Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Влияние немедикаментозного лечения на аффективные расстройства в постабстинентном периоде у больных алкоголизмом

На правах рукописи

БИЗИНА Любовь Николаевна

ВЛИЯНИЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ

НА АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ПОСТАБСТИНЕНТНОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ

АЛКОГОЛИЗМОМ

14.01.06 - психиатрия 14.01.27 - наркология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

С пек 2012

005056396

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталия Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Егоров Алексей Юрьевич Официальные оппоненты:

Ёрышев Олег Федорович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отделения лечения больных алкоголизмом ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Нечипоренко Валерий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится 17 декабря 2012 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Автореферат разослан « В » ноября 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук^профессор

у7// Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема алкоголизма в нашей стране остается актуальной, несмотря на некоторое снижение заболеваемости в последние годы (Кошкина Е.А. и др., 2005, 2007, 2009, 2010, 20Г1). Аффективные расстройства занимают существенное место в клинической картине болезни; они утяжеляют течение алкоголизма, ухудшают прогноз и укорачивают ремиссии заболевания (Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г. и др., 2002; Варфоломеева Ю.Е., 2003). Данные о частоте аффективных расстройств колеблются в широких пределах: они диагностируются у 26-60% больных алкоголизмом. В структуре алкогольного абстинентного синдрома (ААС) депрессия считается облигатным расстройством, ее частота превышает 90% (Крылов E.H., 2004; Иванец H.H. и др., 2008; Бохан H.A., Семке В.Я., 2009). Вопросы .диагностики и эффективной терапии аффективных расстройств у больных алкоголизмом, в том числе в постабстинентном, периоде, остаются нерешенными (Бушкова Н.В., 2007). До конца не определены критерии и подходы к лечению постабстинентного состояния (ПАС), хотя его выделение продиктовано данными о формировании на этом этапе заболевания «нового гомеостаза» (Анохина И.П., 2003; Востриков В.В. и др., 2006; Анохина И.П. и др., 2010). Применение лекарственной терапии у больных алкоголизмом сопряжено с высоким риском осложнений и побочных эффектов (Афанасьев В.В. и др., 2002; Разводовский Ю.Е., 2005: Савченков В. А., Сиволап Ю.П., 2007). В силу этого существует необходимость проведения дальнейших клинических исследований и поиска новых возможностей лечения алкоголизма (Винникова М.А., Русинова О.И., 2003; Разводовский Ю.Е., 2005; Сиволап Ю.П., 2010). Имеется опыт использования немедикаментозных методов для лечения зависимостей (фототерапия (ИК-терапия), транскраниальная электростимуляция (ТЭС), бноуправление (БОС)) (Грнненко А.Я. и др., 2004; Scott W. et al., 2005; Гейшщ A.B. и др., 2006; Москвин C.B. и др., 2007; Sokhadze Т.М. et al., 2008), однако их эффективность в отношении различных симптомов и возможность их сочетанного применения при алкоголизме не изучены.

Цель исследования: усовершенствовать лечение больных алкоголизмом путем комплексного использования немедикаментозных методов терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить структурно-феноменологические особенности психических расстройств у больных алкоголизмом в процессе лечения.

2. Провести сравнительный анализ эффективности немедикаментозных методов терапии с использованием инфракрасного лазера (ИК-терапия), транскраниальной электростимуляции (ТЭС), биологической обратной связи (БОС) в сочетании с традиционной психофармакотерапией (ПФТ) у больных алкоголизмом.

3. Изучить психофизиологические корреляты эффективности терапии немедикаментозными методами больных алкоголизмом.

4. Определить «мишени» для использования немедикаментозных средств у больных алкоголизмом с постабстиентным синдромом и оценить эффективность этих средств.

Научная новизна

Впервые в клинической психиатрической практике изучена эффективносп сочетанного применения немедикаментозных методов (ИК-терапия, ТЭС БОС) в терапии АС и постабстинентных, расстройств у больных алкоголизмом Проведен анализ динамики различных компонентов ЛС и постабстинентногс состояния в процессе использования различных, в том числе немедикаментозных, методов лечения. Уточнены клинические характеристики ПАС, иолучень новые данные о структурно-феноменологических особенностях аффективны) расстройств у больных алкоголизмом. Впервые осуществлена комплексная динамическая оценка психического состояния больных алкоголизмом с применением. клинического, психометрического и электроэнцефалографического методов в процессе терапии ААС и постабстинентных расстойств.

Практическая значимость

Предложены новые пути повышения эффективности лечения алкоголизма Разработаны индивидуализированные методы дифференцированного воздей ствия на аффективные, соматовегетативные, неврологические расстройства I синдром патологического влечения к алкоголю у больных с ААС и постабсти нентными расстройствами. Определена последовательность применения неме дикаментозных методов в зависимости от «мишеней» терапии. Апробирова! комплексный способ инструментальной и клинико-психопатологической оцен ки динамики психического состояния больных алкоголизмом. Полученные дан ные позволяют оптимизировать терапию абстинентных и постабстиненых рас стройств у больных алкоголизмом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. К клиническим критериям постабстнненного периода, следующего нело средственно за выраженным ААС, относится значительное улучшение сома

товегетативного и неврологического состояния пациентов при доминировании аффективных расстройств с преобладанием тревожно-депрессивной симптоматики (9 сутки после прекращения употребления алкоголя). Клиническими признаками окончания ПАС являются полное исчезновение соматовегетативиых, неврологических и аффективных нарушений, наступающее по данным психометрических и электрофизиологических исследований на 35±11 сутки.

2. Структурно-феноменологическими особенностями аффективных расстройств в период постабстиненции у больных алкоголизмом является преобладание тревожно-депрессивного и дисфорического синдромов умеренной и тяжелой степени.

3. Эффективное воздействие на ПВА у больных алкоголизмом оказывают немедикаментозные методы - ИК-терапии, 'ГЭС и БОС при наибольшей эффективности комбинированной терапии (ИК-терапии, ТЭС, БОС, традиционная психофармакотерапия). ТЭС обнаруживает большую эффективность, чем ИК-терапия или только психофармакотерапия.

5. Сочетание немедикаментозных методов с традиционной психофармакотерапией способствует повышению эффективности лечения ПАС больных алкоголизмом по сравнению с монотерапией психотропными средствами.

6. Изменение интенсивности альфа- и бета-ритма отражают динамику аффективных расстройств и могут служить дополнительными психофизиологическими критериями терапевтической эффективности лечения ПАС у больных алкоголизмом.

Личный вклад автора

Результаты, представленные в диссертации, получены непосредственно автором, который провел анализ научной литературы но изучаемому вопросу, предпринял активные действия по организации исследования и сбору материала. Материалы диссертации основаны на клинико- психопатологическом изучении 98 пациентов СПб ГКУЗ «Городская психиатрическая больница № 3 и м. И.И. Скворцова-Степанова г. Санкт-Петербурга. Автор лично участвовал в выборе методик обследования, опенке клинико-психопатологического состояния обследуемых больных. Интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены самостоятельно диссертантом. Подбор статистических методик и обработка полученного материала также были произведены лично автором. Личное участие автора в получении результатов подтверждено научными руководителями, систематически изучавшими первичные материалы по диссертации.

