Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация непосредственного посленаркозного периода с помощью опиоидов-налбуфина и трамадола

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

с. ,, ... На правах рукописи

ТЕР-МИКАЕЛЯН ДЖАНЕТТА КЕРИМОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО ПОСЛЕНАРКОЗНОГО ПЕРИОДА С ПОМОЩЬЮ ОПИОИДОВ -НАЛБУФИНА И ТРАМАДОЛА

(14.90.37 - Анестезиология и реаниматология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 1997 год

Работа выполнена в Научном Центре Хирургии Российской Академии Медицинских Наук и Институте Хирургии им. АЛ. Микаеляна Министерства здравоохранения Республики Армения.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ;

доктор медицинских наук Трешва НА

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕН1Ы:

доктор медицинских щук, проф. НАОсипова доктор медицинских гаук, проф. АВ.Мещерякш

шжилати:

МОСКОВСКИ!! областной 1ИуЧН0-ИССЖУ^ПВЛЬСККН инешгуг им. М.Ф.Владимирскога

Защита состоится " "_1997 года в _ часов на заседании

Специализированного Ученого совета Научного Центра Хирургаи РАМН (Москва, Абрикосовский пер.: д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН. Автореферат разослан ГИ/УрТД1997 года.

Ученый секретарь

Специализированного Ученого совета; доктор медицинских наук, профессор

ЕЛ>.Свнрщевсхий

Швдя характеристика работы

Актуальность проблемы: Оптимизация раннего посленар-козного периода является одной из важных задач современной анестезиологии. Известно, что широкое применение наркотических аналгетиков, особенно в больших дозах, при хирургических операциях нередко сопровождается развитием постнаркозной депрессии дыхания и сознания, задерживающей пробуждение и экстубацию больных (Janssen P.A., 1962, Gardocki J., Yelnosky S., 1964, Walker R., McLutyre I.E., 1965, De Castro, Mundeller P. 1962., Fink J.S. et all 1967, Sabatie M., 1964, Foldes F.F., 1966, Becker L.D. et all 1976, Andrews C.J. et all 1983, Kosanin A., Nilisen C., 1984, Бунятян A.A. 1994). Связанная с этим пролонгированная ИВЛ существенно усложняет течение послеоперационного периода и способствует в дальнейшем развитию бронхолегочных и других осложнений (Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990). Помимо этого, к неблагоприятным моментам раннего посленаркозного периода, особенно после использования галотана, относятся мышечная дрожь, существенно осложняющая этот период (Daniel 1. Sessler 1993, Лебанидзе H.Г. 1978, Саркисова Н.Г. 1992) и недостаточная аналгезия.

Тема нашего исследования возникла непосредственно после событий в Армении - разрушительного землетрясения, когда при массовом потоке хирургических операций перед анестезиологами встал вопрос ускорения сроков экстубации и активизации пострадавших. Такая необходимость может возникнуть не только при большом поступлении больных, но и в амбулаторной практике, при использовании наркотических аналгетиков в больших дозах, сверхчувствительности больных к ним, незапланированном уменьшении объема операции, для

незамедлительного восстановления дыхания и сознания в диагностических целях. Применение в этих ситуациях антагониста наркотических аналгетиков - налоксона приводит к устранению не только депрессивных влияний опиоидов на сознание и дыхание, но и к снятию аналгетического эффекта, вызывая тем самым дискомфорт больных (Arner S., Gordon Е., 1976, Andersen R. et all 1976, Patschke D., 1978, Desmont J. et ail 1978, Foldes F. 1976, Silva J.M. et ail 1986).

Положение изменилось в связи с синтезом опиоидов нового поколения. Среди них наше внимание привлекли агонист/антагонист - налбуфин и агонист с двойным механизмом действия - трамадол. Налбуфин, устраняя депрессию дыхания за счет антагонизма с мю-рецепторами, обеспечивает аналгезию путем воздействия на каппа-рецепторы. Несмотря на имеющиеся в зарубежной литературе сообщения о применении налоксона и налбуфина для снятия депрессии дыхания, вызванной морфином и фентанилом (Hasbrouck J.D., 1971; Longnecker D.E., 1981; Kripke B.J., Finck A.J., Shan N.K., Snow J.С., 1976; Heisterkamp D.V., Cohen P.J., 1974; Martin W.R., 1980; Handal K.A., Schauben J.L., Salamone F.R., 1983, Magruder M.D., Delaney R.D., DiFazio C.A., 1982; Dudziak J., 1984; Moldenhauer C.C., Hug С.С., 1985), многие аспекты рационального использования их в практической анестезиологии в период пробуждения требуют специальных исследований. Не изучены также возможности оптимизации непосредственного посленаркозного периода с помощью другого аналгетика нового поколения с двойным механизмом действия - трамадола. Все изложенное определяет актуальность темы исследования.

Цель исследования. Разработка методики использования опиоидов - налбуфина и трамадола для уменьшения

депрессивного влияния наркотических аналгетиков на дыхание и сознание, сохранения аналгезии, предупреждения и лечения мышечной дрожи в непосредственном посленаркозном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность и особенности применения опиоидного антагониста налоксона (наркана) для устранения постнаркотической депрессии дыхания и сознания в непосредственном посленаркозном периоде.

