Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на цитокиновую систему, функцию эндотелия сосудов, некоторые показатели гемореологии и микроциркуляции у больных хроническими вирусными гепатитами

На правах рукописи

КРИФАРИДИ АНАСТАСИЯ САВЕЛЬЕВНА

ВЛИЯНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА ЦИТОКИНОВУЮ СИСТЕМУ, ФУНКЦИЮ ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДОВ, НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОРЕОЛОГИИ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003166561

Владикавказ 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

БУР ДУЛИ Николай Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ФИЛИПЕНКО Павел Семенович

доктор медицинских наук, профессор КОКУЕВА Ольга Васильевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «

» апреля 2008 г в «/^ » часов на заседании диссертационного совета в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (362019, г Владикавказ, ул Пушкинская, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « 2/ » иЛО/и^уЩ- 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, д м н

ИГ Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Вирусные гепатиты — важнейшая медико-социальная проблема не только для здравоохранения Российской Федерации, но и всего мира Это обусловлено широким распространением, продолжающимся ростом заболеваемости, частым развитием осложнений и неблагоприятным исходом (Ивашкин В И, 2000, Майер К П, 2004, Онищенко Г Г, 2001, Подымова С Д, 1998)

В настоящее время все большее внимание исследователей привлекает проблема роли цитокиновой системы в патогенезе ХГ, а также механизмы ее взаимодействия с другими регуляторными системами организма При этом многие аспекты функционирования системы цитокинов при ХГ остаются неясными, а данные литературы порой имеют противоречивый характер В последнее десятилетие в центре внимания клиницистов оказались исследования структуры и функции сосудов, что привело к пониманию многогранной роли эндотелия в патофизиологии различных заболеваний Роль оксида азота в патогенезе заболеваний органов пищеварения изучена в значительно меньшей степени, чем в регуляции деятельности сердечно - сосудистой системы, что обуславливает необходимость дальнейшего изучения роли оксида азота в возникновении и развитии хронических заболеваний печени Расстройства микроциркуляции (МЦ) являются типичным патологическим процессом и играют важную роль в патогенезе многих заболеваний, однако до настоящего времени, остается неясной роль микроциркуляторных нарушений при ХГ

Несмотря на постоянное появление новых методов патогенетической терапии, в том числе противовирусной, лечение вирусных гепатитов остается сложной и до конца не решенной задачей В практической медицине в последние десятилетия появилось новое направление - лазерная медицина, которое признается как эффективный и перспективный метод лечения самых различных заболеваний (Буйлин В А. и соавт, 2003, Волотовская А В и соавт, 2005, Есауленко И Э и соавт , 2003, Леонтьева Н В , 2005, Макашова В В , 2003)

До настоящего времени практически остаются неизученными влияние лазерного излучения на цитокиновый статус у больных ХГ, а вопросы воздействия лазерной терапии на эндотелиальную функцию, МЦ, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, деформируемость эритроцитов (ДЭ), показатели свертывания крови, освещены в недостаточной степени Поэтому мы сочли важным необходимость дальнейшей детализации конкретных эффектов действия лазерного излучения на некоторые звенья патогенеза хронического гепатита для более обоснованного его применения у больных с данной патологией

В связи с этим целью нашего исследования было изучение влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на систему цитокинов, функцию эндотелия сосудов и микроциркуляции, а также на некоторые показатели гемостаза у больных хроническими гепатитами Задачи исследования

1 Оценить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на динамику показателей системы цитокинов у больных ХГ

2 Определить динамику изменения функции эндотелия под влиянием НИЛИ у больных ХГ

3 Выявить нарушения микроциркуляции и их динамику под воздействием НИЛИ у больных ХГ

4 Изучить динамику некоторых показателей гемостаза (АЧТВ, фибриноген, протромбиновое и тромбиновое время, AT III) под влиянием лазерной терапии

5 Установить изменения показателей агрегации тромбоцитов, агрегации эритроцитов и ДЭ под влиянием низкоинтенсивной лазерной терапии

6 Оценить эффективность различных методов лазерной терапии (внутривенное лазерное облучение крови, накожный метод) на изучаемые показатели и динамику клинических данных

Научная новизна исследования

Впервые установлены и раскрыты особенности воздействия НИЛИ на систему цитокинов, функцию эндотелия сосудов, агрегационную способность тромбоцитов и эритроцитов, ДЭ, коагуляционные свойства плазмы у больных

ХГ. Установлено благоприятное воздействие лазерного излучения на микро-циркуляторную систему и клинические признаки обострения заболевания Впервые на достаточном материале показана эффективность различных методов лазерной терапии, определены преимущества их назначения больным ХГ

Практическая значимость

Проведенные исследования дополняют существующие представления о характере нарушений системы цитокинов, эндотелиальной функции сосудов, микроциркуляторных расстройствах у больных ХГ, раскрывают новые данные

0 влиянии на них НИЛИ Раскрытие механизмов действия НИЛИ при ХГ позволяет обосновать показания к назначению различных методов лазерной терапии, расширяет спектр лечебных средств патогенетической направленности в терапии ХГ, позволяет снизить медикаментозную нагрузку на пациента и улучшить качество лечения и жизни в целом

Внедрение результатов работы

Полученные результаты комплексного лечения больных хроническими гепатитами с применением низкоинтенсивной лазерной терапии внедрены в работу гастроэнтерологического и терапевтического отделений клинической больницы скорой помощи г Владикавказа

Основные положения, выносимые на защиту

1 При ХГ отмечается увеличение содержания провоспалительных цитокинов и снижение противовоспалительных цитокинов, что свидетельствует о нарушении механизмов цитокиновой регуляции иммунного ответа

2 Включение в комплексную терапию больных ХГ НИЛИ достоверно сопровождается нормализующим действием на систему цитокинов, уменьшением процессов воспаления в поврежденной ткани печени, что повышает эффективность комплексной терапии, способствует скорейшему стиханию симптомов заболевания