Апробация работы

Материалы работы доложены на российских и международных конференциях и форумах: XVI Общероссийский форум «Здоровье России и биологическая обратная связь». 2003 г., Санкт-Петербург; IV городская научно-практическая конференция «Медицинская профилактика наркологических заболеваний», 2003 г., Санкт-Петербург; Первый Международный форум «Здоровье матери ребенка», 2004 г., Москва; XII Международная выставка-конгресс «Высокие технологии. Инновации. Инвестиции», 2007 г., Санкт-Петербург; 2-й Междисциплинарный российский конгресс «Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции (соматические и наркопсихиатрические проблемы)», 2008 г., Санкт-Петербург; Научно-практическая конференция, посвященная 140-летию СПб ГУЗ «Городская психиатрическая больница № 3 им. И.И. Скворцова-Степанова», 2010 г., Санкт-Петербург; 5-й Междисциплинарный российский конгресс с международным участием «Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты» 2011 г., Санкт-Петербург, Городская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи на современном этапе», 2011 г., Санкт-Петербург. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 4 из них опубликованы в изданиях, внесенных в перечень ВАК, в которых могут печататься основные научные результаты, содержащиеся в кандидатских диссертациях.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в работе СПб ГУЗ «Городская психиатрическая больница № 3 им. И.И. Скворцова-Степанова» в лечении больных с алкогольной зависимостью, в курсе преподавания психиатрии и наркологии на медицинском факультете Санкт-Петербургского государственного университета.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа изложена на 161 странице и включает в себя 67 таблиц и 32 рисунка, список литературы включает 161 источник, из которых 121 опубликовано в отечественных и 40 в зарубежных изданиях.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 98 больных (45 женшин и 53 мужчины) с диагнозом F10 «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя» (МКБ-10), поступивших на лечение в СПб ГУЗ «Городская психиатрическая больница № 3 им. И.И. Скворцова-Степанова» в период с 2008 по 2010 годы. На момент включения в исследование больные находились в начальной фазе ААС: длительность воздержания от употребления алкоголя находилась в пределах 8-48 часов. Обследованные больные относились, как правило, к инволюционной возрастной группе: возраст колебался в интервале 36-63 лет и составил в среднем 47,3±2,3 лег. Критерии включения: больные алкогольной зависимостью в развернутой стадии, в анамнезе у которых можно было выделить постабстинентный синдром, не имеющие признаков других психических расстройств и органического поражения ЦНС. Критерии невключения: больные алкогольной зависимостью, не имеющие в анамнезе выраженного ПАС, а также больные с состояниями коморбидными с другими психическими расстройствами (эндогенные психозы и органические поражения ЦНС). У исследованных больных в 60% случаев прослеживалась отягощенная алкоголизмом наследственность по материнской или отцовской линии в 1-3 поколениях. Длительность болезни колебалась от 7 до 15 лет, в среднем, 9,6±0,5 лет. Возраст начала болезни составил 28,5±3,7лет. Толерантность находилась в пределах 0,5-1,5 л в пересчете на водку и достигала в среднем 0,9 ± 0,3л. Преобладали следующие формы злоупотребления алкоголем: пссвдозагюи - 61%, постоянная на фоне высокой толерантности - 24%, перемежающаяся -15 % больных. 54% больных ранее лечились от алкоголизма стационарно и амбулаторно (дезинтоксикация, психофармаш-герапия, в 20% случаев - препарат «Эспераль» - имплантация). У 45%. больных в анамнезе отмечались ремиссии. Периоды воздержания составили от 3 до 22 месяцев (11,8±0,6 мес.). У всех больных имелись хронические соматические заболевания вне обострения, в основном, связанные с токсическим воздействием алкоголя: 53% больных — заболевания сердечно-сосудистой системы, 46,9% - печени и желчевыводящих путей, 69,4% - желудка и двенадцатиперстной кишки.

Исследование носило комплексный характер и включало клинико-психопатологический, анамнестический, катамнестический, психометрический, архивный методы исследования. Использовались объективные клинические шкалы депрессии и тревоги Гамильтона (дополнительными средствами для оценки эффективности лечения были использованы следующие показатели шкалы депрессии Гамнльтона-17: фактор тревоги - пункты 10-13,15 и 17; ядерный фактор депрессии - пункты 1. 2,3,7 и 8; фактор Май ера (подшкала ключевых симптомов

депрессии) - пункты 1, 2, 7-9 и 10, нарушений сна - пункты 4, 5 и 6; фактор меланхолии Бека - пункты 1, 2, 7, 8, 10, 13), шкала тревожности Спилбергера. Для оценки проявлений ААС использовалась общая самооценочная шкала выраженности симптомов ААС, предложенная Е.М. Крупицким (1993) на основе анкет А. Г. Гофмана и соавторов (1979) и И.В. Бокий и соавторов (1976). На основе самооценочной шкалы производилась количественная оценка выраженности 14 симптомов ААС: нарушения сна, влечения к алкоголю, тревоги, страха, апатии, астении, дисфорических расстройств, снижения аппетита, снижения настроения, плохого самочувствия, тяжести в голове, головной боли, озноба и жажды). Использовались анкеты, включающие S шкал объективной оценки выраженности соматоневролошческих нарушений. Количественная оценка тремора, нарушений координации (по выполнению пальценосовой пробы и устойчивости в позе Ромберга), горизонтального нистагма, потливости, мышечных подергиваний проводилась по оценочным шкалам, включавшим 4 градации: 0 баалов - отсутствие данного симптома, 1 балл - выражен в слабой степени, 2 балла - умеренно выражен, 3 балла - сильно выражен. Производилось измерение артериального давления и частоты пульса. На протяжении курса лечения у всех больных динамика психофизического состояния оценивалась до лечения, на 4, 5, 9, 18 и 46-е сутки наблюдения. Электроэнцефалографическое обследование пациентов осуществлялось с помощью 21-канального энцефалографа фирмы «Мицар» (Санкт-Петербург, Россия) по стандартной методике. Постоянная времени -0,3 с, полоса пропускания по высоким частотам - 30 Гц. В записи электроэнцефалограмм (ЭЭГ) использовался монополярный монтаж с усредненным электродом (Av). Активные электроды располагались по международной схеме 10x20. Индифферентным электродом служил усредненный ушной электрод. Запись ЭЭГ проводилась в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами и при воздействии функциональных нагрузок, в качестве которых использовалась ритмическая фотостимуляция и двухминутная гипервентиляция. Ритмическая фотостимуляция проводилась дискретно в диапазоне частот от 2 до 26 Гц с интервалом в 2 Гц (мощность вспышки - 0,3 Дж, длительность -50 мкс). Каждая частота подавалась в течение 5 с, пауза между стимуляциями составляла 5 с. ОЭГ-обследование осуществлялось до начала лечения, на 9,18,46-е сутки лечения.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel 2007». Статистическая достоверность различий определялась при помощи критерия Стьюдента. Предварительно данные были проверены на соответствие распределения нормальному закону при помощи теста Колмогорова - Смирнова. Статистически значимыми считали различия при Р<0,05. Коэффициенты корреляций вычислялись по методу Пирсона.

Результаты исследования

В психическом состоянии больных исходно доминировали различные варианты аффективных расстройств: астено-депрессивный (38% больных), тревожно-депрессивный (37%) и дисфорический (25%) синдромы. Наибольший удельный вес (% каждого симптома, составляющего тревогу или депрессию по шкале Гамильтона) в структуре тревожно-депрессивного синдрома, его тревожной составляющей, имели депрессивное настроение (3,8%), тревожное настроение (3,7%), напряжение (3,6%); в структуре депрессивной составляющей - снижение работоспособности и активности (4%), ажитация (4%), депрессивное настроение (3,8%), психическая тревога (3,8%). Кроме того, у 20% всех обследованных больных имела место подозрительность и нестойкие отрывочные транзиторные бредовые идеи отношения, ревности, преследования. Данные клинико-психопатологического наблюдения нашли свое подтверждение в результатах клинико-психологического обследования, как по шкалам объективной оценки состояния, так и но самооненочным шкалам, которые также свидетельствовали о наличии клинически очерченной выраженной депрессии и тревоги при меньшей выраженности дисфории (табл. 1).

Астеническая составляющая у больных проявлялась слабостью, разбитостью, нарушениями сна, гипотимией, снижением аппетита, головной болью, повышенной потливостью, ощущением тяжести в теле. Согласно самооценке больных, наиболее выраженным компонентом астении были явления слабости, в то время как соматовегетативная симптоматика была менее выражена. Неврологические нарушения проявлялись тремором, нарушениями координации движений (промахивание при пальценосовой пробе, неустойчивостью в позе Ромберга, шаткой походкой), мышечными подергиваниями. Соматовегетативные расстройства проявлялись повышенным систолическим и диастолическим артериальным давлением, тахикардией, жаждой и ознобом. Патологическое влечение к алкоголю (ПВА) превышало умеренную степень выраженности (оценивалось по шкале, созданной Е.М. Крупицким (1993) на основе анкет А. Г. Гофмана и соавторов (1979) и И.В. Бокий и соавторов (1976) (табл. 1).

