Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Пароксизмальная мерцательная аритмия (распространенность, этиология, клиника, классификация, гемодинамика, лечение)

I I! .,!,/ На правах рукописи

АКАЁМОВА Ольга Николаевна

Пароксизмальная мерцательная

аритмия

(распространенность, этиология, клиника, классификация, гемодинамика, лечение]

14.00.06 Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург — 2002 г.

Работа выполнена в Оренбургской государственной медицинской академии.

Научный руководитель заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских «аук, профессор Код Я. И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Калёв О. Ф. кандидат медицинских наук, доцент Баталии В. А.

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский университет.

14 Щ1

г-ппотп П ОПй'пКК ПО пПппийтп-

.защита состоится^—!_*' *_г _¡1^2,_ на заседании

диссертационного совета Д 208:066.02 в Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 460000 г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

{3 ъ

автореферат разослан « ' » / у ^ 9ПП9 г.

Р Ч| О .Щ О

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А. Н. Тиньков

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АУ - атрио-вентрикулярный.

ААП - антиаритмические препараты.

ААТ - антиаритмическая терапия.

впс - врождённый порок сердца.

дкмп - дилатационная кардиомиопатия.

дп - дефицит пульса.

дпп - дополнительные пути проведения.

жт -желудочковая тахикардия.

им -Инфаркт миокарда.

кдд - конечно-диастолическое давление.

кдо - конечно-диастолический объём.

КДР - конечно-диастолический размер.

ККМК - кальциноз кольца митрального клапана.

КМП - кардиомиопатия.

ксо - конечно-систолический объём.

КСР - конечно-систолический размер.

КМЦ - кардиомиоциты.

лж - левый желудочек.

ЯП - левое предсердие.

МА - мерцательная аритмия.

МКБ - моче-каменная болезнь

пж - правый желудочек.

ПМА - пароксизмальная мерцательная аритмия.

пп - правое предсердие.

пт - пароксизмальная тахикардия.

СССУ - синдром слабости синусового узла.

СР - синусовый ритм.

УО - ударный объём.

ФВ - фракция выброса.

ФП - фибрилляция предсердий.

ХМА - хроническая мерцательная аритмия.

ХСН - хроническая сердечная недостаточность.

цнс - центральная нервная система.

чпкс - чрезпищеводная кардиостимуляция сердца.

чсс - частота сердечных сокращений.

эит - электроимпульсная терапия.

экс - электрокардиостимулятор.

ЭРП - эффективный рефрактерный период.

ЭКГ - электрокардиография.

ЭФИ - электрофизиологическое исследование сердца.

Эхо-КГ - эхокардиография.

экв -электрокардиоверсия.

\VPVV - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

- скорость сокращения миокарда.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:

Пароксизмальная мерцательная аритмия (ПМА) - наиболее часто встречающееся нарушение ритма сердца, требующее терапевтического вмешательства.

После 55 лет у взрослого населения частота пароксизмальной мерцательной аритмии удваивается с каждым десятилетием. В общем же, по распространенности пароксизмальная мерцательная аритмия уступает только экстрасис-толии. По многолетним наблюдениям A.A. Обуховой и соавторов на долю пароксизмальной мерцательной аритмии приходится 40% всех нарушений ритма сердца. Этот вид патологии выявлен клиницистами более 100 лет тому назад, однако механизм возникновения его изучен недостаточно и до настоящего времени. До сих пор не вполне ясен вопрос об этиологии пароксизмальной мерцательной аритмии. Попытки отнести в ряде случаев эту патологию к ИБС не всегда находят подтверждение и возникает понятие "идиопатической пароксизмальной мерцательной аритмии ".

Огромную роль в возникновении пароксизмальной мерцательной аритмии играют провоцирующие факторы. До сих пор их круг в литературе не очень четко очерчен. Под термином ПМА проходят случаи не пароксизмальной МА, а преходящей МА, которые потом становятся постоянной формой МА. Особенности преходящей мерцательной аритмии до сих пор не изучены. Не выделены также клинические варианты пароксизмальной мерцательной аритмии, что очень важно для выбора лечения, т.к. по-видимому, каждый вариант требует индивидуального подхода в лечении.

Наконец, наименее выясненным вопросом в проблеме пароксизмальной мерцательной аритмии является изменение гемодинамики, стойкость этих из-

менений после приступа пароксизмальной мерцательной аритмии и возмож ность формирования в результате этих изменений сердечной недостаточности.

Совершенно не изучено качество жизни у больных с пароксизмально1 мерцательной аритмией.

В проблеме лечения невыясненным вопросом остается выбор лекарст венных препаратов, особенно с появлением новых многочисленных антиарит мических средств. Каких-либо доказательств в пользу преимущественноп применения тех или иных препаратов нет. Поэтому в работе ставится задач сравнить широко применяемый много лет, эффективный препарат новокаина мид с кордароном.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выявить прямые этиологические и провоцирующие факторы возникнс вения пароксизмальной мерцательной аритмии, особенности клинического тс чения пароксизмальной мерцательной аритмии, изменения гемодинамики, кг чество жизни при данной патологии, эффективность различных методов лече ния и профилактики пароксизмальной мерцательной аритмии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить частоту пароксизмальной мерцательной аритмии среди всех т дов аритмий, наблюдаемых в клинике.

