Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на функцию эндотелии, микроциркуляцию и некоторые показатели гемореологии у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

КЕХОЕВА АЛЕНА ЮРЬЕВНА

ВЛИЯНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА ФУНКЦИЮ ЭНДОТЕЛИЯ, МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ И НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОРЕОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СОПУТСТВУЮЩИМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о СЕН 2010

Владикавказ - 2010

004609979

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

БУР ДУЛИ Николай Михайлович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

КАСТАНАЯН Александр Александрович доктор медицинских наук, профессор ХЕТАГУРОВА Зара Владимировна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства»

Защита состоится 12 октября 2010 г. в 1100 на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н. " И.Г. Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на очевидные успехи в области изучения патогенеза и лечения сердечнр-сосудистых заболеваний (ССЗ), ишемиче-ская болезнь сердца (ИБС) по-прежнему занимает одно из ведущих мест в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости смертности. Ишемическая болезнь сердца с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа является одной из основных причин ранней инвалидизации и высокой летальности. Так, по данным ВОЗ, в настоящее время во всех странах мира насчитывается более 200 млн больных диабетом, а в 2030 г. будет около 366 млн больных СД, из которых около 90% составят больные СД 2 типа.

В настоящее время неоспоримым является участие эндотелия в развитии атеротромбоза, который часто осложняет течение СД 2 типа. Одна из основных ролей в развитии сосудистых осложнений СД принадлежит неферментативному аутоокислительному и окислительному стрессу. Избыточное образование продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) оказывает повреждающее действие на уровне клеток. Современные общепринятые концепции патогенеза ИБС и сахарного диабета 2 типа недостаточно учитывают «вклад» изменений реологических свойств крови и функционального состояния тромбоцитов. Особое значение принадлежит оценке морфофункциональных изменений системы микроциркуляции, как наиболее изменяемого звена в системе кровообращения.

Общепризнанным и прогностически неблагоприятным осложнением СД 2 типа является диабетическая нефропатия, одним из проявлений которого является микроальбуминурия. На основании функциональных и морфологических исследований складывается впечатление, что у больных СД 2 типа микроальбуминурия отражает дисфункцию эндотелиоцитов капилляров почечных клубочков. Результаты многочисленных исследований убедительно свидетельствуют, что микроальбуминурия при СД 2 типа ассоциируется с высоким риском смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

В последние годы все большее применение в медицине находит лазерное излучение. Для рационального использования возможностей лазерной терапии в лечении ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа необходимо иметь четкое представление о конкретных механизмах положительного воздействия лазерного облучения на организм больного ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. Однако в настоящее время практически остаются неизученными вопросы влияния лазерной терапии на функцию эндотелия, показатели гемостаза, систему микроциркуляции и липидный спектр у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

В связи с этим целью данного исследования является изучение влияния и эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения на функцию эндотелия, липидный спектр, антиоксидантную систему, показатели перекисного окисления липидов и микроциркуляцию, а так же на реологию крови у больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа.

В соответствии с целью нами были определены следующие задачи исследования:

1. Изучить динамику показателей функции эндотелия у больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа под влиянием внутривенного лазерного облучения крови.

2. Определить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на липидный спектр крови больных ИБС с сопутствующим СД 2типа.

3. Оценить влияние внутривенного лазерного облучения крови на агрегаци-онные свойства тромбоцитов и эритроцитов у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа

4. Исследовать влияние внутривенного лазерного облучения крови на микроциркуляцию у больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа.

5. Оценить динамику микроальбуминурии у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа под влиянием внутривенного лазерного облучения крови.

6. Изучить влияние БЛОК на показатели ПОЛ и АОЗ у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

7. Обосновать патогенетическую возможность использования внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа.

Научная новизна. Проведено комплексное изучение состояния функции сосудистого эндотелия, микроциркуляторного русла, микроальбуминурии, некоторых показателей гемореологии и липидного спектра крови у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, а также их динамика под влиянием внутривенного лазерного облучения крови. Раскрыты некоторые патогенетические механизмы положительного влияния ВЛОК и обоснована возможность использования внутривенного лазерного облучения крови для коррекции эндотелиальной дисфункции и микроциркуляторных расстройств, а также для восстановления структурно - функциональных свойств тромбоцитов и эритроцитов. Впервые установлены корреляционные связи между показателями

функции сосудистого эндотелия, микроциркуляции и гемореологии. Получено

4

положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2009128435/14(039483).

Практическая значимость. Проведенное исследование способствует дальнейшей детализации представлений о роли дисфункции эндотелия, микро-циркуляторных расстройств, нарушений в системе ПОЛ и АОЗ в патогенезе ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа и позволяет объективно оценивать эффективность внутривенного лазерного облучения крови у больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа. Патогенетически обоснованное применение внутривенного лазерного облучения крови позволяет повысить эффективность лечения.

Внедрение результатов работы. Полученные результаты комплексного исследования и лечения пациентов с ишемической болезнью сердца и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа с применением внутривенного лазерного облучения крови внедрены в работу терапевтического отделения клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа.

Личный вклад диссертанта. Автором лично проводился подбор и обследование больных, выполнено определение исследуемых показателей. Лично диссертантом проводилось внутривенное лазерное облучение крови 83 больным. Анализ результатов, в том числе статистическая обработка, выводы и практические рекомендации сформулированы лично автором.

Основные положения; выносимые на защиту:

1. Внутривенное лазерное облучение крови способствует восстановлению эндотелиальной функции сосудов у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

2. ВЛОК в комплексном лечении пациентов ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа оказывает нормализующее, корригирующее действие на агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов.

3. Включение ВЛОК в комплекс лечебных мероприятий при ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа сопровождается коррекцией микроцирку-ляторных нарушений и уменьшением доли патологических типов микроциркуляции за счет увеличения частоты нормоциркуляторного гемодинамического типа микроциркуркуляции (НГТМ) и уменьшение частоты СГТМ и ЗСГТМ.

4. Внутривенное лазерное облучение крови оказывает корригирующее действие на липидный спектр крови больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

5. Использование внутривенного лазерного облучения крови у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа способствует повышению эффективности лечения, что проявляется в улучшении клинического состояния и уменьшении длительности госпитализации пациентов.

Апробация. Основные положения работы доложены и обсуждены на IX Научной конференции молодых ученых СОГМА (г. Владикавказ, 2010 г).

