Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Комбинированный дискретный плазмаферез и непрямое электрохимическое окисление аутоплазмы в комплексном лечении больных с перитонитом

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ии^иБ2330

Антропова Наталья Михайловна

КОМБИНИРОВАННЫЙ ДИСКРЕТНЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ И НЕПРЯМОЕ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОЕ ОКИСЛЕНИЕ АУТОПЛАЗМЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

003062330

Работа выполнена на курсе анестезиологии и реаниматологии в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Ровииа Алиса Константиновна

доктор медицинских наук, профессор

Колосов Николай Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Смагин Александр Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор

Штофин Сергей Григорьевич

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава (г.Барнаул).

Защита состоится «_» мая 2007 г. в 10-00 на заседании диссертационного совета Д

208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52, тел. 229-10-83).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан «_»апреля 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Майер Е.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на достижения современной хирургии, вопросы лечения распространенного гнойного перитонита остаются наиболее актуальными вследствие тяжести течения и высокой летальности. Тяжесть течения этой ургентной хирургической патологии с формированием органной недостаточности обусловлена, как правило, прогрессирующим нарастанием интоксикации, развитием цепи взаимосвязанных и взаимоотягощающих патологических процессов, которые объединяются в понятие синдром эндогенной интоксикации (Гостищев В.К., 1992; Гельфанд Б.Р., 2002).

Летальность при распространенном перитоните достигает 17-45% и в значительной мере обусловлена эндотоксикозом, выраженность которого, определяется как клиническими проявлениями, так и метаболическими нарушениями в организме (Давыдов Ю.А. и др., 2000).

По современным представлениям, основой развития гнойно-септических осложнений и формирования полиорганной недостаточности является синдром эндогенной интоксикации, инициирующим моментом которого выступает гиперактивация нейтрофильных гранулоцитов. В аспекте вышесказанного, представляется патогенетически обоснованным применение дискретного плазмафереза с целью ограничения проявлений синдрома эндогенной интоксикации (Федоровский Н.М., 2004).

Патогенетическое обоснование в детоксикационной терапии хирургического эндотоксикоза также занимает метод непрямого электрохимического окисления крови с использованием гипохлорита натрия (Федоровский Н.М., 2002). Полученный путем электроокисления раствор гипохлорита натрия при контакте с биологической жидкостью освобождает активные формы кислорода, которые эффективно окисляют гидрофобные токсичные вещества. Высокая детоксицирующая активность гипохлорита натрия послужила основой к поиску путей для его применения в детоксикации плазмы. Практический и экономический интерес представляет детоксикация выводимой токсичной плазмы методом электрохимического окисления с последующей реинфузией.

Все это делает обоснованным проведение интенсивных курсов экстракорпоральной детоксикации с применением комбинированного дискретного

плазмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы с последующей ее реинфузией в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.

Цель исследования. Улучшить результаты комплексного лечения больных с перитонитом путем применения комбинированного дискретного плазмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы. Задачи исследования:

1. Оценить тяжесть состояния и определить характер эндотоксикоза у больных с распространенным гнойным перитонитом.

2. Выявить динамику основных критериев эндотоксикоза у больных с распространенным гнойным перитонитом при проведении традиционной интенсивной терапии.

3. Оценить в динамике эффективность дискретного плазмафереза в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.

4. Оценить в динамике эффективность комбинированного дискретного плазмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.

5. Провести сравнительную оценку традиционного лечения, комплексного лечения с применением дискретного плазмафереза и программированного плазмафереза у больных с распространенным гнойным перитонитом.

Научная новизна. Впервые разработан протокол комбинированного оптимального метода детоксикации у больных с распространенным гнойным перитонитом, сопровождающимся высокой тяжестью состояния и эндотоксикозом П-III степени. На основании комплексного исследования клинических, лабораторных, и иммунологических показателей изучена динамика основных критериев эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом при проведении традиционной интенсивной терапии. Доказана в динамике эффективность дискретного плазмафереза в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом. Научно обоснована эффективность использования в комплексной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом комбинированного дискретного плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением аутоплазмы на основании клинических, биохимических, иммунологических показателей. Впервые дана

сравнительная оценка традиционного интенсивного лечения, комплексного лечения с применением дискретного плазмафереза и комбинированного плазмафереза у больных с распространенным перитонитом.

Впервые доказаны преимущества и экономическая целесообразность комбинированного применения дискретного плазмафереза с экстракорпорально модифицированной аутоплазмой и ее последующей реинфузией у больных с распространенным гнойным перитонитом.

Практическая значимость. Оптимизирован метод дискретного плазмафереза в комбинации с непрямым электрохимическим окислением аутоплазмы и последующей ее реинфузией в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом, что позволило снизить риск развития послеоперационных осложнений на 57,7% и сократить летальность на 61,5%. Раннее применение дискретного плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением аутоплазмы при лечении больных с распространенным гнойным перитонитом сократило время пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии на 47,9%, обеспечило сбережение донорской свежезамороженной плазмы, что снизило финансовые затраты на лечение.

Положения, выносимые на защиту:

1. Модификация метода дискретного плазмафереза с использованием непрямого электрохимического окисления аутоплазмы и последующей ее реинфузией является оптимальным методом комбинированной эфферентной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом, о чем свидетельствуют клинические, биохимические и иммунологические показатели.

2. Применение дискретного плазмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы в комплексной терапии больных с перитонитом позволяет ускорить элиминацию токсическим метаболитов из организма и тем самым уменьшить проявления синдрома эндогенной интоксикации, о чем свидетельствует динамика снижения маркеров эндотоксикоза.

3. Использование модифицированного метода плазмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы в схеме комплексного лечения больных с распространенным гнойным перитонитом позволяет снизить послеоперационные

осложнения и летальность, уменьшить расход лекарственных препаратов, свежезамороженной плазмы и время пребывания в стационаре.

Внедрение. Модифицированный метод дискретного плазмафереза в сочетании с непрямым электрохимическим окислением аутоплазмы и последующей ее реинфузией, как компонент комплексной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом, использован в клинической практике отделения анестезиологии и реанимации городской клинической больницы № 2 г. Новосибирска. Результаты исследований использованы в лекционном материале на курсе анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета и на факультете усовершенствования врачей Новосибирского государственного медицинского университета.

