Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование и оценка эффективности лазеротерапии в комплексном лечении больных острым вирусным гепатитом В

На правах рукописи

МАКАШОВА ВЕРА ВАСИЛЬЕВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В

14.00.10. - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии МЗ РФ

Научные консультанты:

Академик РАМН, доюгор медицинских наук, профессор Покровский В.П. Доктор биологических наук, профессор Малиновская В.В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Рейзис А.Р. Доктор медицинских наук, профессор Грачева Н.М. Доктор медицинских наук, профессор Гейниц А.В.

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится 15 марта 2002 г. в 10 30 час.

та заседании диссертационного совета Д.208.114.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологи МЗ РФ

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИЭ МЗ РФ

(111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3-а)

Автореферат розослан « 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Горелов А.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Вирусные гепатиты - важнейшая медико-¡оциальная проблема не только для здравоохранения Российской Федерации, но [ всего мира. Это обусловлено широким распространением, продолжающимся юстом заболеваемости, частым развитием осложнений и неблагоприятных юходов (Соринсон С.Н., 1997, Ш. Шерлок, Дж.Дули, 1999, Шахгильдян И.В., !001; Rizetto M., 1996; Boxai E.H., Ballard A., 1997; Soto J.R, 1999 и др.).

Максимальное внимание специалистов обращепо к вирусным гепатитам В ГВ), С (ГС) и микст-гепатитам, которые характеризуются большой частотой герехода острых форм в хронические, развитием цирроза печени с исходом в епатоцеллюлярную карциному. Ежегодно в мире от патологии, связанной с |ирусными гепатитами, умирают более 1 млн. человек, из них около 100 тыс. и молниеносной формы, 700 тыс. - от цирроза, а 300 тыс. - от рака печени. В <ире насчитывается около 350 млн. человек - носителей вируса гепатита В, 150 1лн. - гепатита С (Онищенко Г.Г. и соавт., 1999; Покровский В.И., 1999).

Несмотря на постоянное появление новых методов патогенетической ерапии, а также противовирусной, в том числе препаратами интерферонов, Змызгова A.B., 1999; Рейзис А.Р. с соавт., 1994, 1999; Соринсон СЛ., 1997; îrillianti S. et al., 2000; Cheng S.J et al., 2001 и др.) лечение ВГ остается сложной [ до конца нерешенной задачей.

В последние годы широкое распространение и успешное внедрение в >азличные области медицины получил новый немедикаментозный метод гечения - лазеротерапия (JIT). Как показали клинико-экспериментальные кхледования, терапевтический эффект низкоинтенсивного лазерного излучения НИЛ И) обусловлен его фотоактив ирующим действием на некоторые ферменты метаболизма, биосинтез белков, генетический аппарат клетки (ДНК, РНК), :истему микроциркуляции (Зубкова С.М., 1976, 1978, 1998; Козлов В.И., Буйлин З.А.,1988,1993, 1994,1995,1997; Ohshiro T., R.G.Calderhead, 1988,1997 и др.).

Перспективность использования НИЛИ при патологии печени показана в ряде экспериментальных работ (Лапрун И.Б., 1981,1984; Полонский AJC. с соавт., 1983; Коптяева ОЛ., 1991).

Однако к моменту начала данного исследования (1990-1991 гг.) сведения с клиническом применении лазерного излучения при ВГ были единичны (Боцвадзе Э.Ш., 1989, Баракаев С .Б., 1989). В проведенных работах использовали разную аппаратуру в основном, гелий-неоновый лазер, не учитывали курсовую и разовые дозы. До настоящего времени не разработаны методики ЛТ, применяемые для лечения ВГ. Кроме того, не изучалась сравнительная терапевтическая эффективность различных способов применения НИЛИ.

В связи с этим, комплексное, систематическое исследование состояния различных систем организма у больных ВГ под воздействием лазерного излучения, создание научно-обоснованных методик и оптимальных схем лечения, а также разработка методов контроля за эффективностью терапии является актуальным.

Цель исследования - патогенетически обосновать, разработать и оценить клиническую эффективность нового немедикаментозного метода - лазерной терапии в комплексном лечении больных острым вирусным гепатитом В (ОВГ В).

Задачи исследования:

1. Разработать оптимальные дозы и схемы, показания и противопоказания, а также клинико-лабораторные критерии оценки эффективности лазеротерапии у больных острым вирусным гепатитом В, а также микст-гепатитами;

2. Изучить влияние лазеротерапии на клиническое течение и биохимические показатели у больных острыми вирусными гепатитами разной степени тяжести и различной этиологии;

3. Провести оценку лечебной эффективности разных способов применения низкоинтенсивного лазерного излучения у больных острым вирусным гепатитом В;

4. Определить динамику показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной сиистемы (ПОЛ-АОС) у больных острым вирусным гепатитом В под воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения;

5. Исследовать влияние лазерного излучения на показатели иммунитета при остром вирусном гепатите В;

6. Изучить влияние лазеротерапии на систему гемостаза при остром вирусном гепатите В;

7. Установить патогенетические взаимосвязи при лазеротерапии между изменениями в системе иммунитета, гемостаза и ПОЛ-АОС у больных острым вирусным гепатитом В.

Научная новизна: Патогенетически обоснован и разработан новый емедикаментозный метод лечения больных различными формами вирусного гпатита - лазерная терапия.

Предложены уточненные клинико-биохимические критерии оценки степени нтоксикации при остром вирусном гепатите В и показана возможность их спользования для оценки эффективности лазерной терапии.

Впервые установлено нормализующее действие низкоинтенсивного азерного излучения на функциональные свойства тромбоцитов.

Выявлен прогностический критерий тяжелого и/или затяжного течения строго вирусного гепатита В - снижение содержания субпопуляций Т-имфоцитов менее 50% от нормы.

Впервые проведено комплексное исследование систем гемостаза, ммунитета, ПОЛ-АОС у больных вирусным гепатитом В под воздействием изкоинтенсивного лазерного излучения, что позволило установить взаимосвязи ежду клиническим течением и изменениями в этих системах, дополняющие редставление о патогенезе вирусного гепатита В.

Сформулирована гипотеза возможного механизма действи низкоинтенсивного лазерного излучения на отдельные звенья патогенеза пр] остром вирусном гепатите В.

Практическая значимость: Разработаны оптимальные дозы, схемы 1 длительность курса лазеротерапии у больных различными клиническим] формами вирусного гепатита В.

Определены показания и противопоказания к применению лазершн терапии у больных острым вирусным гепатитом В.

Показана аналогичная эффективность внутривенного и надвенноп (транскутанного) способов использования лазерной терапии у больных остры» вирусным гепатитом В.

Определен перечень тестов, необходимых для объективной оценю эффективности лазеротерапии у больных вирусными гепатитами.

Разработано и издано методическое пособие для врачей «Применен» низкоинтенсивного лазерного излучения при вирусных гепатитах». - М., 2000. -17 с.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лазеротерапия оказывает корригирующее влияние на системы ПОЛ-АОС иммунитета и гемостаза у больных острым вирусным гепатитом В.

2. Предложена гипотетическая схема механизма действия лазерной терапии заключающаяся в том, что низкоинтенсивное лазерное излучение оказывае влияние через различные фотоакцепторы на мембраны клеток, способствуе нормализации в системах ПОЛ-АОС, иммунитета и гемостаза, обуславливав мембраностабилизирующее действие и улучшение функционального состояни клеток, запуская каскад вторичных биохимических и физиологических реакций что приводит к гепатопротекгивному, иммуномодулирующему ] бактерицидному эффектам.

3. Для оценки эффективности лазерной терапии предложены уточнении клинико-биохимические критерии, отражающие степень шггоксикационноп

индрома у больных острым вирусным гепатитом В средней тяжести. Выраженность интоксикации имеет существенное значение для решения вопроса »целесообразности применения и выборе схемы лечения.

4. Лечебная эффективность лазеротерапии определяется своевременным {азначением той или иной схемы в различные периоды вирусного гепатита и не ависит способа применения (внутривенно, надвенно или регионально).

5. Степень выраженности нарушений в системах ПОЛ-АОС, иммунитета и емостаза коррелирует с клинической картиной острого вирусного гепатита В и южет служить критерием тяжести течения заболевания.

Внедрение: Разработано и издано методическое пособие для врачей Применение низкотггенсивного лазерного излучения при вирусных епатигах». - М., 2000. - 17 с.

Получен патент на изобретение «Способ лечения острого вирусного епатитаВ» № № 2152815 от 24.09.1998г. (соавторы: Покровский В.И., Солнцева З.Н., Быкова Р.Н.), получен патент на изобретение «Способ нормализации функционального состояния тромбоцитов» № 2174418 от 26.01.2001 г. соавторы: Малеев В.В., Полякова А.М., Кравченко AJ3., Астрина О.С.).

Метод лазеротерапии в комплексном лечении больных ВГ внедрен в фактику работы инфекционной клинической больницы № 2.

Апробация работы: Материалы диссертации представлены на П (еждународной конференции «Перспективные направления лазерной тедицшш» (Одесса, 1992); на международной конференции «Новые достижения I лазерной медицине» (С.-Петербург,1993); на Ш международной конференции (Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии» Видное,1994); на 1,П,Ш конференциях с международным участием: "Гепатиты 3, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики» Москва,1995,1997,1999); на IV, V, VI и VIII Российском национальном сонгрессе "Человек и лекарство" (Москва,1997,1998,1999,2001); на 2-й (Москва, 1997) и 3-й Российско-Итальянской конференции по инфекционным болезням

(С.-Петербург, 1998); 5-м Российском съезде врачей-инфекционистов (Москва, 1998); на международном конгрессе "Лазер и здоровье" (Москва, 1999); л а научно-практической конференции, (Иран, Тегеран, 2000); на международной конференции "Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века", С.-Петербург,2001); на 1 международном симпозиуме «Квантовая медицина н новые медицинские технологии», (Словения,2001), на заседании Ученого Совета ЦНИИЭ МЗ РФ 27.11.2001.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 55 работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 282 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики и методов исследования, 8 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 378 литературных источников. Работа иллюстрирована 89 таблицами, 28 рисунками и 32 выписками из историй болезни.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с «шаря 1991 по октябрь 1999 года под наблюдением находилось 437 больных острыми вирусными гепатитами, госпитализированных в отделения № 3, № 11 инфекционной клинической больницы № 2 г. Москвы (главный врач Голиков В.А.). Среди пациентов было 57,3% женщин и 42,7% мужчин в возрасте от 17 до 60 лет (79,4% больных были моложе 40 лет). Сопутствующие заболевания зарегистрированы в 67,3% случаях. Чаще всего (65,1%) отмечались болезни желудочно-кишечного тракта, а из них у 36% больных - токсически» гепатит, обусловленный как приемом алкоголя, так и наркотиков.

У всех пациентов ВГ был диагностирован на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных в соответствии с критерияш

риказа № 408 Минздрава СССР от 12.07.1989 г. и подтвержден обнаружением пецифических маркеров НВУ- и НСУ-инфекции методами ИФА и ПЦР.

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от терапии и типа вирусного гепатита

Вид лечения Базисная терапия Базис +ЛТ

Тип гепатита Базис Плацебо Комбинир. Всего ИТОГО

ОВГВ

средней тяжести 87 28 - 115 135 250

ОВГВ затяжного течения 21 19 - 40 44 84

ОВГВ с холестатическим компонентом 14 - 18 32 22 54

ОВГ В тяжелого течения - - 10 10 12 22

ОВГ-микст 10 7 - 17 10 27

ИТОГО 132 54 28 214 223 437

Только базисную терапию получали 214 человек, в том числе 54 - составили эуппу «плацебо», т.е. им проводилась, кроме традиционного лечения, так азываемая «лазеротерапия» не подключенным к аппарату лазерным злучателем (мощность = 0), сохранялся только сигнал таймера. Основную эуппу составили 223 пациента, которым в комплексную терапию, включалась азерная. Больные были сопоставимы по полу, возрасту и наличию эпутствующих заболеваний. Набор пациентов по группам проводился методом андомизации по таблице случайных чисел.

