Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Психовегетативные соотношения у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

На правах рукописи

Санькова Татьяна Александровна

ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ СООТНОШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ.

14.00.06 - кардиология 14.00.13 - нервные болезни.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии

имени И.М. Сеченова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Александр Викторович Недоступ доктор медицинских наук, профессор Альбина Дмитриевна Соловьева Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексей Алексеевич Михайлов доктор медицинских наук, профессор Михаил Александрович Лобов Ведущее учреждение:

Российский Государственный медицинский Университет им. Н.И.Пирогова.

диссертационного совета Д. 208.040.05 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119992, Москва, ул. Большая Пироговская, д.2, строение 3.

С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке Московской медицинской академии им И.М.Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект,

Защита состоится

года в

часов на заседании

Д.49.

Автореферат разослан

2005 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д. 208.040.05. профессор, доктор медицинских наук

Елена Васильевна Волчкова

Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным после экстрасистолии видом нарушений ритма сердца [Д.Ф.Егоров и др., 1998; М.С.Кушаковский,1999; Я.Г.Никитин, И.В.Корнелюк, 2000; C.Bialy, 1992; Turazza F.M. et.al., 1997; Levy S., 1998; Rubart M., Zipes D.P., 2001] В наше время частота случаев ФП (преимущественно ее пароксизмальной формы - ПФФП) приобрела характер эпидемического распространения [М.С.Кушаковский,1999; С.А.Бойцов, 2001; Каппе1 W.B. et.al., 1998; Ryder K.M., Benjamin E.J., 1999; Rubart M., Zipes D.P., 2001]. Внезапные и нередко достаточно выраженные расстройства системной и регионарной гемодинамики во время приступа ФП, увеличение вероятности тромбоэмболических осложнений [Benjamin E.J. et.al., 1995; Dubrey S.W., Falk R.H., 1997; Kerr AJ. et.al., 1998; Popovic Z.B. et al., 2002], ухудшение качества жизни больных определяют клиническую значимость ПФФП. Кроме того, по данным С.А.Бойцова (2001), Cobbe S. (1994), Campbell R.W. (1998) ПФФП является независимым предиктором летальности. В последние годы явно преобладают случаи неревматической фибрилляции предсердий; это идиопатическая ФП (ИФП) и ПФФП, возникающая на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) [М.С.Кушаковский, 1998]. Несмотря на значительный опыт изучения и лечения ПФФП, перспективы эффективной медикаментозной профилактики ПФФП даже у больных без грубой органической патологии весьма ограничены [И.В.Антонченко и др., 1999; Breithardt G. et.al., 1994; Camm A.J., 1997]. Только дальнейшее глубокое изучение механизмов возникновения и самоподдержания ФП [Р.Э.Керимова, 1988; В.В.Скибицкий, С.Г.Канорский, 1999; Le Hensey J.Y. et.al., 1996; Lindsay B.D., Smith J.M., 1996; Adam M. et.al., 1999; Calo L. et.al., 2000; Dimmer C. et.al., 2003], а также разработка на этой основе новых методов терапии, возможно, принципиально иных, чем те, которые используются сегодня, могут помочь в решении этой важной проблемы [Г.В.Дзяк, С.Л.Локшин, 1997]. В настоящее время все более очевидной становится роль психовегетативных нарушений и особенностей личности больных в возникновении и прогрессировании ПФФП неревматического генеза [С.Г.Канорский, В.В.Скибицкий, 1997; М.С.Кушаковский, 1999; И.Г.Фомина, А.В.Вертлужский, 2001; А.В.Недоступ, 2001; Coumel P. et.al.t 1996], углубленное исследование которых позволит понять патогенез этого нарушения ритма и обосновать новые подходы к его медикаментозному лечению.

Цель исследования: изучение психовегетативных соотношений у больных с ПФФП неревматического генеза (ИФП, ПФФП при ИБС), их роли в клинической картине этого нарушения ритма и значения их коррекции в комплексной терапии ПФФП.

Задачи исследования: 1. Изучить особенности психологического анамнеза и клинического течения ПФФП

неревматического генеза (ИФП, ПФФП при ИБС).

2. Провести анализ феноменологии пароксизмов ФП.

3. Исследовать психоэмоциональный статус, особенности сна и состояние вегетативной нервной системы (ВНС) больных с ПФФП с помощью специально разработанных и традиционно используемых баллированных анкет и определить роль надсегментарно-сегментарных и симпатико-парасимпатических отношений в вегетативной дисфункции при ПФФП, используя спектральный анализ вариабельности ритма сердца (ВРС)

4. Изучить влияние детских и актуальных психогений на психовегетативный стату с больных с ПФФП и клиническую картину приступов ФП.

5. Провести сравнительный анализ выявленных перманентных и сопровождающих пароксизм психовегетативных нарушений у больных с ПФФП в зависимости от характера фонового заболевания, возраста и пола пациентов, клинических особенностей ПФФП (длительности анамнеза аритмии, частоты, времени возникновения и купируемости приступов), от качества сна и наличия косвенных признаков синдрома апноэ во сне ( САС).

6. Изучить терапевтическую эффективность клоназепама у больных с ПФФП неревматического генеза (ПФФП при ИБС, ИФП) и разработать показания к его применению у этих пациентов.

Научняя новизна:

1. Впервые у больных с ПФФП в логической взаимосвязи описаны пароксизмальные и перманентные психовегетативные нарушения и спектральные показатели ВРС.

2. Впервые установлено, что существенная роль в структуре вегетативной дисфункции у больных с ПФФП принадлежит увеличению эрготропной симпато-адреналовой активации, ассоциированной с высоким уровнем тревожных расстройств, при одновременной дисфункции сегментарных механизмов саморегуляции.

3. Впервые выявлены клинические особенности больных с ПФФП, ассоциированные с наиболее значимыми перманентными и сопровождающими пароксизм ФП психовегетативными нарушениями, осложняющими течение ПФФП.

4. Впервые разработан психовегетативный индекс (ПВИ), позволяющий проводить экспресс-оценку степени выраженности психовегетативной симптоматики пароксизма ФП, обосновать назначение дополнительной психовегетотропной терапии и сравнивать субъективную переносимость приступов в процессе лечения.

5. Впервые изучены особенности сна больных с ПФФП, показано влияние качества сна и наличия косвенных признаков СЛС на выраженность перманентных и сопровождающих приступ психовегетативных расстройств.

6. Впервые показано влияние уровня личностной тревоги (ЛТ), детских и актуальных психогений на выраженность перманентных и сопровождающих пароксизм ФП психовегетативных нарушений.

7. Впервые доказана высокая эффективность противосудорожного препарата из группы атипичных бензодиазепинов - клоназепама ■ в противорецидивной терапии ПФФП неревматического генеза (ПФФП при ИБС, ИФП).

Практическая значимость работы:

1. Показана необходимость учета психоэмоциональных и вегетативных нарушений при оценке состояния больных с ПФФП.

2. Разработан метод экспресс-оценки степени выраженности психовегетативной симптоматики пароксизма ФП с помощью вычисления ПВИ, позволяющий обосновать назначение дополнительной психовегетотропной терапии и сравнивать субъективную переносимость приступов в процессе лечения.

3. Разработаны рекомендации по назначению клоназепама больным с ПФФП в соответствии с выявленными предикторами его эффективности.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий неревматического генеза имеются перманентные психовегетативные расстройства (тревожные - 100% больных; депрессивные - 76,3% больных; синдром вегетативной дистонии - 97% больных) психосоматического и соматопсихического генеза.

2. Существенная роль в структуре вегетативной дисфункции у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий принадлежит увеличению эрготропной симпато-адреналовой активации, ассоциированной с высоким уровнем тревожных расстройств (г=0,51), при одновременной дисфункции сегментарных механизмов саморегуляции — снижении активности как симпатических, так и парасимпатических механизмов регуляции.

3. В структуру феноменологии пароксизма фибрилляции предсердий входит весь спектр вегетативных и эмоциональных симптомов психовегетативного пароксизма, ухудшающих его субъективную переносимость. Предложенный нами психовегетативный индекс позволяет проводить экспресс-оценку степени выраженности психовегетативной симптоматики пароксизма фибрилляции предсердий, обосновать назначение дополнительной психовегетотропной терапии и сравнивать субъективную переносимость приступов в процессе лечения.

4. При идиопатической фибрилляции предсердий преобладают сопровождающие пароксизм психовегетативные расстройства, при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий на фоне ишемической болезни сердца - психовегетативные нарушения перманентного характера.

5. Комплексная антиаритмическая терапия пароксизмальной формы фибрилляции предсердий должна включать противосудорожный препарат из группы атипичных бензодиазепинов - клоназепам в соответствии с выявленными предикторами его эффективности.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на

1) Всероссийской конференции, посвященной актуальным проблемам сомнологии. Москва, ММА им.И.М.Сеченова: февраль 2000г. Лекция: Выраженность психовегетативных расстройств больных с ПФФП в зависимости от суточного распределения приступов ФП.

