Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Влияние непрямой электрохимической детоксикации на некоторые показатели гомеостаза при гнойно-воспалительных процессах

МИНИСТЕРСТВО ОБЩЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОРДОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.П. ОГАРЕВА

Р Г Б ОД

9 ДЕК

На правах рукописи

ГРИГОРЬЕВ ВАДИМ ЛЕОНИДОВИЧ

ВЛИЯНИЕ НЕПРЯМОЙ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ НА НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГОМЕОСТАЗА ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ

14.00.16 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Саранск 1997

Работа выполнена в Чувашском государственном университете имени И.Н. Ульянова н государспвенном учреждении здравоохранения «Республиканская клиническая больница №1» Минздрава Чувашской Республики

Научный руководитель: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук профессор В.Н. Саперов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.М. Белопухов

кандидат медицинских наук доцент В.И. Махров

Ведущая организация: Казанский государственный медицинский университет

Защита состоится_199_года на заседании диссертационного Совета К 063.72.09 при Мордовском ордена Дружбы народов государственном университете имени Н.П. Огарева (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Мордовского государственного университета (ул. Большевистская, 68)

Автореферат разослан ноября 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук доцент С.А. Козлов

Актуальность темы. Эффективное лечение гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) на протяжении всей истории развития медицины представляет одну из важнейших задач для врачей всех специальностей. Особую ащуалыюсть проблема лечения ГВЗ и септических осложнений приобретает в хирургической практике. Около трети больных хирургического профиля страдают этой патологией, их лечение сопряжено со значительными материальными затратами. Более половины всех умерших после операции погибают в связи с развитием гнойно-воспалительных осложнении [Вагнер Е.А. с соавт., 1986; Dahmash N.S., 1993].

В настоящее время пересматриваются традиционные взгляды на гнойно-воспалительный процесс, как на патологическое состояние, выраженность которого в первую очередь определяется количественными и качественными свойствами инфекционного агента, его локализацией и распространенностью. Оказалось, что такие характеристики микроорганизмов, как патогенность, вирулентность, инвазивность, способность выделять соответствующие экзо - и эндотоксины имеют очень важное, но не главенствующее значение в патогенезе ГВЗ.

В последнее десятилетие взгляд на патогенез тяжелых гнойно-воспалительных состояний рассматривается через призму двух основных патофизиологических концепций: синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) [Гос-тищев В.К.,Синовец А.А., 1986; Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990; Васильев И.Т., 1995] и синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) [Bone R.C., 1992; Purvis D., Kirby R., 1994]. Установлено, что тяжесть гнойно-септических состояний во многом определяется выраженностью эндогенной интоксикации, способностью организма реагировать на инфекционный агент комплексом иммунологических и биохимических механизмов, которые, неся на начальном этапе защитно-приспособительный характер, в последующем могут сыграть непосредственную роль в развертывании всей гаммы патологических

процессов, ограничивающих нормальное функционирование систем организма и обусловливающих развитие синдрома полиорганной недостаточности.

Интоксикация организма, обусловленная продуктами распада тканей, бактериальными экзо - и эндотоксинами, вторичное снижение иммунобиологических реакций организма - это основные факторы, определяющие нарушение го-меостаза при тяжелых формах ГВЗ. При СЭИ в условиях дезинтеграции и дез-регуляции основных гомеостатических систем происходит серьезное нарушение механизмов естественной детоксикации. Концентрация отдельных промежуточных продуктов метаболизма при СЭИ начинает превосходить нормальный уровень в 50-1150 раз [Васильев И.Т., 1995].

В этих условиях существенным подспорьем в лечении больных являются методы искусственной детоксикации.

В последние годы в нашей стране разрабатывается весьма перспективное направление в лечении СЭИ высоких степеней (в том числе и обусловленных ГВЗ) - непрямая электрохимическая детоксикация организма (НЭД) [Сергиенко В.И. с соавт., 1990; Петросян Э.А.,1991; Федоровский Н.М., 1995; Долина О.А. с соавт., 1997]. Данный метод имеет ряд существенных преимуществ перед известными методами эфферентной терапии (гемосорбцией, плазмаферезом, гемодиализом и др.): доступность, дешевизна, малая инвазивность и наличие самостоятельных антибактериальных эффектов.

Опыт успешного применения НЭД, осуществляемого путем внутривенных инфузий гипохлорита натрия (ГХН), при состояниях, сопровождаемых развитием эндотоксикоза высоких степеней (2-й, 3-й степени по В.К.Госппцеву, 1989) явился поводом для внедрения этого метода в комплекс лечебных мероприятий у реанимационных больных с ГВЗ. Актуальность и цель настоящего исследования продиктованы тем, что в реанимационном отделении многопрофильной областной больницы, где выполнена данная работа, удельный вес этой категории больных достаточно высок и составляет 30 - 35 % от общего количества пациентов.

