Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние медикаментозной и магнито-инфракрасно-лазерной терапии на суточный профиль артериального давления и качество жизни больных артериальной гипертонией

На правах рукописи

Мусиева Хядий Закреевна

ВЛИЯНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ И МАГНИТО-ИНФРАКРАСНО-ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ НА СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2008

□03450020

003450020

Работа выполнена в ГОУ ВПО Кабардино-Балкарском государственном университете им X М Бербекова Федерального агентства по образованию

Научный руководитель

доктор медицинских наук Уметов Мурат Анатольевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Дроботя Наталья Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Ощепкова Елена Владимировна

Ведущая организация

ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий»

Защита состоится / £ //. 200 г в // час на заседании диссертационного совета Д 208 082 03 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Хаишева Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основными причинами смерти населения экономически развитых стран, в том числе России В 2002 г среди населения в возрасте 25-64 лет ССЗ составляли у мужчин 36 %, у женщин - 41 % всех причин смерти, это в 3-4 раза превышает показатели смертности от ССЗ в станах Западной Европы (Оганов Р Г , Масленникова Г Я 2002,2004 , Тимофеева Т Н , Шальнова С А , Константинов В В и соавт 2005)

Одним из наиболее значимых для России факторов, влияющих на развитие и прогрессирование ССЗ, является артериальная гипертония (АГ) По данным проспективных исследований, АГ увеличивает риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) в 3 раза, от инсульта - в 6 раз (Жуковский ГС, Константинов В В с соавт, 1997, Каппе! ШВ, 1996) Распространенность АГ в России велика и составляет среди мужчин 39,2 %, среди женщин - 41,1 % (Чазова И Е, 2001, Шальнова С А, Деев А Д, Вихирева О В с соавт, 2001) Ситуация осложняется недостаточным контролем АГ среди населения Если в США в настоящее время адекватно контролируют АГ 34 % населения, то в России эти показатели остаются на уровне конца 90-х годов прошлого века - 17,5 % женщин и 5,7 % мужчин (Шальнова С А , 2003)

Необходимость нормализации АД не вызывает сомнений, поскольку доказано, что только «жесткий» контроль АД в течение длительного времени может достоверно снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ Это наглядно продемонстрировали завершившиеся в последние годы клинические исследования, как зарубежные, например НОТ (Напэзоп Ь, гапсЬеШ А , СаггиЛегБ Б в , й а!, 1998), так и национальные - РОСА (Российское исследование по Оптимальному Снижению Артериального давления) (Чазова И Е , Беленков Ю Н , 2004)

Помимо длительной и устойчивой нормализации АД, в задачи лечения АГ входит профилактика сердечно-сосудистых осложнений и повышение качества жизни пациентов Качество жизни больных с мягкой и умеренной формами АГ снижается в значительной мере за счет изменений психоневрологического статуса, при этом оно может не зависеть от уровня АД и гемо-динамических нарушений (Либис РА, 1998) Несмотря на нормализацию показателей АД, у больных может сохраняться высокий уровень невротиза-ции, напряженности, эмоциональной неустойчивости, низкий порог чувствительности к стрессовым воздействиям (Шпак Л В , Колбасников С В , 1998) Особенно актуально учитывать психологический статус и качество жизни больных АГ, являющихся беженцами из зоны боевых действий и испытывающих огромные стрессовые нагрузки У таких пациентов необходим поиск способов лечения АГ, позволяющих нормализовать не только гемодинамику, но и психологический статус

П

Кроме того, одной из причин низкой приверженности к лечению среди больных АГ, является возможность отрицательного влияния лекарственной терапии на их качество жизни (КЖ) Ряд гипотензивных препаратов, применяющиеся для лечения АГ может вызывать различные побочные эффекты и нежелательные изменения в нейро-гуморальных системах организма (Зади-онченко В С, 2002) Поэтому при назначении медикаментозной терапии больным АГ необходимо использовать метаболически нейтральные препараты с минимальной кратностью назначений, позволяющие не только добиваться нормализации АД, но и улучшения качества жизни (или, по крайней мере, отсутствия его ухудшения)

В последние годы появились данные о положительном влиянии на метаболические параметры и прогноз у больных АГ блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) В ходе рандомизированных многоцентровых исследований установлено, что антигипертензивный эффект лозартана и его комбинации с гидрохлортиазидом был сопоставим с эффектом эналаприла, атено-лола, фелодипина-ER, нифедипина-GlTS и амлодипина При этом отмечают хорошую переносимость лозартана и его комбинации с гидрохлортиазидом, и более низкую частоту побочных эффектов (Goldberg А I, Dunlay М С , Sweet С S 1995, Weir М R , 1996) Однако, в вышеприведенных исследованиях применялся оригинальный препарат лозартана - козаар, недоступный по своей стоимости многим больным АГ с невысоким материальным достатком В связи с этим, представляется актуальным изучение гипотензивной эффективности, влияния на показатели суточного мониторирования АД и качество жизни больных АГ более приемлемых с точки зрения фармакоэкономики дженериков лозартана

Важную роль в комплексном лечении больных АГ занимает немедикаментозная терапия, одним из перспективных разделов которой является магни-толазерная терапия На современном этапе данные о применении магнитолазе-ра при лечении АГ весьма ограничены В ряде исследований отмечено, что наряду с гипотензивным и антиангинальным действием, лазеротерапия позитивно влияет на функциональное состояние центральной нервной системы, параметры липидного и углеводного обмена (Велижанина И А, 2002, Коробко И Ю , 1994, Демидов А А , 2002, Уметов М А , 2005) Вместе с тем, в доступной нам литературе не освещены вопросы влияния комбинации магнитолазер-ной терапии с лозартаном и гидрохлортиазидом на суточный профиль АД, психологический статус и показатели качества жизни больных АГ

Таким образом, изучение возможности коррекции АГ с использованием лозартана, его комбинации с гидрохлортизидом и магнитолазерной терапией представляется актуальным, теоретически и практически значимым Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящей работы

Цель исследования. Изучить влияние лозартана, его комбинации с гидрохлортиазидом и магнитолазерной терапией на показатели суточного мониторирования АД, психологический статус и качество жизни больных с мягкой и умеренной АГ

Задачи исследования

1 Изучить антигипертензивную эффективность и переносимость монотерапии лозартаном, его комбинации с гидрохлортиазидом и магнитолазерной терапией у больных с мягкой и умеренной АГ

2 Исследовать динамику показателей суточного профиля АД на фоне монотерапии лозартаном, его комбинации с гидрохлортиазидом и магнитолазерной терапией у больных с начальными степенями АГ

3 Оценить воздействие лозартана, его комбинации с гидрохлортиазидом и магнитолазерной терапией на психологический статус больных с начальными степенями АГ

4 Установить влияние лозартана, его комбинации с гидрохлортиазидом и магнитолазерной терапией на качество жизни больных мягкой и умеренной АГ

5 Разработать критерии дифференцированного назначения магнитола-зера в зависимости от суточного профиля АД, психологического статуса и качества жизни больных мягкой и умеренной АГ

Научная новизна результатов исследования. Впервые изучено влияние лозартана в комбинации с гидрохлортиазидом и магнитолазерной терапией на суточный профиль АД больных мягкой и умеренной АГ Проведен сравнительный анализ антигипертензивной эффективности и переносимости монотерапии лозартаном, его комбинации с гидрохлортиазидом и магнитолазерной терапией у больных с начальными степенями АГ

Впервые установлены особенности влияния лозартана, его комбинации с гидрохлортиазидом и магнитолазерной терапией на психологический статус и качество жизни больных с начальными степенями АГ Обнаружено потенцирование гипотензивного эффекта лозартана и его комбинации с гидрохлортиазидом и улучшение переносимости медикаментозной терапии у больных АГ на фоне воздействия магнитолазерного излучения

