Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация гемодинамики во время общей анестезии у больных общехирургического профиля с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы

с и.,}

На правах рукописи

ГУРЬЯНОВ Александр Михайлович

ОПТИМИЗАЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ВО ВРЕМЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ч,

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2002

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Саратовского государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, докт. мед. наук, профессор Г.Г.Жцанов

Официальные оппоненты:

Чл.-корр. РАМН, докт. мед. наук, профессор В.Н.Семенов Докт. мед. наук, профессор А.Т.Староверов

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. А.Ф.Владимирского.

Защита состоится «/» 2002 г. в часов на засе-

дании диссертационного совета Д.208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете (410026, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета. Автореферат разослан «¿?<?» 2002 г.

Ученый секретарь диссертацион докт. мед. наук, профессор

о совета:

Ю.А.Неклюдов

/¿Г/ 2 О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Одной из тенденций хирургии сегодняшнего дня является возможность оперировать больных с выраженной сопутствующей патологией, и, прежде всего, сердечно-сосудистой системы. Вследствие увеличения продолжительности жизни значительно возрос процент пожилых людей, нуждающихся в хирургической помощи [НаЫетапп, 1981]. По данным

0.В.Корушко (1983) «помолодели» такие геронтологические заболевания, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца. Всё это привело к тому, что в отделениях общехирургического профиля гипертоническая болезнь встречается у 40 % пациентов, а в группе старше 65 лет- у 70 % пациентов [РИЛебедсва, 1979]. Проведение анестезии и операции у этих больных чревато развитием таких осложнений, как гипертонический криз, острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, почечная недостаточность [Д.М.Сабиров, 1986; Уюкеге, 1989]. Мегцлер (1998) и ОоМтап (1995) показали, что сопутствующая патология сердечнососудистой системы обуславливает трёхкратное увеличение летальности пациентов общехирургических клиник.

Всех больных с сопутствующей гипертонической болезнью, находящихся в хирургических клиниках, можно условно разделить на две группы:

1. Пациенты, получающие антигипертензивную терапию систематически.

П. Пациенты с нелечённой (или нерегулярно леченной) гипертонией. Эта группа более многочисленна.

Больные первой группы для лечения гипертонии могут использовать препараты различных фармакологических групп. Анестезиолог при работе с такими пациентами должен хотя бы представлять механизмы взаимодействия аэтигипертензивных препаратов со средствами для анестезии, дабы не получить тяжёлых осложнений (стойкой гипотонии, сердечной недостаточности, резкой брадикардии, ишемии и (или) инфаркта миокарда, депрессии ЦНС, длительного нейромышечного блока и т.д.).

Больных, относящихся ко второй группе, можно разделить на две подгруппы:

1. Больные с лябильной гипертонией. Они, как правило, не нуждаются в предоперационной подготовке.

2. Больные со стабильной гипертонией, которые не «чувствуют» высокого АД и не лечатся [А.Л.Мясников, 1965], Проведение анестезии и операции у таких больных вызывает самый большой процент осложнений, поэтому они нуждаются в предоперационной подготовке антигипертензивными препаратами [Метцлер, 1998].

Другой проблемой является периоперационная гипертензия, которая может развиться даже у нормотоников на фоне адекватной анестезии [Rikstens, 1998]. Самый большой процент периоперационной гипертензии наблюдается у больных ГБ, не леченных антиги-пертензивными препаратами. В литературе имеются данные о различных лекарственных средствах, используемых для лечения периоперационной гипертензии. Чаще всего для этого используют углубление анестезии ингаляционным анестетиком, инфузию нитро-пруссида натрия, адалата [Rikstens, 1998]. Нами для лечения периоперационной гипертензии применён лабегалол (нормодин), который, являясь а- и ß-адреноблокатором, приводит к снижению ОПСС, системного АД, ЧСС, практически не снижая сердечный выброс. На фоне действия лабеталола увеличивается кровоток в миокарде, оптимизируется работа сердца. Лабеталол обладает ритмосгабилизирующей активностью [Cohn е.а., 1982; Dister е.а., 1985; Domino е.а., 1982]. Мы не нашли в доступной литературе методики использования лабеталола при проведении нейролептанальгезии и тотальной внутривенной анестезии.

Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) - ведущий метод в современной анестезиологии, особенно в России [А.А_Бунятян, 1997; Н.А_Осипова, 1998]. ТВВА обладает такими привлекательными качествами, как способность обеспечить адекватную анестезию в различных областях хирургии, относительная простота выполнения даже в примитивных условиях, отсутствие вредного влияния наркотических паров и газов на персонал- операционной, меньшая стоимость по сравнению с ингаляционной анестезией. Существенным недостатком ТВВА является относительно малая управляемость и, подчас непредсказуемая реакция (прежде всего сердечно-сосудистой системы) при взаимодействии-препаратов для анестезии и средств, используемых для лечения сопутствующей патологии. Поэтому оптимизация составления схем ТВВА и изучение их взаимодействия антигипертензивны-ми препаратами является актуальной задачей.

Свободно-радикальное перекисное окисление липидов, протекающее в организме в обычных условиях, значительно активизируется при стрессе, в том числе и операционном, являясь одним из биохимических критериев стрессовых состояний [В.А.Барабой, 1989; В.А_Барабой и соавт., 1991; У.Прайор/1979]. Изучение показателей CP ПОЛ во время анестезии и операции может явиться критерием адекватности анестезиологической защиты пациента от операционного стресса [Г.Г.Жданов; 1998]. Нами CP ПОЛ изучалось для подтверждения адекватности анестезиологической защиты предлагаемых схем ТВВА и при добавлении к этим схемам лабеталола.

Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования.