2. Уточнить вопрос об этиологических и провоцирующих факторах возникновения пароксизмальной мерцательной аритмии.

3. Изучить зависимость особенностей клиники пароксизмальной мерцательно аритмии от продолжительности мерцания предсердий и состояния гемодо намики.

4. Определить влияние пароксизмальной мерцательной аритмии на состоят-гемодинамики и изменение этих показателей в ходе течения заболевани

\

изучить возможность развития условно называемой «вторичной аритмоген-ной кардиопатии».

5. Определить эффективность различных методов лечения и профилактики возникновения пароксизмальной мерцательной аритмии.

6. Определить качество жизни у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией в зависимости от проводимого лечения и исходов пароксизмальной мерцательной аритмии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

В работе впервые проанализирована динамика показателей внутрисердечной гемодинамики в зависимости от длительности приступа мерцания предсердий, тяжести сердечной недостаточности и показано изменение их в периоде после восстановления синусового ритма.

Впервые дана оценка изменения дисперсии интервала ОТ при пароксизмальной мерцательной аритмии после восстановления синусового ритма. Показана роль оценки качества жизни при восстановлении синусового ритма и при неэффективности поддерживающей антиаритмической терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

В результате полученных в ходе исследования данных

1. Уточнены факторы, способствующие возникновению пароксизмальной мерцательной аритмии, методы медикаментозной профилактической терапии, что позволит уменьшить число госпитализаций больных.

2. Предложены клинические варианты пароксизмальной мерцательной аритмии, что позволит дифференцированно подходить к медикаментозному лечению (купированию) пароксизмов МА.

3. Определена связь (влияние) пароксизмальной мерцательной аритмии (в зависимости от срока его возникновения, продолжительности, формы) с

нарушениями системной и центральной гемодинамики, что позволит пре дотвратить возникновение сердечной недостаточности.

4. Уточнена возможность возникновения условно называемой «аритмогенно! вторичной кардиопатии» и пути ее обратного развития.

5. Апробированы способы дифференцированной медикаментозной терашп пароксизмальной мерцательной аритмии, что улучшит качество жизн! больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Пароксизмальная мерцательная аритмия приводит к ухудшению систоличе ской функции левого желудочка, которое пропорционально длительност; пароксизма. После восстановления ритма показатели сократительной функ ции левого желудочка улучшаются в большинстве случаев, особенно пр быстром восстановлении ритма.

2. Факторами риска перехода пароксизмальной мерцательной аритмии в пс стоянную форму мерцания предсердий является длительность пароксизм более 48 часов, развитие пароксизма мерцательной аритмии при недостг точности сердца II Б - III стадий, значительное увеличение размеров левог желудочка, снижение его сократительной функции (уменьшение фракци выброса) и увеличение размеров левого предсердия. Изменение дисперси интервала ОТ в течение 3-х недель после восстановления синусового ритм не является фактором риска развития повторных пароксизмов мерцани предсердий и постоянной мерцательной аритмии.

3. Качество жизни является дополнительным критерием оценки эффективнс сти проводимой поддерживающей антиаритмической терапии.

Внедрение работы: Результаты исследования внедрены в лечебную работу о( ластной клинической больницы 2 и учебный процесс на кафедре внутренни болезней 1 с курсом клинической фармакологии ОГМА.

Апробация: Результаты исследования докладывались на региональных конференциях молодых учёных (г. Оренбург 2000, 2001 г.), II Всероссийской конференции «Новые технологии в кардиологии» (г. Самара, 2000 г.), Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (г. Сочи, 2000 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2001 г.).

Публикации по теме диссертации: по теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Методика работы, характеристика обследуемых больных", 2 глав результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, главы "Качество жизни больных ПМА" и указателя литературы.

Рукопись изложена на 108 страницах машинописи, включая 27 таблиц, 3 рисунка и список литературы, состоящий из 73 работ отечественных и 79 иностранных авторов.

Работа выполнена на базе областной клинической больницы 2, на кафедре внутренних болезней 1 с курсом клинической фармакологии Оренбургской государственной медицинской академии.

Содержание работы. Методика работы, характеристика обследуемых больных.

Методы обследования:

В рамках нашего исследования была проведена работа с архивными документами (историями болезни больных, пролеченных в отделении за последние 5 лет). Было проанализировано 7583 историй болезни, выявлены все случаи аритмии, в том числе ПМА (в случаи аритмии не включались постоян-

ная мерцательная аритмия и нарушения проводимости). Архивные данные бь ли сопоставлены с данными, полученными в ходе исследования.

При проведении исследования у всех больных прежде всего тщательн проводился опрос для выяснения жалоб, клиники, характера течения заболевг ния, собирался анамнез жизни и проводилось полное клиническое обследовг ние. Это позволяет диагносцировать аритмию и предположить ее вид у бол! ного с заболеваниями сердца еще до проведения инструментальных методе обследования.

Оценка клинико-анамнестических показателей проводилась с помощы специальной стандартизированной анкеты, разработанной на кафедре вну] ренних болезней 1 с курсом клинической фармакологии ОГМА.

Наиболее полное, а во многих случаях и исчерпывающее, представлен» о различных формах аритмий сердца дает регистрация ЭКГ в 12 стандартны отведениях, этой методикой мы и пользовались при ЭКГ-обследовании бол) ных.