Практическая значимость. Полученные в ходе исследования данные позволяют применять магнитолазерную терапию в комбинации с лозартаном и гидрохлортиазидом у больных с начальными степенями АГ с учетом данных суточного мониторирования АД, что позволяет потенцировать гипотензивный эффект и переносимость медикаментов

Разработаны критерии дифференцированного назначения магнитолазерной и медикаментозной терапии в зависимости от психологического статуса и параметров качества жизни с целью их коррекции у больных мягкой и умеренной АГ

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Терапия лозартаном в комбинации с гидрохлортиазидом и магнито-лазерным воздействием является эффективным методом лечения больных с начальными степенями АГ

2 Магнитолазерная терапия может использоваться в комплексной терапии больных с начальными степенями АГ с целью потенцирования гипотензивного эффекта медикаментов и улучшения их переносимости

3 Комбинация лозартана с гидрохлортиазидом и магнитолазерной терапией улучшает показатели психологического статуса и способствует коррекции измененных показателей качества жизни у больных мягкой и умеренной АГ

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры факультетской терапии, госпитальной терапии и кафедры пропедевтики внутренних болезней Кабардино-Балкарского государственного университета им X М Бербекова, Российском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы российской кардиологии» (Москва, 2005), Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2006» (Нальчик, 2006), XIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), Международной научно-практической конференции Южного Федерального округа «Актуальные проблемы клиники внутренних болезней» (Владикавказ, 2007)

Внедрение результатов исследования в практику. Использованные в работе методы лечения апробированы и внедрены в практическую деятельность поликлиник, терапевтического и неврологического отделения Назра-новской городской больницы и Республиканской клинической больницы Республики Ингушетия Материалы результатов диссертации и практические рекомендации научных исследований используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии Кабардино-Балкарского государственного университета им X М Бербекова

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, включая 1 в центральной печати

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы, содержащего 154 отечественных и 115 зарубежных источников Работа иллюстрирована 15 таблицами и 9 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Всего обследовано 135 мужчин с АГ Из них для исследования отобраны 83 мужчины в возрасте 40-59 лет (средний возраст - 51,4±5,6 года), страдавших АГ Из них 45 (54 %) имели АГ 1 степени, 38 (46 %) - АГ 2 степени Продолжительность АГ составила в среднем 7,6±2,4 года В качестве группы контроля обследовано 15 здоровых мужчин, имевших при повторных измерениях методом Н С Короткова АД менее 140/90 мм рт ст

Критерии включения в исследование: наличие диагностируемой АГ (по данным анамнеза, измерения АД, ЭКГ, офтальмоскопии, УЗИ сердца, анализов крови, мочи и др ) у больных без антигипертензивной терапии в течение последних 4 недель

Критерии исключения из исследования: вторичные формы АГ, выявленные согласно 2-х этапной схеме обследования по Арабидзе Г Г (1982), уровень АД при измерении в клинике 180/110 и выше, тяжелые осложнения АГ (острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, ангиопатия сетчатки III степени, аневризма аорты), клинические проявления ИБС, нарушения ритма сердца, требующие постоянной антиаритмической терапии, эндокринные заболевания, нарушение функции почек, печени, клинические признаки хронической сердечной недостаточности, сопутствующие воспалительные заболевания в стадии обострения, алкаголизм, наркомания

В итоге из 135 обследованных пациентов 52 были исключены После 2 недель «отмывочного» периода, когда отменялись все антигипертензив-ные препараты, пациенты были распределены на 4 группы, сопоставимых по возрасту и другим параметрам В первой группе (20 пациентов) лозар-тан (Лозап, «ZENTIVA») назначался в дозе 50 мг/сут (однократно) Во второй группе (20 пациентов) назначался 50 мг лозартана в комбинации с гидрохлортиазидом (Лозап Плюс, «ZENTIVA») в дозе 12,5 мг/сутки в 1 прием в виде монотерапии В третьей группе (22 пациента) назначался магнито-лазер совместно с лозартаном и в четвертой группе (21 пациентов) применялся магнитолазер совместно с лозартаном и гидрохлортиазидом МЛТ проводилась ежедневно в течение 10 дней на шейно-воротниковую область и обе проекции синокаротидных зон В ходе терапии через 4 недели из-за побочных эффектов или нарушения протокола из исследования выбыло 6 человек один из 1-й группы, два - из 2-й, один из 3-й и два из 4-й В полном объеме исследование закончили 77 больных

У всех больных исходно и через 4 недели измеряли офисное АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС), проводили суточное мониторирование АД, оценивали психологический статус и качество жизни по опроснику, разработанному в ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий Всем здоровым лицам контрольной группы проводилось однократное исследование, включавшее СМАД, оценку психологического статуса и качества жизни

Пациентам с АГ еженедельно до конца исследования измерялось АД для оценки эффективности лечения и выявления возможных побочных эффектов препаратов Измерение АД и ЧСС выполняли ежедневно утром в положении больного сидя с использованием манометра с ртутной шкалой АД измеряли на правой руке после 10-минутного отдыха трижды с 5-минутным интервалом Если во всех измерениях регистрировали САД > 140 и/или ДАД > 90 мм рт ст, то ставили диагноз стабильная АГ ЧСС определялось при аускультации сердца в течение 1 минуты, для анализа использовалось среднее арифметическое из трех последовательных его измерений с интервалом в 1-2 минуты

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с использованием монитора-рекордера фирмы «Валента» (Россия), осуществляющего регистрацию АД и ЧСС в фазу декомпрессии путем аускультативного определения тонов Н С Короткова Прибор запоминает результаты всех измерений, а по окончании монитор ирования передает их в стационар на базе ПЭВМ типа IBM PC/AT для архивирования, вторичного анализа и печати протокола исследования

Интервалы между измерениями АД и ЧСС составляли 15 мин днем и 30 мин в ночное время Анализ данных СМАД осуществляли отдельно в дневные часы (07 00 - 23 00), в ночные (23 00 - 07 00) и в целом за 24 часа по усредненным по времени значениям САД и ДАД Усредненные по времени значения САД и ДАД рассчитывались на персональном компьютере по формуле М=2х/п, где М-среднее значение АД, х - единичное значение АД, п- число измерений Кроме того, оценивался индекс времени (ИВ) нагрузки систолическим и диастолическим давлением (ИВСАД и ИВДАД), отражающий в процентах время, при котором САД и ДАД превышали дневные и ночные пороговые значения (140/90 мм ртст днем и 120/80 мм рт ст ночью) Значения ИВ считались повышенными, если превышали 20 % для САД и 15 % для ДАД в дневное время и 10 % для САД и ДАД в ночное время (Оль-бинская JI И , Мартынов А И , Хапаев Б А , 1998)

Также расчитывался нормированный индекс площади (ИП) при нагрузке систолическим и диастолическим давлением (ИП САД и ИП ДАД), выраженный в мм рт ст х час , то есть, площадь под графиком зависимости уровня АД от времени (Горбунов В М, 1995,2003) В связи с отсутствием общепринятых значений нормы для ИП, за его верхние границы для дневных и ночных часов были приняты среднегрупповые значения лиц контрольной группы Вариабельность АД (STD) рассчитывалась как среднеквадратичное отклонение от средних значений САД и ДАД отдельно для дневных и ночных часов (Mancia GJ990) Вариабельность САД и ДАД оценивалась согласно нормативам, разработанным НИИ кардиологии им A JI Мясникова РКНПК МЗ и CP РФ (1997) За верхнюю границу нормы в дневные часы были приняты значения АД 15/15 мм рт ст, в ночные часы - 14/12 мм рт ст

Степень ночного снижения АД оценивалась по суточному индексу (СИ), представляющему собой разность между усредненными значениями АД в периоды бодрствования и сна, соотнесенную к усредненным дневным значениям АД и выраженную в процентах Оптимальной считалась величина СИ в пределах от 10 до 20 % Пациенты с нормальным снижением АД в ночное время, у которых СИ составляет 10-20 %, относились к группе «диппе-ров» («dipper») Пациенты с недостаточным снижением АД ночью, у которых СИ менее 10 %, относились к группе «нон-дипперов» («non-dipper») Лица с ночной гипертонией, у которых показатели АД в ночное время превышали дневные и СИ имел отрицательные значения, относили к группе «найт-пикер» («night-peaker»)