Апробация диссертации проведена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии на совместном заседании кафедр госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии с курсом эндокринологии и кафедры терапии с общей врачебной практикой (семейной медициной) факультета последипломного образования врачей 16.06.2010 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных работ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 21 таблицами и 7 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленной цели и задач под наблюдением находилось 120 больных ишемической болезнью сердца и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в возрасте от 49 до 65 лет (средний возраст - 55,6±5,5 года), из них 37 человек (31%) мужчины, 83 человек (69%) - женщины. Длительность ишемической болезни составила 9,5±2,5 лет, длительность сахарного диабета 2 типа 5,4±3,2 года.

Все больные ишемической болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа были разделены случайным методом на две группы: основную (83 человека) и контрольную (37 человек). Группу сравнения составили, сопоставимые по возрасту и полу 20 практически здоровых лиц с нормальным уровнем сахара и без признаков заболевания сердца и сосудов. Пациентам основной группы дополнительно к медикаментозной терапии (нитраты, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, антиагре-ганты, пероральные сахароснижающие препараты, инсулин) назначалось внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Больные контрольной группы получали только медикаментозную терапию без включения курса лазерной тера-

пии. Все пациенты были обследованы в динамике - до назначения курса терапии и после ее завершения.

Методы исследования. Продукцию оксида азота (N0) определяли на основании количественной оценки содержания стабильных метаболитов оксида азота (NOx) нитратов (N03) и нитритов (N02) в плазме крови с помощью раствора ванадия хлорида (VC13) колориметрическим методом по развитию окраски в реакции диазотирования нитритом сульфаниламида, входящего в состав реактива Грисса. Интенсивность окраски определяли иммуноферментным анализатором Victor2 при длине волны 540 нм.

Изучение агрегационных свойств тромбоцитов и эритроцитов проводилось с помощью анализатора агрегации «АР 2110» фирмы SOLAR, турбоди-метрическим методом Борна.

Для исследования состояния микроциркуляторного русла использовался лазерный анализатор каппилярного кровотока - ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия). Датчик располагался в области задней (наружной поверхности левого предплечья. Оценивали данные исходной ЛДФ-граммы (базальный кровоток), показатели окклюзионной пробы, пробы с задержкой дыхания и результаты анализа амплитудно-частотного спектра.

Микроальбуминурию определяли в первой утренней порции мочи. Для исследования использовались тест - полоски фирмы «Roch». По интенсивности окраски цвета тест - полоски определяли концентрацию альбумина в моче (мг/л).

Для определения липидного спектра крови использовался набор реагентов фирмы ООО «Ольвекс Диагностикум» Санкт-Петербург. В состав набора входят реагенты для определения общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПВП. Уровень липопротеинов низкой и очень низкой плотности определяли по формуле Фридвапьда: ЛПОНП=ТГ/2,2; ЛПНП=ОХС-ЛПВП-ЛПОНП.

Интенсивность перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов исследовали по данным изменений концентрации малонового диальдегида по реакции с тиобарбитуровой кислотой по методу Т. Osacawa (1980). Состояние антиоксидантной системы оценивали по активности каталазы в сыворотке крови методом М.А. Королюка и соавт. (1988) и церрулоплазмина по реакции с фенилиндиамином.

Для статистической обработки полученных данных была использована программа Microsoft Excel, 2003. Все данные представлены в виде М±ш. Для оценки статистической значимости различий средних в случаях выборок использовался t-критерий (критерий Стьюдента). Различия считались достоверными при вероятности ошибки р<0,05. Для оценки статистической зависимости двух рядов наблюдений использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исходно при поступлении у пациентов с ИБС и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа уровень стабильных метаболитов NO-нитратов и нитритов (NOx) в плазме крови был различным. При этом нами выявлены больные с нормальным, повышенным и сниженным уровнем содержания стабильных метаболитов (NOx). Повышение продукции N0 отмечалось у 13% (11) больных в основной группе и у 16% (6) в группе контроля.

Уровень NOx у пациентов с исходно повышенным содержанием N0 составил в основной группе 67,9±2,2 мкмоль/л (р<0,001) и 67,9±2,2 мкмоль/л (р<0,001) в группе контроля, из них на нитраты приходилось 52,1±1,4 мкмоль/л (р<0,001) в основной группе и 50,4±1,3 мкмоль/л (р<0,001) в группе контроля, на нитриты 16,8±1,1 мкмоль/л (р<0,001) и 15,9±1,2 мкмоль/л (р<0,001) соответственно. Нормальный уровень N0 был определен у 9% (7) больных в основной группе и у 12% (4) больных в группе контроля. При этом уровень нитратов и нитритов также был в пределах нормы. Уровень NOx у этих больных составил 37,9±1,8 мкмоль/л и 37,5±1,3 мкмоль/л соответственно. Содержание нитратов составило 31,8±1,6 мкмоль/л у больных контрольной группы, нитритов -6,8±1,5 мкмоль/л и 6,7±1,7 мкмоль/л соответственно. Снижение продукции N0 отмечалось у 78% (65) больных в основной группе и у 72% (27) больных в группе контроля, при этом уровень суммарной концентрации стабильных метаболитов N0 (нитратов и нитритов) - NOx был достоверно ниже нормы (36,7±2,5 мкмоль/л) и составил 15,1±2,2 мкмоль/л (р<0,001) и 14,9±2,42 мкмоль/л (р<0,001).

После лечения в основной группе с исходно повышенной продукцией N0 отмечалось высоко достоверное уменьшение до нормальных показателей уровня NOx с 67,9±2,2 мкмоль/л до 38,3±2,3 мкмоль/л (р<0,001), нитратов с

52,1±1,4 мкмоль/л до 32,3±1,4 мкмоль/л (р<0,001) и нитритов с 16,8±1,1

8

мкмоль/л до 7,0±1,2 мкмоль/л (р<0,01). В контрольной группе с исходно повышенной продукцией N0 после лечения также отмечается достоверное снижение уровня NOx до 57,5±2,6 мкмоль/л (р<0,05) и нитратов до 45,3±1,6 мкмоль/л (р<0,05) и недостоверное снижение нитритов до11,5±1,8 мкмоль/л (р>0,05). Однако снижение показателей в контрольной группе не сопровождается достижением нормальных величин.

В группе больных с исходно нормальным уровнем N Ох, нитратов и нитритов после лечения в обеих группах достоверных изменений не произошло. Уровень NOx после лечения составил 37,5±1,3 мкмоль/л в основной группе и 37,7±1,8 мкмоль/л в контрольной группе, уровень нитратов - 31,6±1,4 мкмоль/л и 31,0±1,3 мкмоль/л соответственно и уровень нитритов - 6,6±1,63 мкмоль/л и 6,5±1,7 мкмоль/л соответственно.