2. Определить целесообразность и эффективность использования опиоидного аналгетика со смешанным агонисто-антагоническим механизмом действия налбуфина (нубаина) в раннем посленаркозном периоде для уменьшения депрессивных эффектов фентанила на ЦНС и сохранения аналгезии.

3. Выяснить возможность применения аналгетика с двойным механизмом действия трамадола (трамала) для оптимизации непосредственного посленаркозного периода.

Научная новизна работы. Доказано, что применение опиоидного аналгетика со смешанным механизмом действия -налбуфина не только уменьшает депрессию дыхания, вызванную интраоперациоиным применением наркотического аналгетика, но и обеспечивает сохранение достаточной аналгезии и седации в непосредственном посленаркозном периоде, особенно при инфузионном способе.

Выявлена эффективность налбуфина не только в устранении депрессии ЦНС, вызванной фентанилом, но и в снятии неблагоприятных влияний фентанила на функцию органов желудочно-кишечного тракта.

Показаны преимущества инфузионного способа введения налоксона перед болюсным, используемым для экстренного снятия депрессии дыхания и сознания, вызванной фентанилом.

Научно-обоснована целесообразность использования трамадола для оптимизации непосредственного после-наркозного периода.

Впервые показано, что трамадол является высокоэффективным средством не только в купировании послеоперационной дрожи, но и в предупреждении ее возникновения в периоде пробуждения после интраоперационного введения его на заключительном этапе операции.

Практическая значимость: Практическое применение разработанных методик оптимизации периода пробуждения будет способствовать более ранней активизации больных, которым не показана пролонгированная ИВЛ, в плане восстановления дыхания и сознания при сохранении аналгезии. Особое практическое значение эти методики будут иметь при массовом поступлении пострадавших, в амбулаторной практике, при необходимости срочной диагностики состояния больного и в других ситуациях.

Успешный опыт применения налбуфина и трамала для оптимизации непосредственного посленаркозного периода после анестезии с фентанилом в качестве основного аналгетика дзет основание для применения разработанных методик при использовании других наркотических аналгетиков.

Высокая эффективность трамала в профилактике и лечении постанестетической мышечной дрожи определяет перспективность его использования в широкой клинической практике.

Реализация результатов работы: Разработанные методики оптимизации непосредственного посленаркозного периода внедрены в практическую деятельность отдела анестезиологии

Института хирургии им. А.Л.Микаеляна МЗ Республики Армения, отдела анестезиологии НЦХ РАМН.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены:

- на международном симпозиуме совместно с фирмой Дюпон Де Немур (США), "Место опиоидных антагонистов и агонистов/антагонистов в современной анестезиологии", Москва 26.11.1990 г.;

на международном симпозиуме совместно с фирмой "Грюненталь" (Германия) и "Зорка" (Югославия): "Трамал в клинической практике", Москва 29.05.1991 г. (содокл. Трекова H.A., Выжигина М.А., Селезнев М.Н., Миербеков Е.М.);

на научной конференции отдела анестезиологии и реанимации Института Хирургии им, А.Л.Микаеляна МЗ РА 24.05.1993 г.7;

- на объединенной научной конференции Научного Центра Хирургии РАМН 7.02.1997 г.

Публикации: по теме диссертации опубликование 4 печатные работы.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на -fCf страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит таблиц, б рисунков, ссылки на отечественных и 2.05 зарубежных источников.

Содержание работы Клиническая характеристика больных и методы исследования

В настоящей работе обобщен опыт использования опиоидов: налбуфина гидрохлорида (нубаин фирмы "ДюПонт'УСША), трамадола гидрохлорида (трамал фирмы Трюненталь"/Германия) и налоксона гидрохлорида (нарканти фирмы "ДюПонт"/США) в непосредственном посленаркозном периоде у 254 больных в возрасте от 19 до 56 лет, оперированных в отделениях общей, сосудистой хирургии, травматологии, гинекологии и урологии Института Хирургии им. A.JI. Микаеляна МЗ РА и отдела хирургии сердца НЦХ РАМН.

В зависимости от применяемого в период пробуждения опиоида все больные разделены на следующие группы : 1-ая -29 больных - с применением налоксона. 2-ую группу составили 55 пациентов, у которых использован налбуфин. В 3-ей группе у 118 больных применен трамал, причем, отдельную подгруппу в ней составляли 69 больных, у которых трамал использован для купирования мышечной дрожи - (ТКД), возникающей в постнаркозном периоде. 4-я - контрольная группа включала 52 больных, у которых при выведении из анестезии и раннем послеоперационном периоде не использован ни один из вышеназванных исследуемых препаратов (табл. 1).

