Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Динамика неврологических и психических нарушений в различных фазных состояниях алкогольной зависимости

На правах рукописи

АНДРИАНОВА ЕКАТЕРИНА ДМИТРИЕВНА

ДИНАМИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ И ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В РАЗЛИЧНЫХ ФАЗНЫХ СОСТОЯНИЯХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

14.01.11 — нервные болезни 14.01.06 — психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

?¿и 005531744

Москва - 2013

005531744

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Дамулин Игорь Владимирович доктор медицинских наук Сиволап Юрий Павлович

Официальные оппоненты:

Меркулова Дина Мироновна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра диагностики и лечения заболеваний периферической нервной системы им. Б.М.Гехта Департамента здравоохранения г. Москвы ОАО «Российские железные дороги».

Клименко Татьяна Валентиновна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела судебно-психиатрических проблем наркомании и алкоголизма ФГБУ «Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова Минздрава России.

Защита диссертации состоится «_» _ 2013 года в «_»

часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.07 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «_»_2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Дамулин Игорь Владимирович

Актуальность темы

Алкоголь является наиболее часто употребляемым психоактивным

веществом, а алкогольная зависимость - самой распространенной формой аддиктивных расстройств во всём мире. Употребление алкоголя является главным фактором риска летальности мужчин в возрасте 15-59 лет, что обусловлено высокой частотой травм, физического насилия и заболеваний сердечно-сосудистой системы в данной популяции. Частота летальных исходов среди мужчин во всём мире в результате употребления алкоголя составляет 6,2% [WHO, 2011]. В Российской Федерации показатель алкоголь-ассоциированной смертности значительно превосходит общемировые показатели и составляет до 29% мужской и до 17% женской летальности [Немцов A.B., 2007].

Длительное злоупотребление алкоголем приводит к поражению центральной и периферической нервной системы, и вызывает как связанные, так и не связанные с этим поражением психические нарушения, включающие в себя специфические неврологические, когнитивные и аффективные расстройства [Дамулин И.В., Шмидт Т.Е. 2004; Окнин В.Ю. 2007; Сиволап Ю.П. 2009; Mann К., 1999; Noel X. et al., 2001; Sullivan E.V. et al., 2000; Zago-Gomes M. et al., 2009].

Поражение нервной системы при длительном злоупотреблении алкоголем появляются на различных стадиях заболевания. При прекращении употребления алкоголя расстройства могут регрессировать, что приводит к полному или частичному восстановлению функций головного мозга и периферической нервной системы [Crews F.T.. Nixon К., 2009; Fein et al., 2006; Mann et al., 1999; Loeber S. et al., 2010; Rosenbloom et al., 2007; Sullivan et al., 2000]. Прекращение потребления алкоголя нередко способствует и редукции психических расстройств, не связанных с алкогольным поражением ЦНС [Dunlop W.L., Tracy J.L., 2013].

Анализ проведённых исследований показал, что факторы, оказывающие влияние на различия в когнитивном спектре, а также на

степень восстановления когнитивных функций, довольно гетерогенны, а имеющиеся данные исследований противоречивы.

Цель исследования

Изучение динамики неврологических и психических нарушений у больных алкоголизмом, прекративших употребление алкоголя.

Задачи исследования

1. Определить характер и частоту нарушений неврологических и психических функций у больных алкоголизмом в различные периоды прекращения приёма алкоголя (постабстинентный период, стойкая ремиссия).

2. Изучить динамику неврологических и психических нарушений у больных алкоголизмом в различные периоды прекращения приёма алкоголя (постабстинентный период, стойкая ремиссия).

3. Выделить основные факторы риска и оценить их влияние на выраженность неврологических и психических расстройств в постабстинетный период и их восстановление в период ремиссии у больных алкоголизмом.

4. Оценить взаимосвязь между выраженностью и восстановлением неврологических расстройств и характером психических нарушений у больных алкоголизмом.

Научная новизна.

