Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Применение серотонинергических антидепрессантов для стабилизации ремиссии у больных с синдромом зависимости от алкоголя и опиатов

На правах рукописи

ЕРИШ Софья Михайловна

ПРИМЕНЕНИЕ СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКИХ АНТИДЕПРЕССАНТОВ ДЛЯ СТАБИЛИЗАЦИИ РЕМИССИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЛКОГОЛЯ И ОПИАТОВ

Специальность 14.01.27 — наркология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 ,'ОЯ ЛПЗ

005539032

Санкт-Петербург 2013

005539032

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Крупицкий Евгений Михайлович

Официальные оппоненты: Козловский Владимир Леонидович

доктор медицинских наук, руководитель отделения клинико-экспериментальных исследований новых психотропных средств Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, Егоров Алексей Юрьевич доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии Северо-Западного государственный университет имени И.И. Мечникова

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный университет

Защита диссертации состоится 12 декабря 2013 г. в 10 часов 30 минут на заседании совета Д 208.093.01 , по защите докторских и кандидатских диссертаций на базе Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева по адресу: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института им. В.М. Бехтерева

Автореферат разослан 12 ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Продление и стабилизация ремиссии является одной из основных терапевтических задач наркологии. Тем не менее, несмотря на существование большого количества разных методов лечения алкоголизма и опийной наркомании, результаты их использования, как правило, демонстрируют умеренную эффективность. Особую сложность представляет терапия коморбидной патологии, в частности, сочетания синдрома зависимости и аффективных расстройств у потребителей психоактивных веществ (ПАВ).

По литературным данным, распространенность депрессии у больных алкоголизмом варьирует от 28 до 60%, что значительно больше, чем в общей популяции (Крылов E.H., 2004). У больных опийной наркоманией частота встречаемости аффективных нарушений в структуре влечения достигает 78% (Рохлина M.JL, 2003). При анализе ранних рецидивов у пациентов с алкогольной зависимостью (A3) аффективные расстройства диагностируются у 65% больных, а при зависимости от опиоидов - у 75% (Иванец H.H., Анохина И.П., 2004). При продолжительных ремиссиях частота аффективных нарушений сохраняется на уровне 15-30% (Bollim Р., Pampailona S., 1999).

Аффективные расстройства, как правило, тесно связаны с влечением к ПАВ, а их наличие отягощает течение заболевания и затрудняет реабилитацию больных с аддиктивной патологией. Наличие расстройств настроения препятствует формированию стойких и полноценных ремиссий (Ерышев О.Ф., 2002). Аффективные нарушения, с одной стороны, могут провоцировать актуализацию влечения к ПАВ, а с другой - влечение к ПАВ содержит в себе аффективный компонент. Своевременная и адекватная коррекция аффективных расстройств в периоде ремиссии является важным условием ее стабилизации и профилактики рецидивов у больных зависимых от ПАВ (Крупицкий Е.М., 2003).

В патогенезе депрессий у больных с синдромом зависимости от ПАВ важная роль принадлежит нарушениям обмена серотонина в ЦНС (Иванец H.H., 1996; Мухин A.A., 2000; Gerra G., 2003). В экспериментальных исследованиях отмечено снижение влечения к ПАВ под действием серотонинергиче-ских антидепрессантов и их нормализующее влияние на активность дофами-нергической системы, непосредственно вовлеченной в механизмы его развития (Шабанов П.Д., 2002; Gerra G., 2003). Таким образом, имеющиеся научные данные дают основание полагать, что антидепрессанты, влияющие на серото-нинергическую нейромедиацию, могут быть успешно использованы в клинической наркологии.

По данным ряда исследований (Мухин A.A., 2000; Милопольская И.М., 2006; Моак D.H., 2003), антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются наиболее перспективной группой препаратов для коррекции аффективных расстройств в ремиссии у больных алкоголизмом. Следует отметить, что результаты различных исследований применения антидепрессантов из группы СИОЗС для стабилизации ремиссий и профилактики рецидивов алкоголизма оказались противоречивыми:

лишь в части исследований была продемонстрирована эффективность данных препаратов относительно плацебо (Pettinati Н.М., 2000; Rossinfosse С., 2000; Hauízinger М., 2005). Возможно, это обстоятельство связано с гетерогенностью популяции больных алкоголизмом, а также с тем, что в проведенные исследования включались как больные с коморбидными аффективными расстройствами, так и без них. Кроме того, различия результатов исследований могут быть обусловлены использованием разных СИОЗС, отличающихся, в первую очередь, по селективности ингибирования обратного захвата серотонина, и, соответственно, по эффективности и переносимости.

Исходя из приведенных выше фактов, была сформулирована гипотеза о возможной эффективности высокоселективного ингибитора обратного захвата серотонина эсциталопрама, обладающего оптимальным соотношением эффективности и переносимости (Cipriani A. et al., 2009), для стабилизации ремиссии у больных A3 с депрессивными расстройствами легкой и умеренной степени выраженности.

Известно, что у больных опийной наркоманией после купирования синдрома отмены опиатов (СОО) развивается состояние, которое может быть определено как «постабстинентный синдром» (ПАС), включающий специфический комплекс идеаторных, аффективных и поведенческих расстройств, развивающихся непосредственно после купирования СОО и продолжающихся, как правило, несколько недель или даже месяцев (Иванец H.H., Винникова М.А., 2000; Крупицкий Е.М. и др., 2000). Клиника постабстинентного состояния у больных опийной наркоманией, а также некоторые подходы к его терапии, включающие применение различных антидепрессантов, были подробно описаны в ряде публикаций (Иванец H.H., 2000; Nunes E.V. 1998). Тем не менее, Несмотря на значительное разнообразие применяемых для лечения ПАС психотропных средств (Иванец H.H., Винникова М.А., 2000), эффективность его терапии недостаточна и данное состояние нередко становится причиной раннего рецидива опийной наркомании. Поскольку ведущими симптомами в рамках ПАС, наряду с влечением к опиатам и аффективными расстройствами, являются диссомнические нарушения, перспективными препаратами для стабилизации ремиссии в постабстинентном периоде у больных с зависимостью от опиатов представляются антидепрессанты, влияющие на обмен серотонина и обладающие седативным действием, в частности тразодон (Saletu-Zyhlarz G.M., 2002; Furlan P.M., 2003), относящийся к группе SARI (селективных ингибиторов нейронального захвата серотонина, обладающих а-адреноблокирующим эффектом и блокирующих 5НТ2А подтип рецепторов серотонина).

Степень разработанности темы исследования. Результаты исследований применения антидепрессантов для лечения алкоголизма оказались противоречивыми, возможно, в силу того, что в исследования включались как больные с коморбидными аффективными расстройствами, так и без них.