В обеих группах больных с исходно сниженной продукцией N0 после лечения отмечалось высоко достоверное повышение показателей функции сосудистого эндотелия. Так, в основной группе уровень NOx достоверно повысился с 15,1±2,2 до 34,7±2,1 мкмоль/л (р<0,001), а уровень нитратов и нитритов повысился после лечения соответственно с 11,9± 1,2 мкмоль/л до 28,1±1,5 мкмоль/л (р<0,001) и с 3,5±0,7 мкмоль/л до 6,4±0,9 мкмоль/л (р<0,05). В контрольной группе с исходно сниженной продукцией N0 после лечения также отмечается достоверное повышение уровня NOx до 22,0±2,1 мкмоль/л (р<0,05) и нитратов до 17,8±1,4 мкмоль/л (р<0,05) и недостоверное повышение нитритов до 4,4±0,5 мкмоль/л (р<0,05). Однако обращает на себя внимание, что в этой группе больных повышение не сопровождается достижением нормальных величин и степень прироста менее выражена по сравнению с основной группой.

Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что развитие ИБС и сахарного диабета 2 типа ассоциировано с изменениями функционального состояния эндотелия, а включение ВЛОК в комплексную терапию этой категории больных сопровождается нормализацией функционального состояния эндотелия независимо от его исходного уровня.

При анализе показателей агрегационной функции тромбоцитов до лечения у большинства больных, как в основной, так и в контрольной группе отмечалось повышение агрегационной способности тромбоцитов у 64% и 67% соответственно. В меньшем проценте случаев выявлялось снижение агрегационной функции (21,6% в основной группе и 27% в группе контроля) и нормальные по-

казатели агрегации форменных элементов крови (9% в основной группе и 10,8% в контрольной группе. После лечения в контрольной группе динамика показателей агрегационной способности тромбоцитов была различной в зависимости от проводимой терапии (табл 1).

В основной группе больных с исходно повышенной степенью агрегации до 85,1±3,1% под влиянием комплексного лечения с использованием ВЛОК снизилась до нормы и составила 62,5±1,7% (р<0,05). Скорость агрегации, исходно повышенная до 40,7±4,1%/мин после лечения в этой группетакже достоверно снизилась, составив 18,1±0,9%/мин (р<0,05).

В контрольной группе больных после лечения СтА и СкА тромбоцитов достоверно оказались сниженными: для степени агрегации 86,6±2,4% до лечения и 77,2±2,5% (р<0,05) после лечения; для скорости агрегации 40,2±3,4%/мин и 27,5±1,7%/мин (р<0,05) соответственно. Однако, несмотря на это, все же эти показатели не достигли нормальных величин. ВА также не достигло нормальных величин и составило (5,9±0,6 мин до и 6,4±0,2 мин после лечения (р>0,05).

Таким образом, полученные нами данные позволяют констатировать, что независимо от направления исходного сдвига показателей агрегации тромбоцитов, внутривенное лазерное облучение крови нормализует и корригирует функциональную активность тромбоцитов.

В возникновении патологии периферического кровотока особо важная роль принадлежит изменению биофизических свойств эритроцитов, одними из которых является их способность к агрегации. При оценке агрегационной функции эритроцитов до лечения были выявлены неоднородные изменения (таблица 2), при этом у 85% пациентов в основной группе и 82% контрольной группе отмечалась гиперагрегация эритроцитов; у 10% в основной группе и у 9% в группе контроля агрегационная активность эритроцитов была подавлена, а у 5% в основной группе и у 9% в группе контроля агрегационная способность эритроцитов оказалась в пределах нормальных значений.

При исходной гиперагрегации эритроцитов у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в основной группе после лечения отмеча-

10

лась достоверная нормализация СтА до 45,2±2,4% (р>0,05) и СкА до 12,1±1,3%/мин (р<0,05). В контрольной группе снижение показателей не достигло нормальных значений, СтА и СкА там составили 48,9±4,1% (р>0,05) и 16,1±2,1%/мин (р>0,05) соответственно. В основной группе с гипоагрегацией эритроцитов также наблюдалось"достоверное увеличение показателей СтА и СкА до нормальных - 37,5±2,4% (р<0,05) и 13,5±1,4%/мин (р<0,05) соответственно. В контрольной группе достоверных изменений не произошло, СтА составила 24,5±2,4% (р>0,05), а СкА - 8,2±1,3%/мин (р>0,05).

Таблица 1

Динамика показателей агрегационной функции тромбоцитов у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа

Показатель Группа Сроки обследования Гиперагрегщия Нормоагрегация Гипоагрегация

СтА,% 61,0±1,5 контрольная до лечения 86,6±2,4* 61,4±1,4 21,2±2,5*

после 77,2±2,5 60,5±2,1 35,1±1,4*

основная до лечения 85,1±3,1* 60,3±1,5 22,4±1,7*

после 62,5±1,7** 56,2±1,7 58,9±2,1**

СкА, %/мин 16,1±1,3 контрольная до лечения 40,2±3,4* 16,0±1,2 8,4±0,7*

после 27,5±1,7** 16,5±1,4 10,4±0,8

основная до'лечения 40,7±4,1* 16,5±1,2 9,0±0,2*

после 18,1±0,9** 16,8±1,6 17,8±1,3**

ВА,мин 8,3±1,2 контрольная до лечения 5,9±0,6* 8,2±0,8 9,4±0,6*

после 6,4±0,2 8,3±1,0 8,9±0,5

основная до лечения 5,6±0,4* 8,4±1,5 9,8±0,3*

после 8,1±1,5" 8,1±1,6 8,2±0,7

Примечание: *р<0,05 при сравнении с нормой; **р<0,05 при сравнении показателей

до и после лечения.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что традиционная медикаментозная терапия у обследованных групп больных не приводит к нормализации функциональной активности эритроцитов и у них сохраняются явления дисфункции агрегационной способности эритроцитов, тогда как применение внутривенной лазерной терапии сопровождается нормализаци-

ей функциональной активности эритроцитов, что позволяет считать применение лазерной терапии при ИБС и сахарном диабете 2 типа патогенетически оправданным.

