Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Терапия психических расстройств у пациентов, зависимых от алкоголя методом транскраниальной электростимуляции

На правах рукописи

Щетинин Станислав Геннадиевич

Терапия психических расстройств у пациентов, зависимых от алкоголя методом транскраниальной электростимуляции

Специальность 14.01.27 - «наркология» 14.01.06 - «психиатрия»

005535754

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 4 окт т

Москва-2013

005535754

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский Государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Барыльник Юлия Борисовна

Официальные оппоненты:

Клименко Татьяна Валентиновна - доктор медицинских наук, профессор, Министерство здравоохранения РФ, помощник министра здравоохранения. Бородин Владимир Иванович - доктор медицинских наук, ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, руководитель отделения проблем реабилитации.

Ведущее учреждение: ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «19» ноября 2013 года в 15.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П. Сербского» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П. Сербского» Минздрава России.

Автореферат разослан «_» октября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования.

Распространенность алкоголизма среди населения РФ в последние два десятилетия остается значительной. Согласно данным эпидемиологических исследований, частота хронического употребления алкоголя среди населения старше 18 лет составляет от 3 до 10% (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2008).

Для лечения тревожных и депрессивных расстройств в структуре алкогольной зависимости используют транквилизаторы и антидепрессанты. Однако, как утверждает Meier P.J (1988), в терапии алкоголизма их применение не всегда безопасно, поскольку большинство из них обладает адциктивным потенциалом и высокой вероятностью развития параллельной зависимости. Кроме того, они могут вызывать и целый ряд побочных эффектов. В связи с этим, по мнению Сосина И. К. (1986), возникает необходимость поиска немедикаментозных средств лечения с психотропным действием.

Одним из таких методов является транскраниальная электростимуляция (ТЭС) - это электрическое воздействие на головной мозг через покровы черепа.

В Институте физиологии им. И. П. Павлова АН СССР и ВНИИ пульмонологии МЗ СССР В. П. Лебедевым, Я. С. Кацнельсоном, В. А. Леоско и соавт. в 1984 году был разработан и экспериментально обоснован режим транскраниальной электростимулирующей терапии (ТЭС-терапия).

Спектр центрального нейротропного эффекта транскраниальной электростимуляции включает в себя положительное воздействие на эмоциональную сферу и другие аспекты психического состояния больных, купирование соматоневрологических расстройств, а также коррекцию физиолого-биохимических нарушений в организме и центральной нервной системе при алкогольном абстинентном синдроме (Гриненко А. Я., Крупицкий Е. М., Лебедев В. П. и др., 2005). После проведения электротранквилизации обнаруживается значимое снижение уровня тревожности у пациентов,

страдающих алкогольной зависимостью, уменьшение когнитивных дисфункций и улучшение показателей кратковременной памяти (Каструбин Э. М., 1991). Как отмечают Крупицкий Е. М. (1998), Крупицкий Е. М., Бураков А. М., Гриненко А. Я. и др. (2005), транскраниальное электрическое воздействие на головной мозг оказывало примерно одинаковое положительное влияние на идеаторные, аффективные, соматовегетативные и поведенческие проявления ПВА (патологическое влечение к алкоголю). Эти результаты можно рассматривать как свидетельство патогенетической роли активации системы эндогенных опиоидных нейропептидов посредством ТЭС в купировании состояния актуализации патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом в ремиссии.

Для уточнения эффективности проводимого лечения учитывались личностные характерологические особенности пациентов, которые возникают при длительном периоде злоупотребления алкоголем.

В данном исследовании для разделения пациентов по типам изменения личности использована классификация изменений личности при алкоголизме Портнова А. А. и Пятницкой И. Н., (1973). В своей классификации авторы выделяют четыре типа изменения личности с позиции динамики психопатологического процесса: астенический, истерический, эксплозивный и апатический.

В настоящей работе предполагается учитывать выраженность психических нарушений возникающих в постабстинентный период и в период становления ремиссии и соответственно этому осуществить подбор адекватного режима восстановительно-реабилитационных мероприятий, с использованием транскраниальной электростимулирующей терапии.

Цель исследования: повысить эффективность комплексного лечения больных с зависимостью от алкоголя в постабстинентный период и на этапе становления ремиссии методом транскраниальной электростимуляции посредством включения дополнительной дифференциальной личностной диагностики. 4

Задачи исследования:

1. Дать клиническую характеристику психических нарушений у больных зависимых от алкоголя

2. Изучить влияние ТЭС-терапии на психические и вегетативные расстройства у больных с алкогольной зависимостью.

3. Провести компаративный анализ динамики клинических симптомов у больных с алкогольной зависимостью в постабстинентный период и в стадию становления ремиссии, получающих базисное лечение и терапию с транскраниальной электростимуляцией.