Целью данного исследования является разработка методик оптимального проведения общей анестезии на основе ТВВА и НЛА у больных с сопутствующей гипертонической болезнью, леченных антигипертензивными препаратами различных фармакологических групп (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антиадренергические средства); разработка методов коррекции периоперационной гипертензии с помощью лабеталола и аэрозольной формы нитроглицерина.

Задачи исследования:

1. Разработка методов оптимального проведения общей анестезии у больных гипертонн-чекой болезнью.

2. Изучение важнейших параметров гемодинамики в ходе анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью, леченных антигипертензивными средствами различных фармакологических групп.

3. Выявление характера влияния на гемодинамику антигилертензивных препаратов различных групп при проведении различных схем ТВВА.

4. Изучение влияния лабеталола на гемодинамику при его включении в различные схемы ТВВА.

5. Изучение динамики важнейших биохимических показателей, в том числе СР ПОЛ при различных схемах ТВВА и сочетании ТВВА с лабеталолом.

Научная новизна работы.

1. Впервые обобщены и систематизированы сведения о влиянии на гемодинамику препаратов, применяемых для лечения гипертонии и препаратов для проведения ТВВА.

2. Впервые применён лабеталол как компонент в различных схемах ТВВА и НЛА (разработана методика его применения, показания, противопоказания).

3. Впервые изучено влияние лабеталола на процессы СР ПОЛ и другие биохимические показатели.

4. Впервые обоснована методика применения аэрозольной формы нитроглицерина у пациентов во время проведения ТВВА.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту. 1. Базисное лечение антигипертензивными препаратами может вызвать значительные изменения гемодинамики во время общей анестезии.

2. Использование лабеталола как компонента ТВВА создаёт нормокинетический тип кровообращения как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде.

3. При проведении адекватной обшей анестезии отсутствуют сдвиги показателей СР ПОЛ и анггиоксидакгной защиты независимо от схемы ТВВА.

4. Лабеталол, используемый как компонент ТВВА, проявляет антиоксидантные свойства.

Научно-практическая значимость.

1. Разработана методика применения лабеталола при различных схемах ТВВА, позволяющая оптимизировать важнейшие показатели гемодинамики во время операции и общей анестезии.

2. Показана взаимосвязь между антигипертензивными средствами и проведением общей анестезии на фоне их действия. Показано неблагоприятное влияние предлагаемых методов ТВВА на гемодинамику на фоне длительного приёма каптоприла, клофелина; оптимизация гемодинамики при тех же схемах ТВВА на фоне приёма нифедипина и ате-нолола.

3. Разработаны схемы ТВВА при различных формах ГБ.

Эффективность работы.

Эффективность проведенной работы определяется следующим:

1. Медицинская эффективность определяется снижением количества интра- и послеоперационных осложнений, связанных с системой кровообращения, которые возникают значительно чаще у больных ГБ.

2. Социальная эффективность определяется медицинской эффективностью, что в конечном итоге приводит к уменьшению послеоперационного койко-дня палат интенсивной терапии, меньшей инвалидизации, снижением материальных затрат на лечение осложнений, улучшением качества жизни и ускорением социальной реабилитации пациентов.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в отделениях анестезиологии и реаниматологии Клинической больницы № 3 Саратовского государственного медицинского университета. Получено свидетельство на рационализаторское предложение.

Данные исследования используются при проведении занятий со студентами СГМУ,

ординаторами и слушателями ФУВ.

Апробация работы.

Результаты работы были представлены и обсуждены в виде научных докладов на заседаниях кафедры анестезиологии и реаниматологии Саратовского государственного медицинского университета, Саратовского областного научного общества анестезиологов и реаниматологов, Шестом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура работы.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы I - «Обзор литературы», главы П - «Общая характеристика пациентов и методы исследования», главы Ш - «Клиническое течение общей анестезии и динамика исследуемых показателей», заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В работе 28 таблиц, 22 рисунка. Список литературы содержит 219 источников, из которых 130 отечественных и 89 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений.

Обследовано 230 пациентов в возрасте от 19 до 90 лет (53+3), массой от 45 до 135 кг (70±8), ростом от 155 до 193 см (168±5), из них 72 мужчины (31,3 %) и 158 женщин (68,7 %)■

Пациентам выполняли следующие операции:

1. По поводу хронического калькулёзного и некалькулёзного холецистита - «классическая» холецистэктомия (через лапаротомную рану длиной 10-20 см - верхнесрединный доступ, доступ Кохера) и холецистэктомия методом открытой лапароскопии (через лапаротомную рану длиной 4-6 см, с использованием специальных хирургических инструментов).

2. По поводу язвенной болезни и злокачественных опухолей желудка- пилоропластика по Джадду с ваготомией, обходной гастроеюноанастомоз, резекция желудка (антраль-ная, су&готальная), гастрэктомия.

3. По поводу обширных (более 15 см) и небольших (3-10 см) послеоперационных вентральных грыж - герниопластика.

4. По поводу сочетанной патологии - симультанные операции: холецистэктомия + резекция желудка, холецистэктомия + герниопластика.

Сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы была представлена следующими нозологическими единицами:

I Эссенциальная форма гипертонической болезни (П>) - 175 чел: ГБ I ст. - 25 чел; ГБ

П ст. - 84 чел; ГБ Ш ст. - 62 чел. П. ИБС, стенокардия напряжения I и П функционального класса - 120 чел. Ш. Недостаточность кровообращения: I ст. - 35 чел; II ст. - 28 чел. ГУ. Гипертрофия левого желудочка - 89 чел.

V. Энцефалопатия сосудистого генеза - 47 чел.

VI. Постоянные нарушения ритма и проводимости сердца 25 чел. VIL. Клинически компенсированные пороки сердца - 9 чел.

Методики анестезии.

