Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние нейрорегуляторной терапии на системную гемодинамику, психовегетативный статус и течение аритмий сердца различного генеза

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ГАТАРКИН Алексей Николаевич

влспше шоюрегушгорной терлгш iia скстшвто пзщшшгиКу. шковегетатишк} статус и течш5е аиш2й1 сердца различного

генеза

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских каук

Краснодар 19У6

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель

Официальные оппоненты

- доктор медицинских наук профессор Т.Р.Петрова.

- доктор медицинских наук профессор И.А.Гувдароз;

- доктор медицинских наук профессор А.Х.Каде.

Ведущая организация - Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова Кардиологического научного центра РАМН.

Защита состоится

час.

г. в

на заседании диссертационного совета К 084.06.01 в Кубанской государственной медицинской академии(350063 г.Краснодар, ул. Седина 4).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Кубанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

1996 Г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ю.С.Кокарсь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на несомненные успехи медикаментозного и хирургического лечения нарушений ритма серд-ца(НРС), проблема далека от своего окончательного решения. Это связано с отсутствием единого мнения в отношении терапии мало-симптомных НРС, известным снижением эффективности большинства антиаритмических препаратов(ААП) при длительном применении и повышением летальности постинфарктных больных при успешном лечении желудочковых НРС представителями класса 1С(А.С.Сметнув с соавт.,1990,1993;Н.А.Мазур,1994; J.Morganroth et . а}., 1990;U.Bcrchard,1993; D.G.Wyse et al.,1994). Следует отметить, что почти все ААП воздействуют преимущественно на локальные механизмы аритмогенеза. Этот диссонанс тем более очевиден, что имеется значительное число экспериментальных исследований, свидетельствующих как о возможном центральном формировании ритма сердца(В.М.Покровский с соавт.,1987-1995; Н.Р.Коер-•cheh,1983), так и о существенной роли расстройств вегетативной регуляции в генезе аритмий сердца(Б.М.Федоров,1991;В.В.Школо-вой,1993; Л.В.Розенитраух.А.В. Зайцев,1994; N.S.Gantenberg et al., 1992; P.H.Rosenberg et al.,1993).

Использование с целью психовегетативной коррекции психофармакологических препаратов при НРС оказалось весьма зффек-тиеным(Т.Р.Петрова, В.В.Скибицкий, 1936; В.В.Скибинкий с соавт., 19S4-1993; А. 15. Смулевич с соавт.. 1989; D.S. Chutka, 1990; A.Payares et al.,1993 и др.). В этой связи наше внимание привлек новый нейрофизиологический феномен - артифициальные стабильные функциональные связи (АСФС), открытый и изученный в НИИЭМ АМН СССР В.М.Смирновым с сотрудниками(19б9-1989). Посредством введения "неспецифического коннектора" этимкзсла' и фотостимуляции оказалось возможным "запечатлеть" эффект одно-

- г -

кратного психофармакологического воздействия в виде энграчмы долговременной памяти мозга человека - комплекса АОЮ.Курс фотостимуляций воспроизводил действие избранного средства и вызывал широкий спектр исиховегетативных эффектов(В,М.Смирнов с соавт. ,1979-1939). Нам представилось интересным попользовать метод А01С со свойства,ш новых пснхофармакодогичеаж препаратов в клинике аритмий сердца, где он ранее не применялся.

Цель раСотп - разрабо'п;а способа, нейрорегуляторпой коррекции аритмий сердца и психовегетативных расстройств с использованием метода АКС и оценка гемодннамических, психовеге-тативпых и антиаритмических эффектов терапии.

Залачл ззсс.^едо'£а1Н1Я:

1. Оценить влияние АС4С со свойства.« транквилизатора гп-дазепзма и антиконвульсанта фипдепспка на течение желудочковой зкстрасистолии и пароксизмальных тахиаритмий у больных нейро-цир!суляторной дистониеиОЩД) и пыемпческой болезнью серд-ца(ИБС) при самостоятельном применении и в комбинации с традиционными антиаритмиками.

2. Исследовать особенности реакции гемодинамики, вегетативной регуляции в условиях нагрузочных тестов(ортостатичес-ких, физических.психоэмоциональных) и оценить воздействие нейрорегуляторпой терапии в связи с особенностями психоэмоционального статуса больных.

3. Предложить тактику использования АСФС-модифицированной психофармакотерапии в комплексной реабилитации больных аритмиями сердца.

¡¡лучная ¡:о?лана. Впервые изучен гамплекснш эффект применения курсовых активаций артифициагьных стабильных функциональных связей со свойствами гидазепама и финлепсина у больн&ч с аритмиями сердца. Установлено оптимизирующее влияние нейро-

регуляторной терапии на гемодинамическую реакцию и вегетативные показатели в условиях нагрузочных тестов. Показана благоприятные сдвиги эмоционального статуса больных и повышение качества жизни при нейрорегуляторной терапии. Впервые в клинике предпринята попытка нейрофармакологического анализа сердечно-сосудистых эффектов психотропных препаратов с помощью метода А01С. Установлена достоверно более низкая антиаритмическая активность АСФС-модифицированной терапии в сравнении с курсовым применением гидазепама и финлепсина.Показана возможность, при сочетанном применении активаций АСЙС и традиционных ААП, снижения доз последних без ущерба для противоаритмическсй эффективности комплексного лечения.

Пракитесиал значимость. Разработан способ повышения эффективности психосоматической реабилитации больных аритмиями сердца посредством включения в комплексную терапии активации АСФС со свойствами гидазепама и финлепсина.- Показаны как развитие самостоятельного ачтиаритмическогс эффекта так и потенцирование результативности комплексной терапии. Продемонстрирована нивелировка неблагоприятного гемодиналического действия антиаритмиков, возможность снижения их доз, опережающее устранение неприятных субъективных опущений, в той числе связанных с аритмиями. Предложена и апробирована этапная система реабилитации больных нарушениями ритма сердца с использованием нейрорегуляторной терапии.