По мнению ряда исследователей, наиболее перспективной группой препаратов для коррекции аффективных расстройств периода ремиссии у больных алкоголизмом являются антидепрессанты из группы СИОЗС (Ерышев О.Ф.,

2003; Иванец H.H., Анохина И.П., 2004; Айзберг О.Р., Александров A.A., 2007; Крупицкий Е.М., 2009). Еще в начале 90-х годов прошлого века было показано, что СИОЗС способны позитивно влиять на потребление алкоголя, снижая влечение к нему, и, тем самым, уменьшая частоту рецидивов заболевания (Naranjo С.А., 1990; Naranjo С.А., Bremner К.Е., 1993; Farren C.K., 1995; Tiihonen J.,1996; Rossinfosse С., 2000). Однако в ряде исследований было продемонстрировано ограниченное влияние некоторых СИОЗС, и, в частности, сертралина и флуокс-етина на показатели потребления алкоголя у больных с A3 (Kranzler H.R., 1995; Pettinali Н.М., 2000; Moak D.H.; 2003).

Определенная неоднозначность приведенных выше результатов исследований применения антидепрессантов при алкоголизме может быть обусловлена использованием СИОЗС различной селективности, а также применением их в общей популяции больных алкоголизмом, характеризующейся гетерогенностью клинических характеристик и коморбидных аффективных расстройств. Поэтому мы предположили, что высокоселективные в отношении обратного захвата серотонина антидепрессанты могут быть эффективным средством стабилизации ремиссии в субпопуляции больных алкоголизмом с депрессивными нарушениями легкой и умеренной степени выраженности, которые весьма часто встречаются на начальных этапах формирования ремиссии алкоголизма. В частности, эсциталопрам, являющийся одним из наиболее высоко СИОЗС и, в силу этого, обладающий наиболее оптимальным соотношением эффективности и переносимости (Cipriani A. et al., 2009), может быть действенным средством лечения больных алкоголизмом с аффективными нарушениями периода ремиссии.

Учитывая, что эффективность терапии ПАС у больных с синдромом зависимости от опиатов недостаточна, а его ведущими симптомами являются депрессия, влечение к опиатам и диссомнические расстройства, перспективными препаратами для купирования этого состояния представляются антидепрессанты с седативным компонентом действия, и, в частности, тразодон (Saletu-Zyhlarz G.M., 2002; Furlan P.M., 2003).

Цель исследования: изучить эффективность применения серотонин-ергических антидепрессантов для стабилизации ремиссии у больных с синдромом зависимости от алкоголя с коморбидными аффективными расстройствами, а также для лечения постабстинентных расстройств у больных с синдромом зависимости от опиатов.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность применения эсциталопрама для стабилизации ремиссии у больных алкогольной зависимостью с коморбидными аффективными расстройствами.

2. Изучить эффективность применения эсциталопрама для коррекции влечения к алкоголю (ВА), тревоги и депрессии у больных алкоголизмом в начальном периоде ремиссии.

3. Изучить эффективность применения тразодона для профилактики ранних рецидивов у больных опийной наркоманией.

4. Изучить эффективность применения тразодона для коррекции влечения к опиатам, тревоги и депрессии у больных опийной наркоманией в раннем постабстинентном периоде.

Научная новизна. Впервые в двойном слепом рандомизированном пла-цебо-контролируемом исследовании была продемонстрирована эффективность применения эсциталопрама в отношении стабилизации ремиссии и профилактики рецидивов АЗ у больных с коморбидными аффективными расстройствами. Установлено, что эсциталопрам является эффективным средством купирования аффективных нарушений начального периода ремиссии у больных алкоголизмом. Выявлено его умеренное антикрэйвинговое действие при АЗ.

Продемонстрировано, что тразодон снижет влечение к опиатам, выраженность депрессии, тревоги и диссомнических расстройств в постабстинентном периоде у больных с зависимостью от опиатов. В рамках простого слепого рандомизируемого плацебо-контролируемого исследования впервые показано, что тразодон является эффективным средством лечения постабстинентных расстройств у больных опийной наркоманией, способствующим профилактике ранних рецидивов заболевания.

Практическая значимость. Практическая значимость работы состоит в научном обосновании применения СИОЗС эсциталопрама для стабилизации ремиссий и профилактики рецидивов у больных АЗ с депрессивными расстройствами легкой и умеренной степени выраженности.

В данном исследовании показано, что применение тразодона в постабстинентном периоде у больных с зависимостью от опиатов способствует стабилизации ремиссии и снижает риск развития рецидива у данной группы больных.

Полученные данные позволяют рекомендовать эсциталопрам и тразодон к применению в клинической практике стационарных и амбулаторных наркологических учреждений.

Теоретико-методологическая основа работы. Использованная в работе методология базируется на основных положениях отечественной и зарубежной психиатрии и наркологии. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины и включает использование клинико-психопатологического, катамнестического, биохимического и математико-статистического методов исследования.

Объект исследования. 1) больные АЗ с коморбидными аффективными расстройствами, 2) больные опийной наркоманией с постабстинентными расстройствами.

Предметы исследования. 1) эффективность коррекции депрессии, тревоги, влечения к алкоголю и стабилизации ремиссии у больных АЗ с коморбидными аффективными расстройствами, 2) эффективность коррекции влечения к опиатам, депрессии, тревоги и стабилизации ремиссии у больных опийной наркоманией в раннем постабстинентном периоде.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Использование антидепрессантов, влияющих на серотонинергическую нейротрансмиссию, у больных A3 с коморбидными аффективными расстройствами (эсциталопрам) и у больных опийной наркоманией в постабстинентном периоде (тразодон) улучшает результаты лечения.

2. Эсциталопрам эффективно стабилизирует ремиссию, а также купирует депрессию и трево1у у больных A3 с коморбидными аффективными расстройствами.

3. Тразодон является эффективным средством профилактики рецидивов, купирует влечение к опиатам, депрессию, тревогу и нормализует сон у больных опийной наркоманией в постабстинентном периоде.

Степень достоверности и апробация результатов исследования. Степень достоверности исследования обеспечивается репрезентативностью выборки, использованием валидных методик, адекватных поставленным цели и задачам, применением современных математико-статистических методов анализа данных.

Основные положение диссертации и полученные результаты доложены на Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению» (Санкт-Петербург, 2009), Первом Российском национальном конгрессе по наркологии с международным участием (Москва, 2009), Научно-практической конференции молодых ученых «Современный взгляд на проблемы психоневрологии» в рамках цикла «Бехтеревские чтения» (Санкт-Петербург, 2010), 23-м Европейском Конгрессе по нейропсихофармакологии (ECNP, 2010), Конференции Общества исследователей алкоголизма США (RSA, 2010), Пятом междисциплинарном российском конгрессе с международным участием «Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты» (Санкт-Петербург, 2011), Научно-практической конференции молодых ученых «Современный взгляд на проблемы психоневрологии XXI века» в рамках цикла «Бехтеревские чтения» (Санкт-Петербург, 2012).

Внедрение. Результаты работы внедрены в практику работы Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева и Ленинградского областного наркологического диспансера.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 статьи в научных журналах из перечня ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Основной текст диссертации изложен на страницах машинописного текста, работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Список литературы содержит отечественных и иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

1. Исследование эффективности применения эсциталопрама для стабилизации ремиссии и коррекции аффективных расстройств у больных с синдромом зависимости от алкоголя.