Апробация. Результаты исследований доложены на: научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 2005); второй Всероссийской научно-методической конференции "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии" (Анапа, 2005); межрегиональной научно-практической конференции "Сепсис: вопросы клиники, патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии" (Кемерово, 2006).

Личный вклад автора. Сбор и анализ материала произведён лично автором в полном объеме. Автор принимал непосредственное участие в проведении экстракорпоральной детоксикации с использованием дискретного плазмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы у 100% больных с распространенным перитонитом. Исследование одобрено локально-этическим комитетом МУЗ «Городская клиническая больница № 2» г.Новосибирска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 42 рисунками. Библиография включает 182 источника, из них 131 отечественный и 51 зарубежный.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализированы результаты комплексного лечения 146 больных мужского и женского пола в возрасте от 18 до 84 лет, которым были выполнены операции по поводу распространенного перитонита различного генеза. Исследование проведено в отделении анестезиологии и реанимации на базе МУЗ «Городская клиническая больница № 2» г. Новосибирска за период с 2003 по 2007 гг.

Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от объема интенсивной терапии: первая группа больных (контрольная) составила 48 человек. У пациентов первой группы проводили традиционное комплексное лечение без применения методов экстракорпоральной детоксикации. Вторая группа больных составила 52 человека, в комплексной терапии пациентов этой группы использовали метод дискретного плазмафереза. Третья группа больных составила 46 человек. У данной группы в комплексном лечении использовали дискретный плазмаферез в сочетании с непрямым электрохимическим окислением аутоплазмы и последующей ее реинфузией.

Группы были сравнимы по патологии, тяжести состояния, степени операционно-анестезиологического риска, полу и возрасту. Состояние пациентов оценивали ежедневно с момента их поступления стационар и до их выписки. В исследование включены данные полученные на момент поступления в стационар, на 1-е, 3-й, 5-е и 7-е сутки послеоперационного периода. Тяжесть состояния больных по шкале APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) во всех группах в среднем составила 23±2,1 балла. По степени эндогенной интоксикации распределение пациентов было следующим: II степень - 58 человек (39,7%), III степень - 88 человек (60,3%). Во всех группах было большее число пациентов с III степенью эндогенной интоксикации. Операционно-анестезиологический риск по ASA составил: П1 Е - 49 больных (33,6%), IV Е - 97 больных (66,4%). С целью контроля над состоянием больных, оценки адекватности и эффективности комплексной терапии с применением плазмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы, учитывали клинические данные (температура тела, среднее артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, почасовой диурез), лабораторные показатели (лейкоциты, лимфоциты, общий билирубин, мочевина,

креатинин, трансаминазы, уровень гликемии), показатели гемостаза (фибриноген) и иммунного статуса (ЛИИ, МСМ, ЦИК, ИЛ-1, ИЛ-4).

Таблица 1 (к стр. 7)

Распределение больных в зависимости от используемого метода экстракорпоральной детоксикации, тяжести состояния, степени эндогенной интоксикации и анестезиологического риска по ASA

1-я группа, п=48 2-я группа, п=52 3-я группа, п=46 Всего

Метод экстракорпоральной детоксикации - Дискретный плазмаферез Дискретный плазмаферез + НЭХО аутоплазмы

Тяжесть состояния по APACHE II (баллы) 23±2,3 23±2,6 24±1,7

Степень эндогенной интоксикации по классификации Гостищева В.К. II абс. % абс. % абс. % абс. %

22 15,1 20 13,7 16 11,0 58 39,7

III 26 17,8 32 21,9 30 20,5 88 60,3

Операционно-анестезиологический риск по ASA IIIЕ 20 13,7 17 11,6 12 8,2 49 33,6

IV Е 28 19,2 35 24,0 34 23,3 97 66,4

Методы статистической обработки материала. Статистическая обработка клинических и лабораторных данных производилась с применением параметрических и непараметрических критериев. Результаты исследований вносили в базу данных, сортировали по признакам в соответствии с задачами исследования, после чего осуществляли стандартную обработку с определением средних значений числовых массивов, среднего квадратического отклонения (стандарта), стандартных ошибок средних значений, доверительных границ и достоверных средних по ^критерию Стьюдента.

Методика проведения дискретного плазмафереза. Традиционное комплексное лечение пациентов второй группы (п=52) было дополнено проведением дискретного плазмафереза с целью дренирования интерспщиального пространства, удаления с токсичной плазмой антигенов, антител, биогенных аминов, иммунных комплексов, продуктов распада тканей гнойно-воспалительного происхождения. Дискретный плазмаферез проводили начиная с первых суток после хирургической санации очага

8

инфекции. Подготовительным этапом для проведения дискретного плазмафереза было: устранение гипопротеинемии, гипогликемии, анемии, водно-электролитных нарушений. При неустойчивой гемодинамике использовали вазопрессоры (дофамин).

Эксфузию крови у больного осуществляли через центральный венозный катетер в объеме 1200-2000 мл. Кровь забирали в стерильные флаконы по 400 мл или пакеты типа «гемакон» по 500 мл. После центрифугирования на аппарате ЦЛП-3,5 (со скоростью 2,5-3 тысячи оборотов в минуту в течение 10-15 минут) нативную плазму удаляли, а аутоэритроциты реинфузировали. Однократный объем эксфузии плазмы составлял 600-1200 мл. Объем эксфузированной плазмы у больных 2-ой группы адекватно восполняли донорской одногруппной свежезамороженной плазмой (40 %), раствором альбумина 10-20% (20%), коллоидно-кристаллоидными растворами (40 %). В зависимости от тяжести состояния больного, эффективности и переносимости самой процедуры проводили 3-6 сеансов дискретного плазмафереза через 24-48 часов.