3 Включение лазерной терапии в комплексную терапию больных ХГ способствует улучшению ЫО-продуцирующей функции эндотелия, что свидетельствует о способности НИЛИ улучшать состояние сосудистого эндотелия

4 Применение лазерной терапии в комплексном лечении больных ХГ способствует коррекции микроциркуляторных нарушений, уменьшению доли патологических типов микроциркуляции

5 Включение в комплексную терапию внутривенного лазерного облучения, а также накожного метода лазерной терапии достоверно сопровождается нормализацией показателей гемореологии крови

6 Комплекс исследуемых показателей позволяет объективно оценить эффективность лазерной терапии

Апробация

Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых СОГМА «Молодые ученые медицине и здравоохранению» (Владикавказ, 2007 г) Апробация диссертации проведена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, госпитальной терапии, поликлинической терапии, кафедры инфекционных болезней, биохимии и кафедры терапии факультета последипломного образования врачей 11 03 08 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ Подана заявка на патент №2007120271 (022073) от 30 05 07 г «Способ лечения больных хроническим гепатитом» (соавт Бурдули Н М )

Структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 16 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих результаты собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 246 отечественных и 59 зарубежных автора

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика больных. Для решения поставленной цели и задач нами в гастроэнтерологическом отделении клинической больницы ско-

рой помощи г. Владикавказа обследовано 120 больных хроническим гепатитом, из них 27 человек (22,5%) - женщины и 93 человека (77,5%) - мужчины, в возрасте от 20 до 68 лет Средний возраст больных составил 43,4±8,6 лет Диагностика и оценка тяжести течения хронического гепатита проводилась на основании эпидемиологических и клинико-лабораторных данных Во всех случаях диагноз подтверждался с помощью иммуноферментного анализа, с обнаружением соответствующих маркеров вирусов гепатита Для верификации состояния репликации использовали метод ПЦР У всех обследованных больных при проведении ПЦР - исследования отсутствовала фаза репликации вирусной инфекции Больные с наличием тяжелой сопутствующей патологии из исследования исключались

Наиболее частой причиной развития хронических заболеваний печени был вирус гепатита С — у 68 пациентов (56,7%), в меньшем проценте случаев встречался вирус гепатита В у 52 больных (43,3%)

Все пациенты были разделены на три группы в I — ой (контрольной) группе (30 человек) для лечения использовалась медикаментозная терапия Больные II - ой группы (45 человек) наряду с медикаментозной терапией получали курс внутривенной лазерной терапии и III группа больных (45 человек) получала медикаментозную терапию с курсом накожной лазерной терапии Группу сравнения составили 25 клинически здоровых лиц Методы исследования

Концентрацию ИЛ - 1 Р, ИЛ - 4, ИЛ - 6, ФНО - а определяли в плазме крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест - систем производства ЗАО «Вектор-Бест», с помощью иммуноферментного анализатора Victor2 фирмы Perkm Elmer Работа с диагностическими наборами проходила по общепринятому плану для этих методик

Уровень метаболитов NO (т е суммарную концентрацию нитратов и нитритов NOx) определяли колориметрическим методом по развитию окраски в реакции диазотирования нитритом сульфаниламида, входящего в состав реактива Грисса Интенсивность окраски определяли с помощью иммунофермент-

ного анализатора Victor2, измеряя оптическую плотность образцов при длине волны 540 нм

Состояние микроциркуляции исследовали методом лазерной допплеров-ской флоуметрии (ДДФ), с помощью отечественного прибора JIAKK - 02 (ООО НПП «Лазма», г. Москва). Датчик располагался в области задней (наружной) поверхности левого предплечья В исследовании учитывались данные исходной записи ЛДФ (базальный кровоток), показатели функциональной окклю-зионной пробы и результаты анализа амплитудно-частотного спектра

Изучение агрегационных свойств тромбоцитов и эритроцитов проводилось с помощью анализатора агрегации «АР 2110», фирмы SOLAR, турбодиметри-ческим методом Борна

Нами использовался метод оценки ДЭ по степени их пакуемости при центрифугировании В основе способа лежит сравнение пакуемости исследуемых эритроцитов с контролем, в качестве которого взяты 100% жесткие эритроциты, получаемые путем обработки 2 % раствором глутаральдегида по методу W Reinhart и Shu Chein (1987) в модификации О M Моисеева с соавт (1990)

Исследование коагуляционных свойств плазмы крови (АЧТВ, антитромбин III, протромбиновое время, ТВ, фибриноген) проводилось по стандартным методикам с применением гемокоагулометра «CGL 2110» («SOLAR», Беларусь)

Для статистической обработки полученных данных была использована программа MICROSOFT EXCEL Для оценки статистической значимости различий средних в случаях двух выборок использовался t-критерий (критерий Стьюдента) Различия считались достоверными при вероятности ошибки р<0,05 Для оценки статистической зависимости двух рядов наблюдений использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (г)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами было изучено содержание провоспалительных цитокинов - ИЛ - lß, ИЛ — 6, ФНО - а и противовоспалительного - ИЛ — 4 в плазме крови больных хроническим гепатитом во всех исследуемых группах (таб 1)

Анализ полученных данных показал (табл 1), что у больных ХГ до лечения отмечалось достоверное повышение уровня провоспалительных цитокинов в сравнении с группой здоровых лиц Так, уровень ИЛ - 1Р у больных ХГ в I группе составил 5,88±1,0 пг/мл (р<0,01), во II группе - 5,9±1,3 пг/мл (р<0,01), в III группе 5,21±0,9 пг/мл (р<0,01), что достоверно больше, чем в группе здоровых лиц (1,83±0,4 пг/мл) Достоверно отличались от группы здоровых лиц и показатели ИЛ — 6, ФНО — а и противовоспалительного интерлейкина — 4

Таким образом, при ХГ выявлены значительные сдвиги в системе цитокинов Выявленное нами преимущественно увеличение содержания провоспалительных цитокинов и уменьшение противовоспалительного цитокина в периферической крови согласуется с данными литературы и является отражением системной реакции организма, служит одним из показателей интенсивности иммунного ответа, активности и прогрессирования хронического гепатита