Цель исследования

Изучить эффективность непрямой электрохимической детоксикации при люшго-воспалнтельных заболеваниях, сопровождающихся синдромом эндогенной интоксикации высоких степеней и ее влияние на некоторые показатели гомеостаза.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную опенку состояния основных гомеостатических систем при синдроме эндогенной интоксикации у больных с различной локализацией первичного гнойно-воспалительного процесса.

2. Оценить влияние непрямой электрохимической детоксикации на динамику показателей систем гемостаза, кислотно-основного состояния и свободно-радикального окисления при синдроме эндогенной интоксикации, обусловленном гнойно-воспалительными заболеваниями.

3.Изучить эффективность непрямой электрохимической детоксикации при гнойно-воспалительных заболеваниях.

Научная новизна работы

1. Показано, что вне зависимости от локализации гнойно-воспалительного процесса при развитии синдрома эндогенной интоксикации высоких степеней большинство клинических и лабораторных показателей, отражающих функционирование основных гомеостатических систем (гемодинамика, гемостаз, кислотно-основное состояние — КОС, внешнее дыхание и др.), имеют однонаправленные сдвиги и свидетельствуют о формировании полиорганной недостаточности.

2. На примере контрольной группы — пациентов, получавших традиционное лечение, показано, что нарастание продуктов перекисного окисления лнпи-дов (ПОЛ) в крови является крайне неблагоприятным прогностическим призна-

ком: увеличение содержания ацилгидроперекисей (АГП) и малонового диальде-гида (МДА) положительно коррелирует с летальностью.

3. Включение в лечебный комплекс при гнойно-воспалительных заболеваниях непрямой электрохимической детоксикации не вызывает дополнительной активации свободнорадикального окисления: у больных, получавших интраве-нозные инфузии гипохлорита натрия не зафиксировано увеличение содержания АГП, МДА и снижение в крови уровня суммарных восстановленных сульфгид-рильных групп.

Практическая значимость работы

1. Показана целесообразность включения непрямой электрохимической детоксикации, осуществляемой с помощью внутривенных инфузий гипохлорита натрия, в комплекс лечебных мероприятий у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, сопровождаемыми развитием синдрома эндогенной интоксикации 2-й и 3-й степеней.

2. Результаты исследования позволяют несколько расширить показания и конкретизировать противопоказания для применения интравенозного введения растворов гипохлорита натрия, регламентируемых «Методическими рекомендациями по применению растворов гипохлорита натрия, получаемых на аппарате ЭДО-4, в лечении эндотоксикозов» [Гостишев В.К., Федоровский Н.М., Федотов П.А. и др., 1995]. Дополнительным показанием для применения может служить метаболический ацидоз.

3. Установлено, что к числу относительных противопоказаний использования непрямой электрохимической детоксикации относится уровень протром-бинового индекса ниже 70%, а для повторного введения гипохлорита натрия -снижение этого показателя от исходного на 15-20%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При осложненном течении гнойно-воспалительных заболеваний и развитии эндотоксикоза высоких степеней (2-й и 3-й степени) большинство важнейших показателей, отражающих состояния органов и систем организма, существенно не отличаются у больных с различной локализацией гнойного очага.

2. Включение непрямой электрохимической детоксикации в комплекс лечебных мероприятий при гнойно-воспалительных заболеваниях, осложненных выраженным синдромом эндогенной интоксикации, обеспечивает существенное снижение летальности.

3. Интравенозное введение 0,06% раствора NaCIO вызывает выраженное де-зинтоксикационное, гемостазкорригирующее и антиацидотическое действие, не вызывая при этом активации свободнорадикального окисления и снижения ан-тиоксидантного потенциала (уровня в крови суммарных восстановленных SH-rpynn).

Реализация результатов работы

Результаты исследования используются в лечебной практике реанимационных отделений Республиканской клинической больницы № 1 Минздрава 4P, МСЧ АО «Промтрактор», МК «Северная», МСЧ ПО им. В.И.Чапаева, МПЗ «Скорая медицинская помощь», Регионального диабетологического центра Минздрава Чувашии.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на I Международном конгрессе по реабилитации в медицине (Сочи - Дагомыс, 1995), на X Всероссийском пленуме правления федерации анестезиологов и реаниматологов (Нижний Новгород, 1995), на заседании научного общества терапевтов Чувашии (Чебоксары, 1996), на научно-практической конференции, посвященной 40-летию клинико-лабораторной службы Чувашии (Чебоксары, 1996), на III Всероссийском съезде

эндокринологов (Москва, 1996), на II Международной конференции «Гипоксия в медицине» (Москва, 1996), на заседаниях научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Чувашии (Чебоксары, 1997).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, 9 из них - в центральной печати.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 175 отечественных и 66 иностранных источников. Работа включает 12 таблиц.

