Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-патогенетическое значение психовегетативных нарушений при вегетативной дисфункции синусового узла и их медикаментозная коррекция

На правах рукописи

КАЗИХАНОВА АЙШАТ АДИЛЬХАНОВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ СИНУСОВОГО УЗЛА И ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ.

14 00 06-кардиология 14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ173812

Москва - 2007

003173812

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им ИМ СеченоваРосздрава

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Недоступ Александр Викторович

Кандидат медицинских наук Федорова Вера Ивановна

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Руда Михаил Яковлевич

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий

- доктор медицинских наук, профессор Филатова Елена Глебовна

ГОУ ВПО ММАим ИМ Сеченова Росздрава

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится 2007 г в & часов на

заседании диссертационного совета Д 208 OÍO 05 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им ИМ Сеченова по адресу 119991, Москва, ул Трубецкая, д 8, строение 2

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММА им И М Сеченова по адресу 117998, г Москва, Нахимовский пр-т, д 49

Автореферат разослан «/£?» 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Волчкова Елена Васильевна

Актуальность проблемы.

Одной из актуальных в современной аритмологии является проблема синдрома слабости синусового узла (СССУ) (Ferrer MI, 1968г, Lown В, 1977г, Шульман В А, 1995г, Мешков АП, 1999г, Батьянов И.С, 2000г, Баранович В Ю ,2001 г, Джанашия П X, 2004г, Латфулин И.А , 2006г) Термин «больной синус» впервые предложил В Lown в 1966 г для обозначения выраженных брадиа-ритмий, возникающих у больных с хронической мерцательной аритмией после проведения электрической кардиоверсии В дальнейшем понятие «синдром больного синуса» было значительно расширено, и в настоящее время наибольшее распространение получили термины «синдром слабости синусового узла» (СССУ) или «дисфункция синусового узла» (Кушаковский MC, 1998г, Петрий ВВ, 2003г)

Традиционно под термином "СССУ" понимают первичную ("внутреннюю") дисфункцию синусового узла (СУ), вызванную преимущественно органическим поражением СУ или синоатриальной зоны (Bruce R А, 1974г, Бредикис Ю Ю , 1981 г, Голицин С П, 1990г., Кушаковский М С , 1998г ) Дисфункция СУ может быть и вторичной, вызванной "внешними" по отношению к этому узлу факторами, среди которых основное значение имеет нарушение вегетативной регуляции сердца, и в частности повышенная активность блуждающего нерва или повышенная чувствительность СУ к вагусным влияниям Такую дисфункцию стали называть вегетативной дисфункцией СУ (ВДСУ) (Нявяраускас Ю В , 1987г)

Разделение СССУ на первичный и вторичный более целесообразно и клинически значимо, так как при вторичной дисфункции СУ в ряде случаев можно устранить причину нарушений его функции (Шульман В А , 1995г)

Однако в терапевтической практике, исключив органическую причину дисфункции синусового узла (ДСУ) и поставив диагноз нейроциркуляторной дисто-нии, клиницисты часто теряют интерес к дальнейшему изучению данной патологии, в то время как в клинической картине у этих больных отмечаются достаточно выраженные нарушения, существенно снижающие качество жизни астенические проявления, головокружения, синкопальные состояния Лечение больных, как

правило, ограничивают седативными и холинолитическими препаратами, а также оздоровительными рекомендациями, что редко приводит к существенному клиническому улучшению В то же время богатый опыт, накопленный современной вегетологией, активно изучающей вопросы вегетативной дизрегуляции и состояние психической сферы во взаимодействии с вегетативными нарушениями, применительно к проблеме ВДСУ, практически не используется Отражением малого интереса к этой проблеме является и небольшое количество исследований по данному вопросу (Нявяраускас Ю В , 1987г, Шульман В А , 1995)

Цель исследования: изучить психовегетативные соотношения у больных вегетативной дисфункцией СУ и возможности коррекции выявленных нарушений препаратом из группы атипичных бензодиазепинов клоназепамом. Задачи исследования;

1. Изучить особенности клинической картины при ВДСУ

2 Выявить психовегетативные нарушения у больных ВДСУ

3 Исследовать деятельность церебральных регуляторных систем и их роль в регуляции сердечного ритма у больных ВДСУ.

4 Исследовать деятельность сегментарных вегетативных образований симпатических и парасимпатических у больных вегетативной дисфункцией СУ

5 Оценить терапевтическую эффективность клоназепама у больных ВДСУ, влияние его на проявления дисфункции СУ при суточном мониторированни ЭКГ.

Научная новизна:

-впервые показано, что у больных ВДСУ клиническая симптоматика в значительной степени обусловлена выраженными полиморфными вегетативными и тревожно-депрессивными расстройствами,

- впервые выявлено, что у больных ВДСУ в основе дизрегуляции вегетативной нервной системы лежит избыток церебральных регуляторных влияний при недостаточности периферических (симпатических и парасимпатических) вегетативных механизмов, особенно в условиях нагрузки,

- впервые показано, что терапия клоназепамом у больных ВДСУ, помимо коррекции вегетативных и тревожно-депрессивных расстройств, положительно

влияет на функцию СУ, значительно уменьшая проявления дисфункции СУ и аритмии уменьшает частоту миграции водителя ритма, брадикардию (менее 40 уд/мин), эпизоды синоатриальной блокады, количество желудочковых экстрасистол, замещающих суправентрикулярных ритмов и пауз ритма при синусовой аритмии

Практическая значимость работы:

1 Разработана схема комплексного обследования больных ВДСУ, включающая, помимо кардиологического, исследование психовегетативной сферы у больных ВДСУ

2 Предложено использовать препарат клоназепам в терапии больных ВДСУ

3. Оценена эффективность клоназепама и его влияние на состояние вегетативной и психической сферы, динамику ЭКГ проявлений на фоне лечения

4 Разработаны рекомендации по приему клоназепама при ВДСУ Положения выносимые на защиту:

1 У больных с ВДСУ клиническая картина обусловлена психовегетативным синдромом, который проявляется полисистемными вегетативными нарушениями, а также тревожными, фобическими и депрессивными эмоциональными расстройствами

2 У больных ВДСУ имеются церебральные надсегментарные вегетативные расстройства, ассоциированные с тревожно-депрессивными нарушениями и активирующими эрготропными влияниями на сердечный ритм, обусловленными неустойчивостью церебрального гомеостаза вследствие наличия генетически-конституциональных факторов, перинатальной патологии и психострессорных воздействий

3 У больных ВДСУ имеется выраженная дисфункция сегментарных вегетативных механизмов регуляции сердечной деятельности, проявляющаяся высоким уровнем парасимпатических влияний и недостаточностью симпатических влияний в условиях нагрузки, что создает условия для возникновения аритмий

4 Клоназепам является патогенетически обоснованным средством терапии ВДСУ, воздействующим на всех уровнях вегетативной регуляции (кора головного мозга, лимбические структуры, ствол мозга, спинной мозг)

Апробация работы: Официальная апробация диссертации проведена 30 ноября 2006 года на совместном заседании кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета, кафедры нервных болезней ФППО, отдела патологии вегетативной нервной системы ММА им И М Сеченова Материалы работы доложены на:

1) V международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, февраль 2002г),

2) IV всероссийской конференции «Современные возможности Холтеровского мониторирования» (Москва, апрель 2003г),