Для проведения лазеротерапии впервые применяли лазерное излучение с линой волны 1,26 мкм, имеющей максимальный пик поглощения кислорода, спользуя экспериментальный аппарат "Лилия-1" (сконструирован доктором изико-математических наук, профессором МГТУ им Н.Э. Баумана

И.В.Крюковой) мощностью 3 мВт при непрерывном режиме работы контактным стабильным способом на область печени и нервно-сосудистых пучков. Прь использовании длины волны 0,63 мкм на аппарате "Азор - 2К' низкоинтенсивное лазерное излучение применялось как внутривенно с мощностью на выходе излучателя 1 мвт 5-6 сеансов, так и надвенно на обласп локтевой вены с мощностью на выходе 10 мвт 5-6 сеансов с последующие присоединением точек акупунктуры. Всего на курс -10-15 сеансов.

Для решения поставленных задач помимо общепринятых клинических е биохимических методов исследования 1 (билирубин, трансаминазы, гамма-глютамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, холестерин, p-липопротеиды » др.) изучали показатели систем ПОЛ-АОС, иммунитета и гемостаза.

Параметры системы ПОЛ-АОС определяли до назначения и после окончания лечения у 92 больных ОВГ В2: диеновые конъюгаты (ДК) [Каган В.Е.. Орлов ВЛ., Прилипко Л .Л.,1986]; малоновый диальдегид (МДА) [Гаврилов Б.В.. Гаврилова А.Р., Мамжуль Л.М., 1987]; степень окисленности липидов (СО] [Биленко М.В.,1989]; альфа-токоферол (ТФ) [Duggan D.E.,1959]; церулоплазмиь (ЦП) [Ravin Н.А.,1961]. О степени нарушения в системе ПОЛ-АОС судили пс коэффициенту - К (интегральный показатель баланса-дисбаланса в системе ПОЛ-АОС) [Давыдов ББ. с соавт., 1991; GolikovP.P. et al., 1996].

Состояние клеточного иммунитета исследовали у 80 больных npt поступлении, после окончания курса лазеротерапии и при выписке и: стационара3. Количество лейкоцитов подсчитывали в камере Горяева, количество нейтрофилов и лимфоцитов - в мазке венозной крови, окрашенногс гематоксилин-эозином (Меньшиков В.В., 1987). Количество CD3+, CD4+, CD8+

1 совместно с ведущим научным сотрудником ЦНИИЭ МЗ РФ, доктором медицински? наук Рослым И.М.

2 совместно с ведущим научным сотрудником, доктором медицинских наук Давыдовы». Б.В. (НИИ им. Склифосовского) и старшим научным сотрудником, кандидатом медицинскю наук Н. В. Деленян (НИИЭМ им Гамалеи)

:D22+ лимфоцитов, определяли с помощью моноклональных антител Simultest МК Plus фирмы «Becton Diskenson» (США) методом проточной итофлюорометрии на приборе Fac Scan (Becton Diskenson, США). Содержание иркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли методом реципитации в полиэтиленгликоле. Окислительно-восстановительный отенциал нейтрофшюв оценивали при помощи теста восстановления итросинего тетразолия (НСТ-тест) по Стефани Д.В., Вельтащеву Ю.Е. (1996).

Показатели системы гемостаза определяли у 72 больных4 до лечения, через и 24 часа после первого сеанса лазеротерапии, в середине и после окончания урса лечения. Проводили подсчет количества тромбоцитов в мазке ериферической крови. Функциональное состояние тромбоцитов оценивали по пособности пластинок к агрегации и дезагрегации (Born J., 1962). В качестве ндуктора агрегации использовали АДФ в концентрациях 2х105Ми2х106М «Реанал», Венгрия). Для получения двухволновой агрегационной кривой рименяли АДФ в концентрациях от 2 х 10~5 М и 2 х 10"6 М.

Общий коагуляционный потенциал крови оценивали по данным пектрокоагулограммы (коагулограф Н334), на которой учитывали время Т1 тачало свертывания), время Т2 (конец свертывания), врем ТО зродолжительность процесса свертывания), а также время рекальцификации итратной плазмы. Одновременно исследовали протромбиновое время, одержание свободного гепарина, концентрацию фибриногена. АПТВ пределяли при помощи стандартного набора реактивов фирмы «Реанал», !енгрия.

3 совместно со старшим научным сотрудником ЦНИИЭ МЗ РФ кандидатом едицинских наук Серебровской Л. В. и врачом-иммунологом Хабаровой В.В.

4 совместно с доктором медицинских наук Поляковой А. М. и кандидатом

иологических наук Астриной О. С. в клиническом отделении инфекционной

атологии взрослых ЦНИИЭ МЗ РФ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первый этап исследования заключался в отработке оптимальной схемы лазеротерапии с длиной волны 1,26 мкм у больных острым вирусным гепатитом В средней тяжести. Были апробированы 3 схемы.

Схема Л® I. Методика контактная, стабильная. Поля: на передней брюшной стенке в эпигастральной области, по средне-шпочичной на уровне 6-7 межреберий и средне-аксиллярной линиям на уровне 9-10 межреберий справа. Время воздействия на поле - 1 мин., за сеанс не более 3 полей. На курс 5 ежедневных процедур по 3 мин. Разовая доза лазерного излучения за 1 сеанс равнялась 7,8 Дж/см2, а курсовая - 39 Дж/см2.

Схема № 2. Методика контактная, стабильная. Поля и время воздействия за 1 сеанс - те же, что и в схеме № 1. Курс лечения: 5 сеансов в течение 3-х минут ежедневно, затем 5 сеансов через день - всего 10 сеансов. Разовая доза лазерного излучения за 1 сеанс 7,8 Дж/см 2, а курсовая - 78 Дж/см 2, т.е. в 2 раза больше, чем в схеме № 1.

Схема Ла 3. Методика контактная, стабильная. Поля: нервно-сосудистые пучки (сино-каротидные, локтевые, бедренные), эпигастральная область, правое и левое подреберья, 6-7 межреберья по средне-кшочичной справа и 9-10 ас средне-аксиллярной линиям справа и слева, паравертебральные линии на уровш DIX - DXn с обеих сторон. Экспозиция за один сеанс от 30 секунд пс возрастающей до 3 минут к середине курса терапии с последующим снижениел к последнему сеансу (по синусоиде). Курс лечения составил 12 процедур Разовая доза колебалась от 1,3 до 7,8 Дж/см2, курсовая доза составила 55 Дж/см2,

Эффект расценивался как «хороший» в тех случаях, когда содержали! билирубина и активность аминотрансфераз уменьшались на 50% и более удовлетворительный - когда эти показатели снижались меньше чем на 50% ют один из показателей снижался, а другой оставался высоким неудовлетворительный - отсутствие клинико-биохимического ответа.

и

Схема № 1 была мало эффективна - у каждого второго пациента отмечалось обострение гепатита. Только у 20% наблюдался хороший клинический эффект. При схеме № 2 аналогичная эффективность регистрировалась у 57,1%, но также еще были больные, у которых терапия была неэффективной - 14,3%. Применение схемы № 3 позволило получить эффект у всех пациентов: у большинства - хороший - 84,2% (32 человека из 38) и удовлетворительный - у остальных 15,8% (6 пациентов).

Таким образом, наиболее эффективной оказалась схема № 3 и в дальнейшем лазеротерапия у больных в острый период гепатита проводилась только по этой схеме. На способ лечения получен патент на изобретение №2152815 от 24.09.1998 г.

При изучении клинической картины острого вирусного гепатита В средней гяжести было выявлено, что при поступлении в стационар больные неоднородны по степени интоксикационного синдрома. В связи с этим возникла необходимость дифференцировать их по выраженности интоксикации.*5

В результате проведешюго анализа частоты встречаемости клинических симптомов и исходных биохимических показателей с учетом среднеквадратического отклонения от средней величины наблюдаемая группа была разделена на 3 подгруппы: минимальная интоксикация (1 подгруппа) — 53 чел (27,6 %), умеренная (2 подгруппа) — 81 чел (42,2%) и выраженная интоксикация (3 подгруппа) — 58 чел (30,2%). В 1 подгруппу вошли пациенты, у которых было от 2 до 4 клинических симптомов - 1 - 3 балла (см. табл.2); гипербилирубинемия - 158,82±7,84 мкмоль/л; гиперферментемия АЛТ -1489,8±143,41 нмоль/л.сек. Подгруппу с умеренной интоксикацией (2 подгруппа) составили больные с количеством 5-10 баллов; уровень билирубина -168,96±8,5 мкмоль/л, АЛТ - 1800,0±129,62 нмоль/л.сек. Для больных 3

5 Раздел работы проведен совместно с младшим научным сотрудником клинического отделения ЦНИИЭ МЗ РФ Солнцевой В. К

подгруппы было характерно сочетание свыше 10 клинических симптомов (11 баллов и больше). Клиническая картина у них отличались от тяжелой формы ВГ лишь отсутствием признаков печеночной энцефалопатии и нормальным уровней протромбинового индекса. Среднестатистические цифры билирубина в крош регистрировались в пределах 218,02±11,43 мкмоль/л, АЛТ - 1889,36±122,3( нмоль/лсек, что значимо выше, чем в 1 подгруппе (р < 0,001).

Таблица 1

Клинико-биохимические критерии степени интоксикации у больных вирусными гепатитами средней тяжести

Клинические симптомы Степень интоксикации (подгруппы больных)

Минимальная (1) Умеренная (2) Выраженная (3)

Слабость небольшая И балл1) умеренная (2 балла"» значительно выражена (3 балла1)

Снижение аппетита незначительно (0-1 балл) умеренное (1 балл) значительное или анорексия (2-3 балла)

Тошнота отсутствует или незначительная (0-1 балл) умеренная, непостоянная (1-2 балла) выраженная, постоянная (2-3 балла)

Рвсгга отсутствует (0) отсутствует (0-1 балл) более 3 раз (3 балла)

Головная боль и/или головокружение отсутствует (0) небольшая, непостоянная (1-2 балла) умеренная или выраженная (2-3 балла)

Геморрагический синдром отсутствует (0) отсутствует или незначительно выражен (0-1 балл) умеренный (2-3 балла)

Нарушение сна отсутствует (0) отсутствует или кратковременно (0 -1 балл) сонливость (1-2 балла)

Итого баллов 1-3 балла 7-10 баллов 11 и больше баллов

Билирубин (мкмоль/л) 158,8 ±7,8*3 168,9±8,5***3 218,02± 11,43***1,2

АЛТ (нмоль/л.сек) 1489,8±143,4*3 1800,0 ± 129,6*1 1889,36 ± 122,4*1

где: 0 - симптом отсутствует; 1 балл - симптом выражен слабо; 2 балла - выражен умеренно; 3 балла - выражен значительно; *-р<0,05; **р<0,0]; ***р<0,001.

Подтверждением степени выраженности интоксикации явились значимые азличия и в динамике биохимических параметров, которые отражали темп (ункционального восстановления печени. Выявлено, что длительность желтухи : синдрома цитолиза у больных ОВГ В с выраженной степенью интоксикации ыли достоверно больше по сравнению с таковыми у пациентов с минимальным умеренным интоксикационным синдромом.

Таким образом, минимальная степень интоксикации похожа на легкое ечение гепатита, умеренная - самая многочисленная, отражает типичную реднюю форму ВГ, а выраженная - приближена к тяжелой форме заболевания.

Наличие переходных форм между легким, средне-тяжелым и тяжелым ечением при проведении математического моделирования ВГ отмечали еще 1исевич Н.И., Марчук Г.И. с соавт., 1981. Как представляется, разделение ольных ОВГ по степени интоксикации позволит более четко определять линическую эффективность любого нового метода лечения.