Материал и методы исследования

Данная работа является клиническим исследованием, которое осуществлено на базе реанимационного отделения государственного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница № 1» Министерства здравоохранения Чувашской Республики (г. Чебоксары).

Группа наблюдения представлена 106 больными, которые нуждались в интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения по поводу ГВЗ различных локализаций, сопровождающихся эндотоксикозом 2-й и 3-й степеней, согласно классификации В.К. Гостишева (1992).

Группа сформирована методом случайной выборки из числа больных реанимационного отделения, поступивших из отделений хирургического профиля (хирургии печени и желчевыводящих путей, челюстно-лицевого отделения, гинекологического отделения, гастрохирургического отделения, урологического отделения и отделения грудной хирургии) и больных с гнойно-хирургической патологией, переведенных в реанимационное отделение из районных больниц.

В зависимости от преимущественной локализации гнойного очага, больные условно распределены на 5 классов.

1-й класс- 24 больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей поверхности тела (абсцесс, флегмона, гангрена мягких тканей).

2-й класс - 27 больных с 3 и 4 стадиями распространенного перитонита (по классификации Гостищева В.К., 1992).

3-й класс - 13 больных с ГВЗ мочеполовой системы (апостематозный пиелонефрит, уросепсис, эндометрит и др.).

4-й класс - 25 пациентов с ГВЗ челгостно-лицевой области (остеомиелит, флегмоны и абсцессы).

5-й класс - 17 пациентов с ГВЗ органов грудной клетки (плевриты, медиасти-ниты, деструктивные пневмонии).

Возраст пациентов варьировал в пределах от 11 до 78 лет, средний возраст 41,2±1,7 года, большая часть больных (90%) находилась в активном трудоспособном возрасте, что еще раз подчеркивает социальную значимость проблемы ГВЗ. Среди обследованных было 55 мужчин и 51 женщина (соответственно 51,9% и 48,1%).

Возрастно-половой состав пациентов выделенных классов представлен в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика возрастного и полового состава в классах

Класс Возрастной диапазон, годы Средний возраст, М±т, лет Мужчины, п Женщины, п

1 17-71 46,2 ± 4,0 14 10

2 16-78 44,7 ±3.4 13 14

3 17-52 30,2 ± 2.7 12 1

4 11-67 36,7 ± 3.1 7 18

5 19-71 44,2 ± 3.6 9 8

В свою очередь, в зависимости от характера лечения больные были разделены на две группы : контрольную и основную.

Контрольная группа - составлена из 49 пациентов с ГВЗ, получавших традиционное лечение. Комплекс лечебных мероприятий включал:

- комбинированную антибиотикотерапию в адекватных дозах с учетом совместимости и данных антибиотикограмм;

- инфузионно-трансфузионную терапию под контролем центрального венозного давления с учетом водно-электролитного баланса, осмотического и онкотического давления плазмы, параметров, отражающих кислотно-основное состояние, а также показателей центральной гемодинамики;

- применение сердечно-сосудистых средств в зависимости от характера гемодинамических расстройств;

- назначение препаратов, направленных на улучшение микроциркуляции и метаболизма.

Основная группа - представлена 57 пациентами, которые, наряду с традиционным лечением, получали инфузии ГХН.

Контрольная и основная группы сформированы методом случайной выборки, они были репрезентативны по характеру заболеваний и тяжести эндо-токсикоза.

Комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований, используемый в работе, является во многом традиционным для диагностической практики многопрофильных областных больниц.

В настоящей работе учитывались показатели термометрии, гемодинамики (систолическое артериальное давление - САД, диастолическое артериальное давление - ДАД, пульс, число сердечных сокращений - ЧСС, центральное венозное давление, результаты электрокардиографии, ультразвуковой кардиографии), функции внешнего дыхания, водно-электролитного, белкового, углеводного и жирового обменов, а также показатели, отражающие функциональную деятельность печени, почек и других систем.

Особенное внимание было уделено оценке гемограмм. Из показателей лей-кограммы вычисляли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и лимфо-

миелоцитарный индекс (ЛМИ).

ЛИИ вычисляли по формуле предложенной Я.Я. Кальф-Калифом (1941):

(4 Мл + ЗЮ + 2П+1С)х (Пл + 1)

ЛИИ =----(формула 1)

(М + Л) х (Э + 1)

Мл, 10, П, С, М, Л, Э, Пл - относительное содержание (%) в лейкограмме периферической крови миелоцитов, юных, палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, эозинофилов и плазматических клеток соответственно.