В работе использовалось Холтеровское мониторирование ЭКГ. Да! ное обследование проводилось тем больным, у которых только при Холтеро] ском мониторировании представлялось возможным диагностировать ари-мию.

При ЭКГ-исследовании больных изучалась взаимосвязь изменения ди< Персии интервала С)Т и наличия пароксизмов мерцательной аритмии.

Дисперсия интервала ОТ — новый ЭКГ критерий, который привлёк вш мание врачей, как возможный признак возникновения острых и хронически нарушений ритма, представляет собой разницу между максимальным и мию мальным значением интервала ОТ в 12 общепринятых отведениях. При ЭК1 исследовании больных изучалась взаимосвязь изменения дисперсии интерват ОТ после восстановления синусового ритма и наличия повторных пароксизмс мерцательной аритмии.

В работе использовалось электрофизиологическое исследование сердца прежде всего для уточнения генеза основного заболевания, явившегося причиной ПМА (нагрузочный тест для исключения ИБС, исключение скрытого синдрома WPW, определение функции синусового узла - исключение СССУ), реже - при невозможности зафиксировать пароксизм аритмии при осмотре или/и Холтеровском мониторировании - с целью спровоцировать возникновение аритмии.

Для определения формы и размеров сердца, а также состояния малогс круга кровообращения, в особенности динамики этих показателей, проводилось рентгенографическое исследование сердца.

При поступлении данное исследование проводилось всем больным, динамическое же рентгенологическое обследование в последующем велось за теми больными, у которых рентгенологические параметры того требовали.

Эхокардиографическое обследование больных проводилось 2-х камерной Эхо-КГ в М и B-режимах, а также в Допплеровском (Д) режиме с использованием аппарата "Акусон" до пароксизма МА (в тех случаях, когда это былс возможно), во время пароксизма МА, через суткй после восстановления синусового ритма, через три недели лечения и через год динамического наблюдения за больным.

После года наблюдения за больными было проведено исследование качества их жизни. Это позволило сравнить группы больных с разным течением ПМА. Для анализа качества жизни больных ПМА была использована анкета, разработанная на кафедре внутренних болезней 1 с курсом клиническое фармакологии ОГМА (Прокофьев А.Б., 1998).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помо щью критерия t - Стьюдента для зависимых значений и непараметрическоп критерия Т - Вилкоксона. Различия считались достоверными при р< 0,05 (Губ лерЕ.В. 1973 г.).

Характеристика обследуемых больных.

Всего в исследование было включено 125 человек с пароксизмально! мерцательной аритмией. Из них 76 мужчин и 49 женщин, средний возрас больных 52 года. Больных в возрасте до 45 лет - 5 человек, от 45 до 60 лет - 61 человек, старше 60 лет - 55 человек.

В зависимости от характеристики пароксизма мерцательной аритмии вс( 125 человек распределились следующим образом: провоцирующий факто} был определен у 76 человек (т.е. в 60,8 % случаев), у остальных больных про воцирующий фактор - не выявлен. 62 человека (около 50%) поступило в отде ление до суток от начала пароксизма, 19 человек (15,2 %) - в первые 2 суток остальные 44 человека (35 %) - после 2 суток течения пароксизма мерцатель ной аритмии амбулаторно (в том числе у 17 человек МА до обращения за ме дицинской помощью длилась более месяца). Впервые в жизни пароксизм мер цания предсердий был зарегистрирован у 50 пациентов, повторный - у Т. больных. Непосредственно фибрилляция предсердий отмечалась у 109 боль ных, трепетание предсердий - у 2-х, мерцание-трепетание предсердий (когд; эпизоды фибрилляции и трепетания предсердий фиксировались на одной ЭЮ пленке-у 14 пациентов. До времени настоящего пароксизма МА 22 человек; принимали уже тот или иной антиаритмический препарат с профилактиче ской целью, 103 человека поддерживающего антиаритмического лечения » получали (т.е. соответственно 17,6 % и 82,4 % от общего количества больных)

Больным с ПМА проведенного исследования назначалась лекарственна; терапия. Первая цель терапии - купирование пароксизма мерцательной арит мии, вторая цель - подбор профилактической антиаритмической терапии, есл] больной в этом нуждался. Нами применялись следующие лекарственные пре параты - новокаинамид и кордарон, или их сочетание с ß-блокаторами и фи ноптином, а также в 7 случаях использовали ЭИТ.

Результаты исследования и их обсуждение. ,

Анализ архивных данных кардиологического отделения за последние 5 лет

Проведя анализ случаев острой аритмии за последние 5 лет, отмечается следующая динамика показателей:

Таблица 1.

Сравнительный анализ нарушений ритма сердца за последние 5 лет (кроме постоянной мерцательной аритмии и нарушений проводимости).