Таблица 2

Динамика показателей агрегационной функции эритроцитов у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа

Показатель Группа Сроки обследования Гиперагрегация Нормоагрегация Гипоагрегация

до лечения 55,1±3,1* 39,8±2,2 18,9±3,2*

СгА,% 39,2±2,4 контрольная после 48,9±4,1 37,2±3,2 24,5±2,4

до лечения 54,3±2,7* 42,1±1,8 16,5±2,4*

основная после 45,2±2,4** 43,2±1,4 37,5±2,4**

до лечения 18,5±1,7* 11,8±1,4 6,5±1,8*

СкА, контрольная после 16,1±2,1 12,0±1,4 8,2±1,3

%/мин до лечения 22,1±1,3* 12,5±1,6 7,4±1,2*

12,3±1,4 основная после 12,1±1,3** 11,4±1,2 13,5±1,4**

до лечения 6Д±1,2 8,8±1,2 9,2±1,3

ВА,мин контрольная после 7,4±1,7 9,2±1,6 9,1±2,5

8,9±1,6 до лечения 6,5±1,4 8,4±1,5 9,4±1,1

основная после 8,8±1,2 9,5±1,2 8,8±1,5

Примечание: *-р<0,05 при сравнении с нормой, **р<0,05 при сравнении показателей

до и после лечения.

Особое значение в понимании основных механизмов развития и стабилизации ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа принадлежит оценке морфофункциональных изменений системы микроциркуляции. Изучение микроциркуляции методом ЛДФ позволило выявить некоторые особенности периферического кровотока у пациентов ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. Как в основной, так и в контрольной группе отмечалось преобладание СГТМ и ЗСГТМ, а ГГТМ и НГТМ наблюдалось в меньшем проценте случаев. В основной группе ЗСГТМ наблюдался у 45% пациентов, СГТМ - 25%,

ГГТМ - 21%, а НГТМ у 10%. В контрольной группе ЗСГТМ составлял 44%, ГГТМ - 23%, ГГТМ - 22% и 10% пациентов с НГТМ.

По данным ЛДФ после лечения у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа наблюдалась различная динамика показателей микроциркуляции в зависимости от проводимой терапии (табл 3).

В группе больных с ЗСГТМ после лечения ПМ повысился до 5,01±0,29 перф. ед. (р<0,05), в группе больных с СГТМ до 5,24±0,09 перф. ед. (р<0,05), в отличие от больных в контрольной группе, где ПМ достоверно не увеличился и составил 3,28±0,24 перф. ед. и 4,98±0,04 перф. ед. соответственно. Повышение ПМ отражает увеличение числа функционирующих капилляров и объемного периферического кровотока, что обусловлено вазодилатирующим эффектом. В группе больных с ГГТМ после лечения нами отмечено снижение исходно повышенного ПМ. Однако только в основной группе это снижение имело достоверный характер (9,32±0,28 до лечения и 5,65±0,I I после лечения), тогда как в контрольной группе снижение ПМ было недостоверным (9,6±0,3 до лечения и 6,31±0,31 после лечения).

Увеличение резерва капиллярного кровотока (РКК) при проведении окк-люзионной пробы после лечения является важным свидетельством улучшения реактивности микрососудов в ответ на изменения напряжения сдвига в ходе окклюзии. Так, у больных с ЗСГТМ в основной группе после лечения произошло достоверное повышение РКК до 219,25±3,22 (р<0,05), в контрольной группе РКК достоверно не увеличился и составил 196,67±4,07%. У больных основной группы с ГГТМ также отмечалось повышение РКК до 221,22±3,20% (р<0,05), в отличие от контрольной группы, где достоверного повышения РКК не наблюдалось- 195,32±3,53%.

Достоверное снижение исходно повышенного показателя РКК у больных с СГТМ наблюдалось только у больных основной группы - 223,33±2,18% (р<0,05), в контрольной группе достоверного снижения РКК не отиечалось -266,06±4,34%.

Таблица 3

Влияние лазерного облучения на различные ГТМ у больных ИБС и СД 2 типа

Параметры МЦ и их норма Группа Сроки обследования Гемодинлмнческнй тип мнкроциркуляции

нормоцирк гипереи спаст застойно-стаз

ПМ (перф. ед) 1 5 до лечения 5,28*0,03 9,60*0,3* 3,25*0,08* 2,65*0,30*

после леч 5,38±0,05 6,31 ±0,31 4,98*0,04 3,28*0,24

в а о в до лечения 5,20*0,05 9,32*0,28* 3,20*0,12 2,88*0,20*

после леч 5,33*0,12 5,65*0,11" 5,24±0,09* 5,01*0,29**

ALF (перф. ед) 1 S до лечения 0,98±0,05 0,58±0,05* 0,67*0,04* 0,53*0,03*

после леч 1,19*0,06 0,77±0,7 0,89±0,05 0,78*0,04

ü а е в « до лечения 1,09±0,08 0,53*0,05* 0,65*0,04* 0,50*0,03*

после леч 1,27*0.09 1,12*0,07** 1,25*0,02** 0,95*0,05**

AHF (перф. ед) £ £ до лечения 0,40*0,08 0,73*0,05* 0,67±0,05* 0,75*0,05*

после леч 0,47±0,03 0,62*0,06 0,58*0,07 0,80*0,06

£ в о В S до лечения 0,49±0,05 0,70±0,03* 0,63*0,07* 0,71*0,03*

после леч 0,47*0,1 0,48*0,03* * 0,49*0,01** 0,46*0,09**

ACF (перф. ед) i S до лечения 0,17*0,05 0,08*0,01* 0,33*0,01* 0,31*0,07*

после леч 0,18*0,06 0,12*0,02 0,27±0,05 0,25*0,08

£ а е в о до лечения 0,20*0,07 0,06*0,02,« 0,31*0,03* 0,28*0,06*

после леч 0,18*0,08 0,16*0,01** 0,25*0,07»* 0,17*0,02**

ИЭМ (%) контр. до лечения 1,81*0,1 0,71*0.13* 0,64±0,18* 0,45*0,05*

после леч 1,89±0,2 1,13±0,15 1,21*0,25 1,07*0,11

£ а е в е до лечения 1,74*0,1 0,67*0,12' 0,68±0,07* 0,50*0,02*

после леч 1,93*0,08 1,86*0,11** 1,81±0,22** 1,66*0,11**

РКК(%) f s до лечения 222*3,0 161,21*2,44* 334,14*3,18* 168,24*3,13*

после леч 232±2,41 195,32*3,53 266,06*4,34 196,67*4,07

X л е s в до лечения 218,53±3,2 160,52*3,40* 322,24*3,22* 161,20*2,23*

после леч 230,30±4,20 221,22*3,20** 223,33*2,18** 219,25*3,22**

Примечание: *- (р< 0,05) при сравнении показателей с нормой; **- (р<0,05) при срав-

нении показателей основной и контрольной группы до и после лечения.