Премедикация во всех группах была стандартной: диазепам 0,14 мг/кг внутримышечно накануне дня операции. За 30 мин до поступления больных в операционную -морфин или промедол б/м. Атропин в/в q.s. до достижения ЧСС > 85 мин"1,

1. Диазепам + тиопентал натрия + фентанил («ДТФ») - 105 чел.

Вводный наркоз: ардуан 0,014 мг/кг, диазепам 0,2-0,3 мг/кг, фентанил 0,0014-0,0028 мг/кг, тиопентал 3-5 мг/кг, листенон 1,5-2 мг/кг. Поддержание анестезии: диазепам 0,070,14 мг/кг/ч, тиопентал 2-5 мг/кг/час, фентанил 3-5 мкг/кг/ч, ардуан 0,04-0,06 мг/кг/ч.

2. Диазепам + оксибутират натрия + фентанил («ДОФ») - 40 чел.

Вводный наркоз: ардуан 0,014 мг/кг, диазепам 0,28 мг/кг, фентанил 0,0014-0,0028 мг/кг, оксибутират натрия 60±5 мг/кг, листенон 1,5-2 мг/кг. Поддержание анестезии: диазепам 0,07 мг/кг/ч, оксибутират натрия 30±5 мг/кг/час, фентанил 3-5 мкг/кг/ч, ардуан 0,040,06 мг/кг/ч.

3. Диазепам ч- кетамин + фентанил («ДКФ») - 40 чел.

Вводный наркоз: ардуан 0,014 мг/кг, диазепам 0,2-0,3 мг/кг, фентанил 0,0014-0,0028 мг/кг, кетамин 1-1,5 мг/кг, листенон 1,5-2 мг/кг. Поддержание анестезии: диазепам 0,070,14 мг/кг/ч, кетамин 1-1,5 мг/кг/час, фентанил 3-5 мкг/кг/ч, ардуан 0,04-0,06 мг/кг/ч.

4. Пропофол (диприван) + фентанил («ПФ») - 20 чел.

Вводный наркоз: диприван 1,5-2 мг/кг, фентанил 0,0014-0,0028 мг/кг, листенон 1-1,5 мг/кг. Поддержание анестезии: диприван 2,5-4 мг/кг/ч, фентанил 2-4 мкг/кг/ч, ардуан 0,040,06 мг/кг/ч.

В схемах ТВВА «ДТФ», «ДОФ», «ДКФ» и «ПФ» мог использоваться дроперидол (Др) до 0,2-0,3 мг/кг за время анестезии.

5. Дроперидол + фентанил + закись азота (нейрояептанальгезия Геншель П - «NLA-H2») - 10 чел.

6. Лабеталол + фентанил + закись азота (нейролептанальгезия + лабеталол (Лб) - «КЬА-Лб») - 15 чел.

Вводный наркоз в 5 и 6 группах осуществлялся как в группе «ДТФ». Поддержание анестезии в группе«ЖА-Н2»: закись азота с кислородом (2 : 1), фентанил 3-5 мкг/кг/ч, дроперидол до 0,3 мг/кг, ардуан 0,04-0,06 мг/кг/ч. Поддержание анестезии в группе «ИЬА-Лб»: закись азота с кислородом (2 : 1), фентанил 3-5 мкг/кг/ч и лабеталол по 5 мг через 5 мин до достижения клинического эффекта, ардуан 0,04-0,06 мг/кг/ч.

Во всех группах проводилась ИВЛ в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции с К02 0,3-1,0, ЕЮОг 30-38 тт БрОз 98-100 %.

В группах ТВВА с применением базисной антигипертензивной терапии параметры гемодинамики исследовали:

I. Перед вводным наркозом - исходные показатели. П. После интубации трахеи и кожного разреза. Ш. В ходе основного этапа операции.

IV. По окончании операции.

V. По окончании анестезии.

В группах ТВВА и «№.А-Лб» исследование параметров гемодинамики проводили на следующих этапах: I. Перед вводным наркозом. П. После интубации трахеи и кожного разреза. Ш В ходе основного этапа операции. IV. По окончании анестезии.

В зависимости от схемы анестезии и базовой антигипертензивной терапии пациенты были разделены на следующие группы (таблицы 1 и 2):

Таблица 1.

Виды антигипертензивной терапии и схемы ТВВА

Группа Схема ТВВА Базовый антигипертензивный пре- Количество

парат пациентов

1 ДТФ Клофелин 10

2 ДТФ Атенолол 20

3 ДТФ Нифедипин 20

4 ДТФ Каптоприл 15

5 ДОФ Атенолол 10

6 ДОФ Нифедипин 10

Таблица 2.

Группы пациентов, получавших лабеталол

Группа Схема ТВВА Количество пациентов

1 ДГФ 10

2 ДТФ-Лб 30

3 ДОФ 13

4 ДОФ-Лб . 5

5 ДКФ 8

6 ДКФ-Лб 32

7 ПФ 17

8 ПФ-Лб 3

9 NLA-H2 10

ю NLA-Лб 15

Методы исследования.

Во время общей анестезии и в раннем посленаркозном периоде исследовались следующие параметры гемодинамики: систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), среднее динамическое давление (СДЦ), частота сердечных сокращений (ЧСС), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) потребление миокардом кислорода (ПМОг), регистрировалась ЭКГ. Помимо вышеперечисленных, изучались общий и биохимические анализы крови, включающие количество эритроцитов, гемоглобина, гема-токрит, билирубин, мочевина, глюкоза, уровни калия, натрия, кислотно-основное состояние (КОС) и ряд показателей, характеризующих состояние свободно-радикального пере-кисного окисления липидов (CP ПОЛ) - малоновый диальдегид (МДА) и внеэритроцитар-ный гемоглобин (ВЭГ), а также активность ферментов антиоксидангной защипы (АОЗ) -супероксиддисмугазы (СОД), каталазы; перекисную резистентность эритроцитов (ПРЭ).

