Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Влияние некоторых цитопротекторов на состояние сердечно-сосудистой системы при общей анестезии и в посленаркозном периоде

На правах рукописи

Волкова Наталья Александровна

ВЛИЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ЦИТОПРОТЕКТОРОВ НА СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ И В ПОСЛЕНАРКОЗНОМ

ПЕРИОДЕ

14.01.05 - кардиология

14.01.20-анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ - 7 ОКГ 2015

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 2015

005562974

005562974

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университета Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Михин Вадим Петрович доктор медицинских наук, профессор Сумин Сергей Александрович

Официальные оппоненты: Дощицин Владимир Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра кардиологии факультета дополнительного профессионального образования, профессор.

Семиголовский Никита Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова, кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, профессор.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Воронежский государственный ?ледицин-ский университет имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 2015 г. часов

на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России и на сайге ВАК: vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н. профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на развитие и усовершенствование анестезиологического обеспечения, проблема уменьшения негативных последствий операционного стресса (ОС) далека от окончательного решения и продолжает оставаться одной из наиболее актуальных задач современной анестезиологии.

В структуре всех периоперационных осложнений ОС первое место занимают сердечно-сосудистые осложнения (Морган-мл., Дж. Эдвард, 2014; Айт-кенхед А.Р. и соавт., 2010). В ходе крупных экстракардиальных операций они составляют 2,0-3,5%, а летальные исходы вследствие этих осложнений — 0,5-1,5% (Poldermans D., 2009). Наиболее частым из них является развитие инфаркта миокарда (ИМ). Каждый год от 500 000 до 900 000 человек переносят нефатальный ИМ или умирают от коронарной патологии в интра- или раннем послеоперационном периодах (Лебединский K.M., 2012; Devereaux PJ. et al., 2005).

При оперативных вмешательствах по поводу желчнокаменной болезни, среди всех сердечно-сосудистых осложнений наиболее частыми являются ише-мические изменения в миокарде и нарушения ритма, в том числе и у лиц без явной патологии сердечно-сосудистой системы (Булашова О.В. и соавт., 2011). Учитывая, что патология желчевьгводящих путей и манипуляции в этой области ассоциируются с частым развитием холёцистокардиального синдрома (Гу-бергриц Н.Б., 2008; Ветшев П.С., 2005), увеличением доли пациентов пожилого и старческого возраста, с наличием ИБС и другой сопутствующей сердечнососудистой патологии (Мидленко В.И. и соавт., 2015), проблема профилактики ишемии миокарда и аритмий в периоперационном периоде у таких больных представляется особенно актуальной. В то же время исследования ишемиче-ских нарушений миокарда и его аритмической активности в этих случаях мало изучены.

Сопровождающий оперативное вмешательство ОС оказывает разнонаправленное действие на метаболические процессы в тканях и в первую очередь в миокарде: активирует внутриклеточный энергообмен, стимулирует процессы катаболизма, а также инициирует процессы свободнорадикального окисления липидов (СРО) с генерацией активных форм кислорода (АФК), которые в свою очередь тормозят активность митохондриальных энзимов, разрушают структуру мембранного аппарата клетки, нарушают ее энергообмен, инициируют процессы гиперкоагуляции, увеличивают электрическую нестабильность кардио-миоцитов. Указанные эффекты имеют место у здоровых лиц, а при наличии хронической коронарной патологии могут инициировать клиническую манифестацию ишемии миокарда и различных нарушений сердечного ритма (Жданов А.И., 2007).

Представляется целесообразной разработка новых способов повышения периоперационной устойчивости миокарда к гипоксии и ишемии, предупреждения и уменьшения числа угрожающих ишемических и аритмических инцидентов, что особенно важно у больных с хроническими формами ИБС, подвер-

гающимся абдомикальньш опёратйвным вмешательствам. Учитывая патогенетические. механизмы реализации ОС, средством профилактики указанных нарушений могут служить препараты-антиоксиданты, улучшающие внутриклеточный энергообмен.

Сегодня в практической кардиологии широко используются кардиопро-тективные препараты этилметилдигидроксипкридина сукцинат (мексикор) и мельдоний (милдронат) способные уменьшать потребность ишемизированной ткани в кислороде, обладающие антиоксидантными свойствами, способностью повышать электрическую стабильность миокарда и его устойчивость к ишемии (Михин В.П., 2014; Стаценко М.Е., 2015). Однако их антиишемическая и анти-аритмогенная эффективность в составе периоперационной фармакотерапии при открытых вмешательствах в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза остается фактически не изученной, методика использования кардио-протекторов для профилактики указанных осложнений в периоперационном периоде в настоящее время не разработана. Вместе с тем исследования, посвященные влиянию анестезиологического пособия и хирургической травмы на аритмическую активность миокарда, появлению признаков его ишемии, показатели реполяризации и вариабельности сердечного ритма в течение разлтных этапов анестезии и периоперационного периода носят единичный и противоречивый характер.

В этой связи представляется оправданным изучение возможности использования кардиопротективных средств в периоперационном периоде для профилактики ишемических и аритмических осложнений у больных с патологией желчевыводящих путей.

Цель настоящего исследования: определить характер ишемических и аритмических нарушений з миокарде в периоперационном периоде при проведении холецистэктомии через лапаротомньш доступ в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза и возможность применения кардиоиитопротек-торов мексикора и милдроната для профилактики и коррекции указанных нарушений.

Задачи исследования

1. Изучить характер и динамику частоты возникновения, продолжительности и выраженности эпизодов ишемии миокарда, показателей нарушения ритма сердечной деятельности, продолжительности интервала рт и вариабельности сердечного ритма (ВСР) в течение периоперационного периода при проведении холецистэктомии через лапаротомный доступ в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза у больных ИБС и у лиц без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

2. Установить наличие и характер корреляционных связей между степенью ишемических изменений в миокарде и уровнем аритмической активности, значениями вариабельности сердечного ритма и продолжительностью интервала РТ в течение периоперационного периода.

3. Оценить возможность профилактики сердечно-сосудистых осложнений путем включения в периоперационную фармакотерапию цитопротекторов мекси-

кора и милдроната при проведении холецистэктомии через лапаротомный доступ в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. 4. Провести анализ сравнительной эффективности мексикора и милдроната в отношении частоты возникновения, продолжительности и выраженности эпизодов ишемии миокарда, частоты возникновения и характера нарушений ритма сердечной деятельности, продолжительности интервала ОТ и показателей вариабельности сердечного ритма в течение периоперационного периода.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение характера ишемических изменений в миокарде, нарушений ритма сердечной деятельности, продолжительности интервала ОТ и вариабельности сердечного ритма в течение различных периоперационных периодов при проведении холецистэктомии через лапаротомный доступ в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза у больных ИБС и у лиц без сопутствующей сердечнососудистой патологии.