Психическое состояние больных изменялось к 9-м суткам: существенно редуцировалась соматовегетативная и неврологическая симптоматика (на 50% и более), что позволяло констатировать купирование ААС. При этом тревога и депрессия как но объективным, так и по субъективным данным уменьшались незначительно. Постабстинентное состояние характеризовалось значительной выраженностью аффективны* расстройств (тревоги, депрессии, дисфории); менее выраженными соматовегетативными проявлениями (тремор конечностей, нарушения координации, потливость), существенным снижением систолического и диастолического АД, ЧСС, улучшением сна, уменьшением интенсивности

головной боли, влечения к алкоголю, астении, жажды, озноба, улучшением аппетита, самочувствия (табл. 1).

Таблица 1

Динамика симптомов ЛАС на фоне лечения

Показатели До лечения баллы М±гп 9 сутки баллы М±т

Уровень депрессии по шкале депрессии Гамильтона 38,2±0,5 26,9+0,5

Уровень настроения по самооценочной шкале 9,0±0Д2 5,3 ±0.2

Выраженность дисфории по самооценочной шкале 7,8±0,2 4,3 ±0,2

Уровень тревоги по шкале тревоги Гамильтона 40,5 ±0,6 31,6±0,6

Уровень реактивной тревожности по шкале Спилбергера 49,4±0,8 39,6±1Д

Уровень тревоги по самооценочной шкале 8,0±0,2 5,0 ±0.2

Потливость 2,3±0,1 0,5 ±0,1

Нарушения сна 7,7±0/2 4,1 ±0,2

Головная боль 6,3±0,2 0,9 ±0,1

Слабость 7,6±0,2 3,3 ±0,2

Гипотимия 9,0±0,1 5,3 ±0,2

Снижение аппетита 8,4 ±0,2 4,2 ±0,2

Плохое самочувствие 8,8 ±0,1 5,3 ±0,2

Тремор 2,8 ±0,4 0,5 ±0,1

Нарушения координации движений 2,1 ±0,1 0,4 ±0.1

Мышечные подергивания 2,2±0,1 0,3 ±0,1

Систолическое АД 144,4± 1,8 мм рт.ст. .126,4 ±1,4 мм рт.ст

Диастолическое АД 91,5±1,5 мм рт.ст 84,3 ±1,0 мм рт.ст

Тахикардия 94,1 ±1,8 уд/мин 78,5±0,9 уд/мин

Жажда 8,3 ±0,2 4,4 ±0,2

Озноб 7,9±0,2 1,6±0,2

Патологическое влечение к алкоголю 5,7±0,3 1,6±0,2

При ЭЭГ-обследовании больных па момент начала лечения отмечалось уменьшение интенсивности альфа-ритма до 35,4±0,9%, что более чем на 50% ниже нормы, и увеличение интенсивности бета-ритма до 46,1±1,0% - практически на 50% выше нормы.

Терапевтические группы были сформированы по принципу случайной выборки и верифицированы по возрасту, полу, тяжести клинических проявлений заболевания. В трех группах на фоне традиционной ПФТ использовались немедикаментозные методы лечения - ИК-терапия, ТЭС БОС. В первой группе (26 человек) больные получали комбинированную терапию: ИК-терапию, ТЭС и БОС. Во второй группе (22 человека) лечение проводилось с использованием ИК-терапии, в третьей (26 человек) - ТЭС. Четвертую, контрольную группу (24 человека) составили больные, получавшие ПФТ.

Период наблюдения составил 46 дней и определялся рекомендуемой в литературе длительностью курса используемых методов.

В процессе терапии выраженность депрессии уже на 4-е сутки стала достоверно ниже в группе больных, получавших комбинированную терапию, по сравнению с контрольной группой. Использование отдельных немедикаментозных методов к 4-м суткам терапии также было более эффективно, чем ПФТ. Так. показатели депрессии в группах, получавших ИК-терапию и ТЭС, были достоверно ниже, чем в контрольной группе (табл. 2).

Таблица 2

Выраженность депрессии п группах сравнения в динамике терапии

Выраженность депрессии по шкале Гамильтона (баллы) М±ш

№ До лечения 4 сутки 5 сутки 9 сутки 18 сутки 46 сутки

1 38,5±0,6 31,0±0,8* ** 29,7±0,8* 27,2+0,9* 14 2±0 9* ** 3,8±0,3* **

2 38,0±1,1 33,0±1,1* • 31,1 + 1,1* 28,0±1,0* 21,7±1,0* ** ~ 15,2±1,1* **

3 37,4±1,4 33.0+1,4 • 28,4±1,2' 25,5±1,0* 17,7±0,6* ** • ~ 12,7±0,7* *'

4 39,0±0,8 39,7±0,8** • 29,6±1,2* 27,0±1,2* 21,8±1,1* ** • 15,4±0,9* **

Примечания: 1 - ЛТ+ИК-терапия+ТЭС+БОС; 2 - ЛТ+ИК-терапия; 3 - ЛТ+ТЭС; 4 - ЛТ; (*) здесь различия показателей до лечения и на 4, 5, 9, 18, 46-е сутки лечения в рамках одной группы достоверны при р < 0, 05; (**) здесь различия показателей 1-й группы (комбинированное лечение) и показателей 2, 3, 4-й групп достоверны при р < 0,05; (в) здесь различия показателей 4-й группы (психофармакотераиия) и показателей 1, 2, 3-й групп достоверны при р < 0, 05; ( л ) - здесь различия показателей 2-й группы (ИК-терапия) и 3-й группы (ТЭС) достоверны при р < 0, 05

На 18-е сутки показатели депрессии в группе комбинированного лечения оказались заметно ниже, чем в группах, получавших ИК-терапию, ТЭС и контрольной группе, а в группе ТЭС - ниже, чем в контрольной группе и при ИК-терапии. На момент окончания терапии различия в показателях депрессии между больными, получавшими комбинированную терапию, и остальными больными стали еще заметнее, в то время как значимых различий между другими группами не установлено (табл. 2).

Сходные результаты были получены по шкале самооценки настроения. Достоверное изменение уровня гипотимии отмечались с 4-х суток терапии в группе с использованием ТЭС, с 5-х суток - с комбинированным лечен ием, ИК-терапией и контрольной группе. На 9-е сутки терапии настроение, согласно самооценке больных, оказалось несколько хуже в группе с комбинированным лечением, чем в группе с использованием ТЭС. Однако к концу терапии в группе комбинированного лечения показатели настроения стали достоверно лучше, чем в группах ИК-герапии, ТЭС и контрольной (табл. 3).

Таблица 3

Динамика настроения больных согласно самооценочной шкале

№ Уровень снижения настроения (баллы) М±т

До лечения 4 сутки 5 сутки 9 сутки 18 сутки 46 сутки

1 9,3 ±0.2 7,8 ±0,2 7,1 ±0.2* б,5±0,2* ** 3,0±0,2* 0,3±0.1* **

2 9,2 ±0,2 7,9±0,2 6,8+0,2* 5,9±0,3* 3,9±0,3* 2.8±0,2* **

3 9,0 ±0,2 7,0±0,2* 5,4+0,2* 4,3 ±0,2* ** 3,1+0,2* 2,2±0,2* **

4 8,4±0,3 7,0+0,4 5,6 ±0,4" 5,5 ±0,3* 3,3±0,2* 3,0±0,3* **

Примечания: см. табл. 2.

Тревога претерпевала сходную с депрессией динамику, начинающуюся с 4-х суток в группах с ТЭС и контрольной, с 5-х суток - с комбинированной и ИК-терапией. На 5, 9 и 18-е сутки тревога была менее выражена в группе, получившей ТЭС, чем в группе, получившей ИК-терапию. К окончанию курса терапии достоверных различий между этими показателями не было. Следует отметить более быструю редукцию тревоги на 9-е сутки при использовании ТЭС по сравнению с комбинированным лечением и контрольной группой. К 18-м суткам тревога в группе с комбинированным лечением была значимо ниже, чем в группах с ИК-терапией, ТЭС и контрольной группе, и эти различия еще в большей степени усилились к концу курса лечения (табл. 4).

