Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль психовегетативных расстройств в развитии и течении артериальной гипертонии и нарушений ритма сердца, возможности их коррекции.

На правах рукописи

003477600

Федорова Вера Ивановна

РОЛЬ ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ В РАЗВИТИИ И ТЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА, ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.13 - нервные болезни 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2009 г.

2 4 СЕН 2009

003477680

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченова Росздрава

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Соловьева Альбина Дмитриевна; доктор медицинских наук, профессор Недоступ Александр Викторович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Парфенов Владимир Анатольевич; академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Федин Анатолий Иванович; доктор медицинских наук, профессор Руда Михаил Яковлевич.

Ведущая организация: Московский Государственный Медико - Стоматологический Университет

Защита состоится </$> года в

/1

часов на заседании

диссертационного совета Д. 208. 040. 07. Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова по адресу 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан

.2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д. 208.040. 07. доктор медицинских наук, профессор

Дамулин Игорь Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы. Психосоматический подход к патогенезу многих заболеваний занял важное место в медицинской науке. Помимо психических факторов на возникновение соматических заболеваний влияет и ряд других причин, к которым относятся как внешнесредовые: экологические, культуральные, так и внутрисредовые факторы - генетические, личностные особенности, механизмы психологической защиты, предшествующая история органа или системы. Психические расстройства играют не только роль этиологического фактора, но и могут влиять на течение и клинику уже имеющегося соматического страдания. Реализация психических воздействий осуществляется непосредственно путем вегетативных и эндокринных сдвигов. В настоящее время общепризнанным является психовегетативный подход к регуляторным изменениям, которые предусматривают взаимообусловленность вегетативных и эмоциональных расстройств (Вейн A.M., 1991, 1998, 2003). A.M. Вейном были сформулированы общие принципы формирования психосоматических заболеваний, в клинической картине которых важным звеном патогенеза является психовегетативный синдром. На острое стрессовое состояние организм отвечает изменением поведения, вегетативными и эндокринными сдвигами. Все сдвиги вначале носят приспособительное значение. Если эмоциональный стресс, острый или хронический, возникает у относительно здорового человека, то эти сдвиги проходят самостоятельно через некоторое время и классифицируются как психофизиологическая реакция (расстройство адаптации) на неблагоприятные воздействия. На этом этапе психовегетативные расстройства ярко выражены. Если психическому стрессу подвергается человек с особенностями личности, слабыми механизмами психологической защиты, а также обладающий неполноценностью какого-либо внутреннего органа или системы, то психофизиологическая реакция не проходит, а со временем приводит к развитию соматического заболевания. После возникновения соматического страдания вегетативные симптомы становятся менее интенсивными, трансформируются в симптомы основного заболевания. Таким образом, в картине психосоматического заболевания психовегетативный синдром является звеном патогенеза и участвует в формировании клинической картины. Особенности психовегетативных расстройств нужно учитывать в возникновении, течении, и терапии соматического заболевания. Однако до сих пор не всегда клиницисты проявляют интерес к изучению психовегетативных расстройств, обсуждается чаще всего роль симпатико- и ваготонии в патогенезе соматических страданий. Не учитывается роль различных уровней вегетативной регуляции (церебральный, сегментарный) в развитии и течении психосоматических заболеваний, в связи с чем не используется адекватная

1

патогенетическая терапия, воздействующая на эти уровни. Планируемое исследование позволит установить роль психовегетативных расстройств в патогенезе и клинической картине гипертонической болезни, дисфункции синусового узла и пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, их влияние на качество жизни больных, а также значение медикаментозной коррекции психовегетативных расстройств при этих заболеваниях.

Цель исследования

Изучение роли психовегетативных соотношений в патогенезе и формировании клинической картины у больных гипертонической болезнью, дисфункцией синусового узла и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, а также значения их медикаментозной коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить эмоциональное состояние больных гипертонической болезнью (ГБ), лабильной артериальной гипертонией пожилых (ЛАГП), вегетативной дисфункцией синусового узла (ВДСУ), пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ПФФП).

2. Исследовать состояние надсегментарных отделов вегетативной нервной системы у исследуемых больных.

3. Исследовать состояние сегментарных отделов вегетативной нервной системы у исследуемых групп больных.

4. Исследовать состояние неспецифических систем мозга в различные временные интервалы по отношению к пароксизмам фибрилляции предсердий и эпизодам колебания артериального давления у больных лабильной артериальной гипертонией пожилых и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

5. Изучить особенности серотонинового и катехоламинового обмена у больных ГБ.

7. Изучить влияние селективного ингибитора обратного захвата серотонина циталопрама на психовегетативный статус, нейромедиаторный обмен, уровень артериального давления у больных гипертонической болезнью.

8. Изучить влияние атипичного агониста бензодиазепиновых рецепторов клоназепама на клиническую картину, психовегетативный статус, состояние неспецифических систем мозга и вегетативную регуляцию у больных с ЛАГП, ВДСУ и ПФФП.

Научная новизна

Впервые на большом количестве больных гипертонической болезнью, вегетативной дисфункцией синусового узла, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий с применением комплекса клинико-психофизиологических методов показана роль психовегетативных соотношений в формировании клинической картины и течении заболеваний, имеющих различные клинико-патогенегические особенности. Выявлены единые для них неспецифические вегетативные механизмы в виде повышения церебральной эрготропной активации при недостаточности сегментарных вегетативных механизмов, посредством которых реализуются эмоционально-аффективные расстройства, преимущественно тревожно-депрессивного характера, на соматическом уровне, что приводит к нарушению соматических функций: кризовому повышению и выраженной лабильности АД, клиническим и электрокардиографическим проявлениям ВДСУ, пароксизмам фибрилляции предсердий.

Впервые выделен особый вариант течения АГ у пожилых людей - лабильная артериальная гипертония пожилых (ЛАГП), характеризующийся частыми малосимптомными некризовыми высокоамплитудными колебаниями АД как в сторону повышения так и чрезмерного снижения; показано, что в формировании клинической картины заболевания важную роль играет выраженная дизрегуляция вегетативной нервной системы, характеризующаяся избыточными церебральными эрготропными влияниями при недостаточности периферических (парасимпатических и симпатических) влияний, особенно в условиях нагрузки. Выявлена дисфункция неспецифических систем мозга, характеризующаяся циклическими изменениями сумарной мощности ритмов ЭЭГ, сопряженными с колебаниями АД.

Впервые проведено комплексное исследование серотонинового и катехоламинового обмена у больных гипертонической болезнью, выявившее выраженную гетерогенность больных по их обмену: наличие больных с повышенным, сниженным и нормальным уровнем нейромедиаторов, которая исчезает в результате добавления к гипотензивной терапии селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в частности циталопрама), при этом также уменьшается степень эмоционально-аффективных и вегетативных расстройств и в большей степени, чем на гипотензивной терапии, нормализуется АД и уменьшается степень недостаточного ночного снижения АД. Определены предикторы эффективности терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.

Впервые выявлено, что у больных с пароксизмальной формой ФП имеется дисфункция неспецифических систем мозга, имеющая циклический характер, максимально выраженая

3

в предприступном периоде (0-24 часа до развития пароксизма ФП), что является важным нейрогенным фактором, реализующим готовность предсердий к фибрилляции и определяющим именно пароксизмальный характер аритмии. • Впервые показано, что применение атипичного агониста бензодиазепиновых рецепторов клоназепама у больных с ЛАГП, ВДСУ и пароксизмальной формой ФП уменьшает степень дисфункции неспецифических систем мозга, уменьшает выраженность церебральной эрготропной активации, повышая влияние автономных механизмов вегетативной регуляции, что приводит к нормализации клинической картины у больных с ВДСУ, стабилизации артериального давления у больных ЛАГП и сердечного ритма у больных ВДСУ, а также значительно урежает частоту пароксизмов, иногда до полного их исчезновения.

Практическая значимость работы

1. Разработаны диагностические критерии ЛАГП:

- возникновение заболевания в пожилом возрасте;

- частые колебания АД (от нескольких раз в неделю до ежедневных) с разницей междумаксимальным повышением и понижением систолического АД не менее 50 мм.рт.ст.;

- сочетание у одного и того же больного повышений АД с периодами артериальной гипотонии;

- относительная спонтанность колебаний АД ;

- отсутствие у больных ЛАГП яркой симптоматики при повышениях АД (такой, как при гипертонических кризах), в некоторых случаях повышения АД могут происходить бессимптомно, которые дали основание для выделения варианта течения эссенциальной гипертонии и дифференцированного подхода для ее терапии.

2. В результате проведенного комплексного клинико-психофизиологического исследования расширены терапевтические возможности в лечении некоторых сердечнососудистых заболеваний: показана патогенетическая значимость применения атипичного агониста бензодиазепиновых рецепторов клоназепама в дозе 1-2 мг/сут. 1-4 мес., и его высокая терапевтическая эффективность при выраженной лабильности АД у больных ЛАГП, а также у пациентов с ВДСУ и при частых инкурабельных пароксизмах фибрилляции предсердий; терапевтическая эффективность использования антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, в частности циталопрама, в комплексной гипотензивной терапии гипертонической болезни в дозе 20 мг/сут. не менее 8 недель.

Положения, выносимые на защиту.

1. В патогенезе и течении таких психосоматических заболеваний, как гипертоническая болезнь и нарушения ритма сердца неревматического генеза, важную роль играет дисфункция неспецифических систем мозга в ввде нарушения соотношений между синхронизирующими и десинхронизирующими системами, в ряде случаев имеющая циклический характер, что определяет пароксизмальность некоторых клинических проявлений (пароксизмы фибрилляции предсердий, частые спонтанные эпизоды гипер- и гипотонии при гипертонической болезни у пожилых).

2. Дисфункция вегетативной нервной системы у больных гипертонической болезнью и нарушениями ритма сердца неревматического генеза на надсегментарном уровне проявляется активацией церебральных эрготропных влияний и функциональной недостаточностью сегментарных симпатических и парасимпатических регуляторных образований.

3. Лабильная артериальная гипертония пожилых является вариантом течения гипертонической болезни у лиц пожилого возраста, характеризуется четко очерченной своеобразной клинической картиной, обусловленной возрастными дегенеративными изменениями вегетативной регуляции как на церебральном, так и на периферическом уровнях, проявляющимися в чрезмерной активации церебральных вегетативных механизмов, подверженных циклической динамике, сопряженной с колебаниями АД, и недостаточными сегментарными механизмами саморегуляции.

4. Несмотря на различие клинической картины исследованных сердечно-сосудистых заболеваний, общим для них является психовегетативный синдром и лежащие в его основе патогенетические механизмы, который характеризуется наличием однородных психических и вегетативных нарушений. Сочетание их с клиническими проявлениями приводит к различным формам сердечно-сосудистых заболеваний.

5. Добавление к специфической сердечно-сосудистой терапии средств, воздействующих на различные уровни вегетативной регуляции (в частности серотонинергических антидепрессантов и атипичного агониста бензодиазепиновых рецепторов клоназепама), приводит к нормализации регуляторных процессов на всех уровнях вегетативной регуляции, стабилизирует сердечный ритм, уменьшает колебания артериального давления, уменьшает степень выраженности эмоционально-аффективных и вегетативных расстройств, повышает адаптационные возможности организма.

Внедрение результатов в практику.

Методика применения клоназепама в составе комплексной терапии у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, вегетативной дисфункцией

5

синусового узла и лабильной артериальной гипертонией пожилых, а также методика применения ингибиторов обратного захвата серотонина в комплексной терапии гипертонической болезни внедрены в практику работы кардиологического отделения факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова ММА им. И.М.Сеченова и Института Клинической Кардиологии им. Л.А. Мясникова.

Апробация работы. Апробация диссертации проведена 19 марта 2009 года на совместном заседании кафедры нервных болезней ФППО и отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА им. И. М. Сеченова. Материалы работы доложены на Международном славянском конгрессе, СПб, 1996; Научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни»., М.,1996, 2006; Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ, М., 1997; Всероссийском национальном конгрессе "Человек и лекарство ", М., 1997, 2007; Всероссийском съезде кардиологов, М.,1999; Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 140-лет. кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии, СПб.,2000; XXX Всероссийском совещании по проблемам высшей нервной деятельности, посвященной 150-лет. со дня рождения И. П. Павлова, СПб, 2000; Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения», Москва, 9-11 октября 2001; 2006; V Международном славянском конгрессе по электростимуляции, СПБ, 2002; Научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний», Москва, 3-4 июня 2003; Конгрессе «Российская кардиология от центра к регионам», М., 2004; 1 Всероссийском съезде аритмологов, М. 2005; на заседании Московского городского научного общества кардиологов, 20 сентября 2006г.; на заседании Московского городского научного общества терапевтов, Москва, 23 мая 2007г.; III Международном Симпозиуме по интервенционной аритмологии, Москва, 13 сентября 2007г.; II Всероссийском съезде аритмологов, 14-16 июня, 2007 г., Москва; Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ Москва 9-11окт.2007; III Международном симпозиуме по интервенционной аритмологии Москва, 13.09.2007; Научно-практической конференции и специализированной выставке «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», 50 лет изучения вегетативной нервной системы в ММА им. И.М. Сеченова, 2-3 окт. 2008 г.; I Национальном конгрессе «Кардионеврология», 1-2 дек. 2008 г., Москва.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 54 печатные работы, в том числе 14 работ в журналах, рецензируемых ВАК. Результаты работы вошли в Руководство по диагностике и лечению заболеваний вегетативной нервной системы.

6

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 386 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературы, включающего 580 литературных источников (из них 250 отечественных и 330 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 92 таблицами и 49 рисунками, 4 диаграммами.

Материалы и методы исследования

Всего было обследовано 449 человек.

Всем обследуемым больным до и после лечения, а также больным КГ и групп сравнения, проводилось исследование психологической и вегетативной сферы:

- вариабельность ритма сердца(ВРС) в состоянии расслабленного бодрствования (РБ) (лежа) и напряженного бодрствования (НБ) (20 минутная ортостатическая проба) (Кутерман Э.М.,

Хаспекова Н.Б., 1992);

- кардиоваскулярные тесты по Эвингу в состоянии расслабленного и напряженного бодрствования (Ewing D.J. с соавт., 1985г.);

- психологическое исследование: тесты многостороннего исследования личности МИЛ

( Березин Ф.Б., Мирошникова М.П. 1976), Спилбергера - Ханина Ю.Л. (1976), Бека (Beck А.Т. и соавт. 1961), анкета качества жизни (КЖ) (Коц Я.И. и соавт., 1995; Новик A.A. и соавт., 1999г.); анкета качества сна (Вейн A.M. 1998).