1996 1997 1998 1999 2000 В среднем за год

Всего пролечено больных 1478 1494 1475 1513 1623 1517

В том числе острые нарушения ритма сердца 306 202 251 162 260 236

Женщины 128 (41,8%) 102 (50,5%) 112(44,6%) 76 (46,9%) 104 (40%) 104 (44%)

Мужчины 178 (58,2%) 100 (49,5%) 139 (55,4%) 86(53,1%) 156 (60%) 132 (56%)

Пароксизмальная мерцательная аритмия 162(52,9%) 102 (50,5 %) 105 (41,8%) 63 (38,9%) 147 (56,5%) 116 (49%)

Пароксизмальная тахикардия 16 (5,3%) 17 (8,4%) 31 (12,4%) 4 (2,5%) 10 (7,8%) 16 (6,8%)

Прочие, в том числе экстрасистолия 128 (41,8%) 83 (41,1%) 115 (45,8%) 95 (58,6%) 103 (35,7%) 104 (44,2%)

Число острых пароксизмальных нарушений ритма составляет в среднем 15,6 % процента от общей группы больных, пролеченных в отделении в среднем за год (1517 человек), за последние годы число их не увеличилось, но тенденции к снижению - не отмечается. Средний возраст больных, подверженных аритмии - 52 года.

В динамике случаев острой аритмии в течение последних 5 лет количество ПМА не уменьшилось и составляет в среднем около половины всех аритмий, а в 2000 году - 56,5 %.

Анализ данных этиологических факторов показывает, что основным этиологическими факторами аритмий являются по-прежнему: ИБС и ИБС в со четании с артериальной гипертонией. Ревматические пороки сердца - треть важная причина возникновения аритмий. Процент идиопатических аритмий 2000 г. составил 4,2%. Немаловажная роль в развитии ПМА принадлежит фс новой (сопутствующей) патологии. За последние 5 лет удельный вес патологи; бронхо-лёгочной системы уменьшился (с 38,4% в 1996 г. до 22 % в 2000 г.), хс тя она по-прежнему остаётся доминирующей среди общего числа фоновых за болеваний у больных с пароксизмальными нарушениями ритма. Данные анали за фоновых заболеваний убедительно демонстрируют увеличение доли ожире ния (до 32°/о в 2000 г.).

Динамика показателей при анализе провоцирующих факторов показыва ет, что главное значение по-прежнему играет фактор ухудшения основног хронического заболевания, вызвавшего развитие ПМА (повышение АД, нестг бильная стенокардия, декомпенсация ХСН и т.д.). В ряду других факторов ос таются ведущими психоэмоциональный стресс, алкоголь и отмена или сниже ние дозы антиаритмического препарата.

Клинические варианты и особенности течения пароксизмальной мерцательной аритмии.

Среди клинических симптомов во время пароксизма МА наиболее част отмечались сердцебиение, выраженное головокружение, одышка, сухой ка щель, усиливающийся больше в положении лежа. Вегетативные расстройств отмечались у 38 % больных. При объективном осмотре отмечался застой в лег ких с элементами сердечной астмы или без них - у 74 человек, явления застоя большом круге кровообращения - у 34 пациентов, ДП фиксировался от 10 д 20 и более в минуту - у 66 и 31 пациента соответственно, а снижение АД ниж 110/70 мм. рт. ст. - у 72 человек.

Проанализировав клинические данные во время ПМА, было установлено, что несмотря на многообразие клинических признаков можно выделить пс количеству наблюдавшихся приступов МА два основных варианта течения ПМА: с преимущественно вегетативными проявлениями и выраженными явлениями сердечной недостаточности. Больные с выраженным вегетативным типом ПМА составили 35,2 % (44 человека) от общего количества больных. Группа больных с ПМА «застойного» типа составила 81 человек (64,8 %).

При оценке данных ЭКГ и клиники у больных во время пароксизма МА выделяется группа больных со значительными изменениями БТ и Т ишемиче-ского характера.

Генез ишемических изменений на ЭКГ связан, по-видимому, с ПМА. Об этом свидетельствует положительная динамика этих изменений после восстановления синусового ритма. Больные с ишемическим типом ПМА составляют 79 случаев, т.е. 63,2 % от общего количества наблюдаемых случаев ПМА.

Кроме того, в исследовании можно выделить группу больных с наличием одновременно признаков и застойного и ишемического типов ПМА (53 случая) или ишемического и вегетативного (3 случая). Как правило, это больные с тяжёлой органической патологией сердца (ИБС, ДКМП, ревматические пороки сердца), с выраженными явлениями ХСН и ишемическими изменениями на ЭКГ. Данные больные всегда требуют быстрого, профессионального врачебного вмешательства и контроля. Распределив больных по клиническим синдромам, мы оценили удельный вес каждого из клинических вариантов течения ПМА.

30,4%

группа больных с вегетативным типом ПМА. группа больных с застойным типом ПМА. группа больных с ишемическим типом ПМА. группа больных со смешанным типом ПМА.

Рисунок 1. Клинические варианты пароксизмальной мерцательной арит мин.

Нормальными показателями дисперсии интервала QT у здоровых людей и ; больных ИБС является интервал до 0,04 и 0,06 мм соответственно. При мерца тельной аритмии подсчет дисперсии интервала QT невозможен (Higham Р.Б Furmis S.S, Campbell R.W.F. 1995г.). При ЭКГ- исследовании больных изуча лась взаимосвязь изменения дисперсии интервала QT и наличия повторных па роксизмов мерцательной аритмии. Рассматриваемый параметр ЭКГ при ПМ/ по данным литературы не изучался ни одним из авторов.

Таблица 2

Динамика дисперсии интервала С?Т у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией после восстановления синусового ритма.