Таблица 4

Динамика тревоги в процессе лечения

Уровень тревоги по шкале Гамильтона (баллы) М±ш

№ До лечения 4 сутки 5 сутки 9 сутки 18 сутки 46 сутки

1 41,8±1.2 37,5±1,2 36,0±1,1* 33,3±1,1* " 17,0±0,8* ** 4,2±0,4* **

2 42,7 ±1.0 39,9 ±1,1 37,1±1.0*/ч 33,9±1,0*~ 27,9±1,1*л ** 22.7 ±1,1* **

3 42,2 ±1,2 37,7±1Д* 32,7±1Д* л 27,3 ±1,1* 22,4±1,1*л ** 19Д±1,0* **

4 41,5 ±1,4 35,2±1,3* 34,5±1,3* 32,0±1,3* ** 27.1 ± 1,3" " 21Д±1,1* **

Примечания: см. табл. 2.

Показатели реактивной тревожности но шкале Спилбергера, тревоги по самооценочной шкале соответствовали клинической динамике тревоги. Реактивная тревожность на 4-е и 5-е сутки была ниже в группах, получавших ГЭС, ИК-терапию, по сравнению с контрольной, причем на 4-е сутки была менее выражена в группе с ТЭС, чем с ИК-терапией, На 9-е сутки положительная динамика по сравнению с контрольной группой отмечена при использовании ИК-терапии и ТЭС. В дальнейшем наиболее отчетливая динамика показателя наблюдалась при комбинированном лечении. Самой высокой реактивная тревожность оставалась в контрольной группе (табл. 5).

Таблица 5

Динамика реактивной тревожности в процессе лечения

Уровень реактивной тревожности по шкале Спилбергера (баллы) М±пт

№ До лечения 4 сутки 5 сутки 9 сутки 18 сутки 46 сутки

1 49,4±1,5 47,5 ±1.5 45,7±1,6 43,8+1,7" ** 34,3±1,6* ** 32,4±1,3* **

2 48,6 ±1,4 46.3±1,4*л 43,4± 1,3*» 39,2± 1,2*» 40,0±1,3* ** 37,0+1,2* **

3 47,3±0,8 42.3±0,8*в л 41,4±0,7*в 38,8±0,6* "в 39,7±0,6* ** 36,5±0,8* **

4 48,9±1,6 53,9±1,8« 53,1 ±1,7*« 50,2±1,4* **• 46,8 ±1,5* ** 43,0±1,5* **

Примечания: см. габл.2.

Достоверные изменения выраженности тревоги согласно самооценке больных отмечались с 5-х суток в группах с использованием ТЭС и ИК-терапии, с 9-х суток - в группе с комбинированной терапией, с 18-х суток - в контрольной

группе (табл. 6). К окончанию лечения при комбинированном лечении тревога согласно самооценке была заметно менее выражена, чем при ИК-терапии, ТЭС и в контрольной группе (табл. 6).

Таблица 6

Динамика тревоги согласно самооценке больных в процессе лечения

№ Уровень тревоги по самооценочной шкале (баллы) М±т

До лечения 4 сугки 5 сутки 9 сугки 18 сутки 46 сутки

1 8,0±0,3 7,0±03 6.5 ±0.3 5,7 ±0,3* Л 2,9±0,2* 0,5±0,1* **

2 8,4±0,4 7,0±0,4 5,9±0,4* 4,6±0,3* 3,7±0,3* 3,2±0,2** *

3 7,8 ±0,3 6,2+0,3 5,0±0,3*в 3,4+0,3* ~ 2,7+0,3* 2,3±0,2* **

4 7,8 ±0,4 7,0±0,4 7,5±0,4» 6,3±0,5~ 5,0±0,4* 3,6±0,4* **

Примечания: см. табл. 2.

По данным шкалы самооценки достоверная динамика выраженности дисфории отмечалась с 5-х суток у больных, получавших ТЭС, с 9-х суток— получавших ИК-терапию и комбинированное лечение, к концу терапии - у пациентов контрольной группы. В начале терапии дисфория быстрее редуцировалась при использовании ТЭС, в дальнейшем положительное влияние ТЭС и ИК-терапии на дисфорию усиливалось. В конце курса лечения наибольший эффект в отношении дисфории обнаруживала комбинированная терапия (табл. 7).

Таблица 7

Динамика дисфории согласно самооценке больных в процессе лечения

№ Уровень дисфории но самооценочной шкале (баллы) М±т

До лечения 4 сутки 5 сутки 9 сутки 18 сутки 46 сутки

1 8,5±0,3 7,2±0,3 6,7 ±0,2 5,4±0,3* Л 2.3±0,2* Л • ОД ±0,1* **

2 8,3±3,9 6,9 ±0,4 6,6 ±0,4 5,2±0,4* 4,5±0,3* Л 1,7±0,2* **

3 8,0±0,4 6,1 ±0,4 4,8±0,4* 3,2±0,4* Л 3,2 ±0,3* 2,3 ±0,2* **

4 7,6±0,6 7,0±0,6 6,9 ±0,5 5,9 ± 0,4 Л 4,8±0,4/ч • 3,3+0,4* **

Примечания: см. табл. 2.

Достоверные изменения выраженности астении по самооценочной шкале отмечались с 5-х суток лечения в группах с применением ТЭС, ИК-терапии и комбинированного лечения, а с 9-х суток - в контрольной группе (табл. 8). В первой половине лечения астеническая симптоматика была достоверно менее выражена в группе, получавшей ИК-терапшо, по сравнению с контрольной группой и ТЭС. Уже на 9-е сутки в группе с комбинированной терапией астения была менее выражена по сравнению с группой, получавшей ТЭС и контрольной (табл. 8).

Нивелирование неврологической симптоматики наблюдалось с 5-х сугок при комбинированном лечении (тремор 2,6 ±0,1 балла - до лечения, 0,5 ±0,1 балла - на 5-е сутки); и ИК-терапии (2,5 ±0,2 балла - до лечения, 0,8±0,2 балла -на 5-е сутки); с 9-х суток - при ТЭС (2,4±0,2 балла - до лечения, 0,8±0,1 балла-на 9-е сутки), в контрольной группе достоверных различий показателей тремора конечностей на разных этапах лечения в рамках одной группы не получено.

Таблица 8

Динамика астении согласно самооценке больных в процессе лечения

№ Динамика показателей астении по самооценочной шкале (баллы) М±ш

До лечения 4 сутки 5 сутки 9 сутки 18 сутки 46 сутки

1 7,3 ±0,4 5,2 ±0.4 4,0±0,1* 2,2±0,1* " 1,6+0,2* 0,3±0Л**

7,9 ±0,3 5,7±0,4 3,0±0,2*«л 2,3 ±0,2*л 1,2±0,2*»~ 0.9±0,2*в

7,7±0,3 6,2 ±0,4 5,2 ±0,3* л 4,5±0,3* ** 3,0±0,2* ~ 1,5 ±0,3*

4 7,5 ±0,4 6,5 ±0,4 5,6±0,4» 4,2±0,3* ** 3,6 ±0,3*» 2,8±0,3*о

Примечания: см. табл. 2.

По окончании курса лечения по сравнению с исходными данными частота сердечных сокращений уменьшилась на 30,5% в группе с комбинированным лечением, на 23,5% - с ИК-терапией, на 18,5% - с ТЭС, на 17,0% - в контрольной группе. Систолическое артериальное давление снизилось соответственно на 16,8%, 12,4%, 9,8% и 9,3%. Диастолическое артериальное давление снизилось соответственно на 11,1 % в группе с комбинированным лечением, на 0,2% -с ИК-терапией, на 1,9% - в контрольной группе, повысилось на 0,5% в группе с ТЭС. К концу лечения АД практически нормализовалось во всех группах.

Наибольшее влияние, превышающее таковое при ТЭС и традиционной психофармакотерапии, на проявления жажды оказала комбинированная и ИК-

терапия (снижение показателя отмечалось более чем на 90% по сравнению с 81,3 и 78,4% соответственно). Озноб не выявлялся в группе больных с комбинированным лечением уже к середине курса лечения, а к его окончанию редуцировался более чем на 90% в группе ИК-терапии и ТЭС, что превышало динамику в контрольной группе (снижение на 85,3%). Тремор нивелировался на фоне комбинированного лечения и ИК-терапии к 18 дню, а к окончанию курса - на фоне ТЭС, но сохранялся, хотя и снизился, в контрольной группе.