- опросник для выявления вегетативных изменений, позволяющий диагносцировать наличие синдрома вегетативной дистонии (СВД) и степень его выраженности (Вейн A.M. 1991);

1. 50 больных гипертонической болезнью II стадии 1 степени: 13 мужчин (26 %), средний возраст 47,7 ±13,4 лет и 37 женщин (74 %), средний возраст 48,2±10,2 лет. Контрольная группа -15 здоровых испытуемых, сопоставимых с больными по возрасту. В исследование включались пациенты, которые не получали гипотензивной терапии или те, которым плановая гипотензивная терапия была отменена не позже, чем за 2 недели до начала обследования. Пациенты были произвольно разбиты на две группы по 25 человек в каждой. Больные первой группы получали только стандартную гипотензивную терапию гидрохлортиазидом 25 мг 1 раз в день и лизиноприлом 10 мг 1 раз в день в течение 10 недель. Больным второй группы к 10 недельной терапии гидрохлортиазидом 25 мг 1 раз в день и лизиноприлом 10 мг 1 раз в день через 2 недели от начала терапии назначался антидепрессант - селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) щталопрам (ципрамил, производство фирмы Лундбек, Дания) в суточной дозе 20 мг. Первая

7

и вторая группы пациентов были сопоставимы по возрасту (46,6+9,7 лет и 49,5+12,1 л р=0,24) и продолжительности заболевания (10,6+7,7 лет и 10,6+7,8 лет, р=0,95). Повторно общеклиническое и психофизиологическое исследование проводилось пациентам обей групп через 10 недель терапии.

Критерии исключения го исследования: вторичная артериальная гипертенз сопутствующая тяжелая соматическая патология (ИБС, сердечная недостаточность, порок сердца, сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз и другие); среднесуточное САД по данны СМАД > 180 мм рт. ст., среднесуточное ДАД > 110 мм рт. ст.; выраженные наруше! функции почек (креатинин >2,0 мг/дл); нарушение функции печени. Методы исследования:

- общеклиническое и неврологическое обследование;

- исследование нейромедиаторов (серотонина, адреналина, норадреналина, дофамина и метаболитов) в плазме крови и тромбоцитах с помощью высокоэффективной жидкости хроматографии с электрохимическим детектором (ВЭЖХ/ЭД): в 1 группе, не получавш циталопрам, до терапии и на 8 неделе гипотензивной терапии, а в группе, получавш циталопрам, - до терапии, на 7-10 день и на 8 неделе от начала приема циталопрама);

- дневниковая регистрация АД 3 раза в день в течение 11 недель;

- суточное мониторирование АД (СМАД) до терапии и на 10 неделе терапии;

2. 98 человек с лабильной артериальной гипертонией пожилых (ЛАГП): средний возраст 67,0±6,3 лет (55-83 лет). 87,5% составили женщины, что не зависело от условий отбора. В группу сравнения вошли 48 больных со стабильной АГ 1-2 стадии, и в контрольную группу - 37 человек без АГ и серьёзных сопутствующих заболеваний. Основаниями для включения пациента в основную группу служило одновременное наличие у него анамнестических критериев ЛАГП, полученных нами при предварительном исследовании; наличие спонтанных, достаточно частых (несколько раз в неделю), кратковременных (часы) эпизодов артериальной гипертонии (систолическое АД > 160 мм.рт.ст.), при одновременном наличии спонтанных эпизодов гипотонии (систолическое АД < 120 мм.рт.ст.). В исследование не включались лица, у которых АД повышалось исключительно на фоне эмоциональных или физических нагрузок, больные с симптоматическими АГ. Группа сравнения и контрольная группа достоверно не отличались от основной по половому и возрастному составу. Методы исследования:

- общеклиническое и неврологическое обследование;

- дневниковая регистрация АД 3-4 раза в день в течение месяца с ведением дневника. В дневнике учитывался максимальный подъём и максимальное понижение АД, которые

8

возникали не реже чем 4 раза за время наблюдения. Для всей группы ЛАГП вычислялись: среднее от максимальных повышений систолического АД, среднее от максимальных понижений систлического АД, среднее от максимальных повышений диастолического АД, среднее от максимальных понижений диастолического АД, диапазон колебаний систолического АД, диапазон колебаний диастолического АД;

- суточное мониторирование АД;

- компрессионно-спектральный анализ нашивной ЭЭГ (КСА) в четырех временных интервалах: в момент эпизода колебания АД, обозначенный нами как пароксизм, в межприступный (временной промежуток между двуми пароксизмами), предприступный период - временной промежуток, непосредственно предшествующий развитию пароксизма (как правило, это 24 часа перед развитием пароксизма) и послеприступный период - временной промежуток, начинающийся непосредственно после окончания пароксизма и продолжающийся также 24 часа. (A.M. Вейн, О.В. Воробьева, 1999);

После проведенного исследования 86 больным с ЛАГП был назначен высокопотенциальный бензодиазепиновый препарат кпоназепам, обладающий противотревожным, антипароксизмальным и вегетотропным эффектами. Препарат назначался в дозе 1-2 мг в сутки в два приёма в сочетании с ранее пригашаемыми гипотензивными препаратами длительностью курса до 1 месяца. В течение месяца после начала терапии продолжалась ежедневная регистрация АД, а на 15-20 день больным ЛАГП повторно проводилось общеклиническое и психофизиологическое исследование. 3. Больные ВДСУ - 62 человека: 37 мужчин (средний возраст 25,8±8,9 лет) и 25 женщин, (средний возраст 26,5±7,6 лет). Контрольная группа - 20 здоровых лиц, сопоставимые с основной группой по полу и возрасту.

Критерии включения в исследование: 1) наличии признаков дисфункции СУ при суточном мониторировании ЭКГ: эпизоды синусовой брадикардии менее 40 уд/мин независимо от времени суток, эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям, участки нижнепредсердных ритмов, выскальзывающих суправентрикулярных и атриовентрикулярных ритмов, эпизоды синоатриальной блокады 2 ст, постэктопические или постэкстрасистолические паузы>1800 мс; 2) наличии в клинической картине головокружений, слабости, повышенной утомляемости, обмороков или предобморочных состояний; 3) подтверждении вегетативной природы дисфункции СУ после ЧПЭС. Критерии исключения из исследования: больные с органическим поражением синусового узла, подтвержденным чреспищеводной электрической стимуляцией сердца. Методы исследования:

- общеклиническое и неврологическое обследование;

9

- суточное мониторирование ЭКГ;

- эхокардиография (ЭХО-КГ);

- чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий; (Мазур H.A. 1992);

- ЭЭГ по стандартной методике (Зенков JI.P., Ронкин М.А.,1991г). Проводили запись фоновой ЭЭГ, запись ЭЭГ во время стандартных нагрузок и после депривации сна для исключения наличия эпилептической активности;

- анкета для выявления гипервентиляционных расстройств (Вейн А.М. 1991);

После проведенного обследования 32 больным ВДСУ назначался препарат из группы высокопотенциальных атипичных бензодиазепинов - клоназепам, в дозе 1,5-2 мг/сут. в течение 1,5-2 мес. с последующим повторным клинико-психофизиологическим исследованием.

4) 105 пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ПФФП)

неревматического генеза: женщин - 50 (47,6%), мужчин - 55 (52,4%). Возраст пациентов колебался от 26 до 70 лет, составляя в среднем 57,2±9,4 лет.

В группу сравнения вошли 10 больных с постоянной формой ФП, в контрольную группу (КГ) - 15 человек без парокснзмальных нарушений ритма сердца, артериальной гипертензии и других клинически значимых сопутствующих заболеваний (в том числе неврологических). Группа сравнения и контрольная группа достоверно не отличались от основной группы по половому и возрастному составу.

Критерии включения: наличие пароксизмов фибрилляции предсердий, подтвержденных ЭКГ исследованием, с частотой приступов не реже, чем 2 раза в месяц; возникновение ПФФП на фоне ИБС или без видимых причин - идиопатическая фибрилляция предсердий (ИФП).

Критерии исключения из исследования: ПФФП другой этиологии (ревматические пороки сердца, тиреотоксикоз любого генеза, алкогольная кардиомиопатия и т.д.); выраженная недостаточность кровообращения (НК) (IV функциональный класс ФК по NYHA); преобладание продолжительности мерцания предсердий над продолжительностью сохранения синусового ритма (СР); частая экстрасистолия, нарушения проводимости (синоаурикулярная блокада П-III степени, атриовентрикулярная блокада II-III степени), регистрируемые при синусовом ритме. Методы исследования:

- общетерапевтическое и неврологическое обследование;

-компрессионно-спектральный анализ ЭЭГ (КСА) в 4-х временных интервал (межприступном, предприступном, в приступе, послеприступном), до и после лечи клоназепамом.

70 больным с ПФФП после полного обследования в течение 30 дней проводилась либо монотерапия клоназепамом в дозе 1,5-2 мг/сут. (15 больных - 21,4%), либо клоназепамом в сочетании с уже принимаемым на момент поступления, но малоэффективным (сохранялись приступы ФП) антиаритмическим препаратом (55 больных - 78,6%). После этого выполнялось повторное общеклиническое и психофизиологическое исследование.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с помощью программ Exel 97, Biostatistica 4.03, 5.0, Statistica 5.5, Statistica 6.0 Все данные представлены в виде среднего±одно стандартное отклонение (М±8). Вычислялись: критерий Стьюдента и критерий Манна-Уитни, критерий Уилкоксона (при отклоняющемся от нормального распределении), Хи - квадрат, параметрический Т-критерий для несвязанных выборок, биномиальный критерий, определялся доверительный интервал измерений, рассчитывались коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05 (Стентон Гланц., 1999). Результаты статистической обработки данных представлены в виде таблиц и диаграмм, выполненных на персональном компьютере с помощью редакторов Microsoft Word 97 и Microsoft Power Point 97.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиничесая характеристика больных ГБ.

Большинство жалоб, предъявляемых больными 1 и 2 групп, были типичны для ГБ: головные боли (64 и 60%), боли в области сердца (40 и 36%), гипертонические кризы (48 и 52%), панические атаки (20 и 28%), сердцебиения и перебои в ритме сердца (32 и32%), головокружение (28 и 32%), тошнота и рвота (28 и 32%), асимптомная АГ (8 и 4%) соответственно.

Среднесуточное систолическое АД (САД) по данным СМАД у больных 1 и 2 групп составило соответственно 145,6±8,3 и 145,0±8,7 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД): 93,0±5,6 и 91,6±4,5 мм рт.ст.; по данным дневниковой регистрации среднесуточное САД составило 141,4+11,3 и 138,4±11,3 и среднесуточное ДАД 85,6±7,0 и 86,0+6,6 соответственно в 1 и 2 группах.

Исследование уровня нейромедиаторов и их метаболитов в плазме крови и тромбоцитах у больных ГБ показало, что у 98% больных имеются отклонения в исследованных показателях. Изменения уровня серотонина в плазме и тромбоцитах носили разнонаправленный характер, а значения концентраций метаболита серотонина 5-ОИУК в плазме крови отличалось значительной амплитудой, превышающей в несколько раз верхнюю и нижнюю границы нормы. У 22 % больных уровень серотонина плазмы крови был ниже

11

нормы, у 34 % больных находился в рамках нормальных значений и у 44 % больны превышал норму. Уровень серотонина тромбоцитов был ниже нормы у большинства больны - 54 %, у 20 % больных находился в рамках нормы и у 26 % - превышал норм Минимальное значение уровня серотонина плазмы крови составило 0.8 нмоль/; максимальное значение 438.54 нмоль/л, среднее 49.84 нмоль/л, 25-й квартиль 7.1 нмольЛ 75-й квартиль 55 нмоль/л. Нормальная концентрация серотонина в плазме крови составляет 21 нмоль/л (данные выборки здоровых пациентов: минимальное значение 6 нмоль/ максимальное значение 21 нмоль/л, среднее 14.125 нмоль/л, 25-й квартиль -10 нмоль/ 75-й квартиль -18 нмоль/л). В связи с асимметричностью распределений показателей для I характеристики мы использовали непараметрические характеристики - 25 и 75 квартили. П исследовании норадреналина плазмы выявлено его повышение у 28 % больны Повышенный уровень норадреналина плазмы крови выявлен у 28 % больных. Уровс! дофамина в крови у 18 % обследованных больных был выше нормы (0-60 пиког/м Уровень ДОФУК у больных ГБ также значительно выходил за рамки нижней и верхи границ нормы.

Клиническая характеристика больных с ЛАГП.

Пациенты с ЛАГП характеризовались определенным клиническим своеобразием, которое отличало их от больных с гипертонической болезнью стабильного течения. Основной клинической особенностью ЛАГП являлось наличие частых колебаний АД как в сторону повышения, так и снижения ниже уровня адаптации. Для всех больных ЛАГП было характерно сочетание как гипер-, так и гипотонических реакций. Важной особенностью изменений АД у больных ЛАГП являлась относительная спонтанность колебаний АД. Большинство больных ЛАГП (80%) - отмечали случаи выраженного падения АД после приёма даже небольших доз гипотензивных препаратов. При этом пациенты жаловались, что не могут подобрать дозу гипотензивного препарата для адекватного снижения АД при его подъеме - "давление проскакивает нормальные значения и переходит в низкое". Все это приводило к тому, что больные вынуждены были многократно в день (до 12-14 раз) измерять АД и в зависимости от его уровня принимать решение о приеме гипотензивного препарата. Частота повышений АД варьировала у разных пациентов от ежедневных до 3-4 раз в месяц. У 54% больных ЛАГП отмечались ежедневные повышения АД (1-2 раза в сутки), у оставшейся части больных АД повышалось реже: в среднем 3-4 раза в неделю.

Жалобы у больных ЛАГП могли возникать как при повышении, так и при понижении АД. В зависимости от «субъективного ощущения» повышенного АД можно выделить три группы больных ЛАГП. У большинства больных -76,8% - далеко не каждое повышение

12

АД сопровождалось симптоматикой; у 14,3% больных ЛАГП повышение АД практически никогда не сопровождалось значимым ухудшением самочувствия, и только у 8,9% - самочувствие значимо ухудшалось при каждом повышении АД. В отличие от больных ЛАГП больные стабильной АГ имели обратное соотношение: самочувствие 65,7% больных ухудшалось при каждом повышении АД, 23,7% отметили, что удовлетворительно переносят практически каждое повышение АД, и только у 10,6% больных со стабильной АГ в одних случаях появлялась симптоматика при повышении АД, а в других нет. Основными жалобами больных при повышении АД были головная боль, беспокойство, страх, чувство дрожи, потливость, гиперемия лица, учащенное мочеиспускание, сердцебиение, боли в области сердца, временное нарушение зрения, тошнота.