Впервые проведена комплексная клинико-нейропсихологическая оценка неврологических, когнитивных и аффективных расстройств в динамике у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью. Проведён анализ влияния различных факторов риска на выраженность координаторных, когнитивных и аффективных нарушений в постабстинентном периоде. Оценена динамика восстановления неврологических и психических расстройств при полном прекращении злоупотребления, а также проанализирован спектр факторов, оказывающих влияние на степень восстановления.

В исследовании была выявлена потенциальная возможность восстановления координаторных, когнитивных и аффективных нарушений при полном отказе от алкоголя. Показана общность факторов риска для выраженности и степени восстановления данных нарушений; также была выявлена взаимосвязь между восстановлением неврологических и психических нарушений.

Наличие когнитивных нарушений усугубляет степень выраженности аффективных расстройств, что, в свою очередь, может привести к дальнейшему развитию заболевания, увеличению частоты рецидивов, и снижению эффективности лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В постабстинентный период у больных алкоголизмом наблюдается комплекс координаторных, когнитивных и психических расстройств.

2. По мере увеличения продолжительности воздержания от алкоголя уменьшается частота и тяжесть всех типов выявленных нервно-психических расстройств - координаторных, когнитивных и аффективных. Вместе с тем регуляторные и зрительно-пространственные функции характеризуются существенно медленным регрессом.

3. У пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, возраст, длительность злоупотребления и наличие депрессии и тревоги связаны с выраженностью выявленных в постабстинентный период неврологических нарушений и степенью их восстановления при отмене алкоголя.

4. При алкоголизме в постабстинентном периоде выраженность аффективных расстройств (депрессии, тревоги) связана с количеством потребляемого алкоголя, количеством курсов детоксикаций в анамнезе и тяжестью синдрома отмены.

Реализация полученных результатов Результаты исследования используются в практической работе

университетской клинической больницы № 3 Первого МГМУ им.

5

И.М.Сеченова г. Москва, а также в учебном процесс кафедры нервных болезней, кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России и кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, 07.05.2013, протокол №24.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях.

Автор самостоятельно сформировала и в процессе работы корректировала направление и дизайн исследования, проводила отбор пациентов в соответствии с критериями включения и исключения. Автор выполняла весь объем обследования больных и проводила наблюдение больных. Сбор результатов исследования, их анализ, представление и внедрение в практику полностью выполнены автором.

Структура и объем диссертации

Диссертация выполнена на 157 страницах машинописного текста,

состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов

исследования, собственных результатов, обсуждения результатов, выводов,

практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 260

6

источников (22 отечественных и 238 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 16 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных, объем и методы исследования

Был обследован 61 пациент мужского пола с диагнозом «алкогольная зависимость» (согласно критериям МКБ-10, Женева, 1995), находившихся на стационарном лечении в отделении наркологии клиники психиатрии им. С.С.Корсакова. В исследование были включены пациенты в возрастном диапазоне 25-55 лет. Средний возраст больных составил 32,7±3,4 года. Были проведены первичный осмотр (третья-четвёртая неделя наблюдения в стационаре) и осмотр в динамике (через восемь недель наблюдения). Критериями включения в исследования являлись: возраст 25-55 лет, а также установленный диагноз «алкогольная зависимость», в соответствии с критериями МКБ-10. Критериями исключения являлись: употребление других психоактивных веществ, помимо алкоголя; наличие в анамнезе соматических заболеваний, не связанных с употреблением алкоголя, сопровождающихся нарушением когнитивных функций; наличие в анамнезе психических заболеваний, эпилепсии, травм головы, сопровождающихся потерей сознания и амнезией, а также неврологических заболеваний, не связанных с употреблением алкоголя.

Всем пациентам проводилось комплексное неврологическое, нейропсихологическое, а также патопсихологическое обследование. При первичном осмотре были проведены: анализ анамнестических особенностей заболевания, клинико-неврологическое обследование, психопатологическое обследование с оценкой тяжести синдрома отмены и аффективных расстройств, нейропсихологическое обследование, биохимическое исследование крови. Осмотр в динамике включал клинико-неврологическое обследование, нейропсихологическое тестирование и оценку депрессии и тревоги.