Апробация. Материалы и основные положения работы доложены на Научно-практической конференции "Психосоматические аспекты кардиологии"(г.Тверь,1993). Всероссийской научной конференции кардиологов(г.Санкт-Петербург,1993);I Конгрессе кардиологов Центральной Азии(г.Бишкек,1993),л Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической'электрофизиологии

сердца(г. Санкт-Петербург,<1995).По результатам исследования опубликовано 13 работ и внесено 2 рационализаторских предложения.

Структура и обгём работы. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 283 источника, в том числе 106 - иностранных авторов. .

МАТЕРИАЛ И 1ЕТ0ДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работу включены результаты обследования, лечения и ди-иамического наблюдения 136 больных с НРС в возрасте от 18 до 71 годаСсредний возраст 48,5±3,9 лет).

У 45 пациентов регистрировалась желудочковая экстрасисто-лия(ЖЭ) П-1Уа градации по В.Ьоип на фоне НЦД, у 40 - на фоне ЛВС (стенокардия напряжения 1-П функционального класса, в том числе постинфарктный кардиосклероз имелся у 9 пациентов). Пароксизмы суправентрикулярной тахикардии(ПСТ) и мерцательной аритмии(ПМА) с частотой 2-16 раз в ме^яц регистрировались у 36 и 15 пациентов соответственно. Контрольную группу составили 18 клинически здоровых лиц.

Первичной клинико-инструментальное обследование проводилось не ранее,чем через 48 часов после отмены всех медикаментов (кроме нитроглицерина у больных ИБС).Для сердечных гликози-доь и психотропных препаратов,а также кордарона этот период составил 10-14 дней и 1 месяц соответственно.Комплексный эффект лечения оценивался после окончания курса активаций АСОС,через 1-1,5 месяца,а у части больных также через 1-3 года.

Кроме ЗКГ.эхокардиогрзфин и чреелкцеведной эл&ктрокардио-сти.У\'ллции, изучали центральную гемодинамику методом тетрапо-

- Б -

лярной грудной реографии по У.а.КиМсек вмодификации Ю. Т. Пушкаря и соавт.(197?). Суточное мониторирование ЭКГ осуществляли с помощью регистраторов "Лента-МТ" и "Шсар"(г.Москва). Математический анализ ритма сердца (Р. Ы. Ваевскш с соавт., 1384) проводился с поморю помехоустойчивого интервалографа* по преградам вариационной пулъссметрпи. коррелящ:онного и спектрального анализа для 1БМ РС АТ, составленным с помощью к.С'.н. Г.И.Хеймеца(КНЦ РА.'Л1) и к.ф.-м.н. А.Э.Розенсона(КубГУ). Эмоционально-личностные особенности пациентов объективизировались тестами САН, Ч.Спилбергера, а качество жизни - анкетой

КНЦ РАМИ. Нейрофизиологический статус уточняли по ЭЗГ*.В качестве функциональных проб использованы велоэргометрическая, активная ортостатичес?гая и психоэмоциональна! нагрузка в виде логически зачЭТ(В.В.Скибицкпй с соазт., 1939) и цветового фо-тостимуляциснкого теста(В.М.Дорк;»чев с соазт.,1989).

Формирование А01С осуществляли по методике В.М.Смирнова с соавт. (1989) в собственной модификации. Гидазепа\!(Ю0-150 мг/сутки) или финлепсин("Тедге1о1",С1Ьа С-пцу - бОО-к-ХЮ мг/сутки) назначались до появления отчетливых субъективных эффектов действия препзрата(1-2 суток для первого и 2-3 суток для второго). На высоте действия указанных препаратов больным внутримышечно вводился этимизсл(0,7-1 мг/:сг) 1! ааальгкй(2 мл 50%-го раствора).Через 40-60 минут ЭЭГ-Фотостгаг/ллторсм РРЗ-2" ("МесЦсог",Венгрия) или портативным аппаратом собственной кон-струвдаКрацконажзаторское предложение М 1100) проводилась ритаяеекач фотостимуляция. Курс лечения состоял обычно из 6-10 сеансов световой гс.шульсации,проводгс.йох в соответствии' с рекомендациями В. Н. Смирнова с соавт. (1989).

* Автор выражает благодарность ПКФ "Немезида" за содействие в создания и приобретении программно-технических средств лля настоящих исследований. а также врачу-кейрсФ^знологу В.Б.ГруЕко за помощь в обработке данных '¿'-Г.

Критериями "отличного" антиаритмического эффекта считали полное устранение НРС,"хорошего" - при уменьшении числа ЖЗ на 70% и более, а "удовлетворительного" - на 51-637. и урежении приступов пароксизмальных тахикардий(ПТ) в 5 и более, 3-4, в 2-3 раза соответственно.