При низком АД предъявляли жалобы 94,6% пациента с ЛАГП, половина из них переносила падения АД весьма тягостно (более тяжело чем повышения АД). Наиболее частыми жалобами при низком АД являлись: выраженная слабость, головокружение, головная боль, потливость, тошнота, похолодание конечностей, сердцебиение,сонливость. Большинство больных при низком артериальном давлении становились апатичными, вялыми, у них снижалось желание к какой-либо деятельности, появлялось чувство «разбитости». Некоторые больные отмечали сходность своих ощущений при высоком и низком АД и, чувствуя нарушение самочувствия, не могли определить (не прибегая к помощи тонометра) какое у них в данный момент АД. У 12,6% больных основной группы, за период ЛАГП наряду с малосимптомными и бессимптомными повышениями АД до высоких цифр имелись и явные гипертонические кризы, возникающие нечасто (1-3 раза в год).

По характеру «гипертонического» анамнеза, среди больных ЛАГП выделяется три подгруппы:

1. ЛАГП начиналась после периода стабильной гипертонии - 57,1% случаев.

2. ЛАГП предшествовала транзиторная АГ, когда АД повышалось преимущественно при нервно-психических перегрузках или его повышения могли быть связаны с климактерической симптоматикой - 28,6% случаев.

3. ЛАГП начиналась на фоне нормального АД -14,3% случаев.

Средний возраст появления ЛАГП (или перехода в неё стабильной ми транзиторной АГ) суммарно в 3-х группах составил 62,0+5,0 лет. Однако во 2-й подгруппе больных ЛАГП (т.е. у которых лабильной артериальной гипертензии предшествовала транзиторная форма АГ) отмечалось достоверно более раннее начало ЛАГП (56,8+5,6 лет). Такие типичные для стабильной АГ признаки, как гипертоническая ретинопатия и гипертрофия

13

левого желудочка, в целом не были характерны для больных ЛАГП и находились в зависимости от наличия и длительности предшествующей АГ и сопутствующей ИБС.

В результате дневникового метода исследования АД выявлены следующие диапазоны колебаний АД у этих больных: среднее от максимальных некризовых повышений систолического АД составило 196,6±11,8 мм.рт.ст., а среднее от максимальных его понижений: 114,8±8,0 мм.рт.ст.; среднее от максимальных диапазонов колебаний систолического АД: 83,5+15,0 мм.рт.ст.\ среднее от максимальных некризовых повышений диастолического АД: 106,1+8,1мм.рт.ст., среднее от максимальных его понижений: 64,8+5,3 мм.рт.ст.; среднее от максимальных диапазонов колебаний диастолического АД составило 41,6+9,3 мм.рт.ст. (рис.1).

Рис, 1. Колебания артериального давления при лабильной артериальной гипертонии пожилых

* 196,6+11,8 мм.рт.ст.

.истолическое 11

Ад Ы 83.8+15,0 мм.рт.ст.

•■114,8+8,0 мм.рт.ст. ^........................106,1+8,1 мм.рт.ст;

Т.СГ.

"•64,8+5,3 мм-рт-СГ.

В 106 41,6+9,3 MM.pT.cb .......................«и

При суточном мониторировании АД у больных ЛАГП выявляется повышенная суточная вариабельность АД (стандартное отклонение и коэффициент вариабельности для систолического АД составили соответственно 26,9±6,4мм.рт.ст. и 20,5±6,4%, для диастолического АД - 13,4±2,3мм.рт.ст. и 20,2±3,8%). У подавляющего большинства больных ЛАГП выявляется нарушенный суточный профиль АД в виде чрезмерного ночного снижения - 55% больных по сравнению со стабильной ГБ, где преобладали пациенты с недостаточной СНС (50%) и с устойчивым повышением АД ночью (25%), а доля овер-дипперов была небольшой (8,3%).

Клиническая характеристика больных вегетативной дисфункцией синусового узла.

Дисфункция синусового узла у обследованных пациентов при суточном мониторировании ЭКГ проявлялась эпизодами миграции водителя ритма по предсердиям в дневные часы, синоатриальной блокадой II ст, иногда с образованием периодик Самойлова-Венкебаха, брадикардией менее 40 уд/мин. в дневные или ночные часы, сочетанием одного из вышеперечисленных феноменов с АВ блокадой 2 ст. 1 и 2 типа.

14

Регистрировались замещающие суправентрикуляриые ритмы преимущественно в ночные часы, суправентрикуляриые экстрасистолы и желудочковые экстрасисголы, максимально от 200 -500 в сутки. В подавляющем большинстве случаев (72%) имелись сочетания нарушений ритма сердца и проводимости.

У 56,1% больных выявлен пролапс митрального клапана при ЭХО -кардиографическом исследовании. Клиническая картина больных ВДСУ характеризовалась выраженными эмоциональными и вегетативными расстройствами пароксизмального и непароксизмального характера. Преобладали жалобы на боли в области сердца - 71,8%, ощущения перебоев в ритме сердца - 59,3%, сердцебиение - 40,6% и колебания АД - 59,3% больных чаще со склонностью к гипотонии. Самыми частыми у обследованных больных были жалобы на нарушения дыхания (96,8%), составляйте симптомокомплекс гипервентиляционного синдрома (ГВС): непереносимость душных помещений, предобморочные состояния, нехватка воздуха и боли в области сердца, болезненные судороги в икроножных мышцах и пальцах ног, свидетельствующие о повышенной нервно-мышечной возбудимости, гипервентиляционное головокружение.

Одним из наиболее частых проявлений у больных ВДСУ были обмороки, которые отмечались у 65,6% обследованных больных, выраженные астенические проявления - у 75%, метеозависимость - у 56,2%, снижение памяти - у 12,5% больных, которые нередко сочетались с эмоциональными расстройствами - 65,6% тревожного, депрессивного, возбудимого характера, и нарушением сна - 65,6%. Головные боли отмечались у 78,1% больных. В 53,3% случаев у больных ВДСУ наблюдались панические атаки. По субъективным оценкам в состоянии хронического стресса в семье и/или на работе пребывали 68,7% больных. Профессиональным перегрузкам подвергались 31,2% больных.

Клиническая характеристика больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

У 83,8% пациентов ПФФП возникла на фоне ИБС (ПФФП+ИБС), у 16,2% больных ПФФП была расценена как идиопатическая (ИФП). На момент исследования систолическое АД у больных с ПФФП в среднем составляло 129,5±20,8 мм рт. ст., диастолическое - 78,1±10,4 мм рт.ст., что достоверно превышало показатели КГ (115,4±0,7 мм рт.ст. и 72,4±2,6 мм рт ст соответственно). Число сердечных сокращений (ЧСС) составляло в среднем 74,8±9,5 ударов в минуту. Размеры левого предсердия (ЛП), по данным эхокардиографии были увеличены у 60% больных и составляли в среднем 3,874±0,42 см. При сравнении гемодинамических и кардиометрических показателей у больных с ПФФП+ИБС и ИФП было показано, что АСД, АДД, ЧСС и размер ЛП больных с ПФФП+ИБС достоверно превышали соответствующие показатели больных

15

подгруппы ИФП и КГ, что было обусловлено наличием у больных ПФФП+ИБС гипертонической болезни II стадии.

Кроме жалоб со стороны сердца (боли, сердцебиение, одышка, чувство нехватки воздуха и т.д.), у 92% больных с ПФФП отмечались жалобы на повышенную утомляемость, общую слабость, разбитость, быструю смену настроения, тревожность, раздражительность, плохой сон. Среди обстоятельств, предшествующих дебюту ПФФП, больные отмечали острый и хронический эмоциональный стресс, который составлял 70% всех причин дебюта ПФФП. Изучение исследуемых лиц по характеру профессиональной деятельности показало, что 68% больных с ПФФП составляют лица интеллектуального труда, связанного с постоянным повышенным нервно-психическим напряжением.

Клиническая феноменология пароксизмов ФП была сопоставлена с клиническими симптомами психовегетативного приступа - панической атаки - (ПА) (А.М.Вейн и др., 1997). На первое место в субъективных ощущениях больного во время приступа ФП выходят кардиальные жалобы и явления дыхательного дискомфорта: сильное сердцебиение, ощущение перебоев, «провалов», «замирания» и «ударов сердца», неприятные или болевые ощущения в левой половине грудной клетки, чувство нехватки воздуха, одышку, ощущение «кома в горле» и т.д. Наряду с выраженными дыхательными расстройствами, были выявлены другие проявления гипервентиляции: парестезии и напряжение периоральной области и в конечностях. Часто пароксизм ФП сопровождался вегетативными феноменами: у 41% больных возникали желудочно-кишечные расстройства (ощущение тошноты, рвота, отрыжка, метеоризм, урчание в области живота, боли разнообразного характера, чувство распирания, раздувания кишечника, понос и т.д), «волны жара и холода» в 49,5%, озноб - у 44,8% больных, выраженная потливость - 57,1%, полиурия - 71,4%. Часто в момент приступа ФП больные испытывали витальный страх смерти (61,9%), тоску, безысходность, подавленность, чувство жалости к себе. У 38,1% пациентов во время пароксизма ФП возникали гнев, раздражение, агрессия по отношению к близким. «Чувство внутреннего напряжения» отмечалась в 73,3% случаях. Наблюдались головокружения или предобморочные состояния (61,9%) и головная боль (41%). Таким образом, анализ феноменологии развернутого приступа ФП показал, что в его структуру входит весь спектр феноменов, характерных для психовегетативного пароксизма и сближающих клиническую картину пароксизма ФП с ПА. (Вейн A.M., Дюкова Г.М. и др., 2004). При этом психовегетативные расстройства доминировали в клинике пароксизма ФП и значительно ухудшали его переносимость.

Результаты психологически] о исследования у больных ГБ, ЛАГП, ВДСУ, ПФФП.

Психологическое исследование у всех исследуемых больных (ГБ, ЛАГП, ВДСУ, ПФФП) выявило повышение реактивной тревожности (51,7; 47,7; 42,8 и 35 баллов соответственно при норме <30) и личностной тревожности (47,7; 55,5: 41,6 и 48 баллов соответственно при норме <30) по тесту Спилбергера, наличие депрессии но тесту Бека (17,8; 19,9; 10,7 и 15,1 баллов соответственно при норме <9); наличие выраженной степени вегетативной дисфункции по вегетативной анкете (20,6; 42,7; 7,1 и 38 баллов соответственно при норме <15) (рис.2).

Рис.2. Результаты психологического н вегетативного исследовании у больных ГБ,

60 50 10 30 20 10 О

ЛАГП, ВДСУ, ПФФП

|1|И *

ш

• р <0.0 0,001

■ КГ

□ п;

□ ЛАГП О ВДСУ

□ ПФФП

лт

РТ

евд

Тест МИЛ у обследованных групп больных характеризовался повышением профиля личности по 1, 3 и 7 шкалам, свидетельствующем о наличии тревожных расстройств и их соматизации у данных больных (рис. 3).

Рнс. 3. Результаты теста МИЛ у больны* ГБ, ЛАГП, ВДСУ

во 70 60 50 40

зо 20 10 0

6 7 8 0 0

* 1) 0,0?!

Д ГБ □ ЛАГП

-е - вдсу

Ж норма Р<0Н05

В регуляции сердечного ритма по данным БРС у всех больных отмечалась выраженная эрготропная активация (повышение вклада очень низкочастотного спектра в общую вариабельность) как в расслабленном, (ГБ 41,4±19,1; ЛАГП 49,0*12,4; ВДСУ 28,4 (13,044,2); ПФФП 37,8±4Д КГ 28, !±)5,2), тах и особенно в напряженно,« бодрствовании (ГБ

52,0+26,7; ЛАГП 60,0+13,2; ВДСУ 56,7 (34,4-74,7); ПФФП 43,3+4,5; КГ 23,7*8,0). Сегментарная автономная регуляция отличалась выраженной неустойчивостью, а при предъявления организму нагрузки (ортопроба) и функциональной недостаточностью, как симпатических {уменьшались вклады в общую вариабельность ритма сердца барорефлекторных низкочастотных 1-Г воли, или же активация их при нагрузке была меньше, чем в контрольной группе: ГБ: 23,7+!6.2 и 31,1 + 16,1; ЛАГП: 9,8+7,2 и 8,3+11,5; ВДСУ: 27,5 (15,9-39,0) и 28,5 (19,4-45,8); ПФФП: 30,5±2,7 и36,6+2,2; КГ: 22,4±11.0 и 36,7+10,7 соответственно в РБ и НБ), так и парасимпатических образований (существенно уменьшались вклады высокочастотных дыхательных волн: ГБ: !9,2±5.9 и 15,4+8.8; ЛАГИ: 14,1+8,9 и 2,6+1,1; ВДСУ: 33,2 (19,5-52,0) и 0 (0-11,0); ПФФШ

I

31,7+3,5 и24,1+2,9; КГ: 25,3±5.3 и 10,4+7,1 соответственно в РБ и НБ) (рис. 4).

Рис. 4. Результаты исследования спектрального анализа вариабельности ритма сердца у больных ГБ,ЛАГП, ВДСУ, ПФФП

*

Ы к

1ГБ

40 -]

20 \

Э -I

*Р<0.05

60 л»

40

20 Ч

0

ЛЯ 1Я № ГГ

УЛЯ Ц= УГ УЛЯ

□ КГ

50

ИГ НР мг №

акт

■ ВДСУ

РБ

№

\АЯ * Н=

Ж

Результаты кардиоваскулярных тестов также свидетельствовали о функциональной недостаточности сегментарных симпатических и парасимпатических (рис. 5) вегетативных образований как в состоянии расслабленного, так н напряженного бодрствования. Отмечалось достоверное снижение коэффициентов парасимпатических тестов (р<0,05): (Кб дых: ГБ - 1,41+0,23 и 1,29+0,14; ЛАГП - М 3+0 ДО; ВДСУ-1,63 (1,56-1,74) и 1,52(1,3-1,6); КГ -1,49+0,14 и 1,43+0,09; К 30:15: ГБ - 1,16+0,11; ЛАГ П -1,03+0,05; ВДСУ - 1,13 (1,06-1,32); КГ' - 1,35+0,17; К Вальс.: ГБ - 1,39+0,23 и !,31+0,23 в РБ и НБ); ЛАПЫ, 13+0,11; ВДСУ-1,71 (1,43-2,0) и 1,38(1,25-!,56), и снижение показателей симпатических тестов (ДАДенст.: ГБ: 2,70+6,35РБ; ЛАГП: -1,33+9,20;

ВДСУ: 0 (-10-10), КГ: -2,88*4,51, ЛЛДдиаст- ГБ: 18,54±7,43 и 14,69± 4,88: ЛАГП: 16,82±8,26 : ВДСУ: 20 (12,5-30) и 20 (10-20); КГ: 25,31 ±8,88 и 20,3+9,3 в РБ и НБ). Рис. 5. Результаты исследовании кардноваскулярвых тестов у больных ГБ, ЛАГП,

ВДСУ.