После лечения у больных I, II и III группы наблюдалась различная динамика показателя содержания исследуемых цитокинов в зависимости от проводимой терапии Анализ содержания цитокинов до и после лечения в группе с накожной и внутривенной лазерной терапией выявил у больных хроническим гепатитом достоверную нормализацию прововоспалительных цитокинов (1Ь — 1р, 1Ь - 6, ФНО — а) и противовоспалительного (1Ь — 4), по сравнению с группой больных получающих только медикаментозную терапию

Таким образом, результаты нашего исследования позволяют заключить, что включение в комплексную терапию больных хроническим вирусным гепатитом НИЛИ достоверно сопровождается нормализующим действием на систему цитокинов, что повышает эффективность комплексной терапии

Исследование суммарного содержания нитратов и нитритов в плазме крови (ЫОх) у обследованных больных в период активации патологического процесса выявило существенное отклонение данных показателей по сравнению с группой здоровых лиц

Преобладающим во всех исследуемых группах было повышение стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови больных ХГ Вместе с тем при исследовании Ж)х в плазме крови больных ХГ до лечения наблюдались и сниженные уровни 1ЧОх

Таблица 1

Динамика изменений показателей системы цитокинов в процессе лечения

Показатель/ норма ИЛ-1Р 1,83±0,4 пг/мл ИЛ-4 3,15±0,43 пг/мл ИЛ - 6 1,98±0,8 пг/мл ФИО-а 10,04±2,84 пг/мл

До лечения После лечения До * лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Повышенное содержание

1гр 5,88±1,0" 5,17±1,1 5,19±0,9# 2,13±1,0* 5,59±1,5* 5,31±0,9. 25,98±6,4# 26,74±4,9

Игр. 5,9±1,3" 2,6±0,9* 5,9±1,0# 3,52±0,6* 5,46±1,3# 2,1±1,0* 24,9±6,0# 12,5±1,9*

III гр 5Д1±0,9*# 3,11±0,5* 5,74±0,9* 3,6±0,6* 4,56±0,8# 2,6±0,22* 21,8±4,3* 15,4±5,2

Сниженное содержание

11р 1,35±0,1 2,01±0,9 1,81±0,44* 2,98±1,5 1,05±0,6 1,62±0,8 4,08±1,0# 7,67±5,7

Пгр 1,06±0,06# 1,84±0,3* 1,89±0,36# 3,01±0,42* 1,18±0,3 2,97±0,6** 2,81=1:1,67* 14,41±2,1***

Шгр 1,3±0,11 1,7±0,48 1,76±033# 3,56±0,8* 1,06±0,5 2,36±0,28* 3,28±1,9* 7,87±1,3*

Примечание.

*р <0,05 , **р < 0,01; ***р < 0,001 - различия до и после лечения в пределах одной группы. #р <0,05 ; *#р < 0,01 - различия с группой здоровых

У больных I группы при исходно повышенном содержании NOx, после лечения его содержание уменьшается до 48,21±7,5 (р>0,05), но не достигает нормальных величин. В этой группе при исходно сниженной концентрации NOx до лечения отмечается достоверное увеличение данного показателя до 35,1±5,3 мкмоль/л (р<0,05), однако, несмотря на достоверность этого изменения, уровень показателя NOx в I группе больных после лечения не достиг нормальных величин.

Во II группе у больных с исходно повышенным уровнем NOx, после лечения отмечается достоверное снижение до 40,2±2,8 мкмоль/л (р<0,01), а при исходно сниженном уровне NOx после лечения с высокой степенью достоверности отмечается увеличение до 36,4±2,5 мкмоль/л (р<0,001). Bill группе при исходно повышенной концентрации NOx, после лечения отмечается снижение его содержания до 42,4±7,2 мкмоль/л (р<0,05). Если до лечения исходно сниженный показатель NOx составлял в этой группе 19,1±4,7 мкмоль/л, то после лечения отметилось его увеличение до 34,7±3,02 мкмоль/л (р<0,01).

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что медикаментозная терапия больных хроническим гепатитом не сопровождается достоверным улучшением содержания в плазме крови NOx, а включение в комплекс лечебных мероприятий лазерной терапии способствует достоверному улучшению показателей содержания в плазме крови NOx, что свидетельствует о способности лазерного излучения улучшать функциональное состояние сосудистого эндотелия.

При проведении ЛДФ у исследуемых пациентов были выявлены следующие гемодинамические типы микроциркуляции (рисунок 1).

Среди больных как I, так и II, III групп преобладали лица со СГТМ. Также встречались пациенты с ГГТМ, ЗСГТМ и НГТМ, но в меньшем процентом соотношении.

здоровые I группа

а нгтм

□ ггтм

ЗСГТМ

¡ЗСГТМ

Рис. 1. Гемодинамические типы МЦ у больных ХГ в процессе лечения

Динамика изменения показателей микроциркуляции у больных хроническим гепатитом в процессе лечения представлена в таблице 2.

Таблица 2

Изменение показателей ЛДФ под влиянием НИЛИ у больных ХГ с различным типом микроциркуляции

Параметры МЦ е) В Гиперемический тип Спастический Застойно-стазический

(норма) В Оа До лечения После До лечения После До лечения После

1-4 лечения лечения лечения

ПМ I 7,4±1,26* 4,7±0,96 2,66±0,8* 2,96±0,5 3,5±1,1 3,85±0,82

(4,82±0,1 перф ед.) II 6,47±0,75* 4,11±0,1** 2,3±0,5<ш> 4,6±0,2*** 3,4±0,3Ш 4,6±0,5*

III 7,68±1,04** 5,05±0,83* 2,39±0,4### 3,55±0,3** 3,5±0,6# 4,4±0,9

все I 6,5±0,68ш 9,34±0,97* 4,98±0,99* 4,52±1,52 3,74±0,32* 5,24±0,93

(2,9±0,2 %) II 6,09±0,15ш 2,54±0,27*** 4,45±0,4Ж 3,16±0,51* 4,09±0,56# 2,55±0,1**