4. Разработать рекомендации по эффективному использованию транскраниального электролечения с учетом ее антикревингового воздействия в терапии психических расстройств у пациентов с алкогольной зависимостью, в зависимости от типа измененной личности.

Научная новизна.

- Систематизированы концептуальные подходы к проблеме использования ТЭС-терапии в различные периоды течения алкогольной болезни.

Научно обосновано использование ТЭС-терапии в периоды постабстиненции и становления ремиссии у пациентов с алкогольной зависимостью.

Определена терапевтическая эффективность транскраниальной электростимуляции в зависимости от типа измененной личности.

Разработаны рекомендации по эффективному использованию транскраниального электролечения с учетом ее антикревингового воздействия в терапии психических расстройств у пациентов с алкогольной зависимостью, в зависимости от типа измененной личности.

Практическая значимость исследования.

Предлагаемые методологические подходы позволяют корригировать психические расстройства у пациентов с алкогольной зависимостью и проводить рациональную терапию в режиме наибольшей эффективности транскраниальной электрической стимуляции. Позволяют определить объем и тактику лечебных мероприятий

Разработанные терапевтические рекомендации с учетом патогенеза и клинических особенностей течения алкогольной зависимости могут быть использованы клиницистами для лечения и коррекции патологического влечения к алкоголю и аффективных нарушений в постабстинентном периоде и на этапе становления ремиссии.

Данные исследования и описанные тактики могут быть включены в индивидуальные программы реабилитации больных алкогольной зависимостью.

Полученные сведения могут быть использованы в обучении студентов специальностей, направлений и профилей, изучающих девиантное поведение личности человека, а так же методы и средства его лечения и реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эффективность терапии патологического влечения к алкоголю и психических расстройств, возникающих в результате хронического злоупотребления алкоголем в периоды постабстиненции и становления ремиссии, значительно повышается, если в комплекс проводимых лечебных мероприятий с первых дней включаются немедикаментозные методы лечения (ТЭС-терапия).

2. Тип психопатоподобных нарушений у лиц с алкогольной зависимостью оказывает влияние на конечный результат терапии патологического влечения к алкоголю и эмоциональных расстройств. Самая высокая эффективность лечения отмечена у астенического типа, самая низкая — у апатоабулического.

3. Включение ТЭС-терапии в состав комплексного лечения увеличивает продолжительность и качество терапевтических ремиссий, способствует повышению реабилитационного потенциала и социальной реадаптации больных с алкогольной зависимостью.

4. Больные средней стадии алкогольной зависимости неодинаковы по степени тяжести психических нарушений. Для снижения вероятности наступления рецидива рекомендуется назначение индивидуальной терапевтической схемы с включением ТЭС-терапии в зависимости от вида психопатоподобных изменений личности.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику наркологического отделения кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии СГМУ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и апробированы на областной научно-практической конференции психиатров, наркологов и психотерапевтов в г. Саратове (2010), на XV съезде психиатров России в г. Москве (2010), на кафедре психиатрии и наркологии СГМУ в 2011 году.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ из них 3 в рецензируемых журналах ВАК РФ. Список публикаций по теме исследования приводится в конце автореферата.

Объём и структура работы.

Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 173 наименований, из которых 129 работы отечественных и 44 иностранных авторов), приложения. Работа изложена на 149 страницах печатного текста, содержит 14 рисунков, 13 таблиц, 3 диаграммы, 1 клинический пример.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

В соответствии с целью исследования нами проведено выборочное обследование 128 больных, зависимых от алкоголя. Все пациенты проходили курс лечения на базе отделения наркологии Саратовского государственного медицинского университета. По выписке из стационара всем больным предлагалась амбулаторная помощь, в дальнейшем осуществлялось динамическое катамнестическое наблюдение.

Исходным материалом для исследования являлись результаты стационарного наблюдения за пациентами с зависимостью от алкоголя, сопоставимых по возрасту, полу и клиническим проявлениям в клинике наркологии. Больных разделили на две рандомизированные группы. В 1-ю группу (основную) вошли 85 пациентов, которым кроме терапии, рекомендованной моделями протоколов лечения наркологических больных, применялась транскраниальная электростимуляция. Контрольную группу составили 43 пациента, которым проводилась лекарственная терапия, регламентируемая стандартами лечения наркологических больных (в соответствии с приказом МЗ РФ № 140 от 28.04.98 г.), включающая общеукрепляющие и симптоматические препараты, витамины, ноотропы, нормотимики, корректоры сна, гепатопротекторы.

Критерием включения в исследование являлся диагноз алкогольная зависимость средняя стадия, фаза обострения. При отборе больных в исследование мы руководствовались диагностическими критериями зависимости от алкоголя по МКБ-10. Клиническое обследование включало в себя сбор анамнеза (длительность заболевания, возраст начала заболевания, количество и качество употребляемых алкогольных напитков) и клинико-психологическое обследование.