Установка прибора для проведения СМАД осуществлялась в утренние часы (от 10 до 11), с соблюдением всех правил подбора и наложения манжеты За время мониторирования все больные вели подробный дневник с обязательным указанием времени (примерного) сна и бодрствования

Для оценки влияния гипотензивной терапии на психологический статус пациентов применялся тест дифференцированной самооценки функционального состояния - САН, исходно и после курса лечения (Доскин В А с соавт,1973) Тест «САН», названный по первым буквам слов «самочувствие», «активность» и «настроение», был выбран в связи с тем, что достаточно прост для понимания больными и информативен для оценки изменений функционального состояния пациентов в процессе гипотензивной терапии

Для оценки качества жизни больных АГ использовалась методика «Качество Жизни» (Айвазян Т А , Зайцев В П , Гладков А Г, 1989), позволяющая проводить количественную оценку качества жизни больных как по суммарному баллу, так и по шкалам отдельно При этом оценивалось отношение больных к изменениям в жизни в связи с заболеванием, включая необходимость ограничивать физическую, умственную работу, трудовую деятельность, изменения взаимоотношений с близкими и друзьями, ограничения в проведении досуга, в питании, понижения в должности или заработной плате и др Магнито-инфракрасно-лазерную терапию проводили при помощи отечественного аппарата «Милта-Ф-5-01»

Критерии эффективности и переносимости антигипертензивной терапии.

Лечение оценивали при индивидуальном анализе, в случае снижения АД до 140/90 мм рт ст и ниже - как полный эффект Эффект считался неполным при снижении ДАД более чем на 10 мм рт ст, но если ДАД оставалось выше 90 мм рт ст Неудовлетворительный эффект - в случае снижения уровня ДАД менее чем на 10 мм рт ст Эффективным считалось лечение при наличии полного или неполного эффекта

За критерий эффективности антигипертензивной терапии, оцениваемой с помощью СМАД, было принято снижение среднесуточного ДАД на 5 мм рт ст и более по сравнению с исходным уровнем В качестве целевого АД по данным СМАД был принят уровень 140/90 мм рт ст для дневного времени и 125/75 мм ртст для ночного

Критерии переносимости лекарственных средств: Отличная переносимость - отсутствие побочных эффектов в течение всего периода исследования Хорошая переносимость - преходящие побочные эффекты, не требующие отмены препарата Неудовлетворительная переносимость - наличие побочных эффектов, требующих отмены препарата

Результаты исследований обработаны с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Exel» и «Statistica 6,0» для «Windows» (StatSoft Inc), предусматривающего возможность параметрического и непараметрического

анализа Для проверки нормальности распрелеления клинических показателей использовали критерий Колмогорова-Смирнова При проведении параметрического анализа использовался парный и непарный t-критерий Стью-дента Для оценки достоверности межгрупповых различий применялся непараметрический критерий Манна-Уитни Для оценки динамики показателей на фоне лечения использовался парный непараметрический метод анализа по Вилкоксону Для выяснения взаимосвязей между показателями применялся метод корреляционного анализа по Спирмену При рассмотрении коэффициента корреляции пользовались критериями г < 0,3 - слабая связь, от 0,31 до 0,69 - средняя и от 0,7 до 0,99 - сильная степень связи

Данные в тексте и таблицах представлены в виде среднего арифметического значения и стандартной ошибки среднего М±т Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05 (Платонов А Е, 2000)

Результаты собственных исследований

Изменения офисных значений САД у обследованных пациентов до и после лечения представлены в табл 1 После 4 недель лечения уровни САД статистически значимо (р<0,01) снизились как в группах терапии медикаментами (1-я и 2-я), так и в группах комбинированной терапии медикаментами и магнитолазером (3-я и 4-я)

Таблица I

Динамика САД у больных АГ на фоне лечения (М±т)

Группы САД исходно, мм рт ст САД через 4 недели, мм рт ст Д мм рт ст Р

Л (п=19) 158,5±4,7 143,1+2,5 -15,4±1,6 <0,001

ЛГ (п=17) 155,5±6,5 134,9±2,2 -20,6±1,3 <0,001

Л+МЛ (п=21) 161,1 ±5,5 142,9±3,7 -18,2±2,5 <0,001

ЛГ+МЛ (п=18) 159,7+4,6 132,9+3,1 -26,8±2,4 <0,001

Примечание Здесь и далее Л - группа терапии лозартаном, ЛГ - группа терапии лозартаном и гидрохлортиазидом, Л+МЛ - группа комбинированной терапии лозартаном и магнитолазером, ЛГ+МЛ - группа комбинированной терапии лозартаном, гидрохлортиазидом и магнитолазером

Как видно из табл 1, на фоне терапии медикаментами уровень САД более значимо снизился во 2-й группе (лозартан+гидрохлортиазид) со 155,5±6,5 до 134,9+2,2 мм рт ст (на 20,6+1,3 мм рт ст) (р<0,001), нежели в 1-й группе (лозартан) с 158,5±4,7 до 143,1+2,5 (на 15,4±1,6 мм рт ст) При сравнении групп комбинированного лечения также видно, что уровень САД в большей степени снизился у больных АГ в 4-й группе (лозартан+гидрохлор-тиазид+магнитолазер) с 159,7+4,6 до 132,9±3,1 (на 26,8±2,4 мм рт ст) (р<0,001), чем в 3-й группе (лозартан+магнитолазер) с 161,1 ±5,5 до 142,9±3,7 (на 18,2+2,5 мм рт ст)

Помимо этого, в группах комбинированной терапии с магнитолазером обнаружен более выраженный гипотензивный эффект, чем в группах медикаментозного лечения, что указывает на потенцирование гипотензивного эффекта лекарств при сочетании их с магнитолазером.

Динамика офисных значений ДАД представлена в табл. 2, из которой заметно, что уровень ДАД после 4-недель лечения более значимо снизился у больных в группах, где проводилась комбинированная терапия лозартаном и гидрохлортиази-дом: на 15,2±2,8 мм рт. ст. в 3-й и на 14,9+2,2 мм рт. ст.-в4-й группе (р<0,01).

Таблица 2

Динамика ДАД у больных АГ на фоне лечения (М±ш)

Группы ДАД исходно, мм рт. ст. ДАД через 4 недели, мм рт. ст. Д мм рт. ст. Р

Л (п=19) 98,2±5,2 89,8±2,3 -8,4±1,6 <0,001

ЛГ (п=17) 95,7±3,6 82,1+2,2 -13,6±1,5 <0,001

Л+МЛ (п=21) 96,8+3,1 86,1 ±2,7 -10,7±1,4 <0,001

ЛГ+МЛ (п=18) 97,6±3,3 80,8±2,1 -16,8±1,9 <0,001

При сравнении эффективности двух видов медикаментозной терапии выявлено преимущество комбинации лозартана с гидрохлортиазидом, на фоне приема которой ДАД у больных 2-й группы снизилось на 13,6+1,5 мм рт. ст., а на фоне терапии одним лозартаном - лишь на 8,4±1,6 мм рт. ст (р<0,01). Полученные результаты показали отсутствие достоверных изменений ЧСС через 4 недели терапии у больных во всех группах.

Отдельно анализировалась эффективность проводимой антигипертен-зивной терапии. Из рис. 1 видно, что полный гипотензивный эффект при монотерапии лозартаном (ДАД<89 и САД<139 мм рт. ст.) через 4 недели наблюдался у 12 (63 %) пациентов, неполный (снижение ДАД на 10 мм рт.ст. и более) у 5 (26 %) и неудовлетворительный (снижение ДАД менее чем на ¡0 мм рт.ст.) - у 2 (1 1 %) мужчин.