Исследование было выполнено на амбулаторном этапе терапии в отделении лечения больных алкоголизмом НИПНИ им. В.М. Бехтерева в период с 2005 по 2009 годы. В рамках двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования 60 больных АЗ с коморбидными аффективными расстройствами случайным образом были распределены в 2 группы в соответствии с компьютерной программой рандомизации, основанной на генераторе случайных чисел. Основную группу составили 29 больных. Группу сравнения составил 31 испытуемый. Диагнозы синдррма зависимости от алкоголя и депрессии устанавливались в соответствии с критериями МКБ-10. Больные основной группы получали эсциталопрам ежедневно утром в дозировке 10 мг/сут., больные группы сравнения получали идентично выглядящее плацебо. Исследуемый препарат назначался на 3 месяца (13 недель), в течение которых испытуемые еженедельно должны были посещать исследовательский центр для контроля ремиссии и комплайенса приема препаратов, а также для психометрических оценок. Как в капсулы эсциталопрама, так и в капсулы плацебо добавлялось 50 мг рибофлавина в качестве флюоресцентного маркера приема препарата (рибофлавин выводится с мочой и светится при облучении его ультрафиолетом длинной волны 444 нм, что позволяет легко контролировать комплайенс по наличию или отсутствию флюоресценции мочи).

Всем больным (независимо от вида терапии - эсциталопрам или плацебо) на каждом из еженедельных визитов проводилось наркологическое консультирование (РеШпай Н.М., 2004).

Критерии включения в исследование: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 50 лет; отрицательный тест на алкоголь в выдыхаемом воздухе; диагностированный согласно критериям МКБ-10 синдром зависимости от алкоголя длительностью не менее одного года в сочетании с аффективными расстройствами: депрессивным эпизодом (Р32.0), умеренным депрессивным эпизодом (Р32.1), рекуррентным депрессивным расстройством (БЗЗ.х); депрессия легкой или средней степени выраженности (от 7 до 23 баллов по шкале депрессии Гамильтона); купированный алкогольный абстинентный синдром (не менее 7 дней трезвости); период трезвости не более 1 месяца; отсутствие текущей беременности для женщин и согласие использовать адекватные способы контрацепции в период участия в исследовании; наличие контактного номера телефона (для осуществления качественного катамнестического наблюдения).

Критерии невключения в исследование: наличие иной химической зависимости, кроме зависимости от алкоголя и табака; психотическое состояние или тяжелое психическое заболевание в анамнезе (шизофрения, эпилепсия, биполярное расстройство); выраженное органическое поражение головного мозга; выраженная соматическая патология (патология печени, почек, сердечно-

сосудистой системы); пациенты, получающие какую-либо иную фармако- или психотерапию в связи с зависимостью от алкоголя.

Критерии исключения из исследования: рецидив алкоголизма - возобновление массивного ежедневного (запойного) пьянства - 3 и более дней «тяжелого пьянства» подряд (согласно международным критериям «тяжелое пьянство» - 5 и более стандартных порций алкоголя в день для мужчин и 4 и более - для женщин); пропуск 3 и более визитов подряд.

Все больные еженедельно должны были посещать клинику для контроля ремиссии (потребления алкоголя), оценки выраженности депрессии и тревоги, а также комплайенса приема препаратов (по наличию рибофлавина в моче). Для оценки депрессии использовались шкалы депрессии Гамильтона (Hamilton M., 1967), Монтгомери-Ашберг (Montgomery S.A., 1979), а также самооценочная шкала Зунга (Zung W.W.K., 1965). Для оценки тревоги использовались шкала тревоги Гамильтона (Hamilton M., 1960) и шкала реактивной тревоги (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) Спилбергера (Spielberger C.D., 1970). ВА оценивали с помощью обсессивно-компульсивной (Anton R.F., 1996), Пенсильванской (Flannery В.А., 1999) и визуальной аналоговой шкал. Для контроля потребления алкоголя использовали методику ретроспективного анализа (Sobell М.В., 1986) и определение активности гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ). Для общей оценки эффективности терапии использовали шкалу общего клинического впечатления (Guy H., 1975).

Исследование было одобрено этическим комитетом НИПНИ им. В.М. Бехтерева. Все включавшиеся в исследование больные подписали информированное согласие на участие в данном исследовании.

Статистическая обработка. Ведение базы данных с информацией обо всех пациентах и статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи статистического пакета IBM SPSS Statistics 19. В целях соблюдения конфиденциальности вся информация о пациентах в базе данных была закодирована, а их имена и фамилии нигде не упоминались (кроме информированного согласия).

Условно статистический анализ может быть поделен на 3 части: анализ анамнестических данных, анализ клинических показателей, измеренных в динамике, и анализ побочных эффектов.

Анализ анамнестических данных необходим для доказательства однородности групп исследуемых больных, поскольку оценка эффективности применения препарата может быть проведена только с использованием однородных групп. Группа анамнестических показателей состояла из 91 переменной, характеризующей пациента: пол, возраст, биографические данные, показатели его социального положения и клинических данных. Для анализа однородности по каждому показателю, в зависимости от его вида (шкала измерения, соответствие нормальному распределению), были использованы: точный критерий Фишера (ТКФ), тесты Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни, а также Т-тест. Был использован общепринятый уровень значимости 0,05. Анализ показал, что по всем измеренным показателям группы следует считать однородными.

Для анализа клинических показателей, измеренных в динамике, использовался широкий спектр методов. Для психометрических данных применялись тесты Фридмана и Вилкоксона (изменения по отношению к исходным значениям), тест Манна-Уитни (межгрупповые различия), а также многофакторный дисперсионный (ковариационный) анализ (ANCOVA) с апостериорным (post-hoc) Т-тестом с поправкой Бонферрони. Независимыми переменными выступали вид терапии (эсциталопрам или плацебо) и время (неделя) с момента включения в исследование, а в качестве зависимых переменных — показатели психометрических шкал и потребления алкоголя. При проведении дисперсионного анализа в качестве ковариат были использованы начальные значения зависимых переменных. Для сравнения групп по таким переменным, как причина завершения программы терапии, количество дней пьянства, количество потребленного алкоголя, а также количество срывов ремиссии были построены таблицы сопряженности и использовался ТКФ. Для сравнения групп по общей продолжительности ремиссии и по времени до первого приема алкоголя применялись тесты Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова. Также был проведен анализ выживаемости Каплана-Мейера (межгрупповые сравнения по методу Ман-теля-Кокса) по событию «рецидив алкоголизма». Для анализа побочных эффектов были построены таблицы частот наличия побочных эффектов, их количества, количества дней с побочными эффектами и количества испытуемых с побочными эффектами, а затем применен ТКФ для оценки значимости межгрупповых различий.

2. Исследование эффективности применения тразодона для профилактики рецидивов и коррекции постабстинентных расстройств у больных с синдромом зависимости от опиатов.

Исследование было выполнено на 63 больных опийной наркоманией мужчинах, проходивших курс лечения в наркологическом стационаре Ленинградского областного наркологического диспансера. После подписания информированного согласия на участие в исследовании все испытуемые методом случайной выборки компьютерной рандомизации были распределены в две группы. Основную группу составили 30 человек. Группу сравнения составили 33 испытуемых. Больные основной группы получали тразодон ежедневно на ночь в дозировке 150 мг/сут., больные группы сравнения получали плацебо. Исследуемый препарат назначался в течение трех недель (21 день), на протяжении которых еженедельно проводились психометрические оценки.