Методика комбинированного дискретного плзамафереза с непрямым электрохимическим окислением аутоплазмы и последующим ее реинфузированием. Всем пациентам третьей группы (п=46) проводили предварительную подготовку к дискретному плазмаферезу аналогично второй группе. После чего производили поэтапную эксфузию крови в объеме 1200-2000 мл, разделяя ее на плазму (600-1200 мл) и эритроцитарную массу при помощи центрифугирования. Аутоэритроциты полностью реинфузировали. Эксфузированную плазму крови собирали в стерильные пакеты «Гемакон» или флаконы в расчетных объемах. Гипохлорит натрия 0,1% готовили на аппарате «ЭДО-4» из раствора хлорида натрия 0,9% при пропускании его через электроды с силой тока (А) = 6 ампер в течение 10 минут. В асептических условиях в емкости с эксфузированной нативной плазмой добавляли 0,1% (1000мг/л) раствор гипохлорита натрия (ЫаСЮ) в соотношении 10:1 (т.е. к 400 мл плазмы добавляли 40 мл 0,1% раствора гипохлорита натрия). Полученный раствор помещали в защищенное от света место при температуре +4 градуса по Цельсию (бытовой холодильник) с экспозицией 24 часа. На следующие сутки с помощью плазмоэкстракгора удаляли осадок (50-70 мл) и проводили реинфузии этой аутоплазмы в качестве плазмовозмещающей среды во время последующего сеанса дискретного плазмафереза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группе с применением дискретного плазмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы уже на третьи сутки исследования было отмечено достоверное снижение температуры тела (на 1,2 градуса по Цельсию) по сравнению с группой I и снижение (на 0,2 градуса по Цельсию) по сравнению с группой II. На третьи сутки в III группе отмечено достоверное снижение частоты сердечных сокращений на 24% по сравнению с группой I и на 8,4% по сравнению с группой II. Во всех трех группах достоверно в первые сутки произошло снижение САД по сравнению с исходными данными. Нормализация САД до нижней границы нормы во всех группах отмечена на 3 сутки. На первые-третьи сутки исследования отмечено, что показатель почасового диуреза в группе III увеличился на 19,8% по сравнению с группой I и на 3,7% по сравнению с группой П. В группе III на третьи сутки отмечено увеличение количества эритроцитов на 9,1 % по сравнению с группой I и на 6,1% по сравнению с группой П. В первые-третьи сутки во всех группах выявлено снижение гемоглобина крови ниже нормальных показателей. На пятые-седьмые сутки отмечено, что уровень гемоглобина в группе III выше на 12,1% по сравнению с группой I и на 1,6% ниже по сравнению с группой II. На пятые сутки отмечено снижение количества лейкоцитов в III группе на 54,5% по сравнению с группой I и на 23,5% по сравнению с группой II. Нормализация количества палочкоядерных нейтрофилов отмечена на 5-7-е сутки в 1П группе и происходит на 44,4% быстрее по сравнению с группой I и на 11,1% быстрее по сравнению с группой II. На третьи-пятые сутки в группе 1П отмечено увеличение количества лимфоцитов на 40,6% по сравнению с группой I и на 4,9% по сравнению с группой II. На пятые сутки в группе III отмечено снижение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) на 62,1% по сравнению с группой I и на 13,0% по сравнению с группой II. На первые сутки во всех группах выявлено увеличение р02 артериальной крови до нормальных значений, что связано с проведением ИВЛ (искусственной вентиляции легких) у всех больных во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Во всех группах показатель рО соответствовал нормальным значениям. На третьи-пятые сутки, после перевода больных на самостоятельное дыхание с кислородной поддержкой, отмечено, что р02 в III и во П группах в пределах нормальных значений, а в I группе р02 ниже на 7,2 % по сравнению с группой III.

Таблица 2 (к стр. 12) Динамика биохимических показателей у больных по группам с распространенным гнойным перитонитом (М±т)

Показатель Гру ппы До операции 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки

Белок крови, г/л I 63,1±3,4 56,1±2,4 53,2±1,5 54,4±0,7 52,1±1,4

II 60,2±2,3 56,3±2,1 58,6±1,3« 57,2±1,7* 58,2±1,5«

III 62,6±3,1 55,3±3,2 59,3±2,4« 57,ШД. 58,4±1,3*

Альбумины, г/л I 36,9±3,1 29,2±0,2 26,8±1,3 30,9±3,2 31,5±2,1

II 35,7±3,2 28,7±0,4 32,4±1,1* 35,2±2,1« 36,1±2,4-

III 36,4±1,8 29,2±0,5 34,2±1,5* 37,2±2,6* 38,1±3,3*

Билирубин общий, мкм/л I 19,1±1,4 26,5±2,1 35,1±2,4 25,4±1,2 16,2±2,6

II 23,3±1,1 29,1±1,4 21,3±1,2» 12,1±1,5- 11,2±2,3*

III 21,5±2,1 28,1±1,2 18,9±2,7*" 9,4±1,0»" 9,4±1,3«"

AJIT, мкм*ч I 0,59±0,11 0,54±0,21 0,57±0,12 0,53±0,11 0,47±0,17

II 0,63±0,1 0,49±0,18 0,42±0,14* 0,30±0,19* 0,28±0,19»

Ш 0,62±0,14 0,46±0,19 0,38±0,14* ** 0,23±0,21* 0,21±0,13* **

ACT, мкм*ч I 0,57±0,15 0,56±0,14 0,61±0,17 0,55±0,15 0,43±0,12

П 0,59±0,12 0,48±0,23 0,41±0,14* 0,34±0,12« 0,27±0,15«

Ш 0,60±0,12 0,50±0,18 0,40±0,12* ** 0,28±0,23* ** 0,24±0,21» **

Мочевина крови, ммоль/л I 8,5±0,6 10,1±2,4 14,2±3,1 9,1±0,4 8,3±1,2

П 8,9±1,4 9,2±3,2 7,6±1,2« 6,1±2,1* 4,6±1,5«

III 8,6±1,1 8,9±2,2 7,2±1,6* 5,8±1,8«" 4,2±1,2«"

Креатинин, мкмоль/л I 0,098±0,02 0,120±0,05 0,128±0,06 0,118±0,01 0,110±0,02

II 0,115±0,01 0,119±0,04 0,110±0,03> 0,095±0,02. 0,071±0,04>

III 0,112±0,01 0,120±0,02 0,098±0,02< ** 0,075±0,02-** 0,049±0,05» **

Глюкоза, мм/л I 7,1±0,4 6,8±0,4 6,3±0,5 5,7±0,7 5,9±0,9

II 7,5±0,3 6,2±1,1 5,8±0,6 6,0±0,5 5,9±0,8

П1 7,3±0,3 6,0±1,2 5,1±0,4." 4,7±0,4*" 4,6±0,8*"

Примечание:

* *

- достоверность различий по сравнению с I контрольной группой, -р < 0,05; ** - достоверность различий по сравнению со II группой, **- р < 0,05.