Критериями исключения являлись: судорожные состояния различного генеза, эпилепсия; острые травмы и опухоли головного мозга, инфекционные поражения центральной нервной системы; гипертоническая болезнь III стадии, 8

гипертонический криз; острые психические расстройства; тиреотоксикоз; мерцательная аритмия, наличие электрокардиостимулятора; наличие повреждений кожи в местах наложения электродов.

В исследование были включены мужчины и женщины в возрасте от 22 до 67 лет, средний возраст 39 лет. Из общего числа больных 81,25% составили мужчины, 18,75% женщины. Длительность настоящего заболевания у исследованных больных варьировала в широких пределах: от 4-5 до 25-30 лет. Из всех обследованных больных первично госпитализировано было 42%; ранее проходили курс лечения 58% соответственно.

Основными методами исследования являлись: клинико-патопсихологический, катамнестический, психометрический с использованием диагностических шкал тревоги Спилбергера Ч. Д. (адаптация Ханин Ю. Л.), депрессии Бека, количественной оценки патологического влечения к алкоголю (разработанную В. Б. Альтшулером), кратковременной слуховой и зрительной памяти; клинический (исследование сомато-неврологического статуса, вегетативный индекс Кердо, лабораторные исследования) и статистический (расчеты производились с помощью программы 51а1зой 8ТАТ18Т1СА у.7.0.). В силу того, что популярный /-критерий различия средних значений в независимых выборках для настоящего исследования оказался неприменим, в настоящей работе использовались методы непараметрической статистики. Для статистической обработки применили и-критерий Манна-Уитни - наиболее чувствительную непараметрическую альтернативу /-критерию для независимых выборок (Боровиков В., 2003).

В данном исследовании для разделения пациентов по типам изменения личности использована классификация изменений личности при алкоголизме Портнова А. А. и Пятницкой И. Н., (1973). В своей классификации авторы выделяют четыре типа изменения личности с позиции динамики психопатологического процесса: астенический, истерический, эксплозивный и апатический.

Распределение больных по группам психопатологического дефекта, взятых для настоящего исследования, представлена следующим образом. Основная группа: астенический 51,8%, истерический 18,8%, эксплозивный 14,1%, апатический15,3%. Контрольная группа: астенический 41,9%, истерический 20,9%, эксплозивный 18,6%, апатический 18,6%.

Результаты исследования.

Сравнительное изучение эффективности базового антиалкогольного лечения и метода ТЭС-терапии в постабстинентный период.

Проведен анализ клинического статуса 85 больных основной группы в период постабстиненции, которым наряду с медикаментозной терапией проводился курс транскраниальной электростимуляции и сравнительная оценка динамики основных показателей с группой сравнения, состоящей из 43 человек, не получавших ТЭС-терапию. Исследование психического статуса проводилось с момента окончания острой абстинентной симптоматики (на 3-5 сутки пребывания в стационаре) и в динамике на 10-15 сутки стандартного антиалкогольного лечения, в том числе и с использованием ТЭС-терапии. В исследование был включен катамнестический этап - оценка длительности ремиссии (или наличие рецидива) в течение одного года после выписки из стационара.

Патологическое влечение к алкоголю (ПВА) является одним из основных признаков алкогольной болезни. Для исследования данного симптомокомплекса использовался клинический метод по методике количественной оценки ПВА, разработанной В. Б. Альтшулером (1994), основанный на данных объективного наблюдения за больными в процессе их лечения. У испытуемых, после купирования абстинентного синдрома (что соответствовало примерно 3-5 суткам пребывания в наркологическом стационаре) определяли наличие патологического влечения к алкоголю по методике количественной оценки ПВА. У всех обследуемых отмечалось наличие выраженной патологической тяги к алкоголю. Среднее значение ПВА

у пациентов основной и контрольной групп равнялось 22 баллам. Следует отметить, что отсутствие влечения к алкоголю по данной методике соответствует 0 баллам.

После проведенного лечения, что соответствовало 15-20 суткам пребывания в наркологическом отделении, вторично определяли наличие патологического влечения к алкоголю по методике количественной оценки ПВА. У пациентов основной группы средние показатели патологического влечения к алкоголю снизились до 5 баллов; в контрольной группе данный показатель снизился до 14 баллов.

Также, в ходе настоящего исследования определяли, на сколько процентов снизилось среднее значение ПВА в результате лечения. Выяснилось, что применение ТЭС-терапии вместе с базовым антиалкогольным лечением ведет к уменьшению выраженности ПВА на 77% у пациентов основной группы. В контрольной группе, среднее значение ПВА снизилось на 37%.

Рассмотрим, насколько различается эффективность лечения с ТЭС-терапией в отношении пациентов с различным типом психопатоподобных проявлений. При первоначальном тестировании у больных с различными видами изменения личности отмечалась высокая и приблизительно равная между собой степень ПВА. После проведенных 10 сеансов ТЭС-терапии, у пациентов различных типов психопатоподобного синдрома имеются отличия в динамике снижения патологического влечения к алкоголю.