При анализе амплитудно-частотного спектра ЛДФ-граммы после лечения в основной группе выявлено достоверное увеличение амплитуды медленных колебаний (ALF): у больных с ЗСГТМ до 0,95±0,05 перф. ед. (р<0,05) и у больных с СГТМ до 1,25±0,02 перф. ед. (р<0,05) повышение тонуса артериол и пре-капиллярных сфинктеров. В контрольной группе достоверного увеличения ALf не произошло.

У больных с ЗСГТМ, СГТМ и ГГТМ в основной группе после лечения отмечалось достоверное снижение пульсовых колебаний (Acf) до нормальных величин - 0,17±0,02 пеф. ед.,0,25±0,07 перф. ед.,0,16±0,01 перф. ед. (р<0,05) соответственно, что характеризует снижение изначально повышенного тонуса артериол, замедление процессов ремоделирования микроциркуляторного русла. В контрольной группе этот показатель достоверно не изменился и составил 0,25±0,08 перф. ед. при ГГТМ , 0,27±0,05 перф. ед. при СГТМ, 0,12±0,02 перф. ед. при ЗСГТМ.

При оценке индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) после лечения у больных основной группы происходило его достоверное повышение при ГГТМ до1,86±0,11% (р<0,05), при СГТМ до 1,81±0,22% (р<0,05) и при ЗСГТМ до 1,66±0,11% (р<0,05), что связано со снижением пассивных механизмов регуляции кровотока. В контрольной группе повышения ИЭМ не произошло до нормальных величин.

Таким образом, суммируя полученные нами данные, мы можем констатировать, что только при включении в комплексное лечение больных с ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа внутривенного лазерного облучения крови происходит достоверное улучшение состояния микроциркуляции независимо от исходного типа нарушения гемодинамики, главным образом за счет уменьшения спастических и застойно-стазических явлений в микроциркуля-торном русле, тогда как у больных, получавших традиционное медикаментозное лечение, сохраняются патологические изменения в микрососудистом звене гемодинамики.

Исследование микроальбуминурии, как и определение гликемии, липидов крови, ЭКГ необходимы у всех больных ИБС и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

Результаты исследования микроальбуминурии у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа представлены на рисунке 1.

Полученные данные свидетельствуют, что у всех пациентов ИБС и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа до лечения отмечалось статистически значимое повышении экскреции альбумина. Так в контрольной группе у 42%

(15) больных уровень микроальбуминурии был в пределах 50-100 мг/л, у 28% (10) больных - >100 мг/л и у 30% (12) больных - <50 мг/л; в основной группе 45% (34) больных было с уровнем микроальбуминурии 50-100 мг/л, у 32% (27) больных микроальбуминурия - >100 мг/л и у 23% (22) - <50 мг/л.

Рисунок 1. Сравнительная динамика микроальбуминурии до и после лечения

После лечения динамика микроальбуминурии среди пациентов, получавших традиционное лечение, и больных, подвергшихся внутривенному лазерному облучению крови, имела различный характер.

В контрольной группе традиционная медикаментозная терапия не приводит к уменьшению количества больных с микроальбуминурией. В противоположность этому, как видно из рисунка 1, после лечения в основной группе возрос процент больных у которых уровень микроальбуминурии составил <50 мг/л (с 23% до 37%), при этом это возрастание произошло преимущественно за счет снижения количества больных с исходным уровнем микроальбуминурии 50-100 мг/л (с 32% до 20%), тогда как в группе больных с исходным уровнем микроальбуминурии более 100 мг/л нами не отмечено положительной динамики.

Таким образом, согласно полученным нами данным включение ВЛОК в комплекс лечения больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа снижает уровень микроальбуминурии, если уровень микроальбуминурии не превышает 100 мг/л, тогда как лекарственная терапия не сопровождается уменьшением микроальбуминурии.

Для оценки исходного состояния липидного спектра проводилось сравнительное исследование липидного спектра у здоровых лиц и больных ишемиче-ской болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. Результаты нашего исследования свидетельствуют, что у большинства обследуемых имеет место гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение концентрации холестерина ЛПНП и понижение концентрации холестерина ЛПВП (таблица 4).

Как и следовало ожидать в контрольной группе после проведенного лечения не произошло достоверных изменений в липидном спектре крови. Так, уровень ОХ снизился с 5,92±0,29 ммоль/л до 5,49±0,28 ммоль/л (р>0,05); ТГ -1,91±0,11 ммоль/л до лечения и 1,81±0,15 ммоль/л (р>0,05) после лечения; ХС ЛПНП - 3,71 ±0,25 ммоль/л до лечения и 3,69±0,2б ммоль/л (р>0,05) после лечения.

Таблица 4

Динамика показателей липидного спектра крови у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа до и после лечения

Показатель ммоль/л Здоровые ммоль/л Контрольная группа Основная группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

ОХС 5,01 ±0,03 5,92±0,29* 5,49±0,28 5,41±0,21* 4,90±0,21**

ТГ 1,27±0,06 1,91±0,П» 1,81±0,15 2,10±0,19* 1,61±0,12**

хслпвп 1,17±0,04 1,15±0,02 1,15±0,02 1,10±0,02 1,13±0,03

ХСЛПНП 3,70±0,22 3,71±0,25* 3,69±0,26 3,81±0,21* 2,88±0,20**

Примечание: *р< 0,05 при сравнении показателей с нормой; **р<0,05 при сравнении показателей основной и контрольной группы до и после лечения.

Как и следовало ожидать в контрольной группе после проведенного лечения не произошло достоверных изменений в липидном спектре крови. Так, уровень ОХ снизился с 5,92±0,29 ммоль/л до 5,49±0,28 ммоль/л (р>0,05); ТГ -1,91±0,11 ммоль/л до лечения и 1,81±0,15 ммоль/л (р>0,05) после лечения; ХС ЛПНП - 3,71±0,25 ммоль/л до лечения и 3,69±0,26 ммоль/л (р>0,05) после лечения.

В основной группе лечение с применением внутрисосудистого лазерного облучения крови сопровождалось достоверным снижением уровня ОХ -5,41±0,21 ммоль/л до лечения и 4,90±0,21 ммоль/л (р<0,05); ТГ - 2,10±0,19 ммоль/л до лечения и после лечения 1,61±0,12 ммоль/л (р<0,05); ХС ЛПНП -3,41±0,21 ммоль/л до лечения и 2,88±0,20 ммоль/л (р<0,05).