По окончании курса лечения произошла редукция патологического влечения к алкоголю по сравнению с исходными данными на 97,7% в группе с комбинированным лечением, на 75,3% - в группе с использованием ИК-терапии, на 90,1% - в группе с использованием ТЭС, иа 68,8% - в контрольной группе.

На фоне улучшения психосоматического состояния больных происходило увеличение интенсивности альфа-ритма и уменьшение интенсивности бета-ритма по данным ЭЭГ. На 18-е сутки в группе с комбинированным лечением интенсивность альфа-ритма была достоверно выше (41,1 ± 1,4%), чем в группе, получавшей ИК-терапию (40,5±1,8%) и в контрольной группе (34,4±2,1%>), а к 46 дшо выше, чем во всех остальных группах (соответственно 50,8±1,0% -при комбинированной терапии, около 40% - в группе с ИК-терапией и ТЭС, 34,6±2,0% - в группе с ПФТ). Показатели альфа-ритма достоверно увеличивались в процессе терапии только при комбинированном лечении. Параллельно происходило снижение интенсивности бета-ритма и к окончанию курса составило 34,3±0,9% при комбинированном лечении, 44,3±2,0%> при ИК-терапии, 42.3±2,0% при ТЭС и 47,4±2,7% - в контрольной группе. Достоверные изменения бета-ритма наблюдались только при комбинированном лечении, в остальных группах достоверных различий между исходными показателями и последующими на разных этапах лечения в рамках одной группы не выявлено.

Динамика альфа- и Сета-ритма достоверно коррелировала во всех группах с улучшением психического состояния, а именно, уменьшением тревожно-депрессивной симптоматики и дисфории. Отмечалась отрицательная корреляция уменьшения показателей депрессии по шкале Гамильтона, сниженного настроения и дисфории по самооценочным шкалам и увеличения интенсивности альфа-ритма. Отрицательная корреляция отмечалась так же при уменьшении показателей тревоги но шкале Гамильтона и самооценочной шкале, РТ по шкале Спилбергера и увеличении интенсивности альфа-ритма. Уменьшение показателей депрессии по шкале Гамильтона, сниженного настроения и дисфории по самооценочной шкале положительно коррелировало с уменьшением интенсивности бета-ритма. Снижение показателей тревога по шкале Гамильтона, и самооценочной шкале, реактивной тревожности по шкале Спилбергера положительно коррелировало со снижением интенсивности бега-ритма.

ВЫВОДЫ

1. Структурно-феноменологическими особенностями психических расстройств у больных алкоголизмом, госпитализированных в психиатрический стационар, являются значительная частота и выраженность аффективных и со-матовегетативных расстройств, при относительно меньшей выраженности неврологической симптоматики. До лечения уровень депрессии составил 38,2±0,5 балла, тревоги - 40,5±0,6 балла по шкале Гамильтона, дисфории - 7,8±0,2 балла, астении - 7,6±0,2 балла, ЧСС - 94,1 ± 1,8 балла; жажда - 8,3±0,2 балла по самооценочной шкале, неврологические расстройства не превышали 2 баллов по объективной шкале выраженности соматоневрологических нарушений.

2. Аффективные расстройства постабстинентного периода характеризуются преобладанием тревожно-депрессивного (67%) и дисфорического (33%) синдромов умеренной и тяжелой степени: депрессия и тревога в среднем составили 26,9±05 и 31,6±0,6 балла по шкале Гамильтона соответственно, дисфория -4,3±0,2 балла по самооценочной шкале. Типична коморбидность тревоги и депрессии (г = 0,9, р<0,05). В структуре тревоги и депрессии доминировали гипотимия (3,1%! и 2,1% соответственно), психическая тревога (2,0% и 2,7%), напряжение (2,9%) - в структуре тревоги, анергия (3,5%) — в структуре депрессии. В постабстинентный период наблюдается трансформация структуры аффективных расстройств, наблюдавшихся в период ААС и отличавшихся преобладанием психомоторной заторможенности, интрасомнических расстройств, идеи виновности и соматических симптомов тревоги.

3. Все изученные методы могут быть использованы для коррекции постабстинентных депрессивных расстройств у больных алкоголизмом. Факторы тревоги, депрессии, Майера, меланхолии Бека, бессонницы претерпели достоверную динамику во всех группах. К 46-м суткам полная ремиссия депрессии (уровень депрессии по шкале Гамильтона соответствует 7 или менее баллам, отсутствию симптомов) была достигнута у всех больных в группе с комбинированной терапией (уровень депрессии 3,8±0,3 балла по шкале Гамильтона). В группе с ИК-терапией во всех наблюдениях достигнута частичная ремиссия (неполное исчезновение симптомов). Наиболее выраженная редукция аффективных расстройств наблюдалась при комбинированном лечении: уже на 18 сутки депрессия, тревога и дисфория редуцировались соответственно на 63,1%, 59,4%,73,3%. Заметно менее интенсивная динамика (52,7%, 47,0% и 60,4%) установлена в группе с ТЭС. В других группах степень редукции аффективной симптоматики за этот период не превышала 45%. Отмеченная закономерность сохранялась к окончанию курса терапии: депрессия, тревога и дисфория редуцировались соответственно на 90,1%, 89,9%, 98,6% в группе с комбинированной терапией; на 66,0%, 54,8%,

70,7% - в группе с ТЭС. В группе с ИК-терапией дисфория редуцировалась на 79.4%. В других группах динамика этих показателей не превышала 60%.

4. Постабстинентный период характеризуется значительной длительностью (в среднем 5 недель). К критериям начала постабстиненции относится заметное улучшение соматического состояния пациентов с редукцией сома-товегетативных и неврологических симптомов не менее, чем на 50% при сохранении достаточной выраженности аффективных расстройств (уровень депрессии и тревоги составил соответственно 26,9±0,5 балла и 31,6±0,6 балла по шкале Гамильтона; уровень дисфории - 4,3 ±0,2 балла, слабость - 3,3±0,2 балла, потливость - 0,5±0,1 балла, жажда - 4,4±0,2 балла, нарушения координации движений - 0,4±0,1 балла (при норме 0 баллов по самооценочной шкале); ЧСС - 78,5±0,9 уд/мин (68-72 уд./мин в норме) (9-е сутки после последнего употребления алкоголя). Характерна трансформация клинической картины со сдвигом в сторону тревожно-депрессивной симптоматики. К критериям окончания постабстинентного периода относятся: полное исчезновение клинических признаков соматовегетативпых, неврологических, аффективных нарушений, существенная нормализация интенсивности альфа- и бета-ритмов ЭЭГ (интенсивность альфа-ритма не менее 50%, бета-ритма не более 30%) (46-е сутки).

5. Сочетанная терапия с использованием немедикаментозных методов итра-диционной психофармакотерапии более эффективна в лечении постабстинентного состояния у больных алкоголизмом по сравнению с ионотерапией фармакологическими средствами. Эффективное воздействие на депрессивные, тревожные и дисфорические расстройства, астеническую и соматовегетативную симптоматику обнаруживают все применявшиеся немедикаментозные методы, однако их эффективность в отношении разных психических и соматовегетатив-ных расстройств различается: ТЭС в большей степени оказывает влияние на аффективные расстройства и патологическое влечение, ИК-терапия - на соматовегетативную и неврологическую симптоматику, астению, БОС нормализует биоэлектрическую активность мозга.

6. Наиболее выраженный и гармоничный эффект оказывает комбинированная терапия (ИК-терапия, ТЭС, БОС, ПФТ), как в отношении аффективных, так и соматовегетативных. и неврологических расстройств. ЧСС уменьшилась на 30,5% в группе с комбинированным лечением, в то время как при других методах - не более чем на 23,5%. Астенические проявления при комбинированной терапии нивелировались на 96,3%, при этом в группе с использованием ИК-терагши - на 89,2%, ТЭС - на 80,1%, фармакотерапии - на 62.8%. Редукция патологического влечения к алкоголю составила 97,7%, что значительно больше, чем при ИК-терапии (75,3%), фармакотерапии (68,8%) и несколько больше, чем при ГЭС (90%).