2) Российском национальном конгрессе кардиологов. Москва, Государственный НИЦ профилактической медицины Минздрава Российской Федерации: октябрь 2001г. Лекция: Применение клоназепама для лечения больных с ПФФП с учетом их психовегетативного статуса.

3) Десятом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». Раздел: медицина сна. Москва, апрель 2003г. Лекция: Пароксизмы ФП сна и бодрствования.

4) Научно-практической конференции, посвященной Холтеровскому мониторированию ЭКГ. Москва, НИИ им.АЛ.Мясникова: апрель 2003 г. Лекция: Диагностическая информативность мониторирования ВРС.

5) Научной конференции кафедры ФППО и отдела вегетативной патологии клиники нервных болезней (зав. проф., д.м.н. ВЛ.Голубев). Москва, ММА им.И.М.Сеченова: апрель 2004. Апробация работы: Психовегетативные соотношения у больных с ПФФП.

6) Научной конференции кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета (зав. проф., д.м.н. В.А.Сулимов). Москва, ММА им.И.М.Сеченова: сентябрь 2004г. Апробация работы: Психовегетативные соотношения у больных с ПФФП.

Внедрение в практику:

Комплексное лечение больных с ПФФП с включением пснхо- и вегетотропных средств

внедрено в практику работы Факультетской терапевтической клиники ММА

им И.М.Сеченояа.

Публикации по теме дисертации:

I 1о теме диссертации опубликовано 12-научных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения и четырех глав (в которых представлены обзор лтературы, материал и методы, результаты исследований, обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация написана на русском языке в объеме 163 страниц машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами, 41 рисунком, 2 клиническими примерами. В указателе использованной литературы 388 источников, из них 196 отечественных и 192 иностранных.

Автор выражает глубокую благодарность научным руководителям - профессору А.В.Недоступу и профессору А.Д.Соловьевой - за всестороннее руководство и постоянное внимание к работе; профессору |Н.Б.Хаспековой| за помощь в анализе ВРС.

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование проводилось на базе Факультетской терапевтической клиники имени В.Н.Виноградова и отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова г. Москвы. Критерии включения пациентов в исследование: 1. Наличие пароксизмов фибрилляции предсердий, подтвержденных ЭКГ исследованием, с частотой приступов не реже, чем 2 раза в месяц; 2. Возникновение ПФФП на фоне ИБС или без видимых причин (ИФП). Критерии исключения из исследования: 1. ПФФП другой этиологии (ревматические пороки сердца, тиреотоксикоз любого генеза, алкогольная кардиомиопатия и т.д.); 2. Выраженная недостаточность кровообращения (ПК) (IV функциональный класс ФК по №УИА); 3. Преобладание продолжительности мерцания предсердий над продолжительностью сохранения синусового ритма (СР); 4. Частая экстрасистолия, нарушения проводимости (синоаурикулярная блокада П-Ш степени, атриовентрнкулярная блокада 11-Ш степени), регистрируемые при синусовом ритме.

Комплексное клинико-психофизиологическое обследование было проведено у 105 больных с ПФФП неревматического генеза (ПФФП при ИБС, ИФП); среди них женщин - 50 (47,6%), мужчин - 55 (52,4%). Возраст пациентов колебался от 26 до 70 лет, составляя в среднем 57,2±9,4 лет, в связи с чем было сформировано две возрастных подгруппы: I (от 26 до 57 лет) и II (от 58 до 70 лет) для выявления возрастных различий. Для изучения психовегетативных особенностей в зависимости от длительности существования ПФФП были выделены пациенты с коротким (до 5 лет) и более длительным аритмическим анамнезом (6-25 лет). Для уточнения роли учащения пароксизмов условно больные подразделялись на пациентов с более редкими (3-7 раз в месяц) и более частыми приступами (2 раза в неделю и чаще). В группе больных с ПФФП неревматической этиологии достоверно преобладали пациенты с короткими (до 1,5 часов) и средней продолжительности (от 2 до 12 часов)

приступами ФП; в 70,4% пароксизмы были легкокупируемымн, т.е. проходили самостоятельно либо после перорального приема антиаритмических препаратов. Анализ суточного распределения приступов ФП показал, что у 1/3 больных (31,4%) пароксизмы ФП возникали ночью, во время сна; только у 1/6 больных (15,2%) - днем. Большинство пациентов (53,4%) имели смешанную, наиболее неблагоприятную, по данным литературы, форму ПФФП, при которой приступы ФП возникали либо в вечерне-ночное время, либо бессистемно. У 88 человек (83,8%) ПФФП возникла на фоне ИБС, сочетающейся у 71 (81%) больного с ГБ П стадии, у 17 человек (16,2%) наблюдалась ИФП. Сопоставление клинических особенностей этих подгрупп показало, что больные с ИФП были достоверно моложе, характеризовались преобладанием мужчин (59%), нормальными размерами левого предсердия и отличались стабильным течением аритмии. Пароксизмы ФП в этой подгруппе были представлены преимущественно частыми, короткими по длительности (до 1,5 часов), легкокупируемыми приступами, возникающими в ночное время. Больные с ПФФП при ИБС были достоверно старше, характеризовались мультиморбидностью, равной представленностью мужчин (51 %) и женщин (49%); увеличенными размерами левого предсердия и отличались прогрессирующим течением аритмии. Пароксизмы ФП в этой подгруппе в сравнении с приступами ФП в подгруппе ИФП отличались увеличением процентной представленности редких, но более продолжительных (от 2 до 12 часов) и труднокупируемых приступов, возникающих в дневное время суток.

Для уточнения влияния патологических изменений со стороны сердца на психовегетативные нарушения была выделена подгруппа больных ПФФП при ИБС с постинфарктным кардиосклерозом - 15 (17%) больных. Пароксизмы ФП у этих пациентов в сравнении с больными ПФФП при ИБС отличались большей продолжительностью, чаще отмечались труднокупируемые приступы и приступы, возникающие в вечерне-ночное время, т.е. повышалась процентная представленность смешанного варианта ПФФП. С целью выявления изменений психовегетативной регуляции при патологических изменениях головного мозга была сформирована подгруппа больных ПФФП при ИБС с наличием ОНМК в анамнезе - 8 (9,1%) больных, у которых в большем проценте были представлены частые приступы, возникающие в ночное время. Учитывая, что СД приводит к системной полинейропатии и, соответственно, усугублению психовегетативных расстройств, дополнительно была выделена подгруппа больных ПФФП при ИБС, страдающих сопутствующем СД II типа - 8 (9,1%) больных, пароксизмы ФП у которых отличались большей продолжительностью, также в большем проценте были представлены частые приступы.

Из 105 больных с ПФФП 83 пациента (79,1%) на фоне проводимой ранее терапии фонового заболевания (ГБ, ИБС и СД II типа) в течение 1-3 месяцев до исследования находились на антиаритмической монотерапии, которую нельзя было отменить из-за возможного ухудшения течения аритмии. У всех этих больных антиаритмическая терапия была малоэффективна. К моменту исследования 22 пациентам с ПФФП (20,9%) никакой терапии не проводилось. Для нивелирования влияния антиаритмических препаратов и выяснения истинной вегетативной дисфункции при ПФФП, эти больные составили основную группу при спектральном анализе ВРС, и из них были сформированы по возможности те же подгруппы сравнения, что и в общей группе больных с ПФФП. В контрольную группу (КГ) (средний возраст 50,4+10,5 лет; мужчин (50%), женщин (50%)) вошли 14 практически здоровых лиц.

Общеклиническое кардиологическое обследование проводилось всем больным для уточнения характера фонового заболевания и включало опрос, осмотр, инструментальные и лабораторные методы исследования: 1. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях в покое. Электрокардиограф «Мас-1», фирмы «Marquett», США. 2. Тредмил-тест: ЭКГ-стресс система max 1 в комплекте с ТМ-200 фирмы Marguett США. 3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, проводимое с помощью кардиомониторов «Икар-ИН22» (АО «Медиком», РФ), «ДНК-ЭКЗК 01» («ДНК и К», г. Тверь, РФ), «Schiller MT-100» («Schiller», Германия) с возможностью записи и анализа в двух отведениях ЭКГ. 4. Эхокардиография проводилось на ультразвуковом аппарате «Sequoia С256» («Acusón», США) по общепринятой методике (Feigenbaum H., 1986). 5. Биохимический анализ крови с определением концентрации глюкозы, общего холестерина, триглицеридов. 6. Исследование крови на гормоны щитовидной железы (ТЗ, Т4, ТТГ) и антитела к тиреоглобулину (АТТГ) Общеклиническое клинико-неврологическое обследование пациентов проводилось до и после лечения клоназепамом. Оно включало исследование психологического анамнеза и результатов шкалы стрессовой отягощенности «Жизненных событий» (ЖС) (Holmes Т.Н., Rahe R.H., 1967 в модификации Л.Б.Лихтермана, 1985). Оценка перманентных психовегетативных нарушений основывалась на результатах осмотра невропатологом и результатах шкалы реактивной и личностной тревоги (Spilberger CD. в модификации Ю.Л.Ханина, 1976), теста депрессии по Бэку, анкеты самочувствия, активности и настроения (А.М.Вейн, 1998), опросника качества жизни (Kerns R.D., Turk D.C., Rudy Т.Е. 1996), анкеты клинических и патологических симптомов SCL-90 (Derogatis L.R., Lipman R.S., Covil L. et.al., 1979), вопросника признаков вегетативных изменений (СВД), анкеты признаков гипервентиляционного синдрома (ГВС) (А.М.Вейн, 1998) и спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС), исследуемого в покое для оценки вегетативного тонуса и в условиях ортопробы (ОП) - для оценки вегетативного обеспечения деятельности или

адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы (Н.Б.Хаспекова, 1996; Г.В.Рябыкина, 1998). Для оценки пароксизмальных психовегетативных нарушений детально анализировались субъективные ощущения больных во время последнего самого тяжелого приступа ФП с помощью опросника психовегетативною пароксизма, составленного в Российском центре Вегетагивной патологии, в который вошли симптомы, предложенные в качестве критериев панических атак (А.М.Вейн и соавт., 1998). Для изучения особенностей сна использовалась анкета субъективных характеристик сна и анкета для скрининга САС (А.М.Вейн, 1998).