3) Научной конференции кафедры ФППО и отдела вегетативной патологии клиники нервных болезней, Москва, ММА им И М Сеченова май 2003г

4) XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 18-22 апреля, 2005г (на симпозиуме, посвященном 225-летнему юбилею со дня рождения доктора Ф П Гааза)

5) I Всероссийском сьезде аритмологов, Москва, июнь 2005г

Внедрение в практику: Способ лечения больных ВДСУ с помощью препарата клоназепам внедрен в практику работы Клиники Факультетской терапии и интервенционной кардиологии ММА им И М Сеченова и НИИ кардиологии им А ЛМясникова РКНПК МЗ РФ г Москвы

Публикации по теме диссертации: По теме диссертации опубликовано 13 научных работ

Обьем и структура диссертации: Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения и 4 глав (в которых представлены обзор литературы, материал и методы, результаты исследований, обсуждение результатов исследований), выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 194 отечественных и 98 иностранных источников Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 6 рисунками, 3 клиническими примерами

Автор выражает сердечную благодарность д м н Торопиной Г Г за проведение исследования вызванных потенциалов Р-300 и электроэнцефалографии, к б н Богдановой Э А за помощь в организации проведения исследований по ва-

риабельности сердечного ритма, к м н Царегородцеву Д А за проведение чрес-пищеводной электрической стимуляции сердца у обследованных больных

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование проводилось на базе Клиники Факультетской терапии и интервенционной кардиологии, Отдела патологии вегетативной нервной системы, Межклинического отделения ультразвуковой диагностики, Межклинического отделения функциональной диагностики, Межклинической лаборатории функциональной диагностики по нейрофизиологии Московской Медицинской Академии им ИМ Сеченова

В исследование включались пациенты при 1) наличии у них признаков дисфункции СУ при суточном мониторировании ЭКГ эпизодов синусовой бра-дикардии менее 40 уд/мин независимо от времени суток, выраженной миграции водителя ритма по предсердиям, участков нижнепредсердных ритмов, выскальзывающих суправентрикулярных и атриовентрикулярных ритмов, эпизодов синоат-риальной блокады 2 ст, постэктопических или постэкстрасистолических па-уз>1800 мс; 2) наличии в клинической картине головокружений, слабости, повышенной утомляемости, а также обмороков или предобморочных состояний, 3) подтверждении вегетативной природы дисфункции СУ при ЧПЭС В исследование не включались больные с органическим поражением синусового узла, подтвержденным чреспищеводной электрической стимуляцией сердца

В исследование включено 82 человека 1 Больные ВДСУ - 62 человека. 37 мужчин (средний возраст 25,8±8,9 лет) и 25 женщин, (средний возраст 26,5±7,6 лет), среди которых 32 больных ВДСУ получали клоназепам и обследованы повторно с применением электрофизиологических, психологических и анкетных методов исследования 18 мужчин (средний возраст 26,1 ±8,1 лет) и 14 женщин (средний возраст 24,6±4,7 лет) 2 Контрольная группа - 20 здоровых лиц 9 мужчин, средний возраст 24,8±6,7 лет и 11 женщин (средний возраст 2б,3±7,4 лет)

Обследование пациентов включало опрос, осмотр, а также инструментальные и анкетные методы исследования

б

Суточное мониторирование ЭКГ проводилось с использованием системы Холтеровского мониторирования фирмы SHILLER (Швейцария) в течение 24 часов с записью 5-ти мониторных отведений Далее данные считывались с носимого аппарата на персональный компьютер с дальнейшей компьютерной обработкой 3-х мониторных отведений Оценивались среднесуточная частота сердечных сокращений (ЧСС), средняя ЧСС в дневные и ночные часы, степень прироста ЧСС при физической нагрузке, наличие нарушений ритма и проводимости, свойственных дисфункции СУ

Эхокардиография проводилась на ультразвуковом аппарате «Sequoia С256» фирмы «Acusón» (США) с электронным датчиком 3,5 мГц в одномерном, двумерном и доплеровском режимах в стандартных позициях по общепринятой методике

Для исключения органического поражения СУ проводился тест чреспище-водной электрической стимуляции предсердий с использованием электрокардиостимулятора «ЭЗОТЕСТ» фирмы "ДМС Передовые технологии" (Россия) Исследование проводилось натощак или через 2 часа после еды Выполнялась учащающая электрическая стимуляция предсердий со ступенчатовозрастающей частотой до достижения точки Венкебаха - частоты электрической стимуляции, при которой появляется АВ блокада II ст На каждой ступени стимуляции рассчитывалось время восстановления функции СУ (ВВФСУ), учитывая его максимальное значение Более информативным для диагностики состояния СУ показателем многие авторы считают продолжительность корригированного ВВФСУ (КВВФСУ), рассчитываемого также на каждой частоте стимуляции как разность между продожи-тельностью ВВФСУ и спонтанного сердечного цикла (в достимуляционном периоде) Учитывалось также его максимальное значение, полученное при любой частоте стимуляции. При оценке результатов ЧПЭС исходили из того, что максимальное значение ВВФСУ, полученное при любой частоте стимуляции, в норме не должно превышать 1500 мс, КВВФСУ не должно превышать 525 мс При отклонении показателей функции синусового узла от нормы или при сомнительных результатах теста больным проводилось повторное исследование в условиях фармакологической блокады сердца (через 5 минут после внутривенного струйно-

го введения раствора атропина сульфата в дозе 0,02 мг/кг и пропранолола в дозе 0,1 мг/кг) для исключения изменений, обусловленных влияниями вегетативной нервной системы Нормализация показателей ВВФСУ и КВВФСУ после вегетативной блокады свидетельствовала о функциональном характере дисфункции СУ Сохранение патологических значений ВВФСУ и КВВФСУ после вегетативной блокады указывало на наличие истинного СССУ, в основе которого имеется органическое поражение СУ и/или перинодальной ткани [130, 190], такие больные исключались из исследования

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) анализировали с помощью программы КАРИТМ-10 82 Определялись следующие параметры 1) ЧСС, 2) SDNN или среднеквадратичное отклонение длительности кардиоцикла R-R (сигма R-R)

- показатель общей вариабельности ритма сердца или суммарной мощности спектра (мс) в диапазоне 0,001-0,5 Гц, 3) абсолютная мощность в мс каждого из трех основных пиков спектра в следующих диапозонах' очень низкочастотные волны (VLF - Very Low Frequency) в диапазоне 0,01-0,04 Гц, низкочастотные волны (LF

- Low Frequency) в диапазоне 0,04-0,15 Гц, высокочастотные волны (HF - High Frequency) в диапазоне 0,15-0,4 Гц 4) процентные вклады каждого из трех основных пиков спектра в общую вариабельность ритма сердца Исследование вариабельности CP проводилось в двух функциональных состояниях расслабленного бодрствования (лежа, после 15 минутного отдыха в состоянии полного физического и психического покоя) и напряженного бодрствования (после 20 минутной ортостатической нагрузки) Все больные исследовались утром, через 1-1,5 часа после завтрака, исключался прием любых медикаментов за 3-4 дня до исследования Повторное исследование вариабельности сердечного ритма проводилось на 4 неделе приема клоназепама

Количественная оценка состояния вегетативных аппаратов в кардиоваску-лярной системе с применением 5 функциональных кардиоваскулярных тестов по Ewing D J (Ewmg D J с соавт , 1985r) до и на фоне терапии

Для определения скорости психических реакций исследовали длиннола-тентные когнитивные вызванные потенциалы мозга р-300 (В В Гнездицкий,

1999г) Измерение проводили на аппарате американской фирмы Nicolet с программным обеспечением для вызванных потенциалов «Bravo» Анализировали латентный период и амплитуду от предыдущего пика

ЭЭГ регистрировали на 10-канальном электроэнцефалографе японской фирмы Nihon Kohden по стандартной методике (Зенков JIР , Ронкин M А ,1991 г) Проводили запись фоновой ЭЭГ, а также запись ЭЭГ во время стандартных нагрузок1 открывание-закрывание глаз, ритмическая фотостимуляция и 3-х минутная гипервентиляция с периодом восстановления фоновой активности Проводилась фоновая запись и запись после депривации сна для исключения наличия эпилептической активности.