ЛМИ предложен нами впервые в 1995 году, его диагностическая и прогностическая значимость апробирована в процессе выполнения настоящего исследования. ЛМИ вычисляли по формуле:

Л

ЛМИ =--(формула 2),

ЗЮ + 2П+С где обозначения аналогичны таковым в формуле 1.

В венозной крови методом Аструпа на микроанализаторе ОП-2Ю исследовали КОС крови. Изучали показатели истинного рН крови и с помощью нормо-грамм Сиггарда-Андерсена проводили расчет напряжения углекислого газа -рСОг в мм рг.ст., концентрации бикарбоната крови - АВ, суммы буферных оснований - ВВ, стандартного бикарбоната - БВ, сдвига буферных оснований - ВЕ.

Об интенсивности ПОЛ судили по уровню в крови ацилгндроперекисей -АГП (промежуточного продукта ПОЛ), малонового диальдегида - МДА (конечного продукта ПОЛ), суммарных восстановленных сульфгидрильных групп -БН-групп.

Оценку коагуляционного гемостаза проводили по данным аутокоагуляци-онного теста, результатам определения в крови протромбинового индекса (ПТИ), фибриногена А (ФА), фибриногена В (ФВ), тромбинового времени (ТВ), этаноловой и протаминовой пробы, толерантности плазмы к гепарину (ТГ),

фибринолитической активности крови (ФАК).

Кроме того, определяли концентрацию средних молекул (СМ 254 и СМ 280) в плазме крови на спектрофотометре СФ-46. Для этого депротеинизи-ровали плазму крови трихлоруксусной кислотой с последующим спектрофото-метрическим измерением оптической плотности при Х= 254 нм и Х= 280 нм, результат представляли в единицах экстинкции (ЕЭ) [Габриэлян Н.И. с соавт., 1984; Николайчик В.В. с соавт., 1989].

Креатинин в сыворотке определяли унифицированным методом Поппера по цветной реакции Яффе с пикриновой кислотой. Активность сывороточных ферментов аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) исследовали с помощью колориметрического метода, основанного на цветной реакции с диацетилмонооксимом. Содержание билирубина и его фракций в сыворотке крови определяли колориметрическим диазометодом по Йенд-рашику, Кпеггорну, Гроффу.

Унифицированным способом проводили определение общего белка в сыворотке крови, методом электрофореза на пленках из ацетатцеллюлозы исследовали белковые фракции (альбумин, а-1, а-2, р, у- глобулины).

Изучение лабораторных показателей проводили на 1-е, 5-6 и 8-9 сутки пребывания больных в реанимационном отделении.

Приготовление раствора ГХН для внутривенного введения осуществляли на аппарате ЭДО-4 согласно рекомендациям Н.М. Федоровского, С.М. Сапина (1991).

Для интравенозного введения приготавливали растворы с концентрацией ГХН в пределах 300-600 мг/л. Опытным путем установлено, что в зависимости от концентрации ГХН рН растворов колебался в пределах 8,8 - 9,1. 0,03-0,06% растворы ГХН вводили интравенозно в объеме не более 1/10 ОЦК за один сеанс. Инфузии раствора ГХН осуществляли в подключичную вену через пластиковый катетер со скоростью 50 - 60 капель в минуту. При введении раствора ГХН осложнений не наблюдалось.

При назначении интравенозных инфузий ГХН больным с ГВЗ руководствовались показаниями и противопоказаниями, регламентируемыми методическими рекомендациями [Федоровский Н.М., Сапин С.М., 1991; Гостишев В.К. с соавт., 1995]. Основным показанием к проведению сеансов НЭД считали эндотоксикоз 2-3 ст. по В.К. Гостищеву (1992).

Показанием к повторным инфузиям раствора гипохлорита натрия являлись нарастание или недостаточная регрессия специфических критериев эндотокси-коза (увеличение частоты пульса, ЛИИ, уровня СМ, продуктов ПОЛ и снижение ЛМИ). В зависимости от динамики клинико-лабораторных данных проводили от 1 до 13 инфузий ГХН (в среднем 3-4 раза на 1 больного за период пребывания в реанимационном отделении).

Статистическую обработку результатов исследования проводили методами параметрического анализа.

Для того, чтобы при динамическом наблюдении количественно выражать изменения, которые претерпевает тот или иной показатель, мы вычисляли его интегративный показатель динамики (ИПД). ИПД учитывает исходную и конечную величину показателя, темпы и направленность его изменения [Мадянов И.В. с соавт., 1995]. ИПД вычислялся следующим образом : ИПД = [1п (А исх./ А конеч.) х (А исх.+ А конеч.)] х 1п Т где А исх. и А конеч. - исходная и конечная величина конкретного показателя, Т - время (сутки) между замерами А исх. и А конеч., 1п- натуральный логарифм.