Методика лечения. 70 больным с ПФФП после первичного обследования проводилась либо монотерапия клоназепамом в дозе 1 мг/сут (15 больных - 21,4%), либо терапия клоназепамом в сочетании с уже принимаемым на момент поступления, но малоэффективным антиаритмическим препаратом (55 больных - 78,6%). Эффективность лечения клоназепамом оценивалась после первого месяца по следующим субъективным критериям: 1) отличная - при полном прекращении пароксизмов ФП; 2) хорошая - при урежении приступов ФП и улучшении их переносимости, прежде всего за счёт уменьшения сопровождающей их психовегетативной симптоматики, сокращения их продолжительности, более легкой купируемости и улучшения самочувствия в послеприступный период; 3) удовлетворительная - при отсутствии урежения приступов ФП, но улучшении их переносимости, прежде всего за счет уменьшения сопровождающей их психовегетативной симптоматики, сокращения их продолжительности, более легкой купируемости и улучшения самочувствия в послеприступный период; 4) отрицательным результат считался при отсутствии влияния клоназепама на пароксизмы ФП. При положительном результате лечения осуществлялось наблюдение за пациентами, продолжительность которого составила от 1 месяца до 1,5 лет. При неэффективности лечения контроль за пациентами прекращался, т.к. отсутствие эффекта клоназепама вело к изменению антиаритмической терапии у пациентов, что обусловило бы неравные условия повторных обследований.

Методика статистической обработки. Статистическая обработка данных осуществлялась методами вариационной статистики и корреляционного анализа на персональном компьютере с помощью программ Excel 97 и Biostatistica 4.03. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Впервые проведенный анализ феноменологии развернутого приступа ФП показал, что в его структуру входил весь спектр вегетативных и эмоционально-аффективных симптомов, характерных для психовегетативного пароксизма и сближающих клиническую картину

пароксизма ФП с приступом панической атаки. При этом психовегетативные paccтройства доминировали в клинике пароксизма ФП и значительно ухудшали его субъективную переносимость. Учитывая многообразие и полиморфизм феноменологии ПФФП, мы решили несколько формализовать эти симптомы для облегчения принятия решения о целесообразности психовегетативной коррекции при назначении терапии ПФФП, что особенно важно при оперативной работе врача, стесненного временными рамками (в амбулаторных условиях). С этой целью, т.е. для экспресс-оценки степени выраженности психовегетативной симптоматики пароксизма ФП у конкретного больного с ПФФП, мы предложили вычисление психовегетативного индекса (ПВИ). В связи с этим в клинической картине приступа ФП такие симптомы как сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, неприятные ощущения в левой половине грудной клетки, имеющие при приступе ФП преимущественно соматогенную обусловленность, были выделены как "кардиальные" или гемодинамические (таблица 1). К этой же группе был отнесен такой серьезный дезадаптивный симптом как общая слабость, встречающийся при многих заболеваниях и типичный для пароксизма ФП, но не описываемый при панической атаке. Наиболее распространенные психовегетативные нарушения при приступе ФП (потливость, волны жара и холода, озноб, полиурия, абдоминальный дискомфорт, парестезии, гнев или раздражение, страх смерти, ощущение внутреннего напряжения, головокружение или предобморочное состояние) были выделены как некардиальные или психовегетативные симптомы.

Таблица 1. Феноменология развернутого приступа фибрилляции предсердий (ФП).

Симптомы |ФП |

I. Кардинльиые симптомы пароксизма.

1. Диспноэ 86%

2. Сердцебиение,перебои 99%

3. Дискомфорт или боли в левой половине грудной клетки 88%

4. Общая слабость 89%

II. Психовегетятнвные симптомы.

1. Потливость 57%

2. Волны жара и холода 50%

3. Озноб 45%

4. Полиурия 71%

5. Абдоминальный дискомфорт 41%

6. Парестезии 42%

7. Гнев, раздражение 38%

8. Страх смерти 62%

9. Внутреннее напряжение 73%

10. Головокружение, предобморочное состояние 62%

При этом ПВИ для расчета степени выраженности психовегетатнвных проявлений в картине приступа ФП имеет следующий вид:

Сумма кярдпялькых симптомов - сумма некэрдияльнмх симптомов

сумма карлпяльпых симптомов

Наличие 4 и более психовегетативных феноменов и, следовательно ПВИ<0 указываю на пароксизм ПФФП с достаточно большой долей психовегетативных нарушений, требующий назначения дополнительной психо-вегетотропной терапии. В нашем исследовании такие пароксизмы ПФФП наблюдались у 91 больного (86,7%), в связи с чем ПВИ пароксизма ФП в среднем был отрицательный и составлял -0,67+0,0696. Чем более отрицательна величина ПВИ, тем большими психовегетативными расстройствами сопровождается приступ. Таким образом, ПВИ дает возможность быстро оценить степень выраженности психовегетативных нарушений при пароксизме ФП, сравнивать ее в процессе лечения и в разных подгруппах, обосновать назначение дополнительной психовегетотропной терапии. Представляется целесообразным использовать ПВИ в качестве инструмента экспресс-оценки степени выраженности психовегетативной симптоматики при пароксизме ФП.

Анализ актуального психовегетативного состояния больных с ПФФП в межприступном периоде (таблица 2) показал, что для исследуемых пациентов была характерна выраженная ЛТ, которая сочеталась с депрессией «мягкой степени», что отражалось на снижении их самочувствия, активности и настроения и приводило к ухудшению качества жизни пациентов. Тревога, по мнению Ф.Б.Березина (1988), в системе эмоциональных механизмов регулирования психофизиологических соотношений занимает особое место, поскольку с ней связывается, с одной стороны, нарушение стабильности этих соотношений, а с другой — включение механизмов интрапсихической адаптации, которые восстанавливают (хотя и на ином уровне) относительное постоянство этих соотношений. Было показано, что увеличение уровня ЛТ сопровождалось значительным нарастанием выраженности как перманентных, так и пароксизмальных психовегетативных нарушений.

Возникновение патологического беспокойства за состояние своего физического здоровья обуславливало появление многообразия неприятных физических ощущений, большая часть которых не имела видимой соматической основы, что отражалось в достоверном повышении шкалы «соматизации» по анкете 8СЬ-90. Это, наряду с тревожно-депрессивными расстройствами, сочеталось с повышением профилей на шкапах, характеризующих особенности личности исследуемых пациентов (обсессивно-компульсивного фактора, межличностной чувствительности, агрессивности, параноидного мышления и психотизма).

Выявленные особенности личности пациентов с ПФФП могли быть как результатом болезни, так и исходным преморбидом, предрасполагающим к развитию заболевания и ухудшающим его течение. В связи с этим нами было проведено исследование особенностей психологического анамнеза исследуемых пациентов, которое выявило наличие психоэмоциональных стрессов в детском возрасте у 60% больных с ПФФП. Следует отметить, что сам факт наличия детских психогений не является специфичным для исследуемых больных, но все же необходимо учитывать, что в раннем детстве происходят решающие перестройки, которые определяют на всю жизнь относительно стабильные и постоянные аффективно-эмоциональные образы поведения, оказывают влияние на становление личности (В.Н.Мясников, 1960; К.Зайдель, Г.Кулавин, 1977) и формируют психо-церебральные и психовегетативные взаимоотношения. Так, больные с ПФФП, у которых отмечались психотравмирующие факторы в детском возрасте, характеризовались более выраженными перманентными (вегетативная дисфункция, СВД, ГВС, депрессивными расстройствами, сниженным настроением, повышенной соматизацией) и сопровождающими пароксизм ФП психовегетативными нарушениями, сниженным показателем качества сна.