III 6,01 ±0,8** 3,97±0,52* 4,71±0,9# 3,86±1,36 3,81 ±0,24"" 2,73±0,41*

КУ I 13,5±0,07# 14,2*0,55 7,3±0,9 10,96±2,1 6,1±1,9 12,3±4,76

(9±2,1 %) п 12,9±0,03* 9,6±0,92** 7,5±0,7 10,45±0,9** 5,33±1,05 10,25±1,97*

ш 12,7±0,02# 9,1±1,2** 6,9±0,64 9,86±1,0* 6,41±1,02 11,13±1,7*

ИЭМ I 1,37±0,12 1,7±0,09* 1,27±0,55 1,36±0,3 1,17±0,09 1,37±0,11

(1,65±0,35от ед.) п 1,29±0,1 1,63±0,07** 1,26±0,1 1,58±0,1* 0,93±0,04# 1,41±0,12***

ш 1,54±0,29 1,8±0,05 1,24±0,3 1,4±0,5 1,1 ±0,09 1,53±0,1**

РКК (265±25%) I 173,7±12,бм 296,3±49,5* 417,6±57,1* 330,5±51,2 199,5+18,9# 275,6±38,7

II 194,9±10,0*# 246±13,45** 445,4±44,4*# 297,2±37,2* 143,7±28,6#* 236,1±19**

1П 187,9±34,1 310±10** 405,9±36и 312,3±28* 194,43±24# 270±20*

Аа (0,21 ±0,08 перф ед) I 0,57±0,05ш 0,71±0,11 0,5±0,09* 0,42±0,07 0,17±0,01 0,21 ±0,06

II 0,50±0,08* 0,22±0,1* 0,4±0,05# 0,26±0,05* 0,16±0,04 0,29±0,05*

ш 0,55±0,09## 0,53±0,15 0,38±0,02* 0,29±0,08 0,16±0,08 0,23±0,01

А (1,07±0,08перф ед ) I 0,7±0,15# 0,83±0,09 0,61±0,18# 0,56±0,1 0,27±0,09ш 0,48±0,08

II 0,63±0,09** 1,06±0,1** 0,48±0,1 \ш 0,96±0,15** 0,33±0,07ш 0,9±0,05***

III 0,68^:0,08^ 0,9±0,07* 0,55±0,1ш 0,84±0,12* 0,3±0,09ш 0,76±0,1**

АШ (0,21±0,01 перф ед ) I 0,38±0,08# 0,27±0,07 0,27±0,07 0,17±0,08 0,15±0,07 0,23±0,09

п 0,35±0,05* 0,22±0,03* 0,32±0,04* 0,19±0,05* 0,14±0,02в 0,22±0,03*

ш 0,41±0,09# 0,25±0,06 0,26±0,03 0,22±0,08 0,16±0,05 0,19±0,01

АСР (0,16±0,02перф ед.) I 0,34±0,0б"* 0,5±0,09 0,11±0,06 0,098±0,03 0,09±0,04 0,22±0,06

п 0,32±0,05** 0,17±0,04* 0,09±0,02# 0,16±0,01** 0,1±0,04 0,17±0,03

1П 0,25±0,02** 0,18±0,02* 0,1±0,03 0Д5±0,06 0,12±0,08 0,16±0,07

Примечание

#р<0,05, ##р<0,01, ###р<0,001 - различия с группой здоровых

*р <0,05, **р < 0,01, ***р < 0,001 - различия до и после лечения в пределах одной группы

По данным ЛДФ после лечения у больных I, II и III групп наблюдалась различная динамика показателей ЛДФ в зависимости от проводимой терапии

Так, у больных I группы после проведенного лечения при ГГТМ отмечается недостоверное снижение исходно повышенного ПМ до 4,7±0,96 перф ед Исходно повышенные Kv и ВСС не только не снизились после лечения, а даже отмечена некоторая тенденция к их увеличению до 14,2±0,55 % для коэффициента вариации и достоверное ухудшение внутрисосудистого сопротивления до 9,34±0,97% (р<0,05) Положительной динамики после лечения со стороны амплитудно-частотного спектра (Аа, ALF, AHF, ACF) не отмечено

После лечения больных в I группе при СГТМ и ЗСГТМ типе также достоверных изменений не было выявлено Остается без изменений исходно нарушенное соотношение активных (ALF) и пассивных (AHF, ACF) компонентов МЦ русла

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что медикаментозная терапия больных ХГ не сопровождается достоверным улучшением МЦ Иная ситуация была после проведенного лечения в группах больных с включением в комплекс лечения лазерной терапии, когда достоверное улучшение показателя МЦ было отмечено во всех гемодинамических типах МЦ независимо от исходного типа нарушения.

Так у больных с ГГТМ во II группе ПМ после лечения составил 4,11±0,1 перф ед (р<0,01), в III группе - 5,05±0,83 перф ед (р<0,05), при СГТМ во II группе ПМ 4,6±0,2 перф ед (р<0,001), в III группе - 3,55±0,3 перф ед (р<0,05), при ЗСГТМ ПМ - 4,6±0,5 перф ед (р<0,05) и 4 4±0,09 соответственно

При ГГТМ отмечается достоверное снижение исходно повышенного Kv и ВСС После лечения наблюдалось увеличение амплитуды медленных колебаний (ALF) до 1,06±0,1 перф ед (р<0,01) во II группе и до 0,9±0,07 перф ед (р<0,05) в III группе Снижение показателя быстрых колебаний (AHF), что также свидетельствует об уменьшении ишемии ткани в обеих группах Уровень пульсовых колебаний (ACF) уменьшился до 0,17±0,04 перф ед (р<0,05) и 0,18±0,02 (р<0,05) соответственно Исходно повышенная Аа после лечения уменьшилась до 0,22±0,1 перф ед (р<0,05) во II группе и осталась без изменений в III группе 0,53±0,15

перф ед Под влиянием лазерной терапии отмечено достоверное увеличение ИЭМ и увеличение исходно сниженного РКК.