Результатам исследования ЭЭГ в динамике у больных с ЛАГП и 11ФФП было выявление циклических колебаний мощности а-, {5- и 6-ритма, которые имели четкую связь с колебаниями АД и пароксизмами ФП, свидетельствовали о дезинтеграции неспецифических регуляторных систем мозга, способствующей усилению процессов синхронизации в неспецифических системах мозга, тем самым создавая условия для возникновения пароксизмальных состояний, В группах сравнения (стабильная АГ и постоянная форма ФП), а также в конгрольной группе при повторных исследованиях ЭЭГ функциональная активность мозга находилась примерно на одном и том же уровне. На рис. 6 представлена динамика всех основных ритмов мозга (а-, ¡3- и 0-ригма) у больных ЛАГП. У больных ЛАГП в межприс/пупном периоде суммарные показатели мощности а-ритма не отличались от показателей группы ГБ и здоровых лиц. Изменения суммарной мощности и-ритм а наблюдались только в послеприступном периоде: отмечался значительный «скачок» мощности а-рнтма, преимущественно за счет левого полушария. Спектральная мощность р-рнтма в межпристутом периоде у больных ЛАГП была недостоверно (р>0,1) снижена в обоих полушариях по сравнению с КГ (на 13,2% в правом и на 9,5% в левом полушарии). Во время пароксизма (эпизода колебания АД) наблюдалось достоверное увеличение суммарной мощности р-ритма на 39% (р<0,05), В послеприступном периоде мощность р-рнтма в правом полушарии недостоверно по сравнению с пароксизмом снижалась на 14,8% и достигала уровня межприступного периода В левом полушарии мощность (5-ритма по сравнению с периодом пароксизма практически не изменялась, а на 2-е сутки после стабилизации АД быстро достигала

Рис. 6. Динамик» снектралыюй мощности а-, р- н б-ритмов в нравом (Л) и левом (Б) полушарии у^льных ЛАГП. ^

Примечания: 1 - межприступиый период,

2 - предприступиый период,

3 - во время эпизода АДЦ,

4 - послеприступный период.

уровня меж приступ ного периода. В межприступиом периоде спектральная мощность 0-

ритма у больных ЛАГП соотвествовала уровню спектральной мощности у больных ГБ и у

здоров],1х лип. В предприступном периоде у больных ЛАГП отмечено достоверное

снижение (на 21,1 % по сравнению с межпрнступньгм периодом) мощности 0-ритма в

правом полушарии (р<0,05).Во время пароксизма спектральная мощность 9-ритма у

больных ЛАГП достоверно не изменялась по сравнению с предпримупньгм периодом

(р>0,1). В послеприступном периоде у больных ЛАГП по сравненню с периодом

пароксизма отмечен достоверный (р<0,05) рост спектральной мощности 9-ритма в обоих

полушариях (на 38,5% справа и на 45,7% слева). После завершения поелепристуиного

периода, спектральная мощность 6-рнгма быстро снижалась до исходных значений

(уровень межприступного периода).

Таким образом, у больных с ЛАГП выявлены циклические колебания мощности а-,

(3- и 9-ритма, которые имели четкую связь с пароксизмами и колебаниями АД и

свидетельствовали о дезинтеграции неспецифических регуляторных систем мозга,

20

мкВ1 200 180 180 140 120 100 ео во 40 20 о

мкВ;/Гц

200 1 ВО 160 140 120 100 во 60 40 20 0

максимально выраженной во время эпизода колебания АД. Дисбаланс НСМ приводит к «срыву» психовегетативной регуляции и является нейрогенным фактором (триггером), приводящим к колебаниям АД.

У больных с пароксизмальной формой ФП, в отличие от больных с постоянной ФП и здоровых лиц, были выявлены циклические (от пароксизма к пароксизму), значительные колебания спектральной мощности а-ритма, которые имели четкую связь с пароксизмами фибрилляции предсердий (рис.7). Так, в межприступном периоде у пациентов с пароксизмальной ФП суммарные показатели мощности а-ритма практически не отличались от показателей здоровых лиц. В предприступном периоде (0-24 часа до развития пароксизма ФП) у всех обследованных больных с ПФФП отмечен значительный рост спектральной мощности а-ритма в обоих полушариях мозга. Во время пароксизма ФП мощность а-ритма начинала быстро снижаться. Это снижение мощности продолжалось и в послеприступном периоде. После окончания послеприступного периода (первые 24 часа после окончания пароксизма ФП) спектральная мощность а-ритма «возвращалась» к исходному уровню, то есть к показателям межприступного периода. При наступлении «следующего» предприступного периода описанная выше динамика спектральной мощности а-ритма повторялась.

Динамика спектральной мощности р-ритма в межприступном, предприступном, послеприступном периодах, а также во время пароксизма ФП у больных с ПФФП была аналогична динамике а-ритма в эти же временные периоды, имела циклический характер, четко связанный с пароксизмами. Так, в межприступном периоде спектральная мощность р-ритма у больных с ПФФП была значительно снижена по сравнению с контрольной группой (р<0,05). В предприступном периоде у всех обследованных пациентов с пароксизмальной ФП отмечен высокодостоверный по сравнению с показателями мощности Р-ритма в межприступном периоде (р<0,01) значительный рост мощности р-ритма в обоих полушариях. Во время пароксизма ФП спектральная мощность р-ритма значительно снижалась в обоих полушариях. В послеприступном периоде мощность р-рнтма продолжала уменьшаться и после окончания этого периода возвращалась к уровню межприступного периода. В дальнейшем спектральная мощность р-рнтма продолжала оставаться на сниженном уровне по сравнению с контрольной группой (межприступный период). При наступлении «следующего» предприступного периода мощность Р-ритма вновь значительно увеличивалась.

Динамика спектральной мощности 0-ритма у больных с пароксизмальной ФП отличалась от динамики а- и Р-ритма. Так, в межприступном периоде суммарная спектральная мощность 0-ритма не отличалась от показателей контрольной группы. В предприступном периоде мощность 0-ритма увеличивалась у больных в обоих полушариях, однако этот

21

прирост мощности был существенно меньше, чем прирост мощности а- и р-ригма в

предприступном периоде по отношению к межприетупному. Во время пароксизма ФП

спектральная мощность 8-рнтма продолжала увеличиваться до максимальных значений по

сравнению с другими временными интервалами. В послеприступном периоде мощность 6-

ритма начинала быстро уменьшаться и после окончания этого периода достигала исходных

значений, то есть уровня межприступного периода. В то время как спектральная мощность а- и

р-ригма быстро и значительно возрастали в предприступном периоде, достигая макимальных

значений, а во время пароксизма ФП и после него быстро снижались до исходного уровня, то

спектральная мощность 9-рнтма только начинала увеличиваться в предприступном периоде,

достигая максимума во время пароксизма ФП. Данные изменения повторялись от пароксизма к

пароксизму. Структурами, отвественными за генерацию основных ритмов ЭЭГ, являются

неспецифические системы мозга (НСМ). При этом таламокортикальная неспецифическая

система генерирует а-ритм, ретикулярная формация ствола мозга - р-ритм и септо-

гиппокампальная (лимбическая) неспецифическая система - 0-ритм. Важно отметить, что в

норме таламокортикальная система находится в реципрокных функциональных

взаимоотношениях с ретикулярной формацией, то есть при усилении активности

таламокортикальной системы снижается активность ретикулярной формации и наоборот.

Ряс.7. Динамика спектральной мощности а-, Р- и 0-ритмов в правом (А) и левом (Б) полушарии мозга у больных ПФФП.

мкВ2/Гц

180

Примечания: 1 - межприступный период,

2 - предприступиый период,

3 - во время пароксизма ФП,

4 - послеприступный период.

мкВ /Гц

пароксизм ФП

ПФФП

Постоянная ФП 1 Контрольная группа

Баланс этих двух систем поддерживает гомеостаз мозга на оптимальном уровне. Септо-гиппокампальная (лимбическая) неспецифическая система усиливает свою активность в случае повышенных эмоциональных нагрузок на организм и, когда активность ретикулярной формации недостаточна (Василевский H.H. с соавт., 1988).

У больных со стабильной АГ, постоянной формой ФП и здоровых лиц при повторных исследованиях ЭЭГ уровень функциональной активности мозга оставался примерно на одном и том же уровне. Результатом исследования ЭЭГ в динамике у больных с ЛАГП и ПФФП было выявление циклических колебаний мощности a-, ß- и 0-ритма, которые имели четкую связь с пароксизмами и колебаниями АД и свидетельствовали о дезинтеграции неспецифических регуляторных систем мозга, макимально выраженной во время эпизода колебания АД и в предприступный период ФП. Нарушение соотношений между НСМ приводит к «срыву» психовегетативной регуляции и является нейрогенным фактором (триггером), приводящим к колебаниям АД и пароксизму ФП. Циклический тип патофизиологической дезинтеграции НСМ предрасполагает именно к пароксизмальному течению ФП и носит название «пароксизмальный мозг» (Карлов В.А., 1990; Вейн A.M., Воробьева О.В., 1999).

Таким образом, динамическое исследование ЭЭГ у пациентов с ЛАГП и ПФФП позволило установить важное значение активности неспецифических систем мозга в патогенезе ЛАГП и пароксизмов фибрилляции предсердий

Результаты клинико-исихофизиологического исследования больных ГБ, ЛАГП, ВДСУ, ПФФП после лечения.

Для комплексной терапии гипертонической болезни нами был выбран препарат циталопрам из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Это обусловлено наличием анксиолитического и тимолептического действия, мощным вегетативно-стабилизирующим эффектом и отсутствием лекарственных взаимодействий данных препаратов с сердечно-сосудистыми средствами (Roose S.c соавт., 1998), принимаемыми обследованными больными по поводу основного заболевания. СИОЗС увеличивают содержание серотонина в ЦНС, недостаточность которого приводит к развитию тревожных, депрессивных и вегетативных расстройств. Кроме того, показана роль серотонина в регуляции сосудистого тонуса и артериального давления (Nebigil C.G. с соавт., 2001). Проведенное исследование показало эффективность циталопрама у больных ГБ как в редукции тревожно-депрессивных и вегетативных наррушений, так и в стабилизации АД.

В результате лечения у больных ГБ 2 группы, получавших наряду с гипотензивной терапией, терапию циталопрамом, отмечалось более выраженное урежение частоты

23

головных болей () гр 64 и 32% до и после лечения соответственно; 2 гр,- 60 и 20%) и панических агак (1 гр 20 и 16% до и после лечения с ответствен но; 2 гр.- 28 и 4% ), а также более выраженная редукции частоты и выраженности гипертонических кризов: более чем в 4 раза против 2,5 раз в ! группе (1 группа- 48 и 20% до и после лечения соответственно; 2 группа - 52 и 12%).

У больных, получавших циталопрам отмечено более выраженное снижение артериального давления По данным СМАД среднесуточное САД в группе больных, получавших только гипотензивную терапию, снизилось к ¡0 неделе Приема препаратов на 4,6±4,6 мм рт. ст от исходного уровня (р<0,01). Среднесуточное ДАД в группе снизилось на 5,6±4,4 мм рт ст. (р<0,001). По данным СМАД среднесуточное САД в группе больных, Рис. 8. Степень снижения АД в I и 2 группах больных на фоне лечения цнта.топрамом 12

СМАД Дневниковая регистрация АД

Ш1 гр, □ 2 гр.

*р<0,05

АД сист. АДдиэст. АД сист. АДдиэст.

получавших гипотензивную терапию и циталопрам, снизилось к 10 неделе приема препаратов на 10,0±11,4 мм рт. ст. от исходного уровня (р<0,001) ( рис. 8). Среднесуточное ДАД в группе снизилось на 8,2±4,3 мм рт. ст. (р<0,001). По данным дневниковой регистрации артериального давления среднесуточное САД в группе больных, получавших только гипотензивную терапию, снизилось к 10 неделе приема препаратов на 3,6 мм рт ст. от исходного уровня (р=0,001). Среднесуточное ДАД в группе достоверно не снизилось (р=0,08). В группе больных, получавших гипотензивную терапию и циталопрам, снизилось к 10 неделе приема препаратов на 6,8 мм рт. ст. от исходного уровня (р0,001). Среднесуточное ДАД в группе снизилось на 4 мм рт. ст, (р<0,001). По данным дневниковой регистрами артериального давления среднесуточное САД в группе больных, получавших только гипотензивную терапию, снизилось к 10 неделе приема препаратов на 3,6 мм рт. ст. от исходного уровня (р=0,001). Среднесуточное ДАД в группе достоверно не снизилось (р=0,08). В группе больных, получавших гипотензивную терапию и циталопрам, среднесугочное САД снизилось к 10 неделе приема препаратов на 6,8 мм рт ст. от исходного уровня (р<0,001), среднесуточное ДАД в группе снизилось на 4 им рт. ст. (р<0,001). При сравнении степеней

снижения артериального давления в первой и второй группах при СМАД и дневниковой регистрации АД выявлено, что различия между ними достоверны по САД (р<0.05) и по ДАД (р<0.05).

У больных 1 группы динамики содержания нейромедиаторов на фоне лечения не отмечено за исключением снижения уровня 5-ОИУК плазмы. У больных, получавших наряду с гипотензивной терапией цигалопрам, отмечалось снижение содержания серотонина в плазме (61,8±114,9 и 10,6±12,6 нмоль/л до и после лечения,<0,05) и 5-ОИУК в тромбоцитах (38,7±63,4 и 5,8±8,8 нмоль/л до и после лечения,<0,01).

В группе с повышенным норадреналином плазмы отмечено значительное снижение содержания норадреналина на фоне терапии ципрамилом (2106.5±1368.0 и 102.8±138.4 до и после лечения,<0,05) и повышение уровня дофамина (28.6±24.6 и 106.3±56.3 до и после лечения,<0,05). При этом коэффициент норадреналин/дофамин в этой группе значительно снизился с 63.57 (61,45; 105,73) до 0,47 (0,18; 0,74) (р=0,07), что говорит о снижении синтеза норадреналина на пути превращения из дофамина. Также отмечено незначительное повышение концентрации адреналина плазмы крови у остальных больных, не превышавшее границ нормы (811.8±1047.3 и 65.95±82.9, доверительный интервал не определялся в связи с малочисленностью группы) у больных с исходно повышенным уровнем этого медиатора.