Первоначально был проведен анализ влияния ЛТ на клинико-'иохимические показатели у 192 больных с циклическим ОВГВ. Из них, как уже казывалось выше, 115 пациентов - составили контрольную группу (87 чел. юлучали базисную терапию, а 28 - плацебо), а 77 больным, кроме этого, роводшга комбинированную ЛТ - основная группа №1. По полу, возрасту, опутствующим заболеваниям и степени интоксикации пациенты этих групп ыли сопоставимы.

Выявлено, что в подгруппах больных с умеренной и выраженной интоксикацией лазеротерапия способствовала более раннему исчезновению основных клинических симптомов ВГ. Так, слабость у пациентов с умеренной интоксикацией исчезала на 14,89±1,19 день желтухи, а у больных контрольной группы - на 18,38±1,26 дней (р<0,05); при выраженной степени интоксикации -на 19,1±1,84 против 27,6±1,94 соответственно (р<0,001). У них же быстрее нормализовался аппетит, переставали беспокоить боли в правом подреберье. Положительное влияние ЛТ на интоксикационный синдром и клиническое

течение ВГ способствовало значимому сокращению длительности инфузионной терапии, особенно у пациентов с выраженной степенью интоксикации (32,5±3,7 внутривенных вливаний против 56,8±4,1 в контроле; р<0,001). Все это привело к достоверному уменьшению сроков пребывания в стационаре пациентов, получавших ЛТ. Так, в основной подгруппе больных с умеренной интоксикацией койко-день составил 26,67±2,62 против 35,24±2,07 в контроле (р<0,01), а при выраженной интоксикации - 28,3±1,31 против 37,17±1,96 (р<0,001) соответственно. Наоборот, у больных с минимальной степенью интоксикации слабость исчезала позже при использовании лазерного излучения по сравнению с контролем (на 18,7+2,3 день желтухи против 13,11±2,1; Р<0,05); аппетит также нормализовался более медленно (15,67±2,01 против 11,6±2,15; р>0,05). Однако, инфузионная терапия проводилась существенно меньше при ЛТ (8,0±1,01 против 12,4±1,06 внутривенных вливаний в контроле; р<0,05), а сроки пребывания в стационаре были практически одинаковыми в этих подгруппах.

Исходные биохимические показатели во всех группах как контроля, так и ЛТ были сопоставимы. Наиболее яркие различия в динамике содержания билирубина отмечались при выраженном синдроме интоксикации. В контрольной группе его уровень был значительно выше во П и Ш декадах желтухи по сравнению с больными, получавшими ЛТ: 219,11±10,04 мкмоль/л против 113,38±10,15 (р<0,001) и 219,13±14,79 против 59,38±5,31 (р<0,001) соответственно. Наоборот, у больных ОВГ В средней тяжести с минимальной степенью интоксикации наблюдалось достоверно быстрое уменьшение содержания билирубина при базисной терапии и составило во 2 декаду желтухи 54,15±6,54 против 156,8±15,31 при ЛТ (р<0,001).

Таким образом, применение ЛТ у больных с выраженным синдромом интоксикации способствовало существенно более быстрому уменьшение

содержания билирубина, тогда как при отсутствии интоксикации, наоборот, удлиняло желтушный период.

При оценке влияние ПИЛИ на изменение активности ферментов цитолиза, в частности АЛТ, отмечалось ее значимое снижение по сравнению с контрольной группой у всех больных независимо от степени интоксикации к Ш декаде желтухи. Однако, активность АЛТ достоверно быстрее уменьшалась у больных с выраженной интоксикацией. Так, уже к концу П декады желтухи уровень АЛТ в основной группе понизился на 62,5% (с 1910,77±134,72 до 713,071115,28 нмоль/л.сек., р<0,001), а в контрольной - только на 34% (с 1889,36+122,36 до 1002,75+123,92 нмоль/л.сек, р<0,001). Аналогичная картина наблюдалась и в динамике ACT.

Под воздействием лазеротерапии активность 111 менялась неоднозначно. Так, у больных с минимальным синдромом интоксикации отмечалось ее резкое повышение (в 1,7 раза) к концу 1 декады желтухи от 123,0112,25 до 216,62110,14 МЕ/л (р<0,001) с дальнейшим быстрым и. достоверным снижением. В контрольной же группе уровень ГТТ постепенно плавно уменьшался. При умеренной и выраженной степени интоксикации, наоборот, низкоинтенсивное лазерное излучение способствовало существенному снижению активности, в то время как у пациентов контрольной группы наблюдалось ее достоверное увеличение 174,519,36 ед. против 88,6418,42; р<0,001.

Известно, что ГТТ является трансмембранным ферментом, активность соторого определяет функциональное состояние детоксицирующей системы :ечени, т.е. является маркером интоксикации (Рязанцева МЛ.,1993). Следовательно, достоверное уменьшение его уровня под воздействием тазеротерапии свидетельствует и о дез интоксикационном действии НИЛИ, что ;овпадает с данными других исследователей (Капустина Г.М., 1991; Черных VI.B.,1995, Караваева М.С.,1998). Наоборот, повышение активности ТТТ у

больных с минимальным синдромом интоксикации отражает неблагоприятно влияние J1T именно у этой категории пациентов.

Отрицательное воздействие лазерного излучения на клинике биохимические показатели у больных с отсутствием ингоксикационног синдрома, возможно, объясняется, усилением дисбаланса в системе ПОЛ-АОС сторону пероксидации (данные приведены в соответствующем разделе).

При анализе остаточных явлений на момент выписки из стационара в вид билирубинемии (выше 30,0 мкмоль/л) и ферментемии (АЛТ больше 250, нмоль/л.сек) было отмечено, что в группе с минимальной интоксикацие выраженность и частота их встречаемости существенно не различались от вид терапии. Применение ЛТ у больных с максимально выраженной интоксикацие способствовало значимому сокращению частоты остаточной билирубинеми (28,6% против 63,6% в контрольной группе, р<0,05) и активности АЛ' (338,0±107,68 против 512,33±104,7 соответственно; р<0,05)

Итак, можно констатировать, что при использовании лазеротерапи; достоверно раньше исчезали основные клинические симптомы вирусног гепатита, уменьшались длительность инфузионной терапии и перио, пребывания в стационаре, частота и выраженность остаточных явлений, быстре снижался уровень билирубина, активность аминотрансаминаз и ГТТ у больны ОВГ В средней тяжести с умеренной и максимально выраженной степены интоксикации. Это позволило определить показания к применению ЛТ именно данного контингента больных.

Является ли лазерное излучение специфической терапией, т.е. влияет ли н длительность вирусемии - один из основных моментов любого нового метод лечения. В лаборатории клинической инфекционной больницы № 26 бы проведен один из фрагментов работы по изучению воздействия НИЛИ н содержание HbsAg.

Выявлено, что независимо от степени интоксикационного синдрома, НВзАд определялся при выписке из стационара в 50% случаев у одинакового соличества больных контрольной и основной групп. Исходим концентрация :1В5А£ была аналогична при базисной (11,4'Ю3 мкг/мл) и лазерной терапии (9,8 Ю3 мкг/мл; р>0,05) После окончания лечения она уменьшилась в обеих группах - 3,58'Ю3 и 4,03"Ю3 мкг/мл соответственно. Динамика других маркеров НВ-зирусной инфекции также не отличалась при различных видах терапии.

Такт! образом, применение лазерного излучения не оказывало :ущественного влияния на длительность циркуляции специфических маркеров шрусного гепатита В.

Второй этап исследования? заключался в проведении сравнительной щенки клинической эффективности лазеротерапии с длиной волны 0,63 мкм при знутривенном и надвенном способе ее применения у больных ОВГВ средней тяжести

Учитывая выработанные показания, в эти группы методом рандомизации тодбирались пациенты ОВГВ с умеренным и/или выраженным синдромом интоксикации. 32 человека получали лазерную терапию внутривенно (основная группа №2), 26 человек - надвенно (основная группа №3), 115 человек служили контрольной группой, из них 28 - плацебо.

Слабость исчезала значимо быстрее по сравнению с контрольной группой больных как при внутривенном, так и надвенном способе применения НИЛИ -12,5±1,4 и 12,3±2,1 дни желтухи против 16,3±1,5 соответственно (р<0,05). Достоверно раньше восстанавливался сон на 8,7±1,5 и 8,7±1,4 день желтухи против 14,5±1,6 при базисной терапии (р<0,001). Геморрагические явления

6 совместно с кандидатом медицинских наук Симоновой И.А. (зав. отд. кандидат медицинских наук Бронштейн А.Я.)

7 Исследование проведено совместно с аспиранткой кафедры инфекционных болезней МГМСУ Шатрун Т.М.

купировались на 9,2±1,1 и 8,4±1,4 во 2-й и 3-й группах против 14,8±1,3 1 контрольной. Более раннее исчезновение синдрома интоксикации и желтух] способствовало сокращению длительности инфузионной терапии 10,8±1,3 I 11,3±1,7 во 2-й и 3-й группах по сравнению с контрольной 33,4±2,6 (р<0,001) а также койко-дня 25,7±2,3 и 28,5±2,0 против 36,2±2,3 соответствен!к (Р<0,01).

Таким образом, показано достоверное уменьшение длительности основны: клинико-биохимических показателей у больных ОВГВ под воздействие» лазеротерапии как при внутривенном, так и надвенном способе, т.е существенной разницы между ними не выявлено.

При исследовании влияния различных методов применения ЛТ у больны: ОВГВ на длительность желтушного периода обнаружено, что при внутривенно! лазерной терапии билирубин достоверно снижался по сравнению с контрольно! группой уже к Ш декаде желтухи (40,55±7,0 мкмоль/л против 77,7±15,: соответственно, р<0,05), а при надвенном - к этому времени имелась толью тенденция к его уменьшению (52,5±13,9, 1=1,8), но к 1У декаде желтух) отмечалась стойкая значимая нормализация вплоть до выписки из стационара п сравнению с больными, получавшими базисную терапию.

Темп снижения активности основного печеночного фермента АЛТ бы достоверно быстрее при надвенном способе использования ЛТ. Уже ко II-декаде желтухи она составила 417,0±170,7 нмоль/л.сек по сравнению 1033,9±155,8 в контроле (р<0,001). К Ш декаде в обеих группах леченых Л' активность АЛТ регистрировалась практически на одинаковом уровне и значим меньше, чем при базисной терапии - 292,9±64,2 и 276,8+58,3 против 482,1±61, соответственно (Р<0,05). Аналогичные изменения отмечались и в активност АСТ.

Таким образом, не было выявлено значительной разницы в динамт основных биохимических показателей при внутривенном и надвенном способа

применения ЛТ. Аналогичная эффективность внутривенного и транскутанного способов использовании гелий-неонового лазера отмечена а у больных, неспецифическими заболеваниями легких (Гостшцева О.В.,1995).

До настоящего времени является актуальной проблема лечения затяжного течения ОВГ (Мельник Г.В.,1991). Недостаточное финансирование в стационарах и нехватка медикаментов стимулировали применение немедикаментозного метода, а в частности, лазерной терапии у данной группы пациентов.

Почти у 70% пациентов затяжной характер ОВГ формировался за счет волнообразного течения гепатита в виде общих (у трети больных) или чаще (70%) ферментативных обострений, а в группе пациентов, получавших лазерную терапию - до 77,3%.