Все эти данные достаточно информативны и хорошо коррелируют с клинической картиной течения наркоза, являются важными критериями адекватности анестезии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ПЭВМ «Intel Celeron 266» методом дисперсионного анализа и с расчетом t-критерия Стьюдента с помощью пакета «Excel 2000».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Первая часть нашей работы посвящена изучению гемодинамики во время ТВВА на основе диазепама, тиопентала, фентанила (группа «ДТФ») и диазепама, оксибутирата натрия, фентанила («ДОФ») на фоне базовой анпштертензивной терапии нифедипином, атенололом, каптоприлом, нифедипином.

Нифедипин (Нф) пациенты получали для лечения ПБ в дозе 30-80 мг/сутки. Исходные показатели САД и ДАД в этой группе в основном были 145 и 70 шш Щ, а у пациентов с ГБ Ш ст. не превышали 170 и 90 тш Параметры гемодинамики пациентов группы «ДТФ» представлены в таблице 3*.

Таблица 3.

Показатели гемодинамики пациентов группы «ДТФ», леченных шафсдппш'сг.!,

на этапах исследования (М±ш).

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I П Ш IV V

Показатель п=20 п=20 п=20 п=20 п=20

ЧСС, мин"1 84,52±6,42 78,30±4,82 86,23+2,88 75,54+4,32* 82,23±5,48

САД, 143,25 151,82 137,51 132,64 144,35

мм рт. ст. ±13,65 +8,11 +6,21 ±7,31 +6,89

ДАД, 78,13±9,36 82,42±4,32 75,25+5,11 73,74+5,89 81,19+8,29*

мм рт. ст.

сдд, 99,44±10,35 102,81+4,38 98,32±8,31 95,45±2,95 98,35+4,81

мм рт. ст.

УИ, мл/м2 35,71±0,95 37,33+2,81 38,21±1,11 34,44±3,56 36,41+2,83

си, 3,70+0,94 3,91±0,85 4,13±0,49 3,72±0,71 4,02+0,90

л/(мин*м2)

ОПСС, 1742,52 1932,24 1981,24 1943,56 2015,23

дин»см»с5 +130,60 ±38,41 +24,52 +28,44 ±42,45

ПМ02" 11768+809 11456+860 11050+950 10918+815 11732+805

* р < 0,05 ло сравнению с 1 этапом

При проведении ТВВА «ДТФ» выявлено, что в ходе вводного наркоза происходит умеренное (на 10-15 %) снижение ЧСС, САД ДАД; на 5-10 % снижались УИ, СИ, ОПСС.

" Ввиду большого количества равнозначных таблиц, имеющихся в работе, таблицы 3. 4 и 5 приведены в качестве примера из каждого раздела Ш главы.

" Здесь и далее обуглено до целых чисел ввил' громоздкости данных

После интубации трахеи и начала операции, а также в ходе основного этапа операции исследуемые показатели гемодинамики остаются стабильными, приближаясь к исходным или на 5-10 % превышал их. По окончании операции наблюдалось снижение всех исследуемых показателей на 5-15 %. По окончании анестезии исследуемые показатели приближались к исходным.

Дозы препаратов для анестезии не превышали заложенных в схему «ДТФ». Больным в основном с Ш сг ГБ дополнительно вводился дроперидол. Осложнений анестезии и ближайшего послеоперационного периода не было.

Схема «ДОФ» проводилась у более тяжёлых пациентов (механическая желтуха, кахексия, анемия) по сравнению с группой «ДТФ».

Индукция практически не изменяла исходных показателей кровообращения. Интубация трахеи и начало операции сопровождались возрастанием ЧСС и СИ на 5-15 %, а САД и ДАД на 10-20 %, что можно объяснить медленным началом действия НО, поэтому требовалось дополнительное введение диазепама, дроперидола, фентанила.

Несмотря на длительность операций (иногда до 240 мин) в ходе основного этапа все исследуемые показатели были стабильны в пределах нормальных значений. По окончании анестезии исследуемые показатели мало отличались от исходных.

Дозы препаратов соответствовали заложенным в схему «ДОФ» и в ходе длительной анестезии экспоненциально уменьшались без ущерба для качества наркоза. Осложнений анестезии и раннего послеоперационного периода не было.

Таким образом, проведение схем «ДТФ» и «ДОФ» на фоне лечения сопутствующей ГБ нифедипином характеризуется стабильными гемодинамическими показателями на всех этапах исследования. Приём Нф не ухудшает качества анестезии.

При лечении ГБ атенололом (тенориком) (пациенты принимали 50-100 мг/сут) исходные показатели характеризовались брадикардией (50-60 мин"1) при САД 130-165 тш и ДАД 65-90 тш Нв Относительно сниженными были СИ и УИ, а ОПСС приближалось к норме. Для устранения брадикардии перед вводным наркозом применялись большие дозы атропина.

При проведении схемы «ДТФ» во время вводного наркоза наблюдалось снижение всех исследуемых показателей, особенно после введения тиопентала, но критического снижения не было.

После интубации трахеи и начала операции все исследуемые показатели возрастали и несколько превышали исходные. Статистически достоверно возрастал СИ. Основной этап характеризовался стабильными показателями гемодинамики в пределах их нормальных величин. По окончании операции у многих пациентов уменьшалась ЧСС, что иногда

требовало введения атропина. АД снижалось на 10-18 %. В раннем послеоперационном периоде все показатели гемодинамики превышали исходные, резких колебаний не наблюдалось. Статистически достоверно на 15-20 % возрос СИ. По данным ЭКГ-мониторинга отмечалась высокая интраоперационная стабильность ритма.