На третьи сутки в группах III и II отмечена нормализация рС02 крови с увеличение на 8,5% по сравнению с группой I. На момент поступления в клинику и в течение первых суток у больных всех групп выявлено состояние метаболического ацидоза. На третьи сутки в группе III отмечено увеличение pH крови на 0,08 до нормальных значений по сравнению с группой I и на 0,04 по сравнению с группой II. На первые сутки во всех группах отмечена нормализация значений коэффициента оксигенации, что связано с проведением адекватной ИВЛ во время операции и в послеоперационном периоде. На третьи сутки, после перевода больных на самостоятельное дыхание, выявлено увеличение коэффициента оксигенации в группах III и II на 19,3% по сравнению с группой I. На 1, 3, 5, 7-е сутки отмечено, что количество общего белка крови у больных всех групп остается ниже нормальных значений, но в пределах компенсированной гипопротеинемии. На третьи-пятые сутки отмечено, что количество общего белка крови в группах III и II выше на 10,3% по сравнению с группой I.

На третьи-пятые сутки в группе III отмечено увеличение количества альбумина до нормальных значений на 21,6% по сравнению с группой I и на 5,3% по сравнению с группой II. На третьи сутки в группе III отмечено снижение общего билирубина на 46,2% по сравнению с группой I и на 11,3% по сравнению с группой II. На третьи сутки в ipyime III отмечено уменьшение уровня АлТ на 33,3% по сравнению с группой I и на 9,5% по сравнению с группой П. На третьи сутки в группе 1П отмечено уменьшение уровня АсТ на 34,4% по сравнению с группой I и на 2,4% по сравнению с группой II. На третьи сутки в группе III отмечено снижение уровня мочевины до нормальных значений на 49,3% по сравнению с группой I и на 5,3% по сравнению с группой II. На третьи сутки в группе III отмечено снижение уровня креатинина до нормальных значений на 23,4% по сравнению с группой I и на 10,9% по сравнению с группой II. На протяжении всех этапов исследования выявлено, что уровень гликемии у больных всех групп остается в пределах нормальных значений, но в третьей группе отмечено, что количество глюкозы крови постоянно находится на нижней границе нормы, что связано с окислительной функцией гипохлорита натрия. На третьи-пятые сутки в группе III отмечено снижение уровня фибриногена до нормальных значений на 27,9% по сравнению с группой I и на 4,3% по сравнению с группой II. На третьи

сутки в ipynnax III и II отмечено увеличение количества тромбоцитов до нормальных значений на 10,5% по сравнению с группой I.

На первые сутки поступления больных в клинику во всех группах выявлено увеличение ЛИИ. На третьи сутки в группе III отмечено уменьшение ЛИИ на 59,2% по сравнению с группой I и на 16,7% по сравнению с группой II.

до Л операции

' - р<0,05

а]группа ■ II группа Gill группа

Время, сутки

Рисунок I. Динамика ЛИИ у больных с распространенным гнойным перитонитом.

Урои&мь hl СМ, у.е.

*- р<0,05

РI группа ■II ФУГ*ПЭ □ И1 группа

Рисунок 2. Динамика МСМ у больных с распространенным гнойным перитонитом.

На первые сутки во всех 1руппах выявлено увеличение показателя МСМ. На третьи сутки в группе III отмечено уменьшение показателя МСМ на 44,1% по сравнению с группой I и на 18,5% по сравнению с группой II.

*-р<0,05

□ I группа V II группа

□ III группа

Время, сутки

Рисунок 3, Динамика ЦИК у больных с распространенным гнойным перитонитом.

На первые сутки во всех группах выявлено увеличение показателя ЦИК. На третьи сутки в группе III отмечено уменьшение показателя ЦИК на 41,9% по сравнению с группой I и на 9,2% по сравнению с группой II,

* -р<0,05

□ I группа ■ (I группа П Ш группа

ДО 1

операции

Время, сутки

Рисунок 4, Динамика количества IgG у больных с распространенным гнойным перитонитом.

а С 1

i_J с

— t : -

— -

- — -

—

* - р<0,05

□ I группа ■ II группа О Ш группа

до 1

операции

Время, сутки

Рисунок 5, Динамика количества у больных с распространенным гнойным перитонитом.

Рисунок 6. Динамика количества IgM у больных с распространенным гнойным перитонитом.

Суммируя результаты исследования динамики количества !еМ можно

говорить о том, что эндотоксикоз при распространенном перитоните вызывает повышенную активацию продукции иммуноглобулинов, что ведет к обеспечению достаточного антитело образования для эффективной защиты организма. Применение в комплексном лечении перитонита методов дискретного плазмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы обеспечивает быструю коррекцию и стабилизацию уровня иммуноглобулинов.

aourtepünH 1 J 5 7

Рисунок 7. Динамика уровня ИЛ-I у больных с распространенным гнойным перитонитом.