Результаты исследования обработаны на персональном компьютере IBM PC AT с использованием критерия t Стьюдента для количественных величин и хи-квадрат - для качественных, значимыми считались различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОВСУЙДШШЕ

По данным ЭЗГ, у 58 из 64(90,6%) обследованных больных с НРС регистрировались общемозговые изменения корковой ритмики легкой и средней степени. Снижение уровня активирующих влияний со стороны ретикулярной формации мезодизнцефального отдела мозга отмечалось в 18.8% случаев, а усиление - в 12.6%. Диэн-цефальные дисфункции выявлены у 12,5%, а эпилептиформная активность - у 3.1% пациентов. Прослеживалась тенденция к снижению активности стволовых структур при ГО любой этиологии, преобладанию ЭЭГ-признаков диэнцефалъных дисфункций при функциональных НРС и тахиаритмиях,а.эпилептиформная активность у обследованных наблюдалась лшъ при органических НРС. В личностном профиле больных НРС(тест MMPI) доминировали шкалы невротической триады, а таете 6,7, и 8-я. Показатели личностной и ситуативной тревожности у больных с НРС на фоне НЦД(1-я группа) и ИБС(2-я группа) превышали таковые в контрольной группе в 1,5 и 1,4 раза и в 1,4 и 1,3 раза соответственно(р<0,05).Наблюдалось снижение уровня самооценки в тесте САН ("самочувствие"', "активность", "настроение") и уменьшение показателя качества жизни до .-3,б± 0,5 балла(1-я группа) и -3,5± 0,7(2-я группа),в то время кзк у здоровых он составил +1,6± 0,3 балла(р<0.05).

В гемодинамическом обеспечении дозированной физической нагрузки у лиц 1-й группы доминировал тахикардиальный механизм гиперкинетического ответа аппарата кровообращения. Во 2-й преобладали гипертензивные реакции со значительным увеличением удельного периферического сопротивления. Наблюдался неадекватный рост энергозатрат миокарда в обоих группах, а уровень достигнутой индивидуальной мощности нагрузки при велояр-гометрии был ниже - 112,4± 10,1 Вт и 78,8± 14,8 Вт соответственно против 165,0± 8,4 Вт у здоровых лиц(р<0,05). Сходный затратный механизм гемодинамического реагирования был в целом характерен и для обеспечения активного, ортостаза и умственной нагрузки.По данным математического анализа ритма сердца,наблюдалось уменьшение уровня парасимпатических, влияний на миокард (повышение стабильности ритма), усиление как нервных,так и гуморальных симпатических воздействий. Регистрировался больший вклад медлегшоволновой периодики в спектр 1сзрдпоритма и уменьшение доли дыхательных волн. В 1-й группе дачные тенденции несколько ослабевали при активно;,1 ортостазе. При остальных нагрузках,а также при всех функциональных пробах во 2-й группе представленные изменения усугублялись. Зто определяло больпую адаптационную "цену" реакций аппарата кровообращения с высокими показателями напряжения регулятсрных механизмов.

Наличие псих.овегетативных и гемодпнамических .расстройств у больных НРС позволило нам считать патогенетически обоснованным включение в комплексное лечение метода -АОГС.

Кзмеиэние состояния больных при акткзсциг.л АССС и аш:-арктмзгчеспая эффективность терзали. В процессе лечения непЬ-срсяственнив кратковременно воспроизводящие действие

препаратов сразу после сеанса Фотостимуляции, при активациях АС'1С со свойствами гидазелама(АСФС-Г) регистрировались у 68 из

118(58%) больных,а при. АОГС со свойствами ф;шлепс1:на(А0ЕС-®) -у 6 из 18(33%). Опосредовакш» sgftmii, . развивавшиеся к 4-6 сеансу имели место у 86% пациентов при лечении АССС-Г, а при AOSC-Ф - у 12 лиц с депрессивными личностными тенденциями. При ДОХС-Г проявлялся активационный компонент» - а в группе АССС-й -он был доминирующ:!.!. Пролоптировапиив зДокгц ионотерапии АОЮ сохранялись от 2 до 11 и более месяцев в среднем у 74" больных. Наблюдалось опережающее устранение психозегетатлвкой симптоматики по отнозенко к собственно исчезновению КРС. Повторные курсы фотоскшуляций (активации AOZO), прозодивзиеся при ухудшениях состояния, воспроизводили спектр действия модшса-менго'в без их повторного введения. После лечения толерантность к физической нагрузке повысилась в среднем на 17,5%(р<0,05) у больных 1-й группы к на - 8,8%(р>0,05) - во 2-й.. Антпангияаль- ' пый эффект терапии зарегистрирован у 10 из 25(33%) больных с сопутствующей стенокардией I-II функционального ítaacca.

После лечения у £52 пациентоз отмечался прирост ыовдости альфа-ритма и ослабление обце:.;озговых изменений 5ЭГ. .

Оптимизация нейрогумсраяьных ыехаккгкоз регуляции способствовала развитии антиаритмического эффекта (ААЭ). При желудочковой экстрасистолииШ) на фоне лечения АС5С-Г - ..значимый эффект был достигнут у 1С из 30(53,3%) пациентов 1-й группы к у 11 из 30(36,7%) - 2-й. У больных ПСТ развитие ААЭ отмечалось. в 12 из 25(48,0%) случаев. Наблюдаюсь снижение частоты стресс-индуцированной НЭ при велоэргшетрпи в среднем на 62% у больных с органической природой НРС.а тьже при моделированной умственной нагрузке на 39% при 1Щ и на 22% - при КЕС.

Активации АССС-Ф оптимально устраняли £Э у 7 из 13 (53,8%) обследованных. Наблюдалось уменьшение частоты приступов ПСТ в среднем в . 2.4 раза. Достоверного влияния

- э -

нейрорегуляторной терапии на течение ГОЛА не установлено.

Нейрофармакологический анализ действия гидазепама с использованием метода А01С показал более высокий ААЭ при перо-ралъном приеме препарата(у £0,0% больных с ЖЗ при НЦД,55,17. при ИБС,53,62 - при ПСГ и 53.3" - при ПМА.) • Это было, очевидно, связано с выпадением при монотерапии АОЮ-Г прямого кардио-тропного действия гидазепама.