В целом схема «ДТФ» на фоне приёма атенолола характеризуется гладким течением анестезии, стабильностью гемодинамических показателей, однако ЧСС у данной группы имеет склонность к брадикардии, усиливающейся после введения тиопентала и фентани-ла. Фоновое лечение атенололом создаёт высокую электрическую стабильность сердца.

При проведении ТВВА «ДОФ» на фоне приёма атенолола выявлены следующие изменения гемодинамики. В этой группе было много тяжёлых пациентов с механической желтухой. Исходно у них наблюдалась брадикардия на фоне нормального АД.

Этап вводного наркоза характеризовался небольшими разнонаправленными изменениями одних и тех же показателей гемодинамики в среднем на 5-10 %. После интубации трахеи и начала операции возросли ЧСС, АД, УИ в пределах 10-20 % от исходных величин.

Основной этап характеризовался стабильными показателями гемодинамики. АД имело тенденцию к пшертензии, поэтому у 70 % пациентов применялся дроперидол 10-20 мг. В ближайшем послеоперационном периоде сохранялась тенденция к увеличению ЧСС, АД, СИ, УИ по сравнению с исходными данными. По данным ЭКГ-мониторинга наблюдалась высокая электрическая стабильность ритма. Осложнений анестезии не было.

Таким образом, схема «ДОФ» на фоне лечения атенололом обеспечивает адекватную анестезию и гемодинамическую стабильность. Увеличение УИ и СИ на фоне нормальных ЧСС и АД и несколько сниженного ОПСС создают оптимальные условия для транспорта О2 и метаболизма тканей, о чём свидетельствуют нормальные показатели КОС даже при многочасовых операциях.

Каптоприл (капотен) больные получали в дозе 15-50 мг в три приёма. В эту группу вошли пациенты с ГБ П-П1 ст. На фоне проводимого лечения исходные параметры составили САД 120-160 mm Hg, ДАД 55-90 mm Hg, ЧСС 50-68 мин"1. При проведении схемы «ДТФ» выявлены следующие изменения.

Вводный наркоз вызывал резкие изменения исследуемых показателей: у трети пациентов САД снизилось до 60-80 mm Hg, ЧСС снизилась до 52 мин"1. У некоторых из этих пациентов на ЭКГ регистрировалась ишемия миокарда. После интубации трахеи и начала операции анестезия этим пациентам проводилась закисью азота и фентанилом. У остальных пациентов интубация трахеи и начало операции вызывало некоторое увеличение САД ДАД СИ, однако они были ниже исходных. В ходе основного этапа ещё у трёх па-

циентов наблюдался гиподинамический тип кровообращения: САД < 95 mm Hg, ЧСС мин" СИ < 2,8 л/мин/м2, что требовало увеличения темпа инфузии и введения вазопрессоров.

У оставшихся пациентов сохранялись относительно низкие показатели ЧСС и АД, удовлетворительными были УИ и СИ.

Ранний послеоперационный период характеризовался хорошими стабильными показателями на уровне исходных. Это можно связать с массивной интраоперационной инфу-зионной терапией, элиминацией средств для наркоза, каптоприла.

Других осложнений, кроме описанных, в данной группе не было.

Таким образом, схема «ДТФ» на фоне лечения каптоприлом характеризуется резкими колебаниями гемодинамики по гиподинамическому типу. Данная схема ТВВА не может быть рекомендована для выполнения у лиц, получающих каптоприл для лечения ГБ.

Клофелин пациенты принимали в дозе 300-500 мкг/сутки. Эти 12 пациентов занимались самолечением в течение многих лет. На фоне этой терапии исходные показатели гемодинамики были: САД 110-155 mm Hg, ДАД 50-90 mm Hg, ЧСС 48-65 мин"1. У двух больных уже после премедикации развилась гипотония до 70 и 30 mm Hg, брадикардия до 50 мин"1. У них развился глубокий сон, депрессия дыхания, что сопровождалось снижением Sp02 до 87-89 %. Оперативное вмешательство им было отложено.

Десяти оставшимся проводилась ТВВА «ДТФ». Для устранения брадикардии требовалось до 2 мг атропина. Вводный наркоз вызывал уменьшение всех исследуемых показателей на 10-50 %. После интубации трахеи и начала операции у 4 пациентов развилась гипотония до САД 60-80 mm Hg, брадикардия до 50 мин"1, резко уменьшились СИ и ОПСС. В течение основного этапа ещё у 2 пациентов наблюдались подобные изменения гемодинамики, что требовало форсирования инфузионной терапии, введения гшококортикоидов, инфузии вазопрессоров. Дальнейшая анестезия им проводилась закисью азота.

У оставшихся 4 пациентов показатели гемодинамики были удовлетворительными на всех этапах исследования.

Для анестезии этой группе пациентов требовались минимальные дозы тиопентала и фентанила, дроперидол не применялся совсем.

У всех пациентов этой группы наблюдалась длительная постнаркозная депрессия сознания.

Таким образом, длительный приём клофелина сильно потенцирует действие тиопентала, фентанила, промедола, диазепама, вызывая гиподинамический тип кровообращения, депрессию ЦНС.