У больных при СГТМ после лечения наблюдалась также положительная динамика показателей ЛДФ Во II и III группах наблюдалось увеличение ALF и снижение AHF При исходно сниженных величинах пульсовых колебаний (ACF), означающих наличие у этих больных спазма артериол, после лечения происходило повышение уровня (ACF), что отражает уменьшение выраженности спастических явлений Уровень Аа после лечения достоверно уменьшился лишь во второй группе до 0,26±0,05 перф ед. (р<0,05), в III группе данный показатель снизился, но не достоверно — 0,29±0,08 перф ед (р>0,05)

Отмечено повышение ИЭМ во II группе до 1,58±0,1 от ед (р<0,05) и 1,4±0,5 от ед в III группе, что свидетельствует об улучшении перфузии крови в целом У больных наблюдалось достоверное снижение РКК до 297,2±37,2% (р<0,05) и 312,3±28% (р<0,05) соответственно во II и в III группах

При ЗСГТМ во II и III группах после лечения отмечалось достоверное увеличение Kv во II группе до 10,25±1,97 % (р<0,05) и до 11,13±1,7% (р<0,05) в III группе, снижение исходно повышенного ВСС до 2,55±0,1 % (р<0,01) во II группе и до 2,73±0,41 % (р<0,05) в III группе Наблюдаемое нами достоверное уменьшение ВСС на фоне проводимой терапии, вероятно, связано с уменьшением застой-но-стазических явлений в МЦР

Происходит улучшение активных механизмов модуляции кровотока, сопровождающееся увеличением амплитуды медленных колебаний (ALF) Наблюдалась также положительная динамика показателей, характеризующих пассивные механизмы модуляции кровотока, таких как AHF и ACF, что позволяет говорить о позитивном влиянии НИЛИ на основные структурно-функциональные компоненты микрососудов Исходно сниженный до лечения показатель эндотелиальной активности (Аа), после лечения повысился до 0,29±0,05 перф ед (р<0,05) во второй группе и до 0,23±0,01 перф ед в III группе

Произошло достоверное увеличение ИЭМ до 1,41±0,12 от ед (р<0,001) во II группе и 1,53±0,1 от ед (р<0,01) в III группе

После курса лазерной терапии наблюдалось достоверное увеличение РКК, что свидетельствует об уменьшении застойно-стазических явлений в микроциркуляции

Как видно из рисунка 1, после проведенного лечения соотношение гемоди-намических типов микроциркуляции в сравниваемых группах пациентов значительно изменилось Во II и III группах возросло число больных с НГТМ преимущественно за счет уменьшения доли спастического типа, в то время как в I группе отмечается некоторое увеличение пациентов с НГТМ, однако по-прежнему сохраняются лица с ГТТМ, СГТМ и ЗСГТМ

Таким образом, включение лазерной терапии в комплексную терапию больных ХГ способствует улучшению состояния МЦР, что можно объяснить модулирующем действием лазерной терапии на соотношение определяющих ее пассивных и активных процессов

При изучении агрегационных свойств тромбоцитов как в I, так и во II и III группах уже исходно, при поступлении в стационар, имеют место неоднородные изменения агрегационной функции тромбоцитов При этом у большинства пациентов имеет место увеличение агрегационной функции тромбоцитов В значительно меньшем проценте случаев выявлялось снижение агрегационной функции тромбоцитов и лишь в единичных случаях встречались нормальные показатели агрегации тромбоцитов

После проведенного лечения в I группе показатели агрегационной способности тромбоцитов остались без существенной положительной динамики, что свидетельствует о сохраняющемся дисбалансе в системе регуляции агрегатного состояния крови

Включение в комплексную терапию больных ХГ накожной и внутривенной лазерной терапии оказывает положительное нормализующее влияние на агрега-ционную активность тромбоцитов, тем самым способствует улучшению микроциркуляции и уменьшению гипоксии в поврежденной ткани печени

При исследовании агрегации эритроцитов во всех группах, как и при агрегации тромбоцитов уже исходно, при поступлении в стационар, имеют место неод-

нородные изменения агрегационной функции эритроцитов При этом у большинства пациентов имеет место гиперагрегация эритроцитов

Нами проанализированы данные агрегационной активности эритроцитов (табл 3) у больных ХГ в процессе лечения в исследуемых группах

Таблица 3

Сравнительная характеристика агрегационных свойств эритроцитов у больных хроническим гепатитом

Показатель/ норма Группа Тип агрегации

гиперагрегация гипоагрегация

До лечения После лечения До лечения После лечения

Степень агрегации % (47,9±2,9 %) I 58,1±3,9# 52,3±4,5 38,68±2,5# 48,7±6,4

II 59,4±2,8## 46,6±2,6** 36,1±3,2* 47,5±2,2**

III 57,8±3,2# 48,2±3,54* 37,9±2,7# 50,5±4,5*

Время агрегации (9,13±0,02 мин) I 8,30±0,06ш> 8,42±0,04 9,45±0,03### 9,40±0,04

II 8,26±0,01<ж 9,01 ±0,03*** 9,42±0,02ш' 8,56±0,06***

III 8,31±0,01ш 9,15±0,01*** 9,39±0,01*# 9,14±0,08**

Скорость агрегации (16,05±3,09 %/мин) I 23,46±2,1# 17,4±2,04* 10,9±2,4 13,5±1,6

II 22,51±1,1# 14,08±1,73*** 10,7±1,3 14,7±1,4*

III 21,9±1,3# 15,2±1,6** 11,45±1,9 15,5±1,7

Примечание

*р<0,05, ""р<0,01, 'шр<0,001-различия с группой здоровых

*р <0,05, **р < 0,01, ***р < 0,001 - различия до и после лечения в пределах одной группы

Результаты нашего исследования свидетельствуют, что традиционная медикаментозная терапия больных ХГ не сопровождается достоверным улучшением агрегационной активности эритроцитов, выявлено лишь некоторое улучшение состояния реологических свойств крови, однако полного восстановления изучаемых показателей агрегации эритроцитов не отмечалось

