Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Использование гипохлорита натрия в комплексном лечении больных воспалительными заболеваниями органов малого таза

На правах рукописи

ШАХОВА Ольга Борисовна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Тихомирова Нина Ивановна

Официальные оппоненты: академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Серов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Курцер Марк Аркадьевич

Ведущая организация: Московский областной НИИ акушерства и

гинекологии

Защита состоится 2004 г. в часов на

заседании диссертационного совета K208.041.0l при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ по адресу: Москва, ул. Долгоруковская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, 10 а)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор М.М.Умаханова

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) остается одной из ведущих в современной гинекологии как с точки зрения медицинских, так и социально-экономических аспектов. Воспалительные процессы матки и придатков выявляются у 60 - 65% гинекологических больных, обращающихся в женскую консультацию, причем 20 - 30% из них необходимо стационарное лечение [Краснопольский В.И., Кулаков В.И., 1984, Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1987, 1990, Антонова Л.В., 1990, Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996, Краснопольский В.И., Буянова С.Н. и др., 1998, 1999, Манухин И.Б., Аксененко В.А., 2002, Munday P.E., 1997]. За последнее десятилетие во всех странах мира отмечено повышение заболеваемости острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Огромное значение в патогенезе гнойно-септических заболеваний придатков матки имеет синдром эндогенной интоксикации, выраженный в той или иной степени. Зачастую именно он и определяет тяжесть течения болезни и даже исход основного заболевания [Габриэлян Н.И., Липатов В.И., 1984, Серов В.Н., Даянов Ф.В., Ильенко Л.Н., 1994, Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина НА, 1999]. Сущностью эндотоксикоза является накопление в тканях и крови больных продуктов естественного обмена в аномально высоких концентрациях, медиаторов воспаления, продуктов перекисного окисления липидов, среднемолекулярных пептидов и др.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

Биг>п:ютькл

В последнее время, несмотря на современные виды антибактериального и хирургического лечения, отмечено увеличение числа гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, сопровождающихся формированием пиосальпинксов,

тубоовариальных образований, абсцессов малого таза, осложненных пельвиоперитонитом, распространенным перитонитом

[Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., 1998, Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996].

Лечению больных с ВЗОМТ в литературе уделено немало внимания. Однако, на современном этапе традиционные методы не позволяют добиться полной реабилитации больных, что диктует необходимость поиска новых методов терапии, позволяющих восстанавливать нарушенные функции систем, вовлеченных в процесс [Краснопольский В.И. и др., 1984, 1990,Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996].

Перспективным представляется лечение эндотоксикоза с применением различных методов детоксикации в зависимости от степени выраженности СЭИ. Одним из современных методов воздействия на эндогенную интоксикацию у хирургических больных с гнойно-септическими заболеваниями является непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХО) гипохлоритом натрия. Это обусловлено способностью гипохлорита натрия окислять токсические компоненты крови. Однако, в доступной нам литературе, мы не нашли данных об использовании данного метода в комплексном лечении больных с ВЗОМТ.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что многие аспекты проблемы воспалительных заболеваний придатков матки остаются нерешенными. Учитывая тот факт, что успех лечения

больных с ВЗОМТ определяется объективной оценкой состояния больных с одной стороны, и патогенетически обоснованной терапией с другой, представляется целесообразным изучение выраженности эндогенной интоксикации у больных с ВЗОМТ и анализ эффективности использования НЭХО крови ГХН в комплексном лечении пациенток с ВЗОМТ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Повышение эффективности лечения больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза путем применения метода непрямого электрохимического окисления крови (НЭХО) гипохлоритом натрия в комплексной интенсивной терапии ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить программу лабораторной диагностики эндогенной интоксикации у больных ВЗОМТ.

2. Определить показания к применению НЭХО крови гипохлоритом натрия у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза в зависимости от выраженности эндогенной интоксикации.

3. Изучить влияние гипохлорита натрия на уровень показателей эндогенной интоксикации и течение заболевания у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

4. Изучить влияние ГХН на содержание продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и состояние антиоксидантной системы (АОС), содержание нейромедиаторов воспаления — серотонина и гистамина у больных ВЗОМТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенного исследования подтверждено наличие эндогенной интоксикации различной степени выраженности у больных с ВЗОМТ.

На основании клинико-лабораторного анализа выделен диагностический комплекс для объективной оценки выраженности эндогенной интоксикации, соответствующий современным представлениям о патогенезе эндотоксикоза.

Впервые обоснована возможность применения НЭХО крови гипохлоритом натрия и доказана эффективность включения гипохлорита натрия в комплексную терапию больных с ВЗОМТ с выраженной эндогенной интоксикацией:

Впервые изучена динамика изменений показателей эндогенной интоксикации, продуктов перекисного. окисления липидов и антиоксидантной системы, биогенных аминов у больных с ВЗОМТ на фоне применения НЭХО крови гипохлоритом натрия.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Предложенный диагностический комплекс позволяет объективно оценить выраженность эндогенной интоксикации и определить показания для включения НЭХО крови ГХН в комплексное лечение больных с ВЗОМТ.

Использование ГХН в комплексной терапии больных имеет выраженный лечебный эффект в виде регресса признаков интоксикации, значительного улучшения состояния больных, более быстрого снижения числа лейкоцитов, ЛИИ, СМП крови, повышения ЭКА и ОКА по сравнению с традиционным лечением.