У больных 1 группы, получавших только гипотензивную терапию, динамики показателей депрессии, тревожности, изменения качества сна и качества жизни не отмечалось. У больных ГБ, получавших циталопрам, отмечено достоверное уменьшение степени выраженности депрессии (15.5±8.3 и 12.1±7.2 баллов до и после лечения соответственно, р<0,001) и реактивной тревожности (33.4±8.9 и 29.0±11.0 до и после лечения, р<0,05), повышение качества сна (19.8±5.8 и 21.3±5.0 до и после лечения соответственно, р<0,01) и качества жизни (35.1±18.0 и 27.4±12.5, до и после лечения,р<0,001), уменьшение степени выраженности синдрома вегетативной дистонии (26,4 и 20,6 р<0,05) (рис.9). Кроме того, у больных с снижением содержания серотонина в тромбоцитах на 50 % и более от исходного уровня через 7-10 дней и через 2 месяца от начала терапии, отмечалось достоверно более выраженное снижение АД и уменьшение выраженности тревожно-депрессивных расстройств по сравнению с больными, у которых содержание серотонина в тромбоцитах снизилось меньше или не снизилось.

В 1 группе достоверных отличий показателей ВРС до лечения и на фоне лечения не отмечено (р>0,05). Во 2 группе (рис.10) выявлено повышение общей вариабельности сердечного ритма БОШ (РБ с 25.5+18.0 мс до 26.8+16.9 мс, НБ с 22.2+10.8 мс до

Рис. 9. Результаты исследовании уровня тревожности, депрессии, степени вы раже н и ости синдрома вегетативной дистопии у больных ГБ, ЛАГГ1, НДС У, ПФФ11 после лечения

60 ■

40 Ль ГПчРЦ J11

I '--В ™ пПпт0~ о 4 I ЩШ1д

РТ ЛТ д евд

25.3+11.4 мс р<0,05,), снижение очень низкочастотной вариабельности (УЬГ) в абсолютных цифрах (РБ с 19.+9.8мсдо 17.1+7.9 мс, НЬ с 22.9+8.5 медо 20.4+8.7мс, р<0,05) и в процентном отношении (РБ с 46.7+22.3% до 38.0+17.6 %, НЕ с 57.8±33.2 % до 43.7+22.2 % р<0,05), однако процентный вклад У1.Р не снизился до показателей здоровых.

Рисунок 10. Показатели спектрального анализа ВСР больных 2 группы до лечения н на фоне лечения

¡ЯР

уи= СР №

* р<0,05 | Рдо лечения ппоелг пяенин | | Одопочеиия Рп^лминя |

Отмечено повышение высокочастотной (НР) вариабельности в абсолютных цифрах в НБ (с 9 8+5.6 мс до 12.7+8.7 мс р<0,05) и ее процентного вклада (РЕ с 19.8±5,9 % до 33,6±18.2%, НБ с 15,7±7.6 % до 21.5± 12.7%, р<0,05), При этом мощность спектра ПГ сравнялась в НБ с показателями здоровых. Также отмечено уменьшение мощности спектра и процентного вклада низкочастотной вариабельности (1_.Р) в расслабленном бодрствовании (с 14.7+14.0 мс до 13.2+11.3 мс и с 26.2+17.6% до 23.0±16.4 %, р<0,05).

1.Р №

Таким образом, у больных гипертонической болезнью на фоне терапии циталопрамом отмечалось повышение общей вариабельности сердечного ритма, снижение вариабельности сердечного ритма в очень низкочастотном спектре (УЬБ) и повышение вариабельности сердечного ритма в высокочастотном спектре (Ш7), что говорит о снижении центральных эрготропных влияний и повышении активности парасимпатического звена ВНС. Также выявлено снижение вариабельности в низкочастотном диапазоне (1Л-1) в покое и отсутствие увеличения ее в ответ на предъявляемую нагрузку, что говорит о более глубоком поражении симпатического звена ВНС.

В 1 группе больных динамики КВТ на фоне лечения не выявлено. У больных 2 группы на фоне терапии циталопрамом отмечено увеличение коэффициентов в парасимпатических пробах как в РБ, так и в НБ, которые, однако, не достигли показателей здоровых испытуемых. Данные изометрической пробы и ортостатической пробы оставались без динамики, что может говорить о более глубоком поражении эфферентного симпатического пути (таб. 1).

Таблица 1. Динамика показателей КВТ 2 группы больных ГБ до и на фоне

лечения.

Тесты ГБ 2 гр. до лечения п=25 ГБ 2 гр. на фоне лечения п=25

НБ РБ НБ

ЧСС в мин. 67.06+7.10 Д* 79.27±10.09 Д* 64.27±6.86 Д 73.21±9.90 Д

ЛЬ1Х 1.37+0.22 Д» 1.28+0.14 Д* 1.41+0.22* Д 1.31+0.16 Д*

КзО:15 1.17+0.11 Д* 1.20+0.11* Д ------

Kyals 1.37+0.22 Д» 1.30+0.19 Д* 1.41+0.20*Д 1.54+0.25 Д*

ААДсист 2.91+6.58* ----------- 3.33+5.03* ---------

ДАДдшс т 18.33+7.75* 14.16+5.03* 17.50+5.89* 14.66+6.22*

Примечание: А - достоверные различия до и на фоне лечения. * - достоверные различия между больными и здоровыми.

Учитывая преимущественно пароксизмальные проявления ПВС при исследованных нами заболеваниях, для лечения ВДСУ, ПФФП и ЛАГП нами был выбран атипичный бензодиазепиноеый препарат клоназепам, обладающий анксиолитическим, ангипароксизмальным, вегетостабилизирующим, противосудорожным, снотворным, миорелаксирующим действиями, применяемый в неврологии для лечения широкого спектра расстройств: панических атак, эпилепсии, обмороков, болевых синдромов, мышечных дистоний, тиков и других гиперкинезов, синдрома беспокойных ног и др. (Вейн A.M. с соавт., 1998).

В результате применения клоназепама у больных ЛАГП положительный эффект в виде стабилизации АД отмечался у 82,0 % больных. У 8,0% больных препарат был отменён в течение первых 2-3 дней из-за выраженных побочных эффектов и у 10,0% больных клоназепам оказался не эффективен и был отменён в течение 1-2 недели лечения. Стабилизация АД наблюдалась уже на 2-3 сутки от начала приёма препарата. Данный эффект заключался в уменьшении диапазонов колебаний АД, что происходило как за счёт предотвращения его чрезмерных повышений, так и резких снижений. Так, диапазон колебаний систолического АД уменьшился в 2 раза, составив 42,1±16,6 мм.рт.ст. (до лечения он был 83,5±15,4 мм.рт.ст.), диапазон колебаний диастолического АД уменьшился в 1,6 раза составив 26,3±8,5 мм.рт.ст. (до лечения - 41,6±9,3 мм.рт.ст.). Среднее от максимальных повышений систолического АД на фоне лечения составило 168,2±16,3 мм.рт.ст. (до лечения среднее от максимальных повышений систолического АД было 196,6±11,8 мм.рт.ст.). Среднее от максимальных повышений диастолического АД составило на фоне лечения 93,0±6,2 мм.рт.ст. (до лечения - 106,1±8,1 мм.рт.ст.). Среднее от понижений систолического АД на фоне терапии клоназепамом составило 126,0+11,0 мм.рт.ст. (до лечения - 114,8+8,0 мм.рт.ст.). Среднее от понижений диастолического АД составило 69,1±6,8 мм.рт.ст. (до лечения - 64,8±5,3 мм.рт.ст.).

По результатам СМАД клоназепам у больных ЛАГП уменьшал показатели вариабельности АД, а также положительно влиял на суточный профиль АД. Так, в процессе лечения существенно уменьшилась (с 55,0% до 26,4%) доля больных ЛАГП с избыточной степенью ночного снижения АД (овер-дипперов) и за счет этого возросла (с 20,0% до 52,6%) доля пациентов с нормальной суточным профилем АД (дипперов).

На фоне терапии клоназепамом у больных ЛАГП достоверно уменьшился уровень личностной (в 1,2 раза) (55,5+6,0 и 48,0+4,8 до и после лечения, р^0,05) и реактивной тревожности (в 1,2 раза) (47,7+8,9 и 39,5±6,2 до и после лечения, р^0,05) по тесту Спилбергера, существенно уменьшилась выраженность синдрома вегетативной дистонии: с 42,7+14,0 до 29,3±10,9 (рХ0,05) баллов по вегетативной анкете (рис.9).

На фоне лечения клоназепамом отмечается ещё большее снижение общей

вариабельности как в состоянии расслабленного бодрствования (в 1,2 раза) (26,7±9,6 и

23,0+5.1 до и после лечения, р<0,05), так и в состоянии напряжённого бодрствования (в

1,5 раза) (18,3±5,7 и 12,3±4.1 до и после лечения, р<0,05). Уменьшение общей

вариабельность СР у больных ЛАГП под влиянием клоназепама произошло за счёт

уменьшения амплитуды всех спектральных составляющих СР: У1Л", и, ОТ. Однако в

связи неравнозначным уменьшением спектральных составляющих СР произошли

изменения в относительном их вкладе в вариабельность СР. В состоянии расслабленного

28

бодрствования ещё больше увеличивается процентное содержание волн УЬР (49,0±12,4 и 58,0±10.8 до и после лечения, р<0,05), то есгь повышаемся роль центральных симпатоадреналовых влияний (рис 11) Процентное содержание волн снижаемся в 1,7 раза (9,8±7,2 и 5,7±1,4 до и после лечения, р<0,05). Таким образом, в состоянии расслабленного бодрствования снижение обшей вариабельности СР под влиянием клонаэепама происходит в большей стенени за счёт подавления симпатических сегментарных влияний, при этом повышается роль центральных симпатоадреналовых влияний. В состоянии напряжённого бодрствования достоверно уменьшался процентный вклад волн У1Р (58,0±108 и 46,7±7,1 до и поме лечения, р<0,05), и одновременно значительно увеличивался вклад волн и (в 2,3 раза) (5,7±1,4 и 13,3±4,2 до и после лечения, р<0,05). Выраженность волн НР в состоянии напряженного бодрствования была минимальной (2,6±1,1 и 0,0 до и после лечения, р<0,05). Т.е., на фоне лечения клоназепамом при предъявлении организму нагрузки паттерн реагирования регул я горных вегетативных образований приближался к таковому у здоровых: симпатическое обеспечение деятельности сопровождалось увеличением роли сегментарных симпатических влияний и уменьшением церебральных симпатоадреналовых влияний. Роль парасимпатических влияний на СР в состоянии напряжённого бодрствования при лечении клоназепамом становится минимальной.

Рис, П. Спектральный анализ вариабельности ршиа сердца у больных ЛАГИ на фоне лечения клоназепамом

X

Допеченте Лечение КГ ........................тергл'льтлтлпикоглропьнзй грулпн р I

- 13' I' I -"1- М1 Л-1 ,1' 11111 4 111-- Г* 1'11"1 " -1(1-1—II ,

- Лгл .1 * 1И-1-1 11114 N '.-Ч-/. , [-1- --1:- IД 1Л11111. ( 1-4 не 1.1 1-1 ■ - 011 | .С" ■ 11'1'1ГН-11 (10Д|Х К? Гр Л * К

При исследовании параметров ЭЭГу больных с ЛАГ'П на фоне лечения клоназепамом сравнивались между собой показатели ЭЭГ только межприступных периодов до назначения клонаэепама и на фоне его терапии. 13 процессе терапии клоназепамом в

29

группе ЛАГП статистически значимые изменения в показателях абсолютной спектральной мощности исследуемых ритмов выявлены не были, однако прослеживались следующие тенденции V [8 больных с ЛАГП, которые принимали клоназепам в течение всего периода лечения (4 месяца), препарат увеличивал спектральную мощность (¡-ритма в среднем на 13,1%, то есть усиливал влияния ретикулярной формации, а также снижал мощность а-ритма в среднем на 16,9% (подавление активности таламокортикальной неспецифической системы) и мощность 0-ритма в среднем на 15,2% (снижение активности септо-гиппокампальной (лимбической) неспецифической системы) При этом динамика мощности р- и 8-ритма была однонаправленной и в правом, и а левом полушарии мозга. Поскольку уровень функциональной активности мозга определяется удельным весом активности каждой из неспецифических систем мозга в данный момент времени, то мы проанализировали, как изменяется процентный вклад активности каждой из неспецифических систем мозга в общую мощность ЭЭГ у больных ЛАГП в процессе терапии клоназепамом. В процессе терапии клоназепамом суммарный процентный вклад мощности а-ритма в общую ЭЭГ уменьшился на 4,5%, а суммарный процентный вклад 0-ритма - на 1,7%. В то же время суммарный процентный вклад мощности р-ритма возрос на 6,2%. Результатом таких изменений мощности основных ритмов мозга у больных ЛАГП на лечении клоназепамом было появление десинхронизации суммарной ЭЭГ, то есть подавление «пароксизмальной готовности» мозга.

У больных ВДСУ на фоне лечения клоназепамом практически полностью нормализовалась клиническая картина: в несколько раз уменьшились все клинические проявления (рис. ¡2).

Рнс,12. Динамика клинических проявлений ВДСУ на фоне лечения клоназепамом

%

I [ри суточном м он итерирован и и у больных отмечалась положительная динамика в виде уменьшения количества эпизодов миграции водителя ритма по предсердиям в дневные часы, уменьшения количества эпизодов СА блокады, брали кард ии и АВ блокады, замещающих СВ ритмов (рис. 13).

Рис. 13. Динамика электрокардиографические проявлений дисфункции синусового узла па фоне лечения клон азе паи ом в %

Ж. Эистраснсгвлы 3 IК 7

АН блокад! 1.1! п. 1,5 „-1 Ч* 1 21а

«ИКГрИиОолы ______|___|____|_______^ЭД )7_5

р Ц . а СО ь>; 3 _

СА блокад« II <т. 4 ] ЗА ^ d0.fi

Замещаюидие 5У ритмы 1,5 . 43,7

ВраднкардижДО^д/глин, 3 _^'■Ц^Д' • - " ( 5ад

Миграция еодит»пч ритма 4 __). --"""

0 10 20 30 40 50 60

□ лечение

□ дол«ч«ин

3 р-;5,05

70 Е0

На фоне лечения клоназепамом у больных ВДСУ значительно уменьшился уровень реактивной тревожности по тесту Спилбергера (37,1 и 25,6 баллов до и после лечения), исчезли проявления депрессии по тесту Бека (10.7 и 5,8 баллов), существенно улучшилось качество жизни, нормализовался сон, уменьшились проявления гипервенгиляции и вегетативной листании (37,1 и 25,6 баллов), (р,л0,01) (рис.9).