Демографическая характеристика пациентов и продолжительность операций представлены в таблице 2. Из нее очевидно, что сравниваемые группы не отличались по возрасту, массе тела, продолжительности операции.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от вида хирургии и

опиоида используемого в период пробуждения

Налоксон Нубаин Трамал ткд Контроль

п=29 п=55 п=49 п=&9 п=52

Абдоминальная 13 25 13 12 14

хирургия

Травматология 6 8 11 11 10

Гинекология 2 2 2 14 2

Сосудистая 2 2 2 5 2 :

хирургия

Урология 1 3 1 2 4

Кардиохирургия 5 15 20 25 20

ВСЕГО: 254 больных

Таблица 2

Характеристика демографических показателей больных и

продолжительности операций по группам (М±ш)

№ группы 1 2 3 4

Название опиоида Налоксон Нубаин Трамал Контроль

Число больных 29 55 118 52

Пол муж. жен. 15 14 муж. жен. 31 24 муж. жен. 67 56 муж. жен. 27 25

Возраст (лет) 20-45 22-48 19-52 20-56

Масса тела (кг) 52-80 60-79 55-88 50-82

Рост (см) 155-180 158-179 157-182 160-184

Продолжит-сть операции (мин) 218+2,8 222+3,0 235 + 4,5 209 + 5,6

Премедикация у всех больных была идентичной и включала применение на ночь перед операцией снотворных, антигистаминных и транквилизирующих препаратов, а за 30 -40 минут до операции внутримышечное введение диазепама в дозе 0,14 мг/кг, димедрола 0,15 мг/кг, атропина 0,01 мг/кг.

Индукцию при операциях общехирургического профиля осуществляли барбитуратами (гексенал 4-6 мг/кг, тиопентал 3,5-4,5 мг/кг). В качестве основного наркотического аналгетика комбинированной общей анестезии был применен фентанил, в

общей дозе 0,6-1,4 мг (0,003-0,004 мг/кг/ч) на фоне газонаркотической смеси N20:02=1:1, фторотана 0,4-0,6 % и миорелаксации атракуриумом (0,16-0,20)мг/кг/ч. Инфузионная терапия: коллоиды, кристаллоиды из расчета 5-7 мл/кг/ч, в соотношении 1:1. Кровь и ее компоненты использовались строго по хирургическим показаниям.

Последнюю дозу атракуриума вводили не позднее, чем за 30-40 минут до окончания операции, фторотан отключали из газонаркотической смеси за 15-20 минут до конца операции. Экстубацию больных проводили при достаточном восстановлении параметров внешнего дыхания по клиническим данным, подтверждаемым показателями КОС и газов крови, и 3-4 степени восстановления сознания, которые описаны ниже.

Из 65 кардиохирургических больных у 45 применили атаралгезию с инфузионным введением диазепама со скоростью 0,006-0,008 мг/кг/ч, фентанила со скоростью 0,007-0,008 мг/кг/ч, пипекурониума бромида (ардуана) со скоростью 0,030,04 мг/кг/ч, на фоне ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 1:1.

20 пациентов кардиохирургического профиля оперированы в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе постоянной инфузии кетамина со скоростью 1,2-1,3 мг/кг/ч, диазепама со скоростью 0,03-0,04 мг/кг/ч, фентанила со скоростью 0,004-0,005 мг/кг/ч, пипекурониума бромида 0,030,04 мг/кг/ч и ИВЛ кислородно-воздушной смесью (РЮ2 -50%). Общая доза фентанила у кардиохирургических больных достигала 2,5-2,75 (12-47 мг).

Показанием для использования налоксона у общехирургических больных являлось замедленное восстановление дыхания и сознания на фоне достаточного восстановления нейро-мышечной проводимости, У 2-х

пациентов, оперированных на открытом сердце, показанием явилось подозрение на воздушную эмболию сосудов головного мозга.

Налоксон вводили внутривенно двумя способами: при 1-ом - 17 больным налоксон вводили дробно по 0,05-0,1 мг в общей дозе 0,1-0,3 мг с интервалами в 1-2 минуты до восстановления дыхания и сознания, при 2-ом способе: 12 больным налоксон вводился капельно. При этом 1 мл его (0,4 мг) разводили в 100 мл физиологического раствора и титровали до получения эффекта.

Во 2-ой группе у 55 пациентов, у которых предполагалось замедленное восстановление дыхания и сознания в связи с нарушениями функции печени, при использовании больших доз опиоидов и др. на заключительном этапе операции (наложение кожных швов) был использован нубаин также двумя способами. 35 больным 15-20 мг нубаина вводили внутривенно в течение 12 минут и 20-ти больным путем ннфузии (20 мг в 100 мл физиологического раствора в течение 5-7 минут).

Б 3-ей группе трамал применен у 49 пациентов, оперированных в общей (29 больных) и кардиохирургии (20 больных). Трамал вводили в дозе 0,7-1,5 мг/кг вместо последней дозы фентанила на заключительном этапе операции для увеличения периода от последнего введения фентанила до окончания операции и возможной профилактики постанестетической мышечной дрожи.

Для купирования возникшей в постнаркозном периоде мышечной дрожи трамал (ТКД) применен у 69 больных (44 общехирургического профиля и 25 кардиохирургических) в дозе 50-100 мг.

4-ая контрольная группа включала 32 пациента общехирургического профиля и 20 кардиохирургических

больных, у которых анестезию проводили по вышеуказанным методам без применения налоксона, нубаина или трамала.

Для оценки эффективности и безопасности предлагаемых методов в постнаркозном периоде учитывали скорость и степень восстановления дыхания, сознания, сроки экстубации больных, степень аналгезии, а также влияние на моторику желудочно-кишечного тракта и желчеотделение. Наряду с этим учитывали КОС, газы крови, содержание адреналина в плазме крови. Отмечали побочные эффекты препаратов.

Уровень восстановления нейро-мышечной проводимости к концу операции оценивали визуально по степени и соотношению (не менее 80%) ответов на 1-й и 4-й импульсы аппарата МЫБит МБ-П фирмы Лайф-Тех (США), работающего в режиме Тгат-оГ-Гоиг при стимуляции локтевого нерва в области запястья.