Применение ГХН в комплексной терапии приводит к уменьшению количества послеоперационных осложнений и сокращению сроков стационарного лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Комплексное лечение больных воспалительными заболеваниями органов малого таза с выраженной эндогенной интоксикацией с включением непрямого электрохимического окисления крови гипохлоритом натрия применяется в отделении острых гинекологических заболеваний, отделении реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных института скорой помощи им.

H.В.Склифосовского, изданы методические рекомендации.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

I. Воспалительные заболевания органов малого таза сопровождаются синдромом эндогенной интоксикации различной степени выраженности, который объективно оценивается с помощью диагностического комплекса, включающего определение абсолютного числа лейкоцитов периферической крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня среднемолекулярных пептидов сыворотки крови, общей концентрации альбумина и эффективной концентрации альбумина.

2. Применение непрямого электрохимического окисления крови гипохлоритом натрия в комплексной терапии больных с выраженной эндогенной интоксикацией способствует достижению стойкого клинико-лабораторного эффекта, и сокращает количество послеоперационных осложнений и сроки стационарного лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• Городском семинаре НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского «Современные аспекты диагностики и лечения перитонита» в 2000г. (г. Москва);

• Городском семинаре НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского «Воспалительные заболевания органов малого таза» в 2002г. (г. Москва);

• I Объединенном конгрессе общества нефрологии и гемафереза в 2002г. (г.Москва);

• Конгрессе «Репродукция человека» в 2002г. (г.Москва);

• Научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии» в 2003г. (г.Москва);

• Заседании проблемно-плановой комиссии №2 НИИ скорой . помощи им. Н.В.Склифосовского.

ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, методические рекомендации, получено 2 патента на изобретение. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на страницах машинописного

текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 12 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 1. Клиническая характеристика больных

Для решения поставленных задач проведен анализ обследования и лечения 88 женщин в возрасте от 16 до 52 лет с различными

воспалительными заболеваниями органов малого таза, находившихся на лечении в отделении острых гинекологических заболеваний НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. В группе обследованных больных наибольшее число составили женщины в возрасте от 16 до 41 года - 56 (63,6%) больных, среди них 17 (19,3%) больных были моложе 20 лет.

В анамнезе у 63 (71,6%) больных были беременности, закончившиеся родами, у 49 (55,7%) - медицинскими абортами. Воспалительные заболевания органов малого таза отмечены в анамнезе у 67 (76,7%) человек, 21 (23,9%) больная с целью контрацепции использовала внутриматочный контрацептив. Тяжелых соматических заболеваний у обследованных женщин зарегистрировано не было.

По нозологическим формам больные распределялись следующим образом: тубоовариальные воспалительные

образования - 40 (45,6%) пациенток, острый сальпингоофорит или обострение хронического - 29 (33%) пациенток, гнойный сальпингит - 7 (8%) пациенток, гнойный оофорит - 2 (2,2%) больные, двусторонний пиосальпинкс - 1 (1,1%) пациентка. Миома матки с дегенеративными изменениями в узле миомы диагностирована у 2 (2,2%) больных, инфильтрат брюшной полости после надвлагалищной ампутации матки - у 1 (1,1%) больной, абсцесс малого таза на почве несостоятельности швов культи шейки матки после надвлагалищной ампутации матки-у 1 (1,1%) больной.

2. Методы обследования

В комплекс диагностических мероприятий были включены общесоматическое и гинекологическое обследования, лучевые методы диагностики (рентгенологическое и ультразвуковое исследования), лабораторные методы, включающие общеклинические методы и

методы оценки эндогенной интоксикации. Состояние ПОЛ оценивали по содержанию в сыворотке диеновых конъюгатов (ДК), малонового диальдегида (МДА), степени окисленности липидов (СО). О состоянии АОС судили по содержанию а -токоферола (ТФ), внеклеточного антиоксиданта церулоплазмина (ЦП). Также изучали активность внутриклеточных антиоксидантных ферментов в эритроцитах: супероксиддисмутазы (СОД), каталазы (КТ), глутатионпероксидазы (ГП). В цельной крови изучали уровень медиаторов воспаления - гистамина и серотонина.

Исследования проводили на 1,3,7 и 14 сутки лечения. Контролем служили данные обследования 15 здоровых женщин. Статистическая обработка проведена с помощью t - критерия Стьюдента. Вычисления проводили на компьютере Pentium -П- 233 с помощью лицензионной копии Excel — 7.0.

Анализ большого клинического материала позволил выделить наиболее значимые для больных с ВЗОМТ лабораторные показатели эндогенной интоксикации, отвечающие современным представлениям о патогенезе эндотоксикоза.

Наиболее значимые лабораторные показатели, выделенные в диагностический комплекс для оценки эндогенной интоксикации:

• содержание лейкоцитов периферической крови;

• лейкоцитарный индекс интоксикации;

• уровень среднемолекулярных пептидов сыворотки крови;

• эффективная концентрация альбумина (ЭКА);

• общая концентрация альбумина (ОКА).

На основании пяти вышеуказанных лабораторных показателей мы выделили две степени эндогенной интоксикации: легкую и

выраженную. Оценка степени интоксикации представлена в таблице 1.