У больных ВДСУ в результате лечения в РБ уменьшалась общая вариабельность

сердечного ритма с 66,5 (45-128) до 61 (35-78), (р^.0,05) (рис. 14) за счет уменьшения

Рис.14. Спектральный анализ вариабельноетн ритма сердца у больных ВДСУ на фоне лечения клоназенамом п %

мощности очень низкочастотного VLF спектра с 29 (20,5-37) до 21 (15-27), (р^.0,05) и низкочастотного LF спектра с 31,5 (16-57) до 28 (15-37), (р^.0,05). В НБ уменьшался процентный вклад очень низкочастотных волн VLF в общую вариабельность сердечного ритма с 56 (34-74) до 45,5 (21,5-60,5), {(р/0,01) В результате лечения у больных ВДСУ показатели ВСР приближались к показателям здоровых испытуемых. Таким образом после лечения клоназепамом у больных ВДСУ в регуляции сердечного ритма | уменьшались центральные симпатоадреналовые влияния в РБ и НБ и периферические . симпатические влияния в РБ и вегетативная регуляция сердечной деятельности приблизилась к нормальной.

У больных ВДСУ после лечения клоназепамом сохранялись достоверно низкие показатели КВТ; К 30:15 1,33 (1,23-1,42)- 1,12 (1,06 - 1,3) в РБ иКвальсвНБ 1,56(1,4- J 1,8)- 1,31 (1,2-2,3) по сравнению с КГ,

больных ПФФП положительный эффект клоназепяма отмечался у 87,1% больных (рис.15). Из них у 17,1% пациентов результат оценивался как отличный, т.е. наблюдалось полное прекращение пароксдамов ФП. У 52,9% - как хороший - отмечалось | урежение приступов в 2,3 раза и улучшение их переносимости, прежде всего за сч&г уменьшения их «психовегетативной окраски», сопровождающиеся в 44,3% случаев I сокращением их продолжительности в 3 раза, более легкой купируемостью; в 35,7% -улучшением самочувствия в послеприступный период. Удовлетворительный результат | отмечался у 17,1% больных, когда происходило улучшение переносимости приступов, прежде всего за сч&г уменьшения их «психовегетативной окраски», сопровождающееся | сокращением их продолжительности в 3 раза, более легкой купируемостью и улучшением самочувствия в послеприступный период у 11,4% больных. У 12,9% больных клоназепам -оказался не эффективен. При сопоставлении клинической картины пароксизма ФП до и | после лечения было выявлено уменьшение представленности практически всех психовегетативных симптомов: потливости (в 16,4 раза), озноба (в 1,31 раза), парестезий | (в 1,15 раза), ощущений волк «жара или холода» (в 5,8 раз), абдоминального дискомфорта (в 1,11 раз), страха смерти (в 1,6 раз), полиурии (в 3,45 раз), чувства внутреннего напряжения (в 18,4 раза) и раздражения (в 11,4 раза). Приступы ФП реже сопровождались | ощущением нехватки воздуха (в 1,14 раза) и общей слабостью (в 1,45 раз). Практически не изменилась частота встречаемости таких симптомов, как сердцебиения, боли в области сердца и ощущение головокружения. На фоне лечения клоназепамом у всех больных с' ПФФП отмечалось положительное изменение психовегетативного статуса: уменьшились проявления синдрома вегетативной дистонии (СВД), о чем говорит снижение суммарного

балла вегетативной анкеты и частоты ги пер вентиляционных расстройств, произошло уменьшение ЛТ и уровня депрессии, улучшилось качество сна (рис 9).

Рис 15.Теряпевтнческая эффективность клонаэепяма у больных с ПФФП.

Отг.ттпк» 12.3%

При спектральном анализе ВРС (таб 2.) было выявлено, что после лечения

клоназепамом у больных с ПФФП уже в состоянии расслабленного бодрствования

произошло достоверное снижение мощности и вклада VLF, что коррелировало с уровнем

ЛТ (коэффициент корреляции составил 1,0) При этом отмечалась нормализация

Таблица 2. Результаты исследования вегетативных показателен в расслабленном и напряженном бодрствовании у больных ПФФП ло н после лечения клоназепамом.

Группа i 1ФФП до лечения Группа ПФФП после

п=22 лечения п=!2

Показатели:

РЕ НБ РБ НБ

ЧСС, уд. в 77,5+7,1 71,8+5,64- 65,9+2,3 Т 68.1+1,9Т

мин.

ЧД, а мин. 16,7+2,02 16,4+1,8 16,5+0,6 16,4+1,1

АДС, 134,3+1 1,2 134,7+16,7 123.9+7,9 120,8+8,6* Т

мм.рт.ст. Т

АДД, 77,3+6,0 78,1+6,8 74.8±2.3Т 74.6+3.1 ▼

мм.рт.ст.

SDNN, мс 48,3+3,8 5I,7+4,6t 45,2+2,1 46,1 + 1,В

VLF, % 37,8+4,5 43,3+4,5t 30,7±2,1 Т 34,5±3,1 Т Т

LF, % 30,5±2,7 36,6+2,2Т 34.2+1,9 А 42.4 ±2,1 At

HF, % 31,7+3,5 24,1+2,94 35,1+2,ЗА 20,1+1,9А4.

VLF.wc 88ШМ \157±1201 627±43Т 6Ш±65Т У

LF, мс 712±63 711±59 699±39 710±45*

HF, мс 740±82 805±78T 717±47 746±40* Т

Примечание: ' - достоверность различия с КГ в том же состоянии, р<0,0Л; " -<0,01. Т4 - достоверность и направленность динамики от РБ, :>' 0Ц5

АТ - достоверность и направленность динамики группы ПФФП на фоне лечения клоназепамом в сравнении с группой ПФФП до лечения. р<0.05.

относительного спектрального состава ВРС. Следовательно, клоназспаы, нормализуя

33

степень эрготропной активации, не влияет на активность сегментарных систем. Однако нри этом вегетативное обеспечение ортостаза у больных С ПФФП, как и в КГ, осуществлялось теперь исключительно за счет сегментарных механизмов.

При исследовании влияния клоназеиама на параметры ЗЭГ у больных с пароксизмальной ФП сравнивались между собой показатели ЭЭГ только межприступных периодов до назначения клоназенама и на фоне терапии. Анализ динамики спектральной мощности а- р- и 0-ритма у пациентов пароксизмальной формой ФП в процессе терапии клоназепамом показал, что достоверных различий между показателями до и на фоне лечения не было. Однако при анализе динамики спектральной мощности сс-, (J- и 0-ритма у этих больных раздельно в подгруппе эффективного и неэффективного лечения была установлена различная направленность изменений мощности а- р- и 6-ритма В подгруппе эффективного лечения (18 больных) (рис. 16) клоназепам уменьшал мощность

Ннс. 16, Изменение суммарного вклада (%) мощности а-, (3- н б-ригмов в суммарную ЭЭГ у больных пароксизмальной ФП на фоне терапии клоназепамом в зависимости от эффективности терапии.

27

46

24,8

31;

44,2

24,5

27,3

4в,2

100% ■ 90% ■' 80% ■ 70% ■ ' 60% ■ ' 50% ■ 40% -30% ' ■ 20% ■ 10% ■ 0% -

(исходно) (ктопазепам) (исходно) (клоназепам) Примечания: 1 - клоназепам эффективен (п= 18>, I - клоназепам неэффективен (п=13).

22

28

50

□ тетз

□ бета

□ альфа

а-ритмз (на 1,8%), то есть подавлял активность таламокортикальной неспеиифичсской системы, снижал мощность 0-ритма (на 2,2%), то есть снижал активность септо-гиппокампальной (лимбической) неспецифической системы, а также повышал мощность (З-ритма (на 4%), то есть усиливал активность ретикулярной формации. Важно отметить, что у больных с эффективным лечением клоназепамом изменения спектральной мощности н-, р- и 9-ритма происходим в обоих полушариях одно направленно.

Результатом этих изменений было усиление процессов десинхронизации в суммарной ЭЭГ, то есть подавление «пароксизмальной готовности» мозга.

В целом, после курса лечения клоназепамом помимо клинического улучшения, объективно отмечались положительное изменение психовегетативного статуса и коррекция исходной вегетативной дисфункции, выражающееся в уменьшении степени эрготропной активации. Клоназепам уменьшал степень дисфункции неспецифических систем мозга: увеличивал мощность р-ритма, повышая активность ретикулярной формации, уменьшал мощность 6-ритма и а-ритма снижая активность лимбической и таламокортикальной НСМ в обоих полушариях мозга, усиливая при этом процессы десинхронизации в суммарной ЭЭГ, то есть подавлял «пароксизмальную готовность» мозга. При этом отмечалось несомненное улучшение вегетативного тонуса и нормализация вегетативного обеспечения деятельности.

Заключение.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что, несмотря на различия в характере изучаемой сердечно-сосудистой патологии, психовегетативное состояние у всех обследованных больных характеризовались наличием принципиально однородных психических и вегетативных нарушений. Так, в психической сфере у больных изученных групп имели место тревожно-депрессивные расстройства различной степени выраженности, ассоциированные с высоким уровнем церебральной эрготропной активации. Состояние вегетативной регуляции у больных всех изучаемых групп характеризовалось выраженной дизрегуляцией между надсегментарными и сегментарными механизмами в виде доминирующих церебральных влияний в регуляции сердечного ритма, приводящих к тонической напряженности сегментарного аппарата, а в условиях адаптации (стресс, болезнь, перенапряжение и др.) и к функциональной несостоятельности регуляторных систем. Циклические (пароксизмальные) изменения мощности основных ритмов ЭЭГ у больных ПФФП и ЛАГП, свидетельствующие о нарушении взаимоотношений между неспецифическими системами мозга и способствующие усилению процессов синхронизации, были сопряжены с пароксизмами ПФФП и колебаниями АД. Имеющиеся нарушения составили патологический симптомокомплекс, обозначенный как психовегетативный синдром, проявляющийся перманентно-пароксизмальными вегетативными нарушениями, обусловленными дисфункцией неспецифических систем мозга, обозначаемых как «надсегментарные» вегетативные системы (А.М.Вейн, 1991, 1998, 2003). Патология надсегменгарных отделов вегетативной нервной системы приводит к формированию синдромов дезинтеграции деятельности мозга, что влечет за собой нарушение механизмов

35

регуляции, снижению адаптивных возможностей, нарушению организации целостного поведения. Межсистемная дезинтеграция (нарушение взаимоотношения между эмоциональной, моторной, сенсорной, вегетативной и другими системами), а также нарушение физиологического взаимодействия в деятельности восходящих и нисходящих систем приводят к функциональной недостаточности сегментарных вегетативных механизмов, а при наличии соматических заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертония и др.) и преклонного возраста больных - и к органической их недостаточности.

Психовегетативный синдром мог предшествовать развитию основного заболевания, учитывая преимущественно психогенный дебют ПФФП и ВДСУ и психосоматический генез ГБ, а также развиться в результате основного заболевания, как реакция на него (соматопсиховегетативное расстройство) и как следствие органической церебральной недостаточности (гипертоническая и атеросклеротическая энцефалопатии при ГБ и ПФФП, минимальная мозговая дисфункция при ДСУ). Психовегетативный синдром в сочетании с основными клиническими проявлениями приводит к различным формам сердечно-сосудистых заболеваний и существенно снижает качество жизни пациентов. Терапия ПВС определяется его клиническими проявлениями независимо от времени его появления и причины, вызвавшей его развитие. Добавление к гипотензивной и антиаритмической терапии психовегетотропных препаратов приводит к редукции не только эмоционально-аффективных и вегетативных нарушений, но к уменьшению основных проявлений заболеваний (нормализации АД и сердечного ритма). При исследовании психовегетативного статуса после лечения психовегетотропными препаратами у больных всех групп отмечалось уменьшение тревожно-депрессивных расстройств, уменьшение церебральных симпатоадреналовых влияний в регуляции АД и сердечного ритма, а также улучшение автономной регуляции в сердечно-сосудистой системе. В регуляции сердечного ритма уменьшился вклад волн Уи в общую вариабельность сердечного ритма во всех группах больных. Вследствие уменьшения церебральных влияний увеличился вклад в регуляцию сегментарных образований (волны и, ОТ), что приводило к стабилизации регуляторного аппарата, особенно в условиях нагрузки, и, соответственно, к стабилизации гемодинамических показателей. В результате лечения клоназепамом у больных ЛАГП и ПФФП уменьшалась дисфункция неспецифических систем мозга, нарастала степень десинхронизации, уменьшая готовность мозга к генерации пароксизмов.

Таким образом, можно считать доказанной существенную роль психовегетативных расстройств в патогенезе у больных ГБ, ЛАГП, ВДСУ и ПФМА неревматического генеза,

а также высокий терапевтический эффект при коррекции этих расстройств селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и клоназепама.

ВЫВОДЫ

1.У больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями: гипертонической болезнью, лабильной артериальной гипертонией пожилых, вегетативной дисфункцией синусового ума, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий имеется общий для них психовегетативный синдром, который проявляется выраженными эмоционально-аффективными расстройствами в виде тревоги, депрессии и вегетативными нарушениями перманентного и пароксизмального характера.

2.У больных гипертонической болезнью, лабильной артериальной гипертонией пожилых, вегетативной дисфункцией синусового узла, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий имеется нарушение вегетативной регуляции на надсегментарном (церебральном) уровне, проявляющееся эрготропной активацией, сопряженной с высоким уровнем тревожно-депрессивных расстройств, а также нарушение вегетативной регуляции на сегментарном уровне, проявляющееся функциональной недостаточностью как симпатических, так и парасимпатических влияний, особенно в условиях предъявления организму нагрузки. Состояние дизрегуляции между надсегментарными и сегментарными вегетативными системами, а также между симпатическими и парасимпатическими сегментарными образованиями приводит к уменьшению адаптационных возможностей вегетативной нервной системы, что обуславливает развитие клинически выраженных дизрегуляционных проявлений (колебания АД, нарушение ритма сердца и др.).

3. У больных гипертонической болезнью выявлены нарушения нейромедиаторного обмена: отмечается выраженная неоднородность больных по содержанию серотонина и его метаболита 5-ОИУК в плазме крови и тромбоцитах с превышением верхней и нижней границ нормы в несколько раз, а также выделяются группы больных с повышенным и нормальным уровнем норадреналина и дофамина, которые отличаются по клиническим характеристикам.

4. Лабильная артериальная гипертония пожилых характеризуется частыми (от нескольких раз в неделю до ежедневных), малосимптомными (некризовыми), высокоамплитудными (не менее 50 мм рт.ст.) колебаниями АД как в сторону повышения, так и чрезмерного снижения, преобладанием избыточной степенью ночного снижения АД. ЛАГП возникает после 60 лет преимущественно после предшествующей стабильной артериальной гипертонии.

5. У больных с лабильной артериальной гипертонией пожилых в ЭЭГ выявлены циклические колебания мощности а-, Р- и 0-ритма, свидетельствующие о дисфункции неспецифических систем мозга в виде усиления процессов синхронизации в ЭЭГ, возникающие во время гипо- или гипертонического эпизода, которые подвержены циклической динамике и имеют четкую связь с колебаниями АД.