Дисперсия интервала ОТ

Через сутки после ПМА 0,044 ± 0,0027

Через 3 недели после ПМА 0,047 ± 0,0044

Динамика дисперсии интервала (^Т после восстановления синусового ритма имеется, но она не является достоверной и считать увеличение ее следствием ПМА не представляется доказанным.

Динамика результатов рентгенологического обследования больных во время пароксизмальной мерцательной аритмии, через сутки н три недели после восстановления синусового ритма.

Результаты исследования показывают, что застойные явления в малом круге кровообращения сопровождают ПМА в 48 % случаев, при восстановлении синусового ритма они через сутки претерпевают значительную положительную динамику, а через три недели исчезают вовсе или проявляются в виде минимальных последствий. Увеличение размеров сердца отмечалось у большинства больных до возникновения ПМА, являясь признаком основного заболевания и обратного развития не претерпевало.

У двух больных кардиомегалия была выявлена на фоне затянувшегося мерцания предсердий, через три недели после восстановления ритма размеры сердца значительно уменьшились.

Влияние пароксизмалыгой мерцательной аритмии на показатели внут] сердечной гемодинамики и изменение их в ходе течения заболевания.

Самым неисследованным звеном в проблеме ПМА является вопро влиянии ПМА на внутрисердечную гемодинамику. Прежде всего изучалась новная группа больных, поступивших с пароксизмом МА, у которых удал восстановить правильный ритм.

Таблии

Динамика показателей внутрисердечной гемодинамики у больных с парокс* мальной мерцательной аритмией до и во время пароксизма мерцательной ар] мии.

Показатель гемодинамика До ПМА п=25 Во время ПМА п=96

УО (мл) 72,32+4,91 70,34+2,14

ФВ (%) 60,20+1,71 51,80+1,46*

КДР(мм) 49,19+1,64 52,62+1,00*

КСР (мм) 33,88+1,56 37,56+1,16*

КДО(мл) 121,96+10,52 135,27+6,21

КСО(мл) 53,68+6,63 67,37+5,36

%дэ 31,12+1,21 29,50+0,99

размер левого предсердия (мм) 38,56+1,53 40,27+0,93

размер правого предсердия (мм) 43,04+0,95 44,92+0,78

размер правого желудочка (мм) 21,32+0,54 22,28+0,37

* - р<0,05

Таблица 4

Динамика показателей внутрисердечной гемодинамики у больных во время пароксизма мерцательной аритмии и после восстановления синусового ритма.

Показатель гемодинамики Во время ПМА п=76 Через сутки после ПМА п=94 Через три недели после ПМА п=95

УО (мл) 70,34+2,14 70,91+2,12 69.59+1,97

ФВ (%) 51,80+1,46 57,76+1,24* 61,98+1,00**

КДР (мм) 52,62+1,00 50,99+1,13 49,12+0,88**

КСР (мм) 37,56+1,16 34,43+0,91* 31,92+0,69**

КДО (мл) 135,27+6,21 124,46+5,06 112,06+3,83**

КСО (мл) 67,37+5,36 55,85+4,18 45,16+2,59**

29,50+0,99 31,89+0,78* 33,65+0,71**

размер левого предсердия (мм) 40,27+0,93 38,31+0,79 37,52+0.74**

размер правого предсердия (мм) 44,92+0,78 42,61+0,71* 42,15+0.60**

размер правого желудочка (мм) 22.28+0.37 21,78+0,29 21,23+0,25**

* - достоверное различие показателя гемодинамики во время ПМА и через сутки после восстановления ритма (р<0,05).

** ■ достоверное различие показателя гемодинамики во время ПМА и через три недели после восстановления ритма (р<0,05).

Пароксизмальная мерцательная аритмия гемодинамически значима и отрицательно влияет на функциональное состояние сердечной мышцы, а именно: вызывает дилатацию всех полостей сердца, но больше левого желудочка, способствует внутрисердечному застою (увеличение КСО, КДО), снижению насосной (сократительной способности) сердца.

Таблиц

Сравнительный анализ гемодинамических изменений у больных с пароксиз-мальной мерцательной аритмией с различной продолжительностью мерцанш

предсердий.

1-я группа (МА до 2 суток) 2-я группа (МА более 2 суток) 3-я группа (МА более месяца)