Установлено, что различные периоды оперативного вмешательства в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза сопровождаются повышением частоты, продолжительности и выраженности эпизодов ишемии в миокарде, увеличением эпизодов нарушений сердечного ритма (групповых желудочковых экстрасистол (ГрЖЭс), полиморфных желудочковых экстрасистол (ПолЖЭс) и наджелудочковой тахикардии (НжТ), удлинением интервала С>Т и снижением вариабельности сердечного ритма как у больных ИБС, так и у лиц без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Показано, что у лиц без клинических признаков ИБС в большинстве случаев оперативное вмешательство сопровождается, хотя и в меньшей степени, чем у больных с верифицированными хроническими формами ИБС, краткосрочными периодами ишемии и различными нарушениями ритма.

Установлено, что степень ишемии миокарда находится в прямой корреляционной связи с уровнем аритмической активности, угнетением вариабельности сердечного ритма и увеличением продолжительности интервала <2Т.

Доказано, что включение в состав периоперационной терапии кардиопро-тективных препаратов (мексикор, милдронат) способствует уменьшению частоты возникновения, продолжительности и выраженности ишемических эпизодов в миокарде, сопровождается уменьшением частоты возникновения нарушений ритма (ГрЖЭс, ПолЖЭс и НжТ), улучшением состояния показателей вариабельности сердечного ритма и предупреждает удлинение интервала ОТ в течение периоперационного периода. При этом мексикор проявляет большую про-тивоишемическую эффективность у всех пациентов в период поддержания анестезии, а милдронат - у пациентов без сопутствующей патологии (СП) в периоды введения, поддержания и выхода из анестезии. Мексикор в большей степени способствует снижению частоты возникновения ГрЖЭс и ПолЖЭс у больных ИБС в период выхода из анестезии; а среди лиц без СП снижает частоту ГрЖЭс в период поддержания анестезии и эпизодов НжТ во время введения в анестезию. Милдронат в большей мере способствует уменьшению эпизодов НжТ среди пациентов без СП во время выхода из анестезии и на 2-е сутки наблюдения.

Практическая значимость. Установлены особенности динамики и характера ишемических и аритмических событий в миокарде, изменений параметров вариабельности сердечного ритма и продолжительности интервала 0'Г в различные периоды наблюдения при проведении хслецистэктомии через лапа-ротомный доступ в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза как у больных с ИБС, так и у лиц без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Определено, что антиаритмическая и противоишемическая активность как мексикора, так и милдроната проявляется в комплексной периоперацион-кой фармакотерапии при проведении холецистэктомии через лапаротомный доступ в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза как у больных ИБС, так и у лиц без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Обоснована целесообразность использования мексикора или милдроната в периоперационный период, так как включение указанных кардиопротекторов в комплексную периоперационную фармакотерапию при проведении холецистэктомии через лапаротомный доступ в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза способствовало снижению частоты возникновения и продолжительности эпизодов ишемии миокарда, уменьшению значения У£Т, сокращению частоты возникновения эпизодов ГрЖЭс, ПолЖЭс и НжТ, нормализации значений и предупреждению удлинения интервала ОТ (ОТс, БОТ) как у больных ИБС, так и у лиц без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Автором предложены рекомендации по практическому использованию препаратов «Мексикор» в дозе 600 мг/сут, и «Милдронат» в дозе 1000 мг/сут, внутривенно (в/в), за сутки накануне оперативного вмешательства, в интра- и в раннем послеоперационном периоде, а также в течение последующих 2 суток после операции у больных с ИБС и у лиц без сопутствующей сердечнососудистой патологии.

В результате проведенных исследований разработан, запатентован и внедрен новый способ применения мексикора для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений при проведении общей анестезии (авторское свидетельство № 2290180 на изобретение «Применение препарата 2-этил-6-метил-3-оксипиридина при проведении обшей анестезии и в посленар-ксзном периоде для снижения риска развития осложнений»).

Положения, выносимые на защиту 1. Периоперационный период при проведении холецистэктомии через лапаротомный доступ в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза сопровождается повышением частоты возникновения, продолжительности и выраженности эпизодов ишемии миокарда и нарушений ритма сердечной деятельности, снижением значений вариабельности сердечного ритма, удлинением интервала ОТ (ОТс, ООТ) в течение большинства исследуемых периоперацион-ных периодов наблюдения у больных ИБС. У лиц без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии наблюдаются однонаправленные, но менее выраженные нарушения ритма, его вариабельности и оксигенации миокарда.

2. Уровень ишемических изменений в миокарде коррелирует со степенью аритмической активности, показателями вариабельности сердечного ритма и продолжительностью интервала С?Т в течение большинства исследуемых пе-риоперационных периодов наблюдения как у больных ИБС, так и у лиц без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

3. Включение мексикора и милдроната в состав периоперационной фармакотерапии при проведении х о л еци сто кто м и и через лапаротомный доступ в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза способствует снижению ишемических изменений в миокарде, уменьшению частоты возникновения эпизодов нарушений ритма сердечной деятельности, нормализации значений вариабельности сердечного ритма и предупреждению удлинения интервала РТ как у больных ИБС, так и у лиц без сопутствующей сердечно-сосудистой патолопш.

4. Мексикор и милдронат в равной мере обладают антиишемическими и антиаритмическими свойствами, способствуют нормализации вариабельности сердечного ритма и предупреждают удлинение интервала р'Г при их включении в периоперащюнную фармакотерапию при проведении холецистэктомии через лапаротомный доступ в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза как у больных ИБС, так и у лиц без СП. Однако мексикор проявляет большую протгаюишемическую эффективность у всех пациентов в период поддержания анестезии, в большей степени, чем милдронат, снижает частоту возникновения ГрЖЭс и ПолЖЭс у больных ИБС в период выхода из анестезии, а среди лиц без СП эффективнее снижает частоту ГрЖЭс в период поддержания анестезии и число эпизодов НжТ при введении в анестезию. Милдронат сокращает частоту ишемических эпизодов в большей степени у пациентов без СП в периоды введения, поддержания и выхода из анестезии и снижает частоту эпизодов НжТ при выходе из анестезии и на 2-е сутки после операции.

Внедрение в практику. Практические рекомендации по результатам исследования внедрены в клиническую практику и используются в лечении Пациентов в отделениях анестезиологии и реанимации ОБУЗ «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», БМУ «Курская областная клиническая больница» и МБУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Белгорода.

Личный вклад автора. Автором определено направление исследования, разработан его дизайн, осуществлен поиск и анализ литературы по теме диссертации, проведен набор пациентов, выработаны схемы применения изучаемых препаратов, выполнены основные методы исследования, статистический анализ результатов, сформулированы выводы. В материалах публикаций по теме диссертации, в том числе в изданиях, определенных ВАК, личный вклад автора составлял 85-90%.