V всех обследованных больных в первые сутки отмечали высокие цифры провоспалительного цитокина ИЛ-1: в группе I - 51,2±1,5 (р < 0,05); в группе II -52,5±6,7 (р < 0,05); в группе III - 50,1±4,3(р < 0,05). Выраженная тенденция к увеличению значений ИЛ-1 на третьи сутки отмечается в группе I до П0,2±3,2 (р < 0,05), а в группах II и III отмечается меньшее увеличение до 86,3±2,1 и 72,1±2,8 (р < 0,05) соответственно. На 5-е сутки отмечается снижение показателей ИЛ-1 в группе I

15

до 58,5±5,4 (р < 0,05} и более выраженное в группах II и III до 31,4±2,1 и 26,2±3,3 (р < 0,05) соответственно. Значения ИЛ-1 нормализуются к 7-м суткам во II и III группах и составляют 23,3±i,2 и 22,1±2,6 (р < 0,05) соответственно. На 1-е сутки значения ИЛ-I в I группе остаются повышенными и составляют 47,5±2,2 (р < 0,05). Таким образом, уровень концентрации ИЛ-1 может служить критерием степени тяжести эндотоксикоза во всех группах исследования.

У всех обследованных больных в первые сутки были отмечены высокие цифры цитокина ИЛ-4: в группе I - 54,1±1,8 (р < 0,05); в группе II ~51,8±7,2 (р < 0,05); в III труппе - 50,8±7,2 (р < 0,05), Тенденция к выраженному увеличению показателя ИЛ-4 на третьи сутки отмечена в группе I - до 122,1±2,12 (р < 0,05); в группах II и III отмечается меньшее увеличение - до 79,1±2,12 и 67, i ±3,24 (р <0,05) соответственно.

т

§ =

до операции

• -1, "ö.Oj

ОI группа ■ II группа □ III группа

Рисунок 8. Динамика уровня Ю1-4 у больных с распространенным гнойным перитонитом.

На 5-е сутки отмечается снижение показателя количества ИЛ-4 в группе I до 92,1 ±2,7 (р < 0,05) и более выраженное в группа* II и III до 52,3±1,7 и 43,2±1,5 (р < 0,05) соответственно. Значения показателей цитокина ИЛ-4 не нормализовались к 1-й суткам только в I группе, во II и III группах уровень цитокина ИЛ-4 составил 32,7±1,8 и ЗОЛ ±1,4 (р < 0,05) соответственно. Таким образом, уровень концентрации ИЛ-4 может служить критерием степени тяжести эндотоксикоза во всех группах исследования При анализе полученных результатов исследования в динамике удалось выявить, что раннее применение дискретного плазмафереза в сочетании с непрямым электрохимическим окислением аутоплазмы в комплексном лечении перитонита обеспечивает снижение клинических признаков эндотоксикоза во II и III исследуемых группах на 30-50% по сравнению с I контрольной группой. Таким образом, у больных II и III исследуемых групп отмечено двукратное снижение

среднего балла по шкале APACHE II и уменьшение степени тяжести эндотоксикоза уже на 2-3-и сутки послеоперационного периода, в I группе - только на 5-7-е сутки.

Таблица 3 (к стр. 16)

Динамика тяжести состояния (по шкале APACHE II) больных с распространенным гнойным перитонитом (М±т).

Показатель Группы На момент поступления 3-й сутки 7-е сутки

Тяжесть состояния по шкале APACHE II (баллы) I 23,4±2,3 22,2±1,3Л 16,6±1,4Л

II 24,2±1,2 17,3±1,7«л 11,3±1,2»л

III 24,1±1,7 17,1±1,3,л 10,7±1,К

Примечание:

- достоверность различий по сравнению с I контрольной группой, -р < 0,05;

- достоверность различий по сравнению с исходными данными, -р<0,05

Тяжесть состояния по шкале APACHE II снизилась на 13,4 балла в III группе и на 12,9 во II группе, в I группе снижение тяжести состояния у больных составило 6,8 балла.

Таблица 4

Послеоперационные осложнения и летальность по группам больных с

распространенным гнойным перитонитом

показатель Количество больных (N=146)

I группа (п=48) II группа (п=52) III группа (п=46)

абс. % абс. % абс. %

осложнения 26 54,2 17 32,6 11 23,9

летальность 13 27,1 9 17,3 5 10,9

Послеоперационные осложнения в I группе составили 54,2%, во II группе -32,6%, в III группе - 23,9%. Летальный исход в I группе составил 27,1%, во II группе - 17,3%, в III группе - 10,9%. Таким образом, применение модифицированного метода плазмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы с последующей ее реинфузией в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом позволило снизить послеоперационные осложнения во II

группе па 34,6%, в III группе - на 57,7%; летальность снизилась во II группе на 30,8%, в Ш группе - на 61,5% по сравнению с I группой.

— 15,40% 30,40% 17,40% 13% 17,40% 4,30% 7,70% :

21,20% 13,50%

15,40% 23,10% 19,20% - 39,60% 20,80%

25%

8,30% 6,30%

13-15дней 16-18дней 19-21 день 22-24 дня 25-27 дней 28 и Более дней

о I группа О II группа □ ]Н группа I PVC 05

Рисунок 9. Длительность общего времени лечения больных с распространенным гнойным перитонитом в стационаре по группам.

Длительность лечения больных с перитонитом продолжительностью 13-15 суток во II и III группах составила 15,4%, в I группе таких пациентов не было. Количество больных с общей продолжительностью лечения в стационаре 16-19 дней в I группе было 8,3%; во II группе в 2,8 раза больше по сравнению с I группой и составило 23,1%; в Ш группе составило 30,4%, что в 3,7 раза больше до сравнению с I группой и в 1,3 раза больше по сравнению со II группой. Количество больных с общей продолжительностью лечения в стационаре 20-21 дня в I группе было 6,3%; во II группе в 3,1 раза больше по сравнению с 1 группой и составило 19,2%; в III группе составило 17,4%, что в 2,8 раза больше по сравнению с I группой и в 1,1 раза меньше по сравнению со И группой. Количество больных с общей продолжительностью лечения в стационаре 22-24 дня в I группе было 25%; во II группе б 1,2 раза меньше по сравнению с I группой и составило 21,2%; в III группе составило 13%, что в 1,9 раза меньше по сравнению с I группой и в 1,6 раза меньше по сравнению со II группой. Количество больных с общей продолжительностью лечения в стационаре 25-27 дней в I группе было 39,6%; во II группе в 2,9 раза меньше по сравнению с I группой и составило 13,5%; в III группе составило 17,4%, что в 2,3 раза меньше по сравнению с I группой и в 1,3 раза больше по сравнению со II группой. Количество больных с общей продолжительностью лечения в стационаре более 28 дней в I группе было 20,8%; во II группе в 2,7 раза меньше по сравнению с I группой и составило 7,7%; в III группе составило 4,3%, что в 4,8 раза меньше по сравнению с I группой и в

18

1,8 раза меньше по сравнению со II группой. Из анализа данной таблицы следует, что продолжительность лечения больных с перитонитом во II и III группах была короче в 2,0-2,5 раза по сравнению с I группой, где плазмаферез и непрямое электрохимическое окисление аутоплазмы не применяли.