6. Клиническая картина, включая нарушения сердечного ритма у больных вегетативной дисфункцией синусового узла в значительной степени обусловлены психовегетативным синдромом, проявляющимся эмоционально-аффективными (тревожными, фобическими, депрессивными, дистимическими) расстройствами и полисистемными перманентными и пароксизмальными вегетативными нарушениями.

7. Применение клоназепама у больных с вегетативной дисфункцией синусового узла приводит к практически полной редукции клинических и значительному уменьшению электрокардиографических проявлений, а также к нормализации деятельности церебральных и сегментарных механизмов регуляции сердечного ритма.

8. У больных с пароксизмами фибрилляции предсердий неревматического генеза имеется дисфункция неспецифических систем мозга, которая подвержена циклической динамике и наиболее выражена перед пароксизмом фибрилляции предсердий (за 0-24 часа), проявляется в ЭЭГ генерализованным усилением спектральной мощности альфа-, бета- и тета-ритмов (синхронизация), и значительно уменьшается после пароксизма фибрилляции предсердий. Данные циклические колебания активности неспецифических систем мозга могут быть расценены как важный нейрогенный фактор, реализующий готовность предсердий к фибрилляции и определяющий именно пароксизмальный характер аритмии.

9. Присоединение терапии ингибитором обратного захвата серотонина циталопрамом к проводимой ранее гипотензивной терапии у больных гипертонической болезнью приводит к уменьшению выраженности тревожно-депрессивных расстройств, достоверно более выраженному снижению артериального давления, а также урежению частоты гипертонических кризов, улучшению суточного профиля артериального давления, к повышению общей вариабельности сердечного ритма за счет снижения напряженности центральных эрготропных механизмов и повышения активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы.

10. Присоединение терапии циталопрамом к стандартной гипотензивной терапии у больных гипертонической болезнью приводит к уменьшению выраженности нарушений нейромедиаторного обмена, что проявляется в нормализации уровня серотонина плазмы крови и тромбоцитов и нормализации уровня норадреналина плазмы.

38

11. Предиктором клинической эффективности терапии селективных ингибиторов обратного захвата серотонина является снижение уровня серотонина тромбоцитов на 50 и более процентов от исходного уровня через 7-10 дней от начала приема препарата.

12. Добавление клоназепама к недостаточно эффективной гипотензивной терапии у больных с лабильной артериальной гипертонией пожилых приводит к уменьшению размаха колебаний САД в 2 и более раза и ДАД - в 1,6 и более раз (дневниковый метод), а также снижением показателей вариабельности АД в результате СМАД, а также к уменьшению доли овер-дипперов и возрастанию доли пациентов с нормальной степенью ночного снижения АД. Терапевтический эффект клоназепама сопровождается уменьшением дезинтеграции неспецифических систем мозга, уменьшением уровня реактивной, личностной тревожности, выраженности перманентных вегетативных нарушений, повышением роли сегментарных барорефлекторных симпатических влияний в условиях предъявления организму нагрузки.

13.Добавление клоназепама к недостаточно эффективной антиаритмической терапии у больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий приводит к урежению приступов вплоть до их полного исчезновения, сокращению их продолжительности, улучшению их субъективной переносимости прежде всего за счет уменьшения выраженности психовегетативной симптоматики. Антиаритмический эффект клоназепама сопровождается снижением церебральной эрготропной активации и повышением активности сегментарных вегетативных образований в регуляции ритма сердца, исчезновением циклических колебаний мощности ЭЭГ и явлений гиперсинхронизации ЭЭГ, способствующей генерации пароксизмальных состояний.

Практические рекомендации.

1. Учитывая своеобразное течение артериальной гипертонии у некоторых больных пожилого возраста, характеризующееся частыми, спонтанными, высокоамплитудными колебаниями АД как в сторону повышения, так и чрезмерного снижения, преобладанием избыточной степенью ночного снижения АД, целесообразно выделять особую форму лабильной артериальной гипертонии пожилых.

2. Больным лабильной артериальной гипертонии пожилых показано включение в терапию психовегетотропных препаратов (в частности клоназепама в дозе 1-2 мг/сут.), учитывая психовегетативный генез выраженных колебаний АД, а также наличие циклических колебаний мощности ЭЭГ-ритмом, создающих условия для возникновения пароксизмальных расстройств.

3. В алгоритм обследования больных гипертонической болезнью, лабильной артериальной гипертонией пожилых, вегетативной дисфункцией синусового узла,

39

пароксизмалъной формой фибрилляции предсердий помимо стандартных исследований рекомендуется включать психовегетативное тестирование в связи с присутствием в клинической картине эмоционально-аффективных и вегетативных расстройств, являющихся фактором патогенеза данных заболеваний и существенно снижающих качество жизни пациентов,что требует их дополнительной медикаментозной коррекции.

4. Больным гипертонической болезнью показано включение в терапию психовегетотропных препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, учитывая нарушение обмена серотонина у этих больных и благоприятное действие этих препаратов как на эмоционально-аффективные и вегетативные нарушения, так и на регуляцию АД, а также отсутствие лекарственного взаимодействия с сердечно-сосудистыми средствами.

5. Учитывая неодинаковую чувствительность больных гипертонической болезнью к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина, рекомендуется через 7-10 дней от начала приема препаратов определять содержание уровня серотонина в тромбоцитах. При отсутствии снижения или снижении серотонина менее, чем на 50% от исходного уровня, дальнейшая терапия этими препаратами в силу ее неэффективности не показана.

6. Поскольку клиническая картина и нарушения сердечного ритма у больных вегетативной дисфункцией синусового узла практически полностью обусловлены психовегетативными нарушениями, среди которых большой удельный вес занимают пароксизмальные вегетативные расстройства, в терапию данных больных должен включаться клоназепам, обладающий психовегетотропным и антипароксизмальным действием.

7. Учитывая нарушение соотношений неспецифических систем мозга у больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий неревматического генеза, способствующих усилению процессов синхронизации ритмов ЭЭГ, приводящей к развитию пароксизмальных расстройств (в частности к развитию пароксизмов фибрилляции предсердий), необходимо включение в антиаритмическую терапию клоназепама (1-2 мг/сут.), обладающего мощным антипароксизмальным и вегетотропным действием.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вейн А.М.,Соловьева А.Д., Недоступ A.B., Федорова В.И. Периферические вегетативные нарушения у больных пролапсом митрального клапана. Тезисы научно-практической конференции «Психосоматические аспекты в кардиологии», Тверь, 1993 г. с. 25-26.

2. Вейн A.M., Соловьева А.Д,. Недоступ A.B., Федорова В.И. Состояние вегетативной регуляции у больных пролапсом митрального клапана. Ж.Кпиническая медицина, Москва 1993; 3:5.

3. Вейн A.M., Соловьева А.Д., Недоступ A.B., Федорова В.И. Вегетативные нарушения при пролапсе митрального клапана. Ж. Кардиология, Москва 1995; т.35,2: 55 - 58.

4. Недоступ A.B., Вейн A.M., Соловьева А.Д., Федорова В.И. Состояние вегетативной регуляции при дисфункции синусового узла у подростков. Тезисы Международного славянского конгресса, С.-Петербург, 1996 г., С. 257.

5. Мартынов А.И., Степура О.Б., Окнин В.Ю., Федорова В.И., Первичко Е. Особенности клинической картины у больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана и с аномально расположенными хордами. Ж. Клиническая медицина, Москва 1996; 2:16-20.

6. Недоступ A.B., Федорова В.И., Казиханова A.A. Особенности сердечного ритма при дисфункции синусового узла неорганической природы. Тезисы Международного симпозиума "Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение" Ижевск, 1996 г., С. 58-59.

7. Недоступ A.B., Вейн A.M.,Соловьева А.Д., Федорова В.И., Казиханова A.A. Состояние вегетативной регуляции у больных с пролапсом митрального клапана и дисфункцией, синусового узла. Ж. Клиническая медицина, Москва 1996; 3:35-39.

8. Недоступ A.B., Федорова В.И, Дмитриев К.В. Лабильная артериальная гипертония у лиц пожилого возраста. Тезисы научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». Москва,1996 г., С. 38.

9. Недоступ A.B., Вейн A.M., Федорова В.И, Дмитриев К.В., Окнин В.Ю. Лабильная артериальная гипертония пожилых: проблемы патологии и лечения. Тезисы I Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва, 1997 г.

10. Недоступ A.B., Федорова В.И., Дмитриев К.В. Применение клоназепама для лечения лабильной артериальной гипертонии пожилых. Тезисы IV Всероссийского национального конгресса "Человек и лекарство ", Москва, 1997 г., С.91.

11. Недоступ A.B., Федорова В.И., Дмитриев К.В. Лабильная артериальная гипертония у лиц пожилого возраста. Тезисы научно-практической конференции: "50 лет сотрудничества, ММА им. И.М.Сеченова, Департамент здравоохранения администрации Тульской обл.", Тула, 1997 г., С. 68-69.

12. Недоступ A.B., Федорова В.И., Дмитриев К.В. Лабильная артериальная гипертензия пожилых: клинические особенности, подходы к лечению. Российский медицинский журнал. Москва 1998 3:11-14.

13. Недоступ A.B., Федорова В.И., Дмитриев К.В., Маколкии В.И. Применение клоназепама при лабильной артериальной гипертонии пожилых. Тезисы III Международной научно-практич. конференция «Пожилой больной. Качество жизни.» Ж. Клиническая геронтология, Москва 1998, 3:17.

14. .MusaevaZ.A., KhaspekovaN.B., VeinA.M., DanilovA.B., FedorovaV.I., FedotovaA.V. Dynamic heart rate vaiability in orthostatic tilt test in patients with neurogenic syncohe, Clinical Autonomic Research, Official Journal of the American Autonomic Society, 1999, vol 9, 1:48.

15. Недоступ A.B., Федорова В.И., Дмитриев K.B. Вегетативные нарушения при лабильной артериальной гипертонии пожилых; Тезисы VI Всероссийского съезда кардиологов, Российский кардиологический журнал, Москва 1999 г., 4: 113.

16. Недоступ A.B., Федорова В.И., Дмитриев К.В. Лабильная артериальная гипертония пожилых (клинико-патогенетические особенности и лечение). Тезисы V Международной научно- практической конференции "Пожилой больной. Качество жизни". Ж. Клиническая геронтология, Москва 2000 г.; т.6, № 7-8, с. 60.

17. Недоступ A.B., Федорова В.И., Дмитриев К.В., Хаспекова Н.Б. Состояние вегетативной регуляции кровообращения при лабильной артериальной гипертонии пожилых и стабильной форме артериальной гипертонии. Тезисы Юбилейной научно-практической конференции, поев. 140-летаю кафедры душевных и нервных болезней Военно-Медицинской Академии, Сб. «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний», С.-Петербург 2000 г., с. 478.

18. Недоступ A.B., Федорова В.И., Дмитриев К.В. Лабильная артериальная гипертония пожилых пациентов, клинические проявления, состояние вегетативной регуляции кровообращения, подходы к лечению. Ж. Клиническая медицина, М. 2000; т.78,7:27-32.

19. Хаспекова Н.Б., Дюкова Г.М., Табеева Г.Р., Федорова В.И., Варновская О., Вейн A.M. Специфические нарушения спектра варибельности ритма сердца при психовегетативном синдроме. Тезисы XXX Всероссийского совещания по проблемам высшей нервной деятельности, С.-Петербург, 2000 г., т.2, с. 562-563.

20. Недоступ A.B., Федорова В.И., Дмитриев К.В. Клоназепам в лечении лабильной артериальной гипертонии пожилых. Ж. Терапевтический архив, М. 2001;3:58-61.

21. Недоступ A.B., Федорова В.И., Дмитриев К.В., Ноева Е.А., Зорин A.B. Значение изучения психовегетативных соотношений в кардиологии. Тезисы III Международного симпозиума «Современные проблемы нейробиологии: исследование висцеральных систем и их регуляции в возрастном аспекте», Саранск, 21-22.06.2001г., с. 64.

22. Недоступ A.B., Федорова В.И., Дмитриев K.B. Лабильная артериальная гипертония пожилых-особый вариант течения артериальной гипертонии. Ж.« Врач », М. 2001, 7: 1114.

23. Недоступ A.B., Федорова В.И., Дмитриев К.В. Лабильная артериальная гипертония пожилых-своеобразный вариант течения артериальной гипертонии. Тезисы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 9-11 октября 2001 г., С. 121.

24. Недоступ A.B., Федорова В.И., Казиханова А.А.Вегетативная дисфункция синусового узла: клиника, патогенез, лечение. Тезисы V Международного славянского конгресса по электростимуляции, Санкт-Петербург, 2002 г., Ж. Вестник аритмологии, 25:124.

25. Недоступ A.B., Федорова В.И., Пухальская Т.Г., Линевич А.Ю. Некоторые особенности состояния нейромедиаторного обмена и психологического статуса у больных гипертонической болезнью. Тезисы Научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний». Москва, 3-4 июня 2003 г., с. 23.

26. Недоступ A.B., Федорова В.И., Казиханова A.A., Скиба К.А. Вегетативная дисфункция синусового узла: опыт применения клоназепама в лечении. Тезисы Научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний». Москва, 3-4 июня 2003 г., с. 52.

27. Недоступ A.B., Федорова В.И., Казиханова A.A. Применение клоназепама в лечении вегетативной дисфункции синусового узла. Тезисы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 7-9 октября 2003 г., с. 229.

28. Недоступ А.В, Федорова В.И., Казиханова A.A. Вегетативная дисфункция синусового узла: клинико-кардиографические феномены, значение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру при диагностике, возможности лечения. Тезисы IV Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования», Москва 2003 г., Сб. Вестник аритмолгии 2003, №32, С. 54.

29. Недоступ A.B., Федорова В.И., Казиханова A.A. Вариабельность ритма сердца у больных вегетативной дисфункцией синусового узла и динамика показателей на фоне лечения клоназепамом. Тезисы Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология от центра к регионам», Томск 12-14 октября 2004 г., приложение к Ж. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, с. 345.

30. Недоступ A.B., Федорова В.И., Казиханова A.A. Психовегетативные соотношения и их коррекция при вегетативной дисфункции синусового узла. Ж. Клиническая медицина, Москва 2004; 10:26-30.

31. Недоступ A.B., Соловьева А.Д., Федорова В.И. Психовегетативные состояния в кардиологии и значение их коррекции. Тезисы X Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва 2005 г., Сб. Психовегетативные синдромы у терапевтических больных, с. 3-5.