Как видно из диаграммы, самое заметное уменьшение степени патологического влечения к алкоголю отмечалось у эксплозивного (82%) и астенического типа (79%). У пациентов истерического типа среднее значение ПВА снизилось на 74%. К4енее заметные признаки снижения ПВА отмечены в группе с апатическим типом личности (72%). Снижение тяги к спиртному у пациентов данного типа отмечалось в большинстве случаев только во время

стационарного антиалкогольного лечения; она реализовывапась, по данным катамнеза, вскоре после выписки из наркологического отделения.

Данные выводы подтверждаются вычислением критерия Краскела-Уоллиса - непараметрического критерия для оценки различий между несколькими выборками. По всем признакам уровень значимости критерия не превышает 0,03, что свидетельствует о наличии статистически значимых различий между четырьмя типами пациентов по уровню этих признаков.

Психоэмоциональное состояние пациентов оценивали по шкале тревоги Спилбергера-Ханина и по опроснику депрессии Бека. По данным теста Спилбергера-Ханина, применение ТЭС-терапии у пациентов с алкогольной зависимостью сопровождалось достоверным понижением реактивной тревожности с 49,2±3,6 до 31,0±2,1 (от выраженной к умеренной степени) балла, личностной - с 55,2±2,1 до 45,2±1,48 балла (от выраженной к умеренной степени) (р=0,08). В контрольной группе реактивная тревожность также достоверно снизилась - с 49,1±3,4 до 36,0±2,2 балла (от выраженной к умеренной степени) (р=0,08), личностная - с 55,2±2,7 до 50,8±1,6 балла (осталась в пределах выраженной степени), (р<0,05).

Высчитывая среднее процентное (среднее арифметическое) снижение реактивной и личностной тревожности на фоне проводимой терапии, мы установили, что полученные значения существенно различаются.

Использование ТЭС-терапии вместе с базисным противоалкогольным лечением приводит к уменьшению выраженности ситуативной (реактивной) тревожности на 37% у основной группы пациентов; в контрольной группе реактивная тревожность понизилась на 27%. Уровень личностной тревоги в основной группе под влиянием транскраниальной электростимуляции понизился на 18%, в контрольной группе среднее значение личностной тревожности уменьшилось на 8%. Если эти различия статистически значимы, то их нельзя объяснить только случайным отклонением, полученным в

эксперименте и эффективность лечения в основной и контрольной группах объективно различается.

Проанализируем, насколько различается эффективность лечения с ТЭС-терапией в отношении пациентов с различным типом психопатоподобных проявлений.

Пациенты истерического и астенического типов хорошо поддавались лечению, вместе с тем наличествует большой разброс относительно среднего -это означает, что велика доля пациентов с феноменальными улучшениями, как и совсем без улучшений. Наиболее устойчивые результаты достигнуты для пациентов эксплозивного типа - улучшения значительные и наблюдаются для подавляющего большинства пациентов. Минимальные результаты показывает апатический тип: модуль значения признака реактивной тревожности для него в 2-3 раза меньше, чем для пациентов остальных типов.

Личностная тревожность, как и реактивная, хорошо поддавалась терапевтическому воздействию ТЭС-терапии у истерического и астенического типов. Однако, существует большой разброс относительно среднего - это означает, что велика доля пациентов с феноменальными улучшениями, как и совсем без улучшений. За счет анксиолитического эффекта ТЭС-лечения получены хорошие результаты в группе больных с эксплозивным типом дефекта - отмечалось существенное понижение как реактивной, так и личностной тревожности у подавляющего большинства пациентов. Самый низкий эффект от проводимой электростимулирующей терапии наблюдался у больных с апатическим типом психопатоподобных изменений. Результаты динамики реактивной и личностной тревожности были в 2-3 раза ниже, чем в остальных группах.

Данные выводы подтверждаются вычислением критерия Краскела-Уоллиса — непараметрического критерия для оценки различий между несколькими выборками. По всем признакам уровень значимости критерия не

превышает 0,03, что свидетельствует о наличии статистически значимых различий между четырьмя типами пациентов по уровню этих признаков.

Выраженность депрессии в настоящем исследовании оценивалась по опроснику Бека. По поводу депрессивных состояний наблюдаемые пациенты ранее не лечились.

Степень эмоциональных расстройств при первичном обследовании у большинства пациентов основной и контрольной групп по данным опросника депрессии Бека соответствовала легкой депрессии или субдепрессии (10-15 баллов) или умеренно выраженной депрессии (16-19 баллов). Средний показатель составлял 16 баллов. После проведенного лечения уровень депрессии в основной группе достоверно снизился до 7,2 баллов (р<0,05), что соответствовало отсутствию эмоциональных нарушений. В контрольной группе уровень аффективных нарушений понизился до 13,4 баллов (р<0,05) - это расценивалось как наличие легкой депрессивной симптоматики.