Нейропсихологическое обследование включало следующие нейропсихологические тесты и шкалы: краткую шкалу оценки психического статуса (КШОПС; англ.: Mini Mental State Examination (MMSE), Folstein M.F. et al., 1975), батарею тестов на лобную дисфункцию (БТЛД; англ.: Frontal Assessment Battery (FAB), Dubois В. et al., 2000), тест последовательного соединения цифр и букв, часть В (ТПСЦБ; англ.: Trail Making Test, part В (TMT-B), Gaudino Е.А. 1995, Reitan R.M., 1958), тест на символьно-цифровое кодирование (ТСЦК; англ.: Symbol digit modalities test, Lezak M.D., 1995), тест на заучивание и воспроизведение 12 слов по модифицированной методике Гробера и Бушке (Grober Е., Bushke H., 1988), тест Струпа (оценка способности к когнитивной переключаемости).

Психопатологическое обследование включало в себя оценку тяжести абстинентного синдрома и аффективных расстройств - шкалу оценки депрессии Бэка (Beck A., et.al., 1961), шкалу оценки тревожности Спилбергера (Spilberger C.D., 1970).

Также проводилось лабораторное исследование следующих показателей: аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (AJIT), гамма-глутамилтрансферазы (Г-ГТ).

Во время пребывания в стационаре пациентам проводилось соответствующее лечение синдрома отмены алкоголя, которое включало в себя препараты бензодиазепинового ряда и антиконвульсанты. Кроме того с целью восстановления водно-электролитного баланса пациентам в составе внутривенной инфузионной терапии вводились ионы магния и калия, а с целью восполнения дефицита витаминов назначались препараты тиамина. Период стационарного наблюдения составлял 3-7 дней.

Статистическая обработка данных выполнялась на персональном компьютере с помощью стандартного статистического пакета SPSS v. 17. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико-неврологические характеристики обследованных больных.

8

Неврологическая картина алкогольного поражения была представлена вариабельными проявлениями. У пациентов при осмотре преобладали следующие синдромы поражения нервной системы: синдром мозжечковой атаксии, алкогольной полиневропатии и пирамидный синдром.

В неврологическом статусе при первичном осмотре у большинства пациентов наблюдалась мозжечковая атаксия (56 пациентов; 91,8%). Были выявлены следующие симптомы: атаксия ходьбы (53 пациента; 86,9%), атаксия стояния (47 пациентов; 77,0%), дискоординаторные нарушения в конечностях при проведении пальце-носовой, пальце-молоточковой, пяточно-коленной проб (54 пациента; 88,5%), дисдиадохокинез (39 пациентов; 63,9%), интенционный тремор (48 пациентов; 78,7%), нистагм (25 пациентов; 41,0%).

При осмотре в динамике (второй месяц наблюдения) доля пациентов с мозжечковой атаксией уменьшилась до 58,7% (36 пациентов) (р<0,01). Наблюдался регресс следующих симптомов: атаксии ходьбы (37 пациентов; 60,7%), атаксии стояния (24 пациента; 39,3%), дискоординаторных нарушений (34 пациента; 55,7%), интенционного тремора (26 пациентов; 42,6%). Кроме того, наблюдалось уменьшение числа пациентов с дисдиадохокинезом до 32 (52,5%), а также пациентов с нистагмом - до 20 (32,8%). Однако достоверной динамики этих двух показателей выявлено не было.

Данные о возможностях восстановления функций мозжечка при

прекращении употребления алкоголя приводятся в различных работах

[Rosenbloom et al., 2007; Sullivan et al., 2000]. Согласно недавним

исследованиям, восстановление церебральных функций при прекращении

злоупотребления связано с процессами нейрогенеза, включающим в себя

пролиферацию клеток, как белого, так и серого вещества головного мозга

[Crews F.T.. Nixon К., 2009]. Считается, что процессы нейрогенеза могут

приводить к частичному восстановлению церебральных функций. Возможно,

что наличие положительной динамики мозжечковой атаксии можно считать

9

следствием процессов нейрогеиеза или наличием обратимых метаболических нарушений, которые регрессирует при проведении витаминотерапии. Так как ткани мозжечка наиболее чувствительны к дефициту тиамина [Harper С., 2009], то можно предположить, что значительную роль в восстановлении функций мозжечка играет именно степень метаболических нарушений.