Таблица 2. Психовегетативные соотношения у больных с ПФФП до и после _лечения клоназепамом в сопоставлении с КГ._

КГ ПФФП до лечения ПФФП после лечения

СВД 18,0+3,1 38,2±14,5** 26,3+11,3*

ГВС 0 40,2+22,4** 28,1+18,8**

Сон 27,2+2,7 18,8+3,6** 24,6+1,3

РТ 35,0+1,9 34,95+5,7 36,6+5,01

лт 40,0+2,7 48,3+5,8** 43,8+4,1*

д 8,2+0,8 15,1+8,5** 11,4+2,8*

с 56,1+4,4 38,7+11,0** 48,3+4,3*

А 55,3+3,2 43,7+10,9** 51,5+8,5*

н 55,4+2,7 43,7+П,8** 55,4+5,6

КЖ 5,0+3,1 39,1+17,3** 26,9+10,8*-

Примечание: СВД - синдром вегетативной дистонии, ГВС - гипервентиляционный синдром, Сон - качество сна, РТ - реактивная тревога, ЛТ - личностная тревога, Д — депрессия, С -самочувствие, А - активность, Н — настроение, КЖ - качество жизни. Оценка всех синдромов представлена в баллах. Различия достоверны в сравнении с КГ, * - р<0,05, *• - р<0,01; Достоверность и направленность сдвигов в подгруппе больных с ПФФП после лечения в сравнении с подгруппой больных с ПФФП до лечения, - р<0,05, - р<0,01.

На фоне отмечающейся у 66% больных с ПФФП наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям, в частности у 39% - к возникновению ПФФП, большое значение в появлении и рецидивировании приступов ФП играл психоэмоциональный стресс и эмоциогенная перестройка кровообращения. Так, результаты нашего исследования показали, что 68% больных с ПФФП составляли лица интеллектуального труда, связанного с постоянным повышенным нервно-психическим напряжением. Прослеживалась связь дебюта ПФФП с острым и хроническим эмоциональным стрессом, составляющим 70% всех причин первого пароксизма ФП. Основным фактором, со слов больных, провоцнр)ющич приступы ФП и, в определенной мере, определяющим их частоту, являлось нервно-психическое перенапряжение (на это указывали 71 % больных). Это сопровождалось нарастанием уровня стрессовой отягощенности больных с ПФФП, о чем свидетельствует повышенная суммарная оценка социопатических факторов опросника «Жизненных событий» (22О+137 баллов), при которой риск развития или обострения психосоматического заболевания, в данном случае ПФФП, возрастает до 51%. Максимальная насыщенность психотравмнрующими событиями наблюдалась в подгруппах высокотревожных больных, пациентов с более длительным аритмическим анамнезом ПФФП, с ночными приступами и с наличием ОНМК в анамнезе. Было показано, что увеличение уровня стрессовой отягощенности сопровождалось значительным нарастанием выраженности как перманентных, так и парокснзмальных психовегетативных расстройств и ухудшением течения ПФФП. Следует также отметить преобладание лиц (60,8%) с высокой балльной оценкой психосоциальных вредностей (более 150 баллов) в группе больных с ПФФП. Таким образом, эти данные подтверждают значимое участие аффективных реакций в возникновении и рецидивировании ПФФП, о чем сообщали Е.М.Бурцев (1993), Ф.З.Меерсон (1993), и выявляют возможную связь между индивидуально-негативными переживаниями и особенностями личности, формирующимися в детском возрасте, и психовегетативными расстройствами, снижающими адаптационно-компенсаторные возможности синусового ритма и реализующими механизмы, которые способствуют развитию ПФФП и определяют клиническую картину приступов ФП. Реализация же психосоматических воздействий осуществляется посредством вегетативных изменений (А.М.Вейн, 1998).

Исследование ВНС у больных с ПФФП показало, что у всех пациентов наблюдались

перманентные вегетативные нарушения, что обуславливало повышение суммарных баллов по

анкетам СВД и ГВС. Сочетание эмоционально-личностных и вегетативных нарушений у больных с ПФФП позволяет говорить о наличии у них психовегетативного синдрома, что также сближает их с пациентами, имеющими психовегетативные пароксизмы.

Более детальное функционально-динамическое исследование вегетативной дисфункции с помощью спектрального анализа ВРС (таблица 3) установило, что у больных ПФФП

Таблица 3. Сопоставление исходных вегетативных показателей (Фон1) и их динамики к десятой (Фон 3) минуте восстановитольно) о периода у больных ПФФП до и после лечения клоназепамом в сопоставлении с КГ.

КГ Группа ПФФП до лечения Группа ПФФП после лечения

Показатели: Фон 1 ФоиЗ Фон 1 Фон 3 Фон 1 Фон 3

Интегративные вегетативные показатели

ЧСС, уд. в мин. 68,3+2,7 67,9+2,9 77,5+7,1* 71,8+5,64 65,9±2,3 68,1+1,9

ЧД, в мин. 15,4+0,7 15,4+0,8 16,7+2,02 16,4+1,8 16,5±0,8 16,4+1,1

АДС, мм.рт.ст. 115,4+4,2 114,6+4,7 134,3+11,2** 134,7+16,7** 123,9±7,9* 120,8+8,6*

АДД, мм.рт.ст. 72,4+2,6 72,8+2,9 77,3+6,0* 78,1+6,8* 74,8±2,3 74,6+3.1

СКО Я-Я, мс 47,2+2,1 47,4+3,2 48,3+3,8 51,7+4,6*Т 45,2+2,1 46,1+1,8

Показатели спектра вариабельности ритма сердца

уи, % 25,3+3,1 24,9+2,8 37,8+4,5* 43,3+4,5**Т 30,7±2,1 31,5±3,1

и, % 36,9+2,3 37,1+3,2 30,5+2,7* 26,6+2,2* 34,2+1,9 33,4±2,1

Шч% 37,8+3,1 38,0+3,0 31,7+3,5* 30,1+2,9* 35,1±2,3 35,1±1,9

Уи.мс 563±69 560±63 882±104* 1157±120** 627±43 669±65

и, мс 822±51 834±72 712±63* 711±59* 699±39* 710±45*

К?, мс 842±69 854±67 740±82* 805±78 717±47* 746±40*

1Л7 Ш*, ед. 0,98±0,03 0,97±0,03 0,96±0,05 0,88±0,02 0,91 ±0,03 0,95±0,02

Достоверность различия с КГ в том же фоне, * -р<0,05; ** - <0,01.

14 • достоверность и направленность динамики вегетативных показателей от фона 1, р<0,05;

- достоверность и направленность динамики вегетативных показателей группы ПФФП на фоне лечения клоназепамом в сравнении с группой ПФФП до лечения, р<0,05

нарушены механизмы рефляции как вегетативного тонуса, так и вегетативного обеспечения деятельности, выражающиеся в перманентной избыточной активации надсегментарных систем (УЬБ) и недостаточности симпатических (ЬБ) и парасимпатических (НЕ) механизмов регуляции, что может свидетельствовать о преобладании церебральных снмпатико-адреналовых влияний я позволяет охарактеризовать вегетативный тонус у больных ПФФП как напряженный вегетативный баланс, сближающий исследуемых больных с больными, имеющими психовегетативные пароксизмы.

Можно предположить, что психологические особенности личности, проявляющиеся в недостаточной соматизации тревоги, способствуют избыточной эрготропной активации (по УЬБ), что приводит к дезорганизации сегментарных механизмов симпатической барорефлекторной саморегуляции (по ЬБ) и развитию пароксизмов ФП. Результаты корреляционного анализа позволяют говорить о наличии психовегетативной сопряженности, т.е. о тесной связи высокого уровня ЛТ, как глубинного психологического фактора, характерного для больных с ПФФП, с выявленными нарушениями вегетативной регуляции, с выраженностью как перманентных, так и пароксизмальных психовегетативных нарушений, степенью социальной дезадаптации и ухудшением качества сна исследуемых пациентов. Увеличение активности надсегментарных систем (по УЬБ), характерное для всех больных с ПФФП, носящее приспособительный адаптивный характер, в последующем, вероятно, приводит к срыву гомеостатических систем саморегуляции сердечного ритма с развитием пароксизма ФП, что было показано и при других пароксизмальных состояниях, таких как паническая атака (А.М.Вейн и др., 1998), синкопальные состояния (З.А.Мусаева, 2000).

Выявленные психовегетативные расстройства сопровождались у 93,3% больных с ' ПФФП нарушением сна, представленным у большинства пациентов уменьшением продолжительности сна, увеличением количества ночных пробуждений и ухудшением как качества сна, так и качества утреннего пробуждения. Существенно сниженным оказался комплексный балл анкеты качества сна. Было показано, что ухудшение качества сна у больных с ПФФП сопровождалось усугублением вегетативной дисфункции СР, нарастанием выраженности как перманентных, так и пароксизмальных психовегетативных нарушений, ухудшающих субъективную переносимость самих приступов ФП, что отражалось на течении ПФФП и ухудшении социальной дезадаптации исследуемых больных.