Таблица 1

Оценка степени интоксикации у больных с ВЗОМТ

Степень эндогенной интоксикации «1 ' «. Критерии оценки интоксикации >

СМПМ4 (усл. ед.) Кол-во лейкоцитов (10*/л) ЛИИ. ОКА г/л ЭКА г/л

• Легкая- <0,3 <14 <3 >47 >33,0

Выраженная: >0,31 > 14 >3 >35 <33,0

О легкой степени эндогенной интоксикации свидетельствует увеличение количества лейкоцитов периферической крови до 14x107л, уровня среднемолекулярных пептидов до 0,3 усл. ед., лейкоцитарного индекса интоксикации до 3, эффективной концентрации альбумина - до 33,0 г/л при сохранении общей концентрации альбумина на уровне физиологической нормы. О выраженной эндогенной интоксикации свидетельствует увеличение числа лейкоцитов периферической крови свыше 14 х 109/л, лейкцоцитарного индекса интоксикации более 3, уровня среднемолекулярных пептидов более 0,31 усл.ед., снижение общей концентрации альбумина ниже 35,0 г/л, эффективной концентрации альбумина - менее 33,0 г/л.

3. Способ получения гипохлорита натрия Раствор гипохлорита натрия (NaCЮ) получали путем электролиза 0,89% раствора натрия хлорида на аппарате ДЭО-01-Медэк.

4. Методика проведения непрямого электрохимического окисления крови гипохлоритом натрия

Раствор гипохлорита натрия 0,06%, полученный на аппарате ДЭО - 01 - Медэк из физиологического раствора, необходимо вводить в катетеризованную центральную вену капельно в объеме 400 мл со скоростью 50-70 капель в минуту ежедневно, начиная с первых суток консервативного лечения или сразу после операции на фоне проводимой рациональной инфузионной и антибактериальной терапии. Курс лечения состоит из 3-5,инфузий, длительность курса лечения определяют индивидуально для каждой больной: РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенного обследования у больных с ВЗОМТ выявлена различная степень эндогенной интоксикации.

В соответствии с выраженностью эндогенной интоксикации на основании полученных данных больные были разделены на группы, что представлено в таблице 2.

. Таблица 2

Распределение больных по степени эндогенной интоксикации

Степень эндогенной интоксикации Количество больных

Абсол. %

Легкая 19 21,6

Выраженная 69 78,4

Всего 88 100

Легкая степень эндогенной интоксикации диагностирована у 19 женщин в возрасте от 16 до 23 лет с острым сальпингоофоритом или обострением хронического без признаков пельвиоперитонита. Выраженная степень эндогенной интоксикации диагностирована у

69 больных с ВЗОМТ. В эту группу вошли наиболее тяжелые больные с различными воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложненными пельвиоперитонитом, распространенным

перитонитом. У больных данной группы наиболее часто диагностировали наличие так называемых «конгломератных» опухолей.

В соответствии с характером проведенного детоксикационного лечения больные II группы были разделены на 2 подгруппы: подгруппу II А и подгруппу II Б» Подгруппу ПА составили 46 женщин, которым в комплексное лечение включили НЭХО крови ГХН. Инфузии гипохлорита натрия проводили сразу после поступления или в раннем послеоперационном периоде в катетеризованную центральную вену. В зависимости от клинической картины и динамики лабораторных показателей эндогенной интоксикации каждой больной проводили от 3 до 5 инфузий ГХН. Всего проведено 154 инфузии. Осложнений, связанных с введением ГХН не отмечено.

Подгруппу II Б составили 23 больные с выраженной эндогенной интоксикацией, получавших традиционную терапию.

Анализ результатов лечения больных I группы

Течение воспалительного процесса у данной группы больных сопровождалось эндогенной интоксикацией легкой степени. В связи с этим больным начато традиционное комплексное лечение, включающее противовоспалительную, симптоматическую терапию. На фоне проводимого лечения у всех больных исследовали динамику показателей эндогенной интоксикации, что представлено в таблице 3.

Как видно из представленных данных, абсолютное число лейкоцитов периферической крови на 3, 7 сутки не отличалось от

значений физиологической нормы. Отмечено изменение ЛИИ в пределах физиологической нормы во все сроки исследований. У больных I группы отмечено снижение ЭК А в 1,4; 1,3; 1,1 раза на 1,3, 7 сутки исследований, соответственно, по сравнению с физиологической нормой. При изучении динамики ОКА установлено, что у больных I группы данный показатель снижен в 1,3; 1,1; 1,1 раза на 1,3,7 сутки лечения, соответственно. Отмечено повышение уровня СМП254 во все сроки исследования в 1,5; 1,3; 1,3 раза, соответственно, по сравнению с физиологической нормой.

Таблица 3

Показатели эндогенной интоксикации у больных с легкой степенью эндогенной интоксикации (группа I) (М ± т)

Показатели Физиологическая норма (п = 15) Сутки лечения

1 ' 3 7

Лейкоциты, 10% 4,0 - 9,0 6,77 ±0,75 6,81 ±0,5 5,57 ±0,41

ЛИИ, усл. ед. 0,5 - 1,5 1,64 ±0,54 1,26 ±0,5 0,56 ±0,17

СМП254, усл. ед. 0,202 ±0,008 0,297+0,02 0,267 + 0,01 0,255 ±0,01

ЭК А, г/л = 40,7 + 2,18 30,0 ±4,38 32,3 ±2,15 36,0± 1,87

ОКА, г/л. 47,8 + 0,73 37,75 ±0,85 43,5 ±13 43,4 ±0,84

Все больные I группы выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Сроки стационарного лечения для больных данной группы составили 9,9 0,72 суток.

Таким образом, на фоне проведенного традиционного лечения у всех больных I группы отмечено улучшение состояния, выраженное в

ликвидации болевого синдрома, регресса признаков воспаления придатков матки, подтвержденного данными бимануального и ультразвукового исследований, наличие выраженной тенденции к нормализации измененных параметров эндогенной интоксикации, что свидетельствует об. отсутствии необходимости включения специальных методов ее коррекции в комплекс интенсивной терапии.