При определении средней величины уменьшения эмоциональных расстройств, выраженной в процентах, выяснилось, что использование транскраниальной электростимуляции вместе с базовым лечением приводит к снижению депрессии в среднем на 55%, по сравнению с исходными значениями. В контрольной группе также наблюдается положительная динамика от проводимой терапии, однако уменьшение депрессивной симптоматики происходит в среднем на 16%, в сравнении с первичным тестированием.

Рассмотрим, насколько различается эффективность лечения с ТЭС-терапией в отношении пациентов с различными типами психопатоподобных проявлений. Во время психологического тестирования перед началом электролечения у большинства больных определялась субдепрессия (10-15 баллов) или умеренно выраженная депрессия (16-19 баллов). Средний показатель составлял 16 баллов, что отражает средние величины между

группами. Необходимо заметить, что величина депрессии при первичном обследовании у пациентов с различными типами дефекта была неодинаковой. Наиболее выраженная депрессия отмечалась у лиц с апатическим и эксплозивными чертами личности, наименьшая - у пациентов с астеническим типом. После проведенных 10 сеансов ТЭС-терапии у подавляющего большинства пациентов наметилось снижение уровня депрессивных проявлений, при этом динамика улучшения психического состояния отличалась в группах, различных между собой по типу психопатоподобных нарушений.

Наилучшие результаты достигнуты в группе пациентов с астеническим и истерическими типами психопатоподобных проявлений. Понижение уровня депрессивных проявлений у большинства больных данных типов составило 70% по сравнению с исходным значением. У представителей эксплозивного типа, в подавляющем большинстве случаев, депрессия снизилась на 50%, по сравнению с исходными показателями. Самые низкие результаты оказываются у пациентов с апатический типом психопатоподобного синдрома. Практически у всех пациентов депрессивные явления убавились только на 20% по сравнению с исходными значениями.

Данные выводы подтверждаются вычислением критерия Краскела-Уоллиса - непараметрического критерия для оценки различий между несколькими выборками. По всем признакам уровень значимости критерия не превышает 0,03, что свидетельствует о наличии статистически значимых различий между четырьмя типами пациентов по уровню этих признаков.

Для оценки мнестических способностей пациентов в данном исследовании использованы тесты на определение кратковременной слуховой и зрительной памяти. Тестирование больных проводилось дважды - сразу после купирования острых интоксикационных и абстинентных явлений и через две недели от начала антиалкогольного лечения, как в основной, так и в контрольной группах.

Уровень оперативной памяти больных, по данным тестов определения слухового запоминания (высчитывапась средняя величина правильно воспроизведенных слов) составлял: в основной группе до лечения 5 слов, после лечения 5,9; в контрольной группе до лечения 5 слов, после лечения 5,1. У больных основной группы, после проведения ТЭС-терапии уровень оперативной памяти увеличился на 18%. В контрольной группе также наблюдается положительная динамика от проводимой терапии, однако, улучшение оперативной памяти произошло в среднем на 2%, в сравнении с первичным тестированием.

Кратковременная память у пациентов, по данным тестов определения зрительного запоминания (высчитывапось среднее значение правильно воспроизведенных чисел) составляла: в основной группе до лечения 4 числа, после лечения 4,68 чисел; в контрольной группе до лечения 4 числа, после лечения 4,48 чисел. Следует отметить, что у больных основной группы, после проведения ТЭС-терапии уровень оперативной зрительной памяти увеличился на 17%, в контрольной группе после проведенного лечения на 12%. В группе, получающей ТЭС-терапию динамика улучшения кратковременной зрительной памяти несколько больше. Но данное различие между группами мало и не может считаться статистически достоверным.

В ходе дальнейшего исследования мы сопоставили между группами пациентов с различными типами психопатоподобного синдрома результаты изменения слуховой и зрительной оперативной памяти под влиянием антиалкогольного лечения с применением транскраниальной электростимуляции (в процессе которого также применяли ноотропные препараты). Так, слуховая кратковременная память под влиянием лечения улучшилась на 20-30% у астенического, истерического и эксплозивного типов, по сравнению с исходными значениями. Апатический тип остался ригидным по отношению к проводимой ТЭС-терапии и продемонстрировал отсутствие какой-либо динамики в мнестической сфере. 16

Также, транскраниальная электростимуляция приводит к восстановлению оперативной зрительной памяти, но динамика незначительна и стёрты различия между группами с различными видами психопатизации.

До начала настоящего обследования у всех пациентов, находящихся под наблюдением, отмечались вегетативные расстройства: слабость, чувство физического дискомфорта, нарушение ночного сна и дневная сонливость, нестабильность гемодинамических показателей, часто сопровождающиеся тахиаритмией, повышением артериального давления или, наоборот, со склонностью к гипотензии.