У 42 (40%) больных с ПФФП был выявлены косвенные признаки САС. При этом у 50% из них приступы ФП возникали в ночное время. Т.е из 33 больных с ночными приступами ФП 21 пациент (т.е.2/3 больных) имели косвенные признаки синдрома нарушения дыхания во сне. Этот факт, а также сходство клинических и психовегетативных особенностей этих пациентов (преимущественно мужчины; избыточный вес; патология в ночное время суток, во время сна;

большая выраженность как перманентных, так и пароксизмальных психовегетативных нарушений, а также сходство их вегетативной дисфункции) позволили нам предположить, что сопровождающийся тахикардией момент восстановления дыхания во сне может провоцировать приступ ФП, что не противоречит данным литературы о том, что САС может приводить к развитию сердечных аритмий (Р.В.Бузунов, В.А.Ерошина, 2000). Было показано, что больные с ПФФП и наличием косвенных признаков САС характеризовались более выраженными перманентными психовегетативными расстройствами, усугублением особенностей личности, более тяжелыми по переносимости пароксизмами ФП и более выраженной вегетативной дисфункцией, сближающей этих пациентов с подгруппой больных с ночными приступами ФП. Это диктует необходимость дополнительного обследования больных с ночными приступами ФП на предмет выявления САС и, возможно, включения в терапию этих пациентов лечебных мероприятий, направленных на коррекцию дыхания во время сна, что должно снизить частоту приступов ФП в ночное время.

Выраженность выявленных психовегетативных нарушений зависела от пола и возраста больных с ПФФП. Так, было показано, что с возрастом у больных с ПФФП отмечалось ухудшение переносимости пароксизмов ФП, увеличение выраженности перманентных вегетативных расстройств, усугубление вегетативной дисфункции сердечного ритма и ухудшение психоэмоциональной дезадаптации, выражающейся в повышении соматизации, депрессии и ухудшении качества сна, что отражалось на качестве жизни пожилых пациентов. Примечательно, что эти наблюдения свидетельствуют о значительной роли вегетативных реакций в патогенезе не только у молодых людей, но и у лиц среднего возраста, а также у пожилых соматических больных. Видимо, при переходе из среднего в пожилой возраст вегетативные проявления даже нарастают, что можно понять как следствие нарастания возрастной дезадаптации вегетативных реакций к запросам внешней и внутренней среды.

Анализ психовегетативных особенностей пациентов с ПФФП в зависимости от пола показал, что у женщин наблюдались более выраженные как пароксизмальные, так и перманентные психовегетативные нарушения, приводящие к ухудшению их качества сна, снижению самочувствия, активности, настроения и качества жизни. При этом, вероятно, имеют значение возрастной фактор (до 40 лет ПФФП наблюдалась только у мужчин, в возрасте от 41 до 50 лет - достоверное преобладание мужчин в 2,2 раза, в возрасте от 51 до 70 лет - равная представленность ПФФП как среди мужчин, так и среди женщин) и дисгормональные нарушения у женщин этого возраста.

Изучение отрицательного влияния ПФФП на психоэмоциональную сферу и ВНС показало, что чем дольше существует ПФФП, чем чаще и хуже купируются пароксизмы ФП, тем больше их психогенное воздействие, приводящее к более выраженным вегетативным

нарушениям (вторичные соматопсиховегетативные расстройства) и дальнейшему усугублению течения ПФФП.

Суточное распределение пароксизмов ФП также оказывало влияние на клиническую картину приступа ФП и выраженность психовегетативных расстройств в межприступном периоде. Было показано, что пациенты с .дневными приступами ФП характеризовались наименьшими перманентными и пароксизмальными психовегетативными нарушениями, которые значительно усугублялись у пациентов, приступы ФП которых возникали в ночное время. Наиболее выраженные психовегетативные расстройства наблюдались у больных с бессистемными и, особенно, с вечерне-ночными пароксизмами ФП

Анализ клинико-психовегетативных особенностей ПФФП в зависимости от характера фонового заболевания показал, что приступы ИФП имели более выраженную «психовегетативную окраску» в сравнении с приступами ФП при ИБС, где преобладали кардиальные жалобы. Межприступный период у больных ПФФП при ИБС отличался повышением шкалы соматизации и более выраженными пшервентиляционными расстройствами, обусловленными, по-видимому, не только нарушениями нейрогенной регуляции, но и в большей степени проявлениями сердечной недостаточности. Спектральный анализ ВРС позволил установить, что для больных ИФП ведущим звеном вегетативной дисфункции является увеличенная эрготропная активация (по УЪБ), которая -обуславливает расстабилизацню РС и коррелирует с выраженностью тревожных расстройств у этих больных. Выявленные более грубые нарушения механизмов регуляции как вегетативного тонуса, так и адаптации к нагрузке в подгруппе больных с ПФФП при ИБС, выраженные не только в избыточной активации надсегментарных систем (УЬБ), но и в недостаточности симпатических (ЬБ) и парасимпатических (НБ) механизмов регуляции, могут быть обусловлены не только ПФФП, но и фоновыми заболеваниями (ИБС, ГБ П стадии и т.д.) заболеваниями, а также возрастом больных.

Наличие постинфарктного кардиосклероза у больных ПФФП при ИБС значительно увеличивало представленность кардиальных жалоб и страха смерти, уменьшая при этом представленность вегетативных симптомов пароксизма. Межприступный период у этих пациентов характеризовался снижением выраженности СВД и повышением тревожности, межличностной чувствительности и агрессивности. При наличии у больных с ПФФП при ИБС ОНМК в анамнезе ухудшалась субъективная переносимость приступов ФП за счет большей представленности практически всех психовегетативных симптомов и общей слабости. При наличии у больных с ПФФП при ИБС сопутствующего СД П типа отмечалось увеличение частоты встречаемости как кардиальных, так и психовегетативных жалоб. Межприступный период в обеих подгруппах характеризовался более выраженными тревожно-депрессивными

расстройствами, СВД и ГВС. усугублении особенностей личности и ухудшении качества сна. что отражалось на социальной адаптации этих пациентов. Таким образом, в результате проведенного исследования были выявлены особенности больных с ПФФП. отличающихся наиболее выраженными психовегетативными расстройствами.

Выявленные психовегетативные нарушения у больных с ПФФП диктуют необходимость включения в комплексную терапию психовегетотропных препаратов. В нашем исследовании, учитывая пароксизмальный характер ФП. феноменологическое сходство клинической картины приступов ФП с панической атакой, наличие ПВС, характеризующегося высокой тревожностью и расстройствами сна. было решено применить препарат из группы атипичных бензодиазепинов - клоназепам, который обладает выраженными антипароксизмальными свойствами, противотревожной активностью и влиянием на вегетативные центры сердца. В настоящем исследовании 70 больным в течение месяца проводилась либо монотерапия клоназепамом в дозе 1 мг/сут (15 больных - 21,4%), либо клоназепамом в соче1анни с другими уже принимаемыми, по малоэффективными антиаритмическими препаратами (55 больных -78.6%). Эффективность лечения клоназепамом оценивалась после первого месяца (рис. 1).

Рис.1 Терапевтическая эффективность клоназепама у больных сПФМА.

Отсутствие

■ Отличный ре1*.1ЫИ1 -17,1%

■ Хороший реп ||>тяг -52.9%

□ }Л0Я.1С1Я1ф1НГ.1ЬИ1.1Й ре|улы«| - 17.1%

ВОт^шнс тффеьг* -12.»%

В целом, из 70 больных с ПФФП (100%). принимавших клоназепам. положительный эффект клоназепама отмечался у 61 больного (87,1%). Из них у 12 пациентов (17.1%) результат оценивался как отличный, т.е. наблюдалось полное прекращение пароксизмов ФП. У 37 больных (52,9%) был расценен как хороший - отмечалось урежение приступов и улучшение их переносимости, прежде всего за счёт уменьшения их «психовегетативной окраски», сопровождающиеся у 31 больного (44.3%) сокращением их продолжительности. более легкой купируемостью; у 25 больных (35.7%) - улучшением самочувствия в послеприступный период. Удовлетворительный результат отмечался у 12 больных (17.1%), когда происходило улучшение переносимости приступов, сопровождающееся сокращением их продолжительности, более легкой купируемосгыо и улучшением самочувствия в послеприступный период у 8 больных

(11,4%). У 9 больных (12,9%) клоназепам оказался не эффективен. Таким образом, полное прекращение приступов ФП произошло у 12 больных (17,1%), их уреженне (в среднем в 2,3 раза) - у 37 больных (52,9%), сокращение их продолжительности (в среднем в 3 раза) - у 49 больных (70%). Улучшение переносимости приступов ФП, прежде всего за счет уменьшения их психовегетативной симптоматики отмечалось у 49 больных (70%). При этом ПВИ пароксизма высокодостоверноувеличился с -0,73+0,069до0,16+0,047, став положительным.

На фоне лечения клоназепамом у всех больных с ПФФП отмечалось положительное изменение психовегетативного статуса (таблица 2): уменьшились проявления СВД, о чеч говорит снижение суммарного балла вегетативной анкеты и частоты гипервентиляционных расстройств, произошло уменьшение ЛТ и уровня депрессии, улучшилось качество сна. Все это привело к повышению качества жизни этих больных.