Алкогольная полиневропатия при первичном осмотре была выявлена в 60,7% случаев (37 пациента). Моторно-сенсорная форма алкогольной полиневропатии при первичном осмотре составляла 47,6% (29 пациентов), сенсорная форма - 13,1% (8 пациентов). Мышечная сила была сохранна во всех группах мышц верхних и нижних конечностей. При осмотре в динамике наблюдалось достоверное уменьшение числа пациентов с моторно-сенсорной формой алкогольной полиневропатии (20 пациентов; 32,8%; р<0,01). Отсутствие достоверной динамики показателей сенсорной формы (7 пациентов; 11,5% при повторном осмотре) можно объяснить небольшим количеством пациентов с данной формой полиневропатии.

Также у обследуемых пациентов отмечалось наличие пирамидного синдрома. При первичном осмотре - у 23% пациентов (14 пациентов), при осмотре в динамике - у 19,7% пациентов (12 пациентов) (р>0,05). Пирамидный синдром был представлен умеренным повышением сухожильных рефлексов с нижних и/или верхних конечностей без асимметрии и значительного расширения рефлексогенных зон. Пирамидный синдром у нашей выборки пациентов не имел клинической значимости. Жалобы на слабость у пациентов отсутствовали.

Когнитивные нарушения при алкогольной зависимости в различные стадии заболевания.

Общая тяжесть когнитивных расстройств по результатам основных скрининговых нейропсихологических тестов - КШОПС и БТЛД, представлена в таблице 1.

Таблица 1. Общая тяжесть когнитивных нарушений при первичном осмотре и в динамике (в баллах; М±т).

Нейропсихологический тест Первичный осмотр В динамике (2-й месяц наблюдения) Достоверность динамики, р<0.05

КШОПС 28,5 ± 0,2 28,9 ±0,1 р>0,05

БТЛД 16,3 ±0,2 17,2 ±0,1 р<0,001

концептуализация 2,6±0,1 2,8±0,1 р<0,01

беглость речи 2,4±0,1 2,8±0,1 р<0,01

динамический праксис 2,3±0,1 2,6±0,1 р<0,01

простая реакция выбора 2,9±0,1 2,9±0,1 р>0,05

усложнённая реакция выбора 2,8±0,0 2,9±0,0 р>0,05

При сравнении результатов КШОПС и БТЛД можно отметить наличие более выраженных нарушений когнитивных функций при оценке по шкале БТЛД, что свидетельствует о преобладании лобной дисфункции у обследованных пациентов.

Оценка нейродинамических функций и внимания проводилась при помощи следующих тестов: тест Струпа, ТСЦК, ТПСЦБ.

При выполнении теста Струпа наблюдалась достоверная динамика всех показателей (среднее число прочитанных слов (чёрно-белый и цветной бланки) и число ошибок) (р<0,001; р<0,001; р<0,05 соответственно).

С помощью ТСЦК проводилась оценка скорости обработки информации, концентрации и переключаемости внимания, зрительного поиска, а также зрительно-моторной координации. При первичном осмотре среднее число верных записей составляло 35±1,0 символов, среднее число ошибок составляло 0,7±0,1. При осмотре в динамике среднее число верных записей увеличилось до 39,1±1,0, а среднее число ошибок уменьшилось до 0,3±0,1 (р<0,001).

Результаты ТПСЦБ (оценка избирательности внимания, скорости и гибкости мышления, зрительно-моторной координации) у всех исследуемых пациентов достоверно отличались от нормативных значений. Среднее время выполнения теста при первичном обследовании составляло 179,8±5,7 с, в динамике - 177,2±5,9 с. (р>0,05).

При проведении теста на заучивание и воспроизведение 12 слов по модифицированной методике Гробера и Бушке было выявлено некоторое снижение памяти по параметрам как непосредственного, так и отсроченного воспроизведения при первичном осмотре. При повторном осмотре наблюдалась достоверная положительная динамика показателей непосредственного и отсроченного воспроизведения (р<0,05). Результаты приведены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты непосредственного и отсроченного воспроизведения при проведении оценки памяти при первичном осмотре и осмотре в динамике (в баллах; М±т).