Критерии включения: мужчины в возрасте от 18 до 50 лет; диагностированный согласно критериям МКБ-10 синдром зависимости от опиатов длительностью не менее одного года; купированный синдром отмены опиатов; постабстинентное состояние (по шкале оценки выраженности постабстинентных расстройств (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2001; Крупицкий Е.М. и др., 2000)); период трезвости от 7 до 21 дней; отрицательный тест на опиаты в моче.

Критерии невключения: наличие иной химической зависимости, кроме зависимости от опиатов и табака; психотическое состояние или тяжелое психическое заболевание в анамнезе (шизофрения, эпилепсия, биполярное расстрой-

ство); выраженное органическое поражение головного мозга; выраженная соматическая патология (патология печени, почек, сердечно-сосудистой системы); пациенты, получающие какую-либо иную фармако- или психотерапию в связи с зависимостью от опиатов.

Критерии исключения из исследования: рецидив опийной наркомании; отказ от лечения.

Все включавшиеся в исследование больные подписали информированное согласие на участие в данном исследовании.

Исследование проводилось простым слепым методом с рандомизированным распределением больных между группами и «ослепленным» рейтером: врач-нарколог, осуществлявший оценку выраженности симптомов постабстинентного синдрома (рейтер), не был информирован о том, что именно получали обследованные им больные (тразодон или плацебо). Отсутствие идентично выглядящего плацебо и, как следствие, осведомленность медсестры, выдававшей таблетки, о получаемом больными лечении, не позволяли считать данное исследование двойным слепым.

Обследование всех больных с помощью шкалы оценки выраженности постабстинентного синдрома (Крупицкий Е.М. и др., 2000), шкалы тревоги Спил-бергера (Spielberger C.D. et al., 1970), шкалы депрессии Зунга (Zung W.W.K., 1992) и визуальной аналоговой шкалы оценки влечения к опиатам проводилось до начала лечения, через 7 и 14 дней, а также по окончании исследования (21 день).

Статистическая обработка. Ведение базы данных с информацией обо всех пациентах и статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи статистического пакета IBM SPSS Statistics 19. В целях соблюдения конфиденциальности вся информация о пациентах в базе данных была закодирована, а их имена и фамилии нигде не упоминались (кроме информированного согласия). Был использован общепринятый уровень значимости 0,05. Для анализа континуальных переменных применялись методы двухфак-торного дисперсионного анализа (ANOVA) с использованием теста Newman-Keuls для апостериорных (post hoc) сравнений. Вид лечения и его сроки рассматривались в качестве независимых переменных, а показатели психометрических шкал - в качестве зависимых переменных. Для оценки статистической значимости различий частоты выбывания из исследования, нарушений сна и побочных эффектов использовался ТКФ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Исследование эффективности применения эсциталопрама для коррекции аффективных расстройств у больных алкогольной зависимостью в ремиссии.

Характеристика групп больных. Анамнестические данные (демографические и клинические) приведены в таблице 1. Как видно из таблицы, исследуемые группы больных значимо не различались по основным показателям, таким, как возраст, половой состав, трудоустройство, семейное положение, алкоголизм в семейном анамнезе, давность формирования АЗ, тип ее течения, форма пьянства. Не было выявлено также достоверных различий между группами по другим анамнестическим и клиническим показателям.

Таблица 1 - Характеристика групп больных алкоголизмом

Переменные Группы больных

Эсциталопрам Плацебо

Число больных 29 31

Возраст (годы) 43,9±1,1 40,9±1,3

Пол (%) Мужчины 75,9 80,7

Женщины 24,1 19,4

Трудоустроенные(%) 55,2 72,0

Семейное положение (%) Холост/Не замужем 37,93 23,33

Состоит в браке 51,72 40,00

Разведен(а) 10,34 33,33

Вдовец/Вдова 0,00 3,33

Алкоголизм в семейном анамнезе (%) 55,17 51,61

Давность формирования СОА (годы) 11,6±1,4 9,9±1,3

Давность утраты количественного контроля (годы) 11,5+1,5 9,5±1,4

Давность утраты ситуационного контроля (годы) 9,8±1,3 10,6±1,7

Тип течения алкогольной зависимости (%) Мало-прогредиентный 13,79 9,68

Умеренно-прогредиентный 51,72 45,16

Выраженно-прогредиентный 31,03 41,94

Злокачественный 3,45 3,23

Форма пьянства (%) Постоянная 34,48 32,26

Перемежающаяся 17,24 19,35

Псевдозапойная 24,14 16,13

Запойная | 24,14 32,26

Примечание: 1. Средние величины представлены в виде М±5Е. 2. СОА - Синдром отмены алкоголя. 3. Статистически значимые различия между группами отсутствуют.

Показатели комплайенса. Комплайенс с приемом препаратов, измеряемый по наличию рибофлавина в моче, в обеих группах колебался в диапазоне

65-100% и на большинстве визитов превышал 80%. Различий между группами по данному показателю не отмечалось.

Динамика психометрических показателей.

Шкала депрессии Монтгомери-Ашберг (ШДМА). Исходно повышенные показатели тревоги и депрессии, оцениваемые объективно врачом-исследователем (по шкале Гамильтона и ШДМА), постепенно и значительно снижались в обеих группах больных (таблица 2). Так, по данным дисперсионного анализа, достоверное снижение депрессии по ШДМА в основной группе больных произошло к 4 неделе исследования, в то время как в группе сравнения - только к 7 неделе. Уровень депрессии по ШДМА в группе больных, получавших эсциталопрам, оставался достоверно ниже исходных значений с 4 по 13 неделю исследования, при этом в группе больных, получавших плацебо -только на 7, 9, 12 и 13 неделях исследования. Уровень депрессии по ШДМА в основной группе был значимо ниже, чем в группе сравнения: достоверные различия между основной группой и группой сравнения отмечались на 6, 8, 11 и 12 неделях исследования, а на 5 и 13 неделях эти различия были близки к статистически значимым.

Шкала депрессии Гамильтона (ШДГ). Достоверное снижение депрессии в основной группе больных по данной шкале произошло к 4 неделе исследования и в дальнейшем уровень депрессии оставался значимо ниже на протяжении всего периода исследования (таблица 2). В группе сравнения депрессия по ШДГ значимо снизилась к 5 неделе, но затем отличалась от исходных значений только на 8 и 10-13 неделях. Достоверно более низкий уровень депрессии по ШДГ в основной группе по сравнению с группой сравнения регистрировался на 6 неделе исследования, а на 9 и 10 неделях различия между группами были близки к статистически достоверным.

Шкала тревоги Гамильтона (ШТГ). Уровень тревоги по этой шкале в группе больных, получавших эсциталопрам, статистически значимо отличался от исходных значений на 4-13 неделях исследования, в то время как в группе больных, получавших плацебо - только на 12-13 неделях. Уровень тревоги по ШТГ в основной группе больных был достоверно ниже, чем в группе сравнения, на 5-11 неделях исследования (таблица 2).