Л+МЛ Л + Г+МЛ

® Полный Ш Неполный аНеудовл

Рис. 1. Сравнительная эффективность гипотензивной терапии

Во 2-й группе (лозартан+гидрохлортиазид) гипотензивная эффективность была выше, чем в 1-й (рис 1) Так полный эффект наблюдался у 14 (76 %) и неполный - у 3 (24 %) больных Эффективность лечения больных в 3-й группе (ло-заратан+магнитолазер) была несколько выше, чем в 1-й, но уступала эффективности во 2-й Полный гипотензивный эффект через 4 недели наблюдался у 14 (67 %) пациентов, неполный у 6 (28 %) и неудовлетворительный - у 1 (5 %) Максимальная гипотензивная эффективность отмечалась у больных в 4-й группе, где применялись лозартан, гидрохлортиазид и магнитолазер Так полный эффект наблюдался у 15 (83 %) и неполный - у 3 (17 %) больных

Таким образом, при сравнении групп монотерапии и комбинированного лечения с магнитолазером (рис 1), обнаружено, что в группах комбинированной терапии эффективность лечения была выше, чем в группах терапии только медикаментами Полученные результаты согласуется с данными литературы о возможности потенцирования действия лекарств при сочетании его с низкоинтенсивным лазерным и магнитолазерным излучением (Демидов А А , 2002, Уметов М А , 2005)

В ходе исследования обнаружено, что исходные данные суточного мо-ниторирования АД были ниже, чем результаты обычного измерения АД до лечения Так исходное среднесуточное САД (далее САД(24)) составило в 1-й группе 146,5±3,2 мм рт ст , во 2-й - 143,7±2,8 мм рт ст , в 3-й - 151,6+3,7 мм ртст ив 4-й - 149,5+3,1 мм рт ст Тогда как офисные значения среднего САД составили 158,5+4,7 мм рт ст, 155,5+6,5 мм рт ст , 161,1+5,5 мм рт ст и 159,7±4,6 мм рт ст, соответственно Это еще раз подтверждает тот факт, что по сравнению со случайным АД, мониторированное АД лучше коррелирует со степенью и масштабами органного поражения на фоне АГ и способствует более точному прогнозированию сердечно-сосудистых эпизодов (Clement DL, 1989, Perloff D , Sokolow M ,Cowan R ,1983, Рогоза А H , 2003)

На фоне проводимой терапии во всех группах отмечалось достоверное (р<0,001) уменьшение средних значений САД за сутки - САД(24), день (САД(Д)) и ночь (САД(Н)) Вместе с тем, максимальное снижение показателей САД(24) отмечалось у больных АГ в 4-й группе на 16,6+1,3 мм ртст, затем в порядке убывания у больных во 2-й на 13,1+1,6 мм ртст, 3-й - на 12,5±1,5 мм ртст и в 1-й группе - на 10,8±1,4 мм ртст Такая же динамика снижения САД в подгруппах отмечена по дневному и ночному показателю

На фоне проводимой терапии во всех группах отмечалось достоверное (р<0,001) уменьшение средних значений ДАД за сутки - ДАД(24), день (ДАД(Д)) и ночь (ДАД(Н)) Также, как и при анализе показателей САД максимальное снижение показателей ДАД(24) отмечалось у больных АГ в 4-й группе на 11,4±1,3 мм рт ст , затем у больных во 2-й группе на 10,3±1,3 мм рт ст, в 3-й - на 9,7+1,1 мм ртст и наименьшее снижение наблюдалось у больных в

1-й группе - на 8,8±1,4 мм ртст При оценке показателей ДАД(Д) и ДАД(Н) отмечены наиболее выраженные изменения после лечения у больных в 4-й и

2-й подгруппе и менее выраженные у больных во 1-й и 3-й

Значения ИВ считались повышенными, если превышали 20 % для САД и 15 % для ДАД в дневное время и 10 % для САД и ДАД в ночное время Исходные значения показателей среднесуточной «нагрузки давлением» по ИВ-САД (24) достоверно не различались (р>0,05) 86,8±1,8 % у больных 1-й группы, 84,7±2,1 во 2-й группе, 88,1 ±1,6 в 3-й и 85,6± 1,9 % - в 4-й группе, соответственно После 4-х недель лечения показатели ИВСАД(24) статистически значимо (р<0,001) уменьшились во всех группах, однако целевого уровня не достигли

Наиболее выраженное снижение «нагрузки давлением» после лечения наблюдалось у больных в 4-й группе на 34,8±2,6 % и во 2-й - на 27,4±2,9 % Менее выраженное уменьшение ИВСАД(24) было у больных в 3-й - на 25,6+2,5 % и в 1-й фуппе на 18,6+2,3 % ИВСАД в дневные часы уменьшился более выражено у больных во всех группах, чем ИВСАД в ночные часы Так, ДИВСАД(Д) в 1-й группе составило 20,2±2,5 %, во 2-й - 31,1 ±3,4 %, в 3-й -21,1+2,Ъ % и в 4-й группе - 38,9±3,1 % (р<0,001) Тогда как, ДИВСАД(Н) составило в 1-й группе - 16,3+2,7%, во 2-й-23,8+3,1 %, в 3-й - 24,0±2,9 % и в 4-й фуппе -34,1 ±3,5 % (р<0,001)

К концу лечения произошло достоверное уменьшение ИВДАД(24) у больных всех групп Тем не менее, более выраженное снижение показателя наблюдалось у больных в 4-й фуппе - ДИВДАД(24) составило - 46,4±2,5 %, затем у больных во 2-й - 44,6±2,1 %, далее в 3-й - 29,9+2,2 % и в наименьшей степени у мужчин в 4-й фуппе, где ДИВДАД(24) составило лишь 22,2±1,8 % (р<0,001) Также, как и ИВСАД, ИВДАД в дневные часы у больных АГ всех групп уменьшился более выражено, чем ИВДАД в ночные часы

Исходные среднесуточные, дневные и ночные значения ИПНСАД у ботьных АГ всех фупп были сопоставимы и достоверно не различались После 4-х недель лечения средние уровни ИПНСАД(24) снизились у больных во всех фуппах с одинаковой степенью достоверности (р<0,001) Однако, величина ДИПНСАД(24) у больных во 2-й фуппе (13,8±2,3 мм рт ст) и 4-й (16,3±1,6 мм ртст) достоверно (р<0,05) превышала аналогичные значения в 1-й и 3-й фуппах - 8,1±1,3 и 9,7±1,2 мм рт ст , соответственно

Исходные среднесуточные, дневные и ночные значения «нафузки давлением» по нормированному индексу плошади для ДАД у больных АГ всех фупп также были сопоставимы и достоверно не различались Показатели ИПНДАД после лечения статистически значимо (р<0,001) уменьшились у пациентов всех 4-х фупп как в дневное, так и в ночное время

Несмотря на то, что достоверность снижения ИПНДАД была сопоставима для дневных и ночных значений, показатели ИПНДАД в дневное время уменьшились значительно выраженнее, чем в ночное Например, у больных АГ в 1-й фуппе ДИПНДАД(Д) составил -4,8+0,9 мм рт ст , а ДИПНДАД(Н) -1,2±0,5 мм рт ст , а в 4-й фуппе ДИПНДАД(Д) был равен - 7,8±1,1 мм рт ст , тогда как ДИПНДАД(Н) -4,2±0,8 мм рт ст

Вариабельность САД в дневные и ночные часы на фоне лечения достоверно уменьшилась только у больных АГ во 2-й и 4-й группах Так, БТОСАД(Д) во 2-й группе до лечения составляла 13,7±0,6 мм ртст, после лечения - 10,5±0,5 мм рт ст (Д STDCAfl(fl)= -3,2±0,4 мм рт ст , р<0,01), в 4-й группе до лечения 12,6±0,5 мм ртст, а после лечения - 9,8+0,8 мм ртст (Д8ТОСАД(Д)=-2,8±0,3 мм ртст, р<0,01) Вариабельность САД уменьшилась более выражено в дневные часы по сравнению с ночными