Уменьшение времени пребывания в стационаре, расхода лекарственных препаратов, свежезамороженной плазмы является экономически выгодным в современных медико-экономических условиях.

ВЫВОДЫ

1. Распространенный гнойный перитонит сопровождается эндотоксикозом II-III степени (по классификации Гостищева В.К.) и высокой тяжестью состояния больных - 23,6±1,4 балла (по шкале оценки тяжести состояния APACHE II) в 100% случаев.

2. Проведение традиционной комплексной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом вызывает снижение ЛИИ на 7,1%, МСМ -на 4,3%, ЦИК - на 25,1%, ИЛ-1 на 7,2%, ИЛ-4 - на 6,1%, интегральной оценки по шкале APACHE II на 6,8 баллов по сравнению с исходными данными, а послеоперационные осложнения и летальность составляют 54,2% и 27,1% соответственно.

3. Применение дискретного плазмафереза в комплексной интенсивной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом приводит к снижению ЛИИ на 58,7%, МСМ - на 32,1%, ЦИК - на 67,6%, ИЛ-1 на 48,3%, ИЛ-4 - на 34,5% по сравнению с исходными данными. При этом клинический эффект выражается снижением интегральной оценки по шкале APACHE П на 12,9 балла, а осложнения и летальность составляют 32,6% и 17,3% соответственно, что свидетельствует об эффективности дискретного плазмафереза в комплексной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом по сравнению с I группой.

4. Комбинированное применение дискретного плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением аутоплазмы и ее последующей реинфузией в комплексной интенсивной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом вызывает снижение ЛИИ на 60,2%, МСМ - на 36,9%, ЦИК — на 74,7%, ИЛ-1 на 52,3%, ИЛ-4 - на 39,6% по сравнению с исходными данными. При этом клинический эффект выражается снижением интегральной оценки по шкале APACHE

II на 13,4 балла, а осложнения и летальность составляют 23,9% и 10,9% соответственно, что свидетельствует об эффективности программированного плазмафереза по сравнению с I группой.

5. Разработанная технология экстракорпоральной детоксикации с включением комбинированного дискретного плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением аутоплазмы является эффективным методом экстракорпоральной детоксикации, о чем свидетельствуют снижение: ЛИИ на 53,8% в III группе и на 51,3% во II группе, МСМ на 26,6% и на 22,5%, ЦИК на 45,1% и на 29,1%, ИЛ-1 на 53,5% и на 50,9%, ИЛ-4 на 48,2% и на 43,7%; интегральной оценки по шкале APACHE II на 5,9 и на 5,3 балла, осложнений на 57,7% и на 34,6%, летальности на 61,5% и на 30,8% в III и II группах соответственно по сравнению с I группой.

6. Применение комбинированного дискретного плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением аутоплазмы и ее последующей реинфузией в комплексной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом обеспечивает плазмосбережение донорской свежезамороженной плазмы, что является оптимальным и экономически целесообразным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включать в комплексное лечение больных с распространенным гнойным перитонитом комбинированный дискретный плазмаферез с непрямым электрохимическим окислением аутоплазмы 0,1% раствором гипохлорита натрия в соотношении 10:1 с экспозицией 24 часа в прохладном месте (t = +2 градуса по Цельсию) и последующей реинфузией аутоплазмы на 3, 5, 7-е сутки послеоперационного периода по 400-700 мл.

2. Комбинированный дискретный плазмаферез с непрямым электрохимическим окислением аутоплазмы и ее последующей реинфузией следует применять в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом, сопровождающимся тяжелой степенью тяжести состояния и эндотоксикозом П-Ш степени.

3. При оценке эффективности применения комбинированного дискретного плазмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом

необходимо регистрировать динамику следующих клинических показателей: снижения температуры тела, стабилизации гемодинамики и почасового диуреза.

4. С целью определения степени тяжести эндотоксикоза, эффективности проводимой комплексной терапии у больных с распространенным перитонитом необходимо исследовать маркеры эндотоксикоза (общего билирубина, креатинина крови, мочевины крови, ЛИИ, ЦИК, МСМ, концентрацию IgG, IgA, IgM, ИЛ-1, ИЛ-4) в динамике с частотой через одни сутки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Локтин Е.М., Антропова Н.М., Pay О.В., Игнатенко М.А., Рыбин В.В., Шпагина Л.А. Коррекция иммунных нарушений при синдроме эндогенной интоксикации у хирургических больных // Материалы Девятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - Иркутск, 2004. - С. 178-179.

2. Колосов Н.Г., Локтин Е.М., Антропова Н.М., Игнатенко М.А., Pay О.В., Рыбин

B.В., Величко А .Я., Усенко Г.А., Усенко А.Г. Использование плазмафереза в лечении эндотоксикоза у геронтологических больных с разлитым гнойным перитонитом // Сборник материалов XTV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2004. -

C. 22-23.

3. Локтин Е.М., Шпагина Л.А., Антонов А.Р., Рыбин В.В., Pay О.В., Шпагин И.С., Антропова Н.М. Эффективное снижение послеоперационных осложнений в группе больных алкогольным панкреатитом при использовании дискретного плазмафереза // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная помощь: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий, 2004. - С. 134-135.

4. Антропова Н.М., Ровина А.К., Колосов Н.Г., Локтин Е.М. Мембранный плазмаферез в комплексном лечении больных с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови // Вторая Всероссийская научно-методическая конференция «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии».-Анапа, 2005.-С.18.