Анализ результатов лечения больных II группы

После проведенного клинического и лабораторного обследования определялась дальнейшая тактика лечения боьных: консервативная или определялись показания к оперативному лечению. Консервативное лечение включало массивную антибактериальную, инфузионно-трансфузионную,

детоксикационную, иммунокорригирующую терапию.

Консервативная терапия была проведена 25 больным (18 больных подгруппы II А, 7 -подгруппы II Б). Показания к оперативному лечению были выявлены у 44 больных (28 больных подгруппы II А, 16 больных подгруппы II Б).

Эффективность терапии оценивали по динамике показателей эндогенной интоксикации, что представлено в таблице 4, количеству послеоперационных осложнений, срокам стационарного лечения.

Проведенные исследования выявили увеличение абсолютного числа лейкоцитов периферической крови на первые сутки исследований у больных подгруппы II А и подгруппы II Б групп по сравнению с физиологической нормой. На фоне проводимой терапии нормализация данного показателя у больных подгруппы II А отмечена на 3 сутки лечения, у больных подгруппы II Б - на 7 сутки лечения. При исследовании ЛИИ выявлено увеличение данного показателя у больных подгруппы II А в 3,16 раза на 1 сутки, в 1,99 раза на 3 сутки лечения по сравнению с значениями

физиологической нормы. На 7 и 14 сутки лечения данный показатель у больных подгруппы II А не отличался от значений нормы (р<0,05). У больных подгруппы II Б выявлено увеличение ЛИИ во все сроки исследований по сравнению с физиологической нормой. Так на 1 сутки данный - показатель превышал физиологическую норму в 3,85 раза, к 7 - 14 суткам отмечено достоверное снижение ЛИИ (р< 0,05). При исследовании уровня СМП у больных подгруппы II А и П Б выявлено увеличение данного показателя по сравнению с нормой во все сроки исследований. У больных подгруппы II А выявлено увеличение уровня СМП на 1 сутки в 1,5 раза, на 3 сутки- в 1,77 раза, на 7 - в 1,72, на 14 - в 1,3 раза. У больных подгруппы П Б выявлено повышение уровня данного показателя в 1,94 раза на 1 сутки, в 2,6 раза - на 3 сутки, в 1,5 раза - на 7 сутки, в 2,15 - на 14 сутки лечения.

На 3 сутки лечения уровень СМП был достоверно ниже у больных, получавших ГХН в комплексной терапии (подгруппа П А), по сравнению с группой больных, получавших традиционное лечение (подгруппа П Б).

При изучении динамики ЭКА установлено, что у больных подгруппы П А она достоверно снижена в 1,5; 1,4; 1,5; 13 раза на 1,3,7,14 сутки лечения, соответственно. У больных подгруппы II Б отмечено снижение ЭКА во все сроки исследований: на 1 сутки - в 1,8 раза, на 3 - сутки в 1,8 раза, на 7 сутки - в 1,6 раза, на 14 - в 1,6 раза. Проведенные исследования свидетельствуют о более выраженной тенденции к увеличению данного показателя у больных подгруппы II А.

Таблица 4

Динамика показателей эндогенной интоксикации у больных II группы ( подгруппа II

А и подгруппа II Б)(М ± т)

Показатели Фнзиологнчс Подгруппа Сутки лечения

екая норма (п = 15) больных 1 3 7 14

Лейкоциты, 4,0 - 9,0 IIA 9,6 ± 3,2 7,9 ± 2,55 7,8 ± 1,45 6,9 ± 1,63

109/л II Б 10,31 ±3,37 8,47 ±"3,94 8,98 ± 1,88 8,47 ± 0,74

ЛИИ, усл. ед. 0,5- 1,5 IIA 4,74 ± 1,93 2,98 ± 1,92 1,13 ± 0,41 * 1,03 ±0,41*

IIB 5,77 ±4,21 4,61 ±'1,8 3,09 ± 1,96* 1,97 ±1,1*

СМП254. )Сл. ед 0,202 + 0,008 IIA 0,299 ± 0,03 0,357 ± 0,04** 0,347 ±0,05 0,267 ± 0,02

IIБ 0,392 ± 0,05 0,530 ±0,06 0,308 ± 0,02 0,434 ± 0,07

ЭКА г/л 40,7 + 2,18 IIA 26,6 ±1,32* •29,1 ±1,58* 27,1 ± 1,00* 32,0 ±2,32*

IIB 22,4 ± 2,55* 22,6 ±2,57* 25,2 ± 2,03* 26,2 ± 2,03*

ОКА г/л 47,8 ± 0,73 IIA 38,5 ±1,14* 41,8 ± 1,35* 40,5 ± 1,32* 45,8 ±1,50

II Б 35,9 i 2,52* 39,3 ±1,66* 37,0 ± 1,65 41,6 ±1,64

* - достоверность различий по сравнению с нормой (р< 0,05) ** - достоверность различий между группами (р< 0,05)

При исследовании динамики ОКА выявлено снижение данного показателя у больных подгруппы II А и подгруппы II Б во все сроки исследований. Отмечено снижение ОКА у больных подгруппы II А в 1,24; 1,14; 1,18; 1,04 раза на 13,7,14 сутки лечения, соответственно. У больных подгруппы II Б выявлена следующая динамика: ОКА был ниже нормы в 1,4; 1.2; 1.3; 1,15 раза на 1,3,7, 14 сутки исследований, соответственно. Проведенные исследования выявили более выраженную нормализацию данного показателя у больных подгруппы П А.