Анализ вариабельности ДАД на фоне лечения показал, что изменения STD/IAfl в дневные часы были сопоставимы у больных во 2-й и 4-й группе Так, ЗТОДАД(Д) во 2-й группе до лечения составляла 8,3±0,4 мм рт ст, после лечения - 7,1+0,5 мм рт ст (Д 8ТЭДАД(Д)= -1,2±0,1 мм рт ст, р<0,05), в 4-й группе до лечения 8,8±0,5 мм ртст, а после лечения - 6,7±0,3 мм ртст (Д5ТОСАД(Д)=-2,1+0,2 мм ртст, р<0,05) Аналогичные изменения наблюдались при сравнении показателя БТОДАД(Н) до и после лечения Изменения БТОДАД в дневные и ночные часы у больных в 1-й и 3-й группе были недостоверны (р>0,05)

Учитывая большое практическое значение хронобиологических изменений суточного ритма у больных АГ, при его анализе было обнаружено, что у наблюдаемых больных в 61 % случаев был дневной тип ритма и в 39 % -ночной У больных с ночным типом суточного ритма отмечалась его патологическая синхронизация, с отсутствием характерного для здоровых людей снижения САД, ДАД и АДср в ночной период и резкий рост АД в ранние утренние часы После 4 недель лечения во всех группах отмечались благоприятные изменения хронобиологических параметров суточного ритма АД, более выраженные во 2, 3 и 4 группах В группах, где использовался магни-толазер (3-я и 4-я) и комбинация лозартана с гидрохлортиазидом (2-я) при повторном СМАД обнаружилась выраженная тенденция к нормализации суточной ритмики САД, ДАД и АДср уменьшился удельный вес ночного типа ритма (с 39 % до 25 %), нивелировался утренний подъем АД У больных в группе монотерапии лозартаном (1-й), несмотря на выраженный гипотензивный эффект, оставались нарушения суточного ритма АД

Таким образом, антигипертензивная эффективность и влияние на суточный профиль АД сочетания лозартана с гидрохлортиазидом и магнитола-зером было более выраженным по сравнению с другими, использованными схемами лечения Увеличение гипотензивной эффективности схем терапии, включающих низкие дозы диуретика, а также в сочетании с магнитолазером отмечено и в других исследованиях (Goldberg А 1, Dunlay М С , Sweet С S 1995, Колпакова Е В ,1999) Кроме того, на фоне разных схем терапии обнаружено, что показатели «нагрузки давлением» ИВСАД, ИВДАД, ИПНСАД, ИПНДАД и вариабельность АД в дневные часы снижались более значимо, чем в ночные часы

Для оценки влияния гипотензивной терапии на психологический статус пациентов применялся тест дифференцированной самооценки функционального состояния - САН, исходно и после курса лечения Исходные суммарные значения теста «САН» были сопоставимы у больных в разных группах Однако при сравнении параметров теста «САН» больных АГ с показателями мужчин из контрольной группы было обнаружено, что у последних значения как по отдельным шкалам, так и суммарно достоверно выше (р<0,05) Результаты тестирования по методике «САН» показали статистически значимые (р<0,05) изменения психологического статуса после лечения во всех группах больных АГ, кроме группы монотерапии лозартаном Эти результаты можно объяснить меньшей гипотензивной эффективностью монотерапии и более значительным количеством больных, достигших целевого АД в группах комбинированной терапии

Отражением данной тенденции было то, что суммарный балл в группах после тестирования достоверно увеличился с 13,4±1,5 до 17,4±1,2 на фоне лечения лозартаном и гидрохлортиазидом (р<0,05), с 14,2+1,3 до 17,6+1,5 при сочетании лозартана с магнитолазером (р<0,05) и с 14,5±1,5 до 18,8±1,2 при сочетании лозартана, гидрохлортиазида и магнитолазера (р<0,01) Обращает на себя внимание то, что суммарный показатель тестирования увеличился в большей степени у больных в группах, где использовался магнитола-зер и в меньшей, где применялись только медикаменты

При анализе динамики отдельных показателей теста «САН» было обнаружено, что у больных в 1-й группе достоверные изменения после 4 недель лечения наблюдались только по показателю «Настроение» с 4,4±0,3 до 5,6±0,4 (р<0 05) У мужчин во 2-й группе в процессе лечения отмечалось улучшение по категориям «Самочувствие» и «Настроение» с 4,2+0,7 до 5,7±0,4 (р<0,05) и с 4,1 ±0,5 до 5,3±0,6 баллов (р<0,05), соответственно

По категории «Активность» статистически достоверных изменений в этой группе не было выявлено У пациентов в 3-й группе обнаружена положительная достоверная динамика по параметрам «Активность» и «Настроение» с 5,5+0,4 до 6,6±0,4 (р<0,05) и с 4,6±0,2 до 6,1 ±0,4 (р<0,05), соответственно В 4-й группе достоверная динамика была по всем трем параметрам «Самочувствие» - с 4,6+0,5 до 6,3±0,4 (р<0,05), «Активность» с 5,4±0,6 до 6,8±0,3 (р<0,05) и «Настроение» с 4,5±0,6 до 5,7±0,4 (р<0,05) При анализе динамики параметров теста «САН» внутри групп, было обнаружено, что максимальные изменения произошли у пациентов с исходно низкими значениями (78 %) и статистически недостоверные у пациентов с высокими показателями (22 %)

Таким образом, по результатам психологического тестирования лучшая динамика показателей отмечалась в 4-й группе (все три параметра теста), где больным проводилось комплексное лечение (магнитолазер+медикамен-

ты) Менее значимая динамика (по двум параметрам) выявлена во 2-й и 3-й группе, и всего по одному параметру произошли положительные изменения в 1-й группе Выявленное в нашем исследовании благотворное влияние магнитолазерного излучения на психологический статус больных АГ можно объяснить, обнаруженным в ряде других исследований повышением энергетического обмена, усилением микроциркуляции и стимуляцией окислительно-восстановительных процессов в ЦНС (Козлов В И, 1993, Мрыхин В В, 1995, Сенаторов Ю Н , 2002)

Известно, что достижение целевого уровня АД определяется в немалой степени приверженностью больного к лечению, которая в свою очередь зависит от влияния методики лечения на качество жизни больного (Айвазян Т А , Зайцева В П ,1989, ЬеопеШ в , 1994) В соответствии с вышеизложенным, в нашем исследовании изучалось качество жизни больных АГ до и после проведенного лечения Исходные суммарные значения качества жизни были сопоставимы у больных в разных группах -11,37±2,52 баллов у мужчин в первой группе, -14,78+3,28 во второй, -14,5+3,85 в третьей и -16,83+4,56 баллов у мужчин в четвертой группе Анализ изменений параметров качества жизни больных АГ в первой группе показал статистически значимое улучшение по 8 параметрам из 14, а именно «Необходимость лечиться», «Изменение отношений друзей», «Ограничения на работе», «Ограничения встреч с друзьями и близкими», «Ограничения в занятиях физкультурой и спортом», «Ограничения в питании», «Отказ или ограничение курения» и «Изменения в половой жизни» На фоне монотерапии лозартаном отмечено повышение суммарного показателя качества жизни с -11,37±2,52 до -4,52±0,78 баллов (р<0,05) При этом улучшение качества жизни обнаружено у 65 %, без динамики - у 23 % и ухудшение - у 12 % больных АГ получавших лозартан

В целом, влияние препаратов группы блокаторов рецепторов ангио-тензина II на качество жизни больных АГ недостаточно изучено Одна ко, по мнению ряда авторов (Не§пег С, 1997, Орап! 8,1996, Чазова И Е ,2005) вследствие хорошей переносимости и малого количества побочных эффектов, препараты данного класса улучшают качество жизни, что также показано в настоящем исследовании