В связи с этим, для адекватной оценки эффективности лазеротерапии, был проведен индивидуальный анализ снижения активности ферментов только у пациентов с обострениями. Выявлено, что в контрольной группе средний процент снижения активности АЛТ к выписке составил 62,1+3,9%,. а при лазеротерапии - 73,8±3,2% (р<0,05). Кроме того, обнаружено, что уровень АЛТ уменьшился к выписке га стационара на 50% и более у 73,9% больных контрольной группы, в то время как при ЛТ - у 97,1%; (р<0,01 по Фишеру). Это свидетельствует о более быстром восстановлении функционального состояния печени у большего количества больных, получавших в комплексном лечении лазеротерапию по сравнению с пациентами контрольной группы.

Эти данные подтверждаются различным удельным весом и выраженностью остаточных явлений при выписке из стационара по группам при одинаковом койко-дне. Гиперферментемия отмечалась в 47,5% случаев контрольной группы, а при лазеротерапии лишь - 22,7%, что существенно меньше (р<0,05). Кроме этого, при этом активность АЛТ была достоверно ниже у пациентов основной группы - 440,3±34,2 мкмоль/л против 608,6±22,б (р<0,001) в контрольной.

Следовательно, можно констатировать, что применение лазерной терапии в комплексном лечении больных ОВГВ затяжного течения способствует более быстрому темпу нормализации активности трансаминаз, уменьшению удельного веса и выраженности остаточных явлений при выписке ю стационара.

Для оценки влияния лазерной терапии при холестати песком варианте течения ОВГ В было обследовано 54 больных. 14 пациентам проводилась базисная терапия (контрольная группа - 1 группа); 18 человек получали комплексную терапию (преднизолон с плазмаферезом (ПФ) и/или гипербарической оксигенацией (ГБО) - 2 группа; 22 больным назначалась лазерная терапия - 3 группа. Больные всех групп были сопоставимы по полу, возрасту, наличию сопутствующих болезней, срокам поступления в стационар и исходным биохимическим показателям.

Такие основные симптомы гепатита, как слабость, сниженный аппетит, тошнота, боли в животе, геморрагические явления достоверно быстрее купировались в группе пациентов, получавших лазерную терапию. Также значимо быстрее исчезал кожный зуд - на 26,78±2Д8 день желтухи против 33,5±2,31 день в контрольной группе (р<0,05). Кроме того, отмечалась тенденция к более быстрой нормализации сна при использовании НИЛЙ - на 18,0±2,61 день желтухи, в то время как при комплексной терапии только на 24,2±2,2,68 и на 21,0±2,8 в контрольной группе больных.

Таким образом, лазерное излучение способствовало сокращению длительности основных клинических симптомов ВГ с холестатическим вариантом течения.

При исследовании влияния различных видов терапии на продолжительность желтухи, было выявлено, что максимальные цифры билирубина во всех группах регистрировались во II декаде желтухи. Его содержание при базисном лечении нарастало уже в 1 декаду желтухи, значимо отличаясь от показателей двух других групп. При комплексной терапии уровень билирубина сначала несколько

снижался (р>0,05), но ко П декаде достоверно повышался, достигая максимальных величин, также как и в других группах. Начиная с этого периода времени, концентрация билирубина медленно уменьшалась практически параллельно при всех видах лечения до IV декады. К У-й декаде желтухи при комплексной и лазерной терапии билирубинемия достоверно снизилась в 4,7 и 3,5 раза - 62,76±9,88 мкмоль/л и 71,56±17,92 соответственно (р<0,01), в то время как в контрольной группе, оставалась на высоком уровне - 145,3+25,2 мкмоль/л.

Динамика активности трансаминаз, в частности АЛТ, была аналогичной при базисной и лазерной терапии: постепенно уменьшалась, в отличие от показателей в группе больных, получавших комбинированное лечение, у которых активность увеличилась в 1 декаду желтухи - 2021±148,7 нмоль/л.сек против 1393±114 и 1388±128,1 в 1-й и 3-й группах соответственно, оставаясь достоверно выше во все фазы болезни (р<0,01).

Таким образом, у больных ОВГ В с холестатическим компонентом лазерная терапия способствовала уменьшению длительности как желтухи, так и цитолиза. Комплексная терапия вначале способствовала снижению билирубина («отбеливанию») при одновременном усилении цитолиза с дальнейшей пролонгацией цитолитического синдрома. При базисной терапии желтуха увеличивалась быстро и держалась дольше, чем в других группах лечения.

При изучении активности щелочной фосфатазы (ЩФ) у больных ОВГ В с холестатическим компонентом, было выявлено что ее уровень превышал нормальные показатели в 4-5 раз у больных всех групп практически в течение всего заболевания, снижаясь только к V декаде желтухи, но не достигая нормальных величин. Единственным отличием динамики активности ЩФ было уменьшение ее в 1 декаде желтухи в группе больных, получавших лазеротерапию - 383,7±33,1 и, наоборот, повышение при использовании комплексной терапии - 499,0±43,7 (р<0,05).

Уровень ГТТ в контрольной группе достоверно снижался до нормы в I декаду желтухи, затем повышался до максимальной величины в Ш декаду -174,2±27,86, и в последующем уменьшался до нормальных цифр к V декаде и выписке из стационара. При комплексной и. лазерной терапии отмечалось плавное падение активности ГТТ до Ш декады желтухи с дальнейшей ее нормализацией у больных, получавших JIT. Наоборот, при комплексном лечении активность ГТТ увеличивалась, достигая пика в IV декаду желтухи - 196,8±28,54 -и не нормализуясь к выписке.

Таким образом, если при базисной и комплексной терапии наблюдалось повышение ГТТ с пиком активности в Ш и IV декады желтухи соответственно, то при использовании лазерного излучения этот фермент, отвечающий за перенос через мембрану клетки различных метаболитов, стабильно снижался до нормальных величин.

Чаще всего обострения при вирусном гепатите В с холестатическим компонентом регистрировались на Ш-IV декадах желтухи при комплексной терапии - 77,8%, т.е у больных, в комплексное лечение которых включался преднизолон, что достоверно больше, чем при лазерной терапии - 18,2% (р<0,001). В контрольной группе частота обострений составила 42,9%.

Удельный вес остаточных явлений у больных ОВГВ с холестатическим компонентом был невелик и достоверно не отличался по группам. Уровень билирубинемии значимо не различался при разных методах лечения, в отличие от гиперферменгемии, существенно более выраженной у больных контрольной группы: 956,7±80,9 мкмоль/л против 323,5±31,5 при комплексной и 444,5±69,0 при лазерной терапии соответсвенно (р<0,001).

Сравнительная клиническая эффективность лечения больных ОВГ В с холестатаческим компонентом показала, что положительный эффект получен в 90,9% случаях при лазерной терапии, что достоверно больше, чем при комплексной - 44,4% (р=0,002).

При сравнении реальной кшпшческой эффективности различных методов лечения (по Флетчер Р. и соавт.,1998) было выявлено, что лазерная терапия эффективнее базисной в 1,7 раза, базисная по сравнению с комплексной - в 7,5 раза, а лазерная - с комплексной в 12,5 раз.

При ретроспективном анализе было обнаружено, что если базисная терапия у всех больных начинала проводиться в первые 2-3 дня пребывания в стационаре, то есть на 8-10 дни желтухи, то комплексная и лазерная терапия некоторым больным назначалась в первые дни лечения в стационаре на 11-15 дни желтухи, а другим - в разгаре болезни после 20 дня желтухи. Таким образом, для адекватной оценки эффективности терапии во 2-й и 3-й группах было выделено 2 подгруппы: раннее и позднее лечение.

Сравнивая количество внутривенных вливаний, проведенных у больных с разным методом лечения, оказалось, что при ранних сроках ЛТ их количество составило 26,4+2,1, а при комплексной терапии - 44,25±2,4, что почти в 2 раза и достоверно больше (р<0,001). При поздних сроках назначения лечения количество инфузий также существенно отличалось - 31,6±3,5 против 49,2±3,6 соответственно (р<0,01).

При использовании комплексной терапии в ранние сроки обострения в течение ВГ наблюдались у всех 8 больных (100%), а в поздние - у 6 из 10 (60%). У пациентов, получавших низкоинтенсивное лазерное излучение, обострения регистрировались только при раннем начале терапии - у 4 человек из 14 (28,6%). Все это способствовало значимому сокращению койко-дня при лазеротерапии -41,2+2,0 в ранние сроки лечения против 50,0±3,6 в поздние сроки. При комплексной терапии, наоборот, чем раньше она назначалась, тем больше было обострений и длиннее койко-день - 61,0±4,0 против 48,4+3,72 (р<0,05) при позднем ее использовании.

Таким образом, период пребывания в стационаре зависел от сроков назначения лечения: раннее применение лазерной терапии способствовало его

сокращению - 41,2±2,0, а комплексная, напротив, удлиняла - 61,0±4,0 койко-день (р<0,001).

Результат лечения также зависел от сроков его назначения. Так, при раннем применении комплексной терапии, эффект не получен ни у одного из 8 больных. При использовании лазерного излучения в эти же сроки хороший результат зарегистрирован у 9 человек (64,3%), удовлетворительный у 3 (21,4%) и отрицательный у 2 (14,3%).

Назначение комплексного лечения в поздние сроки улучшало результаты: у 2 пациентов (20%) констатирован хороший эффект, у 6 (60%) -удовлетворительный и у 2 (20%) - неудовлетворительный (р<0,001). Применение лазерной терапии в разгаре гепатита также было более эффективным: хороший результат получен у 7 (87,5%) из 8 человек, удовлетворительный - у 1 (12,5%), неудовлетворительного эффекта не зарегистрировано.

Подводя итоги, можно констатировать, что лазерная терапия в 12,5 раза эффективнее комплексной ив 1,7 раза лучше базисной. Использование лазерного излучения у больных ОВГВ с холестатическим компонентом результативно в любое время, но наилучший эффект отмечался в более поздние сроки - в период разгара заболевания на Ш-1У декаде желтухи.

Лечение больных ОВГ В тяжелого течения представляет сложную задачу. Оценка ее эффективности, учитывая полипрагмазию, представляет большие трудности. Наиболее адекватными критериями могут быть уменьшение процента осложнений и побочных явлений.

При использовании лазеротерапии отмечалась тенденция к уменьшению продолжительности нарушений сна, геморрагических явлений и более быстрому восстановлению аппетита, хотя длительность остальных клинических симптомов, внутривенной капельной терапии и период пребывания в стационаре по средне-сгатистическим данным не различались между группами.

Применение лазерной терапии в комплексном лечении больных ОВГВ тяжелого течения без признаков острой печеночной энцефалопатии способствовало уменьшению развития обострений гепатита в 2 раза и значительному снижению побочных явлений гормональной терапии (аспае vulgaris, кушингоид, повышение сахара в крови и др.) по сравнению с контрольной группой (16,7% против 60%; р<0,05).

Рост наркомании в стране за последние годы способствовал увеличению количества больных вирусными микст-гепатитами, в связи с чем возникла проблема их лечения.

Более чем у 81,5% больных регистрировали отягощенный преморбидный фон, причем среди сопутствующих заболеваний в 77,3% случаев имел место токсический гепатит, обусловленный приемом наркотических препаратов, как правило, героина. Наличие сопутствующих болезней по группам было одинаковым.

Клиническая картина вирусного гепатита смешанной этиологии имела более затяжной характер по сравнению с острым вирусным гепатитом В. Течение заболевания было средней тяжести у 81,5% больных, в том числе с холестатическим компонентом в 36,4% случаях. У 5 человек (18,5%) отмечалось тяжелое течение холестатического варианта вирусного микст (В+С) гепатита.

Лазерная терапия назначалась с целью уменьшения холестаза или, учитывая затяжное волнообразное течение вирусных микст-гепатитов при обострении патологического процесса в среднем на 31,4+3,96 день желтухи 21,6±3,22 день пребывания в стационаре. К этому времени клиническая симптоматика в обеих группах, как правило, купировалась.

Эффективность применения ЛТ при затяжном течении ОВГ В и у больных с холестатическим компонентом ОВГ В подробно рассматривалась ранее и была аналогичной при микст-ВГ.