При спектральном анализе ВРС больных (таблица 3), у которых клоназепам был эффективен, было выявлено, что после лечения клоназепамом уже в состоянии расслабленного бодрствования нормализовалась ЧСС, снизились АДС и АДД, произошло достоверное снижение мощности и вклада УЬК, что коррелировало с уровнем ЛТ (коэффициент корреляции составил 1,0). При этом отмечалась нормализация относительного спектрального состава ВРС. Следовательно, клоназепам, нормализует степень эрготропной активации. При этом вегетативное обеспечение ортостаза у больных с ПФФП, как и в КГ, осуществлялось теперь исключительно за счет сегментарных механизмов.

Таким образом, согласно полученным данным, из 70 больных с ПФФП (100%), принимавших клоназепам, положительный эффект клоназепама отмечался у 61 больного (87,1%). Это выражалось в урежении приступов ФП вплоть до полного их прекращения, улучшении переносимости пароксизмов, сокращении их продолжительности и более легкой их купируемости, улучшении самочувствия в послеприступный период. При этом отмечалась коррекция исходной вегетативной дисфункции, улучшение качество сна, положительное изменение психовегетативного статуса. Клинически эффективность клоназепама проявилась улучшением самочувствия, активности и настроения больных с ПФФП, исчезновением тревожных сновидений и страха ожидания очередного приступа ПФФП, у них появилась уверенность в более благополучном исходе своей болезни, больные возвращались к активному образу жизни. Все это приводило к повышению качества жизни этих больных.

Отличительными особенностями действия клоназепама в нашем исследовании явились раннее наступление эффекта (первая неделя лечения), эффективность малых доз (1мг/сут) и хорошая переносимость препарата. Учитывая полученные результаты, можно сделать вывод о целесообразности назначения клоназепама больным с ПФФП для улучшения качества противорецидивной терапии.

Объединив данные исследования, мы попытались выделить общие клинические и психовегетативные предикторы эффективности клоназепама у больных с ПФФП. Так, по нашим данным, прогностическими факторами высокой эффективности могут служить: • Идиопатический характер ПФФП или наличие ИБС как этиологического фактора в отсутствие таких сопутствующих заболеваний, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет и/или осложнений (инфаркт миокарда, ОНМК, сердечная недостаточность). Возраст пациентов до 63 лет. Мужской пол.

Продолжительность пароксизмов ФП не более 12 часов. Приступы ФП, возникающие в ночное время суток, во время сна. Частые (не реже 2 раз в неделю), но легкокупируемые приступы ФП. Размер левого предсердия больных не более 3,9 см. Значения ПВИ - от 0 до -0,79 включительно. Положительный эффект клоназепама не зависел от длительности анамнеза ФП. Эффективность клоназепама характеризовалась относительной независимостью эффекта от выраженности гипервентиляционных расстройств и СВД. Субъективная оценка эффективности клоназепама была выше при более выраженных нарушениях качества сна и при меньшей представленности САС.

При отсутствии эффекта терапии клоназепамом прогностически существенной оказалась большая тяжесть эмоционально-личностных расстройств, приводящих к значительному ухудшению самочувствия, активности, настроения и качества жизни наших пациентов. Кроме того, отрицательно сказывалось наличие сопутствующих гипертонической болезни, сахарного диабета, инфаркта миокарда и/или ОНМК в анамнезе, пожилой возраст пациентов с ПФФП, наличие редких, но продолжительных (более 12 часов) и труднокупируемых приступов ФП (требующих в\в инъекций препаратов или ЭИТ); выраженная «психовегетативная окраска» пароксизмов ФП, значения ПВИ составляют меньше -1; возникновение пароксизмов ФП преимущественно в дневное время суток.

ВЫВОДЫ:

1. У больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий неревматического генеза имеются перманентные психовегетативные расстройства (тревожные - 100% больных; депрессивные - 76,3% больных; синдром вегетативной дистонии - 97% больных) психосоматического и соматопсихического генеза.

2. Существенная роль в структуре вегетативной дисфункции у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий принадлежит увеличению эрготропной симнато-

адреналовой активации, ассоциированной с высоким уровнем тревожных расстройств (г=0,51), при одновременной дисфункции сегментарных механизмов саморегуляции -снижении активности как симпатических, так и парасимпатических механизмов регучяции.

3. В структуру феноменологии пароксизма фибрилляции предсердий входит весь спектр вегетативных и эмоциональных симптомов психовегетативного пароксизма, ухудшающих его субъективную переносимость. Предложенный нами психовегетативный индекс позволяет проводить экспресс-оценку степени выраженности психовегетативной симптоматики пароксизма фибрилляции предсердий, обосновать назначение дополнительной психовегетотропной терапии и сравнивать субъективную переносимость приступов в процессе лечения.

4. При идиопатической фибрилляции предсердий преобладают сопровождающие пароксизм психовегетативные расстройства, при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий на фоне ишемической болезни сердца - психовегетативные нарушения перманентного характера. Больные с наличием постинфарктного кардиосклероза отличались нарастанием эмоционально-личностных расстройств при уменьшении выраженности вегетативных нарушений. Пациенты с наличием острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе и пациенты с сопутствующим сахарным диабетом II типа характеризовались нарастанием выраженности как перманентных, так и пароксизмальных психовегетативных нарушений.

5. Психовегетативные нарушения при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий были более выражены у женщин, у пациентов с наличием детских психогений, у больных с ночными и, особенно, вечерне-ночными и бессистемно возникающими приступами. Отмечалось нарастание выраженности выявленных психовегетативных расстройств с учащением пароксизмов, появлением труднокупируемых приступов, с увеличением длительности аритмического анамнеза пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, с увеличением уровня тревожности и с ухудшением качества сна.

6. Назначение клоназепама у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий приводило к урежению приступов в среднем в 2,3 раза (52,9% больных) вплоть до их полного исчезновения (17,1% больных), улучшению их субъективной переносимости прежде всего за счет уменьшения выраженности психовегетативной симптоматики (70% больных), сокращению их продолжительности в среднем в 3 раза (70% больных), улучшению самочувствия в послеприступный период, положительной динамике психовегетативного синдрома и уменьшению вегетативной дисфункции в межприступном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При комплексной оценке состояния больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий следует учитывать психоэмоциональные и вегетативные нарушения, что позволяет индивидуализировать терапевтический подход.

2. С целью экспресс-оценки степени выраженности психовегетативной симптоматики во время пароксизма фибрилляции предсердий целесообразно вычисление психовегетативного индекса до и после лечения.

3. Рекомендовано назначение больным с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий препарата группы атипичных бензодиазепинов - клоназепама - в соответствии с выявленными предикторами его эффективности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Санькова Т.А., Недоступ A.B., Соловьева А.Д. «Психовегетативные соотношения у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии» // Анналы ФПНПК ММА им. И.М.Сеченова Т1. Москва 1999, стр. 89

2. Санькова Т.А., Недоступ A.B., Соловьева А.Д. «Психовегетативные соотношения у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии» // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. Москва 2000, стр. 263.

3. Соловьева А.Д., Недоступ A.B., Санькова Т.А. «Особенности больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии в зависимости от суточного распределения приступов» // Тезисы докладов Второй всероссийской конференции, посвященной актуальным вопросам сомнологии. Москва 2000, стр. 85-86.

4. Санькова Т.А. «Психовегетативный статус больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии и использование его для коррекции в противорецидивной терапии» // Тезисы Второй международной научно-практической конференции «Здоровье и болезнь в XXI веке». Москва 2001, стр. 161-162.

5. Санькова Т.А., Недоступ A.B., Соловьева А.Д. «Лечение больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии с учетом их психовегетативного статуса» // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. Москва 2001, стр. 335.

6. Недоступ A.B., Соловьева А.Д., Санькова Т.А. «Психовегетативные соотношения у больных

с пароксизмальной формой мерцательной аритмии»//Терапевтический архив 2001; 9: 55-61.

7. Недоступ A.B., Соловьева А.Д., Санькова Т.А. «Применение клоназепама для лечения больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии с учетом их психовегетативного статуса» // Терапевтический архив 2002; 8:35-41.

8. Соловьева А.Д., Недоступ A.B., Санькова Т.А. «Феноменология пароксизма мерцательной аритмии до и после лечения клоназепамом» // Кардиология 2004; 44 (4): 61 -64.

9. Санькова Т.А., Недоступ A.B., Соловьева А.Д. «Сравнительный анализ феноменологии пароксизма мерцательной аритмии и панических атак» // Кардиология 2004; 44 (6): 26-30.

10. Соловьева А.Д., Недоступ A.B., Санькова Т.А. «Пароксизмы мерцательной аритмии: значение нарушений сна» // Тезисы Четвертой Всероссийской конференции «Актуальные проблемы сомнологии» памяти акад. А.М.Вейна. Москва2004, стр. 54.

И.Хаспекова Н.Б., Недоступ A.B., Соловьева А.Д., Санькова Т.А. «Спектральный анализ вариабельности ритма сердца в диагностике вегетативной дисфункции у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии» // Кардиология2004; 44 (11): 61-65.

12. Хаспекова Н.Б., Соловьева А.Д., Недоступ A.B., Санькова Т.А. «Влияние клоназепама и антиаритмических препаратов на вариабельность ритма сердца больных с пароксизмальной формоймерцательной аритмии» // Кардиология2005; 45 (1): 35-40.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИИ.