Скорость и степень восстановления дыхания оценивали по динамике дыхательного объема (ДО), частоты дыхания (ЧД) и минутного объема (МОД), которые определяли по волюметру наркозного аппарата и регистрировали каждые 5 минут.

Анализ показателей газового состава крови и кислотно-основного состояния (КОС) осуществляли на приборе "АВЬ-З" фирмы "Радиометр" (Дания). Насыщение крови кислородом измеряли на оксимометре "О - 57", завода "Красногвардеец".

Уровень восстановления сознания оценивали по классификации Р.Сараива (1976 г.), по которой: 1 степень - больной реагирует на болевые стимулы; 2 степень - открывает глаза и рот на словесную команду; 3 степень - отвечает на простые вопросы; 4 степень - полностью ориентирован во времени и пространстве.

Для количественной оценки биоэлектрической активности головного мозга использовали метод компьютерного

мониторинга ЭЭГ, обеспечивающий динамический спектральный анализ с помощью алгоритма "быстрого преобразования Фурье", получаемый при обработке ЭЭГ на ЭВМ PDP-11/34.

Состояние аналгезии определяли при опросе больных, применяя 4-х бальную шкалу вербальных оценок, по которой: 0-нет боли, 1-слабая болезненность. 2-умеренная боль, 3-сильная боль.

Контроль АД, ЧСС, осуществляли с помощью отечественного хирургического монитора МХ-03.

Адреналин (А) в периферической крови у 11 больных с применением налоксона и у 9 больных с использованием нубаина определяли флюресцентным методом Ойлера и Лишайко в модификации Э.Ш. Матлиной.

Для оценки степени дрожи, применяли 4-х бальную шкалу Pausawasdi S. (1990 г.) по которой: 0-нет дрожи, 1 - слабые и умеренные фасцикуляции мышц лица или шеи при отсутствии непроизвольных движений верхних конечностей, 2 степень -явная дрожь, с включением более, чем одной группы мышц, 3 степень - мышечная гиперактивность всего тела (bed-shaking).

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с применением t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинические результаты применения налоксона для снятия депрессивного действия Фентанила в постнаркозном периоде. Результаты исследования эффектов налоксона на проверяемые в конце операции показатели внешнего дыхания, низкое значение которых обусловлено влиянием фентанила и согласуется с данными литературы (Dudziak R. 1984, Silva J.M. 1986), представлены в таблице 3. Из нее видно, что под влиянием

налоксона при обоих способах введения происходило быстрое возрастание всех параметров дыхания (ЧД, ДО, МОД), которые к 5-ой минуте достигали адекватных значений и достоверно отличались от таковых в контрольной группе.

Таблица 3

Динамика показателей внешнего дыхания после внутривенного

введения налоксона у общехирургических больных (М±ш)

Показатели До После введения

введения 3 мин. • 5 мин. 10 мин.

Число б-я налокеон 24 20 22 24

контроль 32 28 25 28

ЧД мин"1 налокеон 5,3±0,43 10,8±0,29 13,4±0,3 * 16,5±0,38 *

контроль 5,8±0,25 6,0±0,25 6,3±0,28 8,9±0,31

ДО мл налокеон 245,5±17,1 480,5±18,3 500 + 14,5 * 594±15,2 *

контроль 270,5± 18,9 285+15,6 290+15,6 305±15,7

МОД л/мин"1 налокеон 1,32±0,22 3,66±0,21 6,75±0,27 * 9,8±0,99 *

контроль 1,56±0,24 1,73+0,18 1,95±0,38 2,85±0,53

* - р<0,05 в сравнении с контролем

Помимо восстановления дыхания снятие наркотической депрессии центральной нервной системы под влиянием налоксона независимо от способа его введения проявилось в четкой динамике степени восстановления сознания.

Таблица 4

Степень восстановления сознания под влиянием налоксона

п=27 (100%)

Степень восстановления сознания Время

0 мин. 3 мин. 5 мин. 10 мин. 15 мин. 20 мин.

, 1 44,4% 18,5% 3,7% - - -

2 51,9% 37% 25,9% 14,8% 11,1% -

3 3,7% 18,5% 37% 33,3% 18,5% 22,2%

4 - 25,9% 33,3% 51,9% 70,4% 77,8%

0 - время окончания операции

Из таблицы 4 очевиден выраженный пробуждающий эффект налоксона; уже к 5-ой минуте действия антагониста более, чем у 70% больных отмечена 3 и 4 степень восстановления сознания. Восстановление сознания под влиянием налоксона у 2-х хардиохирургических больных, с подозрением на воздушную эмболию сосудов головного мозга после введения 0,3 мг его позволило не применять компрессионную баротерапию.

Достижение адекватного самостоятельного дыхания, подтвержденного анализом КОС и газов крови, и сознания у всех больных, перенесших операции на органах брюшной полости, конечностях и закрытых операций на сердце, позволило успешно экстубировать практически всех (95,8%) в течение 10-15 минут после окончания операций при обоих способах введения налоксона (табл.5), в то время как без него к этому моменту экстубированы лишь 34,3% больных.