При сравнении скорости уменьшения желтухи, было выявлено, что после окончания лазерной терапии содержание билирубина снижалось в 3,02±0,54 раза против 1,58±0,25 раза в контрольной группе в аналогичные сроки (р<0,01).

Активность ферментов цитолиза (АЛТ, ACT) к третьей декаде желтухи (времени назначения лазерной терапии), как правило, была невысокой и существенно не отличалась по группам.

Волнообразное течение в виде ферментативных обострений наблюдалось у 6 из 17 человек (35%) контрольной группы и у 4 из 10 (40%) основной труппы. Выраженность остаточных явлений, также как и их удельный вес значимо не различались у больных обеих трупп.

Необходимо подчеркнуть, что в основной группе значительно сокращалась длительность инфузионной терапии (37,4±3,3 против 53,2±3,2 внутривенных капельных вливаний в контрольной группе соответственно; р<0,001). Это способствовало сокращению продолжительности пребывания в стационаре -42,3±2,4 против 54,0±3,1 койко-дня соответственно (р<0,001).

Таким образом, использование лазерной терапии в комплексном лечении вирусных микст-гепатитов, имеющих, как правило, более тяжелое, затяжное, волнообразное и/или холесгатическое течение, ускоряло сроки уменьшения желтухи, сокращало длительность инфузионной терапии и стационарного лечения. Все это способствовало уменьшению медикаментозной нагрузки.

При использовании лазерной терапии койко-день у больных ОВГ В с максимальной степенью интоксикации сократился на 8,9 дней, а при холестатическам варианте - на 11,7 дней. Кроме того, по нашим данным стоимость лечения 1 больного ОВГВ в стационаре за 1 день в контрольной группе составила 618,1 руб., а при назначении лазерной терапии - 390,1 руб.; ОВГ В с холестатическим компонентом - соответственно 1151,9 руб. протш 637,5 руб. Следовательно, стоимость лечения 1 больного за каждый деш уменьшилась на: ОВГ В - 618,1-390,1=228 руб.; ОВГ В с холестатическим

компонентом - 1151,9-637,5=514,4 руб. Таким образом, существенно сократилась средняя стоимость 1 случая лечения ОВГ В - 228 руб.х8,9 цней=2029,2 руб., а ОВГ В с холестатическим компонентом - 514,4x11,7=6018,5 руб., что имеет не только медицинское, но и экономическое значение.8

Для оценки выраженности патологических изменений на уровне клеточных и субклеточных мембран использовали показатели ПОЛ-АОС, т.к. известно, что уровень интенсивности перекисного окисления липидов является ведущим биохимическим процессом, регулирующим функциональное состояние мембран клеток (Антонова Т.В. с соавт., 1999).

Выявлено, что расчетный коэффициент (К), отражающий баланс в системе ПОЛ-АОС, при поступлении, как правило, был выше нормальных цифр в среднем в 2-3 раза, не зависел от длительности желтушного периода, но находился в прямой зависимости от степени интоксикационного синдрома и уровня ферментемии. Выявлена прямая корреляционная связь между активностью АЛТ, уровнем малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови (г=0,72) и К (г=0,78), что согласуется с данными других исследователей (Болдырев H.A., 1987, Гукасова К.Б.,1996, Пак С.Г. с соавт, 1998). При благоприятном течении ОВГ В коэффициент снижался или нормализовался. Наоборот, при затяжном, волнообразном течении гепатита и при наличии остаточных явлений в виде гиперферментемии - увеличивался.

Как оказалось, динамика интегрального расчетного коэффициента, отражающего степень дисбаланса в системе ПОЛ-АОС, достоверно отличалась у больных с минимальной и выраженной степенью интоксикации. Под воздействием НИЛИ коэффициент ПОЛ-АОС существенно уменьшался только у пациентов с максимальной интоксикацией на 55% от исходного уровня против 21% в контрольной группе (р<0,05). При минимальной интоксикации

Расчеты проведены по методике и совместно с доктором медицинских наук, профессором ШаханинойИЛ

лазеротерапия усугубляла нарушения в системе переокисления липидов, проявляющееся увеличением коэффициента ПОЛ-АОС более чем в 2 раза (р<0,01). что, возможно, объясняет удлинение клинико-биохимических показателей у данной категории больных.

Нормализация коэффициента, отражающего дисбаланс в системе ПОЛ-АОС у больных ОВГ В с максимальной степенью интоксикации происходила за счет достоверного уменьшения концентрации малонового диальдегида в 1,8 раза от нормы, в то время как у больных контрольной группы этот показатель, наоборот, достоверно увеличивался в 3,2 раза; р<0,001 (см. рис.1).

Ивгаршьаыйпмшпяь

Рис. 1. Динамика показателей ПОЛ-АОС (в % от нормы) у больных ОВГ В с максимальной интоксикацией под воздействием лазеротерапии.

Анализ показателей системы иммунитета у больных ОВГВ пс среднестатистическим данным в зависимости от вида терапии показал, чтс общее количество лейкоцитов и лимфоцитов достоверно не изменялось в обею группах. Однако, абсолютное и процентное количество субпопуляции СБЗ+-лимфоцитов было значимо выше на фоне лазерной терапии. До леченщ относительное содержание В-лимфоцитов ^022*), отражающее антнтелообразование, было достоверно ниже нормы в обеих группах. По; воздействием НИЛИ достоверно увеличивалось уже на фоне лечеюи (15,5±1,42% против 8,33+1,36% в группе сравнения, р<0,05) и оставалось выпи

[ормальных цифр (как в процентном отношении, так и абсолютных числах) при ¡ыписке из стационара, в то время как в контрольной группе больных -фактически не изменялось.

Снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов при )ВГ В отмечают и другие исследователи (ВаЛексЫ^ег Я. й а1.,1992; Иаоитоу •Ш. й а1.,1994; Бондаренко А.Л.,1999). Отличительной чертой затяжного ирусного гепатита В является стойкое снижение уровня СОЗ+ -лимфоцитов за чет С08+ (Бондаренко А.Л., 1999). По данным Даминова Т.А, Т-¡имфоцитопения при вирусном гепатите В длительностью более 3 мес. является шохим прогностическим признаком.

Исходный уровень ЦИК был достоверно выше нормы в обеих группах ¡ольных и коррелировал с тяжестью и течением заболевания, что согласуется с юследованиями ряда авторов (Романова Е.Б.,1997, Баулина А.А.,1998, Новикова 1.В.,1999). При базисной терапии значимо повышался на фоне лечения 330,0±30,97 ед. оптической плотности), в то время как при лазеротерапии -нижался (253,3±21,95, р<0,05), приближаясь к нормальным показателям при ыписке.

Фагоцитарная активность нейтрофилов используется в качестве одного из »сновных показателей неспецифической резистентности, который отражает ащитные и адаптационные возможности организма. Сниженные исходные гоказатели спонтанного и стимулированного НСТ-теста отмечались как в нашем «¡следовании, так и по данным литературы (Иванова М.Р.,1996; Новикова 1.В.Д999; Тефанова В.Т. с соавт., 2001). Необходимо отметить шнонаправленную динамику НСТ-теста у больных контрольной и основной рупп. Если при базисной терапии показатели как спонтанного, так и ггамулированного НСТ-теста имели тенденцию к уменьшению (с 19,0±5,32ед. ю 16,0±2,48 и с 32,0±4,13 ед. до 27,0±4,14 соответственно, р>0,05), то под юздействием НИЛИ оба параметра достоверно увеличивались от исходного

уровня, приближаясь к показателям здоровых лиц (с 19,17±2,39 до 24,73±2,1 и с 29,0±4,51 до 49,64±4,1, р<0,001). Это, вероятно, связано со стимуляцией энзимов, отвечающих за редукцию нитросинего тетразолия и может свидетельствовать о повышении функциональной активности мембранного аппарата фагоцитов (Шабалин В.Н. и соавт., 1990).

Достоверное повышение индекса активности фагоцитоза и одновременно« снижение количества ЦИК под влиянием лазерного излучения у больны* вирусными гепатитами отмечали и другие исследователи (Новикова Л.В.,1999)

Динамика НСТ-теста коррелировала с количеством нейтрофилов: и> процентное содержание в группе сравнения достоверно уменьшалось только к выписке из стационара, в то время как при ЛТ уже на фоне лечения составляло 45,0±2,3 (р<0,001). Это свидетельствует о выраженном бактерицидном действие лазерного излучения и согласуется с данными литературы (Илларионог В.Е.,1992; Толстых П.И., Дербенев В.А.,1997).

При индивидуальном клиника-иммунологическом анализе по исходном) количеству субпопуляций Т-лимфоцитов были выявлены 3 подгруппы больны? (рис.2).

В 1 подгруппе пациентов (60,7%) начальный уровень СБ4+ был значимс ниже нормальных показателей, а СБ8+ - выше, иммунорегуляторный индекс (ИРИ) меньше нормы. Во 2-ю подгруппу (21,4%) вошли больные с повышеннык содержанием как СШ+, так и СБ8+, но С04+<СЭ8+ и соотношение СВД+/С08 оставалось меньше нормальных величин. В 3-й подгруппе (17,9%) - уровень все: субпопуляций лимфоцитов регистрировался значительно меньше, чем } здоровых лиц, но количество С04+ было выше СБ8+, а соотношешп СБ4+/С08+>нормы.

Клиническое течение ОВГ В зависело не только от исходного уровн субпопуляций лимфоцитов, но и от их динамики в процессе лечения. 3 пациентов 1-й подгруппы с дисбалансом субпопуляций Т-лимфоцитов (пр!

ИРИ<1) наблюдали разное клиническое течение. В контрольной группе больных отмечали волнообразное, затяжное течение гепатита при незначительном увеличении количества обеих субпопуляций лимфоцитов. При лазеротерапии наблюдали гладкое течение, сопровождавшееся достоверным увеличением уровня CD4+ и нормализацией иммунорегуляторного индекса.

Во 2-й подгруппе больных с высоким уровнем субпопуляций лимфоцитов (при ИРИ<1) низкоинтенсивное лазерное излучение способствовало достоверному снижению с нормализацией их соотношения, в то время как в группе сравнения содержание CD4+ и CD8+ уменьшалось незначительно, и иммунорегуляторный индекс оставался ниже нормальных значений.

Если количество CD4+ и CD8+ было резко снижено (больше 50% от нормы) и не изменялось в течение всего периода болезни, то гепатит имел тяжелое и/или затяжное течение (3 подгруппа). Под воздействием ЛТ происходило значительное повышение уровня обеих субпопуляций по сравнению с таковым в контрольной группе с нормализацией их соотношения, а при базисной терапии иммунорегуляторный индекс оставался высоким.

Таким образом, индивидуальный клинико-иммунологический анализ выявил иммунорегулирующее действие НИЛИ у больных ОВГ В с различным исходным состоянием системы иммунитета. Это согласуется с результатами Гостшцевой О.В. (1995), исследования которой свидетельствуют об активизации фагоцитарной реакции и клеточного метаболизма лимфоцитов при иммунодефиците у больных неспецифическими заболеваниями легких.

Иммунокорригирующее действие лазерной терапии отмечали и другие исследователи (Идрисова Р.С,1990, Воронцова И.М,1991; Мансуров Х.Х. с соавт,1994). Некоторые авторы связывают иммуномодулирующий эффект лазерного излучения с влиянием на рецепторный аппарат иммунокомпетентных клеток (Meyers A.D. et al,1987; Милованов OJB,1988).