Для суждения о достоверности различий между выборками по исследуемым показателям использовали ^критерий Стьюдента; если же сравниваемые выборки были связаны попарно (при динамических исследованиях), то применяли соответствующий (динамический) N критерий Стьюдента. Надежность (-критерия обозначали символом р. Различия между выборками принимались как достоверные при р < 0,05.

Для определения направленности и силы связи между изучаемыми признаками вычисляли коэффициенты линейной корреляции (г), строились корреляционные матрицы. Уровень достоверности этих коэффициентов считался приемлемым при р<0,05.

Расчеты проводили на персональном компьютере с использованием разработанных для этого класса вычислительной техники программ калькуляции электронных таблиц и многомерного статистического анализа.

Основные результаты исследования

Современные взгляды на развитие и течение ГВЗ через призму общебиологической системной и многокомпонентной реакции организма на инфекционный агент убеждают, что локализация первичного патологического очага весьма условно определяет прогноз заболевания.

Большинство важнейших показателей, отражающих состояния функций основных органов и систем организма существенно не отличались в группах больных с различной локализацией первичного гнойно-воспалнтельного очага. Не имели достоверных отличий и показатели, которые принято рассматривать в качестве маркеров эндотоксикоза (СМ, креатишш, ЛИИ, общий билирубин, ACT, ЛЛТ и др.). Вне зависимости от локализации отмечались однонаправленные сдвиги в системах гемостаза и КОС.

Отклонения ряда показателей (ЛИИ, ЛМИ, содержания эритроцитов в крови, фибриногена А) у больных с ГВЗ чслюстно-лицевой области и мягких тканей поверхности тела были менее выражены, чем у пациентов с локализацией первичного очага в грудной и брюшной полостях. По-видимому, это связано с тем, что внутриполостная локализация гнойного очага ограничивает возможности его естественной и хирургической санации.

Для того, чтобы оценить эффективность ГХН, нам представлялось необходимым проследить за динамикой изучаемых показателей в контрольной и основной группах. Интерес представляли те показатели, которые за период на-

блгодения (1-я и 3-я точки клииико-лабораторного тестирования) претерпели достоверные изменения.

При сравнении динамики клинических и лабораторных показателей в контрольной и основной группах в целом оказалось, что у больных, получавших ГХН, в отличие от пациентов с традиционным лечением, за период наблюдения достоверно уменьшилась ЧСС, снизились температура тела, лейкоцитоз, ЛИИ, содержание фибриногена А, показатели протаминсульфатной пробы, активность АлАТ и АсАТ, сократилось тромбиновое время. Применение ГХН способствовало увеличению рН крови. Более значительным у пациентов основной группы было увеличение ЛМИ (в 1,79 раза против 1,29 раза в контрольной группе).

Таким образом, применение НЭД свидетельствует о более благоприятной динамике большой гаммы клинико-лабораторных показателей в основной группе больных, что объясняется включением в лечебный комплекс ГХН.

Следует отметить, что НЭД в целом оказывала существенное позитивное влияние на гемостаз за счет гипокоагуляционных эффектов. Однако, именно активное влияние ГХН на систему гемостаза может явиться серьезным препятствием для применения НЭД у определенной категории больных. Замечено, что у умерших больных основной группы в отличие от соответствующих пациентов с традиционным лечением в процессе НЭД достоверно снизился ПТИ. На основании анализа динамики этого показателя у умерших пациентов мы считаем, что с особой осторожностью следует применять интравенозные инфузии ГХН при ПТИ ниже 70% и проводить повторные инфузии при его снижении на 15 -20% от исходной величины. Ретроспективный анализ показал, что среди умерших пациентов основной группы больные с таким изначальным уровнем и такой динамикой ПТИ встречаются в 2,5 раза чаще, чем среди умерших больных контрольной группы (90±9,5%, против 35,7±12,8%, р< 0,05).

Применение НЭД у пациентов с ГВЗ способствовало более ощутимому, по сравнению с группой контроля, снижению температуры тела, ЛИИ, активности

АлАТ, АсАТ, протеинурии и более выраженному достоверному увеличению ЛМИ, рН крови, ВЕ и концентрации общего белка в сыворотке крови.

В группе больных, которым не проводилась 11ЭД происходило достоверное нарастание содержания продуктов свободнорадикалыюго окисления, что прогнозировало неблагоприятный исход.