Включение в комплексную терапию больных ХГ накожной и внутривенной лазерной терапии оказывает положительное нормализующее влияние на агрега-ционную активность эритроцитов Улучшение агрегационных свойств эритроцитов в плазме крови, на фоне лазерной терапии, свидетельствует о частичном восстановлении антиадгезионных свойств эндотелия у больных ХГ

Нами обнаружено до начала лечения, во всех группах достоверное снижение деформируемости эритроцитов, которое проявлялось увеличением коэффициента ДЭ по сравнению с нормой

Исходно повышенный коэффициент деформируемости эритроцитов, характеризующий снижение ДЭ, в I группе после лечения снизился до 0,61±0,08 (р>0,05), но нормальных значений данный показатель не достиг

Анализ динамики изменения ДЭ во II и III группах показывает достоверную положительную динамику Так во II группе коэффициент ДЭ после лечения составил - 0,52±0,06 (р<0,01) и в III - 0,64±0,05 (р<0,05), что свидетельствует об улучшении эластических свойств эритроцитов, а следовательно, сопровождается улучшением микроциркуляции

Нами проведен корреляционный анализ между показателями системы цито-кинов, функцией эндотелия сосудов и гемореологическими показателями Выявлена корреляционная связь средней силы между ФНО - а и ИЛ - 1р (г = 0,65), что говорит о выраженной активности воспалительного и фибротического процесса при хронических гепатитах

Установлена прямая корреляционная связь между гепатомегалией и ФНО-а (г=0,64) Прямая корреляционная связь между ИЛ - 1р и степенью агрегации тромбоцитов (г = 0,62), что говорит об участии данного цитокина в индуцировании экспрессии на поверхности эндотелия адгезивных молекул

У больных с СГТМ также установлена отрицательная корреляционная связь между концентрацией ЫОх и амплитудой сверхмедленного ритма (Аа) (г = - 0,74) и отрицательная корреляционная связь между ЫОх и ВСС (г = - 0,67), что свидетельствует о нарушении состояния микроциркуляции, обусловленного дисфункцией эндотелия

Установлена прямая связь средней силы между уровнем ЫОх и величиной ФНО - а (г = +0,54) Аналогичная корреляционная связь была выявлена между уровнем Ж>х и ИЛ - 1Р (г = +0,69)

Результаты корреляционного анализа позволяют говорить о выраженном индуцирующем воздействии провоспалительных цитокинов на продукцию оксида азота и подчеркивают обоюдное участие указанных медиаторных систем в ге-незе хронического гепатита

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что ЛИЛИ является высокоэффективным и одновременно легкодоступным, недорогим методом, его применение у больных ХГ является патогенетически обоснованным и он должен шире использоваться в комплексном лечении больных хроническим гепатитом.

ВЫВОДЫ

1 Применение НИЛИ у больных с хроническим гепатитом способствует устранению дисбаланса цитокиновой регуляции, что свидетельствует об иммуномоду-лирующем действии лазерного излучения

2. Различные методы лазерной терапии улучшают N0 — продуцирующую функцию эндотелия и тем самым улучшают функциональное состояние сосудистого эндотелия

3 Включение лазерной терапии в комплексную терапию больных ХГ способствует устранению явлений стаза и застоя в МЦР, что можно объяснить модулирующим действием лазерной терапии на соотношение определяющих ее пассивных и активных процессов

4 Использование в комплексной терапии больных ХГ накожной и внутривенной лазерной терапии оказывает положительное нормализующее влияние на агрега-ционную активность тромбоцитов и эритроцитов, а также на деформируемость эритроцитов

5 Включение лазерной терапии в комплексное лечение больных хроническим гепатитом ускоряет темпы купирования симптомов заболевания, способствует уменьшению тяжести заболевания, улучшает качество жизни в целом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАНЦИИ

1 Учитывая доступность, легкость выполнения, для коррекции выявляемых у больных хроническим гепатитом изменений в системе цитокиновой регуляции, микроциркуляции, функции эндотелия и гемореологии рекомендуется шире использовать метод внутривенного лазерного облучения крови.

2 Для повышения качества лечения больных ХГ показано использование внутривенного лазерного облучения крови с длиной волны 0,63 мкм, выходной мощностью на торце световода 1,5-2,0 мВт, продолжительность одной процедуры 20 минут, курс лечения 7 процедур Процедуры выполняются ежедневно

3 Накожную магнитолазерную терапию рекомендуется осуществлять следующим образом ежедневно на протяжении 10 дней с использованием контактно-стабильной методики, длиной волны лазера 0,89 мкм, частотой — 80 Гц, мощностью 6,5 Вт, зеркальной магнитной насадкой ЗМ — 50, воздействием на 1 поле — 60-90 сек, на следующие поля воздействия

• Эпигастрий,

• Проекция желчного пузыря,

• Проекция 12 п к

• Область правого подреберья в точке пересечения реберной дуги и передней подмышечной линии,

• Область 8 межреберья по правой передней подмышечной линии,

• Точка пересечения правой среднеключичной линии и 8 — го межреберья Паравертебральные линии с обеих сторон на уровне X, XI, XII межреберий с продолжительностью воздействия на 1 поле — 30 секунд

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Влияние внутривенного лазерного облучения крови на деформабельность и аг-регационную способность эритроцитов у больных хроническим гепатитом // Тезисы докладов VI Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» Ярославль -2007 -С 28

2 Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на эндотелиальную дисфункцию у больных хроническим гепатитом // Материалы XXVIII Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» Ялта - 2007. - С 56

3 Динамика показателей цитокинового статуса больных хроническим гепатитом при лечении низкоинтенсивным лазерным излучением // Тезисы докладов Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клиники внутренних болезней» - Владикавказ -2007 - С 60-62

4 Использование лазерной допплеровской флоуметрии в оценке состаяния микроциркуляции у больных хроническим гепатитом // Тезисы докладов 35-й конференции молодых ученых Смоленской Государственной медицинской академии Смоленск - 2007 - С 63