СБ4+

СБ8+

СБ4+/ СБ8+

1 ПОДГРУППА

140 -,% 120 100 60 60 40 200

Базисная Лазерная терапия терапия

Базисная Лазерная терапия терапия

2 ПОДГРУППА

250 250 -|%

Базисная Лазерная терапия терапия

- до лечения

- после лечения

Базисная Лазерная терапия терапия

Базисная Лазерная терапия терапия

Базисная Лазерная терапия терапия

з ПОДГРУППА

Базисная Лазерная терапия терапия

Базисная Лазерная терапия терапия

Рис. 2. Влияние лазеротерапии на уровень основных субпопуляций лимфоцитов у больных ОВГ В (в % от нормы, взятой за 100%)

При исследовании системы гемостаза было выявлено, что до начала лечения во всех группах больных отмечалась выраженная гипокоагуляция. Это отражалось в удлинении всех временных параметров свертывания. Так, протромбиновое время колебалось от 100 до 360 сек. и более (норма 41,8±2,0 сек), время рекальцификации - от 160 до 360 сек (норма 147,9±8,9 сек). Необходимо отметить, что эти показатели регистрировались у 80% больных, вероятно, за счет недостаточной выработки факторов свертывания крови (II, V, VII), которые синтезируются в печени.

Под воздействием НИЛИ как при внутривенном, так и надвенном методе применения, уже со второго сеанса отмечалось постепенное восстановление всех временных факторов системы гемокоагуляции, в частности, к выписке из стационара у всех больных происходило достоверное укорочение протромбинового времени (р<0,05). В контрольной и плацебо группах, несмотря на проводимое лечение, оставалось в пределах исходных значений или даже ухудшалось в течение 1-5 суток, и только к моменту выписки наблюдалась тенденция к сокращению протромбинового времени.

По исходным данным электрокоагулограммы, отражающей во времени весь процесс свертывания цельной крови, наблюдалось достоверное удлинение 1-й фазы свертывания (Т]) и общего времени кровотечения (Т0). В контрольной и плацебо группах эти изменения оставались значимо увеличеЕПШми до момента выписки из стационара и не зависели от вида и течения вирусного гепатита, что согласуется с данными других исследователей (Кузнецова Е.Н.,1984; Новоженина Е.Б.,1992; Караваева М.С.,1998).

Независимо от способа лазерной терапии показатель первой фазы свертывания (Т1) достоверно укорачивался после окончания лечения. В группах же сравнения - оставался на одном уровне, что, вероятно, свидетельствует о более длительном нарушении в системе гемостаза у этих больных. Наиболее значимые изменения в системе гемокоагуляции отмечались при надвенном (транскутанном) методе ЛТ. Так, уже через 2 часа после 1-го сеанса, время

начала свертывания крови (Tj) приблизилось к норме - 247,8±30,9 сек., достоверно отличаясь от показателей остальных групп и оставаясь в пределах нормальных величин до выписки из стационара. Внутривенное облучение крови также способствовало укорочению 1 фазы свертывания крови, но значимые изменения произошли только после 5 сеанса. Аналогичная картина наблюдалась и в динамике общего времени кровотечения - Т0.

У больных с холестаггаческим вариантом ОВГ В под влиянием НИЛИ уже через 2 часа происходило укорочение времени Т1 в 2 раза, которое к выписке нормализовалось, также как и у пациентов с циклическим течением ОВГ В, в отличие от пациентов контрольных групп.

Исследование агрегационной активности тромбоцитов показало, что лазеротерапия оказывает регулирующее влияние на функциональную активность кровяных пластинок. Так, резко сниженная агрегация тромбоцитов у больной до лечения (0,03-0,06% от нормы) восстанавливалась после ЛТ (45%; р<0,001), и, наоборот, при исходно повышенной агрегационной способности тромбоцитов применение НИЛИ способствовало ее значительному снижению на фоне и при окончании лазерной терапии (рис.3).

(Mfa Зшифш Зшфш

Змвуш Зкяуш

| —-—-Паса» ШфЯф№

Рис 3. Степень агрегации тромбоцитов под воздействием лазеротерапи у больных острым вирусным гепатитом В

Таким образом, в результате данного исследования обнаружено, что JTT называет нормализующее влияние на функциональную активность кровяных пастинок и мембрану тромбоцитов, что отражено в патенте на изобретение Способ нормализации функционального состояния тромбоцитов» (№ 2174418 г 26.01.2001 г.).

Выявленные изменения в динамике показателей ПОЛ-АОС, систем ммунитета и гемостаза являются составной частью комплексного ногофакторного ответа организма на воздействие НИЛИ и позволяют ысказать предположение о механизме его действия. Лазерное излучение, ействуя на те или иные фотоакцепторы (билирубин, цитохромьг, порфирины, «рменты, кислород, нуклеиновые кислоты, белки, витамины и т.д.) и/или епосредственно на мембрану клеток, способствует замедлению перекисного кисления липидов (Спасов A.A. с соавт., 1998; Зубкова СМ. с соавт., 1998; Пак '.Г. с соавт., 1998; Антонова Т.В.,1999) с уменьшением уровня МДА в сыворотке рови (по нашим данным), изменяет структурное состояние биологических ембран различных клеток и способствует повышению их функционального остояния: выходу ростстимулирующего ДНК-фактора (Гамалея Н.Ф., 1983), осту трансмембранного потенциала (Кару Т.Й.,1999; Киселева P.E. с оавт.,1999), снижению в мембранах микровязкости зон белок-лшгадных онтактов (Кубатиев A.A.,1995; Спасов A.A. с соавт., 1998; Киселева P.E., 1999), ктивации транспорта ионов Са2+ (Кару,1999, Чичук Т.В.,1997) и праймингу ейкоцитов (Клебанов Г.И.,2000). Все это вместе взятое увеличивает ¡ункциональный потенциал лейкоцитов и реализуется в виде большей родукции АФК и других прооксидантов, различных цитокинов (Funk J.O. et al, 992; Новиков Д.К., 1996), биологически активных соединений (оксид азота, упероксид-анионрадикал, гипохлорит-анион и др.), [Брилль Г.Е. с соавт., 2000], ипидных медиаторов и других продуктов жизнедеятельности клеток, апускающих каскад реакций, обеспечивающих множественность клеточных и истемных эффектов НИЛИ.

По данным настоящего исследования, как представлено на рис.4, НИЛ И, оказывает непосредственное действие через различные фотоакцепторы на структуру и функциональное состояние мембран различных клеток (гепатоциты, тромбоциты, Т- и В-лимфоциты, нейтрофилы), замедляет свободно-радикальное окисление и уменьшает дисбаланс в системе ПОЛ-АОС, что проявляется снижением концентрации МДА. Это по данным, Кубатиева А.А.,1995, изучавшего микровязкость мембраны тромбоцитов методом флуоресцентных зондов, свидетельствует об уменьшении деструкции их лили дно-белко во го бислоя. Нормализация нарушений в системе ПОЛ-АОС способствует стабилизации мембран гепатоцитов и тем самым оказывает гепатопротективное действие.

Достоверное снижение активности цитолитических ферментов (АЛТ, АСТ) и трансмембранного фермента - ГТТ, участвующего в глутатионовой системе обезвреживания и метаболизме биогенных аминов, подтверждает гепатопротективный эффект лазерного излучения.

Нормализация в системе ПОЛ-АОС способствует также изменению структурного состояния биомембран других клеток: нейтрофилов, С1М+, СБ8+, В-лимфоцитов, улучшая их функциональное состояние. В частности, восстанавливает низкую функциональную активность нейтрофилов по НСТ-тесту, тем самым обеспечивая завершенный фагоцитоз и бактериальный эффект, что согласуется с данными других авторов (Чичук Т.Е.Д998; Киселева Р.Е. с соавт.,1999; Новикова Л.В., 1999; Клебанов с соавт., 2000).

Повышение содержания В-лимфоцитов с одновременным уменьшением количества циркулирующих иммунных комплексов под воздействием Л1 свидетельствует об образовании более крупных иммунных комплексов образующихся в избытке антител с дальнейшим феноменом их «ускальзывания) (Мапшк М., 1983), т.е. более быстрой их элиминацией по сравнению < контрольной группой. Иммунные комплексы мелких и, особенно, средни? размеров, образованные в избытке антигена, способствуют их более длительной

НИЗКОИНТЕНСИВНОЕ ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ

Непосредственное действие

¡ Опосредованное действие

Акцепторы ццгокрсмы, гсрфцлшы, билирубин, Qi фермапы, нукюдаые кисилы, белки, витамины

I Реактивация i ! АО ферментов f

Нормализация нарушений в системе ПОЛ-АОС

Снижение уровня МДА

Изменение структуры и функционального состояния мембран клеток

нейтрофилы

"Г

Т-лимфоциты

тИФН i

шг

Повышение функциональной активности вейтрофилов

СД4+ СД8+

В-лимфоциты

Бактерицидный эффект

ИЛ4, HJUOj

IgG, IgM, IgA

гепатоциты

I

По типу аксон-рефлскса, висцеро-висцералыюго рефлекса

Передача энергии

."llCI""""!г

! i Нейроплюральным 1

¡I По меридианам i! рефлексотерапии

Г

путем

Оптимизация процессов саморегуляции !

тромбоциты

1. Снижение количества билирубина

2. Уменьшение активности трансаминаз

3. Снижение ГТТ

4. Повышение синтеза II, V, VII, IX факторов

Снижение уровня ЦИК

Нормализация функционального состояния тромбоцитов

Стабилизация мембраны

Нормализация системы гемостаза

Иммуномодулирующий эффект

Гепатопротективный эффект

Улучшение микроциркуляции

NO, EDRF

I

по данным настоящего исследования;

по данным литературы

Рис ¡и Гипотетическая схема механизма действия низкоинтенсивного лазерного излучения при ОВГ В.

г

циркуляции с отложением в органах и тканях, а также развитии аутоиммунных и воспалительных реакций (Константинова Н.А., 1986; Баулин; А.А., 1998).

Индивидуальный анализ изменения субпопуляций Т-лимфоцитов - CD4+ i CD8+ под влиянием JIT свидетельствует об иммуномодулирующем эффект лазерного излучения. Наши результаты подтверждаются электронно микроскопическими исследованиями лейкоцитов и лимфоцитов in vitro по. воздействием гелий-неонового лазера (Киселева Р.Е. с соавт.,1998), которы показали, что лазерное излучение стимулирует функции Т-лимфоцитог особенно Т-хелперов за счет активации протеинкиназы С, а они, в свою очеред! синтезируют различные цитокины, регулирующие иммунные реакции. Эт согласуется с мнением других ученых (Мансуров Х.Х.. и др.,1990; Сагалови1 1994,1999; Конопля с соавт., 1996) об иммунорегулирующем действии лазерног излучения.

НИЛИ, улучшая функциональное состояние тромбоцито! сопровождающееся нормализацией их гранулярного аппарата и агрегационно способности, оказывает положительное воздействие на систему гемостаза целом. Укорочение протромбинового времени, а также временных параметре электрокоагулограммы, свидетельствуют об увеличении синтеза прокоагулянто в гепатоцитах, что одновременно с восстановлением функционально! состояния тромбоцитов способствует нормализации системы гемостаза, вследствие этого - улучшению микроциркуляции. Кроме того, известно, чт оксид азота, выделяющийся при активации клетки, обладает не толь* бактерицидным эффектом, но и является предшественником так называемо! Endothelium Derived Relaxing Factor (EDRF) - фактора, расслабляюще! эндотелий сосудов (Снайдер С.Х., Бредг Д.С., 1992; Клебанов ГЛ.,2000 который приводит к вазодилятации последних и улучшению микроциркуляця крови.

Необходимо сказать и об опосредованном действии низкоинтенсивного азерного излучения путем его распространения как по механизму аксон-ефлекса, так и сегментарно-метамерных связей и других генерализованных еакций целостного организма (активация желез внутренней секреции, емопоэза и др.). (Пономаренко Г.Н., Енин Л.Д., 1995) Это может объяснить олученный нами терапевтический эффект надвенного действия изкоинтенсивного лазерного излучения.