Таблица 5

Сроки экстубации общехирургических больных после операций

при использовании налоксона

Группа 0-5 6-10 11-15 >15

больных мин. мин. мин. мин.

Налоксон

п=24 4,2% 54,2% * 37,4% 4,2%

(100%)

Контроль

п=32 0% 18,7% 15.6% 55,7%

(100%)

* - р<0,05 в сравнении с контролем

Однако, следует подчеркнуть, что при введении налоксона наряду с отчетливым снятием наркотической депрессии дыхания и сознания, большинство пациентов отмечали появление боли, выраженной в различной степени. При болюсной инъекции налоксона в дозе 0,2-0,3 мг (0,0035-0,004

мг/кг) все больные жаловались на умеренные и резкие болевые ощущения, причем половине больных, потребовалось дополнительное применение анальгетика.

После инфузионного введения налоксона появление боли отмечено у 52% больных, причем интенсивность ее согласно количественной оценке в баллах в сравнении с болюсным введением была в 2 раза меньше.

Результаты сравнения болюсного и инфузионного способов введения налоксона представлены в таблице 6.

Таблица 6

Клинические результаты использования налоксона

болюсным и инфузионным способом введения

Способ введения

бол юс но п=15 инфузионно п=12

Восстановление сознания до 3-4 степени в течение 10 мин.(% б-х) 100 91,7

Восстановление дыхания (% б-х) 100 91,7

Экстубация в течение 10-15 мин.(%б-х) 95 91,7

Интенсивность боли (баллы) 2,25+0,11* 1,16+0,01

Усиление перистальтики кишечника (% б-х) 73,3 50

Гипертензия (% б-х) 73,3* 33,3

Дрожь (% б-х) 6,6 8,3

Тошнота, рвота (% б-х) 13,2 8,3

* - р<0,05 в сравнении с инфузионным способом

Из нее очевидно, что инфузионный способ в одинаковой степени эффективен, как и болюсный в устранении постнаркотической депрессии дыхания и сознания и обеспечения ранней экстубации. Однако, частота возникновения и интенсивность боли, гипертензии и других побочных эффектов при инфузионном способе ниже, чем при болюсном.

В целом, наши результаты подтвердили высокую эффективность налоксона в снятии наркотической депрессии

степени артериальная гипертензия. В сравнительном плане частота гипертензии даже при болюсном введении нубаина оказалась почти в 2 раза меньше, чем при налоксоне, введенном тем же самым способом (73,3% и 38,3% соответственно). Из таблицы 10 видно, что содержание адреналина в плазме крови после введения нубаина практически не менялось, в то время как в группе с налоксоном оно повышалось в 2,5 раза, что также свидетельствовало о преимуществах использования нубаина перед налоксоном в этот период.

Таблица 10

Сравнительная оценка содержания адреналина плазмы крови (нмоль/л) до и после болюсного введения налоксона и нубаина

(М+т)

До введения После введения

Налоксон (п=11) 5,23+0,23 13,83+2,53 * •

Нубаин (п=9) 5,03+0,31 5,82+0,83

* - р<0,05 в сравнении с периодом до введения

• - р<0,05 в сравнении с нубаином

Предположительно, наблюдаемую гипердинамическую реакцию на введение нубаина можно объяснить специфическим действием его на сигма-опиатные рецепторы, благодаря которому осуществляется вазомоторная стимуляция, либо неспецифическим ответом на снятие защитного действия основного наркотического аналгетика. Однозначно решить этот вопрос на основании только клинических данных трудно. Не исключается возможное стимулирующее воздействие нубаина на сигма-рецепторы. В то же время наши исследования показали, что гипертензионная реакция была более выражена у больных, оперированных в условиях атаралгезии, где аналгезия и другие защитные эффекты достигались преимущественно фентанилом, чем у больных при внутривенной анестезии с дополнительным применением кетамина (рис.2).

ЛДсаст мм.рт.ст АДдваст мм.рт.ст ЧСС уя/мяи

□Атадоягезв« Ш То тал кип авутрвмввая анестезия

с кетамввом

* - р<0,05 в сравнении с группой кетамина Рис. 2. Сравнительная оценка влияния нубаина на гемодинамические показатели при различных видах анестезии

Независимо от окончательного механизма повышения АД и ЧСС нубаин болюсным введением следует с осторожностью применять у больных с измененным миокардом. В этих случаях более обосновано инфузионное введение нубаина, поскольку наши данные показали, что (табл. 8) при инфузионном способе его введения гипертензия возникает у 5%, а при болюсном у 35% больных (р<0,05). С другой стороны, это свойство нубаина может быть полезным для обратимости депрессии кровообращения, вызванной наркотическими аналгетиками.

Сравнительный анализ особенностей течения послеоперационного периода у абдоминальных больных с нубаином и без него свидетельствовал также и об устранении отрицательного влияния фентанила на сфинктер Одди и тонус желудочно-кишечного тракта при использовании нубаина. У 8-ми больных, получивших нубаин после холецистэктомии в течение первых суток после операции количество отделяемой желчи значительно превышало аналогичный показатель в контрольной группе (р<0,05) (табл. II).

Более того, у больных, получивших нубаин, в ближайшие часы после операции отмечалось усиление перистальтики кишечника, отхождение газов без каких-либо болезненных ощущений в области живота. В целом же явления атонии желудочно-кишечного тракта у этих больных встречались реже, чем в контрольной группе (табл. 11). Эти данные дополняют выявленные преимущества использования нубаина в периоде пробуждения и составляют существенный фактор оптимизаций непосредственного посленаркозного и послеоперационного периода, особенно у абдоминальных больных.