Шкала депрессии Зунга. Уровень депрессии по самооценочной шкале Зунга достоверно отличался от исходных значений на 4-13 неделях в основной группе больных, и на 6-11 и 13-й неделе в группе сравнения. Значимых различий между группами по данному показателю выявлено не было.

Шкала реактивной тревоги и личностной тревожности Спилбергера. Достоверное снижение РТ и JIT в группе больных, получавших эсциталопрам, по данному тесту происходило к 5-6 неделям лечения и в последующие недели эти показатели оставались значимо ниже исходных. В группе больных, получавших плацебо, обе этих переменных снижались, однако в силу высокой межиндивидуальной вариабельности это снижение не достигало статистически достоверного уровня (таблица 2). Значимых различий между группами по данным показателям выявлено не было.

Таблица 2 - Психометрические показатели в процессе лечения (АЗ)

Шкалы Вид Значения психометрических показателей по неделям исследования (М±5Е)

терапии 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

ШДМА Э 14,9 ±0,6 13,2 ±0,6 12,2 ±0,6 10,9 ±0,7+ 9,6 ±0,7+ 8,1 ±0,8+ 9,4 ±0,8+ 7,6 ±0,9+ 6,0 ±0,8+ 7,4 ±1,0+ 5,7 ±1,04+ 5,5 ±1,0+ 4,4 ±1,0+

П 14,7 ±0,5 14,1 ±0,5 13,1 ±0,6 11,9 ±0,7 11,5 ±0,8 11,9 + * ±0,9 ' 10,8 ±1,0+ 10,5 * ±1,1 8,7 ±1,5+ 10,4 ±1,3 9,7 ±1,5* 8,7 + * ±1,2 7,5 ±1,5+

ШДГ Э 14,4 ±0,5 12,5 ±0,5 12,1 ±0,6 10,8 ±0,7+ 9,4 ±0,7+ 8,6 ±0,8+ 9,3 ±0,8+ 8,19 ±0,9+ 6,3 ±0,8+ 6,4 ±1,0+ 5,5 ±1,0+ 6,4 ±1,0+ 4,8 ±1,0+

П 14,4 ±0,5 13,6 ±0,5 11,7 ±0,6 11,7 ±0,7 10,7 ±0,8+ 11,2 ±0,9* 10,7 ±1,0 9,4 ±1,1+ 9,4 ±1,4 9,0 ±1,3+ 7,4 ±1,4+ 7,7 ±1,2+ 6,0 ±1,4+

ШТГ Э 12,0 ±0,5 ид ±0,5 10,3 ±0,6 8,8 ±0,7+ 7Д ±0,7+ 6,1 ±0,8+ 7,3 ±0,9+ 6,3 ±0,9+ 5,0 ±0,9+ 5,0 ±1,0+ 3,3 ±1,0+ 5,1 ±1,0+ 3,3 ±1,0+

П 12,0 ±0,5 11,6 ±0,5 10,9 ±0,6 10,3 ±0,7 10,2 ±0,8* 10,7 ±0,9* 10,0^ ±1,0* 9,9 ±1,1* 9,0 * ±1,4 9,0 * ±1,3 7,5 ±1,4* 7,6 ±1,2+ 5,7 ±1,4+

ШДЗ Э 42,5 ±1,1 40,2 ±1,1 37,5 ±1,3 34,1 ±1,4+ 32,7 ±1/ 29,7 ±1,6+ 32,2 ±1,7+ 31,2 ±1,8+ 30,7 ±1,7+ 30,5 ±1,9+ 29,4 ±2Д+ 27,3 ±2,0+ 27,1 ±2,0+

П 41,5 ±1,8 38,8 ±1Д 37,1 ±1,2 36,8 ±1,4 35,4 ±1,6 33,2 ±1,9+ 33,1 ±2,0+ 31,9 ±2,3+ 27,3 ±3,0+ 29,3 ±2,7+ 28,8 ±3,0+ 33,4 ±2,4 27,6 ±3,0+

лтс Э 46,4 ±1,3 46,6 ±1,3 45,7 ±1,5 45,8 ±1,6 41,9 ±1,7 38,8 ±1,8+ 40,7 ±1,9 37,9 ±2,1+ 39,8 ±1,9 35,8 ±2,2+ 35,8 ±2,4+ 34,4 ±2,3+ 33,5 ±2,8+

П 45,9 ±1,2 44,7 ±1,3 41,9 ±1,4 43,8 ±1,6 42,1 ±1,8 39,9 ±2,2 40,7 ±2,3 41,0 ±2,6 38,4 ±3,4 40,0 ±3,1 38,4 ±3,4 41,4 +2,8 39,0 ±3,4

Таблица 2 (продолжение)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

РТС Э 48,5 ±1,3 48,2 ±'1,3 46,4 ±1,5 44,7 ±1,7 40,4 ±1,7+ 38,4 ±1,9+ 39,7 ±2,0+ 37,1 ±2,1+ 38,7 ±2,0+ 35,7 ±2,3+ 34,5 ±2,5+ 35,9 ±2,4+ 34,3 ±2,4+

П 47,0 ±1,3 46,5 ±1,3 44,0 ±1,5 44,2 ±1,7 42,1 ±1,9 41,3 ±2,3 39,2 ±2,4 41,8 ±2,7 38,1 ±3,6 40,4 ±3,2 35,1 ±3,6 39,5 ±2,9 37,4 ±3,6

пш ВА Э 7,2 ±0,7 6,5 ±0,7 5,8 ±0,8 4,9 ±0,8 2,5 ±0,9+ 2Д ±0,9+ 2,0 ±1,1+ 2,0 ±1Д+ 2,7 ±1Д+ 3,2 ±1,1 2,2 ±1,3+ 2,2 ±1,2+ 2,1 ±1,2+

П 6,8 ±0,6 5,4 ±0,7 4,6 ±0,7 4,6 ±0,8 3,4 ±0,9 5,8 * ±1,1 2,8 ±1,2 3,8 ±1,3 зд ±1,8 3,5 ±1,6 3,6 ±1,8 2,8 ±1,4 2,8 ±1,8

ОКШ ВА Э 16,2 ±1,1 12,9 ±1,1 11,8 ±1,3 9,7 ±1,4+ 5,5 ±1/ 4,3 ±1,6+ 3,5 ±1,7+ 3,6 ±1,8+ 3,4 ±1,7+ 4,0 ±1,9+ 3,3 ±2Д+ 3,8 ±2,0+ 2,3 ±2,0+

П 14,8 ±1,1 10,3 ±1,1 8,8 ±1,2+ 9,2 ±1,4 6,9 ±1,6+ 10,0 ♦ ±1,8 6,1 ±2,0+ 8,2 ±2,3 7,0 ±3,0 7,2 ±2,7 8,2 ±3,0 4,4 ±2,4+ 3,8 ±3,0+