21

5. Рыбин В.В., Колосов Н.Г., Величко АЛ., Антропова Н.М., Аникина М.С. Характеристика тяжести течения сепсиса у больных гериатрического возраста // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2005. - С. 327-328.

6. Колосов Н.Г., Шпагина Л.А., Локтин Е.М., Антропова Н.М., Ангонюк И.В., Рыбин В.В., Поклонова K.M. Успешное лечение больных хирургического профиля с массивной кровопотерей // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2005. - С. 328-329.

7. Антропова Н.М., Локтин Е.М., Царева О.Д., Pay О.В., Рыбин В.В., Колосов Н.Г., Ровина А.К. Эффективность использования мембранного плазмафереза в комплексном лечении травматологических и хирургических больных с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2005. - С. 330.

8. Антропова Н.М., Ровина А.К., Колосов Н.Г., Локтин Е.М. Современные технологии экстракорпоральной детоксикации при распространенном гнойном перитоните // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Сепсис: вопросы клиники, патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии». - Кемерово, 2006. - С. 205-207.

9. Антропова Н.М., Колосов Н.Г., Ровина А-К. Современные технологии экстракорпоральной детоксикации при перитоните // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - № 2. - С. 71-73.

Соискатель Н.М.Ашропова

Список сокращений

ИВ JI - искусственная вентиляция легких ИЛ - интерлейкины

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МСМ - молекулы средней массы

НЭХО - непрямое электрохимическое окисление

САД - среднее артериальное давление

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) - шкала оценки тяжести состояния

ASA - американская классификация операционно-анестезиологического риска Ig — иммуноглобулины

Подписано к печати 18.04.2007 Формат - 60x84 - 1 печатный лист Бумага офсетная. Печать REX.ROTARY COPI PRINTER Тираж 100 экз. Номер заказа № 55 Типография ОАО «12 ВОЕНПРОЕКТ» г. Новосибирск, ул. Мичурина, 20

Актуальность темы.

Несмотря на достижения современной хирургии, вопросы лечения распространенного гнойного перитонита остаются наиболее актуальными вследствие тяжести течения и высокой летальности. Тяжесть течения этой ургентной хирургической патологии с формированием органной недостаточности обусловлена, как правило, прогрессирующим нарастанием интоксикации, развитием цепи взаимосвязанных и взаимоотягощающих патологических процессов, которые объединяются в понятие синдром эндогенной интоксикации (Гостищев В.К., 1992; Гельфанд Б.Р., 2002).

Летальность при распространенном перитоните достигает 17-45% и в значительной мере обусловлена эндотоксикозом, выраженность которого, определяется как клиническими проявлениями, так и метаболическими нарушениями в организме (Давыдов Ю.А. и др., 2000).

По современным представлениям, основой развития гнойно-септических осложнений и формирования полиорганной недостаточности является синдром эндогенной интоксикации, инициирующим моментом которого выступает гиперактивация нейтрофильных гранулоцитов. В аспекте вышесказанного, представляется патогенетически обоснованным применение дискретного плазмафереза с целью ограничения проявлений синдрома эндогенной интоксикации (Федоровский Н.М., 2004).

Патогенетическое обоснование в детоксикационной терапии хирургического эндотоксикоза также занимает метод непрямого электрохимического окисления крови с использованием гипохлорита натрия (Федоровский Н.М., 2002). Полученный путем электроокисления раствор гипохлорита натрия при контакте с биологической жидкостью освобождает активные формы кислорода, которые эффективно окисляют гидрофобные токсичные вещества. Высокая детоксицирующая активность гипохлорита натрия послужила основой к поиску путей для его применения в детоксикации плазмы. Практический и экономический интерес представляет детоксикация выводимой токсичной плазмы методом электрохимического окисления с последующей реинфузией.

Все это делает обоснованным проведение интенсивных курсов экстракорпоральной детоксикации с применением комбинированного дискретного плазмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы с последующей ее реинфузией в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.

Цель исследования — улучшить результаты комплексного лечения больных с перитонитом путем применения комбинированного дискретного плазмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы.

Основные задачи исследования:

1. Оценить тяжесть состояния и определить характер эндотоксикоза у больных с распространенным гнойным перитонитом в динамике.

2. Выявить динамику основных критериев эндотоксикоза у больных с распространенным гнойным перитонитом при проведении традиционной интенсивной терапии.

3. Оценить в динамике эффективность дискретного плазмафереза в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.

4. Оценить в динамике эффективность дискретного плазмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.

5. Провести сравнительную оценку эффективности традиционного лечения, комплексного лечения с применением дискретного плазмафереза и программированного плазмафереза у больных с распространенным гнойным перитонитом.

Научная новизна.

Впервые разработан протокол комбинированного оптимального метода детоксикации у больных с распространенным гнойным перитонитом, сопровождающимся тяжелой степенью тяжести состояния и эндотоксикозом II-III степени.

На основании комплексного исследования клинических, лабораторных и иммунологических показателей изучена динамика основных критериев эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом при проведении традиционной интенсивной терапии.

Доказана в динамике эффективность дискретного плазмафереза в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом. Научно обоснована эффективность использования в комплексной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом комбинированного дискретного плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением аутоплазмы на основании клинических, биохимических, иммунологических показателей.

Впервые дана сравнительная оценка традиционного метода лечения, комплексного лечения с применением дискретного плазмафереза и комбинированного плазмафереза у больных с распространенным перитонитом.

Впервые доказаны преимущества и экономическая целесообразность комбинированного применения дискретного плазмафереза с экстракорпорально модифицированной аутоплазмой и ее последующей реинфузией у больных с распространенным гнойным перитонитом.

Практическая значимость.

Оптимизирован метод дискретного плазмафереза в комбинации с непрямым электрохимическим окислением аутоплазмы и последующей ее реинфузией в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом, что позволило снизить риск развития послеоперационных осложнений на 30,3% и сократить летальность на 16,2%. Раннее применение дискретного плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением аутоплазмы при лечении больных с распространенным гнойным перитонитом позволило сократить время лечения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии на 5,9 дней, обеспечило сбережение донорской свежезамороженной плазмы на 49%, что снизило финансовые затраты на лечение.