Таблица 11

Особенности послеоперационного периода у абдоминальных

больных с использованием нубаина (М±ш)

Клинические показатели Нубаин Контроль

Количество отделяемой желчи после холецнетэктомни мл/сутки 145+22,7 * п=8 70,5 + 16,8 п = 7

Атония желудочно-кишечного тракта (% б-х) 18,7 * п=13 60 п=! 4

Применение Убретида (% б-х) 6,3 п=16 33,3 п= 15

Сроки пребывания в реанимационном отделении (дни) 1-2 п=16 3-4 п=15

* - р<0,05 в сравнении с контролем

Клинические результаты применения трамала для уменьшения депрессивных воздействий фентанила, обеспечения аналгезии, профилактики мышечной дрожи, в раннем посленаркозном периоде у больных общехирургического профиля представлены в таблице 12.

Адекватность самостоятельного дыхания у больных с трамалом после окончания операции подтверждалась показателями вентиляции и состоянием параметров КОС и газов крови. Более ранняя активизация больных при использовании трамала вместо последних 1-2 доз фентанила

проявилась и в более скором пробуждении больных, которое как видно из таблицы 12, у 96,6% общехирургических больных имело место в течение 20 минут, из них у 75,9% в течение 10 минут после операции.

Как видно из таблицы 12, 93,2% больных общехирургического профиля, которым трамал в дозе 1,25 мг/кг вводили вместо 1-2 последних доз фентанила, были успешно экстубированы в течение 20 минут после окончания операции. Из них 69% пациентов экстубированы в ближайшие 10 минут после окончания операции, в то время как в контрольной группе без применения трамала число экстубированных в это время составляло 18,7%. При этом достаточная аналгезия сохранялась у 72,6% общехирургических больных.

Таблица 12

Сравнительная оценка результатов применения трамала у больных общехирургического профиля ^=29) с контрольной _группой (п=32)_

В ремя после операции

Клинические показатели 0-10 11 - 20 > 20

Трамал Контроль Трамал Контроль Трамал Контроль

Восстановление сознания до 3-4 степени (% б-х) 75,9 * 18,7 20,7 25 3,4 56,3

Экстубация (%б-х) 69 ' 18,7 24,2 21,8 6,8 59,5

Боль: умеренная и сильная (%6-х) 3,4 6,3 3,4 9,4 20,6 • 84,3

Мышечная дрожь (% б-х) 3,4 9,4 - 9,4 - 3,1

Тошнота (%б-х) - - 6,8 6,2 - 3,1

* - р<0,05 в сравнении с контролем

Более раннему восстановлению дыхания и сознания на фоне достаточной аналгезии у общехирургических больных с использованием трамала, по-видимому, способствовала замена последних 1-2 доз фентанила на трамал. Следствием этого явились 2 фактора: достоверное в сравнении с контрольной

группой увеличение интервала времени от момента последнего введения фентанила до конца операции (табл. 13) и меньшее депрессивное действие трамала на дыхание. В пользу этого свидетельствует и тот факт, что несмотря на клинические признаки "пробуждающего" действия трамала, по данным спектрального анализа биоэлектрической активности головного мозга с помощью алгоритма "быстрого преобразования Фурье", после введения 50-100 мг трамала нами не отмечено достоверных изменений ЭЭГ в течение первых 5-ти минут после введения трамала, в отличие от нубаина, что подтверждает отсутствие у трамала антагонистических свойств.

Таблица 13

Доза и время введения фентанила у общехирургических

больных (М±т)

Группы больных Трамал Контроль

Число больных 29 32

Общая доза фентанила, мг/кг 0,0139±0.006 0,0 !55±0,009

Длительность периода от последнего введения фентанила до конца операции (мин) 43,5±! ,71 * 20,5+1,45

* - р < 0,05 в сравнении с контролем

Пробуждение у кардиохирургических больных (20 пациентов) на фоне интраоперационного введения трамала наступало в среднем через 39+.15,! минут, в то время как в контрольной группе (20 больных) через б7±28 минут (р<0,05). Более позднее восстановление сознания у кардиохирургических больных обусловлено большей длительностью анестезии. Тем не менее, сравнительный анализ свидетельствовал о сокращении сроков пробуждения при использовании трамала. Причем следует подчеркнуть, что при этом сохраняется определенная

степень седации, обеспечивающая хорошую переносимость эндотрахеальной трубки.

Исследование влияния трамала на кровообращение показало, что в отличие от нубаина и тем более налоксона после введения трамала в течение 20 минут наблюдения артериальное давление как систолическое, так и диастолическое, равно как и частота пульса практически не изменялись (рис. 3). В группе с трамалом мы не наблюдали гипертензии и после окончания операции.

ММ мяв^ рт.ст.

—О"—АД сист. ф АД днаст. Д АД среди» —0~~чсс

км рт.ст. мм рт.ст- мы рт.ст. уд/кви

Рис. 3. АД и ЧСС после введения трамала

Эффективность трамала в профилактике

постанестетической мышечной дрожи в сравнении с контрольной группой и другими используемыми опиоидами показана на рисунке 4.