Отрицательного влияния НЭД на показатели ПОЛ нами отмечено не было. Уровень промежуточного (АГП) и конечного (МДА) продуктов ПОЛ в плазме крови больных, получавших ГХН, достоверно не изменились (исходный уровень МДА - 0,054±0,006 ЕЭ, конечный - 0,054+0,005 ЕЭ, р>0,05; исходный уровень АГП- 1,45±0,094 ЕЭ, конечный - 1,48±0,105 ЕЭ, р>0,05). Примечательно, что при этом ГХН не снижал содержания восстановленных сульфгидрильных групп (исходный уровень БН-групп 0,223+0,021 усл.ед., конечный - 0,231±0,019 ЕЭ, р>0,05). Таким обратом, ГХН у больных с ГВЗ не снижал антиоксидантный потенциал плазмы и не увеличивал интенсивность СРО.

Одной из задач настоящего исследования является оценка влияния на летальность больных с ГВЗ включения НЭД в комплекс лечебных мероприятий.

Ретроспективный анализ эффективности применения НЭД показал, что включение инфузий ГХН в лечебный комплекс у реанимационных больных приводит к существенному (в 1,9 раза) достоверному (р<0,05) снижению летальности (36,7±6,9% в опытной группе против 19,3±5,2% в контрольной).

Данные, представленные в таблице 2, показывают, что использование НЭД наиболее ощутимо снижает летальность в течение первых 4-х суток пребывания в реанимационном отделении. Так, в контрольной группе за первые 4 дня умерли 7 из 49 пациентов, что составило 14,3±5,0%, тогда как в группе пациентов, ползавших НЭД, за аналогичный промежуток времени летальность оказалась в 4,1 раза ниже (р<0,05 ): умерли 2 из 57 больных (3,5±2,4 %).

Особенно выраженное снижение летальности при включении в лечебный комплекс НЭД установлено в группе больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей поверхности тела (1-й класс). Так, за период лечения у

больных 1-го класса контрольной группы умерли 5 из 11 пациентов, что составило 45,6±15,0 %, в то время как в основной группе летальность была достоверно ниже в 5,9 раза (р<0,05) и была на уровне 7,7+7,4% (1 летальный случай на 13 больных).

Как и ожидалось, наибольшая летальность выявлена у больных с эндоток-сикозом 3-й степени. Из 53 больных, имевших на момент поступления в реанимационное отделение эндотоксикоз 2-й степени, умер 1 пациент (1,9±1,8%). Среди больных эндотоксикозом 3-й степени летальность была в 27,8 раза выше (р<0,001) - 52,8±6,9 % (28 летальных случаев на 53 пациента ). Примечательно, что включение НЭД в комплекс лечебных мероприятий у больных с крайней степенью эндогенной интоксикации привело к существенному (в 1,78 раза, р<0,05) снижению летальности (70,8±9,3 % в контрольной, против 39,7±9,0 % в основной группе).

Таблица 2

Сравнительный анализ летальности в контрольной н основной группах на разных сроках пребывания в реанимационном отделении

Классы Сроки, сутки Контрольная группа, Р±рш, % Основная группа, Р±рш, % Достоверность различий по Р±Рт,

1-4 9,1 ±8,67(1/11) 0 ±30,8 (0/13) р>0,05

1 5-10 23,7 ±13,4 (3/11) 7,7±7,39(1/13) р>0,05

более 10 45,6 ±15 (5/11) 7,7±7,39(1/13) р<0,05

1-4 16,7 ±10,8 (2/12) 0 ±23,2(0/15) р>0,05

2 5-10 41,7 ±14,2 (5/12) 26,7 ±11,4 (4/15) р>0,05

более 10 50,0 ±14,4 (6/12) 40,0 ±12,6(6/15) р>0,05

1-4 0 ±50,0 (0/6) 0 ±44,6(0/7) р>0,05

3 5-10 0 ±50,0 (0/6) 0 ±44,6(0/7) р>0,05

более 10 0 ±50,0(0/6) 14,3 ±13,2(1/7) р>0,05

1-4 25,0 ±12,5 (3/12) 7,7 ±7,39 (1/13) р>0,05

4 5-10 25,0 ±12,5 (3/12) 7,7 ±7,39 (1/13) р>0,05

более 10 25,0 ±12,5(3/12) 7,7 ±7,39(1/13) р>0,05

5 1-4 12,5 ±11,7(1/8) 11,1 ±10,5(1/9) р>0,05

5-10 25,0 ±15,3(2/8) 22,2 ±13,9(2/9) р>0,05

более 10 50,0 ±17,7(4/8) 22,2 ±13,9(2/9) р>0,05

Группа в целом 1-4 14,3 ±5,0(7/49) 3,5 ±2,4(2/57) р<0,05

5-10 26,5 ±6,3(13/49) 14,0 ±4,59(8/57) р>0,05

более 10 36,7 ±6,88 (18/49) 19,3 ±5,2(11/57) р<0,05

Примечание. В скобках в числителе число летальных случаев, в знаменателе -количество больных соответствующего класса и группы.