При комбинации АСФС с приемом зтацизина(Э) или анаприлк-на(А) .ААЭ нарастал. У лиц с ЖЭ при лечении А010Г+Э оптимальный антиаритмический эффект наблюдался у 16 из 17 больных.Аналогичные показатели в,отношении ЖЭ наблюдались и при комбинации АС4С-Г+А. При ПТ вариант АСФС-Г+Э был эффективен у 9 из 11 больных, а АСФС-Г+А - у 6 из 3. Прирост ААЭ при любых вариантах лечения происходил главным образом засчет увеличения числа лиц с хорояим и отличным результатами терапии, доля которых в нем составляла 70,2X. При этом дозу этацизина удаюсь снизить с 133,2± 13.5 мг/сутки до 80,4± 15,4 мг/сутки. а анач-рилина ■ с 90,1± 22,5 мг/сутки до 54,5± 13.8 мг/сутки. Следует подчеркнуть, что при использовании метода ДОЮ, в сравнении с обычной психофармакотерапией НРС, курсовые девы гидазепама и финлепсина также уменьшались ь 7-12 раз.

Лечение методом АСФС-Г оказато благоприятный эффект ка змоционачьную огЬеру больных НРС по клиническим данным у 92% пациентов, а по психометрическим - у 79Х..

У лиц с НРС на фоне НЦД анксиолитический и активационный компонент АОХС-Г реализовался в наибольшей степени(уменьшение высоты профиля ММР1 по шкалам Г,2-й(р<0,05),7-й(р<0,002)"и 6-й(р<0.01). У Сольных 2-й группы снизился только уровень скал б-й и К(р<0,0П.Личностная и ситуативная тревожность уменьшились как У лиц с функциональным, так и киемическим генезом

- ID -

аритмий(табл.1).Соответственно улучшилась самооценка состояния практически по всем шкалам теста САН - самочувствие,активность, настроение. При этом следует подчеркнуть сохранение указанных тенденций через 1-1,5 месяца после курса АСФС. Лечение способствовало приросту показателя.качества жизни в 1-й группе с-3,б± 0,5 до-2,1±0,4(р<0,05),а во.2-й- с -3,5+0.7 до-2,9±0,5(р>0,05).

Положительный ААЭ был сопряжен с.уменьшением исходно повышенного профиля по 2,3,7-й шкале теста MMPI у лиц с НРС функционального генеза. Он сопровождался у всех обследованных пациентов не только уменьшением ситуативной, но и -личностной тревожности, приростом всех показателей теста САН. При развитии антиаритмического эффекта у лиц с органическим генезом НРС наряду с снижением показателей тревожности возрастал уровень самочувствия в тесте САН(р<0,05-р<0,01). При этом показатели активности и настроения у них в конце курса терапии были вы-ше(р<0,01), чём у лиц без антиаритмического эффекта.

Лри активациях АС4С-Ф отмечалось.благоприятное действие при депрессивных тенденциях в личностном профиле пациентов.

Таким образом, , нейрорегуляторная терапия методом АОФС способствовала оптимизации, функционального состояния центральной нервной системы, и благоприатной динамике эмоционального статуса больных, повышению¡качества их жизни.

Системная гемодинамика у больных НРС при центральных ней-рорегуляторних воздействиях(табл. 2).Курс активаций АС5С-Г способствовал в 1-й группе, ограничению как исходной частоты сердечных сокращений(ЧСС),так и ее прироста при активном ортоста-зе на 15,6%(р<0,05)к 1'1,5%(р< 0,05) .Наблюдалось достоверно мень-; see падение сердечного индеглаССй),а также увеличение удельного периферического сопротивления(УПС), чем до лечения - -21,2% и +35,2% против -29,3Z и + 49,1% соответственно.Прослеживалась .тенденция к индуцированному терапией снижению систолического АД(АДс) - на 10,2~,прн относительной стабильности диастоличес-

1'аОлииа 1. Уровень тревожности и самооценга состояния у больных аритмиями сердца при АСФС-модифициро-вашюй психофармакотерапии.

1 I Пара-1 метр Показатели тревожности и самооценки в баллах (М±тп)

НЦЦ+НРС ИБС+НРС

! 1 2 3 1 2 3

1 ЛТ ! СТ ! С 1 л 1 н 1 | 53,911,2 |48,4И,1 * 56,5И,8 !45,8И,2 * 2,2310,0813,0510,08* 2,55±0,09|2,77+0,09 2,3410,0912,7110,10* | 47,611,0 * 45,811,2 * 3,0110,09* 2,91±0,07* 2,7610,10* 50,8+1,9 50,8+1,8 2,3910,13 2,4010,09 2,5510,15 46,911,6 45.0И,5 * 2,9410,11* 2,72Ю,08* 2,6510,12* 47,0+1,0 44,311,3 * 3,0010,12* 2,9110,11* 2,91+0,11

Примечание:Этапы тестирования: 1-до лечения;2- в конце курса; 3 - через 1 - 1,5 месяца после лечения:* - различия в сравнении с соответствующий показателями до лечения достоверны (р<0,05).

ЛТ - личностная тревожность; СТ - ситуативная тревожность; С - самочувствие; А - активность; Н - настроение.

Габлица 2.Влияние кейрорегуляторной терапии на гемодинамическое обеспечение активного ортостаза и до-

зированной физической нагрузки у —,------

Э| т а п

оольных аритмиями сердца.

Гемодинамическиэ показатели(М±ш)

УИС(дин*с*см/м2)

ЧСС (мин "1)

СрГДСмм.рт.ст.)