Внедрение результатов работы.

Модифицированный метод дискретного плазмафереза в сочетании с непрямым электрохимическим окислением аутоплазмы с последующей ее реинфузией, как компонент комплексной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом, внедрен в практику работы отделения анестезиологии и реанимации городской клинической больницы № 2 г. Новосибирска.

Результаты исследований используются в лекционном материале на курсе анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета и на факультете усовершенствования врачей Новосибирского государственного медицинского, университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Модификация метода дискретного плазмафереза с использованием непрямого электрохимического окисления аутоплазмы и последующей ее реинфузией является оптимальным методом комбинированной эфферентной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом, о чем свидетельствуют клинические, биохимические и иммунологические показатели.

2. Применение дискретного плазмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы в комплексной терапии больных с перитонитом позволяет ускорить элиминацию токсическим метаболитов из организма и тем самым уменьшить проявления синдрома эндогенной интоксикации, о чем свидетельствует динамика снижения маркеров эндотоксикоза.

3. Использование модифицированного метода плазмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы в схеме комплексного лечения больных с распространенным гнойным перитонитом позволяет снизить послеоперационные осложнения и летальность, уменьшить расход лекарственных препаратов, свежезамороженной плазмы и время пребывания в стационаре.

ВЫВОДЫ

1. Распространенный гнойный перитонит сопровождается эндотоксиьсозоз\л: ; ¡II степени (по классификации Гостищева В.К.) и высокой тяжесгь>К)

•тояния больных - 23;6±1,4 балла (по шкале оценки тяжести состс^>-я ьтмя • ¡v\CHH II) в 100% случаев.

2. Проведение традиционной комплексной терапии больны>с с ;и,:пространенным гнойным перитонитом; вызывает снижение ЛИИ на 7 X S^o,

М- на 4,3%, ЦИК - на 25,1%, ИЛ-1 на 7,2%, ИЛ-4 - на 6,1%, интегральной онки по шкале APACHE II на 6,8 баллов по сравнению с исходтэ т^оми ;мными, а послеоперационные осложнения и летальность.составляют b^ZZS^^, и 1%) соответственно.

3. Применение дискретного плазмафереза в комплексной интенсшвгикэй пап и и больных с распространенным гнойным перитонитом при вод pit к чижению ЛИИ на 58,7%, МСМ - на 32,1%, ЦИК - на 67,6%, ИЛ-1 па t« |4 — на 34,5%) по сравнению.с исходными данными. При этом клинический *;|фект выражается снижением- интегральной оценки по шкале APACHE 1 I на? : 9 балла, а осложнения и летальность составляют 32,6%* и 1'7Г,13<М> ответственно, что свидетельствует об эффективности дискретпнсого азмафёреза в комплексной терапии больньк с распространенным гноЙ1вс^»х1У1 оитонитом по сравнению с Г группой.

4. Комбинированное применение дискретного-плазмафереза с непр53ИЕч^с1Е»1м . чстрохимическим окислением аутоплазмы и ее последующей реинфузи:е:и: в г -мплексной интенсивной терапии больных с распространенным гно13ые=лту[ : оитонитом вызывает снижение ЛИИ на 60,2%, МСМ - на 36,9%, ЦИЬС — i xa 7%, ИЛ-1 на 52,3%, ИЛ-4 - на 39,6% по сравнению с исходными- даннпЕ»хзч^он. ■ <и этом клинический эффект выражается снижением; интегральной оценюис: по але APACHE II на 13,4 балла, а осложнения и летальность составляют

10,9% соответственно, что свидетельствует об эффективыости ограммированного плазмафереза по сравнению с I группой.

5. Разработанная технология экстракорпоральной детоксикации с <1ючением комбинированного дискретного плазмафереза с непрямым .•ктрохимическим окислением аутоплазмы является эффективным методом тракорпоральной детоксикации, о чем свидетельствуют снижение: ЛИИ на :,8% в III группе и на 51,3% во II группе, МСМ на 26,6% и на 22,5%, ЦИК на 1% и на 29,1%, ИЛ-1 на 53,5% и на 50,9%, ИЛ-4 на 48,2% и на 43,7%; тегральной оценки по шкале APACHE II на 5,9 и на 5,3 балла, осложнений на .3%) и на 21,6%, летальности на 16,2%) и на 9,8%) в III и II группах ответственно по сравнению с I группой.

5.1 Применение комбинированного дискретного плазмафереза с непрямым •ктрохимическим окислением аутоплазмы и ее последующей реинфузией в мплексной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом еспечивает плазмосбережение донорской свежезамороженной плазмы, что ¡¡(яется экономически целесообразным методом детоксикации и гимальным.

ФАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Включать в комплексное лечение больных с распространенным гнойным оитонитом комбинированный дискретный плазмаферез с непрямым ■ктрохимическим окислением аутоплазмы 0,1% раствором гипохлорита

• фия в соотношении 10:1 с экспозицией 24 часа в прохладном месте (t = +2 пчдуса по Цельсию) и последующей реинфузией аутоплазмы на 3, 5, 7-е сутки слеоперационного периода по 400-700 мл.

Комбинированный дискретный плазмаферез с непрямым ^ктрохимическим окислением аутоплазмы и ее последующей реинфузией :.-дует применять в комплексном лечении больных с распространенным ритонитом, сопровождающимся тяжелой степенью тяжести состояния и цотоксикозом II-III степени.

При оценке эффективности применения комбинированного дискретного азмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы в мплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом обходимо регистрировать динамику следующих клинических показателей: тжения температуры тела, стабилизации гемодинамики и почасового уреза.

С целью определения степени тяжести эндотоксикоза, эффективности вводимой комплексной терапии у больных с распространенным перитонитом обходимо исследовать маркеры эндотоксикоза (общего билирубина, еатинина крови, мочевины крови, ЛИИ, ЦИК, МСМ, концентрацию ^А, д/1, ИЛ-1, ИЛ-4) в динамике с частотой через одни сутки.