Апробация диссертации и публикации. Результаты исследования опубликованы в 13 печатных изданиях, в том числе 4 — в журналах, определенных перечнем ВАК. Результаты работы доложены на УШ Национальном конгрессе терапевтов (Мосхва, 2013), на секционных заседаниях Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с междунароным участием «Молодежная наука и современность» ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России (2011-

2015 гг.), на научно-практической конференции Курской региональной общественной организации «Общество анестезиологов-реаниматологов» (Курск, 2014), межрегиональной научно-практической конференции «Инновации в анестезиологии, реаниматологии и медицине критических состояний» (Курск, 2014). Апробация диссертации состоялась 17 июня 2015 г. на базе Курского государственного медицинского университета и рекомендована к защите.

Структура и объем работы. Диссертация включает 152 страницы печатного текста, содержит 21 таблицу и 36 рисунков. Основные разделы диссертации включают: введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственного исследования, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержит 194 источника, из них 138 российских и 56 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

В исследование включены 105 пациентов (59,8 ± 5,2 года, 83 женщины в состоянии менопаузы, 22 мужчины) с диагнозом желчнокаменная болезнь (ЖКБ): хронический калъкулезный холецистит, стадия ремиссии, которым в плановом порядке выполнялась холецистэктомия через лапаротомный доступ. Критерии включения: наличие ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии, возраст 45-65 лет, женщины в состоянии менопаузы, наличие верифицированного до операции диагноза ИБС, стабильная стенокардия напряжения, I-II ФК, соответствие объективного статуса больных 1-2 классу по классификации ASA, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на участие в исследовании.

Критерии исключения: возраст моложе 45 лет и старше 65 лет, острые формы ИБС, в т. ч. инфаркт миокарда в анамнезе давностью менее 6 месяцев, выраженные стойкие нарушения ритма — опасные для жизни аритмии («злокачественные аритмии») по классификации J.T. Bigger (1983), наличие артериальной гипертензии (АГ), стадия 2-3, степень 3, нестабильность гемодинамики, хроническая почечная, печеночная и сердечная недостаточность, выраженные дисгидрии и дисэлектролитные расстройства, сахарный диабет, наличие нарушений жирового обмена Ш-IV степени, соответствие объективного статуса 3-му классу и выше по ASA, лица, принимавшие другие цитопротекторы в течение 1 месяца до включения в исследование, отказ от участия в исследовании или участие в клинических испытаниях других лекарственных средств. Проводился комбинированный эндотрахеальный наркоз. Обезболивание выполнялось введением пропофола (4-12 мг/хг/ч), дроперидола (0,25-0,5 мг/кг) и фентанила (3-6 мкг/кг) на фоне миоплегии, инфузии и ИВЛ. Ятрогенные интраонерацион-ные осложнения отсутствовали, кровопотеря не превышала 200 мл.

Больные разделены на 2 группы: 1-я — с наличием ИБС: стабильная стенокардия напряжения, 1-II ФК (п = 52), диагноз подтверждался данными анамнеза, амбулаторной карты, холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ и верифицирован кардиологом: 2-я - лица (п = 53) без сопутствующей сердечнососудистой патологии (СП). При этом у лиц из 2-й группы на ЭКГ отмечались

нарушения процессов реполяризации в виде снижения вольтажа, инверсии и других изменений зубца Т, расцененных как «метаболические», в 34% случаев имелись проявления вегетативного дисбаланса. Пациенты каждой группы ран-домизированы табличным методом (критерии рандомизации - пол, Возраст, функциональный класс стенокардии при ее наличии) на 3 подгруппы: контрольную, получавшую традиционную периоперационную фармакотерапию, и 2 основные. Пациенты 1-й основной подгруппы получали мексикор; пациенты 2-й подгруппы получали милдронат.

Мексикор вводился в течение 4 суток по 200 мг 3 раза в сут, внутривенно (в/в): за сутки накануне оперативного вмешательства по 200 мг, в/в; в день операции: во время ггремедикации — 200 мг в/в, во время операции 200 мг, в/з, в раннем послеоперационном периоде 200 Мг, в/в; в течение последующих 2 сут после операции по 200 мг, 3 раза в сут, в/в. Милдронат вводился в/в, в течение 4 сут, по 500 мг 2 раза в сут, в/в: за сутки накануне оперативного вмешательства в дозе 500 мг, в/в; в день операции: во время премедикации 500 мг, в/в, и в раннем послеоперационном периоде 500 мг, в/в; в течение последующих 2 сут после операции по 500 мг 2 раза в сут, в/в.

При оценке результатов ХМ были последовательно выделены следующие периоды: 1-й период - накануне операции, 18 часов наблюдения; 2-й -6-часовой (ночной) период перед операцией; 3-Й - введение в анестезию -включал этапы премедикации, интубации, индукции в анестезию и разреза кожи - 62,0 ± 6,7 мин; 4-й - поддержания анестезии — 57,0 ± 14 мин; 5-й - выход из анестезии (от прекращения введения анестетиков до восстановления самостоятельного дыхания, сознания, мышечного тонуса), 52,0 ±16 мин; 6-й -2-е сутки после операции (18 час).

Методы обследования. Больным наряду с общеклиническими тестами проводилось суточное ХМ ЭКГ аппаратно-компьютерным комплексом «Кар-диотехника 04-8» (АОЗТ «Инкарт») с программным обеспечением KT-Result в 12 стандартных отведениях, в течение 4 суток: сутки до операции; сутки, в течение которых выполнялась операция и последующие двое суток.

В ходе работы оценивали следующие параметры: 1. Продолжительность ишемии по ЭКГ (в мин). 2. Количество ишемических эпизодов по ЭКГ (п эпизодов в час). 3. Величина интеграла смещения сегмента ST (JST, мкВ*мин). 4. Количество групповых желудочковых экстрасистол (ГрЖЭс, п в час) 5. Количество полиморфных желудочковых экстрасистол (ПолЖЭс, п в час). 6. Количество эпизодов наджелудочковой тахикардии (НжТ, п эпизодов в час). 7. Показатель продолжительности корригированного интервала QT (QTc), рассчитывался по формуле: QTc = QT/V RR (мс). 8.' Величина дисперсии интервала QT (DQT) рассчитывалась как разница между наибольшим (QTmax) и наименьшим (QTmin) значениями интервала QT (мс). 9. Индекс вариабельности сердечного ритма SDNN (Standart deviation NN -стандартное отклонение интервалов R-R), интегральная величина, характеризующая ВСР в целом (мс).

Методы статистической обработки полученных результатов.

Для статистического анализа использовалась программа «SPSS 13.0 for Windows». В связи с различной продолжительностью периодов наблю-

дения, для возможности сравнительной оценки исследуемых параметров рассчитывались интегральные значения в час, соответственно по периодам. Исходные значения всех показателей в период «накануне операции» между подгруппами достоверно не отличались, что позволяло считать группы сопоставимыми. С помощью теста Колмогорова-Смирнова был установлен нормальный характер распределения всех исследу емых параметров.