Схема «ДТФ» и её компоненты не могут быть рекомендованы для выполнения у пациентов, длительно принимающих клофелин. Однако следует отметить, что подобная ре-

акция кровообращения наблюдается при длительном приёме относительно высоких доз клофелина. Наш собственный опыт и данные литературы [В.А-Гурьянов, 1991; О.А.Долина и соавт., 1993] показывают, что у пациентов, не принимавших ранее клофе-лин, его использование для кратковременной (1-3 дня) предоперационной подготовки или интраоперационно не вызывает подобных изменений гемодинамики и сознания, а стабилизирует гемодинамику, способствует снижению доз средств для наркоза.

Для коррекции периоперационной гипертензия мы применяли Лб (Могтоёт®). Лб вводился при гипердинамической реакции кровообращения (САД > 160 тт или если САД превышало «рабочее» АД на 50 тт ЧСС > 75 мин', СИ и УИ > М) по 5-10 мг в/в каждые 5 мин до достижения эффекта на фоне адекватной анестезии.

Для проведения общей анестезии применяли 4 схемы: «ДТФ», «ДКФ», «ДОФ», «ПФ». Лб вводился в общей дозе 5-25 мг за анестезию. Введение Лб сопровождалось снижением САД, ДАД, СДД, ОПСС, ЧСС. СИ снижался пропорционально снижению ЧСС, УИ снижался в среднем на 10-20 %. Наиболее выражено подобные изменения гемодинамики происходили при проведении схем «ДТФ» и «ПФ». В схемах «ДОФ» и «ДКФ» у некоторых пациентов применялся ещё и Др.

Применение Лб устраняет гипердинамический тип кровообращения как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Из всех компонентов схемы «ДТФ» наибольшее взаимодействие Лб наблюдается с тиопенталом. Для предотвращения этого взаимодействия следует снижать концентрацию и скорость введения тиопентала, а при необходимости и количество.

Применение Лб при схеме «ДКФ» позволяет нивелировать его стимулирующее влияние на системную гемодинамику. Подбором оптимального соотношения доз кетамина и Лб можно проводить анестезию у пациентов с 1-П ст. ГБ (только при отсутствии альтернативных методов). Лб не изменяет действие кетамина на ЦНС. За счёт потенцирования несколько снижаются дозы фентанила и особенно дроперидола. Показатели гемодинамики пациентов групп «ДКФ» и «ДКФ-Лб» представлены в таблице 4.

При проведении схемы «ДОФ» складывается впечатление о стабилизирующем влиянии Лб на гемодинамику, однако применяемые дозы Лб не всегда справлялись с высоким АД на фоне введения ОН, а сочетание Лб и Др практически всегда стабилизировало АД.

Схема «ПФ» обеспечивает адекватную анестезию и стабильную гемодинамику практически у всех пациентов. Однако, после операции ввиду быстрой элиминации пропофо-ла, восстановления сознания, вегетативных реакций у пациентов с исходной ГБ в бли-

жайшем послеоперационном периоде отмечалось повышение АД, которое снижалось после применения Лб.

Таблица 4.

Показатели гемодинамики при ТВВА «ДКФ» и «ДКФ-Лб» (М±т).

Показатель ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I П Ш IV

«ДКФ» «ДКФ» «ДКФ» «ДКФ- Лб» «ДКФ» «ДКФ-Лб»

п=40 -п=34 п=8 п=32 п=8 п=32

ЧСС, мин'1 84,48±5,31 98,64±4,38 88,75±2,31 68,06±1,92 85,65+2,08 67,82±0,76

САД, мм рт. СГ. 142,26 ±6,71 152,36 ±5,32 151,46 ±1,65 137,58 ±0,98 135,40 ±2,01 128,75 ±0,91

ДАД мм рт. ст. 84,"45±4,32 95,36±3,25 92,88+2,45 78,5611,21 75,62±1,52 74,82±1,38

сдд ммрт. СГ. 102,60 ±5,30 108,48 ' ±3,91 106,52 ±2,35 98,65 ±1,32 98,76 ±1,95 97,51 ±1,39

УИ, мл/м2 41,52+1,97 43,68±0,91 44,54±0,74 39,68±0,92 40,49±0,52 38,50±0,52

СИ, л/(мин»м2) 3,95±0,31 4,66±0,44 4,34±0,28 3,65±0,38 4,27±0,35 3,70±0,41

ОПСС, дин*см»с5 2080,40 ±60,75 2075,52 ±70,85 2055,65 ±52,31 1856,70 ±31,25 1934,08 ±40,15 1838,45 ±26,75

пмо2 11740 ±790 14345 ±850 11830 ±620 7840 ±585 10930 ±435 8375 ' ±680

* р < 0,05 по сравнению с I этапом •* р < 0,05 по сравнению с «ДКФ»

Применение пропофола у больных ГБ вызьшает большее снижение САД, ДАД, СДЦ и ОПСС, чем у нормотоников. УИ изменяется одинаково как у гипертоников, так и нор-мотоников.

У всех пациентов, независимо от схемы ТВВА, введение Лб стабилизировало электрическую активность сердца, устраняло или уменьшало частоту экстрасистолии. Использование Лб во всех схемах ТВВА приводило к снижению доз Др и в меньшей степени фенганила. Возникновение массивного интра- или послеоперационного кровотечения на фоне действия Лб сопровождалось более значительным снижением гемодинамических показателей и менее выраженными компенсаторными реакциями, нежели без него.

Для подтверждения адекватности проводимых схем анестезии мы изучали показатели гомеостаза (количество эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, гематокрит, уровни мочевины, глюкозы, калия, натрия, КОС), СР ПОЛ и АОЗ (МДА, ПРЭ, СОД, ВЭГ, катала-зу). Полученные результаты показали, что, с одной стороны, Лб не активирует процессы СР ПОЛ и АОЗ, проявляя свойства антиоксиданта (насколько сильно, сказать трудно из-за

небольших доз, малого числа наблюдений и использования его на фоне анестезии и операции). С другой стороны, проводимые схемы ТВВА и их сочетание с Лб обеспечивали адекватную защиту, сохраняя стабильную гемодинамику и гомеостаз. Это выражалось в минимальных сдвигах изучаемых показателей.