7. Интенсивность альфа- и бета-ритма отражает динамику аффективных расстройств у больных алкоголизмом, эффективность терапии: уменьшение выраженности депрессии, дисфории, тревоги сопровождается повышением интенсивности альфа и снижением интенсивности бета-ритма. Более выраженные позитивные изменения ЭЭГ и психического состояния произошли в группе больных, получавших комбинированное лечение: по сравнению с исходными данными к завершению курса лечения интенсивность альфа ритма увеличилась на 43,8% в группе с комбинированной терапией, на 13,4% в группе с ИК-терапией, на 9,8% в группе с 'ГЭС, на 1,6% в контрольной группе; интенсивность бета-ритма уменьшилась на 24,4% в группе с комбинированной терапией, на 5,4% в группе с ИК-терапии, на 6,4% в группе с ТЭС, не изменилась в контрольной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комбинированную терапию на фоне ПФТ с использованием методов ИК-терапии, ТЭС, БОС целесообразно использовать для лечения аффективных, со-матовегетативных, неврологических расстройств при АС и постабстинентном синдроме у больных алкоголизмом.

2. При выборе немедикаментозного метода терапии следует учитывать их различную эффективность в отношении определенной (аффективной, неврологической, соматовегетативной) симптоматики.

2.1. В период АЛС и постабстинентиого синдрома при наиболее выраженных соматовегетативных, астенических и неврологических нарушениях целесообразно назначение ИК-терапии.

2.2. При большей выраженности аффективных нарушений, ПВА рекомендуется назначение ТЭС.

3. Использование немедикаментозных методов в лечении больных алкоголизмом в период АС и постабстинентного синдрома возможно как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бизина, Л.Н. Нелекарственные методы лечения алкоголизма / Л.Н. Бизина, АЛО. Егоров, H.H. Петрова И Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2010. - С. 112-120 (Серия 11. Медицина ; вып. 2).

2. Бизина, Л.Н. Влияние нефармакологических методов лечения на динамику аффективных нарушений у больных алкоголизмом / Л.Н. Бизина, АЛО. Егоров, H.H. Петрова // Психическое здоровье - 2009. - № 8. - С. 33-39.

3. Бизииа, Л.Н. Астенический синдром в структуре постабстинентного состояния у больных алкоголизмом и его коррекция / Л.Н. Бизииа, А.Ю. Егоров, H.H. Петрова // Ученые записки С116ГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2009. -Т. XVI, № 4. - С. 35-36.

4. Бизииа, Л.Н. Структурно-феноменологическая характеристика постабстинентных аффективных расстройств у больных алкоголизмом / Л.Н. Бизина, А.Ю. Егоров, H.H. Петрова // Профилактическая и клиническая медицина -2011. - Т. 1 (39), № 2. - С. 31-41.

5. Бизина, Л.Н. Применение фототерапии, транскраниальной электорости-муляции, ДАС-БОС, ЭМГ-БОС, ЭЭГ-БОС в комплексном лечении и коррекции психоэмоциональных расстройств и аддиктивиых состояний /В.Г. Агишев, Л.Н. Бизина, И.А. Моховикова, Е.В. Муратов, И.А. Святогор // XVI Общероссийский форум «Здоровье России и биологическая обратная связь». - СПб., 2003. - С. 27-28.

6. Бизина, Л.Н. Лечение и реабилитация больных, страдающих хроническим алкоголизмом, методами фототерапии, трансцеребральной электростимуля-нии, БОС / В.Г. Агишев, Л.Н. Бизина, И.А. Моховикова, Е.В. Муратов // Вторая Международная научно-практическая конференция «Профилактика потребления психоактивных вешеств». - СПб., 2003. - С. 120-124.

7. Бизина, Л.Н. Опыт применения фототерапии, транскраниальной элек-торостимуляции, метода биологической обратной связи по дыхательной аритмии, электромиограмме, электроэнцефалограмме в комплексном лечении наркотической и алкогольной зависимостей / В.Г. Агишев, Л.Н. Бизина, И.А. Моховикова, Е.В. Муратов, И.А. Святогор // Материалы IV городской научно-практической конференции «Медицинская профилактика наркологических заболеваний». — СПб., 2003. — С. 47-48.

8. Бизина, Л.Н. Динамика психосоматических расстройств у подростков процессе купирования алкогольного абстинентного синдрома с использованием немедикаментозных методов / В.Г. Агишев, Л.Н. Бизина, И.А. Моховикова, Е.В.Муратов, И.А. Святогор, В.Н.Покровский//МатериалыШМеждународного конгресса «Новые технологии народной медицины и целительства на службе здравоохранения». - Калининград, 2004. - Часть 1. - С. 214-216.

9. Бизина, Л.Н. Использование нетрадиционных методов в процессе лечения и медицинской реабилитации подростков, страдающих алкоголизмом / Л.Н. Бизина, Б.В. Воронков // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов : сборник научных трудов. - СПб., 2006. - Выпуск 1. - С. 217-220.

10. Бизина, Л.Н. Городская психиатрическая больница № 3 им. И.И. Скворцова-Степаиова Санкт-Петербурга, как учебно-методическая база интегративной подготовки медицинских кадров, интегративный подход

к лечению психических расстройств / В.Г. Агишев, Д.В. Фаддеев, H.H. Петрова, Б.С. Фролов, H.A. Кондратьева, JI.H. Бизина, H.H. Куликова, А.П. Куликов, Е.В. Муратов // Материалы III национального конгресса «Интегративная медицина: основа национальной системы подготовки медицинских кадров». 11 апреля 2006 г. - СПб., 2006. - С. 21-24.

11. Бизина, Л.Н. Динамика показателей альфа- и бега-ритма у больных с алкогольным абстинентным синдромом при использовании в лечении нелекарственных методов // Материалы 2-го Междисциплинарного конгресса с международным участием «Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции (соматические и наркопсихиатрические аспекты)». 24-25 апреля 2008 г. - СПб.,

2008.-С. 107-108.

12. Бизина, Л.Н. Роль психиатрической больницы № 3 им. И.И. Скворцова-Степанова в лечении и профилактике зависимых состояний и аддиктивного поведения у подростков г. Санкт-Петербурга. Профилактика и терапия употребления психоактивных веществ и нехимической зависимости у несовершеннолетних и молодежи / В.Г. Агишев, Л.Н. Бизина, Н.В. Ерышова /'/ Материалы городского семинара для организаторов и специалистов. 27-28 мая 2008 г. -СПб., 2008. - С. 22-24.

L3. Бизина, Л.Н. Влияние нелекарственных методов лечения на дина- мику депрессивных расстройств у больных алкоголизмом / Л.Н. Бизина, H.H. Петрова, А.Ю. Егоров // Материалы региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации и оказании психиатрической, психотерапевтической и медико-психологической помощи». - Челябинск; Магнитогорск,

2009. - С. 57-58.

14. Бизина, Л.Н. Лечение дисфорических расстройств у больных алкоголизмом с использованием нефармакологических методов / В.Г. Агишев, Л.Н. Бизина, Е.В. Муратов // Общероссийская конференция «Взаимодействие специалистов и оказание помощи при психических расстройствах». 27-30 октября 2009 г. - М., 2009. - С. 57-58.

15. Бизина, Л.Н. Влияние нелекарственных методов лечения на динамику тревожных расстройств у больных с алкогольной зависимостью / Л.Н. Бизина, А.Ю. Егоров, H.H. Петрова // Материалы 4-го Междисциплинарного российского конгресса «Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты». 28-29 апреля 2010 г. - Архангельск. 2010. - С. 6-7.