Высчитывая индекс Кердо, мы определяли преобладание симпатических или парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. До начала терапии индекс Кердо в основной и контрольной группе составлял 14. После проведенного курса транскраниального электрического воздействия, происходило снижение индекса напряжения, который составил к концу терапии 3,8 у пациентов основной группы (снижение в три раза). В контрольной группе индекс снизился до 7,14 (в два раза). Полученные результаты доказывают положительное влияние ТЭС-терапии на состояние вегетативной нервной системы.

Выясним наконец, для какого типа психопатоподобных нарушений лечение с применением ТЭС-терапии дает максимальный эффект в сравнении со стандартным лечением. Для этого сформируем обобщенный признак для оценки эффективности лечения в виде взвешенной суммы четырех основных признаков - реактивной и личностной тревожности (по Ч. Д. Спилбергеру и Ю. Л. Ханину), уровня депрессии (по опроснику Бека) и количественного значения уровня патологического влечения к алкоголю (по В. Б. Альтшулеру):

ОР = И', • 8Т_РП' +11'2 • ЯТЬТ + ,1-3 • СЮВ +• УРУА

и сравним его средние значения для каждого из 4 типов пациентов. Данные

признаки представляют индексы роста каждого из четырёх исследуемых

17

параметров, то есть относительные изменения каждого параметра по каждому пациенту в результате лечения. В нашем исследовании участвуют две группы пациентов - группа численностью 85 человек, получивших базовое лечение вместе с ТЭС-терапией и контрольная группа 43 человека, получивших стандартное лечение без транскраниальной электростимуляции.

Статистическую значимость этих различий подтверждает и-критерий Манна-Уитни. Во всех четырех случаях уровень значимости критерия гораздо меньше стандартного значения 0,05.

Оценивая эффективность лечения у пациентов с различными типами психопатоподобных проявлений, посредством анализа введенного нами обобщенного признака ОР, мы пришли к определенным результатам.

Больные астенического типа основной группы улучшили клинические показатели в среднем почти на 5,5 единиц, пациенты контрольной группы - на 3 единицы.

Больные эксплозивного и истерического типов основной группы улучшили показатели в среднем почти на 5 единиц, пациенты из контрольной группы на 1,8 - 2 единицы. Если сравнивать с астеническим типом, то положительная динамика клинических симптомов у эксплозивного и истерического типов значительней.

Больные апатического типа основной группы улучшили клинические показатели в среднем почти на 3 единицы, пациенты из контрольной группы -на 1,5 единицы. Если соотнести значения признака ОР больных апатического типа, мы видим, что у пациентов основной группы наблюдений положительная динамика в 2 раза выше, чем у больных контрольной группы.

Катамнестическое исследование.

По миновании острых признаков абстинентного синдрома возникающее

состояние не могло квалифицироваться как ремиссия. Это состояние

неустойчивого равновесия или постабстинентное состояние, когда любая 18

нагрузка вызывала возвращение абстинентных знаков. Состояние «неустойчивого равновесия» относилось к остаточным проявлениям абстинентного синдрома и продолжалось от 5 до 15 дней.

Формирование ремиссии начиналось через 1-2 недели после прекращения употребления алкоголя в рамках последнего алкогольного эксцесса. Самый ранний этап формирующейся ремиссии называют периодом становления ремиссии. Период становления ремиссии длился до 4 - б месяцев после перенесенного острого абстинентного синдрома при отсутствии возобновления алкоголизации и характеризовался наличием заметно выраженного влечения к алкоголю, в структуре которого доминировали аффективные и диссомнические расстройства.

На данном этапе наблюдения количество пациентов уменьшилось: 2 человека из основной и 8 человек из контрольной группы под различными предлогами самостоятельно прекратили лечение и выписались из стационара. Часть пациентов выбыли из исследования в связи с возобновлением алкоголизации (3 человека из основной и 5 человек из контрольной группы).

Следующий этап - стабилизации ремиссии, наступает приблизительно через 4-6 месяцев и продолжается до 10-12 месяцев после последнего употребления спиртного. Пациенты обеих групп в данный отрезок времени были выписаны из отделения и находились под амбулаторным наблюдением. На данном этапе стабилизации ремиссии не удалось достигнуть у 68 пациентов (53,1%): 40 человек (47%) из основной и 28 (65,1%) из контрольной группы наблюдений. При этом у 62 больных ремиссия закончилась рецидивом, у 6 человек наступил срыв, продолжительностью около 2-3 дней. Все пациенты, у которых произошел срыв ремиссии и 52 человека с рецидивом алкогольной болезни вернулись в стационар для прохождения повторного лечения, в состав которого была включена транскраниальная электростимуляция. Однако 16 пациентов, из которых 3 человека относились к основной группе наблюдения, отказались от госпитализации в наркологическое отделение.