После весьма успешного применения Лб для коррекции периоперационной гипер-тензии, мы предприняли попытку модифицировать известную методику нейролептаналь-гезии Геншель П {М.И.Кузин и соавт., 1976], заменив в ней Др на Лб. Теоретическими предпосылками этой модификации послужили многие одинаковые свойства Др и Лб, прежде всего их влияние на системное АД, которое реализуется через а-адренорецепторы. Методики сравнивались между собой.

Пациентам этих групп выполнялись в основном длительные травматичные вмешательства: резекции желудка, гастрэкгомии, симультанные операции. За время операции в группе КЬА-Лб использовалось 5-20 мг Лб, в группе №.А-Н2 5-25 мг Др. Клиническое течение анестезии в обеих группах было гладким, осложнений анестезии и ближайшего послеоперационного периода не было. Показатели гемодинамики сравниваемых групп приведены в таблице 5.

Гемодинамические показатели в ходе операции были стабильны. В группе ЫЬА-Лб наблюдалась тенденция к брадикардии, менее вариабельными были показатели САД, ДАД, СДД. СИ и УИ были стабильными, но несколько сниженными по сравнению с МЬА-Н2. В группе ИЬА-Лб дозы фентанила были несколько меньшими, чем в НЬА-Н2.

Выход из анестезии МЬА-Лб был более быстрым, длительной посленаркозной депрессии сознания не отмечалось.

Для подтверждения адекватности этих схем изучались основные биохимические показатели (мочевина, билирубин, электролиты, КОС), которые в ходе исследования были практически одинаковыми в обеих группах и имели минимальные закономерные изменения.

Таким образом, предложенная модификация ИЬА-Лб обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту, как и традиционная МЬА-Ш.

Р-адреноблокаторы могут повышать тонус бронхов, вплоть до бронхоспазма, не только у больных ХОЗЛ, но и у пациентов с интакгной бронхолёгочной системой [М.Д.Машковский, 1998; В.И.Метелица, 1987]. Это в меньшей степени относится к селективным (3-адреноблокаторам, представителем которых является Лб. Имея возможность непрерывно мониторировать давление в дыхательном контуре и потоки газа, мы выявили, что введение Лб на фоне ТВВА, миоплегии и ИВ Л не влияет на тонус бронхов. Возможно, это связано также с меньшими дозами Лб, чем у ненаркотизированных пациентов.

Таблица 5.

Показатели гемодинамики групп NLA-H2 и NLA-Лб на этапах исследования (М±т).

Показатель Этапы исследования

Группа п I II Ш IV V

ЧСС, мин"1 NLA-H2 п=10 84,45 ±4,46 74,34 ±2,83 75,42 ±3,42 80,08 ±2,94 82,31 ±2,31

NLA-Лб п=15 88,06 ±6,31 70,80 ±1,91** 68,54 ±0,89* 65,92 ±1,08 70,45 ±0,92 '

САД, мм рт. ст. NLA-H2 п=10 148,88 ±7,34 135,52 ±4,81 142,31 ±3,96 150,43 ±4,31 132,18 ±3,42

NLA-Лб п=15 142,74 ±6,31 128,64 ±2,81 131,28 ±4,21 138,81 ±1,38 141,43 ±4,32

ДАД, мм рт. ст. NLA-H2 п=10 89,62 ±5,28 82,81 +3,21 87,45 ±2,32 71,39 ±2,82 75,80 ±1,34

NLA-Лб п=15 85,32 ±4,83 74,62 ±1,36 70,72 ±1,34 78,42 ±2,31 82,52 ±3,80

сдц, мм рт. ст. NLA-H2 п=10 103,48 ±4,38 104,55 ±5,34 101,03 ±3,21 97,52 ±4,13 94,20 ±2,19

NLA-Лб п=15 102,34 ±5,32 96,68 ±4,08 97,25 ±2,12 100,36 ±0,85 102,89 ±3,28

УИ, мл/м2 NLA-H2 п=10 45,21 ±0,84 44,18 ±1,24 46,28 +3,02 49,52 ±0,88 49,32 ±1,62

NLA-Лб п=15 46,32 ±0,69 42,08 ±1,46 45,32 ±2,13 44,06 ±1,06 42,09 ±0,96

СИ, л/(мин*м2) NLA-H2 п=10 3,02 ±0,35 4,26 ±0,82 4,38 ±0,32 4,18 ±0,52 4,05 ±0,71

NLA-Лб п=15 3,98 ±0,64 3,94 ±0,50 3,85 ±0,84 3,63 ±0,38 3,59 ±0,38

ОПСС, дин»см*с'5 NLA-H2 п=10 2150,81 ±120,34 1930,59 ±85,26 1885,40 ±108,34 1830,39 ±98,36 2150,82 ±130,42

NLA-Лб п=15 2106,31 ±103,32 2240,30 ±92,82 2180,52 ±112,85 1990,46 ±92,52 1880,22 ±125,90

пмо2 NLA-H2 п=10 12680 ±910 11860 ±960 10854 ±680 11450 ±920 10800 ±720

NLA-Лб п=15 12005 ±860 10730 +840 10185 ±730 10380 ±480 10600 ±860

* р < 0,05 но сравнению с I этапом ••р <0,05 по сравнению с группой NLA-H2

Для купирования резких подъёмов АД, лечения ишемии миокарда во время операции, стенокардии в послеоперационном периоде мы применяли аэрозольную форму нитроглицерина («Nitrolingual Pumpspray®»). Мы выяснили, что действие этой формы Нг наступает через 60-100 с, что совпадает с временем наступления действия у неиаркотизиро-ванных пациентов. Сила действия зависит от дозы Нг. Высушивание слизистых под дей-

ствием атропина и обездвиженный язык не препятствуют всасыванию аэрозольной формы

Нг.