Наличие изменений значений показателей в периоперационком периоде определялось путем сравнения их значений в период «накануне операции» с остальными периодами, а также между контрольной подгруппой и подгруппами, получавшими мексикор и милдронат, при помощи 1-теста и критерия Стыо-дента при попарном сравнении. Для выявления корреляционной связи использовался коэффициент ранговой корреляции Пирсона. Результаты представлены в виде среднего арифметического значения и его среднеквадратичного отклонения (М. ± ш). При анализе динамики в различные периоды наблюдения значения в период «накануне операции» приняты за 100%, а при исследовании различий между контрольной и основной подгруппами значения в контрольной подгруппе приняты за 100%.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ исходных значений всех исследуемых параметров в контрольных подгруппах у больных ИБС (табл. 1), так и у лиц без СГ1 (табл. 2) установил высокий уровень всех показателей ишемической и аритмической активности, вариабельности сердечного ритма и продолжительности интервала С^Т, преимущественно в периоды введения, под держания и выхода из анестезии.

Таблица 1

Динамика исследуемых параметров в иериоперациониом периоде

в контрольных подгруппах у больных ИБС (М ± т)

Показатели Пе риоперационные периоды

Накануне операции Период иеред операцией (6 час) Введение в анестезию Поддержание анестезии Выход из анестезии 2-е сутки после операции

Эпизоды ишемии (п эпизодов в час) 0,13±0,04 0Д9±0,05 0,62±0,10# 0,27±0,06 0,31±0,09# 0,34±0.05

Продолжительность ишемии (мин) 0,41±0,11 0,67±0,10# 1,82±0,Ш 0,97±0,12# 0,67±0,14 0,46±0,11

IST (мкВ*мин) 209,4±4i,3 256,0±47,2 898,5±211,0#! 482,7±85,8# 492,3±S8,5# 302,8±42,3#

ГрЖЭс (п в час) 0,12±0,05 0,07±0.04 0,41±0,10##! 0,29±0,08# 0,39±0,!Ш 0,08±0,03

ПолЖЭс (п в час) 0,83±0,22 0,92±0,22 1,68±0,22# 1 2,00±0,46# 3,194Д64## 0,77±0,21

НжТ (п эпизодов в час) 0,23±0,06 0,29±0,07 0,67±0,] 1# i 0,37±0,11 0,44±0,10# 0,28+0,05

SDiN.N (мс) 102.2±8,3 61,3±3,2# 94,5±7,3 ! 49,2±3,3# 36.7±2,5# 94,8±6,2

QTc (мс) 443,2±13,3 453,3±17,6 487,9±15,2#! 484,6±13,5# 480,4±15,1# 460,2±18,2

DQT (мс) 18,5±3,2 27,8±4,3# 43,8±6,2## ! 32,4±4,5# 27,2±3,5# 19,4±3,9

Примечание: 1. # - достоверность различий между показателями в период «накануне операции» и з остальные периоды, соответствует — р < 0,05; 2. ## — достоверность различий между показателями в период «накануне операции» и показателями в остальные периоды - р < 0,01.

Обращает внимание, что у лиц без СП также наблюдается, хотя и в меньшей степени, повышение всех рассматриваемых параметров, что свидетельствует о негативном воздействии операционного стресса, который потенцирует ишемические осложнения, нарушения ритма и вариабельности сердечного ритма, а также удлинение продолжительности интервала ОТ.

Таблица 2

Динамика исследуемых параметров в периоперационном периоде _в контрольных подгруппах у лиц без СП (М ± т)_

Показатели Пе| зиоперационные периоды

Накануне операции Период перед операцией (б час) Введение в авестезню Поддержа-пае анестезин Выход из анестезин 2-е сутки после операппп

Эпизоды ишемии _(п эпизодов в час! 0,06±0,03 0,07±0,04 о,23±о,об т 0,11=1=0,04 0,17±0,05# 0,08±0,02

Продолжительность ишемии (мин) 0,17±0,05 0,25±0,10 0,39±0,Ю # 0,29±0,05 0,32±0,07# 0,21±0,07

£8Т (мкВ'мин) 58,9±13,7 122,8±31,2# 174,2±35,3# 131,3±34,3# 125,5±27,23 71,3±!8,1

ГрЖЭс (п в час) 0,06±0,02 0,06±0,03 0,19±0,09## 0,09±0,05 0,09±0,05 0.04±0,01

ПолЖЭс (п в час) 0, ] 8±0,07 0,28±0,14 1,01±0,19## 1,02±0,2Ш 0,36±0,15 0,15=«),05

НжТ (п эпизодов в час) 0,11±0,04 0,11±0,05 0,43±0,11# 0,34±0,10# 0,28±0,06# 0.10±0,02

(мс) 108,7±6,1 78,4±3,8# 98,2±5,6 48,1±2,3# 48,1+2,2# 104,5=5,3

дтс (мс) 426,2±14,2 435,3*21,6 449,3±13,5 473,5+13,3# 442,8±13,4 434,6=121,3

орт (мс) 14,4±3,8 25,9±4,5# 25,8±4,2# 20,7±3,6 20,7=ь2,8 16,7±3,6

Примечание: 1. # — достоверность различий между показателями з период «накануне операции» и в остальные периоды, соответствует — р < 0,05; 2. ## — достоверность различий между показателями в период «накануне операции» и показателями в остальные периоды — р < 0,01.

Установлено повышение частоты возникновения ишемических эпизодов в период введения в анестезию у всех пациентов с ИБС (рис. 1) в контрольной подгруппе на 377,0% и в подгруппах с применением мексикора и милдроната на 167,0% и 121,0% соответственно, р < 0,05.

В то же время среди больных без СП (рис. 1) также наблюдался подъём исследуемого показателя в контрольной подгруппе на 283,0% и в подгруппах, получавших мексикор и милдронат, на 143,0% и 140,0% соответственно, р < 0,05, здесь и далее в сравнении с периодом «накануне операции».

В период выхода из анестезии частота ишемических эпизодов повышалась только в ко1ггрольных подгруппах у пациентов с ИБС и без СП на 138,5% и 183,3%, р < 0,05, что может быть обусловлено наибольшей стрессовой напряженностью и влияниями агрессивных факторов, потенцирующих гипоксию и ишемию, появления которых гораздо выше на, так называемых переходных этапах анестезии (введения и выхода), а также ее поддержания.

При исследовании влияния нитопротекторов на частоту возникновения эпизодов ишемии выявлено, что у пациентов с ИБС (рис. 2) в период введения в анестезию при применении мексикора и милдроната она снижалась на 48,4% и 50,0% соответственно, а в периоды поддержания и выхода из анестезии -- при терапии только мексикором на 48,4% и 51,6% соответственно, р < 0,05, здесь и далее в сравнении с контрольной подгруппой.

—— клшроль —А.— йлпд^ОНЙГ

I о,, ■:•■(.>< до РМЛсМКК ПОД.ЗКрЖ;адтее 1!Ы\"Л 2г суп."г.

