ОФВ1 и увеличение KOIV, что может служить критерием эффективности МЛТ, а после проведения повторных курсов МЛТ отмечается зависимое влияние магнитолазерного излучения на количество обострений в течение года и среднесуточные показатели АД.

4.Применение МЛТ в комплексном лечении способствует уменьшению объема ингаляционных бронхолитиков короткого действия, сокращает длительность лечения пациентов в стационаре на 3,6 дня, увеличивает продолжительность ремиссии в 2 раза, уменьшает число обострений в течение года после повторных курсов МЛТ.

5.Применение повторных курсов МЛТ позволяет закрепить бронхолитиче-ский и гипотензивный эффект, а также улучшить показатели качества жизни больных ХОБЛ с сопутствующей ГБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Магнитолазерное облучение рекомендуется назначать больным ХОБЛ в сочетании с ГБ в период обострений в сочетании с традиционными медикаментозными методами лечения. Целесообразно применять методику магнитолазерной терапии (инфракрасное излучение с длиной волны0,89 мкм, мощность в импульсе 5 Вт., частота НИЛИ 80 Гц, мощность излучения светодиодов 80 мВтв постоянном магнитном поле индукцией не менее 20 мТл., включающую облучение последовательно на поля. Курс-10 ежедневных процедур.

2.Для достижения положительного клинического эффекта у больных ХОБЛ в сочетании с ГБ необходим индивидуальный биофотометрический контроль при проведении магнитолазерной терапии с оценкой коэффициента отражения в течение лечебно-профилактического курса.

3.В качестве профилактики возможных обострений заболевания следует повторять курсы МЛТ через 6 и 12 месяцев.

4.Учитывая доступность и хорошую переносимость методики МЛТ, мы рекомендуем ее применение в клинической практике в стационарных, амбулаторных условиях, в санаторно-курортном лечении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

I.Васильева Л.В.Оценка динамики суточного мониторирования артериального давления на фоне магнитолазерной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с гипертонической болезнью / Л.В.Васильева, М.С. Овсянникова, A.B. Крючкова // Вестник новых медицинских технологий. — Тула, 2012. — Т.19, № 2. — С.254-256. 2.0всянниковаМ.С. Клиническая эффективность применения магнитолазерной терапии в комплексном лечении хронической обструктивной болезни легких в сочетании с гипертонической болезнью / М.С. Овсянникова, Л.В. Васильева, A.B. Крючкова // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2012. - Т.19, № 2. -С.373-374.

З.Овсянникова М.С. Эффективность применения аккупунктурной магнитолазерной терапии в комплексном лечении хронической обструктивной болезни легких в сочетании с гипертонической болезнью / М.С. Овсянникова, Л.В. Васильева, A.B. Крючкова // Лазерная микродиссекция в биологии и медицине: материалы Всерос. молодежной науч. школы , 25-26 сент.2012. - Воронеж: Научная книга,2012. — С.23-27.

4.0всянникова М.С. Динамика суточного мониторирования артериального давления на фоне магнитолазерной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с гипертонической болезнью /М.С. Овсянникова, A.B. Крючкова, В.А. Валуев //Лазерная микродиссекция в биологии и медицине: материалы Всерос. молодежной науч. школы , 25-26 сент.2012. - Воронеж : Изд-во Научная книга,2012. - С. 62-66.

5.0всянникова М.С. Лазерная биофотометрия в диагностике и лечении хронической обструктивной болезни легких в сочетании с гипертонической болезнью/ М.С. Овсянникова, Л.В. Васильева, И.М. Черницын //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2012. - Т.

II, №3.- С.611-614.

6.Овсянникова М.С. Применение аппарата «Милта Ф8-01» в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей гипертонической болезнью / Л.В. Васильева, М.С. Овсянникова, A.B. Крючкова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2012. - Т.11, №3.- С.749-754.

7,Овсянникова М.С. Биофотометрический метод контроля магнитолазерного лечения пациентов с коморбидной патологией / М.С. Овсянникова, Л.В. Васильева // Инновационные технологии медицинской реабилитации в клинике санаторно-курортной практике: материалы юбил. межрегион. конф.,посвящ. 85-летию Санатория им.Цюрупы . - Воронеж : Кварта, 2012. - С.309-314. 8.0всянникова М.С. Магнитолазерная терапия в комплексном лечении хронической обструктивной болезни легких в сочетании с артериальной гипертензи-ей / Л.В. Васильева, М.С. Овсянникова, И.М. Черницын // Применение лазеров в медицине и биологишматериалы 37 Междунар. науч.-практ. конф., 23-25 мая 2012 г. Харьков, Украина. 24-29 августа 2012г.-Харьков, Украина, 2012. -С.20-22.

9.Овсянникова М.С. Эффективность и безопасность применения магнитолазер-ного излучения в лечении обострений хронической обструктивной болезни легких у пациентов с гипертонической болезнью / М.С.Овсянникова, JI.B. Васильева// Физиотерапия и курортология: проблемы, решения, перспективы: сб.статей ВГМА им.Н.Н.Бурденко. - Воронеж: Изд-во ВГУ, 2012. - С.210-213. Ю.Овсянникова М.С. Использование магниолазерной терапии в комплексном лечении хронической обструктивной болезни легких в сочетании с гипертонической болезнью/М.С.Овсянникова, Л.В.Васильева//Молодежный инновационный вестник : науч.-практ.журн. - 2012. -Т. 1, №1. -С.296. П.Овсянникова М.С. Влияние магниолазерного излучения на показатели артериального давления у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей гипертонической болезнью / М.С. Овсянникова, Л.В. Васильева // Молодежный инновационный вестник : науч.-практ.журн.- Воронеж, 2012. -Т. 1, №1. - С.289-290.

12. Качество жизни больных с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с гипертонической болезнью, получавших магиитолазер-ную терапию/ М.С. Овсянникова, Л.В. Васильева, В.А. Валуев, A.B. Крючкова // Вестник новых медицинских технологий. — Тула, 2013. — Т.20, № 2. - С.195-198.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БФМ - биофотометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

КЖ - качество жизни

КО - коэффициент отражения

МЛТ - магнитолазерная терапия

МОС75 -максимальной объемной скорости выдоха 75% ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду ПОС - пиковая объемная скорость

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

САД - систолическое артериальное давление

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

САТ-тест — оценочный тест у больных ХОБЛ

СРБ - С-реактивный белок

SF-36- вопросник для изучения общего качества жизни

Подписано в печать 07.11.2013г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60*84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ.л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ №>372 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10