Методики психологического обследования включали 1) тест многостороннего исследования личности МИЛ (MMPI) в модификации Березина Ф Б, Ми-рошникова МП (1976) для оценки актуального психического состояния и особенностей личности, 2) тест Спилбергера - Ханина Ю JI (1976), позволяющий оценить уровень личностной и реактивной тревожности, 3) опросник Бека (Beck А.Т и соавт. 1961) для определения наличия и уровня депрессии, 4) тест Келлер-мана-Плутчика (RPlutchik, H Conte, 1989) для определения способов психологической защиты, 5) Анкета качества жизни (КЖ)

Вопросник для выявления вегетативных изменений, позволяющий диагнос-цировать наличие синдрома вегетативной дистонии (СВД) и степень его выраженности

Анкета для выявления гипервентиляционных расстройств (гипервентиляционного синдрома( ГВС)

Анкета определения индекса типичности вегетативных кризов (панических

атак)

Анкета определения качества сна (Вейн A M ¡991) Проводилось исследование особенностей сна по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна.

Для статистической обработки полученных данных использовались

непараметрические методы статистики- критерии Вилкоксона, Манна-Уитни, Хи - квадрат, биномиальный критерий (пакет STATISTICA 5 0) Рандомизация проводилась на персональном компьютере с помощью генератора случайных чисел При нормальном распределении данные представлены в виде среднего ± одно стандартное отклонение (М±а) При распределении, отличном от нормального, результаты представлены в виде медианы (25-75 перцентили)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая картина (табл №1) больных ВДСУ характеризовалась выраженными эмоциональными и вегетативными расстройствами пароксизмального и непароксизмального характера

Самыми частыми у обследованных больных были жалобы на нарушения дыхания, составлявщих симптомокомплекс синдрома гипервентиляции, приводящего к многочисленным и полисистемным изменениям в организме, жалобы на головокружение несистемного характера, астенические проявления в виде повышенной утомляемости, общей слабости, метеозависимости, снижения памяти, которые нередко сочетались с эмоциональными расстройствами (снижение фона настроения, неустойчивость настроения, тревожность, страхи, раздражительность и повышенная возбудимость) и нарушением сна с длительным периодом засыпания и частыми ночными пробуждениями

Среди жалоб на неблагополучие в сердечно-сосудистой системе преобладали жалобы на кратковременные колющие боли в области сердца, ощущения перебоев в ритме сердца, сердцебиение и колебания АД, чаще со склонностью к гипотонии

Одним из наиболее частых проявлений у больных ВДСУ были обмороки, которые отмечались у 65,6% от общего числа обследованных Предобморочные состояния отмечались у 74,1% от всех обследованных больных Чаще всего обмороки впервые возникали в возрасте от 20 до 30 лет - у 47,6% больных Как правило, провоцирующими факторами обморочных состояний являются гипервентиляционный, ортостатический и болевой факторы

Головные боли, преимущественно головные боли напряжения (ГБН), отмечались более чем у половины больных Мигренозные боли отмечались у 32,4% больных У 8% больных имело место сочетание ГБН с мигренью. Сочетание вер-теброгенных головных болей с ГБН и мигренью составляло 12% и 8% соответственно

Более чем у половины больных ВДСУ наблюдались вегетативные пароксизмы или панические атаки, являющиеся самым ярким проявлением вегетативно-сосудистой дистонии Как правило, провоцирующим фактором для дебюта вегетативных кризов являлось стрессовое событие (78%), редко - чрезмерная физическая нагрузка, еще реже - алкогольный эксцесс

Таблица №1 Клинические проявления у больных ВДСУ.

Симптомы % Симптомы %

Гипервентиляционный синдром 96,8 Колебания АД 59,3

Астенические проявления 84,3 Перебои в ритме сердца 59,3

Головокружение 81,2 Метеозависимость 56,2

Нейрогенная тетания 78,1 Панические атаки 53,3

Липотимии 74,1 Гипергидроз 53,1

Кардиалгии 71,8 Абдоминалгии 41,9

Головные боли напряжения 68,6 Сердцебиение 40,6

Обмороки 65,6 Феномен Рейно 38,3

Эмоциональные р-ва 65,6 Мигрень 32,4

Нарушения сна 65,6

При объективном клиническом обследовании у больных выявлялись положительный симптом Хвостека в 30% случев (свидетельствующий о повышенной нервно-мышечной возбудимости) и мышечно-тонический синдром на уровне шейного, реже грудного, отделов позвоночника, а также в области передней грудной стенки и височных мышц в 75% случаев

Среди стигм дисэмбриогенеза пролапс митрального клапана был выявлен у 56,1% больных, дополнительная хорда в левом желудочке - у 28,1%, сочетание пролапса и дополнительной хорды - у 12% больных У 59,4% больных наблюдались другие стигмы дисэмбриогенеза, такие как астеническое телосложение -63,2%, сколиоз - 43,4%, воронкообразная деформация грудной клетки - 6,2%, приросшие мочки ушей - 18,7%, плоскостопие - 26,2%

У 71,8 % пациентов при суточном мониторировании регистрировались эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям в дневные часы, у 40,6 % - си-ноатриальная блокада II ст, иногда с образованием периодик СамоЙлова-Венкебаха, брадикардия менее 40 уд/мин в дневные или ночные часы - у 53,1 % пациентов, у 21,8 % пациентов имело место сочетание одного из вышеперечисленных феноменов с АВ блокадой 2 ст 1 и 2 типа Замещающие суправентрику-лярные ритмы преимущественно в ночные часы регистрировались у 43,7 % пациентов, синусовая аритмия с удлинениями интервала Ю1 >1800 мс - у 40,6 % Также у 37,5 % пациентов регистрировались суправентрикулярные экстрасистолы, у 18,7 % пациентов - желудочковые экстрасистолы, максимально от 200 -500 в сутки В подавляющем большинстве случаев (72%) имелись сочетания нарушений ритма сердца и проводимости

По результатам анкетирования и психологического исследования у больных ВДСУ исходно имели место высокие уровни личностной и реактивной тревожности, признаки депрессивных расстройств легкой степени, сниженное качество жизни Дисфункция вегетативной нервной системы имела значительную степень выраженности - 37,1 баллов, особенно в респираторной системе, ГВС - 7,4 баллов (табл №2)

Таблица №2 Результаты баллированных анкет у больных ВДСУ

Анкеты До лечения

ВА 37,1

ЛТ 41,6

РТ 42,8

Бек 10,7

Сон 18,5

ГВС 7,4

КЖ 36,5

Примечание В А-вегетативная анкета, ЛТ- личностная тревожность, РТ - реактивная тревожность, Бек - анкета для выявления депрессии, ГВС - гипервентиляционный синдром, КЖ качество жизни, Сон - качество ночного сна.