ВАШ ВА Э 2,2 ±0,3 2,0 ±0,3 1,7 ±0,3 1,5 ±0,3 0,8 ±0,3 0,5 ±0,4+ 0,7 ±0,4 0,8 ±0,4 0,5 ±0,4+ 0,6 ±0,4 0,9 ±0,5 0,8 ±0,5 0,6 ±0,5

П 2,1 ±0,2 1,5 ±0,3 1,5 ±0,3 1,5 ±0,3 1,3 ±0,4 1,6 ±0,4 1,1 ±0,5 1,3 ±0,5 1,3 ±0,7 1,0 ±0,6 1,3 ±0,7 1,2 ±0,6 0,5 ±0,7

Примечания: 1. Статистическая значимость различий между группой плацебо и группой эсциталопрама (ANCOVA, Т-тест поправкой Бон-феррони для post hoc сравнений): * - р<0,05. 2. Статистическая значимость различий показателей на различных сроках лечения от исходных (ANCOVA, Т-тест поправкой Бонферрони для post hoc сравнений): + - р<0,05. 3. Сокращения: Э - эсциталопрам, П - плацебо, ШДМА - шкала депрессии Монтгомери-Ашберг, ШДГ - шкала депрессии Гамильтона, ШТГ - шкала тревоги Гамильтона, ШДЗ - шкала депрессии Зунга, JITC -личностная тревожность по шкале Спилбергера, РТС - реактивная тревога по шкале Спилбергера, ПШВА - Пенсильваниская шкала влечения к алкоголю, ОКШВА - обсессивно-компульсивная шкала влечения к алкоголю, ВАШВА - визуальная аналоговая шкала влечения к алкоголю.

Шкалы оценки влечения к алкоголю. По данным Пенсильванской шкалы влечения к алкоголю в основной группе интенсивность ВА достоверно отличалась от исходных значений на 5-13 неделях исследования. В группе сравнения, несмотря на постепенное снижение ВА, изменения не были статистически значимыми. Достоверные различия в выраженности ВА между основной группой и группой сравнения по данной шкале отмечались на 6 неделе исследования (таблица 2). Весьма сходной была динамика ВА по данным обсессивно-компульсивной шкалы - с существенно более выраженными достоверными различиями показателей в последующие недели лечения от исходных значений в основной группе, а также с незначительными межгрупповыми различиями, статистически значимыми только на 6 неделе. Показатели ВА по данным визуально-аналоговой шкалы (ВАШВА) в основной группе значимо отличались от исходных значений только на 6 и 9 неделях исследования. В группе сравнения значимые изменения по данным ВАШВА отсутствовали, также как и межгрупповые различия.

Показатели потребления алкоголя и выбывания из исследования.

Выбывание из программы исследования. В основной группе больных программу лечения закончили в ремиссии 10 человек, у 10 пациентов наступил рецидив алкоголизма, и еще 9 больных выбыли из исследования по другим (не связанным с основным заболеванием) обстоятельствам. В группе сравнения закончили исследование в ремиссии всего 5 человек, выбыло по рецидиву алкоголизма - 20 и 6 больных выбыли из исследования по другим (не связанным с основным заболеванием) обстоятельствам. Различия между группами по показателю завершения программы лечения и рецидиву алкоголизма были статистически значимы (р<0,05; ТКФ).

Результаты анализа выживаемости Каплана-Мейера также продемонстрировали существенно лучшее удержание в программе лечения в группе больных, получавших эсциталопрам (рисунок 1). Различия между основной группой и группой сравнения были статистически достоверны (значимость различий по критерию Мантеля-Кокса = 0,029).

неделя исследования

Рисунок 1 - Результаты анализа удержания больных в программе терапии

(анализ выживаемости Каплана-Мейера) (АЗ).

Примечания: Статистическая значимость различий по методу Мантеля-Кокса = 0,029.

Показатели ремиссии и употребления алкоголя. Количество дней употребления алкоголя, верифицированное методом ретроспективного анализа, в группе больных, получавших эсциталопрам (31 день), было достоверно меньше, чем в группе больных, получавших плацебо (46 дней) (р<0,05; ТКФ). Относительно небольшое число дней употребления алкоголя в группах обусловлено тем, что при расчете данного показателя учитывались только срывы без рецидивов (т.е. больные, у которых наступал рецидив, исключались из исследования первым днем рецидива - см. выше критерии исключения из исследования). Средняя продолжительность ремиссии в основной группе (6,6±0,9 недель) была несколько выше, чем в группе сравнения (4,9±0,7), однако эти различия не были статистически достоверными. Время до первого употребления алкоголя («срыва ремиссии») между группами практически не различалось: 4,6±3,2 недели в основной группе против 5,0±2,7 недели в группе сравнения.

Общие показатели эффективности терапии.

Шкала Общего Клинического Впечатления. К концу курса лечения «очень значительное» или «значительное» улучшение по данной шкале отмечалось у 34,5% группы больных, получавших плацебо, и у лишь у 9,8% больных группы сравнения (р<0,05; ТКФ) (рис. 2).

ЭЭсциталопрам

ш Плацебо

1 . ШШШ .

"Очень значительное" или "Значительное" улучшение

Рисунок 2 - Шкала общего клинического впечатления (АЗ).

Примечания: 1. Статистическая значимость различий: * -р<0.05, ТКФ.

Шкала оценки общего функционирования (ШООФ). Исходно обе группы имели примерно одинаковые оценки по ШООФ (61,1±1,7 в основной группе; 61,4±1,1 в группе сравнения). Через 1,5 месяца (середина исследования) показатели общего функционирования в основной группе были достоверно выше, чем в группе сравнения (74,3±2,7 против 62,2±4,3; р<0,05, тест Манна-Уитни). Примерно такая же разница между основной группой и группой сравнения сохранялась к концу лечения (82,0±2,9 в основной группе; 71,7±6,5 в группе срав-

нения; р=ОЛ), однако она не достигала уровня статистической значимости в связи с увеличением статистической ошибки средней, обусловленной снижением числа больных в группах к концу курса лечения.

Динамика биохимических показателей.

Гамма-глутамилтранспептидаза. Уровень ГГТ в крови больных основной группы был статистически достоверно ниже исходных значений на 6-8, 10-11 и 13 неделях исследования, в то время как в группе сравнения - только на 5 неделе (рисунок 3). Значимые различия между группами в активности данного энзима отсутствовали.___

150 140 130 120 110 100 90 80 ТО 60 50 40 30 20 10 0

1................... —*-- Эсциталопрам г —Я— Плацебо 1

..........

у»

\ \ / ~"»ч / —

Vx \ / ----л

■ Ч иГ + Чг" + -л-----*

+ + + + + :

»деля исследования

Н

123456789 10 11 12 13

Рисунок 3 - Активность ГГТ по группам лечения (A3).

Примечания: 1. Статистическая значимость различий показателей на различных сроках лечения от исходных (ANCOVA, Т-тест поправкой Бонферрони для post hoc сравнений): + - р<0,05. 2. Статистически значимые различия между группами отсутствуют.

Показатели переносимости терапии.