ААП - антиарнтмическнй препарат;

АДД - артериальное диастолическое давление;

АСД - артериальное систолическое давление;

ВИС - вегетативная нервная система;

ВРС - вариабельность ритма сердца;

ГАМК - гамма-аминомасляная кислота;

ГБ - гипертоническая болезнь;

ГВС - гипервентилляционный синдром;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

ИБС - ишемическая болезнь сердца;

ИБС+ИМ - пациенты с ишемической болезнью сердца, перенесшие инфаркт миокарда; ИБС+ОНМК - пациенты с ишемической болезнью сердца, перенесшие ОНМК; ИБС+СД - пациенты с ишемической болезнью сердца, у которых выявлен СД11 типа; ИМ - инфаркт миокарда;

ИФП - идиопатическая фибрилляция предсердий;

КГ - контрольная группа;

КЖ - качество жизни;

ЛП - левое предсердие;

ЛТ - личностная тревожность;

НК - недостаточность кровообращения;

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения;

ОП - ортостатическая проба;

ЦНС - центральная нервная система;

ПВИ - психовегетативный индекс;

ПВС - психовегетативный синдром;

ПФФП - пароксизмальная форма фибрилляции предсердий;

PC - ритм сердца;

РТ - реактивная тревожность;

САН - самочувствие, активность, настроение;

САС - синдром апноэ во сне;

СВД-синдром вегетативной дистонин;

СР - синусовый ритм;

ФК - функциональный класс;

ЧД - частота дыхания;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЭИТ - электроимпульсная терапия;

ЭКГ - электрокардиография;

ФП - фибрилляция предсердий;

HF - High Freguency - высокочастотная составляющая спектра ритма сердца;

LF - Low Freguency- низкочастотная составляющая спектра ритма сердца;

VLF - Very Low Freguency - очень низкочастотная составляющая спектра ритма сердца; ,

LF/HF - соотношение процентных вкладов LF и HF, по которому оценивается характер

симпатико-парасимпатического взаимодействия;

С КО R-R - среднеквадратическое отклонение продолжительности R-R интервалов - показатель вариабельности ритма сердца;

ММЛ им. И. М. Сечением

Подписано в печать 2005 г.

Тираж 100 экземпляров

19 МАШ5

2414

Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий (ФП), являясь наиболее распространенным после экстрасистолии видом нарушений ритма сердца (до 34% всех аритмий [20]), встречается у 0,4% популяции в целом [70; 174; 118; 154; 244; 314], у 0,5% в возрасте 50-59 лет [2; 103], у 1% людей старше 60 лет, более чем у 5% людей старше 69 лет и уже у 9% людей 80-89 лет [60; 70; 388]. ФП встречается примерно в 10 раз чаще, чем все остальные варианты пароксизмальной наджелудочковой тахикардии [279]. Распространенность ФП постоянно увеличивается [103; 154; 155; 388], что коррелирует с возрастанием количества пожилых людей [78] и сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, можно без преувеличения утверждать, что в наше время частота случаев ФП (преимущественно, ее пароксизмальной формы - ПФФП) приобрела характер эпидемического распространения [279].

Внезапные и нередко достаточно выраженные расстройства системной и регионарной гемодинамики во время приступа ФП [17; 55; 107; 147] приводят к уменьшению толерантности к физической нагрузке вплоть до развернутых проявлений сердечной недостаточности (более чем у 80% больных) [258], к снижению коронарного и церебрального резервов [141; 51; 29], что резко увеличивает вероятность таких тяжелых осложнений, как синкопальные состояния [105; 160; 240; 363] и инфаркт миокарда (ИМ) [42; 240]. ФП создает высокий риск развития тромбоэмболических осложнений [37; 72; 153; 314; 388] и, в первую очередь (в 75% случаях [60; 364]), острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) [26; 56; 95]. В связи с этим ПФФП является независимым предиктором летальности [36; 42; 388], при которой смертность увеличивается в 1,3-2,6 раза [27; 110; 111; 240].

Появление ФП обычно значительно ухудшает состояние больных (только 10% из них остаются в относительно удовлетворительном состоянии [388]), резко снижает их качество жизни [79; 127; 121; 177; 270] и может существенным образом ограничивать профессиональную деятельность [363]. Так, возникновение ФП в трудоспособном возрасте вызывает инвалидизацию у 88% больных [388]. При этом особое значение имеет фактор повышенной тревожности у больных с ПФФП вследствие осознанного или подсознательного ожидания развития очередного приступа [237].

Учитывая высокую стоимость лечения ФП [52; 72], факт ее большой распространенности и экономический ущерб [127], связанный с неизбежным снижением производительности труда данных больных [388], становится понятным, что ФП является и серьезной финансово-экономической проблемой [185; 364].

В последние годы явно преобладают случаи неревматической фибрилляции предсердий [81; 278]; это идиопатическая фибрилляция предсердий (ИФП), при которой отсутствуют изменения сердца [6; 25; 103; 231; 279; 388] и ПФФП, возникшая на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) [279; 350; 373; 388]. Несмотря на значительный опыт изучения и лечения ПФФП [43; 45; 47; 65; 88; 101; 120; 144; 279; 298], она и сегодня, во многом остается проблемой, как для клиницистов, так и для физиологов [45; 47; 227]. Эффективность противорецидивной терапии ПФФП нельзя.назвать удовлетворительной — при всем обилии антиаритмических препаратов предупреждение приступов ФП в .целом достигает лишь 25-50% [7; 28; 34; 71; 137; 196; 204; 212; 239; 264; 279; 298]. Только дальнейшее глубокое изучение механизмов возникновения и самоподдержания ФП [3; 32; 54; 116; 123; 335], а также разработка на этой основе новых методов терапии могут помочь в решении этой важной проблемы [240].

В. настоящее время все более очевидной становится роль психовегетативных нарушений и особенностей личности больных в возникновении! и прогрессировании ПФФП неревматического генеза [45; 47; 100; 263; 279; 364]'. Изучение перманентных психофизиологических соотношений у больных с ПФФП показало, что для» исследуемых пациентов были характерны тревожные расстройства, которые непосредственно определяли их психическое состояние [208]. Были описаны специфические личностные характеристики, присущие больным с ПФФП: преобладание черт экстраверсии, ограниченные стереотипы поведения в связи с возможностью рецидива ФП, эмоциональная лабильность, сочетающаяся с ригидностью аффектов, что подразумевает дезадаптивный способ разрешения психогенного конфликта [202; 208; 381]. Выявленные аффективные расстройства у больных с ПФФП оказывают существенное влияние на основные патогенетические механизмы, прогрессирования ПФФП и, являются самостоятельным фактором риска неблагоприятных ее исходов. Реализация же психосоматических воздействий' осуществляется посредством вегетативных изменений [217]. Исследование вегетативной нервной системы показало, что ПФФП является ярким примером нейровегетативной неоднородности, в происхождении которой, в одних случаях определенная роль отводится преобладанию вагальных влияний, в других -гиперсимпатикотонии' [45; 46; 47; 85; 87; 129; 152; 279; 292]. Чем дольше существует ПФФП, тем чаще рецидивируют, тяжелее и дольше протекают пароксизмы аритмии, уже не имеющие циркадной определенности, тем труднее дифференцировать вагусную и адренергическую ее формы, в связи с чем была выделена смешанная [308] или «нейровегетативная форма пароксизмов вагусно-симпатической природы» по М.С.Кушаковскому [279], которая характеризовалась прогрессирующем течением с явной склонностью к хронизации: и рефрактерностыо к лечению. Была доказана взаимосвязь электрофизиологических показателей сердца и параметров гемодинамики с изменениями вегетативной регуляции. Кроме того, было отмечено, что сами пароксизмы ФП сопровождаются выраженными пароксизмальными психовегетативными расстройствами, которые значительно ухудшают субъективную переносимость приступов [279].

Таким образом, учитывая большую распространенность ПФФП, высокую вероятность тяжелых ее осложнений, трудности эффективной и безопасной профилактической антиаритмической терапии приступов ФП, а также возрастающую роль психовегетативных нарушений в генезе и прогрессировании этого нарушения ритма особенно интересным представляется комплексное клинико-психофизиологическое исследование как перманентных, так и пароксизмальных психовегетативных нарушений у больных с ПФФП.

Цель исследования: изучение психовегетативных соотношений у больных с ПФФП неревматического генеза (ИФП, ПФФП при ИБС), их роли в клинической картине этого нарушения ритма и значения их коррекции в комплексной терапии ПФФП. Задачи исследования:

1. Изучить особенности психологического анамнеза и клинического течения ПФФП неревматического генеза (ИФП, ПФФП<при ИБС).

2. Провести анализ феноменологии пароксизмов ФП.

3. Исследовать психоэмоциональный статус, особенности сна и состояние вегетативной нервной-системы (ВНС) больных с ПФФП с помощью специально разработанных и традиционно используемых баллированных анкет и определить роль надсегментарно-сегментарных и симпатико-парасимпатических отношений в вегетативной дисфункции при ПФФП, используя спектральный анализ вариабельности ритма сердца (ВРС).