5 Коррекция лазерным излучением нарушений микроциркуляции у больных хроническим гепатитом (ХГ) // Тезисы докладов VI Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» Ярославль -2007 - С 108

6 Нарушения микроциркуляции у больных хроническим гепатитом и их коррекция низкоинтенсивной лазерной терапией //Вестник Новых медицинских технологий-2008 - №1 — с 160-162

7 Применение низкоинтенсивного лазерного излучения для коррекции микро-циркуляторных нарушений в лечении больных хроническим гепатитом // Тезисы докладов шестой научной конференции молодых ученых Владикавказ - 2007 — С 82

8 Содержание цитокинов в плазме крови больных хроническими гепатитами // Тезисы докладов тринадцатой Российской Гастроэнтерологической недели Москва, 2007 -С 81

9 Состояние микроциркуляторного русла в зависимости от типов микроциркуляции у больных хроническим гепатитом // Тезисы докладов двенадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». Москва, 2007 - С 49

10 Состояние тромбоцитарного и эритроцитарного звена гемостаза у больных хроническим гепатитом // Тезисы докладов двенадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» Москва, 2007 - С 50

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВСС - внутрисосудистое сопротивление

ГГТМ - гиперемический гемодинамический тип микроциркуляции ДЭ — деформируемость эритроцитов

ЗСГТМ - застойно-стазический гемодинамический тип микроциркуляции ИЛ — интерлейкин МЦ - микроциркуляция

НГТМ - нормоциркуляторный гемодинамический тип микроциркуляции НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение ПМ - показатель микроциркуляции РТ - протромбиновое время

СГТМ - спастический гемодинамический тип микроциркуляции

ТВ — тромбиновое время

ФГ - фибриноген

ФНО - фактор некроза опухоли

ХГ - хронический гепатит

Kv - коэффициент вариации

NO - оксид азота

Информационно - издательский отдел ГОУ ВПО СОМА Росздрава Подписано в печать 18 03 2008г Тираж 100 экз Формат издания 60 х 90 уел печ л 1,0 Заказ К» 10

Актуальность проблемы. Вирусные гепатиты - важнейшая медико-социальная проблема не только для здравоохранения Российской Федерации, но и всего мира. Это обусловлено широким распространением, продолжающимся ростом заболеваемости, частым развитием осложнений и неблагоприятным исходом. Заболеваемость вирусными гепатитами по темпам прироста и масштабам распространенности на земном - шаре значительно превосходит заболеваемость другими вирусными инфекциями. Высокий уровень заболеваемости гепатитом наносит огромный экономический ущерб. По данным ВОЗ, ежегодно около 50 млн. человек в-мире заболевают гепатитом В, а умирают до 2 млн. человек (из них примерно 100 тыс.- от фульминантной формы). Такую же проблему представляет заболеваемость гепатитом С. В, мире насчитывается от 100 до 200- млн. человек, хронических носителей данной инфекции. Хронический вирусный гепатит С выступает в роли основной причины цирроза и рака печени [84, 107, 126, 152, 177, 184, 185, 231]. Прогрессирующий рост заболеваемости ХГ, преимущественное поражение лиц молодого возраста, возможность тяжелых отдаленных исходов и неясность многих патогенетических механизмов развития этих болезней продолжают служить стимулом для их глубокого и распространенного изучения. В настоящее время все большее внимание исследователей привлекает проблема роли цитокиновой системы в патогенезе ХГ, а также механизмы • ее взаимодействия с другими регуляторными системами организма. Дисбалансов функционировании цитокиновой сети может лежать в основе многих патогенетических механизмов повреждения печени, оказывать влияние на течение и исход заболевания. При этом многие аспекты функционирования системы цитокинов при ХГ остаются неясными, а данные литературы порой имеют противоречивый характер.

Известно, что по мере перехода вирусного гепатита- в хронический, а таюке трансформации хронического гепатита в цирроз печени,- гемодинамические нарушения приобретают важное, иногда определяющее значение для прогноза болезни. Отмечаемые у больных ХГ системные нарушения микроциркуляции (МЦ) являются следствием и патогенетическим звеном патологического процесса в печени, существенно усугубляющие его течение. В последнее десятилетие в центре внимания клиницистов оказались исследования структуры и функции сосудов, что привело к пониманию многогранной роли эндотелия в патофизиологии различных заболеваний. В настоящее время известно, что эндотелий контролирует сосудистый тонус, тромбообразование, фибринолиз и многие другие процессы. Одним из эндотелиальных факторов дилатации является оксид азота. Оксид азота (N0) является- основным вазодилататором, препятствующим тоническому сокращению сосудов.

Роль NO в патогенезе заболеваний органов пищеварения изучена в значительно меньшей, степени, чем в регуляции деятельности сердечно — сосудистой системы, что обуславливает необходимость дальнейшего изучения роли оксида азота в возникновении и- развитии хронических - заболеваний печени и построения обоснованного плана их патогенетической терапии. В практической медицине в последние два десятилетия появилось* новое направление — лазерная медицина, которое прочно вошло во все медицинские специальности и признается как эффективный и перспективный метод лечения самых различных заболеваний. Анализ литературных данных свидетельствует, что лазерное излучение низкой интенсивности ■ (НИЛИ)- оказывает спазмолитический и противовоспалительный эффект, активизирует иммунную систему, улучшает МЦ, и реологические свойства крови. Перспективность использования НИЛИ при патологии, печени показана в ряде экспериментальных работ, однако сведения о клиническом применении лазерного излучения при ХГ немногочисленны. До настоящего времени практически остаются неизученными влияние лазерного излучения на цитокиновый статус у этих больных, а вопросы воздействия лазерной терапии на эндотелиальную функцию, МЦ, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, деформабельность эритроцитов, показатели свертывания крови, освещены в недостаточной степени.