В зависимости от вида психопатоподобных проявлений личности, наблюдаемые пациенты делились неравнозначно. В основной группе больных астенического типа насчитывалось 7 человек, из них у 5 пациентов отмечался срыв ремиссии, эксплозивного б, истерического 14 человек и апатического типа 13 человек (всего 40 пациентов). В контрольной группе: больных астенического типа было 6 человек, из них у 1 пациента наблюдался срыв ремиссии, эксплозивного 6, истерического 8 человек и апатического типа 8 человек (всего 28 пациентов).

У большей части пациентов апатического типа рецидив болезни наступил на этапе становления (16 человек) и стабилизации ремиссии (5 человек).

Через 10-12 месяцев при благоприятном течении ремиссии наступает следующий этап - сформировавшаяся ремиссия.

Из 128 больных, находящихся под наблюдением этапа сформировавшейся ремиссии достигли 60 человек (46%,9). Среди них из пациентов основной группы (85 человек) продолжительность интермиссии более 12 месяцев отмечалась у 45 человек (53%), у пациентов контрольной группы (43 человека) - у 15 человек (34,9%).

В проводимом исследовании также учитывался тип психопатоподобных проявлений личности у больных, в течение одного года находящихся под наблюдением в амбулаторных условиях. Выяснилось, что пациенты с благоприятным течением ремиссии по типу психопатоподобных изменнеий личности делились следующим образом. В основной группе, где дополнительно применялась ТЭС-терапия, к астеническому типу относилось 37 человек, к эксплозивному 6 и к истерическому типу 2 человека (всего 45 пациентов). В контрольной группе: астенический тип составлял 12 человек, эксплозивный - 2, истерический - 1 человек.

Ни один пациент с апатоабулическим типом личности не достиг этапа сформировавшейся ремиссии. Из них: 16 человек в течение года повторно поступили на лечение в наркологический стационар; у 5 пациентов произошёл

срыв формирующейся ремиссии, но от госпитализации они отказались по разным мотивам.

В итоге нужно отметить, что своевременное использование транскраниальной электростимулирующей терапии с целью купирования патологического влечения к алкоголю, а также лечения астенических и депрессивных нарушений имеет большое значение в профилактике ранних рецидивов, способствуя становлению и стабилизации ремиссий и облегчает дальнейшее включение пациентов в реабилитационные мероприятия. Стоит подчернуть, что отношения между врачом и пациентом в основной группе оценивались как более доверительные, располагающими к дальнейшему терапевтическому взаимодействию. Например, подавляющее большинство пациентов из основной группы с рецидивированием алкогольной болезни согласились на повторное лечение, отказались 3 пациентов (в контрольной группе 13 человек). По нашему мнению комплаенс среди пациентов получающих ТЭС-терапию был значительно выше, чем между пациентами контрольной группы.

ВЫВОДЫ

1. Структурно-феноменологическими особенностями больных с алкогольной зависимостью средней стадии является наличие сформированных психопатоподобных личностных изменений.

2. Транскраниальная электростимуляция, проводимая в постабстинентный период, оказывает положительное влияние на динамику патологического влечения к алкоголю, эмоциональных (тревожность, депрессия) и вегетативных нарушений.

3. Транскраниальная электростимуляция, проводимая в постабстинентный период, оказывает положительное влияние на динамику оперативной аудиальной памяти, однако позитивное влияние на функцию зрительной

оперативной памяти невелико и не может считаться статистически достоверным.

4. Эффективность ТЭС-терапии у больных с зависимостью от алкоголя средней стадии была различной и зависела от типа психопатического дефекта личности. Для оценки эффективности лечения был введен обобщенный признак ОР, который включал данные в виде взвешенной суммы четырёх основных признаков - реактивной и личностной тревожности (по Ч. Д. Спилбергеру и Ю. Л. Ханину), уровня депрессии (по опроснику Бека) и количественного значения уровня ПВА (по В. Б. Альтшулеру). Выяснилось, что пациенты астенического типа показывали наилучшие результаты лечения в абсолютном значении.

Больные эксплозивного и истерического типов показали схожие между собой результаты. Абсолютные значения признака ОР эксплозивного и истерического типов уступали аналогичным показателям астенического типа. Однако положительная динамика признака ОР у пациентов эксплозивного и истерического типов была выше, чем у пациентов астенического типа. Пациенты апатического типа показали минимальные абсолютные результаты, по сравнению с другими типами психопатизации.

5. ТЭС-терапия значимо улучшает результаты антиалкогольного лечения: терапевтические ремиссии становятся продолжительней, рецидивы возникают реже. Количество больных основной группы, достигших фазы сформировавшейся ремиссии (53%), превосходит количество пациентов контрольной группы (34,9%).