УО (мл) ДоПМА п=25 72,30+4,91 п=3 53,33+6.57* п=3 74,00+11,59

Во время п=7б 70,34+2,14 п=14 73,64+4,48 п=17 71,94+5,44

через сутки п=92 70,91+2,12 п=14 60,64+4,15* п=9 89,33+4,06**

через 3 недели п=95 69,59+1,97 п=13 61,08+4,21 п=11 76.64+7,71

ФВ (%) ДоПМА п=25 60,20+1,71 п=3 61,67+2,19 п=3 60.33+4,67

Во время п=75 51,80+1,46 п=14 52,21+2,77 п=17 41,12+2,60**

через сутки п=92 57,76+1,24 п=14 57,71+3,08 п=11 46,45+4,22**

через 3 недели п=95 61,98+1,00 п=13 56,00+3,61 п=11 52,36+8,82**

кдо (мл) ДоПМА п=25 121,96+10,52 п=3 86,67+12,25* п=3 123,67+22,56

Во время п=75 135,27+6,21 п=14 139,64+12,18 п=17 177,76+17,03**

через сутки п=94 124,06+5,06 п=14 109,14+8,45 п=11 194,82+22,52**

через 3 недели п=94 112,06+3,83 п=13 102,00+9,70 п=11 146,00+16,18**

КСО (мл) ДоПМА п=25 53,68+6,63 п=3 33,33+5,61* п=3 64,00+4,04

Во время п=75 63,37+5,36 п=14 65,71+8,86 п=17 99,51+11,65**

через сутки п=93 55,85+4.18 п=14 47,21+5,43 п=11 103,09+17,77**

через 3 недели п=94 45.16+2,59 п=13 43,46+5,15 п=11 74,09+12,67**

КДР (мм) ДоПМА п=26 49,19+1,64 п=3 43,33+2,33* п=3 50,33+4,06

Во время п=7б 52,62+1.00 п=14 52,79+1,92 п=17 59,76+2,31**

через сутки п=76 50.99+1.13 п=14 47,64+1,57 п=11 61,36+3,21**

через 3 недели п=97 49,12+0,88 п=13 47,23+1,66 п=11 54,73+3,42**

КСР (мм) ДоПМА п=25 33.88+1,56 п=3 29,00+2,08 п=3 33,67+3,93

Во время п=77 37,56+1,16 п=14 38,36+1,96 п=17 46,24+2,75**

через сутки п=94 34,43+0,91 11=14 33,36+1,59 п=11 45,18+4,09"

через 3 недели п=95 31,92+0,69 п=13 32,54+1,72 п=11 39,55+3,16**

%А Б ДоПМА п=25 31,12+1,21 п=3 33,00+1,53 п=3 33,00+3,21

Во время п=76 29,50+0.99 п=14 27,29+1,53 п=17 22,18+1,58**

через сутки п=93 31.89+0,78 п=14 30,00+1,72 п=11 27,)9+2,29**

через 3 недели п=96 33,65+0,71 п=13 31,00+1,54 п=11 27,18+1,68**

размер левого предсердия (мм) ДоПМА п=25 38,56+1,53 п=3 47,00+5,13 п=3 34,00+5,51

Во время п=75 40,27+0,93 п=14 40,71+2,14 п=17 46,82+2,17**

через сутки п=94 38.31+0,79 11=14 39,93+2,16 п=11 45,64+2,78**

через 3 недели п=95 37,52+0.74 п=13 30,08+2,43 п=11 40,45+2,63

размер правого предсердия (мм) ДоПМА п=25 43,04+0,95 п=3 45,33+2,73 п=3 40,00+1,73

Во время 11=76 44.92+0.78 п=14 44,21+1,92 п=17 48,82+1,99

через сутки п=93 42,61+0.71 п=14 41,50+1,81 п=11 50,00+2,49**

через 3 недели п=94 42,15+0.60 п=13 41,54+2,13 п=11 46,73+2,14**

размер правого желудочка (мм) ДоПМА п=25 21,32+0.59 п=3 20,00+1,53 п=3 21,00+0,00

Во время п=76 22,28+0,37 п=14 22,79+0,90 п=17 24,76+0,74**

через сутки п=93 21,78+0,29 п=14 22,29+0,74 п=11 24,55+1,07**

через 3 недели п=96 21,23+0,25 п=13 21,38+0,73 п=11 23,55+0,87**

* - Достоверное различие показателя гемодинамики 1 и 2 групп больных 0X0,05).

** - Достоверное различие показателя гемодинамики 1 и 3 групп больных (Р<0,05).

Отрицательные гемодинамические сдвиги в группе больных с МА более 2-х суток значимы по сравнению с пароксизмом МА до 2-х суток, но особенно это проявляется у больных с МА более месяца.

И еще важно, что эти сдвиги имеют тенденцию к обратному-развитию во всех группах после восстановления синусового ритма. Однако, у больных в последней группе гемодинамические показатели не возвращаются к нормальным значениям даже через 3 недели.

В 10 случаях нам не удалось восстановить синусовый ритм. Мы продолжили наблюдение за этими больными в течение года и проанализировали данные их обследования отдельной группой.

При проведении параллели длительности и клиники пароксизма мерцательной аритмии отмечается, что в 7 случаях с невосстановленным ритмом до обращения к врачу мерцание предсердий длилось более месяца, в 3 случаях -более 2 суток. Минимальные явления сердечной недостаточности (ХСН-1) отмечались только у 2 человек из 10, ХСН-И-А стадии - у 4, ХСН-И-Б - также у 4 больных. Данные обследования, проведенного через год убедительно свидетельствуют об отрицательном воздействии постоянной формы МА на гемодинамику сердца. В то время как у первой группы больных таковых нарушений гемодинамики через год нет.

Таблиц;

Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных с восстановленным ритмом (группа 1) и больных с постоянной мерцательной аритмией (группа 2 через год наблюдения.

ПОКАЗАТЕЛЬ ГЕМОДИНАМИКИ Через год после ПМА

1-я группа п=71 2-я группа п=4

УО (мл) 72,73+2,32 82,75+12,51

ФВ (%) 62,42+1,05 53,75+3,71*

КДР(мм) 49,43+0,80 60,25+5,02*

КСР (мм) 32,48+0,75 43,00+4,52*

КДО (мл) 118,03+4,88 178,5+26,52*

КСО (мл) 49,08+3,26 86,00+17,57*

%Д8 33,42+0,76 28,5+2,53

размер левого предсердия (мм) 38,19+0,85 45,75+0,85*

размер правого предсердия (мм) 42,49+0,69 50,25+2,69*

размер правого желудочка (мм) 21,76+0,38 23,75+2,95

* - р<0,05.