Проведенные исследования выявили повышение уровня продуктов ПОЛ у больных подгруппы П А и подгруппы П Б во все сроки исследований. Однако, при включении НЭХО крови ГХН в комплексную терапию отмечено значительное снижение содержания ДК, МДА, СО по сравнению с традиционным лечением. При изучении АОС выявлено увеличение содержания ТФ на 1 и 3 сутки и ЦП на 1 -7 сутки лечения у больных подгруппы П А, к 14 суткам значения данных показателей соответствовали физиологической норме. У больных подгруппы П Б отмечено увеличение концентрации ТФ и ЦП во все сроки исследований.

Полученные данные - свидетельствуют о корригирующем влиянии НЭХО крови ГХН на процессы ПОЛ и состояние АОС, что в свою очередь оказывает существенное влияние на уровень эндогенной интоксикации у больных ВЗОМТ, подтверждая детоксикационный эффект ГХН.

Послеоперационные осложнения (продолжающийся перитонит, послеоперационный парез кишечника, абсцесс брюшной полости,) отмечены у 5 (17,9%) больных подгруппы II А, летальных исходов не было. В подгруппе II Б послеоперационные осложнения (продолжающийся перитонит, деструктивный холецистит, инфильтрат

брюшной полости, абсцесс брюшной полости) отмечены у 7 больных (43,8%), умерла 1 больная (4,35%). Сроки стационарного лечения в подгруппе II А (включение ГХН в комплексную терапию) составили: для оперированных больных - 20,8 +- 1,1 суток, для больных, получавших консервативное лечение, - 15,6 +- 2,0 суток. Оперированные больные подгруппы П Б (традиционное лечение) находились в стационаре 25,2 +- 1,9 суток, больные, получавшие консервативную терапию, - 17,3 +- 2,4 суток.

Таким образом, проведенные исследования выявили у больных подгруппы II А более выраженную тенденцию к нормализации показателей эндогенной интоксикации, снижение количества послеоперационных осложнений, летальности, сокращение сроков стационарного лечения, что свидетельствует о повышении эффективности комплексной терапии ВЗОМТ при включении в нее НЭХО крови ГХН по сравнению с традиционным лечением (подгруппа П Б).

ВЫВОДЫ

1. Наиболее информативными методами оценки эндогенной интоксикации у больных воспалительными заболеваниями органов малого таза являются следующие показатели: лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень среднемолекулярных пептидов сыворотки крови, эффективная концентрация альбумина, общая концентрация альбумина.

2. Эндогенная интоксикация легкой степени характеризуется увеличением количества лейкоцитов периферической крови до 14 х 109/л, уровня среднемолекулярных пептидов до 0,3 усл. ед., лейкоцитарного индекса интоксикации до 3,

эффективной концентрации альбумина -до 33,0 г/л при

сохранении общей концентрации альбумина на уровне физиологической нормы.

3. Выраженная эндогенная интоксикация характеризуется увеличением числа лейкоцитов периферической крови свыше 14 х 109/л, лейкцоцитарного индекса интоксикации более 3, уровня среднемолекулярных пептидов более 0,31 усл.ед., снижением общей концентрации альбумина ниже 35,0 г/л, эффективной концентрации альбумина - менее 33,0 г/л.

4. Включение непрямого электрохимического окисления крови гипохлоритом натрия в комплексную терапию больных с выраженной эндогенной интоксикацией способствует более быстрой нормализации показателей эндогенной интоксикации.

5. Непрямое электрохимическое окисление крови гипохлоритом натрия в комплексной терапии больных воспалительными заболеваниями органов малого таза оказывает корригирующее влияние на процессы перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной системы.

6. Использование непрямого электрохимического окисления крови гипохлоритом натрия в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза приводит к повышению эффективности лечения данной категории больных, о чем свидетельствует сокращение количества послеоперационных осложнений на 25,93%, сроков стационарного лечения для оперированных больных на 4,4 койко-дня, для больных, получавших консервативное лечение - на 1,7 койко-день.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики синдрома эндогенной интоксикации у больных ВЗОМТ целесообразно использовать следующие лабораторные показатели: лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень среднемолекулярных пептидов сыворотки крови, эффективную концентрацию альбумина, общую концентрацию альбумина.

2. Эндогенная интоксикация легкой степени характеризуется увеличением количества лейкоцитов периферической крови до 14 х 109/л, уровня среднемолекулярных пептидов до 0,3 усл. ед., лейкоцитарного индекса интоксикации до 3, эффективной концентрации альбумина - до 33,0 г/л при сохранении общей концентрации альбумина на уровне физиологической нормы.

3. Выраженная эндогенная интоксикация характеризуется увеличением числа лейкоцитов периферической крови свыше 14 х 109/л, лейкцоцитарного индекса интоксикации более 3, уровня среднемолекулярных пептидов более 0,31 усл.ед., снижением эффективной концентрации альбумина ниже 33,0 г/л, общей концентрации альбумина ниже 35,0 г/л.

4. Показанием к включению непрямого электрохимического окисления крови гипохлоритом натрия в комплексное лечение больных ВЗОМТ является наличие у них выраженной эндогенной интоксикации.

5. Раствор гипохлорита натрия 0,06%, полученный на аппарате ДЭО - 01 - Медэк из физиологического раствора, необходимо вводить в катетеризованную центральную вену капельно в объеме 400 мл со скоростью 50-70 капель в минуту ежедневно, начиная с первых суток консервативного

лечения или сразу после операции на фоне проводимой рациональной инфузионной и антибактериальной терапии. Курс лечения состоит из 3-5 инфузий, длительность курса лечения определяют индивидуально для каждой больной.