оак-рмяш тнапте &и«хстн

Рисунок 1 - Динамика частоты ишемических эпизодов в течение различных перноперационных периодов у пациентов с ИБС и у лиц без сопутствующей

патологии

паЩк-игмсНБС

нацютггы йеч

плкан1. И» О '1П< .до

. 1(1 атчтеЖП

2 г гузки

Рисунок 2 — Влияние мексикора и милдроната на частоту возникновения ишемических эпизодов в периоперационном периоде у больных ИБС и у лиц без сопутствующей патологии (значения параметров в контрольной подгруппе в каждый из периодов наблюдения приняты за ! 00%)

У больных без СП (рис. 2) в период введения в анестезию показатель снижался при применения милдроната на 50,0%, а в период выхода из анестезии, при применении и мексикора и милдроната — на 53,0% и 47,0% соответственно, на 2-е сутки наблюдения — при использовании только мексикора на 50,0%, р < 0,05.

Установлено увеличение продолжительности ишемических эпизод),ов в период 6 часов перед операцией у пациентов ИБС в контрольной подгруппе на 63,4%, в период введения в анестезию — в контрольной подгруппе и в подгруппах, получавших мексикор и милдронат, на 334,1 % и 88,4%, 113,0% соответственно, р < 0,05, а у пациентов без СП — только в контрольной подгруппе на 129,0%, р < 0,05. В период поддержания анестезии продолжительность ишемии повышалась у пациентов о ИБС в контрольной подгруппе и в подгруппе милд-ронага на 137,0% и 76,0%, р < 0,05, соответственно, а в период выхода из наркоза — только в контрольной подгруппе у лиц без СП на 88,0%, р < 0,05.

При анализе влияния кардиопротекторов на продолжительность ишемии отмечено ее снижение у больных ИБС в период 6 часов перед операцией при использовании мексикора на 34,3%, в период введения в анестезию — мексико-ра и милдроната на 55,5% и 47,3% соответственно, в период поддержания анестезии - только мексикора на 37,1%, а в период выхода из анестезии — милдроната на 43,3%, на 2-е сутки наблюдения - мексикора на 43,5%. р < 0,05 для всех значений. У лиц без СП в период введения в анестезию при терапии мексико-ром продолжительность ишемии снижалась на 43,6%, а милдронатом на 46,2%, в периоды поддержания и выхода из анестезии - только милдронатом на 38,0% и 43,

7% соответственно, р < 0,05 для всех значений.

) «

I 550

--Контроль

-•••-■• мексикор ^мнлдронат

38

% н-лк;шуне (>П!мдо ыведгип? г. иодзеда-яж* сы\»д

"Г!етг СПИ Г

Рисунок - 3 Динамика величины интеграла смещения сегмента БТ в периоперационном периоде у пациентов с ИБС и без сопутствующей патологии

При исследовании периоперационной динамики показателя ХБТ установлено его повышение в период 6 часов перед операцией у пациентов без СП (рис. 3) в контрольной подгруппе и при терапии милдронатом на 108,5% и 109,5% соответственно, а в период введения в анестезию — у пациентов с ИБС

(рис. 3), в контрольной подгруппе и в подгруппах, получавших мексикор и милдронат, на 329,0% и 92,0%, 101,4% соответственно, а у больных без СП - в контрольной подгруппе на 195,8%, р < 0,05 для всех значений.

В период поддержания анестезии повышался у больных ИБС в контрольной подгруппе и при лечении милдронатом на 130,5% и 56,0% соответственно, а у лиц без СП - в аналогичных подгруппах — на 123,0% и 106,0% соответственно, р < 0,05, в период выхода из наркоза ^БТ увеличился только в контрольных подгруппах у больных ИБС и без СП на 135,0% и 113,0%, р < 0,05, на 2-е сутки после операции - лишь у больных ИБС в контрольной подгруппе на 44,6%, р < 0,05.

При анализе влияния кардиопротекторов на установлено его снижение у пациентов с ИБС (рис. 4) в период введения в анестезию при терапии мексикором и милдронатом на 52,3% и 51,4% соответственно, а в период поддержания анестезии - только мексикором на 41,6%, в период выхода из наркоза — мексикором и милдронатом на 53,8% и 48,2%, на 2-е сутки наблюдения — мексикором и милдронатом на 43,4% и 39,2%, р < 0,05 для всех значений.

■■ ШШжщюнят """""дщщнхаг" т ' т т ш

пациенты с ЖС

о ' 5: : * ; .

К ? Т-» ¡¡Ш 4<; V дат

■: ■1 1

пациенты оет соттствуяхдой нлтолупш

1Г1Ч !0<> 10

ТО .

•=■! -: ; * * П . . * * ,

| | ^ я | ' ^

бчасд» вв?д*Щ|№в яодэдшйкк? выход 2-«сутки

ОП<'|)ЛЦ1!Ч ЛИ(ЧЧС1ВК> чни-гешк

Рисунок 4 - Влияние мексикора и милдроната на величину интеграла смещения сегмента 5Т в периоперационном периоде у пациентов с ИБС и у лиц без сопутствующей патологии (значения параметров в контрольной подгруппе в каждый из периодов наблюдения приняты за 100%)

У лиц без СП (рис. 4) показатель снижался при терапии мексикором и милдронатом в период введения в анестезию на 40,2% и 36,5% соответственно, а в период выхода из анестезии - на 42,4% и 39,3% соответственно, р < 0,05 для всех значений, что свидетельствует об антиишемической эффективности обоих препаратов у больных ИБС и лиц без СП, особенно во время наиболее напряженных этапов операции и анестезиологического пособия.

При оценке перионерационной динамики ГрЖЭс выявлено их повышение только в контрольных подгруппах: у больных ИБС и без СП в период введения в анестезию на 241.7% и 216,7%, а в периоды поддержания и выхода из анестезии - только у пациентов с ИБС на 141,7% и 225,0% соответственно, р < 0,05 для всех значений.

При сравнении влияния цитопротекторов на частоту ГрЖЭс наблюдалось их снижение у пациентов с ИБС при терапии мексикором и милдронатом в период введения в анестезию на 56,1%, и 51,3%, в период поддержания анестезии на 72,4% и 65,5% соответственно, в период выхода из наркоза - только мексикором на 56,4%, р < 0,05. У лиц без СП в период поддержания анестезии, при терапии мексикором, а также в периоды выхода из наркоза и на 2-е сутки наблюдения, при использовании мексикора и милдроната, ГрЖЭс не регистрировались, р < 0,05.

Оценка периоперационной динамики частоты ПолЖЭс (рис. 5) выявила их повышение в период введения в анестезию только в контрольных подгруппах.

Рисунок 5 - Динамика частоты возникновения ПолЖЭс в периоперациоином периоде у пациентов с ИБС и у лиц без сопутствующей патологии

пациентов с ИБС и без СП на 102,4% и 461,0%, в период поддержания анестезии — на 141% и 466,7% соответственно, а в период выхода из анестезии - у пациентов с ИБС в контрольной подгруппе и при терапии милдронатом на 284,3% и 165,0%, р < 0,05.