По результатам теста МИЛ у больных ВДСУ были выявлены подьемы профиля личности по 1, 3, 7 и 9 шкалам с образованием так называемой астено-невротической триады по первым трем шкапам, что свидетельствует о соматиза-ции тревожных расстройств у этих больных

По данным теста Плутчика из всех механизмов психологической защиты у больных ВДСУ преобладал самый совершенный тип защиты - интеллектуализация, из этого следует, что у больных ВДСУ происходит закрепление неотреагиро-ванных эмоций на соматическом уровне

При проведении исследования вызванных потенциалов у больных ВДСУ отмечалось достоверное увеличение длительности латентного периода (ЛП) в правом и левом полушариях мозга по сравнению со здоровыми испытуемыми 268,5/261,0 мс и 297,9/298,5мс соответственно, р<0,01. Это свидетельствует о нарушении интегративных процессов центральной переработки информации, связанных с неспецифическими системами активации, а также с лимбико-ретикулярными и неокортикальными механизмами направленного внимания

32 пациентам, получавшим клоназепам была проведена ЭЭГ в фоне и после 24-часовой депривации сна Из них у 16 (53%) были выявлены признаки сниже-

ния порога судорожной активности у 7 человек во время фоновой ЭЭГ и у 9 после депривации сна Среди больных с измененной ЭЭГ у 2 человек (6,6%) отмечались также и признаки эпилептической активности

По данным исследования вариабельности сердечного ритма у здоровых испытуемых в состоянии напряженного бодрствования (НБ) по сравнению с РБ достоверно возрастала ЧСС на 29,4% В НБ у здоровых испытуемых по сравнению с РБ отмечалось достоверное снижение амплитуды высокочастотной составляющей спектра (НБ) на 31,2% и ее процентного вклада на 56,1%, увеличение процентного вклада низкочастотных волн (О7) на 82,4%. Таким образом у здоровых испытуемых вегетативное обеспечение нагрузки осуществлялось посредством мобилизации преимущественно периферических симпатических влияний (ЬР), снижения парасимпатических влияний (НБ), в то время как центральные (УЬР) оставались на прежнем уровне, показатель общей вариабельности сердечного ритма также не менялся У больных ВДСУ по сравнению со здоровыми в состоянии РБ отмечалось снижение ЧСС на 9%, повышение общей вариабельности сердечного ритма на 51,1 %, повышение мощности высокочастотного спектра (Ш7) на 100 % В состоянии НБ у больных ВДСУ по сравнению с РБ повышалась ЧСС на 37,1%, уменьшалась общая вариабельность сердечного ритма на 47,4%, за счет уменьшения мощности низкочастотных волн (ГЛ7) мс - с 32мс (16-57) до 16мс (11-28) и высокочастотных волн (НБ) - с 32мс (19-50) до Оме (0-13) Повышался процентный вклад в спектр очень низкочастотных волн У1.Р на 100% сравнению с РБ, а по сравнению с НБ здоровых испытуемых — на 133 %, на 100% уменьшался процентный вклад высокочастотных волн (Ш7), в время как процентный вклад низкочастотных волн и уменьшался, что не приводило к необходимой симпатической активации для обеспечения деятельности в отличие от здоровых испытуемых, у которых он повышался,

Таким образом, у больных ВДСУ имела место выраженная диссоциация как между центральными и периферическими вегетативными механизмами регуляции сердечной деятельности, так и между периферическими симпатическими и пара-симаптическими механизмами, проявляющаяся доминированием парасимпатических влияний в регуляции сердечного ритма в период РБ, а в условиях деятель-

ности - недостаточностью автономных симпатических и парасимпатических при значительном повышении церебральных влияний Такая централизация в регуляции сердечного ритма способствует "тонической загруженности" сегментарного аппарата, вызывая его функциональную недостаточность, особенно в условиях обеспечения деятельности, что может создавать условия для возникновения аритмий

В связи с большим разбросом показателей общей ВСР было выделено 2 группы с наиболее выраженными изменениями БОМЫ 1 группа с низкой ВСР (ББШ <50 мс) и 2 группа с высокой ВСР (БОШ >100 мс) У больных с мс по сравнению со здоровыми также отмечалась дизрегуляция сердечной деятельности, выражающаяся в преобладании центральных симпатоадре-наловых влияний в РБ и еще большим (почти в 3 раза) их ростом в ответ на предъявляемую нагрузку, при ригидности периферических симпатических влияний,

У больных 2 группы (БОЬЛ^>100мс) также имела место дизрегуляция сердечной деятельности, проявляющаяся в доминировании церебральных влияний на сердечный ритм и выраженной лабильности сегментарных симпатических и парасимпатических механизмов, что приводит к недостаточным адаптационным возможностям сердечной деятельности в меняющихся условиях, эмоциональный стресс, физическое перенапряжение и др

По данным кардиоваскулярных тестов (КВТ) у здоровых испытуемых во время 30-минутной ортопробы не отмечено достоверных отличий показателей ЧСС и АД-тестов по сравнению с фоном. У больных ВДСУ в общей группе исходно по сравнению со здоровыми испытуемыми достоверно выше Кбдых, 1,63 против 1,49, ниже К30 15, 1,13 против 1,33 В ортопробе по сравнению с фоном достоверно снижается КуаЬ с 1,71 до 1,38, р<0,05 Таким образом, у больных ВДСУ отмечалась умеренная относительная парасимпатическая недостаточность, но поскольку коэффициенты не выходят за пределы нормальных значений, это свидетельствует о функциональном характере нарушений

Таким образом, у больных ВДСУ имеет место выраженная дизрегуляция как вегетативного тонуса, так и вегетативного обеспечения деятельности, которая выражается в избыточной активации надсегметарных систем (УХЛ7) и недостаточ-

ности симпатических (ЬР) механизмов регуляции В состоянии расслабленного бодрствования в вегетативной регуляции сердечного ритма преобладали периферические парасимпатические влияния. В состоянии напряженного бодрствования резко увеличивались церебральные (надсегментарные) влияния и уменьшались сегментарные симпатические и парасимпатические влияния Такая централизация в регуляции сердечного ритма при недостаточности сегментарных механизмов может приводить к нарушениям сердечного ритма функционального характера

Клиническая эффективность лечения клоназепамом у больных ВДСУ.