Суммируя полученные нами данные можно сказать, что лишь комбинированная терапия с применением внутривенного лазерного облучения крови оказывает гиполипидемическое действие, так как в этой группе больных отмечается достоверное снижение ОХ, ТГ, ХС ЛПНП.

Показатели перекисного окисления липидов и ферменты антиоксидант-ной защиты до лечения и их динамика в процессе лечения у обследованных нами больных представлены в таблице 5.

У больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа при поступлении в стационар изначально до лечения показатели продуктов перекисного окисления липидов (МДА) были достоверно повышены как в контрольной группе - 29,8±0,5 мкмоль/л (р<0,05), так и в основной - 30,1±0,6 мкмоль/л по сравнению с группой здоровых 24,8±0,3 мкмоль/л.

Как видно из приведенных данных, в результате проведенного традиционного медикаментозного лечения у больных контрольной группы, достоверных изменений показателей ПОЛ не произошло. Так уровень МДА остался практически неизменным, составил 29,8±0,5 мкмоль/л до лечения и 28,5±0,4 мкмоль/л после лечения.

Таблица 5

Динамика показателей перекисного окисления липидов и некоторых ферментов антиокислителыюй системы у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа до и после лечения

Группа больных Сроки исследования Катал аза мкат/л ЦП мкмоль/л МДА мкмоль/л

Здоровые (20 чел) 411,5*21,2 2,40±0,07 24,8±0,3

Контрольная 1руппа (37 чел.) До лечения 253,6±52,2* 1,74±0,3* 29,8±0,5*

После лечения 297,8±52,4 2,02±0,3 28,5±0,4

Основная группа (83 чел.) До лечения 275,6±47,4» 1,88±0,2* 30,1±0,6*

После лечения 436,7±50,2** 2,45±0,2** 27,01±0,5

Примечание: *р<0,05 - при сравнении показателей с группой здоровых.

**р<0,05 - при сравнении показателей до и после лечения.

В основной группе больных после проведенного лечения также отмечалось недостоверное уменьшение продуктов ПОЛ: с 30,1±0,6 мкмоль/л до 27,01±0,5 мкмоль/л (р>0,05).

Активность ферментов АОЗ у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа при поступлении в стационар была достоверно понижена. Так, активность каталазы в контрольной группе до лечения составляла 253,б±52,2 мкат/л, а в основной 275,6±47,4 мкат/л (р<0,05), что значительно ниже по сравнению с группой здоровых, у которых активность каталазы составила 411,5±21,2 мкат/л. До лечения также достоверна была снижена активность цер-рулоплазмина 1,74±0,3мкмоль/л и 1,88±0,21 мкмоль/л в контрольной и основной группе соответственно (р<0,05).

После проведенного лечения в контрольной группе существенной динамики показателей антиоксидантной защиты нами не выявлены. Так, показатель активности каталазы до лечения составил 253,6±52,2 мкат/л и 297,8±52,4 мкат/л после лечения (р>0,05). Соответственно показатель активности церрулоплазми-на составил 1,74±0,3 мкмоль/л и 2,02±0,3 мкмоль/л (р>0,05). В основной группе больных после лечения отмечалось иная картина. Как видно из таблицы 20 в этой группе больных отмечается достоверное, достигающее значения нормальных величин, увеличение содержания антиоксидантных ферментов. Так, содержание каталазы достоверно возросло до 436,67±50,2 мкат/л (исходно -275,6±47,4 мкат/л) (р<0,05), а содержание церрулоплазмина до 2,45±0,2 мкмоль/ (исходно 1,88±0,21 мкмоль/л) (р<0,05).

Таким образом, включение внутривенного лазерного облучения крови в комплексную терапию больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа оказывает положительное влияние на процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантную защиту. Это выражается в способности лазерного облучения крови восстанавливать баланс в системе ПОЛ-АОЗ в первую очередь за счет повышения активности ферментов антиокислительной защиты, чего не происходит в контрольной группе больных, получавших только медикаментозную терапию.

Нами проведен корреляционный анализ между нитропродуцирующей функцией эндотелия, агрегацией тромбоцитов и эритроцитов, который показал, что между продукцией N0 и процессом агрегации тромбоцитов имеется обратная связь. При этом коэффициент корреляции между ЫОх и степенью агрегации тромбоцитов составил (-0,46), а для скорости агрегации тромбоцитов г=-0,40. Полученная при проведении корреляционного анализа взаимосвязь между эндотелиальной дисфункцией и увеличением агрегационной способности тромбоцитов подтверждает патогенетическую роль дисфункции сосудистого эндотелия в развитии нарушений со стороны тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

Нами выявлена также корреляционная связь между уровнем NOx и параметром эндотелиальной активности ЛДФ-граммы - амплитудой медленных ритмов (Аа), при этом коэффициент корреляции составил (+0,56).

Корреляционная связь средней силы выявлена между частотой формирования СГТМ (г=+0,66) и ЗСГТМ (г=+0,68) и содержанием NOx в плазме крови.

Проведенный нами корреляционный анализ показал наличие обратной связи между уровнем NOx и общим холестерином (ОХ) г=-0,42.

Нами также выявлены корреляционные связи между показателями микроциркуляции и агрегации тромбоцитов и эритроцитов выявил умеренной силы отрицательную связь между ПМ и СтА тромбоцитов (г=-0,54), между ПМ и СтА эритроцитов (г=-0,48), а также положительную связь между показателем, характеризующим внутрисосудистое сопротивление (СС) и СтА тромбоцитов (г=+0,42), между показателем внугрисосудистого сопротивления и СтА эритроцитов выявлена положительная корреляционная связь г=+0,40.

Отрицательная корреляционная связь обнаружена между амплитудой медленных колебаний (ALF) и СтА эритроцитов (г=-0,38), а также между амплитудой медленных колебаний (ALF) и СтА тромбоцитов (г=-0,46).

Таким образом, выявленные нами корреляционные связи свидетельствуют о тесной функциональной взаимосвязи между состоянием сосудистого эндотелия, липидного спектра крови, микроциркуляторного русла и системой гемостаза, участие которых в развитии и прогрессировании ИБС и сахарного диабета на сегодняшний день не вызывает сомнений.