При оценке влияния цитопротекторов на частоту ПолЖЭс выявлено их снижение: у пациентов, ИБС в период поддержания анестезии при лечении мексикором у илдронатом на 36,0% и 29,5%, во время выхода из наркоза -только при терапии мексикором на 63,0%, р < 0,05: а у больных без СП при те-

рапии мексикором и милдронатом в период введения в анестезию - на 81,2% и 76,2%, в период поддержания анестезии - на 59,0% и 57,8% соответственно, р < 0,05. Оценка периоперационной динамики эпизодов НжТ показала их повышение только в контрольных подгруппах: в период введения в анестезию у больных ИБС и без СП на 191,3% и 290,9% соответственно, в период поддержания анестезии - только у лиц без СП на 209,0%, в период выхода из наркоза - у пациентов с ИБС и без СП на 91,3% и 154,5%, р < 0,05, в отличие от подгрупп, получавших цитопротекторы, где уровень эпизодов НжТ не изменялся, р > 0,05.

При исследовании влияния нитопротекторов на частоту эпизодов НжТ выявлено их снижение у пациентов, ИБС в период 6 часов перед операцией только при терапии мексикором на 58,6%, р < 0,05, а при лечении милдронатом, изменений не найдено, у лиц, получавших мексикор и милдронат, эпизоды НжТ снижались в период введения в анестезию на 58,2% и 47,8% соответственно, в период выхода из анестезии - на 72,7%, и 61,4% соответственно, и на 2-е сутки наблюдения - на 46,4% и 43,0% соответственно, р < 0,05 для всех значений. У лиц без СП частота НжТ снижалась в период введения в анестезию только при применении мексикора на 58,0%, при терапии милдронатом показатель не менялся, в период поддержания анестезии наблюдалось его снижение при лечении мексикором и милдронатом на 73,5% и 88,2% соответственно, р < 0,05. При терапии милдронатом в периоды выхода из анестезии и 2-х суток после операции эпизоды НжТ снижались на 71,4% и 60,0% соответственно, р < 0,05, при лечении мексикором изменений не отмечено.

При сравнении антиаритмогенной эффективности цитопротекторов следует отметить, что оба препарата действовали однонаправденно и способствовали снижению частоты аритмических событий. Однако выявлено преобладание антиаритмических свойств мексикора, который, в отличие от милдроната, способствовал снижению частоты возникновения ГрЖЭс и ПолЖЭс у больных ИБС в период выхода из анестезии и эпизодов НжТ в течение 6 часов перед операцией, у лиц без СП при терапии мексикором в период поддержания анестезии ГрЖЭс не зарегистрировано. Кроме этого, отмечено сокращение эпизодов НжТ во время введения в анестезию. Милдронат, в свою очередь, в отличие от мексикора, способствовал уменьшению эпизодов НжТ среди пациентов без СП во время выхода из анестезии и на 2-е сутки наблюдения.

При анализе периоперационной динамики величины 80№«1 установлено его снижение у пациентов с ИБС в период 6 часов перед операцией, более выраженное в контрольной подгруппе на 40,0%, чем у лиц, получавших мексикор и милдронат - на 22,3% и 24,7%, р < 0,05, соответственно, у лиц без СП БО^'М снижался только в контрольной подгруппе на 28,0%, р < 0,05, а в подгруппах, получавших цитопротекторы, изменений не обнаружено, р > 0,05. В период поддержания анестезии БОТШ снижался у больных ИБС в контрольной подгруппе и среди лиц, получавших мексикор и милдронат, на 52,0% и 46,0%, 48,0% соответственно, р < 0,05, а среди пациентов без СП - на 55,7%, 41,0%, 51,5% соответственно, р < 0,05). В период выхода из анестезии уровень 81)№>[ уменьшался у пациентов с ИБС в контрольной подгруппе и в подгруппах, получавших мексикор и милдронат, на 64,0% и 53,0%, 52,0%, р < 0,05. Раз-

линия в результатах между контрольной подгруппой и подгруппами, получавшими цитопротекторы, достоверны (р < 0,05). В то же время у лиц без СП снижался в аналогичных подгруппах на 55,7% и 46,0%, 51,0% соот-

ветственно, р < 0,05.

При исследовании влияния цитопротекторов на уровень БЭТчПЧ (рис. 6) выявлены более высокие значения при терапии мексикором и милдрона-

том в период 6 часов перед операцией у пациентов с ИБС на 25,0% и 22,0% соответственно, р < 0,05, а у лиц без СП - на 21,9% и 23,2% соответственно, р < 0,05. В период поддержания анестезии значения ЗОКК возрастали лишь у пациентов без СП, получавших мексикор, на 30,1%, а в подгруппе с применением милдроната, как и у больных ИБС, значимых изменений не найдено; во время выхода из анестезии повышение БО^ПМ отмечено у пациентов, ИБС при лечении мексикором и милдронатом на 26,2% и 28,6%, а среди лиц без СП -- при терапии только мексикором на 19,1%, р < 0,05.

ИЗДЦЬРШ'ЫСИВО ШШзднядронат —*—контроль ::

1«

| °<> н-.и.акч р? 6 чж ло введение» выход 2- «сутки

| ошф^пин ян*пг«*ш» аи^етезш»

Рисунок 6 — Влияние мексикора и милдроната на показатель 80М1\Т в периоперационном периоде у пациентов с ИБС и у лиц без сопутствующей патологии (значения параметров в контрольной подгруппе в каждый из периодов наблюдения приняты за 100%)

При анализе периоперационной динамики значений О Тс отмечено его удлинение только в контрольных подгруппах: у больных ИБС — в периоды введения поддержания и выхода из анестезии на 10,1%, 9,3% и 8,4% соответственно р < 0,05, а у лиц без СП - в период поддержания анестезии на 11,1%, р < 0,05.

При оценке влияния цитопротекторов на продолжительность <ЗТс выявлено ее уменьшение у пациентов с ИБС при назначении мексикора в периоды

введения и поддержания анестезии на 7,7% и 7,0% соответственно, при назначении милдроната - в период поддержания анестезии на 6,4%, а у лиц без СП при терапии мексикором и милдронатом - в период поддержания анестезии на 6,8% и 6,3% соответственно, р < 0,05.

При анализе периоперационной динамики показателя ОО'Г установлено его увеличение только в контрольных подгруппах: у пациентов с ИБС (рис. 7), в периоды 6 часов перед операцией, введения, поддержания и выхода из анестезии на 48,7%, 136,8%, 75,1% и 68,4% соответственно, р < 0,05, а у лиц без СП (рис. 7) — в периоды 6 часов перед операцией и введения в анестезию на 80,0% и 79,2% соответственно, р < 0,05.