Побочные эффекты. В группе больных, получавших эсциталопрам, побочные эффекты отмечались у 15 человек из 29 (51,72%), в то время как в группе больных, получавших плацебо - у 7 человек из 31 (22,58%) (р<0,05, ТКФ). Наиболее частыми нежелательными явлениями в основной группе были раздражительность, тошнота, вялость и сухость во рту. По причине побочных эффектов в основной группе отказались от участия в исследовании 2 человека, а в группе сравнения -1.

2. Исследование эффективности тразодона для коррекции постабстинентных расстройств у больных опийной наркоманией.

Характеристика групп больных. Анамнестические данные (демографические и клинические) приведены в таблице 3. Как видно из таблицы, исследуемые группы больных значимо не различались по основным показателям, та-

ким, как возраст, стаж наркотизации, длительность абстиненции. На момент включения в исследование у больных обеих групп регистрировались высокие показатели РТ и ЛТ по тесту Спилбергера, умеренная депрессия по тесту Зунга, высокие показатели выраженности всех трех компонентов постабстинентного синдрома, а также интенсивное влечение к опиатам (таблица 3). Достоверных различий между группами больных по всем исследуемым показателям зарегистрировано не было.

Таблица 3 - Характеристика групп больных опийной наркоманией

Группы больных Число больных Возраст (годы) Стаж наркотизации (мес.) Длительность абстиненции (дни)

Тразодон 30 28,3±0,8 64,3+8,8 14,7±0,95

Плацебо 33- 26,9+1,1 54,5+8,8 11,8+0,52

Примечание: 1. Данные представлены в виде М±ш. 2. Статистически значимые различия между группами отсутствуют.

Динамика психометрических показателей. В силу того, что для постабстинентного синдрома характерна спонтанная положительная динамика, постепенное статистически значимое снижение выраженности всех его симптомов имело место как в группе больных, получавших тразодон, так и среди пациентов, которые получали плацебо. Большинство психометрических показателей (депрессия, тревога, все три компонента шкалы оценки выраженности постабстинентного синдрома и влечение к опиатам) достоверно снижались по отношению к исходным значениям уже через неделю с прогредиентной позитивной динамикой в последующие две недели исследования (таблица 4). Статистически достоверное снижение выраженности ЛТ произошло несколько позже: в группе тразодона— на 14 день, а в группе плацебо - лишь концу курса лечения (на 21 день).

К концу курса лечения выраженность всех психометрических показателей, за исключением идеаторного компонента постабстинентного синдрома, в группе больных, получавших тразодон, была достоверно меньше, чем в группе плацебо. Следует также отметить, что интенсивность влечения к опиатам в группе тразодона значимо отличалась от таковой в группе плацебо уже на 14 день исследования.

Седативно-снотворный компонент действия тразодона обусловил нормализацию сна почти у всех получавших его больных: к концу лечения только 4 человека (13,3%) в группе тразодона жаловались на нарушения сна, в то время как в группе плацебо таких больных было 13 человек (39,4%) (р<0,05; ТКФ) (рисунок 4).

Таблица 4 - Динамика психометрических показателей в процессе лечения _(опийная наркомания)_

Группа больных До лечения

Тест Спилбергера Тест Зунга Шкала оценки ПС Шкала влечения

РТ ЛТ д А И П

Тразодон 54,0 ±2,0 51,1 ±1,5 61,6 ±1,5 21,0 ±1,4 8,7 ±0,6 5,2 ±0,4 53,5 ±5,2

Плацебо 52,8 ±1,6 52,0 ±1,2 57,9 ±1,5 20,0 ±1,3 7,7 ±0,7 5,1 ±0,4 47,8 ±5,3

7 дней

Тразодон 44,5 ±2,2+ 46,0 ±1,7 51,5 ±1,6+ 13,2 ±1,4+ 4,9+ ±0,6 3,4 ±0,4 24,8 ±4,2+

Плацебо 47,5 ±1,9+ 49,0 ±1,7 51,9 ±1,8+ 15,7 ±1,3+ 5,7 ±0,6 3 3 ' + ±0,4 35,1 ±4,5+

14 дней

Тразодон 41,4 ±2,0+ 41,4 ±1,9+ 45,7 ±2,0+ 10,9 ±1,5+ 4,0 ±0,6+ 3,0 ±0,5+ 15,1 ±3,9+

Плацебо 44,9 ±2,0+ 46,8 ±1,8 50,6 ±2Д+ 14,0 ±1,7+ 5,4 ±0,8 3,2 ±0,5 28,4 ±5Д+'*

21 день

Тразодон 36,8 ±2,3+ 37,0 ±1,9+ 39,8 ±1,9+ 6,9+ ±1,2 2,8+ ±0,6 1,3 ±0,4+ 8,9 ±3,2

Плацебо 45,3 ( ±2,0+'* 44,0 ±2,1+'* 47,3 г ±2,2+* 13,3 ±1,7V 4'7+ ±0,9 3,1 + * ±0,4 ' 29,71 ±5,6+'*

Примечания: 1 Статистически значимые различия между группой плацебо и группой тразодона: * - р<0,05 (ANOVA с использованием теста Newman-Keuls для post hoc сравнений). 2. Статистически значимые различия показателей на различных сроках лечения от исходных: + - р<0,05 (ANOVA с использованием теста Newman-Keuls для post hoc сравнений). 3. Сокращения: РТ - реактивная тревога, JIT - личностная тревожность, Д -депрессия, А -аффективный компонент, И - идеаторный компонент, П - поведенческий компонент, ПС -постабстинентный синдром. 4. Данные представлены в виде М±т.

-3 ■ Тразодон

Ш Плацебо

35 ишшжяшш

30 25 20 15 10 5 0

Нарушения сна к концу лечения (%)

Рисунок 4 - Нарушения сна к концу лечения (опийная наркомания).

Примечания: Статистическая значимость различий * -р<0,05, ТКФ.

Показатели потребления опиатов и выбывания из исследования.

Несмотря на то, что исследование проводилось в условиях наркологического стационара, некоторые больные вопреки рекомендациям врачей отказывались от дальнейшего лечения и возобновляли употребление опиатов. Так, в группе больных, получавших плацебо, в связи с отказом от лечения или возобновлением наркотизации из исследования выбыло 10 из 33 больных (30,3%), в то время как среди тех пациентов, которые получали тразодон, из исследования выбыло только 3 человека (10%; р<0,05, ТКФ) (рисунок 5).

35 30 25 20 15 10 5 0 •

■ Тразодон а Плацебо

Отказ от лечения или возобновление наркотизации(%)

Рисунок 5 - Выбывание из исследования (опийная наркомания).

Примечания: Статистическая значимость различий * - р<0,05, ТКФ.

Показатели переносимости терапии.

Побочные эффекты. Частота побочных эффектов была почти в два раза выше в группе тразодона: побочные эффекты отмечались у 7 человек (23,3%) против 4 человек (12,1%) в группе плацебо, однако эти различия не достигали уровня статистической значимости, возможно, в силу ограниченного размера исследуемой выборки. Наиболее частыми побочными эффектами лечения тразодоном являлись дневная сонливость и сухость во рту.