Из него очевидно, что трамал оказался наиболее эффективным в предупреждении мышечной дрожи у 96,6% общехирургических больных.

* - р<0,05 в сравнении с контролем

Рис. 4. Частота возникновения дрожи в период пробуждения при использовании разных опиоидов

Более того, при аналогичном анализе профилактического эффекта трамала в отношении мышечной дрожи, возникающей в непосредственном постнаркозном периоде у кардиохирурги-ческих больных выявлено, что из 20 больных с использованием трамала в конце операции дрожь имела место лишь у 1-го, в то время как в контрольной группе кардиохирургических больных без использования трамала в постперфузионном периоде отмечена у 7 из 20 больных (табл. 14).

Таблица 14

Частота возникновения постанестетической мышечной дрожи у

кардиохирургических больных при интрасперашюнном _использовании трамала (М+щт)_

Группы больных Трамал Контроль

Число больных 20 20

Возраст (лет) 45 + 2,34 51+2,6

Мужчины/женщины 16/4 17/3

Продолжительность операции (мин) 378+5,9 363+7,3

Температура тела (°С) 35,0+0,26 35,4+0,31

Дрожь, число б-х (%) 1 (5) * 7 (35)

р<0,05 в сравнении с контролем

Эти данные свидетельствуют о несомненной эффективности интраоперационного применения трамала для предупреждения возникновения мышечной дрожи, что способствует оптимизации состояния больных в период пробуждения.

Четкое профилактическое действие трамала послужило основанием для исследования его эффективности в лечении мышечной дрожи различной интенсивности, возникшей в период пробуждения у 44 больных общехирургического профиля и 25 кардиохирургических больных. Распределение больных в зависимости от интенсивности дрожи в непосредственном посленаркозном периоде представлено на рис. 5.

Трамал (п=38) 0,7+0,09 мг/кг

3(7-6%)

Итсяапаость мышечной дрожи □ 1 балл 132 <ыил ЯЗ балл

Трамал (п=31+21) 1,2±0,15 мг/кг

2(3.8%)

Иапмашсп юшгим дрожи □ 1 балл 02 балл ВЗбалл

Рис. 5. Распределение больных по интенсивности мышечной дрожи, возникшей в период пробуждения.

38 больным трамал был использован в дозе 0,7+0,09 мг/кг и 52 больным общая доза трамала составила 1,2±0,14 мг/кг. Клинически трамал в дозе 50 мг (0,7±0,09 мг/кг) оказался эффективным (полное снятие дрожи) у 44,7% больных, преимущественно это касалось больных с интенсивностью дрожи в 1-2 балла. У остальных (21 пациент) имело место лишь

снижение ее интенсивности на-1 балл, в связи с чем им дополнительно ввели 25-50 мг трамала, в результате чего общая доза составила 1,2±0,15 мг/кг. Таким образом, трамал в дозе 1,2 мг/кг был введен 31 больному однократно и 21 больному дробно.

Из рис. 6 видно, что средний балл, отражающий интенсивность дрожи при использовании трамала в дозе 0,7 мг/кг снизился с 1,9±0,08 балла до 0,8+0,01 к 5-ой минуте, что составило 57,7%, в то время как в группе больных, где трамал был использован в дозе 1,2 мг/кг имело место снижение интенсивности дрожи с 1,6+0,03 балла до 0,08±0,006 балла (т.е. на 95%) к 5-ой минуте. Клинически полное прекращение дрожи при дозе 1,2 мг/кг отмечено у 94,3% больных, что позволяет считать эту дозу оптимальной. Степень дрожи (баллы)

* - р<0,05 в сравнении с исходом

• - р<0,05 и сравнении между группами

Рис. 6. Эффективность трамала в лечении мышечной дрожи.

Сравнительный анализ побочных явлений в группах с применением изучаемых опиоидов и без них у общехирургических больных, представленный в таблице 15 показал, что частота тошноты и рвоты, наблюдаемых при

введении трамала достоверно не отличалась от их частоты в группах с нубаином и налоксоном.

Таблица 15

Побочные эффекты опиоидов у общехирургических больных

Показатели Налоксон Нубаин Трамал Контроль

в % п=24 п=40 п—29 п=32

Тошнота 8,3% 5% 6,8% 9,3%

Рвота 4.2% 2,5% 3,4% 3,1%

Таким образом, полученные результаты показали несомненную перспективность использования некоторых опиоидных аналгетиков в периоде пробуждения после общей анестезии с применением сильных наркотических средств. Наши исследования позволили выявить особенности использования изучаемых опиоидов в период пробуждения. Несмотря на высокую антагонистическую активность налоксона в отношении депрессивных влияний средних и больших доз фентанила, рутинное применение его в конце операций нецелесообразно из-за возможного дискомфорта у больных в связи с обратимостью аналгетического эффекта основного аналгетика. Тем не менее, такой антагонист должен быть в распоряжении анестезиолога для экстренных ситуаций подобно антагонистам других компонентов общей анестезии. При необходимости его использования инфузионный способ введения является более приемлемым для больных по сравнению с болюсным.

Более целесообразным для активации сознания и дыхания больных с неосложненным течением операции, не требующим пролонгированной ИВЛ, представляется использование опиоидного агониста/антагониста налбуфина (нубаина), который, наряду с антагонистическими свойствами в отношении депрессии ЦНС, функций желудочно-кишечного

тракта, вызванных наркотическим опиоидом, обеспечивает пациентам аналитический эффект.