Показатель Первичный осмотр В динамике (второй месяц наблюдения) Достоверность динамики, р<0,05

Непосредственное воспроизведение свободное с подсказкой 8,2±0,2 2,5±0,1 8,8±0,2 2,5±0,1 р<0,001 р>0,05

Непосредственное воспроизведение общее количество слов 10,7±0,2 11,3±0,1 р<0,001

Отсроченное воспроизведение свободное с подсказкой 7,8±0,2 2,8±0,1 8,4±0,2 2,5±0,1 р<0,001 р>0,05

Отсроченное воспроизведение общее количество слов 10,5±0,2 10,9±0,2 р<0,01

Аффективные расстройства у пациентов с алкогольной зависимостью в различные стадии заболевания.

Оценка психического состояния проводилась посредством клинического наблюдения и с помощью шкалы оценки депрессии Бека и шкалы для оценки тревожности Спилбергера.

Снижение настроения и другие клинические симптомы депрессии носили умеренный («стертый») характер и выявлялись не более чем у четверти пациентов и значительно реже, чем признаки депрессии при использовании шкалы Бека.

Тревожные расстройства при поступлении пациентов в клинику отмечались у большинства пациентов, коррелируя с тяжестью синдрома отмены алкоголя и подвергаясь постепенной редукции по мере увеличения периода трезвости. В ремиссии алкоголизма тревога сохранялась лишь у немногих пациентов с конституционально обусловленной склонностью к тревожным расстройствам, т.е. личностной тревожностью.

Таблица 3. Оценка аффективных расстройств пациентов с алкогольной зависимостью при первичном осмотре и при осмотре в динамике (в баллах; М±т).

Показатель Первичный осмотр В динамике (второй месяц наблюдения) Достоверность динамики, р<0,05

Ситуационная тревожность 42,5±1,5 28,7±1,6 р<0,001

Личностная тревожность 47,0±1,1 31,5±1,4 р<0,001

Депрессия 16,8±0,9 9,3±0,8 р<0,001

При первичном осмотре у большинства пациентов (86,9%) по результатам шкалы оценки депрессии Бека отмечалось наличие депрессивных симптомов (16,8 ± 0,9 баллов). При осмотре в динамике уже больше, чем у половины пациентов (64%) наблюдалось отсутствие депрессивных симптомов (9,3 ± 0,8 баллов) (р<0.001).

Рисунок 1. Оценка аффективных расстройств - депрессия (%).

1. Отсутствие депрессивных симптомов; 2. Лёгкая депрессия; 3. Умеренная депрессия; 4. Выраженная депрессия; 5. Тяжёлая депрессия.

* - достоверная динамика (р<0,05)

При проведении оценки эмоционального состояния по шкале Спилбергера у всех наблюдаемых пациентов была выявлена личностная и ситуационная тревожность.

Рисунок 2 и 3. Оценка аффективных расстройств - ситуационная и личностная тревожность (%).

1. Низкая тревожность; 2. Умеренная тревожность; 3. Высокая тревожность. *- во всех представленных группах динамика достоверна (р<0,05)

Таким образом, при проведении оценки аффективных нарушений при первичном осмотре было выявлено наличие депрессивных расстройств умеренного характера, а также умеренной ситуационной и высокой личностной тревожности. При проведении лечения, а также при воздержании от употребления алкоголя в течение двух месяцев наблюдалась достоверная положительная динамика показателей по шкале Бека и Спилбергера.

Полученные данные о профиле когнитивных и аффективных расстройств у пациентов нашей выборки, страдающих хроническим злоупотреблением алкоголя, свидетельствуют о преимущественной вовлеченности передних отделов головного мозга. Роль поражения префронтальной коры в развитии когнитивных нарушений при злоупотреблении алкоголем достаточно хорошо описана в современной литературе [СЬапгаис! Б. е1 а1., 2007; ЬоеЬег Б. е1 а1., 2009; МовеШу Н-Б. е1 а1., 2001; Ыое1 X. е1 а1., 2001; Zago-Gomes М. е1 а1., 2009]. Также существуют данные, свидетельствующие о связи между поражением лобных отделов головного мозга, в частности, префронтальной коры, и развитием аффективных расстройств [воскИ В.Р. с[ а1., 2013].