Исследования других авторов, свидетельствующие об уменьшении одержания биогенных аминов (гистамина, серотонина и др.) при использовании азеротерапии у больных вирусными гепатитами (Хаертынова И.М. с оавт.,1995; Мухаметзянов М.А.,1999) и другими заболеваниями (Осипов !.В.,1996), объясняют десенсибилизирующий и седативный эффекты лазерного :зл учения.

Таким образом, НИЛИ оказывает как непосредственное воздействие на рганизм человека (через фотоакцепторы на мембраны клеток, улучшая их зункциональное состояние и запуская каскад вторичных реакций, пособствующих нормализации систем ПОЛ-АОА, иммунитета и гемостаза), так [ опосредованное действие по механизмам аксон-рефлекса, сегментарно-1етамерных связей и других генерализованных нейро-гуморальных реакций рганизма.

ВЫВОДЫ

1. Лазеротерапия в комплексном лечении больных острым вирусным епатитом В способствует: более раннему исчезновению синдромов штоксикации и холестаза; достоверно быстрому снижению активности ашнотрансфераз, трансмембранного фермента гамма-глютамилтранспептидазы; ровня билирубина; существенному уменьшению частоты и выраженности )статочных явлений; длительности инфузионной терапии и времени пребывания I стационаре.

2. Эффективность лазеротерапии зависит от своевременного назначения определенной схемы лечения, степени выраженности синдромов интоксикации и холестаза и не зависит от способа применения (внутривенно, надвенно или регионально).

3. Низкоинтенсивное лазерное излучение у больных острым вирусным гепатитом В уменьшает нарушения в системе ПОЛ-АОС, за счет сниженш свободно-радикального окисления.

4. У больных острым вирусным гепатитом В лазерное излучение оказываеп иммуномодулирукмцее действие на состояние клеточного звена иммунитета повышает «гаженное или уменьшает увеличенное количество СБ4+ и СЭ8+; нормализует содержание циркулирующих иммунных комплексов восстанавливает низкую функциональную активность нейтрофилов.

5. Лазерное воздействие оказывает нормализующее влияние на систем) гемостаза: более раннее восстановление плазменных факторов системь гемокоагуляции, показателей электрокоагулограммы, оптимизацш функционального состояния тромбоцитов.

6. Степень выраженности нарушений в системах ПОЛ-АОС, иммунитета I гемостаза коррелирует с клинической картиной ОВГ В и может служил критерием тяжести заболевания. Прогностическим критерием тяжелого и/иш затяжного течения острого вирусного гепатита В может служить уменьшенш содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций СШ+ и СБ8+ ниже 50% от нормы

7. Выявлены клинико-патогенетические взаимосвязи при лазеротерапш между изменениями в системах иммунитета, гемостаза и ПОЛ-АОС у больны: острым вирусным гепатитом В, на основании чего предложен гипотетически! механизм действия, который заключается в том, что низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает влияние через различные фотоакцепторы, способсгвуе нормализации в системах ПОЛ-АОС, иммунитета и гемостаза, обуславливав мембраностабилизирующее действие и улучшение функционального состояни различных клеток (гепатоцитов, тромбоцитов, Т- и В-лимфоцитов

ейтрофилов), запуская каскад вторичных биохимических и физиологических еакций, что приводит к гепатопротекшвному, иммуномодулирующему и актерицидному эффектам.

8. Показаниями к применению низкоинтенсивного лазерного излучения в омплексном лечении больных острым вирусным гепатитом В следует считать:

- выраженный синдром интоксикации;

- холестатический синдром;

- затяжное течение с длительным цитолитическим синдромом;

- волнообразное течение вирусного гепатита.

9. Оптимальными схемами лечения больных острыми вирусными гпатитами являются:

- при выраженном синдроме интоксикации - внутривенная или надвенная азерная терапия с последующим присоединением региональных зон;

- при холестатическом синдроме - комбинированная лазерная терапия даовременное облучение нервно-сосудистых пучков и региональных зон).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лазеротерапия показана:

больным острым вирусным гепатитом В средней тяжести с ыраженным синдромом интоксикации;

больным острым вирусным гепатитом В с холестатическим омпонентом;

больным вирусными микст-гепатитами.

2. В остром периоде вирусного гепатита В с явлениями выраженной нтоксикации лучше начинать с надвенной (чрезкожной) лазерной терапии в гчение 2-4 мин. в количестве 5-6 сеансов с последующим присоединением егиональных зон. Курс лечения 10-12 сеансов.

3. При затяжном цитолитическом и/или холестатическом синдроме надс отдать предпочтение комбинированной лазерной терапии, т.е. одновременное облучение нервно-сосудистых пучков и местных точек (суммарное время 4—! мин.).

Курс лечения 7-10 сеансов ежедневно до получения эффекта, затем - до П сеансов через день.

4. Лабораторными критериями необходимости назначения лазерной терапш являются:

- высокая активность гамма-глютамилтранспептидазы;

- уменьшение количества СШ+ и СБ8+;

- снижение содержания В-лимфоцитов;

- низкая функциональная активность нейтрофилов (по НСТ-тесту).

5. Для объективной оценки эффективности лазеротерапии у больны? вирусными гепатитами достаточно определения протромбинового времени I временных параметров элекгрокоагулограммы.

6. Определение функциональной активности тромбоцитов может служил дополнительным критерием эффективности лазеротерапии у больны? вирусными гепатитами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.В. Макашова, К.Б. Гукасова, AB. Змызгова, И.В. Крюкова, И.М Рослый, Г.В. Макарова. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения ш некоторые клинико-иммунологические показатели у больных хроническим! гепатитами. //Перспективные направления лазерной медицины. Материалы межд.конф М.-Одесса, 1992.-С. 180- 182.

2. Г.В. Макарова, В.В. Макашова Влияние лазеротерапии н; функциональное состояние головного мозга у больных вирусными гепатитами //Перспективные направления лазерной медицины. Материалы межд. конф. М. Одесса, 1992 - С. 179- 180.

3. Л.Н. Кокорева, A.B. Змызгова, В.В. Макашова. Эффективносл применения альфа-иытерферона у больных затяжным и хроническим вирусныл

:патитом В. //Съезд врачей- инфекционистов. Суздаль - М. - Киров, 1992. - Т. 1. - С.

45.

4. В.В.Макашова, А.В.Змызгова, КБ.Гукасова, А.Ф.Бабайлов, И.В.Крюкова, пыт применения лазеротерапии у больных вирусным гепатитом В. //Конф. Прикладные проблемы лазерной медицины». //Звенигород - 1993,- С.75.

5. В.В. Макашова A.B. Змызгова, КБ. Гукасова, М.Б. Лактанова, И.В. рюкова. Применение лазеротерапии у больных хроническими гепатитами. //Копф. Прикладные проблемы лазерной медицины». //Звенигород- 1993. - С.76.

6. В.В. Макашова, A.B. Змызгова, КБ. Гукасова, И.В. Крюкова, В.Н. олнцева, А.Ф. Бабайлов. Динамика некоторых клинико-биохимических и ммунологических показателей под влиянием низкошггенсивного лазерного излучения больных острым вирусным гепатитом В. //Сб.«Бактериальные и вирусные инфекции: Саратов. 1993. - ч.Н. - С.22- 25.

7. В.И. Покровский, В.В. Макашова, A.B. Змызгова, К.Б. Гукасова, А.Ф. Файлов. Применение лазеротерапии у больных острым вирусным гепатитом В. Иежд.конф. «Новые достижения в лазерной медицине». - Спб., 1993. - С. 517-519.

8. В.В.Макашова,А.В.Змызгова,К.Б.Гукасова,М.БЛакганова. Лазеротерапия ш хронических гепатитах //Межд. конф. //«Новые достижения в лазерной едицине».Спб., 1993. - С.485-486.

9. Г.В. Макарова. В.В. Макашова И.В. Крюкова. Анализ различий в реакциях НС на низкоинтенсивное лазерное излучение. //Межд. конф. «Новые достижения в иерной медицине». Спб., 1993. - С.484- 485.

10. Г.В.Макарова, В.В. Макашова. Особенности изменения функционального >стояния головного мозгу у больных хроническими гепатитами на фоне серотерапии. //Межд. конф. «Новые достижения в лазерной медицине». Спб., 1993. -.485-486.

11. В.В.Макашова, Г.В.Макарова, В.Н.Солнцева К вопросу о ¡лесообразиости применения различных схем лазеротерапии у больных острым фусным гепатитом. В /ЯН Межд конф. «Акт. вопросы лазерной медицины и герацэндоскопии». Видное, 1994 - С.317.

12. В.В.Макашова, Г.В.Макарова Поздняя реакция адаптации головного мозга 1к показатель эффективности лазеротерапии у больных острым вирусным гепатитом . //Ш Межд. конф. «Акт. вопросы лазерной медицины и операцэндоскопии». Видное, >94. - С.316.

13. В.В.Макашова, В.Н.Солнцева, Г.В.Макарова, И.В.Крюкова. Влияние серотерапии па состояние кровообращения в печени при остром вирусном гепатите . //III Межд. конф «Акт. вопросы лазерной медицины и операц эндоскопии». Видное, >94. - С.447-448.

14. В.В.Макашова, Д.С.Чешик, В.Н.Солнцева, А.Ф.Бабайлов Динамика яркулирующих иммунных комплексов у больных острым вирусным гепатитом В злучавпшх лазеротерапию. //Материалы конф. «Эпидем., клиника, диагностика, леч. и эофил. важнейших инфекц. болезней».Тамбов-Астрахань, 1994-С.86-87.

15. В.В.Макашова, Д.С.Чешик. Циркулирующие иммунные комплексы у >льных острым вирусным гепатитом В на фоне токсического поражения печени. Материалы конф. «Эпидемиол.,клиника, диагностика, лечение и профилактика 1жнейших инфекц. болезней». Тамбов-Астрахань, 1994 - С.87-88.

16. В.В.Макашова, В.Н.Солнцева, Г.В.Макарова, А.Ф.Бабайлов М.Б.Лактанова, Р.Ф.Максимова Некоторые особенности применения лазеротерагаш ; больных острым вирусным гепатитом В. //«Гепатит В, С и Д - проблемы изучения диагностики, лечения и профилактики. Тез.докл.научно-пр.конф. М.,1995. -С.68.

17. В.В.Макашова, Г.В.Макарова, Л.Н.Кокорева. Сравнительная оценк действия человеческого лейкоцитарного интерферона и низкоинтенсивного лазерног излучения на состояние ЦНС у больных острым вирусным гепатитом В. /] Российский национ. конгресс «Человек и лекарство». Тез.докл. М., 1995. - С.190.

18. В.В.Макашова, В.Н.Солнцева, Р.Ф.Максимова. Клиническая оценк эффективности лазеротерапии у больных острым вирусным гепатитом В. //Материаш межд, конф. «Клиническое и эксперим. Применение лазерных технологий», Москвг Казань, 1995 -.С. 210-212.

19. В.В.Макашова, В.Н.Солнцева, А.Ф.Бабайлов. Сравнительная оценк эффективности различных методов лечения больных холестатическим варианте) острого вирусного гепатита В. //П1 Российский национ. конгресс «Человек лекарство». М. 1996. - С. 159-160.

20. Макашова В.В. Первый опыт электропунктурной диагностики Риодорак при вирусных гепатитах //«Эпидемиологические и клшшко-иммунологнчески аспекты профилактики важнейших инфекционных заболеваний». Тез. докл. нау* конф. Астрахань, 1996. -С.37-39.

21. Макашова В.В. Терапевтическая эффективность лазеротерапии острог вирусного гепатита. //Тезисы Фальк-симпозиума № 92 «Новые направления гепатологии». С.-Петербург, 1996.С. - 443.