Рисунок 7 - Динамика показателя ЭС)Т в периоперационном периоде у пациентов с ИБС у лиц без сопутствующей патологии

При исследовании влияния цитопротекторов на показатель ЙО Г установлено его снижение у больных ИБС при лечении мексикором и милдронатом в период введения в анестезию на 42,7% и 33,3% соответственно, в период поддержания анестезии на 57,7% и 50,3% соответственно, в период выхода из анестезии на 42,6% и 36,8%, р < 0,05 для всех значений. У больных без СП уровень ОрТ снизился в период введения в анестезию при терапии мексикором на 56,4%, а при терапии милдронатом - не изменился, в период поддержания анестезии при применении и мексикора и милдроната на 42,0% и на 44,4% соответственно, в период выхода из анестезии — только при лечении милдронатом на 51,7%, а при терапии мексикором изменений ООТ не установлено, р < 0,05 для всех значений.

Доказано наличие высокой прямой корреляционной зависимости между степенью прогрессирования ишемических изменений в миокарде (повышением частоты возникновения, продолжительности ишемических эпизодов и У^Т) и увеличением уровня аритмической активности (ГрЖЭс, ПолЖЭс и НжТ) и уд-

линением продолжительности интервала (ЗТ (рТс и ОС?Т) и высокой обратной корреляционной связи между уровнем ^БТ и показателем

В частности, между уровнем ]Г8Т и ГрЖЭ установлены высокие прямые корреляционные связи в контрольной подгруппе пациентов с ИБС в периоды введен™, поддержания и выхода из анестезии, соответственно г = 0,80 ± 0,29, г = 0,74 ± 0,19, г = 0,78 ± 0,21, (р < 0,05), и в контрольной подгруппе у лиц без СП в период введения в анестезию (г = 0,72 ± 0,20, р < 0,05), а также между уровнем УБТ и ПолЖЭ у больных ИБС в контрольной подгруппе в периоды введения, поддержания и выхода из анестезии, соответственно г = 0,81 ± 0,21, г = 0,82 ± 0,26 и г = 0,74 ± 0,17 (р < 0,05), и в контрольной подгруппе лиц без СП в период введения в анестезию (г = 0,72 ± 0,22, р < 0,05), между У£Т и ПОТ - в контрольной подгруппе больных ИБС в периоды введения, поддержания и выхода из анестезии, соответственно г = 0,80 ± 0,27, г = 0,73 ± 0,24, г = 0,71 ± 0,16 (р < 0,05). Между У5Т и БОМК выявлены высокие обратные корреляционные связи в контрольной подгруппе пациентов с ИБС в периоды 6 часов перед операцией и выхода из анестезии, соответственно г = -0,72 ± 0,19 и г = -0,63 ± 0,21 (р< 0,05).

При использовании мексикора и милдроната наблюдалось ослабление или отсутствие корреляций между указанными показателями, что определяется их противоишемическими, антиаритмогенными, антиоксидантными и цитопро-гекторными свойствами и их способностью повышать временной показатель ВСР и предупреждать удлинение продолжительности интервала С>Т. В частности, выявлены слабые корреляции у пациентов с ИБС при использовании и мексикора и милдроната между и ГрЖЭ в периоды введения в анестезию, соответственно г = 0,54 ± 0,12 и г = 0,55 ± 0,15 (р < 0,05), выхода из анестезии, соответственно г = 0,52 ± 0,12 и г = 0,61 ± 0,16 (р < 0,05), а также между уровнем У5Т и ПолЖЭ в период введения в анестезию, соответственно г = 0,53 ± 0,11 и г = 0,62 ± 0,13 (р < 0,05). Между и БО^ГЫ отмечались обратные слабые корреляции у пациентов с ИБС в период 6 часов перед операцией, соответственно г = -0,42 ± 0,10, г = -0,46 ± 0,11 (р < 0,05).

Таким образом, периоперационный период как у больных ИБС, так и у лиц без СП сопровождался повышением уровня всех исследуемых показателей ишемии миокарда, частоты возникновения ГрЖЭс, ПолЖЭс и эпизодов НжТ, снижением БОЪПЧ и увеличением продолжительности интервала <2Т, преимущественно в периоды введения, поддержания и выхода из анестезии, которые являются наиболее аритмоопасными в результате развития транзиторной гипоксии, ишемии и активации окислительного стресса.

Применение цитопротекторов (мексикора либо милдроната) у пациентов обеих групп сопровождалось снижением ишемической и аритмической активности, повышением уровня БОКМ по сравнению с контрольной подгруппой и предупреждало удлинение интервала ОТ в течение большинства периодов наблюдения, в первую очередь в периоды введения, поддержания и выхода из анестезии, что свидетельствует об их антиишемической и антиаритмогенной активности.

Выводы

1. Периоперационный период в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза при проведении холецистэктомии через лапаротомный доступ сопровождался повышением частоты возникновения, продолжительности и выраженности эпизодов ишемии в миокарде, нарушений ритма сердечной деятельности, удлинением интервала QT (QTc, DQT), снижением вариабельности сердечного ритма преимущественно, в периоды введения, поддержания и выхода из анестезии как у больных ИБС, так и у лиц без сопутствующей патологии.

2. Показатели уровня ишемических изменений в миокарде (EST) и степень аритмической активности, параметры вариабельности сердечного ритма и продолжительность интервала QT находятся в тесной корреляционной связи в течение периодов введения, поддержания и выхода из анестезии как у больных ИБС, так и у лиц без сопутствующей патологии. Включение в периоперацион-ную терапию мексикора или милдроната сопровождалось ослаблением указанных корреляционных связей.

3. Включение в состав периоперационной фармакотерапии мексикора и милдроната у больных ИБС и у лиц без сопутствующей патологии способствовало уменьшению частоты возникновения, продолжительности и выраженности ишемических и аритмических эпизодов в миокарде, ггредупреждению удлинения интервала QT (QTc, DQT) и нормализации параметров вариабельности сердечного ритма в течение большинства исследуемых периодов наблюдения.

4. Мексикор и милдронат в равной мере проявляли антиишемические и антиаритмические свойства, способствовали нормализации показателей вариабельности сердечного ритма и предупреждали удлинение интервала QT (QTc, DQT) как у больных ИБС, так и у лиц без сопутствующей патологии. Мексикор проявлял большую, чем милдронат, противоишемическую эффективность у всех пациентов в период поддержания анестезии, способствовал снижению частоты возникновения групповых и полиморфных желудочковых экстрасистол у больных ИБС в период выхода го анестезии, а у лиц без сопутствующей патологии снижал частоту групповых и полиморфных желудочковых экстрасистол в период поддержания анестезии и число эпизодов наджелудочковой тахикардии при введении в анестезию. Милдронат сокращал частоту ишемических эпизодов в большей степени у пациентов без сопутствующей патологии в периоды введения, поддержания и выхода из анестезии, снижал частоту эпизодов наджелудочковой тахикардии при выходе из анестезии и на 2-е сут наблюдения.

Практические рекомендации

1. С целью профилактики ишемических изменений в миокарде и аритмических осложнений, а также коррекции параметров ВСР и процессов реполяризации у больных хронической ИБС и у пациентов без СП в состав комплексной периоперационной фармакотерапии при открытых абдоминальных вмешательствах на фоне общего обезболивания целесообразно включать кардиопротек-

тивные препараты мексикор или милдронат, что позволит уменьшить частоту сердечно-сосудистых осложнений у таких пациентов.