Интраоперационное применение трамала вместо 1-2 последних доз фентанила способствует оптимизации непосредственного посленаркозного периода. Важным отличительным свойством трамала является его высокая эффективность в предупреждении и лечении постанестетической мышечной дрожи, что делает его препаратом выбора в этот период.

Выводы

1. У больных с неосложненным течением операции и анестезии, не требующим пролонгированной ИВЛ, для устранения постнаркотической депрессии дыхания и сохранения аналгезии, представляется целесообразным применение в периоде пробуждения огшоидных аналгеткков налбуфина и трамадола.

2. Применение опиоидного агониета-антагониста налбуфина в дозе 0,25 мг/кг болюсным и особенно инфузионным способом введения на заключительном этапе анестезии с использованием в качестве основного аналгетика фентанила, вызывает обратимость постнаркотической депрессии дыхания и сознания, при сохранении у 80-95% больных достаточного аналитического эффекта.

3. Помимо уменьшения депрессивных эффектов наркотических аналгетиков налбуфин снимает спазм сфинктера Оддн и уменьшает атонию кишечника, вызванных фентанилом у абдоминальных больных.

4. Налоксон как при болюсном, так и инфузионном способе введения является высокоэффективным средством для устранения депрессии дыхания и сознания, вызванной фентанилом. Однако, одновременное снятие аналгетического

эффекта наркотического аналгетика вызывает дискомфорт больного, что не позволяет рекомендовать его рутинное применение в период пробуждения. Инфузионный способ его введения уменьшает интенсивность возникающего болевого синдрома в сравнении с болюсным на 48%.

5. Опиоидный аналгетик с двойным механизмом действия -трамадол, использованный на завершающем этапе операции в дозе 1,2 мг/кг обеспечивает достаточный аналгетический эффект у 72,6% больных при уменьшении постнаркозной депрессии дыхания и сознания и предупреждает возникновение постанестетической мышечной дрожи у 96,6% общехирургических больных. Применение трамадола в постперфузионном периоде у кардиохирургических больных предупреждает возникновение мышечной дрожи в посленаркозном периоде у 95% больных.

6. Использование трамадола на фоне мышечной дрожи, развивающейся в период пробуждения в дозе 0,7±0,09 мг/кг вызывает купирование ее у 44,7% больных. При увеличении дозы до 1,2+0,15 мг/кг эффективность лечения мышечной дрожи трамадолом увеличивается до 94,3%.

Практические рекомендации

1. У плановых больных с неосложненным течением операции и анестезии для уменьшения постнаркотической депрессии дыхания и сознания, вызванных фентанилом, и сохранения аналгезии следует применять опиоидный агонист-антагонист -нубаин в дозе 10-20 мг.

2. Выявленное устранение нубаином нарушений функции желудочно-кишечного тракта, вызванных интраоперационным применением фентанила, позволяют рекомендовать использова-

ние нубаина после абдоминальных операций для профилактики пареза кишечника и снятия спазма сфинктера Одди.

3. Для оптимизации периода пробуждения больных, которым не показана пролонгированная ИВЛ (уменьшение степени депрессии дыхания, сознания, обеспечения аналгезии, предупреждения гипертензии и постанестетической мышечной дрожи) рекомендуется заменить 1-2 последние дозы фентанила на трамал.

4. У кардиохирургических больных при сохранении ИВЛ в раннем послеоперационном периоде для профилактики постанестетической мышечной дрожи, гипертензии, обеспечения аналгезии и толерантности к эндотрахеальной трубке рекомендуется применение трамала на завершающем эгапе операции.

5. В экстренных ситуациях, при необходимости незамедлительного восстановления дыхания и сознания в диагностических целях в силу наибольшей эффективности показано использование антагониста наркотических аналгетиков налоксона, предпочтительно инфузионным способом.

Список опубликованных работ

1."Клинические аспекты применения Трамала в раннем постнаркозном периоде", - тезисы доклада на Международном симпозиуме: "Трамал в клинической практике". Москва, 29 мая 1991 год, с.6-7 (соавт. Трекова H.A., Выжигина М.А., Селезнев М.Н., Миербеков Е.М.).

2. "Применение опиоидного антагониста Налоксона и агониста-антагониста Налбуфина в период пробуждения для устранения депрессивных эффектов фентанила", "Вестник Академии медицинских наук СССР", 1991, № 7 с. 13-17

(соавт. Бунятян A.A., Трскова H.A., Миербеков Е.М., Асмангулян Е.Т.).

3. "Применение Трамадола гидрохлорида в раннем послеоперационном периоде", тезисы доклада на 7-ом Мировом Конгрессе по боли, Париж 22-27 августа 1993, № 1026, с. 389 (соавт. Бунятян A.A., Трекова H.A., Селезнев М.Н.).

4. "Применение Трамадола гидрохлорида для лечения и предупреждения дрожи и боли в непосредственном посленаркозном периоде", - тезисы доклада на Конгрессе анестезиологов стран Центральной Европы, Австрия Центр, Вена, 4-8 сентября 1995, с. S.411 (соавт. Трекова H.A., Бунятян A.A., Селезнев М.Н.).