22. В.В.Макашова, В.Н.Солнцева, АФ.Бабайлов, Х.Г.Омарова Клиническо значение электропунктурной диагностики Риодораку при вирусных гепа-титаз //Тезисы Фальк симпозиума № 92 «Новые направления в гепатологии», 1996. - С. 444.

23. В.В.Макашова, В.Н.Солнцева, И.М.Рослый. Интоксикационный синдро у больных острым вирусным гепатитом В. //Ж. Эпидемиология и инфекционны болезни, 1996, № 1. - С.49-51.

24. В.В.Макашова, В.Н.Солнцева, АФ.Бабайлов, Р.Ф.Максимова. Оцени терапевтической эффективности лазеротерапии у больных острым вирусны гепатитом В. //Ж.Эпидемиология и инфекционные болезни, 1996, - № 2. - С. 24-25.

25. В.В.Макашова, В.Н.Солнцева, АФ.Бабайлов, Х.Г.Омарот Эффективность лазеротерапии у больных острым вирусным гепатитом В. //Межд.кош] «Новые направления лазерной медицины». М., 1996. - С.168-170.

26. В.В.Макашова,В.Н.Солнцева,АФ.Бабайлов. Сравнительная оцеш эффективности различных методов терапии больных холестатическим варианта острого вирусного гепатита В. //Материалы 1У межд. конгресса, посвящ. 10-летк Моск. обл. центра лазерной медицины. Видное, 1997. - С. 200-201.

27. В.В.Макашова, В.Н.Солнцева.Новые подходы к лечению вируснь гепатитов. //Тезисы П Российск. научно-пр.-конф.с межд. участием «Гепатиты В, С,Д в - проблемы диагностики, лечения и профилактики». М., 1997. - С. 132- 133.

28. В.В.Макашова, И.М.Рослый, В.Н.Солнцева. Изменения некоторь биохимических показателей у больных острым вирусным гепатитом В под влияние низкоинтенсивного лазерного излучения. //Ж. Эпидемиология и инфекционнь болезни. 1997, - № 3. -С. 49-52.

29. В.В.Макашова. Лазеротерапия заболеваний печени. //В книге Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической практике». М., 1997. - С. 12332.

30. В.В.Макашова, Т.М.Шатрун, А.М.Полякова. Влияние комбинированной серотерапии па клинико-лабораторные показатели и состояние системы гемостаза у эльных острым вирусным гепатитом В. //Материалы 3-ей Российско-Итальянской энференции «Инфекционные болезни. Новое в диагностике и терапию). С-Петербург, Ж. - С. 55.

31. В.В.Макашова, В.И.Покровский, В.В. Малиновская. Современные методы ¡четы больных вирусными гепатитами с применением нового комплексного репарата виферон и лазеротерапии. //Материалы 3-ей Российско-Итальянской энференции «Инфекционные болезни. Новое в диагностике и терапии». С-Петербург, Ш. - С. 56.

32. В.В.Макашова, Л.Е.Павлова, М.А.Рязанцева, Н.В.Деленян, [.В.Мезенцева, Т.С.Гусева, В.В. Малиновская. Применение виферона у больных эоническим вирусным гепатитом С. //Материалы 3-ей Российско-Итальянской энференции «Инфекционные болезни. Новое в диагностике и терапии». С-Петербург, ?98. -С.57.

33. В.В.Макашова, В.Н.Солнцева, Л.В.Серебровская, Р.Ф.Максимова, лияние низкоинтенсивного лазерного излучения на некоторые клинико-имунологические показатели у больных острым вирусным гепатитом В. //Материалы ■ей Российско-Итальянской конференции «Инфекционные болезни. Новое в шгностике и терапии». С-Петербург, 1998. - С. 87.

34. В.В.Макашова, Т.М.Шатрун, А.М.Полякова.Динамика кшпшко-1бораторных показателей и системы гемостаза при лазеротерапии у больных острым ярусным гепатитом В. //Сб. научных работ «Проблемы неотложной хирургии, к 90-птпо со дня рождения академика В.И.Стручкова, М., 1998. - Т. У1. - С. 172- 173.

35. В.В.Макашова, Л.Е.Павлова , Н.В.Деленян, М.А.Рязанцева, [.В.Мезенцева, Т.С. Гусева, О.В. Паршина, В.В. Малиновская, АК. Токмалаев. рименение отечественного препарата виферона у больных хроническим вирусным :патитом С. //1У Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство». М., J98.-C.128.

36. В.ИПокровский, В.В.Макашова, В.Н. Солнцева, Р.Н. Быкова Способ гчения острого вирусного гепатита В. Патент на изобретение, № гос.регистращш 5117670 от 29.09.1998.

37. В.В.Макашова, Л.Е.Павлова, М.А.Рязанцева М.В.Мезенцева В.Барышева, Н.В.Деленян, В.В.Малиновская, АК.Токмалаев. Применение «личных препаратов ИФН при хроническом вирусном гепатите С. //5-й Российский ^езд инфекционистов. М., 1998. - С. 187-188.

38. В.В.Макашова, В.Н.Солнцева, Т.М.Шатрун, И.АСимонова, .В.Серебровская, Р.Ф.Максимова. Низкоинтенсивное лазерное излучение различных тин волн в комплексном лечении больных острым вирусным гепатитом В. //5-й эссийский съезд инфекционистов. М., 1998. -С.188- 189.

39. В.В.Макашова, В.Н.Солнцева, АФ.Бабайлов, Р.Ф.Максимова, рименение лазеротерапии в лечении больных острыми вирусными микст-гепатитами. 5-й Российский съезд инфекционистов. М., 1998. - С. 298.

40. В.В.Макашова, Л.Е.Павлова, М.А.Рязаицева, Н. В. Делен« Л.В.Серебровская, М.В.Мезенцева В.В.Малиновская, А.К.Токмалаев. Влияли препаратов интерферона на состошше различных систем организма при хронически вирусных гепатитах. //У1 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство М.,1999.-С.311.

41. В.В.Макашова, В.Н.Солнцева, ХГ.Омарова, Л.В.Серебровскщ Воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения на клинико-иммунологически показатели больных острьш вирусным гепатитом В. //Ж.Эпидемиология инфекционные болезни. 1999. -№3,-С. - 41-44.

42. В.В.Макашова, Х.Г.Омарова, М.А.Рязанцева. Нетрадиционный мето диагностики при вирусных гепатитах. //Тез. докл. III Российской конференции международным участием. М, 1999. - С. 138-139.

43. В.В.Макашова, В.Н.Солнцева, Т.М.Шатрун, А.М.Поляков! Сравнительная оценка эффективности различных способов применения лазеротерапи при остром вирусном гепатите В. //Тез. докл. П1 Российской конференции международным участием. М, 1999. - С. 139.

44. В.В.Макашова, В.Н.Солнцева, Т.М.Шатрун, Л.ЕЛавлова, М.А.Рязанцев; Л.В.Серебровская, АМ.Полякова, Н.Д.Ющук, А.К.Токмалаев. Новые методы лечени больных вирусными гепатитами. //В сб. «Патогенетические основы лечения остры инфекционных заболеваний». //Сб. научных трудов к 70-летию со дня рождени академика В.И Покровского. - С.287-295.

45. В.В.Макашова, Х.Г.Омарова. Диагностика по Накатали при остро] вирусном гепатите В. //Тезисы докл. в сб. «Современные технологии диагностики : терапии инфекционных болезней». С-Петербург, 1999. - С. 168-169.

46. В.В.Макашова Применение лазеротерапии при вирусных гепатитах. /ГУ Международная научно-практическая конференция по квантовой медицине. М., 199? -С. 65-69.

47. В.В.Макашова, В.Н.Солнцева, Х.Г.Омарова, Т.М.Шатрут Л.В.Серебровская, М.АРязанцева, Р.Ф.Максимова. Современные критерии оценк эффективности лазеротерапии при остром вирусном гепатите В. //Материал! Международного конгресса «Лазер и здоровье-99». М., 1999. - С. 348- 350.

48. В.И.Покровский, НДЮщук, В.В.Макашова, В.Н.Солнцева, Т.М.Шатрут Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больны вирусными гепатитами. //Пособие врачей. М., 2000. -17 с.

49. Л.Е.Павлова, В.В.Макашова. Система интерферона при вирусны гепатитах. //Ж.Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. - № 1. - С. 48-51.

50. В.В.Макашова, Солнцева В.Н., Максимова Р.Ф. Низкоинтенсивно лазерное излучение в комплексном лечении вирусных микст-гепатитов. // VI Международная научно-практическая конференция по квантовой медицине. Сб.стате! М., 2001, с.178-191.

51. В.В.Макашова, В.Н.Солнцева, ХГ.Омарова, М.А.Рязанцев< Р.Ф.Максимова. Лазеротерапия в комплексном лечении больных острыми вирусным гепатитами. //Международная научно-практическая конференция «Лазерные информационные технологии в медицине XXI века", СПб, 21-22 июня 2001. - С. 36С 361.

52. В.В.Макашова, В.Н.Солнцева, А.Ф.Бабайлов. Применение зкоинтенсивного лазерного излучения при остром вирусном гепатите В. 1еждународная научно-практическая конференция «Лазерные и информационные шологиив медицине XXI века», СПб, 21-22 июня 2001. - С. 391-392.

53. В.В. Малеев, В.В.Макашова, А.М.Полякова, А.В.Кравченко, О.С. трипа. Способ нормализации функционального состояния тромбоцитов. Патент на эбретение № 2174418 от 26.01.2001.

54. В.В.Макашова, А.М.Полякова, В.В. Малеев, О.С.Астрина, Т.М. Шатрун авнительная оценка эффективности различных способов применения лазеротерапии юльных острым вирусным гепатитом В. //Тер.архив, 2001, № 11. - С. 26-30.

55. V.V.Makashova, L.E.Pavlova, M.A.Ryazantseva, V.N.SoIntseva, LChekalina. The first experience of application of the polyfactor quantum therapy in the pmplex treatment of patients with chronic virus hepatitis C. //The 1st international nposium "Quntan medicine and new medical technologies", November 17-22 2001, Bled, >venia. - P. 203-204.

Считаю своим приятным долгом выразить огромную благодарность моим учным консультантам академику РАМН, доктору медицинских наук, профессору И. Покровскому и доктору медицинских наук, профессору В.В. Машшовской за стоянную поддержку, доброе и внимательное отношение при выполнении данного следования.

Приношу искреннюю признательность своему учителю доктору медицинских ук, профессору AB. Змызговой.

Выражаю глубокую благодарность сотрудникам ЦНИИЭ МЗ РФ член-рреспондешу РАМН, доктору медицинских наук, профессору, заведующему иническим отделением инфекционной патологии взрослых В.В. Малееву, доктору дицинских наук, профессору И.М. Рослому, доктору медицинских наук, профессору Л. Шаханиной, доктору медицинских наук A.M. Поляковой, кандидату ологических наук О.С. Астриной, кандидату медицинских наук Л.В. Серебровской и В. Хабаровой за постоянную консультативную и методическую помощь при полниши настоящей работы.

Особую признательность приношу кандидату медицинских наук, старшему учному сотруднику НИИ им. Н.Ф.Гамалея Н.В. Деленян за постоянную помощь при полнении научных исследований.

Искреннюю благодарность выражаю доктору физико-математических наук, офессору МГТУ им. Н. Э Баумана И.В. Крюковой за методическую помощь, ценные веты и дружескую поддержку.

Приношу глубокую признательность доктору медицинских наук, профессору федры инфекционных болезней МГМСУ Ю.В. Мартынову за методическую помощь, ткое и внимательное отношение.

Выражаю сердечную благодарность сотрудникам ИКБ № 2: зам. главного врача лечебной части Р.Н. Быковой, зав. отделением № 3 Р.Ф. Максимовой, медсестрам бинета лазеротерапии Н.В. Березовской и Е.И. Сидоровой за постоянную помощь и ужескую поддержу при выполнении научных исследований.