4. Изучить влияние детских и актуальных психогений на психовегетативный статус больных с ПФФП и клиническую картину приступов ФП.

5. Провести сравнительный анализ выявленных перманентных и сопровождающих пароксизм психовегетативных нарушений у больных с ПФФП в зависимости от характера фонового заболевания, возраста и пола пациентов, клинических особенностей ПФФП (длительности анамнеза аритмии, частоты, времени возникновения и купируемости приступов), от качества сна и наличия косвенных признаков синдрома апноэ во сне (САС).

6. Изучить терапевтическую эффективность клоназепама< у больных с ПФФП: неревматического генеза (ПФФП при ИБС, ИФП); и разработать показания к его применению у этих пациентов.

Новизна:

1. Впервые у больных с ПФФП в логической взаимосвязи описаны пароксизмальные и перманентные психовегетативные нарушения и спектральные показатели ВРС.

2. Впервые установлено, что существенная роль в; структуре вегетативной дисфункции у больных с ПФФП принадлежит увеличению эрготропной симпато-адреналовой активации, ассоциированной с высоким» уровнем тревожных расстройств, при одновременной дисфункции сегментарных механизмов саморегуляции.

3. Впервые выявлены клинические особенности больных с ПФФП, ассоциированные с наиболее значимыми3 перманентными г и сопровождающими пароксизм ФП психовегетативными нарушениями' осложняющими течение ПФФП;

4. Впервые разработан психовегетативный индекс (ПВИ), позволяющий проводить экспресс-оценку степени выраженности психовегетативной симптоматики пароксизма ФП, обосновать назначение дополнительной психовегетотропной терапии и сравнивать субъективную, переносимость приступов в процессе лечения;

5;. Впервые изучены особенности сна больных с ПФФЩ показано влияние качества снах и наличия' косвенных признаков С АС на выраженность перманентных и сопровождающих приступ психовегетативных расстройств:

6. Впервые показано влияние уровня личностной тревоги (J1T), детских и актуальных-психогений на выраженность - перманентных и сопровождающих пароксизм ФП психовегетативных нарушений:

7. Впервые доказана1 высокая эффективность противосудорожного препарата из группы атипичных бензодиазепинов - клоназепама - в противорецидивной терапии ПФФПнеревматического генеза (ПФФП при ИБС, ИФП).

Практическая значимость работы:

1. Показана необходимость учета психоэмоциональных и вегетативных нарушений при оценке состояния больных с ПФФП.

2. Разработан метод экспресс-оценки степени выраженности психовегетативной симптоматики пароксизма ФП с помощью вычисления ПВИ, позволяющий обосновать назначение дополнительной психовегетотропной терапии и сравнивать субъективную переносимость приступов в процессе лечения.

3. Разработаны рекомендации по назначению клоназепама больным с ПФФП в соответствии с выявленными предикторами его эффективности.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий неревматического генеза имеются перманентные психовегетативные расстройства (тревожные — 100% больных; депрессивные - 76,3% больных; синдром вегетативной дистонии — 97% больных) психосоматического и соматопсихического генеза.

2. Существенная роль в структуре вегетативной дисфункции у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий принадлежит увеличению эрготропной симпато-адреналовой активации, ассоциированной с высоким уровнем тревожных расстройств (г=0,51), при одновременной дисфункции сегментарных механизмов саморегуляции - снижении активности как симпатических, так и парасимпатических механизмов регуляции.

3. В структуру феноменологии пароксизма фибрилляции предсердий входит весь спектр вегетативных и эмоциональных симптомов психовегетативного пароксизма, ухудшающих его субъективную переносимость. Предложенный нами психовегетативный индекс позволяет проводить экспресс-оценку степени выраженности психовегетативной > симптоматики пароксизма фибрилляции предсердий, обосновать назначение дополнительной психовегетотропной терапии и сравнивать субъективную переносимость приступов в процессе лечения.

4. При идиопатической фибрилляции предсердий преобладают сопровождающие пароксизм психовегетативные расстройства, при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий на фоне ишемической болезни сердца -психовегетативные нарушения перманентного характера.

5. Комплексная антиаритмическая терапия пароксизмальной формы фибрилляции предсердий должна включать противосудорожный препарат из группы атипичных бензодиазепинов — клоназепам в соответствии с выявленными предикторами его эффективности.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на

1) Всероссийской конференции, посвященной актуальным проблемам сомнологии. Москва, ММА им.И.М.Сеченова: февраль 2000г. Лекция: Выраженность психовегетативных расстройств больных с ПФФП в зависимости от суточного распределения приступов ФП.

2) Российском национальном конгрессе кардиологов. Москва, Государственный НИЦ профилактической медицины Минздрава Российской Федерации: октябрь 2001г. Лекция: Применение клоназепама для лечения больных с ПФФП с учетом их психовегетативного статуса.

3) Десятом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». Раздел: медицина сна. Москва, апрель 2003г. Лекция: Пароксизмы ФП сна и бодрствования.

4) Научно-практической конференции, посвященной Холтеровскому мониторированию ЭКГ. Москва, НИИ им.А.Л.Мясникова: апрель 2003г, Лекция: Диагностическая информативность мониторирования ВРС.

5) Научной конференции кафедры ФППО и отдела вегетативной патологии клиники нервных болезней (зав. проф., д.м.н. В.Л.Голубев). Москва, ММА им.И.М. Сеченова: апрель 2004. Апробация работы: Психовегетативные соотношения у больных с ПФФП.

6) Научной конференции кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета (зав. проф., д.м.н. В.А.Сулимов). Москва, ММА им.И.М.Сеченова: сентябрь 2004г. Апробация работы: Психовегетативные соотношения у больных с ПФФП.

Внедрение в практику:

Комплексное лечение больных с ПФФП с включением психо- и вегетотропных средств внедрено в практику работы Факультетской терапевтической клиники ММА им И.М.Сеченова.

Публикации по теме диссертации;

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации:

ВЫВОДЫ:

1. У больных с парокснзмальной формой фибрилляции предсердий неревматического генеза имеются перманентные психовегетативные расстройства (тревожные — 100% больных; депрессивные - 76,3% больных; синдром вегетативной дистонии - 97% больных) психосоматического и соматопсихического генеза.

2. Существенная роль в структуре вегетативной дисфункции у больных с парокснзмальной формой фибрилляции предсердий принадлежит увеличению эрготропной симпато-адреналовой активации, ассоциированной с высоким уровнем тревожных расстройств (г=0,51), при одновременной дисфункции сегментарных механизмов саморегуляции - снижении активности как симпатических, так и парасимпатических механизмов регуляции.

3. В структуру феноменологии пароксизма фибрилляции предсердий входит весь спектр вегетативных и эмоциональных симптомов психовегетативного пароксизма, ухудшающих его субъективную переносимость. Предложенный нами психовегетативный индекс позволяет проводить экспресс-оценку степени выраженности психовегетативной симптоматики пароксизма фибрилляции предсердий, обосновать назначение дополнительной психовегетотропной терапии и сравнивать субъективную переносимость приступов в процессе лечения.

4. При идиопатической фибрилляции предсердий преобладают сопровождающие пароксизм психовегетативные расстройства, при парокснзмальной форме фибрилляции предсердий на фоне ишемической болезни сердца - психовегетативные нарушения перманентного характера. Больные с наличием постинфарктного кардиосклероза отличались нарастанием эмоционально-личностных расстройств при уменьшении выраженности вегетативных нарушений. Пациенты с наличием острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе и пациенты с сопутствующим сахарным диабетом П типа характеризовались нарастанием выраженности как перманентных, так и пароксизмальных психовегетативных нарушений.

5. Психовегетативные нарушения при парокснзмальной форме фибрилляции предсердий были более выражены у женщин, у пациентов с наличием детских психогений, у больных с ночными и, особенно, вечерне-ночными и бессистемно возникающими приступами. Отмечалось нарастание выраженности выявленных психовегетативных расстройств с учащением пароксизмов, появлением труднокупируемых приступов, с увеличением длительности аритмического анамнеза парокснзмальной формы фибрилляции предсердий, с увеличением уровня тревожности и с ухудшением качества сна.

6. Назначение клоназепама у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий приводило к урежению приступов в среднем в 2,3 раза (52,9% больных) вплоть до их полного исчезновения (17,1% больных), улучшению их субъективной переносимости прежде всего за счет уменьшения выраженности психовегетативной симптоматики (70% больных), сокращению их продолжительности в среднем в 3 раза (70%) больных), улучшению самочувствия в послеприступный период, положительной динамике психовегетативного синдрома и уменьшению вегетативной дисфункции в межприступном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При комплексной оценке состояния больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий следует учитывать психоэмоциональные и вегетативные нарушения, что позволяет индивидуализировать терапевтический подход.

2. С целью экспресс-оценки степени выраженности психовегетативной симптоматики во время пароксизма фибрилляции предсердий целесообразно вычисление психовегетативного индекса до и после лечения.

3. Рекомендовано назначение больным с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий препарата группы атипичных бензодиазепинов — клоназепама - в соответствии с выявленными предикторами его эффективности.