Во второй группе больных АГ, получавших лозартан и гидрохлортиа-зид положительные изменения параметров качества жизни наблюдались уже по 11 параметрам из 14, а также по суммарному показателю При этом, помимо показателей, которые изменились у больных из первой группы, у мужчин во второй группе наблюдалось улучшение еще по 3 показателям «Изменение отношений близких», «Понижение в должности», «Снижение активности в повседневной жизни» Однако, в отличие от пациентов первой группы, у мужчин во второй группе по показателю «Ограничения в проведении досу-

га» не наблюдалось достоверных изменений При этом улучшение качества жизни обнаружено у 71 %, без динамики - у 19 % и ухудшение - у 10 % больных АГ, получавших комбинацию лозартана и гидрохлортиазида Добавление тиазидного диуретика к проводимой терапии может оказывать разнонаправленное влияние на качество жизни больного АГ и зависит в первую очередь от дозы препарата В нашем исследовании использовались низкие дозы гидрохлортиазида (12,5 мг), которые потенцируют гипотензивное действие других препаратов и редко вызывают такие специфичные для больших доз тиазидов побочные эффекты, как гипокалиемия и нарушение половой функции (Goldberg А I, Dunlay М С , Sweet С S , 1995, Weir М R , 1996, Сидоренко Г И , 2000, Чазова И Е , 2001)

Анализ изменений параметров качества жизни больных АГ в третьей фуппе показал статистически значимое улучшение по 13 параметрам из 14 Достоверных положительных изменений у мужчин этой фуппы не произошло только по параметру «Снижение заработной платы» На фоне терапии ло-зартаном и магнитолазером отмечено повышение суммарного показателя качества жизни с -14,5+3,85 до -1,75±0,96 баллов (р<0,05) При этом улучшение качества жизни обнаружено у 78 %, без динамики - у 17 % и ухудшение - у 5 % больных АГ получавших комбинацию лозартана и магнитолазера

При анализе изменений параметров качества жизни больных АГ в четвертой фуппе обнаружено статистически значимое улучшение по 12 параметрам из 14 Достоверных положительных изменений у мужчин этой фуппы не произошло только по параметрам «Различные офаничения» и «Снижение заработной платы» На фоне терапии лозартаном, гидрохлортиазидом и магнитолазером отмечено повышение суммарного показателя качества жизни с -16,8314,56 до -3,61 ±1,27 баллов (р<0,05) При этом улучшение качества жизни обнаружено у 75 %, без динамики - у 18 % и ухудшение - у 7 % больных АГ получавших комбинацию лозартана, гидрохлортиазида и магнитолазера

Результаты, полученные в 3-й фуппе представляют особенный интерес, так как они сопоставимы с показателями качества жизни больных 4-й фуппы и несколько превосходят показатели, достигнутые у мужчин во 2-й фуппе, несмотря на больший процент больных, достигших целевого уровня АД (76 % во 2-й, 67 % в 3-й и 83 % в 4-й) Это подтверждает мнение некоторых авторов о том, что качество жизни определяется не только степенью снижения АД, но и другими факторами (Либис Р А , 1998, Шпак Л В , Колбасников С В, 1998) Возможно, определяющим фактором улучшения качества жизни больных в 3-й и 4-й фуппах было неспецифическое стимулирующее влияние магнитолазера на функциональное состояние ЦНС, отмеченное и в других исследованиях (Велижанина И А, 2002, Коробко ИЮ, 1994, Демидов А А, 2002)

Ухудшение качества жизни чаще всего было связано с необходимостью лечиться (20 %), различными ограничениями (15 %) и снижением повседневной активности (18 %) В ходе терапии, через 4 недели из-за побочных эффектов (головная боль, диспепсические нарушения) или нарушения протокола из исследования выбыло 6 человек один из 1-й группы, два - из 2-й, один из 3-й и два из 4-й В полном объеме исследование закончили 77 больных

При анализе динамики параметров качества жизни внутри групп, было обнаружено, что также как и по значениям психологического статуса, максимальные изменения отдельных шкал качества жизни произошли у пациентов с исходно низкими показателями (73 %) и статистически недостоверные у пациентов с высокими (27 %)

Отличная переносимость лозартана (отсутствие побочных эффектов в течение всего периода исследования) была у 14 (74 %) пациентов, хорошая -у 4 (21 %) Один пациент (5 %) выбыл из исследования из-за развития выраженных побочных эффектов головной боли и диспепсических расстройств В группе больных, леченных лозартаном и гидрохлортиазидом отличную переносимость отмечали 12 (70 %) мужчин, хорошую - 3 (18 %) и 2 (12 %) выбыли из исследования из-за побочных эффектов (диспепсические расстройства, головная боль) В группе больных, леченных комбинацией лозартана и магнитолазера отличную переносимость отмечали 18 (86 %) мужчин, хорошую - 2 (9 %) и 1 (5 %) выбыл из исследования из-за побочных эффектов (головная боль) В 4 группе, где проводилась терапия комбинацией лозартана, гидрохлортиазида и магнитолазера, отличную переносимость отмечали 14 (78 %) мужчин, хорошую -2(11 %) и 2 (11 %) выбыли из исследования из-за побочных эффектов (гипотония, головная боль)

Необходимо отметить, что на фоне использования магнитолазера переносимость медикаментозной терапии улучшалась, как это видно из данных больных в 3-й и 4-й подгруппе Данный факт согласуется с рядом других исследований (Илларионов В Е , 1992, Мрыхин В В , 1995, Велижанина И А , 2002, Демидов А А , 2002) и позволяет повысить приверженность пациентов к гипотензивнои терапии В свою очередь повышение приверженности больных АГ к медикаментозному лечению обеспечивает достижение ими целевых цифр АД и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений

Резюмируя все вышеизложенное, необходимо подчеркнуть, что наряду с высокой гипотензивной эффективностью, целесообразность применения магнитолазера в сочетании с низкодозовой комбинацией лозартана и гидрохлортиазида для лечении мужчин, страдающих мягкой и умеренной АГ, подтверждается выявленными нами нормализацией суточного ритма АД, положительным влиянием на психологический статус и качество жизни

Выводы

1 Терапия блокатором рецепторов ангиотензина II лозартаном вызывает достоверное снижение систолического и диастолического АД у мужчин с начальными степенями АГ (полный гипотензивный эффект у 63 % пациентов), но уступает по эффективности комбинированным способам лечения Магнитолазер потенцирует гипотензивное действие медикаментов, что подтверждается при сравнении эффективности лечения больных АГ во 2-й (76 %), 3-й (67 %) и 4-й группах (83 %)

2 Использование магнитолазера вместе с медикаментами для гипотензивной терапии улучшает ее переносимость и приверженность больных к лечению Среди использованных схем лечения больных АГ максимальная переносимость отмечена на фоне сочетанной терапии лозартаном и магнито-лазером (86 %) и комбинации лозартана, гидрохлортиазида и магнитолазера (78 %) Хуже переносились монотерапия лозартаном (74 %) и сочетание лозартана и гидрохлортиазида (70 %) В единичных случаях лозартан и его комбинация с гидрохлортиазидом или магнитолазером вызывали головную боль

3 Все использованные способы лечения вызывают достоверное снижение среднего АД за сутки, день и ночь Наиболее выраженное снижение среднесуточного АД, показателей «нагрузки давлением» и индекса времени нагрузки АД после лечения наблюдалось в порядке убывания у больных в 4-й, 2-й, 3-й и в 1-й группе У больных во всех группах показатели «нагрузки давлением» и индекса времени нагрузки в дневные часы снизились более значимо, чем в ночные часы Вариабельность АД в дневные и ночные часы у больных АГ достоверно уменьшилась только на фоне терапии лозартаном с гидрохлортиазидом и лозартаном с гидрохлортиазидом и магнитолазером