ВЫВОДЫ

1. Эсциталопрам более эффективен, чем плацебо в отношении профилактики рецидивов и стабилизации ремиссии у больных, зависимых от алкоголя, с коморбидными аффективными расстройствами.

2. Эсциталопрам эффективно купирует депрессию и тревогу умеренной и легкой степени выраженности у больных алкоголизмом в периоде ремиссии.

3. Эсциталопрам обладает умеренным антикрэйвинговым действием, снижая влечение к алкоголю и количество дней его употребления больными алкоголизмом с коморбидными аффективными расстройствами.

4. Тразодон более эффективен, чем плацебо в отношении профилактики ранних рецидивов у больных с синдромом зависимости от опиатов, а также характеризуется хорошей переносимостью.

5.Тразодон эффективно купирует аффективный, идеаторный и поведенческий компоненты постабстккентнго состояния у больных опийной наркоманией, а также уменьшает выраженность диссомнических расстройств.

6. Тразодон уменьшает выраженность депрессии и тревоги у больных опийной наркоманией в раннем постабстинентном периоде.

Практические рекомендации

Результаты диссертационной работы рекомендуется использовать в работе лечебных учреждений наркологического профиля:

1. При лечении больных алкоголизмом с коморбидными аффективными нарушениями в начальном периоде ремиссии целесообразно назначение эсциталопрама.

2. Для лечения постабстинентных расстройств у больных опийной наркоманией в постабстинентном периоде целесообразно назначение тразодона.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи в журналах, входящих в «Перечень ВАК»

1. Ериш С. М. Применение антидепрессанта тразодона для лечения постабстинентных расстройств у больных героиновой наркоманией / Е. М. Кру-пицкий, А. М. Бураков, С. М. Ериш, Д. Е. Крупицкий, А. Н. Лобко // Психиатрия. - 2009. - № 1, - С. 62-66.

2. Ериш С. М. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности применения эсциталопрама для коррекции аффективных расстройств у больных алкогольной зависимостью в ремиссии / Е. М. Крупицкий, С. М. Ериш, В. А. Бернцев, А. С. Киселев, Н. А. Александровский, M. Н. Торбан, С. П. Ерошин, О. Ф. Ерышев // Вопросы наркологии. - 2009. - № 6. - С. 17-34.

3. Ериш С. М. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности применения эсциталопрама для коррекции аффективных расстройств у больных алкогольной зависимостью в ремиссии / С. М. Ериш // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. -Т. 39, №2. - С. 76-80.

Другие научные публикации

4. Ериш С. М. Применение антидепрессанта тразодона для лечения постабстинентных расстройств у больных опийной наркоманией / Е. М. Крупицкий, А. М. Бураков, С. М. Ериш // Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению: Избранные труды; Материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 21-22 мая 2009 г. - СПб, 2009. - С. 157-158.

5. Ериш С. М. Исследование эффективности применения антидепрессанта тразодона для купирования постабстинентных расстройств у больных опийной наркоманией / С. М. Ериш, А. М. Бураков, Е. М. Крупицкий // Ученые записки СПбГМУ им. И. П. Павлова. - 2009. - Т.16, № 4. - С. 158.

6. Ериш С. М. Купирование постабстинентных расстройств у больных опийной наркоманией с помощью антидепрессанта тразодона / С. М. Ериш, А. М. Бураков, Е. М. Крупицкий // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. - М., 2009. - С. 74-75.

7. Ериш С. М. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности применения эсциталопрама для коррекции аффективных расстройств у больных ачкогольной зависимостью в ремиссии / Е. М. Крупицкий, С. М. Ериш, В. А. Бернцев, А. С. Киселев, Н. А. Александровский, М. Н. Торбан, С. П. Ерошин, О. Ф. Ерышев // Материалы научно-практической конференции «Современный взгляд на проблемы психоневрологии» в рамках цикла «Бехтеревские чтения». - СПб., 2010. - С. 17-18.

8. Ериш С. М. Исследование эффективности применения тразодона для лечения постабстинентных расстройств у больных героиновой наркоманией / Е. М. Крупицкий, А. М. Бураков, С. М. Ериш, Д. Е. Крупицкий, А. Н. Лобко // Психиатрия и наркология в XXI веке: Пограничные психические расстройства и аддикции. Сборник научных статей / под ред. проф. А. Г. Софронова. — СПб, 2011.-С. 81-88.

9. Ериш С. М. Применение антидепрессантов для стабилизации ремиссии у больных алкогольной зависимостью с коморбидной аффективной патологией: пособие для врачей / НИПНИ им. В. М. Бехтерева; авторы-сост.: С. М. Ериш, К. В. Рыбакова, Т. Г. Рыбакова, Е. М. Крупицкий. - СПб., 2011. - 33 с.

Ю.Ериш С. М. Простое слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности применения тразодона для коррекции аффективных расстройств у больных алкогольной зависимостью в ремиссии / С. М. Ериш // Материалы научно-практической конференции «Современный взгляд на проблемы психоневрологии XXI века» в рамках цикла «Бехтеревские чтения». - СПб., 2012. - С. 19-20.

11.Yerish S. A double blind, placebo-controlled randomized clinical trial of escitalopram for the treatment of affective disorders in alcohol dependent patients in early remission / E. M. Krupitsky, S. M. Yerish, A. S. Kiselev, V. A. Berntsev, N. A. Alexandrovsky, M. N. Torban, S. P. Eroshin, O. F . Eryshev // The Internal Psychiatry and Behavioral Neurosciences Yearbook. - 2012. - Vol. II. - P. 239-256.

12. Yerish S. Clinical trial of escitalopram for alcoholism comorbid with affective disorders / E. Krupitsky, S. Yerish, A. Kiselev // European Neuropsychopharma-cology. - 2010. - Vol. 20, Suppl. 3. - P. S. 571.

13.Yerish S. Double blind placebo controlled randomized clinical trial of escitalopram for alcoholism comorbid with affective disorders (depression and anxiety) / E. M. Krupitsky, S. M. Yerish, V. A. Berntsev, A. S. Kiselev, N. A. Alexandrovsky, M. N. Torban, S. P. Eroshin, O. F . Eryshev // Alcoholism Clinical and Experimental Research. - 2010. - Vol. 34, N 8, Suppl. - P. 167A.

Список сокращений

A3 - алкогольная зависимость ВА - влечение к алкоголю

ВАШВА - визуально-аналоговой шкалы влечения к алкоголю

ГГТ - гамма-глутамилтранспептидаза

ЛТ - личностная тревожность

ПАВ — психоактивные вещества

ПАС - постабстинентный синдром

РТ - реактивная тревога

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СОО — синдром отмены опиатов

ТКФ - точный критерий Фишера

ШДГ — шкала депрессии Гамильтона

ШДМА - шкала депрессии Монтгомери-Ашберг

ШООФ - шкала оценки общего функционирования

ШТГ - шкала тревоги Гамильтона

Для заметок

Для заметок

Подписано в печать 07.11.2013. Формат 60 х 84/16. Отпечатано с готового орипшал-макета в типография СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева методом оперативной полиграфии. Заказ № 112/12. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3, тел. 365-20-80