Проанализировав данные обследования и лечения больных в течение I да и учитывая данные литературы, нами предложена рабочая классификация мерцательной аритмии с подробной расшифровкой ПМА, последняя практи1 ски в литературе не публиковалась.

Результаты купирующей и поддерживающей антиаритмической терапии.

При сравнении архивных данных последних 5 лет основными препаратами для лечения аритмий последние 2 года стали: кордарон и новокаинамид; уменьшилась с 1998 года частота применения сердечных гликозидов, увеличилась частота комбинаций двух или нескольких ААП.

В результате терапии наших больных пароксизм купирован в 115 случа из 125. В первые сутки терапия достигла успеха у 52 больных (45 %), в пе вые 2 суток - у 31 человека (26,9%), у остальных больных для купирования г роксизма МА потребовалось более двух суток.

Наиболее эффективны были два препарата: новокаинамид и кордарои их сочетание с ß-блокаторами или верапамилом (финоптином). Общая эффе тивность этих препаратов при купировании ПМА (при в/венном применен новокаинамида и в/в + пероральном применении кордарона) соответствен была 85 и 80,9 %, т.е. примерно одинакова. Необходимо учесть, что во мног случаях кордарон применялся вторым антиаритмическим препаратом при i эффективности первого и давал положительный результат.

В первые сутки новокаинамид из 44 случаев был эффективен у 36 че: век (82%), кордарон - только в 11,7% (4 человека из 34).

Выбор препарата зависит от основного заболевания, приведшего к bi никновению ПМА, возраста больного, сопутствующих заболеваний, клшпг ского варианта ПМА, уровня АД.

После восстановления правильного ритма у больных решался вопро< необходимости назначения поддерживающей антиаритмической терапии.

Из 115 человек с восстановленным синусовым ритмом 104-м больн: была назначена поддерживающая антиаритмическая терапия. Из них 43 nai ентам - кордарон, 24 - ß-блокаторы, 16 - сердечные гликозиды, в 21 случа комбинации препаратов.

Сердечные гликозиды не считаются антиаритмическими препарата но в случаях ПМА с частыми (близкими к преходящей форме ПМА) парокс мами, людям пожилого возраста, в случаях с выраженными явлениями серд ной недостаточности, в случаях со значительно сниженной ФВ (по Эхо-данным) целанид или дигоксин в малых дозах назначался. Финоптин при нялся только в комбинации с другими препаратами.

Таблица 7

Эффективность поддерживающей терапии у больных с ПМА в зависимости от применяемого препарата через год.

Применяемый ААП Всего назначено Частота рецидива пароксизмов

не было редко Часто Постоянная МА

сердечные гликозиды 16 чел. 2 чел. 2 чел. 8 чел. 2 чел.

Кордарон 43 чел. 25 чел. 14 чел. 3 чел. 1 чел.

Р-блокатор 24 чел. 7 чел. 2 чел. 6 чел. 6 чел.

сочетание препаратов 21 чел. 6 чел. 4 чел. 4 чел. 1 чел.

Можно заключить, что поддерживающая антиаритмическая терапия была достаточно эффективна (т.е. когда пароксизмы мерцания предсердий не повторялись или были редкими) - в 70,2% случаев. В 13% случаев через год регистрировалась постоянная МА, у остальных же больных в половине случаев пароксизмы МА повторялись часто, во второй половине редко Наиболее эффективным препаратом для поддерживающей терапии у наших больных был кордарон (в 90,6% случаев), затем комбинированная терапия ААП.

Таблица 8

Эффективность поддерживающей терапии у больных с ПМА в зависимости от применяемого препарата через год.

Применяемый ААП Всего назначено Частота рецидива пароксизмов

не было редко часто Постоянная МА

с/гликозы 16 чел. 2 чел. 2 чел. 8 чел. 2 чел.

Кордарон 43 чел. 25 чел. 14 чел. 3 чел. 1 чел.

Р-блокатор 24 чел. 7 чел. 2 чел. 6 чел. 6 чел.

сочетание препаратов 16 чел. 6 чел. 4 чел. 4 чел. 1 чел.

Всего: - 99 чел. 62 человека 31 человек

Умерло: 6 чел.

Качество жизни больных пароксизмальной мерцательной аритмией, наблюдавшихся в течение года.

Мы провели оценку качества жизни больных, наблюдавшихся в тече!

года.

70 % больным, получавшим поддерживающую ААТ, аритмия не меш; жить, или мешала жить, но незначительно. 24 пациентам (30%) аритмия зна1 тельно и сильно снижала качество их жизни.

Основными причинами снижения качества жизни по собственной оц ке больных оказались: частое возникновение неприятных ощущений в обла( сердца (70,7 %), необходимость постоянно лечиться, принимать лекарства,: риодически лежать в больнице (63,41%), перебои в работе сердца и сердцеб ние (в среднем в 47% случаев). Частой причиной, снижающей качество жиз: являлись общая слабость, быстрая утомляемость и невольная фиксация в] мания пациента на работе сердца, ожидания приступов нарушения ритма.