6. Возможные осложнения и их лечение:

• Не рекомендуется введение 0,06% раствора ГХН в периферические вены, так как это может привести к развитию флебита, который проявляется чувством «жжения», возникновением отечности и изменении окраски кожных покровов в проекции сосуда (сочетание участков бледности и гиперемии).

В этом случае необходимо прекратить инфузию, наложить полуспиртовой компресс.

• Инфузия ГХН может сопровождаться токсико-аллергической реакцией, что выражается в гипертермии, ознобе, умеренной гипотонии, покраснении кожи. После применения антигистаминных, кортикостероидных препаратов, антипиретиков указанные явления прекращаются.

7. Противопоказания к применению ГХН:

Абсолютные: индивидуальная непереносимость

хлорсодержащих препаратов, гипогликемическая кома, ненадежный хирургический гемостаз, паренхиматозное кровотечение, менструальный период, респираторный дистресс синдром.

Относительные: анемия, гипопротеинемия, гипогликемия, выраженная гипокоагуляция крови.

8. Контроль за эффективностью лечения следует проводить с учетом динамики клинических симптомов и показателей эндогенной интоксикации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тихомирова Н.И., Шахова О.Б., Федорова Н.В., Сыромятникова Е.Д., Марченко В.В., Матвеев СБ., Голиков П.П. Динамика показателей эндотоксикоза у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза // Национальные дни лабораторной медицины России - 99: Материалы науч.-практ симп. с междунар. участием, г. Москва, 12-14 окт. 1999 г. - Клин. лаб. диагностика.-1999.- № 9.-С. 28-29.

2. Тихомирова Н.И., Федорова Н.В., Сыромятникова Е.Д., Шахова О. Б. Изменение показателей эндогенной интоксикации у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза // Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты): Материалы П Рос. конгр. по патофизиологии, г. Москва, 9-12 окт. 2000.- М., 2000.- С. 264.

3. Матвеев СБ., Шахова О.Б., Тихомирова Н.И., Голиков П.П., Клычникова Е.В. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных с пельвиоперитонитом // «Национальные дни лабораторной медицины России - 2000»: Материалы II конгр. специалистов клин. лаб. диагностики Клин. лаб. диагностика.- 2000. - №10. - С 4.

4. Тихомирова Н.И., Шахова О.Б., Матвеев СБ., Давыдов Б.В., Федорова Н.В., Клычникова Е.В., Сыромятникова Е.Д., Голиков П.П. Влияние гипохлорита натрия на уровень эндогенной интоксикации у больных с воспалительными заболеваниями

органов малого таза // Вестн. интенсивной тер. - 2001. - № 1. -С. 62-66.

5. Матвеев СБ., Тихомирова Н.И., Шахова О.Б., Клычникова Е.В., Сыромятникова Е.Д. //, Оценка эндогенной интоксикации у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза «Принципы и способы лабораторного обеспечения внебольничной помощи и актуальные проблемы лабораторной медицины»: Материалы науч.-практ. симп., 8-11 окт.2001 г. Клин, лаб. диагностика. - 2001. - №10. - С. 47.

6. Тихомирова Н.И., Шахова О.Б. Применение гипохлорита натрия в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза // Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза: Сб. материалов I объед. конгр., г. Москва, 29-31 мая 2002 г. - М., 2002. - С. 227228.

7. Тихомирова Н.И., Шахова О.Б., Сыромятникова Е.Д.,. Марченко В.В, Матвеев СБ., Голиков П.П. Состояние эндогенной интоксикации и перекисного окисления липидов у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза // Актуальные проблемы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота): Сб. научных трудов Объед. выездного пленума Проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ, Ростов н/Дону, 21-22 апр. 1999 г. - М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 1999.- (Труды института, Т. 125). - С 185-187.

8. Тихомирова Н.И., Шахова О.Б. Применение гипохлорита натрия в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза, осложненных перитонитом // Современные аспекты

диагностики и лечения перитонита: Материалы гор. семинара.-М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2000. - (Труды ин-та, Т. 142). -С.21-22.

9. Шахова О.Б., Тихомирова Н.И., Матвеев СБ., Клычникова Е.В., Федорова Н.В., Булава Г.В. Возможности применения гипохлорита натрия в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза // Воспалительные заболевания органов малого таза: Материалы гор. семинара.- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2002. -(Труды ин-та, Т.155). - С. 5-9.

10. Матвеев СБ., Клычникова Е.В., Федорова Н.В., Голиков П.П., Тихомирова Н.И., Шахова О.Б. Критерии оценки эндогенной интоксикации у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза // Воспалительные заболевания органов малого таза: Материалы гор. семинара.- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2002. - (Труды ин-та, Т.155). - С 9-14.

11. Тихомирова Н.И., Шахова О.Б., Матвеев СБ., Клычникова Е.В., Николаева Н.Ю. Оценка эффективности применения непрямого электрохимического окисления крови гипохлоритом натрия в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза // Материалы конференции «Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии». - М., НЦАГиП РАМН, С. 78 - 80.

12. Тихомирова Н.И., Шахова О.Б. Диагностика и лечение синдрома эндогенной интоксикации у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза// метод, реком., Москва, 2003, 13с.

13. Тихомирова Н.И., Матвеев СБ., Шахова О.Б., Клычникова Е.В., Федорова Н.В., Голиков П.П. Оценка синдрома эндогенной

интоксикации при воспалительных заболеваниях органов малого таза//Акуш. и гинек. - 2004. - №2. - С.45 - 48.