№

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

ААС - алкогольный абстинентный синдром

АП - алкогольные психозы

БОС - метод биологической обратной связи ИК-терапия - терапия инфракрасным лазером

ПАС — постабстинентное состояние

- ИФТ - психофармакотераиия

ПВА - патологическое влечение к алкоголю

РТ - реактивная тревожность

ТЭС - метод транскраниальной электростимуляции

ЭЭГ - электроэнцефалографическое обследование

Подписано в печать 02.11.2012. Формат 60x84/16 Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ №535

Типография ВМедА 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы. Проблема алкоголизма в нашей стране остается актуальной, несмотря на некоторое снижение заболеваемости в последние годы (Кошкина Е.А. и др., 2007, 2009, 2010, 2011). Аффективные расстройства занимают существенное место в клинической картине болезни; они утяжеляют течение алкоголизма, ухудшают прогноз и укорачивают ремиссию заболевания (Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г. и др., 2002).

Данные о частоте аффективных расстройств колеблются в широких пределах: они диагностируются у 26-60% больных алкоголизмом. В структуре алкогольного абстинентного синдрома (ААС) депрессия считается облигатным расстройством, ее частота превышает 90% (Крылов E.H., 2004; Иванец H.H. и др., 2008; Бохан H.A., Семке В .Я., 2009).

Вопросы диагностики и эффективной терапии аффективных расстройств у больных алкоголизмом, в том числе в постабстинентном периоде, остаются нерешенными (Бушкова Н.В. и др., 2007). Наркологическое лечение, как правило, краткосрочно и направлено на купирование ААС (Гофман А.Г., Варфоломеева Ю.Е., Колодный В.М и др., 2006; Кожинова Т.А., Гофман А.Г. и др., 2007; Альтшуллер В.Б., Тиунелис В.А., 2007). Амбулаторное наркологическое лечение нередко направлено на подбор проти-ворецидивных программ (сенсибилизирующее лечение) (Иванец H.H., Кин-кулькина М.А. и др., 2009).

До конца не определены критерии и подходы к лечению постабстинентного состояния (ПАС), хотя его выделение продиктовано данными о формировании на этом этапе заболевания «нового гомеостаза» - повышением уровня дофамина при АС и его снижением в период, следующий за ним (Анохина И.П., 2002; Анохина И.П., 2003; Востриков В.В., Бушкова H.H. и др., 2006; Анохина И.П. и др., 2010).

Применение лекарственной терапии у больных алкоголизмом сопряжено с высоким риском осложнений и побочных эффектов (Афанасьев В.В. и др., 2002; Разводовский Ю.Е., 2005; Савченков В.А, Сиволап Ю.П., 2007). В зарубежной литературе не описано ни одного метода, который гарантировал бы абсолютную эффективность лечения алкогольной зависимости. Эти результаты подтверждаются, в частности, данными обзора методов лечения, подготовленного администрацией Шотландии (Ludbrook et al, 2005). В силу этого существует необходимость проведения дальнейших клинических исследований и поиска новых возможностей лечения алкоголизма (Винникова М.А., Русинова О.И., 2003; Разводовский Ю.Е., 2005; Сиволап Ю.П., 2010).

Имеется некоторый опыт использования немедикаментозных методов для лечения зависимостей (фототерапия (РЖ-терапия), транскраниальная электростимуляция (ТЭС), биоуправление (БОС)) (Гриненко А .Я. и др., 2004; Scott W., at al., 2005; Гейниц A.B. и др., 2006; Москвин C.B. и др., 2007; Sokhadze Т.М., et al., 2008), однако их эффективность в отношении различных симптомов и возможность их сочетанного применения при алкоголизме не изучены.

Цель исследования: усовершенствовать лечение больных алкоголизмом путем комплексного использования немедикаментозных методов терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить структурно-феноменологические особенности психических расстройств у больных алкоголизмом в процессе лечения.

2. Провести сравнительный анализ эффективности немедикаментозных методов терапии с использованием ИК-терапия, ТЭС, БОС в сочетании с традиционной психофармакотерапией (ПФТ) у больных алкоголизмом.

3. Изучить психофизиологические корреляты эффективности терапии немедикаментозными методами больных алкоголизмом.

4. Определить «мишени» для использования немедикаментозных средств у больных алкоголизмом с постабстиентным синдромом и оценить эффективность этих средств.

Научная новизна. Впервые в клинической психиатрической практике изучена эффективность сочетанного применения немедикаментозных методов (ИК-терапия, ТЭС, БОС) в терапии АС и постабстинентных расстройств у больных алкоголизмом. Проведен анализ динамики различных компонентов АС и постабстинентного состояния в процессе использования различных, в том числе немедикаментозных, методов лечения. Уточнены клинические характеристики ПАС, получены новые данные о структурно-феноменологических особенностях аффективных расстройств у больных алкоголизмом. Впервые осуществлена комплексная динамическая оценка психического состояния больных алкоголизмом с применением клинического, психометрического и электроэнцефалографического методов в процессе терапии ААС и постабстинентных расстойств.

Личный вклад автора. Результаты, представленные в диссертации, получены непосредственно автором, который провел анализ научной литературы по изучаемому вопросу, предпринял активные действия по организации исследования и сбору материала. Материалы диссертации основаны на клинико-психопатологическом изучении 98 пациентов СПб ГКУЗ «Городская психиатрическая больница № 3 им. И.И. Скворцова-Степанова г. Санкт-Петербурга. Автор лично участвовал в выборе методик обследования, оценке клинико-психопатологического состояния обследуемых больных. Интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены самостоятельно диссертантом. Подбор статистических методик и обработка полученного материала такжебыли произведены лично автором. Личное участие автора в получении результатов подтверждено научными руководителями, систематически изучавшими первичные материалы по диссертации.

Практическая значимость. Предложены новые пути повышения эффективности лечения алкоголизма. Разработаны индивидуализированные методы дифференцированного воздействия на аффективные, соматовеге-тативные, неврологические расстройства и синдром патологического влечения к алкоголю (ПВА) у больных с ААС и постабстинентными расстройствами. Определена последовательность применения немедикаментозных методов в зависимости от «мишеней» терапии. Апробирован комплексный способ инструментальной и клинико-психопатологической оценки динамики психического состояния больных алкоголизмом. Полученные данные позволяют оптимизировать терапию абстинентных и постабстине-ных расстройств у больных алкоголизмом.

Положения выносимые на защиту:

1. К клиническим критериям постабстиненного периода, следующего непосредственно за выраженным ААС, относится значительное улучшение соматовегетативного и неврологического состояния пациентов при доминировании аффективных расстройств с преобладанием тревожно-депрессивной симптоматики (9 сутки после прекращения употребления алкоголя). Клиническими признаками окончания ПАС является полное исчезновение соматовегетативных, неврологических и аффективных нарушений, наступающее по данным психометрических и электрофизиологических исследований на 35,5±11,7 сутки.

2. Структурно-феноменологической особенностью аффективных расстройств в период постабстиненции у больных алкоголизмом является преобладание тревожно-депрессивного и дисфорического синдромов умеренной и тяжелой степени.

3. Эффективное воздействие на ПВА у больных алкоголизмом оказывают немедикаментозные методы - ИК-терапии, ТЭС и БОС при наибольшей эффективности комбинированной терапии (ИК-терапия, ТЭС, БОС, традиционная ПФТ). ТЭС обнаруживает большую эффективность, чем ИК-терапия или только психофармакотерапия.

4. Сочетание немедикаменозных методов с традиционной психофармакотерапией способствует повышению эффективности лечения ПАС больных алкоголизмом по сравнению с монотерапией психотропными средствами.

5. Изменения интенсивности альфа- и бета-ритма отражают динамику аффективных расстройств и могут служить дополнительными психофизиологическими критериями терапевтической эффективности лечения ПАС у больных алкоголизмом.