Необходимо отметить, что восстановление когнитивных функций у

нашей выборки пациентов не было полным. В большей степени

недостаточное восстановление наблюдалось относительно

исполнительных и зрительно-пространственных функций (ТПСЦБ).

ТПСЦБ является более чувствительным методом определения нарушения

лобных функций и выявляет менее явное поражение префронтальных

областей, по сравнению с ТСЦК. Это предположение подтверждается

данными литературы о более медленном восстановлении поражения

префронтальных областей головного мозга вследствие злоупотребления

алкоголем [ЬоеЬег 8. е1 а1., 2010]. Также существуют данные о том, что

повреждение фронтальной коры головного мозга вызывает усиление

клеточной пролиферации, однако, новые клетки не дифференцируются в

15

нейроны [Crews F.T. and Nixon K., 2009], что может служить объяснением неполного восстановления исполнительных и других лобных функций при отказе от употребления алкоголя.

Таким образом, полученные в проводимом исследовании данные позволяют сделать вывод о существовании комплекса нервно-психических расстройств, включающем в себя двигательные, когнитивные и аффективные нарушения, развивающемся при злоупотреблении алкоголем, и характеризующемся определёнными закономерностями. Кроме того, можно предположить, что данный комплекс расстройств имеет единый механизм развития, базирующийся на преимущественном поражении лобных отделов головного мозга и их связей с другими структурами головного мозга.

Влияние различных факторов на выраженность нарушений неврологического и когнитивного профиля, а также аффективных расстройств.

В проведённом исследовании были выявлены достоверные корреляционные связи между выраженностью мозжечковой атаксии и следующими факторами: общая продолжительность злоупотребления алкоголем (г=0,32; р<0,05), общая продолжительность систематического злоупотребления (г=0,30; р<0,05), наличие алкогольного делирия в анамнезе (г=0,33; р<0,05) и количество его эпизодов (г=0,32; р<0,05).

При проведении корреляционного анализа были выявлены связи между результатами выполнения нейропсихологических тестов и анамнестическими факторами (табл. 4а, б).

Таблица 4. Корреляционный анализ между выраженностью когнитивных нарушений, выявленных при проведении первичного осмотра, и различными факторами.

(а)

общая общая степень результат по результат по

продол жител ЬН продолжительность тяжести шкале Бека шкале

ость систематического синдрома Спилбергера

злоупотреблен злоупотребления отмены (ситуационная

ия алкоголем алкоголем тревожность/ли чностная тревожность)

Тест Струпа

Коэффициент 0,38 0,30 0,52 0,55 0,61/0,47

корреляции

Р р<0,05 р<0,05 р<0,001 р<0,001 р<0,001/р<0,01

ТС ЦК

Коэффициент - 0,31 - 0,55 0,47/0,36

корреляции

Р р<0,05 р<0,001 р<0,01/ р<0,05

(б)

возраст общая ИБС АГ АПП результат результат по

продолжительн по шкале шкале

ость Бека Спилбергера

систематическ (ситуационная

ого тревожность/л ич

злоупотреблен ностная

ия алкоголем тревожность)

ТПСЦБ

Коэффициент 0,36 0,47 0,42 0,35 0,33 0,40 0,58/0,45

корреляции

Р р<0,05 р<0,01 р<0,01 р<0,05 р<0,05 р<0,01 р<0,001/р<0,01

Корреляционные связи между выраженностью аффективных расстройств и анамнестическими факторами представлены в таблице 6.

Таблица 5. Влияние различных факторов на выраженность аффективных нарушений, выявленных при проведении первичного осмотра.