УЖмл/м~)

СЙ(л/мин*м2)

4-

НЦД+МРС ЙЕС+НРС

НЦД+НРС ИЕС+НРС

НЦД+НРС ИБС+КРС

НЦД+НРС . ИБС+НРС

НЦЦ+НРС ИБС+НРС

Е^НО М| Нт

69^13., 5 63^411^4 5а,4±2,"7* 68,312,3 86,7*2,5 75;7*1,7 76,712,7* 80Д±1,8

90,8+5,4 100,0±0,7 81,912,3л 97,311,4 8б,7И,4 94^311^0 81,912,9 "57,312,1

59,011,7 48,1.12,7

55.211.6 47,8+1,1

37.512.7 31,4И,0 32,411,4" 35У±1,3*

4Д 10.2 2,910,1 3,3±0,2* 3,210,1* 2^910^2 2,310,1 2,610,2 2,810,2*

583121 824128 658125* 707+26* 869137 954129 890142 827130*

79,512,9 73,311,5 69,713,1* 85,8±1,4* 107,7+1,8 102,612,1 117.8+3,4* 98.111,1

л.

Примечание: Б числителе

83,9И,6 98,011,1 8Ь,8±1,4 92,1±1,8* 101^11^9 125,0±2.3 98,111,1 117.8И.5*

33,3+1,4 31,111,7 3-1^6+и 40,5+1,0 38,411,3*35,511,8*

2.910.2 2,5Ю,2 2,310,1* 2,2±0,1

4.010.3 4,3+0,1 4,310,3 4,010,1*

824143 13701140 .1094±81*ТШ±~57 876166 7201 33 739161 7141 18

м, ы показатели до лечения, в знаменателе - после курса терапии;* - различия до и

после лечения на соответствующих этапах проб достоверкы(р<0,05). АОП - активная ортостатическая проба; ь:'М - нелоэргометричеасая проба. ТО,НО,То,Нт - исходное состояние перед АОП и ВЭМ, 5-я минута АОП, макет,малыго достигнутый уровень 13ЭМ. СрГД - среднее гемодинамическое АД. Остальные обозначения в тексте.

кого(АДд).При этом умеренное гипотензивное действие имело место у "6% пациентов с НРС на фоне НЦД,в том. числе с исходной гипотонией, сочетающейся с тахикардиальным синдромом.

У лиц с ИБС,наоборот, ЧСС в покое имела тенденцию к росту в среднем на 7,7%,что повлекло за собой увеличение СИ на 10,3%. Эта закономерность сохранялась и при ортостазе, что ограничивало, в сравнении с показателями до лечения, относительный показатель падения СИ с -20,7% до -12,5%(р<0,05). Уменьшение прессорной сосудистой реактивности, индуцированной лечением АОЮ-Г, проявилось в. снижении УПС лежа в покое на 14,2%(р<0,05) и на 5-й минуте ортостаза - на 13,3%(р<0,05). Вызванная лечением АСФС-Г газодинамическая перестройка способствовала достоверному снижению энергозатрат миокарда у лиц с НРС функционального гекеза.

Курс активаций АСФС-Ф у половины обследованных больных ИБС с НРС оказал при ортостатической пробе положительное ино-тропное действие, количественные характеристики которого были близки к таковым при АОХС-Г-модкфицированной терапии.

Активации АС4С-Г оптимизировали гемодинамическоэ обеспечение дозированной физической нагрузки у больных НРС. При этом е 1-й группе зафиксировано увеличение мощности выполненной максимальной нагрузки до 132,5± 6,5 Вт(+17,9%,р<0,05), а во 2-й - до 85,7± 17,4 Вт.(+8,3%,р>0,05).

В 1-й группе наблюдалось увеличение прироста СИ(+87,0% против +37,9% до лечения;р<0,05).причем не только засчет большего прироста ЧСС(+69,0% против +35,4%;р<0,05),но и ударного ин-декса(УИ,+15,3% против-4,4%;р<0,05)при тенденции к снижению АДд. При этом уровень энергозатрат оставайся прежним, несмотря на больший объем нагрузки и увеличение работы сердца на 20.4% (р<0,05).Во 2-й группе наблюдалось некоторое ограничение ги-пертекзивкой реакции при велоэргсметрии для АДс(-5,3%;р<0,05) и АДд(-о,57-;р<0,05>. Курсовое лечение способствовало средне-

групповой тенденции к уменьшению диапазона реакции УИ (+11,4%), УПС(-34,1%) и приросту СИ на 81,0% в ответ на нагрузку. В-то же время до курса активаций АОЮ-Г динамика изменений соответствующих показателей была + 17,8%, -47,4%, +72,0%. Терапия не оказала достоверного влияния на уровень среднегрупповых энергозатрат миокарда. В то же время в обеих группах курс АСФС-Г приводил к модулированию крайних вариантов реакции гемодинамических показателей - как чрезмерно повышенных, так и сниженных,что способствовало в этих подгруппах эко-номизации деятельности аппарата кровообращения при нагрузке.

Курс нейрорегуляторной терапии АСЯС-Г модифицировал структуру гемодинамической реакции больных при психоэмоциональной нагрузке. В 1-й группе отмечено достоверное расширение реакции УИ и СИ с инверсией изменения УПС,диапазон изменения которых составил +31,0%, +15,9% и -9.2% против 1-5,8%,+ 3,3% и +17,1% до лечения. Во 2-й группе,-в сравнении с уровнем покоя, имела место аналогичная тенденция, а прирост 5UC при стрессор-ной нагрузке составил лишь 7,4% (против 36,4% до лечения;. Р<0,05). При этом в 1-й группе уменьшался прирост ЧСС при эмоциональном стрессе(+15,0% против +25,3%;р<0,05),АДс(+5,6% против +15,7%;р<0,002),АДд(+9,0% против +21,9%;р<0,05). Во 2-Й группе это касалось только АДд(+14,8% и +27,6%;р<0,05).. Отмечалось снижение энергозатрат миокарда,а также увеличение числа индивидуальных вариантов реагирования, близких к нормальным в 1,5 раза в 1-й группе и в 2,5 раза - во 2-й. Лечение уменьшило частоту отсроченных прессорных реакций при фотостимуляционной эмоциональной нагрузке.