2. Мексикор следует назначать по 200 мг 3 раза в сут внутривенно (в/в) в течение суток накануне операции, в день операции: во время премедикации — 200 мг в/в, во время операции 200 мг в/в, в раннем послеоперациошгом периоде 200 мг в/в, в течение последующих 2 сут после операции по 200 мг 3 раза в сут в/в.

3. Милдронат целесообразно назначать по 500 мг 2 раза в сут в/в в течение суток накануне операции, в день операции: во время премедикации 500 мг в/в и в раннем послеоперационном периоде 500 мг в/в, е течение последующих 2 сут после операции по 500 мг 2 раза в сут в/в.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Изучение состояния сердечно-сосудистой системы при абдоминальных хирургических вмешательствах в условиях общей анестезии / H.A. Волкова, П.А. Еремин, E.H. Богословская [и др.] // Молодежная наука и современность: от фундаментальной идеи до инновационных проектов : материалы 73-й итог, межвуз. конф. студентов и молодых ученых (15-16 апр. 2008 г.): в 2 ч. — Курск,

2008.-Ч. 1.- С. 67.

2. Оценка антиаритмической активности мексикора у больных хирургического профиля в условиях общей анестезии / В.П. Михин, С.А. Сумин, H.A. Волкова [и др.] // Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний : материалы межрегион, науч.-практ. конф. (Курск, 23 окт. 2009 г.). - Курск,

2009.-С. 170-173.

3. Волкова, H.A. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы на различных этапах общей анестезии у больных во время холецистэк-томии / H.A. Волкова, И.И. Долгина, И.В. Чернова // Материалы IV Междунар. науч. конф. молодых ученых-медиков (25-26 февр. 2010 г.) / под ред. В. А. Лаза-ренко. - Курск, 2010. - Т. 1. - С. 231 -233.

4. Динамика ишемических изменений миокарда у пациентов в периопераци-онном периоде / H.A. Волкова, И.В. Чернова, И.И. Долгина [и др.] // Орловская больница скорой медицинской помощи им. H.A. Семашко — 90 лет. — Орел: Александр Воробьев, 2011. - С. 323-328.

5. Динамика числа желудочковых экстрасистол на различных этапах общей анестезии / H.A. Волкова, И.И. Чернова, E.H. Богословская [и др.] // Молодежная наука и современность: материалы 76-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых (19-20 апр. 2011 г.): в 3 ч. - Курск, 2011. - Ч. 1. - С. 104.

6. Анализ количества и динамики желудочковых экстрасистол на различных этапах общей анестезии / H.A. Волкова, С.А. Сумин, П.А. Еремин [и др.] // Новости анестезиологии и реаниматологии.-2013.— №3. — С. 56-57.

7. Динамика изменения индексов интервала QT на различных этапах анестезиологического пособия при абдоминальных хирургических вмешательствах / H.A. Волкова, С.А. Сумин, В.П. Михин [и др.] // Университетская наука: Взгляд в будущее: материалы итог. науч. конф. сотрудников КГМУ, Центр.-Чернозем, науч. центра РАМН и отд-ния РАЕН, посвящ. 78-летию КГМУ (7 февр. 2013 г.): в 2 т. - Курск, 2013. - Т. 1. - С. 243-245.

8. Динамика нарушений сердечного ритма в условиях операционного стресса на различных этапах общей анестезии / H.A. Волкова, И.В. Чернова, E.H. Богословская [и др.] // Инновации в медицине: материалы V Междунар. дистанционной науч. конф. КГМУ, Центр.-Чернозем. науч. центр РАМН, Общерос. общественной организация «Рос. союз молодых ученых» / под ред. В.А. Лазарен-ко, П.В. Калуцкого. - Курск, 2013. - 297 с.

9. Состояние параметров вариабельности сердечного ритма на различных этапах общей анестезии при абдоминальных хирургических вмешательствах на фоне применения цнтопротекторов / H.A. Волкова, С.А. Сумин, В.П. Михин [и др.] // Курск, науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - 2013, № 2. - С. 32-38.*

10. Сумин, С.А. Динамика ишемических эпизодов в миокарде на различных этапах общей анестезии при абдоминальных хирургических вмешательствах и возможные методы их профилактики / С.А. Сумин, В.П. Ми-хии, H.A. Волкова // Вестн. эксперим. и клин, хирургии. - 2013. - Т. 6, № 2. -С. 168-174.

11. Возможности применения мплдроната в периоперационном периоде для уменьшения и профилактики нарушений сердечного ритма / В.П. Михин, H.A. Волкова, С.А. Сумин [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2014. - Т. 13, № 1. - С. 27-32.

12. Анализ динамики нарушений ритма на различных этапах периоперацион-ного периода в условиях общей анестезии на фоне применения цитопротекции / H.A. Волкова, С.А. Сумин, В.П. Михин [и др.] // Новости анестезиологии и реаниматологии: материалы межрегион, науч.-практ. конф. «Инновации в анестезиологии, реаниматологии и медицине критических состояний», посвящ. 15-летию образования каф. анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ФПО. - 2014.-№ 4. - С. 39-41.

13. Транзиторная ишемия миокарда и методы ее коррекции в периоперационном периоде при абдоминальных хирургических вмешательствах / В.П. Михин, H.A. Волкова, С.А. Сумин [и др.] // Курск, науч.-практ. веста. «Человек и его здоровье». - 2014, № 2. - С. 62-67.

14. Пат. 2290180 Российская Федерация МПК7А61К031/4412, А61Р039/06 Применение препарата 2-этил-6-метил-3-оксиперидина при проведении общей анестезии и в посленаркозном периоде для снижения риска развития .осложнений / H.A. Волкова, С.А. Сумин, П.А. Еремин [и др.]; патентообладатель ООО «ЭКОФАРМИНВЕСТ». - 2004134446/14; заявл. 26.11.2004; опубл. 27.12.2006.

"Здесь и далее жирным шрифтом выделены публикации в журналах, определенных перечнем ВАК.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертегоия

АФК — активные формы кислорода

ВСР — вариабельность сердечного ритма

ГрЖЭс — групповые желудочковые экстрасистолы

ИБС — ишемическая болезнь сердца

НжТ — наджелудочковая тахикардия

ОС - операционный стресс

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ПолЖЭс — полиморфные желудочковые экстрасистолы

СРО — свободнорадикальное окисление

СП — сопутствующая патология

ЧСС — частота сердечных сокращений

ВрТ — дисперсия интервала

БОКН — временной показатель вариабельности сердечного ритма рТс. — корригированный интервал С^Т ^БТ — интеграл смещения сегмента

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 17.09.2015 г. Подписано в печать 21.09.2015 г. Формат 30х4278 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 298(A). Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.