Таким образом, ВЛОК улучшает клиническое состояние и качество жизни пациентов, является высокоэффективным и одновременно легкодоступным, недорогим методом, который должен шире использоваться в комплексном лечении больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

ВЫВОДЫ

1. Внутривенное лазерное облучение крови в комплексном лечении ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа способствует восстановлению функции эндотелия, выражающейся в нормализации N0 - продуцирующей функции.

2.Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа оказывает нормализующее, корригирующее действие на агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов.

3.Включение внутривенного лазерного облучения крови в комплексное лечение ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа способствует устранению явлений стаза и застоя в микроциркуляторном русле.

4.Внутривенное лазерное облучение крови в комплексном лечении ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа способствует активации ферментов антиоксидантной защиты.

5.Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа является патогенетически обоснованным, так как оказывает нормализующее и коррегирующее действие на функцию эндотелия, микроциркуляторные расстройства и на систему гемостаза.

6.Выявлены корреляционные связи между состоянием сосудистого эндотелия, микрососудистого русла, липидного профиля крови и показателями ге-мореологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая доступность, легкость выполнения и неинвазивность рекомендуется использовать метод лазерной допплеровской флоуметрии для диагностики и динамического контроля микроциркуляторных нарушений у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

2.Для коррекции выявляемых у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа дисфункции эндотелия сосудов, нарушений в системе микроциркуляции, гемореологических нарушений, рекомендуется шире использовать патогенетически обоснованный метод внутривенного лазерного облучения крови.

3.Для повышения качества лечения больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа показано использование внутривенного лазерного облучения крови с мощностью излучения на торце одноразового внутривенного световода 1,5-2,0 мВ, длиной волны 0,63 мкм, на протяжении 7 дней (по одной процедуре в день длительностью 20 минут).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бурдули Н.М., Кехоева А.Ю. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на некоторые показатели перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и липидный спектр крови больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа // Лазерная медицина. - 2010. - №3. - С.23-26.

2. Бурдули Н.М., Кехоева А.Ю. Влияние лазерного излучения на микроциркуляцию, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов крови больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - №3. - С.29-30.

3. Кехоева А.Ю. Роль низкоинтенсивного лазерного излучения в коррекции нарушений липидного спектра крови у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа // Врач XXI века: сегодня и завтра. Материалы съезда терапевтов Юга России 2009 г. - г. Ростов-на-Дону. -С. 31.

4. Кехоева А.Ю. Влияние лазерного излучения в коррекции нарушений липидного спектра крови у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа // Тез. докл. XI науч. конф. молодых ученых. - Владикавказ. - 2009. С.9.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

N0 - оксид азота;

N0*- стабильные метаболиты оксида азота - нитраты (Н03) и нитриты (N0?); ВА - время агрегации;

БЛОК - внутривенное лазерное облучение крови;

ГГТМ - гиперемический гемодинамический тип микроциркуляции;

ГТМ - гемодинамический тип микроциркуляции;

ЗСГТМ - застойно-стазический гемодинамический тип микроциркуляции;

ИБС - ишемическая болезнь сердца;

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия;

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности;

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности;

ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности;

МАУ- микроальбуминурия;

МДА - малоновый диальдегид;

МЦР - микроциркуляторное русло;

НГТМ - нормоциркуляторный гемодинамический тип микроциркуляции;

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение;

ОС - окислительный стресс;

ОХ - общий холестерин;

ПМ - показатель микроциркуляции;

СГТМ - спастический гемодинамический тип микроциркуляции;

СД - сахарный диабет;

СкА - скорость агрегации;

СтА - степень агрегации;

ТГ - триглицериды.

Информационно-технический отдел ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Подписано в печать 10.06.2010 Тираж 100 экз. Формат издания 60X90 усл.печ.л. 1,0 Заказ № 259

Актуальность проблемы.

Несмотря на очевидные успехи в области изучения патогенеза и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) по-прежнему занимает одно из ведущих мест в структуре сердечнососудистой заболеваемости смертности. Также сахарный диабет (СД) продолжает оставаться тяжелым бременем для национальных служб здравоохранения всех стран мира. Ишемическая болезнь сердца с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа является одной из основных причин ранней инвалидизации и высокой летальности. Более того, несмотря на принятие в большинстве стран мира национальных программ по борьбе с СД, его распространенность и заболеваемость им продолжают увеличиваться не только среди населения старше 40 лет, но и среди подростков и детей. Так, по данным ВОЗ, в настоящее время во всех странах мира насчитывается более 200 млн больных диабетом. Экспертная оценка, проведенная авторитетными диабетологами мира, позволяет считать, что к 2010 г. в мире их число превысит 230 млн, а в 2030 г. будет около 366 млн больных СД, из которых около 90% составят больные СД 2 типа. На самом деле эти данные по распространенности и заболеваемости СД могут оказаться заниженными, так как примерно 50% больных СД остается ^диагностированным, а следовательно, эти люди не получают никакой сахароснижающей терапии и сохраняют стабильную гипергликемию, что создает благоприятные условия для развития сосудистых осложнений СД [5,8,12,13,29,43„44,52,53,54,74,]. В механизмах инициации и прогрессирования сосудистых осложнений у больных СД первоочередная роль принадлежит хронической гипергликемии или отсутствию компенсации углеводного обмена.

В" настоящее время неоспоримым является участие эндотелия в развитии атеротромбоза, который часто осложняет течение СД 2 типа. На сегодняшний день хорошо известно, что дисфункцию эндотелия могут вызывать гиперинсулинемия, гиперхолестеринемия, гипертриглициридемия, активация процессов перекисного окисления липидов, курение. Одна из основных ролей в развитии сосудистых осложнений СД принадлежит неферментативному аутоокислительному и окислительному стрессу. Доказано, что при диабете уровень окси-ЛПНП в крови больных резко возрастает. Избыточное образование продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) оказывает повреждающее действие на уровне клеток. При этом свободные радикалы участвуют в деструкции многих клеток, включая клетки эндотелия[11,20,129,154,155,162,194,204]. Одна из основных задач эндотелия как нейроэндокринного органа связана с обеспечением дилатации сосудистого русла. Ведущим эндотелиальным модулятором является оксид азота. При СД способность эндотелиальных клеток высвобождать релаксирующие факторы (и в первую очередь оксид азота) уменьшается, в то время как образование сосудосуживающих сохраняется или увеличивается, что сопровождается развитием дисфункции эндотелия. Ключевая роль в патогенезе развития эндотелиальной дисфункции, по мнению большинства исследователей, принадлежит внутриклеточному оксидативному стрессу, что у больных СД инициируется хронической гипергликемией. Недостаточная продукция оксида азота приводит к беспрепятственной экспрессии адгезивных молекул на поверхности эндотелиальных клеток, повышенному тромбообразованию и агрегации тромбоцитов, что сопровождается развитием нарушений на уровне микроциркуляторного русла[ 11,20,34,36,85,87,60,68,82,88]. Общепризнанным и прогностически неблагоприятным осложнением СД 2 типа является диабетическая нефропатия, одним из проявлений которого является микроальбуминурия. На основании функциональных и морфологических исследований складывается впечатление, что у больных СД 2 типа микроальбуминурия отражает дисфункцию эндотелиоцитов капилляров почечных клубочков. В последние годы получены убедительные доказательства того, что микроальбуминурия-при СД 2 типа ассоциируется с высоким риском смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [3,9,122,123].