4 Все использованные методы гипотензивной терапии, за исключением монотерапии лозартаном, вызывали статистически значимые положительные изменения показателей теста «САН», особенно у больных с исходно сниженными (относительно контрольных показателей) значениями У больных в 1-й группе достоверные положительные изменения после 4 недель лечения наблюдались только по показателю «Настроение», во 2-й группе - по категориям «Самочувствие» и «Настроение», в 3-й - по параметрам «Активность» и «Настроение», в 4-й группе - по всем трем параметрам тестирования Суммарный показатель тестирования увеличился в большей степени у больных в группах, где использовался магнитолазер и в меньшей, где применялись только медикаменты

5 Исходные суммарные значения качества жизни больных АГ были достоверно ниже, чем показатели здоровых мужчин в контрольной группе Максимальное улучшение параметров качества жизни (у 78 % больных АГ) достигнуто на фоне применения комбинации лозартана и магнитолазера, в меньшей степени у пациентов, получавших сочетание лозартана, гидрохлортиазида и магнитолазера, комбинацию лозартана с гидрохлортиазидом и при приеме только лозартана (75 %, 71 % и 65 %, соответственно) Динамика параметров качества жизни была статистически более значимой у лиц с исходно сниженными показателями (относительно пациентов из контрольной группы)

Практические рекомендации

1 Для максимально эффективной гипотензивной терапии мужчин с АГ начальных степеней рекомендуется две методики комбинированной гипотензивной терапии магнитолазер+лозартан+гидрохлортиазид и лозартан+гидро-хлортиазид

2 Использование магнитолазера целесообразно на начальном этапе лечения у больных с исходно низкими показателями психологического -статуса и качества жизни с целью улучшения переносимости медикаментозной терапии и большей приверженности больных к лечению Применение комбинации лозартана и гидрохлортиазида рекомендуется у больных с исходно высокими показателями психологического тестирования и качества жизни (сопоставимыми с показателями пациентов из контрольной группы)

3 Курс терапии при использовании аппарата «Милта-Ф-5-01», состоит из 10 ежедневных сеансов на шейно-воротниковую и сино-каротидную области при разовой экспозиции 60 с на одну зону (за сеанс 4 зоны), частоте следования импульсов 50 Гц и мощности одного импульса 50 мВт

4 Для контроля эффективности и безопасности лечения рекомендуется использовать результаты суточного мониторирования АД, психологического тестирования и оценки качества жизни больных АГ

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Мусиева X 3 , Уметов М А Лечение больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией с использованием магнито-инфракрасно-лазерной терапии и лозартана // Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению Материалы научно-практической конференции - Нальчик, 2005 -С 77-78

2 Уметов М А , Хадзегова С А , Мусиева X 3 Магнито-инфракрасно-лазерная терапия в комплексном лечении больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией // Перспективы российской кардиологии Материалы Российского национального конгресса кардиологов Приложение к журналу «Кар-диоваскулярная терапия и профилактика» - М , 2005 - Т 4, № 4 - С 327

3 Уметов М А, Мусиева X 3 Использование блокатора рецепторов ангиотензина И и магнитолазера в лечении больных артериальной гипертонией // Медлайн-экспресс - 2006 -№7(189) - С 11-12

4 Мусиева X 3 Оценка эффективности лозартана и его фиксированной комбинации с гидрохлортиазидом в лечении больных артериальной гипертонией // Перспектива - 2006 Материалы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых - Нальчик, 2006 - С 48

5 Уметов М А , Мусиева X 3 Использование блокатора рецепторов ангиотензина 11 и магнитолазера в лечении больных артериальной гипертонией // Вестник КБГУ Серия медицинские науки - Нальчик, 2006 -Вып 9 - С 38-39

6 Мусиева X 3, Уметов М А Использование лозартана и магнито-инфракрасно-лазерной терапии в комплексном лечении больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией // Человек и лекарство Тезисы докладов ХШ Российского национального конгресса - М , 2006 - С 222

7 Уметов М А, Мусиева X 3 Комбинированная терапия артериальной гипертонии с использованием лозартана, гидрохлортиазида и магнитолазера // Вестник РУДН Серия медицина -2007 - № 1 -С 33-37

8 Уметов М А , Мусиева X 3 , Нирова М М , Кумыкова М А Лечение мягкой и умеренной артериальной гипертонии с использованием комбинации лозартана, гидрохлортиазида и магнитолазера //Актуальные проблемы клиники внутренних болезней Материалы международной научно-практической конференции Южного Федерального округа - Владикавказ, 2007 - С 82-84

9 Мусиева Х,3 , Бритов А Н , Уметов М А Эффективность и влияние на качество жизни больных артериальной гипертонией низкодозовой комбинации лозартана и гидрохлортиазида в сочетании с магнитолазером // Кар-диоваскулярная терапия и профилактика -2008 -№4(VII) - С 78-82

Список сокращений

АГ- артериальная гипертония

АД - артериальное давление

БРА - блокатор рецепторов ангиотензина II

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - индекс времени

ИП - индекс площади

КЖ - качество жизни

Л - группа лозартана

ЛГ - группа лозартан+гидрохлортиазид

ЛГ+МЛ - группа лозартан+гидрохлортиазид+ магнитолазер

МЛТ - магнитолазерная терапия

НЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

САД - систолическое артериальное давление

САН - самочувствие, активность и настроение

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

STD - вариабельность АД

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

В печать 2008 Тираж 100 экз Заказ № 5458

Полиграфический участок ИПЦ КБГУ 360004, г Нальчик, ул Чернышевского, 173

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основными причинами смерти населения экономически развитых стран, в том числе России. В 2002г среди населения в возрасте 25-64 лет ССЗ составляли у мужчин 36%, у женщин — 41% всех причин смерти; это в 3-4 раза превышает показатели смертности от ССЗ в станах Западной Европы [112,113,138].

Одним из наиболее значимых для России факторов, влияющих на развитие и прогрессирование ССЗ, является артериальная гипертония (АГ). По данным проспективных исследований, АГ увеличивает риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) в 3 раза, от инсульта — в 6 раз [49,209]. Распространенность АГ в России велика и составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин - 41,1% [144,150]. Ситуация осложняется недостаточным контролем АГ среди населения. Если в США в настоящее время адекватно контролируют АГ 34% населения, то в России эти показатели остаются на уровне конца 90-х годов прошлого века — 17,5% женщин и 5,7% мужчин [148,255].

Необходимость нормализации АД не вызывает сомнений, поскольку доказано, что только «жесткий» контроль АД в течение длительного времени может достоверно снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ. Это наглядно продемонстрировали завершившиеся в последние годы клинические исследования, как зарубежные, например НОТ (Hypertension Optimal Treatment) [194], так и национальные - РОСА (Российское исследование по Оптимальному Снижению Артериального давления) [145].

Помимо длительной и устойчивой нормализации АД, в задачи лечения АГ входит профилактика сердечно-сосудистых осложнений и повышение качества жизни пациентов. Качество жизни больных с мягкой и умеренной формами АГ снижается в значительной мере за счет изменений психоневрологического статуса, при этом оно может не зависеть от уровня

АД и гемодинамических нарушений [98]. Несмотря на нормализацию показателей АД, у больных может сохраняться высокий уровень невротизации, напряженности, эмоциональной неустойчивости, низкий порог чувствительности к стрессовым воздействиям [152]. Особенно актуально учитывать психологический статус и качество жизни больных АГ, являющихся беженцами из зоны боевых действий и испытывающих огромные стрессовые нагрузки. У таких пациентов необходим поиск способов лечения АГ, позволяющих нормализовать не только гемодинамику, но и психологический статус.

Кроме того, одной из причин низкой приверженности к лечению среди больных АГ, является возможность отрицательного влияния лекарственной терапии на их качество жизни. Ряд гипотензивных препаратов, применяющиеся для лечения АГ может вызывать различные побочные эффекты и нежелательные изменения в нейро-гуморальных системах организма [12,50,51]. Поэтому при назначении медикаментозной терапии больным АГ необходимо использовать метаболически нейтральные препараты с минимальной кратностью назначений, позволяющие не только добиваться нормализации АД, но и улучшения качества жизни (или, по крайней мере, отсутствия его ухудшения).