Для того, чтобы выяснить, насколько в процессе лечения динамика конкретного показателя соотносится с изменениями других изучаемых показателей, нами использован линейный корреляционный анализ. Для каждой переменной вычисляли иитегративный показатель динамики - ИПД. Считали, что если ИПД двух признаков статистически значимо коррелируют, то, следовательно, динамики этих переменных связаны между собой. Представляло так же интерес выяснить, как связан исход заболевания с динамикой конкретных показателей. Учитывая, что исход заболевания характеризуется качественными показателями (выздоровление или смерть), а линейный корреляционный анализ оперирует количественными признаками, в числовом выражении летальный исход принимали за I, благополучный - за 0.

Сравнение результатов корреляционного анализа, проведенного по вышеописанной методике в контрольной и основной группах, позволило конкретизировать некоторые стороны патогенеза ГВЗ и уточнить отдельные эффекты ГХН.

Оказалось, что у лиц контрольной группы летальность статистически значимо положительно коррелирует с увеличением в динамике тахикардии (г=0,53,

р<0,01) и, особенно, плазменных концентраций промежуточных (АГП) и конечных (МДА) продуктов ПОЛ (г= 0,99, р<0,01 и г=0,93, р<0,05 соответственно). Зафиксирована также связь летальности с падением ДАД (г = -0,55, р<0,01) и САД (г = -0,49, р< 0,01).

Учитывая, что из всех показателей именно увеличение АГП и МДА наиболее сильно прогнозируют летальность в контрольной группе, представляло интерес оценить связь динамики этих продуктов ПОЛ с изменениями других контролируемых признаков. Увеличение ППД АГП и ИПД МДА сильно положительно коррелировало с нарастанием ИПД рС02 (г = 0,99, р<0,01) и снижением ИПД концентрации общего белка крови (г=0,99, р<0,01). Кроме того, выявлен четкий паралеллизм между увеличением МДА и ростом уровнен в крови СМ 254 и СМ 280 (г=0,98; р<0,01).

Таким образом, в контрольной группе наблюдается связь летальности с активацией ПОЛ, которая вероятно провоцируется нарастанием гиперкапнии (увеличение рСОД падением белково-сннтетической функции печени (гнпо-протеинемия) и увеличением в крови маркеров эндотоксикоза (СМ).

Представляют интерес результаты корреляционного анализа, проведенного в основной группе. Оказалось, что у больных, которым проводилась НЭД, летальность прогнозируют уменьшение в процессе лечения концентрации в крови общего белка (г —0,59, р<0,01), снижение протромбинового индекса (г= 0,43; р < 0,05), ДАД (г = 0,49; р < 0,01), САД (1=0,41; р < 0,05), ЛМИ (1=0,27; р < 0,05) и увеличение в крови уровня креатиннна (г = 0,5; р < 0,05), СМ 280 (г =0,4; р < 0,05), нарастание тахикардии (г=0,37, р < 0,01).

Сравнение результатов корреляционного анализа в контрольной и основной группах свидетельствует о том, что неблагоприятный исход вне зависимости от характера лечения определяется развитием полиорганной недостаточности. Как показывают данные корреляционного анализа, применение ГХН становится нежелательным при снижении протромбинового индекса и содержания общего белка в плазме, т.е. при нарастании печеночной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1.При развитии на фоне гнойно-воспалительных заболеваний синдрома эндогенной интоксикации высоких степеней большинство важнейших клинических и лабораторных показателей, отражающих состояние органов и систем организма, существенно не отличаются в группах больных с различной локализацией гнойного очага.

2. Внутривенное введение 0,03 - 0,06% раствора гнпохлорита натрия обеспечивает выраженные дезингоксикационные (урежение пульса, нормализация температуры, снижение лейкоцитоза, ЛИИ, активности печеночных трансами-наз, увеличение ЛМИ), гемостазкорригирующие (снижение уровня фибриногена А, протаминсульфатного теста, нормализация тромбинового времени) и ан-тиацидотические (увеличение рН крови) эффекты.

3. Применение гипохлорита натрия не приводит к увеличению в крови продуктов свободнорадикапьного окисления и снижению восстановленных сульфгидрильных групп.

4. Включение непрямой электрохимической детоксикации в комплекс лечебных мероприятий при синдроме эндогенной интоксикации 2-й, 3-й степеней обеспечивает снижение летальности в общей группе больных с гнойно-воспалительными заболеваниями.

5. При гнойно-воспалительных заболеваниях нарастание в крови продуктов свободнорадикального окисления (АГП, МДА) является крайне неблагоприятным прогностическим признаком.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс лечебных мероприятий при гнойно-воспалительных заболеваниях, сопровождаемых развитием синдрома эндогенной интоксикации высоких степеней (2,3 степени по В.К.Гостищеву) рекомендуется включить непрямую электрохимическую детоксикацию, осуществляемую посредством интра-венозных инфузий 0,03 - 0,06% растворов ИаСЮ.