П;»1 комбинированном лечении нейрорегуляторная терапия (AOXG-Г и ACiC-ф) частично нивелировала депримирувдее гемо-динамич^ское действие этацизина и ачаприлина. Это заключалось в тенденции к - снижению среди;-! емодинамического давления в среднем на 6приросту УИ на 16,8-22.3% и СИ - на

26,9-48,0%. и достоверном уменьшении УПС с повышением гемоди-нашческой эффективности даже оставшихся экстрасистол.

Таким образом, монотерапия методом АОФС способствовала предупреждению и/или ограничению крайних вариантов реакций на моделированную физическую и умственную нагрузку. Тем самым осуществлялся перевод аппарата кровообращения на более экономный и функционально выгодный режим работы. Ведущими были тенденции к уменьшению стресс-индуцированных изменений ЧСС и прессорных сосудистых реакций при НРС любого генеза. Наблюдалось улучшение геыодиначических соотношений при присоединении активаций ACIC к лечению традиционными АЛЛ с постепенным снижением доз последних без ущерба для эффективности терапии.

Вегетаткштя регуляция ритыа сердца при нейрорегуляторной терапии методом АССС. В 1-й группе курс активаций АСФС-Г способствовал уже в положении лежа достоверному усилен™ гуморальных парасимпатических влияний на ритм сердца(увеличение дисперсии (Л),вариационного размаха (Д X) и коэффициента вариации^) в 2,7; 1,8 и 1,4 раза соответственно. Отмечено ограничение симпатических влияний - как гуморальных(увеличение моды (Мс) на 15,2Z;p<0,05), так и нервных (уметяение амплитуды моды(АМо) на 45,2%-,р<0,05), При этом индекс напряжения регуля-торных систем(Ш1) снижался в 3,4 раза(р<0,05). У1сазанные закономерности почти в полном объеме сохранялись и при ортостазе.

Во 2-й группе после лечения наблюдалось усиление активности нервного звена симпатического канала регуляции ритма сердца (прирост АМо на 39,3%; р<0,05), а гуморальные влияния ослабевали (увеличение Wo на 5,?Х;р>0,05). Тем не менее, ИН уменьшился на 33,5%(р<0,05). Парасимпатикотоническое действие АСФС-Г достоверно проявилось, в основной, при ортостатической пробе(увеличение, в сравнении с исходными цифрами, П - на

93,1%, Мо - на 19,7%, при уменьшении АМо на 11,2%). Однако оно было недостаточным у части больных, что отразилось в приросте ИН в среднем на 46,1%;р<0,05). В спектре ритма сердца после лечения доля подкорковых нервных центров достоверно увеличилась в 1-й группе -в 1,8 раза,'"16о 2-й - в 2,4 раза. Одновременно у лиц с функциональным генезом НРС значимо уменьшилось представительство дыхательных волн в спектре, 'а при органическом - оно достоверно возросло в 2,1 раза.

Анализ влияния АСЗС-Г на характер вегетативной регуляции кардиоритма при велозргометрия проводился до и на 5-й минуте отдыха. Постстрессорное' модулирующее влияние АСЯС-Г касалось преимущественно нервного симпатического Эвена(уменьшение. АМо на 1/3;р<0,05). При э.том ИН достоверно снизился после лечения как в исходном-периоде,так и во время реституции(-73,0% и-70,0% соответственно).Во 2-й группе лечение ограничило активность гуморального звена симпатического канала регуляции' кардиорит-ма(увеличение Мо на 19,8%;р<0,05) с значимой редукцией дыхательной части спектра в преднагрузочном периоде. В то же время в 1-й группе в исходном состоянии терапия способствовала достоверному перераспределению.медленноволновой периодики в пользу подкорковых центров, которое еще более усиливалось после велоэргометрии с уменьшением доли дыхательных волн наполовину.

Нейрорегуляторная модуляция вегетативного обеспечения психоэмоциональной нагрузки в 1-й группе вызвала усиление ва-гусных влияншь с увеличением Д X на 60,0%(р<0,05) .тенденции к росту Д на 21,4% и У% - на 3,3%.При этом гуморальные симпатические эффекты ослабевали(прирост Мо на 5,8%;р>0,05), а ИН закономерно увеличился почти вдвое(р<0,05). Во 2-й группе нейрорегуляторная терапия индуцировала усиление парасимпатических . влияний на всех этапах пси?оэмсциональной нагрузки, что нашло

отражение в достоверном приросте осногчых показателей вариабельности ритма в 1,5-2 раза. В то же время значимый прирост Мо в среднем в 1,2 раза и снижение АМо в 1,13-1,2 раза на различных этапах психоэмоциональной пробы свидетельствовали о снижении как гуморальных, так и нервных симпатических влияний на миокард. АСЯС-индуцированная оптимизация вегетативной регуляции способствовала достоверному падению ИН при моделированном эмоциональном стрессе против его роста до лечения.При этом абсолютные значения ИИ были в 2-4 раза ниже исходных на аналогичных этапах психоэмоциональной пробы.Наблюдалась "децентрализация" регуляторных механизмов у больных 1-й группы с значимым увеличением доли дыхательной периодики в спектре кар-диоритма в 1,4-3,6 раза на различных этапах пробы.В то же время во 2-й группе высокочастотный компонент спектра ритма сердца достоверно возрастал в 3,9 раза лииь в "предстартовом" периоде. Активации АС'£С, по данным спектрального анализа ритма сердца, достоверно способствовали мобилизации подкорковых центров на высоте эмоционального стресса и ограничивали их активность в пред- и постнагрузочном периоде.