В последние годы появились данные о положительном влиянии на метаболические параметры и прогноз у больных АГ блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА). В ходе рандомизированных многоцентровых исследований установлено, что антигипертензивный эффект лозартана и его комбинации с гидрохлортиазидом был сопоставим с эффектом эналаприла, атенолола, фелодипина-ER, нифедипина-GITS и амлодипина. При этом отмечают хорошую переносимость лозартана и его комбинации с гидрохлортиазидом, и более низкую частоту побочных эффектов [186,263]. Однако, в вышеприведенных исследованиях применялся оригинальный препарат лозартана — козаар, недоступный по своей стоимости многим больным АГ с невысоким материальным достатком. В связи с этим, представляется актуальным изучение гипотензивной эффективности, влияния на показатели суточного мониторирования АД и качество жизни больных АР более приемлемых с точки зрения фармакоэкономики дженериков лозартана.

Важную роль в комплексном лечении больных АГ занимает немедикаментозная терапия, одним из перспективных разделов которой является магнитолазерная терапия. На современном этапе данные о применении магнитолазера при лечении АГ весьма ограничены. В ряде исследований отмечено, что наряду с гипотензивным и антиангинальным действием, лазеротерапия позитивно влияет на функциональное состояние центральной нервной системы, параметры липидного и углеводного обмена [27,28,43,78,80,141]. Вместе с тем, в доступной нам литературе не освещены вопросы влияния комбинации магнитолазерной терапии с лозартаном и гидрохлортиазидом на суточный профиль АД, психологический статус и показатели качества жизни больных АГ.

Таким образом, изучение возможности коррекции АГ с использованием лозартана, его комбинации с гидрохлортизидом и магнитолазерной терапией представляется актуальным, теоретически и практически значимым. Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования

Изучить влияние лозартана, его комбинации с гидрохлортиазидом и магнитолазерной терапией на показатели суточного мониторирования АД, психологический статус и качество жизни больных с мягкой и умеренной АГ.

Задачи исследования

1.Изучить антигипертензивную эффективность и переносимость монотерапии лозартаном, его комбинации с гидрохлортиазидом и магнитолазерной терапией у больных с мягкой и умеренной АГ.

2.Исследовать динамику показателей суточного профиля АД на фоне монотерапии лозартаном, его комбинации с гидрохлортиазидом и магнитолазерной терапией у больных с начальными степенями АГ.

3.Оценить воздействие лозартана, его комбинации с гидрохлортиазидом и магнитолазерной терапией на психологический статус больных с начальными степенями АГ.

4.Установить влияние лозартана, его комбинации с гидрохлортиазидом и магнитолазерной терапией на качество жизни больных мягкой и умеренной АГ.

5.Разработать критерии дифференцированного назначения магнитолазера в зависимости от суточного профиля АД, психологического статуса и качества жизни больных мягкой и умеренной АГ.

Научная новизна

Впервые изучено влияние лозартана в комбинации с гидрохлортиазидом и магнитолазерной терапией на суточный профиль АД больных мягкой и умеренной АГ. Проведен сравнительный анализ антигипертензивной эффективности и переносимости монотерапии лозартаном, его комбинации с гидрохлортиазидом и магнитолазерной терапией у больных с начальными степенями АГ.

Впервые установлены особенности влияния лозартана, его комбинации с гидрохлортиазидом и магнитолазерной терапией на психологический статус и качество жизни больных с начальными степенями АГ. Обнаружено потенцирование гипотензивного эффекта лозартана и его комбинации с гидрохлортиазидом и улучшение переносимости медикаментозной терапии у больных АГ на фоне воздействия магнитолазерного излучения.

Практическая ценность

Полученные в ходе исследования данные позволяют применять магнитолазерную терапию в комбинации с лозартаном и гидрохлортиазидом у больных с начальными степенями АГ с учетом данных суточного мониторирования АД, что позволяет потенцировать гипотензивный эффект и переносимость медикаментов.

Разработаны критерии дифференцированного назначения магнитолазерной и медикаментозной терапии в зависимости от психологического статуса и параметров качества жизни с целью их коррекции у больных мягкой и умеренной АГ.

Использованные в работе методы лечения апробированы и внедрены в практическую деятельность поликлиник, терапевтического и неврологического отделения Назрановской городской больницы и Республиканской клинической больницы Республики Ингушетия. Материалы результатов диссертации и практические рекомендации научных исследований используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М.Бербекова.

Положения выносимые на зашиту

1. Терапия лозартаном в комбинации с гидрохлортиазидом и магнитолазерным воздействием является эффективным методом лечения больных с начальными степенями АГ.

2. Магнитолазерная терапия может использоваться в комплексной терапии больных с начальными степенями АГ с целью потенцирования гипотензивного эффекта медикаментов и улучшения их переносимости.

3. Комбинация лозартана с гидрохлортиазидом и магнитолазерной терапией улучшает показатели психологического статуса и способствует коррекции измененных показателей качества жизни у больных мягкой и умеренной АГ.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы, содержащего 154 отечественных и 115 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 9 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Терапия блокатором рецепторов ангиотензина II лозартаном вызывает достоверное снижение систолического и диастолического АД у мужчин с начальными степенями АГ (полный гипотензивный эффект у 63% пациентов), но уступает по эффективности комбинированным способам лечения. Магнитолазер потенцирует гипотензивное действие медикаментов, что подтверждается при сравнении эффективности лечения больных АГ во 2-й (76%), 3-й (67%) и 4-й группах (83%).

2. Использование магнитолазера вместе с медикаментами для гипотензивной терапии улучшает ее переносимость и приверженность больных к лечению. Среди использованных схем лечения больных АГ максимальная переносимость отмечена на фоне сочетанной терапии лозартаном и магнитолазером (86%) и комбинации лозартана, гидрохлортиазида и магнитолазера (78%). Хуже переносились монотерапия лозартаном (74%) и сочетание лозартана и гидрохлортиазида (70%). В единичных случаях лозартан и его комбинация с гидрохлортиазидом или магнитолазером вызывали головную боль.

3. Все использованные способы лечения вызывают достоверное снижение среднего АД за сутки, день и ночь. Наиболее выраженное снижение среднесуточного АД, показателей «нагрузки давлением» и индекса времени нагрузки АД после лечения наблюдалось в порядке убывания у больных в 4-й, 2-й, 3-й и в 1-й группе. У больных во всех группах показатели «нагрузки давлением» и индекса времени нагрузки в дневные часы снизились более значимо, чем в ночные часы. Вариабельность АД в дневные и ночные часы у больных АГ достоверно уменьшилась только на фоне терапии лозартаном с гидрохлортиазидом и лозартаном с гидрохлортиазидом и магнитолазером.

4. Все использованные методы гипотензивной терапии, за исключением монотерапии лозартаном, вызывали статистически значимые положительные изменения показателей теста «САН», особенно у больных с исходно сниженными (относительно контрольных показателей) значениями. У больных в 1-й группе достоверные положительные изменения после 4 недель лечения наблюдались только по показателю «Настроение», во 2-й группе - по категориям «Самочувствие» и «Настроение», в 3-й - по параметрам «Активность» и «Настроение», в 4-й группе - по всем трем параметрам.тестирования. Суммарный показатель тестирования увеличился в большей степени у больных в группах, где использовался магнитолазер и в меньшей, где применялись только медикаменты.

5. Исходные суммарные значения качества жизни больных АГ были достоверно ниже, чем показатели здоровых мужчин в контрольной группе. Максимальное улучшение параметров качества жизни (у 78% больных АГ) достигнуто на фоне применения комбинации лозартана и магнитолазера, в меньшей степени у пациентов, получавших сочетание лозартана, гидрохлортиазида и магнитолазера, комбинацию лозартана с гидрохлортиазидом и при приеме только лозартана (75%, 71% и 65%, соответственно). Динамика параметров качества жизни была статистически более значимой у лиц с исходно сниженными показателями (относительно пациентов из контрольной группы).