Апробация работы. Материалы работы доложены на российских и международных конференциях и форумах: XVI Общероссийский форум «Здоровье России и биологическая обратная связь», 2003г., Санкт-Петербург; IV городская научно-практическая конференция «Медицинская профилактика наркологических заболеваний», 2003г., Санкт-Петербург; Первый Международный форум «Здоровье матери и ребенка», 2004г., Москва; XII Международная выставка-конгресс «Высокие технологии. Инновации. Инвестиции», 2007г., Санкт-Петербург; 2-ой Междисциплинарный российский конгресс «Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции (соматические и наркопсихиатрические проблемы)», 2008г., Санкт-Петербург; Научно-практическая конференция, посвященная 140-летию СПб ГУЗ «Городская психиатрическая больница №3 им. И.И. Скворцова-Степанова», 2010г., Санкт-Петербург; 5-й междисциплинарный российский конгресс с международным участием «Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты» 2011г., Санкт-Петербург, Городская научнопрактическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи на современном этапе», 2011г., Санкт-Петербург.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 4 из них опубликованы в изданиях, внесенных в перечень ВАК, в которых могут печататься основные научные результаты, содержащиеся в кандидатских диссертациях.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в работе СПб ГКУЗ «Городская психиатрическая больница №3 им. И.И. Скворцова-Степанова» в лечении больных с алкогольной зависимостью, в курсе преподавания психиатрии и наркологии на медицинском факультете Санкт-Петербургского государственного университета.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на 161 странице и включает в себя 67 таблиц и 32 рисунка, список литературы включает 161 источник, из которых 121 опубликован в отечественных и 40 в зарубежных изданиях.

135 ВЫВОДЫ

1. Структурно-феноменологическими особенностями психических расстройств у больных алкоголизмом, госпитализированных в психиатрический стационар, являются значительная частота и выраженность аффективных и соматовегетативных расстройств, при относительно меньшей выраженности неврологической симптоматики. До лечения уровень депрессии составил 38,2±0,5 балла, тревоги - 40,5±0,6 балла по шкале Гамильтона, дисфории - 7,8±0,2 балла, астении - 7,6±0,2 балла, ЧСС - 94,1 ±1,8 балла; жажда - 8,3±0,2 балла по самооценочной шкале, неврологические расстройства не превышали 2 баллов по объективной шкале выраженности сомато-неврологических нарушений.

2. Аффективные расстройства постабстинентного периода характеризуются преобладанием тревожно-депрессивного (67%) и дисфорического (33%) синдромов умеренной и тяжелой степени: депрессия и тревога в среднем составили 26,9±05 и 31,6±0,6 балла по шкале Гамильтона соответственно, дисфория - 4,3±0,2 балла по самооценочной шкале. Типична ко-морбидность тревоги и депрессии (г=0,9, р<0,05). В структуре тревоги и депрессии доминировали гипотимия (3,1% и 2,7% соответственно), психическая тревога (2,0% и 2,7%), напряжение (2,9%) - в структуре тревоги, анергия (3,5%) - в структуре депрессии. В постабстинентный период наблюдается трансформация структуры аффективных расстройств, наблюдавшихся в период ААС и отличавшихся преобладанием психомоторной заторможенности, интрасомнических расстройств, идей виновности и соматических симптомов тревоги.

3. Все изученные методы могут быть использованы для коррекции постабстинентных депрессивных расстройств у больных алкоголизмом. Факторы тревоги, депрессии, Майера, меланхолии Бека, бессонницы претерпели достоверную динамику во всех группах. К 46 суткам полная ремиссия депрессии (уровень депрессии по шкале Гамильтона соответствует 7 или менее баллам, отсутствию симптомов) была достигнута у всех больных в группе с комбинированной терапией (уровень депрессии 3,8±0,3 балла по шкале Гамильтона). В группе с РЖ-терапией во всех наблюдениях достигнута частичная ремиссия (неполное исчезновение симптомов). Наиболее выраженная редукция аффективных расстройств наблюдалась при комбинированном лечении: уже на 18 сутки депрессия, тревога и дисфория редуцировались соответственно на 63,1%, 59,4%,73,3%. Заметно менее интенсивная динамика (52,7%, 47,0% и 60,4%) установлена в группе с ТЭС. В других группах степень редукции аффективной симптоматики за этот период не превышала 45%. Отмеченная закономерность сохранялась к окончанию курса терапии: депрессия, тревога и дисфория редуцировались соответственно на 90,1%, 89,9%, 98,6% в группе с комбинированной терапией; на 66,0%, 54,8%, 70,7% - в группе с ТЭС. В группе с РЖ-терапией дисфория редуцировалась на 79,4%. В других группах динамика этих показателей не превышала 60%.

4. Постабстинентный период характеризуется значительной длительностью (в среднем 5 недель). К критериям начала постабстиненции относится заметное улучшение соматического состояния пациентов с редукцией соматовегетативных и неврологических симптомов не менее, чем на 50% при сохранении достаточной выраженности аффективных расстройств (уровень депрессии и тревоги составил соответственно 26,9±0,5 балла и 31,6±0,6 балла по шкале Гамильтона; уровень дисфории - 4,3±0,2 балла, слабость - 3,3±0,2 балла, потливость - 0,5±0,1 балла, жажда - 4,4±0,2 балла, нарушения координации движений - 0,4±0,1 балла (при норме 0 баллов по самооценочной шкале); ЧСС - 78,5±0,9 уд/мин (68-72 уд./мин в норме) (9-е сутки после последнего употребления алкоголя). Характерна трансформация клинической картины со сдвигом в сторону тревожно-депрессивной симптоматики. К критериям окончания постабстинентного периода относятся: полное исчезновение клинических признаков соматове-гетативных, неврологических, аффективных нарушений, существенная нормализация интенсивности альфа- и бета- ритмов ЭЭГ (интенсивность альфа ритма не менее 50%, бета ритма не более 30%) (46 сутки).

5. Сочетанная терапия с использованием немедикаментозных методов и традиционной психофармакотерапии более эффективна в лечении постабстинентного состояния у больных алкоголизмом по сравнению с монотерапией фармакологическими средствами. Эффективное воздействие на депрессивные, тревожные и дисфорические расстройства, астеническую и соматовегетативную симптоматику обнаруживают все применявшиеся немедикаментозные методы, однако их эффективность в отношении разных психических и соматовегетативных расстройств различается: ТЭС в большей степени оказывает влияние на аффективные расстройства и патологическое влечение, ИК-терапия - на соматовегетативную и неврологическую симптоматику, астению, БОС нормализует биоэлектрическую активность мозга.

6. Наиболее выраженный и гармоничный эффект оказывает комбинированная терапия (ИК-терапия, ТЭС, БОС, ПФТ), как в отношении аффективных, так и соматовегетативных, и неврологических расстройств. ЧСС уменьшилась на 30,5% в группе с комбинированным лечением, в то время как при других методах - не более чем на 23,5%. Астенические проявления при комбинированной терапии нивелировались на 96,3%, при этом в группе с использованием ИК-терапии - на 89,2%, ТЭС - на 80,1%, фармакотерапии - на 62,8%. Редукция патологического влечения к алкоголю составила 97,7%, что значительно больше, чем при ИК-терапии (75,3%), фармакотерапии (68,8%) и несколько больше, чем при ТЭС (90%).

7. Интенсивность альфа- и бета-ритма отражает динамику аффективных расстройств у больных алкоголизмом, эффективность терапии: уменьшение выраженности депрессии, дисфории, тревоги сопровождается повышением интенсивности альфа- и снижением интенсивности бета-ритма. Более выраженные позитивные изменения ЭЭГ и психического состояния произошли в группе больных, получавших комбинированное лечение: по сравнению с исходными данными к завершению курса лечения интенсивность альфа-ритма увеличилась на 43,8% в группе с комбинированной терапией, на 13,4% в группе с ИК-терапией, на 9,8% в группе с ТЭС, на 1,6% в контрольной группе; интенсивность бета-ритма уменьшилась на 24,4% в группе с комбинированной терапией, на 5,4% в группе с ИК-терапией, на 6,4% в группе с ТЭС, не изменилась в контрольной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комбинированную терапию на фоне ПФТ с использованием методов ИК-терапии, ТЭС, БОС целесообразно использовать для лечения аффективных, соматовегетативных, неврологических расстройств при АС и постабстинентном синдроме у больных алкоголизмом.

2. При выборе немедикаментозного метода терапии следует учитывать их различную эффективность в отношении определенной (аффективной, неврологической, соматовегетативной) симптоматики.

2.1. В период ААС и постабстинентного синдрома при наиболее выраженных соматовегетативных, астенических и неврологических нарушениях целесообразно назначение ИК-терапии.

2.2. При большей выраженности аффективных нарушений, ПВА рекомендуется назначение ТЭС.

3. Использование немедикаментозных методов в лечении больных алкоголизмом в период АС и постабстинентного синдрома возможно как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

140