общее общее количество количество АПП степень

количество потребляемого курсов тяжести

потребляемого алкоголя в неделю детоксикаций в синдрома

алкоголя в день (в пересчёте на анамнезе отмены

(в пересчёте на спирт, мл)

спирт, мл)

Депрессия Коэффициент 0,32 0,31 0,33 0,51

корреляции Р р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,001

Ситуационная

тревожность Коэффициент 0,44 0,42 _ 0,35 0,41

корреляции Р р<0,01 р<0,01 р<0,05 р<0,01

Личностная

тревожность Коэффициент 0,38 0,36 _ 0,37

корреляции Р р<0,05 р<0,05 р<0,05

Учитывая широкий спектр факторов анамнестического характера, а также соматического статуса, характеризующих злоупотребление алкоголем, влияющих на степень выраженности депрессии и тревоги, а также уменьшение выраженности симптомов депрессии и тревоги при отказе от употребления алкоголя, можно предположить, что у наблюдавшихся пациентов выявленные аффективные расстройства преимущественно являются следствием употребления алкоголя, то есть имеют вторичную природу. Кроме того, подтверждением преимущественно вторичной природы эмоциональных расстройств у пациентов нашего исследования является достоверное уменьшение депрессии и тревоги при прекращении употребления алкоголя.

Влияние различных факторов на степень восстановления нарушений неврологического и когнитивного профиля.

При проведении статистического анализа были выявлены отрицательные корреляционные связи между восстановлением функций мозжечка и возрастом пациентов (г= -0,38, р<0,05), а также между восстановлением функций периферической нервной системы и наличием артериальной гипертензии у пациентов (Я= -0,36, р<0,05) и уровнем АЛТ при поступлении в стационар (г= -0,35, р<0,05).

При проведении статистического анализа были выявлены корреляционные связи между степенью восстановления когнитивных функций и анамнестическими факторами (возраст, продолжительность злоупотребления). Также предиктором восстановления функций по результатам ТСЦК и ТПСЦБ, часть В являлись эмоциональные расстройства (результат по шкале Бека и Спилбергера). Результаты приведены в таблице 7.

Таблица 6. Предикторы восстановления когнитивных функций (корреляционный анализ с использованием критериев Пирсона (г) и Спирмена (II)).

Нейропсихологический Предикторы восстановления Коэффициент Р

тест (р<0.05). корреляции

Общий результат Возраст 0,41 р<0,01

БТЛД Общая продолжительность

злоупотребления -0,32 р<0,05

Общая продолжительность

систематического злоупотребления -0,33 р<0,05

Тест Струпа Общая продолжительность

злоупотребления 0,43 р<0,01

Общая продолжительность

систематического злоупотребления 0,36 р<0,05

ТСЦК Возраст Общая продолжительность 0,43 р<0,01

злоупотребления 0,39 р<0,05

Общая продолжительность

систематического злоупотребления 0,3 р<0,05

Аффективные расстройства

(результат по шкале Бека и 0,32/0,32 р<0,05/

Спилбергера). р<0,05

ТПСЦБ Количество потребляемого

алкоголя в день (в пересчёте на 0,38 р<0,05

спирт, мл)

Общее количество потребляемого

алкоголя в неделю (в пересчёте на 0,34 р<0,05

спирт, мл)

Аффективные расстройства

(результат по шкале Бека и 0,31/0,3 р<0,05/

Спилбергера). р<0,05

При анализе полученных данных, несмотря на достаточную разнородность факторов, оказывающих влияние на выраженность нарушений и восстановление функций по результатам различных тестов, была выявлена особая роль возраста пациентов, длительности злоупотребления и наличия депрессии и тревоги. Таким образом, результаты проведённого исследования позволяют выделить общие факторы, играющие основную роль в определении выраженности нарушений и их восстановлении. Общность факторов, оказывающих влияние, как на координаторные, так и на когнитивные расстройства, а также значимая роль аффективных нарушений, может косвенно подтверждать высказанное нами ранее утверждение о наличии комплекса нервно-психических нарушений у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, и сходных патофизиологических механизмах развития координаторных, когнитивных и аффективных расстройств.

Следует обратить внимание, что в проведенном исследовании была

показана возможность восстановления нервных и психических функций при

20

воздержании от употребления алкоголя и своевременном начатом лечении. Возможность восстановления зависит от определённых факторов злоупотребления, в основном, характеризующих время и объём злоупотребления, возраст пациентов, а также наличие аффективных расстройств.