Учитывая все вышесказанное, целью исследования является изучение влияния низкоинтенсивной лазерной терапии на систему цитокинов, функцию эндотелия сосудов и микроциркуляцию, а также на некоторые показатели гемостаза у больных хроническими гепатитами.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Оценить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения- на динамику показателей системы цитокинов у больных ХГ.

2. Определить динамику изменения функции. эндотелия* под влиянием НИЛИ у больных ХГ.

3. Выявить нарушения микроциркуляции и их динамику под воздействием НИЛИ у больных ХГ.

4. Изучить динамику некоторых показателей гемостаза (АЧТВ, фибриноген, протромбиновое и тромбиновое время, антитромбин III) под влиянием лазерной терапии.

5. Оценить изменения показателей агрегации тромбоцитов, агрегации ■ эритроцитов и деформабельности эритроцитов под влиянием низкоинтенсивной лазерной.терапии.

6. Установить эффективность различных методов лазерной терапии (внутривенное* лазерное облучение крови (ВЛОК), накожный, метод) на изучаемые показатели и динамику клинических данных.

Научная новизна исследования

Впервые установлены и раскрыты особенности воздействия НИЛИ на систему цитокинов, функцию эндотелия сосудов, агрегационную способность тромбоцитов и эритроцитов, деформируемость эритроцитов, коагуляционные свойства плазмы у больных ХГ. Установлено благоприятное воздействие лазерного излучения на микроциркуляторную систему и клинические признаки обострения заболевания. Впервые на достаточном материале показана эффективность различных методов лазерной терапии, определены преимущества их назначения больным хроническими гепатитами.

Практическая значимость

Проведенные исследования дополняют существующие представления» о характере нарушений системы цитокинов, эндотелиальной функции сосудов, микроциркуляторных расстройствах у больных ХГ, раскрывает новые данные о влиянии на них НИЛИ. Раскрытие механизмов действия НИЛИ при ХГ позволяет обосновать показания к назначению различных методов лазерной терапии; расширяет спектр лечебных средств патогенетической направленности в терапии ХГ; позволяет снизить медикаментозную нагрузку на пациента и улучшить качество лечения и жизни в целом.

Внедрение результатов работы

Полученные результаты комплексного лечения больных хроническими гепатитами с применением' низкоинтенсивной лазерной терапии внедрены в работу гастроэнтерологического и терапевтического отделений' клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа.

Основные положения, выносимые лазащиту:

1. При хроническом гепатите отмечается увеличение содержания провоспалительных цитокинов* и снижение противовоспалительных цитокинов, что свидетельствует о нарушении механизмов цитокиновой регуляции иммунного ответа.

2. Включение в комплексную терапию больных ХГ НИЛИ достоверно сопровождается нормализующим действием- на систему цитокинов, уменьшением процессов воспаления в поврежденной ткани печени, что повышает эффективность комплексной терапии, способствует скорейшему стиханию симптомов заболевания.

3. Включение лазерной терапии в комплексную терапию больных ХГ способствует улучшению NO-продуцирующей функции эндотелия, что свидетельствует о способности НИЛИ улучшать состояние сосудистого эндотелия.

4. Применение лазерной терапии в комплексном лечении больных ХГ способствует коррекции микроциркуляторных нарушений, уменьшению доли патологических типов микроциркуляции.

5. Включение в комплексную терапию внутривенного лазерного облучения, а также накожного метода лазерной терапии достоверно сопровождается нормализацией показателей гемореологии крови. ■

6. Комплекс исследуемых показателей позволяет объективно оценить эффективность лазерной терапии.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 16 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих результаты собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 246 отечественных и 59 зарубежных автора.

ВЫВОДЫ.

1. Применение НИЛИ у больных с хроническим гепатитом способствует устранению дисбаланса цитокиновой регуляции, что свидетельствует об иммуномодулирующем действии лазерного излучения.

2. Различные методы лазерной терапии улучшают NO — продуцирующую функцию эндотелия и тем самым улучшают функциональное состояние сосудистого эндотелия.

3. Включение лазерной терапии в комплексную терапию больных ХГ способствует устранению явлений стаза и застоя в МЦР, что можно объяснить модулирующим действием лазерной терапии на соотношение определяющих ее пассивных и активных процессов.

4. Использование в комплексной терапии больных ХГ накожной и внутривенной лазерной терапии оказывает положительное нормализующее влияние на агрегационную активность тромбоцитов и эритроцитов, а также на деформируемость эритроцитов.

5. Включение лазерной терапии в комплексное лечение больных хроническим гепатитом ускоряет темпы купирования симптомов заболевания, способствует уменьшению тяжести заболевания, улучшает качество жизни в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАНЦИИ.

1. Учитывая доступность, легкость выполнения, для коррекции выявляемых у больных хроническим гепатитом изменений в системе цитокиновой регуляции, микроциркуляции, функции эндотелия и гемореологии рекомендуется шире использовать метод внутривенного лазерного облучения крови.

2. Дня повышения качества лечения больных ХГ показано использование внутривенного лазерного облучения крови с длиной волны 0,63 мкм, выходной мощностью на торце световода 1,5-2,0 мВт, продолжительность одной процедуры 20 минут, курс лечения 7 процедур. Процедуры выполняются ежедневно.

3. Накожную магнитолазерную терапию рекомендуется осуществлять следующим образом: ежедневно на протяжении 10 дней с использованием контактно-стабильной методики, длиной волны лазера 0,89 мкм, частотой — 80 Гц, мощностью 6,5 Вт, зеркальной магнитной насадкой ЗМ - 50, воздействием на 1 поле — 60-90 сек, на следующие поля воздействия:

• Эпигастрий,

• Проекция желчного пузыря,

• Проекция 12 п.к.

• Область правого подреберья в точке пересечения реберной дуги и передней подмышечной линии,

• Область 8 межреберья по правой передней подмышечной линии,

• Точка пересечения правой среднеключичной линии и 8 — го межреберья.

Паравертебральные линии с обеих сторон на уровне X, XI, XII межреберий с продолжительностью воздействия на 1 поле — 30 секунд.