Итак, АС'ГС с транквилизирующими свойствами вызывали снижение избыточной симпатической направленности реагирования на нагрузку, усиление парасимпатических влияний на миокард. При этом происходило перераспределение акцентов в обеспечении деятельности 1сак на уровне 1-х отделов вегетативной нервной система (конечный эффект регуляции), так и разных уровней управления ритмом сердца в пользу его децентрализации. Итогом лечения явилось снижение напряженности регуляторных механизмов и уменькение "цены адаптации" к функциональным нагрузкам, более Еыраженное у лиц с функциональной природой иге.

- 17 -

Еозмо.'яюсет огапгюЯ рслСзкнггцки Сзлзпиг 1ТС с кзгкиаео-Г-Г.::;:с'.1 поберегул,ттср::сЛ тершт:-? ксто.-зп АСГС. На основе представленных ешэ данных нагл предлагается схема этапной реабилитации больных г.елудочковей ■ зкстрасистолней и парскспз-ыальньгми супрзвгнтриг/лярньгя! тахикгрдя&я на фоне НЦД и 1ШС,

включающая в себя АСФС-модифицировагную психофармакотерапию.

Первичная апробация предлагаемой модели реабилитации больных НРС проведена нами у 64 пациентов. Из них у 24 больных потребовалось дополнительное провед*. ние личностно-ориентиро-ванной психотерапии. Полноценная реализация данной модели психосоматической реабилитации способствовала достоверному приросту антиаритмической эффективности лечения при длительном наблюдении, а также увеличению показателя качества жизни у 70,8% обследованных вне зависимости от рассматриваемой нозологии аритмий сердца.

Оценивая место нейрорегуляторной терапии методом ЮЮ в структуре сложившихся подходов к лечению нарушений сердечного ритма, необходимо отметить следующее. Известная неудовлетворенность многих исследователей традиционной фармакотерапией аритмий сердца способствует росту интереса клиницистов к экс-тракардиальным факторам аритмогенеза, и, ь том числе, психовегетативным расстройствам и змоциснапьному стрессу. АОК>модифицированная психофармакотерачия, как показали наши исследования, может быть эффективным дополнением к традиционным антиа-ритмикам, а в ряде'случаев - альтернативным методом лечения. Кроме того, уменьшение доз используемых психотропных.и антиаритмических препаратов без ущерба для комплексной эффективности представляется весьма важным не только с позиций снижения частоты побочных эффектов лечения,но и в экономическом асискче.

ВЫВОДЫ

1. У больных желудочковой экстрасистолиэй и пароксизмам -ними тахиаритмиями на фоне 1Щ и ИБО наедаются нарушения биоэлектрической активности гологного мозга, расстройства со-

гласования нейрогуморальной регуляции на центральном и автономном уровнях(по данным математического анализа ритма сердца), эмоциональные нарушения, неадекватность вегетативного и гемодинамического обеспечения ортостаза, физических и психоэмоциональных нагрузок.

2. Нейрорегуляторная терапия методом артифициальных стабильных функциональных связей (ACIC) со свойствами гидазепача и финлепсина способствует у 35% больных аритмиями сердца уменьшению общемозговых изменений корковой ритмики, усилению мощности альфа-ритма ЭЗГ.

3. АОГС-модкфицированная терапия гидазепамом вызывает, по данным математического анализа ритма сердца,усиление парасимпатических и редукцию симпатических влияний на миокард. Нейрорегуляторная оптимизация согласования между центральным и автономным контурами • управления ритмом сердца в обеспечении функциональных нагрузок способствует суммарному снижению напряженности регуляторных механизмов.

4.' Степень выраженности и структура психотропного эффекта АСФС со свойствами гидззепама и финлепсина зависит от осо-■ бенностей психоэмоционального статуса больных. Отмечается опережающее устранение неприятных субъективных ощущений,'в том числе связанных с аритмиями сердца, редукция психовегетативных расстройств,улучшение самооценки состояния и повышение качества жизни.

5. Противоарктмический эффект активаций AOIC-Г развивается у 53,3% больных с желудочковое экстрасистолией при НЦД, у 36,7% - при ИБС , у 48,0% пациентов с пароксизмаяьными супра-вентрикулярными тахикардиями и не наблюдается при пароксиз-мальной мерцательной аритмии.

G. Комбинация AOIC-модифицированной психофармакотерапии с

этацизином гаи анапршшном увеличивает частоту достижения - антиаритмического ■ эффекта при ' длительно;.! наблюдении у\.бодыш желудочковой экотрасистолией на фоне НЦД в 1,7 раза, на фоне ИБС - В 2,1 раза, у пациентов с пароксизмальными тахиаритмиями - в 1,8 раза,при снижении курсовых доь антиаритмиков в среднем в 1,7 , а психотропных препаратов - в 7-12 раз.

7. Нейрорегуляторная терапия'оказывает модулируюцее действие на системную гемодинамику»' зшщо'чакцееся в нивелировке как чрезмерных глпо-, так и гиперкикетичестшх реакций, при повышении ■ толерантности к физиеским и психоэмоционатьным нагрузим и развитии ачтиаигпнального эффисга у 33% больных ИБС с сопутствующей стенокардией 1-П функционального класса.

8. Предложенная схема комплексной психосоматической реабилитации больных с нарушениями ритма сердца, вквочаощал тера-иео методом ассс, повышает качество хизна у 70,8% обследованных больных.