Таким образом, по результатам проведенного исследования можно отметить важность и необходимость своевременной оценки когнитивной дисфункции, в частности лобного характера, у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, обращающихся за медицинской помощью в отделение стационарного лечения, даже при отсутствие видимого неврологического дефицита. Необходимо включение тестирования лобной дисфункции (ТПСЦБ, часть В) в стандартный набор клинического обследования при поступлении таких пациентов в отделение. Кроме того, для повыщения эффективности лечения и предотвращения возобновления злоупотребления, основываясь на результатах нашего и других исследованиях [Noel X. et al., 2002; Noel X. et al., 2011; Tiffany S.T. 1990] необходимо включение в стандартное клиническое обследование оценки тревоги и депрессии. Особое внимание необходимо уделять пациентов с высоким уровнем ситуационной и личностной тревожности.

Выводы.

1. Спектр когнитивных расстройств при злоупотреблении алкоголем преимущественно представлен нарушением регуляторных и нейродинамических функций различной степени выраженности. Наиболее часто отмечаются расстройства регуляторных функций (скорость обработки информации, процесс принятия решений, внимания, способность к планированию и др.).

2. Полученные данные о профиле когнитивных расстройств при

злоупотреблении алкоголем свидетельствуют о комплексном поражении

центральной нервной системы, включающем в себя преимущественное

21

поражение передних отделов головного мозга (фронтальная кора, префронтальные области), а также их связей с другими церебральными структурами.

3. В постабстинентном периоде на выраженность клинических неврологических нарушений и степень их восстановление достоверно оказывают влияние возраст пациентов, продолжительность злоупотребления, а также наличие депрессии и тревоги. Указанные закономерности и связи позволяют предположить наличие общих патофизиологических механизмов развития координаторных, когнитивных и аффективных расстройств при алкоголизме.

4. У пациентов, страдающих алкоголизмом, в постабстинентный период наблюдаются психические расстройства, заключающиеся в наличие депрессивных расстройств и высоком уровне тревожности. На их выраженность достоверно оказывает влияние различные факторы алкогольного анамнеза - количество потребляемого алкоголя, количество курсов детоксикаций в анамнезе, алкогольное поражение печени, степень тяжести синдрома отмены.

5. Патологические изменения мозжечка, периферической нервной системы, когнитивные и аффективные нарушения могут претерпевать обратное развитие при полном прекращении употребления алкоголя. Тем не менее, несмотря на воздержание от приема алкоголя, у пациентов не наблюдается достоверного восстановления исполнительных и зрительно-пространственных функций, что может свидетельствовать о более тяжелом поражении данных функций и, вследствие этого, их более медленном восстановлении.

Практические рекомендации:

1. Принимая во внимание наличие широкого спектра когнитивных

нарушений у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, и их

влияние на дальнейшее течение заболевания и вероятность развития

22

рецидивов, необходимо проведение тщательной оценки «лобных» когнитивных функций у данной группы пациентов.

2. Учитывая полученные данные о преимущественном поражении регуляторных функций у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, а также учитывая их неудовлетворительное восстановление при отмене алкоголя, необходимо включение в обследование следующих тестов: Теста символьно-цифрового кодирования и Теста последовательного соединения цифр и букв, часть В.

3. Пациентам, страдающим алкогольной зависимостью, рекомендуется проведение оценки эмоциональной сферы с целью своевременного выявления тревоги и депрессии и назначения адекватной терапии.

4. Учитывая наблюдаемую в нашем исследовании возможность восстановления координаторных, когнитивных и аффективных нарушений при полном отказе от употребления алкоголя необходимо проведение разъяснительных бесед с пациентами, страдающими алкогольной зависимостью, подчёркивающих важность и необходимость прекращения злоупотребления.

Список опубликованных работ.

1. Алёшина Е.Д., Коберская H.H., Дамулин И.В. Когнитивный вызванный потенциал Р300: методика, опыт применения, клиническое значение // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. - 2009. -Т. 109, №8.-С. 77-84.

2. Андрианова Е.Д., Дамулин И.В. Динамика неврологических и психических нарушений в ремиссии алкогольной зависимости // Наркология. - 2013. - №5. - С. 42-48.

Подписано в печать. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № 7686 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39