2. Выраженные антнацидотические эффекты 0,03-0,06% растворов ИаСЮ позволяют рекомендовать их применение и для коррекции метаболического ацидоза.

3. Не рекомендуется применять интравенозные инфузни растворов №С10 при значениях протромбинового индекса ниже 70% и проводить повторные ин-фузии при снижении этого показателя на 15-20% от исходной величины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения непрямой внутривенной электрохимической детоксика-ции в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами дна рта и шеи // Медицинский журнал Чувашии.— Чебоксары,- 1993.— № 1.— С. 23-24. Соавт.: Столяров С.И., Падерин JI.M.

2. Непрямая электрохимическая детоксикация в комплексном лечении гнойных перитонитов // Вопросы клинической медицины.— Чебоксары,- 1994. -С. 186-187. Соавт.: Столяров С.И.

3. Анализ динамики некоторых клинико-лабораторных показателей в послеоперационном периоде при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области // Медицинский журнал Чувашии.—Чебоксары.— 1994.— № 1.— С. 29-31. Соавт.: Столяров С.И.. Мадянов И.В, Вакатов В.И.

4. Прогностическая значимость лейкоцитарного шщекса интоксикации при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области (по результатам анализа историй болезни пациентов реанимационного отделения Республиканской больницы № 1 за 11-летний период) //Медицинский журнал Чувашии.— Чебоксары.— 1994.— №2.— С. 58-60. Соавт.: Мадянов И. В., Столяров С.И.

5. Influence of sodium hypochlorite (NaCIO) on some immunological indices of patients with pyoseptic diseases of maxillofacial region // International Journal of Immunorehabilitation.—1994,—№1. — P. 132. Co-auth.: Stolyarov S.I.

6. Применение гипохлорита натрия в сочетании с ультрафиолетовым облучением крови у больных с гнойно-деструктивными процессами в легких // 4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.— Москва, 1994,-С. 1165. Соавт.: Столяров С.И., Петров Ф.С., Падерин JI.M.

7. Влияние экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови (ЭУ-ФОК) на некоторые иммунологические параметры у больных гнойным ме-диастинитом// International Journal on Immunorehabilitation.— 1995. - № 1.-P. 222. Соавт.: Столяров С.И., Бадин А.М.

8. Интегративный показатель для оценки динамики клинико-лабораторных показателей в медицине // Вестник Чувашского университета,- Чебоксары.-1995. — №2. — С. 81-86. Соавт.: Мадянов И.В., Саперов В.Н., Григорьев A.A., Марков Д.С.

9. Связь эндотоксемии, показателей кислотно-основного состояния, гемостаза, свободнорадикального окисления, пурннового и углеводного метаболизма

при декомпенсации сахарного диабета // Тезисы 10 Всероссийского пленума правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов.— Н. Новгород — 1995,— С. 146-147. Соавт.: Маркова Т.Н., Марков Д.С., Ма-дянов И.В., Григорьев A.A.

10. Прогностическая значимость уровня средних молекул, лимфо-миелоцитарного индекса, показателей перекисного окисления липидов, систем гемостаза и кислотно-основного состояния и влияния на их динамику непрямой электрохимической детоксикации при гнойно-септических состояниях в условиях реанимационного отделения // Тезисы 10 Всероссийского пленума правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов.— Н. Новгород.— 1995.— С. 134-135. Соавт.: Мадянов И.В., Орешников Е.В.

11. Прогностическая значимость некоторых лабораторных показателей при гнойных медиастинитах в условиях реанимационного отделения // Сборник-резюме 5 Национального конгресса по болезням органов дыхания.— Москва,- 1995. — С. 795. Соавт.: Мадянов И.И., Столяров С.И.

12. Непрямая электрохимическая детоксикация в комплексном лечении острых гнойно-воспалительных заболеваний // Материалы Всероссийской конференции хирургов.—Калуга-1996.-С.18. Соавт.: Мадянов И.В., Столяров С.И.

13. Легочно-плевральные осложнения при остром гнойном медиастиннте // Сборник-резюме 6 Национального конгресса по болезням органов дыхания.-Новосибирск.— 1996.— С. 887. Соавт.: Столяров С.И., Бадин A.M., Мадянов И.В., Волков В.В.

14. Избыточная активация ксантиноксидазы при неадекватной коррекции ацидоза // Сборник-резюме 6 Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Новосибирск, 1996.— С. 294. Соавт.: Мадянов И.В., Саперов В.Н., Григорьев A.A.

Подписано к печати 1.11.97. Формат 60x84/16. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 32. Типография ЧТУ.