32. Недоступ A.B., Федорова В.И., Казиханова A.A., Торопина Г.Г. Клоназепам -эффективное патогенетическое средство лечения вегетативной дисфункции синусового узла. Тезисы 1 Всероссийского съезда аритмологов, Москва 18-21 июня 2005 г., Сб. «Анналы аритмологии» 2005, №2, с. 37.

32. Недоступ A.B., Федорова В.И., Казиханова A.A., Торопина Г.Г. Нейрогенные механизмы дисфункции синусового узла. Тезисы 1 Всероссийского съезда аритмологов, Москва 18-21 июня 2005 г., Сб. «Анналы аритмологии» 2005, №2, с. 37

33. Недоступ A.B., Федорова В.И., Линевич А.Ю., Пухальская Т.Г., Торопина Г.Г. Тревожно-депрессивные и нейромедиаторные нарушения у больных гипертонической болезнью,влияние на них терапии ципрамилом. Ж. Терапевтический архив, Москва 2005, 11:55-62.

34. Недоступ A.B., Федорова В.И., Казиханова A.A. Лечение вегетативной дисфункции синусового узла: эффект клоназепама. Ж. Врач, Москва 2005 ; 9:34-37.

35. А.Д.Соловьева, Е.Г.Филатова, В,И.Федорова. Паксил в лечении вегетативной дистонии. Ж. Лечение нервных болезней, Москва 2005; 2 (16):21-25.

36. Васюков С.С., Гордеев С.А., Недоступ A.B., Федорова В.И. Особенности ЭЭГ у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в различные фазы заболевания. Тезисы I Всероссийской научно-практической конференции "Функциональное состояние и здоровье человека", Ростов-на-Дону, 25-29 сентября 2006г. С. 41.

37. Васюков С.С., Недоступ A.B., Гордеев С.А., Федорова В.И. Оценка влияния терапии клоназепамом на психовегетативные нарушения у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Тезисы I Всероссийской научно-практической конференции "Функциональное состояние и здоровье человека", Ростов-на-Дону, 25-29 сентября 2006г. С. 42.

38. Гордеев С.А., Васюков С.С., Посохов С.И., Голубев В.Л., Недоступ A.B., Федорова

B.И. ЭЭГ оценка функционального состояния мозга при пароксизмальных состояниях неэпилептической природы. Тезисы I Всероссийской научно-практической конференции "Функциональное состояние и здоровье человека", Ростов-на-Дону, 25-29 сентября 2006г.

C. 68.

39. Васюков С.С., Недоступ A.B., Федорова В.И. Оценка влияния терапии клоназепамом на нарушения ритма сердца и психовегетативные расстройства у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Тезисы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 10-12 октября 2006г., С. 68.

40. Васюков С.С., Недоступ A.B., Федорова В.И. Оценка влияния терапии клоназепамом на параметры СМАД и психовегетативные расстройства у пациентов с лабильной артериальной гипертонией пожилых. Тезисы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 10-12 октября 2006г., С. 68.

41. Васюков С.С., Гордеев С.А,. Недоступ A.B., Федорова В.И., Посохов С.И. ЭЭГ исследование функционального состояния мозга в норме и у больных с психовегетативным синдромом и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.Тезисы Всероссийской научной конференции "Структурно-функциональные и нейрохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга-2006", Москва 2006, С.68.

42. А.В.Недоступ, В.И.Федорова, К.В.Дмитриев, Т.А.Санькова, А.ДСоловьева, A.A. Казиханова. Психовегетативные соотношения в кардиологии и значение их медикаментозной коррекции. Ж. Терапевтический архив, Москва 2007; 1: 68-73.

43. Васюков С.С., Гордеев С. А., Недоступ A.B., Федорова В.И. Динамика параметров ЭЭГ у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в зависимости от фазы заболевания (№ 0199). Тезисы XX съезда физиологического общества им. И.П. Павлова. Москва, 4-8. 05. 2007 г., С. 85.

44. Недоступ A.B., Федорова В.И., Васюков С.С., Гордеев С.А В.И. Клинико-нейрофизиологические особенности течения заболевания у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, Ж. Клиническая медицина, Москва 2007; 7: 34-38.

45. Недоступ A.B., Федорова В.И, Васюков С.С., Гордеев С.А. Новое в патогенезе мерцательной аритмии: взаимосвязь изменений биоэлектрической активности мозга с рецидивированием пароксизмов фибрилляции предсердий. Ж. Терапевтический архив, Москва 2007 г.; 9: 38-45.

46. Недоступ A.B., Федорова В.И., Васюков С.С., Гордеев С.А. «Пароксизмальный мозг» и пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Тезисы II Всероссийского съезда аритмологов, Москва 14-16 июня, 2007 г., сб. Анналы аритмологии, 3: 57.

47. A.B. Недоступ, С.С. Васюков, С.А. Гордеев, В.И. Фёдорова. Пароксизмальный мозг и пароксизмальная мерцательная аритмия. Тезисы III Международного симпозиума по интервенционной аритмологии, Москва, 13.09.2007, С. 109.

48. Недоступ A.B., Федорова В.И., Дмитриев K.B. Значение вегетативных нарушений у больных гипертонической болезнью пожилого возраста и их медикаментозная коррекция. Тезисы Научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», Москва 2-3 окт. 2008 г., С. 44.

49. Недоступ A.B., Федорова В.И., Линевич А.Ю., Пухальская Т.Г., Кудрин B.C., Клодт П.М. Значение вегетативной дисфункции и ее коррекции у больных гипертонической болезнью. Тезисы Научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», Москва 2-3 окт. 2008 г., С. 42.

50. Недоступ A.B., Соловьева А.Д., Федорова В.И.,.Санькова Т.А, Васюков С.С., Гордеев С.А. Психовегетативные соотношения у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Тезисы Научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», Москва 2-3 окт. 2008 г., С.45.

51. Недоступ A.B., Федорова В.И., Казиханова A.A. Роль психовегетативных расстройств в патогенезе дисфункции синусового узла, значение их медикаментозной коррекции. Тезисы Научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», Москва 2-3 окт. 2008 г., С. 56.

52. Федорова В.И., Недоступ A.B., Дмитриев К.В. Вегетативные нарушения у больных гипертонической болезнью пожилого возраста и их коррекция атипичным агонистом бензодиазепиновых рецепторов клоназепамом. Тезисы I Национального конгресса «Кардионеврология», Москва 1-2 декабря 2008 г., С. 271.

53. Федорова В.И., Недоступ A.B., Соловьева А.Д.,Санькова Т.А., Васюков С.С., Гордеев С.А. Психовегетативные соотношения у больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, их коррекция клоназепамом. Тезисы I Национального конгресса «Кардионеврология», Москва 1-2 декабря 2008 г., С. 272.

54. Федорова В.И.,.Недоступ А.В,. Казиханова A.A. Роль психовегетативных расстройств в патогенезе дисфункции синусового узла и значение их коррекции атипичным агонистом бензодиазепиновых рецепторов клоназепамом. Тезисы I Национального конгресса «Кардионеврология», Москва 1-2 декабря 2008 г., С. 281.

Список условных сокращений

АГ Артериальная гипертония

АД Артериальное давление

ВА Вегетативная анкета

ВДСУ Вегетативная дисфункция синусового узла

ВНС Вегетативная нервная система

ВРС Вариабельность ритма сердца

ГВС Гипервентиляционный синдром

ДА Дофамин

ДАД Диастолическое артериальное давление

ДОФУК Диоксифенилуксусная кислота

ИФП Идиопатическая фибрилляция предсердий

КВТ Кардиоваскулярные тесты

КГ Контрольная группа

КЖ Качество жизни

Кб дых. Коэффициент 6 дыханий в минуту

К 30:15 Коэффициент 30:15

КВальс Коэффициент Вальсальвы

КСА Компрессионный спектральный анализ (ЭЭГ)

ИБС Ишемическая болезнь сердца

НРС Нарушения ритма сердца

НСМ Неспецифические системы мозга

5-ОИУК 5-оксииндолилуксусная кислота

ПА Паническая атака

ПВС Психовегетативный синдром

ПФФП Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

РБ Расслабленное бодрствование

РТ Реактивная тревожность

С Серотонин

СА Синоатриальная блокада

САД Систолическое артериальное давление

СВД Синдром вегетативной дистонии

СИОЗС Селективный ингибитор обратного захвата серотонина

СУ Синусовый узел

СМАД Суточное мониторирование артериального давления

СССУ Синдром слабости синусового узла

ФП Фибрилляция предсердий

ХМ ЭКГ Холтеровское мониторирование ЭКГ

ЦНС Центральная нервная система

ЭКГ Электрокардиограмма

ЭхоКГ Эхокардиография

ЭЭГ Электроэнцефалограмма

БОШ Среднеквадратичное отклонение Ш1 интервалов

Уи Очень низкочастотная составляющая спектра ВРС

и Низкочастотная составляющая спектра ВРС

НБ Высокочастотная составляющая спектра ВРС

выводы

1. У больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями: гипертонической болезнью, лабильной артериальной гипертонией пожилых, вегетативной дисфункцией синусового узла, пароксизмальной формой, фибрилляции предсердий имеется общий для них психовегетативный синдром, который проявляется выраженными эмоционально-аффективными расстройствами в виде тревоги, депрессии и вегетативными нарушениями перманентного и пароксизмального характера.

2. У больных гипертонической болезнью, лабильной артериальной гипертонией пожилых, вегетативной дисфункцией синусового узла, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий' имеется нарушение вегетативной регуляции на надсегментарном (церебральном) уровне, проявляющееся эрготропной активацией, сопряженной с высоким уровнем тревожно-депрессивных расстройств, а также нарушение вегетативной регуляции на сегментарном уровне, проявляющееся функциональной недостаточностью как симпатических, так и парасимпатических влияний, особенно в условиях предъявления организму нагрузки. Состояние дизрегуляции между надсегментарными и сегментарными вегетативными системами, а также между симпатическими и парасимпатическими сегментарными образованиями приводит к уменьшению адаптационных возможностей вегетативной нервной системы, что обуславливает развитие клинически выраженных дизрегуляционных проявлений (колебания АД, нарушение ритма сердца и др.).

3. У больных гипертонической болезнью выявлены нарушения нейромедиаторного обмена: отмечается выраженная неоднородность больных по содержанию серотонина и его метаболита 5-ОИУК в плазме крови и тромбоцитах с превышением верхней и нижней границ нормы в несколько раз, а также выделяются группы больных с повышенным и нормальным уровнем норадреналина и дофамина, которые отличаются по клиническим характеристикам.

4. Лабильная артериальная гипертония пожилых характеризуется частыми (от нескольких раз в неделю до ежедневных), малосимптомными (некризовыми), высокоамплитудными (не менее 50 мм рт.ст.) колебаниями АД как в сторону повышения, так и чрезмерного снижения, преобладанием избыточной степенью ночного снижения АД. ЛАГП возникает после 60 лет преимущественно после предшествующей стабильной артериальной гипертонии.

5. У больных с лабильной артериальной гипертонией пожилых в ЭЭГ выявлены циклические колебания мощности а-, Р- и 0-ритма, свидетельствующие о дисфункции неспецифических систем мозга в виде усиления процессов синхронизации в ЭЭГ, возникающие во время гипо- или гипертонического эпизода, которые подвержены циклической.динамике и имеют четкую связь с колебаниями АД.

6. Клиническая картина, включая нарушения^ сердечного ритма у больных вегетативной дисфункцией синусового узла в значительной степени обусловлены психовегетативным синдромом, проявляющимся эмоционально-аффективными (тревожными, фобическими, депрессивными, дистимическими) расстройствами и полисистемными перманентными и пароксизмальными вегетативными нарушениями.

7. Применение клоназепама у больных с вегетативной дисфункцией* синусового узла приводит к практически полной редукции клинических и значительному уменьшению электрокардиографических проявлений, а также к нормализации деятельности церебральных и сегментарных механизмов регуляции сердечного ритма.

8. У больных с пароксизмами фибрилляции предсердий• неревматического генеза имеется дисфункция неспецифических систем мозга, которая^ подвержена циклической динамике и наиболее выражена перед пароксизмом фибрилляции предсердий (за 0-24 часа), проявляется в ЭЭГ генерализованным усилением спектральной мощности альфа-, бета- и тета-ритмов (синхронизация), и значительно уменьшается после пароксизма фибрилляции предсердий. Данные циклические колебания активности неспецифических систем, мозга могут быть расценены как важный нейрогенный фактор, реализующий готовность., предсердий к фибрилляции и определяющий именно пароксизмальный характер аритмии.

9. Присоединение терапии ингибитором обратного захвата серотонина циталопрамом к проводимой ранее гипотензивной терапии у больных гипертонической болезнью приводит к уменьшению выраженности тревожно-депрессивных расстройств, достоверно более выраженному снижению артериального давления, а также урежению частоты гипертонических кризов, улучшению суточного профиля артериального давления, к повышению общей вариабельности сердечного ритма за счет снижения напряженности центральных эрготропных механизмов и повышения активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы.

10. Присоединение терапии циталопрамом к стандартной гипотензивной терапии у больных гипертонической болезнью приводит к уменьшению выраженности нарушений нейромедиаторного обмена, что проявляется в нормализации уровня серотонина плазмы крови и тромбоцитов и нормализации уровня норадреналина плазмы.

11. Предиктором клинической эффективности терапии селективных ингибиторов обратного захвата серотонина является снижение уровня серотонина тромбоцитов на 50 и более процентов от исходного уровня через 7-10 дней от начала приема препарата.

12. Добавление клоназепама к недостаточно эффективной гипотензивной терапии у больных с лабильной артериальной гипертонией пожилых приводит к уменьшению размаха колебаний САД в 2 и более раза и ДАД — в 1,6 и более раз (дневниковый метод), а также снижением показателей вариабельности АД в результате СМАД, а также к уменьшению доли овер-дипперов и возрастанию доли пациентов с нормальной степенью ночного снижения АД. Терапевтический эффект клоназепама сопровождается уменьшением дезинтеграции неспецифических систем мозга, уменьшением уровня реактивной, личностной тревожности, выраженности перманентных вегетативных нарушений, повышением роли сегментарных барорефлекторных симпатических влияний в условиях предъявления организму нагрузки.

13. Добавление клоназепама к недостаточно эффективной антиаритмической терапии у больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий приводит к урежению приступов вплоть до их полного исчезновения, сокращению их продолжительности, улучшению их субъективной переносимости прежде всего за счет уменьшения выраженности психовегетативной симптоматики. Антиаритмический эффект клоназепама сопровождается снижением церебральной эрготропной активации и повышением активности сегментарных вегетативных образований в регуляции ритма сердца, исчезновением циклических колебаний мощности ЭЭГ и явлений гиперсинхронизации ЭЭГ, способствующей генерации пароксизмальных состояний.