На фоне проводимого лечения отмечалось уменьшение тревожных, вегетативных расстройств, нормализация сна, а также уменьшение частоты обмороков, вегетативных кризов, головокружений, гипервентиляционных, астенических расстройств и других нарушений, (табл № 3)

Таблица №3 Клинические проявления ВДСУ и их динамика на фоне лечения клоназепамом

Симптомы: До лечения После лечения

% %

Обмороки 65,6 6,2

Головокружение 81,2 6,2

Липотимические состояния 74,1 9,3

Панические атаки 50 3,1

Кардиалгии 71,8 12,5

Астенические проявления 84,3 9,3

Эмоциональные расстройства 65,6 12,5

Нарушения сна 65,6 0

Гипервентиляционный син- 96,8 18,7

Феномен Рейно 80 9,3

Гипергидроз 53,1 21,8

Перебои в ритме сердца 59,3 37,5

Колебания АД 59,3 15,6

Нейрогенная тетания 78,1 37,6

Головные боли напряжения 68,6 28,3

Абдоминалгии 41,9 27,1

Сердцебиение 40,6 15,2

р<0,01 по динамике всех симптомов

По данным ВРС У больных ВДСУ в общей группе после лечения клоназе-памом в регуляции сердечного ритма уменьшались церебральные влияния (УЬР) в расслабленном и напряженном бодрствовании и сегментарные симпатические влияния в расслабленном бодрствовании и вегетативная регуляция сердечной деятельности в целом приближалась к нормальной

У больных ВДСУ с низкой вариабельностью сердечного ритма (табл №5) после лечения вклад УЫ7 - волн, а, следовательно, и активация церебральных ре-гуляторных влияний в РБ и НБ значительно уменьшился Кроме того, после лечения клоназепамом у больных ВДСУ увеличились сегментарные симпатические влияния (1Л7), обеспечивающие ортостатическую нагрузку, в то время как до лечения влияние их было недостаточным

У больных с высокой вариабельностью сердечного ритма после лечения улучшалась автономная регуляция сердечной деятельности за счет повышения сегментарных симпатических (ЬР) влияний, обеспечивающих нагрузку, при сохраняющихся повышенных церебральных (УЬР) регуляторных влияниях

Показатели кардиоваскулярных тестов после лечения существенно не менялись

На фоне лечения клоназепамом у больных ВДСУ уменьшился уровень реактивной тревожности, исчезли проявления депрессии, существенно улучшилось качество жизни, нормализовался сон, уменьшились проявления гипервентиляции и вегетативной дистонии (табл №4)

Таблица №4 Результаты баллированных анкет у больных ВДСУ __до и после лечения_

Анкеты До лечения После лечения

ВА 37,1 25,6*

ЛТ 41,6 34,60

РТ 42,8 29,7*

Бек 10,7 5,8*

Сон 18,5 23,1*

ГВС 7,4 4,0*

КЖ 36,5 19,3*

*р<0,01

Примечание ВА-вегетативная анкета, ЛТ- личностная тревожность, РТ - реактивная тревожность, Бек - анкета для выявления депрессии, ГВС - гипервентиляционный синдром, КЖ качество жизни, Сон - качество сна

При суточном мониторировании существенно уменьшилась частота миграции водителя ритма с 71,8% до 15,6%, брадикардии (менее 40 уд /мин ) с 53,1% до 18,7%, СА блокада с 40,6% до 9,3%, уменьшалось количество желудочковых экстрасистол с 18,7 % до 6,2 %, частота замещающих СВ ритмов с 43,7% до 28,1%, паузы ритма при синусовой аритмии с 40,6% до 15,6% (табл №5)

Таблица №5 Динамика ЭКГ при суточном мониторировании _до и после лечения, п-32._

Феномены на ЭКГ До лечения После лечения

Миграция водителя ритма 23 чел (71,8%) 5 чел (15,6%), р=0,002б

СА блокада 13 чел (40,6%) 3 чел (9,3%), р<0,05

Брадикардия < 40 уд/мин 17 чел (53,1%) 6 чел (18,7%), р=0,05

АВ блокада 1-2 ст 7 чел (21,8%) 1 чел (6,2%), р=0,05

Замещающие СВ ритмы 14 чел (43,7%) 9 чел (28,1%), р=0,05

Суправентрикулярные экстрасистолы 12 чел (37,5%) 10 чел (31,2%), р>0,05

Желудочковые экстрасистолы 6 чел (18,7%) 2 чел (6,2%), р<0,05

1И1>1800 мс при синусовой аритмии 13 чел (40,6%) 5 чел (15,6%), р=0,05

Таким образом, по нашим данным выявлено, что большая часть клинических проявлений заболевания обусловлена выраженными эмоционально-аффективными и полисистемными вегетативными расстройствами В то же время часть симптоматики может иметь кардиогенный характер сердцебиения, перебои в работе сердца, наконец, обмороки и липотимические состояния, возможно связанные с урежением ЧСС, хотя не исключено, что эти клинические проявления могут быть следствием психовегетативной нестабильности

Проведенное нами исследование психо-вегетативных соотношений у больных с ВДСУ выявило несколько ранее неизвестных закономерностей При психологическом иследовании у больных ВДСУ было обнаружено преобладание в структуре личности астено-невротических и тревожных свойств, высокий уровень как личностной (биологически обусловленной), так и реактивной тревожности, умеренно выраженные депрессивные расстройства, снижение качества жизни

Больные ВДСУ использовали совершенный тип защиты от стресса (интеллектуализацию), что приводило к закреплению неотреагированных эмоций на соматическом уровне Состояние вегетативной нервной системы по результатам исследования кардиоваскулярных тестов и вариабельности сердечного ритма характеризовалось выраженной дизрегуляцией как между церебральными и периферическими структурами, так и между симпатическим и парасимпатическим отделами на периферии По данным вариабельности сердечного ритма была выявлена избыточная активация церебральных регуляторных механизмов при функциональной недостаточности, особенно в ситуации обеспечения деятельности, периферических вегетативных механизмов, как симпатических, так и парасимпатических, что создает условия для возникновения аритмий Дисфункция церебральных структур была подтверждена результатами исследования ЭЭГ и вызванных потенциалов головного мозга Р300, которые выявили снижение порога судорожной готовности и замедление латентного периода вызванного ответа, что свидетельствует о нарушении интегративных процессов центральной переработки информации, связанных с неспецифическими системами активации, а также с лимбико-ретикулярными и неокортикальными механизмами направленного внимания Нарушение деятельности регуляторных церебральных и периферических вегетатив-

ных систем привело к формированию психовегетативного синдрома с полиморфными эмоциональными и вегетативными проявлениями или так называемым со-матизированным психическим реакциям (соматоформным расстройствам) по МКБ-10

Результаты исследования опровергают сложившиеся представления о дисфункции СУ как о преимущественно ваготонической вегетативной дисфункции в регуляции сердечного ритма, и открывают принципиально новые пути терапевтической коррекции, предполагающей воздействие как на центральные (церебральные), так и на периферические механизмы развития заболевания Заметим, что все больные поступили в клинику после неэффективного лечения в основном седа-тивными и холинолитическими препаратами С учетом выявленных дизрегуля-торных церебральных и периферических вегетативных нарушений патогенетически обоснованным средством для лечения ВДСУ является клоназепам, который оказывает противосудорожное, антипароксизмальное, анксиолитическое, антифо-бическое, седативное, снотворное, миорелаксирующее (центральное) и мощное вегетостабилизирующее действия

Применение клоназепама у 32 наблюдавшихся нами больных с ВДСУ привело к значительному уменьшению проявлений психовегетативного синдрома, улучшению вегетативной регуляции сердечного ритма и вследствие этого к уменьшению частоты нарушений ритма сердца и проводимости

Таким образом, клоназепам может быть рекомендован как высокоэффективное, патогенетически обоснованное средство лечения ВДСУ

Выводы:

1 Клиническая картина у больных вегетативной дисфункцией синусового узла в значительной степени обусловлена психовегетативным синдромом, проявляющимся тревожными, фобическими, депрессивными, дистимическими расстройствами и полисистемными перманентными и пароксизмальными вегетативными нарушениями

2 При вегетативной дисфункции синусового узла имеет место нарушение деятельности церебральных регуляторных образований в виде избыточной активации, что подтверждается снижением порога судорожной готовности на ЭЭГ, удлинением латентного периода вызванных потенциалов Р300, повышением церебральных влияний в регуляции сердечного ритма

3 У больных вегетативной дисфункцией синусового узла выявлена выраженная дизрегуляция в деятельности сегментарных вегетативных образований, проявляющаяся в парасимпатической направленности вегетативного тонуса и снижении симпатических тонических влияний, а также в недостаточности симпатических и парасимпатических механизмов вегетативного обеспечения деятельности

4 У больных вегетативной дисфункцией синусового узла отмечается выраженная дискоординация деятельности церебральных регуляторных и сегментарных вегетативных образований, проявляющаяся в чрезмерном росте надсегментарных эр-готропных влияний и недостаточном приросте сегментарных симпатических влияний в условиях нагрузки, что создает условия для нарушения нейрогенной регуляции ритма сердца

5 Применение клоназепама у больных вегетативной дисфункцией синусового узла приводит к достоверному уменьшению психовегетативной сиптоматики- снижению на 90% частоты синкопальных и на 87,5% пресинкопальных состояний, уменьшению на 46% депрессивных, на 31 % вегетативных расстройств, уменьшению реактивной тревожности на 30,7%, уменьшению проявлений гипервентиляционного синдрома на 46%, нормализации сна, уменьшению астении, повышению работоспособности, улучшению качества жизни

6 Клоназепам нормализует деятельность церебральных и сегментарных механизмов регуляции сердечного ритма, что приводит к значительному уменьшению проявлений дисфункции синусового узла- уменьшению частоты миграции водителя ритма с 71,9% до 15,6%, брадикардии (менее 40 уд/мин) с 53,1% до 18,7%, синоатриальной блокады с 40,6% до 9,3%, количества желудочковых экстрасистол с 18,7 % до 6,2 %, частоты замещающих суправентрикулярных ритмов с 43,7% до 28,1%, и пауз ритма при синусовой аритмии с 40,6% до 15,6%

Практические рекомендации

1 При наличии у больных с синдромом слабости синусового узла выраженной психовегетативной симптоматики, особенно у лиц молодого возраста, следует иметь в виду большую вероятность наличия вегетативной дисфункции синусового узла

2 При вегетативной дисфункции синусового узла, подтвержденной методом чреспищеводной электрической стимуляции сердца с применением вегетативной денервации, рекомендуется использовать в качестве эффективного патогенетически обусловленного терапевтического средства препарат из группы атипичных бензодиазепинов - клоназепам

3 Клоназепам у больных вегетативной дисфункцией синусового узла рекомендуется принимать в суточной дозе до 2 мг в сутки в два приема, начиная с 0,5 мг с постепенным повышением дозы, курсом не менее 1,5-2 мес , с последующей постепенной отменой и возобновлением лечения при ухудшении состояния

Список работ, опубликованных по теме диссертации;

1. Федорова В И, Недоступ А В , Казиханова А.А Вегетативная дисфункция синусового узла Клиника, патогенез, лечение //Тезисы V международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца - Санкт-Петербург, 2002 - С 124

2 Федорова В И, Недоступ А В., Казиханова А А Опыт применения препарата клоназепам в лечении вегетативной дисфункции синусового узла //Тезисы IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство» -Москва,2002 -С 470

3. Федорова В И, Недоступ А В , Казиханова А А , Скиба К А, Вегетативная дисфункция синусового узла опыт применения препарата клоназепама в лечении //Тезисы Российского национального конгресса кардиологов -Санкт-Петербург, 2002 - С 424

4 Федорова В И, Недоступ А В , Казиханова А А. Вегетативная дисфункция синусового узла клинико-электрокардиографические феномены, значение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру при диагностике, возможности лечения //Тезисы IV всероссийской конференции «Современные возможности Холтеровского мониторирования» - Москва, 2003 - С 54

5 Федорова В И, Недоступ А В , Казиханова А А Вегетативная дисфункция синусового узла, опыт применения препарата клоназепама в лечении //Сборник трудов научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» - Москва, 2003

6. Недоступ А В , Казиханова А А, Федорова В И, Царегородцев Д А Применение клоназепама в лечении вегетативной дисфункции синусового узла //Тезисы Российского национального конгресса кардиологов Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - Москва, 2003 т 2.- №3 - С 229

7 Недоступ А В , Федорова В И, Казиханова А А Психовегетативные соотношения и их коррекция при вегетативной дисфункции синусового узла //Клиническаямедицина -,2004-№10-С 26-30

8 Недоступ А В, Федорова В И, Казиханова А А Вариабельность ритма сердца у больных вегетативной дисфункцией синусового узла и динамика показателей на фоне лечения клоназепамом //Материалы конгресса Российская кардиология* от центра к регионам Приложение 2 к журналу «Кардио-васкулярная терапия и профилактика». Томск, 2004 - т 3 №4 - С 345

9 Недоступ А В , Федорова В И, Казиханова А А Лечение вегетативной дисфункции синусового узла1 эффект клоназепама //Врач - 2005 - №9 - С 33-36

10 Недоступ А В , Федорова В И, Соловьева А Д, Дмитриев К В , Санькова Т А, Казиханова А А Психовегетативные соотношения в кардиологии и значение их коррекции II Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Симпозиум «Психовегетативные синдромы у терапевтических больных», посвященный 225-летию со дня рождения доктора Гааза Федора Петровича //Тезисы докладов - Москва. - 2005 - С 3-5

11 Федорова В И, Казиханова А А , Недоступ А В., Торопина Г Г Нейроген-ные механизмы патогенеза дисфункции синусового узла //Материалы Первого Всероссийского съезда аритмологов Приложение к журналу «Анналы аритмологии», №2 - Москва. 2005 - С 37.

12 Федорова В И, Казиханова А А , Недоступ А В , Торопина Г Г Клоназепам - эффективное патогенетическое средство лечения вегетативной дисфункции синусового узла //Материалы Первого Всероссийского съезда аритмологов Приложение к журналу «Анналы аритмологии», №2 - Москва - 2005 -С 37

13 Недоступ А В , Федорова В И , Соловьева А Д, Дмитриев К В , Санькова Т А, Казиханова А А. Психовегетативные соотношения в кардиологии и значение их медикаментозной коррекции Лекция //Терапевтический архив -2007 - Том 79 - №1 -С 68-73

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВА - вегетативная анкета

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла ВДСУ - вегетативная дисфункция синусового узла ВСР - вариабельность сердечного ритма ГВС - гапервентиляционный синдром ДСУ - дисфункция синусового узла

КВВФСУ - корригированное время восстановления функции синусового узла КВТ - кардиоваскулярные тесты КЖ - качество жизни

Кб дых - коэффициент 6 дыханий в минуту

К30.15 - коэффициент 30-15

Куа1в - коэффициент Вапьсальвы

ЛТ - личностная тревожность

МИЛ - многостороннее исследование личности

НБ - напряженное бодрствование

РБ - расслабленное бодрствование

РТ - реактивная тревожность

СА - синоатриальная блокада

СВД- синдром вегетативной дистонии

СР - синусовый ритм

СУ - синусовый узел

СССУ - синдром слабости синусового узла

ЧПЭС - чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий

ЧСС - частота сердечных сокращений

БОИИ - среднеквадратичное отклонение 1Ш. интервалов

УЫ7 - очень низкочастотная составляющая спектра ВСР

Ы7 - низкочастотная составляющая спектра ВСР

Ш7 - высокочастотная составляющая спектра ВСР

ММЛ им И M Сеченов:« I luiiiiitcniiu в печать , 2007 г.