Нами был проведен более подробный анализ группы больных (всего человека) со снижением качества жизни значительно (16 человек) и очень з чительно (8 человек).

Из анализа результатов исследования можно заключить, что качес жизни больных ПМА непосредственно связано с наличием (или отсутствш постоянной мерцательной аритмии у больного. Наличие постоянной мер тельной аритмии у больных через год определило оценку качества их жи: ниже удовлетворительного уровня (аритмия мешала больным жить значите но или очень сильно), причиной снижающей качество жизни являлась ХСН

Частая аритмия, повторяющаяся неоднократно в течение года у больн с синусовым ритмом, также значительно снижала качество их жизни. Крс того, из данных исследования видно, что течение ПМА (а соответственно и чество жизни) зависит от вида поддерживающей терапии и регулярного, : стоянного приема самим больным назначенных антиаритмических препарат

Важен практический вывод: качество жизни -ведения больных ПМА.

дополнительный критерий

ВЫВОДЫ

1. При пароксизмальной мерцательной аритмии основным клиническим проявлением (в 64,8 % случаев) является сердечная недостаточность, сочетающаяся с клинически выраженной или безболевой ишемией миокарда. Вегетативные проявления в клинике больных пароксизмальной мерцательной аритмией доминируют в 35,2% случаев.

2. Факторами риска перехода пароксизмальной мерцательной аритмии в постоянную форму мерцательной аритмии являются длительность пароксизма более 48 часов, развитие пароксизма при недостаточности сердца II Б и III стадий, Эхо-КГ подтвержденное нарастание увеличения размеров левого предсердия, снижение сократительной функции левого желудочка.

3. Восстановление синусового ритма у больных пароксизмальной мерцательной аритмией в первые сутки пароксизма обеспечивает более быстрое обратное развитие явлений сердечной недостаточности и гемодинамических изменений по сравнению с лицами с восстановленным ритмом в более поздние сроки.

4. При впервые возникшей пароксизмальной мерцательной аритмии в случае перехода её в постоянную форму восстановление синусового ритма возможно проводить и после 7 дней возникновения мерцания предсердий.

5. У больных пароксизмальной мерцательной аритмией при переходе её в постоянную форму мерцания предсердий по сравнению с лицами с сохранённым синусовым ритмом в течение года отмечается достоверное увеличение размеров левого желудочка, снижение его сократительной функции (уменьшение фракции выброса), увеличение размеров левого предсердия.

6. У больных пароксизмальной мерцательной аритмией при поддерживающей терапии кордарон был эффективен в 90,6 % случаев.

7. Качество жизни у больных с аритмией может служить дополнительн критерием оценки проводимой поддерживающей антиаритмической те пии и прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При пароксизмальной мерцательной аритмии необходимо стремиться к I становлению синусового ритма в первые 48 часов; в случае перехода па ксизмальной мерцательной аритмии в постоянную форму мерцания щ сердий восстановление ритма возможно проводить после 7 дней возни» вения мерцания предсердий.

2. Для определения факторов риска перехода пароксизмальной мерцатель аритмии в постоянную форму мерцания предсердий необходимо оцени] клинические и гемодинамические показатели больного: степень выраже! сти сердечной недостаточности, размеры левого желудочка (КДР, КСР), вого предсердия, фракции выброса.

Изменение дисперсии интервала ОТ в течение первых трёх недель п< восстановления синусового ритма нельзя считать фактором риска разв! повторных пароксизмов мерцательной аритмии и постоянной формы ] цания предсердий.

3. Для определения тактики лечения больного пароксизмальной мерцател! аритмией целесообразно использовать клинико-гемодинамическую кла фикацию мерцательной аритмии.

4. Для комплексной оценки проводимой поддерживающей антиаритмиче терапии целесообразна оценка качества жизни больного.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Изменения центральной и внутрисердечной гемодинамики при пароксиз-мальной мерцательной аритмии. //Тезисы докладов II Всероссийской конференции «Новые технологии в кардиологии» - Самара, 2000 . - С. 69-70,/Соавт. Я. И. Коц.

2. Синдромы ранней реполяризации желудочков и дисперсии интервала ОТ у больных с хронической сердечной недостаточностью. //Тезисы докладов Региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. -Оренбург, 2000. -С. 100-101./ Соавт. С.Г. Крутова.

3. Влияние нарушения функции внешнего дыхания на влаговыделение лёгкими при хронической сердечной недостаточности. // Тезисы докладов Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». -Сочи, 2000. С. 225-226./Соавт. С.П. Тертичная, В.В. Запара, О.Л. Редько.

4. Систолическая функция левого желудочка у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией: изменение центральной и внутрисердечной гемодинамики. //Сборник материалов Региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. -Оренбург, 2001. -С. 110-111.

5. Изменения центральной и внутрисердечной гемодинамики при пароксизмальной мерцательной аритмии. //Уральский кардиологический журнал № 1. -2001. С. 23. /Соавт. Я. И. Коц.

6. Влияние пароксизма мерцательной аритмии на внутрисердечную и центральную гемодинамику и изменение ее после восстановления синусового ритма. //Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. -Москва, 9-11 октября 2001. -С. Ю./Соавт. Н. В. Маслова, Я. И. Коц.