практические РН»:,З:ДА15Е1

1. При наличии у больных с неопасными для жизни аритмиями сердца невротических расстройств тревожного и астенического круга, показано проведение курса активаций аОЗС с свойствами гидазепача.а при депрессивных нарушениях пограничного уровня -с свойствами фиялелсина.

2. Для формирования АС2С после 2-3 суток приема избранных медикаментов в обычных дозах, на высоте действия очередной дозы прсзодится внутримышечная инъекция этимизола(0.7-1 кг/кг) и фотостимуляция с частотой, 2-3-х кратной альфа-ритму ЭЭГ(10-15 секунд,2-3 раза через 5 минут).В дальнейшем проводится курс стереотипных фотостимуляций в количестве 6 - 10 с интервалом в 2-3 дня без повторного приема медикаментов.

3. В случае плохой субъективной переносимости аритмий до

развития комплексного эффекта AOSC(5-6 сеанса стимуляций) назначаются традиционные антиаритмики в оптимальных дозе. Последняя снижается по мере устранения неприятных ощущений и редукции психовегетативных расстройств-:- При лучшей переносимости аритмий сердца лечение возможно бе'з применения противоаритми-ческих медикаментов.

4. На фоне стабилизации эмоционального состояния, при наличии показаний, возможно подключение рациональной и личност-но-ориентированной психотерапии, улучшающей конечные результаты реабилитации.

5. Не ретомендуется использование АС5С со свойствами ги-дазепама у больных с артериальной гипотонией, сочетающейся с тахикардиальным синдромом, во избежание усугубления гипотонии.

СПИСОК РАБОТ, ОЯУВЛЛСОВЛгаИК ПО TBE ТЗ'ССЕРТАЩС!.

1.Татаркин А.Н. Прогностическое значение нарущения вегетативного обеспечения эмоционального стресса у больных ишемичес-кой болезнью сердца//Тез. докл. VI Всероссийского съезда терапевтов. - Горький, 1989. - С.121. '

2.Сккбицкий В.В., Петрова Т.Р., Татарии А.Н. Изменение кардиогемодинамики у здоровых и больных нейроциркуляторной дис-тонией.шемической болезнью сердца при моделированном психоз »/о-цкональнсм налряжешш//Кубанский мед.ин-т. - Краснодар.1989. -14 с.-Деп.в ШКУСоюзмединформ" Ш PS.- М,, 1989.-И Д. 17250.

3.Татаркин А.Н.,Андрияненко Л.Г., Олоровская Г.Ю..Мелюхова Н.Е. Гемодинамические и вегетативные нарушения при моделированном эмоциональном напряжении и их связь с личностными изменениями у больных ишемической болезнью сердца//Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний в терапии, хирургии и педиатрии. - Краснодар,1990. - Т.2. - С.54-68.

4.Татаркин А.Н., Ишутченко И.А..Стукалова Н.В., Кучерявенко М.В. Прогностическое значение вегетативного обеспечения эмоционального стресса у больных ишемической болезнью сердца// Там же. - С.44-46.

5.Татаркин А.Н. Нейрорегуляторная коррегадая психовегетативных расстройств и аритмии сердца/'/Актуальные вопросы терапии. - Томск,1992. - С.175-180.

6.Татаркин А.Н., Скибицкий В.В. Первый опыт использования нового нейрофизиологического подхода к коррекции психосоматических расстройств у больных аритмиями сердца//Тез. докл. на-учн.-практ.конф. "Психосоматические аспекты кардиологии". -Тверь,1993.С.116-117.

7.Татаркин А.Н., Скибицкий В.В. ^емодинамические аспекты стресс-протективного действия артифшугальных стабильных функциональных связей у больных ишемической болезнью сердца с аритмиями сердца//Тез.докл. Всерос.научн.конф."Кардиология: успехи,проблемы и задачи",- Санкт-Петербург,1993,- С.184-185.

8.Татаркин А.Н., Петрова Т.Р., Скибицкий в.В. Возможности нейрофизиологического подхода в оценке механизма антиаритмического действия транквилизатора гидазепама//Тез.докл. Всерос. конф. - Волгоград, 1993. - С.81.

Э.Татаркин А.Н., Петрова Т.Р. .Грушко 10.Б. Нейрорегуляторная коррекция нарушений вегетативной регуляции у больных аритмиями сердца//Тез. докл. I Конгресса кардиологов Центральной Азии. -Бишкек,1993. - С.281.

Ю.Татаркин А.Н., Петрова Т. Р., Скибицкий В.В.Л'рупко ¡0.Б.Психотропные эффекты гидазепама при его АСФС-модифицпро-ванном применении у больных аритмиями сердца//Кубанский мед. ш-т. - Краснодар, 1993. - 11 с. - Деп. в НПО "Союзмедикформ" МЗ РФ. - Москва, 1993. - II Д 22938.

11.Скибицкий В.В, Петрова Т.Р., Татаркин А.Н., Канорский С.Г. НейроФармакологический анализ сердечно-сосудистых эффектов гидазепама у больных кейроциркудяторной днстонией с желудочковой зкстрас11столией//Кардиология.-1994.-М 1-2.-С. 153-155.

12.Петрова Т.Р., Татаркин А.Н. Нейрорегуляторная модуляция гемодинамических реакций на физическую нагрузку у больных с аритмиями сердца//Тер.арх. - 1994. - N 9. - С.65-68.

13.Татаркин А.Н. Прогивоаритмическая эффективность, психоэмоциональный статус и качество жизни при AOJC-модифицированной психофармакотерапии аритмий сердца/УТез.докл. II Междунар.славянского Конгресса по электростимуллции и клинической электро- . физиологии сердца. - Вестник аритмодогии. - 1995. - N 5.-С.244.