ВЫВОДЫ

1. При проведении тотальной внутривенной анестезии у больных с сопутствующей гипертонической болезнью следует учитывать взаимодействие препаратов, применяемых для лечения гипертонической болезни и средств для общей анестезии.

2. Схемы ТВВА «Диазепам + тиопентал + фентанил» и «Диазепам + оксибутират натрия + фентанил» не вызывают выраженных изменений гемодинамики при базовом лечении ГБ нифедипином и атенололом.

3. ТВВА «Диазепам + тиопентал + фентанил» вызывает выраженные гемодинамиче-ские расстройства у пациентов, длительно принимающих каптоприл и клофелин для лечения сопутствующей ГБ.

4. Схемы ТВВА «ДТФ», «ДОФ», «ДКФ», «ПФ», «МЬА-Н2» и «МЬА-Лб» обеспечивают адекватную анестезиологическую защиту, на что указывают не только гладкое клиническое течение, но и минимальные закономерные изменения основных биохимических показателей, а также отсутствие сдвигов показателей СР ПОЛ и АОЗ.

5. Лабеталол как компонент ТВВА проявляет следующие свойства:

а) потенцирует влияние большинства средств для анестезии на системную гемодинамику, поэтому во время анестезии используются меньшие дозы лабеталола, чем у ненаркотизированных пациентов;

б) лабеталол как корректор периоперационной гипертензии показан только при гн-пер- или нормокинетическом типе кровообращения;

в) лабеталол как компонент ТВВА проявляет свойства аэтиоксвданта;

г) лабеталол в использованных нами дозах не влияет на тонус бронхов во время анестезии;

д) применение лабеталола при анестезии кетамином подавляет стимулирующее влияние кетамина на системную гемодинамику. Этот эффект можно использовать при вынужденном использовании кетамина у больных ГБ

6. При анестезии пропофолом у гипертоников происходит более выраженное снижение показателей гемодинамики, чем у нормотоников (особенно у пациентов с ГБ Ш ст.).

7. При проведении длительных травматичных операций у больных с тяжёлой основной и сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы оптимальны схемы ТВВА «ДОФ» и НЛА.

1 7

8. Использование аэрозольной формы нитроглицерина во время анестезии позволяет получить быстрый клинический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При длительном приёме хирургическими больными капгоприла и клофелина плановое оперативное вмешательство следует отложить, отменить указанные препараты и назначить при необходимости другие антигипертензивные средства. При экстренном оперативном вмешательстве не следует выполнять схему «ДТФ». Необходимо быть готовым к проведению интенсивной инфузионной терапии и использованию вазопрес-соров и кардиотоников.

2. Схему «ДТФ» рекомендуем выполнять пациентам с ГБ, нелечённым акгигипертензив-ными средствами, или принимавшим атенолол или нифедипин при операциях средней продолжительности итравматичности.

3. Схему «ДОФ» рекомендуем выполнять пациентам с тяжёлой основной и сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы при длительных и травматичных операциях.

4. Схему «ПФ» рекомендуем выполнять пациентам с сопутствующей гипертонической болезнью и гипердинамическим типом кровообращения и не рекомендуем пациентам с гиподинамическим типом кровообращения.'

5. При вынужденном применении кетамина у больных ГБ рекомендуем корригировать приоперативную гипертензию лабеталолом.

6. При возникновении периоперационной гипертензии рекомендуем использовать лабе-талол, аэрозольную форму нитроглицерина и придерживаться алгоритма, приведённого ниже.

ТАКТИКА АНЕСТЕЗИОЛОГА ПРИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации опубликованы в 7 научных трудах.

1. Особенности анестезиологического обеспечения эндоскопических полостных операций // Тез. X Всероссийского Пленума Правления общества и федерации анест. и реаниматол. Н. Новгород, 1995, с. 53. (Соавторы: Фисун А.М., Шубин А.Г.).

2. Состояние кардиореспирагорной системы при малоинвазивных операциях на желчевыводяших путях // Тез. докл. XI Всероссийского Пленума правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 1997. (Соавторы: Щуковский В.В., Фисун А.М.).

3. Выбор анестетика при эндоскопических холецистэкгомиях И Там же, с. 131. (Соавторы: Жданов Г.Г., Фисун А.М.).

4. Лабегалол как компонент тотальной внутривенной анестезии // Шестой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. - 6-10 октября 1998 г. -Тезисы докладов и сообщений. (Соавторы: Александрович JIM., Кулипин А.В.).

5. Программируемая тотальная внутривенная анестезия в экстренной хирургии. В кн.: Неотложн. состояния в медицине. Изд. Мин. обор. РФ. - М., 2001. - С. 151-153. (Соавторы: Жданов Г.Г., Демин С.В.).

6. Optimization Of Anesthesiologic Management In Patients With Coexisticg Pathology Of The Cardiovascular System // Anaesthesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie. 2 Suppl., 1999, 34, s. 149. (Austrian International Congress 1999). (Соавторы: Жданов Г.Г., Соколов И.М.).

7. Применение аэрозольной формы нитроглицерина в анестезиологической практике // Ахтуальн. проблемы военного здравоохранения и военно-медицинск. образования. -Тез. докладов. - Саратов. - 2002. - С. 123-124. (Соавторы: Мушкин В.В., Дёмин С.В.).