В последние годы все большее применение в медицине находит лазерное излучение. Одним из способов высокоэффективного воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) на организм является внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Под действием НИЛИ повышается проницаемость и деформируемость мембраны эритроцитов; снижается агрегационная способность, повышается уровень АТФ, увеличивается кислородтранспортная функция, в тромбоцитах отмечены изменения структуры мембраны, адгезивных и агрегационных свойств, изменение уровня биологически активных веществ. Отмечено положительное влияние НИЛИ на микроциркуляцию, утилизацию кислорода в тканях, снижается содержание продуктов перекисного окисления липидов, изменяются прокоагулянтные, антикоагулянтные и фибринолитические свойства [2,6,8,12,25,27,31,47,52,76,78,86]. Для рационального использования возможностей лазерной терапии в лечении ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа необходимо иметь четкое представление о конкретных механизмах положительного воздействия лазерного облучения на организм больного ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. Однако в настоящее время практически остаются неизученными вопросы влияния лазерной терапии на функцию эндотелия, показатели гемостаза, систему микроциркуляции и липидный спектр у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

В связи с этим целью данного исследования является изучение влияния и эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения на функцию эндотелия, липидный спектр, антиоксидантную систему, показатели перекисного окисления липидов и микроциркуляцию, а так же на-реологию крови у больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа.

В соответствии с целью нами были определены следующие задачи исследования:

1. Изучить динамику показателей функции эндотелия у больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа под влиянием внутривенного лазерного облучения крови.

2. Определить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на липидный спектр крови больных ИБС с сопутствующим СД 2типа.

3. Оценить влияние внутривенного лазерного облучения крови на агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа

4. Исследовать влияние внутривенного лазерного облучения крови на микроциркуляцию у больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа.

5. Оценить динамику микроальбуминурии у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа под влиянием внутривенного лазерного облучения крови.

6. Изучить влияние ВЛОК на показатели ПОЛ и АОЗ у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

7. Обосновать патогенетическую возможность использования внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа.

Научная новизна.

Проведено комплексное изучение состояния функции сосудистого эндотелия, микроциркуляторного русла, микроальбуминурии, некоторых показателей гемореологии и липидного спектра крови у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, а также их динамика под влиянием внутривенного лазерного облучения крови. Раскрыты некоторые патогенетические механизмы положительного влияния ВЛОК и обоснована возможность использования внутривенного лазерного облучения крови для коррекции эндотелиальной дисфункции и микроциркуляторных расстройств, а также для восстановления структурно — функциональных свойств тромбоцитов и эритроцитов. Впервые установлены корреляционные связи между показателями функции сосудистого эндотелия, микроциркуляции и гемореологии. На достаточном клиническом материале показана эффективность включения внутривенного лазерного облучения крови в комплексное лечение больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

Практическая значимость.

Проведенное исследование способствует дальнейшей детализации представлений о роли дисфункции эндотелия, микроциркуляторных расстройств, нарушений в системе ПОЛ и АОЗ в патогенезе ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа и позволяет объективно оценивать эффективность внутривенного лазерного облучения крови у больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа. Патогенетически обоснованное применение внутривенного лазерного облучения крови позволяет повысить эффективность лечения.

Внедрение результатов работы.

Полученные результаты комплексного исследования и лечения пациентов с ишемической болезнью сердца и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа с применением внутривенного лазерного облучения крови внедрены в I I I 1 работу терапевтического отделения клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Внутривенное лазерное облучение крови способствует восстановлению эндотелиальной функции сосудов у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

2. ВЛОК в комплексном лечении пациентов ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа оказывает нормализующее, корригирующее действие на агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов.

3. Включение ВЛОК в комплекс лечебных мероприятий при ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа сопровождается коррекцией микроциркуляторных нарушений и уменьшением доли патологических типов микроциркуляции за счет увеличения частоты нормоциркуляторного гемодинамического типа микроциркуркуляции (НГТМ) и уменьшение частоты СГТМ и ЗСГТМ.

4. Внутривенное лазерное облучение крови оказывает корригирующее действие на липидный спектр крови больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

5. Использование внутривенного лазерного облучения крови у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа способствует повышению эффективности лечения, что проявляется в улучшении клинического состояния и уменьшении длительности госпитализации пациентов.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 154 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 21 таблицами и 7 рисунками, состоит из введения, обзора

ВЫВОДЫ.

1. ВЛОК в комплексном лечении ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа способствует восстановлению функции эндотелия, выражающейся в нормализации N0 - продуцирующей функции.

2. ВЛОК в комплексном лечении ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа оказывает нормализующее, корригирующее действие на агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов.

3. Включение ВЛОК в комплексное лечение ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа способствует устранению явлений стаза и застоя в микроциркуляторном русле.

4. ВЛОК в комплексном лечении ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа способствует активации ферментов антиоксидантной защиты.

5. Применение ВЛОК в комплексном лечении ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа является патогенетически обоснованным, так как оказывает нормализующее и коррегирующее действие на функцию эндотелия, микроциркуляторные расстройства и на систему гемостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая доступность, легкость выполнения и неинвазивность рекомендуется использовать метод лазерной допплеровской флоуметрии для диагностики и динамического контроля микроциркуляторных нарушений у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

2. Для коррекции выявляемых у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа дисфункции эндотелия сосудов, нарушений в системе микроциркуляции, гемореологических нарушений, рекомендуется шире использовать патогенетически обоснованный метод внутривенного лазерного облучения крови.

3. Для повышения качества лечения больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа показано использование внутривенного лазерного облучения крови с мощностью излучения на торце одноразового внутривенного световода 1,5-2,0 мВ, длиной волны 0,63 мкм, на протяжении 7 дней (по одной процедуре в день длительностью 20 минут).