14. Шахова О.Б., Тихомирова Н.И., Сыромятникова Е.Д. Способ определения маркеров воспаления у гинекологических больных Патент на изобретение № 2168178 от 27 мая 2001 г.// Б.И. 2002. -№15 - с.461.

15. Сыромятникова Е.Д., Шахова О.Б., Тихомирова Н.И. Способ оценки детоксикационного эффекта гипохлорита натрия в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза Патент на изобретение № 2178177 от 10 января 2002г.// Б.И. 2002 - №1 - с. 389.

ИД № 04849. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. № 370 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

»11939

Актуальность темы.

Проблема воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) остается одной из ведущих в современной гинекологии как с точки зрения медицинских, так и социально-экономических аспектов. Воспалительные процессы матки и придатков выявляются у 60 - 65% гинекологических больных, обращающихся в женскую консультацию, причем 20 — 30% из них необходимо стационарное лечение [Краснопольский В.И., Кулаков В.И., 1984, Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1987, 1990, Антонова Л.В., 1990, Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996, Краснопольский В.И., Буянова С.Н. и др., 1998, 1999, Манухин И.Б., Аксененко В.А., 2002, Munday Р.Е., 1997]. За последнее десятилетие во всех странах мира отмечено повышение заболеваемости острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза на 13% у женщин в популяции в целом и на 25% у женщин с ВМК [5].

Огромное значение в патогенезе гнойно-септических заболеваний придатков матки имеет синдром эндогенной интоксикации (СЭИ), выраженный в той или иной степени. Зачастую именно он и определяет тяжесть течения болезни и даже исход основного заболевания [Габриэлян Н.И., Липатов В.И., 1984, Серов В.Н., Даянов Ф.В., Ильенко Л.Н., 1994, Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., 1999]. Сущностью эндотоксикоза является накопление в тканях и крови больных продуктов естественного обмена в аномально высоких концентрациях, медиаторов воспаления, продуктов перекисного окисления липидов, среднемолекулярных пептидов и др.

В последнее время, несмотря на современные виды антибактериального и хирургического лечения, отмечено увеличение числа гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, сопровождающихся формированием пиосальпинксов, тубоовариальных образований, абсцессов малого таза, осложненных пельвиоперитонитом, распространенным перитонитом

Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996, Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А, 1998, 2001].

Лечению больных с ВЗОМТ в литературе уделено немало внимания. Однако, на современном этапе традиционные методы не позволяют добиться полной реабилитации больных, что диктует необходимость поиска новых методов терапии, позволяющих восстанавливать нарушенные функции систем, вовлеченных в процесс [Краснопольский В.И. и др., 1984, 1990,Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996].

Перспективным представляется лечение эндотоксикоза с применением различных методов детоксикации в зависимости от степени выраженности СЭИ. Одним из современных методов воздействия на эндогенную интоксикацию у хирургических больных с гнойно-септическими заболеваниями является непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХО) гипохлоритом натрия (ГХН). Это обусловлено способностью гипохлорита натрия окислять токсические компоненты крови. Однако, в доступной нам литературе, мы не нашли данных об использовании данного метода в комплексном лечении больных с ВЗОМТ.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что многие аспекты проблемы воспалительных заболеваний придатков матки остаются нерешенными. Учитывая тот факт, что успех лечения данной категории больных определяется объективной оценкой их состояния с одной стороны и патогенетически обоснованной терапией с другой, представляется целесообразным изучение выраженности эндогенной интоксикации, сопровождающей ВЗОМТ, и анализ использования НЭХО крови ГХН в комплексном лечении воспалительных процессов матки и придатков.

Актуальность работы определяется:

•отсутствием современной программы лабораторной диагностики эндогенной интоксикации у больных с ВЗОМТ

•отсутствием данных о возможности использования НЭХО крови гипохлоритом натрия при лечении воспалительных заболеваний органов малого таза

•отсутствием данных о влиянии НЭХО крови ГХН на различные показатели гомеостаза у больных ВЗОМТ

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза путем применения метода непрямого электрохимического окисления крови гипохлоритом натрия в комплексной интенсивной терапии.

Задачи исследования.

1. Определить программу лабораторной диагностики эндогенной интоксикации у больных ВЗОМТ.

2. Определить показания к применению непрямого электрохимического окисления крови гипохлоритом натрия у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза в зависимости от выраженности эндогенной интоксикации.

3. Изучить влияние гипохлорита натрия на уровень показателей эндогенной интоксикации и течение заболевания у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

4. Изучить влияние непрямого электрохимического окисления крови гипохлоритом натрия на содержание продуктов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, биогенных аминов - серотонина и гистамина у больных ВЗОМТ.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования подтверждено наличие эндогенной интоксикации различной степени выраженности у больных с ВЗОМТ.

На основании клинико-лабораторного анализа выделен диагностический комплекс для объективной оценки выраженности эндогенной интоксикации, соответствующий современным представлениям о патогенезе эндотоксикоза.

Впервые обоснована возможность применения НЭХО крови гипохлоритом натрия и доказана эффективность включения гипохлорита натрия в комплексную терапию больных с ВЗОМТ с выраженной эндогенной интоксикацией.

Впервые изучена динамика изменений показателей эндогенной интоксикации, продуктов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, биогенных аминов у больных с ВЗОМТ на фоне применения НЭХО крови гипохлоритом натрия.

Практическая значимость.

Предложенный диагностический комплекс позволяет объективно оценить выраженность эндогенной интоксикации и определить показания для включения НЭХО крови ГХН в комплексное лечение больных с ВЗОМТ.