I нраж 100 экэемпялрип

Актуальность проблемы:

Одной из актуальных в современной аритмологии является проблема синдрома слабости синусового узла (СССУ) (Шульман В.А., Егоров Д.Ф., Матюшин Г.В., Выговский А.Б, 1995г, Баранович В.Ю, Веретенник Г.И., 1999г, Мешков А.П., 1999г, Батьянов И.С., Тимофеева Н.И., Куприянова A.B., 2000г, Баранович В.Ю., Сыркина Е.А., Попов М.А., 2001г, Джанашия П.Х., Шевченко Н.М., 2004г, Латфулин И.А., Подольская A.A., Ахмерова Р.И., 2006г) [13, 14, 15, 52, 87, 104, 138, 190]. Термин «больной синус» впервые предложил В. Lown в 1966 г. для обозначения выраженных брадиаритмий, возникающих у больных с хронической мерцательной аритмией после проведения электрической кардиоверсии. В дальнейшем понятие «синдром больного синуса» было значительно расширено, и в настоящее время наибольшее распространение получили термины «синдром слабости синусового узла» (СССУ) или «дисфункция синусового узла» [86, 130, 190,].

В отечественной литературе термин «синдром слабости синусового узла» в его современном понимании был впервые употреблен в 1968-1970 годах Сыркиным A.JL, Недоступом A.B., Маевской И.В. в связи с разработкой проблемы электроимпульсного лечения нарушений ритма [157]. В 1974 году Недоступом A.B. было предложено считать замедление сердечного ритма, возникающее у некоторых больных после экстрасистолии, вариантом начальных проявлений СССУ [111].

Традиционно под термином "СССУ" понимают первичную ("внутреннюю") дисфункцию синусового узла, вызванную преимущественно органическим поражением синусового узла или синоатриальной зоны (24, 33, 40, 86, 190, 203). Дисфункция синусового узла может быть и вторичной, вызванной "внешними" по отношению к этому узлу факторами, среди которых основное значение имеет нарушение вегетативной регуляции сердца [130]. СССУ отграничивают от регуляторных дисфункций CA узла, поскольку их прогностическая оценка и методы лечения различны [6, 238], однако нередко термины "СССУ" и "дисфункция синусового узла" используют как синонимы, выделяя при этом первичный или вторичный синдромы ССУ. Возможно, эти разногласия не имеют принципиального значения и носят в определенной степени схоластический характер [130].

В ряде работ игнорировались различия между органическими и регуляторными дисфункциями CA узла [122, 123]. Расширительное толкование СССУ привело к тому, что отдельным больным без достаточных оснований вживляли искусственный водитель ритма сердца [238].

Разделение СССУ на первичный и вторичный более целесообразно и клинически значимо, так как при вторичной дисфункции синусового узла в ряде случаев можно устранить причину нарушений функции синусового узла [115, 122, 123, 190].

СССУ примерно в 40-50% случаев считается идиопатическим состоянием, возможно, вариантом "идиопатического поражения проводящей системы сердца" и "предсердной болезни" [219, 225, 226]. В остальных случаях обычно диагносцируют ИБС, артериальную гипертензию, кардиомиопатии, пороки сердца, специфические поражения миокарда, гипо - или гипертиреоз. Являются ли эти заболевания просто сопутствующими или играют этиологическую роль, установить не всегда возможно [130].

Основной и непосредственной причиной вторичной дисфункции синусового узла считается повышенная активность блуждающего нерва или повышенная чувствительность синусового узла к вагусным влияниям [86, 104, 105, 123, 130, 190]. Такую дисфункцию стали называть вегетативной дисфункцией синусового узла (ВДСУ), т.е. дисфункцией, обусловленной нарушениями вегетативной регуляции СУ [122].

Кроме этого, причинами вторичной дисфункции синусового узла могут быть нарушения электролитного обмена (гиперкалиемия, гиперкальциемия), механическая желтуха, гипотиреоз, острая ишемия миокарда во время приступов спонтанной стенокардии, прием некоторых лекарственных средств (антиаритмических, антиадренергических препаратов) [130].

В современной литературе активно обсуждается понятие синдрома ВДСУ [104, 105, 122, 123]. Существует несколько методик, которые проводятся с целью разграничения первичного и вторичного поражения синусового узла (чреспищеводная стимуляция предсердий с вегетативной блокадой, атропиновая проба, проба с физической нагрузкой и др). Однако в терапевтической практике, поставив диагноз ВДСУ (т.е неорганической и, значит, более благоприятной), клиницисты часто теряют интерес к дальнейшему изучению данной патологии, в то время как в клинической картине у этих больных отмечаются достаточно выраженные нарушения, существенно снижающие качество жизни: астенические проявления, головокружения, синкопальные состояния. Лечение больных, как правило, ограничивают седативными и холинолитическими препаратами, а также оздоровительными рекомендациями, что редко приводит к существенному клиническому улучшению. Иногда таким пациентам неоправданно имплантируют кардиостимулятор, что не всегда приводит к улучшению клинической картины: сохраняются прежние клинические проявления в виде синкопальных и пресинкопальных состояний, головокружений, панических атак и астении [238]. В то же время богатый опыт, накопленный современной вегетологией, активно изучающей вопросы вегетативной дизрегуляции и состояние психической сферы во взаимодействии с вегетативными нарушениями, применительно к проблеме ВДСУ практически не используется. Отсутствует и опыт приложения к лечению ВДСУ достижений терапии психовегетативных расстройств, которыми располагает современная неврология. Отражением малого интереса к этой проблеме является и небольшое количество исследований по данному вопросу.

Все вышеизложенное обуславливает необходимость дальнейшего изучения патогенеза ВДСУ, изучения состояния вегетативной регуляции, психовегетативного состояния, а также терапевтического значения коррекции выявленных нарушений, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить психовегетативные соотношения у больных вегетативной дисфункцией синусового узла и возможности коррекции выявленных нарушений препаратом из группы атипичных бензодиазепинов клоназепамом.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины при ВДСУ.

2. Выявить психовегетативные нарушения у больных ВДСУ.

3. Исследовать деятельность церебральных регуляторных образований и их роль в регуляции сердечного ритма.

4. Исследовать деятельность периферических (сегментарных) вегетативных образований: симпатических и парасимпатических у больных вегетативной дисфункцией синусового узла.

5. Оценить терапевтическую эффективность клоназепама у больных ВДСУ, влияние его на проявления дисфункции синусового узла при суточном мониторировании ЭКГ.

Научная новизна:

- Показано, что у больных ВДСУ клиническая симптоматика в значительной степени обусловлена выраженными полиморфными вегетативными и тревожно-депрессивными расстройствами.