6. При катамнестическом исследовании выяснилось, что процент пациентов, достигших этапа сформировавшейся ремиссии распределился следующим образом. В основной группе: астенический тип - 84,1%, эксплозивный - 50%, истерический тип -12,5%. В контрольной группе: астенический тип - 66,7%, эксплозивный - 25%, истерический тип -11,1%.

Пациенты апатического типа ни в одной из групп наблюдений не достигли этапа сформировавшейся ремиссии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щетинин, С. Г. Соматизация аффективных нарушений у больных хроническим алкоголизмом в период абстиненции и постабстиненции / С. Г. Щетинин, E.H. Бычков// Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. «Молодежь и наука: итоги и перспективы». Издательство Саратовского медицинского университета, 2007. С. 22-23.

2. Щетинин, С. Г. Влияние транскраниальной электростимуляции на патологическое влечение к алкоголю у больных с алкогольной энцефалопатией / Ю. Б. Барыльник, E.H. Бычков, В. Г. Лим, С. Г. Щетинин // XV съезд психиатров России. - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010.-408 с. С. 237.

3. Щетинин, С. Г. Влияние транскраниальной электростимуляции на патологическое влечение к алкоголю у больных с алкогольным психоорганическим синдромом / С. Г. Щетинин, Ю. Б. Барыльник, А. Н. Хлебников // Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней. III научно-практическая конференция с международным участием. Сборник тезисов. - Москва. Первый Московский государственный медицинский университет им. Сеченова, 23 ноября 2010. С. 70.

4. Щетинин, С. Г. Транскраниальная электростимуляция у больных алкогольной энцефалопатией / Ю. Б. Барыльник, В. Г. Лим, С. Г. Щетинин // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Том 6, №3. С. 625.

5. Щетинин, С. Г. Патогенетические аспекты лечения алкогольной энцефалопатии / С. Г. Щетинин, Ю. Б. Барыльник, В. Г. Лим // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Том 6, №4. С. 796.

6. Щетинин, С. Г. Транскраниальная электростимуляция у больных с зависимостью от алкоголя, осложненной психоорганическим синдромом / Ю. Б. Барыльник, В. Г. Лим, С. Г. Щетинин // Биомедицинская радиоэлектроника. 2011. №1. С. 67.

7. Щетинин, С. Г. Использование транскраниальной электростимуляции у больных с зависимостью от алкоголя для коррекции патологического влечения к алкоголю / С. Г. Щетинин, Ю. Б. Барыльник // Актуальные проблемы психиатрии, наркологии, психотерапии, клинической психологии. Сборник научных статей. Выпуск 9. Саратов. 3 марта 2011 года. С. 152.

8. Щетинин, С. Г. Транскраниальная электростимуляция у больных с алкогольной зависимостью / С. Г. Щетинин, Ю. Б. Барыльник, В. Г. Лим // Проблемы физической биомедицины. Межрегиональный сборник научных работ с межрегиональным участием / Под общей редакцией проф. Г. Е. Брилля. - Саратов: Изд-во Саратовского мед. ун-та, 2011. -332 с. С. 253-259.

9. Щетинин, С. Г. Влияние транскраниальной электростимуляции у больных с зависимостью от алкоголя на формирование терапевтической ремиссии (катамнестическое исследование) / С. Г. Щетинин, Ю. Б. Барыльник / Актуальные проблемы психиатрии, наркологии, психотерапии, клинической психологии. Сборник научных статей. Выпуск 10. Саратов, 16 марта 2012 года. С. 166 - 173.

УЧАСТИЕ В КОНФЕРЕНЦИЯХ

1.Щетинин, С. Г. Соматизация аффективных нарушений у больных хроническим алкоголизмом в период абстиненции и постабстиненции / С. Г. Щетинин, Е. Н. Бычков // Молодежь и наука: итоги и перспективы:

Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов: Издательство Саратовского медицинского университета - 2007 - С. 22-23.

2. Щетинин, С. Г. Влияние транскраниальной электростимуляции на патологическое влечение к алкоголю у больных с алкогольной энцефалопатией / Ю. Б. Барыльник, В. Г. Лим, // XV съезд психиатров России. - Москва: ИД «МЕДПРАКТИКА-М» - 2010 - С. 237.

3. Щетинин, С. Г. Влияние транскраниальной электростимуляции на патологическое влечение к алкоголю у больных с алкогольным психоорганическим синдромом / Ю. Б. Барыльник, А. Н. Хлебников // Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней: III научно-практическая конференция с международным участием. -Москва. Первый Московский государственный медицинский университет им. Сеченова-2010 - С. 70.

Подписано в печать 14.10.2013 г. Формат 60х84'/16. Бумага офсетная. Ризопечать. Усл.^печ. л. 1,62. Тираж 100 экз. Гарнитура Тайме. Заказ № 102.

Отпечатано в типографии "Эстамп" тел: (8452)37-47-85 410028, г.Саратов, ул. Заулошнова, д.З, оф.108.