Использование ГХН в комплексной терапии больных имеет выраженный лечебный эффект в виде регресса признаков интоксикации, значительного улучшения состояния больных, более быстрого снижения числа лейкоцитов, ЛИИ, СМП крови, повышения ЭКА и ОКА по сравнению с традиционным лечением.

Применение ГХН в комплексной терапии приводит к уменьшению количества послеоперационных осложнений и сокращению сроков стационарного лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Воспалительные заболевания органов малого таза сопровождаются синдромом эндогенной интоксикации различной степени выраженности, который объективно оценивается с помощью диагностического комплекса, включающего определение абсолютного числа лейкоцитов периферической крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня среднемолекулярных пептидов сыворотки крови, общей концентрации альбумина и эффективной концентрации альбумина.

2. Применение непрямого электрохимического окисления крови гипохлоритом натрия в комплексной терапии больных с выраженной эндогенной интоксикацией способствует достижению стойкого клинико-лабораторного эффекта и сокращает количество послеоперационных осложнений и сроков стационарного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее информативными методами оценки эндогенной интоксикации у больных воспалительными заболеваниями органов малого таза являются следующие показатели: лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень среднемолекулярных пептидов сыворотки крови, эффективная концентрация альбумина, общая концентрация альбумина.

2. Эндогенная интоксикация легкой степени характеризуется увеличением количества лейкоцитов периферической крови до 14 х 109/л, уровня среднемолекулярных пептидов до 0,3 усл. ед., лейкоцитарного индекса интоксикации до 3, эффективной концентрации альбумина - до 33,0 г/л при сохранении общей концентрации альбумина на уровне физиологической нормы.

3. Выраженная эндогенная интоксикация характеризуется увеличением числа лейкоцитов периферической крови свыше 14 х 109/л, лейкцоцитарного индекса интоксикации более 3, уровня среднемолекулярных пептидов более 0,31 усл.ед., снижением общей концентрации альбумина ниже 35,0 г/л, эффективной концентрации альбумина — менее 33,0 г/л.

4. Включение непрямого электрохимического окисления крови гипохлоритом натрия в комплексную терапию больных с выраженной эндогенной интоксикацией способствует более быстрой нормализации показателей эндогенной интоксикации

5. Непрямое электрохимическое окисление крови гипохлоритом натрия в комплексной терапии больных воспалительными заболеваниями органов малого таза оказывает корригирующее влияние на процессы перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной системы

6. Использование непрямого электрохимического окисления крови гипохлоритом натрия в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза приводит к повышению эффективности лечения данной категории больных, о чем свидетельствует сокращение количества послеоперационных осложнений на 25,93%, сроков стационарного лечения для оперированных больных на 4,4 койко-дня, для больных, получавших консервативное лечение — на 1,7 койко-день.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики синдрома эндогенной интоксикации у больных ВЗОМТ целесообразно использовать следующие лабораторные показатели: лейкоцитоз, ЛИИ, СМП, ЭКА, ОКА

2. Эндогенная интоксикация легкой степени характеризуется увеличением количества лейкоцитов периферической крови до 14 х 109/л, уровня среднемолекулярных пептидов до 0,3 усл. ед., лейкоцитарного индекса интоксикации до 3, эффективной концентрации альбумина - до 33,0 г/л при сохранении общей концентрации альбумина на уровне физиологической нормы.

3. Выраженная эндогенная интоксикация характеризуется увеличением числа лейкоцитов периферической крови свыше 14 х 109/л, лейкцоцитарного индекса интоксикации более 3, уровня среднемолекулярных пептидов более 0,31 усл.ед., снижением общей концентрации альбумина ниже 35,0 г/л, эффективной концентрации альбумина — менее 33,0 г/л.

4. В комплексное лечение больных ВЗОМТ с выраженной эндогенной интоксикацией показано включение НЭХО крови ГХН

5. Противопоказания к применению ГХН:

Абсолютные: индивидуальная непереносимость хлорсодержащих препаратов, гипогликемическая кома, ненадежный хирургический гемостаз, паренхиматозное кровотечение, менструальный период, респираторный дистресс синдром

Относительные: анемия, гипопротеинемия, гипогликемия, выраженная гипокоагуляция крови

6. Раствор гипохлорита натрия 0,06%, полученный на аппарате ДЭО -01 - Медэк из физиологического раствора, необходимо вводить в катетеризованную центральную вену капельно в объеме 400 мл со скоростью 50-70 капель в минуту ежедневно, начиная с первых суток консервативного лечения или сразу после операции на фоне проводимой рациональной инфузионной и антибактериальной терапии. Курс лечения состоит из 3-5 инфузий, длительность курса лечения определяют индивидуально для каждой больной.

7. Возможные осложнения и их лечение:

• Не рекомендуется введение 0,06% раствора ГХН в периферические вены, так как это может привести к развитию флебита, который проявляется чувством «жжения», возникновением отечности и изменении окраски кожных покровов в проекции сосуда (сочетание участков бледности и гиперемии).

В этом случае необходимо прекратить инфузию, наложить полу спиртовой компресс.

• Инфузия ГХН может сопровождаться токсико-аллергической реакцией, что выражается в гипертермии, ознобе, умеренной гипотонии, покраснении кожи. После применения антигистаминных, кортикостероидных препаратов, антипиретиков указанные явления прекращаются.

8. Контроль за эффективностью лечения следует проводить с учетом динамики клинических симптомов и показателей эндогенной интоксикации