- Показано, что у больных ВДСУ имеет место выраженная дизрегуляция вегетативной нервной системы, состоящая в избыточных центральных симпатоадреналовых влияниях при недостаточности периферических (симпатических и парасимпатических) вегетативных механизмов, особенно в условиях нагрузки.

- Показано, что терапия клоназепамом у больных ВДСУ, помимо коррекции вегетативных и тревожно-депрессивных расстройств, положительно влияет на функцию СУ, значительно уменьшая в большинстве случаев нарушения ритма и проводимости.

Практическая значимость работы;

1. Разработана схема комплексного обследования больных ВДСУ, включающая, помимо кардиологического, исследование психовегетативной сферы у больных ВДСУ.

2. Предложено использовать препарат клоназепам в терапии больных ВДСУ. Оценена его эффективность и влияние на состояние вегетативной и психической сферы, динамику ЭКГ проявлений на фоне лечения.

3. Разработаны рекомендации по приему клоназепама при ВДСУ.

Положения выносимые на защиту:

1. У больных с ВДСУ клиническая картина обусловлена психовегетативным синдромом, который проявляется полисистемными вегетативными нарушениями, а также тревожными, фобическими и депрессивными эмоциональными расстройствами.

2. У больных ВДСУ имеются церебральные надсегментарные вегетативные расстройства, ассоциированные с тревожно-депрессивными нарушениями и активирующими эрготропными влияниями на сердечный ритм, обусловленные неустойчивостью церебрального гомеостаза вследствие генетически-конституциональных факторов, перинатальной патологии и психострессорных воздействий.

3. У больных ВДСУ имеется выраженная дизрегуляция сегментарных вегетативных механизмов регуляции сердечной деятельности, проявляющаяся высоким уровнем парасимпатических влияний и недостаточностью симпатических влияний ■ в условиях нагрузки, что создает условия для возникновения аритмий.

4. Клоназепам является патогенетически обоснованным средством терапии ВДСУ, воздействующим на всех уровнях вегетативной регуляции (кора головного мозга, лимбические структуры, ствол мозга, спинной мозг).

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на:

1) V международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, февраль 2002г);

2) IV всероссийской конференции «Современные возможности Холтеровского мониторирования» (Москва, апрель 2003г);

3) Научной конференции кафедры ФППО и отдела вегетативной патологии клиники нервных болезней (зав. проф., д.м.н. В.Г. Голубев). Москва, ММА им. И.М. Сеченова: май 2003 г. Клинико-патогенетическое значение психовегетативных нарушений при вегетативной дисфункции синусового узла и их медикаментозная коррекция.

4) XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 18-22 апреля, 2005г. (на симпозиуме, посвященном 225-летнему юбилею со дня рождения доктора Ф.П.Гааза).

5) I Всероссийском сьезде аритмологов, 16-18 июня 2005г, Москва.

6) Научной конференции кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета (зав. проф. д.м.н. В.А. Сулимов). Москва, ММА им. И.М. Сеченова: ноябрь 2006г. Апробация работы: Клинико-патогенетическое значение психовегетативных нарушений при вегетативной дисфункции синусового узла и их медикаментозная коррекция.

Внедрение в практику: Способ лечения больных ВДСУ с помощью препарата клоназепам внедрен в практику работы Клиники Факультетской терапии и интервенционной кардиологии ММА им.И.М.Сеченова и НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ г. Москвы.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Выводы

1. Клиническая картина у больных вегетативной дисфункцией синусового узла в значительной степени обусловлена психовегетативным синдромом, проявляющимся тревожными, фобическими, депрессивными, дистимическими расстройствами и полисистемными перманентными и пароксизмальными вегетативными нарушениями.

2. При вегетативной дисфункции синусового узла имеет место нарушение деятельности церебральных регуляторных образований в виде избыточной активации, что подтверждается снижением порога судорожной готовности на ЭЭГ, удлинением латентного периода вызванных потенциалов Р300, повышением церебральных влияний в регуляции сердечного ритма.

3. У больных вегетативной дисфункцией синусового узла выявлена выраженная дизрегуляция в деятельности сегментарных вегетативных образований, проявляющаяся в парасимпатической направленности вегетативного тонуса и снижении симпатических тонических влияний, а также в недостаточности симпатических и парасимпатических механизмов вегетативного обеспечения деятельности.

4. У больных вегетативной дисфункцией синусового узла отмечается выраженная дискоординация деятельности церебральных регуляторных и сегментарных вегетативных образований, проявляющаяся в чрезмерном росте надсегментарных эрготропных влияний и недостаточном приросте сегментарных симпатических влияний в условиях нагрузки, что создает условия для нарушения нейрогенной регуляции ритма сердца.

5. Применение клоназепама у больных вегетативной дисфункцией синусового узла приводит к достоверному уменьшению психовегетативной сиптоматики: снижению на 90% частоты синкопальных и на 87,5% пресинкопальных состояний, уменьшению на 46% депрессивных, на 31% вегетативных расстройств, уменьшению реактивной тревожности на 30,7%), уменьшению проявлений гипервентиляционного синдрома на 46%, нормализации сна, уменьшению астении, повышению работоспособности.

6. Клоназепам нормализует деятельность церебральных и сегментарных механизмов регуляции сердечного ритма, что приводит к значительному уменьшению проявлений дисфункции синусового узла у больных вегетативной дисфункцией синусового узла: уменьшению частоты миграции водителя ритма с 71,8% до 15,6%, брадикардии (менее 40 уд/мин.) с 53,1% до 18,7%, синоатриальной блокады с 40,6% до 9,3%, количества желудочковых экстрасистол с 18,7 % до 6,2 %, частоты замещающих суправентрикулярных ритмов с 43,7% до 28,1%, и пауз ритма при синусовой аритмии с 40,6% до 15,6%.

Практические рекомендации

1. При наличии у больных с синдромом слабости синусового узла выраженной вегетативной симптоматики, особенно у лиц молодого возраста и\или при наличии признаков мезенхимальной дисплазии, следует иметь в виду большую вероятность наличия вегетативной дисфункции синусового узла.

2. При вегетативной дисфункции синусового узла, подтвержденной методом ЧПЭС с применением вегетативной денервации, рекомендуется использовать в качестве эффективного патогенетически обусловленного терапевтического средства препарат из группы атипичных бензодиазепинов - клоназепам.

3. Клоназепам у больных вегетативной дисфункцией синусового узла рекомендуется принимать в суточной дозе до 2 мг в сутки в два приема, начиная с 0,5 мг с постепенным повышением дозы, курсом не менее 1,5-2 мес., с последующей постепенной отменой и возможным возобновлением лечения при ухудшении состояния. *

Приношу сердечную благодарность моим руководителям - доктору медицинских наук, профессору Александру Викторовичу Недоступу и кандидату медицинских наук Вере Ивановне Федоровой за руководство, и большую помощь при выполнении данной работы.

От души благодарю сотрудников Факультетской терапевтической клиники им. В.И. Виноградова ММА им. И.М. Сеченова, сотрудников межклинического отделения функциональной диагностики ММА им. И.М. Сеченова за содействие и поддержку в выполнении исследований.

Выражаю искреннюю признательность доктору медицинских наук Г.Г. Торопиной за проведение ЭЭГ и ВП 300 у обследуемых больных.